医疗保险诊疗项目管理例1

    第三条  诊疗项目是指各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。

    纳入本市《诊疗项目目录》的，应是定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的，临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的，并由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。

    第四条  本市《诊疗项目目录》的组织制定工作由市劳动和社会保障局负责。

    第五条  本市成立《诊疗项目目录》评审领导小组，评审领导小组由市劳动和社会保障局、市物价局、市卫生局、市财政局、市中医管理局等部门组成。

    市《诊疗项目目录》评审领导小组，负责确定《诊疗项目目录》评审专家组成员名单；对《诊疗项目目录》增补和删除的诊疗项目进行审定；负责《诊疗项目目录》审定和实施过程中的协调工作。

    第六条  《诊疗项目目录》评审领导小组下设办公室，办公室设在市劳动和社会保障局，负责确定本市《诊疗项目目录》的具体工作。

    第七条  本市《诊疗项目目录》实行专家评审制度，《诊疗项目目录》评审领导小组办公室负责组织专家进行评审。

    第八条  本市基本医疗保险诊疗项目名称采用物价部门规定的收费项目名称。

    第九条  纳入本市《诊疗项目目录》中的诊疗项目分为“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的诊疗项目是临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目。

    “乙类目录”的诊疗项目是可供临床诊疗选择使用，效果确定，但需适当控制使用的诊疗项目。“乙类目录”中的部分项目，按照临床适应症、医院级别与专科特点、医疗技术人员资格等予以限定。

    第十条  本市参保人员使用《诊疗项目目录》中的诊疗项目发生的费用按以下规定支付：

    （一）使用“甲类目录”的诊疗项目发生的费用按基本医疗保险的规定支付。

    （二）使用“乙类目录”的诊疗项目发生的费用，先由参保人员自付一定比例，其余部分按基本医疗保险的规定支付。

    第十一条  已列入北京市物价局、卫生局发布的《北京市统一医疗服务收费标准》（1999年）合订本（以下简称《医疗服务收费标准》）的诊疗项目，经专家评审后列入《诊疗项目目录》。

    第十二条  凡本市基本医疗保险定点医疗机构开展《医疗服务收费标准》以外的诊疗项目，并要求列入《诊疗项目目录》的，向市劳动和社会保障局提出申请，填写《诊疗项目目录》申请表，并提交以下材料：

    （一）市卫生行政部门批准使用的文件；

    （二）市物价管理部门的价格批准文件；

    （三）卫生部门核发的《大型医用设备配置许可证》、《大型医用设备应用质量许可证》及《大型医用设备上岗合格证》；

    （四）其他有关的技术材料和证明文件。

    第十三条  市劳动和社会保障局对有关材料审核后，由《诊疗项目目录》评审领导小组组织专家进行评审。

医疗保险诊疗项目管理例2

一、《医疗服务项目支付标准》适用于我省城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险，在全省范围内统一使用。各统筹地区要严格执行，不得调整或另行制定。

二、省统一制定《医疗服务项目支付标准》，并建立《江苏省基本医疗保险医疗服务项目标准库》（以下简称《医疗服务项目库》），实行统一分类，统一编码，统一管理。医疗服务项目库中的项目内容随基本医疗保险诊疗服务项目政策调整作相应调整。

三、诊疗服务项目、服务设施范围和支付标准依照基本医疗保险支付标准和支付比例的不同，执行分类管理，共分为三类：

（一）基本医疗保险统筹基金不予支付费用的诊疗服务项目（丙类）：

1、综合医疗服务类

挂号费、体检费、救护车费、陪护床费、会诊费、小儿及新生儿诊疗护理类费用、静脉氧输液仪给氧、家庭巡诊费、围产保健访视、传染病访视、出诊费、建立健康档案、疾病健康教育、尸体料理费等。

2、医技诊疗类

（1）尸体解剖与防腐处理。

（2）性病、各种不育（孕）症、障碍的诊疗项目。

（3）自身免疫病的实验诊断蛋白芯片法、遗传疾病的分子生物学诊断、分子病理学诊断技术等。

（4）医疗鉴定及各种科研性临床验证诊疗项目。

（5）正电子发射计算机断层显象（PET）、电子束CT、照相与录像监测。

（6）省物价部门未定价的项目（除医用特殊材料外）。

3、临床诊疗及手术项目类

（1）皮肤、血管、骨、骨髓、角膜、瓣膜、肾以外的组织移植（移植手术后服用抗排异药物纳入基本医疗保险支付范围）。

（2）口腔科类正畸、正颌、口腔种植、口腔修复等诊疗项目。

（3）涉及义眼、助听器、眼镜、近视眼的诊疗项目。

（4）各种美容、健美项目，减肥、增胖、增高项目以及非功能性整容、矫形手术、运动和康复治疗等。

（5）特需服务类。

（6）未开展项目及其他功效不确切、科研性、临床验证性的诊疗项目。

4、中医及民族医诊疗类

磁热疗法、内科病推拿、中药蒸汽浴、足底反射治疗、医疗气功治疗、辩证施膳指导、煎药等。

5、特殊医用材料类

（1）物价、卫生部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

（2）属于美容、健美、保健项目及非功能性整容、矫形手术使用的特殊医用材料类。

（3）自费治疗项目使用的医用材料。

（4）各类器官或组织移植的器官源或组织源。

6、生活服务项目和服务设施类

（1）电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费。

（2）膳食费。

（3）文娱活动费以及其他特需要生活服务费用。

7、其他

（1）省物价、卫生部门未明确规定的医疗服务项目及价格的医疗费用。

（2）因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残、蓄意违章、交通事故、医疗事故和违反法律、法规规定的其他情形所发生的医疗费用。

（二）基本医疗保险统筹基金部分支付费用的医疗服务项目（乙类）：

1、综合医疗服务类

三等以上床位费、特殊护理费。

2、医技诊疗类

（1）大型仪器设备检查费。

（2）造影类。

（3）核素内照射类。

3、临床诊疗及手术项目类

（1）皮肤、血管、骨、骨髓、角膜、瓣膜、肾移植诊疗及手术项目。

（2）涉及各类电子内窥镜和腔镜下诊疗项目，经心脏、血管介入的诊疗项目。

（3）其他一次性单项费用在200元以上的诊疗项目等。

（4）心脏激光打孔、射频消融等手术、起博器、人工关节、血管支架等体内置换的人工器官、置放材料手术。

（5）透析治疗、体外震波碎石、高压氧治疗。

（6）应用X刀、伽玛刀进行治疗的项目。

4、特殊医用材料类

（1）临床诊疗手术项目在部分支付范围内，手术中使用和置入的特殊医用材料。

（2）纳入省物价、卫生部门明确规定医疗服务项目及价格管理的特殊医用材料，由各统筹地区根据本地实际确定报销范围和支付标准。

（三）基本医疗保险统筹基金准予支付费用的诊疗服务项目（甲类）：

《医疗服务项目支付标准》中除基本医疗保险统筹基金不予支付和部分支付以外的部分，基本医疗保险统筹基金均准予支付。

四、各统筹地区劳动保障部门要严格执行《医疗服务项目支付标准》。对于《医疗服务项目支付标准》中所列的基本医疗保险统筹基金支付部分费用的医疗服务项目，各统筹地区要根据当地实际确定具体的个人支付比例，原则上不得高于原支付比例。对于基本医疗保险统筹基金准予支付费用的诊疗服务项目（甲类）中的医疗服务明细项目，符合第三条第一、二款的，由各统筹地区根据实际自行调整确定。

五、参保人员发生的诊疗服务项目费用，属于基本医疗保险统筹基金不予支付项目以内的，基本医疗保险统筹基金不予支付。属于基本医疗保险统筹基金部分支付项目以内的，先由参保人员按规定比例自付后，再按基本医疗保险规定支付。个人自付比例由各统筹地区根据本地实际确定。属于基本医疗保险统筹基金准予支付项目以内的，按基本医疗保险规定支付。

六、各统筹地区要按照新修订的《医疗服务项目支付标准》标准结构、内容等，对本地区信息系统进行相应调整，同时将乙类项目的支付比例维护入库。

医疗保险诊疗项目管理例3

第二条(适用范围)

本办法适用于本市范围内城镇的企业及其退休人员。

本办法所称的退休人员，是指在前款规定的企业中，按国家和本市有关规定已办理退休手续并由社会保险机构按月发放养老金的人员。

第三条(门诊急诊医疗保险的原则)

退休人员门诊急诊医疗保险遵循社会统筹、互助共济、保障基本医疗需求、方便就医和避免浪费的原则。

第四条(医疗保险基金支付范围)

退休人员在《*市城镇企业职工门诊急诊部分项目医疗保险暂行办法》规定的项目之外，因门诊急诊就医所发生的医疗费用，由医疗保险基金按照本办法第五条第一款规定的比例支付。

第五条(医疗费用的支付和分担)

退休人员每次门诊急诊就医时所发生的属于医疗保险规定范围、项目和费用标准内的医疗费用，由医疗保险基金支付50％。其余部分根据退休人员就医的一级、二级或者三级医疗机构的不同级别，按照不同的比例，由企业和退休人员合理分担；具体分担比例由市医疗保险局会同有关部门另行规定。

按照规定应当由企业承担的退休人员门诊急诊医疗费用，企业不得无故拖欠。

第六条(特殊医疗项目费用的支付)

对退休人员在门诊急诊就医时采用费用较高的检查、治疗方法或者使用昂贵的进口材料、药品的，市医疗保险局可以制订相应的支付办法。

第七条(就医)

退休人员需门诊急诊治疗的，可以在由所在企业选择的约定医疗机构(以下简称定点医疗机构)就医。约定医疗机构的范围，由市医疗保险局另行规定。

居住在外省市的本市退休人员需门诊急诊治疗的，可以在由所在企业选择的当地国有或者集体医疗机构就医。

退休人员需急诊治疗的，也可以就近在本条第一款和第二款规定之外的其他医疗机构就医。

第八条(就医凭证)

退休人员在定点医疗机构门诊急诊治疗时，应当出具门诊急诊医疗保险凭证和有关身份证件，约定医疗机构应当认真核验。

约定医疗机构发现门诊急诊医疗保险凭证有伪造、冒用或者涂改的，应当予以扣留或者抄录凭证号码，并及时报告区、县医疗保险办公室和有关企业。

第九条(医疗机构服务准则)

约定医疗机构应当遵守医疗保险范围和项目以及有关诊疗规范的规定，根据就医退休人员的病情，合理治疗、合理检查、合理用药和合理收费。

第十条(医疗档案的管理)

约定医疗机构应当根据国家和本市的有关规定，保管退休人员门诊急诊的医疗档案，提供符合医疗保险审核结算要求的相应资料。

第十一条(记帐)

约定医疗机构对退休人员门诊急诊就医所发生的医疗费用，应当按照规定的医疗保险范围、项目和费用标准记帐。

第十二条(结算审核)

约定医疗机构按照规定的医疗保险范围、项目和费用标准记帐并由医疗保险基金支付的部分，由约定医疗机构向指定的区、县医疗保险办公室申请结算。

退休人员在非定点医疗机构急诊就医，或者在外省市医疗机构急诊就医所发生的医疗费用的结算办法，由市医疗保险局另行制订。

第十三条(其他退休人员门诊急诊医疗保险)

市医疗保险局会同有关部门确定的其他退休人员的门诊急诊医疗保险，参照本办法执行。

第十四条(其他事项)

医疗保险诊疗项目管理例4

    第二条  （适用范围）

    本办法适用于本市范围内城镇的企业及其退休人员。

    本办法所称的退休人员，是指在前款规定的企业中，按国家和本市有关规定已办理退休手续并由社会保险机构按月发放养老金的人员。

    第三条  （门诊急诊医疗保险的原则）

    退休人员门诊急诊医疗保险遵循社会统筹、互助共济、保障基本医疗需求、方便就医和避免浪费的原则。

    第四条  （医疗保险基金支付范围）

    退休人员在《上海市城镇企业职工门诊急诊部分项目医疗保险暂行办法》规定的项目之外，因门诊急诊就医所发生的医疗费用，由医疗保险基金按照本办法第五条第一款规定的比例支付。

    第五条  （医疗费用的支付和分担）

    退休人员每次门诊急诊就医时所发生的属于医疗保险规定范围、项目和费用标准内的医疗费用，由医疗保险基金支付50％。其余部分根据退休人员就医的一级、二级或者三级医疗机构的不同级别，按照不同的比例，由企业和退休人员合理分担；具体分担比例由市医疗保险局会同有关部门另行规定。

    按照规定应当由企业承担的退休人员门诊急诊医疗费用，企业不得无故拖欠。

    第六条  （特殊医疗项目费用的支付）

    对退休人员在门诊急诊就医时采用费用较高的检查、治疗方法或者使用昂贵的进口材料、药品的，市医疗保险局可以制订相应的支付办法。

    第七条  （就医）

    退休人员需门诊急诊治疗的，可以在由所在企业选择的约定医疗机构（以下简称定点医疗机构）就医。约定医疗机构的范围，由市医疗保险局另行规定。

    居住在外省市的本市退休人员需门诊急诊治疗的，可以在由所在企业选择的当地国有或者集体医疗机构就医。

    退休人员需急诊治疗的，也可以就近在本条第一款和第二款规定之外的其他医疗机构就医。

    第八条  （就医凭证）

    退休人员在定点医疗机构门诊急诊治疗时，应当出具门诊急诊医疗保险凭证和有关身份证件，约定医疗机构应当认真核验。

    约定医疗机构发现门诊急诊医疗保险凭证有伪造、冒用或者涂改的，应当予以扣留或者抄录凭证号码，并及时报告区、县医疗保险办公室和有关企业。

    第九条  （医疗机构服务准则）

    约定医疗机构应当遵守医疗保险范围和项目以及有关诊疗规范的规定，根据就医退休人员的病情，合理治疗、合理检查、合理用药和合理收费。

    第十条  （医疗档案的管理）

    约定医疗机构应当根据国家和本市的有关规定，保管退休人员门诊急诊的医疗档案，提供符合医疗保险审核结算要求的相应资料。

    第十一条  （记帐）

    约定医疗机构对退休人员门诊急诊就医所发生的医疗费用，应当按照规定的医疗保险范围、项目和费用标准记帐。

    第十二条  （结算审核）

    约定医疗机构按照规定的医疗保险范围、项目和费用标准记帐并由医疗保险基金支付的部分，由约定医疗机构向指定的区、县医疗保险办公室申请结算。

    退休人员在非定点医疗机构急诊就医，或者在外省市医疗机构急诊就医所发生的医疗费用的结算办法，由市医疗保险局另行制订。

    第十三条  （其他退休人员门诊急诊医疗保险）

    市医疗保险局会同有关部门确定的其他退休人员的门诊急诊医疗保险，参照本办法执行。

    第十四条  （其他事项）

    本办法未涉及的其他管理事项，按照《上海市城镇企业职工住院医疗保险暂行办法》的有关规定执行。

    第十五条  （应用解释部门）

    本办法的具体应用问题，由市医疗保险局负责解释。

医疗保险诊疗项目管理例5

一、城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的基本要求

（一）建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险，是落实以人为本的科学发展观和构建社会主义和谐社会的重要举措。加强和完善医疗服务管理，对保障参保居民合理的医疗权益，规范医疗服务行为，控制医疗费用支出，提高医疗保险基金的使用效率，保证制度的平稳运行，具有重要意义。各级各相关部门要密切配合，在城镇居民基本医疗保险试点工作中，强化城镇居民基本医疗保险医疗服务管理，切实保障广大参保居民的基本医疗需求。

（二）城镇居民基本医疗保险医疗服务管理包括医疗服务的范围管理、医疗服务的定点管理和医药费用的结算管理。城镇居民基本医疗保险坚持从低水平起步。要根据城镇居民基本医疗保险筹资水平和基金保障能力，考虑城镇居民的经济承受能力，按照重点保障住院和门诊大病、有条件的地区兼顾一般门诊医疗费用的原则，合理确定城镇居民基本医疗保险基金支付的医疗服务范围、水平，以及医疗费用的结算办法及标准。

（三）参照城镇职工基本医疗保险医疗服务管理的有关规定，结合城镇居民的特点，完善基本医疗保险医疗服务管理的相关政策。城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗实行一体化管理的，也可以参照新型农村合作医疗有关医疗服务管理的规定执行。各地应按照国家有关规定和本意见精神，因地制宜，积极探索加强城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的具体措施。

二、合理确定医疗服务范围

（四）城镇居民基本医疗保险医疗服务范围包括用药、诊疗项目和医疗服务设施范围。城镇居民基本医疗保险医疗服务范围，由相关部门按照有关程序和权限，在城镇职工基本医疗保险医疗服务范围的基础上进行适当调整。具体范围由劳动保障部门会同有关部门按照相关规定，在认真组织专家评审、充分听取有关方面意见的基础上研究确定。

（五）城镇居民基本医疗保险用药范围在国家和省（区、市）《基本医疗保险和工伤保险药品目录》的基础上，进行适当调整、合理确定。要把国家《基本医疗保险和工伤保险药品目录》甲类目录药品全部纳入城镇居民基本医疗保险基金的支付范围。国家根据儿童用药的特点，按照"临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、兼顾中西药"的原则，适当增加儿童用药的品种及剂型。

（六）城镇居民基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围，原则上执行当地城镇职工基本医疗保险的诊疗项目、医疗服务设施范围。各地也可根据本地实际适当增加孕产妇、婴幼儿必需的诊疗项目和医疗服务设施及中医药诊疗项目和医疗服务设施。新增诊疗项目和医疗服务设施暂由各省（区、市）负责制定。

（七）各地要完善基本医疗保险用药、诊疗项目和医疗服务设施管理，加强对高价药品、新增诊疗项目、大型医用设备检查及高值医用耗材的准入和使用管理，控制医疗费用支出，提高城镇居民基本医疗保险基金的使用效率，减轻城镇居民基本医疗保险基金和参保人员的费用负担。

三、加强定点管理

（八）城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。具体管理办法按照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店管理的有关规定执行。要根据城镇居民的就医特点和需要，进一步细化和完善定点医疗服务协议管理，充分发挥基本医疗保险对医疗服务的约束作用。要根据各项医疗保障制度协调发展的需要，统筹确定各类医疗保障人群医疗服务定点管理的办法和措施。

（九）合理确定定点医疗机构和零售药店的范围和数量，具体由各地劳动保障部门商卫生、中医药行政部门和食品药品监管部门确定。参保居民在定点医疗机构和零售药店就医购药所发生的费用，由医疗保险基金按规定予以支付。各地要根据参保居民的医疗需求，将符合条件的妇产医院、妇幼保健院、儿童医院和社区卫生服务机构等纳入定点范围。

（十）要探索促进参保居民合理利用医疗服务资源的管理机制，引导参保居民充分利用社区卫生服务机构、基层医疗机构提供的医疗服务及中医药服务，探索建立双向转诊机制。对纳入基金支付的门诊大病和实行医疗费用统筹的普通门诊医疗服务项目，要制定有效利用社区和基层医疗服务的就医管理办法和医疗费用结算办法。对参保居民在定点社区卫生服务机构和基层医疗机构就医的费用，可适当提高基金的支付比例。

四、完善费用结算管理

医疗保险诊疗项目管理例6

【关键词】 城镇职工基本医疗;临床管理;问题;对策

【中图分类号】 R11 【文献标识码】 B【文章编号】 1007-8517(2009)24-0089-01

我国医疗保障制度建立于20世纪50年代,随着国家经济建设步伐的不断加快,医疗保健条件的不断改善和人们对医疗需求的不断提高,医疗制度的改革已成必然。1995年,我国开始进行医疗保险制度改革的试点工作,目前已初步形成了具有我国特色的社会统筹医疗基金与个人医疗账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度,但实际运行起来,在临床管理中存在着一定的的问题

城镇职工基本医疗(以下简称医保)病人医疗费用在临床中内容涉及药品使用、控制、医疗管理、信息化管理等多个方面,我国城镇职工基本医疗保障制度的建立,加快了医疗保卫制度改革,职工基本医疗有了保障,这是建立社会的稳定和体现社会主义优越性的途径之一。

城镇职工基本医疗在临床管理中存在的问题,重点讨论:

1 《国家基本医疗保险药品目录》使用在临床管理中存在的问题及采取的对策

1995年,我国开始进行医疗保险制度改革的试点工作,到目前已初步形成了具有我国特色的社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合的城镇职工基本医疗保险制度,初步建立了医疗费用制约机制,并于1999年制定下发了〈〈国家基本医疗保险药品目录〉〉(以下简称〈〈药品目录〉〉)。通过《药通品目录》规范药品的使用,在一定程度上抑制了医疗费用的过快增长,但仍存在一些问题值得关注与探讨。近年来,由于药品在医疗费用中所占比例过高,大处方、回扣药等不合理现象普遍存在,使药品问题已成为社会关注的热点问题,通过对本院的医保患者的住院用药分析,探讨药品使用情况及存在的问题,对临床管理提出建议,以完善用药管理,使得药品的使用和管理更加合理,更加科学。材料选取2007年7月-12月期间我院医保患者的住院病历首页及住院药品明细资料共1000份,并对原始数据进行预处理,经过处理获得有效病历950份。本研究主要依《药品目录》进行统计对比,分析医保制度改革中医保患者住院药品费用、结构、种类、档次变化及影响因素,以期对医疗保险制度改革状况进行评价及对目前药品使用中存在的问题进行分析,为临床管理提供有效的措施。

研究方法和步骤:①从医院病案中提取数据;②对医保患者使用药品按医保用药目录进行对比标识③对各种费用进行分析。对医保住院患者使用《药品目录》内外药品的情况分析后,发现:①自付药费占药费比例过大。不同病种人均自付药费占人均药费比例不同,剖宫产病人自付药费占人均药费比例最高为35.02,最低的为慢支5.31%,5种病种(脑梗塞、糖尿病Ⅱ型、子宫肌瘤、结石性胆囊炎、白内障)人均自付药费占人均药费比重为37.01%。;②医保住院患者低挡药选用《药品目录》内较多,高档药选用《药品目录》内的少。麻醉类药品、水电平衡类药品、激素类药品临床应用中选择《药品目录》内药品最多,自付药品仅1种,也进一步证实此类药品《药品目录》内药品遴选符合实际需要。抗生素类、消化系统用药、循环系统用药、血液系统用药、呼吸系统用药临床应用中选择《药品目录》内药品少,自付药品达30种以上。自付药品比例过大,其中包括医院对药品使用管理松懈和一些医生追求个人经济利益的因素,这样使医保患者负担加重,医患矛盾加大。

对策:自付药品比例太大与医疗行为有关,进一步研究调整:(1)我院限定。每月由信息科统计,制定相应的奖罚措施;(2)严格控制二线三线抗菌素的使用,使用二线抗菌素需要有药敏试验,严格参照药敏选药;(3)自付药品选用需由患者知情同意,无知情鉴字同意书作违规处理。以上这样规定才能促进医院医疗活动顺利进行并与医疗保险政策和制度接轨,最大限度地维护医院和患者权益具有积极的意义。

2 基本医疗保险诊疗项目在临床管理中存在的问题和对策

基本医疗保险诊疗项目在临床中概念模糊、应用混乱。基本医疗保险诊疗项目是指:(1)临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的诊疗项目;(2)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。首先明确诊疗项目的范围,诊疗项目是指医疗技术劳务项目,如体现医疗劳务的诊疗费、手术费、麻醉费、化验费等,体现护理人员劳务的护理费、注射费等,但不包括一些非医疗技术劳务,如护工、餐饮等生活服务。二是指采用医疗仪器、设备和医用材料进行的诊断、治疗项目,如与检验有关的化验仪器,B超、CT等诊断设备,各种输液、导管、人工器官等医用材料等。

对基本医疗保险项目分析采用的材料2007年1月-6月的住院材料1300份。B超、CT,有效材料1300份,B超外伤阳性率达68.9%,平均阳性率54.28%; CT外伤阳性率达82.5%,平均阳性率72.6%。植入性有效材料300份,国产植入性材料占20%、中外合资占30%、进口占50%,我省基本医疗保险服务项目规定:植入性材料国产先自付5%,中外合资先自付10%,进口先自付15%,分析以上数据得出结论:1、仪器检查阳性率欠高;2、个别医生存在着滥用仪器,进口的植入性材料占比例较大,个别医生追求个人利益所致;

3 对策

3.1 加强管理 各地要充分利用现有管理服务体系,改进管理方式,提高管理效率。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织,完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。根据医疗保险事业发展的需要,切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设。加强对医疗费用支出的管理,探

索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。对参保人员实施各种医疗设备检查时,必须有检查结果记录。凡用一般检查能达到诊断的需要,不得使用特殊检查,不许随意扩大检查项目。

医疗保险诊疗项目管理例7

一、责任目标

⒈认真贯彻执行上级基本医疗保险政策规定，增强责任心，严格执行工作程序，把各项任务落实到实处，诊疗过程中因病施治，合理检查，合理用药，严格执行收费标准，全方位为参保人员做好医疗服务。

⒉严把参保人员入院审核关，收住科室要认真填写《宁阳县城镇职工基本医疗保险住院审核单》，认真审查参保人员是否人、证相符，并出具门诊病历，对不列入基本医疗保险基金支付范围的情况（因打架斗殴、酗酒、自杀、吸毒及参与违法犯罪引发的医疗费用，不纳入统筹基金支付范围，由责任人自己负担。因交通违章事故，医疗事故以及其他责任事故引发的医疗费用，应由事故责任者负担），不予办理医保入院手续。已经办理的，其发生的医疗费用由收住科室承担。

⒊严格执行《山东省基本医疗保险药品目录》《山东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》《山东省城镇职工基本医疗保险服务设施项目范围》有关规定。参保人员住院期间确需使用《药品目录》以外的药品和属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目、医疗服务设施项目时，一定要填写《医疗保险统筹基金不予支付费用项目审定表》（一联交住院病人，一联附入病历中），向患者或家属讲明使用理由并签字后方可使用。否则发生的费用由收住科室负担。“目录”外的药品费用要控制在参保患者总药费的内。

⒋参保人员大型仪器设备检查阳性率要达到上级规定要求。检查阳性率≥，磁共振检查阳性率≥，毫安×光检查阳性率≥，超检查阳性率≥。

⒌严格执行转诊转院审批手续

参保病人因病确需转诊转院治疗的，须由收住科室患者和科主任提出转诊、转院意见，并填写《城镇职工基本医疗保险转诊转院审核表》，经院医保科审核、分工院长同意签字后报县医保处批准方可实施。转往医院必须为医保定点医院。

⒍严格特殊病种门诊诊疗手续

对持有县医保处发给的《基本医疗保险特殊病种门诊病历本》的患者，就诊时相关专业批准的专（兼）职医师要认真审验参保人员的有关证件。因病施治，合理用药做到人与证、病与药、药与量相符，每次处方量一般控制在两周内，并将每次就诊时的病情、检查治疗，用药等情况在《特殊病种门诊病历本》上做详细记载，使用《药品目录》以外的药品及统筹基金不予支付费用的诊疗项目，医疗服务设施项目时，要向患者讲明理由，由患者在《特殊病种门诊病历本上》签字同意后方可使用。用药及各种检查治疗一定使用特殊病种门诊专用处方及检查表格。

⒎切实做好离休人员医疗管理服务工作。

认真履行与医疗保险经办机构签订的服务协议，保障离休人员的医疗需求，规范医疗行为，做到因病施治，合理检查，合理用药。严禁弄虚作假，索要药品或重复检查等现象发生。

⒏做好异地参保人员医疗管理服务工作。

严格按照上级和医院各项管理规定，做好选定我院为定点医院的外地参保人员医疗管理服务工作，门诊用药、检查、治疗提供复试处方、检查治疗通知单，并将病情及治疗情况详细记载到门诊病历本上，住院及其他事宜按我县及医院各项管理规定严格执行。

⒐严格执行各项政策规定和各项工作程序。认真书写医保病历，不准涂改、伪造，现病史要准确详细地描述（尤其是不列入参保范围的病种）。各种检查治疗及用药都开写医嘱，临时用药要在病程记录中讲明用药理由。出院带药只能带与病情有关的继续治疗药物，急性病不超过天量，慢性病最多不超过天量，中草药不超过剂，并在病历中记录。否则其费用由收住科室负担。

二、检查落实

对以上责任目标，院医保科将采取日常检查与定期、不定期检查相结合的办法进行。定期检查每季度一次。检查结果作为年终考核依据之一，对违反上级及医院医保规定的科室责任人及指定医师，要给予相应的行政和经济处罚，触犯刑律的移交司法机关处理；对严格执行基本医疗保险政策规定，服务质量特别优良的科室，医院予以表彰。

医疗保险诊疗项目管理例8

的确，对于大多数病患来讲，医保蓝本拿在手里，心安了很多，至少在这个物价飞涨的时代，一不小心得了病，还是有保障的，药费、住院费、手术费等都能报销。但是，仍然有很多疾病的治疗不再保障之列，肉芽肿性乳腺炎就在其中。

无项目=无报销

所谓“报销”，一般指的是这样的过程：医保患者到医院看病并交付医疗费用，拿到医疗费等单据后把它们交给自己所在的单位，单位再将这些单据上报到所在区县的医保机构，经医保机构审核后，按照规定将金额总数返回单位财务账户，到账后单位再支付给患者。

根据北京市医疗保险事务管理中心（即北京市医保中心）的介绍，我国医疗保险制度包括了基本医疗保险、工伤保险、生育保险等。其中，基本医疗保险覆盖面最大。

2011年4月9日，人力资源和社会保障部副部长胡晓义在全国医疗保险工作座谈会上说，90%以上的城乡人口有了基本医疗保障。

所以，我们通常意义上讲的“报销”，是指基本医疗保险制度下的报销，具体的钱来自基本医疗保险基金。

目前，我国医疗保险有甲、乙、丙三种报销类别。甲类是完全纳入基本医疗保险基金支付的，100%报销，患者不用掏钱，它是临床诊疗必需、安全有效、费用适宜的项目；乙类的付费情况则是参保人员自付+基本医疗保险基金支付，是一些可供临床诊疗选择使用、效果确定、需适当控制使用的项目；而丙类则是未纳入基本医疗保险的项目，它需要患者自付医疗费用。

那么，什么情况下基本医疗保险基金可以发挥作用替我们支付医疗费用呢？

为保证基本医疗保险基金的合理支出，我国确定了医疗服务报销准入范围，即我们通常所称的“医保目录”。医保目录是由各省、自治区、直辖市制定的。以北京市《诊疗项目目录》来说，它的组织制定工作由北京市人力资源与社会保障局负责。

也就是说，看是否报销的第一步时应由医保目录入手。

仍以北京为例，根据北京市医保中心的《北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施管理解析》，判断一个病例是否由医疗保险报销需要两个步骤，一是看患者所患疾病是否属可报销范围，二是看报销类别是甲类乙类还是丙类，丙类是参保人员自付的。

杜玉堂医生把他发明的治疗肉芽肿性乳腺炎的手术称为“病灶清除术加内部整形术”，患者手术后吃的药“化岩颗粒”也是杜玉堂研制的。他向记者介绍说，治疗肉芽肿性乳腺炎的花费一般是两万到两万五。

我们查阅医保目录可知，目前，它们并不在诊疗项目及药品目录当中。也就是说，目前针对肉芽肿性乳腺炎的治疗是无法报销的。

其实，医保目录制定时肉芽肿性乳腺炎的治疗方式仍在探索中。杜玉堂医生是2007年才开始治疗肉芽肿性乳腺炎的第一例手术的，而《北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围及标准（综合医疗服务类）》2003年就制定了，《北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围及标准（临床诊疗类）》制定时间是2004年，《北京市基本医疗保险和工伤保险药品目录》则是2005年出台。

项目付费制是报销的关键

站在患者的角度看，根据不同的医疗服务支付费用，这种医疗费用支付方式叫“按项目付费”。

据《北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施管理解析》介绍，国际上有按病历诊断分型、总额预付、按服务单元付费、按项目付费等主流医疗费用支付方式，我国采用的是“按项目付费”，也就是针对不同医疗服务行为制定出具体的服务项目和收费标准，并以此为基础支付费用。

一般来讲，我国的医保目录根据医疗服务行为的性质，从整体上划分为药品、诊疗项目、服务设施三个独立的目录进行管理。治疗用药是在《药品目录》里，《诊疗项目目录》收录的是各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目，《服务设施目录》指的则是医院为患者提供的服务类设施，如床位、护理等。

这种“按项目付费”的方式是一种最传统的结算方式，北京市医保中心在《北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施管理解析》中写到，它“在管理上存在着较大的弊端”。

也就是说，类似肉芽肿性乳腺炎这种新型疾病要想医保，治疗所需的药品、手术治疗方法首先应该纳入医保目录的项目里，但这看起来并不容易。

怎样才能进入医保目录

长期研究社会医疗保险的中国人民大学公共管理学院教授李珍告诉《方圆》记者，基本医疗保险的范围不是一成不变的，它要根据不同的时间而变化。她说，例如英国早些时期并未将肥胖症纳入医疗保险的范围，因为认为它和整形手术一样属于自付的项目，但后来人们发现，像冠心病、高血压、高血脂等威胁许多人健康的疾病的根源都在于肥胖症，它是万恶之源，它的治疗至关重要，所以国家慢慢重视起来了，最后英国把肥胖症纳入医疗保险的范围内。

所以 ，医保目录是变动的，它可增可补可删，并不是制定出来之后就不会改变。《药品目录》已有2010年版本，而对诊疗项目、服务设施的管理形成的《增补内容》系列文件，目前已经出台八期。

专业人士介绍，《诊疗项目目录》实行专家评审制度。评审领导小组负责确定《诊疗项目目录》评审专家组成员名单后，由其下设的评审领导小组办公室负责组织专家进行评审，基本医疗保险诊疗项目名称采用物价部门规定的收费项目名称。经过评审、审定，最后出台《诊疗项目目录》。

以治疗肉芽肿性乳腺炎的“病灶清除术加内部整形术”为例，其属于一个诊疗项目，根据《北京市基本医疗保险药品异名、诊疗项目、服务设施范围申报审批办法》，该项目若要进入增补目录，首先需要一家医院于每季度第一个月前15日提出申请。随后，市医保中心于每季度第一个月16日至第二个月末组织专家进行讨论，讨论结果会在该季度第三个月初以文件形式公布申报审批通过的项目。一旦通过审批，该项目从下季度起即列入医疗保险支付范围。

而根据《北京市基本医疗保险用药范围管理暂行办法》，药品“化岩颗粒”进入增补目录也需经过类似程序，专家评审、医保机构审定。周期为两年调整一次，一年增补一次。

肉芽肿暂时难进医保目录

尽管相关法规明确了一个诊疗项目或是药品如何进入医保目录，以便患者能够报销。但对于肉芽肿性乳腺炎来讲，却存在难度。

国家新医改课题组组长、北京大学政府管理学院教授顾昕认为，决定肉芽肿能否被纳入目录的关键并不在于程序。因为“各地的程序都大同小异，一般是由医保部门找一批医学专家，进行审订”。

医疗保险诊疗项目管理例9

【关键词】 基本医疗保险； 费用构成； 趋势分析

Analysis on the Composing of Basic Medical Insurance Expenditure and its Trend in Hospital

LIU Wei, XIA Lei, CHEN Min. Hubei Armed Military General Hospital, Wuhan, 430061, China

【Abstract】 Objectives To find out the changing trend of the basic medical insurance expenditure and its composing, to analyze the cause of the changing trend, and then to bring forward some suggestions. Methods The data was analyzed to describe the changing trend of the basic medical insurance expenditure by using Excel 2003 and SQL server 2000. Conclusions Medical insurance is becoming the main compensation channel for hospital, when controlling the irrational increase of medical expenditure, we should make use of the medical insurance fund rationally.

【Key words】 Basic medical insurance; Expenditure composing； Trend analysis

自2002年7月启动了基本医疗保险工作，参保病人数逐年增加。本文通过对2002年7月~2004年12月医保病人费用发生情况及趋势变化进行分析，以反映该院的费用控制效果及医疗服务质量、规范程度、价格的合理性等，从而为医院管理者掌握医院医疗保险基本情况提供信息支持，也可为医疗保险管理部门确定管理的重点方向，建立合理的费用控制机制提供参考。

1 资料来源与方法

资料来源于湖北武警某医院医疗保险信息系统中2002年7月~2004年12月两年半的所有参保病人的医疗保险费用明细及部分分类核算数据，其中包括不同时间各门诊及住院科室的医疗总收入、普通门诊核算、重症门诊核算、住院费用明细、住院分户帐及医疗费用明细等定量数据。

研究方法采用Excel 2003 和SQL server 2000的Analysis Service软件，在构建多维数据集的基础上，对该院基本医疗保险费用的情况、门诊和住院费用项目构成情况，以及基本医疗保险主要医疗指标等进行趋势变化的描述性统计分析。

2 结果

21 医疗保险基本情况

湖北武警某医院自2002年7月启动基本医疗保险工作后，参保病人数逐年增加。2002年7~12月普通门诊、重症门诊、住院人次数分别为1 330、141、189，2003年增加为10 363、1 514、1 307，到2004年则增加为29 091、4 187、2 974，每年的增长幅度>50％。2002~2004年普通门诊、重症门诊、住院的次均医疗费用分别由2002年的6402、26713、3 48335元增长为2003年的8050、37184、4 13669元，到2004年增长为9370、35780、5 36166元。

22 医疗保险费用基本情况

湖北武警某医院2002~2004年的门诊和住院各项次均医疗费用普遍呈增长趋势，特别是普通门诊和住院的次均医疗费用涨幅较大，普通门诊次均医疗费用2003年较2002年增长了2572％，2004年较2002年增长了4636％，住院次均基本医疗费用2003年较2002年增长了1876％，2004年较2002年增长了5392％。其中普通门诊的次均个人支付费用呈下降趋势，由2002年的次均2071元下降为2003年的1518元和2004年的1366元 。

23 门诊基本医疗保险费用构成

2002~2004年门诊基本医疗保险各项费用构成比中，无论是普通门诊还是重症门诊，药品费所占的比重始终居第1位，且均大于50％，重症门诊的药品费比例明显高于普通门诊，在60％以上，这可能与该院重症门诊的收治病种及病人的基本病况有关，并且药品费所占的百分比重有明显的逐年增加趋势。普通门诊费用构成中居第2、3、4、5位的分别是处置费、特检费、化验费和放射费；重症门诊费用构成比重中透析费居第2，处置费和化验费分居第3、4位，详见表1。

24 住院基本医疗保险费用构成

2002~2004年住院基本医疗保险各项费用构成比中，与门诊费用构成相似，药品费所占比重居第1位，且比重有明显的逐年上升趋势，分别为2002年的3062％，2003年的3472％，2004年的3695％，明显低于门诊药品费所占比重。处置费居第2位，所占比重大于25％，其次是床位费和化验费，且这3项费用的构成百分比重呈下降趋势。而手术费所占比重纵观3年略呈上升趋势，见图1 。

图1 2002下半年~2004年住院基本医疗保险费用项目构成

25 基本医疗保险主要医疗指标对比

通过对2002下半年~2004年门诊及住院医保病人的费用明细进行统计分析，归纳了4项主要医疗指标的情况。这3年药品费用占医疗总收入均大于32％，乙类药品费用占总药品费用均大于39％，自费费用占总医疗费用均大于9％，个人负担占医疗费用均大于30％，而且这4项指标3年内均有明显的上升趋势，详见表2。

3 分析与讨论

31 控制医疗费用的不合理增长

从湖北武警某医院2002年7月~2004年12月的医保费用分析数据中可以看出，无论普通门诊、重症门诊还是住院的次均医疗费用都呈明显的上升趋势。在各项费用构成百分比中，药品费所占表1 2002下半年~2004年门诊基本医疗保险各项费用构成情况的比重仍然很高，医保主要医疗指标3年内呈明显上升趋势。医疗保险费用的增长有医疗服务供方、医疗保险需方和保险管理3方面的原因。由于医疗技术的进步、医疗成本的提高、不规范医疗行为的发生，再加上参保人数的增加和参保人员的结构变化（退休人员的比例显著增高导致疾病谱的变化），以及目前医疗保险费用控制措施的漏洞和医疗保险监督机制的不完善等因素，都导致了费用的上升和药品费比重的增加。因此，控制医疗费用的不合理增长主要要从以上3方面着手。

32 合理使用医疗保险基金

湖北武警某医院2002年7月启动基本医疗保险工作，参保人员的就诊数量呈逐年显著增加趋势，在该院就诊的参保病人存在着“四多”现象，即：老年病人多、退休人员多、低收入人员多、危重病人多,从而带动了内科经济的发展；同时，也使该院的医保病人次均费用远远高于地方收费病人，但医保的定额使用不足，存在定额节余，原因在于医保病人的自费比例和个人自付比例偏高，其中自费比例超过4%，个人自付比例超过12%，使统筹支付和个人支付的比例失调。由于该院收治的门诊重症病种主要是高血压、糖尿病、癌症、尿毒症、肝硬化等慢性顽症，因此门诊重症治疗中出现了超范围用药和超量的情况。同时，医院要对统筹为零的病人逐一进行分析，是门诊将不够住院标准的进行收治，还是住院医生未能合理使用定额，要严把医保病人住院收治关。

33 医疗保险逐渐成为医院补偿的主要渠道

湖北武警某医院的医保支付费用从2002下半年的79万元增长到2003年的702万元，到2004年增长到2 150万元，比上年增加了203％。3年内医院总医疗收入分别为2 575万元，3 757万元、5 581万元，医保收入占医院总医疗收入的百分比例分别为614％，1869％，3852％，呈显著的逐年上升趋势，到2004年所占比例接近40％。由此可见，医院对医疗保险补偿的依赖增加。由于医疗保险补偿稳定可靠，对完善医院补偿机制起重要作用，随着改革的深入，医疗保险对医院的补偿越来越重要，也是医院实现可持续发展的机遇。

4 政策与建议

41 加强医疗质量管理，规范医疗行为

认真执行医疗保险规定，自觉界定基本医疗与特需医疗。在医疗质量和特色上下功夫，坚持因病施治的原则，优先考虑疗效确切、价格合理的药物和治疗手段，杜绝提供过度服务的行为。提供诚信服务，打造医院品牌，赢得病人和医保管理机构的信任，是医院繁荣发展的保证。

42 加强特殊病种及人群医保费用的管理和审核

按不同病种、不同诊治手段等对慢性病、特殊病种进行管理，确立不同的费用支付参考项目，支付标准和结算规范；加强对特殊人群医疗费用的管理和审核，从而有效控制医疗保险基金的不合理支出。

43 建立科学的医疗费用控制体系

探讨合理的“总量控制、均值管理”及按病种支付的方式，建立严格的考核办法，根据医疗的规范化程度确定不同的费用支付扣除系数。医院通过对检查、诊断、治疗、用药等医疗环节的监控，缩短平均住院日，努力降低自理与自负费用，是减轻患者经济负担、降低个人支付比例的重要途径。对医疗行为实行全过程监控，防止医生诱导医疗消费，杜绝小病大治等资源浪费行为，从而有效遏制医疗费用的不合理增长。

44 建立三级医院分层次医疗保险服务模式

结合城市社区卫生服务的发展，将社区医院纳入基本医疗保险范畴，建立三级医院分层次服务模式，不同层次的医院制定不同的需方自付标准，对大医院和基层医院患者自付比例实行反向增减，抑制病人盲目追求高医疗消费的欲望，逐步做到社区医院提供简单门诊治疗，二级医院提供综合医疗服务和专科门诊医疗服务，三级医院进行疑难病的治疗和医疗科技的研究，从而满足医疗保健的不同需求，使医疗资源的配置更加合理，从根本上解决医保费用的控制问题。

参考文献

［1］吴传俭.医疗保险费用不合理利用的原因与控制措施研究［J］.中国卫生经济,2005,5(5):3537.

［2］陈家应.医保病人门诊大病就诊费用统筹支付的分析与探讨［J］.中国卫生经济,2004,12(12):4649.

［3］薛明.全国卫生部门综合医院门诊病人和住院病人医疗费用情况分析［J］.中国卫生济,2002,21(8):1315.

医疗保险诊疗项目管理例10

具有岱岳区城镇户籍且未参加城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的城镇居民。具体包括：

（1）老年居民，即男60周岁、女55周岁以上的人员；

（2）成年居民，即18至男59周岁、女54周岁的非从业人员；

（3）未成年居民，即中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生），托幼机构的学龄前儿童，以及其他未满18周岁的少年儿童；

（4）其他符合条件的非从业城镇居民。

二、城镇居民基本医疗保险的缴费标准是多少?

老年居民每人每年260元，其中个人缴纳100元，政府补助160元；成年居民每人每年260元，其中个人缴纳200元，政府补助60元；未成年居民每人每年100元，其中个人缴纳40元，政府补助60元。成年以上居民中的低保、重残人员，个人缴纳20元，政府补助240元；未成年居民中的低保、重残人员，个人缴纳10元，政府补助90元。

三、城镇居民如何办理参保缴费手续?

符合参保条件的城镇居民（在校学生和入托学龄前儿童除外），不受城区户籍所在地限制，持户口簿、身份证以及低保、重残人员的《城镇居民最低生活保障证》、《残疾人证》等原件及复印件，2张1寸近期彩色免冠照片，统一到乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门填写《泰安市城镇居民参加基本医疗保险登记表》，办理参保登记手续。

对经审核确认的参保人员，由乡镇（办事处）劳动保障所、企事业单位主管部门按规定的缴费标准代收医疗保险费，开具缴费收据，所收款项当日存入市医疗保险处在工商银行开设的城镇居民基本医疗保险收入专户，并填写缴费人员花名册，3日内报送市医疗保险处。下一步为参保人员发放医疗保险卡以后，可由银行直接代扣医疗保险费。

各类学校、托幼机构的学生和学龄前儿童，持户口簿、身份证以及低保、重残人员的《城镇居民最低生活保障证》、《残疾人证》等原件及复印件，2张1寸近期彩色免冠照片，统一在学校办理参保登记，填写《泰安市城镇居民参加基本医疗保险登记表》，并由所在学校按规定的缴费标准代收医疗保险费，代收的医疗保险费直接存入指定银行。

四、城镇居民基本医疗保险的缴费期是如何规定的?

城镇居民基本医疗保险费每年缴纳一次，缴费期为每年3月1日至5月31日。每年4目1日至次年的3月31日为一个医疗保险年度。

五、城镇居民参保缴费后享受哪些医疗待遇?

享受住院和门诊大病医疗补助：对上一年度未发生住院和门诊大病医疗费用的成年居民和老年居民可享受门诊补助；在校学生发生的无责任人的人身意外伤害事故，可享受门、急诊医疗费用补助。

六、对连续缴费的参保居民有何激励措施?

成年以上居民连续缴费达到3至5年的，住院统筹基金支付比例提高1％；连续缴费6至10年的，提高2％；连续缴费11至20年的，提高3％；连续缴费21年以上的，提高5％。

七、如何选择定点医院就医?

城镇居民基本医疗保险实行定点就医制度。定点医疗机构由区劳动保障局向社会公布，城镇居民参保时应就近选择1家二级及以下定点医院作为本人的住院定点医院，服务期一年。服务期满，参保人员可根据居住地点的变化和定点医院服务质量的优劣，到原参保登记单位变更定点医疗机构。

八、参保人员如何住院治疗?

参保人员患病，须持身份证、《居民医保卡》，到本人选择的首诊定点医院住院治疗（其中未发放《居民医保卡》期间，在校学生可凭学生证或学校证明，其他未成年居民需提供乡镇(办事处)劳动保障所或企事业单位主管部门证明）。由经治医师核对人证，确认身份后，符合规定的填写《泰安市城镇居民基本医疗保险住院登记表》，定点医院医保办通过医疗保险信息系统将参保患者住院信息传输到市医疗保险处办理网上备案手续。

在校学生因发生意外伤害住院治疗的，须由所在学校如实提供伤害详细情况证明，区医疗保险科调查核实后，确定是否纳入统筹支付范围。

九、一个医疗保险年度内住院的起付标准和封顶线各是多少?

起付标准是指按规定可以进入城镇居民医保基金支付的“门槛”，也就是说，在医保基金支付住院费用前，个人要先自负一定数额的医疗费后，医保基金才开始支付。一、二、三级定点医院起付标准每次住院分别为200元、300元、500元：异地急诊和转诊外地医院的起付标准每次均为500元。

城镇居民的医疗保险年度为每年4月1日至次年的3月31日。城镇居民医疗保险基金年度内医疗费用的封顶线（最高支付限额），是指一个医疗年度内发生的住院及门诊大病医疗费用总额（不含统筹外项目的费用），成年以上居民为4万元，未成年居民为8万元。

十、参保居民出院带药有何规定?

参保居民出院带药仅限开具住院时使用的口服剂型，并且应按照急性病不超过5天量，慢性病不超过10天量，中草药不超过6剂的数量开药，已开药品尚未用完期间，不得重复开药。

十一、住院费用如何结算?

参保人员出院时，到医院医保办办理医疗费用结算，医院出具住院费用统筹结算单，个人只支付应由个人负担的费用。基本医疗保险统筹基金支付的费用由医院与市医疗保险处结算。

参保人员住院医疗费用扣除自费及乙类药品、部分统筹诊疗项目等首先自负

部分后，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，一、二、三级定点医院，统筹基金分别按照65％、60％和55％的比例支付。十二、参保居民住院应自负哪些费用?

参保居民自负费用包括：“三个目录”以外的费用，“三个目录”内乙类药品和部分统筹的诊疗项目、高值医用耗材进入统筹按比例报销前首先自负的费用，起付线的费用，进入统筹金支付范围后按比例自负的费用，以及超过最高支付限额的费用。

十三、参保患者住院期间应注意哪些事项?

（1）参保患者住院时应主动出示相关证件，配合医院的身份确认工作。

（2）住院期间应遵守医院的管理制度，服从医院管理，主动配合治疗，不得擅自离院，不提违反医保规定的要求。

（3）注意行使自己的知情权和选择权。及时向医护人员索要“住院须知”和“医疗服务情况反馈表”；每日索要内容齐全完整的检查、治疗、用药等医疗费用的“一日清单”；使用医保范围外的药品、诊疗项目，应事前征得本人（或家属）同意并签字，否则患者结算时有权拒付该项费用。

（4）要积极配合经办机构稽查人员的检查，主动向其反映医疗、服务、收费等情况。

十四、参保人员转诊转院手续如何办理?费用如何结算?

（1）城区内转院：由首诊定点医院经治科室主任提出转诊意见，填写《城镇居民医疗保险转诊转院备案表》，由定点医院医疗保险科（室）审核登记，由患者或家属到区社保局医疗保险科备案同意后转城区内上一级别定点医院治疗。

（2）城区外转院：因病确需转往城区外医院住院的，须由城区内三级定点医院提出转诊意见，履行以上转院手续后实施。未经批准转院发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

转院手续一次性有效。转诊转院时间最长为两个月，超过两个月的，必须到转出定点医院及区医疗保险科办理延期手续。

转往城区外医院治疗的，结算时个人先自负符合统筹基金结算规定费用的10％，起付标准按市内三级医院的标准执行，剩余部分按照城镇居民基本医疗保险的有关规定支付。

（3）转诊转院的医疗费用，由所在乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门在患者出院15日内，持《转诊转院备案表》、住院病历复印件（须有医院病历主管科室负责人签字并加盖医院印章）、报销凭证、医疗费用明细清单等材料，到本人首诊定点医院审核结算。

因紧急抢救需转诊转院时，可先行转院，5日内凭急诊证明按上述规定补办转院手续。

十五、参保人员在外地急诊就医怎么办?

参保人员在外地急诊住院的，要选择当地乡镇以上公立医院治疗，5日内，由所在乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门填写《外出急诊人员住院登记表》，到本人首诊定点医院及市医疗保险处办理备案手续。住院医疗费用暂由个人全额支付，按照转城区外医院就医的有关规定和时限要求到本人首诊定点医院审核结算。

十六、我区规定的门诊大病病种有哪些?

恶性肿瘤放化疗、白血病放化疗、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗。

十七、如何办理门诊大病补助手续?

患有门诊大病规定病种的参保居民，须于每年3月、9月前5个工作日内，由所在乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门携带《泰安市城区城镇居民医疗保险门诊大病补助申报表》两份、近一年内二级及以上医疗保险定点医院住院病历复印件（须有医院病历主管科室负责人签字并加盖医院印章）及能够证明所报病种程度的各项检查及化验报告单，报送市医疗保险处，经材料初审、专家鉴定合格后，发放《泰安市城区城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》（以下简称《门诊大病医疗证》），其门诊大病医疗费用可纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。

门诊大病患者应首先选择其住院定点医院作为其门诊大病定点，因特殊治疗需要另行选择定点医疗机构的，经区医疗保险科批准后实施。

十八、门诊大病就医购药主要规定有哪些?

参保居民门诊大病就医，经治医师要认真审验其《门诊大病医疗证》，经审查人证相符后，按门诊大病补助用药、诊疗范围合理开具处方，一次处方量一般控制在两周内，特殊情况可适当延长，但最长不得超过四周量。参保居民每次就诊的病情、检查、诊断、治疗等情况，由经治医师在《门诊大病医疗证》上作详细记载并由参保人员签字认可。对参保人员使用统筹外药品、诊疗项目，要由本人在《居民门诊大病医疗证》上签字同意后方可使用。不在参保人员门诊慢性大病补助范围内使用的药品和诊疗项目要单独开具处方和检查报告单，单独结算缴费。

城镇居民门诊大病年审工作由所在乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门携带本人《门诊大病医疗证》等材料于每年示3月10日至20日到医疗保险处办理年度审验手续。不按规定时间办理年审的，自新的医疗年度起不再享受门诊大病补助。

十九、门诊大病费用如何结算?

持《门诊大病医疗证》的参保居民，在其选择的定点医院发生的治疗确认病种的费用先由个人全额支付，本人门诊大病定点医疗机构通过医疗保险信息系统上传信息，出具收费凭据、次费用清单、统筹费用结算单，乡镇（办事处）劳动保障所或企事业单位主管部门于每年3月、9月前5个工作日携带以上材料到市医疗保险处审核结算。

一个医疗年度内发生的符合规定的门诊医疗费用，超过600元以上至最高支付限额以下部分，一、二、三级定点医院，统筹基金分别按照65％、60％和55％的比例支付。

二十、在校学生发生无责任人的意外伤害事故，如何办理门急诊手续?费用怎么处理?

在校学生发生的无责任人的意外伤害事故需门诊治疗的，应到城区内城镇居民定点医疗机构就医，学校要出具伤害经过详细情况说明，经区医疗保险科调查取证后，属于统筹金支付范围的，其门、急诊费用，15日内由学校携带门诊病历、收费凭据等到市医疗保险处结算。符合规定的门、急诊医疗费用，统筹基金给予50％的补助，每个医疗年度最高补助标准为1000元；全残或死亡的，分别给予3000元、5000元的补助。

二十一、哪些情况不属于城镇居民医疗保险基金补助范围?

（一）在非居民医保定点医疗机构发生的费用；

（二）中断缴费期间发生的医疗费用；

（三）意外伤害发生的医疗费用（学生除外）；

（四）违法犯罪、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的费用；

（五）自杀、自残发生的医疗费用（非精神病）；

（六）出国以及到港、澳、台地区期间发生的医疗费用；

（七）生育费用；

（八）交通事故、医疗事故以及其他责任事故发生的医疗费用；

（九）其他不符合城镇居民基本医疗保险支付规定的医疗费用。

二十二、对一个医疗年度内未发生医疗费用的参保人员，门诊补助政策是如何规定的?

一个医疗年度内未发生医疗费用的老年居民和成年居民（不包括学生儿童），下一年度可享受门诊医疗补助，在本人选择的定点医疗机构发生的门