临床医学定义例1

文献标识码：

文章编号：1007-2349(2008)02-0001-01

卫生部、国家中医药管理局2002年1月21日了规范性文件《医疗机构药事管理暂行规定》。其第四章药物临床应用管理第十七条规定，“逐步建立临床药师制。”临床药师“其主要职责是：(1)深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见；(2)参与查房和会诊，参与危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议；(3)进行治疗药物监测，设计个体化给药方案；(4)指导护士做好药品请领、保管和正确使用工作；(5)协助临床医师做好新药上市后I临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息；(6)提供有关药物咨询服务，宣传合理用药知识；(7)结合临床用药，开展药物评价和药物利用研究。”

卫生部医政司2007年12月26日了关于开展临床药师制试点工作的通知，其附件2《临床药师工作职责》提出“临床药师是临床医疗治疗团队成员之一，应与临床医师一样，坚持通过临床实践，发挥药学专业技术人员在药物治疗过程中的作用，在临床用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，促进药物合理使用。”；并在《医疗机构药事管理暂行规定》基础上对临床药师工作职责进一步做出规定。

这是我国首次确认并调整临床药师执业的社会关系的规范性文件，它初步建立了临床药师执业的法律关系，构建了此前我国医疗机构还没有真正形成的一种社会关系，并把它作为法律关系确定下来。本文所说的临床药师执业，就是指依照以上法规确定的临床药师履行其规定职责的行为。其形成的社会关系中，被法规所确认并调整的那些社会关系，就构成了临床药师执业的法律关系。

《医疗机构药事管理暂行规定》颁布后，从其规定的临床药师工作职责分析，医疗机构可设也可不设临床药师，其执业的职责可履行也可不履行，主要原因是临床药师的职责是一种建议、指导、协质的，没有直接的权利和义务，不是法律意义上的实际的法律关系主体，即临床药师不是直接的权利的享有者和义务的承担者，通俗讲就是临床用药合理与否与临床药师还没有建立直接的真正的关系，用药不合理形成的诉讼法律关系直接被告和责任承担者还不会是临床药师。所以，《医疗机构药事管理暂行规定》颁布后，由于对I临床药师执业的主客体和权利义务等构成法律关系的要素规定不够，强制性不强，我国临床药师执业发展仍然缓慢，大多数医疗机构的临床药师工作仍停留在血药浓度监测、药学信息收集和出版等层面，真正的临床药师执业的核心工作临床实践还未真正开展，我国还没有真正意义上的临床药师。

临床医学定义例2

【中图分类号】R55+ 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0137-01

自我院2006年引入临床路径管理以来，先后已有160余种疾病纳入临床路径管理，通过五年来的实践，已取得了预期的效果，但在开发及实施过程中也存在一些问题及困惑，因此、有必要对临床路径的定义，实施的意义，存在的问题，变异的跟踪、处理和总结及如何建立系统的跟踪、监督、预警、保障和持续改进的管理机制进行进一步的检讨和总结，以期使临床路径管理更好的实施下去。

1 临床路径的定义

临床路径的定义很多，叫法不一，在这里不一一赘述，综合各定义之长和我院临床路径的特点，最适宜的描述为：临床路径，是医院某治疗专业的一组人员针对本专业某一病种诊断、监测、治疗、护理及康复，所制定的一个有严格工作顺序的、有准确时间要求的诊疗、康复计划，它以减少康复的延迟及资源的浪费及合理支付医疗费用为特征使服务对象获得高效率、高质量的医疗护理服务。

2 临床路径实施的意义

通过五年多的实践，我们认为临床路径对医疗管理有较好地推动作用，符合卫生部“医疗质量万里行”的管理要求，是规范医院管理非常的有效的办法。

2.1 规范了诊疗行为:临床路径使ISO 9001质量管理体系标准更加适用于医疗服务领域。它作为一个标准的作业流程有效地规范了诊疗行为、避免了诊疗过程的随意性及盲目性。

2.2 提高了医疗质量:由于临床路径是一种诊疗标准化方法，设计最佳的医疗和护理方案,设计好用药方案供医生根据病人的不同病情来选用。规范代替了随意，因而改善了医疗质量,降低了医疗费用,预防了错误的发生错,避免了不恰当的处理，从而使医疗质量得到了持续改进。

2.3 保障了医疗安全:路径实施后，我院设立了主管院长、医务处、临床科室三级检查制度。定期对照临床路径，检查执行情况。患者入院后，只要属于临床路径管理范畴，医生就与患者沟通预期住院天数，预期医疗费用，要做的相关检查和治疗，使医患沟通更加顺畅，减少了因医患沟通不好而引发的医疗纠纷和投诉（这是医疗投诉中比例最高的一类）。

2.4 有效利用了医疗资源、医疗消费更趋合理:临床路径具有理顺医疗护理程序、规范诊疗行为、减少重复劳动、提高医疗质量和工作效率、保障医疗安全、缩短住院日期、节约医疗成本、减少病人住院费用等特点。它可以通过“以最合理的收费让病人获得最佳的医疗服务”。

2.5 提高教学效果:让实习医师获取现代诊治模式的知识。使实习医师更客观了解与掌握疾病的诊治处理。缩短了实习医师在病房扮演角色的时间。

2.6 为管理者的督导检查，质量改进提供了可靠的依据:一是管理者不仅可以在参与临床路径制定的过程中使路径体现医疗管理的一些核心制度，将一些管理的内容纳入临床路径，是临床路径体现出医院的管理观念，而且可以定期检查结果质量，并可以根据路径执行情况，随时监控各环节的质量；二是定期总结分析评估结果变异，及时发现变异原因，修改和完善临床路径，从而使医疗护理得到持续改进和提高[1]。

3临床路径在实施中存在的问题及应对措施

临床路径在实施过程中，治疗单元及管理单元均存在一些问题现分析如下：

3．1有些实施单元对临床路径重视程度不够，认识理解不够，没有全员参与，学习临床路径，在制定临床路径时没有对各个环节进行认真的考虑，也没有对实施临床路径的目的和意义形成共识，并认为临床路径不知从何入手进行设计开发。

此问题的解决需要从以下方面入手，一是要定期后不定期进行全员的培训，二是实施单元的负责人应了解临床路径的概念极其深刻的内涵，应真正成为临床路径制定和实施的领头人，三是要定期组织讨论，着实解决临床路径制定和实施过程中的困惑，加深对临床路径的认识，真正做到持续改进。成功的临床路径有必要让大家知道, 同时让所有的人有共识, 施行临床路径不是要限制医师的治疗行为, 而是要以一个多数可以接受的医疗行为模式来提醒医师减少不必要的医疗浪费, 同时增进医疗的质量。通过一系列的措施，最后要形成“变抓领导为领导抓，变要为我要干”的局面。

3.2 它使医疗服务凝固化，可能会影响临床试验，限制了医生的自主性及独立思考，会对医生产生消极影响。

在路径实施的过程中可能出现三种情况, 一部分人可能会感到路径减少了医护人员实践的自主性，可能会影响临床试验; 另一部分人可能会采用“简单化”的医疗处置方式执行临床路径, 对医生的工作和患者治疗产生消极的影响；还有一部分人认为则只是单纯管理手段，实际意义不大等。其实临床路径是专家小组设计的最佳、最具普遍性的治疗护理计划, 避免了由于医护人员水平不同造成患者的治疗效果不同, 减少临床处置的随意性，可以提高医疗质量保障安全医疗。它是一种常规的指导并不针对某一个医生或患者，而是为某一病种的通常情况设计开发的，用以建立临床医疗护理工作的最佳流程。考虑到疾病的复杂性，临床路径允许有20％左右的病例偏离路径的安排。因此,应加强教育, 强调医护人员在诊疗过程中出现变异时经讨论后的自主决策,以保证医疗过程的安全可靠。

3.3临床路径在具体实施时，变异较多，执行难度较大，且对变异的记录、跟踪不到位，并缺乏一个有效的记录手段。

详细记录路径执行过程中变异的发生及其处置对持续评价和不断完善路径至关重要。分析变异以帮助改进临床路径。实施临床路径时会产生变异, 即出现的任何可能改变患者住院时间的情况。由于患者的个体差异和治疗结果的不可预测性, 发生变异是正常的,是允许的。但在发生变异时, 医务人员必须对变异进行详细的解释和记录。变异有正负之分, 正性变异是指虽然不符合路径的计划, 但其发生可以缩短患者住院时间, 使患者提前完成路径。负性变异是指不符合路径的计划, 虽然其发生可能具有一定的合理性, 但会导致住院天数的延长; 或其发生不合理, 属于管理的失误, 最终导致病人治疗时间延长或费用增加。对于正性变异应积极分析其合理性并在临床运用,对于负性变异应及时纠正和处理, 并采取措施避免再次发生。变异发生的原因可以有疾病转归造成的变异、医务人员造成的变异、病人需求所造成的变异。对于医务人员造成的变异, 应认真分析发生原因, 如果合理, 可以作为修改路径的参考; 不合理的应进行纠正, 避免再次发生。对于病人需求所造成的变异, 应分析不同人群对医疗护理服务的不同需求,进行有针对性的服务。而疾病转归造成的变异, 如果经常发生, 应作为修改路径内容的依据。

3.4认为临床路径只是再造的诊疗规范，没有开发的意义。诊疗规范是一种诊疗原则上的描述，是一种医学普遍意义上的框架，而临床路径是在参照和不违反诊疗规范的基础上结合医院的特点对诊疗规范的一种细化，它融入了新的循证医学的成果，是一种可实施的临床疾病诊疗详细参考；它是预先制订的诊疗过程具体实施的“医嘱”，执行者必须严格执行。例如，对何时该做哪项检查、治疗及护理，病情达到何种程度，何时可出院等目标进行详细的描述说明。

3.5 有的执行单元制定临床路径后完成率不高，病人例数较少，没有达到预期的效果。在今后的工作中，临床路径标准的制订一定要符合医院实际和患者疾病的客观规律。一定要充分论证和循证, 特别是要作大量临床数据分析, 保证路径的科学性和实用性。

3.6 对临床路径的管理还没有形成一套系统的监管、保障机制。在五年多的实践中，虽然在管理方面进行了一定的探索，制定了如临床路径管理办法，临床路径药物使用指导原则，药品评审批制度等保障措施，取得了一定管理方面的经验，但还要进一步完善跟踪、监督、预警、保障和持续改进的管理机制，今后相应的职能部门要加强对临床路径有效管理机制的探索，争取进一步完善适合本院的系统科学的管理机制。

4 如何实施临床路径

4.1 领导重视是临床路径方法应用的前提研究和应用临床路径牵涉面广,涉及人员多。所以,领导重视是其得以顺利实施的首要决定因素。①医院管理部门的领导要重视。把开展临床路径作为医院进一步改善医疗质量、提高医疗效率、扩大社会效益和经济效益的重要手段,从而达到提高医院知名度和核心竞争力的目的。②科室领导要重视。临床科室的医务人员既是CP 流程的设计者,又是执行者,科室领导在实施过程中又要兼任管理者的角色,所以,科室领导对临床路径方法的理解、认可和支持程度,直接关系到所制订的临床路径是否科学合理以及诊疗服务的内容能否顺利得到落实。

4.2 科室积极参与是临床路径应用的关键临床科室的医护人员不仅要参与临床路径的制订,还是诊疗服务的主要提供者,他们的参与态度及程度会对临床路径的实施效果产生非常重要的影响。所以,在开展临床路径的过程中,要重点做好临床科室医务人员的培训工作。培训的重点应放在为什么要开展临床路径、如何开展临床路径、在实施临床路径过程中各级各类人员应担任什么样的角色等问题上,从而使所有人员对临床路径能有一个清醒的认识。这样,他们参与的积极性、主动性才能被充分调动起来。

4.3 合理的组织管理体系是临床路径应用的保证临床路径作为一种医疗质量管理模式,必须有一个合理的组织管理体系作为其顺利实施的组织保证,从设计、培训到组织实施乃至临床路径的持续改进,都需进行科学的管理，从而保证了本研究以及临床路径试点工作的顺利进行。

4.4 持续改进是保持临床路径实施科学性的有效手段持续质量改进是在全面质量的基础上发展起来的一种新的质量管理理论,它更加注重过程管理,更加注重环节质量的控制。在开展临床路径过程中,尤其是实施临床路径时,必须将持续质量改进的思想融入其中,从文本设计到实施再到诊疗流程的修订,按照“制订-执行-检查-修正”循环( Plan-Do-Check-Act Cycle) 的原理,不断在实践中总结不足、修订流程、完善临床路径,从而保持其科学性[2]。

4.5 基于HIS 系统的计算机CP实时监控系统的设计开发:做到上述四条，在临床路径应用基本成熟后，基于HIS 系统的计算机CP实时监控系统的设计开发事在必行。

通过计算机实时监控系统对诊疗过程中继诊疗过程后的实时监控来确保临床路径的有效实行。在诊疗过程中，利用计算机实时监控系统，一是实时地提供临床路径、医嘱套餐等辅助信息,引导、辅导、规范医务人员医疗行为。二是针对各过程质控点,对住院诊疗相关信息进行实时监测。三是对于不符合路径的诊疗服务内容（变异）进行实时监测、筛查、提示，以促进诊疗行为的规范。在诊疗过程后，利用计算机实时监控系统,对住院诊疗过程存在的各种质量偏差及其原因,进行定期的总结、分析、评价,以反馈控制住院诊疗过程,并促进住院诊疗及CP 的持续性改进。

总之，我们在实施临床路径的过程中，应适时总结经验和不足，以利于更好的实施临床路径，真正体现的临床路径的基本内涵。

参考文献

临床医学定义例3

作者：陈开亮 陈庆健 单位：温州医学院环境与公共卫生学院

《规定》第四条规定：临床教学基地是指院校的附属医院以及与举办医学教育的院校建立教学合作关系、承担教学任务的医疗机构。结合当前临床实践的具体运行，临床实践可以理解为学生学籍所在学校委托临床教学基地完成医学教育中临床教学环节，学校依法或依协议应承担教育管理义务，是当然的临床实践责任主体，当然其责任应限定在对学生的教育、管理义务范围之内。责任构成要件与上位法不一致。侵权责任构成要件直接决定责任承担与否，《侵权责任法》第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。因此我国医疗事故责任归责原则是过错原则。根据下位法须与上位法一致的原则，《规定》对于临床实践中医疗责任也应以过错原则归责，而目前《规定》第十六条规定：在医学教育临床实践过程中发生的医疗事故或医疗纠纷，经鉴定，属于医方原因造成的，由临床教学基地和相关医疗机构承担责任。因临床带教教师和指导医师指导不当而导致的医疗事故或医疗纠纷，临床带教教师或指导医师承担相应责任。该条第一款规定了临床实践医疗责任转承制度，由临床教学基地作为责任人承担临床实践医疗责任，归责原则为无过错原则，与我国侵权责任转承保持了一致，但该条第二款关于责任转承后责任追偿制度以“指导不当”作为带教老师与指导医师承担法律责任的构成要件，笔者认为需要完善，一是因为“不当”不属于我国侵权法中责任构成要件的范畴，目前我国侵权责任相关法律规范在侵权的主观构成要件为“过错”，包括“故意”与“过失”，而无“不当”[2]；二是因为“过错”与“指导不当”在内涵、外延方面均存在着明显差异，且《规定》对“指导不当”无明确的范围界定，只能将“不当”通俗化理解为“不恰当”、“不适当”，以行为的社会道德评价标准为参照依据，具有较强的客观性，它既包括了主观上的过错行为，也包括了主观上无过错但客观上不合乎道德评价行为，因此“指导不当”扩大了带教老师、指导医师责任承担范围，此条规定与《侵权责任法》等上位法有冲突。

同时，规定中第十七条明确将在临床带教教师和指导医师指导下行为规定为医学生与试用期医学毕业生医疗免责行为，仅规定“未经同意的擅自行为”由临床实践学生承担相应侵权责任，未以主观过错要件分配责任，而通过《侵权责任法》第三章第二十六条到第三十一条的规定分析得出：免责与责任的减轻依然坚持以主观过错为要件，在对方、第三方过错及侵害人无过错的情况才可以减轻责任和免责，因此《规定》中的第十七条与《侵权责任法》等上位法也不一致。责任分配有失正义。责任分配是以责任构成要件为前提的。通过以上关于医学教育临床实践中责任构成要件分析，《规定》第十六条、第十七条规定未以过错为归责原则在责任主体间分配医疗责任，而以“指导不当”、“是否指导下行为”分配责任，不符合《侵权责任法》及司法解释等法理，造成了临床实践中责任主体之间医疗责任分担更多是行政性、伦理性分配，欠缺法律上的正义。

调整立法指导思想与价值取向，构建体系化医疗责任制度立法指导思想与价值取向决定着立法的体系化及相关法律关系主体的权利、义务、责任的合理分配。《规定》第一条规定：为规范医学教育临床实践活动的管理，保护患者、教师和学生的合法权益，保证医学教育教学质量，依据《执业医师法》、《高等教育法》制定本规定，结合《规定》中责任分配规定可以解读出当前的医学教育临床实践的立法指导思想、价值取向为医学教育的“秩序与质量”，与医学教育临床实践的社会性、公益性保持了一致，但忽视了作为法的终极价值取向的“正义”。笔者以为在现代德治、法治视阈下，我国医学教育立法指导思想与价值取向一方面要遵循医学教育特殊规律，从社会整体利益出发，保证医学教育临床实践秩序；另一方面要从个体利益出发，完善责任主体，体现各责任主体之间义务、责任分配的公平与正义，从而在指导思想上实现德治与法治的统一，在价值取向上实现“秩序”与“正义”的统一。在此基础上要实现临床实践中医疗责任分配规定与我国《民法通则》、《侵权责任法》及司法解释等相关法律规范保持一致，建议在《规定》中第十七条增加条款规定，明确临床实践中医疗事故的性质为共同侵权行为，带教老师、指导医师与临床实践学生对医疗责任承担连带责任，同时在责任转承基础上以过错原则建立责任追偿制度，增加款项应明确将学校纳入到临床实践中医疗责任主体中，明确其未尽教育、管理义务承担相应的补充责任，如此可以明晰临床实践中医疗责任主体的权责，构建责任分配的体系。调整责任构成要件，实现责任分配正义临床带教老师和指导医师责任承担。临床教学工作既是带教老师教书育人的过程，又是医学生进行临床实践的过程。在实践过程中，医疗风险贯穿始终[3]。根据以上指导思想、价值取向及制度设计，依据我国侵权责任相关法律规范，建议将责任承担中的主观构成要件中的“指导不当”修改为“故意或重大过失”，一方面从法理学看，我国侵权责任构成要件中过失分为重大过失与一般过失（普通过失）。

在定位上，重大过失是介于故意与普通过失之间的一种独立的过错类型[4]。梳理我国侵权责任中“重大过失”的相关规定，如《人身损害赔偿司法解释》第九条雇主责任、无偿帮工人责任等规定，“重大过失”作为责任构成主观要件的一种类型，是无法定、约定义务、无偿行为下责任构成要件，临床实践中带教行为、指导行为是公益性、无偿性的教育、管理、服务，符合“重大过失”责任构成要件的本质要求；另一方面从现实实践看，“重大过失”规定可以减少带教老师、指导医师责任承担风险，提高指导积极性。医学生和试用期间医学毕业生责任承担。在《规定》颁布实施前，对临床教师在进行医疗活动中的资格、执业、权利、义务和法律责任已有了比较全面详细的法律规定，而对医学生在医疗活动中的责任尚无明确的法律条文规定，只是在行为、道德等方面进行了规范[5]。《规定》将医学生和试用期间医学毕业生的承担责任规定为未经同意下的擅自行为，明确医学生和试用期间医学毕业生也是临床实践中医疗责任主体，这是合乎法理的，是进步的，只是在责任分配上仍缺乏公平与正义，建议以“故意或重大过失”为主观要件取代“擅自行为”分配责任，一方面增强学生责任感，平衡“师生”之间利益，另一方面也照顾到学生责任承担能力相对较弱的实际。个人对其所为的过失行为承担法律责任是现代法理的基本精神，医学生和试用期医学毕业生从民法的角度来看，应该无疑是完全民事行为能力人[6]。建立责任赔偿基金，保障临床实践秩序以上建议以“故意、重大过失”为主观构成要件分配医疗责任，则“一般过失”造成的临床实践医疗责任则完全由临床教育基地承担，如此规定与临床实践的公益性、无偿性不符，导致临床教育基地承担责任较高，在临床实践中医疗事故潜在风险不断加大、医患之间互信降低背景下，会最终影响临床教学基地的事业发展，同时也考虑到学生责任承担能力较弱，因此建议建立医学教育临床实践民事赔偿基金，由地方政府、临床基地、学校、社会资源共同筹措建立，从而一方面提高责任分配的正义性，同时提高各责任主体的责任承担能力，最终保障医学教育临床实践秩序。

临床医学定义例4

1.1 资料 选取2010年1月2013年12月护理实习学生的满意率、实习学生不良事件发生率、住院病人满意率作为观察指标。其中选取2010年1月2011年12月实习学生407人、住院病人2 760例为对照组;选取2012年1月2013年12月实习学生473人、住院病人2 880例为观察组。在学生结束实习前，由护理部对每位实习学生进行满意程度调查。住院病人满意率由护理部质量考核小组每月1次对每个临床科室随机抽查5例住院病人进行调查。实习学生不良事件依据护理部采用非惩罚性自愿上报系统呈报的实习学生中发生的不良事件数。

1.2 临床实践教学模式

对照组采用传统的临床教学模式。自2012年1月开始，观察组采用法律框架下

临床实践教学模式，具体见图1。

1.3 理论依据 ①法律规范、专业规范、道德规范;②我国现有临床教学理论和实践;③国外临床教学先进经验和方法。

1.4 指导原则 ①法律规制原则：临床教学中各主体之间的法律关系和法律权利、义务应依法确定;临床教学中各参与主体的权利均受法律保护;各主体的行为规范是以法律为基础的;制定临床教学中的制度、程序、方法和标准等要在法律的框架下进行;②以病人为中心的原则;③专业技能与素质并举原则;④实践活动风险评估原则;⑤质量评价监督原则。

1.5 临床教学管理程序 采用以启动环节准备环节实践前的告知和指导环节执行计划环节(实现权利和履行义务环节)质量评价环节总结环节为主线的顺式环节管理程序。

1.6 医学临床教学质量评价表的设计及应用 评价方法以法律权利义务为核心，根据各主体义务范围和要求确定临床教学质量评价项目、评价内容，各评价项目分值应用分类权重法。根据被评价主体的不同制定不同的评价表，其中临床教学综合质量评价表用于评价临床科室的教学质量，其评价项目包括基本条件(10分)、教学管理(20分)、教学质量(70分)。临床带教老师质量评价表用于评价临床带教老师的教学质量，其评价项目包括实习管理(25分)、带教态度(15分)、教学能力(15分)、教学质量(25分)、教学效果(20分)。实习学生考核评价表用于评价实习学生实习成绩，其评价项目包括护理理论(10分)、技能操作(10分)、护理文书(10分)、组织纪律(10分)、服务态度(10分)、工作能力(20分)、仪表着装(10分)、工作态度(10分)、学习态度(10分)。

1.7 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件包进行数据处理，计数资料采用例数、百分比进行描述。

2 讨论

2.1 顺式环节管理程序提高了医学临床教学管理效率 目前，我国医学临床教学大多引入临床路径理论框架来制定科室特异的临床教学路径，对进入临床科室的实习学生有计划、按程序管理提供了一定帮助。但是科室临床教学路径只是临床教学管理程序中的一个中间环节，医学临床教学不仅涉及临床科室的管理，还需要学校、病人、医院、带教老师、实习学生多主体参与的多环节的管理，为此有学者提出为临床教学工作引入外部评价机制，实际上临床实习是学校正常教学的一个组成部分，实习单位是学校教学场所的延伸，学校与学生之间的教育管理关系的性质并没有随着实践教学场所的转移而改变，所以，学校参与管理也是不可缺少的一个环节。本研究采用以启动准备告知和指导计划执行质量评价总结为主线的顺式环节管理程序，其中启动环节由医院、学校、实习学生签订三方合同，启动医院临床教学管理，三方主体权利和义务明确，特别是对通过学校与实习单位对侵权责任的约定，有利于保护实习学生这一弱势群体;准备环节要求医院为临床教学提供法定、一般性和约定临床教学条件;告知和指导环节要求在实习学生正式临床实践之前，由医院和临床科室进行必要的岗前培训和指导，使学生明确临床教学方法、教学理念、教学原则，以及应承担的义务和职责，帮助学生转变角色，以主动配合临床教学;计划执行环节要求带教老师严格履行带教义务，使学生充分享受教育的权力，防止临床教学中对病人侵权的事件发生;质量评价环节要求在每一阶段实习结束前，采取立体式考核评价对临床科室、带教老师教学质量进行考核，对实习学生的实习成绩进行综合评定;总结环节对考核情况进行分析、总结，并随时调整教学方案，持续改进。由于顺式环节管理方法严密，管理工作环环紧扣，无缝隙，为临床教学中各主体自觉履行义务创造了条件，经临床应用实习学生不良事件发生率明显降低，提高了医学临床教学管理效率。

临床医学定义例5

【中图分类号】G804.4 【文献标识码】B 【文章编号】1674-7526(2012)04-0239-01

1 引言

现今的医院里面愈来愈多的临床医生依靠检验科室的额检验信息及结果对患者的病情进行诊断和治疗。所以现代检验医学在临床诊疗工作中的作用越来越重要。现代国际社会中随着医学科学技术的的应用，意见在检验医学新方法的不断出现，使得检验医学的水平和质量得到了大幅度的提高。

2 检验人员与临床科室沟通的意义

检验技师与临床医师要共同制定、宣传和执行标本采集、转送的操作规范。检验科在进行临床标本检测的过程中，若发现异常结果应适时与临床联系，决定报告能否发出，检验科应积极参与临床对结果进行分析和解释，并指导临床。与临床医师定期交流，交换意见，这对只接触实验室标本的检验人员尤为重要，因此除了合格的标本、准确的操作外，临床用药等治疗措施也会影响检验结果。如判断血气酸碱分析结果就与病人的输液、特别是碱性液相关，不了解此情况就会做出错误的判断。又如应用过速率法座测定的检验人员都知道由于其灵敏度高于过去的赖氏法，使得临床医师很难适应，如今的血液分析仪测得的直方图、MCV、MCH、MCHC、RDW 等对血液病有很好的诊断意义，而有的临床医师仍仅会应用个别项目，许多药物及生理性波动对检验结果影响较大而临床医师又误认为检验结果不正确。

3 扩展检验医学的涵盖

当今医院检验早已经告别了手工操作时代，目前各种类型的自动化化学分析仪已经取代了以前的手工操作，而医院实验室从原来手工作坊式的工作模式，逐步发展成为具有良好组织和工作条件的现代化实验室。其技术含量得到大幅度的提升。例如：在临床生物化学的检测技术方面，原先所用的化学检测方法逐步为灵敏度更高的酶偶联比色法所替代，同时引入酶偶联连续监测的免疫学方法。在试剂的应用上，也由原来的冻干试剂发展到液体双试剂，从而使临床标本的检测结果更具精确性和准确性。在临床免疫学方面，随着单克隆抗体的问世，标记免疫学的发展以及各种光化学免疫分析方法的应用，也使得抗原抗体检测的灵敏度大大地提高。在临床微生物学检验方面，各种试剂的标准化、商品化，使得各种培养基的质量得到保证。尤其在应用了核素 14C 标记技术和特殊的CO2感受器以及利用荧光淬灭的原理来判断血培养的结果，并采用微生物数字分类鉴定和计算机专家分析系统进行结果分析，不仅使整修检测时间大大缩短，结果更加详细准确，而且整修流程更显得标准化。在血液和体液的检测方面，由于全自动多分类血球计数仪和凝血仪进入实验室，淘汰了凝血时间的手工测试，同时扩展了白细胞表面分子标记物的检测，从而使得 DIC 诊断及临床抗凝疗法的监测更为可靠。白血病的分类从原来单纯性的形态学分类发展到目前及将来的染色体、 遗传学、免疫学和分子生物学的综合分类，大大提高了白血病诊疗的准确性。

4 检验医学与临床医学紧密结合的必要性

检验医学与临床医学的关系密不可分，临床实验室工作的核心是检验质量问题，为此检验科负责人应主动与临床科室交流、沟通、对话、协作。

4.1 强调医学检验的分析前、中、后全过程的管理，ISO15189文件的核心是医学实验室全面质量管理体系。在分析后质控中，要求检验人员对所测结果进行合理解释，并收集临床科室（或病人）的反馈意见、接受合理建议、要求、改进检验科工作，或开展新业务， 满足临床需求。在交流、对话中，检验科人员还可以宣传、讲解、新技术新项目的临床意义，合理及如何有效地利用它帮助临床医生对疾病进行诊断。如厌氧菌培养，虽然不是新项目，但很多医院，甚至较大医院临床科对其使用并不够多，其中有对该项目认识理解问题，也有取材等问题。

4.2 医院的全面质量管理方案中检验科负责人参加临床会诊，病例讨论等，有利于双方沟通和提高。而检验医师更应主动走出去，到临床科查看病人或病例，对检验过程中的可疑结果，进行调查核实。

4.3 检验科主动参与协作:由检验医学的地位与作用，说明检验医学的任务绝不仅是被动地提供数据或结果。过去很长时期，检验科被定位于“辅助科室”。即检验科只能向临床医生提供所需求的检验结果，一旦检验科提供了未受指定的检验结果，就被认为“越位”，这种片面、消极的，落后于时代的偏见应予纠正。

4.4 学习临床知识加强临床意识:检验医学的特定地位决定了它们必须与临床保持双向联系。检验科除了加强自身建设，还必须加强临床意识。实验室的工作应能为临床科室提供被测项目的临床资料，比如:根据患者病情和实验结果，应能为临床提供如何选择实验，进行疾病的确诊和疗效观察的信息，如何对检验结果进行解释，帮助临床医生正确分析、合理使用检验报告，这就要求检验人员有一定的临床知识和临床实践经验。但是由于历史的原因，检验科组成多以从事技术人员为主，而欠缺临床知识，在一定程度上阻碍了与临床的沟通。故检验科应改变现有的知识结构和人才结构，引进医疗系毕业生，或选调临床医生到检验科工作，设置检验医师岗位，有助于加强临床意识，才能更好的使实验室工作与临床诊疗工作紧密结合，提高检验医学的整体素质。

5 检验人员与临床科室沟通的必要性

实验室管理的要素是交流、对话。检验技师与临床医师要共同制定、宣传和执行标本采集、转送的操作规范。检验科在进行临床标本检测的过程中，若发现异常结果应适时与临床联系，决定报告能否发出，检验科应积极参与临床对结果进行分析和解释，并指导临床。与临床医师定期交流，交换意见，这对只接触实验室标本的检验人员尤为重要，因此除了合格的标本、准确的操作外，临床用药等治疗措施也会影响检验结果。如判断血气酸碱分析结果就与病人的输液、特别是碱性液相关，不了解此情况就会做出错误的判断。又如应用过速率法座测定的检验人员都知道由于其灵敏度高于过去的赖氏法，使得临床医师很难适应，如今的血液分析仪测得的直方图、MCV、MCH、MCHC、RDW 等对血液病有很好的诊断意义，而有的临床医师仍仅会应用个别项目，许多药物及生理性波动对检验结果影响较大而临床医师又误认为检验结果不正确。

6 结语

检验科医师与临床医师主动沟通，相互学习，这样才能使以病人为中心的共同目标真正落实，才能更完美的实现检验医学与临床医学的共同发展。更好的为人民服务。

临床医学定义例6

检验医学，又称为实验室医学、化验、医学检验，主要是利用实验室的各项工具，协助预防医学中对健康状态及生理功能的评估，临床医学中疾病的诊断、评估、治疗及追踪等。检验医学也是医学研究的一个重要部分，其本身的发展与应用，均为医学的进步带来极大的贡献与实证。检验医学所涵盖的范围极为广泛，如血液检查、血清学检查、各种体液的显微镜检查、生化检查、免疫学检查、微生物学检查（含致病性的病毒、衣原体、立克次体、细菌、寄生虫等）、细胞学检查、各种组织及器官的病理学检查，甚至在有些国家和地区还包括各种生理功能的检查，且其内容与应用的发展十分迅速。尽管检验质量的控制工作主要在检验科，但是分析前质量控制涉及到患者受检前的准备、标本的采集、检测时间的控制及标本的保存运送等，这些因素对检验结果的影响是不容忽视的。因此，为了保证检验结果的准确性和可靠性，检验科与临床科室保持经常性的沟通和联系是必不可少，而且是非常重要的。

1 有效沟通，使临床医师合理选择检验项目，充分发挥检验的临床价值

首先，检验科室在开展每一个检验项目之前，一定要向临床医师积极宣传，做好培训，应该彻底将其临床应用价值、应用的局限性等，要准备的告知临床医生与护士；同时，临床医生对如何正确采集标本也了解的很少，如进行血液培养时，临床上疑为败血症、脓毒血症或其他血流感染的患者，需做血液细菌培养以明确病原，及时、准确地从患者血液中分离出病原菌，才能进行有效的抗菌治疗，提高治愈率和降低医疗费用。采血时机：应在用抗菌素治疗前，最好在患者发冷发热前半小时采血为宜；采血次数与间隔：急性感染患者：从两臂分别采2份血样；感染性心内膜炎患者：24h内采血3次，每次间隔不少于30分钟；发热原因不明患者：24～48h后可再采血2次，间隔不少于60分钟。这些都是在采血前需要了解的，否则就很可能影响最终的实验结果。另外，不同疾病的病因是不同的，而同一种疾病在不同病程中也会有不同的病理表现。临床医护人员要不断根据实验的方法、诊断意义、原理以及可能干扰实验的各种因素有较细致地了解。有文献资料介绍，在诊断心肌梗死胰腺炎时，血、尿淀粉酶测定具有重要的诊断意义。急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，由尿排出，故血尿淀粉酶大为增加，是诊断本病的重要的化验检查。血清淀粉酶在发病后1～2小时即开始增高，8～10小时标本最有价值，至24小时达最高峰，为500～3000Somogyi氏单位，并持续24～72小时，2～5日逐渐降至正常，而尿淀粉酶在发病后12～24小时开始增高，48小时达高峰，维持5～7天，下降缓慢，如果临床医生不了解各项指标的意义，不但要给患者及家属增加不必要的负担，还可能得出错误的判断而导致失治、误诊，从而发生更加严重的后果。临床工作时刻要求检验人员和临床医护人员必须经常性地进行交流、研究和探讨这样才能更有效地为广大患者服务。

全面质量管理是获得准确实验结果的重要保证。全面质量管理是获得准确实验结果的重要保证。标本从患者到实验室的环节众多，必须步步谨慎。这就要求临床医师熟悉患者的各种情况，要求检验人员对各种影响检验的因素有全面系统的了解，要求采血人员规范操作、完善制度并使用安全性好且质量高的采血用品。只有这样，才能保证高质量的标本、高质量的检验和对检验结果的准确评价。

2 检验科工作人员要及时向临床科室介绍新项目的临床意义及注意事项

医学检验人员有责任和义务指导、建议临床医师选择合理的检验项目。现代检验医学的发展给医学检验人员提出了更高的要求，同时必须让临床医师及时了解检验项目的更新和临床意义，合理选择检验项目，节约医疗资源。检验科工作人员在开展新的检验项目之前，一定要，应当及时将相关资料、说明书、适及时和临床医生进行沟通，向临床医生说明项目的临床意义及注意事项，包括标本如何采集、对于标本采集的时间有无具体要求、指标的意义和其他相关联的一些指标的鉴别，如果项目很复杂，临床医师不易理解和操作，可以开展专题培训向全院医生进行介绍，这样就可以避免日后工作中出现的错误，例如血尿的检测，确定血尿发生的部位十分重要，尿三杯试验可以了解血尿的来源，方法十分简单。如取3只杯子，在一次小便中，取3只杯子，在一次小便中，第一杯取前段尿，第二杯取中段尿，第三杯取后段尿。如第一杯为血尿表示血来自尿道；第三杯血尿为终未血尿，病变多在膀胱或后尿道；第一杯、第二杯、第三杯均呈血色即全程血尿，提示病变在肾脏或在膀胱以上的泌尿道。如不能按照如此留取标本的顺序，实验结果就会大相径庭，对于临床工作造成影响。检验质量的提高需要医生、护士的配合沟通，检验科在全面质量管理过程中，标本的采集，运送是最基础，是最重要的方面之一。而这部分工作绝大多数过程是由医生、护士完成的。目前，很多临床医生不能准确申请检验项目，未能有效地利用检验新技术目，墨守成规。当检验的结果不能与临床相互符合时，不少临床医生常常怀疑检验科的真实水平，更有甚者当着患者或患者家属的面指责检验的结果不可信，增加了医患矛盾，甚至于造成医疗纠纷。但在临床实际工作中，经常存在护士采集标本不符合检验要求的情况，

临床医学定义例7

中图分类号：G712 文献标识码：A 文章编号：1003-9082（2014）08-0057-02

循证医学作为近十几年来医学领域发展的新起之秀，给现代临床医学研究和临床实践带来了巨大变革。从1996年将循证医学概念引入国内至今，循证医学的理念和模式已经在我国医学多个领域中得到探索应用。临床医学发展植根于基础医学教育，循证医学如何从临床走向教学已然受到越来越多的关注，利用循证医学理念和模式对医学教育进行改革或许将成为医学教育发展的一个新方向。因此，如何在临床学科教育中引入循证医学，以提高医学教育质量，推动医学教育改革，就显得格外重要。

一、循证医学的含义

循证医学（Evidence-based Medicine，EBM），直译为“以证据为基础的医疗科学”，它是现代流行病学与现代临床医学结合的智慧结晶，是流行病学原理方法在临床医学领域的具体实践应用。加拿大临床流行病学家David L. Sackett 定义循证医学为：“将目前可获取的最佳研究证据、医师个人的专业临床技能与经验，患者的实际情况与个人价值取向，三者恰当合适地结合在一起，为患者制定出切实可行的治疗方案”[1]。其核心思想表现为：任何医疗诊断的确定均应基于客观最新的临床科学研究证据，即医生为患者作出诊断、专家确立治疗指南和政府制定相关医疗卫生政策时都应依据现有最可靠的科研进展来实行具体方案。这也就要求医生在临床诊治过程中，以患者为中心，不断更新临床知识，将现有最好的研究证据、个人经验与患者的意愿综合考虑，以达到最佳诊疗效果[2]。

二、循证医学在国内临床教学实践中的应用进展

循证医学作为一种前沿医疗理念，区别于传统经验医学，它更强调的是以人为本，以证据为依托，这契合了当代医学教育的改革要求。加之现代信息技术的迅猛变革，为循证医学提供了更广阔的发展平台，也使得循证医学已逐渐从临床研究走向临床教学，成为医学教育改革的焦点。

将循证医学思维运用到临床教学实践中，即发展为循证医学教育。在阅读大量临床学科教学实践探索后我们不难发现，现有的循证医学教学模式大致可概括为“提出问题――查找证据――分级评估证据――筛选证据――应用证据”。这种模式突破了传统教育思维的束缚，它是以教材为理论教育基础，以具体疾病的诊断治疗的最新进展为现有可获取的最佳证据，并提出疾病诊疗的现有疑点供学生思考。既体现了基础教材与临床最新科研进展并重，又将师生互动、课堂指导和课外探索结合，证明了在临床教学中引入循证医学的可行之处，极大的提高了医学教学质量水平。

在具体教学操作中表现为两点。一是在课堂上以具体患者的实际问题为中心：教师以临床某常见病为例，选取具体患者的实际问题――介绍对该问题可能采取的经验诊断方法及其现有最新证据――介绍对证据评估的标准并对现有最新证据进行严格评估――学生最终根据自己获取的证据、经验、患者的实际情况及意愿做出临床诊断。二是开展、参与临床研究：当发现具体患者的实际问题无研究证据可寻，而该问题在临床实践中具有普适性、并给患者以及社会造成压力时，指导学生设计临床试验来解答这一问题，并对该设计进行可行性分析。

张涛[3]在外科教学引入循证医学，一方面打破了外科这门实践性、技术性很强并基于经验的教学模式，使学生主动搜寻最前沿最全的相关科研技术，并应用到手术当中。在此过程中，学生增强了动手实践能力，强化了主动学习意识，提高了在操作过程中遇到问题积极解决问题的能力。这对于培养动手能力强、有搜寻最前沿技术的高素质外科大夫具有重要意义。

胡建华[4]在心内科临床实习带教中以及赵轶雯和龚勇[5]在内科见习带教中都渗透了循证医学理念。通过与对照组的比较，应用权威的统计方式，应用循证医学后，学生的学习兴趣大涨，他们乐于提出问题、积极分析问题以及解决问题的能力得以提高，同时也强化了学生自我学习的能力和医患沟通的能力，提升了他们的职业道德素养，这对于现阶段缓解紧张的医患关系及解决见习生实习生临床水平低的问题提供了一个很好地思路。

闫呈新等[6]在影像学研究生教学中以及张颖等[7]在妇产科见习教学中，应用循证医学理念构建新的教学模式，都具有统计学意义。结果显示，新的教学模式优于传统的教学模式，学生成绩得以提升的同时，也更乐意接受新的教学模式。因为新模式加深了学生对疾病的认识，调动了学生学习的积极性，同时也提高了自身理论结合实践的能力、创新能力以及临床病例阅片分析思辨能力。更重要的是，这种模式使得他们具备了终身学习的职业意识，加速他们从模仿型、记忆型人才转变为创新型、思考型人才。也只有这样才能符合新世纪医学对于医学生的新要求，培养更多的高素质医学人才。

由此可见，循证医学已经逐渐得到了越来越多临床学科的实践认同，综述其意义可得：循证医学理念引入临床教学提高学生对医学知识的兴趣、利用网络信息技术等新科技对医学信息的更新能力、改善医患关系的能力。同时，该举措对临床实践行为的规范也具有重要的意义。把循证医学引入到临床学科教学中，可帮助医学生和医务工作者掌握自我更新医学知识和临床技能的方法和技巧，从而实现人才培养的可持续发展。因此，继续进行深入贯彻的教学改革已然是一种趋势。

三、循证医学引入临床教学的意义

循证医学的介入，使传统医学模式不断被打破，并形成了“社会-心理-生物医学”新模式，建立了以患者为中心，以证据为依托，证据、经验、患者主体间的有效互动，这种思维教育模式对临床教学的影响主要体现在以下几点：

（1）改变人才培养模式。该模式打破传统“填鸭式”的教学方式，强化了学生知识更新能力、自我学习能力及医患沟通意识，有效建立起从理论教学到临床实践的桥梁。（2）从短期的“学历”教育转变为终身教育。循证医学要求有不断学习的习惯和能力，终身教育从纵向寻找知识的连续性、从横向寻找知识的统一性，真正体现“活到老，学到老”的内涵。（3）对老师的能力也提出了更严苛的要求。老师要熟悉相关课程和最新临床知识，并且能将理论与临床结合，以更好的拓展学生的思路、培养人才。

李川江[8]在外科教学中总结到，在教学中引入循证医学很重要的一点意义就在于，这种教学模式极大提升了医学生的综合素质，有利于培养出应当今社会所需、医德良好、医术精湛的合格医学生。

四、循证医学在教学中存在的不足

尽管看到了循证医学理念为临床教学指明了新的发展方向，但由于循证医学在我国的发展尚不成熟，在实践探索过程中难免暴露种种不足。具体主要体现在以下几方面：

1.带教老师缺乏专业培训。循证医学教学的关键在于给医学生传达一种理念，培养医学生运用循证观念获取、处理、运用证据的能力，这就对带教老师提出了较高要求。但当前实践中带教老师很少接受专业培训，循证医学思维尚不健全，多依靠主观评价，这亟待在教学改革实践中加以规范。

2.理论研究多于实践。虽然循证医学越来越多的被应用于各个临床学科教学研究，但有相当大的一部分仅仅局限于理论研究，并未真正涉及教学实践，使得循证医学理念不能有效深入贯彻到更多学科。即便是在做教学实践调研，一味生搬硬套的研究也不在少数。

五、小结

随着科技的发展和社会的不断进步，人们对于健康的重视度越来越高，对医学的要求也越来越高，现阶段出现的医患纠纷也把现代医学推上了风口浪尖，作为医学生，一方面勤学苦读，另一方面也很关注自己未来的工作环境安全问题，如何解决这个问题对于整个医疗卫生系统来说都迫在眉睫。医患关系现如今变得如此紧张，与医务工作者经验主义有很大关系，加上现在医生资源紧张，有限的时间内医生和患者不能进行有效的沟通，导致双方存在误会。对此现状，以患者为中心的循证医学理念为笔者指出了一条可行的解决思路。循证医学的出现推动着现代医学的科学化进程，也为现代医学教育提供了一种新的教学模式。在临床教学中引入循证医学，通过应用循证医学的思维和原理方法指导临床学习，不断提高医学生的临床实践能力及医疗综合素质，同时也为他们今后工作科学严谨的作风和创新性发展奠定基础。

2014年1月17日，国家卫生计生委等7部门联合印发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》。该《意见》明确指出标准化医生培养模式的培训内容：医德医风、政策法规、临床实践技能、专业理论知识、人际沟通交流等，重点提高临床诊疗能力。可见当今医学人才的综合素质已引起国家的高度重视，而循证医学的优势恰在于对医学生综合素质的培养。因此，将循证医学思维学以致用将对医学生未来从理论走向临床打下坚实的基础，将循证医学理念引入到高等医学临床教育发展中是当下医学教育改革之必然，也是医学领域不可逆转的趋势。

参考文献

[1] 马丽萍， 徐晓璐， 朱嘉琦， 赵仙先. 循证医学的发展对医学生培养模式的影响[J]. 西北医学教育， 2013， 21（1）： 38-40

[2]张鸣明，刘 鸣.循证医学的概念和起源.华西医学，1998，13 （3）：26

[3]张 涛，李 敏.在外科教学中引入循证医学的探讨[J].安徽医药，2013，17（ 10）

[4]胡建华， 李华波， 陈世健. 循证医学教学法在心内科临床实习带教中的应用[J]. 医学理论与实践， 2014， 27（3）： 411-412

[5]赵轶雯， 龚勇. 内科见习引入循证医学教学模式之探讨 [J]. 首都医科大学学报 社会科学版增刊， 2011， （1）： 350-352

临床医学定义例8

文章编号：1004-7484（2014）-03-1764-01

随着国民经济的快速发展，现阶段医疗卫生事业已经得到了长足进步，在这样的医疗背景下，临床医学检验已经成为了一门单独的学科，并且为临床医学检验提供了良好的医疗保证。但是事实上，现阶段的临床医学诊断还存在着很多缺陷和不足，具体说来主要是因为各种原因导致的临床医学检验误差，这些误差一方面降低了临床医学检验的准确性，另一方面严重的威胁着临床患者的生命健康和安全。本文在明确现阶段临床医学检验中存在误差的种类、来源以及特点的基础上系统的明确具体该怎样克服临床医学中的误差。

1 临床医学检验中的误差概述

本部分笔者系统概述系统误差和随机误差的来源以及特征。

1.1 系统误差的来源以及特征 系统误差是指工作人员在操作或检验检测仪器的过程中，由于患者的感官障碍、仪器自身没有校正和操作清楚而产生的，这两个因素会导致临床检验的误差产生，使检测结果偏离客观数据。系统误差是纯人为原因造成的，因此可以通过再次检验或者是相关的科技手段进行避免，另外医院制定严格的相关规章制度也可以避免系统误差的产生。系统误差的具体表现形式为已连续的测量结果均有相同倾向的偏差，这一表现形式说明系统误差是由特定的因素引起的，因此系统误差在这样的特定因素下会重复不断的出现。虽然系统偏差有连续出现的可能，但事实上系统误差的大小也是可以通过实际测量来了解的，并且可以在测量的基础上进行一定程度上的纠正，甚至可以避免其出现。

1.2 随机误差的来源以及特征 随机误差指的是在临床医学检验中除去系统误差之外的各种误差，也被称为偶然误差，随机误差的影响因素较多，与系统误差相悖的是随机误差的观察值没有呈现出方向性的特征，其表现形式较为多样，并且相对来说不容易避免。随机误差无论是符号上的变化还是绝对值上的变化，都没有倾向性的表现，因此不容易进行控制或者是避免，当临床检验的测量次数达到一定的数值时，测量结果的误差会表现出概率趋向的一致性，因此临床医学检验的随机误差具有抵偿性的特征。另外随机误差的误差数据呈现正态分布的形式，随机误差的算术平均数随着临床测量的次数的增加而更加接近真实值，因此临床医学检验的随机误差具有对称性的特征。

2 临床医学检验误差的避免方法

本部分笔者从三个重要的方面具体论述在临床医学检验中，应该怎样克服检验误差。

2.1 强化检验的质量意识，从根本上提高医疗质量 临床检验结果的精确与否，在一定程度上决定着医疗水平的发展，因此若想保证医疗水平的质量和临床检验工作的正常进行，就必须要有真实准确的检验结果作为保障。这一点要求医疗工作场所要加强检验工作队伍的建设，从人力、物力、财力各个方面加以强化，一方面保证检验人员的素质和检验用具的先进程度，另一方面保证医疗质量的科学精确。对于临床检验工作，一定要以质量的保证为首要要求，要求临床医疗检验工作者始终围绕质量的要求，牢固树立检验质量意识，在此基础上进行检验工作的开展和进行。随着知识的更新与换代，固步自封的检验知识已经难以满足临床检验的需要，为了避免检验过程中的误差，临床检验的医护人员要积极主动的了解国内外检验方面的最新动态与技术，才能够保证检验结果的不断的精确。另一方面，检验技术误差的避免还要求医院能够不断进行设备的更新与技术的引入，在技术上确保检验结果的精确。总之，要想从根本上提高医疗质量，就要求相关部门能够从人力物力财力三个方面进行努力，对临床医学的检验进行精确和优化。

2.2 加强检验与临床之间的沟通与交流 在整个临床医疗的检验过程中，占据更多比重的一方面为检验前的时间，检验前的时间占据整个标本检验时间的60%。另一方面为分析前的医生与护士的交流，根据这样的检验情况，我们不难得出医护人员与检验人员加强交流与合作可以提高检验的精准程度。检验人员与医护人员的具体沟通形式可以有两种，一为检验人员多向医护人员取经学习，即学习检验的技术，明确检验的医疗意义；二为检验人员要走进病房，在观察临床患者的表现之外更要倾听医护人员对于检验工作的具体看法和建议。基于这两点才能够提升检验人员的检验经验和能力，并且有利于检验人员及时发现检验中存在的不足与缺陷。

临床医学定义例9

[中图分类号]G424 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721（2008）12（a）-066-02

在我国经济得到长足发展的同时，广大农民获得基本医疗服务的既定目标并没有实现。为改善农村卫生现状，党中央、国务院作出了逐步建立以政府牵头组织，保大病、保住院为特征的新型农村合作医疗制度，要求到2010年实现新型合作医疗在全国的覆盖，并在“十一五”规划中将建设社会主义新农村作为重要目标。但是占人口80%的农村居民只拥有20%的卫生资源[1]，而且许多乡镇卫生院技术能力的低下，农民“小病不看、大病看不起”的背后有很大一部分是卫生院“看不了” 和“看不好”，医疗技术水平不高是农民反映最强烈、最不满意的方面。要进一步提高全民族的健康水平，重点在于提高农村卫生保健服务水平，而要搞好农村的卫生保健服务，农村医疗人力资源是关键[2]。只有培养出高素质的农村卫生技术人才，才能真正实现把大量农村病人留在乡镇卫生院这一覆盖全体农民的新型农村合作医疗。我们通过对临床医学教育进行改革，以达到为农村培养实用型卫生技术人才的目的。

1临床医学教育缺陷分析

随着健康需求、健康问题的变化和医学科学的发展，现行临床医学教育体系暴露出许多缺陷。

（1）教学模式单一、教学内容陈旧、教学方法过死。针对不同时期，不同地区（包括城乡），不同的健康需求，临床医学教育的培养目标、培养模式、课程体系、教学内容、教学方法、教学手段却变化不大。长期以来，临床医学专科教育的办学方向、培养目标、教学计划、课程设置、教学内容和方法都以本科为模式，以致课程门数多、学时多，学生负担重，实践时间相对不足。

（2）基础课程学时偏多。课程设置中基础课程往往片面强调自身学科的系统性和完整性，开设的课程多而全，占用一定的教学课时，影响了整个教学计划的实施，而农村社区医学人才与临床专科培养目标不同，并不要求学生有十分宽广的基础理论知识。

（3）实验内容与临床应用脱节。临床专科教学中基础学科课程的教学大纲，安排了不少反复验证性的实验内容，实验难度大、耗资多。有些实验和临床技能对今后农村社区卫生工作又无大的实际意义。而对今后农村社区工作有实际意义的实验和技能操作，如预防保健、急救处理等开展较少。

（4）课程的综合性不足。随着基础学科的飞速发展，临床专科各门课程教学需要掌握的知识越来越多，课程之间内容重复较多，加重了学生的学习负担。对基础学科和临床学科课程之间的综合性不足，使学生不能从整体了解组织和器官在结构、功能与疾病发生发展过程的联系，不利于学生记忆和掌握。

（5）实际应用能力培养欠缺。临床专科教育虽强调培养实践技能的能力，但与农村社区卫生人才培养的实际工作能力有差别，农村社区卫生人才除具有社区常见疾病的治疗技能外，还需要有社区预防保健、社区急救等工作能力的培养。

2开展临床医学教育改革措施

乡镇卫生院的主要功能是治疗和预防常见病、多发病和地方病，培养目标应是治疗、预防、保健相结合的、实践能力较强的农村社区医生，而不是专科医生。临床医学教育改革应加强全科医学知识教育，强化以临床技能为重点的能力训练和临床思维能力的培养[3]。

（1）研究农村疾病谱出现的新变化，对农村常见病、多发病有针对性、有重点地进行讲授。

（2）根据农村社会特点，统筹兼顾的对临床课教学计划进行修改，对临床各科课程的教学大纲进行重新修订，突出面向农村,加强中医学、急救医学内容，以“理论够用、强化临床技能”为原则，着重解决实际问题，适应农民健康需求

（3）通过强化临床技能，实施以问题为中心(PBL)的教学方法来改革临床课教学。把能力培养尤其是农村社区临床实际工作能力培养贯穿于教学全过程，如临床思维能力、分析问题和解决问题的能力、人际关系能力、组织管理能力、自学能力等。

在主要临床课程选择若干器官系统，用具有典型性和实用性的教学病例进行教学。首先讲授系统概论，再组织自学和小班讨论，最后大班总结。另一方式是结合器官系统疾病的课堂教学，组织综合病案讨论，联系相关医学基础知识，注重临床思维能力的训练。全面贯彻启发式教学思想。改革灌注式的课堂讲授法，减少课堂讲授时数，采取临床技能实验教学、床边教学等多种形式。教师在教学过程中善于激发学生的思维活动，调动学生学习的主动性、积极性，努力提高教学效果。

（4）把有典型临床表现的病人带到课堂供学生见习、体查，提高教学质量。

（5）聘请有丰富临床经验的乡镇卫生院医师来院讲座，学生到乡镇卫生院见习，加强交流。

（6）运用多媒体教学、直观教学、课堂讨论教学使教学手段多样化，以增强教学效果。

3改革临床医学教育作用和意义

（1）乡镇卫生院大型检查仪器少，对疾病的诊断更依赖于临床技能，通过对医学生实际操作技能训练，加强实践技能、操作能力的培养，使学生既具有大专必备的基础知识，又有较强动手操作的实践能力，在目前就业压力加大，乡镇卫生院人才缺乏的情况下，对学生的就业具有现实意义。

（2）教师习惯于以学科为基础的教育方式，从学科理论的系统性出发组织教学，难免会出现教学内容的重复，也很难体现面向农村培养实用型医学人才的要求。我们对部分临床疾病采用以问题为中心(PBL)的教学方法，提高了学生临床思维能力、自学能力以及独立分析问题、解决问题能力。

（3）通过采用多媒体等教学手段，提高教学效果并结合教学录像片对一些临床操作规范和具体过程进行教学，对学生进行标准化指导，以利于他们能尽快地融入临床诊疗活动中去。

（4）根据农村疾病谱出现的变化和农村社会的特点，修改临床课教学计划，为农村培养“下得去、用得上、留得住”的实用型人才,以满足新型农村合作医疗的需求。

通过临床课教学改革，不断完善人才培养模式，加大人才培养力度，可培养出面向农村乡镇卫生院、适应新型农村合作医疗需求的实用型卫生技术人才，保证新型农村合作医疗的巩固、提高和持续发展，有效缓解农民因病致贫、因病返贫问题，使农民家庭稳定、农村社会和谐，对促进社会主义新农村建设和加速构建和谐社会都有重要的现实意义[4]。

[参考文献]

[1]张晓雯.加强农村卫生事业建设的思考与对策[J].中国卫生事业管理, 2003，19(9): 566567.

[2]崔春,李秀清.农村卫生改革面临的深层次的矛盾和问题[J].医学与哲学,2004,25(3): 710.

临床医学定义例10

(1)循证医学强调临床医学的实践和诊疗、医护决策必须建立在医生个人的优良临床知识、经验、技能与从系统研究中获取的最佳的临床证据的完善结合基础上[3]。从系统研究中所获取的证据,也称之为“外部证据”(Externalevidence)。个体的诊疗知识、经验与技能来源于医学教育和医学实践,同时必须在不断地学习和利用外部证据时得到充实与更新。从这一角度看,实施循证医学是医护人员终身自我学习的过程。为了改善对病人的诊疗结果,两者缺一不可。不从系统研究中获取最佳外部证据,诊疗水平无法提高,旧的、无用甚至有害的诊疗方法无以摒弃,新的、有益的诊疗方法无以应用;没有以个人的诊疗知识、经验为基础,易为外部证据所左右,因为即使是最佳的外部证据,也不一定适合某一具体病人。循证医学是“科学治病”(临床决策科学化)的医疗模式。

(2)系统研究包括基础医学研究,但更主要指的是临床上有关疾病诊断、治疗、预后、康复、预防措施以及卫生资源利用等方面的研究。循证医学强调应用临床流行病学方法开展上述的研究,以使研究结论建立在具有充分说服力的证据基础上,从而使研究成果具有可应用价值。对于防治措施的效果的评价,从随机对照临床试验中所获取的证据被认为其真实性和可靠性最强,而来自应用Meta分析对多个随机对照试验的综合结论对比于单个的随机对照试验具有更强的说服力。下述关于证据的真实性级别的评定在国际普遍被采纳*。证据级别的评定(其真实性依次减弱):Ⅰ级,证据来源于所有相关的随机对照试验的系统综述。Ⅱ级,证据来源中至少有一个试验应用了正确的随机对照设计。Ⅲ_1级,证据来源于设计良好的对照试验,但未用随机方法。Ⅲ_2级,证据来源于设计良好的队列研究或病例—对照研究,尤以多个中心或多研究组的为佳。Ⅲ_3级,证据来源于多个时间序列,或有干预或无干预措施;无对照组但效果显著的试验亦包括在此级中(如1940年青霉素治疗的结果)。Ⅳ级,有威望的专家基于临床经验的描述性研究或专家委员会报告的意见。当然,并不是所有的临床研究课题都必须是应用随机对照试验,应针对不同的研究目的选择合适的、可应用的设计。例如,评价诊断方法的价值,通常应用的是横断面研究(Cross_sectionalstudy)。

(3)临床流行病学强调临床研究以人的整体作为对象,而不是人体的局部,更不是动物[1]。基于这一观点,循证医学认为从临床试验中获取的证据必须具有重要的临床意义。应将病死率、致残率、生存期以及心脑血管系统的重要临件如急性心肌梗塞、脑卒中、猝死、心衰加重等作为主要的结局指标(Primaryoutcome),并十分重视对病人主观感受、功能状态、生存质量(Qualityoflife)和卫生经济分析(Economicanalysis)的评价,而单纯的生物学指标包括实验室理化检测和体征发现诸如血脂、血糖、血压升高等被视为次要指标(Secondaryoutcome)或替代指标(Surrogateoutcome)。次要指标只有在被证实与真正重要临床结局具有相关性、并确定是由于治疗所带来的结果时才具有意义[1,5,6]。实践循证医学和临床流行病学这一理论,对推动社会—心理—生物医学模式的建立具有积极的意义。

(4)循证医学强调诊疗效果(Effective-ness)和效益(Efficiency)的统一。循证医学的创始人英国流行病学家ArchieCochrane正是因其1972年发表论著“疗效与效益:健康服务中的随机反映”[4]而闻名的。自该文首次提出关于在健康服务中如何才能达到既有效果、又有效益的命题以来,对临床医学的发展产生了持久的、广泛的革命性影响[7~10]。Cochrane在该文及随后的著作中,强调随机对照试验的重要性,提倡开展进行系统性综述(Systematicreview),指出系统性综述在临床研究结论和卫生健康服务的结果这两者间的连接中所占有的关键作用。1987年,也就是Cochrane去世的前1年,他提到有关孕妇和新生儿的医疗保健的随机对照试验系统性综述是“在随机试验研究的历史上和卫生健康服务评估中一个真正的里程碑”,并且建议其他专业也应遵照这样的做法[1]。Cochrane主张,这些有用的资源应该合理地被应用于卫生健康的服务中,担心这些资源不能为那些需要用它来进行决策的人们所利用,并猛烈抨击质量低劣的研究和过时的研究对健康服务决策带来的危害。20世纪80年代以后,Cochrane的主张得到了广泛的认同,并推动着世界范围内临床医学的许多重大变革,多中心的随机对照临床试验得到普遍重视。国际性的医学文献系统性分析合作网络已经形成[9,10,12];不少心脑血管疾病、肿瘤的防治方法得到重新评价,建立在循证医学基础之上的新的研究结论正在被应用于临床实践,改善了患病人群的预后[13~15]。获取最佳的外部证据,并与个人诊疗经验相结合,其最终目的在于合理地利用卫生资源,改善病人的诊疗结果,取得疗效与效益的统一。

2循证医学与临床流行病学的关系

循证医学与临床流行病学是关系十分密切的姊妹学科。临床流行病学一词的提出始于20世纪30年代,至80年代初期,临床流行病学发展为临床医学的基础学科。临床流行病学方法确立了以群体为研究对象的原则,以期全面、准确、系统地获取临床研究中的信息,并应用概率论和严格的逻辑推断,以定量与定性相结合推导研究结论,使研究结论建立在严谨的科学基础之上。临床流行病学强调在回答临床问题的科学研究中,应用严谨的科研设计、合理解释研究结论,应用最佳证据指导临床决策,同时也十分重视临床医师对医学文献的批评性鉴定(Criticalappraisal)能力的培养。这些原则与方法都为循证医学的发展奠定了基础。我们在谈及循证医学的时候,往往无法离开临床流行病学。循证医学与临床流行病学的关系可用图1表示。3中医药学临床研究的基本特点众所周知,中医药学具有悠久的历史,其防病治病方法和理论在长期的临床实践和研究中得到了不断的发展。笔者认为,中医药临床研究的基本特点似可从下述几方面加以概括:

(1)在临床实践中提出并检验假说是中医药学临床研究的重要模式。对于假说的检验,以至于理论的产生、方法的形成都主要通过在人体身上的医疗实践而完成。因此,临床实践在整个中医药学理论体系和治疗方法的构建和发展中具有不可估量的价值。这一点与西医学从动物实验—临床研究的过程有着显著的差异。直接的临床研究结论避免了结论外推过程中从动物到人的种属差异,但同时由于研究因素不似实验研究中易于控制而可能增加人为的误差,也由于医学伦理的原因,有些从临床观察中提出的假说无法通过临床研究加以验证。由于临床研究的复杂性,科学的研究方法对中医学的临床研究和中医的学术发展具有重要意义。

(2)中医药的临床研究以疾病防治与养生保健的方法、理论为重要内容。“辨证论治”集中体现了中医药学对人体生理、病理规律的认识和临床治疗水平,是有别于现代医学诊疗体系的一大特色和优势。“辨证”是论治的前提。“证候”是疾病(泛指非健康,不是单指西医学中的“疾病”单元)过程中某一阶段(时点)机体对内外致病因素作出的综合反映,在宏观上表现为特定的症状、体征(舌象、脉象等)的有机组合,是从整体观出发对疾病内在变化的概括。抓住“证候”这一关键环节开展临床研究,有可能带动临床其他领域的进展,并推动中医药学术的发展。然而,由于证候的判断(辨证)乃以症状、舌象、脉象等一系列软指标或定性指标为依据,并很大程度上还有赖研究者的个人经验。因此,证候研究的客观性成了亟待解决的难题。这一难题的解决仍有待于科学方法学的应用。

(3)中医药临床实践,历来重视人的禀赋、体质、心理活动(七情)以及社会环境、自然环境对健康与疾病的影响。中医临床不仅是以“病”为研究对象,更重要的是以患病的“人”作为对象,这就决定了“个体化治疗”成为中医学的重要医疗模式,同时也决定了中医对人的健康与疾病的认识规律,临床治疗学(例如,多种治疗方法的综合,复方的应用)等具有多维的性质和丰富的内容。因而对于人体的健康与疾病的衡量、治疗反应的评价上不应仅限定于生物学发病机理微观指标的改变,更应重视其自身整体功能的调节及对于环境(自然、社会)的适应能力。这些方面,反映了中医药临床研究的难度与复杂性;另一方面,也向现有的临床科研方法学带来了新的挑战。

(4)中医药学的传统研究方法对中医药理论体系和诊疗体系的形成和发展发挥了极其重要的作用。传统的研究方法内容极其丰富,既有哲学方法,如归纳、演绎、推理判断、概念化等,也有一般的科学方法,如观察法、比较法、类比法、分类法、调查法、试错法等,也有自身独特方法。其中的许多方法也是现代科学方法论的雏形或者是其重要组成部分。可以说,中医学的形成和发展正是中医学独具特色的思维模式和研究方法相结合的过程。然而我们也必须看到,由于长期的封建统治,束缚了生产力和科学技术,许多已经萌芽或初步形成的方法没有得到进一步发展和完善。总的来说,中医药传统科研方法着重于宏观性、整体性和直观性,因而形成了宏观描述较多而精确量化较少、综合推理较多而具体分析较少、直观观察较多而实验研究较少的特点。“三多”是其优势;而“三少”却是劣势,它在一定程度上阻碍了中医药学的发展。正确地应用现代科研方法学,合理地继承中医学传统研究方法,促进两者的有机结合,将对发挥中医药学的固有优势有十分重要的价值。

4循证医学与中医药学

循证医学和中医学分别形成、发展于不同年代,并且有各自不同的哲学基础、思维方式和方法。它们之间是否互相冲突?抑或互有联系,或可相互为用和结合?循证医学的方法能否应用于中医学临床实践和科学研究?这是值得思考和探索的问题。

4.1循证医学与中医药学的若干共同特点

从上述关于循征医学基本特点和中医药学临床研究基本特点的讨论,我们不难看出,这两门学科有着许多共同点,可能也应该可以互用。有学者认为,从某种意义上说,循证医学无任何新意可言。虽然这个术语在20世纪90年代已经成为热门话题,但新东西仅仅是收集资料的标准、分析资料的工具以及资料得以使用的社会背景[7]。事实上,人类社会自从有医疗实践以来,就一直在寻找有关证据以揭示疾病与健康的规律,寻找和发现防病、治病的有效方法。中医药学在其发展过程中也十分重视在获取临床证据的基础上,运用中医药理论进行思辨。中医学关于证候的理论和实践就是明证。“证”是“证据”、“证明”,“候”是外观、是表现。从四诊获取信息、证据,进而进行辨证、施治。中医学还十分重视医学文献的收集与整理,并强调历代医著在理论、实践上的指导意义。这和循证医学强调从医学研究文献所获取的系统信息指导临床决策具有异曲同工之妙。循证医学着重从人体对于干预措施的整体反应去选择临床试验的结局指标,和中医学关于人体生命活动的整体观,其思辨方式则几乎是一致的。中医药学的发展、循证医学的兴起,其目的同样在于提高诊疗水平、改善人群的健康状况。我们没有理由认为两门学科之间无法互相渗透。有学者认为,循征医学和传统医学并不是相互对抗的术语[16]。事实上,国内外应用临床流行病学、循征医学的方法开展传统医学的研究已取得了初步的进展,在提示和证明包括中医药、针灸在内的传统治疗方法的有效性方面做了极有意义的工作[17~21]。

4.2循证医学方法在中医药临床研究中的应用

总的来说,循证医学方法可广泛地应用于中医药临床研究的各个领域。从推动中医药学术发展的关键环节看,下述有关领域的研究,循证医学方法的应用显得特别重要。

4.2.1中医药治疗性研究文献系统性分析(Systematicreview)医学文献的系统性分析是医学科研的基础性工作,对指导临床医学的治疗决策也具有重大的意义。自1992年英国Cochrane合作研究中心成立以来,国际上对临床医学文献的系统性分析进入了一个新的阶段,形成了国际性的合作研究网络。在我国国家自然科学基金委及卫生部的支持下,华西医科大学已加入该合作网络。我国中医药临床医学研究文献的系统性分析工作可以说还处于初始状态。医学文献的系统性分析不同于传统的描述性综述(Traditionalnarrativereview)。它是应用临床流行病学和循证医学方法对某一课题或项目所有的研究论文进行全面、系统的质量评估的定性分析,同时对符合条件的研究论文加以综合,进行定量的Meta分析(Meta_Analysis),以较全面准确地掌握该项研究的现状,研究结论的真实性程度及其可应用性,为临床决策或者为未来的研究决策提供依据。传统的文献综述是一种叙述性综述(Narrativereview)。其最基本的弱点在于没有规定系统的方法以获取原始数据或综合其发现,而是凭综述者的主观判断。这样,综述文章的质量和结论就无法得到恰切的评价;另一方面综述者没有通过定量方法来综合数据,当发现相同几个研究具有不同的结果时,综述者往往主观加以选择或摒弃、或无所适从[22]。应用临床流行病学、循证医学方法进行中医药治疗性研究文献的系统性分析是一件十分有意义的工作,至少将在下述几方面发挥其重要作用:①全面了解中医药临床科研方法学的应用状况、存在问题,对研究质量的总体水平作出评估;②对中医药或中西医结合治疗疾病的有效性作出较客观的评估以指导临床治疗决策,也可为患者、卫生管理部门、医疗保险部门及药品研制者提供有用的信息;③对未来的临床研究决策提供建设性意见;④为进一步开展中医药临床研究在方法学上提出指导性意见;⑤由于合理的治疗决策及研究决策的推行,将极大地提高对卫生资源利用的合理性,提高卫生经济效益;⑥由于文献系统分析法是国际医学界公认的研究方法,本研究将有利于与国际学术界进行交流,促进中医药走向世界。有关系统性分析、Meta分析的具体方法与评价在此不作赘述。

4.2.2探讨建立具有相对“黄金标准”的证候专家量表,推动证候的标准化和客观化辨证论治是中医治疗学的核心,是中医学有别于西医学的特色和优势。随着历史的发展,中医学的辨证体系也在不断发展和完善,对指导临床实践和治疗发挥着极其重要的作用。辨证是在中医理论指导下,应用一定标准对于疾病或亚健康状态的思辨、分析、度量和归类的过程。从真正的科学意义上说,作为度量客观事物的标准,必需具备准确性和可靠性的特点。然而,由于学科的特点和历史的原因,中医学的证候标准在上述的两个特性上仍有相当的距离。50年代以来,我国卫生管理部门、中医药界在证候的标准化、规范化方面做了大量的工作,并取得了很大的进展。但由于这一工作的难度和研究方法学上的不尽成熟,还有许多问题尚待解决,有必要在原有基础上,选择若干中医学的“基础证候”或“基本证候”,在广泛分析文献的基础上,通过设立问卷,在全国范围内开展专家咨询(“老手法”)。并经过严格的数理统计分析,从效度(Validi-ty)、信度(Reliability)和反应度(Respon-siveness)加以评价[23~25],将有可能建立具有相对“黄金标准”的证候专家量表。证候的标准化和客观化不仅对于指导临床治疗、提高临床疗效有重要意义,同时,有助于国际医学界认识中医学证候的客观存在,对推动中医药走向世界也有重要的作用。