老年医学的核心技能例1

中图分类号:R197.323文献标识号:A文章编号:1005-0515(2010)09-025-02

医学临床实践的目标就是要学生把课堂上学到的专业理论知识应用于临床,实现对患者进行的规范诊断、治疗、操作、服务,从而培养高素质人才[1. 2]。临床实践是本科医学生五年中学习关键的一年,是医学生把理论知识转化到临床实践中的一年,也是临床医学教学核心的一年。因此,本院结合了2004、2005二届医学生临床技能操作培训与考核情况,就进一步强化临床医学生专业实践能力训练,提高医学生的技能水平进行了探讨。

1 临床技能培训考核结果分析

我院在2008年和2009年10月分别对二届临床医疗、急诊、影像、放疗整形专业的学生进行培训和考核,其中2004级有113名,进行了二周培训,2005级有108名,进行了三周培训,我们采用客观结构性临床培训。首先制订计划――培训老师――规范操作,其次确定具体时间――场地――培训前动员,然后进行培训――集体与个体培训相结合――自我训练,最后考核――人人参与――人人合格。培训内容包括:DVD观摩整个规范化体检、操作过程。体格检查包括(一般检查、循环系统检查、呼吸系统检查、腹部检查、神经系统检查,随机抽考2项)内科四项操作(腰穿、腹穿、胸穿、骨穿,随机抽考1项)外科七项操作(清创、缝合、换药、洗手、铺单、识别器械、取用无菌物品抽考2项)妇产科的产前检查、双合诊,影像读片、心电图判断等。

参加技能操作考试的2004级113名医学生:内、外、妇、儿的平均成绩分别为89.2分、85.1分、70.7分、78.5分,心电图判断74.3分,影像读片70.9分。

2005级108名医学生内、外、妇、儿的平均成绩分别为95.1分、93.4分、90.1分、83.7分、心电图判听75.6分,影像读片76.8分。

考核结果显示:内、外、妇、儿操作成绩相对较好,而心电图判断,影像读片分数偏低,而且个体中分数差异也较大,提示医学生对心电图、影像读片掌握情况较差,儿科体检成绩相对也薄弱了点,外科操作的标准差也较其它科大,提示部分医学生技能方面的基本功不扎实,待强化提高。

同时,我们也对二届实习生的技能成绩进行了比较,2005级明显高于2004级,提示培训时间的长短、培训前动员和规范对技能质量的影响,同时也提示学校、实习医院已越来越重视培养实习生的临床技能了。

2 从考核成绩结果分析中发现临床教学中存在的问题

尽管技能考核成绩并不能完全反映实习生的真实技能水平,但在一定程度上还是较真实、公正地反映了一定的问题和亟待我们解决和探讨的。

2.1医学生重理论,轻临床,现在有相当一部分医学生把实习作为考研的一个充实点,整天把头埋在书本里,无暇顾及临床学习和临床实践,还有的医学生整天奔波于找工作、就业,认为有了工作再掌握技能也不迟,还有的学生对学医不感兴趣,只想有个毕业文凭,在临床实习中,没有主动意识,老师在旁指导也不愿意动手或多动手,明显淡化了临床实践。

2.2带教老师方法陈旧、单调,一些老师依然是重理论知识传授,轻临床实践,不善于利用病例讨论,教学查房等多种教学手段、启发、引导、培养学生分析、解决问题的的能力,有些老师对医学生要求不严,教学激励机制也不到位,许多老师都是放弃了自己的休息、来做这项工作的,教师间缺乏竞争力。在某种程度上严重挫伤了好的带教老师的积极性,出现了“吃大锅饭”现象,此外,临床带教费时、费力,责任大,在患者自我保护意识、法律知识越来越强的今天,给医学生动手实践的几率就明显降低了,稍有疏忽,,就有可能发生医疗缺陷或医疗纠纷,因此,有些带教就出现了敷衍,应付的态度。

2.3操作技能训练量化标准缺乏统一,如外科的手术衣、老师在教学中是用现在的新式无菌手术衣,而在考核中(或到学校去考核)还是沿用传统的手术衣,实习生没见过,就不会穿也影响成绩。

2.4轻视细节训练,不少学生在问病史、查房、诊疗操作中,不善于与病人交流沟通,询问病史带有暗示、审问之意,行为拘谨,诊治过程中既不交待病情也不安慰病人,不了解患者的心理,使患者对其没有信任感,这些均说明学生缺乏临床技能的训练。

3 临床医学生实践能力培养的途径与对策

1、加强临床实习技能培训,提高职业医师考核通过率

由于今年起执行了卫生部、教育部颁发的《医学教育临床实践管理暂行规定》,要求实习生在对病人进行相关诊疗操作须征得对方同意,以及患者自我保护意识日益增强等因素,造成了愿意让实习生实践锻炼的病人越来越少,因此,我院加强并扩大了临床技能培训中心,09年又增加了人体模型、妇产科模型、外科缝合模型、心肺复苏模型,对医学生制订训练计划,每季都组织教研室对同学们进行规范的技能培训,平时每天开放培训中心,使同学们有机会在模型上多练习,以此提高医学生临床技能操作水平,从而尽快适应临床,为提高执业医师考试奠定了基础。

2、强化教学意识、激发教学动力

临床教师具有双重身份,他们既是医师又是教师,既是临床技能操作者,又是医学知识的传授者[3],因此,院领导、科教科经常对他们进行教学意识的教育,在教师中牢固树立以教促医、以教促研的思想,同时加强教学投入,保证有足够的临床教师和教学经费投入教学工作,建立教师教学档案,把教学工作纳入年终考核目标,年终评优考核,激发教学动力,形成长期而持久的教学氛围。

3、加强医学生的素质培养

医生的职业价值、态度、行为、医学伦理与交流沟通等技能的培养和锻炼贯穿在医学教学的全过程,在临床上,带教老师要教学生认识疾病,更要引导学生掌握处理医患、医护之间的交流沟通技巧及对病人进行心理治疗的能力[4],努力使学生具有自我学习,独立思考创新思维的综合素质和能力。

4、严格出科考核、打好职业基础

结合执业医师考试的要求、科教科在每年的教学安排以及临床技能出科考核中强调规范、注重考核实践能力,各科负责带教老师在命题、技能操作以及评分标准上都做到统一要求,教学办老师亲自参与,让同学们感觉出科考核不仅是一次考试,还是一次与老师面对面沟通、手把手学习的好机会。2009年11月份,科教科还组织所有临床实习生参加了基础知识、基本理论、基本操作的情景模拟考试,让同学们进入角色、自我评估,找出差距,以便更好地努力。

总之,医学生临床技能操作水平的提高任重而道远,需要学校、医院、老师和同学们的共同努力。

参考文献

[1]丁尔迅,仇明,王来根.日本医学临床教学改革现状[J].中国高等医学教育,2007,4:21-22.

老年医学的核心技能例2

【基金项目】浙江特殊教育职业学院校级课题：老年与残疾人康复职业能力培养与课程设置研究（项目编号XKY2015-4）。

【中图分类号】G71 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2016）06-0013-02

随着我国人口老龄化的快速进程，残疾人整体数量以及工伤发病率的增加，社会对康复医疗的需求急剧上升。目前医疗的康复资源覆盖面小，专业康复治疗技术人员缺乏，造成80%需要康复的人群得不到康复治疗。为适应社会急需康复群体快速增长及老年和残疾人迫切需要改善生活质量并回归社会的需求，我们学校开设了康复治疗技术老年和残疾人康复专业，以培养老年和残疾人高级康复治疗人才。

1.康复治疗技术课程设置与依据

我国康复职业教育起步较晚，没有成功的办学经验，课程体系多借用大学本科教育学科式的课程设置模式，这种模式虽然有利于学生奠定比较扎实的理论基础，但却忽视从事职业工作所需要的各种职业活动能力培养。纵观现有康复治疗技术的人才培养方案及课程设置，基本分为三大模块，一是公共课，大部分为国家统一规定；二是专业基础课，主要为医学基础课程，为专业核心课程服务；三是专业核心课程，培养学生康复治疗实际操作技能。学校教学有以康复技能和康复训练方法为中心设计课程，也有以学生就业导向为中心设计课程。这些设置中往往存在两个误区，一是将职业能力等同于就业技能；二是将职业能力等同于专业技能。而事实上，康复治疗工作面对的是人，特别是我们接触老年和残疾人，他们有着其特殊的身体、心理和社会特点。老年人日常活动能力随年龄增长而减低，神经系统功能衰退、患有各种慢性病、退行性病变导致的各种机体功能障碍，目前的养老服务不再局限于简单的日常生活照料，而是向康复、保健等康复治疗延伸。因而与单纯面对机器生产产品相比较要复杂得多，毕业生必须具备优秀的职业道德、职业作风、职业意识和职业技能，需要“爱心、孝心、耐心、责任心”四心兼具，如果仅仅掌握康复操作技能是远远不够的。

康复治疗技术人才培养必须重视符合岗位要求的职业素养的培养。在课程设置中要体现职业能力、职业素养的重要性。当前职业院校学生职业能力的缺失是一个不争的事实，究其原因一是职业教育长期偏重于知识传授，传统的考试方式又强化了这方面的要求，致使学生不敢越雷池半步。学生高分低能的现象比比皆是；二是一些院校对以就业为导向教育理念的过分解读，将职业教育看成是职业培训，降低职业教育的要求，致使毕业生的技术含量、就业能力和就业质量出现了下降的趋势，职业教育对经济的支持力度和职业教育自身的吸引力都受到了一定程度的影响。

而追求就业与职业能力的培养又是不同概念，没有一个良好的职业素养及职业发展前景，即使就业那也只是暂时的。在总体思维上要改变职业教育变成就业教育的片面观点，构建以学生发展为目标的职业能力培养体系，从单纯强调“技能操作”培养向“职业素养”“职业能力”培养转变，将职业综合能力与专业核心能力培养有机地整合在一起。

2.明确职业服务方向，有利于确定职业能力及课程

我国已经进入人口老龄化的快速进展期，目前我国城市老人中失能老人约1036万，半失能老人约2123万，农村同样存在类似状况。有统计显示我国60-90岁老年人的残疾发生率为21.9%，65-74岁、75-84岁、85-90岁老年人中因慢性疾病导致的活动受限比例分别为22%、25%、23%。我国每年新发脑卒中病人200多万，而其致残率达75%，可见老龄化不仅是造成残疾人数量增加的主要原因，也是改变残疾人结构及残疾人保障和服务需求的重要原因。各地显现老年残疾人增长速度快、数量大、问题复杂、服务稀缺等特点，培养高层次的老年和残疾人康复治疗技术的人才尤其迫切，老年和残疾人康复专业就是依此而设。

针对老年人一人多病，并发症多，恢复慢等特点，老年康复不应仅体现在运动系统、中枢神经系统、内脏系统疾病的康复，更应体现预防及支持性康复，防止发生健康问题。老年康复涉及的范围有多种躯体功能康复、心理功能康复、社会功能康复，并且老年康复需要的时间较长，情况也更加复杂。老年康复工作者需要对老年患者进行老年综合评估和多学科整合管理，实施老年康复的医师需要掌握丰富的老年医学知识，并且要强调早期康复。在老年和残疾人康复中综合评估显得非常重要。

3.理清康复治疗职业能力与职业能力要素

职业院校学生的职业能力是一个多元的体系。有把职业能力定义为顺利完成某项职业活动所必须的并影响活动效率的个性心理特征，其中包括一般职业能力和特殊职业能力。也有定义职业能力是指某一职业所需的专业能力和非专业能力的总和，是个体当前就业和终身发展所需的能力。澳大利亚把职业能力定义为在工作及其配合中有效的参与能力，集中体现为工作时综合运用知识与技术的能力。英国的继续教育处（FEU）将职业能力定义为个人能力的一个有机组成部分，包括知识、理解力、技能、态度、专长、角色和任务的胜任。表述尽管存在着一些差异，但却有相同之处。

康复治疗技术专业需要有一个完整的职业能力培养体系，我们认为其职业能力应该具备以下要素：1）职业素养与职业通用能力；2）康复治疗技术职业专业基础能力；3）康复治疗技术职业专业技能或核心能力；4）康复治疗技术职业拓展能力；5）康复治疗技术综合应用与职业发展能力。

4.依据职业能力培养要素设置课程体系

康复是一种健康策略，目的是促进人类在与环境的交互作用中不断促进其健康状态，或是对健康状况已经经历或将要残疾的人让他们达到或保持最佳功能状态。它使用一切康复手段促进病、伤、残患者克服功能障碍，恢复身心功能，最大程度地帮助恢复日常生活、学习、工作和社会能力，提高生活质量，回归家庭与社会。从学科性质说，康复医学是基于功能评估，实施健康诊断、传统医学、生物医学和现代物理生物等手段广泛干预，使残疾或经历残疾的人达到功能最佳化。明确了康复医学属性及职业能力要素，我们就可以依此设计与选择相关课程。职业素养与职业通用能力大致可以包含现代信息基础能力、言语能力、协调能力、团队协作能力、社会交往能力、书写能力、个人素质素养等，因而相对应的课程可以有计算机基础、医患沟通学、人际沟通与技巧、老年和残疾人心理学、老年社会工作、残疾人社会工作、常用公文写作、中华传统与文化、中国孝文化等；建立康复医学思维，从康复角度研究和处理功能的评估、训练、代偿和适应，即加强对学生康复医学思维模式的培养。

职业专业基础能力对应课程大致可以是基础医学如人体解剖、中医基础、生理病理、临床医学基础、康复医学基础等；职业专业技能对应课程是老年综合评估、康复功能评定技术、传统康复治疗技术、物理治疗技术、作业治疗技术、言语治疗技术、老年护理与健康照护、老年人常见疾病康复等；职业拓展能力是本专业能力以外的其他行业能力的培养，但这种能力又不是随意的，一般与原有专业具有一定的关联性，是对创新能力与创业精神的培养，可以适应职业转岗的需求，如组织管理能力、技术改造能力、后续发展能力的培养，对应课程可以是机构管理、康复工程、职业规划与发展、养生与健康管理等；综合应用与发展能力，是对学生利用所学知识进一步提升自己的方法和能力的培养，为他们离开学校后续发展提供基础。职业院校的毕业生不能只会模仿地做，还要知道如何去创新地做。从模仿、借鉴到创新虽然仅仅只是一步之遥，但却蕴含着一场从量变到质变的深刻革命。开设课程如临床康复学、现代信息技术应用、现代文献的检索、职业考证等。列表说明如下：

5.思考与展望

职业教育培养目标的核心是培养具有鲜明职业能力特质的毕业生。康复治疗技术人才不能单纯地培养成操作工，而要通过以职业能力培养为核心的课程设置，培养真正适应社会需求，满足老年和残疾人康复治疗的高技能人才。当然在实际操作中，要正确把握理论课程体系和实践课程体系两条主线，在以职业能力培养为核心设置课程的基础上，重视实践教学对职业能力的培养。职业能力的形成和发展离不开实践，并在实践中不断积累和提高。

其次，实现以职业能力为核心培养人才，以职业能力要素为依据设置课程，对教师授课应该说也是一个重大挑战，它对师资队伍建设的要求更高了。教师不但要了解行业最新信息，做到在专业技术上高人一等，在专业行业中具有较大的影响力，而且在项目的研发上要有创新性。教师教学中再也不能依赖以“教材为中心”的灌鸭式培养，而必须踏踏实实地与康复工作岗位一线对接，提升实践教学经验，开展“走出去，请进来”的多层次师资培养，组织一线专家学者和经验丰富的康复治疗技术专家走进课堂，进行教学与开展学术讲座。同时广开渠道，极力联络康复医学会及康复治疗专业委员会，使他们成为学生成长发展的桥梁，通过搭建平台，实现多方位、多途径的教学方式以提升学生职业能力。

要真正要做到以职业能力要素为依据开展教学和课程设置，需要多方面配合才能实现。整合职业教育教学资源，合理应用教育及教学的物质条件、自然条件、社会条件以及媒体条件，有效提高资源的使用效率。科学配置课程、教材和师资几大核心资源，对学生职业能力的培养起着关键性的作用。虽然以职业能力为核心设置课程对教材、学校、教师和学生都存在诸多挑战，但相信随着教育的进一步发展，只要各方密切合作，适应社会需求的老年和残疾人高技能康复治疗人才培养还是指日可待的。

参考文献：

[1]杨黎明.关于学生职业能力的发展[J].职教论坛，2011，3：4-15

[2]陈丽霞.老年人的康复治疗与功能维持.中国老年医学杂志，2012，7（31）：634-635

[3]陈峥.老年康复任重道远[J].医院院长论坛.2014，07（4）：20-22

老年医学的核心技能例3

[Key words]Cardiovascular diseaseNursing studentExercitation

心血管专科医院实施护生毕业实习是护理专业向专科化、多元化全方位发展的需要。护生实纲要求：“专科性医院应具备适应学生实习所必需的床位、设备和相应的医技科室”；“有一定数量的适应教学需要的技术骨干”[1]。我院作为一所建院仅12年就已闻名华南地区的心血管专科医院，不但具备上述条件而且在心血管专科护生的培养方面，做出了新的尝试。自2001年以来，我院接收护生毕业实习，并提出了“以素质教育为根本，以护理能力为核心，以心血管专科学习为特色”的教学理念，取得了较好的教学效果，现报告如下。

1资料

我院自2001年7月至2004年5月共接受护理学院、学校毕业实习护生57名。其中普通中专生48名，大专生2名，本科生7名。年龄18-23岁，均为女性。

2方法

2.1建立建全教学管理组织：2001年我院首次接收毕业护生实习心血管专科，并成为护理部本年度重点工作之一。建立了医院副院长---护理部主任---护理部教学负责人---病区护士长---病区带教小组长---临床带教老师的教学管理体系。对实习教学工作责任落实，层层负责。此外，护理部还专门指派一名临床一线的教学总负责人（主管护师，本科），及时协调管理层、带教老师、护生之间的沟通与反馈。

2.2临床带教老师的系统培训和管理：高素质的带教老师是保证实习教学质量的基础。首先，从临床选拔医德医风优良、护理理论知识扎实、护理操作技能过硬的优秀护士担任带教老师。然后，对她们进行系统培训。在首届护生实习开始之前及其后的整个过程，始终坚持不间断的培训学习。培训的内容有：实纲、实习质量评估办法、实习守则、带教老师工作职责的全部内容；护理教育学的部分章节；基础护理与心血管专科护理的理论知识、技能操作强化练习与考核；PBL教学法，护生实习差错防范，护生心理等。除了本院的系统学习外，还定期选派优秀带教老师参加全国临床护理带教师资提高班。

对带教老师每年度进行2次综合考评。考评的主要直接指标：①对培训学习内容的考核；②护生对带教老师的评估；③带教护生的实习质量考核成绩。每年度评选优秀带教老师3名。

2.3制定心血管专业特色的实纲：根据护生实习目的的要求，结合心血管专科医院具有与综合性医院不同的特点，科学地制定实纲。在制定大纲时，轮转的科室应考虑到护理临床基础与心血管专科特点相结合，各科室的实纲要求应考虑到内、外、儿科的一般知识与心血管专科知识相结合。此外，由于专科医院分科比较细，我们在各科室的实纲中，既有共同点，又有各自的分工和侧重点。

例如，心血管内二科与心血管内五科实纲比较。两个科室实目标相同：培养护生热爱护理专业及全心全意为患者服务的思想感情；能对心内科常见疾病的病情，常用药物的疗效及反应进行观察；能独立完成心内科常用护理操作；能对危重病人配合抢救；能用沟通技巧，对患者及家属进行健康教育。两个科室具体目标各有侧重：心血管内五科要求护生以护士行为规范为准则，加强职业素质修养；掌握冠心病、心肌炎的临床治疗、护理要点、健康评估及健康教育；能掌握内分泌疾病（甲亢、糖尿病）患者的护理。出科专科技术操作考核要求除颤器的使用，描记心电图。心血管内二科要求护生具备严谨蹋实的工作作风，正确运用以人为本的护理理念；掌握风心病、心律失常的临床治疗、护理要点、健康评估及健康教育；能叙述肾脏疾病（慢性肾功能衰竭）患者的护理。出科专科技术操作考核要求韦康呼吸机的使用、微量泵的使用。

2.4实习时间安排

2.4.1岗前教育时间1周。内容包括医院的环境和规章制度简介；医院的院史、服务理念；护士素质；护理安全；实习护士守则；护理伦理；基础护理操作强化练习；参观医院。

2.4.2岗位教育时间41周。心血管内一科、心血管内二科、心血管内五科、儿童心外科、成人心外科、手术室各4周；心内科监护室（CCU）、心外科监护室（ICU）各5周；急诊2周；心电图室2周；门诊、心导管室、供应室各1周。

2.5教学质量评估

2.5.1完善实习质量评估标准实习质量评估标准是学生自我发展和提高的方向和尺度，是教师实施临床教学的标杆[2]。我们以大纲的目标要求为依据，由护理品德、知识、技能构成评估指标体系，采用理论与实践操作、笔试与口试相结合，主观评价与客观评价相结合，定性与定量相结合的方式，对实习质量进行全面考核。

2.5.2评估形式每位护生的考核成绩由以下几部分组成：①平时表现占30%。② 各科出科考核占30%。其中知识目标考核又分临床提问10%，平时小测验（要求护理查房、个案讨论后进行）30%，出科理论考核60%；技能目标考核又分基础护理60%，专科护理40%。③阶段考评占20%。在实习第18周进行。由护理部、护士长及临床带教老师组成考核小组，对护生全面综合考核。其中知识和技能目标考核基础护理60%，专科护理40%。④结业考核占20%。 由考核小组在实习结束前一周完成。其中知识目标：专科医学、护理理论40%；技能目标：专科护理操作、基础护理操作60%。

3结果

3.1护生结业考核掌握心血管专科医学、护理理论；专科护理操作技能和基础护理操作技能情况总汇，见表1。数据经SPSS统计学处理P

3.22001至2003年度实习护生就业情况，见表2。

4讨论

由结果可以看出，我院的临床教学质量整体是比较优秀的，教学质量在逐年提高。实习心血管专科的毕业护理专业学生，不仅在就业安排上未受到专科实习的局限，而且能够在心血管专科护理方面，显现出较强的就业竞争力。就业率100%。

4.1制定科学的实纲、详细具体的临床带教计划是保证教学质量的前提。目前我院实施护生临床毕业实习心血管专科带教仍处于摸索阶段，实纲和带教计划对临床教学经验比较缺乏的带教老师仍起到很重要的导向作用，带教老师按照实纲的要求实施目标教学和考核，具有比较明确的方向性和目标性，保证了我院教学工作的顺利进行。我们要求各科室根据大纲拟订详细的带教计划，轮转时间3周以上的科室要求具体到周，3周以下的科室要求具体到天。护士长工作守则要求落实教学计划，在安排带教老师班次时要考虑到教学需要。此外，各科室的教学计划还有护理技能操作、临床提问、小测验、护理查房、讲座、读书报告、病历书写等量化指标。

4.2护生实习质量评估成绩是对护生与带教老师学与教双重的质量评价：科学、全面的护生实习质量评估为护生提供了公平、公正的学习与竞争环境[2]，提高了护生的学习积极性。根据评估成绩，我院每年评选10%的优秀实习生，颁发荣誉证书。优秀实习生予以优先选择在我院就业的权利。同时，我们在对带教老师的年度考核中，也将带教的护生实习质量评估成绩作为重要指标（占30%）。考核成绩落后的带教科室和个人予以批评和淘汰。由护生直接投票选出优秀带教老师和科室，给予物质和精神奖励。对护生进行实习质量的评价，同时也是为教学质量的不断改进提供了重要的反馈信息[3]。

4.3坚持将素质教育放在第一位素质教育是根本，是护理教育者工作的目标[4]。我们在教学中，始终坚持培养护生良好的职业道德和无私的情操，科学求实的工作态度，激励学生热爱专业，用自己的知识和技能为患者提供优质的身心整体护理。带教老师的素质直接影响到学生的素质教育，选拔和培训带教老师时就首先考核老师的医德医风，是否具有团体合作精神，踏实苦干精神。每月一次的全体护生会议，都要以个案讨论的形式开展不同主题的职业道德教育。此外，我们还注重对护生多种能力的培养。如组织护生集体活动（去海边郊游），选派护生参加医院文艺演出，担任医院学术会议礼仪等。在临床学习中，注重对护生学习技巧和能力的提高，如怎样观察病人，掌握沟通技巧，查找参考文献，培养思维方式。正因为我们坚持素质教育是根本，所以尽管是心血管专科医院培养的学生，护生到了不同的工作岗位，都能以不变应万变，较快较好地适应环境和工作的需要。

4.4走心血管专业特色培养的教学路线我院的带教理念是“以素质教育为根本，以护理能力为核心，以心血管专科学习为特色”。心血管疾病的发生率逐年上升[5]，我国人口死因构成中，心血管病占40%，位于第一位[6]。培养心血管专科护士，既能充分利用其心血管病的专业知识扩大护士的工作范围，又能胜任对心血管病人进行独立的医疗保健，促进病人的康复[7]。在毕业实习阶段加强对心血管专科理论知识和护理技能的强化教育，是否有利于培养心血管专科护士，是否能缩短心血管专科护士的培养时间，有待我们进一步探讨。我们期待广大护理教育者和我们共同关注这一课题。

参考文献

1. 王亚利，魏本友等主编. 实习护士手册[M]. 山东：山东科学

技术出版社，1999：4.

2. 崔芙蓉，王玉香. 新形势下关于护理实习质量保证的思考[J].

护理研究，2004，18（6B）：1122.

3. 马玉萍. 新形势下护生素质教育的新思路[J]. 护理研究，

2004，18（7B）：1310.

4. 王孝玲. 教育评价的理论与技术[M]. 上海：上海教育出版

社，1999：1-83.

5. 姚崇华. 我国心血管病的流行概况[J]. 心肺血管杂志，1999，

18（4）：241-244.

6. 中华心血管杂志编委会. 中华医学会第五次全国心血管病学

老年医学的核心技能例4

近日在京举行的中国老年医学与科技创新大会上，中国老年医学学会会长、解放军总医院原副院长范利指出，我国跑步进入老龄化社会，并伴随着慢病化、高龄化、失能化、失智化、空巢化的特点，老年医学专科建设要加快脚步。

范利介绍，我国目前共有老年病医院133家、护理院173家、康复医院376家：只有6.2%的三级医院设立了老年医学科，床位数不到2万张；2014年卫生行政部门才将老年医学科定位于内科学专业下属的三级学科，评选的国家重点老年医学科不到30个；目前全国老年医学科医技人员不到3万人，大部分来自干部保健科，缺少老年专科医师考核准入体系、医技培训体系和职称评定标准；医学院校的老年医学专业课时不足，课程设置、教材内容有待丰富：缺少相关规范、指南、共识等：老年专业护理人员严重不足，据估计目前需要近1000万名养老护理员，而实际数量不足30万名。

范利说，老年医学的理念需要与时俱进，应由单病诊疗转向“全人”个性化诊疗，推广老年健康管理模式，以老年综合评估为核心，以早期筛查、信息管理、康复辅具开发为技术平台，从疾病、体能、认知、心理、社会支持多层面全面关注老年健康问题，强调老年科、心理科、康复科、营养科等的多学科合作。

（来源：《健康报》）

老年医学的核心技能例5

我们在外科学基础实践教学、临床实习前岗前 培训以及毕业考核三个环节上均进行外科临床能力 实践教学。并根据不同阶段适当调整不同课程内容 的比例，并实行层层考核过关制，只有通过上一级临 床技能考试才能进入临床技能课程，只有通过岗前 培训考核才能进入临床实习，确保医学生临床能力 培养的制度化。在“实践教学”、“岗前培训”及“毕业 考核”三个阶段都可以进行FA，进行教师学生互评。

一、教师评价体系的建立

    (一)评价体系的建立“实践教学”中学生对带教老师进行评价1次； 督导全程听课，课后对带教老师评价多次；“实践教 学”、“岗前培训”及“毕业考核”中各带教老师可自 评，也可对其他带教老师进行互评；实习单位在对学生进行临床操作技能考核时可对“实践教学”带教老 师评价1次。具体评价计算方法如下：并评价带教老师的带教态度（30分）、能力培养 (70 分）。

(二）评价体系的保障主任听课、督导抽查制度：教研室主任不定期听 课，评定带教老师教学质量，及时提出建议，指正教 学。督导抽查实践教学，对带教教师的评价送至学 院教务办公室作为期终考核指标，考核不合格者将 被取消教师资格。

教学质量网上测评制度：每学期末组织学生对 带教老师的教学情况进行网上测评，给予打分评价。 教务部门对分数进行排名，对排名低的教师给予通 报并请教研室主任组织培训。

青年教师培养制度：每年选派2〜4名专职实践 教学人员到国内其他医学院校或国外进行短期培 训，提高实验教学水平和临床应用能力。

试讲制度、集体备课制度：每学期开学前确定实 践带教老师名单，然后组织试讲，邀请督导、主任、学 院领导参加评价，对试讲不合格的教师予以淘汰；每 周组织带教老师对下周所教内容集体备课，规范讲 课内容、操作要点、实验步骤、讲台风格等，做到教学 规范化，操作准确化，台风优良化，杜绝实践教学五 花八门，参差不齐。

二、学生评价体系的建立

    (一）评价体系的建立“实践教学”、“岗前培训”及“毕业考核”中学生 自评1次；外科带教老师在学生结束实习进行考核 时对学生评价1次；实习单位在学生结束全部实习 时对学生评价1次；用人单位在录用学生2年时对 学生评价1次。具体评价计算方法如下：学生外科临床能力评价：百分制=学生自评X0.1 +带教老师评X0.4+实习单位评X0.1 +用人单位 评 X0.4并评价学生的学习态度（15分）、诊断思维（25 分）、沟通能力（25分）、操作能力（25分）、创新能力 (10 分）。

(二）评价体系的保障参照人民卫生出版社出版的七年制规划教材 色，编写了《外科学基础实践》，内容包含基础型实 验、综合型实验、提高型实验和创新型实验。

增加了《实践教学过程记录》及《学生实验记录 表》，以规范实践带教操作的步骤及细节，每章节内 容按“操作讲授、演示、培训及过关测试”进行，只有 通过上一节过关测试才能进入下一节实践训练课， 比如只有学生掌握了 “器械打结”，才能进入“切开缝 合”的学习。

严抓考核过程，米用多站考核(objective structured clinical examination，OSCE )[5]，设立打结考核站、洗 手考核站、消毒铺单考核站、切开缝合考核站、心肺 复苏考核站，过关测试采用标准化评分程序。其中打 结考核站为必考，其他考核站为随机抽取。

为配合医学生“实践教学考核”、“岗前培训考 核”及“毕业考核”，建立了完善的实验室开放制度。 学生可通过网络进行申请，教研室统一安排并指定 教师指导。

建立虚拟手术平台，以计算机仿真技术为核心， 在计算机系统中建立了虚拟实验环境，运用各种虚 拟手术器械和设备，对外科基本技术进行训练。学生 能身临其境地感受外科手术室的氛围和数字模拟仿 真手术的全过程。

(三）评价体系的实施操作考核教师应事先按照《国家医师资格考试实践技能应试指南（临床执业医师）》制定考核项目、考核方法、考核标准等，让学生事先知晓，做 到学习时心中有数，时间一般安排在学期结束前进 行。如前所述设立各步骤考核站，采用标准化评分程 序，包括操作步骤（60%)、熟练程度（40% )。其中打 结考核站为必考（占50分），其他考核站为随机抽取 (占50分），实验成绩占外科学总论成绩的20%。并 规定学生操作考核必须合格才能参加期末理论考 试，操作考核未合格者可以通过练习后向任课教师 申请补考。操作考试结束后教师及时根据学生考核 情况进行评价矫正，强调操作过程中的一些注意事 项，从而从根本上保证绝大多数学生达到国家执业 医师实践技能考试要求[6]。

每章节内容按“操作讲授、演示、培训及过关测 试”进行，首先带教老师讲授重点和注意点，然后带 教老师操作演示，在重点和注意点处要求学生着重 注意，学生培训时要反复操练，直至熟练掌握，最后 在下课前每个学生都要进行过关测试。只有过关了《外科手术基本操作》及《国家医师资格考试实 才能进入下一节的实践操作。否则应在课后利用开践技能应试指南（临床执业医师）»(人民卫生出版社 放实验室、虚拟手术平台等手段进行巩固学习，在下2009年版），并结合我校外科学总论实践课程的特 一节课前重新测试，过关后再顺利进入下一节。 71994-2014 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved, cnki.netSadler[7]提到FA最基本的目的就是确认学生目 前的学习水平和预计达到的教育目标之间的差距， 他强调说这种差距因学生的不同而不同，他还详细 说明了差距大小所产生的不同结果：“如果学生认为 这种差距太大，目标无法实现，就会产生挫败感，从 而丧失信心；同样如果学生认为差距太小，就会觉得 不值得为此付出努力。”所以FA需要确定合适的差 距。教师要按照每个学生掌握程度的不同，设定每 个学生每堂课需要培训的知识点，不能过多或者过 少，过多容易产生挫败感，过少容易产生满足感。比 如无菌技术中刷手的操作要点包括：姿势；顺序、范 围、重点部位；冲洗顺序、方法，冲洗时手臂保护；擦 手臂操作；刷手后无菌保护；刷手时间；洗手前指甲、 着装等7点。穿衣的操作要点包括：提衣动作；抖开 手术衣、插入衣袖动作；递送腰带；手是否接触有菌 区；穿衣时手举高度等5点；带手套的操作要点包 括：提取手套；无菌观念；手套腕部外翻部位；手套可 套扎手术衣袖口等4点。这些要点均为容易出错和 忽略的细节，也是执业医师实践技能考试容易扣分 的地方。熟练的学生要求掌握全部16个知识点，中 等的学生要求掌握7〜10个知识点，偏下的学生要 求掌握5〜6个知识点。学生课后可利用开放实验室 和虚拟手术平台熟练掌握所有知识点，直至达到国 家执业医师实践技能考试要求。要求学生循环往复， 周而复始，不可急功近利，贪功冒进。在实践中学习， 在实践中成长，在实践中创新。医学生的培养必须 做到以临床为目的、以学生为中心、以实践为手段。 通过实践将基本知识、基本理论转化为基本技能，并 在实践中不断发现问题，通过再学习、再研究，进一 步提高实践能力，真正做到理论联系实际。

三、形成性评价体系的效果

老年医学的核心技能例6

1制度建立

随着中国人民健康水平的提高，各级医院将是向集医疗、教学、科研为一体的综合性医院发展，严格的医疗质量控制、规范的临床教学管理和开展医学科研将大大提升医院的核心竞争力［7－9］。本院作为一所年轻的教学医院，为了强化临床医务工作者的教学意识，鼓励他们积极从事临床教学工作，保质保量完成教学任务，从2007年就制定了医护人员晋升专业技术职称必须完成当年的教学任务，临床带教学生评价满意率在80％以上，并通过教学讲课和教学查房考核，方可申报晋升上一级职称。临床医生未参与教学工作和教学讲课、教学查房考核不合格者不予晋升。

2考核标准

教学讲课标准参照“重庆医科大学临床学院教师讲课评价表”标准执行。教学查房标准参照“重庆医科大学教学医院教学查房评分表”、“重庆医科大学附一院护理教学查房评分表”标准执行。

3考核办法

主要采取了平常测评与集中考核相结合的办法。平常测评就是通过每月的教学质量考核和向实习生发放调查表对带教教师进测评；集中考核就是对拟晋升职称者在申报前夕进行教学讲课和教学查房集中测评。晋升中级职称考核由院内高级职称相关专业技术人员分别组成教学讲课和教学查房考评小组，按照标准集中考核，当场评分后交人事部门统计，最后按平均分数计算。晋升高级职称考核由医院聘请重庆医科大学附一院相关专业教授到本院对拟晋升人员进行教学讲课和教学查房考核，当场点评，当场评分。

4考核效果

4．1拟晋升高级职称医务人员临床教学考核情况5年来考核拟晋升高级职称的医疗、医技、护理人员共34人次，考核情况见表1。

4．2拟晋升中级职称医务人员临床教学考核情况2009～2011年拟晋升中级职称的医疗、医技、护理人员考核情况见表2。

老年医学的核心技能例7

学术

1  研究方法

    本研究的主体思路来源于中国中医科学院刘保延教授提出的“数据为导向,人机结合”的方法和技术平台[1-4]。首先对路志正教授既往医案进行回顾性筛选,以具有连续性和内容完整性的小样本医案为素材,利用北京市科委重大项目“中医药防治重大疾病临床个体诊疗评价体系研究”所提供的结构化临床信息采集平台,研制临床信息采集模版,录入信息建立临床病案结构化数据库。此后,进入前瞻性研究阶段,研究者跟随路志正教授临床过程,按照国家标准全面规范化记录临床医案,按照形成的方法,完善结构化数据库。继之,以方药数据为基础,运用无尺度网络模型加以分析。

2  病案情况

   

全部病历来源于路志正教授1997年3月－2006年4月广安门医院的门诊病历,共计238份,其中内科病历234例,妇科4例(1.68%),11例(4.62%)病名无记载。在内科病历中,脾胃病证71例(29.83%),肝胆病证49例(20.59%),心系病证38例(16%),肺系病证24例(10.08%),经络肢体病证38例(16%),其它3例(1.26%)。涉及西医病名60种,其中疑难病有：白塞氏综合征、甲状腺乳头状癌全切术后、干燥综合征、喉肌软化症、发作性睡病、赖特氏综合征、重症肌无力、运动神经元病。疾病分类参照文献[5]。

3  无尺度网络模型对路志正教授核心方初步分析结果

  

无尺度网络(Scale-Free Network)是基于关联规则的一种数理分析模型与方法,在医学研究领域如分子结构研究、功能发现、新药开发研究等方面都有应用,是构成复杂系统各元素间关系的一种表达形式。

  

本研究运用无尺度网络模型对路志正教授238份病历信息的处方进行分析的初步结果显示,有常用核心方15首,分别为火郁发之、湿热清之渗之核心方,调理脾胃、气血两虚证核心方,疏风祛湿、通络止痛治法的核心方,温胆和胃法的核心方,宽胸涤痰法的核心方药,疏肝解郁、宽胸宣痹的核心方,补中气、健脾和胃核心方,调理心脾、和胃降逆核心方,疏肝健脾、清热祛湿核心方,清泻火腑核心方,芳香化浊、健脾祛湿核心方,清泄脾热、发散火郁、佐以滋阴凉血核心方,疏少阳、足阳明经气核心方,益气活血、清心涤痰核心方,疏肝和胃、消胀祛滞核心方。以下仅以补中气、健脾和胃降逆的核心方为例,按照无尺度网络模型对数据进行分析。

学术

    核心方药物组成：生黄芪、炒白术、茯苓、当归、炒神曲、炒麦芽、炒山楂、鸡内金、陈皮、升麻、柴胡、炒山药、炒枳实。无尺度网络模型的运用,首先帮助我们以方药为主线对路志正教授的临床病历进行梳理。特别值得思考的是,对于胃下垂患者,一般规律在于补中气和升提,而路志正教授将和胃降逆与之相辅相成加以运用,体现了顾护脾胃升降功能的思想,虽然为胃下垂,却不一味给予补益和升陷之补中益气之品,诸如生黄芪、炒白术、升麻、柴胡；还给以姜夏、炒枳实和胃降逆,实属精当和独到之处。无尺度网络模型的运用,可以说在混沌缺乏规律的信息中,辅助我们发现规律,为我们提供研究线索,使之不断深化。对路志正教授15首核心方药的筛选和提取,为今后开展病证结合研究和新药开发研究,以及名老中医经验的推广运用提出重要启迪。以下是病例情况。

胃下垂案例：患者,女,54岁,国税局干部。2004年8月18日初诊。主诉食欲不振近20年。患者20年前出现食欲不振,进冷食、硬食后觉胃脘疼痛,曾行钡餐检查提示“胃下垂12 cm”,症状逐渐加重,近1年体重下降明显,现每餐主食1两左右,无嗳气、无泛酸,喜热食,夜眠尚可,大便偏干,一日一行,有时如球状。舌黯胖,边有齿痕,苔薄白,脉细滑左弦。

  

病名诊断：①纳呆；②胃脘痛。证候诊断：中气不足,健运失职,佐以滋补中气健脾、和胃降逆。方药：党参10 g,生黄芪15 g,炒白术12 g,茯苓18 g,当归10 g,炒三仙各12 g, 鸡内金10 g,陈皮10 g,升麻4 g,柴胡4 g,炒山药18 g,炒枳实15 g,炙甘草6 g。7剂。2004年8月25日二诊。服药后胃脘疼痛减轻,大便干改善,食欲略有增加,仍不敢进冷食、硬食,舌黯胖,苔根黄微腻,脉左细弦右细滑。既见小效,宗法不更,前方加减。上方加八月札10 g、绿萼梅10 g。7剂。2004年9月1日三诊。胃脘疼痛大减,食欲改善,有时胃痛时后背酸痛,大便干减轻,但仍色黑,夜眠不实,舌黯胖,苔薄微腻,脉左弦滑右细滑。已见效机,贵在守方,前方佐入养血安神之品。8月14日方加绿萼梅12 g、炒酸枣仁12 g、炒白芍12 g。7剂。2004年10月15日四诊。近日于受凉或进食不慎时又出现胃脘疼痛,无明显后背酸痛(较前大减),食欲增加,大便仍干,时有腹部坠胀感,夜眠仍不实,易醒,舌黯,苔薄白,脉左细弦右细滑。补中益气、佐以养血安神。处方：党参10 g,炙黄芪15 g,炒白术12 g,当归10 g,升麻4 g,柴胡4 g,陈皮10 g,茯苓18 g,桂枝6 g,炒白芍12 g,炒酸枣仁12 g,夜交藤15 g,益智仁(后下)6 g,生甘草4 g,生姜2片,大枣5枚为引。7剂。2004年11月5日五诊。胃痛减轻,食欲改善,进食量较前增加,腹部坠胀感亦减轻,仍大便干,夜眠差,一夜仅入睡2～3 h,易醒,睡不实,舌黯,体稍胖,苔白少,脉细滑。已见小效,守前法,原方加减。处方：党参10 g,炙黄芪15 g,炒白术12 g,当归10 g,升麻4 g,柴胡4 g,陈皮10 g,茯苓18 g,桃杏仁各10 g,炒白芍12 g,炒酸枣仁12 g,夜交藤15 g,火麻仁15 ,生龙牡(先煎)各20 g,甘草4 g,生姜2片,大枣2枚为引。7剂。2004年11月12日六诊。5 d前又发胃痛1次,伴呕吐,腹泻3次,伴泛酸(曾食用螃蟹),口干,夜眠仍差,近几日大便干减轻,舌胖黯,苔白腻,脉细滑。调理心脾、和胃降逆。处方：太子参15 g,生白术12 g,山药15 g,炒薏苡仁15 g,炒三仙各10 g,茯苓18 g,姜半夏9 g,炒柏子仁12 g,当归10 g,川芎9 g,炒枳壳12 g,炙甘草6 g,陈皮10 g,生牡蛎(先煎)20 g。14剂。

4  讨论

    本研究将信息技术与名老中医诊疗经验紧密结合,将临床信息通过采集模板存储为结构化数据集,将无尺度网络模型的应用研究与典型病历研究相结合,提升了名老中医经验整理研究技术手段的科学性。通过238份病历信息的分析,总结出路志正教授核心方药15首,对指导后学具有十分重要的推广价值和深入开发意义。学术

【参考文献】

  1] 刘保延,胡镜清,谢雁鸣,等.中医药学现代个体诊疗体系建立的构想与研究[J].世界科学技术——中医药现代化,2003,5(1)：1－5.

[2] 刘保延,李 平.立足科技前沿构建现代化的中医临床研究技术平台[J].亚太传统医药,2005,(1)：33－35.

老年医学的核心技能例8

老年医学科临床实习是老年医学高等教育的重要部分,培养高等老年医学人才的关键环节,本科生、研究生教育已成为医科大学教育的基础与主体,基础课程部分学习在大学中多以死记硬背的方式完成,必须再经过一到两年的临床实习,才能使基础课程灵活地应用于临床诊疗过程中[1-2]。随着科学技术的发展进步,医学模式由单一的生物模式向新的生物-心理-社会医学模式转变,出现了许多心理医学和社会医学方面的知识。老年医学科是一新兴学科,服务对象主要是高龄甚至超高龄的老年人,故老年医学科临床一线教师做好该学科的临床教学工作,对提高老年医学人才的培养质量、促进老年医学整体水平的进步、延长人类寿命、提高人们生活质量具有重要作用。

我院老年医学科收治的患者常为心血管疾病合并肺部感染、恶性肿瘤、痴呆、神志不清等多种疾病,年龄在80岁以上的达到50%以上,70岁以上的达到92%左右,其中 75%的老年患者完全不能自理,能部分自理仅占20%。结合老年医学科的自身特点,我们制定了一套老年医学科的临床带教方案。

1 教学查房

随着检查技术的日新月异发展,在促进医学的进步的同时,却削弱了实习医生的临床思维及动手能力,他们往往重视各种化验检查,忽视了最基本的询问病史、体格检查,造成病史采集简单粗糙,对发病过程、症状的具体性质等描述得过于简单无序,不注重发散思维,不重视鉴别诊断的问诊。对患者进行体检时因检查手法和顺序不规范,常常不能及时发现阳性体征。因此,教学查房规范化对于提高实习生、低年资住院医生的临床实践技能,培养临床思维能力具有重要意义。我们老年医学科制定了每周三或周四进行一次教学查房的制度。在每次教学查房前,首先挑选比较典型的病例,如高血压、心脏瓣膜病、冠心病等,查房主任床边询问病史、对患者进行全面的体格检查,全面掌握患者的疾病情况。发现阳性体征,则让实习医生亲自体会,加深印象,并让实习医生结合该患者的病情提出自己的诊断、鉴别诊断及后续治疗思路等。

2 病例讨论[3]

病例讨论是在临床实践中训练医学生及住院医师的临床思维的重要方法之一。病例讨论在临床教学中具有以下三个方面的重要作用:(1)加强实习同学对基础知识,基本技能的掌握及运用,帮助实习医生建立和完善正确的诊断思维。例如,一个因“胸痛”入院的患者,就需要详细询问胸痛的部位,疼痛的性质,发作的持续时间、程度、缓解及加重因素,是否伴有发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、血压升高,有无外伤史等。这就要求医学生掌握能引起胸痛的相关疾病的基础知识,如心绞痛、心肌梗死、反流性食管炎、气胸、主动脉夹层等疾病发作特点,提出鉴别诊断方案,为做出正确诊断,需做心肌酶学、心电图、胸部CTA等辅助检查。(2)培养提高医学生的创新能力。老年医学教育工作者在教授实习生基本知识、基础理论的同时,还应注重引导同学如何围绕病情展开思考,如何层层推进逐渐得出正确的结果。在引导同学正确的思维方法的同时激发同学的创造性思维,对提高学生的想象空间具有相当大的促进作用。比如上述胸痛患者,大家一般都会考虑到胸部疾病,还要进一步启发学生思考是不是还可能有腹部疾病引起胸痛呢?如胆心综合征?(3)寓德育于智育之中,加强医学生的医风医德教育。由于老年医学服务对象的特殊性,决定了临床教育在医德教育中言传身教的重要性。临床病例讨论中,集体查房时带教老师应作出榜样,以患者为中心,注意尊重、爱护患者,保护患者的隐私,与患者换位思考,设身处地为患者考虑,真正做到急患者所急、想患者所想、全心全意为患者服务。

3 读书报告与专业讲座

在临床实习期间,除了在临床见习真实病例外,还应鼓励实习同学们积极学习各专业理论新进展,以每周一次读书报告的形式促进他们学习。如我院老年医学科每周一次的读书报告内容有:华法林的应用进展,可达龙的应用共识,他汀类药物的研究进展等等与临床实践息息相关。另外,还组织带教老师们的专业讲座,如室性心律失常诊治指南,心衰防治指南,老年高血压的特点等等,通过精心制作课件,运用多媒体技术平台,生动表现本学科的新观点、新进展,使实习医生学会辨证分析,学到许多与临床实践相关的新知识,有效地激发他们的学习兴趣。

4 出科考核

老年医学科分为老年心脏科、老年肾科、老年呼吸科、老年内分泌科、老年消化科、老年ICU科,老年神经科等七个三级学科,实习生在每个科室轮转时间3个月左右,为了检查在各科轮转学习中是否真正掌握了该专业的常见病、多发病的诊治原则,由科室统一安排,进行出科考核。这种出科考核以床边询问病史、体格检查、书写病历为主,以动手操作为辅,最后由带教老师提问出相关理论问题。通过出科考核这一环节,使实习同学对每个学科都有所了解,不会出现重此薄彼的偏科现象,理论知识更加全面。

总之,通过上述举措,老年医学科实习生、住院医生培训更加规范,基本知识、基础理论、基本技能更加坚实,为培养下一代年轻医学人才贡献了一份力量。

参 考 文 献

老年医学的核心技能例9

1 研究方法

本研究的主体思路来源于中国中医科学院刘保延教授提出的“数据为导向,人机结合”的方法和技术平台[1-4]。首先对路志正教授既往医案进行回顾性筛选,以具有连续性和内容完整性的小样本医案为素材,利用北京市科委重大项目“中医药防治重大疾病临床个体诊疗评价体系研究”所提供的结构化临床信息采集平台,研制临床信息采集模版,录入信息建立临床病案结构化数据库。此后,进入前瞻性研究阶段,研究者跟随路志正教授临床过程,按照国家标准全面规范化记录临床医案,按照形成的方法,完善结构化数据库。继之,以方药数据为基础,运用无尺度网络模型加以分析。

2 病案情况

全部病历来源于路志正教授1997年3月－2006年4月广安门医院的门诊病历,共计238份,其中内科病历234例,妇科4例(1.68%),11例(4.62%)病名无记载。在内科病历中,脾胃病证71例(29.83%),肝胆病证49例(20.59%),心系病证38例(16%),肺系病证24例(10.08%),经络肢体病证38例(16%),其它3例(1.26%)。涉及西医病名60种,其中疑难病有：白塞氏综合征、甲状腺状癌全切术后、干燥综合征、喉肌软化症、发作性睡病、赖特氏综合征、重症肌无力、运动神经元病。疾病分类参照文献[5]。

3 无尺度网络模型对路志正教授核心方初步分析结果

无尺度网络(scale-free network)是基于关联规则的一种数理分析模型与方法,在医学研究领域如分子结构研究、功能发现、新药开发研究等方面都有应用,是构成复杂系统各元素间关系的一种表达形式。

本研究运用无尺度网络模型对路志正教授238份病历信息的处方进行分析的初步结果显示,有常用核心方15首,分别为火郁发之、湿热清之渗之核心方,调理脾胃、气血两虚证核心方,疏风祛湿、通络止痛治法的核心方,温胆和胃法的核心方,宽胸涤痰法的核心方药,疏肝解郁、宽胸宣痹的核心方,补中气、健脾和胃核心方,调理心脾、和胃降逆核心方,疏肝健脾、清热祛湿核心方,清泻火腑核心方,芳香化浊、健脾祛湿核心方,清泄脾热、发散火郁、佐以滋阴凉血核心方,疏少阳、足阳明经气核心方,益气活血、清心涤痰核心方,疏肝和胃、消胀祛滞核心方。以下仅以补中气、健脾和胃降逆的核心方为例,按照无尺度网络模型对数据进行分析。

核心方药物组成：生黄芪、炒白术、茯苓、当归、炒神曲、炒麦芽、炒山楂、鸡内金、陈皮、升麻、柴胡、炒山药、炒枳实。无尺度网络模型的运用,首先帮助我们以方药为主线对路志正教授的临床病历进行梳理。特别值得思考的是,对于胃下垂患者,一般规律在于补中气和升提,而路志正教授将和胃降逆与之相辅相成加以运用,体现了顾护脾胃升降功能的思想,虽然为胃下垂,却不一味给予补益和升陷之补中益气之品,诸如生黄芪、炒白术、升麻、柴胡；还给以姜夏、炒枳实和胃降逆,实属精当和独到之处。无尺度网络模型的运用,可以说在混沌缺乏规律的信息中,辅助我们发现规律,为我们提供研究线索,使之不断深化。对路志正教授15首核心方药的筛选和提取,为今后开展病证结合研究和新药开发研究,以及名老中医经验的推广运用提出重要启迪。以下是病例情况。

胃下垂案例：患者,女,54岁,国税局干部。2004年8月18日初诊。主诉食欲不振近20年。患者20年前出现食欲不振,进冷食、硬食后觉胃脘疼痛,曾行钡餐检查提示“胃下垂12 cm”,症状逐渐加重,近1年体重下降明显,现每餐主食1两左右,无嗳气、无泛酸,喜热食,夜眠尚可,大便偏干,一日一行,有时如球状。舌黯胖,边有齿痕,苔薄白,脉细滑左弦。

病名诊断：①纳呆；②胃脘痛。证候诊断：中气不足,健运失职,佐以滋补中气健脾、和胃降逆。方药：党参10 g,生黄芪15 g,炒白术12 g,茯苓18 g,当归10 g,炒三仙各12 g, 鸡内金10 g,陈皮10 g,升麻4 g,柴胡4 g,炒山药18 g,炒枳实15 g,炙甘草6 g。7剂。2004年8月25日二诊。服药后胃脘疼痛减轻,大便干改善,食欲略有增加,仍不敢进冷食、硬食,舌黯胖,苔根黄微腻,脉左细弦右细滑。既见小效,宗法不更,前方加减。上方加八月札10 g、绿萼梅10 g。7剂。2004年9月1日三诊。胃脘疼痛大减,食欲改善,有时胃痛时后背酸痛,大便干减轻,但仍色黑,夜眠不实,舌黯胖,苔薄微腻,脉左弦滑右细滑。已见效机,贵在守方,前方佐入养血安神之品。8月14日方加绿萼梅12 g、炒酸枣仁12 g、炒白芍12 g。7剂。2004年10月15日四诊。近日于受凉或进食不慎时又出现胃脘疼痛,无明显后背酸痛(较前大减),食欲增加,大便仍干,时有腹部坠胀感,夜眠仍不实,易醒,舌黯,苔薄白,脉左细弦右细滑。补中益气、佐以养血安神。处方：党参10 g,炙黄芪15 g,炒白术12 g,当归10 g,升麻4 g,柴胡4 g,陈皮10 g,茯苓18 g,桂枝6 g,炒白芍12 g,炒酸枣仁12 g,夜交藤15 g,益智仁(后下)6 g,生甘草4 g,生姜2片,大枣5枚为引。7剂。2004年11月5日五诊。胃痛减轻,食欲改善,进食量较前增加,腹部坠胀感亦减轻,仍大便干,夜眠差,一夜仅入睡2～3 h,易醒,睡不实,舌黯,体稍胖,苔白少,脉细滑。已见小效,守前法,原方加减。处方：党参10 g,炙黄芪15 g,炒白术12 g,当归10 g,升麻4 g,柴胡4 g,陈皮10 g,茯苓18 g,桃杏仁各10 g,炒白芍12 g,炒酸枣仁12 g,夜交藤15 g,火麻仁15 ,生龙牡(先煎)各20 g,甘草4 g,生姜2片,大枣2枚为引。7剂。2004年11月12日六诊。5 d前又发胃痛1次,伴呕吐,腹泻3次,伴泛酸(曾食用螃蟹),口干,夜眠仍差,近几日大便干减轻,舌胖黯,苔白腻,脉细滑。调理心脾、和胃降逆。处方：太子参15 g,生白术12 g,山药15 g,炒薏苡仁15 g,炒三仙各10 g,茯苓18 g,姜半夏9 g,炒柏子仁12 g,当归10 g,川芎9 g,炒枳壳12 g,炙甘草6 g,陈皮10 g,生牡蛎(先煎)20 g。14剂。

4 讨论

本研究将信息技术与名老中医诊疗经验紧密结合,将临床信息通过采集模板存储为结构化数据集,将无尺度网络模型的应用研究与典型病历研究相结合,提升了名老中医经验整理研究技术手段的科学性。通过238份病历信息的分析,总结出路志正教授核心方药15首,对指导后学具有十分重要的推广价值和深入开发意义。

【参考文献】

1] 刘保延,胡镜清,谢雁鸣,等.中医药学现代个体诊疗体系建立的构想与研究[j].世界科学技术——中医药现代化,2003,5(1)：1－5.

[2] 刘保延,李 平.立足科技前沿构建现代化的中医临床研究技术平台[j].亚太传统医药,2005,(1)：33－35.

老年医学的核心技能例10

1 当前临床实习存在的问题及原因

1.1 实习生实践机会减少 医疗市场的竞争日趋激烈，对医疗质量的要求越来越高，患者的自我保护意识普遍较以前加强，而临床实习生本身的知识、技能、经验的积累就不够，临床思维能力、操作能力欠缺，离患者满意的要求当然相差甚远。因此带教老师不能也不敢把动手机会让给学生，实习生动手操作机会较以前大大减少。另一方面，由于病人及其家属对医院的环境有一定的了解，“号码医生”（进修医生）和实习医生成了病人对医生不信任的代名词。有些病人对实习生缺乏信任感，拒绝实习生对他们进行临床操作。这样造成许多实习生对临床实习的积极性不高。

1.2 临床医生带教积极性不高 由于医生是一个责任性很强的职业，临床医生本身工作就很辛苦。参与带教工作，需要花费很多时间与精力，如病例讲解、操作示范、批改病历等工作使带教老师牺牲了很多休息时间，而带教工作所得报酬微薄，这种付出与收入的不平衡，加之害怕发生医疗事故，出现临床医生不愿带教或带教积极性不高。

1.3 管理措施不力 由于医学院校的扩招，学生越来越多，而实习医院数量有限，医院里必然有更多的实习生，导致医院管理难度增加。往往导致具体管理措施落实不力，带教老师只教不管，造成管教脱节。因此造成部分学生纪律松散，迟到、早退、缺勤等现象屡有发生，而医院往往放任自由，不严格管理。

1.4 实习与就业、考研的矛盾 目前五年制本科医学院校都是第5学年（第9学期到第10学期）进行临床实习，这恰好是就业及考研的关键阶段。随着医学院校的扩招，就业形势越来越严峻，越来越多的应届毕业生选择报考研究生。而我国目前研究生入学考试恰好安排在每年的春节前半个月左右，这就造成考研的同学一进入临床实习，正是准备研究生入学考试的关键阶段。这部分学生有的是边实习边准备考研，一心二用，主要准备考研，实习敷衍了事;更有甚者，完全放弃实习，投入到考研复习之中。但是不管怎样，都必然会影响到临床实习。另一方面，在实习期间，为毕业后找工作也是一个十分重要的问题。实习生为了找工作，四处活动，如参加用人单位的考试，参加招聘会等等，无心临床实习。临床医院意见很大，普遍反映难以严格带教和管理（同情学生就业难的心理使许多带教老师放任不管），考研及择业使实习秩序和实习任务受到严重冲击，临床医学专业毕业生的培养质量面临严重下降的趋势。

1.5 实习考核方法不完善 实习考核可客观评价实习生的实习情况，是反馈验证实习教学质量的关键。而目前的考核方法不够完善，没有起到督促学生认真实习的目的。并且由于各种原因，各实习医院考试的要求及标准不一，有些医院监考不严，往往为了赶时间、赶任务，流于形式，评分时主观随意大，感情分占有一定比例。

2 改革措施

2.1 培养勤奋好学精神，加强与病人交流 我院教学主管部门在进行岗前培训时，对学生进行了充分的吃苦耐劳精神的教育。要求实习生做到“六勤”，即腿勤、手勤、脑勤、眼勤、耳勤和口勤。在临床实习中，牢记这“六勤”。并且利用“目标激励法”为学生制定成为合格医生的目标，让学生制定近期和远期目标，促使他们为实现目标勤奋学习，努力进取[2]。同时培养实习生主动学习的态度，鼓励他们多向带教老师请教，而不是被动地完成老师布置的任务，这样做也有利于提高带教老师的积极性;在病房里，要积极热情地多与病人交流，争取取得病人的信任，为以后可能的临床操作赢得便利。

2.2 奖励优秀带教老师，提高临床教师的积极性 我院为了提高临床教师的带教积极性，一方面建议各实习医院对临床带教教师进行评估考核，并将结果记入档案，对带教出色，在学生中反响好的教师优先晋升，甚至破格提拔。另一方面，学院对每学年由各实习医院实习生评选出的优秀带教老师，给予适当的奖励，充分调动临床教师的带教积极性。

2.3 改革实习考核方法，提高临床实习质量 我院自2003级临床医学专业起，已经开始实行新的实习考核方法，具体实习考核方法仍由理论考试、临床技能考核及实习成绩三部分组成。总成绩构成:理论考试占50%，临床技能考核占30%，实习成绩占20%。其中，临床技能考核采用临床能力综合考核[3]（对于实际病人或模拟病例进行临床技能操作，病历采集与书写，心电图、X线片、B超、常规生化检查等识别能力进行考核），严格考核教师资格审定，统一考核评分标准，并将考核成绩与主要课程成绩等同看待，使考核达到临床教学目标要求，使实习生在重视书本知识、重视基本理论的同时，主动争取实践操作，自觉训练基本功，掌握临床技能，自觉按《实习大纲》要求完成实习任务。而实习成绩由各实习医院对实习生实习情况进行全面考核。理论考试较以往更加严格，由学院教研室统一命题，并且由学院派老师监考，安排内科、外科、妇产科、儿科（传染科）各四轮考试，且最后一轮考试在返校后进行。每位同学必须每轮理论考试均及格，不及格者参加下一轮补考。如实习结束时仍不及格者，不予毕业。新的实习考核方法在我院2003级实行之后，总体来说效果显著，有效地提高了实习质量。2003年级的毕业考试成绩比往届更好，且各实习医院反映学生的实习态度较往年有了很大的提高。通过实行新的实习考核方法，使学校可以更加及时地发现和纠正问题，也给了实习生一定的压力，督促其更加认真地实习，促进了临床实习质量的提高。

2.4 提前半年实习，确保临床实习质量 为减轻实习生不安心实习对临床工作和教学工作的冲击，而且许多实习医院近年来也强烈呼吁我院调整实习时间，在充分调研的基础上经过认真研究，我院初步拟定从2007年开始对2003级临床医学专业调整临床实习时间，即将一年的实习时间调整为12月底至次年12月底，即第8学期和第9学期，以避开就业和考研的主要时间。学生第10学期回校上课，主要是一些非主要课程以及同学感兴趣的选修课及专题讲座，实习结束至第10学期开学第8周为考研、双选假，第10学期16～18周为临床技能培训及实践技能考核。由于学生经过1年的临床实习，对一些临床实际问题有了更加深刻的认识，书本知识和临床实践也有了一定程度的结合，而且各人感兴趣的方面可能不同，这时如举办一些专题性较强的讲座，学生比实习前更易理解和接受。提前半年实习有利于最大限度地减轻毕业生就业和考研对实习教学的干扰，使学生专心实习，教师全心带教，确保实践环节的教学质量，稳定提高人才培养质量;有利于用人单位到学校集中面试挑选毕业生，方便学生找工作;有利于加强对毕业生进行就业指导，增加双选就业的成功率;考研前给学生一定的复习时间，有利于提高考研的录取率;也有利于毕业实践技能的强化训练和考核（回校可进行技能培训和站点式考核），进一步提高学生的实践能力。但同时也可能存在一些问题，如提前实习时间将调整临床医学专业教学计划，在教学管理、学生管理及后勤服务等方面都将增加工作量和一定经费支出;由于2002级和2003级在调整中有半年实习重合期，期间由于实习人数增多，管理病床数会有下降，实习质量可能受到一定影响，住宿问题也将面临一定的困难。另外学生最后一个学期回校上课，教学秩序会受到一定影响，并且在此期间学生可能会淡忘临床知识和技能，进入医院后工作可能生疏，此问题将通过最后3周集中进行临床技能培训及实践技能考核来解决。总之，以确保教学质量为前提，半年的实习质量受影响只是暂时的问题，学生就业和考研也很重要，从长远观念来看，提前半年实习将会对确保实习质量有着深远的影响。

参考文献