神经外科手术治疗例1

舌咽神经痛是一种出现于舌咽神经区域，即舌咽神经或迷走神经咽支和耳支区域的阵发性剧痛。在临床上出现舌咽神经痛的病例不多, 疼痛性质与三叉神经痛很相似，但发病率比三叉面神经痛低的多。疼痛位于舌根、咽部、扁桃体区和外耳道深部及下颔后部，常常以耳根部阵发性剧痛为主要表现。一些常见的动作，如谈话、吞咽、呵欠以及咳嗽等动作均可引起疼痛［1］。

目前已经查明诱发舌咽神经痛的根本原因是桥脑小脑角部位舌神经根部受到责任血管的压力造成的。近年来疗效最好的治疗舌咽神经痛的外科方法是显微神经外科手术［2］。本研究对我院自2000年12月至2010年12月期间神经外科收治的19例舌咽神经痛患者实施显微神经外科手术治疗，分析和探讨其临床效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院自2000年12月至2010年1月期间我院神经外科收治的19例舌神经痛患者, 其中男12例, 女7例。年龄在31~68岁之间, 平均(56±10)岁。病程为3个月至9年, 平均病程(6±3)年。疼痛同时发生在舌根部、外耳道和咽侧壁患者15例, 发生在舌根部和咽侧壁患者2例, 发生在在咽侧壁, 舌根者1例，发生在外耳道者1例。10例患者疼痛板击点处于咽侧壁, 8例患者处于舌根部, 1例在外耳道处。17例患者进行可卡因棉片帖敷试验表现为阳性。所有患者均有吞咽引发的疼痛症状, 所有患者术前均作头部的CT或MRI诊断并确诊为舌咽神经痛。

1.2 手术方法

本组患者共19例, 均为全身麻醉, 气管内插管, 耳后做4 cm横向切口, 颅骨开骨窗的直径在2.5 cm左右，要求乙状窦边缘显露出来。骨窗的前缘接近乙状窦，其下缘靠近颅底，其上缘位于横窦下1~1.5 cm处。硬膜切开为“X”形,在手术显微镜辅助下操作, 放出脑脊液使颅内压降低, 释放足够空间, 方便手术操作。小脑坍塌后, 对舌咽神经和迷走神经根部进行检查。检查副神经、迷走神经以及舌下神经, 观察有无责任血管压迫、压迫程度和状况、有无囊肿发生、有无增厚粘附的局部蛛网膜等压迫牵拉神经的问题。术中检查未见有责任血管压迫患者9例, 切断迷走神经根上部1~2根丝及舌咽神经根；压迫责任血管患者6例, 分离被压迫责任血管的蛛网膜粘连, 让其远离脑干, 以松解血管袢, 放置合适的减压棉垫于脑干与责任血管间, 以防其复位, 避免棉垫接触或压迫神经；无法判断脑干区责任血管压迫与否患者4例，减压后切断舌咽神经根及迷走神经根上部1~2根丝。彻底止血和冲洗, 并缝合硬膜, 常规方式进行关颅。

1.3 疗效评价

术后对19例患者进行随访, 内容包括对疼痛有无复发、复发程度及时间、颅神经功能障碍、程度和时间、是否存在吞咽障碍或声嘶等症状, 并采用Taha标准评定疗效［2］。

2 结果

19例患者术后疼痛感全部消失, 治愈率达到100%; 其中行单纯R术式患者9例，术后疼痛立即消失5例，3 d后消失4例；6例患者行单纯的MVD术式, 术后疼痛均消失; 4例患者行R+MVD复合术式, 术后疼痛立即消失。疗效评估根据Taha标准进行, 19例患者中，优为17 例, 良为2例。术后对全部19例病例进行随访, 随访时间1~8 年不等, 平均为5.5 年, 此期间的治愈率达到94.7% (18/19)。

3 讨论

目前, 关于舌咽神经痛的发病因素和发病机制尚不完全清楚, 一般认为主要原因是由于血管的压迫［3，4］。通常舌咽神经与其邻近的血管都是伴行的关系, 这种伴行造成它们会发生接触, 但舌咽神经与三叉神经一样，其位置一般不固定, 或者说是处在一种浮游状态, 因此舌咽神经与其邻近的血管之间并不会产生压迫。但是当出现先天血管迂回、炎症促发局部蛛网膜粘连增厚、动脉硬化的压迫等让神经根固定时, 将导致舌咽神经与血管之间的接触升级为互相压迫，进而患者出现舌咽神经痛的症状［5］。Taha等人认为治疗舌咽神经痛首选方法应以R术式为主, 辅以MVD术式, 因为对于责任血管压迫迷走神经下部根丝患者来说, 如果切断根丝会出现吞咽障碍及声带麻痹症状［2］; 而Kondo对16 例行MVD术的患者进行为期5年的随访观察, 结果发现疼痛缓解率为100%，并且无复发，因此首选方法应该是MVD术式［6］。本研究对19例患者的不同病症分别采用了单纯R、单纯MVD以及MVD +R三种术式, 均取得了理想的治疗效果。

参考文献

［1］ 王子敬, 曲建波, 徐平, 等.颅神经血管压迫综合征微血管减压术治疗探讨.中国临床神经外科杂志, 2007, 12 (8):460-462.

［2］ Taha J M, Tew J J. Long-term results of surgical treatment of idiopathic neuralgias of the glossopharyngeal and vagal nerves. J Neurosurg, 1995, 36:926-930.

［3］ 张黎, 于炎冰, 马延山, 等.显微神经外科手术治疗舌咽神经痛的术式选择和随诊观察. 中华神经外科杂志, 2006, 12(22):745-747.

神经外科手术治疗例2

临床上"二进宫"就是指接受手术患者治疗的患者进行再次手术的现象[1]。神经外科中的"二进宫"患者并不多，但是这类患者在接受手术时需要格外注意，否则会引起病情加重，加大了患者的痛苦和经济负担。导致患者"二进宫"的因素有神经外科、脑出血、颅脑损伤和脑肿瘤[2]。为了确保患者"二进宫"的手术治疗效果，需要利用合理、科学的治疗方案。本次研究选取了我院于2013年1月～2014年1月收治的60例神经外科开颅术后再次手术患者，对患者的资料进行临床性的分析，现作以下报告。

1资料与方法

1.1一般资料 选取我院于2013年1月～2014年1月收治的60例神经外科开颅术后再次手术患者，患者全部签订了知情同意书，患者愿意配合医学接受治疗与研究。男性患者有32例，女性患者有28例，患者年龄为23～70岁。患者入院到第一次手术的时间为（2.2±0.3）h，首次手术时间到第二次手术时间的均值是（29.2±7.4） h，其中有25例患者的第一次手术时间到第二次手术的时间都超过了24 h。患者再次手术之前要进行相应检查，检查结果中有3例患者出现了硬膜下积液的现象，有6例患者出现了脑脊液鼻漏的现象，急性硬膜血肿脑挫伤以及重型颅脑损伤5例，有5例患者出现了颅咽管瘤，有2例患者出现了额颞部脑膜瘤，有2例患者出现了高血压性脑出血，有2例患者出现了颅内动脉瘤，有4例患者出现了慢性硬膜下血肿。致伤原因方面，有30例患者因为道路交通致伤，有18例患者由于高处坠落致伤，有12例患者由于打击致伤。GCS3～4分的患者有30例，GCS5～8分的患者有16例，GCS>8的患者有14例。有3例患者意识较为模糊，有10例患者处于浅昏状态，有9例患者处于深昏迷状态。22例患者瞳孔等大，有8例患者瞳孔不等大，有5例患者瞳孔双侧散大，有3例患者硬膜下血肿，有8例患者出现脑挫裂伤，有3例患者出现硬膜外血肿。有40例患者进行同侧再次开颅，有20例患者进行对侧再次开颅。有4例患者出现合并癫痫发作，有7例患者一侧肢体瘫痪，有30例患者产生合并肺挫伤胸腔积液，有10例患者产生合并高血压III期，有3例患者肋骨发生骨折，有1例患者骨盆发生骨折，有20例患者四肢产生骨折。

1.2方法 患者入院后先进行CT检查，对原发疾病做出诊断，对患者进行开颅手术和相应对症治疗。手术后要进行脱水与抗感染、止血与营养脑细胞的综合性治疗。对患者手术后脑挫裂伤、硬膜下血肿、硬膜外血肿、硬膜下积液、慢性硬膜下血肿进行观察。30例颅脑损伤患者中，有24例患者进行了再次血肿清除手术，有2例患者进行了第3次手术，脑膜瘤去骨瓣减压患者进行动脉瘤术后进行了颅内血肿的清除，然后实施骨瓣减压术。颅咽管术患者手术后再次出血后进行血肿清除手术。脑脊液鼻漏修补术就是通过鼻蝶入路进行修补手术治疗。

1.3效果评定 按照格拉斯哥评分法，即GOS，评定治疗结果。其中，GOS1级为患者死亡，GOS2级为长期昏迷与植物生存、去皮层强直状态以及去脑强直状态，GOS3级为重残，GOS4级为生活自理，GOS5级为恢复状态良好，可以工作与学习。

1.4统计学分析 通过SPSS 13.0统计学软件进行统计学分析，计数资料χ2进行检验，差异具有统计学意义（P

2结果

本次研究中，有6例患者为GOS1级，5例患者为GOS2级，有7例患者为GOS3级，有24例患者为GOS4级，有8例患者为GOS5级，GOS4级所占的比例与其他级别比较相对较高，其差异具有统计学意义（P

3讨论

神经外科开颅术再次手术中有颅脑损伤、脑出血以及脑肿瘤，重型颅脑损伤术进行二次手术的患者颅内损伤比较复杂，病情非常严重，全身伴随多处损伤，尽管接受了第二次或多次手术，但是致残率与死亡率依然很高。医疗费用较高，预后较差[3]。客观原因多种多样，具有多种疾病类型，需要区别对待，例如颅脑损伤枕部着地引起对冲伤，导致急性硬膜下血肿和额颞叶脑挫裂伤，病情变化具有多样性特点，伤情较重。主观因素有术前准备不足、老年患者、动脉硬化、高血压、凝血功能障碍、糖尿病以及手术前服用可抗凝药物等。手术后的预防措施对于术后再次出血有着重要意义，如果不能保证术后预防措施的有效性，对患者病情的观察不够到位以及紧急处理不够及时，都会给手术结果带来影响。除此之外，开颅的时机也至关重要，例如颅内血肿开颅术，大骨瓣会降低颅内压，降低了损伤出血位置的填塞压迫止血作用，导致潜在出血部位发生出血现象[4]。颅脑损伤大多属于急诊手术，而非颅脑损伤手术前需要足够的准备时间，医生要加大术前准备不足和手术中止血不够彻底以及手术后脑水肿预防措施不完善等方面的重视。同时医生还要注意老年患者合并疾病、脑肿瘤术后脑水肿以及颅内动脉瘤术中处理复杂等问题。

为了预防再次开颅手术，需要加大围手术期的管理工作，预防是围手术期管理的核心工作，首先要做好手术前的准备，进行手术前需要进行患者病历讨论。医护人员要注意手术动作要轻柔，操作要精细，需要具有足够的耐心与细心，确保止血彻底。手术后要随时观察患者病情变化，并作出相应的处理。护理人员要加强与患者的沟通和交流，除了要注意相应治疗之外，还要考虑主观与客观因素导致的脑水肿、颅内出血、颅高压，要及时发现进行综合评估，然后进行再次开颅补救手术，尽量挽救患者生命，减少伤残率，提升患者的生存质 量[5-6]。

术后需要完善CT复查，开颅手术后要在24 h内进行颅内CT复查，患者病情稳定后的1～3 d中再进行一次CT复查，如果患者的病情不稳定以及生命体征不够稳定，就要及时进行复查。搬运患者期间要注重防护工作，观察患者的呼吸系统，要吸出患者呼吸道的分泌物，预防发生风险事件，确保不会耽误再次手术时间。为预防出现呼吸和高血压的情况，CT检查之前要通知家属并签字，还要向患者家属解释检查会对患者造成的危害[7]。本次研究选取我院于2013年1月～2014年1月收治的60例神经外科开颅术后再次手术患者，对患者的资料进行临床性的分析。其中有6例患者为GOS1级，5例患者为GOS2级，有7例患者为GOS3级，有24例患者为GOS4级，有8例患者为GOS5级，GOS4级所占的比例与其他级别比较相对较高，其差异具有统计学意义（P

参考文献：

[1]高洪波.神经外科开颅术后再次手术临床治疗效果观察[J].中国医学工程，2014，03（02）：103-106.

[2]贺军.神经外科开颅术后再次手术临床治疗效果观察[J].大家健康（学术版），2013，12（11）：101-102.

[3]刘东医.为50例神经外科患者进行开颅术后再次行手术治疗的疗效观察[J].当代医药论丛，2014，01（03）：56-57.

[4]董建平，罗志伟，王和平，等.神经外科开颅术后再次手术26例临床分析[J].昆明医学院学报，2011，09（12）：127-128.

神经外科手术治疗例3

关键词 神经外科 开颅术 再次手术 临床效果

Investigation of the clinical therapeutic effect of re operation after craniotomy in Department of Neurosurgery

Zhang Dayu

Henan province people's Hospital of Xingyang City，450100

Abstract Objective：To explore the clinical therapeutic effect of re operation after craniotomy in Department of Neurosurgery.Methods：We selected 50 cases accepted operation treatment again after craniotomy in Department of Neurosurgery from 2012 January to 2013 June，the clinical data were retrospectively analyzed.Results：13 patients were GOS1 grade（26%），including 9 cases of patients with severe craniocerebral injury.5 cases of patients were GOS2 grade（10%）.8 patients were GOS3 grade（16%）.18 patients were GOS4 grade（36%）.6 patients were GOS5 grade（12%）.In the 5 levels，GOS4 level accounted for the highest proportion，and the difference was statistically significant（P

Key words Department of Neurosurgery；Craniotomy；Re operation；Clinical effect

临床神经外科开颅术后行再次手术的病例临床并不多见，一般手术的类型主要为脑出血、颅脑损伤、脑肿瘤等，这些疾病因为较为危重，所以对于治疗方案的选择与制定要求很高，能否选择科学有效的方案对患者进行救治是改善预后、提高生存质量、降低患者病死率的关键所在[1]。为了探讨分析神经外科开颅术后再次手术的临床治疗效果，2012年1月-2013年6月收治神经外科开颅术后再次接受手术治疗的患者50例，对其临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

资料与方法

2012年1月-2013年6月收治神经外科开颅术后再次接受手术治疗的患者50例，男33例，女17例，年龄20～68岁，平均（44.7±2.6）岁；2例患者硬膜下积液，26例患者急性硬膜下血肿合并脑挫伤、重型颅脑损伤，4例患者脑脊液鼻漏，2例患者为高血压性脑出血，5例患者额颞部脑膜瘤，5例患者颅内动脉瘤，3例患者颅咽管瘤，3例患者为慢性硬膜下血肿；患者从入院到首次手术时间平均（2.1±0.3）小时；首次手术到第二 次手术的时间18例患者间隔5～24小时，其余32例患者间隔均>24小时。

方法：26例中有22例患者接受第二 次血肿清除术，4例患者行第三次手术；颅咽管术后患者因为再次出血而行血肿清除术进行治疗；脑膜瘤去骨瓣减压患者完成动脉瘤手术之后再将颅内血肿进行清除同时行骨瓣减压术；高血压性脑出血患者在手术后行血肿清除；脑脊液鼻漏患者行经鼻蝶入路修补术治疗。

效果评定：治疗结果据格拉斯哥（GOS）评分法进行评定，具体分级：患者死亡为GOS 1级；患者长期昏迷、植物生存，呈去脑或去皮层强直状态为GOS 2级；患者需要他人照顾，重残为GOS 3级；患者生活可自理，中残为GOS 4级；患者可以工作学习，恢复良好为GOS 5级。

统计学处理：对收集到的资料使用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P

结 果

50例患者，GOS 1级13例（26.0%），其中有9例患者为重型颅脑损伤；GOS 2级5例（10.0%）；GOS 3级8例（16.0%）；GOS 4级18例（36.0%）；GOS 5级6例（12.0%）。5个级别相比较，GOS 4级占到的比例最高，且差异有统计学意义（P

讨 论

相关研究表明，因多种因素的影响，临床神经外科很多的手术类型中，有一定比例的手术患者需行再次手术，且再次手术操作死亡率较高，其原因是多方面的，主要有客观及主观两方面的因素，主要客观因素：患者患有不同类型的疾病、不同的致病因素，针对患者的不同情况需要行有针对性的处理，比如若患者枕部着地造成颅脑损伤引起的对冲伤，会引起患者急性硬膜下血肿等，伤情复杂而且较为严重[2]；主观因素方面主要包括：在手术操作时并未充分做好术前准备，比如老年患者，在进行手术前要使用抗凝药物、动脉硬化等，在行诱导术时没有做到彻底地止血，这是诱发术后出血的一个重要原因，术后的预防工作也是引起再次手术的一个重要因素，比如，对于情绪躁动的患者没有进行有效地镇静、对其血压未行良好地控制。

为了能够有效的降低二次开颅手术的比率，在临床操作时要注意加强围术期的操作及安全管理，主要注意以下几个方面：①做好充分的术前准备，在手术操作时要彻底止血，并注意精细规范操作，手术完成后要对患者的病情进行密切观察，与患者建立起良好的沟通，处理好护患关系，发现有异常情况时要及时处理；②对于由主观因素所引发的颅内高压、颅内出血等情况可进行积极的评估，根据患者的具体情况选择合适的时间及时行二次甚至三次补救手术，以达到降低患者的伤残率，减少死亡、改善患者生存质量的目的[3]；③手术完成后要对患者行CT复查，而且需要注意的是复查需在开颅手术完成后的24小时内进行，患者病情稳定1～3天后行CT复查，如果患者的生命体征不稳，要随时复查，防止意外情况发生。④在对患者进行搬运时要做好防护工作，吸出其呼吸道的分泌物，为再次手术争取时间。

综上所述，神经外科在行常规的开颅术之后因为不同的原因会有二次，甚至三次手术的可能性，医师需要对患者的具体情况进行分析，消除非正常的因素，降低再手术的发生率，提高患者的治愈率。

参考文献

神经外科手术治疗例4

[中图分类号] R745.1+1 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)06(b)-156-02

Clinical research on microsurgical treatment of trigeminal neuralgia

LI Manqiang, ZHU Chunlei, HUANG Xiuyun, YUAN Lijuan

(Department of Neurosurgery, Changping Hospital of Dongguan City, Dongguan 523573, China)

[Abstract] Objective: To investigate the efficacy of microvascular decompression for trigeminal neuralgia. Methods: The clinical data of 45 cases of trigeminal neuralgia patients with microvascular decompression were retrospectively analyzed. Results: The patients with microvascular decompression after treatment, pain disappeared completely in 40 cases, symptoms remitted obviously in 3 cases and 2 cases showed no relief; the VAS scores of preoperative and postoperative were (7.82±1.52) scores and (0.68±1.42) scores; the postoperative complication was less. Conclusion: Microvascular decompression for trigeminal neuralgia can save trigeminal nerve function, it is the preferred method of surgical treatment.

[Key words] Trigeminal neuralgia; Microvascular decompression; Vertebral artery

三叉神经痛(primary trigeminal neuralgia,PTU)是以面部发作性疼痛为特征的神经系统疾病,年发病率约为每10万人5例[1]。目前尚无药物能根治三叉神经痛,同时随着我国人口的老龄化,三叉神经痛的患病率也逐年增加。近年来随着微创显微神经外科技术的发展,已有不少国内外学者用手术的方法为这些患者减轻痛苦并取得了成功[2]。目前,显微血管减压术和三叉神经感觉根部分切断术均为治疗三叉神经痛的显微外科手术方法[3]。我科2008年1月～2009年3月应用显微血管减压术治疗原发性三叉神经痛45例,效果良好。现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我科2008年1月～2009年3月收治住院的原发性三叉神经痛患者45例,其中,男32例,女13例;病程1～21年,平均6.5年;年龄37～76岁,平均51.5岁;均为单侧性。CT扫描显示三叉神经根存在责任血管压迫45例,均排除颅内占位性病变引起的继发性疼痛。

1.2 临床表现

患者起病时均表现为典型的三叉神经痛症状。疼痛分布区域:第1支1例,第2支3例,第3支5例,第1、2支15例,第2、3支20例,第1、2、3支6例。

1.3 治疗方法

所有患者采取全麻侧卧位。标准乙状窦后入路,以利于三叉神经根部的显露,分层进入至颅骨,钻孔并扩大骨窗呈椭圆形,向上至横窦缘,向外至乙状窦缘,尽量向下至颅后窝拐弯处,打开气房以骨蜡封闭,“十”字形切开硬脑膜,缓慢放出脑脊液,显微镜下操作。先打开后组脑神经蛛网膜,待小脑部分塌陷后,渐向上打开面神经及三叉神经蛛网膜,尽可能打开后组脑神经以下蛛网膜,对岩静脉尽量保留。本组术中发现责任血管40例,分别为岩静脉、小脑上动脉及小脑前下动脉;用显微器械沿神经走行小心进行分离或移位责任血管,在责任血管与脑干和神经之间放置神经补片,用生物蛋白胶固定;另5例见神经根周围的蛛网膜黏连紧缩,引起神经根牵拉扭曲,行全程松解,使三叉神经复位。严密缝合关颅。

2 结果

本组患者术后疼痛症状完全消失40例,明显缓解3例,无缓解2例,无死亡病例。术前、术后疼痛视觉模拟(VAS)评分分别为(7.82±1.52)分和(0.68±1.42)分。术后有10例患者出现并发症,均在术后3 d～6个月内恢复,其中,5 例发生面瘫者均在术后2～3个月内恢复,6例发生眩晕、共济失调、平衡障碍,在术后3～6个月内恢复。

3 讨论

三叉神经根位于中枢和外周的过滤段,为神经敏感区。这个区域汇集着多股动脉。当血管接触并搏动性压迫三叉神经达一定程度时,髓鞘逐渐萎缩,甚至出现脱髓鞘改变,造成三叉神经感觉核阈下兴奋,使神经末梢感受刺激阈下降,处于一种超敏状态,引起微血管压迫征,临床表现为阵发性的剧烈疼痛。

本组患者多以小脑上动脉和小脑前下动脉多见。从神经根部将责任血管移开后,大部分患者早期症状可消失,随访发现全部治愈[4]。临床报道和本组研究均证实,术前影像学检查和术中可以发现几乎所有的三叉神经痛都有责任血管的压迫或接触,又以小脑上动脉和小脑前下动脉最为多见。

三叉神经痛的治疗方法很多[5],显微血管减压术治疗原发性三叉神经痛不切断神经,在止痛的同时,保留三叉神经的完整性及其生理功能,符合功能性神经外科治疗范畴的要求,术后无永久性面部麻木,消除对患者的身心损害,改善其生活质量。本组患者经过显微血管减压术治疗后,术前、术后VAS评分分别为(7.82±1.52)分和(0.68±1.42)分;术后并发症少。疼痛症状完全消失40例,明显缓解3例,无缓解2例,无死亡病例。

在显微血管减压术治疗中,笔者有以下体会:①行显微血管减压手术,要特别注意责任血管与三叉神经根的关系。故在采用锐性剥离方法打开颅神经根及覆盖在局部血管周围的蛛网膜前就应注意局部血管走形情况,对责任血管错误判断是造成手术失败的主要原因。②笔者认同手术使患者疼痛消失后再次出现疼痛并有明确的扳机点即是复发[6]。故在术中发现所垫人造脑膜与筋膜有滑脱可能的,用银夹固定以免脱落。

总之,原发性三叉神经痛的治疗方法很多,但显微血管减压术可以保留三叉神经功能,是首选的手术治疗方法。

[参考文献]

[1]岳树源,赵林,雪亮,等.三叉神经微血管减压手术探讨[J].中国现代神经疾病杂志,2007,7(5):443-446.

[2]袁越,王岩,张思迅,等.显微血管减压术治疗面肌痉挛的临床研究(附1200例报告)[J].立体定向和功能神经外科杂志,2004,17(4):204-206.

[3]赵卫国.脑神经疾病病因的影像学诊断[J].诊断学:理论与实践,2004,3(2):74-76.

[4]倪红斌,梁维邦,韦永祥,等.MRI探讨颅神经疾病的发生机制及其对微血管减压手术的指导意义[J].立体定向和功能性神经外科杂志,2007,20(4):213-216.

神经外科手术治疗例5

[关键词] 血管内介入疗法；显微神经外科手术；颅内动脉瘤

[中图分类号] R725 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）03（a）-0091-03

Comparison of Clinical Curative Effect and Safety of Intravascular Interventional Therapy and Micro-neurosurgery in Treatment of Intracranial Aneurysm

YU Xu-dong， LI Lei， DING Jian-jun， WANG Shao-guang， WANG Ke-hui， XU Qing-jin， FU Ji-dong

Department of Neurosurgery， Longkou People’s Hospital， Longkou， Shandong Province， 265700 China

[Abstract] Objective To analyze and discuss the clinical curative effect and safety of intravascular interventional treatment and micro-neurosurgery in treatment of intracranial aneurysm. Methods Convenient selection 145 cases of patients with intracranial aneurysm admitted and treated in our hospital from July 2013 to July 2016 were selected and randomly divided into two groups， the control group were treated with micro-neurosurgery， while the observation group were treated with intravascular interventional therapy， and various operation related indexes， clinical curative effect and incidence rate of adverse reactions of the two groups were compared and analyzed. Results The intraoperative bleeding amount， operation time， length of stay and treatment good rate in the observation group were respectively（95.34±20.53）mL，（89.43±16.77）min，（14.08±3.64）d， 60.27%， which were lower than those in the control group， and the differences had statistical significance（P

[Key words] Intravascular interventional therapy； Micro-neurosurgery； Intracranial aneurysm

颅内动脉瘤多指颅内动脉血管壁上的异常膨出，是引发自发性蛛网膜下腔出血最常见的原因[1]。因此，临床常将颅内动脉瘤称为“不定时炸弹”，是严重威胁人类生命健康的疾病类型。目前，临床治疗颅内动脉瘤多采用血管内介入疗法和显微神经外科手术。对此，该研究对该院收治的145例颅内动脉瘤患者分别行血管内介入疗法和显微神经外科手术，分析探讨2种术式治疗的临床疗效和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的145例颅内动脉瘤患者，采用随机数字表法分为观察组（n=72）和对照组（n=73）。观察组患者中男40例，女32例。年g57～82岁，平均年龄（66.24±5.37）岁。动脉瘤位置：前交通动脉瘤26例、前后交通动脉瘤25例、大脑中动脉瘤21例。动脉瘤等级：Ⅰ级33例，Ⅱ级20例，Ⅲ级19例；对照组患者中男39例，女34例。年龄53～86岁，平均年龄（67.98±6.01）岁。动脉瘤位置：前交通动脉瘤25例、前后交通动脉瘤25例、大脑中动脉瘤23例。动脉瘤等级：Ⅰ级32例，Ⅱ级21例，Ⅲ级20例。纳入标准：①患者对实验知情并自愿签署知情同意书；②本实验经过该院伦理委员会批准；③患者多方面诊断均确证为颅内动脉瘤[2]；④患者未合并可能影响实验结果的疾病[3]。排除标准：①患者无绝对手术指证；②患者凝血功能异常，血小板小于50×109/L；③患者脱落；④患者合并脑部恶性肿瘤等疾病。比较两组患者的一般资料差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

两组患者入院后均接受抗癫痫、镇痛、导泄药物、营养支持等治疗。

对照组：患者行血管内介入疗法。具体方法为患者术前静脉滴注尼莫地平（国药准字：H44025019）20 mg，预防术中血管痉挛。之后全麻，行气管插管和肝素化抗凝。然后持续使用0.9%的生理盐水冲洗导管，采用Seldinger法穿刺右侧股动脉，确定患者动脉瘤的形态及大小。选择合适规格的脱铂金弹簧圈进行缠绕，反复血管造影。确定患者的栓塞止血满意后，将导管水解撤除，留置导管鞘，完成操作。手术6 h后，拔出导管鞘，对切口进行压迫止血和加压包扎。

观察组：患者行显微神经外科手术。具体方法为患者行气管插管和静脉复合麻醉，然后术者在显微镜下从 Yasargil 翼点进入患者脑腔，沿外侧裂静脉将蛛网膜剪开，分离颈动脉池、外侧裂池和鞍上池，慢慢释放脑脊液，降低颅内压。之后充分显露病变的动脉，采用动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈，同时关注止血效果。确定夹闭适当后，用含罂粟碱的棉片覆盖被分离的动脉瘤，关闭颅腔，进行抗感染治疗。

1.3 观察指标

记录两组患者手术期间的术中出血量、手术时间、住院时间和治疗期间的不良反应情况。

1.4治疗效果

参考格拉斯哥预后评分[4]良好：患者基本能正常生活。轻度残疾：患者有轻度缺陷，可正常生活。重度残疾：患者有重度缺陷，日常生活需要照料。植物生存：患者GOS评分

1.5 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料使用[n（%）]表示，用χ2检验，P

2 结果

2.1 比较两组患者的手术相关指标

观察组患者的术中出血量小于对照组，手术时间、住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P

2.2 比较两组患者的治疗效果

观察组患者的治疗良好率小于对照组，差异有统计学意义（P

2.3 比较两组患者的不良反应发生情况

两组患者的不良反应发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

颅内动脉瘤是指脑动脉壁的异常突出的部分，患者常表现为脑血管痉挛、动眼神经麻痹及自发性脑出血等局部性症状。而瘤体一旦破裂，患者患处血管立刻大量出血，患者几分钟之内陷入昏迷，严重者甚至会因脑干受损而迅速死亡。因此，颅内动脉瘤也被称为大脑的“不定时炸弹”。目前，为避免患者治疗过程中发生大出血，临床针对颅内动脉瘤多采用手术治疗取得了良好的治疗效果。

血管内介入疗法是目前应用最广的颅内动脉瘤治疗术式之一，其治疗原理为利用弹簧圈本身及其促进形成的血栓闭塞动脉瘤。具有创伤小、成功率高、安全性高、恢复快等优点。但临床研究[5]显示，血栓的形成易导致血管内栓塞复发。而显微神经外科手术的治疗原理为在微创环境下为患者开颅，保护神经系统，夹闭动脉瘤。该方法能较为彻底的清除患者脑内血肿，且若患者在手术期间出现动脉瘤破裂，术者可立即进行急救治疗。在该文实验中，观察组患者的术中出血量为（95.34±20.53）mL，小于对照组，手术时间为（89.43±16.77）min、住院时间为（14.08±3.64）d，短于对照组，差异有统计学意义（P

综上所述，血管内介入疗法治疗颅内动脉瘤对患者损伤较小，显微神经外科手术治疗效果更佳。因此，临床治疗颅内动脉瘤需根据患者的实际生理情况制定治疗方案。

[参考文献]

[1] 胡稻，谭兴萍，游涛，等.显微神经外科手术和血管内介入疗法治疗颅内动脉瘤的疗效比较[J].当代医学，2014，21（27）：32-33.

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神经外科手术治疗例6

doi：10.14033/ki.cfmr.2017.3.004 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）03-0010-02

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical value of endovascular interventional therapy and microsurgical operation in the treatment of the patients with intracranial aneurysms.Method：86 cases of patients with intracranial aneurysms in our hospital from June 2013 to March 2015 were selected as the research objects and divided into two groups according to the random number table method，43 cases in each group.Patients in group A were treated with intravascular interventional therapy，and the patients in group B were treated with microsurgery.The surgery and postoperative recovery，treatment effect and safety of the patients in the two groups were observed.Result：The bleeding of patients in group A was significantly less than that in group B，and the operation time and postoperative hospitalization time were significantly shorter than those of group B，the differences were statistically significant（P

【Key words】 Intracranial aneurysm； Endovascular intervention； Microsurgery； Feasibility

First-author’s address：Guangdong 999 Brain Hospital，Guangzhou 510510，China

颅内动脉瘤在临床中较为常见，在所有脑血管意外中，其发生率仅次于高血压脑出血及脑血栓。颅内动脉瘤死亡率、致残率高，严重危害患者健康及生命，因此需采用有效方法进行治疗。血管内介入疗法与显微神经外科手术是治疗颅内动脉瘤的有效方法，本研究通过对比，探讨了两者临床应用价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年6月-2015年3月收治的颅内动脉瘤患者86例为研究对象，通过随机数字表法分为A、B组。纳入标准：符合疾病诊断标准[1]；无手术禁忌证；对本研究知情且同意。排除标准：重要脏器严重功能不全者；合并其他X血管疾病者；凝血功能障碍者；病历资料不全者。A组43例，男24例，女19例，年龄31～75岁，平均（56.02±3.21）岁。B组43例，男23例，女20例，年龄33～76岁，平均（55.72±3.19）岁。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），存在可比性。

1.2 方法

A组行血管内介入疗法，患者全麻后，经右股动脉穿刺，将5F导管鞘置入，同Y型阀侧壁的高压枪连接管及加压输液袋连接，持续灌注生理盐水，将微导管送入动脉瘤内，并选择适合微弹簧予以释放、解脱，直至动脉瘤闭塞，造影观察效果满意后撤出导管，将导管鞘留置。术后6 h将导管鞘拔除，充分止血，制动24 h。

B组行显微神经外科手术，全麻后取标准翼点入路，在显微镜观察下，对侧裂池进行解剖，将视交叉池打开，缓慢释放脑脊液使颅内压力降低，动脉瘤充分显露后，采用适合动脉瘤夹将瘤颈夹闭，并充分止血，同时选择含有罂粟碱棉片将被分离的动脉瘤覆盖5 min，瘤颈宽大者可通过电凝镊夹持瘤颈电灼后再进行夹闭，最后关闭颅腔。两组患者术后均给予抗感染药物。

1.3 观察指标

以纱布称重法测量术中出血量，记录手术时间及术后住院时间。观察治疗效果，植物生存：患者仅有生命体征；重度残疾：患者意识清醒，无法独立进行日常生活活动；轻度残疾：可独立生活，但无法正常工作；恢复良好：恢复正常生活、工作[2]。同时观察两组患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学处理

采取SPSS 19.0软件对所有数据实施统计学处理，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P

2 结果

2.1 手术及术后恢复情况对比

A组术中出血量明显少于B组，手术时间及术后住院时间明显短于B组，差异有统计学意义（P

2.2 两组治疗效果对比

A、B组患者术后恢复良好率分别为60.47%、81.40%，B组显著较高，差异有统计学意义（字2=10.624，P

2.3 两组安全性对比

A、B组患者并发症发生率分别为6.98%、18.60%，A组明显较低，差异有统计学意义（字2=6.053，P

3 讨论

颅内动脉瘤是引起蛛网膜下腔出血最主要因素，危险性高，需在早期进行有效治疗。有学者指出，患者确诊后，应采用手术方法进行根治，防止出现大出血[3-4]，目前临床中应用较广方法为介入手术治疗与显微神经外科手术治疗。显微神经外科手术具有术野良好，可对动脉瘤破裂造成的血肿进行有效清除等优点，治疗效果显著，患者复发率低。但有学者指出，开颅手术创伤大，手术时间长，患者术后恢复较慢，且脑组织暴露易引发多种并发症，影响患者术后生存质量[5-6]。介入手术具有创伤小、安全性高、患者恢复较快等优势，但有报道发现，该治疗方法无法对巨大动脉瘤以及血肿造成的占位效应进行解除，且其治疗费用相对较高，患者术后易复发[7-8]。

本研究对两组患者分别实施以上两种治疗方法，结果显示，A组（血管内介入疗法）患者术中出血量较少，手术及术后住院时间较短，患者术后并发症发生率明显低于B组（显微神经外科手术）患者（P

综上所述，血管内介入疗法与显微神经外科手术在颅内动脉瘤治疗中均有其优缺点，应当根据患者具体情况，选择适合治疗方法，提高治疗效果。

参考文献

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神经外科手术治疗例7

精神病是一种以情绪、认知、行为改变为特征，伴有痛苦体验，和或功能损害的一种疾病，目前全球总患病率10％左右，占全球疾病负担的近11%，前10位造成功能残缺的疾病中有5个属于精神障碍。精神病分为轻症和重症两种，我国目前重症精神疾病的比例大约为1.3％，主要以精神分裂症和情感障碍为主，精神疾患在我国疾病总负担的排名已超过心脑血管病和恶性肿瘤居首位，约占疾病总负担的20%。精神病患者由于思维、情感障碍，导致行为失去控制，从而出现一系列症状，尤其有攻击行为的精神病患者伤人、毁物、纵火，破坏性大，威胁家庭和社会安全，同时因其不能对行为的后果承担责任，因而无法借助法律手段对其进行控制，作为重要公共卫生问题和较为突出的社会问题已经成为我国和国际社会的共识做，好精神卫生工作,关系到广大人民群众身心健康和社会稳定,对保障社会经济发展具有重要意义。

长期以来精神病采用三大疗法，即药物治疗、电休克、心理治疗，约有20％的病人经过上述治疗无效，发展成为难治性精神病。难治性精神病是指病史在3－5年以上,经过内科系统住院治疗，连续使用3种化学结构不同的抗精神病药物,足量、足疗程治疗,且经过电休克、胰岛素等方法治疗后仍然效果不佳的患者, 这部分患者治疗十分困难，国内外学者一直在探讨新的治疗方法。精神病的病因至今未阐明，但患者发病与遗传因素，个体素质，器质性因素，及心理社会因素有关。发病机制也不明确，近年的研究表明，患者精神症状的产生，与脑内某些神经递质的的失衡有关，通过药物或手术的方法使神经递质恢复平衡，可减轻或消除症状。

二、精神外科的历史

1935年，Fulton和Jackson对两只黑猩猩施行额叶切除术后，发现其兴奋性降低，术前恐怖状态消失，该实验结果在伦敦第二届国际神经精神学术会上发表，1935年11月葡萄牙精神病学家Moniz与神经外科医师Almeida Lima合作首次采用双侧额前叶脑白质切断术治疗精神病患者，获得成功，精神外科从无到有，开始了一个重要的历史发展阶段。1949年Moniz因首先介绍额叶前部白质切断术治疗严重精神病成功而获得诺贝尔奖，故此，这位葡萄牙的精神病学家被认为是精神外科的创始人，额叶白质切断术也被命名为Moniz- Lima手术。1936年在美国也开始了精神病的手术治疗，美国精神学家Freeman和神经外科学家Watts逐步完善了Moniz的观点，于1942年设计了标准前额叶白质切断术，使精神外科迅速发展普及。当时在北美约作了50000例手术，在英国约作了10000例，这些病例中几乎2/3为精神分裂症，1/3为情感性精神病，治疗结果：18%精神分裂症效果好，50%情感性精神病得到改善或恢复，但有3.1%病人在术后出现严重人格障碍，1.3%发生癫痫，死亡为0.3%。英国卫生部回顾了1945-1955年间经手术治疗10365例精神病患者的结局，其中3/4的患者进行了额前叶白质切断术，结果证实手术对情感性精神症状疗效最显著，精神分裂症最差，30%的精神分裂症术后可“完全恢复”、“社会恢复”和“显著进步”，3%的患者术后人格障碍达到不能出院的程度，2%病情恶化，4%死亡。前额叶白质切断术当时曾被认为是一种较好的治疗方法，然而该手术在取得疗效的同时，部分患者遗留无可挽回的器质性精神障碍，如记忆、智能和人格缺陷等等，其后许多学者试图在减少脑组织损害而又不降低疗效的情况下对该手术进行了有限制地改良。该手术虽然几经改良，副作用有所减少，但仍未超出脑白质切除或切断的范畴，终因并发症严重和缺乏明确的神经生理依据，精神外科受到社会舆论的指责和批评。20世纪50年代以后，由于新合成的有效抗精神病药物的临床应用，上述手术在世界范围内急骤减少，额叶脑白质切除术几乎完全被废弃。

1949年Spiegel与Wycis首先报告采用立体定向行丘脑背正中核破坏治疗精神病。1962年Foltz与White报告用立体定向扣带回毁损术来治疗恶痛、焦虑症和其他精神病，所做16例手术，12例效果良好。Ballantine等也采用Foltz的定向方法治疗各种严重精神病，共294例病人做了410次定向手术，无1例死亡。立体定向技术应用于精神外科，是现代精神外科诞生的标志，它将对脑组织进行纤维切断或切除以阻断神经传导的方法，改为用定向技术进行电凝或射频热凝，使单部位单靶点手术发展为多部位多靶点手术，由一侧半球手术发展为两侧半球同时手术，在减少脑组织损害的同时，大大提高了手术效率。近几十年，随着影像技术、电生理技术和计算机技术的飞速发展，立体定向手术越来越广泛的应用于神经外科的各种手术中。

自1948年以后的历届国际精神病学会议关于精神外科的讨论中，都肯定了精神外科的效果和成就，认为精神外科对于情感性精神病、精神分裂症、神经症和癫痫伴发精神障碍的患者具有良好的治疗效果。20世纪70年代中期，美国成立“人的生物医学与行为研究保护国家委员会”，对美国1971年至于1973年间每年所进行的400例手术患者进行调查和研究，结果半数患者疗效肯定，手术并未导致明显的精神缺陷；美国国会1977年在对手术病例历经3年调查后发表了《关于精神外科的实践和研究》的调查报告，肯定了精神外科在精神病治疗中的地位，并驳斥了一些认为精神外科不人道、不安全和无效的臆测，为该学科的继续开展提供了有力依据。目前，在美国、欧洲、日本韩国等经济和医疗发达国家均有精神外科手术开展，每年报道约数百例，以躁狂抑郁症，顽固性强迫症和癫痫性精神障碍为主。

三、中国精神外科的历史与现状

我国的精神外科起步较晚，20世纪50年代前后国内有学者进行了少量的额叶白质切除术，因受当时社会环境的影响，很快终止。20世纪70年代初开始，国内陆续开展了立体定向手术治疗难治性精神病，1987年在安徽省合肥市召开的首届全国立体定向和功能性神经外科学术会议上，交流了一些地区开展精神外科的经验。1988年首届精神外科研讨会在南京召开，交流论文30余篇，手术病例542例，代表们对我国精神外科发展的现状、学术上的分歧以及如何促进精神外科健康、稳定地开展等问题进行了深入的讨论，一致认为，立体定向手术虽然有效，但仍处于探索阶段，应该有限制和科学地开展。会议对精神外科手术病人的选择、手术操作规程、并发症的预防、量表的应用、疗效评定的方法等提出了原则性意见，起草了《全国精神外科协作组关于现代精神外科手术治疗的要求（草案）》。1991年10月在山东曲阜召开的第二届全国精神外科研讨会上，交流论文99篇，手术病例943人次。从这次交流论文看，我国精神外科手术病例选择规范，普遍采用了大型定向仪和射频仪进行手术，疗效明显提高，并发症明显减少。

目前通过精神外科手术治疗的疾病主要有：精神分裂症、躁狂抑郁症、顽固性强迫症、癫痫、癫痫性精神障碍、药物依赖等。近十年随着大型定向仪，新型射频仪，微电极，高精度螺旋CT及磁共振的应用，手术定为更准确，疗效更佳，并发症亦明显减少。手术方法也由单靶点毁损发展到多靶点毁损，手术效率明显提高，手术效果更好。

四、精神外科的局限与不足

精神病的病因与发病机制仍不确定，手术缺乏必要的理论依据。尽管通过动物实验，人们对边缘系统的Papez环路有了深入的了解，并确定这些结构与人类的情绪、行为等重要功能密切相关，但是，在动物实验中无法制造出相应的精神病模型以模拟手术效果，因此精神外科实际上仍缺乏真正的理论基础，这也是精神外科争议的焦点之一。

早期精神外科进行的脑白质切断或切除术，虽取得了较好的治疗效果，但术后出现记忆、智能和人格缺陷等严重并发症，在社会舆论的过分渲染下，使人们对精神外科手术缺乏信心。另外，精神外科手术涉及多个学科，神经外科和精神科医师从不同角度看待病人的利益，存在不同的观点和认识；精神外科手术的疗效评价缺乏客观指标，很多类型的精神病有自动缓解期，这往往被统计在手术疗效内，使得疗效评定欠客观可靠。

精神外科不但存在医学观点的争论，还涉及较多的社会因素、政治因素、伦理道德问题及特殊的法律责任等问题，一些国家甚至将精神外科用于政治目的，选择政治犯或有色人种进行精神科手术。科学家担心一旦精神外科手术被政治野心所利用，就可能将反对他们的人们变成没有独立思考、盲目执行指令的工具，因此，有些国家曾立法加以禁止。尽管美国国会于1977年肯定了精神外科的疗效，但某些州议会仍通过立法对精神外科手术严加限制或禁止。许多国家的精神外科手术需要一些繁杂的申报和审批程序，使多数神经外科医师不愿涉及此领域。另外，许多权威性医学杂志为了避免引起伦理、道德及其它方面的争论，不愿登载有关精神外科方面的文章，使得精神外科方面的论文大多只出现在学术会议的论文集中，影响了这一学科的正常学术交流和发展。

精神外科术后的随防与评价也是精神外科中复杂、困难而又充满争议的环节，其原因在于，精神病本身即缺乏必要的客观诊断标准及病情轻重的客观衡量指标，精神科量表的评估也很容易受外部条件的干扰，精神外科的术后评价更是牵涉到精神科、神经外科及其他相关学科，标准统一困难，制定更科学、客观和易行的疗效评定标准，也是精神外科面临问题之一。

神经外科手术治疗例8

听神经瘤是一种比较常见的肿瘤疾病，该病一般情况下为良性[1-2]。在患者发病后会影响患者自身健康，造成患者颅内压力过高，渐渐地影响患者听力反馈，所以在患者发病后需要给予患者科学的治疗[3]。本研究以临床患者180例为研究对象，对患者手术治疗方法及效果进行评价，具体报告如下。

资料与方法2018年5月-2020年5月收治大型听神经瘤患者180例，按治疗方式不同分为两组，各90例。试验组男45例，女45例；年龄7～69岁，平均(48.36±3.25)岁；病程最短2个月，最长2年；其中听力丧失20例，耳鸣及听力下降15例，面部感觉迟钝10例。对照组男60例，女30例；年龄8～70岁，平均(49.21±2.33)岁；病程最短3个月，最长2年1个月；其中听力丧失18例，耳鸣及听力下降13例，面部感觉迟钝14例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

方法：⑴对照组采用常规治疗：帮助患者做好肿瘤切除，完善术后指导，给予患者术后缝合处置。⑵试验组采用显微手术治疗，具体实施如下：(1)让患者侧卧，给予患者插管全麻用药指导，在耳后呈现弧形位置处做1个长约2 cm的切口，经单侧枕下乙状窦后入路，在横窦上1 cm处做1个切口[4];(2)顺着上顶线的乳突后向下端下颚处进行对角线切割。切开脑膜后打开枕大池蛛网膜，缓慢释放出内部脑脊液，让脑组织塌陷；(3)观察患者脑内压力，如果压力升高时需要给予患者适当加压处置，在小脑半球外1/3处脑组织做切割，释放内部脑脊液[5];(4)通过显微镜观察，从桥脑小脑外侧位置逐渐向内延伸，观察肿瘤形态大小，随后在显微镜辅助下切除肿瘤，将肿瘤内的压力释放，依次切割肿瘤，但是要注意的是，肿瘤切割过程中要注意三叉神经、脑干、颅神经保护[6];(5)肿瘤切割结束后，要做好颅内清洗消毒处置，做好术后缝合，给予患者置管引流，术后48 h拆除置管，并且做好患者神经组织反馈调节，给予患者术后抗生素用药指导，帮助患者做好术后预后管理方案。

观察指标：⑴临床疗效。疗效判定标准：(1)显效：患者治疗后，各项症状指标稳定，相关治疗效果有改善；(2)有效：治疗效果有所好转，生命体征逐渐平稳；(3)无效：治疗效果无改善，指标无变化。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。⑵手术指标水平：主要从手术时间和住院时间两方面进行对比，做好组内数据的计算，汇总求和，求出平均值。

统计学方法：数据采用spss 19.0软件分析；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(±s)表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。

结果两组患者临床疗效比较：试验组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较(n)

两组患者手术指标水平比较：试验组手术时间及住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术指标水平比较(±s)

讨论随着当前临床治疗技术的逐渐成熟，人们在患者治疗过程中能够采取的措施和技术越来越多。尤其是在手术治疗技术应用上，更是得到了迅猛发展。如选择显微手术为患者治疗，可以提高患者的治疗效果，帮助患者在治疗过程中控制临床症状，有助于缓解自身疾病[7]。同时，借助显微技术，可以提高患者手术治疗的准确性，降低患者手术治疗的风险，为提高患者手术治疗的成功率奠定基础。因此，在目前的临床外科治疗中，人们对显微外科治疗的需求越来越高。

听神经瘤作为一种比较常见的肿瘤疾病，患者在发病之后会表现出比较明显的临床症状，尤其是听力系统反馈上更是会表现出比较明显的差异。因此，有必要对患者进行科学的治疗指导。手术治疗可以帮助患者改善临床症状，在一定程度上缓解临床症状。因此，在对患者的治疗指导中，相关人员应采用科学的治疗方案，以确保患者的治疗优势在治疗过程中得到更有效的发挥[8]。传统治疗中的手术切除可以帮助患者控制疾病，但由于手术治疗的高风险性和治疗后并发症的高概率性，需要对患者进行科学的治疗指导。通过相关研究发现，显微手术治疗能够满足患者的治疗需求，有助于提高患者的临床治疗能力。因此，在对患者的治疗指导中，相关人员应该科学地完善显微手术在听神经瘤治疗中的应用方法，完善患者手术治疗方案及对策，确保在患者手术治疗指导中，可以更有效地为患者治疗质量控制奠定基础。

叶永造[9]通过手术临床验证指出，以显微手术为大型听神经瘤患者治疗可以缩短患者在手术过程中的手术时间，为患者手术治疗的质量控制奠定基础。在对患者进行手术治疗指导时，实施显微手术可以降低患者手术治疗的风险，为患者手术治疗的质量控制奠定基础。同时显微手术治疗过程中，也能够更为精准地为患者实施手术切割，在手术切割精准性控制上有重要指导意义，因而需要以患者手术治疗为基础，帮助患者做好手术治疗中的显微手术应用方法，以此提高患者手术治疗技术应用能力。并且在显微手术治疗过程中，提高患者手术切割技术应用指导能力，以此为患者手术治疗的全面性提升奠定基础。

大型听神经瘤患者发病之后会影响到患者自身健康，给予患者显微手术处理后能够降低患者手术创伤，提升患者手术成功率，对患者手术的顺利开展有一定帮助。所以，在现有临床诊断工作开展过程中，应该以患者手术治疗为主，合理地给予患者显微手术干预，提高显微手术干预力度，从而为患者的手术顺利开展提供帮助。

大型听神经瘤发病后会威胁患者的自身健康，会对患者生活质量造成一定损害。所以这种情况下的患者干预过程中，就应该给予患者科学的治疗分析技术。以显微手术作为患者治疗技术后，能够突出患者治疗有效性，对患者自身的治疗优势干预及控制有重要帮助。本研究结果表明，在大型听神经瘤患者的治疗中，显微手术的价值较高，能够满足患者的治疗需求，有助于提高患者的治疗质量控制。因此，在患者的治疗过程中，可以完善治疗方案，从而保证对患者病情控制有更有效的帮助。首先，在患者临床疗效对比分析中发现，试验组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。其次，患者手术指标对比结果显示，试验组手术时间及住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。因此，在大型听神经瘤患者的治疗中，对患者实施显微手术治疗的价值非常高，能够满足患者的治疗需求，为患者自身疾病的控制奠定基础，因此该治疗方案值得在患者的治疗中给予推广。

综上所述，当前社会发展中，人们对于手术治疗技术的创新要求越来越高，传统手术治疗技术已经不能满足现阶段人们手术治疗需求。通过新型技术融合，能够创新手术治疗方式，如在显微技术应用后，能够以限位手术为患者进行治疗，该术治疗的创伤性较小，患者治疗后的安全性较高，各项指标的预后控制效果突出，所以能够得到患者认可。经过分析，本研究证实了显微手术在大型听神经瘤患者手术治疗中的优势和价值。因此，在临床外科治疗过程中，这种手术可以与患者治疗相结合，从而提高患者的治疗效果。

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神经外科手术治疗例9

远赴法国，历尽艰辛将DBS带入国内

中国当代医药：您是功能神经外科的专家，请问功能神经外科涉及哪些疾病？贵院功能神经外科创立2年来，主要开展了哪些手术？取得了哪些成效？

凌至培：神经外科的亚专科分得越来越细。我们这个领域是功能神经外科，主要包括五大类疾病：第一大类，是以帕金森病为代表的运动障碍疾病，如帕金森病、肌张力障碍、舞蹈病等，代表性的疾病是帕金森病；第二大类：癫痫，外科涉及的是药物难以控制的顽固性癫痫，通过外科治疗达到根治或减轻的目的；第三大类：顽固性疼痛，包括一些良性的脑卒中、脑梗死以后的中枢性疼痛，药物不能控制，而通过微创、电刺激的方式达到控制的目的；第四大类：周围神经疾病，如三叉神经痛、面肌痉挛等；第五大类：精神疾病，包括攻击行为的伤人、毁物等靶症状，严重的强迫症、抑郁症、恐惧症等经过规范的药物治疗无法控制的，可以通过功能神经外科手段来治疗和解决。目前我们医院功能神经外科收治最多的疾病是帕金森病和癫痫。

2008年，我院组建功能神经外科，应用先进的立体定向、导航技术，结合世界上最先进的1.5T术中磁共振及其他国内外最先进的设备和医疗技术，对一些目前药物或其他方法无法治疗的功能性神经疾病开展微创外科治疗，取得了令人满意的效果，仅2009年就成功实施功能神经外科手术200例。

我院神经外科除CT、MRI、DSA等常规设备外，还有专用的三维DSA、术中导航系统、立体定向系统、神经内镜、术中监测系统、最先进的手术显微镜和多套显微手术器材，新一代γ刀也正在安装，国内第一台高场强术中MRI和数字化整体手术间已于2009年2月正式启用。先进的设备和精湛的技术支持居国内前列。

中国当代医药：1996年至1997年您曾留学法国，这对您从事深部脑刺激治疗帕金森病的研究产生了哪些影响？据了解，您于1998年8月在国内率先开展DBS手术治疗帕金森病，填补了国内空白，在实施期间是否遇到过困难？

凌至培：帕金森病的外科治疗已有60年历史。早期主要是通过立体定向的毁损技术治疗。1987年，法国学者Benabid首次将丘脑高频电刺激术（DBS）应用于临床，它不但可以改善帕金森病的震颤，而且副作用少，对机体不造成任何损伤，目前深部电刺激疗法（也称脑起搏器治疗）已成为帕金森病的主要外科治疗方法。我在安徽省立体定向神经外科研究所和安徽省立医院神经外科工作时，作为国内最早的立体定向和功能神经外科中心，早在上世纪90年代初期就与法国同道有过合作和学术交流。1996年至1997年，我在以立体定向和功能神经外科享誉全球的法国巴黎十二大学Henri Mondor医院做访问学者，当时法国已普遍采用了DBS治疗帕金森病。1998年回国后，我即开展了第一例DBS手术治疗帕金森病。DBS设备是费尽周折从法国带回来的，一共两套。我利用从法国学到的先进技术，使手术获得了成功。从此，DBS手术在国内落地生根。为了将DBS手术在国内传播，让更多的患者得到救治，我将DBS教学加入到安徽省立医院开展的立体定向和功能神经外科学习班。1998年以后，DBS手术逐渐在国内普及，现在全国有很多中心都开展了DBS手术。随着影像技术的发展，定位精度和安全性有了很大提高。目前，DBS治疗方法已成为帕金森病外科治疗的主要手段和治疗方法。

普及DBS手术，

让更多的帕金森病患者受益

中国当代医药：DBS在帕金森病外科治疗中有哪些优势，存在哪些不足，未来的发展前景如何？

凌至培：深部脑刺激（deep brain stimulation，DBS），就是在大脑深部核团植入一很细的电极，传送高频电刺激来控制帕金森病等疾病症状的一种方法，可通过体外调控刺激频率（赫兹），电流、电压来获得最佳治疗效果。通过植入体内的脉冲发生器（IPG），发放弱电脉冲，刺激脑内控制运动的相关神经核团，抑制了引起帕金森病症状的异常脑神经信号，从而消除帕金森病症状。

起搏器选择的手术靶点通常是丘脑底核（STN）、苍白球内侧部（GPi）、丘脑腹外侧核（Vim），其中丘脑底核（STN）对帕金森病的三个主要症状：震颤、僵直和运动迟缓都有很好的疗效。这种方法具有脑损伤小，副作用少，可恢复性，可调节性及可行双侧手术等优点，对年老和双侧帕金森病患者更适用，大大提高了手术的安全性和治疗效果。DBS和射频治疗的根本区别在于前者是可逆的。总的说来，DBS的优势主要有三点：一是可逆性。细胞在毁损破坏以后不能恢复，而电刺激对脑结构无破坏，通过电流刺激达到调控的目的，症状就消除了，停止刺激细胞又回到了原来的状态；对脑结构无破坏是DBS最大的优点。二是可控性，也就是可调性。在毁损时，手术过程中假如靶点有偏差或过大，已经造成损害，就不能恢复了。DBS对神经核团无破坏，是可控的。电极有四个组点：0、1、2、3。假如第一个位置出现副作用，可以降低电压，或可以选用第二个、第三个触点来治疗，消除它的副作用。三是可以双侧同时植入，达到整体的改善。如果病人双手都抖得厉害，过去只能做一侧，即使要做两侧的毁损，也只能分别做，副作用大、后遗症多，而DBS可以同时进行双侧植入。

多年的临床研究显示：DBS治疗帕金森病（PD）具有显著的治疗效果：一是可控制帕金森病的震颤、僵直、运动缓慢或行动不能、平衡障碍等症状；二是减少口服药物的剂量；三是能明显提高患者日常生活质量和能力。经验表明，对左旋多巴反应良好的患者效果显著。

但是，DBS治疗帕金森病也有它的缺陷：总体来讲，还是价格相对较贵，难以普及。目前手术费用为单人双侧20万~22万元，每5年左右需通过手术更换电池，费用为10万元。但在目前，国产脑起搏器（DBS）的研制取得了重大进展。清华大学航天航空学院教授李路明领衔的技术团队，已成功研制出第一代植入式神经刺激器，并于2009年11月开始人体临床试验。相信在不久的将来，我国帕金森病患者将能用上国产的脑起搏器，价格可能会下降很多，这样就能够使更多的帕金森病患者得到救治。

中国当代医药：帕金森病的外科治疗除了应用DBS，还有哪些方法，未来的发展方向是什么？

凌至培：目前主要应用磁共振及电生理来定位，在实施过程中存在一定难度。在只有6~8 mm直径的脑深部核团，怎样准确地找到其位置，需要经验和技术。第二方面，因为脑部的功能还不是完全清楚，现在我们和清华大学生物工程系合作，研究脑机接口或脑机交换，但怎样和临床结合，还需要进一步探索和研究。第三方面，药物和手术治疗不能够根治帕金森病。帕金森病的根本问题是细胞凋亡，多巴胺产生少了。如果能把细胞植入进去，在体内存活并分泌多巴胺，就能够从根本上治好帕金森病。这方面的基础研究在临床方面还没有取得突破性的进展，这是目前我们研究的方向。

一丝不苟，是每位医生的基本准则

中国当代医药：从事医生这个职业，肩负的不仅是责任，还有风险，而且终生都要不断学习、探索，而您从事功能神经外科这一前沿性的学科，需要付出的就更多。在这方面，请您谈谈您的感想和认识。

凌至培：其实也没什么特别的。已经做了这一行，就必须一丝不苟、不断创新，不能有一丝懈怠。做医生很辛苦，风险很大，几乎没有任何节假日，周末都要来查房。长年累月，渐渐成了习惯。这并不是说我多么高尚，这是作为一名医生的基本准则。从事医生这个职业，必须甘于奉献，严谨认真。因为任何一个小的疏忽，都有可能给病人造成严重后果。为了让更多的病人了解DBS，了解帕金森病的治疗方法和自己的病情，我常年向病人公开自己的电话，并通过QQ和网页解答病人的疑问，给病人和家人以治疗的信心。

此外，我之所以能够在功能神经外科方面取得现在的成果，要感谢我的老师――立体定向专家汪业汉教授和其他前辈们。汪业汉教授对工作一丝不苟的精神一直影响着我，也是在他的支持下，我得以赴法国留学，才让我有机会接触到DBS，并引进国内。所以，有了这些专家和前辈们的毕生努力，通过他们的引导，功能神经外科才得以蓬勃发展……

采访结束了，凌至培教授的淡然、儒雅和谦逊给记者留下了深刻的印象，这位从大山里走出来的骄子，正在用他的质朴和执着，缔造着神圣的医者之魂。在以后的医学道路上，他必将用自己的坚韧和智慧，攻克一个个难题，让更多的功能神经外科疾病患者受益，惠泽苍生。

专家简介

神经外科手术治疗例10

创伤性视神经损伤（traumatic optic neuropathy，TON）在颅脑损伤患者中发病率为2％～5％，是颅脑外伤致残率较高的一个重要原因，在临床上应给予高度重视。作者回顾了近5年国内报道的三种不同入路视神经减压术治疗TON的文献[1～25]，总结归纳了目前国内的治疗现状。

1 方法

视神经管开放减压术是目前治疗TON的主要的外科手段，现阶段临床上最常见的视神经管开放减压术有经颅视神经管开放减压术、经鼻外眶筛蝶窦视神经管开放减压术和鼻内窥镜下经蝶窦视神经管开放减压术三种。为了分析对比国内开展的三种术式的疗效差异，我们通过检索中国学术期刊网全文数据库(CNKI，2003/2008)、中国生物医学期刊文献数据库(CMCC，2003/2008)以及中文科技期刊全文数据库(VIP，2003/2008)，共检索到45篇关于TON手术治疗的文献报道，共计1 265眼，并详细统计分析了各种术式对不同损伤程度的TON的有效率和各种术式的总有效率。

2 结果

2.1 经颅手术930例，有效667例，有效率71.7%；经鼻外眶筛蝶窦手术104例，有效68例，有效率65.4%；经鼻内窥镜下经蝶窦手术231例，有效121例，有效率52.4%。（视力按焦氏评价法分为失明、光感、眼前手动、眼前指数和能见视力表5个级别，术后视力提高1个级别视为有效）。经χ2检验，P

2.2 三种术式术后有效率比较 见表1。表1 三种术式有效率比较

3 讨论

目前公认的TON的诊断标准为：（1）头部外伤史，曾出现程度不同的意识障碍后清醒。（2）意识恢复后发现视力骤降至极低水平(一般

视神经减压术的适应证：（1）清醒患者视力极度下降或完全丧失者。（2）意识不清或昏迷患者经瞳孔检查及X线检查证实有视神经管骨折者。（3）伴有颅内血肿的视神经损伤需行血肿清除者。（4）经非手术治疗效果不佳，视力进行性下降者。视神经减压术的禁忌证：（1）严重颅脑损伤、病人昏迷不醒者。（2）伤后1个月以上伴有视神经萎缩者。（3）视神经断离确诊者。（4）伴有颈内动脉海绵窦瘘及脑脊液鼻漏者。（5）严重鼻及鼻窦感染者。 第6期三种不同入路视神经减压术治疗创伤性视神经损伤回顾分析（近五年文献复习） 金 海，等

目前临床上应用最多的视神经减压入路为经颅、经鼻外眶筛蝶窦、经鼻内镜下经蝶筛窦三种。（1）经颅视神经管开放减压术：该术式采用额部发际处做冠状切口，骨瓣开颅，推开大脑额叶，暴露视神经管顶壁，用高速磨钻磨开视神经管，切开视神经管颅口硬脑膜反折处，由此向前，充分暴露视神经以达到充分减压的目的。此术式操作空间大，减压充分，同时可以清除颅内血肿及处理脑挫裂伤；能对眶顶和眶组织骨折复位，并清除眶内的血肿和骨折压迫；对视神经管减压充分，并能对颅内段视神经和视交叉探查以及颅底修补等手术治疗。但当颅内损伤较严重，尤其是额叶脑组织水肿、肿胀的情况下，术野受限，不利于颅底手术操作。随着麻醉手段的提高，神经外科手术器械的进步，开颅手术的危险性与并发症逐渐减少，能够清除坏死脑组织，减轻视神经进入视神经管处的直接压迫，此术式为神经外科医生所推崇。（2）经鼻外眶筛蝶窦视神经管减压术：切口由眉弓弯向鼻侧至鼻翼沟上，暴露出额窦底、鼻骨及上颌骨额突，用凿及咬骨钳切除患侧鼻骨及上颌骨额突，刮除前后筛窦小房进入蝶窦，于蝶窦上方见稍微呈条形隆起的即为视神经骨管，用磨钻及刮匙去除视神经管的内下壁，另纵行切开鞘膜以达到充分减压视神经的目的。优点：①创伤小、出血少、瘢痕小，适于耳鼻喉科医师操作；②沿筛骨纸板由前向后切除，顺着球后视神经即找到视神经管，术中可同时整复塌陷的鼻骨，清除筛蝶窦内的骨片及血肿；③术腔与鼻腔不贯通，可避免外界感染。缺点：①面部留有瘢痕；②显微镜下操作，有些手术死角不能在直视下施行。（3）经鼻内窥镜下经蝶窦视神经管减压术：该术式是在鼻内窥镜引导下，于钩突前切开鼻黏膜并切除钩突，打开中鼻甲基板、筛窦及蝶窦，清理术野碎骨片和淤血，确定视神经管的位置，充分暴露视神经管全长， 用显微磨钻磨开视神经管的内侧壁，减压范围不小于视神经管周径的1/3骨质，切开视神经鞘膜及总腱环，以达到充分减压的目的。该术式的优点：①手术创伤小、出血少；②手术路径短和颜面部无伤口。缺点：①操作空间狭小、术者必须具备熟练的内窥镜和显微外科技术；②对于筛、蝶窦发育不良和骨质增生的病例手术困难。该术式最大的风险是颈内动脉损伤，另外脑脊液鼻漏也是一个重要的并发症。笔者体会，同时存在前颅外伤并凹陷性骨折、血肿或视交叉损伤和眶尖部骨折等需行经额开颅术者，则可同时施行经颅视神经管减压术；术中需整复塌陷的鼻骨，清除筛蝶窦内的骨片及血肿，则可选择鼻外筛蝶窦视神经管减压术；若手术仅为视神经减压而无其他手术目的，则宜采用创伤小、出血少的鼻内镜下视神经减压术。当然，选择何种减压术式，还要考虑手术医院的器械设施、技术力量及患者的意愿等因素。

影响预后的因素可能有以下几种：（1）不同的治疗方式：宋维贤等[2]在总结经鼻外开筛神经管减压开放术、经眶缘筛前—筛后视神经管减压开放术以及经颅视神经管减压开放术共178例患者治疗结果后，认为经颅视神经管减压开放术因术野开阔，解剖清晰，能将视神经管顶壁全长去除开放， 并可同时行确切而充分的鞘膜切开，故总有效率较高。（2）伤后视力障碍的程度：伤后有光感的，说明其视神经尚有神经元存活，经积极治疗，预后较好。而伤后无光感者提示其神经元存活很少甚至全部凋亡，预后差。（3）伤后至开始治疗的时间：许多学者[3]临床观察发现，伤后7天内开始治疗，其疗效明显优于7 d 后开始治疗者。（4）视神经电生理检查结果：一般情况下VEP熄灭者绝大多数是伤后无光感者，尤其是伤后2周VEP仍呈熄灭状态者，其视力基本不能恢复[4]。

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