国内的医疗保险例1

2020年2月25日中共中央、国务院印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，鼓励有条件的省(自治区、直辖市)推进省级统筹［1］。国务院总理李克强在十三届全国人大四次会议上首次提出“推动基本医保省级统筹”［2］。可见，基本医疗保险统筹层次的提高已势在必行。从各省份推进情况来看，实现省级统筹的地区较少，大部分尚处于市级统筹，甚至县级统筹。调剂金制度是实现省级统筹的一种过渡模式，即由各统筹地区向上级缴纳一定比例的调剂金，形成基金池，向基金缺口较大统筹地区倾斜。该模式不改变原有管理主体，对现行制度冲击较小，改革成本较低，在当前各分统筹地区经济发展水平差异较大、参保人员年龄结构差异大、管理模式不同等情况下更易推行，有助于统筹层次的提高。然而，笔者通过检索中文数据库、地方医疗保障局官方网站，并未发现调剂金比例的计算方法与原则，仅部分学者［3］提到其计提比例但较为粗略，缺乏科学性。本文将通过剖析瑞士医疗保险风险调剂金制度特点，以期为我国调剂金制度优化提供借鉴。

1瑞士医疗保险调剂金制度特点

为控制医疗费用的支出，加强国民间的团结以及提高卫生服务的质量水平，1996年瑞士开始实施强制医疗保险制度。根据《联邦健康保险法》(FederalHealthInsuranceLaw)［4］，瑞士居民和在瑞士具有稳定工作、收入的非居民，以及受雇公司总部位于瑞士的非居民均须购买基本医疗保险［5］。此项保险可以为参保人员提供有效、适当，且具有成本效益的覆盖普通住院服务、牙科费用、生育费用等的医疗服务［6］。瑞士强制医保缴费标准仅按年龄分为3个层级:18岁及以下，19～25岁和26岁及以上。因老年人和身患疾病人群的医疗费用支出较高，为弥补存在较高风险系数的保险公司多支出的医疗费用，瑞士于1996年开始实施“零和转移(Zero－sum)”调剂金制度。该制度保留了各保险公司独立性，于事后依据实际医疗费用支出进行基金转移，即医保基金从疾病风险低的保险公司转移到疾病风险高的保险公司，以降低基金池碎片化程度［7］，增强不同基金池之间的共济能力，分散财务风险。经过多年的发展，该项制度已趋向成熟，其特点具体体现在以下3个方面。

1.1科学化、精细化的参保人员分组，降低风险聚集程度

由于医疗费用支出受人口结构特征、健康状态等因素影响较大［8］，为确保参保人能够根据需求获得所需的医疗资源［9］，瑞士Zero－sum调剂金制度按年龄－性别、住院、用药费用3个指标对参保人进行分组(见图1)，从而调整各保险公司间的风险系数，将强制性医疗保险基金由风险系数低(医疗需求低)的人群转移至风险系数高(医疗需求高)的人群，有效降低了风险聚集程度。1.1.1年龄－性别指标自瑞士于1996年实施风险调剂金起，就纳入性别和年龄2个因素［10］，除去18岁以下参保人，5年为一个间隔期分为30个组，即:19～25岁、26～30岁……81～85岁、86～90岁和91岁及以上。1.1.2住院指标是否住院亦对医疗费用支出造成较大影响。如在81～85岁女性年龄组内，住院医疗费用支出可达非住院的2倍之多，该指标符合分组指标的要求。对于管理机构而言，住院时长可以直接从前1年住院信息中获取，可获得性强;对于保险公司而言，根据瑞士的支付方式，延长住院天数也不能为其带来更多的利益，欺诈性弱。瑞士于2012年加入“是否连续住院超过3天”分组指标。1.1.3用药费用指标鉴于部分疾病无需住院治疗，如慢性病、癌症、HIV等，但仍需花费较高医疗费用。2017年，瑞士将用药费用阈值(PharmaceuticalThreshold)作为分组指标，即以在过去一年中用药费用是否超过5000瑞士法郎(CHF)为分割线。但由于用药费用这一指标具有内源性(内源性是指易被保险公司操控，欺诈性强)，2020年，该指标被用药成本组(PharmaceuticalcostGroups，PCGs)所替代［11］，即参保人员是否在一定时期内连续使用治疗特定疾病的药物，依据参保人员前1年用药频度(DefinedDailyDoses，DDDs)是否超过规定标准进行判断:若DDDs大于180次，则参保人被分到特定的PCGs组内;若小于180次，仍按年龄－性别、住院指标分组。瑞士PCGs分组主要是借鉴荷兰模式，目前官方尚未PCGs分组，根据PolynomicsAG等人的研究［12］，瑞士PCGs分为35组，包括糖尿病、克隆恩病和艾滋病等。据此，瑞士已形成较为完善、科学的参保人员分组体系。

1.2均等化的人均医疗费用支出，凸显强制医疗保险公平性

《联邦健康保险法》规定，强制医疗保险为所有参保人员提供相同的福利待遇，以确保每个人都能获得高质量的医疗服务。故瑞士Zero－sum调剂金制度是以人均医疗费用支出相同为原则，使得参保人员所获医疗服务不受经济差异、地域差异限制，均有机会获取所需的医疗服务，凸显强制性医疗保险的公平性。具体而言，依据前文所述年龄－性别、住院、用药费用3个风险指标进行分组，若该组人均医疗费用支出低于州人均医疗费用支出，则需要向高于州人均医疗费用支出的组转移一定的基金份额，保证每组人均医疗费用支出与该州人均医疗费用支出是相同的。通过这一转移过程，保证了在基金池总量一定的条件下［13］，医保基金在不同风险系数的保险公司之间进行转移，实现不同基金池之间的交叉补贴，减少基金池碎片化，提高了基金的再分配能力。同时，在整个转移过程中，基金变化代数和为零，管理机构免受财务风险。

1.3竞争化的利益分配，提高管理积极性

瑞士各私人保险公司采取“管理式竞争”模式，允许参保人员在1年内更换2次为其提供强制医疗保险的公司(每年1月1日和7月1日)，从而增强各私人保险公司之间的竞争，提高行政服务质量(如缩短医疗费用报销时间)。尽管强制医疗保险是不允许盈利的，但由于瑞士各保险公司所提供的补充医疗保险是可以盈利的，而参保人员如何选择为其提供强制医疗保险的公司对其如何选择为其补充医疗保险公司具有重要影响。换言之，参保人员的选择影响着保险公司间的利益分配，进一步增强了保险公司之间的竞争关系，有助于提高基金监管积极性，控制医疗费用支出。

2我国基本医疗保险调剂金制度现状和存在的问题

2.1调剂金制度现状

调剂金制度是介于市级统筹与省级统筹之间的一种过渡模式，保留了各分统筹地区的管理权限，对现有制度调整幅度小，适用于改革条件尚不成熟的统筹地区［14］，已成为较多省份的选择，在已实现省级统筹的9个省份中，宁夏、海南、福建3个省份选择此种模式。从各省份实际运行来看，该制度主要操作方式是将各分统筹地区当年征收基本医疗保险统筹基金按照规定的比例上缴至省级经办机构，而各省份所规定的计提比例存在较大差异，例如宁夏为3%、海南10%、福建30%。汇成的调剂金由省级在全省范围内统一调度使用，当某分统筹地区医保基金当期赤字且累计结余能力不足时，由调剂金弥补。这一制度有助于发挥“大数法则”效应，扩大基金互助共济范围、增强基金抗风险能力，提高基金使用效率，并能够有效避免统筹层次提高后基金面临的风险，如患者涌向省级大型医院、待遇就高不就低的原则所造成医保基金支出显著增加等。与此同时，由于调剂金制度运行模式较为粗放，在具体实施的过程中，也暴露出一些问题亟待解决。

2.2制度现存问题

2.2.1调剂流程不严谨，未考虑疾病风险在我国，调剂金计提比例仅仅是一个较为粗略的数字，没有明确的计提依据，且调剂金划拨依据为该分统筹地区是否出现基金缺口，即按照基金实际收入与支出进行判断。在整个过程中，均未进行疾病风险调整，缺乏一定的科学性，无法解决因人口老龄化、慢性病、严重疾病等客观因素造成的各分统筹地区间基金风险不均衡问题，可能导致疾病风险较高人群支付不足，得不到相应的医疗服务，调剂金共济能力得不到充分体现，不利于统筹层次的进一步提高。2.2.2调剂原则不合理，加剧逆向再分配风险就我国现状而言，医疗资源分布不均匀，且异地报销政策尚不完善，优质医疗资源主要集中在经济较为发达地区。此类地区医疗费用支出通常较高，易导致基金缺口，出现经济落后统筹地区向发达地区逆向补偿的现象。另一方面，不同收入群体在患病率、就医率、医疗服务可及性等方面通常存在明显差距，监管力度不够可能导致高收入群体产生更高的医疗费用，消耗更多的医保基金。调剂金制度以是否出现基金缺口为指标进行调剂，且采取事后调剂方式，若管理不善，医疗费用支出不合理增长，加剧逆向再分配风险，有悖于基本医疗保险保障公平性的初衷。2.2.3经办机构属地化原则，监管动力不足我国基本医保统筹地区是按照行政区域划分，不存在竞争关系，且医保经办机构属地化管理，各级政府间存在利己动机，采取事后调剂弱化了管理主体基金监管积极性。另外，与统收统支相比，调剂金模式保持管理不变，但该模式规定各地区须上缴一定比例调剂金，且在分配模式上部分省份尚未设置一定激励机制，各分统筹地区缺乏竞争，不利于提高基金监管的积极性，不乏会出现医疗机构对医疗费用支出不加以控制，医疗服务质量降低等负面效应。

3瑞士Zero－sum调剂金制度对我国调剂金制度优化的启示

我国医保基金统筹层次提高势在必行，调剂金制度是实现统筹一种重要的过渡形式，与瑞士Zero－sum调剂制度金本质上是相同的，在保障参保人员公平性的同时，提高基金共济能力。综上，瑞士模式对我国调剂金制度优化有以下几方面的启示:

3.1精准分组，确定调剂依据

瑞士已建立较为完善的风险评估机制，基于年龄－性别、住院、用药费用风险调整指标将参保人员进行分组。建议我国充分考虑疾病风险，调整基金当期支出，为精准计算出调剂金计提金额提供依据，从而减少风险过度聚集，解决各分统筹地区医保基金不均衡问题，防止基本医保排斥疾病风险高人群，逐步实现省级统筹。分组指标的选择应当以是否具有可预测性、外源性、滞后性为原则。可预测性是指能够用来预测年度费用，如住院、诊断、用药信息等;外源性是指医疗服务提供方无法对费用支出进行操控，如年龄－性别、区域等;滞后性是指患者是否需要长期治疗而造成支出计算误差，如慢性病、癌症等疾病。

3.2多缴少补，明确调剂原则

为确保人人有机会享有所需的基本医疗服务，瑞士以实现人均医疗费用支出相同为目标，在各保险公司间进行基金调剂。根据我国省级调剂金模式特点，各地级市仍保留基金管理权限，用于全省调剂的基金有限，加之我国大多数地区简单地以是否出现缺口为指标进行调剂，易出现“上拨下解走过场”的现象。为此，建议以实现人均医疗费用支出相同为原则，对各分统筹地区实际医疗费用支出进行调整，根据调整后的支出，计算出各地市医保基金结余与缺口，若存在结余，则上缴到省级管理部门;若存在缺口，则收到一定金额调剂金对其进行弥补，凸显基本医保公平性，同时减少逆向补贴风险。

国内的医疗保险例2

中图分类号:F84 文献标识码:A 文章编号:2095－3283(2016)01－0122－03

2009年奥巴马政府提出医疗保险制度改革，内容包括加大国家对卫生方面的投入，为民众提供“可负担的”高质量医疗保健服务，包括覆盖完全没有参加健康保险的人群和控制卫生保健费用。最终，此项改革以法律的形式确定下来。此次医疗改革，引起了各国和各大媒体广泛关注，与此同时，我国也积极推进“十一五”计划内的医疗改革方案，并在“十二五”规划中继续深化医疗改革。本文通过对中、美、俄、澳四个大国医疗保险制度进行比较研究，分析其中的利与弊，为我国的医疗保险制度改革提供借鉴。

一、医疗保险的性质及特点

(一)医疗保险是准公共产品

公共选择理论认为那些在消费上同时具有非排他性及非竞争性的物品为公共产品，而只有非排他性或者非竞争性之一属性的物品则是准公共物品。医疗保险的准公共物品的特性，使它具有外部性的特点，完全由市场提供，必定导致市场失灵，它需要市场和政府的共同作用。

(二)医疗保险的特点

1.广泛性医疗保险是社会保险所有项目中对象最为宽广的一个保险项目。每个人一生中有可能不发生生育、失业、工伤等风险，但绝对不可能避免患病的风险，所以说医疗保险是覆盖面最广的险种。2.不确定性医疗保险的费用很难控制，医疗保险所包含的关系十分复杂，实际的医疗费用无法事先确定，支出的多少取决于疾病的实际情况、处置方法以及医药服务者的行为等。3.复杂性因为医疗保险涉及医生、患者、保险机构以及用人单位等多方之间的权利和义务关系，所以它是涉及面最广，也是最为复杂、关联性最大的社会险种，与社会的经济发展密切相关，因此，医疗保险的复杂性决定了制度改革的难度很大。

二、中、美、俄、澳四国医疗保险制度解析

(一)中国现行的基本医疗保险制度

1.城镇职工基本医疗保险。是根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度，实行属地管理，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合。2.城镇居民基本医疗保险。是以没参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和无业城镇居民为主要参保对象的医疗保险制度;城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。3.新型农村合作医疗。是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

(二)美国的医疗保险制度

美国推崇市场经济，以市场调控为主导，因而，美国的健康保险主要分为由私营保险公司经营的商业医疗保险，以及由联邦或各州级或地方政府负责的社会公共医疗保险。由政府负责提供运营的医疗项目主要包括:1.医疗保险。负责向美国65岁以上的老年人和有残障的年轻人提供医疗健康服务。2.医疗补助/美国健康保险辅助项目。是为一些低收入群体和家庭提供的医疗付费计划。政府负责管理向美国合法的永久性居民中的低收入群体及其家庭和某些残障人士等符合医疗补助资格的人员提供经费支持。3.联邦雇员健康福利计划。是一项提供给政府雇员的政府年金制度，政府雇员负责支付年金费用的1/3，其余部分的费用由政府承担。4.印第安部落健康服务计划。是一项主要为美裔印第安人以及阿拉斯加州土著居民提供健康医疗的保障计划。5.儿童健康保险计划。为家庭收入能维持基本生活但无法支付过高的医疗费用的家庭中的儿童提供必要的医疗健康服务。奥巴马医疗改革内容包括:1.扩大医保覆盖率，健全补偿机制。政府将为没有医保的人创建一个新的保险市场，让个人和小企业能够以有竞争力的价格购买医疗保险，而且不会因为失业或换工作而失去保险。2.加强法律强制力，规范保险“三方”行为。在改革法案中，保险公司因为投保人有既往病史而拒绝赔付，或因投保人生病而取消其保险计划或限制他们的保险范围均是违法行为。3.节约成本，降低无效率费用的支出。对于低收入者提供医药费用补贴，以保障其能达到保障线，并且规定了一些药物的购买折扣。国会预算机构预计，通过实施新的医疗法案，在未来的10年后，医疗财政赤字会减少1380亿美元。如果执行新的患者保护与平价医疗(PPACA)法案，那么每年将能节约1770亿美元。4.提高健康保险效率。新医改通过扩大医疗服务的保障，横向提高了保障水平，全方位为人民健康提供保障。使受保障群体得到更好的健康水平的保障，提高人们的健康素质，减少医疗资源的使用和成本。同时，为改善资源配置效率低的问题，奥巴马政府希望通过财政和税收政策等手段对其进行校正，使真正需要保障的群体能得到应有的保障，保证资源的高效率使用。

(三)俄罗斯的医疗保险制度

1991年6月28日，俄罗斯通过了《俄罗斯联邦公民医疗保险法》。该法为俄罗斯医疗制度改革奠定了法律基础。该法律规定:1.所有俄罗斯境内的常住居民均须参与强制医疗保险，保险费由国家及企业共同承担。2.强制和自愿医疗保险缴费是俄罗斯医疗保障体系的主要资金来源。(3)在强制医疗保险范围内由政府提供免费医疗服务。(4)改变医疗保险给付标准，国家为居民提供的医疗保障拨款不再以个人工资为标准，而改按其缴纳的医疗保险费用，采用多缴多付、少缴少得的原则。(5)除强制医疗保险外，设立自愿医疗保险，保费由企业和个人共同负担。历经多次改革，俄罗斯现今的医疗保险制度更加完善，增加了被保险人可以自主选择保险公司以及私人医疗机构可以进入强制医疗保险体系这两项内容。

(四)澳大利亚的医疗保险制度

在西方发达国家中，澳大利亚直到20世纪80年代中期才逐步建立起了较为完善的医疗保险制度。澳大利亚医疗保险制度的核心由两部分组成:一是以政府为主导，覆盖全体国民的医疗照顾制度和药品照顾制度。二是政府直接给予部分补助，个人自愿参加的私人医疗保险制度。虽然建立时间较晚，但由于澳联邦政府发挥了极为重要的主导作用，使得医疗保险制度在短时期内得以形成、发展和逐步完善，为提高全体国民的健康保障水平发挥了十分重要的作用。

三、中、美、俄、澳四国相关数据比较分析

中、美、俄、澳四国在国土面积以及人口数量上都属于位居世界前列的大国。从GDP总量上看美国居于世界第一，中国位居世界第二，俄罗斯和澳大利亚的GDP总量与其他国家相比也很高。由于人口基数不同，美国、俄罗斯以及澳大利亚人均GDP都领先于中国，并且差距较大，中国的人均GDP处于比较低的水平。卫生支出占GDP的比重美国最大，其次是澳大利亚和俄罗斯，中国的GDP总量巨大，但用于卫生支出方面所占份额最少，人均公共卫生支出美国与澳大利亚以大倍数高于中国，俄罗斯的人均公共卫生支出同样也高出中国数倍。公共卫生支出占财政支出的比重美国最大，澳大利亚和中国比重低于美国但处于较高的水平，俄罗斯的公共卫生支出占财政投入的比重最少(见表1)。数据来源:中国2014统计年鉴，世界卫生组织2015数据库。中、美、俄、澳四国医疗保险供给模式用同等口径比较，中国在医院数、床位数、医生人均数量上都处于最低水平。而俄罗斯在医疗保险供给上人均数量最多，澳大利亚和美国都低于俄罗斯而高于中国(见表2)。经过多年的改革发展中国的医疗保险覆盖率水平已经达到90%的较高水平，但与其他三个国家相比中国的医疗保险覆盖率最低，俄罗斯和澳大利亚已经实现了全民医保(见表3)，美国医改的目的也是为了实现全民医保，提高医疗保险的覆盖率。

四、中、美、俄、澳四国医疗保险制度比较及对我国的启示

1.我国医疗费用不断上涨并且个人支付比例高居不下，看病越来越贵。我国在医疗保险上的财政投入落后于美国。为了能从根本上降低巨额的医药费用，减少人们的看病负担，政府应完善财政分权制度，加强各级政府部门间的工作联系性和契合度。2.我国医疗保险制度主要是以城乡区域和户籍管理划分方式进行保障的。这种保障方式会加大城乡间的差距，使得人们无法享有平等的就医条件和医疗卫生服务水平。美国的社会医疗保障体系各类别项目主要侧重的是群体效应，如给老年人和残疾人提供的Medicare计划。这种按照群体划分的方式有利于消除区域差异。3.美国医疗保险的费用支付是采取预付制而我国是事后报销制度。预付制可以避免事后报销制带来的种种效率低下和有损公平的问题。采用预付制患者只需支付规定要求内的自付比例费用，其余部分由医疗保险机构负责结算，这样不仅方便了患者，并且由于利益集团间的竞争，医疗保险机构为不损失自己的利益，会对医疗提供机构的医护行为在一定程度上进行监督。4.澳大利亚的医疗保险制度中覆盖的全民医疗照顾制度和药品照顾制度都是以政府为主导，并且能够包括大多数人的临床诊疗和药品需要，在全科医疗诊所发生的医疗费用中Medciaer制度支付85%，个人需自付15%，对于弱势群体给以优待，保证他们的治疗需求。澳大利亚的医疗保险制度较大程度上满足了全部公民的需要，但如此令人满意的医疗保险制度却是以高额的财政负担为代价。5.俄罗斯为了使医疗保险制度与经济发展的市场化、现代化相适应，进一步改革俄联邦《关于部分修订俄罗斯联邦强制医疗保险法》，其主要内容有:1.给予被保险人有自主选择医疗保险公司的权利。2.扩大强制医疗保险给付范围，强制医疗保险体系目前给医疗机构的保险给付范围仅包括薪金、工资、支出成本、药品和食物5个方面。3.取消私人医疗机构进入强制医疗保险体系的限制。俄罗斯的医疗保险制度是在继承苏联的制度下改革发展而来的，通过加强市场化的改革使得俄罗斯的医疗保险制度更适应现代社会的发展，但是俄罗斯的医疗保险制度存在着很大的问题:强制性医疗保险基金缺口大，医疗服务水平低，医疗效率低，人民不满意，以及国内药品供应不足，药品价格昂贵等。俄罗斯医疗保险加快市场化进程，值得我国学习和借鉴，但俄罗斯药品市场上的腐败问题我国也应吸取教训。

［参考文献］

［1］郝望月.奥巴马政府医疗保险制度改革述评及对我国的启示［D］.山西财经大学，2012.

［2］姚建红.澳大利亚的医疗保险制度［J］.中国卫生经济，2006(6).

［3］陆南泉.俄罗斯医疗保险制度改革［N］.东方早报，2013－05－28(014).

［4］乌日图.医疗保险制度国际比较研究及政策选择［D］.中国社会科学院研究生学院，2003.

［5］张笑天.美国医疗保险制度现状与借鉴［J］.国外医学(卫生经济分册)，2012(13).

国内的医疗保险例3

随着经济、社会的不断发展，我国在实施医疗保险制度的过程中，旧的体制机制内部存在许多矛盾和隐患，逐渐影响我国医保事业的健康发展。为了解决这些问题，经过研究发现，加强内控建设，是建立医疗保险基金管理机制并保障其顺利健康实施的有效途径。加强内控建设可以增强医疗保险基金管理机制运行的制度化，使其在运行过程中不断改进，并朝着规范化方向发展，能够在保障民生、社会和谐稳定发展方面发挥更重要的作用。

一、何谓“内控制度”

我国在医疗保险制度方面实施内控制度的时间比较晚，这种制度是由国外引进中国的，它是在现代社会条件下，企业或者机构为确保内部机制健康有效运行，达到基本目标，而采取的关键的管理方式之一。内控制度的实施有严密的法律制度依据和规定，一般包括组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制四大方面。医疗保险基金关系到每个国民自身健康和利益，是中国重要的社会保障基金，加强内控的重要性不容忽视。“管好医疗保险基金，保障基金的安全运行，要求我们加强基金财务管理，制定各种政策和内控制度加强对医疗保险基金的监督管理”[1]。

二、医疗保险基金管理制度实行现状

通过对现行医疗保险基金管理制度的实施进行调查和研究，发现了许多问题和状况，主要体现在以下几方面：

1.医疗保险基金管理不规范

我国现行医疗保险制度中的一些法律和规则，还有许多不够成熟和完善的地方，在实施的过程中也存在着较大的问题，以至于医疗保险基金在管理方面存在许多不足。比如不同的实施区域有自己相应的医疗保险制度，每个地方的医疗保险制度都有不同之处，有的甚至不管医疗保险基本法规，有自行的一套。这些都会导致医疗保险基金管理不规范，缺乏制度化，对于医疗保险基金的安全及其合理利用都造成了极大的危害。

2.医疗保险基金利用不合理

依据大量的研究发现，许多地方的医疗保险基金在使用方面存在许多问题，一定数量的资金的使用不合理，资金浪费的现象普遍存在。这样会导致医疗保险基金的利用无法达到最佳效果，难以发挥其应当有的作用，利用效益不高。事实上这就是一种资源的浪费，在社会上造成许多不良的影响，给医疗保险基金的管理以及其机制的完善带来巨大困难。现在的医院及保险机构都缺乏医疗保险基金预算意识，严重影响资金安全性，资金不合理使用现象严重。“医疗保险基金纳入了预算，从而才能保证资金的稳定性和安全性”[2]。

3.医疗保险基金管理不完善

医疗保险制度在中国的实施和改革虽然取得一定成绩，但是在基金管理方面还是不完善的。在医疗保险基金的来源、基金自身运行机制、相关管理基金的组织建立等方面都存在一定的问题。资金管理缺乏系统性，管理经验不足，预防意外情况的能力很低，这些都非常不利于医疗保险基金的管理，甚至加大医疗保险制度运行风险。这些问题都需要能够得到切实解决，只有把管理机制方面的基础问题彻底解决，才能够促使医疗保险基金管理制度顺利发展、不断前进，进而发挥更重要的作用。

4.对医疗保险基金的监督管理缺乏专业性

由于监管人员在专业知识上、个人基本素质等方面的欠缺，以及监督管理制度本身的不完善等问题，对医疗保险基金的筹备和使用的监督管理缺乏专业性。在这种不完善的监督体系之下，部分监管人员监管意识弱，甚至出现的情况，导致大量医疗保险基金不合理利用，甚至造成巨大损失。

面对我国医疗保险基金管理存在的问题，从多个方面入手，系统地加强内在控制机制，促使医疗保险基金管理规范化与制度化，确保医疗保险基金的合理利用，从而进一步推进医疗保险制度健康顺利实施。

三、加强内控，建立医疗保险基金管理机制的措施

要推进医疗保险基金管理机制的建立和规范化运行，加强内控建设是非常必要的途径。加强内控需要从财政管理、监管机制等方面系统地采取相应措施，全面地推进医疗保险基金管理机制的建立。

1. 加快医疗保险立法

我国的医疗保险基金管理，需要医院、患者、保险管理三方的共同努力，明确三方各自在医疗保险体系中的具体权利和义务等，并通过长期的贯彻和执行，不断完善医疗保险的各项法规政策，形成医疗费用的自我制约的机制。同时，我国应该加快医疗保险的立法，让医疗保险有法可依，制定一些操作性强的配套的政策法规，这样可以最大限度地提高医疗保险基金的运营效率。加强指导和实施医疗保险制度、医疗卫生体制、药品流通体制三大改革，从而使医疗保险改革有一个良好的外部环境。

2. 整合社会医疗保险资源

一般保险基金运作大多受定律支配，因此，整合社会各类医疗保险资源，提高资源的利用效率，“要以保证安全、提高效率为重点，完善医疗保险基金管理制度”[3]，消除基金安全隐患。成立统一的全民医疗保险基金，是我国建立全民医疗保险体系的必由之路。根据医疗保险的具体情况，可以采取以下措施整合医疗保险基金，一是对医疗保险资金结算的时间进行调整，改善以往的医疗保险结算时间不合理的状况；二是加强医院方面的管理，可以加强医院医疗保险资金使用的管理，以控制医疗保险基金不合理的支出状况；最后可以在医疗保险资金的支付方式上进行调整，建立多种支付方式和平台。同时，中央可以在一些省份进行试点，将城镇医疗保险、商业医疗保险以及农村合作医疗保险进行整合，通过试点，再进一步改善和推进，这样逐步建立统一的全民医疗保险基金。

3.配备高素质的医疗保险工作人员

医疗保险资金是需要专人管理的，其使用情况也需要专人负责，所以，医疗保险管理人员责任都是非常重大的，要有高度的事业心和责任感。他们都是医疗保险基金的卫士。同时，为了更好的管理医疗保险资金，应对医疗保险工作的需求，相关部门可以培养复合型的医疗保险管理人才，按一定的比例标准建设配备一支高素质的医疗保险经办队伍，有计划地轮流培训，不断加强医疗保险管理队伍建设，这样才能在医疗保险资金的管理方面由被动管理转为主动管理，才能遏制住医疗保险基金流失，保证各项医疗保险工作顺利、有序、高效的开展。

4.加强对医疗保险基金支出监督的市场机制

“医疗保险基金管理具有政策体系复杂，受益人群范围广泛，基金管理涉及部门增多，风险点复杂多样，风险识别难度大等特点，医疗保险基金风险的特点决定了基金风险管理任务的艰巨性”[4]。虽然我国的医疗保险基金是由医疗保险基金管理机构、财政部门、审计部门和社会舆论对医疗保险支付进行联合监督，但是由于政府难以掌握医方与患方关系的完全信息，再加上我国医疗保险基金流失问题比较严重。针对这一问题，新医改方案提出“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等”，并实行“医药收支分开管理”和“国家定点生产、集中采购和统一配送基本药物”的应对方案。

然而，为了更好的贯彻实施这些改革举措，政府还需要出台相应的政策法规，让这些改革措施有制度保障。比如，政府在向全体公民收取强制性全民基本医疗保险费的同时，可以采取竞标方式，通过商业保险公司为全体公民提供无差异的医疗保险服务。实行这种机制，可以达到双赢的局面，一方面商业保险公司为了盈利，必然加强对医患关系的专业化监督；同时，也克服政府监管的种种低效和“软约束”弊端，一定程度上减少了医疗保险基金的流失。

5.规范院方和参保人的医疗保险行为严格规定医院的准入条件，加大对相关医院治疗资金的监督和管理力度。确保医疗保险机制能在规定的医院机构实行，参保患者在治疗时与院方签订相关的合同，确保责任的实施和权利的使用。对于有医疗保险实施的医院要定期的对其医疗资金的使用进行监督检查，明确规定各项医疗费用的收取。“要加强基本医疗保险支付管理，重点加大医疗保险对医疗服务行为的监控力度，建立和完善对定点医疗机构服务质量的考核评价体系”[5]。平时注意开展一些医学常识的普及、宣传活动，向群众介绍一些基本的医学知识，教导他们不能盲目就医，促使人们养成良好的就医习惯。积极向参加医疗保险的人员介绍医疗保险制度的基本运行机制，使其对这一制度有基本的认识和常识性的把握。医疗保险定点医院要做到医疗保险信息的公开化，向参保人员定期公布相关疾病的治疗常识、一些常规检查的收费情况、各种治疗会诊的价格等等。在实行这些措施的基础上，要进一步实行定点医院与参保病人双方约束制度，这样可以从两方面控制医疗基金的使用，控制医疗保险基金的急剧增加，减少资金的不合理利用以及浪费现象，最终有利于医疗保险制度的健康稳定运行，利于中国的国计民生、社会稳定。

四、小结

医疗保险基金管理机制的建立与健康运行，是一个长期、不断完善的过程。这个过程中，医疗保险制度实施的特定医院单位，参加医疗保险的病人以及医疗保险管理实施的机构都需要切实做出自己的努力，为建立和完善医疗保险基金管理机制贡献应有的义务与责任。加强内部控制，是有效的管理途径，也需要在医疗保险管理机制实施过程中不断发现问题，解决问题和其中存在的隐患，不断完善机制的管理和运行。这样才能统筹全局，全方位把控医疗保险制度的运行，促使其长期有效的发展，惠泽民生，在建设和谐社会的历程中发挥自身最大的作用。

参考文献

[1]张迎红.加强内控建立医疗保险基金财务管理机制[J].中国集体经济，2010（01）：168|169.

[2]赵慧、王涛. 国家强化医疗保险基金管理三大指向[J].中国会计报，2009（02）：1.

国内的医疗保险例4

【关键词人口/医疗保障/医疗保险population/medicalsecurity/medicalinsurance

【正文

我国正处在从计划经济体制向市场经济模式的转变过程中，医疗保障新问题是当今最热门的话题之一。以计划经济向市场经济过渡的社会变革为大背景，我国的医疗保险制度处在急剧的变革之中。我国医疗保险制度的改革随着经济体制改革的进程，不断进行探索和试点。1998年12月，国务院颁发了《国务院有关建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，即国发[199844号文件，鼓励企业在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡办法建立企业补充医疗保险。

建立基本医疗保险和补充医疗保险相结合的办法是由我国基本国情、国力决定的。我国是发展中国家，经济不发达，为了使医疗保险既能发挥保障生活和安宁社会的功能，又能适应不同经济条件下的具体需要，宜实行多种医疗保障模式。建立补充医疗保险应是国家政策大力扶持和提倡的，它是现代企业福利制度的一个重要组成部分。通过补充医疗保险，企业可以合理地以最小成本将企业职工的疾病治疗或因意外致残的风险转嫁给专业的保险公司。这也是我国卫生制度改革的重要发展方向，并逐步形成包括社会基本医疗保险、补充医疗保险、社会医疗救助以及商业医疗保险多层次的医疗保障体系。

一、我国医疗概况

1.医疗消费

1997年全国职工医疗总费用为773.7亿元；每家庭平均医疗保健支出为718.3元；人均医疗保险费用支出为375.57元，此处家庭和个人的医疗保健支出系家庭和个人的实际支出，不包括公费医疗和劳保医疗的支出，1998、1999年在此基础上又有所攀升。

医疗保健消费将持续上升。由于人口结构老化、保健意识增强及医疗保险制度改革，使个人医疗负担适当增加，内地城镇居民医疗保健消费支出比重继续上升。在未来的5年内，城镇居民医疗保健支出比重预计由2000年的5.5%上升到7%。;

2.医疗费用急剧上涨

1978年至1988年，我国职工人数上涨30%，而同期医疗费用却上涨414%；人均医疗费用上涨310%；1988年以来，我国医疗费用每年以20%的速度递增，大大超过同期国民收入的增长速度。（我国职工医疗费用支出总额增长状况如下图所示）

附图{图}

3.医疗费用上涨的主要原因

(1)医疗服务量的增加和高新技术、新设备的使用。

(2)疾病谱的改变，心脏血管疾病、糖尿病、高血压、癌症等高费用疾病发生率提高。

(3)人口的老龄化及大众的健康意识提高。

(4)医疗服务单位人力成本的增加和管理费用的上升，上述因素决定了医疗费用上涨的必然性。

(5)药品价格持续上涨。

二、我国社会医疗保障制度改革介绍

我国的社会医疗保险体系起源于50年代初的公费医疗制度和劳保医疗制度，从50年代末到70年代中期又在农村发展了农村合作医疗制度，在80年代末到90年代初期，针对公费医疗和劳保医疗费用迅速上涨，国家和企业难以承担，开始对原有社会医疗保障体制进行了多种形式的改革尝试。

1994年国家决定采用个人账户和社会统筹为基础的社会医疗保险制度，并在九江和镇江进行试点，积累了一定经验。1996年决定在全国57个城市扩大试点，预备在现有公费医疗和劳保医疗制度上全面实行社会医疗保险制度。

1998年12月国务院下发44号文件，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。改革的宗旨是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

改革的实质是改变以往国家和企业大包大揽的医疗制度，减轻国家和企业负担，增加职工个人自负比例，保障职工的基本医疗需求。

目前医疗改革的主要内容是“低水平、广覆盖”。改革的目标是从1998年起，用三到五年的时间，初步建立起社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，覆盖城镇全体劳动者，并逐步形成包括社会基本医疗保险，补充医疗保险，社会医疗救助以及商业医疗保险多层次的医疗保障体系。以下是社会医疗保障制度的主要内容摘要：

项目内容

参加范围城镇所有用人单位，包括企业（国有、集体、外商投资、私营等）、机关、事业单位、社

会团体、民办非

企业单位及其职工

缴费办法基本医疗保险费摘要：用人单位和职工共同缴纳（其中用人单位控制在职工工资总额的6%；职

工一般为2%）

账户办法基本医疗保险基金＝统筹基金＋个人账户基金

起付标准起付标准摘要：原则上为当地职工年平均工资的10%左右

和限额支付限额摘要：控制在当地职工年平均工资的4倍左右

起付标准以下的医疗费用从个人账户中支付或个人自付

支付原则起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金支付

超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险途径解决

三、建立企业补充医疗保险的必要性

对企业补充医疗保险的必要性和重要性，国家有关领导在不同的专题会议上都有过精辟的论述，摘录如下摘要：

“我们现在建立的医疗保险制度，只能保障职工的基本医疗，当代医学诊疗技术手段不断发展，一些高新技术的采用，往往需要支付高额费用。……可根据实际情况确定社会统筹医疗基金所能支付的最高医疗费用限额，超过限额的医疗费用……探索其他解决办法”。（1996年4月8日国务委员袁pèi＠①云在全国职工医疗保障制度改革扩大试点的工作会议上的讲话）

“由于我们是一个发展中国家，人口多、底子薄，财政困难，企业效率不高。所以在建立新的医疗保险制度时，要考虑到国家和企业负担不能太重。由此，必须积极地探索和发展多种形式的补充医疗保险方式，如摘要：互相医疗保险、商业性医疗保险等。”（1996年在全国卫生工作会议上的讲话）

四、企业补充医疗保险政策法规

1.“国家鼓励用人单位根据本单位的实际情况为劳动者建立补充保险”。（《中华人民共和国劳动法》第七十五条）它确立了商业补充医疗保险的法律基础。

2.“发展……商业性医疗保险，作为社会医疗保险的补充，以满足国家规定的基本医疗保障之外的医疗需求……”（国家体改委、财政部、劳动部、卫生部[199451号文《有关职工医疗制度改革的试点意见和扩大试点的意见》）它表明了政府职能部门对商业医疗保险的态度。

3.“……进一步深化卫生改革，加快我市的卫生事业发展，……为我市劳动者和人民群众提供多层次的医疗保障。要探索补充医疗保险模式，以满足社会不同层次的需求。”（中共深圳市委、深圳市人民政策[199728号文件〈有关贯彻《中共中心、国务院有关卫生改革和发展的决定》的意见〉）这里可以看出我国发展最快的地区之一，对补充医疗保险的态度。

4.“加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。

为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡办法，答应建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，超过部分从成本中列支。”（国发[199844号文件《有关建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》）这是一个非常重要的政府文件，它为我国医疗制度改革奠定了基础，也成为商业医疗保险发展的指导性文件。

五、国外补充医疗保险模式

国外医疗保险制度历经百余年的发展和演变，现已基本定格为如下四大类型摘要：

1.商业保险模式

参保自由，灵活多样，保障随保费增加而增大，能适应不同的需求层次。

美国是实行商业医疗保险最典型的国家。在美国，医疗保险以盈利为目的，完全按市场法则运作，那些健康状况差、收入低的居民经常被拒于医疗保险大门之外，因此公平性较差。另外这种模式极易导致总医疗费用的失控。据统计，美国每年的医疗费支出约占国内生产总值的14%，是世界上最高的，但仍有3000万人得不到任何医疗保险。

2.社会保险模式

该模式的医疗保险基金由社会统筹，互助互济，保险费由雇主和雇员共同缴纳，政府酌情补贴。目前，世界上有上百个国家采取这个模式，但德国最为典型。德国社会医疗保险的特征主要有三摘要：

①劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，保险重心由企业向家庭、资本家向工人转移。

②保险费按收入的一定比例征收，但保险金的再分配和被保险人所缴纳的保险费多少无关，无论收入多少都能得到治疗。

③对于日收入低于610马克的工人，保险费全部由雇主承担；失业者的医疗保险费大部分由劳动部门负担。18岁以下无收入者以及家庭收入处于温饱水平者可免交某些项目的费用。

3.全民保险模式

这种模式是由政府直接创办医疗保险事业，老百姓纳税，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。实行这种模式的典型国家是加拿大，其全民医疗保险有如下特征摘要：

①保险内容覆盖所有必需的医疗服务。除一些非凡规定的项目外，公众可免费享受包括住院保险和门诊保险在内的所有基本医疗保险。

②国家立法，两级出资，省级管理，即各省医疗保险资金主要来源于联邦政府拨款和省级政府财政预算，各省和地区政府独立组织、运营省内医疗保险计划。

③鼓励发展商业性补充医疗保险。凡非政府保险项目均可由雇主自由投资，其所属雇员均可免费享受补充医疗保险项目。

4.储蓄保险模式

强调个人责任，通过立法迫使个人储蓄积累为医疗保险基金。新加坡是成功运行储蓄医疗保险的典范。其特色是摘要：

①以个人责任为基础，国家以设立中心公积金的形式分担部分费用。

②在强调个人责任的同时，通过大病保险计划发挥社会共济、风险分担的功能。

③政府拨款建立保险信托基金，帮助贫困国民支付服务费。

5.美国的医疗社会保险由三大部分组成，即雇员（在职人员）医疗健康保险，由私营保险公司经营；老年人医疗健康保险，由联邦政府保险局管理实施；贫困人的医疗救助，由联邦政府卫生局管理实施。

①雇员医疗健康保险

雇主为雇员购买商业保险，其等级、付费方式、自负比例均由雇主决定。一般大型公司都提供医、药、牙的健康保险，福利较好的公司全额支付员工的保险费。当职工离职时，这种保险也就取消。也有雇主不为雇员购买保险的，因而福利待遇往往成为雇员在择业时的重要选择依据。在美国，大约有4000万人没有医疗保险，他们或是没有能力购买，或是自己不想购买。

②老年人医疗健康保险

联邦政府医疗保险实行预收制度。投保人在年轻时交纳保险费，年老后才能免费享受。医疗保险费由联邦政府保险局按社会保险税统一收缴，统一拨付给地方使用，其中摘要：

申请A类保险的条件是，必须工作满十年，或必须积满40个工作积点（每季为一个工作积点），年满65岁才能享受。有关保险税的缴纳，个人需缴纳工资收入的1.45%，雇主交纳1.45%，连同养老金在工资中扣除，累计交满6.14万美元，可以不再缴纳。假如未满40个工作积点，根据实际工作积点数，每月还需补交保险费，才能免费享受。享受A类保险的情况是摘要：门诊和住院治疗、技术性护理、家庭服务、晚期病人的服务。

申请B类保险的条件是，每月缴纳43.8美元的保费即可享受。享受B类保险的内容包括摘要：门诊的诊疗费（不包括药费），X光检查、验血、救护车费。每次自己负担100美元，超过部分，自己再付20%。

③贫困人口的医疗救助

美国贫困人口的医疗救助是由联邦政府拨款，由地方实施救助办法。获得医疗救助的条件有摘要：年满65岁，在美国合法居住五年以上，个人月收入低于640美元或夫妇二人收入低于1012美元，可以申请医疗救助。获得医疗救助者可免除门诊、X光检查及各种化验的收费。住院第一天的自负费用、救护车费、死亡服务费也可免除。

目前，美国人大约有30%至40%的人享受贫困人口的医疗救助。其中也有相当一部分人瞒报个人收入，不愿交付保险费，即所谓的乘自备小汽车领取医疗救助的人。

系统探索国外百余年医疗保障制度的发展和演变，目的是为了吸收其成功经验，完善我国人口的医疗保障制度。应当指出，我国人口的医疗保障还处于刚刚起步阶段，借鉴国外的成功经验非常重要。我国农村人口的医疗保障以及城镇企事业单位职工以外人员的医疗新问题，是政府面临的最大新问题，这个群体的总人数将近10亿，其中相当一部分没有任何医疗保障。

六、对我国人口医疗保障的几点建议

1.我国农村人口占总人口的比例很大，这是一个巨大的群体。目前我国农村人口的医疗保障新问题很大，自从50年代末到70年代中期农村合作医疗制度结束以后，农民的医疗保障基本上靠自己来解决，遇上重大疾病，整个家庭往往陷入严重的危机之中。非凡在我国农村，许多农民还不富裕，由于医疗而带来的经济危机是每个不富裕的家庭都可能面临的新问题。我国亟待解决贫困人口的医疗保险新问题，建立由政府（或民间团体）组织的互助救质的贫困人口医疗保障体系，政府应拨适当的专款，民间可以吸收一些慈善基金，广大的农民每年可缴纳少量的资金，这样用整个社会的力量集中解决贫困人口的医疗保障新问题，广大的农民也能从很少的投入中得到巨大的医疗保障。

国内的医疗保险例5

第二条、本制度适用于中华人民共和国境内社会医疗保险事业机构经办的职工医疗保险基金。

第三条、本制度所称职工医疗保险基金是指依照国家法律、法规的规定向用人单位和职工个人收缴的，以及通过其他合法方式形成的用于保障职工基本医疗的专项基金。

第四条、职工医疗保险基金应纳入预算管理，专款专用，不得挤占和挪用，也不得用于平衡其他财政收支预算。

第五条、社会医疗保险事业机构要认真地贯彻和执行国家有关方针、政策，依法筹集和使用职工医疗保险基金；建立并健全内部财务管理制度；做好职工医疗保险基金预算、决算、核算、分析与考核等项工作，如实反映职工医疗保险基金财务状况；做好控制、监督、检查工作；严格遵守财经纪律，确保职工医疗保险基金的安全和完整。

第六条、社会医疗保险事业机构有权根据工作需要，要求用人单位提供在职职工人数、职工工资总额、离退休人数、医疗费用等原始数据，以保证职工医疗保险基金的及时、足额收缴。

第二章基金预算

第七条、职工医疗保险基金预算是指社会医疗保险事业机构根据职工医疗保险制度实施计划和任务编制的、经法定程序审批的年度职工医疗保险基金财务收支计划。

第八条、预算的编制、审批和执行。（一）社会医疗保险事业机构于年度终了后，根据上一年度职工医疗保险基金的预算执行情况和本年度职工医疗保险基金收支预测，按照收支平衡的原则编制职工医疗保险基金预算草案。（二）编制年度预算草案要按照财政部门规定的报表格式、时间及编制要求进行。（三）职工医疗保险基金预算草案编制完成后，经主管部门审核汇总，报同级财政部门审核后，列入同级政府财政预算。（四）社会医疗保险事业机构按照批准的预算，筹集和使用职工医疗保险基金。在执行过程中遇特殊情况需要调整预算时，应由社会医疗保险事业机构编制预算调整方案，由主管部门报同级财政部门审核，并报同级政府批准后执行，但调整后的预算仍应保持收支平衡。（五）社会医疗保险事业机构按期向主管部门并通过主管部门向同级财政部门报告职工医疗保险基金预算执行情况。财政部门应逐级上报预算执行情况。

第三章基金筹集

第九条、职工医疗保险基金由用人单位和职工个人共同缴纳。

第十条、职工医疗保险基金收入由用人单位缴纳医疗保险费收入（包括用预算安排的公费医疗经费缴纳的医疗保险费，下同）、职工个人缴纳医疗保险费收入、利息收入、上级补助收入、下级上解收入、转移收入、财政补贴和其他收入组成。

用人单位缴纳医疗保险费收入是指社会医疗保险事业机构向用人单位收缴的职工医疗保险费。用人单位的医疗保险费按照本单位在职职工工资总额和规定的缴费率由用人单位按月缴纳。职工个人缴纳医疗保险费收入是指社会医疗保险事业机构向职工个人收缴的职工医疗保险费。职工个人医疗保险费按照本人工资和规定的缴费率由用人单位从本人工资中按月代为扣缴。利息收入是指财政部门将职工医疗保险基金存入财政“医疗保险基金”专户和社会医疗保险事业机构在银行开设的“医疗保险基金收入”户，“医疗保险基金支出”户以及购买国家债券等取得的利息收入。上级补助收入是指上级社会医疗保险事业机构拨入的职工医疗保险基金收入。下级上缴收入是指下级社会医疗保险事业机构上缴的职工医疗保险基金收入。转移收入是指职工调入本地区，其个人帐户医疗基金随同转入等收入。财政补贴是指同级财政部门给予职工医疗保险基金的补贴。其他收入是指滞纳金及财政部门核准的其他收入。滞纳金是指因用人单位拖欠缴纳医疗保险费而按规定收取的费用。

第十一条、第十条所列职工医疗保险基金收入项目按规定分别形成社会统筹医疗基金收入和个人帐户医疗基金收入。

离休人员和老红军纳入职工医疗保障制度改革范围的，职工医疗保险基金收入项目应按规定分别形成离休人员和老红军医疗保险基金收入、社会统筹医疗基金收入和个人帐户医疗基金收入。（一）社会统筹医疗基金收入是指按规定计入社会统筹的职工医疗保险基金收入。包括用人单位缴纳的部分医疗保险费、上级补助收入、下级上解收入、社会统筹医疗基金利息收入、财政补贴、其他收入。（二）个人帐户医疗基金收入是指按规定计入个人帐户的职工医疗保险基金收入。包括用人单位按规定为职工缴纳的一部分医疗保险费、职工个人缴纳的医疗保险费、个人帐户医疗基金的利息收入及转移收入等。（三）离休人员和老红军医疗保险基金收入是指按离休人员和老红军前年平均实际支出医疗费用从职工医疗保险基金收入划出，实行单独管理，专项用于离休人员和老红军的医疗费支出的职工医疗保险基金收入。

第十二条、职工医疗保险基金收缴，使用省级财政部门统一印制的缴库凭证。

第十三条、用人单位和职工个人缴纳的医疗保险费由社会医疗保险事业机构根据核定的缴款数额，填写缴库凭证从用人单位开户银行按月缴至国库内“医疗保险基金”专户；所缴零星或小额款项可先缴至社会医疗保险事业机构在银行开设的“医疗保险基金收入”户，然后社会医疗保险事业机构再按月汇总缴至国库内“医疗保险基金”专户。小额款项的具体标准由地方财政部门规定。缴入国库的医疗保险基金，应按规定转入财政部门在指定银行开设的“医疗保险基金专户”。社会医疗保险事业机构的“医疗保险基金收入”户除缴付国库内“医疗保险基金”专户外，原则上只收不支。

第十四条、社会医疗保险事业机构应按照政府核定的缴费率及时、足额收缴，不得擅自减免。

第四章基金支付

第十五条、职工医疗保险基金支出管理的原则是“以收定支，收支平衡，略有结余”。

第十六条、职工医疗保险基金支出应执行国家规定的项目和标准，任何地区、部门、单位和个人不得以任何借口擅自增加开支项目和提高标准。

第十七条、职工医疗保险基金支出项目包括社会统筹医疗费支出、个人帐户医疗费支出、离休人员和老红军医疗费支出、利息支出、上缴上级支出、补助下级支出、转移支出等。

社会统筹医疗费支出是指自付医疗费比例超过规定限额的职工个人，退休人员，按照规定报销比例应由社会统筹医疗基金报销的医疗费以及二等乙级以上革命伤残军人、患有国家认定特殊病种或实施计划生育手术及其后遗症应由社会统筹医疗基金报销的医疗费支出。

个人帐户医疗费支出是指按规定应由个人帐户支付的职工个人医疗费支出。离休人员和老红军医疗费支出是指离休人员和老红军按规定报销的医疗费支出。利息支出是指发生临时借款时的利息支出。上缴上级支出是指上缴上级社会医疗保险事业机构的职工医疗保险基金支出。补助下级支出是指拨付给下级社会医疗保险事业机构的职工医疗保险基金支出。转移支出是指职工调离本地区，个人帐户医疗基金随同转出等支出。

第十八条、职工医疗保险基金支出按规定划分为社会统筹医疗基金支出和个人帐户医疗基金支出。离休人员和老红军纳入职工医疗保障制度改革范围的，还包括离休人员和老红军医疗保险基金支出。（一）社会统筹医疗基金支出是指应由社会统筹医疗基金开支的医疗费支出。包括社会统筹医疗费支出、利息支出、上缴上级支出、补助下级支出等。（二）个人帐户医疗基金支出是指应由个人帐户开支的医疗费支出。包括个人帐户医疗费支出、转移支出等。（三）离休人员和老红军医疗保险基金支出是指应由离休人员医疗保险基金报销的离休人员和老红军医疗费支出。

第十九条、财政部门根据职工医疗保险基金预算和收支进度及社会医疗保险事业机构的拨款申请，按月从财政部门在银行开设的“医疗保险基金”专户中拨付到社会医疗保险事业机构在银行开设的“医疗保险基金支出”户，再由社会医疗保险事业机构根据职工医疗保险合同将所需款项拨至医疗机构等。

社会医疗保险事业机构的“医疗保险基金支出”户除接受财政“医疗保险基金”专户转入职工医疗保险基金外，原则上只支不收。

第二十条、职工医疗保险基金当年入不敷出时，按下列顺序予以解决：（一）经同级财政部门批准，动用历年滚存结余中的存款。（二）存款不足弥补时，已建立职工医疗保险基金风险调剂金的地区由上级部门负责调剂解决；调剂后仍不足以解决或者没有建立风险调剂金的地区，可按照财政部有关规定转让或提前变现以职工医疗保险基金购买的国家债券。提前变现国家债券具体办法由财政部商有关部门另行制定。（三）转让或兑付国家债券仍不能解决时，可经同级财政审核并报省（自治区、直辖市）政府批准后调整缴费率，调整后的缴费率超过职工工资总额％的应报财政部审批。（四）采取上述措施仍无法解决的，同级财政可给予适当补贴。

第二十一条、离休人员和老红军医疗保险基金超支时，由原资金渠道解决，即：行政机关，金额预算管理的事业单位和差额预算管理的全民所有制医院，由各单位预算内资金开支；差额预算管理的其他事业单位及自收自支预算管理的事业单位由单位提取的医疗基金中开支；企业在劳动保险费中列支。

第二十二条、社会医疗保险事业机构要积极试行对医疗机构按平均费用定额结算等付费制度，与定点医疗机构、销售药品的单位签定有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同，明确责任、权利和义务。付费结算期原则上为个月。

第五章基金结余

第二十三条、职工医疗保险基金结余是指职工医疗保险基金版权所有，全国公务员共同的天地!收支相抵后的余额。包括社会统筹医疗基金结余、个人帐户医疗基金结余。离休人员和老红军纳入职工医疗保障制度改革范围的，还包括离休人员和老红军医疗保险基金结余。

第二十四条、职工医疗保险基金结余除留足一定的支付费用外全部用于购买国家债券。

各地区、各部门、各单位和个人不得利用职工医疗保险基金结余在境内外进行其他形式的直接或间接投资。

第六章资产负债

第二十五条、资产是指社会医疗保险事业机构在职工医疗保险基金筹集、使用过程中形成的现金、国库内存款、银行存款、国家债券、暂付款等。

第二十六条、社会医疗保险事业机构应认真做好现金的保管、押运和管理工作，按有关规定建立健全现金和银行存款的内部控制管理制度。现金的收付和管理，要严格遵守国务院的《现金管理暂行条例》中的有关规定。

第二十七条、职工医疗保险基金购买的国家债券应视同货币资金妥善保管，确保帐实相符。

第二十八条、社会医疗保险事业机构应及时办理职工医疗保险基金存储手续，按月和国库、开户银行对帐，保证帐帐、帐款相符。

第二十九条、社会医疗保险事业机构应对暂付款定期清理，采取有效措施，组织催收，及时收回。

第三十条、负债是指社会医疗保险事业机构在职工医疗保险基金的筹集、使用过程中所发生的暂收款和临时借款等。社会医疗保险事业机构对负债应定期清理，及时偿还。

第七章基金决算

第三十一条、社会医疗保险事业机构应当定期向主管部门和财政部门等报送职工医疗保险基金财务报告。财务报告包括职工医疗保险基金收支表、资产负债表、有关附表和财务情况说明书。

财务情况说明书主要说明职工医疗保险基金的财务收支情况，对本期或者下期财务状况发生重大影响的事项，以及需要说明的其他事项。年度的财务报告即职工医疗保险基金决算。

第三十二条、社会医疗保险事业机构应定期进行职工医疗保险基金财务分析，并向主管部门和财政部门报告。财政部门对社会医疗保险事业机构的年度财务报告审核后发现有不符合法律、法规规定的，有权予以纠正。财务分析的主要内容包括职工医疗保险基金的筹集和使用情况、预算执行情况、职工医疗保险基金财务管理情况等。财务分析的主要指标包括职工医疗保险基金年结余率、职工医疗保险基金实际收缴率等（附后）。

第三十三条、社会医疗保险事业机构于年度终了后，按照财政部门规定的表式、时间和编制要求等编报职工医疗保险基金年度财务报告。编制年度财务报告应做到数字真实，计算准确，内容完整，报送及时。

第三十四条、社会医疗保险事业机构编制的年度财务报告，经主管部门审核汇总后报同级财政部门审核批复。经过审核批准的职工医疗保险基金年度财务报告为基金决算，列入同级政府财政决算。

第八章监督检查

第三十五条、各级社会医疗保险事业机构要建立健全内部管理制度，定期或不定期对职工医疗保险基金筹集、使用情况等进行检查；同时接受财政、审计、职工医疗保险基金监督组织等部门的监督检查。

第三十六条、社会医疗保险事业机构与财政部门要定期和不定期核对财政专户内的职工医疗保险基金收支情况，并向政府和职工医疗保险基金监督组织汇报。

第三十七条、用人单位无故不按时、足额缴纳职工医疗保险基金，由社会医疗保险事业机构责令其限期缴纳；逾期不缴纳的，除责令其补缴欠款外，按每日加收所欠款额‰的滞纳金。

第三十八条、下列行为属于违纪或违法行为：（一）截留、擅自减免、挤占、挪用、贪污职工医疗保险基金；（二）擅自增提用人单位医疗保险费；（三）未将职工医疗保险基金及利息收入、滞纳金收入等存入专户；（四）其他违反国家法律、法规规定的行为。

第三十九条、属三十八条所列行为，应限期纠正，并做相应的追回、退还等处理。

第四十条、对有第三十八条所列违纪或违法行为的单位以及主管人员和直接责任者的处罚，按照《国务院关于违反财政法规处罚的暂行规定》、《行政处罚法》等有关规定执行，触犯刑律的依法追究刑事责任。

第四十一条、对单位以及主管人员和直接责任者处以的罚款上缴国库。第九章附则

第四十二条、本制度由财政部负责解释和修订。

第四十三条、各省、自治区、直辖市财政厅（局）根据本制度，结合本地区实际情况制定实施细则，并报财政部备案。

第四十四条、社会医疗保险事业机构的财务管理执行国家有关事业单位财务制度。

第四十五条、本制度从年月日起施行。

各部门、各地区自行制定的职工医疗保险基金财务制度凡与本制度不符的，均应按本制度规定执行。

附：财务分析指标

国内的医疗保险例6

一直以来，在医疗保险法律使用的过程中都会出现问题和矛盾，在相关司法部门出台相应的解决措施以前，最主要的解决办法有两种：第一，人身保险中包含补充型的医疗保险，因此不应该适用于损害填补的具体原则，所有说在保险合同之中，和医疗费用扣除相关的规定是做无效处理的；第二，补充型医疗保险可以适用于损害填补相关原则。政府所提供的社会医疗保险以及商业医疗保险共同组成我国的医疗保险系统，其中，社会医疗保险在社会保障制度中扮演着重要角色，也是我国国家规定的五种基本社会保险之一。但是在医疗保险使用过程中，其矛盾和问题的出现也从学术理论说明了现阶段我国对于医疗保险的研究还比较落后，其立法司法过程还不够健全和完善。

一、医疗保险法律概述

（一）医疗保险法律内容在针对医疗保险进行立法的过程中，其基本内容包含医疗保险服务对象，医疗保险适用范围，医疗保险进行基金筹集的范围、方法以及比例，人们享受医疗保险待遇的支付条件、支付标准、支付期限、支付项目、支付方法以及支付比例，进行医疗保险管理的主要机构职责，进行医疗保险基金管理的相关要求规范以及监督和管理的主要规则等内容[1]。除此之外，在进行医疗保险立法的过程中，基本医疗保险诊疗的具体项目、基础医疗保险药物使用的范围和价格、基本医疗保险服务的内容范围以及支付标准、医疗保险定点医院和定点药店的资格以及医院医生的医疗服务价格标准等，都是医疗保险立法的内容。

（二）医疗保险法律特点1.基本宗旨为实现公民的物质帮助我国相关法律法规是这样规定的，当中华人民共和国公民处于疾病、年老以及基本劳动能力丧失的情况之下时，有权利享受国家以及社会的物质帮助，而国家在不断进步发展过程中有义务为公民所享受的这些权利提供社会保险、救济以及医疗卫生服务。总的来说，我国法律规定了公民所享有的一系列的能够获得相关物质帮助的权利。对于医疗保险法律来说，这是一种基础保证，是我国公民在患病时能够享受物质帮助权利的保证。2.权利和义务之间存在不对等关系法律制定的核心内容救赎规定了公民的权利和义务，并且从根本意义上来说权利和义务之间的关系应该是对等的，也就是说在法律监督管理下的主体其所享受的权利以及所必须承担的义务应该是一致的。但是对于医疗保险法律来说，权利和义务之间却存在着不对等的关系，其根本原因是保险金的筹措以及支付的制度和方式。需要注意的是，医疗保险法律所体现出来的不对等关系并不代表法律的不公平性，恰恰相反，这是保障医疗保险体系顺利实施的重要基础前提和必要条件。3.法律的形式和内容存在强制性任何类型和内容的法律其实施过程都是由国家强制进行的，也包括医疗保险法律。但是与其他法律相比，医疗保险法实施的强制性还表现在其基本内容规定方面。比如，对于参保人来说，只要属于法律规定范围内的个人都必须参与投保，并且医疗保险的承办部门或机构也必须接受其投保内容；而从保险利益方面进行分析，并不存在多投多保的基本原则，其本质就是将国民的基础收入进行强制分配再分配。4.法律规范具有科学技术性质和其他类型的保险一致，医疗保险在实施过程中必须以先进的科学技术以及管理知识作为执行依据[2]。所以说在针对医疗保险进行法律指定的过程中，其中的许多条款和项目都能够很好地体现出其中的科学性质，若不是以此作为基础前提，那么就很难实现本质上的公平和合理性，并且对于医疗保险制度体系的建立存在阻碍制约作用。5.法律规范存在变动性与其他类型的法律规范相比，医疗保险法律规范最显著的特点就是其变动性，也就是说缺少一定的稳定特点。一般来说，因为法律本身具有严肃性以及权威性，这也就要求任何类型的法律规范都能够存在一定的稳定性，不能够被多次修改。但是对于我国的医疗保险来说，因为其保险事业正处于初期发展阶段，所以说各个方面的工作以及法律的制定还正处于探索时期，其执行过程中主客观方面的经验并处成熟，因此需要对实施过程中出现的具体问题进行随时解决、补充和完善。

二、医疗保险法律的作用和地位

（一）医疗保险法律作用1.是改革我国医疗保障制度的基础保障从建国初期开始，我国就已经开始建设医疗保障制度，其中包含基础劳保制度、公费医疗制度以及合作医疗制度。目前随着我国社会的进步以及经济的发展，人民的生活水平显著提升，因此需要对医疗保障制度进行继续改革，而改革的进程将会对社会发展的许多方面产生利益的影响，因此也会遭受到来自各个方面的压力和阻力。要想实现医疗卫生改革的顺利进行，需要依靠法律的强制性来对其进行基础保障。2.体现和贯彻国家意志目前，我国建设发展的根本任务是建立健全社会主义市场经济体制，在任务建设过程中包括了针对社会保障体系的改革，而这其中包含了对于医疗保险制度的改革目标和内容，这也是实现社会稳定以及保障市场经济体制建设的重要条件。所以说，我国的发展战略中，建立健全以医疗保险在内的社会保障体系为重点任务，这也是国家意志以及未来发展建设的重要目标，保障这一切顺利进行的基础就是强制性的法律法规。3.对医疗保险体系中的各种利益关系进行规范和调整从本质上来对医疗保险进行分析，其实质就是将国民的基本收入进行重新地分配[3]。首先，在对于医疗保险金进行筹集的过程中，医疗保险承担机构、用人单位以及参保人之间存在着权利和义务的关系；其次，在进行医疗服务的过程中，规定的医疗单位和病人之间存在着与医疗服务内容相关的关系内容；同时，在进行医疗保险费用的支付过程中，医疗保险承办单位、规定的医疗单位以及参保人之间存在着利益关系；最后，对于整个医疗保险体系来说，中央与地方还涉及到权利与义务之间的关系。综上，在复杂了权利、义务与利益的关系网络下，需要通过法律对此进行规定和调整，促进我国医疗保险事业的持续健康发展。

（二）医疗保险法律地位对于一个国家来说，其全部法律应该是统一并且整体的存在。在我国实行社会主义市场经济这一目标前提之下，各个部门通过以宪法为中心，并且与之进行有机结合，进行针对于市场经济的法律体系的建立和完善工作。社会保障法是我国整个法律体系的重要组成部分，而分析医疗保险法的地位就是指医疗保险法律在我国整个法律体系中所处的地位。作为社会保障法中的重要组成部分，医疗保险法律主要是保障我国劳动者以及其他的国民在患病过程中尽量避免可能出现的生活困难等情况，其与失业保险法、工商报保险法以及养老保险法等一起，为劳动者在出现的经济水平波动、企业公司破产以及本身退休、事业以及患病等情况提供保障，使其能够实现基本的生活水平。

三、医疗保险法律适用问题

（一）保险商品与保险类型之间的矛盾商业保险公司在针对医疗保险产品进行设计销售的过程中，其主要目的是为了满足市场的需求，并且符合保险人本身的成本要求，其保险商品的推出时符合经营自主权范围之内的具体事项。但是从法律角度进行分析，这是一个从实际出发的抽象的过程，因此也就导致了保险商品自由化，但是保险类型却是规范存在的矛盾。与其他的财产损失保险相比，对于医疗保险来说，其本身并不存在重复保险以及保险代位权的相关规定。从一方面来说，系统分析保险的成本和市场需求，在此次基础下保险公司为了满足实际需求将医疗保险作为财产损失保险进行处理；从另一方面来说，在科学理论的制约下，商业保险公司面对未来的争端矛盾不能够将使用损害填补的原则在合同中进行具体展示。

（二）在医疗保险运营过程中缺乏对投保人和保险人的地位认知分析保险的保险关系，保险人与投保人逐渐存在着信息的差异化。投保人的自由意志的体现受到了制约甚至是否定，究其原因，就是保险合同格式的专业性导致的。一般来说，投保人本身是属于一般消费者的，因此需要对与医疗保险相关的法律属性、赔付方式以及保险类型等内容进行全面系统的了解和掌握；而对于保险人来说，其本质是商事主体，其根本目的的利益的获得，因此对于医疗保险的基本的内容有一个全面系统的了解，方面自身进行业务的具体开展。在针对医疗保险进行运营的过程中，保险人因为利益的诱导，因此再向投保人进行保险产品销售的过程中可能存在不当的诱导动机，使得投保人与保险人之间存在了信息偏差[4]。

国内的医疗保险例7

医疗保险即我们通常所说的医疗费用保险，主要是提供医疗费用保障的保险，属于健康险的范畴。“医疗保险的主要功能是经济补偿功能，主要体现在对人由于健康原因（疾病或意外伤害等）导致的医疗费用支出增加或收入减少而遭受的经济损失（医疗费用、护理费用或收入损失）给予经济补偿”。医疗费用保险涵盖的医疗费用责任一般主要包括门诊费用、住院费用、护理费用、手术费用、牙科医疗费用、眼科医疗费用、生育医疗费用等各种治疗和检查的费用。国际上存在三种具有代表性的商业健康保险模式：一是基本型，即商业健康保险是公众获得基本健康保障的主要途径，如美国、德国等。二是重复型，即政府主导下实行全民医疗，商业健康保险提供保障内容重叠但保障水平更高的保障，如英国。三是补充型，即政府医疗或者保险为公共提供基本的医疗保险，商业健康保险对政府医疗或社会保险未报销的项目或费用进行补充，如加拿大。与笔者本人研究的对象是中国医疗保险模式中商业医疗保险尤其是商业高端医疗保险的风险管控问题，即以政府为主导的社会基本医疗保险模式下，作为满足多样化需求而存在的高端商业健康保险如何进行风险管控的问题。本文着重分析商业健康保险领域的高端医疗保险的风险管控问题。

一、医疗保险的风险构成

“作为健康保险范畴的医疗保险经营的风险主要指医疗费用和医疗成本的不确定性，即实际的医疗费用和收入损失经常偏离预期结果，从而使得健康保险的经营充满变数。”从目前主流经济学的研究成果来看，导致商业健康保险尤其是医疗保险充满变数不确定性的主要原因为信息不对称导致的商业健康保险“市场失灵”，具体来说主要包含以下两种情况：

第一，逆向选择导致商业健康保险市场供给不足。在商业健康保险作为基本医疗保险补充形式的保险格局下，由于商业健康保险缺乏基本医疗保险的广泛、普遍性、平等性和强制性等特点，逆向选择问题突出，往往导致了商业健康险市场的供给不足。当被保险人之间患病的概率不同，而保险人不能区分低风险和高风险的个体时，保险人为了控制经营风险，对于一定水平的保障程度，保险公司需要根据其预期支出计算平均保费，商业医疗保险市场的逆向选择就会发生。这样风险低的被保险人会选择退出保险市场，而风险高的人则留在现有的保险市场，从而从整体上提高了健康保险市场的风险水平，保险人为规避风险、追求利润，又会进一步提高保费，从而导致更多的低风险者退出保险市场，久而久之，形成了恶性循环，出现了保险人经营困难，而很多被保险人却没有保障的困境，整个商业健康保险市场低效率运转。

第二，道德风险导致了医疗成本的攀升，影响了商业健康保险市场运作的效率。道德风险指投保人在追求自己利益最大化过程中做出了有损保险人的行为，导致对医疗服务的使用需求增加，进而导致医疗成本的增加。一方面，由于边际私人成本降低，投保人没有降低医疗保健需求、降低医疗风险的动力，甚至通过个人行动故意对医疗保健的需求施加影响，例如参保后，人们不太注意饮食、吸烟和不太注意锻炼身体等等。这些个人行为增加了医疗保健的需求概率，导致资源配置效率低下。另一方面，在商业健康保险市场“第三方支付”的制度下，“过度消费”的心理倾向很普遍，人民普遍存在着一种“多多益善”的消费动机。同时，医疗服机构在“第三方支付”制度下，医疗机构“过度医疗”现象盛行，尤其是在中国现行的按照项目付费的支付模式下，服务提供方诱导患者过度消个费的概率就会增大，典型表现为多开药、开贵药、多检查。道德风险所导致的激励机制的扭曲破坏了商业健康保险市场的有效运作。

二、产品设计阶段风险管控手段

高端医疗保险在风险管控方面主要可以分为几个部分，产品设计阶段管控、医疗服务过程中管控、理赔过程中管控。下文首先探讨产品设计阶段管控的风险管控方式：

（一）免赔额设置

免赔额，顾名思义，是免赔的额度。指由保险人和被保险人事先约定，被保险人自行承担损失的一定比例、金额，损失额在规定数额之内，保险人不负责赔偿。免赔额能消除许多发生几率高的小额费用的索赔，从而可以降低保费，所以免赔额条款在财产、健康和汽车保险中得到广泛使用。

（二）核保政策区别对待

核保政策除了基于严格的保险风险精算法则，还会很大程度上结合特殊的产品责任、医疗环境、文化背景等因素，因此保险公司在核保实践中坚持“不同风险不同费率”的宗旨，这这种核保方式在某种程度上有“撇脂”之嫌，但在目前的高端医疗市场在一定程度上还无法彻底摒弃，目前我国商业高端医疗参与者是在强制参加基本医疗基础上对高品质医疗需求的自愿选择。因此，从医疗保险的格局和个人选择的自主性方面都不会造成过多的社会成本和个人成本。针对不同风险医疗保险通过核保管控风险主要体现在对如下风险要素的把握上：

1、被保险人年龄：对于医疗费用保险和短期残疾收入保险，在55岁之前风险的增加是不明显的。2、性别：性别对医疗保险承保有重要的影响，往往女性的伤残率高于男性，而且性别与某些疾病的发病率密切相关。3、健康状况：主要评估被保险人现有伤病及既往病史对赔付可能造成的影响，被保险人健康状况受到很多因素的影响，其中就包括被保险人本人的生活习惯、职业习惯、生活环境、社会环境等。除此之外，还有被保险人的财务状况等因素也会影响到被保险人的医疗风险，这也是医疗保险核保需要考察的方面。

（三）等待期

等待期在医疗保险中的主要作用是排除既往疾病的风险，保险公司对某些特殊责任如住院、门诊、牙科、眼科责任设定一定的期限，在此期限之内发生的医疗费用保险公司不予赔付。等待期为控制风险的常规方式，在实践中，很多保险公司会根据参保团体的规模及健康状况相机抉择等待期是否保留。上图中的MSH公司一般而言会承担既往症的责任，而平安健康保险公司产品则将既往症分为一般既往症和严重既往症，一般小团体不承担既往症责任，中型团体承担一般既往症，大型团体才承担严重既往症，这在很大程度上排除了一些长期的，系统性的风险。

（四）除外责任

高端医疗保险在除外责任这种常规风险管控手段的运用方面比其他保险产品要更为突出，医疗保险除外责任的规定跟不同的医疗服务环境下发生医疗费用水平不同有关，同时也与保险人自身市场地位、实力、经验数据有关，一般来说，医疗保险成熟市场条件下除外责任较少，较宽泛，新兴市场除外责任规定较多，较细。

除此之外，产品设计层面的管控手段还有共付比例，这种手段原理类似于免赔额，指报销比例不是100%，给被保险人设定一定的一自付比例，这在直接结算技术手段落后的保险环境中，会给医疗服务带来一定的困难，目前国内的高端医疗保险很少采用这种手段。

三、医疗服务过程中风险控制

（一）指定就诊医院规定

国内高端医疗保险是学习国外发达国家商业医疗保险的产物，产品责任和服务模式多为国外产品的模仿之作，由于国外特定医疗环境、社会环境、福利制度无法完全复制，因此，国内高端医疗产品需要结合国内特有的医疗环境、文化环境、社会福利制度背景进行本土化改造。

首先，在国内公立医院体系中，国内医疗体制现状决定了公立医院在医疗保险体系中的地位无可比拟，保险公司在运作商业健康保险的实际中必须唯公立医疗机构马首是瞻，因此，指定医院的作用不如商业健康保险发达国家的作用明显。其次，在私立医院体系中，保险公司通过指定医院合作来降低保险风险的作用逐渐显现。但是，由于技术手段的限制，保险公司和医院机构的合作还处在很低层次的水平，很多环节还只能靠人工连接，无法实现制度化、技术化的风险管控。再次，在被保险人对就诊医疗机构没有特殊偏好的情形下，结合国内医疗水平，在某些责任上设置指定医院规定，在公立医院和私立医院、外资医院之间，在发达城市医疗机构和次发达城市医疗机构之间，医疗费用有较大差距。具体而言，公立医院相较私立医院、外资医院对医疗费用控制有较明显作用。

（二）预授权规定

高端医疗保险一般会设置预授权规定，即，由医疗机构/被保险人在提供/接受医疗服务之前，向保险公司申请医疗服务的授权。成熟医疗保险市场，由于保险公司对医疗机构控制力较强，预授权申请由医疗机构向保险公司申请，保险公司在给予预授权的过程中可以加强对保险风险的控制，加强对被保险人治疗情况的了解，很大程度上消除了事后理赔过程中可能出现的不确定因素。目前国内市场因为保险公司对医疗机构的控制力较弱，预授权主要由被保险人向保险公司申请，基本上无法实现预授权对风险控制的作用。

四、引入健康管理以降低医疗风险

健康管理的实质是管理健康风险，它是以不同健康状态下人们的健康需求为导向，通过对个体、群体健康状况和健康危险因素进行全面的检测、分析、评估和预测，提供健康咨询和指导，指定相应的健康管理计划，协调个人、组织、社会的行为，针对各种健康危险因素进行系统干预和管理的全过程。

通过健康管理干预被保险人的个人行为，倡导健康的生活方式和行为方式，提升被保险人的健康状况，从而降低医疗保健的需求，这是对个人道德风险的矫正，也是目前健康保险领域降低医疗费用成本，控制风险重要趋势。

参考文献：

[1]孙祁祥.《保险学》北京大学出版社，第三版

[2]所有图表、数据均来自平安健康保险及外资股东DISCOVERY公司

[3]《中国保险报》2009年5月5日版

国内的医疗保险例8

我国职工基本医疗保险制度改革的思路是：低水平、广覆盖。双方负担、统帐结合。即基本医疗保险水平要与我国现阶段生产力不平相适应，保障范围覆盖城镇所有用人单位和职工；基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户双轨运行管理机制。因此，在这一原则指导下，职工基本医疗保险基金的筹资模式、支持模式以及管理模式都在逐步建立与完善。

1.基本医疗保险基金的筹措。根据1998年12月14日国务院颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》），我国基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合的新型医疗保险筹措机制。其办法是：职工个人缴纳基本医疗保险费（一般为本人工资的2%）全部计入个人帐户；用人单位缴纳的基本医疗保险费（一般为职IT资总额的6%）分为二部分：（1）用于建立统筹基金，约占缴费的70%；（2）划入个人帐户，约占缴费的30%.统筹基金的个人帐户要分别核算，不能相互挤占。个人帐户的本金和利息归个人所有。可以结转使用和继承。关于用人单位缴纳的基本医疗保险费的筹资比例各地区不尽相同，它主要根据某一地区前3年职工医疗费实际支出占在职职工工资总额的比例测算的。其公式如下：

2.基本医疗保险基金的管理与使用。根据国务院《决定》，为建立健全医疗保险基金的管理和监督机制，基本医疗保险基金要由社会保险经办机构收支、财政部门监督、银行拨款“三驾马车”相互制约，实行以收定支、收支平衡，“收支两条线”的财政专户管理办法。这既有利于社会医疗保险基金的统一管理，更是保证基金安全运行的重要措施。《决定》中规定，基本医疗保险基金在尚未建立社会保障预算之前，先按预算外资金管理制度进行管理，具体做法是：财政部门要在中国人民银行经营的地方国库内开设“医疗保险基金”财政专户，在专业银行开设“医疗保险基金”财政专户，将基金的收和支分别进行管理。社会医疗保险经办机构要在指定的国家商业银行开设医疗保险基金收入“户和”医疗保险基金支出“户。原则上收入户除缴付财政专户资金外，只收不支；支出户除接收财政专户资金外，只支不收。

3.医疗保障制度改革使审计面临新的问题和挑战。基本医疗保险制度改革中一个亟待解决的问题就是要建立健全社会医疗保险经办机构预决算制度、财务会计制度和审计监督制度。由于基本医疗保险基金是广大职工的“养命钱”、“保命钱”，关系到广大职工的切身利益，同时也关系到国家和企业的经济负担，因此，建立健全有效的审计监督机制尤为重要。

二、审计新问题：基本医疗保险基金审计的内容及方法

如前所述，基本医疗保险基金的运作过程应当构成医疗保险基金审计的最主要内容。对此，我们探讨了如下几个问题：

1.建立基本医疗保障审计机构，是完善审计监督体系的一项重要措施。要重点发挥政府审计的强制性经济监督作用，并协同内部审计、独立审计共同建立基本医疗保障基金审计的“网络化系统。”

基本医疗保障资金运动过程，涉及到不同层面的许多环节。这就需要政府审计、内容审计和独立审计在相关环节履行各自职能，协同完成对基本医疗保险基金管理的经济监督。

首先，基本医疗保险基金来源于国民收入的分配与再分配。机关事业单位的基本医疗保险的经办机构管理费绝大部分来源于国家财政拨款；企业缴纳的医疗费用是在所得税前列支，从而减少国家财政收入；基本医疗保险基金收不抵支时，各地财政将给予支持。所以，政府对所要进行宏观调控并进行财政专户管理，同时，要加大政府审计监督的力度。充分发挥政府审计监督的强制性。因此，我们认为，为了保证基本医疗保险基金的收缴，同时，要对基本医疗保险基金的使用情况进行监控，强化政府审计的职能作用，就应当设立社会保障审计机构，并分设养老保险审计、失业保险审计、职工基本医疗保险审计等部门，并配备专职审计人员，使其成为政府审计机构的一个派出机构。对于基本医疗保险审计人员的要求，不仅是高素质的专业人员，同时又要具备医药卫生方面的专业知识，还要熟悉有关社会保障方面的法律法规等。

其次，医疗保险事业机构的内部审计应当充分发挥其作用，使医疗保险事业机构内部审计能帮助机构有效地担当起他们的责任。由于医疗保险事业机构担负着职工基本医疗保险基金的筹集、使用和管理，因此，医疗保险机构的内容审计应当是一项独立、客观的鉴证和建设活动，它的目标在于增加医疗保险事业机构的价值和改善机构对医疗保险基金的经营。医疗保险事业机构内部审计应当通过建立系统、合规的方式进行评价并提高医疗保险事业机构对医疗保险基金的管理水平，从而达到对医疗保险基金的有效管理。因此，医疗保险事业机构的内容审计是审计监督网络系统中重要的“监督网络”。

同样，在整个审计监督系统中，独立审计同样发挥着重要作用。随着我国社会保障制度的改革，部分积累模式的采用，逐年积累起来的社会保障基金数额将不断增大，在动态经济条件下，不可避免地出现通货膨胀。因此，社会保障基金的保值增值问题自然会提出。对于社会保障基金的有效投资不仅可以使积累起来的基金保值增值，还有助于减轻企业、个人和国家的负担。随着社会保障体系的完善，政府会越来越重视各项基本保险基金的投资和有效使用，使投资环境更加宽松、保值增值的方式更加多样。所以，对企业、社会保险基金经办机构和社会保险基金投资运营机构以及投资运营的社会保险基金的审计监督，很大程度上要由独立审计来完成，而且独立审计的作用会越来越重要。

通过以上分析我们不难看出，对职工基本医疗保险基金的审计，应当发挥“团队精神”，建立基金审计的系统网络是十分必要的。

2.职工基本医疗保险基金审计的内容与方法。

职工基本医疗保险基金审计应重点针对以下几方面进行：

（1）职工基本医疗保险基金筹措额审计。这一审计重点放在筹资基数及参保人数。因为工资总额比例法是医疗基金筹集的基本方法，同时，应缴职工医疗保险费金额＝上季度人均工资总额×单位参保人数×缴费月数×缴交标准，所以筹资基础、参保人数等各要素应作为重点审计对象。

（2）职工基本医疗保险基金缴款时间审计。按规定，保险机构收缴保险费时间是每季度一次，也可以半年或一年缴纳一次，一般于上季末、年末、月底前办理。审计重点是保险费不能及时到位的原因。

（3）基本医疗保险基金筹集的适当性及财政专户管理的审计。对违纪、违法的基金筹集到行为进行审计，保证基本医疗保险基金筹集的合理性和有效性。同时，要充分发挥政府审计监督的强制性，联同独立审计对财政专户和医疗保险机构的基金管理行为进行监督，保证财政专户和医疗保险机构对职工基本医疗保险基金管理的科学性和有效性。应重点审计如下内容：①各项基本医疗保险基金管理制度是否健全有效；②基本医疗保险基金收入专户存储情况；③基本医疗保险基金个人帐户情况；④医疗保险机构内容审计制度建立情况等。

（4）职工基本医疗保险费用支付审计。医疗保险费用的支付制度是保险经济补偿制度的一种，它是通过一定筹集方式，形成医疗保险基金并用于参保人疾病发生时支付医疗费用造成其经济损失的经济补偿。适宜、有效的支付方式是控制医疗保险供方的最重要手段。医疗保险约定的医疗机构作为医疗服务的载体和医疗保险的载体，将决定如何有效地使用筹集的医疗保险费，对医疗保险资金的流向与流量起到关键作用。医疗保险费的支付办法，也直接决定了提供者的激励机制，影响了医疗保险提供者的效率、服务方式和医疗服务质量。因此，对基本医疗保险费支付审计应重点针对以下几方面：①医疗费支付办法的有效性；②医疗费开支范围；③医疗费支付标准；④医疗费支付结构，⑤医疗机构服务质量；⑥医疗费控制效果等。

（5）基本医疗保险基金保值增值审计。政府审计机构要联同独立审计，共同对基本医疗保险基金结余、基金运作过程中保值增值情况进行审计。应重点审计：①结余基金的安全性；②结余基金规模和结构是否合理；③结合基金营运、投资的合规性；④结余基金的保值增值的安全性、可行性及有效性。

3.基本医疗保险基金EDP审计方法的探讨。“EDP”意为“电子数据处理”。EDP审计就是对EDP信息系统的审计。随着计算机技术的普及，利用计算机进行职工基本医疗保险制度改革的同时，职工基本医疗保险基金筹集、使用和管理的信息系统，在财政部门、社会保障部门、基本医疗保险事业机构、卫生管理部门以及医疗机构的协同努力下，正积极研制开发、并逐步投入使用，预计不会很久，社会保障基金管理网络将会建成。EDP审计和审计网络化都会给职工基本医疗保险基金审计带来影响和使其有更大的发展。但同时，更多的问题也会摆在我们面前：计算机网络将使审计的手段、技术方法、标准、准则等发生变化，同时，还存在着审计受被审计单位提供资料的限制、审计安全性受到威胁和审计人员素质制约等。这都会给基本医疗保险基金审计带来一系列问题，所以就需要在审计系统建立的同时，考虑着手解决这些问题。

在建立基本医疗保险基金EDP审计系统时，应重点考虑以下几方面因素：

（1）基本医疗保险基金审计系统要与基金筹集、使用和管理模式的计算机信息系统相关。

（2）审计人员的计算机专业知识水平。因为，基本医疗保险审计人员要能驾御计算机这一工具，如审计人员这方面整体水平有限，则考虑使用者的素质能否适应审计系统水平要求。

国内的医疗保险例9

一、医疗保险制度的价值

医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病医疗保险制度问题而筹集、分配和使主要特点用医疗保险基金的制度。医疗保险能对患病的劳动者给予经济上的帮助，有助于消除因疾病带来的社会不安定因素，是调整社会关系和社会矛盾的重要社会机制。它是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。所以现在所有发达国家和许多发展中国家都建立了医疗保险制度。

二、国内老年医疗保险制度

我国国务院于1998年了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》）。《决定》对退休老人的医保问题规定如下，退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费，对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。退休人员作为医疗保险制度中一个特殊的群体，他们退休后所攒的积蓄不多，对医疗保险制度了解甚少，而且随着年龄的增长他们发病率不断增高，针对老年人的现况，政府积极采取了应对措施。如银川市医疗保险制度改革的新政策：退休人员个人不缴纳基本医疗保险费；符合国家规定退休条件的职工在办理退休手续时，必须足额缴纳基本医疗保险费达到规定的最低缴费年限，方可享受退休医疗保险待遇；退休人员按本人退休金的4%划入。退休金低于自治区上年度职工月平均工资的，以上年度职工月平均工资为基数划入；高于的，以本人退休金为基数划入等等。这些条例充分体现了对老年人的重视程度的加深，趋向全面化地满足了老年人的医疗需求。

三、国外老年医疗保险制度

（一）发达国家的医疗保险制度

1.社会化的医疗保险制度：德国、法国、日本

拿德国举例而言，众所周知，它是西方国家第一个实行国家医疗保险的国家，百分之九十的德国人都（自愿或非自愿）加入了国家医疗保险制度。政府会免费提供医疗服务，调动了社会各方财力，保证了高质量的医疗服务，最大的医疗健康保险组织是疾病基金，对老年者有疾病补足，体现了民主化。

2.市场化的医疗保险制度；美国

美国作为当今世界上的经济高度发达和人均收入水平很高的大国，医疗保险可分为三大类：私人医疗保险、社会医疗保险、医疗救助制度。此外，美国还有四大医疗卫生服务机构或系统：私立医疗服务机构、政府资助的医疗服务机构、军队医疗服务机构、退伍军人医疗服务机构。

（二）发展中国家的医疗保险制度

1.储蓄化的医疗保险制度：新加坡

新加坡，从20世纪80年代开始实行全民保健储蓄计划，职工每月只需储蓄一小笔钱，即可保证将来患病时的费用。实施保健双全计划，它要求每个有收入的国民都要为终身医疗需求而储蓄，以解决自己医疗保险费用，有效避免了下一代承受老年人们的医疗负担。

2.政府化的医疗保险制度：巴西

巴西实行以全民免费医疗保险为主，私人医疗保险为辅的医疗保险制度。“统一的医疗体系”采取“分级分区”的就医原则。政府致力于减轻居民药费负担，在各大城市建立了低价药店，以低于市场价的成本价供应几十种药品，使得老年人买药支出状况有所缓解。

3.社会化的医疗保险制度：墨西哥

墨西哥的政府卫生部会提供主要面向未被社保组织覆盖的人群尤其是城市贫民；此外公共的社会医疗保险组织也会提供医疗健康保险和老年人医疗补助，这些对老年人的益处可谓跃然纸上。然而，它仍存在着严重的医疗卫生服务分配不均、未大规模地通过公共卫生和健康计划去预防疾病等严重问题。

四、国内与国外的老年医疗保险制度的比较研究

（二）国外的医疗保障或社会保障的理论基础主要依据了济贫理论、慈善主义、民主社会主义理论、福利经济学等，而我国建立医疗保险制度的理论基础参照了古代的社会互助理论和储备救济理论等。

（二）国外的大部分国家的医疗保险制度偏向于一种理念，即医疗保险属于市场经济的一种商品，具有其特权性。比较看来，我国的医疗保险制度虽没有这么明显的倾斜性，但也强调市场经济相对多了一点、强调社会主义相对少了一点。

（三）国外的发达国家政府大都对农民、老年等健康保险给予了高度照顾。我国与之相比的对特殊人群的医疗制度则亟待完善。

五、对我国医疗保险制度的改革建议

（一）政府应在老年医疗保险中起主导作用，并向弱势群体倾斜。在建立老年医疗保险体系中，政府应积极承担责任，保障老年人基本医疗和护理需求。像美国的基本医疗保险和医疗救助，政府是主要的组织者和筹资者，还是最终的监管者。

（二）推行退休人员大病医疗保险制度。与基本医疗保障制度的功能不同，退休老人作为曾经社会贡献的中流砥柱，国家应该尽力满足他们不同层次的医疗需求，如对老年人常见的大病、重病等可以给予适当的医疗费用保障。

（三）建立和完善老年护理医疗保险制度。目前，我国独生子女居多，外加人口老龄化愈演愈烈，家庭护理保障作用明显不足。因此，我国应对这类保险作出适当补贴，使更多老年人更好地实现“老有所医”。

（四）加大社区卫生服务建设，发展以社区为中心的老年人医疗保障体系。可以建立集医疗、预防、保健、康复及健康宣教于一体的老年社区卫生服务体系，以增强预防保健意识，节约医疗费用。

六、结语

国内的医疗保险例10

在全国范围内建立强制性医疗责任保险制度，考虑各国医疗责任保险的实施方式，有两种形式：一为强制保险，一为自愿保险。由于有国家或政府的强制力量介入，强制性医疗责任保险具有自愿保险无法相比的一些优势：首先可以依靠政府力量，解决医疗责任保险中没有依托等。其次可以对医疗机构采取一些的管制措施，这样有利于规范和约束医院及其医务人员不正当的医疗行为。次之，考虑到医患之间的关系，兼顾双方利益，有利于维护医疗秩序。最后可以与医疗健康保险双向运作，形成完善的医疗责任保险体系。由此可知，实行全国范围内统一的强制性医疗责任保险制度，完善我国医疗责任保险制度是必须的。

二、明确赋予第三人直接请求权

作为责任保险的重要分支，医疗责任保险如何使得受害第三人能够及时得到损害赔偿，从而缓和医生和患者之间的矛盾，关键所在是医疗责任保险。无论大陆法系还是英美法系，都赋予了第三人直接请求权，在受到医疗损害时，患者可以直接向保险公司主张权利，节省了不必要的程序。第三人请求权我国相关法律也有所规定。我国《保险法》第50 条第1 款规定：“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金。”除此之外再没有其他规定，规定的简单也存在了一些不足。

综上所述，本文认为我国应当在法律中明确赋予第三人直接请求权，保险公司在受害第三人提出损害赔偿后，只要符合赔偿条件，便应当直接向受害第三方支付赔偿金。从而可以保护相对处于弱势地位的受害第三人，使得受害第三人的直接请求权能够具体得到实现，提高医疗纠纷解决的效率。

三、医疗责任保险险种条款设计的完善

医疗责任保险是一种普通职业责任保险，实践中，合同的主要权利义务关系

可参照如下内容调整确定。

（一）投保范围的设置

根据我国《执业医师法》的规定，医师的权利是参加专业培训，接受继续医学教育，而医生取得执业证书的必经阶段需要进行必要的见习和实习。恰恰在这一阶段，进修医师和实习医师在临床方面比较缺乏工作经验。目前国内保险公司的医疗责任保险条款都有规定，即将未取得医师资格的实习以及进修医师排除在投保范围之外。可以说实习及进修医生是医疗事故的高发群体，如果把他们排除在医疗责任保险之外，在很大程度上会影响对青年医师的培养。所以，建议以上两类主体应该应纳入法定责任保险范围。

（二）保险期限的设置

与《民法通则》中诉讼时效期有一定差距，目前医疗责任保险的责任期限为一年，在条款中有关追溯期的规定不明确。目前国内医疗责任保险的条款都规定：理赔的范围不仅要在“列明的保险期限或追溯期内”，还要在“承保区域范围内”。根据具体实践，保险公司与医疗机构签订的保险期限一般是一年。由此可见，现行医疗责任险不能充分满足医疗机构转嫁潜在风险的需要。将保险期限确定为二年可以更好的满足医方需要，也有利于医疗责任保险的发展。

（三）保险人抗辩义务条款的设置

未来医疗责任保险发展的方向时在医疗责任保险合同中增加保险人的抗辩义务。因为我国的医疗责任保险刚起步，业务量有限，如果推出该条款，可能使保险人就要全权代为处理。而且医疗专业性极强，几乎所有保险人目前根本没有能力全权处理，事实上，即使在医疗责任保险发展相对良好的我国台湾地区，大部分医疗事故及纠纷也是由医方自行处理，所以保险人目前为止还不具备全权处理的能力。

四、医疗责任保险制度体系的健全

首先以商业保险模式为基础，目前在国内应当学习英国和瑞典等国的互助型医疗责任保险模式。互助型医疗责任保险，虽然有不可替代的非商业性、费用低、效率高等优点，但其优点能否充分发挥，则要受到行业组织的法律地位、经济实力职能范围等多种因素的制约。根据我国国情，我国不能完全按照国外的医师责任保险模式，而应当采用医疗机构责任保险中包含医务人员负担部分保险费用的模式，较为符合医疗机构与医务人员关系的现状。

目前在我国的理论研究和社会实践中，主要将医疗机构划分为非营利性医疗机构和营利性医疗机构，由于非营利性医疗机构并不以追求利润为目的，具有公益性，国家在税收和投入方面都给予一定的优待政策。综上所述，我认为我国应当建立起综合型商业医疗责任保险为基础，以互助型医疗责任保险为补充的医疗责任保险制度。这种两种模式并存的医疗责任保险制度，符合我国的国情，有助于维护医疗机构及其医务人员的利益，缓解医患矛盾，达到解决医疗纠纷的目的。

参考文献：

[1]梁宇贤.保险法新论[M].北京：中国人民大学出版社，2003.

[2]热西丹・依德力斯.完善我国医疗责任保险制度的思考[J].