简述基因治疗的策略例1

中图分类号：R749.7+2 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）20-0004-04

抑郁障碍是具有高发病率、高复发率、高致残率和高自杀率的常见精神障碍，也是严重的公共卫生问题。在临床治疗中，近50%的患者难以获得满意疗效，超过30%的患者对多种抗抑郁治疗无效，形成“难治性抑郁障碍”[1]，久治不愈可能导致患者社会功能严重下降，致残风险增高。

尽管有关抑郁障碍的病因病理学机制研究不断取得进展，然而并无更具针对性的“有效”治疗方法，亦无法提高治疗质量。目前，由于药理学研究尚无突破性进展，临床治疗只能采取惯用的尝试性、“撞大运”式的方案，因为治疗过程中的某些缺陷往往导致预后不良，如抗抑郁治疗剂量和（或）疗程不足、无效疗程无谓延长等，尤其当某种治疗无效需改变策略时，通常缺乏明确可靠的科学方法[2]。目前，临床实践中实施的抗抑郁治疗与各类治疗指南或循证医学要求差距较大，研究中常用的结局评价量表未能很好的落实到临床实践中[3]。此外，抑郁障碍患者多首诊于综合医院，导致首发抑郁障碍的诊断及识别率偏低，因此亟需提供简便、易行的抗抑郁治疗策略。

研究表明，与临床常用治疗方法相比，基于评估治疗（measurement-based care，MBC）的策略注重于治疗过程中重要环节质量控制的评估，如疾病严重程度、依从性、不良反应和耐受性等，医师可在评估基础上对治疗策略进行适时的恰当调整，如药物剂量滴定、疗程转换等，可更好的改善抑郁障碍治疗结局[4]。本文将对MBC的基本概念、发展现状、策略制定原则等进行综述，并展望结合信息化技术手段贯彻MBC策略的可行性。

MBC概念及发展

MBC指使用恰当的评估工具，通过对病情的积极、定期连续评估，协助医师根据阶段性评估结果及时调整治疗策略，促进治疗原则的充分贯彻，形成规范化治疗，获取疗效最大化[4]。这一理念已在临床慢性病如高血压、糖尿病等的治疗和管理过程中得到很好的贯彻和实施。

在抗抑郁治疗策略选择缺乏一致性和规范化的大背景下，为了尽可能提高抑郁患者临床治愈率和改善预后，研究者们开始探索抗抑郁治疗的MBC策略。自20世纪90年代起，Crismon等[5]较早对抗抑郁治疗程式的制定原则进行了探索，明确了如何选择治疗药物、治疗方案以及如何更好地贯彻治疗流程，为更精确的治疗策略制定奠定了基础。强调治疗程式的制定能为医师提供具体的治疗考量依据，帮助解决治疗中的问题，由医师根据治疗程式的适用性评估结果，结合临床判断作出具体的临床决策。Adli等[6]研究应用程式化治疗策略（algorithm guided treatment，AGT）治疗抑郁障碍患者疗效时发现，与临床常用治疗策略相比，AGT能明显提高治疗有效率，但如何更好地提高疗效则取决于更精细的量化评估和更精确的治疗策略，第1次强调MBC在程式化治疗策略中的作用。美国抑郁障碍序贯治疗研究（sequenced treatment alternatives to relieve depression，STAR*D）对抑郁障碍的优化治疗进行了更深入的探索[7]。STAR*D设置4个阶段的分级治疗方案，各阶段设置适时、恰当的分流（如剂量滴定、方案转换等）标准，前一阶段经治未获临床痊愈的患者依次进入下一阶段方案以求获取最佳治疗效果，各阶段的治疗实施均贯彻MBC原则，通过连续、定期评估并根据评估结果作出适时和恰当反馈，对治疗过程进行精细调整，以保证任一阶段均达到充分治疗（即足剂量、足疗程）[8]。STAR*D最终结果显示，4个阶段治疗累积临床治愈率为67%。

MBC策略的制定原则

在MBC治疗策略的制定过程中主要考虑6方面要素：①选择治疗方案：要求采用至少达到C级（包括病例对照研究结果报告和基于实践的广泛临床共识的证据）及以上循证依据的治疗措施/药物。②制定治疗目标：一般包括疗效指标（如有效、临床治愈）、功能恢复程度等，要求有明确的量化评价标准，如17项Hamilton抑郁量表（HAMD-17）评分≤7分、蒙哥马利抑郁量表（Montgomery-Asberg depression scale，MADRS）评分≤10分为临床治愈[9]，较基线减分率≥50%为有效[10]。③选择恰当药物：在选择治疗药物时需在循证基础上结合临床判断，将药物依从性作为重要参考指标之一。④治疗前全面评估：在对患者进行系统治疗前需对患者疾病严重程度、躯体疾病状况、既往/当前用药疗效以及耐受性等进行全面评估[5]。⑤治疗过程中定期、连续评估：MBC原则强调在治疗过程中关键决策点的设置，如进入治疗后第2、4、6、8、12周对疾病状况进行全面评估，包括抑郁严重程度、药物剂量、耐受性、不良反应、安全性、依从性等，依据既定的疗效指标确定药物剂量的增减。⑥恰当及时的过程调整：以评估为基础，形成有效的反馈机制，帮助及时调整治疗方案。

患者第1阶段治疗步骤的分割主要取决于是否到达治疗目标和关键决策点时间间隔的确定，间隔设定过长，无论是对于已达或未达到预期疗效的患者，治疗情况得不到及时反馈，都会使患者在1种治疗方案下暴露时间过长，而造成疗程的无谓延长，而导致预后不良。若时间间隔设定过短，治疗方案交替过于频繁则会由于治疗尚未充分显效而被误判为治疗无效。故决策时间的确定需根据病情的进展速度、治疗方案起效时间以及不同种族人群药物反应性差异等制定[6]。例如，设定在1～2周，根据耐受性情况将药物剂量滴定至最低有效剂量，并于2周末对药物疗效进行评估，结果有效则维持原剂量观察；如无效（2周末HAMD-17总分较基线减分率7分），且经评估患者耐受性良好，可增量至下一有效剂量范围至4周末，再次根据疗效指标评估决策是否对方案进行相应调整，在达到充分疗程的时间节点上，如仍无效或未达临床治愈，应考虑转换治疗方案。

MBC评估工具

针对MBC评估的不同要素（病情严重程度、耐受性、不良反应、安全性、有效治疗剂量、依从性、经济学等）选择不同的评估工具。在评估工具的选择上，一方面，在MBC治疗过程中需要定期、连续多次对患者各方面状况进行评估；另一方面又要考虑不能给临床工作者增加过多的负担，需要简单易行、契合临床实际应用。

目前，临床较为普遍应用的针对病情评估的MBC工具包括HAMD-17（对抑郁障碍患者基线和治疗过程中的症状严重程度进行量化评估）、16项抑郁症状快速检查他评/自评量表（QIDS-SR）、患者健康问卷抑郁量表（9-item patient health questionnaire， PHQ-9）等都具有良好信效度[11-14]。针对药物安全性评估包括不良反应发生率、严重程度以及患者耐受性等 [15]。采用不良反应频率、强度及负担量表（frequency， intensity， and burden of side effects-rating， FIBSE）用于对不良反应发生频率、强度及负担进行有效评估；简明药物治疗问卷（brief medication questionnaire，BMQ）可对依从性进行有效评估，其优点在于可以帮助医师及时了解导致患者依从性不良的原因，及时处理进而改善依从性[13]；患者依从性量表（patients adherence questionnaire， PAQ）也是简单易行的依从性评估量表[16]。针对治疗安全性的评估主要侧重于自杀风险的检查，如简明健康风险跟踪表（concise health risk tracking scale， CHRT）可用于评估患者自杀意念及行为；简明相关症状评估量表 （concise associated symptoms tracking， CAST）用于评估自杀相关症状的评估[13，16]。

MBC与现代化信息技术结合

Trivedi[7]针对难治性抑郁障碍采用量化治疗策略治疗，证明MBC在任何1种支持性治疗决策中都有至关重要的作用，不仅可以让临床医师对患者进行精细的个体化治疗，更可以帮助患者获得最佳治疗结局。MBC提供的量化评估标准有助于帮助非精神专科医师快速识别潜在的抑郁患者，并指导其使用会诊资源[17]。MBC在精神疾病治疗中的应用已渐成主流趋势，具有良好的临床应用前景。

与此同时，在MBC实施过程中更需要患者积极参与评估，但患者的病耻感、就诊时间、地域限制、交通条件、病患个体偏好等诸多因素都极大阻碍了服务需求者们去寻求“面对面”的精神卫生服务。流行病学调查结果显示，精神疾病的专科就诊率仅为3.4%，综合医院门诊也面临抑郁障碍患病率高、识别率低的问题[18-19]。为此，临床工作者和研究者们正在探索利用现代化信息和通讯技术手段改善精神卫生服务的可及性，由此发展出电子化精神卫生（e-mental health）的概念和创新服务模式[20]。

目前，美国精神病协会（APA）DSM-5网站已经提供多种在线评估工具。Shelton等[21]已经开始尝试建立计算机化决策支持系统（computerized decision support systems，CDSS），将计算机技术应用到MBC实施过程中，以期使评估更简单易行，从而提高医疗评估的依从性。借助互联网和移动通讯技术实施患者自评具有即时性和便利性特点，或可作为传统MBC现场评估的有益补充，如患者在就诊机构外适时完成评估，将评估结果通过通讯技术上传至就诊服务系统，然后由医疗服务提供方调整治疗过程。这也与近年提倡的“移动医疗”理念（即通过使用移动通讯技术，例如掌上电脑、移动电话和卫星通讯来提供医疗服务和信息，具体到移动互联网领域，则以基于安卓和IOS等移动终端系统的医疗健康类应用软件）和发展趋势相契合。

以MBC治疗策略为基础研发设计抑郁障碍相关移动医疗应用软件、移动医疗设备，开展基于信息化平台的新型医疗服务模式或将是未来抑郁障碍治疗管理的重要发展方向之一。

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简述基因治疗的策略例2

体验营销是以创造、引导并满足消费者的体验需求为目标，以服务产品为舞台，以有形产品为载体，通过整合各种营销方式创造忠诚顾客的一个动态过程。其核心理念是：不仅为顾客提供满意的产品和服务，还要为他们创造有价值的体验，真正实现顾客的理想和价值。

二、医疗器械行业的发展概述及奥博医疗器械公司简介

（一）医疗器械行业的发展概述

医疗器械行业是知识和资金密集、多学科交叉、竞争挑战激烈的高科技产业，是衡量国家制造业和高科技尖端水平的标准之一，也是关系到民生健康的快速发展的朝阳产业之一。高端的医疗器械市场被国外所占据，我国医疗器械行业虽然底子薄、基础差，但近年来厚积薄发，以年增长率13%―15%的速度在加速发展。

（二）奥博医疗器械公司简介

奥博医疗器械公司2002年成立于昆明，属哈尔滨奥博医疗器械有限公司的第三家分公司。总公司重点研究方向为脑病物理治疗设备的开发与应用，以研发脑健康设备系列产品为企业的核心产业。分公司则负责产品的营销推广，扩大品牌知名度和市场竞争力。昆明奥博医疗器械公司在全国二十多个省的分公司及营销中心中，业绩水平一直名列前茅。目前昆明分公司在云南区域内拥有一家医疗器械产品体验中心：昆明云津大厦店。经过十三年的不断完善和发展，昆明奥博医疗器械公司通过体验中心对产品的运营和推广已经有了相对全面的体验营销模式和策略，注重消费者的情感体验及帮助顾客达到理想的健康状态。以下笔者将从体验营销的三个方面来分析昆明奥博医疗器械公司的体验营销策略。

三、奥博医疗器械公司的体验营销策略及分析

（一）奥博医疗器械公司的情感式营销策略

情感营销策略是奥博体验中心营销策略的核心，让企业和消费者之间不再只是一种简单的买卖关系，而是一种长期的伙伴关系甚至家人关系。体验中心的大部分消费者是中老年人，当儿女的陪伴较少再加上身体病痛的时候，他们的内心更渴望的是爱和关怀，或许只是很小的一点关心也会让他们很感动，内心很温暖。生活中，人们有追求美好感觉得倾向。潜在客户面对一个产品产生潜在购买动机后，他们的购买行为还要取决于对刺激物的感觉。他们会问自己：“这个产品给自身带来的感觉如何？是好是坏还是一般。”如果答案是好，那么顾客将会选择更多的了解产品甚至购买。让顾客获得美好的感觉，是培养品牌忠诚度的关键。医疗器械产品的品牌繁多且大部分医疗器械产品属于一次购买终身受用。所以奥博医疗体验中心在重视感性成分中的品牌体验，使信息接触点、实物接触点和使用接触点的体验方面保持了良好的一致性。

（二）奥博医疗器械公司的思考式营销策略

对于高科技产品而言，思考式营销方案是被普遍运用的。奥博医疗器械公司通过举办讲座、发放健康手册提醒人们关注自身健康、关心家人健康，意识到好的身体是幸福生活的前提条件。引发消费者的兴趣，激发消费者的参与欲望，并获得富有满足感的体验是营销策略中的一个要点，也是活动策划过程中的一个关键部分。但奥博体验中心的思考营销策略存在两个问题：其一是健康知识讲座的举办频率过低，应该适当增加知识讲座的次数；其二是广告投放量小、覆盖面窄，可以增加广告投放的数量以及多种广告宣传方式。

（三）奥博医疗器械公司的关联式营销策略

奥博医疗器械公司实施的关联式营销主要是顾客通过自身感官系统的体验来了解和认知治疗仪，在医护人员与顾客的沟通交流中建立感情，获得顾客对企业及产品的信任。

奥博体验中心应该进行市场细分，针对不同购买目的的顾客采用差异化的营销体验方式，建立消费者对产品和品牌的偏好区间，根据不同的需求为消费者提供差异化的治疗服务，培养忠实顾客。

四、奥博医疗器械公司体验营销策略实施过程中的问题解决方案

奥博医疗器械公司自2002年成立至今，在云南已帮助两万多脑病患者摆脱病痛的折磨。奥博体验中心也在不断的发展，目前正在筹备成立第二家体验中心。这也说明家用医疗器械发展前景是值得看好的，奥博脑复康治疗仪在广大消费者心目中是占有一定地位的。以上从3个方面分析了奥博医疗器械公司的体验营销策略，可以说奥博医疗器械公司的体验营销策略是针对实际运营而制定的，但也有以下几点需要改进和完善：

（一）奥博医疗器械公司的情感式营销策略建议

根据公司实际需求设计具有针对性的客户关系管理系统，及时收集客户信息资料，通过各个渠道对客户的历史数据进行分析，了解并获得客户的有效信息并应用到客户服务中。利用智能的信息监管和个性化服务，建立立体化的客户关系管理系统。

真实准确的记录每一位前来进行治疗仪体验及产品购买的顾客信息（姓名、年龄、联系方式、病因、治疗方案、治疗周期及售后反馈信息等）。在顾客暂时未决定购买但对产品持有兴趣的时候，医护人员主动联系顾客并及时分享治疗仪的最佳的使用方式；在顾客购买产品后，通过各种方式了解治疗仪是否达到顾客的预期，并收集有关治疗仪的疑问及对体验中心服务的建议，切实关注消费者的需求，以消费者的体验为导向设计服务方式和体验环境，帮助顾客达到最佳的体验效果。

（二）奥博医疗器械公司的思考式营销策略建议

1、增加讲座次数

奥博医疗器械体验中心应该增加讲座的频率，不间断的去刺激消费对个人脑健康的思考。当某个问题对消费者造成一定挑战的时候，它会让消费者感到迷惑但接下去也许会是着迷。

2、增加广告投放量

建议在公司预算充足的前提下增加一定的广告投放，同一广告多次出现在消费者面前时会更容易引起关注，当消费者愿意花费时间来阅读广告里的内容时就能很大程度上促使他对脑健康的思考。而且广告也有利于扩大奥博体验中心的品牌影响力。

（三）奥博医疗器械公司的关联式营销策略建议

简述基因治疗的策略例3

慢性乙肝患者在口服抗乙肝病毒药物治疗一段时间后,大多会向医生流露停药的意向。的确,长时间的治疗对患者是心理和经济上的双重考验。近年来,慢性乙肝患者大都意识到抗病毒治疗是最重要的治疗方法,但是对口服抗病毒药物的长期性还没有充分的认识,甚至医生的意见也不尽相同。乙

乙肝治疗目前有三种策略

乙肝治疗从疗程上可分为三种策略:①干扰素治疗,短期策略,疗程至少为1 年;②核苷(酸)类似物,短期策略,主要针对e 抗原阳性的患者,疗程最短应在2 年或2 年半以上;③核苷(酸)类似物,长期策略,主要针对e 抗原阴性患者、代偿性乙肝肝硬化,建议3 年以上。对于e 抗原阴性慢性乙肝,国外主张以表面抗原消失作为停药条件,这其实是长期治疗的另一种表述。国内不主张以表面抗原消失为治疗终点,因为各种原因的存在,国内患者表面抗原消失概率非常低。我们建议对e 抗原阴性慢性乙肝实施长期抗病毒策略。e 抗原阴性患者至少保证2 年或2年半以上的疗程,能尽量延长疗程更好,比如延长到3 ?5 年,甚至更久。代偿性乙肝肝硬化患者则需

要长期服用核苷(酸)类似物,而失代偿期乙肝肝硬化患者不能停药,大部分患者需要终身治疗。

慢性乙肝长期治疗的必要性

不了解慢性乙肝长期治疗必要性是导致擅自停药的重要原因。慢性乙肝存在着难以清除的病毒复制的模板共价闭合环状DNA(cccDNA),而肝脏组织学改善需要较长的时间,因此,慢性乙肝长期治疗是必要的。

cccDNA 的长期存在 当外周血液中测不到HBV DNA时,乙肝病毒复制的模版cccDNA仍在肝细胞核内大量存在,短期内很难消失。由于cccDNA检测需要肝组织为检查对象,目前不属于常规检查项目。

肝脏组织学改善 已经有证据表明,长期抗病毒治疗可减缓或者阻止肝脏炎症坏死和肝纤维化。最近,应用恩替卡韦(博路定)治疗6 年一项研究结果显示,反映肝脏炎症坏死的 knodell评分值随着治疗时间的延长而逐渐下降,在治疗48 周(1 年)时,从基线的11 分下降为7分;治疗114 周(2.375 年)时,评分下降至5分;而当持续治疗至297 周(近6 年)时,评分下降为1 分。说明随着治疗时间的延长,肝脏炎症坏死趋于停止,疾病不再进展。

预防和处理耐药是实现长期效益的关键

乙肝病毒被长期有效地抑制,患者才可能达到远期肝脏组织学改善,这期间预防和及时处理耐药是实现长期效益的关键。目前核苷(酸)类似物中,恩替卡韦具有高耐药基因屏障, 耐药发生率低,核苷初治6 年累计耐药率仅为1.2%。在国外指南中被推荐为一线用药。若应用其他核苷(酸)类似物,则需要密切监测耐药发生,及时进行相应的处理以保证疗效的维持。

简述基因治疗的策略例4

调查方式即调查的方法和形式。调查方式的选择必须把握调查的重点和主题，综合考虑被调查人的年龄、性格、态度、文化水平、社会背景、涉案关系以及调查地点等各种情境因素，以达到顺利沟通、最大限度地获取真实信息的目的。恰当选择调查方式是运用调查策略的基础，常见调查方式如下：

（一）开门见山式

开门见山式指药监执法人员对当事人直接就有关事实进行调查，适用于对违法事实简单明了的案件当事人的调查和对积极主动配合调查的当事人、证人、受害人的调查以及调查终结后对当事人的口头告知。例如对一起销售经检验不合格药品的当事人进行调查，即可开门见山调查：

问：根据XX药品检验所出具的编号为XX的药品检验报告书，你公司经营的XX药品经检验其[XX]和[XX]项不符合标准规定，属劣药，请问你公司是何时自何地购进，请简要说明一下该药品的购销和库存情况？

答：……

（二）自由交谈式

自由交谈式就是在轻松的氛围下以随意交谈的形式进行调查。在这种调查方式中首要一点是必须注重礼貌和礼节，尽量使用尊称和敬语。其次是要淡化调查过程中的一些程式化做法：如出示执法证件等。这些程序化的做法在调查过程中是必须的，但为了营造轻松的氛围，有利于调查在对方不经意间获得成效，可事先使用幽默诙谐的语言适当谈论一些被调查人感兴趣的题外话，以活跃气氛。最后一点是要把握人的虚荣性心理，多使用肯定性的表扬和赞美语言，让被调查人在愉悦的气氛中自由交谈。

例1：笔者在初次调查一个以宣传为名、无证销售药品的业务员时首先是这样说的：“您是王XX、王经理吧？（回答，是。）您请坐。我们是市食品药品监督管理局的工作人员，想向您了解有关你们公司在我市XX礼堂宣传XX药品的情况，希望得到您的支持。”这段开场白显得礼貌而随和。随后在与王某的交谈中虽然他会有所隐瞒，但调查人员还是获得了很多有价值的情况。调查过程中笔者还与他随意地谈到了工资福利、劳动报酬等他感兴趣的话题。调查结束时需要王某核对笔录并签名。由于这一程序与审讯中的“签字画押”相类似，容易引起被调查人的反感，所以调查人员是这样说的：“这是我们刚才谈话的记录，请您看看有没有出入。”等他看完没有提出异议时再说：“还要请您履行一下手续，在每页笔录末尾签上姓名和日期。”最后，调查人员还为再次调查做准备：“谢谢你，王经理。今天耽误您的工作了，很不好意思。如果有什么不明白的地方可能再次向您请教。”

自由轻松的调查方式使这次调查进行得非常顺利。

（三）宣传教育式

宣传教育式指调查人员通过思想教育、法制宣传和正面劝导，促使被调查人消除对立，转变思想，如实陈述的一种调查方法。如果宣传教育运用得当，还能使当事人主动认识错误、自觉接受处罚。较多适用于已掌握部分或全部违法事实，而当事人对自己违法行为和药监法规认识不足的情况。

（四）围魏救赵式

围魏救赵式是调查人员为了在调查过程中把握主动权，在不暴露调查目的和意图的情况下与被调查人进行周旋，从而获取真实信息所采取的一种调查方式。在采用这种方式调查的过程中，执法人员常会面对一些狡猾的“对手”。他们态度比较顽固，正面调查一般难以奏效。在这种情况下，可采用围魏救赵方式，有意识地避开调查的重点和主题，向被调查人提出一些看似与案件无关的问题，以此来麻痹被调查人；或选择一些他可能虚假申辩的问题进行调查，堵死其虚假申辩的退路或记录其虚假陈述，再择机正面突破。

例2：笔者所在药监部门曾查处一起无证经营假冒邮寄药品一案。在事实基本清楚的情况下，封存了在其家中发现的通过邮寄渠道购进的药品和包装盒。但村民刘某对查处工作比较抵触，其理由是：①通过邮寄渠道购进的药品是自用的；②他本人并没有销售，只是帮人代购；③他本人不知道这些邮寄药品是假药，并煽动不明真相的群众阻挠调查，调查工作十分被动。

调查人员认真分析案情后决定以其包装上标明的“功能主治”为突破口对刘某进行调查。考虑到刘某抵触情绪较大，通过自由交谈和宣传教育难以从他口中获取真实的、有价值的信息，而开门见山地调查这是不是药品，他很可能说不知道。经过权衡，调查人员采用了围魏救赵的调查方式。以产品的疗效为佯攻点，达到了解无证经营假冒邮寄药品案件的真实情况。

问：您年纪这么大了，身体还蛮好啊！

答：我今年68岁了，身体不太好，多年前就患有风湿性关节炎。

问：您服用过这个产品吗，对您的风湿性关节炎有没有治疗效果？

答：效果不错，吃了腿就不痛了。但是不吃后，老毛病又会发作。

问：您认为什么是药品？

答：农村人的观念，只要能够治疗疾病的就是药品吧。

问：您买的产品，其包装上是否标明[功能主治]，主要治疗什么疾病？

答：包装上标明了功能主治，我也不懂，反正就是治疗风湿类疾病的。

问：既然是治疗风湿类疾病的，又标明了[功能主治]，那是不是药品？

答：那这个产品也属于药品吧。

问：药品必须取得国药准字批准文号，您购用的这个药品包装上是否标明国药准字批准文号呢？

答：我眼睛不好，看不清楚，不过我孙女说没有国药准字批准文号。

问：在您家中发现了这个药品30袋，还有邮政的包装盒3个，您总共购用了这个药品多少袋？

答：每盒300袋，共900袋，现在家中只剩下30袋了。

问：您是从什么时候开始购用这个药品的，都是自己用完的吗？

答：不是的，一袋可以吃三天呢，我是从X年X月X日开始购进的，都是打电话给孙女，孙女给我寄回来的。还有一部分是给与我同样患有风湿性关节炎的老年人代购的，我没有卖，也没有从他们手中赚一分钱。

问：您说卖过这个药品，但是在XX诊所我们发现了这个药品，诊所老板说是您卖给他的，您怎么解释（出具诊所老板的笔录给他看）？

答：……（一阵支吾后，不得不说实话）

本案中，调查人员通过围魏救赵的方式获得了被调查人重要的真实陈述和相关证据，并堵塞了正面突破时有可能作虚假申辩的退路。

二、调查的常用策略

在调查药品和医疗器械违法事实中选择合适的调查方式并辅以恰当的策略，是迅速查明事实真相，提高行政效率，节约药品监督管理行政执法成本的重要举措。药品监管执法实践中常用的调查策略如下：

（一）以情感人

以情感人型策略运用的特点是体现对当事人人格的尊重、对其行为的理解、对其法律后果的同情。策略运用的目的是拉近调查人与被调查人之间的心理距离，取得当事人的信任，实现不战而屈人之兵。此类策略可用于各种调查方式和谋略之中。上文例1中的调查就充分体现了药监执法人员对被调查人人格的尊重。实践表明，大多数药品和医疗器械行政执法案件中，当事人实施违法违规行为都不是出于主观故意。调查中对于这类被调查人表现出适当的同情和理解有利于完成调查任务、达到调查目的。

（二）声东击西

声东击西型策略运用的目的是迷惑、转移被调查人防范的视线和瓦解其心理防线。可运用于各种调查方式中，常用的具体方法和计策有声东击西和明修栈道、暗度陈仓以及迂回渐进等。此类策略运用中常常配合使用步步为营、稳扎稳打的计策，及时固定当事人陈述内容、提取有关证物，巩固已有的调查和调查成果。上文的相关案例中，调查人员就成功地运用了声东击西型策略，以药品是否有疗效为佯攻，迷惑、转移被调查人的防卫视线。

（三）矛盾突破

矛盾突破型策略指调查过程中，调查人利用主要有当事人陈述的前后矛盾和同案及相关案件当事人之间的矛盾进行调查的一种策略。对于陈述中的前后矛盾宜用将计就计之策，待其矛盾充分暴露再给予强有力的揭穿或反击。矛盾突破型策略是以事实和法律为武器通过政策攻心、使用证据、合理暗示、揭露矛盾以及刚柔相济等方法达到对被调查人敲山震虎、先发制人和攻其不备的正面突破效果。运用矛盾突破型的调查谋略时宜采取开门见山的方式发问，同时辅以说服教育。策略运用的目的是瓦解被调查人对抗和侥幸心理，促使其主动陈述有关违法事实和主观动机。在现场检查中，调查人在获取了某药店经营假药的实物证据后对其展开了调查：

问：你药店是否经营香港产的“黄道益活络油”？

答：没有（注：死不承认）。

问：现在，我们在检查中发现有个别药贩子在各药店推销香港产的“黄道益活络油”，你药店没有见到吗？

答：没有（注：在你没有发现证据前，仍然死不承认）。

问：（另一位调查人员有意的在药品经营柜台内逛了一圈，打开一个柜门，指着柜子里面的药品，接着开始发问）这是什么药品？

答：这是香港产的“黄道益活络油”……

（面对现场发现的证物，不得不说实话）

问：这药品包装上没有标明医药产品注册证号，是假药，你知道吗？

答：……

三、调查方法与策略的运用

（一）知己知彼

知己知彼是正确运用调查方式与策略的重要前提。知己要求调查人员熟悉药品监督管理法律法规、职权范围和证据规则，熟知案件调查中已经查明的有关事实和证据。知彼则要系统了解被调查人的基本情况如性别、年龄、职务、学历、性格、涉案关系以及通过这些信息分析和揣摩其心理动态。此外学习和了解与案件、与当事人相关的专业知识也是知彼的重要内容。只有做到知己知彼才能自如运用调查策略，高效、合法地获取证据。实践中执法人员做到“知己”容易，因为作为药监部门的执法人员，都能熟悉本部门的有关法律法规和职责。而“知彼”往往容易被忽视。缺乏对被调查人基本情况和相关知识的了解就难以正确运用策略，甚至使得调查彻底失败。

简述基因治疗的策略例5

1 引言

将言语治疗看作一个康复系统，将时间序列视为该系统在不同时间、不同条件下的响应。通过对时间序列的研究，来认识该系统的结构特征，应用时间序列分析的原理及方法，从动态的角度刻画言语障碍与言语治疗之间的内在数量关系及其变化规律。比较不同患者个体间言语康复发生发展的趋势，确定动态变化变量间的因果关系，用于预测和控制其康复的未来行为，修正和重新设计系统，尽力使言语治疗科学化、规范化、标准化、国际化。

时间序列分析是用随机过程理论和数理统计学方法，研究随机数据序列所遵从的统计规律，包括一般统计分析，统计模型的建立与推断，以及关于随机序列的最优预测、控制和滤波等内容[1]。言语治疗是根据言语治疗学理论对言语障碍患者进行治疗，使其改善言语状况，达到与人交流沟通的一门技术[2]。言语治疗学集医学、听力学、语音学、教育学、心理学、语言病理学及电声学等多学科于一身，是由言语治疗专业人员对各类言语障碍者进行治疗或矫治的一门专业学科[3]。其内容包括对各种言语障碍进行评定、诊断、治疗和研究，对象是存在各类言语障碍的成人和儿童。言语障碍包括失语症、构音障碍、儿童语言发展迟缓、发声障碍和口吃等。

2 研究方法

根据系统的有限长度的运行记录(观察数据)，建立能够比较精确地反映时间序列中所包含的动态依存关系的数学模型，并借以对系统的未来行为进行预报。将患者姓名、性别、年龄、职业、学历、利手、爱好、发病时状况、临床诊断(CT或MRI)、发病前后言语状况、语言功能(听、说、读、写、计算)检查等，看作系统的随机输入，而统计数据(如患者经过一段时间的治疗后在语言方面的改变)看做系统的输出，运用时间序列基本原理，推导ARMA模型的定阶及参数估计，建立数学模型。

2.1 ARMA模型

如果一个系统在时刻t的响应Xt不仅与它以前时刻t-1、t-2……的响应Xt-1、Xt-2……有直接关系，而且还与以前时候t-1、t-2……进入系统的扰动εt-1、εt-2……，存在着一定的相关关系，那么，这类系统称为自回归移动平均系统，简记为ARMA系统。其模型结构为：Xt=φ0+φ1Xt-1+…+φpXt-p+εt-θ1εt-1-…-θqεt-qφp≠0，θq≠0E(εt)=0，Var(εt)=σ2ε，E(εtεs )=0，s≠tE(Xsεt)=0，s

简记为ARMA(p ，q)

2.2 言语治疗方法

2.2.1 语言障碍的检查

语言障碍的检查目的主要有两个：(1)为确定诊断、决定治疗方针、制订训练计划提供依据;(2)在治疗、手术、使用装具、施行训练计划前后，对其采用对策的效果进行评价。常用失语症检查方法：(1)汉语标准失语症检查;(2)波士顿诊断性失语症检查;(3)西方失语症成套测验。

2.2.2 评价

评价是建模的基础，它将问诊、观察、检查的结果进行总结、分析、综合而得出结论，并量化为数据指标。它能衡量语言障碍的严重程度和具体情况，确定各种影响患者交流能力的因素，精确评定患者残存的交流能力，预测患者可能的康复进程，确定切实可行的治疗目标，设计恰当的治疗方案，以确保最大限度交流水平的恢复。评价包括初期评价、再评价、预后预测、终末评价等。每次评价都会产生时间序列的数据，而这些数据构成了建模的数据支持系统。

2.2.3 失语症治疗的主要方法

(1)Schuell刺激疗法。该方法应用最广泛。其原理为：对患者进行强的听觉刺激和适当的语言刺激，进行多途径的语言输入，在给予听刺激的同时给予视、触、嗅等刺激，以达多种感觉之间的相互促进。在反复利用感觉刺激的过程中，注重刺激应引出反应，并对反应予以强化或矫正。(2)阻断去除法。研究者们认为大脑一定区域的损伤，会造成某种功能的阻断，使得失语症患者的语言交流不能正常进行。在治疗的过程中，通过具体词和句子的选择性练习，可以促进语言的恢复，并且这种恢复不只是只局限在所练习过的词和句子范围内，还可以推广到相似内容或相似结构的语言材料上，可以将未受阻断的词和句子作为“前刺激”，引出有语义关联的词和句子的正反应，而使“阻断”去除。

(3)功能重组法。此学说认为，损伤干扰了功能系统，而恢复则是通过对功能系统残存成分的重新组织或再加上新的成分，而产生出一个适合于操作的新的功能系统，让患者把学会的或自行发现的新的认知策略作为操作的新的基础。该法即运用正常的功能系统来协助受损功能系统的改善。(4)促进实用交流能力的训练(PACE)。该法采用日常交流活动的内容为训练课题，选用接近现实生活的训练材料，根据患者不同的交流水平，采取适当对应的方式，调动患者的兴趣及训练动机，同时根据实际情况及时调整交流策略，使患者参与到日常交流中来。

2.2.4 建立模型(定阶、参数估计) (1)采用残差方差图定阶法

ARMA模型：σ^ 2ε (p，q)=1 (N-p)-(p+q+1) Q(μ^ φ^ 1，…，φ^ p，θ^ 1，…，θ^ q )(2)模型参数估计，采用矩估计φ1φ2…

φp=ρp ρp-1 … ρp-q+1ρp+1 ρp … ρp-q+2… … …ρp+q-1 ρp+q-2 … ρp-1ρp+1ρp+2…　ρp+qγk(Yt)=∑n i，j=0φiφjγ^ k+j-iσ^ 2ε=1+φ^ 21+…+φ^2p 1+θ^ 21+…+θ^ 2qσ^ 2X其中， σ^ 2X为时间序列{Xt}的样本方差

3 临床结果

失语症的预后呈现以下趋势：(1)训练开始期:越早预后越好;(2)年龄:越年轻预后越好;(3)轻重程度:轻度预后好;(4)原发疾病:脑损伤范围小和初次脑卒中预后好，脑外伤比脑卒中预后好;(5)合并症:无合并症者预后好;(6)利手:左利或双利比右利者预后好;(7)失语类型:表达障碍为主比理解障碍为主者预后改善好;(8)性格:外向性格者预后好。

4 讨论

4.1 时间序列的特点

(1)顺序性;(2)随机性;(3)前后时刻(不一定相邻)的数据具有相依性，即系统的动态规律性;(4)从整体上看，时间序列呈现某种趋势性或周期性。

4.2 时间序列用于预测

根据患者病程长短、病情轻重、失语类型、开始训练的时间、智能水平、自我意识、对恢复的期望等因素建立模型，通过模型进行预测，看患者可能恢复到什么程度，在哪个区间。

4.3 与失语症患者康复有关问题的探讨

(1)对恢复的期望，患者和家属对恢复训练期望高者预后好。出现这种情况，是否与患者盼望早日康复的动机有关?这有待从心理学上获得答案。所谓动机，是指引起和维持个体的活动，并使活动朝向某一目标的内在心理过程或内部动力。在言语治疗的过程中，患者的内部动机是维持患者学习言语的基本动力。此时患者具有三种最基本的内在动机，即好奇内驱力(即求知欲，渴望获得言语知识和技能)、胜任内驱力(即成功的欲望，能理解和表达)和互惠内驱力(即能与人沟通交流)，这种内在动机能让患者克服训练中遇到的困难，从而使训练收到好的效果。

(2)自纠能力，有自纠能力和意识者预后好。这一结果说明了自我意识的重要性，所谓自我意识就是一个人对自己的意识，它包括个体对自身的意识和对自身与周围世界关系的意识两个方面，自我意识表现为认知的、情感的和意志的三种形式，分别称为自我认识、自我体验和自我调控。自我认识是自我意识的认知成分，指个体对生理自我、心理自我和社会自我的认识，自我体验是自我意识的情感成分，在自我认识的基础上产生，反映个体对自己所持的态度，自我调控是自我意识的意志成分，指个体对自己行为与心理活动的自我作用过程。利用患者的自我意识，如自爱、自尊、自信的意识，在训练中进行自我监督、自我控制，对错误的地方及时进行自我纠正，在言语治疗的过程中能收到好的效果。

(3)智能水平，智商高者比低者预后好。这从学历和职业上可作判断。大学以上文化程度从事脑力劳动的患者，明显比同类型的低学历从事体力劳动的患者预后好。这可能与患者的文化底蕴、思维方式、接受知识的水平和认知策略有关。　所谓认知策略即学习者用以支配自己的心智加工过程的内部组织起来的程序性知识。受过高等教育的患者，其编码与组织策略比未受过高等教育的患者强，表现在描述策略、表象策略、归类策略、网联策略等方面技高一筹。因此，文化程度高的患者在接受言语治疗时医患人员的沟通，患者与家属的沟通相对容易一些，效果相对好一些。

综上所述，将时间序列分析应用于言语治疗乃多学科融合的一个探索。通过医学与数学的联姻，将定性与定量相结合。通过数学模型，找出与患者康复最具相关性的因素，预测患者康复的进程及可能达到的程度，运用心理学知识调动患者学习的积极性，通过再评价，不断对系统进行修改，运用时间序列分析这一数学工具能使治疗达到动态响应。

参考文献

简述基因治疗的策略例6

中图分类号：R318 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2016）05-0333-05

目前经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coro.nary intervention，PCI）在全国广泛开始，手术数量逐年增加，血小板减少症在PCI术后的患者中并不少见。PCI术后患者需要合并的多种药物治疗包括抗血栓药物如普通肝素、低分子肝素及抗血小板药物如噻吩并毗啶类、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（glyco-proteinⅡb/Ⅲa inhibitor，GPI）及在危重患者使用的主动脉球囊反搏（intraaortic balloon pump，IABP）均会导致血小板减少症的发生。越来越多的研究报告显示：血小板减少症与患者PCI术后近期、远期不良事件存在强烈相关性。积极预防血小板减少症的发生，正确识别血小板减少症的病因，合理采取治疗对改善患者预后具有重要意义。现重点阐述PCI术后血小板减少症的发生率、病因、危险因素及治疗策略。

1血小板减少症的发生率及对预后的影响

目前血小板减少症的诊断标准主要有两种：（1）血小板计数阈值小于100×109/L；（2）血小板计数阈值小于150×109/L或血小板计数较基准线下降50%以上。TARGET研究、REPLACE-2研究、CADIL-LAC研究及HORIZON-AMI研究采取血小板计数低于100×109/L作为诊断标准，得出PCI术后患者血小板减少症发生率分别为2.9%、2.4%、2.5%、4%。ACUTIY研究及CRUSAD研究则采取血小板计数低于150×109/T或血小板计数较基准线下降50%以上作为诊断标准，得出急性冠脉综合征（ACS）住院患者血小板减少症发生率分别为6.8%、13.6%。DeLabriolle等只采取血小板计数较基准线下降程度为诊断标准，得出PCI术后患者中度血小板减少者（下降25%～49%）占14%，重度血小板减少者（下降50%以上）占2.3%；采用150×109/L作为诊断标准无疑增加了诊断的灵敏度，能提高临床警觉性，利于血小板减少症的早期识别，但因为存在一些假阳性结果从而减低了特异度和阳性预测值。无论采取哪种诊断标准，合并血小板减少症的患者其近期、远期不良事件均明显增加。GRACE研究表明在52647名ACS的患者中，血小板减少症与其出血、再梗死、脑卒中发生率增高相关。ACUITY研究共纳入13819例中高危ACS患者，其中7789例患者在血管造影后行PCI，结果表明合并血小板减少症的患者较血小板计数正常的患者其30天内发生大出血率（14%vs4.3%，P

2血小板减少症的病因与治疗策略

2.1乙二胺四乙酸（EDTA）依赖性假性血小板减少症：EDTA盐作为抗凝剂，可使血液不凝固，并保持红细胞、白细胞、血小板体积及形态不发生改变，从而进行血细胞计数和分析，是国际血液学标准化委员会推荐的血液抗凝剂。但EDTA偶可促使或诱导血小板相互聚集、堆积和发生卫星现象，致使全自动血细胞计数仪不能确认血小板，导致血小板计数假性减低，临床表现为无出血现象的重型假性血小板减低。有观点认为该现象与血小板表面存在某种隐匿性抗原有关。治疗策略：做外周血涂片染色镜检，看有无血小板聚集成堆或成簇现象，并改行枸橼酸钠抗凝管复检来得到准确的血小板计数结果。

2.2药源性血小板减少症：

2.2.1肝素：广泛应用于DCI围手术期血栓的预防和治疗。肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced thmmbocytopenia，HIT）是由于肝素与使用者体内血小板释放出的血小板因子4（platelet factor 4，PF4）结合，形成DWA/肝素复合物，此复合物激活免疫系统产生抗DWA/肝素抗体，触发血小板活化、引起血小板凝集、形成血栓素，增加凝血反应，并造成血管内皮细胞损伤，最终导致继发血栓形成及消耗性血小板减少。接受普通肝素治疗者HIT发生率1%～3%，接受低分子肝素治疗者HIT发病率为0.43%～1.34%。HIT个最常见的临床表现是血小板下降和血栓形成。其他罕见的并发症包括皮肤坏疽、肾上腺出血性坏死及静脉注射肝素后类过敏反应。血小板计数降低常为HIP的首发表现，血小板下降幅度常>50%，但一般不低于20×109/L。血栓形成发生率约占HIT20%50%，以深静脉血栓多见，包括下肢静脉血栓、肺静脉栓塞等，静脉血栓高于动脉血栓，发生比例约为4：1。而动脉血栓多发在血管受损的情况下（如手术、插入导管等）。HIT个诊断主要依靠血小板计数的动态改变和临床表现。Warkentin’s 4Ts评分系统操作简便，可操作性强，目前被欧洲及美国的HIT个指南所推荐。该系统对患者从.个方面分别进行评分，每项0～2，分，将.项得分相加，总分0～3分为低度可能，4～5分为中度可能，6～8分为高度可能，见表1。

Cuker等E133经过大量临床验证得出高概率（6～8分）阳性预测值为0.64；中概率（4～5分）阳性预测值为0.14；低概率（0～3分）阴性预测值为0.998。建议临床评估HIT低概率风险人群暂不改变当前治疗方案，中高度概率人群则进行实验室检查确认。目前实验室检查包括：（1）肝素DWA抗体检测：主要用于测定抗肝素-PF4复合物的球蛋白，包括TgG、TgA和TgM。检测方法有酶联免疫吸附测定法（ELISA）、微粒凝胶免疫测定法（DaGIA）、新型快速免疫层析法、免疫比浊法。FLISA检测过程相对简单，目前为HIT的实验室检查项目的首选检测。肝素DWA抗体检测阴性预测值近100%。因此可作为疑似患者的排除工具，并获得欧洲及美国HIT管理指南的Ⅰ类推荐。（2）血小板功能检测：包括肝素诱导血小板聚集实验（heoarin-induced platelet activation assay’HIPA）和血清素释放实验（serotonin-mlease assay SRA）。HIPA及SRA均具有较高的特异度和灵敏度，是诊断HIT的金标准，但由于其检测周期长、缺乏标准化技术，且SRA需要使用放射性同位素（14C）作为示踪物，难以在临床广泛开展。

治疗策略：对接受肝素治疗的患者经常进行血小板计数检查是预防并及时发现HIT的重要措施。临床中高度或高度可疑HIT个时应立即停用肝素类药物，同时开始非肝素类抗凝药物替代治疗。目前可用于HIT个替代治疗的抗凝药物包括直接凝血酶抑制剂：比伐卢定、阿加曲班和Xa因子抑制剂达那肝素、磺达肝癸钠。2012，年美国胸科医师学会（ACCP）指南建议：（1）肾功能正常的HIT个患者，建议使用阿加曲班、比伐卢定、达那肝素作为抗凝药物（2C类）。HIT伴肾功能受损者，推荐使用阿加曲班（2C类）。（2）拟行急诊心脏手术的急性或亚急性HIT患者，推荐使用比伐卢定替代其它抗凝和抗血小板药物（20类）。（3）拟行PCI的急性或亚急性HIT患者，推荐使用比伐卢定（2C类）或阿加曲班（2C类）。（4）HIT个伴严重血小板减少的患者，仅当发生出血或拟行出血高风险的有创性操作时给予血小板输注治疗（2C类）。

2.2.2 GPI：目前广泛应用于急性冠脉综合征及行PCT的患者，用于预防心脏缺血事件的发生。临床常用的GPI包括嵌合抗体阿昔单抗及可逆的小分子抑制剂依替巴肽、替罗非班都会引起部分患者发生血小板减少症。发生机制尚不明确，多认为可能由于血液中预先存在血小板表面抗体，GPI可以诱发血小板表面糖蛋白受体的变构，导致产生新的抗原决定簇，从而被在血浆中已经存在的抗体识别结合而被清除。目前尚无实验室检查可以检测出这些抗体，其诊断主要依靠临床表现及患者是否有既往应用过GPI的病史。CPI相关的血小板减少症通常发生于首次用药后1～24h内，并且血小板计数可能突然降至20×109/L。少数情况下也会发生于首次用药后5～8天。与HIT因高凝状态及血管内皮损伤而主要表现为血栓形成不同，GPT相关的血小板减少症主要表现为出血，多发生于重度血小板减少的患者。目前国内常用的GH为盐酸替罗非班，PRISM研究显示盐酸替洛非班致血小板减少发生率为1.1%，重度血小板减少发生率为0.4%；PRISM-PLUS研究显示盐酸替洛非班致血小板减少发生率为1.3%，重度血小板减少发生率为0.5%。王静等系统回顾了7个临床观察研究得出：盐酸替罗非班致血小板减少发生率为1.8%，重度血小板减少发生率为0.8%。老年（>65岁）、低体质指数和低初始血小板计数（

治疗策略：（1）血小板计数在50～100×109/L时，每2小时监测血小板值，如呈下降趋势或合并出血时则停用GPI，多数患者血小板计数1～6天可恢复正常。（2）血小板计数在20～50×109/L时，停用GPI及肝素类抗凝药物。（3）血小板计数在10～20×109/L或合并出血时考虑停用抗血小板聚集类药物阿司匹林及氯吡格雷。（4）血小板计数

2.2.3噻吩并毗啶类：该类药物很少引起血小板减少症，在PCT术后患者发生率约0.02%。噻吩并吡啶类相关的血小板减少症通常表现为经典的血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thmmbocvtopenic purpura，TTP），典型临床表现为发热、血小板减少、微血管病性溶血性贫血、肾功能损害、神经系统症状体征。机制为免疫相关，并认为与一种抗体介导的金属蛋白酶ADAMTS13活性减低相关。噻氯匹啶相关TIP发生率较氯吡格雷高，病例报告较多，其因为导致粒细胞缺乏等副作用已在临床很少应用。目前临床广泛应用的氯吡格雷相关TTP发生率较低，治疗经验多基于少数病例报告，一般多在用药，周内发生，常表现为轻度的血小板减少及LDH升高，微血管病性溶血性贫血，但肾功能受损较重。目前认为与微血管内皮损伤相关，实验室检测其金属蛋白酶ADAMTSI3活性并无减低。诊断常常根据临床表现，Rose和Eldor评分系统是基于患者血小板计数、血红蛋白值、血肌酐值、神经系统功能四方面，每项0～2分，得分≥4～8分高度怀疑TTP。

应对策略：（1）血浆置换是主要的治疗方法，持续应用到患者神经症状缓解，LDH恢复正常及血小板计数稳定在150×109/L以上2～3天。（2）血小板输注只在合并致命性出血时考虑。（3）可以口服足量激素及叶酸。（4）血小板>50×109/T时考虑应用阿司匹林及预防剂量的低分子肝素。（5）如贫血严重，必要时可考虑输注红细胞。

2.2.4其它药物：其他PCT术后患者可能应用的药物如他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂、磺胺类降糖药、噻嗪类利尿剂和某些抗生素偶可引起血小板减少症，但发生率极低，在排除其它病因后方可考虑。

2.3 IABP相关的血小板减少症：IABP目前广泛应用血流动力学不稳定的PCT患者。TARp球囊的抽气放气会机械破坏循环中的血小板，从而导致血小板减少症，是PCT术后血小板减少症的常见原因。TARO患者中，采取血小板

3PCI术后血小板减少的危险因素

简述基因治疗的策略例7

战略成本管理理论认为组织应该持续地检测内外部各种事件和趋势，以便在必要时做出及时调整，从而取得持续竞争优势[1]。2016年8月全国卫生与健康大会在北京举行，提出：把人民健康放在优先发展的战略地位，同时把“分级诊疗”制度作为“大力推进基本医疗卫生制度建设”首要制度。分级诊疗及其配套政策实施，医疗优质资源将逐渐分散及下沉，大型公立医院难以继续用规模效益来谋求发展，需要转型获取持续竞争力，这与战略成本管理思想不谋而合。本文中的某大型公立医院（简称“A医院”）在这一方面做了积极探索，开展“多学科协作诊疗”，以点带面，进而实现更为深远的战略转型。

二、战略成本定位分析

战略成本定位分析是指组织通过战略环境分析，根据组织的目标或愿景，确定使本组织的资源与市场深度结合所应采取的战略，从而明确成本管理的方向，建立相适应的资源配置方式及管理运行机制的成本管理战略。

A医院创建于1946年，是广东省最大的综合性医院，是国内规模最大、综合实力最强的医院之一。在分级诊疗的医改趋势下，A医院的工作量增长趋势逐年放缓，且在A医院主动调控门诊量的情形下，2015年开始，门诊量已呈现负增长。

A医院通过表1的SWOT分析得出，采取规模经济效益的低成本战略已不适应目前的医改环境，而应基于资源理论，充分利用内部资源和挖掘内部优势，采取差异性战略。资源基础理论（Resource-Baced View，RBV）认为，取得并维持竞争优势，组织的内部资源比外部因素更加重要：组织在制定能?Ю闯中?竞争优势的战略时，应首先考虑内部资源的组合、种类、数量及性质，开发和寻找组织的独特资源与能力，并不断维护和强化这些资源，当其他组织无法复制特定战略时，则该战略的实施组织可以维持竞争优势[2]。那么，A医院如何利用内部资源，获得持续竞争优势呢？

三、推广多学科协作诊疗，获取持续竞争优势

在基本医疗服务趋于同质化时，A医院认为需要“以客户为中心”，提供差别化的服务来实现完全产品的差别化，从而获取持续竞争优势[3]。多学科协作（Multidisciplinary Teamwork，简称MDT），是针对某种疾病或某个系统疾病，由两个以上的相关学科组成相对固定的专家工作组，通过定期的多学科临床讨论或查房，为患者提出最优选的整体诊疗方案的诊疗模式。A医院正是通过发挥重点学科优势，开展“以病人为中心”的“多学科协作”来打造核心竞争力。

（一）建立“以病人为中心”的多学科协作诊疗流程

MDT诊疗流程通过多学科一站式的医疗服务，让病人同时得到多个学科专家的共同联合会诊，体现以病人为中心和多学科专家组为依托的有机结合，为患者提供最优选的、个体化的、精准的医疗方案，真正做到“以病人为中心”，例如A医院的《MDT诊疗指引》中规定：

1.主管医生应在一定的时限内告知患者或家属MDT讨论目的、与会成员和讨论结果。

2.医护人员应了解患者的意见、倾向和需求，并尽量满足。

3.MDT会议后，患者应该得到相应的诊疗信息，包括疾病的诊断、治疗方案的选择。患者获得信息量要足够，以便患者或家属对自己的诊疗做出决定。

（二）发挥重点学科优势，打造多学科协作诊疗团队

大型综合性医院并不是每一个专科都是本区域最好的，管理应该参照医院的比较优势。截至2016年8月，A医院以部级、省级临床重点专科为基础，已建立了先心病、头颈肿瘤等13个MDT团队，团队负责人均是学科的科室主任、学术带头人，2016年上半年共计开展57例住院患者的MDT诊治（门诊308例），为提高学科临床诊疗水平、加强科间协作、制定疑难重症病例的合理化诊疗方案积累了宝贵经验。

以病人为中心的多学科协作诊疗模式，能较好地解决综合医院“专”与“全”的矛盾，使传统的个体式经验性医疗模式转变为现代的小组协作规范化决策模式，由此推动全方位、专业化、规范化诊治策略与合理化医疗资源整合配置。心内科是A医院的传统优势学科，A医院官网报道的某例“创伤性主动脉夹层内漏及大量胸腔积液”的复杂疑难病例，由心内科联合呼吸科、放射科、心血管无创检查室、胸外科、心外科等各学科专家，针对创伤后主动脉夹层内漏的类型及其治疗方案，左侧大量胸腔积液的可能原因及处理预案，展开讨论，制定个体化治疗方案，缩短了患者就诊等候时间，节约医疗资源，促进患者的疾病诊断、治疗及康复，提高了患者满意度。

（三）主动优化收入结构

《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）提出：“按照总量控制、结构调整的办法，改变公立医院收入结构，提高业务收入中技术劳务性收入的比重，降低药品和卫生材料收入的比重，确保公立医院良性运行和发展。力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。”MDT诊疗属于技术劳务性项目，主要消耗人力资源，不需要额外用药或卫生材料，大力推广MDT诊疗项目，有助于改善A医院的收入结构，体现医务人员劳动价值，达到上述医改目标。

四、多学科协作诊疗的价值链分析及改进

医院向患者提供医疗服务的过程既是价值形成的过程，同时也是费用的发生过程和成本的形成过程。医院的价值形成过程可以分解为既相互独立又相互联系的多个价值活动，这些活动的载体称为作业。每一作业都要消耗一定的资源，同时形成一定的“价值添加”，转移到下一作业，直至最后通过顾客的认知实现顾客价值（即医院收入），这种价值传递系统称为价值链[4]。通过对价值链的分析，可以确认医院的价值活动有哪些，如何分布以及是否合理，进而采取措施改进或消除。

以A医院的MDT诊疗会诊为例，见图2。

分析上述A医院改进前的MDT诊疗流程：对患者而言，去会诊中心前台交费是属于“非增值作业”，对这个疾病治疗过程没有益处，反而多一次缴费的麻烦；对A医院而言，会诊中心要安排收费前台工作人员，增加了人力成本等。这主要是限于A医院的部门设置及人力配备，考虑MDT的统筹管理，将所有环节集中在会诊中心管理。

通过上述流程的价值链分析，A医院通过信息化嵌入MDT模块后，拟对整个MDT会诊流程进行改进。改进后，患者无需去会诊中心缴费，会诊中心无需再统筹排班，在患者知情同意的基础上，均由主诊医生直接录入MDT申请单及预约时间，会诊费用作为住院费用从病人预收款中直接扣除。这样既省去了患者再去会诊中心缴费的“非增值活动”，也为该项目获取了长期的成本优势。

五、多学科协作诊疗的项目定价及绩效分配

上述MDT价值链分析及改进，直接通过简化流程节约了成本，这是战略成本管理的重要手段。但在组织采用差异化竞争战略的情况下，尤其当以保证产品的差异化为重点时，适当提高成本或降低收入（收费），同样能取得竞争优势。

根据《广东省定价目录（2015年版）》的通知（粤府办〔2015〕42号），仅公立医疗机构提供的基本医疗服务价格纳入政府定价，未纳入政府定价的药品和特需医疗服务价格等实行市场调节价，按照《广东省基本医疗服务项目》（广东省卫计委2016年公示版），“多学科协作诊疗”属于特需服务项目，可以自主定价。“多学科协作诊疗”可由医院自主定价，给医院实施这一差异化战略带来了更强的操作性和自主性。

经过项目成本测算，A医院开展的多学科协作诊疗项目，成本比例结构如图4。

从图4可以看出，MDT项目成本中，人力成本是主要成本（80%），这正好说明MDT是能体现医务人员技术劳务价值、技术难度和风险程度的医疗服务。

简述基因治疗的策略例8

总书记在2016年全国卫生与健康大会上提出“把人民健康放在优先发展战略地位”[注]，在2017年中国共产党第十九次全国代表大会的政治报告中再次明确提出“实施健康中国战略”[注]，这意味着国家已从战略层面统筹考虑关乎人民健康的重大和长远问题。作为全面建成小康社会的重要维度，我国健康领域在各方面都需要以新时代健康中国战略为坐标，进行全方位的升华和创新，其中以公立医院为主体的健康服务供给侧改革是至关重要的一环。

经过改革开放40年，我国公立医院的生产力水平在市场机制的刺激下显著提升，但结构性矛盾突出、制度性缺陷明显[注]，已成为新时代我国满足人民日益增长的健康需要和落实“健康中国战略”的主要制约因素，急需突破制度瓶颈，对以公立医院为核心的医疗服务体系进行系统创新，激发公立医院乃至全社会的创造力和发展活力，交出健康中国战略的供给侧改革答卷。

本文通过分析新时代健康中国战略的要求，从医疗服务供给模式、公立医院治理制度以及公立医院内部管理体系三个方面，探索能够满足新时代人民群众需要的、现代化的公立医院管理制度，为公立医院的系统创新提供参考。

一、健康中国战略对公立医院提出新要求

(一)健康中国战略内涵和总体要求

通过对健康中国战略的总体框架和逻辑关系的解读，我们认为它包含一个基本价值观和三个基本实践方略。基本价值观是“以人民为中心”，围绕这个中心，健康中国战略要求从“构建全方位全周期的健康服务体系”“深化医药卫生体制改革”和“共建共享健康政策融入万策”三个实践方略出发，全面构建健康国家，提升人民群众健康水平。“构建全方位全周期的健康服务体系”是健康中国战略的服务维度，“深化医药卫生体制改革”是健康中国战略的制度维度，“共建共享健康政策融入万策”是健康中国战略的治理维度(如图1所示)。以上三个维度，都对公立医院改革和创新提出了相应的具体要求。

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图1健康中国战略的逻辑框架

1.“以人民为中心”

总书记对“以人民为中心”这一重要命题的丰富内涵做了深入阐述，提出“把人民对美好生活的向往作为奋斗目标”[注]。对公立医院而言，“以患者为中心”是健康中国战略“以人民为中心”基本价值观的体现。在新时代，人民群众日益增长的健康需要不会一直停留在“病有所医”的阶段，公立医院是人民接触国家健康服务的窗口，需要从单纯治疗导向转变为关注更完整意义上的“患者服务”，不仅要提供高质量的诊疗服务，也要注重患者体验，如改进医疗流程以提高便捷程度、改善就医人文环境、尊重患者隐私、维护患者尊严、保证信息共享和保护患者知情权，等等。[注]传统意义上的医院管理制度显然滞后于这种新时代的患者需求，这对医院服务理念、相应管理体制和内部管理机制都提出了新挑战。

2.为人民群众提供全方位全周期的健康服务

健康中国战略要求为人民群众提供“全方位全周期的健康服务”。其核心要义在于：第一，将工作重点从疾病治疗转移到健康危险因素的防控，从以临床为重点的下游战略转变为以促进健康为重点的上游战略，着眼于最大限度地发挥每个人的健康潜能；第二，以人民的各类健康需求为中心，提供涵盖预防、急/慢病诊疗、康复护理、养老等系统的健康服务。在我国目前相对碎片化的医疗服务提供体系中，如何在不同层级和类型的服务提供机构之间形成分工协作，为人民群众提供贯穿人的生命周期、满足不同健康需求的连续的、整合的健康服务，是落实健康中国战略的关键课题。在这一目标指引下，医疗服务提供模式和医疗机构管理制度亟待改革和创新。

3.深化医药卫生体制改革，健全现代医院管理制度

党的报告要求“深化医药卫生体制改革”，指出要“健全现代医院管理制度”，并将其作为我国五项基本卫生医疗制度之一，成为新时代公立医院改革创新的目标模式。如何从传统的行政科层制管理模式向现代化的新型治理模式转型，是落实健康中国战略对公立医院管理提出的又一关键性要求。这既需要政府主管部门的魄力和智慧，也需要公立医院不断的自我完善和创新。

4.共建共享，健康政策融入万策

总书记指出：“要把健康融入所有政策”[注]，这是我国新的健康治理理念。在这一治理理念的指导下，多部门联动的健康管理和源头治理思路将取代传统上单一业务部门仅针对疾病治疗的末端控制思路，这要求公立医院作为传统的医疗服务提供主体，与其他相关主体协作的同时，也要转变工作方针，从传统的以疾病为导向转向以人民健康为目标，这涉及公立医院激励和行为的深刻转变。

(二)落实健康中国战略，公立医院面临新挑战

从健康中国战略总体部署的要求来看，我国公立医院体系面临以下三个挑战。

1.基层能力薄弱，不同层级间协同动力不足

“全方位全周期的健康服务”的供给侧挑战首先表现在基层能力薄弱，无法真正起到“健康守门人”的作用。基层医疗机构的能力能否承接初级诊疗的任务，吸引资源下沉到社区，吸引患者首诊在基层，是新的就医秩序形成的前提。目前我国基层服务能力相对薄弱，全科医疗发展滞后，能力严重不足。截至2015年，我国正式注册的全科医生数量仅占医生总数的6.2%。[注]而在加拿大和法国，全科医生数量在医生总数中占比分别为48%和46%。[注]基层医疗机构在内外因的共同作用下萎缩严重，2010—2016年在全国卫生事业快速发展的背景下，全国门诊和住院量分别增长了36%和60%，而基层医疗卫生机构门诊和住院服务量分别下降了6.7%和10.6%。[注]自市场经济改革以来，我国各级医疗机构提供何种诊疗服务的功能定位不清晰，没有差异化发展，各级医院都需要依靠大而全的服务吸引患者，以提高医院运营收入[注]，这导致基层与大型医院存在竞争，并在竞争中处于劣势，导致人民群众在就医时对大型医院产生盲目追求。解决这一问题需要政府进行顶层设计，做好宏观卫生规划。基层能力的培养和提升是一个长期的过程，是全方位全周期健康服务体系的一大挑战。

其次，三级卫生网络之间协同配合的激励不足，医生和医院行为改变的内在动力欠缺。由于基层能力不足，所以分级诊疗要求的上转可以实现，但基层并没有动力或渠道对患者就医路径及时追踪，起不到对患者进行健康管理的作用；而下转就更难实现，公立医院自身的利益驱动使公立医院并不愿意共享资源，这成为三级网络协同的壁垒。随着我国医药分开和公立医院补偿机制等多项政策出台，以上情况虽得到缓解，但各地发展不均衡，阻碍协同合作的利益壁垒并未完全打破。同时，针对个人的激励机制设计不合理，致使各层级医疗机构和医生缺乏以患者为中心提供连续、整合服务的积极性，医生行为模式并未真正改变，医疗服务提供模式改变更无从谈起。

2.治理制度改革滞后

我国传统公立医院治理机制最大的问题是：外部治理中政府与医院责权利不清，内部管理中往往体现为院长“一言堂”。医院微观运行管理受到政府干预较多，体制僵化，权力监督和激励约束机制均不够完善，无法对社会需求和医保支付做出灵敏的响应，缺乏足够的动力不断进行服务流程、模式和技术创新以满足公众的需求，客观上抑制了公立医院的良性发展。此外，市场经济改革以来，我国公立医院一方面沿袭了部分计划经济时期作为政府预算单位和行政附属的管理模式，对公立医院的微观决策权有诸多限制，对公立医院的公益性和社会功能有强制性约束；另一方面，又在筹资和剩余价值索取上有了不适当的放权和激励，在医疗服务价格背离劳动价值的情况下，导致公立医院公益性和经营性目标无法兼顾，造成公立医院管理出现一系列制度顽疾。

如何平衡公益性目标和医院运营管理目标之间的矛盾要求，如何在新型的公共治理框架下形成政府、所有者代表与医院之间责任和权利关系的制度安排，如何合理界定公立医院的自主化空间，激发公立医院的内驱力，形成促进公立医院良性运转的制度有机体，均需要在“健全现代医院管理制度”的背景下统筹考虑。

3.公立医院自身运营和发展的问题

在这样的外部制度环境下，公立医院内部运行管理也面临诸多新挑战。

首先，虽然短期内我国以三级医院为主体、专科导向的健康服务提供模式惯性很强，但随着健康中国建设步伐加快，公立医院目前承担的部分门诊服务终将转移到基层，很多二三级公立医院目前的运营模式将会受到冲击。如何应对门诊量下降的问题，如何与社区医疗机构衔接，公立医院需要在战略规划、运营模式、利益相关者互动上做出系统改变。

其次，健康中国战略支持健康产业发展，支持社会办医，利用市场机制缓解我国新时代健康服务发展不平衡不充分的问题。在健康中国战略的指引下，社会资本进入健康领域的隐性壁垒将被突破，社会资本准入条件将被逐步放宽，非营利性民营医院与公立医院同等待遇将逐步实现。如果健康产业的相关政策落实到位，在政府不断优化的政策环境下，公立医院会面对来自民营资本更强的竞争。在这样的态势下，公立医院需要优化服务流程，提升服务质量，才会具备与私立医院竞争的能力。

再次，公立医院在组织层面的战略规划并非基于多个利益相关者的整合目标所制定，医疗工作流程跟战略不匹配。在我国的公立医院中，组织机构是围绕职能领域设立的，按照专科分割，而并非围绕“以患者为中心”的核心价值体系设计。医院的不同专科各自独立发展，尽管有些制度例如会诊制度在一定程度上促进了不同医疗部门间的合作，但仍然无法实现跨领域合作所带来的效率提升和创新。此外，高效管理工具(例如绩效管理)没有充分应用于医院内部的各个层级。

面对以上改革任务和新挑战，公立医院管理制度需要从外部(管理体制)和内部(管理机制)两个层面进行系统创新。

二、医疗服务提供模式和公立医院治理制度创新

(一)创新服务供给模式：整合医疗

“整合医疗”(IntegratedCare)是以患者为中心，不同层级(初级、二级、三级诊疗)和不同类型(如康复、护理)健康服务之间的整合和协同。[注]在这样的模式下，初级诊疗作为患者首诊，根据病情为患者提供转诊服务，同时承担患者健康管理的职能，跟踪患者就医流程，提供相应管理服务，初级诊疗医生有责任干预患者健康行为，进行健康教育，控制健康风险。整合医疗要求不同层级和类型的医生真正以患者为中心，医生不仅需要关注病情本身，更需要将患者视作一个整体来尊重和支持，为患者就医各个环节提供最适合的诊疗服务、最大的便利和人文关怀。整合医疗模式正是符合“以患者为中心”价值理念的医疗服务提供模式，也是“全方位全周期健康服务”的具体实现方式。

为了实现整合医疗，需要重新设计体制机制，以激励不同组织医生之间的协同配合。我国分级诊疗改革实践涌现出若干不同的协同模式，如以北京为代表的“医联体”模式，即三级医院带领二级和基层医院形成集团，做到不同服务机构的组织层面的联合；以山西为代表的“区域一体化”模式，即不同层级医疗机构真正实行人财物统一管理，风险共担，利益共享；再如厦门从慢性病管理入手，为慢性病患者提供“三师共管”(健康管理师、全科医师、专科医生共同参与健康管理)服务，等等，都做出了有益探索。虽然各种改革尝试的侧重点不同，但目标完全一致，即逐步扭转医疗服务体系的碎片化局面，为患者提供更具有连续性的服务，提高医疗资源使用效率。不同模式取得成效的关键因素是：第一，能够有效吸引患者到基层就诊，真正做到关口前移；第二，从机制角度精心设计，创新不同机构和医生之间相互衔接的方式，真正能够激励不同层级医生横向联动、纵向协同。

放眼世界，整合医疗也是一种国际趋势。在处理不同层级和类型医疗服务机构的相互关系问题上，越来越多的国家不再强调竞争，而是选择协作、集团化、一体化模式。[注]比如美国老年人社会医疗保险(Medicare)通过“可信任组织”(AccountableCareOrganization，ACO)模式，强化初级诊疗，同时整合不同的医生团队和医疗机构使其共同承担诊疗责任，也分担医疗保险的财务责任[注]；再如英国和日本的整合医疗尝试都是针对老龄化问题，侧重医疗服务体系和养老照护等社会服务的协同。[注]很多经验研究都证明了整合医疗能够改善健康结果和体系效率(诊疗效果、满意度和整体效率)，例如美国一项研究对“可信任组织”的改革效果进行评估，结果发现患者的体验明显改善、也节约了医保基金[注]；相关研究对我国某地区的整合医疗试验进行评估也发现整合医疗能够改善诊疗质量，并通过增加医生和患者的互动提高了体系的整体效率。[注]

从长远来看，在公立体系内部合纵连横的基础上，我国公立和私立医院之间将形成分层次、多元化、竞争式的发展态势。[注]就我国现状而言，三级公立医院在健康服务提供体系中仍然处于相对强势和主导的地位，能否深入推进整合医疗模式，从松散型的“组织型整合”向真正“以患者为中心”的“功能型整合”跨越，公立医院要起引领作用，同时政府应该配套相应激励机制。此外，目前基层的服务能力仍是整合医疗的主要障碍，公立医院对基层的技术扶持需要制度化、常态化而不是短期化、项目化，同时需要利用互联网、远程医疗等技术手段来为基层服务赋能。

(二)新型政府—公立医院契约关系：服务购买，绩效引导

公立医院现代化管理制度最重要议题之一是明确政府与医院的关系，界定所有权、经营权和监督权的归属。我国目前政府与公立医院间的治理关系尚不清晰。如何合理界定政府和公立医院的责权利，是实施健康中国战略不可回避的问题。我国多地的医疗管办分开和政事分开改革后，明确了政府不同部门所有者和监管者的角色，也倡导落实公立医院自主权，其实质是要求政府专注于宏观制度制定、规划和全行业监管，同时将对公立医院的微观决策和管理自主权交给医院。然而，改革成效似乎不显著，其主要原因之一是政府改革力度不足，公立医院自主化边界不清晰；原因之二是除了卫生行政部门外，我国政府很多部门对公立医院的运行管理有干预职能，单独卫生行政部门一家放权，也无法赋予公立医院独立微观运行管理自主地位。下一步，政府对公立医院治理方式上，应该逐步从行政干预转变为根据绩效购买服务。政府作为出资人，公立医院管理者作为人，必须受到出资人的有效约束，绩效管理是实践证明行之有效的约束方式。政府只需要给公立医院设立合理的绩效目标区间，通过合理合规的授权，充分引导和激励，在维护民众利益、保证政府作为医院举办者和所有者利益的同时，又能激发医院内部的活力。[注]此外，还要扭转政府各部门多头治理、事权分散的局面。我国新一轮政府机构改革中，卫生行政部门更名为卫生健康委员会，设立医疗保障局，都意味着进一步协同的趋势，意味着政府对医疗治理的权力和责任进一步扁平化和整合化。

(三)创新公立医院治理结构：协同平台

我国公立医院存在多重委托关系，具有多个利益相关方。医院治理结构创新的目的是寻求和实现多元目标的平衡，首要任务就是构建协同治理平台，让不同利益相关者有提出诉求、调和利益、共治共享的渠道和机制。

医院的法人治理是多元利益相关者与医院内部管理结合的制度纽带，理事会制度可以作为协同治理的一种探索，利益相关方在理事会这个平台上调和相互冲突的利益，共同进行决策，并且采取联合行动。理事会具体如何设计，与党委决策机制如何共同发挥作用，理事会成员如何选举和产生，如何激励，如何调和矛盾并做出决策等实务规则，在我国公立医院的改革中仍然在探索，尚需进行完善。

三、构建公立医院高绩效创新管理体系

(一)创新管理理念，将高绩效工作系统引入公立医院管理

科学的医院内部管理制度是落实现代医院管理制度、实现“健康中国”战略目标的关键。按照“健康中国”战略的总体目标，我国公立医院应寻求内部管理的创新，建议引入高绩效工作系统(HPWPS)。[注]高绩效工作系统是被充分证实行之有效的人力资源管理实践，通过提升员工的积极性、能力和创造价值的机会来促进组织绩效。高绩效工作系统包括准确的选聘、培训、基于绩效的薪酬和员工参与。[注]不同组织有不同的管理重点，高绩效工作系统事实上强调的是内部多个方面的协作平衡。[注]相关研究证明，高绩效工作系统对于组织目标的实现、组织绩效都有积极正向的影响[注]，高绩效工作系统对于服务行业的服务质量有重要的影响[注]。公立医院是具有公众服务属性的组织，一个核心目标是提供医疗服务，而高绩效工作系统的引入将会对提升公立医院服务质量、患者满意度等核心目标发挥重要作用。

高绩效工作系统的实施不是某一个部门的事情，而是受到整个组织的理念、组织架构的影响，因为这些因素影响着组织为客户服务的方式。为了实现公立医院的高绩效目标，医院管理理念需要有一些变革：第一，价值导向需要转变，病人不再是“病例”，而是“客户”，他们不仅需要治好病，还需要可持续的健康服务、提高生活质量、能控制和参与决定自己的治疗方式与生活方式，医院的管理需要充分考虑到这些。第二，要将高绩效工作系统的理念注入公立医院管理体系中，打造公立医院“高绩效管理系统”，借助高绩效管理系统的工具，整合、协调、保障整个医院管理的服务质量和效益。第三，要完善人口健康信息服务体系建设，推进健康医疗大数据应用。构建跨部门和层级机构之间的信息交互系统，充分利用信息时代的优势，共享知识、大数据，开展开放医学科学研究，将技术和创新集成化，将专家的能力发挥至最大，激励医疗团队进行患者导向的决策。

(二)公立医院创新管理体系构建

为了实现新时代公立医院的多元化目标，建议设立群体决策制度，并设置多中心创新管理系统。为确保医疗服务质量、不断提升创新能力和服务水平，建议在医院内部设置四个中心：(1)临床治理中心；(2)医疗服务保障中心；(3)高绩效管理中心，将以往的简单后台职能部门扩充成为协调、监督、推动创新的运营部门；(4)患者管理与创新中心，为患者提供参与创新的机会，实现医生患者协同创新。各中心具体职能及逻辑关系如图2所示。

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图2医院多中心创新内部管理模式

1.构建群体决策机制，搭建职业化团队

在政府授权公立医院经营管理自主权的背景下，对传统的院长负责制进行改革。传统管理方式中院长个人决策权力过大，导致医院发展随着院长的更替而发生改变，缺乏动态持续的发展目标。“群体决策”可以在很大程度上扭转这种局面，决策群体针对医院的重大事件进行决策，任何个体不具有单独决策的权力。决策群体对医院负有领导责任、保障责任和管理监督责任，负责对医院的宗旨、目标、功能定位、办医方向和经费来源等方面进行决策，还包括对高层管理团队的评价。决策群体根据公立医院不同利益相关者的要求，明确每年度医院领导班子的绩效工作标准，并依据标准对医院高层管理团队的绩效、每个团队成员的绩效进行年度评价。以医院院长为核心的高层管理团队，全面负责医院的战略和经营管理工作，设计医院的组织架构和文化建设，负责医疗、教学、科研及行政管理工作。高管团队的设定需要以创新为导向，以职业化为标准，团队成员的选拔需要秉承在年龄、性别、知识、技能、工作经验等方面匹配互补，并尽可能多样化的原则。高管团队定期向决策群体汇报医院运营战略和工作计划，并确保及时将影响医院发展大事的信息传递给决策群体。

2.整合临床治疗部门，构建治理中心

临床治疗是医院的核心，是医院各项服务中最复杂的部分，源于其本身难度很大，患者异质性高，还会因为患者提供的信息不完整、不准确或者不同医护人员对于检测结果和患者症状的不同解读而出现偏差。同时，临床治疗不仅涉及患者个体疾病的治疗，还涉及医学伦理问题、检验等医技团队配合、医院硬件环境、医疗流程设计、新医疗技术应用等多方面因素[注]，这种复杂性不但会影响医疗服务质量和结果，还会影响患者的感受。进入新时代，公立医院面临着多重新的挑战：需要在提升医疗服务质量的同时满足患者多层次、多元化需求，需要加入整合医疗背景下的医院网络，还需要针对外部技术环境日新月异的变化进行快速反应。然而，传统的临床治疗部门缺乏合作，在大多数医院，各个科室都是各自为营，在治疗过程中也大多根据自己的临床能力和经验提出治疗方案，尽管针对一些疑难杂病也有会诊制度，但并不成系统。因此，我们建议构建整合的临床治理中心，以提升治疗方案的精准度，并在临床治理中心内部打造以患者为中心的文化体系。

临床治疗中心不仅要设置不同的全科或者专科的医疗科室，行使传统的临床治疗职能，还要强调不同医疗科室间的整合与协作，在提升医疗服务质量的同时，促进与患者的互动。[注]为了支撑医疗协调的职能，我们建议：第一，设置专职协调部门和岗位，负责协调不同医疗团队的会诊和不同科室针对复杂病症的合作研究，并开通线上会诊系统，以提升效率。第二，设计知识、数据信息共享系统，辅助不同医疗部门对不同病情发展进行分析。第三，构建医疗费用分析体系，探索不同治疗方案的费用，以供患者和家属进行选择。通过以上系统的工作流程，可以达成最终的医疗决策。由于上述系统较之前的医疗服务系统更复杂，会产生更大的时间成本，因此需要公立医院完善分诊制度，不但与社区医院合理分诊，而且在医院内部也要使分诊制度更加完善化、智能化，以提升医疗团队的工作效率。

3.明确医技部门定位，引入人工智能检测

《“健康中国2030”规划纲要》提出“引导发展专业的医学检验中心、医疗影像中心、病理诊断中心和血液透析中心等”[注]。尽管包括急诊、麻醉科、放射科、ICU、病理等在内的医疗技术部门在公立医院中是技术辅助部门，但他们的服务质量与临床的整合程度都是影响患者安全和整个治疗过程满意度的重要因素。因此，我们建议设置医疗技术服务中心，由医院领导班子直接管理，从患者的角度整合协调，制定统一的工作标准和流程，确保患者从进入到离开医院的整个过程顺畅便捷。为了保障这些部门的组织承诺和服务文化，医疗技术部门的人力资源虽然不等同于临床治疗部门的医生，但其招聘选拔、职业通道、绩效薪酬等制度也需要依据专业人员的标准进行专门的设计，同时绩效考核指标应该包含客户服务的内容。

发展健康服务新业态。随着人工智能的发展，近年来一些电子检测工具开始被医院采用，有些用于医院管理系统，更多的创新医疗产品用于医疗检测。但这个进程发展仍非常缓慢，关键原因是临床医生和患者还不完全信任这些工具。然而，基于人工智能的检测工具的应用一定会是未来的趋势，公立医院最适合率先推动这个发展进程。公立医院的高层管理团队在设计产品和服务的时候，应该为这些电子检测留有空间，并积极通过宣传准确信息、及时提供产品反馈等方法推动这类产品的市场化、规范化，促进科技成果的转化和应用。

4.构建高绩效管理中心，提升管理质量与效率

高绩效不仅是医院管理职业化、专业化的要求，更是医院生态系统发展的要求。由于长期以来我国公立医院的绩效薪酬系统对医生的处方行为存在不当的激励，导致很多时候程序、工具或采用的技术并非治疗的过程和手段，而是治疗的终结。这种现象不但会加剧医患矛盾，也是公立医院不该鼓励的行为。国内外实践证明，政府对公立医院的绩效管理是将政府的目标注入医生和医院行为中的有效方式，为了使公立医院运行与政府的委托目标相一致，医院需要对应政府绩效目标要求实行内部绩效管理。

建议构建由高层管理团队直管的高绩效管理中心。高绩效管理中心正是保障医院符合政府办医方针，同时保持高效率运行的重要内部管理载体，可以确保整个医院的效率管理、临床质量管理以及信息管理，都一直围绕着政府委托目标进行。绩效管理部门的设置可以减轻临床部门和医疗服务部门的行政负担。高绩效管理中心内部除了承担传统的公立医院职能部门之外，更重要的是基于高绩效工作系统的理念，辅助高管团队进行战略创新，其职能不仅包括整个医院的战略发展研究，还应该全面引领领导方式、工作流程、人员招聘选拔、薪酬激励等方面的创新。

建议由专职的质量管理部门负责对重要流程进行设计和归档，推行医院内部质量管理及标准化体系，开展质量评估。这样不但可以减少临床部门的时间成本，使医生有更多的时间去关注患者，还可以提升效率，促进跨部门的沟通与交流。此外，传统公立医院的病床、手术的安排都是由各临床科室负责，如果在高绩效管理中心内部设置效率管理职能，就可以在整个医院范围内构建病床管理系统，统一安排住院、手术等事宜，会在很大程度上提升医院有限资源的利用率。

5.打造患者管理与创新中心，激励患者深度参与

医生与患者在治疗过程中实际是共生关系，疾病的治疗成功程度高度依赖医疗专家和患者的沟通互动。但我国医院存在的普遍现象是更重视各种检查技术，不重视给病人自发制定的治疗方法，也不关注患者的心理感受。设置患者管理与创新中心，就是为了医院能够目标明确、有组织地满足新时代人民需求，使患者参与医疗和健康管理，从而实现医院与患者间的共赢，并且有助于改善医患关系。

简述基因治疗的策略例9

    2患者满意度调查

    对于中医药社区卫生服务各环节患者满意度频数分布,我们主要观察的是患者满意度较低的一些方面,以便找出影响中医药社区卫生服务质量的短板。调查显示,患者满意度较低的环节分别是治疗效果、医保报销、诊疗设备和服务项目,满意率分别为50.7%、49.3%、47.2%和46.5%,详见表2。提示上述几个因素就是影响中医药社区卫生服务质量的主要不足,亟待寻求解决的对策。

    3从业人员看法

    通过对40名中医药社区卫生服务从业人员的走访,我们也收集了他们对当前中医药社区卫生服务中存在的主要问题的看法,结果显示:经费不足,补偿不到位被提及35人次,相关诊疗设备缺乏被提及29人次,医保政策问题被提及24人次,居民缺乏中医保健意识被提及20人次,领导不够重视被提及6人次,详见表3。

    4讨论

    4.1中医药运用于社区卫生服务的优势

简述基因治疗的策略例10

引言

国际汉语教学(亦称汉语作为外语教学，teachingofchineseasaforeign language)于2005年进入发展新时期。“以首届‘世界汉语大会’的召开为契机，我国的对外汉语教学在继续深人做好来华留学生汉语教学工作的同时，开始把目光转向汉语国际推广。这在我国对外汉语教学发展史上是一个历史的转折点，是里程碑式的转变。与此相应，中国国家汉语国际推广领导小组办公室(以下简称“国家汉办”)组织研制了《国际汉语教学通用课程大纲》(以下简称《大纲》)，并于2008年3月颁布。与以往纲要如《汉语水平等级标准与语法等级大纲》(国家汉办，1996)、《高等学校外国留学生汉语教学大纲》(国家汉办，2001)相比较，《大纲》首次将“策略”和“文化意识’’(与“语言知识”和“语言技能”一道)作为构成语言综合运用能力的基本构件提出，并加以分级描述和举例说明，一定程度上扭转了以往大纲中偏重语言内容界定，缺乏对语言功能和文化内容具体描述的偏颇，对国际汉语推广起到了极大的指针和推助作用。

国际汉语教学中的审美教育既要符合对外汉语教育规律，又要遵循审美教育规律，而移情理论正是这二者的重要契合点之一。本文在扼要梳理移情理论发展脉络，阐明其在国际汉语教学中的重要地位的基础上，从《大纲》中集中凝聚美育理念的“策略”和“文化意识”这两个重要构件人手，探讨它们与移情能力培养的内在关联，以期对《大纲》日臻完善，对国际汉语教学中的审美教育走向丰富和深入有所裨益。

一、移情理论的基本历史发展

移情(einfuhlund德文，empathy英文)，是人类在长期社会活动中被肯定下来的审美意识活动，是“直观与情感直接结合从而使知觉表象与情感相融合的过程。当我们聚精会神地观照审美对象时，就会产生把我们的生命和情趣注入到对象中、使对象显示出情感色彩的现象”。

这一概念较早由德国美学家r．费肖尔(1847—1933)提出，其后德国心理学家k．格罗斯(1861—1946)从心理学的生物进化论观点出发，认为移情是一种内模仿活动。英国美学家v．李(1856—1935)也提出了移情概念，她认为移情现象是自身对经验的反省，并认为移情作用是长期的观念、情绪和意识累积而形成的心理过程。德国美学家j．伏尔凯特(1848—1930)认为，移情是一种富有独创性的心灵活动，知觉与情感内容的融合是由无意识心理过程完成的。移情学说的主要代表人为德国美学家t．李普斯(185l一1941)。他在其《美学》一书中指出，美的价值是一种客观化的自我价值感，而移情是审美欣赏的基本前提，移情可主要区分为四种类型：其一，一般的统觉移情，给普通对象的形式以生命；其二，经验的或自然的移情，使自然对象拟人化；其三，氛围移情，使色彩富于性格特征，使音乐富于表现力；其四，生物感情表现的移情，如把人物的外貌作为其内心生命的表征，使人的音容笑貌充满意蕴。

20世纪初，西方心理分析学派将移情引入临床治疗，将其视为在精神分析治疗中，病人把对给他以重要影响的人(如父母等)的情感转移到治疗者身上的一种心理过程。20世纪中叶，美国心理治疗学家c．罗杰斯(1902—1987)在其创建的一种人本主义心理治疗方法——患者中心疗法(cli—ent—centeredtherapy)中，引入“移情理解”(em—pathicunderstanding)这个关键术语，指“咨询者深入了解和设身处地地体会受辅者的内心世界。”移情理论在心理治疗领域的实践应用向着愈加深广的领域展开。

法国哲学家梅洛一庞蒂(1908—1961)将“习惯性身体”(habitualbody)这个术语引入移情研究，他认为：“最完整的体验为自身提供习惯性身体，是一种内在必要性。”习惯身体在感知过程中起着稳定的作用，而“每件事情发生时，只有好像他人的意图会经历我的身体，或我的意图能够经历他的身体时，才可能有沟通”。

言之，我们的话语或姿势的意义，不是被赋予的，而是被理解或领会的，意义出现在对方认知到自己情感的时候。这就为交际找到了内在的依据，即要逐渐意识到他人从自身的视角希望别人怎样对待他们，承认差异，并努力移情，尊重他人平等、又有着诸多不同的人性。临近世纪之交，美国神经生物学家达马西欧(1944一)在其《感觉发生的事情：意识形成中的身体与情感》中，以诸多实证作出归纳：“意识始于我们或看或听或触摸时感觉到发生的事情……它是我们生命有机体内部伴随视觉、听觉、触觉以及内心任何形象形成的一种感觉。这也从实证角度支持了庞蒂的论述。

二、国际汉语教学中的移情问题

情感因素在国际汉语教学中起着极其重要的作用，在一定意义上说，其作用在认知因素之上，是启动后者的“点火机”。一般认为，个体情感因素主要包括学习动机、态度和性格三个层面，而移情与这三者之间的关系又是密不可分的。

兰伯特和加德纳将学习动机分为融合型动机(integrativemotivation)和工具型动机(instru—mentalmotivation)。前者主要指跟目的语社团直接进行交际，与目的语文化有更多的接触。后者主要是指把第二语言用作工具的实际目的，如查阅资料、改善自己的社会地位等。相比较而言，前者动机更为强烈，学习效果也更大。两类主要动机均离不开移情，移情是促成动机形成的前提和保障。原因在于语言是达成移情的主要手段，在语言交际过程中双方都要不断做出假设，不断揣摩对方输入信息所表达的真实意思以及将要输入什么信息，同时还要时刻推测自己输出信息是否为对方理解。此间，假设和判断中的移情无处不在。就运用第二语言交际而言，除了个体认知和情感上的差异外，更有双方在文化上的差异。这就更加要求交际双方自觉地转换立场，有意识地超越各自文化固有框架模式，自觉运用有效的移情手段来体验、理解、领悟对方文化差异，建立双向协调、双向互馈的交往机制，不断接近学习动机。

学习态度是构成动机的主要因素之一。大体上可分为积极态度、一般态度和消极态度三种。持积极态度学习者多因为较强内部动机支撑，表现为自觉、主动地学习，并且对学习本身有浓厚的兴趣。持一般态度者，多因为外部因素影响而改变原有态度，仅要求把语言课程当作一般的任务完成，缺乏学习的主动性、热情和兴趣。持消极态度者，往往是因外界压力被迫学习，既无学习自觉要求，又无学习兴趣，抵触情绪强，一有机会就选择放弃。移情培养是不断激发学习者产生新的、更为持久的学习动机，改善学习态度的重要动力支撑。这是因为，外语学习最根本动力是交际的诉求，而移情正是交际心理的核心所在。通过移情，积极态度者更加坚定、丰富和深化自己的学习目标，一般态度者和消极态度者则可以激发出新的学习乐趣和热情，继而使找到新的学习目标成为可能。

性格特征对外语习得影响甚大，此间，自我对移情的影响和移情对“语言自我”的塑造紧密交织。掌握一种新的语言，建立新的语言自我，不仅因为涉及到对自身的评价而影响到自尊心问题，而且势必影响到学习者性格的其他方面。目的语的特殊词汇、语法结构和表达方式，对不善于移情的学习者来说是难于接受的。这就需要学习者的策略有足够的灵活性，拆除那些影响交流得以顺利进行的心理、文化屏障，勇于尝试、接受新事物。另一方面，“我们通过相互的语言耦合(coupling)开展生活，不是因为语言允许我们展示自己，而是因为我们通过语言在同他人一道带来的持续不断的形成过程中构造自己。我们在这个共生共存的耦合中找到自己，这个自己不是先前就存在的参照物，也不是起源，而是我们同他人一道缔造的语言世界形成过程中持续的转变。”

三、国际汉语教学中的移情能力培养

移情能力培养是国际汉语教学的重要一环，但在以往的教学实践中多被忽略，究其原因，与其在教学过程中多以潜在的心理活动形式存在密切相关。

《大纲》首先明确了国际汉语教学的总目标，即“使学习者在学习汉语语言知识与技能的同时，进一步强化学习目的，培养自主学习与合作学习能力，形成有效的学习策略，最终具备语言综合能力。”，并进一步阐明语言综合能力的内涵，即“由语言知识、语言技能、策略、文化意识四方面内容组成。其中，语言知识和语言技能是语言综合运用能力的基础；策略是提高效率，促进学习者自主学习和发展自我能力的重要条件；文化意识则是培养学习者具备国际视野和多元文化意识，更得体地运用语言的必备元素。”这就将隐性渗透于国际汉语语言知识学习、语言技能掌握中的“策略”和“文化意识”凸现出来，而移情能力培养又正是富集于这两部分内容之中。

在接续的表述中，移情能力培养又具体从以下三个方面显现而出：

首先，“跨文化意识”和“国际视野”是贯穿各级培养目标的主旨。

《大纲》在分级目标描述中指出：国际汉语一级应“开始了解中国的文化知识，开始具有初步的跨文化意识和国际视野。”；国际汉语二级应“开始了解中国文化知识，具有初步的跨文化意识和国际视野。”；国际汉语三级应“了解简单的中国文化知识，具有一般跨文化意识和国际视野。”；国际汉语四级应“了解中国文化中基本的文化知识，具有基本的跨文化意识和国际视野。”；国际汉语五级应“比较深入地了解中国的文化知识，具有跨文化意识和国际视野。”

在接续的具体描述中，跨文化意识又分如下层次展开：一级应“1．开始思考有关中国文化和所在国文化的共性和差异2．通过学习中国文化，开始理解培养跨文化意识的重要性。”；二级应“1．初步思考有关中国文化和所在国文化的共性和差异2．通过学习中国文化，进一步理解跨文化意识的重要性3．通过对所在国文化与中国文化的对比，开始对所在国某些文化现象进行初步的客观思考。”；三级应“1．初步了解有关中国文化所在国文化的共性和差异2．通过学习中国文化，开始初步培养自身的跨文化意识3．通过对所在国文化和中国文化的对比，开始对所在国文化习俗和思维习惯进行客观评价。”；四级应“1．基本了解有关中国文化和所在国文化的共性和差异2．通过学习中国文化，进一步培养跨文化意识3．通过对所在国文化与汉语文化的对比，加深对所在国文化习俗和思维习惯的客观认识。”；五级应“1．了解有关中国文化和所在国文化的共性和差异2．通过学习中国文化，培养跨文化意识3．通过对所在国文化与汉语文化的对比，加深对所在国文化习俗和思维习惯的客观认识。”

分析上述展开层次，体验和思考中国文化，是外国学习者移情培养的开端，通过移情，比较中国文化和所在国文化的差异和共性，外国学习者得以领会和理解在其自身文化世界里接触不到、或相对陌生的感受，同时对本国文化产生更为丰富和深入的理解和认知。反复经历这一体验、认知过程，“国际视野”在各级中均强调的“具有世界公民意识”，也当水到渠成。

其次，5种策略体现移情能力培养的不同侧面建构。《大纲》策略范畴分为情感策略、学习策略、交际策略、资源策略和跨学科策略五个方面。情感策略，如“初步培养学习汉语的愿望和兴趣”、“愿意主动使用汉语交流与表达”、“对汉语、中国文化以及世界文化有积极的情感”、“在汉语交流中能理解并尊重他人的情感”等，体现着对学习者自身学习态度，和自觉移情能力递进发展的培养观念。

学习策略、交际策略和资源策略，体现着学习者应如何运用多种移情手段、途径以有效获取信息，促成情感策略的养成与发展。以交际策略为例，从一级“观察他人的动作并学会模仿”，n-级“借助手势和表情等非语言手段提高语言交际能力”，到三级“在教师的指导下，体验遵守汉语交际的基本礼仪”，又到四级“在真实交际中学习遵守汉语交际的基本礼仪”，再到五级“真实交际中逐渐注意并遵守汉语交际的基本礼仪”。此间，学习者借助各种语言和非语言手段观察、揣摩、体验对方的行动与情感变化，同时完成对新的“语言自我”的动态建构。

跨学科策略尤其体现着移情能力，与以语言能力为核心的综合能力培养的紧密关联。跨学科范围根据级别不同，分别包括：一级“音乐、美术、历史、民俗”；二级“历史、民俗、艺术”；三级“历史、艺术、民俗”；四级“历史、艺术、民俗、地理、政治、经济、交通等”；五级“历史、艺术、民俗、地理、政治、经济、交通、文学、哲学等”。渗透其问的这种跨学科移情，一方面可以让外国学习者意识到他们自身文化中的具体体验(embodiedexperi—ence)，另一方面，能够将他们身体界限转化成引出对中国文化感觉的形式，并最终能够对中国文化的感觉赋予形式，以使自身行为逐渐适应中国文化。此外，我们还应看到伴随着跨学科移情的，是创造性思维的活动。移情作为审美发生的前提，它既意味着审美感受在效果与方式上的迁移，也同时意味着创造或某种创造性思维逻辑的成立。

第三，建议表、举例表、示范列表体现移情能力培养的针对性和实用性。《大纲》除了对课程目标和学习者所应具备的策略、文化意识进行了分级分类描述外，还提供了《汉语教学话题及内容建议表》、《汉语教学话题及内容举例表》、中国文化题材及文化任务举例表》等具有实用参考价值的附录。