重症医学科小讲课例1

1　根据实际情况重新分配课时

推拿治疗学中涉及到的临床病种较多，骨伤科、内科、妇科、五官科及儿科病症均有所涉及，但从推拿临床实际情况或者从各医院推拿科收治病种来看，骨伤科疾病尤其是其中的软组织损伤性疾病占绝大多数，急、慢性软组织损伤引起的颈、肩、腰腿痛则是该科的主要病种，这些病人占就诊病人总数的70％以上，因此，从这一实际情况出发，教学时就应该把教学的重点放在这些疾病的讲解上。因此，有必要跳出教学大纲重新安排课时。例如，笔者在教学中对腰椎间盘突出症、颈椎病以及小儿推拿中的泻泄、发热、疳积等临床常见病在课时安排上均会给予重点倾斜，而对于推拿科临床中内科与妇科中极为少见的病症如腹泻、月经不调等在课堂上可不必作为重点讲解。

除了上述的根据临床实际情况合理分配课时外，笔者还根据学生对书本上每个病种不同教学内容的掌握程度来重新安排课时与教学重点。因为学生在学习推拿治疗学时就已经在其他相关学科中学习了内科、妇科、儿科及五官科病症的概念、诊断与鉴别诊断、病因病机及辨证分型等相关知识，如果教师仍在课堂上讲述这些内容，将是教学内容的不必要重复。因此，有必要减少或删去对这些内容的讲授，将这部分内容的课时扩充到推拿临床的常见病与多发病的治疗篇中去。

2　重视培养学生的临床思维能力

推拿治疗疾病主要是依靠双手来进行的，对于外行人而言，看似简单，其实不然，例如，推拿治疗引起的临床意外并不少见，不同的推拿医生对同一疾病或同一病人的治疗疗效可能相差甚远。因此，在推拿治疗学的课堂教学中有必要培养学生的临床思维能力。对于学生推拿临床思维习惯的培养主要是表现在临床诊断思维和治疗思路这两个方面能力的培养上。因为诊断不明常常是引起推拿临床意外的重要原因之一，治疗思路不明朗则是推拿临床疗效不好的直接原因。例如，笔者为了启发学生在诊断上的临床思维，就举了这样一个例子来提问学生：一个以肩痛为主诉的前来推拿科就诊的病人，我们应该想到患者患有哪些病症的可能呢?笔者会启发学生：对于上述病例，在临床诊断时如按大多数临床医生的习惯与定势思维判断认为，凡来推拿科就诊的肩痛病人八九不离十就是肩周炎患者，这显然是错误的，应该知道，临床上引起肩痛的病症较多，如：急性肺炎、胆囊炎、心脏疾病、糖尿病、肺癌及颈椎病、肱二头肌长头腱鞘炎等等都有可能引起肩痛，并通过临床病例的例证教学法来加深学生的印象，启发其临床思维。

3　强调中医理论对推拿临床的指导意义

目前推拿临床医生与科研工作者受到解剖学、生理学及生物力学等现代医学的影响较大，这些西医学知识的渗入在推动了推拿学发展的同时也淡化了传统中医理论对推拿学的指导意义。学生学习期间，通过对其它西医课程的学习，通过对教材中有关推拿学现代研究进展内容的学习，以及临床见习时临床带教老师的指导等方式，使得他们逐渐形成了更容易被他们接受的西医学思维模式与习惯，如他们往往更喜欢用西医学知识去理解推拿治疗疾病的作用机理。学生在学习这门课程时远没有象学习《针灸学》、《中医内科学》那么有中医思维习惯。事实上，推拿学这门古老而又年轻的学科从其一产生就一直深深地根植于经络腧穴理论、脏象理论等传统中医理论。因此，有必要在教学活动中强调中医理论对推拿临床的指导意义。教师在讲授每一疾病、哪怕象腰椎间盘突出症这样的骨伤科疾病的诊断与治疗时，都应该把中医的经络腧穴理论、整体观念与辨证论治思想渗透其中，使我们的教学课堂散发出中医气息、充满着中医氛围。

4　注意相关知识点的引入和补充

教材作为教学和传授知识的载体有其自身特点和优势，但由于限于篇幅，其中的有关某些疾病章节中的内容与临床实际需要相隔甚远，远远不能满足学生日后工作的需要，因此在课堂教学中除了遵循教材外，完全有理由和必要对推拿科临床常见病和多发病中与临床紧密相连的相关知识进行补充和讲授。例如，对于推拿病房中收治最多的病种之一的腰椎间盘突出症这一疾病的治疗，单单讲授教材上的内容笔者认为是远远不够的。此时，授课教师就应该增加有关各推拿流派对腰椎间盘突出症的手法治疗要点、中药外治法及腰椎牵引疗法，以及西医的脱水消炎、改善微循环及止痛等药物治疗与物理治疗等内容。通过对这些内容的讲授，学生就有一定的了解，为他们进入临床实习作好准备。

5　不忽视对小儿推拿的教学

重症医学科小讲课例2

1 强化学生的康复意识

康复医学的授课对象大都是临床医学生，以后要走上临床工作岗位，而康复医学在我国的起步较晚，学生以前从未接触过“现代康复”的概念，对康复的概念及内涵较为模糊，容易将康复与恢复、康复医学与临床医学混淆不清。因此，深化学生的康复理念是该门课教学的最基本的和首要目的。康复医学的主要任务是功能和能力的提高和恢复，在康复医学教学中应特别强调残疾以及功能障碍的预防、评价和改善、能力的恢复，而不是针对伤、病本身的治疗。同时，又要强调从事临床医疗的医务人员在治疗伤病的过程中，应具有康复医学的观念，即在治疗伤、病过程中尽可能减少功能障碍以至残疾的发生，有可能的话尽早介入康复治疗。

2 培养学生的医学思维能力

大学教师应对自己在课堂上的角色有一个清楚的定位，老师的任务不仅仅是传授知识，更重要的是引导和启发，培养学生医学思维能力。康复医学涉及的基础医学知识广及疾病范围广，还有许多涉及物理及工程学方面的知识，在有限的学时内老师要讲清楚、学生要学明白都比较困难。我们把辩证法应用在康复医学教学中，并引导学生在学的过程中辩证的思考问题，取得了一定的效果。

2.1 归纳与比较 将归纳和比较用于教学和学习可以使复杂的知识简单化，模糊的理论条理化和清晰化，从而更便于学生理解和记忆。例如理疗的内容是以电、光、声、磁、水、蜡等物理因子为单位分别介绍各种理疗技术的，即电疗法、光疗法、超声波疗法、磁疗法、水疗法、蜡疗法等。如果我们逐一罗列每种物理因子的生物学特性和治疗作用，势必教学效果会很差。在讲授的过程中，教材是以物理因子为单位介绍的，在学完相关的疗法后可以横向比较和归纳。例如，具有温热作用的疗法有红外线疗法、石蜡疗法、高频电疗法，而红外线热作用的特点是辐射热，高频电的特点是内生热，石蜡疗法的特点是传导热。又如，具有消炎作用的疗法有很多，用于急性炎症的有超短波疗法和紫外线疗法，亚急性和慢性炎症的有微波疗法，而紫外线疗法与超短波疗法比更适用于急性化脓性炎症。在讲解过程中运用比较与归纳的方法，可使学生记忆清晰、深刻。

2.2 用发展变化的眼光看问题 事物总是在不断的运动变化的，要用发展变化的眼光思考和处理问题。理疗中，剂量的确定非常重要，过大会造成组织损伤，过小则治疗效果不佳。因此在具体病症的治疗中，必须动态的观察病情及病性的变化。例如，大剂量紫外线可以杀菌消毒，用于外科感染，小剂量可促进上皮及肉芽组织的生长，加速伤口愈合。因此一提到感染，学生立刻想到用大剂量紫外线，殊不知感染控制后必须调整为小剂量，否则会造成创面新生组织的损伤。又如，脑卒中偏瘫肢体在迟缓期以肌张力低为特点，此时治疗应尽力提高肌张力预防因此造成的肩关节半脱位、关节挛缩、肌肉萎缩等并发症，而随着病情的发展，肌张力逐渐升高发展为痉挛，此时的重点则应调整为抑制和减轻痉挛带来的不利影响。因此，治疗方法不是和病症一一对应的，学习的过程中要时刻用发展的眼光思考问题，切忌死记硬背，墨守成规。

3 重视授课对象的专业特点

重症医学科小讲课例3

2“症状-疾病-急救技能”渐进式教学模式的具体实施

急诊医学的教学首先要让学生思考如何去面对临床急诊问题，应将敏锐的观察能力、快速决策能力与综合抢救能力作为一名急诊医生必须具备的专业素质来着重培养。因此，急诊教学课程建设的重点应放在培养学生在“急诊”这一特殊环境下快速判断病情、建立诊疗思路、完善相关检查、做出相应处理、综合急症救治的能力。

2.1以症状为纲

新的课程建设中，打破以病种为纲的内容编排，教学内容以症状为纲。设置急诊常见的临床症状，如：呼吸困难、胸痛、腹痛、昏迷等。尽管学生已在诊断学、内科学、外科学、妇产科学等课程中学习了以急性腹痛为发病症状的相关疾病，但学生并不清楚在面对一位以腹痛为主诉的患者时，如何厘清临床诊疗思路，并运用所学的诊断学、内科学、外科学、妇产科学等学科知识做出初步诊断，进而实施检查并进行有效治疗。因此在教学内容设置上，就以腹痛为教学内容，模拟医生在急诊室的实际工作场景，对上述症状进行引导性教学，以教师丰富的临床经验作为指导，培养学生的临床思维，让学生在回顾已学知识的基础上，积极思考如何做出正确的临床判断、如何进行快速诊断与鉴别诊断，从而提高学生的逻辑分析能力和快速判断能力。通过设置这样的学习内容，采用相应的教学方法，如问题导入式教学、PBL教学等，使学生在学习腹痛这一内容后，能够在临床、在急诊遇到腹痛患者时不至于感觉无从下手，并随着其临床经验的积累，对腹痛这一常见急诊病症有清晰的临床诊疗思路、准确的临床判断和正确的诊治处理。

2.2以疾病为重点

对与外科学、内科学重复的内容，在急诊医学课程设置中则不再重复，如气胸、急性左心衰、消化道出血等,而对于急危重症所特有的、多发的、常见的疾病则在明确了症状诊疗思路的基础上进行重点讲述、学习。以休克为例，在传统的教学体系中，并无某一门课程系统、详细讲述其病理生理机制、临床表现、诊断及急救措施，而休克又是每一位医生，尤其是急诊医生经常需要面对的，因此对即将进入临床的医学生以急诊的角度对休克进行系统教学是极为必要的。这将使得学生重温休克的病理生理知识，联系内科、外科、妇产科、儿科所学的可能导致休克的疾病，进而明确休克的病因学，最后掌握休克的治疗原则。通过这样的学习，学生的视野将得到极大开阔，不但能将以往学习的知识通过“休克”联系起来，更能将休克的具体治疗方法带入到各专科的临床实践中。

2.3以急救技术为关键

在学习了急诊症状诊疗思路、常见疾病诊疗后，急救技术则是急诊医学的落脚点，也是学习的一个关键点。因此，与传统重理论、轻实践相比，本教学将急救技术放在了极其重要的位置，例如将心肺复苏术、多发伤处置、气道管理（含气管插管、气管切开）、深静脉穿刺等急救技术加入到课程中，提高学生的实践能力，培养学生扎实的临床操作能力。对基本技能的教学，我们以医院的临床技能培训中心为教学场所，采取模拟教学，先由教师讲解、示范，再由学生在模型上训练、掌握，最后设置各类急诊场景对其进行考核。以心肺复苏为例，以往学生通过大课学习了心肺复苏的知识，但由于并未真正掌握心肺复苏的技术，在临床实践中常常表现得手足无措。针对这一实际情况，一方面我们加强了心肺复苏理论课程中对实践操作技能的细节讲述，在重视理论学习的同时提高实践能力的培养；另一方面我们设置了心肺复苏实践课程，充分利用临床学院所拥有的现代多媒体模型，采取小班授课，教师手把手教，学生亲自动手实践。同时，我们科学制订了考核标准，以最新的心肺复苏指南为指导，编写了标准化的考核大纲，让每位学生都能掌握心肺复苏的理论知识和操作技能。

重症医学科小讲课例4

1 现状

1.1 学科现状 急危重症护理学作为护理学的重要组成部分，近年来得到了飞速发展并独立出来，成为一门专业性很强的学科[1]。由于各类急危重症患者病情复杂多变，往往同时存在多器官、多系统的病理生理改变，这就要求护士必须掌握跨学科、跨专业的知识和技能，通晓各种急危重症的治疗与护理方法，熟悉各种急危重症监护技术的操作，掌握多种现代化监测和治疗设备的正确使用方法，能迅速准确的发现患者的主要问题，积极采取有效护理措施，积极配合医生，抢救患者生命。而社会日益增长的巨大需求和人才的紧缺为本学科教育提供了良好的机遇。怎样抓住机遇，结合本学科特点，有效提高教学水平，培养更多、更好的实用型、高素质急危重症护理人才，就成为当前急危重症护理教学工作者面临的挑战。

1.2 教学现状 急危重症护理学作为护理专业的一门重要新兴学科，在培养高素质、实用型急危重症护理人才方面承担了极为重要的任务，但目前在急危重症护理学教学上还存在着诸多不如人意之处。

1.2.1 课时紧、内容多、难度大 虽然急危重症护理学正日益受到护理教学机构的重视，也被列为护理本科专业学生的必修课程(或专业限选课)之一。但总的来讲，课时数偏紧是一个普遍存在的现象。而课程所涉及的内容却极其广泛，包括院前急救、急诊科和ICU工作、常用急救技术和监护技术、常用仪器设备的使用以及内外妇儿学科中各种常见的急危重症的救护等，且部分内容抽象，在讲解和理解上都存在很大难度。因此如何在有限的教学时间内整合学生已经学过的和即将学习的各学科相关知识，优化教学内容，避免重复教学，提高急危重症护理学的教学效果，是在课程建设中需要首先解决的问题。

1.2.2 教材实用性不强 教材是体现教学内容和教学要求的知识载体，是进行教学的基本工具，是提高教学质量的重要保证[2]。护理专业各层次目前使用的急危重症护理学教材大多参考医疗专业急救医学教材为蓝本编写， 内容多、难度大，因此必然存在一些偏医轻护、重理论轻实践的问题。罗红艳通过对国内现有不同版本急危重症护理学教材分析比较后也指出，在开展岗位调研基础上，编写立体化急危重症护理学教材非常必要[3]。当前急需适合护理专业学生使用的，能够充分体现出本课程新知识、新技术、新方法的，具有职业特点、适应临床需求的急危重症护理学教材。

1.2.3 教学与临床脱节 急危重症护理学是一门实践操作技能很强的学科[4]，一些学者指出目前存在护理教学脱离临床的现状[5]。必须明确急危重症护理教学的目的均应围绕临床，培养实用型、高素质急危重症护理人才。通过本课程教学，使学生能够掌握急危重症护理学的基本知识、基本原理、基本急救技术，熟悉常用急救仪器的性能与使用方法、医院急诊科及ICU病房的设置与布局、工作流程，同时在实验和实践训练中，培养学生的各项技能。但是多而全的内容，使教学的针对性不强， 教学重点的专业性不够突出，不少知识在急危重症临床护理工作中用得极少或根本用不上，而一些临床常用的知识和技能又未能得到深入和强化。另外教师本身素质，一些老教师不注重知识更新、教学方法单一，年轻教师教学及临床经验不足，也是造成教学与临床脱节的重要因素。

1.2.4 学生跨学科知识的联系脱节 由于急危重症护理学的课程性质，决定了在教学实施的过程中，需要不断地联系其他学科所学知识，如健康评估、内外妇儿、病理生理、药理、护理学基础等等。很多教师都有过这样的感受，一些学生对其他学科已学知识一问三不知，如在讲到心电监护时，大部分学生已经回忆不起常见心律失常的心电图表现;又如在讨论ICU中常用的重要的监测项目血气分析时，学生又对在病理生理、外科护理等学科中学过的水电解质及酸碱平衡失调等知识的记忆所剩无几。还有一些学生的各学科知识成碎片状，彼此无法衔接，这与学生专业思想不稳定，平时学习不主动，不求甚解，考试前死记硬背，过后很快遗忘有关。这不但影响了学生对本课程的学习，影响了教师的教学进度，还使一些好的教学方法，如“问题式教学”、“讨论式教学”等难以顺利实施。同时也为今后的临床护理工作埋下隐患。

2 应对策略

2.1 结合临床需要，调整教学内容 急危重症护理教学必须结合临床需要，以“实用为先，够用为度”的原则对现行的教学内容进行调整。在进行课程建设时第一步就是重新修订教学大纲，根据培养目标对那些较深、较难的理论部分可删繁就简，压缩一些对医生来讲是必须的， 对护士来说并不重要的内容，如呼吸机的各种模式;删除一些近年来临床已很少应用，而教材中却占大量篇幅的内容，如漂浮导管应用;删减那些与管理层、决策层密切相关的政策性、法规性、模式性的内容，如院前急救的组织体系等。在修订大纲时可邀请内外妇儿及其他基础学科的教师共同讨论，删减各学科之间重复的内容。同时修改实验大纲，使实验项目更具实用性和可操作性。彻底改变教学内容繁冗，导致必要知识点缺乏足够时间讲解的现状，在有限的教学时间内大力优化教学内容，突出专业特点，提高教学效果。

2.2 从现有教材中挑选更合理的教材 在教学和实践中摸索，积累经验，编写内容更新、实用性更强的教材。

2.3 及时了解本学科在临床上的新进展以及临床对从业者的要求 (1)加强学校与各大医院的交流，充分利用附属医院的资源。可首先邀请医院具有丰富临床经验的中、高级护理人员，参与教学大纲的制定工作，提出对课程建设的合理化建议，并可以定期开展讲座、见习带教的形式参与课程教学，在条件允许的情况下，还可聘请他们承担一部分的课堂教学任务。(2)在教学设置上，改变以往先课堂教学，再下临床见习的模式。提前安排学生去医院急诊科和ICU进行集中见习，让学生在接受课堂教学之前先初步了解急诊科和ICU的工作性质，亲身体验急诊科和ICU的工作流程，实地感受急诊科和ICU的工作氛围，通过亲身经历，学生对即将开始的课堂学习更期待、更主动、更富有建设性。近两年在学生下临床进行毕业实习前，我们还设计开设了临床仿真训练，充分利用学校实验室现有的场地、仪器设备[6]。同时也借鉴孙雪洁等人的教学经验，应用多媒体教学手段，将案例式教学引入实验课中[7]。如设置一例心跳呼吸骤停的病人，组织学生从院前急救到医院急诊科抢救再到ICU病房的救治和监护，在实验室中对急诊医疗服务体系中最核心的三大救护进行了实战性演习，意在提高学生的分析判断能力、组织配合能力、紧急应变能力，以更好地适应即将开始的临床实习。(3)鼓励从事课程教学的教师到临床一线参加短期实践，进修学习，及时补充新知识，也希望能在职称评定及各项经济待遇上出台一些优惠政策。通过以上“教与学”、“学与用”的联系，切切实实的促进教学质量的提高。

2.4 在有限的教学时间内整合学生已经学过的和即将学习的各学科相关知识 (1)完全依赖学生自己复习以往所学的各科知识以及自学课堂上没有讲授的内容，是不可取的，因为学生的学习积极性和自学能力还有待进一步提高，这个过程需要教师的策划和参与。教师指定复习内容，内容不宜多，但针对性要强，要求学生课前复习与下一堂课相关的其他学科已学知识，方法可以是问题式的，编写学习指导，也可通过网络课堂作答。如在上急性中毒之前，先让学生复习生理学中关于胆碱能神经的功能、副交感神经兴奋的特点;药理学中抗胆碱类药物、镇静催眠类药物的作用机制和副作用;护理学基础中的洗胃操作及注意事项等。教师督促学生复习，检查复习情况，把复习指标量化并按比例纳入考核总分。如果学生复习到位，教师授课的重点是放在课堂组织上，而不必再把大量课堂时间用在复习这些相关学科的老知识点上，这样的课堂教学，事半功倍。(2)将传统的单向授课改为互动教学，充分调动学生的自主学习能力。美国教育界指出护理教育的重点应当是发展学生提出问题的能力、自学的能力，评论知识和护理文化的能力[8]。以往有学者通过实践证明类似改革的成功之处[9]。而笔者也认为通过指导学生进行跨学科、跨专业的个案设计，以增进学生对各学科、专业的知识和技能之间的衔接，并灵活地用于急危重症护理的学习中。可以在教师的指导下让学生自己设计特殊个案，如“妊娠后期孕妇遭遇车祸至颅脑外伤”，根据个案找出与之相关的各学科的知识点，再尝试制定具体的抢救护理计划。要进行这种学习方法的探索，是有很大难度的，其前提条件是学生对各学科的知识积累已经到了一定程度。这只能先在少数求知欲较强，各科学习成绩相对比较好的学生中小范围地试用。总之，课程建设不是一个一二年就能完成的项目，而是要根据临床发展不断摸索完善的长期任务，说到底还是这句老话，我们课程建设的目的最终只有一个，就是为临床培养更多、更好的实用型急危重症护理人才。

参考文献

1 徐建宁，许虹，汪国建，等.急危重症护理学实验教学改革的探讨.中华护理教育，2009，6(7)：303-304.

2 郑金辉，祁传琦，高新红.国内外工科高职教材的比较研究.成都航空职业技术学院学报，2007，23(3)：6-7.

3 罗红艳.不同版本急危重症护理学教材比较研究.卫生职业教育，2009，27(11):142-143.

4 宋洁，张淑香，杜静.急救护理学实验课程教学方法改革探讨.护理学杂志，2006，21(15)：12-13.

5 邢世波，柳兴华，李明霞.护理教学避免脱离临床实践方法的探讨.卫生职业教育，2009，27(6):67-70.

6 范亚峰，王晓蕾，倪国华，等.危重症监护技术训练实验(训)课程构建探讨.护理学杂志：外科版， 2009，24(4)：74-76.

重症医学科小讲课例5

中图分类号：R183 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2010）12-342-02

手足口病是由多种肠道病毒感染引起的传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下儿童发病率最高，世界大部分地区均有此病流行的报道[1]。此病传染性强、传播快、传播途径复杂、流行强度大、在短时间内即可造成大面积流行。主要由柯萨奇病毒A16（COXA16）和肠道病毒71型（EV71）感染而急性发病，表现为手、足、口、臀部的皮疹，大部分症状表现比较缓和，个别病例病情凶险，进展迅速，因皮疹与一般的幼儿急诊、荨麻疹、水痘、过敏等疾病引起的皮疹易于混淆，又加上家长对其严重程度认识不足，因能引起神经系统的症状或肺水肿而导致死亡，重症存活患儿常有不同程度的后遗症[2]。手足口病仍然在严重威胁着儿童尤其是婴幼儿的身体健康和生命安全。尽早发现和及时干预是提高重症手足口病救治成功率及降低死亡率的关键。如何准确实现早发现、早诊断、早治疗、早干预的预防诊断措施，我区在认真落实手足口病防控措施的基础上，着重强调了手足口病防治人员的医疗救治能力，全体医务人员的手足口病知识掌握水平，而进行手足口病知识的培训。在加强手足口病医疗救治能力、整体提高临床救治水平等方面起了积极的作用[3]。

实行多级、多层、分层和全员多次培训，提高各级医护人员的诊治能力和防治水平。多级培训是指区里抽调相关科室业务骨干参加省级或市级手足口病知识培训；市级业务专家或省专家到各县市区组织的直接培训；电视电话会议培训等。多层次培训即参加全省、全市、全区手足口病知识培训，全区所有医务人员都必须参加一到多次区级以上手足口病知识培训。分层次培训其培训对象分为管理人员和临床医疗医技人员，临床医疗医技人员分为定点医院医疗救治人员和非定点医院医疗医技人员，对定点医院医务人员主要培训手足口病的诊断能力、医疗救治能力、重症早期的识别能力和早期机械通气的指征等，对卫生院和社区卫生服务中心内医务人员即非定点医院医疗医技人员，主要培训其如何早期识别手足口病及手足口病的感染管理能力，并及时转诊。对管理人员培训主要是提高手足口病防控能力，如何制定应急预案及实施方案，感染管理控制，网络直报流程等。通过多级、多层、分层和全员多次培训，其优势一方面是覆盖面广，使各级医护人员都能参加培训；另一方面，使不同层次的医护人员掌握不同的培训内容。既相对兼顾了个体化和整体化，保证了培训的质量和效果，又能节省大量培训费用。

1 培训内容与师资

主要针对卫生部下发的《手足口病诊疗指南》进行详细解读，各版诊疗指南内容增删的变化，重症手足口病的临床表现，早期诊断与治疗包括重症手足口病早期识别的预警症状、体征、各种辅助检查指标、气管插管与呼吸道管理、小儿呼吸机的使用、无创通气与监护技术等知识以及手足口病预检分诊流程、重症患儿转诊流程、院内感染管理和疫情报告管理等知识进行强化培训。

师资可邀请手足口病医疗救治工作的专家以及经验丰富的医务人员进行授课与现场培训。

2 培训人员

区内医院分管院长，医务科科长、医院感染科科长、儿科主任、ICU诊室负责人、门诊、急诊科主任等主要骨干以参加省、市级培训取回真经，成立手足口病医疗救治专家组，对区内医务人员进行培训。各级领导负责各管辖区域内所有医务人员的手足口病防治知识培训，提高其知识掌握能力。

3 培训方式

培训方式主要以幻灯片教学、讲座、交流会、现场会、电视电话会议、远程教育、好医生网站学习等，根据不同层次的卫生管理者、卫生技术人员、分别设计有针对性的培训内容、培训方式等。利用各种条件和机会对全区医务人员进行培训，增加各级医务人员对手足口病的诊疗、救治、预防、控制能力。

4 考核方法

医院工作比较特殊，不能全员放假统一参加培训，只能分批次，分专业，分人员，分时间等合理安排培训场次，时间。一是对所有培训人员实行实名签到。二是科教人员每次讲完课后都针对讲课内容出1-2道课程问题让学员进行笔试解答，其作用：1、保证了听课人数，2、保证了听课质量，3、检验讲课内容的掌握水平，4、对因故未来听课者能查漏补听。三是对以科室为单位组织的学习讲座，要做好笔记，保留好考试试卷，科教人员定期组织检查。

通过加强手足口病防治人员的知识培训与管理，进行多层、多级、全员和多次培训，使我区手足口病的诊断能力不断增强、对重症手足口病的警觉反应意识大大提高，使我区重症手足口病病例得到及时识别、诊断、干预、治疗、转诊，保证了我区手足口病近几年来流行的情况下无一例死亡病例发生。这与加强手足口病知识培训与管理，提高了我区手足口病防治人员的预防控制能力和诊疗技术水平是分不开的。

参考文献

重症医学科小讲课例6

目前国内急诊从业人员普遍存在诊断思维窄、处置反应慢、动手能力差等问题，现有的教学模式无法满足其需求。急诊医学迫切需要改革：急需构建与拓展与其发展匹配的知识体系，探索与建立相应的教学手段，锻炼与提高更符合临床实际的诊断与处置能力，从而达到培养实用型人才的目的。

为更好的促进急诊医学的教学工作、提高教学质量，我们认为建立急诊医学实践教学体系应该要满足以下要求：（1）拓展急诊医学思维，提高快速诊断的能力；（2）加强动手能力的培养；（3）使学生学会学习的技巧，养成终身学习、自我学习的习惯；（4）提高满足急诊从业需求的综合人文素质；（5）以医学实践为导向，培养能独当一面的实用性急救人才。

因此需要对目前急诊医学的教学体系进行改革，整合课程，改变教学方式和考核模式。

1 交叉学科知识点的整合

通过横向和纵向整合，使知识点涵盖相关交叉学科，拓展临床思维急诊医学涉及到内外妇儿等多个科室，病种涉及到呼吸、循环、消化、血液、内分泌、等多个系统，疾病发生发展时心、肝、肺、肾等多个器官可同时受到累及，表现出发热、腹痛、胸痛、呕血、抽搐、昏迷、休克等多种症状，加上对急救工作“快捷、有效、安全”的要求，需要急诊医生具备全面的临床各科诊疗理论、知识和技术。因此建议对急救医学的授课课程应采取以系统为模块，以症状为中心的课程整合改革。

1.1 纵向整合――以系统为模块，建立涉及多学科的急诊医学课程体系:以“系统为模块”是指按人体器官系统进行整合。每一个器官系统的教学都是从宏观到微观,从形态到功能,从正常到异常,从疾病到药物治疗,将基础医学的内容与临床各种常见急诊的内容融会贯通,在急诊医学临床课程的基础上整合了相关基础医学的内容,这样就形成一个完整而有机的急诊医学课程体系，有利于学生对急救医学知识全面系统的掌握,并使其对疾病有了全面和深刻的理解,同时也符合人们认识疾病和学习的规律,使得急救医学这门新兴的学科成为一种真正意义上的跨学科课程[1]。将急救医学的课程按照器官系统整合为循环系统、呼吸系统、血液系统、消化系统、泌尿系统、神经系统、内分泌系统、运动系统急诊等多个模块,在每个模块中除讲述每种具体疾病的诊断治疗外，简明扼要地加人体解剖学、生理学、病理学、病理生理学和药理学 的相关内容,并进行有机动态的融合,这就是所谓的纵向整合，重点在于对疾病的全方位的理解。

1.2 横向整合――以症状为主线，培养急诊特色的临床思维:打破原来教学过程中“内、外、妇、儿”的传统分科，以发热、心悸、呼吸困难、疼痛、出血、抽搐、昏迷、休克等常见急诊症状为主线，对课程进行整合，强调疾病诊断程序的逻辑思维训练，以培养学生在临床实践中的快速准确诊断和处理疾病的能力。在以症状为主线的课程整合教学中联合运用基于问题的（Problem Based Learning，PBL）教学法和循证医学（ Evidence Based Medicine，EBM）教学模式有助于学生诊断思维的训练[2]。

2 教学方式的整合

目前国内对急诊医学的教学方式大多还停留在大班授课的阶段，部分大专院校有开展零星的PBL教学及临床见习，但受急诊医学本身特点的影响，学生动手机会少实践技能差，鉴于此建议可进行了以下的尝试：（1）以症状为主线，根据急诊医学特点，构建PBL教案库；（2） 在授课方式上，使用经典案例，进行情景教学，模拟临床场景，不断训练和强化学生快速病史采集、重点体格检查的能力；（3）引入标准化病人[3]，对学生进行实战演练，并同时提高学生的交流与协调能力；（4）利用电子模型人（如高级心肺复苏模型人、气管插管模型人等），锻炼各种应急状态下的动手能力，提高抢救的正确性及有效率。

比如在讲述腹痛这一章节的时候，可以先进行PBL教学。在PBL教学的过程中，设定一个老年的女性患者，突发急性上腹痛的病例。然后一步步引导学生思维发散，让其了解腹痛的疾病可能是腹部脏器炎症、穿孔、梗阻等原因导致，腹腔外疾病也可以引发腹痛。并在授课过程中，引入标准化病人，模拟临床接诊状态，训练学生的思维能力的同时，也加强对病史采集的训练。然后设置相关问题，让学生利用EBM方法搜寻目前最合适的治疗手段，并进行讨论。然后再进行理论授课，将PBL教学过程中呈现的问题，以及腹痛的相关常见疾病按病理病生发病机制治疗手段等进行讲授。最后在网络上留下一个新的病例分析，让学生自行查询相关资料，明确诊断及治疗方式，以独立报告或者小组讨论的形式上交，作为平时得分。

3 考核方式的整合

传统的学科为基础的课程模式中, 教师专注于该学科知识体系的完整性, 而以“结果为导向”的课程计划（ Outcomebased curriculum） 不仅是知识的传授, 而是要紧扣毕业生应达到的培养目标来进行[4]。建议①在笔试中增加涉及基础和临床多学科的多选题、以病例为基础的分析题，培养临床思维；②增加非考试考核：如自行选定学习内容，独立完成论文；通过文档、音像和多媒体自学，按时完成规定作业和实习获得学分；③增加能力测评：以小组形式进行合作和互助完成制定学习目标；利用小组讨论表现获得学分；根据网络留言、评论给以不同程度学分奖励等；④利用网路平台及信息技术提高学生的自我学习能力：利用QQ、微薄等网络资源或构建专业网络平台，定期教学计划、教辅资料、讲义或相关文献，组织网络讨论，促使学生学会学习，养成终身学习的习惯。

具有实践性的急诊医学人才，其特点为具备多学科交叉的临床思维，现场的快速反应，正确的诊断能力，恰当的处置手段以及良好的沟通能力的复合型人才。我们希望通过整合教学模式、考核模式，利用网络等新兴教学手段使学生形成批判性思维与创造性思维，以提高 实践技能为导向，着重与实际相结合，增强边采集、边诊断、边治疗的能力，提高第一时间诊断及处置的正确率。并使学生学会学习，养成终身学习的习惯。近年来，我科在进行急诊医学改革尤其是整合教学方面作了教案编撰、教学方法研究等大量的准备工作，为急诊医学教学改革的实施奠定了基础。今后还需在实践中进一步探索和改进，努力提高急诊医学教学质量。

参考文献

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重症医学科小讲课例7

急诊医学是在医学领域中的一门具有多专业性质的临床边缘学科，有着不可替代的特点和规律性。同样，随着现代急诊医学的飞速发展，原有的急诊医学教学模式已难以适应急诊医学教学发展的需要。本文就“症状-疾病-急救技能”渐进式教学在急诊医学教学中的实施做一简述。

1现阶段急诊医学教学

急诊医学作为临床医学的二级学科，不是以独立的器官系统来界定自己的专业范围，而是以疾病的急缓和危重程度来界定[1]。在现阶段，急诊医学存在着许多突出的弱项，特别是急诊医学教育的薄弱更加成为阻碍急诊医学全面发展的主要因素[2]。医院急诊科作为急诊医学的主体，肩负着急诊临床教学和研究的重要任务[3]。而临床工作是急救医学的重点，在具体工作中，急诊医师需要应对各种突发事件和各类急危重症患者，因此对于急诊医师个人的综合素质有着严格的要求[4]。传统的急诊医学教学方法以教师教、学生学的“填鸭式”教学方法为主，教学形式单一，互动性差，实践性不强，学生缺乏积极性和主动性，其分析能力、推理能力、创新能力以及对知识的拓展能力明显不足，不利于培养急诊医师的创造能力和现代医学思维[5]。另外，在目前的医疗环境中，实习医生、进修医生在进行急诊医学临床实践学习时，因现实环境所限，缺少实践的机会。患者经急诊抢救后很快转至专科治疗，传统教学方法在这里受到限制。

2“症状-疾病-急救技能”渐进式教学模式的具体实施

急诊医学的教学首先要让学生思考如何去面对临床急诊问题，应将敏锐的观察能力、快速决策能力与综合抢救能力作为一名急诊医生必须具备的专业素质来着重培养。因此，急诊教学课程建设的重点应放在培养学生在“急诊”这一特殊环境下快速判断病情、建立诊疗思路、完善相关检查、做出相应处理、综合急症救治的能力。

2.1以症状为纲

新的课程建设中，打破以病种为纲的内容编排，教学内容以症状为纲。设置急诊常见的临床症状，如：呼吸困难、胸痛、腹痛、昏迷等。尽管学生已在诊断学、内科学、外科学、妇产科学等课程中学习了以急性腹痛为发病症状的相关疾病，但学生并不清楚在面对一位以腹痛为主诉的患者时，如何厘清临床诊疗思路，并运用所学的诊断学、内科学、外科学、妇产科学等学科知识做出初步诊断，进而实施检查并进行有效治疗。因此在教学内容设置上，就以腹痛为教学内容，模拟医生在急诊室的实际工作场景，对上述症状进行引导性教学，以教师丰富的临床经验作为指导，培养学生的临床思维，让学生在回顾已学知识的基础上，积极思考如何做出正确的临床判断、如何进行快速诊断与鉴别诊断，从而提高学生的逻辑分析能力和快速判断能力（见案例1~2）。通过设置这样的学习内容，采用相应的教学方法，如问题导入式教学、PBL教学等，使学生在学习腹痛这一内容后，能够在临床、在急诊遇到腹痛患者时不至于感觉无从下手，并随着其临床经验的积累，对腹痛这一常见急诊病症有清晰的临床诊疗思路、准确的临床判断和正确的诊治处理。案例1：急性腹痛。病史：李某，男，33岁，因“上腹痛2天”入院。患者于2天前在正常饮食情况下，无明显诱因出现上腹痛，且持续性胀痛，初始尚可忍受，至次日晨加重，并出现左腰背放射性痛，进食后加重。遂急送当地医院诊治（具体资料不详），腹痛不能缓解，故急送我院急诊内科。患者自发病以来精神欠佳，睡眠极差，近两天未进食水，小便偏少，大便未排，体力下降。既往无特殊病史。

体格检查：T：37.2℃，P：110次／分，R：20次／分，BP：120／80mmHg。神志清，营养中等，精神差，自主，急性面容，面部无红斑，眼睑无水肿。皮肤、巩膜无黄染和出血点，全身各浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡。瞳孔等大等圆，对光反射正常，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗感。心肺查体无明显异常。腹平，腹肌稍紧张，剑突下压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，Murphy’s征阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音减弱。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血常规：WBC：27.9×109／L，N：0.88，L：0.10，Hb：117g／L，Plt：88×109／L；ESR：63mm／h；尿常规：RBC（+），WBC（-），Pro（+），比重：1.030，pH：5.5，尿糖（+）；尿淀粉酶：5417IU／L；粪常规正常；血清生化显示：ALT：68U／L，AST：101U／L，TP：59.2g／L，ALB：34.9g／L，Pre-ALB：62mg／L，TB：17.2umol／L，DB：2.80umol／L，ALP：39U／L，r-GT：6U／L，TCH：3.22mmol／L，LDH：838U／L，K+：4.79mmol／L，Na+：133.4mmol／L，Cl-：94.0mmol／L，Ca2+：1.65mmol／L，Mg2+：0.92mmol／L，BUN：18.14mmol／L，Scr：110.40umol／L，UA：470.1umol／L，Glu：12.69mmol／L，HCO32-：18.80mmol／L，AMs：1147.0IU／L。胸部X线显示：双肺纹理增粗，考虑感染；心电图显示：窦性心动过速；腹部B超显示：胰腺体积增大，局部液体积聚，建议CT检查；腹部平片：肠腔气体积聚，余无明显异常。

（1）根据现病史，请学生学习和思考：①引起腹痛的常见原因有哪些?②该患者上腹痛的病因可能是什么?③上腹痛的诊断思路是什么?④为了进一步明确诊断，还需要做哪些检查?⑤作为急诊内科医生，需要给患者进行哪些治疗?

（2）根据体格检查和实验室检查结果，请学习并思考：①患者目前的诊断是什么?诊断依据有哪些?②该病的常见病因有哪些?③该病要和哪些疾病相鉴别?④该病的治疗原则是什么?⑤作为住院部接诊医生，如何开出治疗患者的临时医嘱?⑥该患者在治疗过程中还有哪些问题需要特别注意?案例2：案例1中患者李某入院后的病情汇总如下。

病情发展：患者入院12小时出现神志不清，极度烦躁，胡言乱语；呼吸困难；无尿。体格检查：T：38.5℃，P：140次／分，R：38次／分，BP：130／70mmHg。神志不清，口唇发绀，瞳孔等大等圆，对光反射正常。双肺呼吸音粗，布满干音、痰鸣音，双肺底有湿音，心率140次/分，律齐。肠鸣音消失，余腹部查体不合作。实验室检查：血常规：WBC：28.9×109／L，N：0.89，L：0.10，Hb：117g／L，Plt：68×109／L；尿常规：RBC（+），WBC（-），Pro（+），比重：1.030，pH：5.5，尿糖（+）；尿淀粉酶5417IU／L；粪常规正常；血清生化显示：ALT：66U／L，AST：111U／L，TP：59.2g／L，ALB：34.9g／L，Pre-ALB：62mg／L，TB：17.2umol／L，DB：2.80umol／L，ALP：39U／L，r-GT：6U／L，TCH：3.22mmol／L，LDH：838U／L，K+：5.79mmoL／L，Na+：133.4mmol／L，Cl-：94.0mmol／L，Ca2+：1.55mmol／L，Mg2+：0.92mmoL／L，BUN：31.14mmol／L，Scr：340.40umol／L，UA：510.1umol／L，Glu：21.69mmol／L，HCO32-：16.80mmol／L；血气分析：pH：7.31，PaO2：52.1mmHg，PaCO2：28.3mmHg，BE：8.9mmol／L，SaO2：83％。（1）根据上述信息，请学生学习并思考：①该患者病情发生变化，如何考虑?②试分析该患者出现上述病情变化的原因及机制?③目前的诊断?④目前的处理?（2）通过对案例1、2的分析应达到的目标要求：①掌握腹痛的常见原因；②掌握上腹痛的诊断思路；③掌握急性胰腺炎的病因、分型、诊断、鉴别诊断和治疗；④熟悉多器官功能障碍综合征的诊断和治疗原则；⑤了解重症急性胰腺炎出现多器官功能障碍综合征的病理生理机制。

2.2以疾病为重点

对与外科学、内科学重复的内容，在急诊医学课程设置中则不再重复，如气胸、急性左心衰、消化道出血等,而对于急危重症所特有的、多发的、常见的疾病则在明确了症状诊疗思路的基础上进行重点讲述、学习。以休克为例，在传统的教学体系中，并无某一门课程系统、详细讲述其病理生理机制、临床表现、诊断及急救措施，而休克又是每一位医生，尤其是急诊医生经常需要面对的，因此对即将进入临床的医学生以急诊的角度对休克进行系统教学是极为必要的。这将使得学生重温休克的病理生理知识，联系内科、外科、妇产科、儿科所学的可能导致休克的疾病，进而明确休克的病因学，最后掌握休克的治疗原则。通过这样的学习，学生的视野将得到极大开阔，不但能将以往学习的知识通过“休克”联系起来，更能将休克的具体治疗方法带入到各专科的临床实践中。

2.3以急救技术为关键

在学习了急诊症状诊疗思路、常见疾病诊疗后，急救技术则是急诊医学的落脚点，也是学习的一个关键点。因此，与传统重理论、轻实践相比，本教学将急救技术放在了极其重要的位置，例如将心肺复苏术、多发伤处置、气道管理（含气管插管、气管切开）、深静脉穿刺等急救技术加入到课程中，提高学生的实践能力，培养学生扎实的临床操作能力。对基本技能的教学，我们以医院的临床技能培训中心为教学场所，采取模拟教学，先由教师讲解、示范，再由学生在模型上训练、掌握，最后设置各类急诊场景对其进行考核[6]。以心肺复苏为例，以往学生通过大课学习了心肺复苏的知识，但由于并未真正掌握心肺复苏的技术，在临床实践中常常表现得手足无措。针对这一实际情况，一方面我们加强了心肺复苏理论课程中对实践操作技能的细节讲述，在重视理论学习的同时提高实践能力的培养；另一方面我们设置了心肺复苏实践课程，充分利用临床学院所拥有的现代多媒体模型，采取小班授课，教师手把手教，学生亲自动手实践。同时，我们科学制订了考核标准，以最新的心肺复苏指南为指导，编写了标准化的考核大纲，让每位学生都能掌握心肺复苏的理论知识和操作技能。

3“症状-疾病-急救技能”渐进式教学模式的意义

“症状-疾病-急救技能”渐进式教学模式指的是在急诊医学教学中，以症状为纲，形成急诊医学的诊断思路；以疾病为重点，掌握急危重症疾病的诊断治疗方法；以急救技术为关键，掌握常规的急救技能。夯实急危重症的理论基础、培养学生急危重症的诊疗思路、掌握急危重症的急救技能，以适应新时期对急诊医学专科人才培养的需要。同时，“症状-疾病-急救技能”教学模式也符合学生学习的特点，充分体现了“以学生为中心，以教师为主导”的教学理念。综上所述，在急诊医学教学中采用“症状-疾病-急救技能”渐进式教学，以症状、疾病、急救技能为核心，与各专科形成互补。此教学适应现代教学和急诊医学发展的趋势，应用这种模式，不仅能够使医学生快速掌握相关知识点，而且能够培养其学习能力，提高其在处理临床问题时有效运用知识的能力。

参考文献：

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重症医学科小讲课例8

[中图分类号] G642.0 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）10（a）-0109-03

Application of “sandwich” teaching method in clinical teaching of psychiatry

HU Yingyan XU Yong WU Yan CHEN Jun

Shanghai Mental Health Center of Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Shanghai 200030， China

[Abstract] “Sandwich” teaching method changes the method of learning， and it relates theory to practice， enhances student's abilities of self-study， knowledge of radiology， team working and learning motivation. “Sandwich” teaching method can improve the effect of psychiatry clinical teaching effectively.

[Key words] “Sandwich” teaching method； Psychiatry； Clinical teaching

精神病学是临床医学中重要的一门课程，而今年来随着社会发展的不断进步与要求，人们对精神卫生服务及精神科医生的需求也要来越高，培养合格的精神科医生就显得尤为重要，不仅要求其具有较高的专业知识和基础知识，同时也要具备较强的实践能力[1]。而传统的精神病学临床教学，也和其他临床学科一样，沿用的是课堂讲授、见习、实习的传统模式，而在见实习过程中，也是以传统教学查房、小讲课为主，学生仍是处于“要我学”的“填鸭式”教学模式中[2]，无法提高学生的学习积极性，僵化的教学模式严重地阻碍了学生的学习兴趣和分析、解决问题的能力。

“三明治”教学法是由英国高等教育界提出的一种新式教学方法，最初的特点是将理论学习与工作实践交替进行，培养学生的基础理论知识与实践相结合的能力，在我国已经有不少医学院校用于医学教学中，都获得了良好的效果[3-4]。

1 精神病学的教学特点

精神病学虽然是一门传统的临床学科，但是由于其特殊性，故又有别于其他的临床学科。

1.1 精神病学存在概念抽象的特点

精神病学存在概念抽象的特点，尤其是其症状学，各种精神症状的描述显得晦涩而深奥，而精神科的各种疾病均是在症状学基础上进行诊断，没有内科或者外科等学科中的相应体征及实验室证据，同一种精神症状在不同的患者身上可能有不同的诊断，而同一种精神疾病在不同的患者身上也会有不同的临床症状表现，故而传统教学模式下，学生对精神科的学习均感到比较困难，抽象的内容难以理解，有时甚至觉得“云里雾里、糊里糊涂”[5]。

1.2 患者具有病耻感

从临床教学来说，很多精神疾病患者具有病耻感，忌讳暴露自己的真实症状，更不愿接受实习医生的检查，临床教学查房有时比较困难，同学就更难掌握相关的精神症状。

1.3 精神患者的病情具有特殊性

精神患者因为其疾病的特殊性，故而具有一定的不确定因素，可能出现突发的失控及冲动，无法保证学生的安全，要寻求到一个合作又症状典型的患者，有时比较困难。

基于以上的精神病学在教学中的难点和特点，所以在精神病学的临床教学中需要一种更灵活多变，容易让学生产生自主学习积极性的教学方法，既往国内的同道也进行了一些教学方式的改革，比如采用PBL（problem based learning）教学法[6]，结合案例教学法[7]，引入标准化患者（standardized patients，SP）[8]，而我们也尝试将“三明治”教学法引入精神病学的教学中。

2 “三明治”教学法在精神病临床教学中的应用

2.1 “三明治”教学法的具体教学步骤

“三明治”教学法是一种分层学习，是在课堂学习中通过组织互动的学习，将集体学习和个体学习进行互相的穿插，这样就有效充分地调动了学生的学习积极性，提高学生的探索新知识、自我思考、学习的能力，达到更有效的学习效果。

本教学方法分为4个步骤，具体如下：

2.1.1 教学内容的引入 每个同学在开始进入教室的时候随机抽取个人编号，并根据编号坐于指定座位。教师以讲故事、头脑风暴等生动有趣的方式引出教学主题，同时吸引学生的注意力，提高学生的学习兴趣。以“心境障碍”教学为例，教师一开始讲述有两名不同的患者来到医生处就诊，两位患者的临床表现均为典型的“抑郁发作”，但是同一名接诊医生却给予了他们不同的治疗方案。由此场景引出后续的问题：这位接诊医生的治疗措施有哪些不同？为何相同的抑郁表现会给予不同的治疗方案？随后教师会向学生提供具体的病例信息。

2.1.2 信息提供 教师提供相关的病例具体情况，并提出本次教学目的及相关的问题，引导学生进入自学环节。仍以“心境障碍”教学为例，教师可以给予这两个患者的具体病史，一个为单相抑郁发作患者，一个为双相抑郁发作患者（既往中还有躁狂发作病史），并可以提出问题：单相抑郁患者的临床表现是什么？双相障碍患者的临床表现是什么？应该为这两位患者制订怎样的治疗方案？制订这样治疗方案的具体理由是什么？

2.1.3 小组自学、讨论和汇报 组织学生分组开展对单相抑郁及双相障碍的讨论和学习，利用课本教材及其他参考教材来了解这两种疾病的特点、临床表现及治疗方案。而在组内讨论中，每一小组讨论不同的问题，要求每一名学生都要发表观点意见，并指定一名组员记录大家的发言，在组内讨论得出初步的结论后，每组派一名代表上台汇报自己小组的结果，可以以板书或者PPT的方式展示主要内容。此后按照编号一定的规律重新组合成新的小组，每位同学在新小组中汇报自己小组的讨论总结，每位同学均需发言，通过这样的交叉组合讨论，让每位学生对老师提出的每个问题都有所了解。

2.1.4 小结 教师最后根据学生的讨论情况进行小结，主要围绕本次教学的学习目标解析各个学习重点，系统的分析单相抑郁及双相障碍的病因、不同的临床表现及治疗原则、治疗方案，并可进一步提出拓展问题，要求学生进行课后的思考，也可在此环节给予练习题以检测学生是否掌握所学内容，是否能将理论知识与临床实际运用相结合。

2.2 “三明治”教学法在精神病学临床教学中的优势

2.2.1 转变原有教学模式，提升学生的学习积极性 传统的精神病学临床教学方式是以教师为中心，教师在台上讲授，学生在台下听讲、记笔记，而在见习、实习中，也多是以带教老师讲授为主，在这样的教学模式中，老师以“一言堂”“填鸭式”的方式灌输学生各种精神科知识，因为精神病学的特殊性，故很多抽象的概念会使学生觉得枯燥乏味又难以理解，很多知识点很难消化，导致学习效率底下，缺勤、打瞌睡以及思想不集中等课堂现象屡见不鲜。但是“三明治”教学法打破了这样僵化固定的教学模式。从上面的步骤中可以看到，“三明治”教学法将教师的集中讲授打散，中间穿插学生的自学，问题的讨论，教师的总结，自学与老师的讲授互相交叉进行，学生与学生、老师与学生之间不断的交流互动，形式多样，内容丰富有趣，使得理论授课不再一团沉闷，枯燥乏味，而是变得轻松愉快、并有参与性与挑战性，能充分调动学生的学习积极性与主动性，从而达到更佳的学习目标与效果，也建立了以学生为中心、以能力为培养为目标的教学体系[9]。

2.2.2 灵活多变的形式 在“三明治”教学法中，除了讨论，还可以加入角色扮演、标准化患者、视频录像、场景教学等新颖活泼、生活有趣的教学方法，尤其在开场引入教学内容的阶段，通过这样的教学，可以很快吸引住学生的注意力与兴趣点，很快进入授课氛围中，而且从精神病学的教学特点来看，精神症状多是通过与患者的交谈中来暴露出来，并没有内外科疾病中相当多的躯体体征，也没有具体的实验室辅助检查可以帮助确诊，精神症状表现相对抽象晦涩，结合这样的教学方式，不但可以让学生更好地理解症状，还可以加强学生的医患沟通能力，以期达到更加良好的培养效果。

2.2.3 增强学生的团队合作精神 在“三明治”教学法中，最核心的就是小组讨论合作学习，不同于以往传统的教学模式中学生一个人独立思考，而是取代以学生之间互相讨论学习，来学习各种精神科疾病的基本理论基本知识。教师可采取一定的措施鼓励学生增强组间交流，让学生开动脑筋去找寻自己和他人的优点与不足，整合出本小组的最佳答案，在这样的互相合作中学生可以认识到自己的不足，吸取同组同学的优点和精华，这样不但提高了教学的效果，而且也培养了学生的团队合作精神和沟通能力，而团队合作精神和沟通能力也是医学生教育中重要的一环，是医生必备的工作能力之一，这为学生将来走上工作岗位打下良好的基础。

2.2.4 培养学生的临床思维能力 以往的传统教学模式中，学生的精神病学学习重点往往依赖老师，老师上课讲授并提供相应的重点内容，学生被动接受。但是在“三明治”教学法中，老师不再主动填塞各种重点内容，而是转变为由学生主动去寻求各种答案、解决方案，每位同学都至少要在小组中发言一次，切实地参与到学习中来，这样就避免了学生在课堂中浑水摸鱼、玩手机、玩电脑。学生经过小组讨论、辩论、头脑风暴、汇报各自的讨论结果这一系列主动学习过程中，将学习内容反复多次的讨论和交流，对精神科疾病的各种发病机制、临床症状、诊断及治疗印象越来越深刻清晰，帮助学生理清课程中的各种概念、重点及难点[10]，同时在讨论中理论联系实际，可以很好地培养学生解决精神科临床问题的能力，养成批判性的思维。

2.2.5 紧凑学习过程、明确学习目标 在目前应用比较多的新型教学方法中，PBL教学法是其中最主要的一个，与PBL教学方法相比，“三明治”教学法实施过程相对紧凑，PBL需要3～4次课程才能完成一个案例，而且PBL一个案例，不同的学生通过3次课程可能有不同的侧重点来提出不同的问题，所以他们在PBL课程中能得到的知识点可能每个人都不相同，但是“三明治”教学法一次课程就能针对某一精神病学主题进行集中的讨论和学习，学习目标明确，能充分利用课堂的授课时间。目前在绝大部分高等医学院校中精神病学课时数少，见习、实习时间短，但是学习内容相对多，所以这种教学方法也能很大程度上解决这个难题。

2.2.6 提高教师的授课能力 在传统教学模式中，常会有不少教师在讲台上照本宣读，讲课本或者将PPT念一遍就算完成教学任务，这样的教学方式除了无法吸引学生的注意力、提升教学效果，也无法提高教师的授课能力。但是在“三明治”教学法中，老师不能只充当一个念课本的人了，教师需要把握全局，掌控节奏，调动学生讨论、辩论的积极性与课堂氛围，适时地引导学生，及时给予纠正，鼓励学生的新观点，对学生的错误意见提出修改，并在最后进行关键的总结，是一个穿针引线的重要人物，并需要应对在讨论中出现的各种突况，比起传统的授课时老师明显需要花费更多的时间与精力备课，所以在这样的一个教学方法中，不但对同学提出了高要求，对教师的要求也相应提高，而在这样的授课中教师也能和学生一样获得教学能力的提升。

3 “三明治”教学法教案的编写

由于“三明治”教学法不同于以往的大课授课教学，教师在其中起到引导作用，故而其教案的编写也不同于以往的传统教案，需要科学设计，不能照抄书本，所以在整个教学过程中，教案的设计编写非常重要。在开场阶段，需要找到合适的吸引眼球的切入点，比如可以结合目前公众人物的精神疾病患病情况，或是比较轰动的精神疾病患者的社会事件，来引起同学的关注与兴趣；在第二个阶段信息提供时，需要提出本次课程的学习目标，掌握及熟悉的内容；第三阶段小组自学、讨论和汇报时，要给布置出各组明确的任务，最后小结阶段，需要根据各小组的讨论、辩论及交流后最后的共享的情况，对最后的结果进行解析和评价，同时在学生讨论的基础上，对整个课程进行最后的总结。而在选择教学内容的时候，除了要侧重学生必须要掌握的基本概念和基本理论知识外，也可以选取一些课外拓展延伸的内容，鼓励学生在已学内容的理论基础上向更深、更广、更高的层次扩展。

4 结语

结合以上可以发现“三明治”教学法是将教学建立在学生独立探索和自主学习的基础上，使得学生的灵活主动的学习实践中真正领会书本知识，可以将理论和实践做到融会贯通，在实践中明确目标，把被动的学习转化为主动有意识的自我学习，能大幅提高学习效率，该教学模式对培养人才更具有科学性、实用性和针对性，且目标明确，专业训练分层到位，符合目前“自主学习、终身学习”的理念。但是“三明治”教学法也不是万能的，它并不适合纯理论教学，而是适合运用在知识的应用过程，故而在精神病学临床教学中，运用在从理论走向实践的实习阶段是最佳时机。

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重症医学科小讲课例9

随着神经科学这个新兴的学科在国际上蓬勃发展，它逐渐把神经系统各相关的学科融入进其中，极大的促进和引领了脑科学的发展，涌现了许多令人鼓舞的研究成果。近年来，值此机遇，我国也制定了“一体两翼”的中国脑计划，目的是以神经科学的基础研究为“一体”，融合神经医学及人工智能，共同促进我国神经科学体系的建设。为应对这些神经科学研究迅速发展的挑战和历史的机遇，许多院校设立了神经科学课程或专业，甚至独立的学院。而在医学本科教育中，对于医学生神经科学知识体系的正确构建，我们认为是非常基础及重要的，也是医学本科教育改革实践中应该认真思考的一个重要问题。为此，我们做了一些系统的思考和局部的尝试。

1目前我国医学教材的现状

我国的临床本科五年制或七年制教材设计中，有关神经科学的知识分布在生物化学、生理学、组织胚胎学、局部解剖学、系统解剖学、神经病学、外科学神经系统部分、医学心理学、精神病学等各科教材里面，教材总体上继承前苏联神经科学的思想，即谢切诺夫和巴普洛夫的反射理论。整个知识点的设置，基本围绕该观点展开。不可否认，巴普洛夫的反射理论取得了巨大的成就，建立了心理学的行为学派。但是，在涉及到丘脑皮层这个矩阵网络意识系统的症状学时，这个理论显得非常无力，用这个理论教育出来的医学生显得非常茫然。恰如陈宜张院士所说：“对脑功能的解释而言，此观点显然是不全面和不确切的”。

2目前神经科学体系的情况

其实，在神经科学的整个发展过程中，模式处理、神经网络等观点一直被神经科学家们所注意，并产生了大量的研究成果。早期赫布就在其著作《TheorganizationofBehavior》中提出了神经群体协同学习的理论，威廉詹姆斯也在其著作《Theprincipleofpsychology》中提出了脑的整体统一工作的观点。赞特高塞在解剖学上揭示了皮层网络的功能单位-皮质柱，休伯尔和威赛尔更是因为发现视皮层皮质柱[1]的生理特性而获得了1981年的诺贝尔奖。而KarlvonFrisch等更是揭示了生物行为的主动性获得了1973年的诺贝尔奖，修正了反射理论。目前，随着神经科学各学科的发展融合及计算机模拟神经网络研究的进步，我们知道了中脑之上的丘脑-皮层网络系统负责产生意识和认知能力[2]，而该系统属于等级构筑的矩阵网络系统[3]。另外，这个丘脑皮层等级网络系统的各层级矩阵间有着非常多的交互联系，特别是皮层与丘脑间的交互联系[4]。而巴尔斯提出的全局工作空间模型[5]和在其基础上发展的丘脑动态核心理论[6]是比较符合目前所知道的丘脑皮层等级矩阵网络的意识结构[7-8]的工作原理的。针对这些神经科学的发展成果，很多院校开设了神经科学专业，特别是欧美很多大学设置了Neuroscience专业，系统的教授神经科学的知识。由于教材的原因，我国医学领域被人为割裂了与最新神经科学的联系，神经医学不能有效地融合到中国脑计划的医学一翼中去，不能有效从脑计划的一体和另一翼中有效汲取养分而发展，这是非常令人痛心的。因知识体系的落后，使得目前的临床神经医学执业医生普遍对神经功能性疾病无从下手，诊治观念非常落后，基本处于人云亦云的状态，无法独立运用正确的基础知识进行思考。

3本科学生对神经科学知识的了解程度

我们在神经外科的临床教学中感觉到，五年制临床本科同学往往对脑叶的症状学无法理解。学生只知道解剖学教材曾提到皮层存在Brodmann分区（那是大纲中的了解内容），但是对皮层分区形成的原因是由细胞柱区域聚集形成神经网络的模块一无所知，对神经网络的构成及功能实现方式更是闻所未闻。在临床教学中，大脑的定位定性诊断思想和依据该思想制定治疗思路的道理很难正确教授给本科同学。上位脑干之上的丘脑皮层意识系统是神经矩阵网络的集大成者，网络结构非常发达，不正确理解该结构就不可能理解该部位疾病的诊治。而如果需详细讲解该系统的结构和原理，在完整且系统的教授的情况下，可以安排四年的本科课程，这是目前医学教育中不可能实现的。而根据我们的教学体会和学生的反馈，要了解基本的简单原理也需要1.5~2个学时。为了解决目前神经学科教育面临的这种困境，我神经外科尝试采取了穿插融合、有所取舍、有所突出的方法去改善学生的神经科学知识结构。

4我们的教学应对方法

4.1补充完善教材缺陷的构思

在我校的教学大纲中神经系统的外科各论安排了6个学时的理论课和9个学时的见习课。这些学时范围内需要讲述：颅内压力问题、脑疝问题、颅脑损伤问题、脑肿瘤问题。其中脑损伤和脑肿瘤中涉及皮层丘脑节段的病灶才会用到神经网络的知识去理解脑叶的症状学和丘脑在系统中发挥整合作用的核心地位。虽然意识和认知问题属于重大科学问题，而且在神经系统疾病诊治中理解神经网络如何产生该功能有重要指导性作用，但是，由于大纲并没有太多要求，学生是否有兴趣去了解这些教材中缺失的神经科学知识？教学实践中，我们发现，60%~70%的临床本科同学对这方面是很有兴趣的，而如果提出一些特别的损伤病例，比如外伤中的闭锁综合征、嗅沟脑膜瘤的独特额叶症状表现等，去展示神经系统的局灶症状学，并说明意识和认知网络的并行处理结构和功能的网络实现方式时，由于症状的趣味性，会激发同学的广泛兴趣。因此，我们推断，只要我们在课堂中灵活运用有趣的病例讲述和解释，并适当介绍一些神经科学的参考书籍的话，是有可能继发出同学对神经科学的学习兴趣并促进对神经系统外伤、肿瘤、脑疝等的局灶症状学的理解的。而我们反复思考推荐的神经学参考书目录是：《神经生物学：从神经元到脑》《神经科学探索脑》《认知神经科学》《认知、大脑和意识》《昏迷和意识障碍》《王忠诚神经外科学》。推荐这些书的目的是提供一个神经科学大体的理论框架，从基础的解剖、生理到系统的整体神经计算，然后到临床的相关问题。可能被誉为神经科学圣经的埃里克.R.坎德尔主编的《神经科学原理》中文导读版知识更系统，但是毕竟本科同学推荐英文书籍会面临很大的语言障碍，我们没有选择。

4.2具体的教学实践实施方法

在具体的教学实践中，我们首先在颅脑损伤和颅内肿瘤共4个学时的理论课学习阶段，反复在课堂讲学中穿插运用神经网络的知识帮助同学理解脑叶的症状学，使学生对该结构的功能实现方式有初步的了解，让同学基本认识到皮层的功能单位是细胞柱（cortexcolumn），并且相同功能的细胞柱聚集形成模块即布雷德曼（Brodamn）分区，而且皮层网络模块间、皮层与丘脑网络间有广泛的相互联系。经过这样的介绍，同学很容易理解了运动或感觉区随精细运动或感觉的程度增加，细胞柱增多，代表区面积增大的道理。并且通过介绍突触汇聚修饰的原理让学生了解如辅助运动区等次级联络皮层的细胞柱群参与编码更复杂功能的方式，并学会推断其他联络区细胞柱群可能的电生理反应特性从而理解可能出现的症状学。通过如此简单的讲解，有效解决了学生在阅读《外科学第九版》中讲述肿瘤影响脑叶功能时无法理解而死记硬背的问题，迅速引起了学生的课堂注意及兴趣。然后，在课程结束时列举可以参考的神经科学文献，让感兴趣的学生自行学习，丰富其知识体系。而后，在理论课后的临床见习课中，结合病例的症状、体征，穿插讲解该神经网络的知识及临床应用，适当重提大课提到的神经网络知识，观察学生的表情反应，适当延伸或者不延伸。如果见习讲解时发现有的见习组神经科学知识丰富的同学和感兴趣的同学较多，则适当延伸讲解丘脑在意识和认知系统中的重要整合地位，让同学理解神经外科手术中保护丘脑的重要性。而如果小课课堂发现对重提这些知识感兴趣的同学较少，则不进行知识的延伸讲解，仅仅重点强调皮层网络的分布式计算原理及实际应用中如何通过该原理去理解教材的论述。在所有批次的见习小课中，我们都形象的比喻：丘脑皮层矩阵网络系统是用“丘脑去感觉，而用皮层去思考”。碰到合适的病例，而且小课课堂反应较良好，大部分同学具有强烈的兴趣时，可以让学生使用心理学的“内省”的方法去体会这个过程，理解脑的症状学。但是，我们教学中始终在讲授者心中强调重点突出的重要性。因为系统的学习神经科学知识必须要四年的完整本科教育，而更深入的研究与理解神经系统中最被广泛关注的丘脑皮层意识与认知系统则需要更进一步的学习与研究，如果幻想仅仅通过几个学时的简单讲解就让临床本科同学非常精通神经科学的知识是非常不切实际的。我们曾在部分见习组中试图更加详细讲解神经网络的知识，这种冒进的做法反而会让学生感觉到神经学是一门高深的理论，收不到明显的教学效果。所以，我们始终以让学生能理解教材中脑叶症状为重点教学目标，如果课堂反应好则适当延伸讲解皮层下中枢的重要性。通过这些教学改革的尝试，同学们普遍反映，从原来的对神经网络和神经科学的一无所知到有所了解，并能开始对脑叶的症状学有所理解。这些效果使我们非常欣慰。我们总体的感觉是，1~2个学时的讲授，且见习中穿插病例的解释，就能让学生对神经科学和神经网络有初步的概念。并且课后介绍的参考书籍，作为神经科学的知识系统的主干，提供了学生在以后的学习中进一步拓展自己的知识面的机会，那些立志向临床神经学发展的同学利用这些参考书籍能迅速形成更加系统和丰富的知识体系。

4.3实施教学中遇到的困难

重症医学科小讲课例10

Abstract：The rise of emergency medicine is the need of modern development. It make the new requirement of the medicine education， especially make a higher challenge ti the modern Chinese Medicine College. Our research group conforms to the development of the time， combines the specialization of the students in the Chinese Medicine College， and made a series of education revolutions. It mainly includes the revolution of the teaching idea from the case education to the interest inspired leaning， the teaching method adapt to the specificity of the emergency education， reform of the clinical skills assessment combined Mini-CEX and OSCE， and Chinese characteristics of traditional emergency medicine teaching mode by Chinese medicine.

Key words：Emergency medicine；Reform in education；Traditional chinese medicine college ；Mini-CEX

F代急救医学是临床医学领域中一门新兴的边缘学科。它于1979年被国际医学界公认为医学科学领域中第23门独立学科。它的兴起是现代社会发展的需要，是20世纪后半叶重要的医学发展之一。美国对医学生毕业前的急救医学教育十分重视，于1970年在洛杉矶南加州大学医学院成立美国第一个急救医学系。

随着我国社会的不断发展、人口结构的日趋老化以及疾病谱的转变，急重症病无论在数量及严重程度上都日益增加，在这个趋势之下，急诊医学作为新型独立学科得到迅猛发展。新技术和新理论使重危病急救医学成为一个涉及多学科、多技术的学科，要求急诊医生要具有丰富的各学科理论、灵活的临床思维、娴熟独立处置能力。目前，急救医学的教学工作主要是进行临床教学，亦尚缺乏完整的中医急救医学理论教育，这也为中医院校的急救医学的教学工作提出了新的挑战。

结合中医院校学生特点本教研室近年来进行涵盖教学理念、教学方法、考核方式等方面的教学改革，经过几年的努力提出了 "以学生为本，教师为主导，知识传授和能力培养并重"的现代实验教学理念，建立了多层次、多模式的急救医学教学模式，并从中得到一些体会以期讨论指正。

1 教学理念的改革，案例式教学由兴趣启发学习主动性

急救医学不仅独立，还涉及临床各科相互关联的各种急、危、重症。它不仅汇总了各临床学科的急症知识和技术，综合了各临床学科急症的内在联系与规律，而且还丰富和发展了各种抢救与监护技术。面向这一变化，临床医师既要了解急诊医学的基础理论，又要掌握基本抢救技术，同时还要不断更新急救医学的国际进展，对于学生前期的学习质量提出了较高的要求。

在课程设置上主要针对完成专业基础课，即将进入临床的医学院高年级学生，教学内容上选取较为经典的急救应用技术及常见病多发病作为重点课程，结合最新的指南及时修改课件教案进行授课教学。

在教学过程中，通过案例式教学、临床见习、影像视频、国际国内进展自学交流、急诊思维训练等方法，启发同学学习的主动性，由兴趣和好奇心出发自觉自愿地去巩固前期知识、学习急救知识、了解国际进展、增益课堂理论课效果。通过自主整合前期基础知识，更好地巩固专业基础知识；通过自主网络文献学习，更好地锻炼自主学习能力；通过讨论和情景方式，锻炼一定的沟通和表达能力；通过独立思考的临床思维形成性训练，具备初步的临床急危重症诊疗思路。

2 教学方法改革适应急诊医学特殊性

2.1案例式教学法 教学过程中，采用案例式教学，即每一堂课以一个现实案例开启，真实的病例、真实的数据、真实的诊疗过程和真实的患者转归。给予学生直观而生动的感受，从而启发兴趣，从实用的角度抓住学生的求知愿望，实践中我们发现，案例式教学同时有助于培养医学生自我认同感，从而形成救死扶伤的自豪感和责任感。

2.2 PBL教学法 急诊医学是一门综合性极强、跨多学科、多领域的学科，在对疾病的诊治过程中与其他专业不同，主要表现为评估-判断-抢救-再评估的诊治过程，而学生不能很好地将已有的专科理论知识融入急诊医学理论学习中，导致不能形成完整的急诊医学知识体系。PBL教学法以问题为基础，以学生为主体，自学及教师引导相结合，围绕某一医学问题以小组形式讨论并进行研究的教学模式，让学生成为主导，老师采用提问的方式，不断地激发学生去思考、探索，分析问题、学习解决、应用该问题所需的知识，一步一步地解决问题。教学过程为提出问题-自学解疑-重点讲授和总结归纳，从追求学习的结果转向注重学习的过程；从教师自我思维转向学生群体思维。在教学的过程中也对教师的综合素质提出了更高的要求，教师不仅要掌握急诊医学和相关学科的理论知识和技能，而且应经常与学生沟通，了解他们对教学法实施的意见并随时调整教学计划。

2.3情景式教学法 情景式教学法一般在理论课程之后，见习课程中进行，学生对所接触的症状、需考虑的疾病及处理原则已经非常熟悉，由学生组成抢救小组，在模拟ICU对模拟患者或模拟人进行抢救，即在一个模拟的场景中进行演练。然后其他观摩的同学可以讨论抢救过程中存在的问题，最后教师对抢救流程进行规范。这种采用模拟人设置抢救场景，为学生创造了一种开放的、主动的、发现式的、无风险的学习环境。学生通过反复练习，掌握不同症状抢救流程。在临床实践过程中，学生再遇到同一症状患者，就会具备镇静组织进行有序抢救的意识，提高学生临床实践能力。

2.4讨论式双语教学法 近年来急救医学有关研究领域中的新进展、新技术及新成果层出不穷，双语教学就是在学习基础理论知识的同时，创造一个外语学习环境，在潜移默化中提高外语的听、说、读、写、译等综合运用能力，为日后的交流与W习打下良好的基础。因此，为进一步拓展学生的知识面并提升外语水平，尤其在心肺复苏等内容的实践教学过程中，开展讨论式的双语教学，并通过分组讨论和互相问答等方式，让"双语"渗透到学生学习的各个阶段。

选择适合我国语言环境的双语教材是保证双语教学质量的关键环节之一，教师结合学生实际情况，根据教学大纲、课程标准和国情需要，参考国内外资料，编译了本门课程的双语教学教辅教材，教材力求重点突出，通过视频教学，语言表达"原汁原味"。老师授课完全以此为蓝本，充分保证了学生预习、复习皆有书可寻，保证了教学效果，提高了教学质量。但由于时间较仓促，可能还有一些不尽如人意的地方，我校正组织相关专家重新完善和编写，以期尽早供教学使用。

2.5多媒体教学手段 临床急诊基础理论教学中基本理论往往比较抽象，在教师讲课时，并不能引起学生的兴趣。如在讲心肺复苏时，先播放心肺复苏术医学视频，然后提出与此的相关问题，并讲解此相关问题。其次在培养学生临床急诊基本操作时，由于急诊基本技能操作实践性较强，仅理论叙述是很难让学生把握到基本要领的。再者在培养学生临床急诊思维及处理突发事件的过程中，由于急诊患者发病急骤，病情复杂，病情危重，常使经治医生束手无策。所以急诊科医生必须保持清晰及连贯的思维，在把握基本医疗原则的基础上，快速利用急诊医学的基本技能去救治患者。如仅讲述相关的理论和原则，则不会给学生留下深刻的印象，而结合医学多媒体视频教学。通过播放一些危重病例抢救的医学视频，使学生能直观危重患者的抢救，身临其境，提高其处理危重患者的能力。

针对急救医学的学科特点，教学过程中采用声像、图文并茂的多媒体形式进行直观地授课，使教学内容更加直观、清晰，提高了教学效果。通过对多媒体课件的学习，加上教师的讲解，规范、准确操作，学生能很快且准确掌握正确的操作技能。针对急诊患者病情紧急、场景开放（家属在场）、患者和家属需求高以及处理手段的及时和不可重复等特点，培养学生正确、规范的操作，也是急诊医学教育必须做到的。

在课件的制作过程中，我们充分利用多媒体课件的优点，根据不同教学内容的特点，分别选用文本、图像、声音、动画、视频等不同表现形式来表达课件内容。各种操作所用的器械等内容，我们都采用图文并茂的形式，课件的制作过程中还要注意艺术性和趣味性，可以更好地调动学生的学习兴趣，提高授课的效率。

3 Mini-CEX结合OSCE的临床考核方式改革

我们首次将OSCE与Mini-CEX结合，优势互补，应用于《急救医学》临床考核中，探讨如何制定科学合理的，适用于中西医结合专业临床技能考核的可行性方案[1]。

迷你临床演练评估（Mini Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX） 是美国内科医学会发展并推荐的一种评估医学生综合能力的新型临床测评工具，已在欧美国家陆续应用，我国医学院校的实践尚在起步阶段[2]。Mini-CEX是临床指导老师直接观察医学生对患者做重点式的临床诊疗工作， 再通过结构式表格项目进行评分，及时给予反馈。其特点是与临床工作同步进行，仅需费时20～30 min，操作简便，可行性高，及时反馈，利于以考促学[3]。

客观结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是一种客观、有序、全面评价医学生综合能力的考试评价体系。OSCE采取多站点的考试方式，应用标准化患者（SP）或医学模拟人模拟临床场景，全面考核医学生采集资料、临床操作、临床思维等综合能力[4]。OSCE以统一标准评价考生考试的过程，避免了评分老师的主观差异，现已在国内医学院校广泛应用，取得了良好的评估效果，但在实践中也发现有操作复杂、费用高等不足之处。

在长期的教学实践活动中，我们发现OSCE是客观评价体系，考核内容全面、客观、标准化，但是操作复杂，一般用于期中、期末考试，不能及时反馈；而Mini-CEX受临床实际情况限制，考核内容不能保证相对稳定，但简便易行，可以增加测评次数，每次测评后指导老师及时反馈，逐步提高医学生的自我认识水平、改进临床技能[5]。OSCE使用标准化患者或模拟人，可重复性好，但不能反映医学生面对真实患者时的工作能力；Mini-CEX评分老师直接评估医学生对临床患者的诊治水平。因此，在《急救医学》的教学过程中，我们将Mini-CEX与OSCE相结合，优势互补，取得了较好的教学成效，促进了学生的终身学习能力和自我发展能力，并对中西医结合专业临床技能考核方案改革起到一定的作用。

4 具有中医特色的急救医学教育

千百年来，祖国医学逐步形成较为完整的急救医学理论体系，在提供紧急医疗救助、保障民族繁衍中发挥了巨大的作用。根据中医整体观理论，人体是一个有机整体，临床急危重症常见同时存在多个系统疾病。通过具有中医特色的急救医学教育，一方面鼓励学生摒弃"中医不能治疗急危重症"的观念，另一方面指导学生避免中西医不同医学体系的混淆。主要通过古代及现代中医急救案例的讲述，与中医名家交流学习，一定学时的中医古籍急救医案自学后课堂讨论的拓展形式等培养学生的学习兴趣，发展中西医结合的急诊思维方式。

总之，加强学生临床实习与病案讨论，注重教学效果反馈，是促进学科建设的重要环节。

参考文献：

[1]钱义明，等. 中西医结合急诊医学教学研究与实践[J]. 上海中医药大学学报，2011，25（6）：9-10.

[2]Holmboe ES， Yepes M， Williams F， et al. Feedback and the Mini clinical evaluation exercise [J].Gen Intern Med， 2004 （19）： 558- 561.