重症医学科常见病种例1

【中图分类号】R151【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)01-0189-02

神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍[1]。由于疾病常常有头疼、头晕、胸闷、气短、乏力等多种躯体不适，常到综合医院就诊，综合医院门诊神经症检出率达12.28%~12.53%[2]。我们自制问卷对467例住院神经症患者进行调查，探讨当前就医条件下导致神经症患者延迟就诊的原因。

1 对象与方法

1.1 对象:选取我院2010年1月1日至2010年12月31日期间住我院心身科患者,均符合CCMD-3神经症的诊断标准,共467例。其中男性154例,年龄15~78岁，平均(37.19±12.45)岁；女性313例,年龄17~76岁，平均（35.23±10.53）；大专及以上98例，高中112例，初中174例，小学61例，文盲22例；诊断为焦虑性神经症271例，躯体形式障碍87例，强迫性神经症36例，癔症49例，恐惧症24例。

1.2 方法:由研究者自行设计调查问卷,调查内容包括患者年龄、性别、付费方式、首诊地点、受教育程度、对疾病的顾虑程度、对疾病的认知、就诊的途径及方式、本次住院的原因及方式。

1.2.1 评价标准：①就诊时期：早期初发症状到首次到精神科专科就诊3月。②认知水平：好，对神经症有较正确的全面认识；差，认识明显错误；中，介于二者之间。③教育程度：高，大专及以上；低，小学文化及文盲；中，介于二者之间。④医疗负担：轻，能报销40%以上或收入颇丰，能承担诊疗费用；重，经济情况差，承担医疗费用感到十分困难；中，介于二者之间。⑤顾虑程度：轻，不顾虑就诊精神科，能自己配合治疗；重，认为就诊精神科有羞耻感而拒绝治疗；中，介于二者之间。

1.3 统计学处理:采用SPSS 11.5统计软件分析，用x2检验。

2 结果

2.1 不同性别神经症患者首诊求医途径及过程见表1。

表1显示：不同性别的患者在初发症状求诊精神科和求助宗教机构没有显著性差异（P>0.05），而在初发症状求诊综合科、非医疗机构和搞迷信活动方面，则女性患者多，有显著性差异（P

2. 2 467例神经症患者就诊途径见表2。

表2显示:神经症患者首次就诊精神科的途径中，由亲友介绍的患者(含由神经症痊愈者介绍)，最多占56.1%。

2.3 神经症患者延迟就诊的相关因素见表3。

表3显示：影响神经症患者延迟就诊的相关因素中，不同的认知水平、教育程度、医疗负担及对疾病的顾虑程度的患者，其早期就诊率差异有显著性意义（x2=137.33、77.32、9.52、32.57，均P

3 讨论

3．1 神经症患者就诊延误原因分析。神经症主要表现为精神活动能力降低，情绪波动与烦恼[3]，神经症患者罹患后多不首诊于精神科，其主要原因之一是患者缺乏精神卫生知识，不知何处就诊恰当或将疾病视为躯体问题；二是部分病人怕别人知道自己患了精神病，因此最初多求治于非精神科[4]。本调查结果显示：①多数患者在出现精神症状或躯体症状后，由于认知水平普遍较差，（好者仅占16.9%），常因躯体不适而首先就诊于综合医院或非正规医疗机构，调查中显示首诊于综合医院占48.4%，12.0%的患者则首先就诊于非正规医院，15.4%的患者迷信地认为躯体不适或情绪不稳是鬼神作怪，而求助于宗教迷信。②受教育程度高的患者，由于对疾病知识的认知能力相对较好，与受教育程度较低的患者比较，早期就诊率高。③自费患者发病后，有较多的经济顾虑，昂贵的医疗费用使他们只有在症状难以忍受才会选择就医，从而导致求医延误。④有些患者认为自己是神经症，是精神病障碍的一种，担心人们对精神障碍的偏见、歧视，怕进精神医院就医，而盲目地四处求医问药，从而延误病情的治疗。⑤有些患者因发病后不知何处求医，经亲友介绍，特别是神经症痊愈者现身说法，患者才知自己也是得了神经症，然后转去精神科就诊。

3.2 神经症患者求诊延误的对策。

3.2.1 大力宣传精神卫生知识。神经症在人群的患病率约16%~25%，发病都有一定的心理素质和人格基础，起病常与社会心理因素有关。随着社会发展，竞争机制加剧，生活事件增多，必然导致精神症的患病率呈上升趋势[5]。 但由于患者对精神医学常识的缺乏，以及人们对精神疾病的偏见，加之神经症有各种躯体或精神症状，大多数患者认为自己患了某种躯体疾病，首诊选择非精神科，此类病人约占综合医院门诊病人的40~60%[6]。因此，精神医疗机构应加大精神卫生知识和健康观念的宣传，并注重教育的深度与广度，可采用多媒体声像，发放宣传册，编写科普书籍或杂志等多种方法，广泛宣传精神卫生知识，提高人们对神经症的认知水平，使他们认识到精神疾病与躯体疾病一样，同样是常见病和多发病，同时神经症也是常见病，它又是轻型精神障碍[7]。促使患者及早到精神科专科就诊，得到及时规范地治疗。同时广泛宣传精神卫生知识，使人们改变健康观念，纠正人们对神经症与精神疾病的偏见与歧视，讲究科学、破除迷信，从而减少神经症病人诊疗的延误。

3.2.2 加强住院或门诊病人的健康宣教。本调查显示56.1%的患者经过亲友介绍来精神科专科就诊，特别是由神经症痊愈者现身说法，更能使患者真正认识到自己曾在多家医院检查没有发现有器质性的躯体疾病，而是得了神经症，才会有多种躯体不适和精神烦恼，神经症痊愈者自己对神经症的认知能力在很大程度上影响着对患者的说服力。

3.2.3 提高综合医院的医生精神医学知识水平。对综合医院的医生进行精神医学知识的培训，将精神卫生服务纳入综合医院机构,在综合医院与基层各保健单位开设精神卫生服务,对基层医务人员进行精神卫生培训,显得十分重要[8]。对综合医院的医生进行精神医学知识的培训，使综合医院的医生熟悉神经症的鉴别诊断、治疗，及时介绍神经症患者转到精神科。本调查中显示：48.4%的神经症患者首先就诊于综合医院，因此综合医院的医生需要熟悉神经症的鉴别诊断，提高神经症的检出率，减少患者在综合医院不必要的周折，也是减少神经患者就诊曲折的重要环节[9]。

参考文献

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重症医学科常见病种例2

中图分类号：R563 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2012）1-070-02

21世纪以来，随着我国国民经济的快速发展和人们寿命的延长，世界人口正在加速老化，而以中国老龄化速度最快[1]，慢性非传染性疾病(简称慢性病)已对人们的生活和健康带来了巨大影响[2]据相关统计[3],我国慢性病的患病率为17.00%,这给我国医疗卫生服务带来强有力的冲击和挑战，尤其是县级及其以下单位的卫生服务。慢性病具有病程长、病因复杂、迁延性、无自愈性和很少治愈性等特点[4-6]。而在全球工业化的影响下，慢性顽固性肺部疾病也越来越多，不仅严重影响患者的肺功能，而且导致生活质量明显下降[7-8]，给患者家庭及社会带来沉重的经济压力和精神压力[9-11]。因此,对重症慢性顽固性肺部疾病患者的临床特点、治疗及预后进行分析有着重要的意义，但是此类报道所见甚少。本研究对2006年1月～2011年6月在我院呼吸内科住院治疗的153例重症慢性顽固性肺部疾病患者的临床资料进行回顾性分析，总结，发现许多具有临床价值资料，具体如下：

1 对象与方法

1.1 对象 以2006年1月～2011年6月在陆良县人民医院呼吸内科住院治疗的153例重症慢性顽固性肺部疾病患者为研究对象，其中，男性105例，女性48例；年龄18～87岁，平均(64.56±12.75)岁。

1.2 方法 对2006年1月～2011年6月在陆良县人民医院呼吸内科住院治疗的153例重症慢性顽固性肺部疾病患者，进行积极病因学治疗及对症支持治疗，并收集重症慢性顽固性肺部疾病患者诊治经过及相关临床资料。

2 结果

2.1 一般情况 共收集重症慢性顽固性肺部疾病患者153例，其中，男性105例，占68.63%；女性48例，占31.37%。年龄范围在18～87岁，平均年龄64.56±12.75岁。未婚1例，占0.65%；头婚46例，占30.07%；再婚76例，占49.67%；离婚7例，占4.58%；丧偶23例，占15.03%。文盲53例，占34.64%；小学79例，占51.63%；初中17例，占11.11%；高中或者中专3例，占1.96%；大专及以上1例，占0.65%。

2.2 153例重症慢性顽固性肺部疾病患者疾病种类

经统计，在153例重症慢性顽固性肺部疾病患者中，常见病种共7种，其中以肺癌、肺炎及肺心病居前三位，详见表1。

表1 153例重症慢性顽固性肺部疾病患者疾病种类

2.3 积极治疗结果

经过积极病因学治疗及对症支持治疗153例，好转123例，好转率为80.39%。

2.4 存活率分析 153例重症慢性顽固性肺部疾病患者3年存活率为72.55%，5年存活率为52.94%，各种疾病存活率详见表2。

表2 153例重症慢性顽固性肺部疾病患者存活率分析

3 讨论

3.1 重症慢性顽固性肺部疾病患者临床特点

本研究发现,在153例重症慢性顽固性肺部疾病患者中，常见病种共7种，其中以肺癌、肺炎及肺心病居前三位。重症慢性顽固性肺部疾病病程长、病因复杂、迁延性、无自愈性和很少治愈性等特点，重症慢性顽固性肺部疾病患者生活质量明显下降，其患者家庭及社会带来沉重的经济负担。因此,对重症慢性顽固性肺部疾病患者的临床特点、治疗及预后进行分析有其必要性。

3.2 肺生理功能

肺是非常复杂的器官，其主要作用是获得身体所需的氧气，并且将组织内的排出的二氧化碳经过全身的静脉血在肺泡毛细血管处动脉化，将二氧化氮交换为身体可利用的氧气，进而为全身各个器官正常生理功能的发挥提供能量。众所周知，肺具有代偿的代偿能力，但是究竟肺有多大的代偿能力，有待进一步的实验研究。由于患者家属对肺的代偿能力没有正确的认识，甚至医务工作者也不是很清楚，因此，在临床治疗过程中，医务人员及患者家属对重症慢性顽固性肺部疾病患者的预后都没有信心，甚至很多家属放弃治疗，导致重症慢性顽固性肺部疾病患者早早的结束自己的生命，而本研究发现，经过积极病因学治疗及对症支持治疗，好转率为80.39%（123/153）。可见，虽然重症慢性顽固性肺部疾病患者肺功能在长期慢性刺激下，肺功能明显下降，但是临床诊治实践和肺部生理理论表明人体肺只要1/30功能完好，照样可以维持正常的生命活动。

3.3 积极有效治疗肺病

本研究还发现，153例重症慢性顽固性肺部疾病患者3年存活率为72.55%，5年存活率为52.94%。可见，对重症慢性顽固性肺部疾病患者积极进行病因学治疗及对症支持治疗可有效的帮助患者度过难关，延长患者的生命时间及生活质量。因此,在临床治疗工作中，医务人员及患者家属对重症慢性顽固性肺部疾病患者的预后都要有信心，并且采取积极的态度治疗重症慢性顽固性肺部疾病患者。同时，医务人员要不断鼓励患者和家属与疾病抗争，决不要灰心丧气，发挥肺强大代偿功能，最大限度延长患者生命。应重视老年呼吸系统疾病,及全身病的诊断与治疗。

参考文献

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[4] 郭积勇．社区预防保健医师必读[M].北京:中国医药科技出版社,2001.5．

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[8] 徐卫方,刘莹莹,高振,等.慢性阻塞性肺疾病患者二便功能状态分析[J].中国实验方剂学杂志,2011,17(12):227-228.

重症医学科常见病种例3

急腹症：是由于腹部脏器疾病、腹腔外疾病或全身性疾病引起的。急诊分诊：急诊护士的重要职能之一，也是急诊护理工作中重要的专业技能，分诊护士对患者的病情做出简短的临床评价，然后依据患者病情通过分诊护士分诊后，才能得到专科医生的诊治。通过分诊护士对急腹症患者及时正确的分诊，为患者赢得救治时间。为公众提供更加优质的急诊医疗服务[1]。

1.材料与方法

1.1我院急诊科分别邀请内科、外科、妇科的医生为急诊科护士讲解各科腹痛的病因、发病机制、诊断思路、举例和相应的治疗措施。同时还制定了急腹症分诊鉴别原则：喜按，腹软先发热后腹痛常见于内科疾病；拒按，腹硬先腹痛后发热常见于外科疾病。

内外妇科常见急腹症（详见表1）。

内科 外科 妇科

急性心肌梗死 急性阑尾炎 宫外孕

急性右心衰 急性胆囊炎 卵巢蒂扭转

急性胰腺炎 急性胆管炎 卵巢滤泡

糖尿病酮症 消化性溃疡穿孔 黄体破裂

消化道溃疡急性发作 肠梗阻 排卵痛

基底部大叶性肺炎 尿路结石

病毒性肝炎 异物吞噬后梗阻

尿毒症

各种中毒

肠炎

1.2具体方法。急诊护士所有人员利用休息时间自发的参加了此次学习内容，在课堂上随机出题由护士进行分诊，同时还出题对每一位护士进行考核。每位分诊护士在工作中遇到不典型急腹症患者做相应的跟踪记录，在每月科室业务学习时提出，全体护士共同学习、讨论，以便提高我科护士对急腹症的分诊率。患者到急诊分诊台时，通过询问病史，年龄、性别、既往史、病人主诉疼痛的部位、时间、（有无变化规律）、性质、强度、影响疼痛的因素及既往采用的止痛方法及效果，生命体征（体温、呼吸、脉搏、血压）的检查结果，进行分诊。

2.结果。

通过这样的培训和考核使我院急诊科护士对急腹症的判断和护理措施有了深刻的了解与提高，较学习前能快速的对急腹症患者做出正确的判断，可以缩短患者就诊时间，得到及时的救治，可减少患者因疾病带来的痛苦，也可减少因未得到及时救治而延误病情。

3.讨论

虽然医学在不断的发展，但病种不断增加，病情越来越复杂。分诊是急诊科的重要环节，作为分诊护士应专业化，应熟练掌握各种腹腔脏器解剖分布位置，腹腔疾病的临床特点，以及其他全身疾病可能引起的腹痛特点，分诊护士还要有丰富的临床经验、专业知识、综合素质等。达到一定考核水平的护士才能胜任此岗位[2]。急腹症是最难做出正确分诊疾病之一。对急诊科护士进行定期的培训、学习、讨论是非常必要的。尤其对分诊错误率高的病例进行重点学习分析讨论，以便大家在今后工作中提高分诊正确率，为患者赢得救治时间。同时也减少了我院急诊科的医疗纠纷。

重症医学科常见病种例4

中图分类号：G646 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2017）06-0210-03

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和[1]。儿科教学病历书写是临床医师的基本功，也是培养医学生临床思维的重要途径[2]。病历书写的内容和质量不仅直接记录患儿的病情，同时也反映出医院的医疗质量、学术水平和管理水平，是医疗、教学和临床科研工作的基础[3]。由于儿科病史采集和查体方面的局限性和特殊性及小儿不同于成人的特殊性，小儿时期的死亡率远远超过成人时期[4]，所以儿科一直是医疗纠纷的高发科室。自2002年4月1日我国对医疗纠纷施行举证倒置以来，病历成为医疗诉讼中医师保护自己合法权益的有力武器。故写好病历在医疗工作尤其在儿科医疗工作中具有越来越重要的地位，如何教授医学生写好病历也是临床教学工作的重要问题。

在我校，见习期间医学生开始接触儿科病历书写，学生书写病历经常存在以下问题：（1）一般项目填写不全。（2）主诉描述有缺陷。（3）现病史描述主要症状不准确，发病诱因、主要疾病发展变化过程及诊治情况叙述不清，缺乏必要的鉴别诊断病史资料。（4）缺乏既往史、个人史、家族史或上述四史记录过于简单。（5）体格检查：遗漏系统或主要阳性体征；缺乏有鉴别诊断意义的阴性体征；体格检查记录描述不规范。（6）必要的辅助检查空缺。（7）初步诊断不确切、有缺陷；诊断主次排列颠倒，主要疾病漏诊或缺乏鉴别诊断。（8）鉴别诊断及处理原则描述不全面[5]。此外，还有的学生存在态度不端正、书写不认真、随意涂改、错别字、笔误多等问题。

根据以上问题，我科对2012级见习学生采取多种教学方法综合应用以提高见习学生病历书写水平，并获得了较好效果。现总结归纳如下。

一、提高见习学生对病例书写的重视程度

部分学生不重视病历书写，认为“医师只要能看好病就行，病历书写是无聊的烦琐的没有创造性的工作”，故病历书写态度随意、马虎，涂改、错别字、笔误多，甚至出现“6岁儿童无改变史、双侧瞳孔直径3cm、女孩体检无水肿”之类的笑话。故我科教师在见习学生入科教育时就从医教研、医院管理及法律等方面充分强调病历书写的重要性，同时告知学生病例书写占总见习成绩的30%，这样，学生不仅从思想上重视了病历书写，而且从计分比重上也能体会到写好病例的重要性。

二、见习开始第一天讲授儿科病历书写小课

见习学生入科第一天，我们就安排小讲课讲解儿科病例书写规范，包括儿科区别于内科的特点及儿科病史询问及体格检查的基本思路和方法，使学生在入科第一天初步形成儿科病史询问和体格检查的基本思路。

儿科患者表达困难，对陌生人存在戒备心理，体格检查经常不配合。故儿科病史询问及体格检查有其自身的特点。

在病史采集方面，从就诊开始就要和患儿及家属建立和谐的交谈气氛以消除他们的负面心理。此时，可从家属熟悉的问题如一般情况的询问使家属平静下来。对家属耐心、细致，将医学用语替换为家属明白的生活用语来确保医生和患者谈论的症状为同一个症状，以保证病史叙述的准确性。

现病史是病历书写存在问题最多的部分，故作为讲述重点，强调现病史内容包括主要症状的发生、发展、演化、伴随症状、具有鉴别诊断意义的阴性症状、诊疗经过及全身情况。在这个过程中起病的具体时间、临床症状出现的时间要与主诉一致。病史记录要将疾病的发生、发展及演变情况按顺序做好记录。主要症状、伴随症状、帮助鉴别诊断的阴性症状、病人的诊治经过及一般情况亦不能遗漏，即让学生从以下几个问题入手询问：症状何时发生？出现症状多久？症状具体的表现怎样？诱因有哪些？怎样可以减轻症状？症状持续多长时间？发病的周期和规律怎样？有无伴随症状？症状出现时孩子正在做什么？孩子发病时有无采取何种措施？诊治经过如何？精神、食欲、睡眠、大小便及体重怎样改变？而既往史、个人史、家族史方面则要突出儿童是在不断生长发育变化中的特点，详细询问儿童喂养史及生长发育史。

体格检查方面，建立和孩子的友好关系是成功进行体格检查的第一步。体检时不拘泥于卧位而是让患儿在舒适，如母亲怀中体检以免患儿哭闹影响结果。检查顺序亦可先做受哭闹影响最大的项目，如测脉搏、呼吸，摸肝、脾，听诊心肺；然后做不受哭闹影响的项目，如淋巴结、头部等的检查；把引起患儿不适的检查，如角膜反射、看口腔和咽反射等放在最后做。体检时动作轻柔并注意手的卫生。体格检查内容方面主要关注的重点包括：生长发育与营养情况，如身高、体重、头围等；有无遗传性疾病导致的面容异常；等等。另外应注意不同年龄患儿血压计袖带的选择。

通过小讲课让学生熟悉儿科病史询问及体格检查不同于内科的特点，初步掌握病史询问的思路及顺序，熟悉病史询问的流程，同时初步掌握儿科体格检查的特点与检查方法。

三、提高见习学生问诊水平：教师扮演标准化病人（Standard Paitent，SP），让见习学生对儿科常见症状进行问诊

针对学生在病历书写中存在的主要问题，如主诉描述有缺陷，有症状（或体征）而以诊断代替主诉；现病史描述主要症状不准确，发病诱因不清，主要疾病发展变化过程、诊治情况叙述不清，描述不准确；缺乏必要的鉴别诊断病史资料；缺乏既往史、个人史、家族史或记录过于简单；等等，我科为见习学生开设了标准化病人问诊培训课。

标准化病人指从事非医技工作的正常人或病人，经培训后能够扮演病人，并充当评估者和教师，在设计好的表格中记录及评价医学生的临床实践技能[6]，目前被广泛应用于t学教学中以培训学生采集病史和体格检查等能力。因儿科患者年龄小，语言能力有限，正常儿童较难成为SP，而且患儿的体征变化快，能够培训的病种有限，而儿科许多疾病诊断相对简单，故通过详细的病史询问及简单的体格检查多可得到初步诊断，我科既往研究亦证实，教师模仿家长进行SP问诊培训具有多方优势：有利于针对儿科学特点达到问诊的完整性，明确问诊思路以表达出疾病的特点及培养医学生与患儿家长沟通交流的能力[5]。

我科见习带教教师根据教学大纲要求，选取临床常见症状包括发热、咳嗽、水肿、惊厥、腹泻、黄疸、贫血等制作成标准化病例，如支气管肺炎、肾病综合征、秋季腹泻、新生儿高胆红素血症、营养不良性贫血等。见习学生进入儿科后，安排2个单元共6小时时间进行SP问诊培训。每组4―6名学生，教师模拟患儿的家长，接受学生病史询问。每名学生问诊15―20分钟，其余同学补充问诊5―10分钟，教师总结5分钟。教师总结主要着眼于指出学生病史询问当中的优缺点、传授病史询问的技巧及如何对各种患者进行人文关怀等。

通过教师模拟SP问诊培训，见习学生进一步明确了儿科常见症状的具体问诊方法，学习到与各种家属正确交流与沟通的技巧，为进一步采集客观、完整的病史打下良好的基础。

四、提高见习学生体检及生长发育评价水平

学生入科第一天教师进行体检示教，并将学生分组，互相检查，再带领学生至幼儿园体检正常孩子。见习学生进入儿科后，即刻安排2小时进行体格检查示教，先集中由教师讲述儿童体检与成人的区别，然后将学生分成两组，学生担任模特，按系统进行体检，教师指出体检不足之处。次日再带领学生至幼儿园，给正常儿童体检并进行生长发育评价。通过反复、多种形式的体检培训，学生在病历书写过程中体检遗漏项目明显减少。

五、床边示教典型病例，安排多次病例讨论

针对见习学生缺乏初步诊断或初步诊断不确切、诊断主次排列颠倒、主要疾病漏诊或缺乏鉴别诊断、鉴别诊断描述不准确、不全面及处理原则不全面的问题，在见习期间，安排带教教师至床边示教典型病例。由学生询问病史，教师加以补充，之后教师示教主要体征检查方法，如水肿等的检查后，学生进行体检。然后小结该患儿的病例特点、诊断及诊断依据、鉴别诊断要点并做出诊疗计划。此外在见习课上就儿科常见病、多发病安排5次病例讨论，师生共同讨论病例特点，提出诊断及诊断依据，鉴别诊断要点并做出诊疗计划。学生初步形成临床思维并体现在病历书写上。

六、学生分组，独立到床边询问患儿及家属病史并进行体格检查

经过密集的上述训练，见习学生已较为熟练地掌握了儿科病史询问及体格检查的特点。之后我科安排见习学生3―4人一组，独立到病人床边进行病史询问，体格检查，然后书写完整病历。此时教师密切巡视，及时纠正学生的错误。

七、制订统一的病历书写评分标准，减少不同教师评分标准不同所致的组间差异

不同教师修改学生病历时因评分标准不同可引起学生病历书写组间成绩差异显著，直接影响见习学生病历书写的积极性，亦难以进行成绩比较与统计。故我科按照《中山大学附属第一医院病历书写规范》要求，制订统一的病历书写评分标准：按总分100分计，其中格式5分，主诉10分，现病史20分，过去史、个人史及家族史15分，体格检查20分，病历摘要10分，诊断、鉴别诊断、诊疗原则15分，其他占5分。这样减少了各教师修改病历的组间差异。

八、病历修改与讲评

学生经过3―5天的准备后，将完成的病历交给带教教师，由带教教师统一修改，每份病历修改处不少于5处，并对学生书写的病历进行点评。见习结束前组织学生统一讲评病历书写存在的问题。

九、注意人文关怀

在问病史及体检过程中时刻牢记特鲁多铭言：“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”。努力建立良好的医患关系，保持仪表整洁、举止大方，尊重病人，具有同情心，认真倾听家属及患儿叙述，多鼓励以消除患儿及家属焦虑和紧张的心情，病史询问耐心，适当加以追问和引导，病情严重时更应重点突出简明扼要，待病情平稳后补充询问病史。注意保护家长和孩子的隐私，使学生能更好、更完整、更客观地采集到患儿的病史。

通过上述的综合举措，见习学生对儿科病历书写好评度达95.2%，在儿科病历书写中取得了较好的成绩，随机抽查100名见习学生病历书写成绩为90.5分，较去年同期相比，平均分提高了2.5分，差异具有统计学意义（p

参考文献：

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重症医学科常见病种例5

急诊医学是在医学领域中的一门具有多专业性质的临床边缘学科，有着不可替代的特点和规律性。同样，随着现代急诊医学的飞速发展，原有的急诊医学教学模式已难以适应急诊医学教学发展的需要。本文就“症状-疾病-急救技能”渐进式教学在急诊医学教学中的实施做一简述。

1现阶段急诊医学教学

急诊医学作为临床医学的二级学科，不是以独立的器官系统来界定自己的专业范围，而是以疾病的急缓和危重程度来界定[1]。在现阶段，急诊医学存在着许多突出的弱项，特别是急诊医学教育的薄弱更加成为阻碍急诊医学全面发展的主要因素[2]。医院急诊科作为急诊医学的主体，肩负着急诊临床教学和研究的重要任务[3]。而临床工作是急救医学的重点，在具体工作中，急诊医师需要应对各种突发事件和各类急危重症患者，因此对于急诊医师个人的综合素质有着严格的要求[4]。传统的急诊医学教学方法以教师教、学生学的“填鸭式”教学方法为主，教学形式单一，互动性差，实践性不强，学生缺乏积极性和主动性，其分析能力、推理能力、创新能力以及对知识的拓展能力明显不足，不利于培养急诊医师的创造能力和现代医学思维[5]。另外，在目前的医疗环境中，实习医生、进修医生在进行急诊医学临床实践学习时，因现实环境所限，缺少实践的机会。患者经急诊抢救后很快转至专科治疗，传统教学方法在这里受到限制。

2“症状-疾病-急救技能”渐进式教学模式的具体实施

急诊医学的教学首先要让学生思考如何去面对临床急诊问题，应将敏锐的观察能力、快速决策能力与综合抢救能力作为一名急诊医生必须具备的专业素质来着重培养。因此，急诊教学课程建设的重点应放在培养学生在“急诊”这一特殊环境下快速判断病情、建立诊疗思路、完善相关检查、做出相应处理、综合急症救治的能力。

2.1以症状为纲

新的课程建设中，打破以病种为纲的内容编排，教学内容以症状为纲。设置急诊常见的临床症状，如：呼吸困难、胸痛、腹痛、昏迷等。尽管学生已在诊断学、内科学、外科学、妇产科学等课程中学习了以急性腹痛为发病症状的相关疾病，但学生并不清楚在面对一位以腹痛为主诉的患者时，如何厘清临床诊疗思路，并运用所学的诊断学、内科学、外科学、妇产科学等学科知识做出初步诊断，进而实施检查并进行有效治疗。因此在教学内容设置上，就以腹痛为教学内容，模拟医生在急诊室的实际工作场景，对上述症状进行引导性教学，以教师丰富的临床经验作为指导，培养学生的临床思维，让学生在回顾已学知识的基础上，积极思考如何做出正确的临床判断、如何进行快速诊断与鉴别诊断，从而提高学生的逻辑分析能力和快速判断能力（见案例1~2）。通过设置这样的学习内容，采用相应的教学方法，如问题导入式教学、PBL教学等，使学生在学习腹痛这一内容后，能够在临床、在急诊遇到腹痛患者时不至于感觉无从下手，并随着其临床经验的积累，对腹痛这一常见急诊病症有清晰的临床诊疗思路、准确的临床判断和正确的诊治处理。案例1：急性腹痛。病史：李某，男，33岁，因“上腹痛2天”入院。患者于2天前在正常饮食情况下，无明显诱因出现上腹痛，且持续性胀痛，初始尚可忍受，至次日晨加重，并出现左腰背放射性痛，进食后加重。遂急送当地医院诊治（具体资料不详），腹痛不能缓解，故急送我院急诊内科。患者自发病以来精神欠佳，睡眠极差，近两天未进食水，小便偏少，大便未排，体力下降。既往无特殊病史。

体格检查：T：37.2℃，P：110次／分，R：20次／分，BP：120／80mmHg。神志清，营养中等，精神差，自主，急性面容，面部无红斑，眼睑无水肿。皮肤、巩膜无黄染和出血点，全身各浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡。瞳孔等大等圆，对光反射正常，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗感。心肺查体无明显异常。腹平，腹肌稍紧张，剑突下压痛明显，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，Murphy’s征阴性，肾区无叩击痛，肠鸣音减弱。生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查：血常规：WBC：27.9×109／L，N：0.88，L：0.10，Hb：117g／L，Plt：88×109／L；ESR：63mm／h；尿常规：RBC（+），WBC（-），Pro（+），比重：1.030，pH：5.5，尿糖（+）；尿淀粉酶：5417IU／L；粪常规正常；血清生化显示：ALT：68U／L，AST：101U／L，TP：59.2g／L，ALB：34.9g／L，Pre-ALB：62mg／L，TB：17.2umol／L，DB：2.80umol／L，ALP：39U／L，r-GT：6U／L，TCH：3.22mmol／L，LDH：838U／L，K+：4.79mmol／L，Na+：133.4mmol／L，Cl-：94.0mmol／L，Ca2+：1.65mmol／L，Mg2+：0.92mmol／L，BUN：18.14mmol／L，Scr：110.40umol／L，UA：470.1umol／L，Glu：12.69mmol／L，HCO32-：18.80mmol／L，AMs：1147.0IU／L。胸部X线显示：双肺纹理增粗，考虑感染；心电图显示：窦性心动过速；腹部B超显示：胰腺体积增大，局部液体积聚，建议CT检查；腹部平片：肠腔气体积聚，余无明显异常。

（1）根据现病史，请学生学习和思考：①引起腹痛的常见原因有哪些?②该患者上腹痛的病因可能是什么?③上腹痛的诊断思路是什么?④为了进一步明确诊断，还需要做哪些检查?⑤作为急诊内科医生，需要给患者进行哪些治疗?

（2）根据体格检查和实验室检查结果，请学习并思考：①患者目前的诊断是什么?诊断依据有哪些?②该病的常见病因有哪些?③该病要和哪些疾病相鉴别?④该病的治疗原则是什么?⑤作为住院部接诊医生，如何开出治疗患者的临时医嘱?⑥该患者在治疗过程中还有哪些问题需要特别注意?案例2：案例1中患者李某入院后的病情汇总如下。

病情发展：患者入院12小时出现神志不清，极度烦躁，胡言乱语；呼吸困难；无尿。体格检查：T：38.5℃，P：140次／分，R：38次／分，BP：130／70mmHg。神志不清，口唇发绀，瞳孔等大等圆，对光反射正常。双肺呼吸音粗，布满干音、痰鸣音，双肺底有湿音，心率140次/分，律齐。肠鸣音消失，余腹部查体不合作。实验室检查：血常规：WBC：28.9×109／L，N：0.89，L：0.10，Hb：117g／L，Plt：68×109／L；尿常规：RBC（+），WBC（-），Pro（+），比重：1.030，pH：5.5，尿糖（+）；尿淀粉酶5417IU／L；粪常规正常；血清生化显示：ALT：66U／L，AST：111U／L，TP：59.2g／L，ALB：34.9g／L，Pre-ALB：62mg／L，TB：17.2umol／L，DB：2.80umol／L，ALP：39U／L，r-GT：6U／L，TCH：3.22mmol／L，LDH：838U／L，K+：5.79mmoL／L，Na+：133.4mmol／L，Cl-：94.0mmol／L，Ca2+：1.55mmol／L，Mg2+：0.92mmoL／L，BUN：31.14mmol／L，Scr：340.40umol／L，UA：510.1umol／L，Glu：21.69mmol／L，HCO32-：16.80mmol／L；血气分析：pH：7.31，PaO2：52.1mmHg，PaCO2：28.3mmHg，BE：8.9mmol／L，SaO2：83％。（1）根据上述信息，请学生学习并思考：①该患者病情发生变化，如何考虑?②试分析该患者出现上述病情变化的原因及机制?③目前的诊断?④目前的处理?（2）通过对案例1、2的分析应达到的目标要求：①掌握腹痛的常见原因；②掌握上腹痛的诊断思路；③掌握急性胰腺炎的病因、分型、诊断、鉴别诊断和治疗；④熟悉多器官功能障碍综合征的诊断和治疗原则；⑤了解重症急性胰腺炎出现多器官功能障碍综合征的病理生理机制。

2.2以疾病为重点

对与外科学、内科学重复的内容，在急诊医学课程设置中则不再重复，如气胸、急性左心衰、消化道出血等,而对于急危重症所特有的、多发的、常见的疾病则在明确了症状诊疗思路的基础上进行重点讲述、学习。以休克为例，在传统的教学体系中，并无某一门课程系统、详细讲述其病理生理机制、临床表现、诊断及急救措施，而休克又是每一位医生，尤其是急诊医生经常需要面对的，因此对即将进入临床的医学生以急诊的角度对休克进行系统教学是极为必要的。这将使得学生重温休克的病理生理知识，联系内科、外科、妇产科、儿科所学的可能导致休克的疾病，进而明确休克的病因学，最后掌握休克的治疗原则。通过这样的学习，学生的视野将得到极大开阔，不但能将以往学习的知识通过“休克”联系起来，更能将休克的具体治疗方法带入到各专科的临床实践中。

2.3以急救技术为关键

在学习了急诊症状诊疗思路、常见疾病诊疗后，急救技术则是急诊医学的落脚点，也是学习的一个关键点。因此，与传统重理论、轻实践相比，本教学将急救技术放在了极其重要的位置，例如将心肺复苏术、多发伤处置、气道管理（含气管插管、气管切开）、深静脉穿刺等急救技术加入到课程中，提高学生的实践能力，培养学生扎实的临床操作能力。对基本技能的教学，我们以医院的临床技能培训中心为教学场所，采取模拟教学，先由教师讲解、示范，再由学生在模型上训练、掌握，最后设置各类急诊场景对其进行考核[6]。以心肺复苏为例，以往学生通过大课学习了心肺复苏的知识，但由于并未真正掌握心肺复苏的技术，在临床实践中常常表现得手足无措。针对这一实际情况，一方面我们加强了心肺复苏理论课程中对实践操作技能的细节讲述，在重视理论学习的同时提高实践能力的培养；另一方面我们设置了心肺复苏实践课程，充分利用临床学院所拥有的现代多媒体模型，采取小班授课，教师手把手教，学生亲自动手实践。同时，我们科学制订了考核标准，以最新的心肺复苏指南为指导，编写了标准化的考核大纲，让每位学生都能掌握心肺复苏的理论知识和操作技能。

3“症状-疾病-急救技能”渐进式教学模式的意义

“症状-疾病-急救技能”渐进式教学模式指的是在急诊医学教学中，以症状为纲，形成急诊医学的诊断思路；以疾病为重点，掌握急危重症疾病的诊断治疗方法；以急救技术为关键，掌握常规的急救技能。夯实急危重症的理论基础、培养学生急危重症的诊疗思路、掌握急危重症的急救技能，以适应新时期对急诊医学专科人才培养的需要。同时，“症状-疾病-急救技能”教学模式也符合学生学习的特点，充分体现了“以学生为中心，以教师为主导”的教学理念。综上所述，在急诊医学教学中采用“症状-疾病-急救技能”渐进式教学，以症状、疾病、急救技能为核心，与各专科形成互补。此教学适应现代教学和急诊医学发展的趋势，应用这种模式，不仅能够使医学生快速掌握相关知识点，而且能够培养其学习能力，提高其在处理临床问题时有效运用知识的能力。

参考文献：

[1]文亮，熊建琼，刘明华.急诊专科医师的理论和技术培训[J].中国急诊医学，2005，25（10）：744-745.

[2]张鸿，代华平.PBL教学法在内科呼吸系统疾病教学查房中的实践与思考[J].中国病案，2010，11（3）：53-54.

[3]唐子人，李春盛.急诊医学教学方法初探[J].中国病案，2013，14（11）：65-67.

[4]王长远，秦俭．加强急诊医师综合素质培养[J]．中国误诊学杂志，2009，9（4）：757．

重症医学科常见病种例6

XY太太，43岁，家庭主妇，两个孩子的妈妈。四个月来感乏力和疲倦。同时存在下述问题（“购物清单”）： 浑身肌肉疼痛；原因不明的紧张性头痛； 情绪烦躁；焦虑；双手麻刺样疼痛，特别是晚上；厌食（无食欲）；胃灼热（烧心）；便秘；睡眠不好；体重轻度下降。

各种生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压，以及尿常规检查均属正常。在此阶段没有要求进一步的检查。

讨 论

XY太太的情况在全科医学服务中是极为常见的。这种病案让我们绞尽脑汁，在诊断和治疗上拿不定主意。病人是否真的（或者很严重地）患有器质性疾病，还是心理疾病躯体化表现，或是相似的某些功能失调？因此，下一步要更进一步考虑病人的既往史、家族史、精神病史以及用药史。

如果收集所有相关信息后仍然得不到初步诊断的话，可以使用“诊断策略模型”，通过这个逻辑过程来帮助你解开谜团。诊断策略模型包括五个问题。

问题1：可能的诊断是什么？

问题2：必须不能忽略哪些严重疾病？

问题3：这种病例中经常忽略哪些症状？

问题4：病人是否带着“化妆面具”来看病？

问题5：病人试图要告诉我们什么？

化妆面具

经过多年的全科医学服务，我的经验告诉我，有些疾病是有“化妆面具”（或伪装）的，它们带着“面具”来参加“化妆舞会”（注：这里指全科医学诊所），使得医生不能轻易地识别其真面目。我把这些带着“化妆面具”的疾病分成两类，每类有7种面具，其中第一类是比较常见的。

第一类带“化妆面具”的7种疾病：抑郁；糖尿病；药物作用（因医生的诊断、态度和治疗产生的作用，或自己滥用药物，如酗酒、服用麻醉剂）；贫血；甲状腺或其他内分泌失调；脊柱功能失常（疼痛症状）；尿路感染。

第二类带“化妆面具”的7种疾病：难以医治的细菌感染，如结核病；难以医治的病毒（和原生物）感染，如EB病毒、禽流感；艾滋病；慢性肾功能衰竭；肿瘤；结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮；神经系统疾病。

分 析

实际上，XY太太被诊断为抑郁症。我们还不能断定造成抑郁的深层次原因。不过在全科医学实践中的一个基本的规则，是把抑郁看成一种严重影响人类基本生活活动的五类疾病：

活动能量

睡眠

食欲

应对生活的能力

澳大利亚社区居民中抑郁症的患病率大约为5%。人的一生中因为抑郁需要治疗的比例，男性为12%，女性为25%。

我给XY太太的“处方”是心理学方面的治疗和心理支持。经过这些基本的心理学治疗措施后，她的情况有所改善。假如她对这些基本治疗措施没有显著效果，那么可以给她药物治疗，如选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）。

特别提示

心理问题的躯体化：英文为somatisation。由于心理长期压抑得不到缓解，使病人自觉严重的躯体症状，但医学检查不能发现明显的病理学改变。有心理问题的病人往往不会认识到自己的心理问题，往往把莫名其妙的症状归咎于躯体问题，反复就医，即便做各种医学检查也不能打消自己患躯体疾病的疑虑。心理问题躯体化通常是某些特别的生活事件或遭遇造成的心理应激反应，在中年妇女中发病率较高，对病人生活质量的影响很大。最先接触心理问题躯体化病人的医务工作者，往往是全科医生。主要治疗措施是给病人进行心理学上的咨询和帮助，必要时转诊给心理学专家。

关于抑郁症：中国的抑郁症发病率约为3%～5%，病人数估计为3 000万以上，发达地区略高，且呈现快速上升的趋势，每年给社会和个人带来千亿元的损失。在世界范围内，心理和精神疾患占疾病负担的首位，其中抑郁症在心理和精神疾患中占第一位。中国的心理学服务尚不健全，特别是缺乏以社区为基础的心理学服务。因此重视全科医学教育中的心理学技能培训，加强社区医生心理学服务能力建设，显得尤为重要。――杨 辉

体验全科思维，阅读发现价值

重症医学科常见病种例7

精神病学专业的SP有别于其他专业,需要SP从感知觉、思维、情感表现、面部表情和外显行为等多方面来表现,一个细小的动作、表情、眼神以及语气、语调都可能蕴藏有某个精神症状的内涵。

这就要求SP对该疾病及其症状有非常充分细致的理解和把握,最好选择具有精神病学专业知识的人员进行筛选和培训。本研究中以新乡医学院第二附属医院在读研究生和住院医生作为筛选对象,在知情同意的基础上按照上述SP素质要求进行筛选,筛选后由专职教师进行培训。培训结束后按照表演的真实性与一致性,是否对考生进行诱导,表演时的依从性、被动性和公正性等标准对SP进行考核,经过专家组考核合格后上岗,正式成为临床技能考核的模拟病人兼评价者。

经上述筛选与培训,共培训出能够6名SP,能够表演精神分裂症、抑郁症、躁狂症、焦虑症、强迫症、恐惧症、疑病症、急性应激障碍、创伤后应激障碍、癔症等14种常见的精神科疾病,其表演均客观、规范、逼真,并掌握了在考核中设置一定医患沟通障碍的技巧。

OSCE的执行

考核对象为新乡医学2004、2005级神经疾病与精神卫生专业本科生。考核分别在新乡医学院第二附属医院的早期干预精神科、普通精神科、临床心理科、老年精神科、成瘾科设置考站,每站考试根据不同科室的情况设计病例脚本并制定具体的评分标准,然后分病史询问(F1)、精神检查(F2)、体格检查(F3)、初步诊断与治疗计划(F4)、医德规范与诊断技巧(F5)五个模块对学生进行考核。

每个模块按满分100分计,其得分各占考试总分权重的20%。计算公式为:总分(T)=(F1+F2+F3+F4+F5)@20%。由每站的主考人根据评分标准和SP的评价意见对学生进行评分,并把学生的每站成绩计入最终的毕业技能考试成绩。各站考试的成绩都呈现正态分布,总均分在80以上;两个年级的五个模块均分及总均分情况见表1。随着实习的进行,两年级学生的各站考试的总分及模块分呈上升趋势,见附图。上述结果表明OSCE考核反映学生的临床技能随着实习的进行得到了提高;说明OSCE是一种较科学的临床技能考核模式。

OSCE的应用评价

所有参加OSCE的学生均填写了/OSCE考核0意见反馈表,反馈结果见表2。结果表明大部分学生认同OSCE考试模式。在提高学生临床能力,训练学生与病人沟通,加强学生临床实践能力等方面都有很大的帮助,有助于提高学生的临床技能。

总结与展望

重症医学科常见病种例8

[中图分类号] R447 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2014）22-0102-03

急性腹痛是临床常见症状，涉及临床各个学科、多个专业，常需紧急处理。不典型腹痛是一组以腹痛为主诉，但腹痛的症状、腹部检查的体征甚至相关医技检查结果不是该疾病常见的、主要的临床症状和体征及常见检查结果的一类疾病的总称。因其发病急、临床症状或体征不典型、病情变化快，更容易引起误诊和误治。探讨急性不典型腹痛患者的不典型症状、体征及引起误诊误治的常见原因，增进对各种引起急性不典型腹痛的疾病的认识，以提高急性不典型腹痛的诊治技能，降低误诊误治。

1 资料与方法

1.1 一般资料

25 例因急性腹痛误诊的患者均为2003 年1 月～ 2012 年12 月在我院就诊的患者，男12 例，女13 例。年龄3～69 岁，平均（50±2.3）岁，年龄3～12岁6例，占24%， 年龄13～30岁6 例，占24%，年龄在31～60岁8 例，占32%，60岁以上5 例，占20%。

1.2 临床表现

①腹痛持续时间： 2 h～3 d，平均（12.2±6） h；②腹痛性质： 阵发性发作8 例，占32%，持续性腹痛或轻度腹部隐痛7 例，占28%，腹痛无明显规律10例，占40%；③腹痛发作时间：餐前发作3例，占12%，餐后发作5例，占20%，无规律17例，占68%；④主要腹痛部位：剑突下4 例，占16%，中上腹9 例，占36%，脐周6 例，占24%，全腹6 例，占24%；⑤伴随症状：发热7例，恶心、呕吐13例，脓血样便1例， 黑便2例，咳嗽2例；⑥腹部有阳性体征的14 例，占56%，腹部无阳性体征的11 例，占44%；⑦腹部B超提示无异常的18例，占72%，腹部B 超示提示异常的7 例，占28%；⑧腹部透视正常的17例，占68%，腹部透视异常的8例，占32%。

1.3 方法

所有误诊病例初步诊断为肠痉挛5 例、肠系膜淋巴结炎4 例、胃炎3 例、肠炎5 例，肠梗阻3例，胃肠穿孔3例，阑尾炎2例。在诊断原发疾病治疗效果欠佳或症状加重、出现全身系统症状后重新询问病史、既往史、家族史，有无外伤史，根据病情变化及患者年龄情况进一步行血生化、肝肾功能、血、尿淀粉酶、大便潜血、小便常规分析，选择胃镜、心电图、胸片、胸腹透、腹部B 超、钡餐造影（GI）、腹部CT等以上一项或多项检查，或剖腹探查等手段确诊。

2 结果

在因急性腹痛误诊的25 例患者中，修改初步诊断后修正诊断依次为：（1）内科疾病共13 例，占52%。其中①呼吸系统疾病3 例，其中肺炎2 例，胸膜炎1 例；②心血管系统疾病5 例，其中心梗4例，心肌炎1例；③变态反应性疾病为过敏性紫癜4 例；④内分泌系统疾病为糖尿病酮症酸中毒1例；（2）外科疾病共12 例，占48%，其中胃肠穿孔3 例， 肠套叠1 例，回盲部肿瘤2 例，子宫穿孔3 例，胸腹主动脉夹层、动脉瘤3例。对以上病例及时行修正诊断并积极作出相应治疗，部分内科疾病转相应内科行相关治疗后，病情逐渐缓解，1例腹主动脉夹层动脉瘤患者因瘤体破裂致患者死亡，1例胸主动脉夹层患者转院治疗，1例子宫穿孔弥漫性腹膜炎因术后发生感染中毒性休克、多器官功能衰竭，家属放弃治疗，自行出院，其余患者均治愈出院。

3 讨论

急性腹痛的病因很多，涉及临床多个学科、各个专业，因其涉及面广、学科专业分布多，临床医师对本专业以外的、以腹痛为主诉的疾病容易误诊。对急性不典型腹痛患者因为多种因素的影响更容易误诊误治。分析引起急性不典型腹痛误诊原因主要有以下几点：①临床表现不典型，发病早期尚未出现典型症状和体征是最容易误诊的[1-4]。3例消化性溃疡穿孔患者无典型上腹部剧痛，肝浊音界正常，腹部X线片未见膈下游离气体，但以右下腹疼痛最为明显，血白细胞总数和中性粒细胞均升高，以急性阑尾炎行手术治疗，术中见阑尾充血，并无穿孔病灶，腹腔内有浑浊漏出液，并有食物残渣，进一步探查发现胃或十二指肠穿孔。再如上述心梗患者初期以上腹痛为主诉，且位置偏下、偏右，早期心电图、心肌酶谱均无阳性发现而诊断为急性胆囊炎和（或）胃肠炎，给予抗炎对症治疗后，效果欠佳，患者出现胸闷、气促、出汗、血压下降等表现，再次行心电图检查并给予吸氧、硝酸甘油舌下含化后，症状逐渐缓解。缺乏典型的胸骨后或心前区疼痛，而以其他部位疼痛为首发症状，是造成误诊的主要原因。确诊为腹型紫癜患者早期全身皮肤无皮疹等相关表现，因为腹部隐痛伴黏液便而诊断为肠炎，同样给予抗炎治疗，患者腹痛时轻时重，不能消失，4 d后患者诉皮肤瘙痒，仔细体检，发现患者四肢、腹部均可见针尖样点状红色皮疹。更改治疗方案，加用糖皮质激素、胃肠道黏膜保护剂后患者皮疹很快消失，腹痛症状逐渐好转，一周后治愈出院。②临床医师临床思维能力不够，知识面不宽，缺乏横向联系，对病史及发病情况未作全面分析，不能从多系统、多学科去分析患者临床表现，常常将一些疾病的常见临床症状和体征公式化地应用于临床诊断中，对于临床症状和体征不典型的病例很容易导致误诊和漏诊[5，6]。临床上通常将转移性右下腹痛和右下腹固定的压痛和反跳痛作为阑尾炎的诊断依据。但胃或十二指肠穿孔时，穿孔前以上腹部疼痛为主，但是穿孔后胃十二指肠液可沿右侧结肠旁沟流到右下腹，出现所谓的转移性右下腹痛，极易误诊为急性阑尾炎。急性上消化道穿孔是较常见的外科急腹症，常急性起病，腹痛剧烈，腹膜炎体征明显，70%的患者腹部站立位X线平片可以看见膈下游离气体。临床上接诊这类患者时多考虑到上消化道穿孔的可能，往往忽视其他的一些少见病。如上述3例子宫穿孔患者均以腹痛为主诉，立位胸腹联透均可见膈下游离气体影，临床医师以惯性思维诊断为胃十二指肠穿孔，而没有考虑到妇科情况。对女性急腹症患者，必须加强妇科相关检查，遇到绝经后女性患者更要详细询问妇科病史，进行全面体格检查，并行常规的医技检查，特别是对近期阴道分泌物增多或有臭味，慢性下腹疼痛及腹胀基础上出现的急腹症更应警惕，及时请妇科医师会诊。③病史采集不详细，体格检查不全面、不细致，对病史及发病情况未作全面分析，对以腹痛为主诉的患者只注重腹部情况，局限于腹部，而忽略了其他非腹部疾患导致的疼痛[7，8]。如心梗患者因上腹部、剑突下压痛，加之既往有胃十二指肠溃疡病史就诊断为消化性溃疡，没有及时作心电图检查，待患者出现胸闷、憋气时才作心电图得到阳性结果；右下肺炎患者初起剑突下及右上腹疼痛，患者既往有数年胃溃疡病史，初次诊断为消化性溃疡，经抗炎、抑酸、护胃治疗效果不好，患者出现发热、咳嗽咳痰等呼吸道症状后经拍胸片发现右下肺云雾状阴影才得以确诊，行细菌学检查并经正规抗感染治疗，3 d后患者咳嗽咳痰好转，14 d后复查胸部CT，患者右下肺部阴影完全吸收，治愈出院。④过于依赖医技检查结果，只注重化验及特殊性辅助检查结果，不能全面分析检查结果中的数据。现代化的检查设备在为临床提供诊断信息的同时也带来了新的误诊因素，过分依赖医技检查结果往往将医生对疾病的诊断引入误区。如肠套叠患者因腹透肠腔可见液平而单纯诊断为肠梗阻，消化性溃疡穿孔因病变被局限包裹在右上腹而误诊为急性化脓性胆囊炎，真正的胃十二指肠穿孔因为腹腔穿刺阴性诊断为肠痉挛。而诊断性腹腔穿刺术尽管是诊断腹内脏器损伤简单有效的方法，阳性率可达90%以上，但由于腹内渗液较少或方法不当可能出现假阴性[9，10]。

急性不典型腹痛涉及临床各个学科、多个专业，病因复杂。急性腹痛的诊断，首先要判断是由内科疾病引起的还是外科急腹症，是否需要手术治疗。内科疾病引起的腹痛是无需手术治疗的，若诊断错误实施手术，对患者无疑雪上加霜，而外科急腹症延误手术时机，同样会带来严重不良后果，甚至危及生命[11]。对于急性腹痛患者，应坚持抢救生命第一原则，迅速而简要的病史询问，认真而有侧重的体检，严密观察患者的生命体征，加强病情演变过程的观察，一旦确诊，要立即采取最有效的治疗方案，以确保患者生命与健康安全，并酌情做出必要的诊断。对于一时不能确诊患者更要加强病情观察，全面细致的采集病史，必要时分别向患者及其家属采集相关病史，反复多次的体格检查，及时科学地进行相关医技检查，对诊断不确定的病情加强和科室医师的沟通交流，对没有把握、有疑问的情况及时向上级医师请示汇报，必要时及时组织相关科室进行会诊。在平时我们临床医师要加强学习，掌握相关专业知识，以便在日常的诊疗活动中做出及时、准确、科学、合理的诊断，最大限度地减少误诊和漏诊，避免造成严重后果。因此我们要强化基本功训练，加强三基培训，养成良好的工作作风，打好扎实基本功[12，13]。此外，医师在采集病史、体格检查、参考辅助检查结果时，要仔细、全面、准确分析，既不能忽略必要的重要检查手段，也不应过分依赖和相信辅助检查结果，对患者整个病情要进行辨证分析、合理推断，必要时动态观察检验结果。完整的病史采集、科学而合理的医技检查、扎实的基本功是提高我们的临床诊治水平，最大限度地减少漏诊、误诊的重要措施。

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重症医学科常见病种例9

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.22.068

调查分析医院重症医学科（综合ICU）医院感染的特点及相关因素， 为防控重症医学科医院感染提供科学依据。利用前瞻性监测和回顾性分析的方法， 对2011年1月～2013年12月入住医院重症医学科721例患者资料进行临床分析， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2011年1月～2013年12月共721例患者收入本院重症医学科， 男405例， 女316例；年龄最小2岁， 最大88岁；在重症医学科住院期间常规采集患者标本， 包括血液、尿液、痰液、中心静脉插管、各种引流管、伤口深部拭子等， 均送本院检验科微生物室进行微生物培养鉴定和药敏试验。

1. 2 方法及诊断标准 由医院感染监控专职人员按照卫生部（现卫计委）2009年的《医院感染监测规范》， 对重症医学科全部住院患者进行医院感染监测；由主管医生按照卫生部（现卫计委）2001年颁发的《医院感染诊断标准》， 经临床表现、胸片、血液检查及细菌学检查确诊[1]， 填写医院感染调查表。

2 结果

2. 1 医院感染的发生率及部位 721例患者中发生医院感染143例， 感染率为19.83%；共271例次， 例次感染率为37.59%， 平均病情严重程度为4.11分， 调整感染率为4.82%， 调整感染例次发病率为9.14%。见表1。

表1 271例次医院感染部位及构成比（n， %）

2. 2 病原微生物的分布 271例次医院感染共检出病原菌259株。病原微生物的分布及构成比见表2。

表2 病原微生物的分布及构成比（n， %）

2. 3 医院感染的影响因素 医院感染的影响因素及构成比见表3。

表3 医院感染的影响因素及构成比（n， %）

3 讨论

3. 1 医院感染发生率与感染部位分析 重症医学科（综合ICU）的医院感染率为19.83%， 例次感染率为37.59%， 显著高于普通病房的医院感染发生率（5%～10%）[2]， 说明重症医学科是医院感染的高发病区；且比文献报道[3]的发生率要偏高， 考虑与收治患者的病情轻重有关， 统计得出平均病情严重程度[4]为4.11分， 调整感染率为4.82%， 调整感染例次发病率为9.14%。控制重症医学科患者医院感染， 必须予以高度重视。重症医学科患者医院感染部位以下呼吸道感染为主， 占50.55%。重症医学科的患者病情危重， 气管插管或气管切开， 长期卧床， 应激及高分解状态， 免疫力低下， 且气管与外环境直接沟通， 破坏了呼吸道屏障， 防御功能减弱[5]。

3. 2 医院感染病原微生物分析 病原微生物中以革兰阴性菌为主， 占57.53%， 且居前3位的分别是鲍氏不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌。因为革兰阴性菌是人体皮肤和肠道等处的常居菌， 故也是医院感染的主要病原菌。可能是此次调查的样本数量有限， 加之不同医院的病原菌不同和各个时期患者的体质或病种不同， 真菌的感染较革兰阳性菌还要高， 比文献报道[6]的比例高， 但也反映了医院真菌感染增加的趋势。

3. 3 医院感染影响因素分析 重症医学科医院感染主要高危因素还是侵入性操作， 居前4位的是机械通气、动静脉置管、气管插管或气管切开、泌尿道置管。侵入性操作破坏了机体的正常防御机能， 是引起相应部位医院感染的重要原因[7] 。正确掌握侵入性操作的指征， 严格无菌操作， 避免或减少操作损伤， 缩短留管时间但又避免重复插管， 采取消毒隔离措施， 做好留置管道的护理， 开展前性的感染监控， 是预防重症医学科医院感染的重要环节。

综上所述， 重症医学科医院感染发生率高， 以下呼吸道感染为主， 病原微生物中以革兰阴性菌为主， 应予以高度重视， 针对相关因素采取有效地监测、预防措施， 从而减少医院感染的发生率， 对提高医疗质量， 具有重要意义。

参考文献

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重症医学科常见病种例10

[中图分类号]G232 [文献标识码] A [文章编号] 1009-5853 （2013） 02-0043-02

内容提要是图书的前辅文，由主要内容、特点、读者对象三部分构成[1]，其作用是让读者在最短的时间内了解图书的内容特点与重要性，激发阅读欲望，故要求用词确切、高度概括。人民军医出版社余满松强调，内容提要不要与前言雷同，不要与目录重复。然而，笔者在图书加工过程中，甚至在许多已出版的医学图书中发现，内容提要往往与上述要求相去甚远。笔者总结了内容提要撰写存在的四个问题，希望引起编辑同仁的注意。

1 内容提要撰写存在的四个问题

1.1 与前言雷同

内容提要和前言均是图书的前辅文，它们之间相互联系，又相对独立。内容提要介绍的是书稿的核心内容，前言介绍成书背景、写作目的、内容特色、编排特点，对编写人员表示感谢等[2]。两者相辅相成，不能重复。但很多书的内容提要和前言存在雷同现象，这不但浪费版面，将相同的内容在书的不同部分重复呈现给读者，也使内容提要失去了应有的价值。

1.2 与目录重复

人们了解一本书，一般从内容提要开始。如果内容提要写得好，能够瞬间打动读者[3]，他就会继续往下浏览，此书就有可能实现市场价值。如果内容提要写得不好，与目录重复，那么对整本书来说，内容提要非但不能成为点睛之笔，反而无异于画蛇添足，甚至影响此书的销售。内容提要强调的是要点，是目录中关键词的高度浓缩和编接[4]；目录是给读者提供内容清单，是书稿结构层次和主要内容的反映，它的功能是便于读者查询，使读者在较短时间内了解书稿的全貌[5]。由此看来，内容提要和目录的作用是不同的，不能混为一谈。

1.3 措词空洞、笼统

很多书的内容提要在特色的介绍上显得空洞、笼统，甚至是多书一面，比如比较常见的字样“本书内容翔实、科学”“图文并茂”“详尽阐述了某某病的治疗方法”等。“本书内容翔实、科学”对于任何一本科技图书都是适用的，换言之，这句话是废话。因为任何一本科技图书的内容必须翔实、科学，这是科技图书出版的基本要求，否则就失去出版的意义。同样，“图文并茂”对任何一本有图的图书都适用，也不能体现该书的特色。“详尽阐述了某某病的治疗方法”这句话也显得很空，并没有说明是从哪些方面进行阐述，是怎样的治疗方法，没有给读者提供实质性信息。

1.4 表述繁琐

内容提要的意义在于供读者和发行机构在选购或预订书籍时参考，并作为图书馆储存图书的信息资料，一般来说， 300字左右足矣。内容提要强调短小精悍，能在瞬间抓住读者的眼球。可以说，要求字字珠玑，恰当地体现该书的特色。如果写得过于繁琐，就会使读者产生厌烦心理，产生不了阅读兴趣，从而也就会使内容提要失去存在的意义。

2 两个实例分析

2.1 实例一

前言内容节选：

正文部分包括常见17种癌症，重点介绍各种癌症的易感高危人群，病理、诊断、检查和西医治疗手段；针对各种癌症的特殊性，介绍了特殊的检查和处理办法；由于中医在癌症治疗中的特殊地位，补充了中医药治疗方法；同时有针对性地介绍了心理护理、饮食营养、家属护理等辅助治疗方面的内容；在每章后尽可能多地为读者介绍一些治疗该癌症的新技术和新思路。

原内容提要：

本书在绪论里强调了改变不良生活方式、早查早治、预防恶性肿瘤的重要性以及治疗癌症的原则和常用方法手段，并指出不规范过度治疗和治疗不足的问题。正文包括常见17种癌症的治疗方法，重点介绍各种癌症的易感高危人群、病理、诊断、检查和西医治疗手段；针对各种癌症的特殊性，介绍了对该癌症的特殊检查和处理办法；由于中医在癌症治疗中的特殊地位，补充了中医药治疗的内容；同时有针对性地介绍心理护理、饮食营养、家庭护理等辅助治疗方面的内容；在每章最后尽可能多地为读者介绍治疗该癌症的新技术和新思路。本书适合广大基层医务人员、护理人员、患者及患者家属参考使用。

将上面的前言与内容提要进行比较，发现内容提要存在三方面的问题：与前言雷同；繁琐，用词不能高度概括；缺少内容提要三要素之一：特点。笔者在通读全书后，将内容提要修改如下：

编者从发病概况及易患高危人群、临床表现、病理、诊断、西医治疗、中医药治疗、患者饮食和保健的角度系统介绍了鼻咽癌、喉癌、食管癌、肺癌等17种癌症的常规诊疗原则与方法，强调了早预防、早发现、早治疗的重要性，并根据每种癌症的特点分析其诱因及注意事项。本书适合广大基层医务人员、护理人员、患者及其家属阅读参考。

2.2 实例二

原内容提要：

让每个人都掌握医学知识、成为医生不现实。那么，如何让一个身体不适，又不懂得医学知识的读者，快速掌握自我治疗的方法？本书给出了答案，内容涉及中医脏腑病机及穴位治疗、人体解剖学的基础知识、穴位按摩强身健体、常见骨伤的穴位按摩、常见内科疾病的穴位按摩、常见妇科疾病的穴位按摩、常见儿科疾病的穴位按摩、常见五官疾病的穴位按摩、其他常见疾病的穴位按摩、日常保健穴位按摩及常用穴位速查，并附有操作手法示意图123幅。突出特点是自我按摩治病一看就会，对于那些繁杂的医学概念和常见病按摩的实际手法操作技术，用顺口溜的形式进行推介，让读者产生深刻的记忆，读者可按书中介绍的方法进行自我按摩或由家人帮助按摩，以达到治病、防病、健身的目的。本书是个人、家庭自用的贴身必备读本，适用于缺乏医学知识的广大初学按摩的读者。

该内容提要最突出的问题是：内容繁琐，不能高度概括；与目录重复。修改后如下：

编者以顺口溜的形式，介绍了一些常见病的按摩治疗方法。内容主要涉及骨科、内科、妇科、儿科、五官科和其他常见病的穴位按摩治疗，以及日常保健穴位按摩。附有操作手法示意图123幅及常用穴位速查。本书的突出特点是顺口溜便于记忆，读者根据示意图自我按摩治病一看就会，适用于缺乏医学知识的初学按摩的广大读者阅读参考。

3 总 结

分析出现上述问题的原因：一是策划编辑本身不懂内容提要的撰写要求，所以在组稿时不能正确地指导作者；二是文字编辑由于自身水平的限制，对不合要求的内容提要不能很好地加工，又不能向作者提出合理的退修建议，致使一些内容提要不合要求的书稿出版。所以，无论是策划编辑还是文字编辑，都应该加强编校业务学习，在此基础上，与作者有效地沟通，提高内容提要的编写水平。

注 释

[1]李晨.人民军医出版社图书编辑规范与编排格式（第3版）[M].北京：人民军医出版社，2005

[2]黄栩兵.医学论文与书稿编写技巧（第2版）[M].北京：人民军医出版社，2011

[3]武亚雯.“小题”也要“大做”：撰写书籍“内容提要”ABC[J].科技与出版，2005（1）：55-56