临床医学和麻醉学例1

    2.1 以材料的生物性能为分类标准根据材料的生物性能,生物材料可分为生物惰性材料、生物活性材料、生物降解材料和生物复合材料四类。

    2.1.1 生物惰性材料 生物惰性材料是指一类在生物环境中能保持稳定,不发生或仅发生微弱化学反应的生物医学材料,主要是生物陶瓷类和医用合金类材料。由于在实际中不存在完全惰性的材料,因此生物惰性材料在机体内也只是基本上不发生化学反应,它与组织间的结合主要是组织长入其粗糙不平的表面形成一种机械嵌联,即形态结合。生物惰性材料主要包括以下几类:(1)氧化物陶瓷 主要包括氧化铝陶瓷和氧化锆陶瓷.氧化铝陶瓷中以纯刚玉及其复合材料的人工关节和人工骨为主,具体包括纯刚玉双杯式人工髋关节;纯刚玉— 金属复合型人工股骨头;纯刚玉—聚甲基丙烯酸酯—钴铬钼合金铰链式膝关节,其他人工骨、人工牙根等。(2)玻璃陶瓷 该材料主要用来制作部分人工关节。(3)Si3N4 陶瓷 该类材料主要用来制作一些作为替代用的较小的人工骨,目前还不能用作承重材料。(4)医用碳素材料 它主要被作为制作人工心脏瓣膜等人工脏器以及人工关节等方面的材料。(5)医用金属材料 该类材料是目前人体承重材料中应用最广泛的材料,在其表面涂上活性生物材料后可增加它与人体环境的相容性.同时它还能制作各类其他人体骨的替代物。

    2.1.2 生物活性材料生物活性材料是一类能诱出或调节生物活性的生物医学材料。但是,也有人认为生物活性是增进细胞活性或新组织再生的性质。现在,生物活性材料的概念已建立了牢固的基础,其应用范围也大大扩充. 一些生物医用高分子材料,特别是某些天然高分子材料及合成高分子材料都被视为生物活性材料.羟基磷灰石是一种典型的生物活性材料。由于人体骨的主要无机质成分为该材料,故当材料植入体内时不仅能传导成骨,而且能与新骨形成骨键合。在肌肉、韧带或皮下种植时,能与组织密合,无炎症或刺激反应.生物活性材料主要有以下几类:

    (1)羟基磷灰石,它是目前研究最多的生物活性材料之一,作为最有代表性的生物活性陶瓷—羟基磷灰石(简称HAP)材料的研究, 在近代生物医学工程学科领域一直受到人们的密切关注.羟基磷灰石 [Ca10(PO4)6(OH)2]是脊椎动物骨和齿的主要无机成分,结构也非常相近,与动物体组织的相容性好、无毒副作用、界面活性优于各类医用钛合金、硅橡胶及植骨用碳素材料。因此可广泛应用于生物硬组织的修复和替换材料,如口腔种植、牙槽脊增高、耳小骨替换、脊椎骨替换等多个方面.另外,在HA 生物陶瓷中耳通气引流管、颌面骨、鼻梁、假眼球以及填充用HA颗粒和抑制癌细胞用HA微晶粉方面也有广泛的应用.又因为该材料受到本身脆性高、抗折强度低的限制,因此在承重材料应用方面受到了限制.现在该材料已引起世界各国学者的广泛关注。目前制备多孔陶瓷和复合材料是该材料的重要发展方向,涂层材料也是重要分支之一。该类材料以医用为目的,主要包括制粉、烧结、性能实验和临床应用几部分。

    (2)磷酸钙生物活性材料 这种材料主要包括磷酸钙骨水泥和磷酸钙陶瓷纤维两类.前者是一种广泛用于骨修补和固定关节的新型材料,有望部分取代传统的PMMA 有机骨水泥. 国内研究抗压强度已达60MPa 以上。后者具有一定的机械强度和生物活性,可用于无机骨水泥的补强及制备有机与无机复合型植入材料。

    (3)磁性材料 生物磁性陶瓷材料主要为治疗癌症用磁性材料,它属于功能性活性生物材料的一种。把它植入肿瘤病灶内,在外部交变磁场作用下,产生磁滞热效应,导致磁性材料区域内局部温度升高,借以杀死肿瘤细胞,抑制肿瘤的发展。动物实验效果良好。

    (4)生物玻璃 生物玻璃主要指微晶玻璃,包括生物活性微晶玻璃和可加工生物活性微晶玻璃两类。目前关于该方向的研究已成为生物材料的主要研究方向之一。

    2.1.3 生物降解材料所谓可降解生物材料是指那些在被植入人体以后,能够不断的发生分解,分解产物能够被生物体所吸收或排出体外的一类材料,主要包括β-TCP 生物降解陶瓷和生物陶瓷药物载体两类,前者主要用于修复良性骨肿瘤或瘤样病变手术刮除后所致缺损,而后者主要用作微药库型载体,可根据要求制成一定形状和大小的中空结构,用于各种骨科疾病。

    2.1.4 生物复合材料生物复合材料又称为生物医用复合材料,它是由两种或两种以上不同材料复合而成的生物医学材料,并且与其所有单体的性能相比,复合材料的性能都有较大程度的提高的材料。制备该类材料的目的就是进一步提高或改善某一种生物材料的性能。该类材料主要用于修复或替换人体组织、器官或增进其功能以及人工器官的制造,它除应具有预期的物理化学性质之外,还必须满足生物相容性的要求,这里不仅要求组分材料自身必须满足生物相容性要求,而且复合之后不允许出现有损材料生物学性能的性质。按基材分生物复合材料可分为高分子基、金属基和陶瓷基三类,它们既可以作为生物复合材料的基材,又可作为增强体或填料,它们之间的相互搭配或组合形成了大量性质各异的生物医学复合材料,利用生物技术,一些活体组织、细胞和诱导组织再生的生长因子被引入了生物医学材料,大大改善了其生物学性能,并可使其具有药物治疗功能,已成为生物医学材料的一个十分重要的发展方向,根据材料植入体内后引起的组织反应类型和水平,它又可分为近于生物惰性的、生物活性的、可生物降解和吸收等几种类型。人和动物中绝大多数组织均可视为复合材料,生物医学复合材料的发展为获得真正仿生的生物材料开辟了广阔的途径。

    2.2 以材料的属性为分类标准

    2.2.1 生物医用金属材料生物医用金属材料是用作生物医学材料的金属或合金,又称外科用金属材料或医用金属材料,是一类惰性材料,这类材料具有高的机械强度和抗疲劳性能,是临床应用最广泛的承力植入材料。该类材料的应用非常广泛,及硬组织、软组织、人工器官和外科辅助器材等各个方面,除了要求它具有良好的力学性能及相关的物理性质外,优良的抗生理腐蚀性和生物相容性也是其必须具备的条件。医用金属材料应用中的主要问题是由于生理环境的腐蚀而造成的金属离子向周围组织扩散及植入材料自身性质的退变,前者可能导致毒副作用,后者常常导致植入的失败。已经用于临床的医用金属材料主要有不锈钢、钴基合金和钛基合金等三大类。此外,还有形状记忆合金、贵金属以及纯金属钽、铌、锆等。

    2.2.2 生物医用高分子材料 医用高分子材料是生物医学材料中发展最早、应用最广泛、用量最大的材料,也是一个正在迅速发展的领域。它有天然产物和人工合成两个来源,该材料除应满足一般的物理、化学性能要求外,还必须具有足够好的生物相容性。按性质医用高分子材料可分为非降解型和可生物降解型两类。对于前者,要求其在生物环境中能长期保持稳定,不发生降解、交联或物理磨损等,并具有良好的物理机械性能。并不要求它绝对稳定,但是要求其本身和少量的降解产物不对机体产生明显的毒副作用,同时材料不致发生灾难性破坏。该类材料主要用于人体软、硬组织修复体、人工器官、人造血管、接触镜、膜材、粘接剂和管腔制品等方面。这类材料主要包括聚乙烯、聚丙烯、聚丙烯酸酯、芳香聚酯、聚硅氧烷、聚甲醛等. 而可降解型高分子主要包括胶原、线性脂肪族聚酯、甲壳素、纤维素、聚氨基酸、聚乙烯醇、聚己丙酯等。它们可在生物环境作用下发生结构破坏和性能蜕变,其降解产物能通过正常的新陈代谢或被机体吸收利用或被排出体外,主要用于药物释放和送达载体及非永久性植入装置.按使用的目的或用途,医用高分子材料还可分为心血管系统、软组织及硬组 织等修复材料。用于心血管系统的医用高分子材料应当着重要求其抗凝血性好,不破坏红细胞、血小板,不改变血液中的蛋白并不干扰电解质等。

    2.2.3 生物医用无机非金属材料或称为生物陶瓷。生物医用非金属材料,又称生物陶瓷。包括陶瓷、玻璃、碳素等无机非金属材料。此类材料化学性能稳定,具有良好的生物相容性。一般来说,生物陶瓷主要包括惰性生物陶瓷、活性生物陶瓷和功能活性生物陶瓷三类。其中惰性生物陶瓷和活性生物陶瓷在前面已经简要作了介绍,而功能活性生物陶瓷是近年来提出的一个新概念.随着生物陶瓷材料研究的深入和越来越多医学问题的出现,对生物陶瓷材料的要求也越来越高。原先的生物陶瓷材料无论是生物惰性的还是生物活性的,强调的是材料在生物体内的组织力学环境和生化环境的适应性,而现在组织电学适应性和能参与生物体物质、能量交换的功能已成为生物材料应具备的条件。因此,又提出了功能活性生物材料的概念。它主要包括以下两类:(1)模拟性生物陶瓷材料 该类材料是将天然有机物(如骨胶原、纤维蛋白以及骨形成因子等)和无机生物材料复合,来模拟人体硬组织成分和结构,以改善材料的力学性能和手术的可操作性,并能发挥天然有机物的促进人体硬组织生长的特性。(2)带有治疗功能的生物陶瓷复合材料 该类材料是利用骨的压电效应能刺激骨折愈合的特点,使压电陶瓷与生物活性陶瓷复合,在进行骨置换的同时,利用生物体自身运动对置换体产生的压电效应来刺激骨损伤部位的早期硬组织生长。具体来说是由于肿瘤中血管供氧不足,当局部被加热到43~45℃时,癌细胞很容易被杀死。现在最常用的是将铁氧体与生物活性陶瓷复合,填充在因骨肿瘤而产生的骨缺损部位,利用外加交变磁场,充填物因磁滞损耗而产生局部发热,杀死癌细胞,又不影响周围正常组织。现在,功能活性生物陶瓷的研究还处于探索阶段,临床应用鲜有报道,但其发展应用前景是很光明的。各种不同种类的生物陶瓷的物理、化学和生物性能差别很大,在医学领域用途也不同.尤其是功能活性陶瓷更有不可估量的发展前途.临床应用中,生物陶瓷存在的主要问题是强度和韧性较差.氧化铝、氧化锆陶瓷耐压、耐磨和化学稳定性比金属、有机材料都好,但其脆性的问题也没有得到解决。生物活性陶瓷的强度则很难满足人体承力较大部位的需要。

    2.2.4 生物医用复合材料此类材料在2.1.4 中已有介绍,此处不再详述

    2.2.5 生物衍生材料生物衍生材料是由经过特殊处理的天然生物组织形成的生物医用材

    料,也称为生物再生材料.生物组织可取自同种或异种动物体的组织. 特殊处理包括维持组织原有构型而进行的固定、灭菌和消除抗原性的轻微处理,以及拆散原有构型、重建新的物理形态的强烈处理.由于经过处理的生物组织已失去生命力,生物衍生材料是无生命力的材料. 但是,由于生物衍生材料或是具有类似于自然组织的构型和功能,或是其组成类似于自然组织,在维持人体动态过程的修复和替换中具有重要作用.主要用于人工心瓣膜、血管修复体、皮肤掩膜、纤维蛋白制品、骨修复体、巩膜修复体、鼻种植体、血液唧筒、血浆增强剂和血液透析膜等.

    3. 生物材料的性能评价 目前关于生物材料性能评价的研究主要集中在生物相容性方面.因为生物相容性是生物材料研究中始终贯穿的主题.它是指生命体组织对生物材料产生反应的一种性能,该材料既能是非活性的又能是活性的.一般是指材料与宿主之间的相容性,包括组织相容性和血液相容性.现在普遍认为,生物相容性包括两大原则,一是生物安全性原则,二是生物功能性原则.生物安全性是植入体内的生物材料要满足的首要性能,是材料与宿主之间能否结合完好的关键.关于生物材料生物学评价标准的研究始于20 世纪70 年代,目前形成了从细胞水平到整体动物的较完整的评价框架.国际标准化组织(ISO)以 10993编号了17个相关标准,同时对生物学评价方法也进行了标准化.迫于现代社会动物保护和减少动物试验的压力,国际上各国专家对体外评价方法进行了大量的研究,同时利用现代分子生物学手段来评价生物材料的安全性、使评价方法从整体动物和细胞水平深入到分子水平.主要在体外细胞毒性试验、遗传性和致癌性试验以及血液相容性评价方法等方面进行了一些研究.但具体评价方法和指标都未统一,更没有标准化.随着对生物材料生物相容性的深入研究,人们发现评价生物材料对生物功能的影响也很重要.关于这一方面的研究主要是体外法。具体来说侧重于对细胞功能的影响和分子生物学评价方面的一些研究。总之,关于生物功能性的原则是提出不久的一个新的生物材料的评价方面,它必将随着研究的不断深入而向前发展.而涉及材料的化学稳定性、疲劳性能、摩擦、磨损性能的生物材料在人体内长期埋植的稳定性是需要开展评价研究的一个重要方面。

    4 生物材料的发展趋势展望 生物材料科学是20 世纪新兴学科中最耀眼的新星之一。现在,生物材料科学已成为一门与人类现代医疗保健系统密切相关的边缘学科。其重要性不仅因为它与人类自身密切相关,还因为它跨越了材料、医学、物理、生物化学和现代高科技等诸多学科领域。现在对于该材料的研究已从被动地适应生物环境发展到有目的地设计材料,以达到与生物组织的有机连接。并随着生命科学和材料科学的发展,生物材料必将走向功能性半生命方向。生物材料的临床应用已从短期的替换和填充发展成永久性牢固种植,并与其它高科技(如电子技术、信息处理技术)相结合,制备富有应用潜力的医疗器械。生物材料的研究在世界各国也日益受到重视.四年一次的世界生物材料大会代表着国际上生物材料研究的发展动态和目前的水平。分析认为,以下几个方面是生物材料今后研究发展的几个主要方向:

    (1)发展具有主动诱导、激发人体组织和器官再生修复功能的,能参与人体能量和物质交换产生相互结合的功能性活性生物材料,将成为生物材料研究的主要方向之一。

    (2)把生物陶瓷与高分子聚合物或生物玻璃进行二元或多元复合,来制备接近人体骨真实情况的骨修复或替代材料将成为研究的重要方向之一。

    (3)制备接近天然人骨形态的、纳微米相结合的、用于承重的、多孔型生物复合材料将成为方向之一。

    (4)用于延长药效时间、提高药物效率和稳定性、减少用量及对机体的毒副作用的药物传递材料将成为研究热点之一。

    (5)血液相容性人工脏器材料的研究也是突破方向之一。

临床医学和麻醉学例2

[中图分类号] G642.423 [文献标识码] A [文章编号] 2095-3437（2015）02-0073-02

《国家中长期教育改革和发展规划纲要》强调：注重学思结合，知行统一，坚持教育教学与生产劳动、社会实践相结合；加强实验室、校内外实习基地、课程教材等基本建设。高校实践育人作为一项教育实践活动，是深入实施素质教育，培养高质量人才不可或缺的重要环节[1]，尤其是医学教育，强化实践教学环节，加强医学生实践技能的培养，不断提升医学教育的整体水平和质量是贯彻落实国家教育规划纲要的必然要求。

麻醉学是一门与基础医学及临床医学和其他学科密切结合的学科，它来自于临床医学，同时又对综合素质及实践能力有更高的要求；麻醉学教学与临床医学教学既存在显著的共性又有各自的特殊性。

一、麻醉学理论课程和实践课程的合理设置，是培养高素质的医学适用型人才的需要

随着外科手术及麻醉学的发展，麻醉已远远超出单纯解决手术止痛的目的，而是涉及麻醉前后整个围手术期对病人生理功能的准备与治疗，为手术提供良好的条件，为病人安全地度过手术期提供可靠保障。此外，麻醉工作范围已不局限于手术室，还承担危重病人复苏急救、疼痛治疗等功能，涉及整个医院和其他场所。由此可见，麻醉专业的学生除了掌握本专业的知识外，还必须具备扎实的基础医学、临床医学知识及技能。因此，麻醉学课程的设置应符合培养既有扎实的专业基础知识，又具备广泛的临床知识和熟练的操作技术的麻醉专业人才的要求，以适应麻醉学科的飞速发展。

随着教育观念的更新，为了适应社会经济的发展和科技的进步，目前教育改革发展的核心任务就是提高教育质量，推进课程改革，形成教学内容更新机制。每个高校必须根据学校的发展定位、办学特点，各专业根据自身人才培养的特色，自主加强课程建设，改革课程内容及课程设置。麻醉学高等教育的特点是培养具有扎实基础与相关专业知识、缜密的思维能力以及较强的动手能力的高素质、实用型专业人才。在人才培养过程中，麻醉学的专业课程设置应该在公共基础课、基础医学、临床医学课程教学基础上，重视麻醉专业基础及麻醉学的实践教学。实践教学始终贯穿于人才培养的整个过程，对培养学生的实践能力、创新意识和创新能力有着理论教学不可替代的作用。

二、麻醉学专业实践课程设置的现状

目前，全国多数麻醉学专业的实验课都是在基础实验室或机能实验室完成，实验课程的内容多数仅仅为满足理论教学的需要，属简单验证性的重复实验，只是对医学基础知识和麻醉专业基础理论的验证和融合，制约了学生的创新思维，使学生感到简单枯燥，特别是进入临床实习后感到所学的医学理论知识与临床实践脱节[2]，影响实习质量，这种方式已无法满足现代人才培养目标的需要。

随着社会的进步，医疗法律法规的健全，医疗行为规范，人们法律意识、自我保护意识增强，患者对医疗服务标准的要求日益增加，医学生的临床实践操作的合法性受到置疑，学生在临床实习中的操作机会逐年减少[3]；临床见习和实习能提供的医疗教学资源已满足不了对医学生的培养；尤其是麻醉学专业的特殊性，需要急救复苏的病人病情危重，不容许学生在病人身上进行实践。这就要求学生在进入临床实习前必须在具备扎实的基础医学、临床医学知识的同时，还必须掌握一定的临床操作技能和实践经验，这使实践教学尤其是综合性实践教学显得尤为重要。因此，传统的临床医学教育的教学方法已经不适应现代的医疗环境。针对这个问题，许多医学院校借鉴国外的经验，在完成理论课后进入临床实践前，借助多种医学模拟设备对医学生进行严格的模拟临床培训，但由于高级仿真医学模拟设备需要花费大量的资金，许多学校资金投入不足，所以模拟设备大多数仅限于局部功能的训练，远远满足不了医学生进入临床后处理“临件”的需要。怎样来弥补医学教学资源和资金投入的不足，紧紧围绕专业培养目标，不断改革实践教学的结构和内容，重视综合性实验课的建设以适应现代医学体系的创新和发展，这是现代医学教育需要认真思考的一个问题。

临床医学和麻醉学例3

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical pathway used in recovery period of general anesthesia to control the complications.Method：43 cases of patients after general anesthesia in our hospital from October 2013 to October 2014 were selected as the control group and the experimental group.The effect of clinical pathway used in anesthesia recovery period to control the complications and the patient satisfaction was analyzed.Result：The incidence of complications in experimental group was significantly lower than that of control group （ 字2=5.119，P

【Key words】 Clinical pathway； General anesthesia； Recovery period； Complication

临床路径（Clinical Pathway，CP）是一种新型的提高医疗质量管理方法，其指根据某种疾病诊断或手术制定的一种治疗、护理模式，按照临床路径表的标准化治疗、护理流程，让患者从入院到出院都按此模式来接受治疗、护理，以促进康复、节约资源，使患者获得最佳服务质量[1]。临床路径已在欧、美以及部分亚洲国家得到广泛推广[2-3]。近年来，随着麻醉安全质量控制和患者对围手术期舒适度的要求提高，选择全身麻醉的比例也随之增多，而手术过程中由于各种物和通气工具的使用，往往致使患者在麻醉恢复期极易发生呼吸、循环、神经等并发症，从而影响患者预后恢复[4-5]。对此，医护人员应对患者加强围麻醉期的相关医护工作，总结并发症的发生原因，便于有针对性地开展优质的围麻醉期医疗服务，有效控制麻醉恢复期并发症的发生[6]。围麻醉期临床路径的开展对于此类患者的康复，更是不可缺少的重要医疗过程。鉴于此，本文就本院临床路径开展前后，分别选取43例相关患者进行对比分析，探讨临床路径用于麻醉恢复期并发症控制的临床效果和患者满意度调查，旨在为今后的临床麻醉和围麻醉期护理工作提供借鉴价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年10月-2014年10月于本院实施临床路径前、后，分别选取43例全身麻醉术后患者作为对照组与试验组。其中对照组男28例，女15例；年龄20～60岁，平均（39.26±10.37）岁，大学文化4例（9.30%），中学文化9例（20.93%），小学文化16例（37.21%），文盲14例（32.56%）；试验组男30例，女13例，年龄22～68岁，平均（40.16±10.36）岁；大学文化5例（11.63%），中学文化10例（23.26%），小学文化17例（39.53%），文盲11例（25.58%）。两组患者的年龄、性别、学历、基础疾病及麻醉方法等比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）成年且年龄≤70岁，能够耐受手术与麻醉；（2）意识清楚，积极配合研究，并自愿签署知情同意书。排除标准：（1）重要器官有严重合并症；（2）精神障碍者；（3）不同意签署知情同意书的患者。

1.3 方法 本研究的86例研究对象，均为本院实施临床路径前、后的全身麻醉术后患者。其中对照组43例为临床路径实施前的患者，未接受临床路径相关医疗服务；而试验组43例为临床路径实施后的患者，接受了临床路径相关医疗服务。分析其临床路径用于全身麻醉恢复期并发症控制的应用效果。临床路径具体内容示下。

1.3.1 制定临床路径模式 （1）医院设立专门的临床路径实施小组（由麻醉医师、手术室护士、外科责任护士、手术医师等组成），总结以往经验并结合自身实际制定完善的临床路径表，定期对实施小组进行专业的培训及模拟训练，完善麻醉管理工作流程，减少麻醉工作的随意性。（2）患者在手术前，遵照各种临床路径表，具体落实医护人员相关职责，分工协作，各司其职[7-9]，形成一套由主管麻醉医师和责任护士执行、护士长抽样巡查、手术医师辅助配合、质控员监督的完整的麻醉临床路径模式。

1.3.2 实施围麻醉期医疗服务 （1）患者手术前，责任医护人员要详细询问患者的病症、病情等基本情况，及时做好相关记录，同时为患者及家属讲解医院环境、疾病知识、治疗过程及相关医护人员等基本信息。（2）麻醉医师、责任护士应根据患者的基本情况，结合临床路径内容，预先有计划性的明确本次医护工作。（3）建立良好沟通及增进医护关系，是影响患者预后的一个关键因素，医护人员应主动与患者及家属进行有效交流，提高患者及家属的信任，正确把握患者心态，引导其积极配合治疗。（4）手术治疗时，麻醉医师、护士、外科医师要保持默契的配合，护士认真协助，麻醉医师要时刻与医生保持术中沟通，术毕及时进行麻醉复苏。（5）术后患者进行麻醉复苏时，密切关注患者麻醉恢复期并发症的发生，并严格按照临床路径要求对患者进行医疗服务。

1.3.3 围麻醉期医护内容 （1）责任医护人员在接手患者时，应根据事先制定的临床路径内容，再对患者进行一次详细的评估检查，力求资料的真实性和完整性。（2）手术治疗过程中，责任麻醉医师和护士应该时刻观察患者的生命体征与身体反应，输液、输血情况，及各种设备处于正常功能状态。（3）医护人员应积极宣教麻醉恢复期并发症的健康知识，嘱咐家属积极配合医院工作，帮助患者养成良好的生活习惯，最大化为患者的恢复提供有利条件。（4）手术后3 d内，责任医生和护士根据临床路径表，采集和整理相关数据。（5）及时分析相关数据，看是否达到了预期效果，通过反馈和总结，提高临床路径质量。

1.4 评估标准

1.4.1 并发症 观察记录两组患者麻醉恢复期并发症发生情况，如呼吸系统（呼吸抑制、气道梗阻、支气管痉挛等）、循环系统（高血压、心律失常等）、神经系统（躁动、谵妄等）以及其他（疼痛、恶心呕吐等）。

1.4.2 满意度 采用本院自制《满意度调查表》对患者进行调查[6]，如治疗效果、健康教育、医患关系、服务态度、专业素质等进行评价。每项内容20分，总分100分。非常满意≥80分、满意60～80分、不满意

1.5 统计学处理 采用PEMS 3.1软件进行统计学处理，计数资料以率表示，采用 字2检验，等级资料以百分比表示，采用秩的检验，检验水准α=0.05，P

2 结果

2.1 两组并发症比较 试验组并发症发生率为23.26%，对照组为46.51%，试验组明显低于对照组（ 字2=5.119，P

2.2 两组满意度比较 试验组满意度为97.67%，对照组为79.07%，试验组满意度高于对照组（Z=-2.093，P

3 讨论

在麻醉恢复期中，由于手术类型不同、麻醉方法多样、麻醉医师在麻醉恢复期拔管的时机选择各异，以及患者存在个体差异等因素，致使每一例患者的临床表现是不尽相同的，从而并发各类并发症。研究表明，全麻后复苏早期因受麻醉、手术和并发症等因素的影响，是麻醉并发症的高危时期[10]。赵泽宇等[11]研究提示，七氟醚吸入麻醉可加重患儿苏醒期的躁动，而右美托咪定可降低患儿七氟醚麻醉苏醒期躁动的发生和程度。因此，合理的围麻醉期管理能降低患者在麻醉恢复期并发症发生率。临床路径是为进一步提高现代医学服务的一种预见性医疗质量管理模式[12-15]，临床路径的开展增加了医护人员的工作责任心，发挥了他们的主观能动性，使其能主动地以患者为中心，有针对性地进行健康教育，增加了患者的治疗依从性，有利于预防和控制并发症的发生，大大提高了医疗质量[16-18]，因此，将临床路径用于麻醉恢复期患者的管理，更有利于减少患者在麻醉恢复期并发症的发生。

本研究针对麻醉恢复期并发症的控制，比如根据临床路径表，术前访视时与患者保持良好的沟通，能够有效消除患者不安以及焦虑的症状，进而减少镇静镇痛剂的使用，确保呼吸道通畅；在麻醉恢复期过程中，严格掌握拔除气管导管的时机、及时清理呼吸道分泌物和吸氧等措施，这些措施能够有效避免呼吸道梗阻、低血氧症的发生。本研究显示，临床路径开展后，试验组麻醉恢复期并发症发生率大幅度降低（23.26%），与开展前的对照组（46.51%）相比，并发症发生率下降低了将近一半；且临床路径开展后，患者对医院满意度提升了。由此可见，临床路径用于麻醉恢复期并发症的控制是有效的，它在降低并发症的发生和提高患者满意度方面，有着积极的作用[19-20]。

综上所述，临床路径用于麻醉恢复期可降低呼吸、循环、神经系统以及疼痛等并发症的发生和程度，以及提高患者的满意度。

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临床医学和麻醉学例4

2积极开展多媒体教学、模拟教学

麻醉学是一门实践性很强的学科，但临床医学专业学生在麻醉科实习时间短，对于一些基本操作不一定有时间观摩和实践。而现今的医疗环境下，病人拒绝实习生检查和操作的情况时有发生，还有一些麻醉技能如心肺复苏、气管内插管，客观上不允许在病人身上进行训练。因此，我们积极开展多媒体教学、模拟教学，既节省了教学时间，又达到了教学目标，弥补了目前实习生临床实践的不足[4]。多媒体教学方式生动、形象，我们借助多媒体对教学的一些重点、难点进行补充。例如，让学生观看动脉穿刺、深静脉穿刺的视频，使学生获得感性认识。随着科学技术的发展，仿真技术不断完善，一些接近于真实的模拟医疗教具应运而生。因此，我们根据学生实习的需要，积极创造条件开展临床技术模拟教学，如配置心肺复苏模型、气管插管模型等。我们安排专人负责学生的模拟训练，给学生创造反复模拟临床练习技能的机会，培养学生各种规范化的操作技能。

3结合临床路径进行带教

临床路径（ClinicalPathway，CP）是由医师、护士与其他人员对一特定的诊断或手术做最适当的、有顺序的、时间性的照顾计划，以减少康复延迟及资源浪费，使服务对象获得最佳照顾品质[5]。将CP理念引入临床教学工作过程之中，以CP为平台对临床医学生组织教学的方法，称之为CP式教学法。根据临床医学专业的实习要求，我们选择制订了剖宫产手术麻醉、腹腔镜手术麻醉和上肢骨折手术麻醉的临床路径，分别进行椎管内麻醉、全身麻醉和神经阻滞麻醉的临床路径教学。带教教师结合病人和手术讲解每种麻醉方法的适用对象、术前访视和评估、麻醉前准备、麻醉管理、术后病人的镇痛和随访，对实习医生进行系统化、规范化的培训。

4结合循证医学进行带教

它能促进临床医学的发展，使临床医学教育从传统的经验医学模式转变成以证据为基础的循证医学模式。循证医学的基本步骤如下：提出问题查寻证据分级评价证据筛选证据应用证据。教师指导学生针对循证医学的各个环节，有目的、有计划地开展系统训练。教师与学生一起诊察病人，教师根据病人的病史、体征和实验室检查结果提出需要解决的问题，让学生给出诊治意见，并询问学生诊断的依据和治疗的合理性在哪里（提出问题）；让学生讲解联机医学文献分析与检索系统（MEDLINE）、中文CNKI检索系统、Cochrane图书馆资料库的使用方法（让学生熟悉、掌握网络医学技术）；让学生讲解如何对被查阅的文献做批评性评价，指导学生把相关的信息应用到临床情景中去，要求学生通过网络查询文献、查询课本或咨询其他教师（查寻证据）；询问学生有没有其他类似的诊断和治疗的方法（分级评价证据）；让学生比较各种方法的可靠性和可行性等（筛选证据）；让学生综合分析问题的答案，并要求其在以后临床遇见类似问题时能进行分析和应用（应用证据）。我们结合循证医学进行临床麻醉带教，按照以上步骤进行启发式教学，有助于提高学生思考问题和解决问题的能力，帮助学生培养良好的临床思维，从而提高教学效果。

临床医学和麻醉学例5

中图分类号：R614；G642 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2008)04-092-03

七年制医学生培养制度是为培养高层次医学应用与研究人才而设立的长学制医学教育模式，如何提高七年制医学生的教学质量是需要进行深入研究和探讨的问题。根据世界卫生组织西太平洋地区本科医学教育质量保障指南，医学培训的最基本的要求是知识、技能与态度的结合。为了达到七年制学生的培养要求，应在七年制医学生硕士阶段注重培养学生的临床实践能力，重视培养学生的科研能力和自学能力，加强学生临床思维的培训。我科通过临床带教实践，对临床医学专业学位七年制医学生的临床培养等有一定的心得，现总结出来供参考。

1 树立以学生为中心的思想，鼓励学生早期深入临床，充分调动学生的主动性和积极性

临床医学的本质是实践医学。七年制医学生，不但要掌握医学的基本理论，更重要的是要具备从事临床工作的能力，在毕业时达到高年资住院医生的水平。医学生的成长过程实际上是一个逐渐提高实际工作能力，最终独立解决临床问题的过程。七年制医学生的特点是基础理论扎实，但进入硕士阶段时因为接触临床时间短，与全国统招硕士研究生相比，缺乏临床实际工作经验，并且硕士阶段只有2年。因此，对他们的临床实际工作能力的培养，尤其显得重要。

我院目前承担临床医学七年制教学任务，提倡早接触临床、多接触病人、提高讲习比、开展小班课教学等，从临床医学七年制2001级起，进行临床“全程见习教学模式”的探索，即临床教学从总论部分结束后(内、外科学约第四周、各专科第二周)即安排上午见习，下午授课的方式，一直到该课程结束。通过全程见习安排，学生普遍认为掌握知识效果好，学习的积极性有明显的提高，培养了创造性思维能力。由于与临床接触较多，有助于学生开展课外科研活动，选择临床工作中常接触的问题进行立项、研究。克服了以往临床课教学见习方法的弊端；以往多采取前期进行理论教学，后期安排全天临床见习，这种见习方法的弊端在于见习时间过于集中，学生理论与见习脱节。全程见习对这种见习方法进行了彻底的改变，内、外科学从各章节的绪论结束后，大约在第四周即安排见习，一直到内外科学结束，时间长达半年。对课堂教学内容进行必要的删减和整合，理论课学时大幅度减少，而见习内容进行调整后，多安排了一些医疗操作技能、临床病例讨论和分析。每次见习每组人数少于10人，减少了对科室工作的干扰，有利于学生与带教老师的面对面交流，提高见习效果。制定了见习手册，记录和考评学生每次应该见习的内容和已经掌握的内容、见习效果等。

七年制医学生的麻醉学教学可大致分为两部分；一部分与五年制学生基本相同，都是在理论课教学结束后参加一周的临床实习，通过教学使学生对麻醉学有一个概括的了解；另一部分是针对选择麻醉科作为毕业论文课题方向的学生，这些学生将来很可能选择麻醉科作为自己的专业，所以对他们的培养主要按照麻醉专业硕士研究生的要求进行。由于受麻醉学自身的发展和就业形势等方面的影响，近年来七年制医学生选择麻醉科作为专业方向的数量有逐渐增加的趋势。在他们进入麻醉科以后，对他们的教学培训主要有三个方面的内容：麻醉学理论与临床技能培训，科研能力培训，外语学习。

2 麻醉学理论与临床技能培训，重点是思维能力培养、方法学训练和自学能力提高

麻醉实习的主要目的是使学生掌握临床麻醉的基本理论及操作，更重要的是要培养学生灵活运用这些知识解决病人具体问题的能力。因此，麻醉实习教学的目标是培养学生掌握麻醉基本知识、基本技能、基本操作；建立临床思维模式，有效地运用所学的知识分析和解决具体病人的临床问题；通过自学扩展知识面，以解决所面临的具体问题；让学生掌握学习技能，提高学生毕业后在工作实践中解决临床问题的能力。

我科采取麻醉实习教学的具体方法有：①应用多种教学手段，培养严谨细致的工作作风。麻醉工作的危险性时刻存在，秩序井然的工作程序、正规的技术操作、强烈的工作责任感是避免麻醉事故、实现麻醉安全的重要保证。为此，在带教中我们对学生进行各种麻醉规范性教育，如品使用常规，麻醉仪器和各种监护仪的操作规程，各种麻醉技术的规范性操作等。实习学生从术前访视、麻醉管理、病人术后PCA到术后随访，实行一带一，高难度操作实行循序渐进的教学方法。②编写各种麻醉常规：学生们刚进入临床实习时，突然接触到各种麻醉技术操作和品的使用，很难在短时间内将书本知识与实践相结合。为此，我们认真编写了各种麻醉常规，各种麻醉方法的麻醉前准备及适应症、禁忌症、常见并发症的防治、物的常用浓度、使用方法等，起到了帮助实习生克服畏难情绪、迅速适应临床教学的作用。③要求学生写出麻醉前计划。为使学生将理论与临床实践相结合，科室要求学生写出麻醉前计划，内容包括术前访视病人、评价病情，选择合理的麻醉方法、制定麻醉实施方案，并就围结麻醉手术期病人可能发生的并发症和意外等提出自己的防治措施，培养学生分析问题和解决问题的能力。另外，每周带教老师根据麻醉遇到的问题给麻醉实习组一个的专题，如麻醉前准备(特别是高血压、糖尿病、冠心病、嗜铬细胞瘤等)、椎管麻醉(解剖、生理、病理、药理、适应证、可能的意外和并发症等)、全麻病人的术中管理、全麻病人的术后复苏、术后疼痛治疗等。要求学生查阅相关资料，鼓励学生利用教科书、图书馆的杂志书刊、因特网等查询最新的医学信息，在工作中向老师咨询。可以分工合作，每个人重点针对每个问题查阅资料。每周抽时间进行讨论。④培养学生分析问题和解决问题的能力。在麻醉手术期间，病人常有一些并发症发生，而这些并发症的发生常由多种因素所致，处理必须针对病因。采用专题讲座和病历讨论的形式有助于提高学生认识和处理一些疑难，危重病人的能力，充分调动学生参与的热情和积极性，培养通过自觉学习解决问题的能力，培养实习医师对病人手术期间生理机能全面调控的能力。

七年制医学生在本科阶段学到的知识和技能都是基础性的，而现代医学发展极为迅速，新技术的发展日新月异，并在临床工作中迅速得到应用，因此在基础理论知识训练中，要以新理论、新知识为重点，并应用于临床实践，解决工作中遇到的问题。

3 科研能力培养和专业英语学习

关健强等曾对麻醉医学专业学生和用人单位进行调查，用人单位对麻醉学专业毕业生的整体评价较高；麻醉学专业毕业生遵纪守法、工作态度认真，麻醉学专业毕业生的医学知识，临床技能的优良率在65%以上；但学生的科研能力，外语使用能力优良率不足50%。因此，我科在临床教学别注重科研能力培养和专业英语的学习。

我们按照麻醉科硕士专业研究生的培养要求，采取课题引导的培养方式进行科研综合能力的培养。措施有：①在具体研究过程中，有专人负责对学生进行技术辅助与支持，协助解决课题完成中的技术问题。导师须严格审定研究生课题研究的实验设计和技术路线。指导研究生科研思路的建立必须遵循科学性、创新性和实用性原则。有必要组织本学科和相关学科的研究生及导师进行充分的课题论证，明确科研思路、实验方法、技术路线以及具体实验中可能遇到的困难，从而使课题设计尽量严谨，切实可行，使研究生从中学习建立科研课题的基本概念和思路。②其次，我们也注意发挥学生的主观能动性，要求学生做到勤读书、勤思考、勤上网、勤实践，使学生在完成毕业论文的过程中，真正学会运用严谨的科研思维方法解决研究过程中遇到的问题，在研究能力，实验技巧，写作能力等方面得到切实提高，为今后可能从事的研究工作打下良好基础。由于临床学科科研设备和条件的相对限制，研究生培养可以充分利用基础学科的相关研究组已建立的实验方法、技术手段和设备条件，这样既可缩短建立科研方法和预实验的时间，又对现有的设备、仪器、试剂加以充分利用，节约了研究生经费。

我科从2002年开始，坚持对麻醉专业本科实习生开展医学英语教学，主要学习麻醉方面的专业英语，使学生对常用麻醉专业的英文术语有一定的了解，为学生学习医学英语打下一定的基础。

科室根据各位教师具体情况，安排英语功底较好的讲师(主治医师及以上教师)轮流主讲，鼓励自愿申请主讲；由英语水平较高的教授、副教授等教师进行评讲及答疑。除法定节假日外，每天科室朝会(交班)后，在不影响临床麻醉工作的前提下，抽15~20分钟来学习医学英语。以Miller Anesthesia、Clinical Anesthesiology等本专业著名专著为教材，主讲教师根据自己的麻醉学亚专业自选教学内容。适当选择临床麻醉、危重医学或疼痛学方面的新理论、新药物、新技术等本学科领域的前沿知识作为学习内容，每周更换一次学习内容，主讲教师在前一周末将下周要学习的内容抄写到黑板上。可由主讲教师全面讲解、翻译和领读；也可临时指定学生朗读和翻译，教师评讲和提问。在教学过程中，教师对常见的语法现象、医学词根、词缀和医学单词的读音规则以及基本构词法进行讲解，使学生对医学专业词汇有一定的理论认识。在麻醉科进行临床和科研培训期间，我们会要求学生通过以下方式促进学生的外语学习与应用能力的提高：①阅读指定外文参考书；②阅读课题相关文献，在了解课题相关进展的同时提高外语的阅读能力；③适当参加对外学术交流活动，提高口语交流能力。

通过这种专业英语教学，可督使教师自觉学习本专业知识和专业英语，逐步提高全科教师的专业水平、英语水平和教学能力。同时还提高了学生在专业知识和医学英语方面的水平，通过训练学生的口头表达能力，提高了中文表达能力和英语口语能力。几年来，在全科教师和学生的努力下，特别是科室主任的大力支持、指导和督促下，效果良好，激励着我们继续努力。

4 教学效果评估与考核

目前我科采用教学组评估与理论考核相结合的方法考核七年制学生的临床培训效果，基本上能够比较准确地对学生临床技能水平进行评价。但其缺点是标准化程度不高，评价的客观性还有待进一步提高。对于麻醉学理论和外语应用能力的考核办法也正在探索中，未来希望能找到对七年制医学生适用的、客观性与可操作性均比较好的考核评估办法，使七年制学生通过麻醉科的培训，能够初步达到麻醉科第一年住院医师的标准，并具有足够的科研潜力，为今后从事医学工作打下良好的基础。

总之，我们认为，首先应保证教学质量，建立医学院校的学生考试制度，对我国现行的医师制度逐渐完善和统一，并进行医师规范化培训。还可以尝试让学生早一点进入临床实习，使他们有更多的时间和机会接触临床实际工作，对疾病有更多的感性认识，以加深对理论知识的领悟。要改进临床教学方式和手段，除适当增加临床教学的时间外，还应缩小指导教师和学生的比例，使学生能够得到教师更细致的指点。不断提高教师的素质及临床带教医生的教学水平。我们认为只有不断地探索、总结，改进我国现有的临床医学教学模式，使其更加完善，才能培养出合格的高质量的医学毕业生。

参考文献：

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[3] 世界卫生组织西太平洋地区本科医学教育质量保障指南[S].2001.

临床医学和麻醉学例6

2积极开展多媒体教学、模拟教学

临床医学专业学生在麻醉科实习时间短，对于一些基本操作不一定有时间观摩和实践。而现今的医疗环境下，病人拒绝实习生检查和操作的情况时有发生，还有一些麻醉技能如心肺复苏、气管内插管，客观上不允许在病人身上进行训练。因此，我们积极开展多媒体教学、模拟教学，既节省了教学时间，又达到了教学目标，弥补了目前实习生临床实践的不足。多媒体教学方式生动、形象，我们借助多媒体对教学的一些重点、难点进行补充。例如，让学生观看动脉穿刺、深静脉穿刺的视频，使学生获得感性认识。随着科学技术的发展，仿真技术不断完善，一些接近于真实的模拟医疗教具应运而生。因此，我们根据学生实习的需要，积极创造条件开展临床技术模拟教学，如配置心肺复苏模型、气管插管模型等。我们安排专人负责学生的模拟训练，给学生创造反复模拟临床练习技能的机会，培养学生各种规范化的操作技能。

3结合临床路径进行带教

临床路径（ClinicalPathway，CP）是由医师、护士与其他人员对一特定的诊断或手术做最适当的、有顺序的、时间性的照顾计划，以减少康复延迟及资源浪费，使服务对象获得最佳照顾品质。将CP理念引入临床教学工作过程之中，以CP为平台对临床医学生组织教学的方法，称之为CP式教学法。根据临床医学专业的实习要求，我们选择制订了剖宫产手术麻醉、腹腔镜手术麻醉和上肢骨折手术麻醉的临床路径，分别进行椎管内麻醉、全身麻醉和神经阻滞麻醉的临床路径教学。带教教师结合病人和手术讲解每种麻醉方法的适用对象、术前访视和评估、麻醉前准备、麻醉管理、术后病人的镇痛和随访，对实习医生进行系统化、规范化的培训。

临床医学和麻醉学例7

随着微创技术的快速发展，全麻联合硬膜外阻滞麻醉是目前用于妇科腹腔镜手术麻醉最为常用的麻醉方法[1]。临床路径实施就是按照设计好的临床路径诊疗流程在临床麻醉科室应用。上个世纪90年代末以来，临床路径在美、欧洲发达国家以及一些亚洲国家已得到广泛推广[2-4]，已有许多医院应用了临床路径，我国一些综合性医院所也开始采用临床路径[5-6]，该模式提出后很快就受到了国内外临床医生和麻醉师的高度重视[2，7]。

本院于2011年6月-2013年6月对200例患者在术中实施临床路径手术麻醉，取得了良好临床效果，笔者认为采用全麻联合硬膜外阻滞通过临床路径方法，用于卵巢囊肿患者妇科腹腔镜术患者的效果满意，现将临床体会和经验报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年6月-2013年6月本院麻醉室收治的200例卵巢囊肿患者，所有患者均无并发症且拟行腹腔镜手术。按随机数字表法分为两组，对照组100例，年龄20～55岁，平均（32.6±6.5）岁，身高（161.6±8.2）cm，体重（50.6±10.6）kg，体表面积（1.57±0.19）m2，ASAI-Ⅱ级；临床试验组100例，年龄21～56岁，平均（32.9±5.9）岁，身高（162.1±7.8）cm，体重（51.2±9.8）kg，体表面积（1.56±0.22）m2，ASAⅠ～Ⅱ级；两组年龄、病情、体重等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术麻醉方法

1.2.1 对照组 采用随机教育及传统医疗护理方法，麻醉采用静吸复合麻醉方法。按传统方法麻醉，术前30 min肌注阿托品、苯巴比妥钠，入室后开放上肢静脉，常规监测SBP、DBP、HR、ECG和SpO2，患者先行T8～9硬膜外穿刺置管，麻醉平面控制在T4～12之间。

1.2.2 临床试验组 按如下步骤麻醉：（1）按照具体临床路径内容进行术前、术中、术后全过程实施。麻醉方案由麻醉医师负责与患者沟通制定。（2）进行健康宣教，让患者在入院时对临床路径的相关内容进行充分了解，尽最大努力提高配合度。即麻醉采取全麻联合硬膜外阻滞，麻醉的具体操作步骤：术前30 min肌注阿托品0.5 mg，鲁米那0.1 g。试验组先行L2～3硬膜外穿刺置管，注入试验剂量2%利多卡因3 mL，待出现感觉阻滞平面后追加0.75%罗哌卡因5～8 mL，麻醉平面控制在T8～L4之间。

1.2.3 具体方法 两组均采用咪唑安定0.1 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，维库溴铵0.08～0.12 mg/kg，静脉诱导后气管内插管控制呼吸，异氟醚和丙泊酚20～30 mL/h

静脉泵注维持麻醉，手术过程中间断静脉注入维库溴铵维持肌松和间断静注芬太尼镇痛。其中试验组患者每隔50～60分钟硬膜外追加0.75%罗哌卡因5～8 mL。两组患者术毕用新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗，清醒后拔管。

1.3 评价指标 在患者出院时进行问卷调查，分析两组患者治疗效果有无差别。观察麻醉时间、麻醉用药费用和患者临床满意度。

1.4 统计学处理 采用SPSS 15.0统计学软件对数据进行处理，计数资料比较采用 字2检验，以P

2 结果

2.1 两组观察指标比较 临床试验组的麻醉时间缩短，麻醉费用降低，苏醒时间缩短，与对照组比较差异有统计学意义（P

2.2 两组满意度比较 与对照组相比，临床试验组满意度有大幅度提高，两组比较差异有统计学意义（P

3 讨论

临床路径是近几年发展起来的一种新型的医疗质量管理方法，它主要优点是在于可以缩短患者平均住院时间、降低住院费用[1-4]，目前临床医生按照临床路径更加科学、更加合理、更加符合患者的需求来改进路径是对临床路径流程不断地进行改进和优化组合，本院麻醉室和外科医生探索临床路径在基层医院医疗质量管理中的应用，也为临床治疗提供了基层医院中卵巢囊肿腹腔镜手术的新模式[2-3]，实施临床路径使整个住院的过程医生与患者衔接紧密，充分体现了本院以患者为中心的个性化、人性化服务理念[5-7]。因此，在临床上具有重要的现实意义。

笔者认为目前腹腔镜手术具有创伤小、出血少、手术时间短、术后疼痛轻、恢复快等优点，但是它对人体的生理机能，特别是对呼吸和循环系统有明显的影响。从而增加了麻醉的风险及麻醉管理上的难度，卵巢囊肿患者很容易常合并心、肺、肝、肾和内分泌等系统的疾病[8-10]，故对这类患者的麻醉处理，保证卵巢囊肿患者呼吸和循环平稳至关重要。因此，要求对卵巢囊肿患者麻醉诱导迅速，镇静充分与完善，麻醉术中用药量少，术毕卵巢囊肿患者苏醒迅速完全。因此，对卵巢囊肿患者的腹腔镜手术，应该选择适当的麻醉方法，以减轻围术期应激反应，维持循环功能的稳定[11-13]。

硬膜外麻醉能够阻滞交感传出神经末梢使其释放去甲肾上腺素减少，从而降低交感神经紧张性，减慢心率，同时扩张外周血管，减少心肌做功及气管插管时的心血管反应，可以明显减少切口、气腹及术中外周伤害性刺激向神经中枢的传导，使全麻用药量明显减少，患者苏醒快，并且患者清醒后术区无疼痛，减轻了拔管时因伤口疼痛、清醒后躁动所致的心血管反应[13-14]。但术中应加强麻醉监测，防止因镇静药物应用减少而发生术中知晓。本手术从本临床路径组患者麻醉时间、麻醉费用、麻醉苏醒时间、满意度等指标分析的结果可以看出，临床路径的确能明显缩短卵巢囊肿患者的平均麻醉时间，降低麻醉费用，而硬膜外加全麻不仅可显著减少卵巢囊肿患者全麻药的用量，有利于对卵巢囊肿患者的应激反应和血流动力学的调控，且术后清醒完全，还可进行术后镇痛，对预防卵巢囊肿患者的高血压和相关并发症有益，不失为卵巢囊肿患者腹腔镜手术较为安全的麻醉方法[15-17]。

实施临床路径使整个住院的过程衔接紧密，在麻醉过程中实施临床路径可明显缩短麻醉时间，减轻患者的经济压力和负担，能大幅度提升医护质量，和谐医患关系[9-12]。全麻复合硬膜外麻醉不仅满足手术的要求又能使患者尽早清醒、尽早拔管，有助于卵巢囊肿患者的手术后恢复[16-17]。本文使用全麻复合硬膜外麻醉用于妇科卵巢囊肿腹腔镜手术，由于在患者临床路径的使用，进一步促进了基层医院医患交流，提高了患者对基层医院的满意度，贯彻了以患者为中心的临床与护理思想，卵巢囊肿患者普遍比较满意，因此，值得在妇科卵巢囊肿腹腔镜手术中推广。

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临床医学和麻醉学例8

中图分类号：G642 文献标识码：A 文章编号：1673-9795（2014）02（b）-0202-02

临床麻醉学是临床医学的重要组成部分，是一个重要的分支，同时它是一门实践性和应用性很强的学科，这就要求麻醉医师具有扎实的理论基础和具备过硬的临床技能，因此，临床实践教学在麻醉教学中具有重要的地位，既能巩固和加深理解理论知识，也能训练扎实的临床技能。现在我国对临床麻醉学见习教学方法仍旧采用传统的以授课为基础的教学方法，但是随着社会的进步和我们对医学生培养要求的不断提高，传统的教学模式已经不能满足新形势下麻醉学教学的需求。我院对48名临床医学八年制学的临床麻醉见习进行了多模式教学带教尝试，现将教学体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

48名本校八年制临床医学专业学生，随机分为两个组，传统教学组（n=24）：理论授课结合麻醉临床见习。多模式教学组（n=24）：案例教学法，问题式教学法联合模型训练结合麻醉临床见习。

1.2 方法

1.2.1 传统组教学方法

传统实践课采用经典的教学模式，即先由教师示教，然后学生练习，最后教师对学生的操作进行考核评价的3段式教学法。

1.2.2 多模式教学组教学方法

（1）案例教学：完全模拟麻醉科医生的工作流程，在见习前一天，由带教老师选取典型的需要行手术麻醉的病人作为见习的病例，由老师指导，同学们自行术前访视病人，制定完善的麻醉计划，并在第二天的见习中观察带教老师是如何实施麻醉的。

（2）问题式教学：带教老师根据临床经验结合现有的病例，设计一个与术前访视病例相关的PBL，要求学生利用教科书、图书馆的专业杂志书刊、互联网等途径，鼓励学生在实践中向教师或相关专业技术人员咨询、也可以将重点细化，组内相互协作查阅资料来解决问题。在讨论中围绕老师提出的问题以及见习中学生遇到的问题（包括麻醉前访视与评估麻醉方法的选择麻醉实施及麻醉管理）进行交流及探讨此过程中带教老师负责掌握讨论进行的深度及时间，最后由教师进行分组总结。

（3）模型训练教学：麻醉学是实践性很强的学科，涉及到很多的临床操作技能和创伤性操作。手术麻醉见习完后，对基本的技能有了基本认识后，由带教老师将学生分为6组，每组4人，先集中由带教老师在模拟系统上进行讲解示范，然后各组学生练习，带教老师在巡视过程中发现问题及时纠正，练习结束后各组选取1名代表，教师及学生通过对几名代表的操作评价发现存在的共性问题，进行总结以加深印象，巩固所练习的技能操作，并在课后进行了气管插管术和心肺复苏的比赛，这样经过反复练习，强化记忆，牢固掌握全部

1.3 教学效果评估标准

分为两个方面：技能操作考核成绩，理论考试成绩和学生对改革后教学方法的评价。技能操作考核和理论考试成绩采用统一评分方式，满分100；而学生对教学方法的评价则采用不记名问卷调查的方式，调查问卷自制，学生对调查项目根据自己的实际感受选择满意中立及不满意。

1.4 统计学处理

应用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，教学方法评价采用c2检验。P

2 结果

2.1 两组学生理论成绩、技能考核成绩比较

传统教学组合多模式教学组的理论成绩和技能考核成绩分别为（68.6±8.5，96.3± 3.6）分，明显低于多模式教学组的理论成绩和技能考核成绩（74.3±9.4分，93.8±4.1分）（P

2.2 两组学生对教学方法的评价

与传统教学组相比，91.7%学生喜欢多模式教学方法，95.8%的学生认为多模式教学能提高学生的学习积极性，95.8%学生认为多模式教学能提高分析问题的能力（P0.05）。

3 讨论

临床麻醉教学有其特殊性，第一，学时短，课程多，学生要接收的信息量大[1]，如何在短短的时间内，帮助学生领会、理解并融会贯通是我们教学的重点。第二，操作多且难，如何将课堂所学到的知识与临床实际联系起来，并锻炼学生的实践操作能力，是我们临床麻醉见习的难点。如何有效的提高医学生的临床思维能力和解决问题的能力，有助于他们将基础理论和临床实践更好的结合起来，为将来的麻醉工作打下良好的基础，是麻醉教学一直探索的课题[2]。

通过学生模拟麻醉医生的工作流程，包括术前访视真实的麻醉病例，制定麻醉计划，见习麻醉实施，以及围绕遇到的问题展开讨论，可以将案例教学和问题是教学有机的结合起来，发挥各自的优点，充分调动学生的学习主动性和积极性，将理论知识与临床实践紧密的联系起来。学生在术前访视病人前，先要复习课堂上所教授的如何术前访视病人，要根据病人的各种病例生理状态如何进行术前准备和术前评估，如何根据病人及手术情况制定完善的麻醉计划，以及在随后的见习中同学们能发现问题、分析问题并学会自己解决问题。这种见习方法是学生成为实践的主体，极大的调动了学生的学习积极性。在模型训练中可以高标准严要求的对各种麻醉操作技能进行培训和考核，以及在课后举行了心肺复苏和气管插管术等比赛，这样经过反复练习，强化记忆，使每个学生在情景训练中都充分发挥，牢固掌握了全部内容。我们的研究结果显示，通过多模式教学，学生不仅临床技能考核成绩更好，他们的理论知识考核成绩也相对更优秀。同时多模式教学还培养了学生之间、学生和教师之间的情感交流、学习互动和团队的合作精神。

综上所述，案例教学，问题式教学结合模型训练教学能充分发挥各个教学方法的所长，在临床麻醉学见习教学中有机的结合，既能有助于学生在学习中理论联系实际，又充分的训练了学生的临床技能，即关注了教学中的重点，又解决了教学中的难点，是提高教学质量的有力措施。

临床医学和麻醉学例9

麻醉学专业临床实践教学是培养麻醉学人才的重要环节，笔者结合徐州医学院麻醉学专业临床实习教学与管理的实际情况，对麻醉学专业临床实践教学质量的保障与评价进行初步探讨。

一、“扩招”后麻醉学实践教学面临的问题

1．办学规模扩大给教学质量带来影响。近年来，我国的高等快速发展，而我国阶段的学生尤其是优秀的生源并没有出现大幅度增加。从理论上分析，生源质量有所下降对于实践教学的质量会产生不利的影响。

2．培养目标与需求有距离。长期以来，医学人才培养目标基本定位为“高级医学专门人才”，强调专业设置与实际工作岗位的对应关系，比较强调医学专业知识的传授，忽视理论知识和临床实践技能的结合，忽略心灵的教化和人格的培养，制约人才的全面发展。

3．临床实践教学存在的问题。医学生第五学年要进行临床实习。根据我们长期观察，临床实践课程中成绩较好的同学在临床实习时均能够较快地适应实习医生的工作和学习。而在实际教学中，部分教学人员对临床实践课程的教学过程重视程度不够。

4．实习教学存在的问题。伴随毕业生人数逐年增加，就业压力的不断加大，学生对自己“出路”问题的关注达到了前所未有的高度。这会对正常的实习教学带来很大的影响和干扰，影响实习医院对实习管理工作的积极性、临床科室对实习工作的重视性、临床实习老师对实习生带教的严肃性，还会产生实习生分布分散、远离学校所造成的实习管理的复杂性等等一系列问题。

针对以上这些问题，我们从麻醉学实践教学的实际情况出发，集思广益，逐步摸索一套适合徐州医学院麻醉学本科实践教学的方法和措施。

二、麻醉学实践教学质量的保障措施

1．积极创造条件，保证实践教学质量。第一，紧跟学校发展目标，努力改善办学条件。根据徐州医学院所制定的“以专业为基础，以麻醉学专业为特色”的办学方针，经过近几年的建设，徐州医学院已经拥有实验室面积达950平方米，用于实践教学的设备价值400余万元。学校为麻醉学本科实践教学建立“麻醉学专业基础教学实验室”和“麻醉学临床技能模拟训练中心”，为麻醉学实践教学的质量保障奠定了坚实的物质基础。

第二，改革教学模式，调整教学计划。加强医学基础课与专业基础课、专业课的有机联系，加强课程间在和结构上的有机联系，做到相互呼应而不重复，达到课程体系的整体优化。为麻醉学专业本科生设置相同的基础课程和专业基础课程，在第四学年进行专业课程教学分化，所有课程实行学分制，支持学有余力的优秀学生选修其他的专业课程，培养一专多能的复合型人才。加强理论和实践的结合，使专业基础课程和专业课程理论课时和实践课时达到1：1，以利于在知识的质、量、构成与体系上，为学生的成才打下厚基础、宽口径、高素质的可靠根基。

第三，加大课程内容的调整力度，努力提高实践课程质量。对于所有、基础课程，完全按照I医学专业的要求实施，尤其是与麻醉学科关系较为紧密的基础课程，加强了实践教学的内容。压缩部分专业基础课程理论课内容，各课程中共性的内容由学生自学，并在实践课直接进行演示，提高学生学习的兴趣。注重实践课教学过程中利用多媒体教学手段，对于一些比较复杂的、前沿的试验方法和手段给学生进行演示，建设专业网站实现教学资源共享。

第四，加强教材、实验讲义建设。徐州医学院麻醉学专业多部教材被评为卫生部和江苏省精品教材。在此基础上，学院组织各个教研室编写了符合实践课程需要的实验讲义7部，保障了实践课程的规范化和质量。

第五，积极创造科研实践机会，培养学生参与实验创新的兴趣。徐州医学院麻醉学科有较深厚的科研基础和较多的实验仪器。我们每年暑假都组织成立科研兴趣小组，并指派专门的青年教师负责科研兴趣小组活动的开展；我们建立科学的实践教学质量和反馈机制。具体做法是：一方面，由学生先对实践课程教师的教学情况进行评价，统一汇总意见和建议后反馈给相关教研室，教研室召开教学研讨会后提出改进意见，由教学办公室再次组织教学反馈检查，了解存在问题和改进情况；另一方面，由实践课程任课教师在任课结束后对学生上课情况也进行书面评估，由教学办公室统一汇总意见后反馈给各班级，由各班级自行召开班会讨论改进。经过这样双向意见反馈过程，能够较好地实现实践教学的教学相长，互相促进。

第二，临床见习医院的安排及管理。我们现有4家临床见习医院，均为三级以上医院并属于徐州医学院附属医院或教学医院。医院领导及麻醉科对见习工作给予了极大支持，指派专人负责学生的临床见习带教工作，使学生对临床麻醉的工作流程如术前查房、麻醉基本操作、术后访视、呼吸机使用等均有了一定的感性认识。每次临床见习后，我们都会组织麻醉科带教老师和l临床见习的学生进行双向教学质量和反馈。

第三，临床见习教学质量考核的相关措施。我们逐渐形成了一套具有专业特色的见习考核办法和措施，同学均需在见习结束后就某一种手术的麻醉工作流程写出一个详细的见习报告，由老师批阅打分，作为临床见习考核成绩的一部分。见习结束后，所有同学均要按照要求到“麻醉学I艋床技能模拟训练中心”进行临床见习考核。内容分为面试和基本麻醉操作两部分，面试均为一些麻醉科实际工作中的常见问题；关于基本麻醉操作，徐州医学院专门购置了模拟人供学生进行模拟操作、考核使用。所有同学考核结束后获得见习考核成绩，作为下一步临床实习点分配的重要参考指标，凡是成绩优秀的学生，可以优先选择自己理想的临床实习点。通过临床见习实践考核环节，为进入临床实习奠定了较坚实的基础。

3．严把监控和评价关。确保临床实习质量。第一，认真开展临床实习宣教工作，统一学生思想。第五学年，要进行一年的临床实习。由于学生即将面临离校进入实习医院，再加上每个同学所面临的考研、就业、恋爱、实习点分配的不确定等种种原因，一些同学处于一种莫名的焦虑和烦躁状态，无心向学。为了尽快将学生的思想状态尽快统一到临床实习准备工作中来，我们给学生安排了一系列讲座，邀请校领导、教务处领导、学院老教授、优秀的实习生就学校实习相关规定、毕业实习计划、考研准备、就业的选择、实习注意事项等进行专题讲座，使学生能够尽早稳定情绪，提高实习积极性。

第二，公平高效地开展临床实习点分配工作。实习点分配会产生很多不必要的干扰。我们根据实习医院要求，首先征求学生志愿，再根据学生在校表现、学习成绩、个人能力等进行综合考虑，本着平等、公平、高效的原则列出实习点的分配名单，公布实习分配计划。

第三，坚持实习医院的高标准，努力创造高质量的实习条件。徐州院现有麻醉学本科实习医院29个，均为三级甲等以上医院，且大部分为北京、上海、南京、广州等地的知名医院。在这些医院实习不仅可以使学生能够掌握扎实的基本操作技能，而且对临床专业各学科的前沿知识也能够有所涉猎，确保实习质量。

第四，临床实习教学质量的评价机制。临床实践教学的教学质量评价系统主要包含教学管理质量控制系统、教师质量控制系统及学生实习质量控制系统，它们间相互影响和联系，构成了系统性评估模式的内涵。在教学管理质量控制系统中，既要抓住实习全过程的关键——教师与学生的关系，又要抓住临床实习各阶段的主要矛盾(如临床实践教学后期考研、供需见面与正常教学计划的冲突)，采取有效的措施，妥善处理各种关系。我们对于后两种质量控制系统进行了大胆革新：根据实习医院的地域分布特点，就近组织同一地区或临近地区的实习医院麻醉科带教老师进行互相检查、相互交流，这样既解决了徐州医学院教学检查人员的不足，也促进了各地区教学实习医院麻醉科医生之间有益的交流，提高了科室老师带教积极性。我们还邀请各实习医院麻醉学知名专家为本地区实习生开展集中讲座，拓宽学生的知识面，提高了实习质量和教学质量。

临床医学和麻醉学例10

It is very necessary for the rapid development of anesthesiology to train considerable high-level qualified anesthetists.This study showed the experience of residents’ training on anesthesiology department in general hospital from the characteristics and disposition of resident， decision of training strategies and choosing reasonable training methods.Those experience might be useful for other hospitals to train their residents.

Key words

resident；anesthesiology；medical education

摘要： 麻醉学的快速离不开高水平人才的培养。本文了综合麻醉科对住院医生进行培训的经验，从住院医生的素质特点、确定培训策略和制定培训等多个方面进行阐述，为麻醉科住院医生的培训提供了可借鉴的经验。

关键词： 住院医生；麻醉学；医学

近年来，随着医学的快速发展，我国的麻醉专业也有了长足的进步。首先，麻醉的业务范围由临床麻醉已扩展到危重病监测、疼痛、急救和心、肺、脑复苏等方面。其次，麻醉专业队伍里已越来越多地吸收了大量的高学历、具有研究技能的专业人才。此外，麻醉专业的研究领域从过去单纯的临床观察逐渐伸展到麻醉药、疼痛机制和脑保护等神经领域，麻醉学的学术水平也逐渐向高水平发展，我国一些医学院校已经相继成立了麻醉学系，培养了大量的麻醉基础人才，同时许多大医院的麻醉教研室申请到了硕士、博士学位授权点，培养了一批高学历的麻醉人才。

然而，任何一名麻醉专业人才都要经历住院医生阶段，而这个阶段的培养直接关系到他今后的发展。因此，麻醉科住院医生的规范培训是麻醉医生成长的基础。如何让刚走出校门的医学生成为一名合格的麻醉专业医生，是关系到我国麻醉医学质量提高的长期大业，也是麻醉专业教学的重要课题［1］。现就我院麻醉科住院医生的培训模式，谈谈体会。

1 住院医生的素质特点

1.1 住院医生的来源各不相同 部队综合医院麻醉科的生源是从各个医学院来的，因此既有地方生，也有部队学员；既有重点大学毕业的，也有普通大学毕业的。因此，刚毕业的住院医生受到的医学基础教育程度各不相同。一般来说，与地方普通院校毕业生相比，军事医学院校和重点医学院校毕业生的医学基础比较扎实，和工作态度端正，易于管理。而地方普通院校毕业生则可能在思维的灵活性、等某些专业上有长处。

1.2 住院医生的本科专业不同 在1987年江苏省徐州医学院成立全国首家麻醉学系以来，北京、上海、武汉等全国各大医学院校也相继成立了麻醉学系。麻醉专业毕业的人员还非常有限，仅占全体人员的12%(4/33)。所以，目前麻醉学科仍大量吸收非麻醉专业的医学院校毕业生。在我院，麻醉专业的住院医生仅占总数的25％。麻醉系与非麻醉系毕业的学生进入麻醉专业工作，各有优势和劣势。非麻醉系毕业的学生，其长处是对医学知识掌握的比较全面，在临床麻醉中容易从宏观上考虑、解决问题，也容易与其他科室之间产生沟通；其不足之处是对麻醉知识缺乏系统地学习。而麻醉系毕业学生的优、劣势正好与非麻醉系毕业的学生相反。因此在对他们进行培训时，要做到有的放矢。

1.3 住院医生的学历程度各不相同 由于部队编制的限制，部队综合医院麻醉科的医生数量通常很有限，常需要通过多种途径吸纳人才。因此，住院医生的学历层次也不一致，主要有专科、本科和硕士研究生等3种不同学历层次。其中专科学历的住院医生主要是招聘医生，他们的医学理论知识基础较差，对麻醉学知识和技术的理解及运用的能力非常不足；而本科学历的主要是直接分配或招聘的，他们的医学理论知识基础相对要好些，学习和思考问题的能力也较强，培训比较容易。此外，硕士研究生主要是指外地考取本校的外来人员。这部分人员通常是在基层医院工作时通过努力学习才考上研究生的，他们在原单位并没有经过系统的住院医生培训，因此他们的临床技能仍然较差。但他们经过研究生课程的学习，其自学和科研能力得到了一定提高。因此，要有针对性地对不同学历的住院医生进行培训。

2 住院医生的培训策略［2，3］

2.1 制定具体、有针对性的培训计划 在美国等发达国家，对住院医生培训的普遍做法是在医学院本科毕业后，再接受5年左右的住院医生培训，经、考核合格后发给麻醉专业医生证书，这种培养模式称为毕业后教育(PGE)。但目前这种模式还不适合国情，每个医院、每个地区的实际情况都不相同，而且目前国内的麻醉医生资源还相对匮乏，还难以实现对住院医生进行长时间、系统的培训。但在借鉴这种经验和结合我国国情的条件下，许多医院都开始了住院医生培训计划，并取得了良好的效果。在制定培训计划时，既要考虑所有住院医生的普遍性，又要照顾每个医生的特殊性。比如，对于麻醉系毕业的住院医生可以考虑进行临床科室的轮转；而对医学专业毕业的医生则应加强麻醉学的基础学习和技能培养。

2.2 指定专人负责 住院医生刚分到科室，科里就指派教学经验丰富的老师作为该医生的指导老师，负责管理和了解该住院医生的培训情况。虽然每个住院医生是指定专人负责，但并非是以前作坊里的“师徒关系”。这样住院医生虽然接受老师的管理，但不会受到老师自身水平或特点的局限。老师只是起指导、监督和管理的作用，帮助学生完成好培训计划。

2.3 严格执行 部队综合医院麻醉科的编制有限，而临床麻醉工作却相当繁重，经常出现人手不够的现象。因此，在对住院医生进行培训的过程中，往往会出现急于求成，中途改变培训计划的现象，让培训中的住院医生过早地结束培训，或改变培训计划，使其担负起科室的临床工作任务。这些做法对住院医生的培训都非常不利，也不利于科室的人才培养。因此，严格执行住院医生的培训计划将非常重要。

3 住院医生的培训方法

每个医院可根据自己的实际情况来制定培训计划，摸索一套适合自己科室发展的培训方法，这里着重介绍本科室对住院医生的一些培训方法。

3.1 培训对象 初到科室的住院医生。

3.2 培训时间 一般为2年，根据情况可以延长至3～5年。

3.3 培训 临床基础培训6个月～1年，临床麻醉、急救和心、肺、脑复苏1～2年，危重病监测、疼痛治疗6个月～1年，住院时间6个月～1年。