医疗保健市场研究例1

Fuchs根据96年期刊引用报告的数据统计分析“定量”地总结出健康经济学具有双重学科性质：作为医疗政策健康保健研究的投入要素的经济学和作为研究健康行为医疗保健的经济学的。本文将依照此思路通过回顾文献分别介绍健康经济学在两方面研究的重大演进。

第一部分：作为行为科学的健康经济学

主流框架下的理论经济学，健康经济学的理论是纳入

一、阿罗的经典论文

1963年KennethArrow发表的经典论文《不确定性和福利经济学》标志健康经济学确立，在这篇有重大影响的论文中讨论了风险厌恶，道德风险，信息不对称，慈善行为的外部性以及大量在此后的健康经济学研究中占据重要地位的其它问题。他发现健康状况和治疗结构的不确定性是从实证角度和规范角度理解医疗部门的关键。阿罗在文中首先应用福利经济学第一定理和第二定理界定了医疗服务市场和完全竞争市场的偏离，尤其是疾病的发生的不确定性带来的风险分担市场的缺失。以此为背景，他着重讨论了：第一，医疗市场的特殊性，指出医疗需求的不稳定性。医生作为病人的人也是利润最大化行为者。同时强调了医疗市场产出的不确定性以及医疗服务供给方存在的进入障碍。第二，在确定性假设下，分析了医疗市场与完全竞争市场的差异主要在于收益递增，进入障碍已经医疗定价行为的价格歧视三方面。第三，在不确定性的假设下，比较了医疗市场与完全竞争市场的差异。他首先运用期望效用函数描述了理想的保险原则（在风险规避的假设下）其次论述了道德风险，第三方支付和逆向选择行为对于医疗保险市场的影响，最后阿罗建立了风险规避条件下最优保险政策的理论模型。

二、人力资本理论和健康需求理论

对健康经济学有重大影响的另一部分研究也始于60年代早期，其中包括NBER的人力投资会议和GaryBecker人力投资的论文。1993年诺贝尔经济学奖得主GaryBecker将厂商生产函数的观念应用到家庭的消费活动上，在1965年提出家庭生产函数:消费者从市场上购买各种物品，并结合自己的“时间”生产可获得效用的消费品(consumptioncommodities)。NBER会议录中同时收有Mushkin的论文《把健康作为一项投资》，Mushkin在1962年提交的这篇文章中正式将健康作为人力资本构成部分提出。

美国纽约市立大学教授MichaelGrossman从七十年代至今为期三十年的努力极大推进了人力资本模型在健康方面的应用，他的研究已成为比较完善的医疗需求理论（1972；2000）。Grossman将Becker提出的人力资本观念应用到健康领域，将健康视为能提高消费者满足程度的耐耗资本品，健康资本增加消费者效用的原因在于能够生产健康时间，它和其它资本一样存在折旧的问题，Grossman认为消费者可以通过生产健康的方式来补充健康资本的消耗，健康生产要素包括医疗保健服务，生活方式，环境教育等。基于此他提出健康生产函数(healthproductionfunction)的概念:消费者在市场上购买各种医疗保健服务，并结合自己的时间生产健康。健康生产函数的一般形式:

H=f(M,LS,E;S)

1999年Grossman发表了题为《健康需求的人类资本模型》的文章，回顾了他本人72年之后，其他研究者所作的相关研究。人力资本模型通过增加条件和改变假设得到进一步的发展，大体可以归纳为三个方面的扩展：

1.一般化，同时考虑投资模型和消费模型

Murrinen(1982)在一个一般化模型下，同时考虑健康投资的投资收益与消费效用，进而对年龄、教育和财富的变动进行比较静态分析。

2.加入不确定的影响

Cropper(1977),DardanoniandWagstaff(1987),Selden(1993),andChang(1996)

3.同时加入不确定性与保险的影响

Newhouse在Grossman纯粹投资模型中引入共保率，Rand实验研究小组则采用经验数据估算了健康保险对于医疗保险的效用。引入不确定性模型的共同发现是：与确定情况下的模型相比，在不确定的情况下，消费者的健康需求与医疗需求都较高。

另外，Grossman和Joyce还拓展了家庭内部时间分配对家庭成员健康影响的分析，他们发现妻子的时间是丈夫健康生产函数的一项重要投入（GrossmanandJoyce，1974）。

Grossman在2000年的论文中提出今后健康人力资本模型的研究思路是，从健康资本折旧率的不确定性来分析不确定性的影响。

三、医疗供给理论

医疗供给方研究方面的主要理论贡献有库里斯对于医院决策责任集团的研究，他指出决策的责任不仅属于行政管理人员，而且也取决于其他四个集团：医生（护士）、理事、工会以及政治家。特别是医生在选择用于最终产品的生产投入方面有着极大的个人决定权（库里斯和威斯特，1979）。Newhouse则详细考察了非盈利性医院，他假定医院头等重要的目标是保健供应的最大数量和质量。Newhouse认为，保健质量与全体人员的声望有关，而声望在非盈利性医院中是作为利润的对等物而被追求的。进一步，他利用非盈利医疗机构边际成本的缺失，重点分析了非盈利性医院的质量与数量生产可能边界(Newhouse，1970)。Pauly引入了时间序列数据，对于医疗服务供给者的信息及激励机制加以分析（Pauly，1987）。Pauly认为，医院目标的不一致主要是由于所有者结构的不一致造成的。

第二部分：作为健康政策和健康服务研究的经济学

在六十年论经济学和计量经济学革新前后，有一批着力于医疗机构，技术和政策的研究。这就是政策导向的健康经济和经验研究的健康经济学。代表人物：美国经济研究会长VictorFuchs，JopseNewhouseMartinFeldstein。他们将经济学的基本概念和分析方法用于健康的决定要素和提高健康产出水平相应的政策选择之中。除了简单的经济学原理外大多采用经验分析、实证分析的方法，在政策建议上涉及到规范经济学。

一、健康经济学有三个产出指标：公众健康水平医疗技术享有权

（一）健康水平的决定：

与我们设想的不同，在健康状况的决定因素方面，健康经济学家发现关键在于非医疗因素的影响上，如遗传禀赋，物质和社会心理环境以及吸烟饮食和运动等，即个人行为和生活方式是健康水平的重要决定因素。Fuchs认为，在长期内医疗技术进步能大大降低发病率和死亡率，但是在任一时点上，发达国家内部以及国与国之间的健康差异并不取决于医疗数量或质量的差别。健康经济学家的类似观点和实证研究结果和流行病学的统计结果相当一致，不但成为健康经济学领域的引用标准，同时给保健政策在控制成本和提高健康产出方面带来新的启示，通过引导健康的行为方式和生活方式：比如对吸烟的人收取更高保险金额，借以降低患病概率，节省医疗资源使用，提高健康水平。这些对于公众和政策决策者同样意义非凡。

在健康经济学的研究中用来评价健康指标通常有：死亡率、发病率、预期寿命、伤残率和对生命质量的综合评价等等。

（二）医疗享有权：

医疗享有权更多体现了价值观。ArthurMOkun在《公平与效率：重大的交易》中提出的“市场无权决定生死”深得人心。相当多的人不希望收入不公影响到医疗资源的配置，就像参军、接受警察保护等公众产品的分配一样，他们也主张医疗是一种权力。

（三）医疗技术进步

医疗技术水平与公众健康水平并不是完全一致的，美国拥有世界上最多最先进的医疗技术，是世界各地年轻医生前来接受培训和第三世界国家的富商寻求尖端医疗服务的地方，但大部分指标显示美国的健康水平在经济发达国家中处于中下水平。美国和英国的健康水平几乎毫无二致，然而美国的医疗保健开支是英国的两倍。先进医疗技术的研发和在临床上使用大幅度提高了国家医疗费用开支。然而，医疗技术水平是最终影响医疗发挥作用的变量。如何取舍呢？是否要把资源转移到对健康状况更有帮助的研究和服务中呢？

二、健康政策：

考虑任何产出都必须从稀缺资源配置的公平性和有效性角度出发。任何保健政策都希望能够兼顾公平与效率的目标，公平有效的使用医疗资源，提高社会整体健康水平，任何健康保险制度都在两个目标之间：降低消费者生病的财务风险和使医疗资源能够有效配置。由于医疗保健中不确定性的存在，医疗保健的市场结构、供求关系都有显著的特点。在这部分中，我们将通过对（一）需求方的道德风险、（二）供给方的引致需求、（三）信息不对称对于竞争市场的影响和（四）保险市场的逆向选择等系列问题的分析来了解对于如何利用医疗融资、支付体制和保险制度等健康政策来调整由上述问题所产生的对医疗过度使用或者均衡品质下降现象以及进行有效合理的成本控制。

（一）医疗需求及需求政策

健康经济学的基本问题是风险厌恶和道德风险，医疗消费总是高度集中在一部分人身上，而对于个人来说它又是不确定的。无论哪一年总有5％的人口占有50％以上的医疗总支出（Berk1992）。为了避免巨额医疗帐单，大部分人持风险规避态度，宁愿支付一定数额的保险费，但投保后总是倾向于消费比不投保更多的医疗服务。这就是道德风险引发对医疗资源的过度需求。

由Grossman需求理论我们知道：需求对价格有反应，需求定律存在.那么通过提高患者支付价格是否能够有效以致过度消费的医疗需求呢?健康经济学家试图通过实证的分析研究需求对价格的反应,然而大量的实证存在着严重分歧分歧,为解决实证研究结果分歧问题，美国联邦政府在1974年资助一项为期五年的健康保险实验研究，委托RandCorporation执行，总计划主持人为JopseNewhouse教授(以下简称HIE)。

试验结果：A.医疗需求的价格弹性约为-0.2(-0.17到-0.22之间），显示部分负担的制度确有抑制医疗支出的效果。

B.住院与门诊之间的关系是互补，而不是替代，也就是以自付额来做为成本分担的政策工具，消费者不会以增加住院来代替门诊，而是住院与门诊皆减少。

C.部分负担的制度虽然会减少消费者的医疗需求，但消费者健康并没因此恶化。

这次试验在健康经济学界有极其重要的学术地位：试验所发现的医疗需求的弹性与零具有显着的统计学上的偏离，而且明显小于原来文献中所预测的。这个数值已经开始成为文献引用的标准，关键是，经济学家们也因此接收了传统的健康保险制度会导致一定的需求中的道德风险。

健康经济学在过去三十年来，针对价格对于医疗服务市场的影响，有相当完整的实证研究。这个领域的实证研究最大的政策意涵，就是为从需求的角度控制成本提供强而有力的实证基础。即医疗服务的使用对价格的变化有反应使政策决定者认识到部份负担制度可减少医疗服务的使用.受到上述研究结果的影响，全球多数国家的健康保险皆已采行各种不同形式的需求成本分担制度。然而，部分负担的方式，虽可达到抑制医疗服务需求，进而降低医疗支出的目标但它并非控制医疗费用成长的完美选择。

（二）医疗供给市场分析及其政策含义

以上是假定供给既定的条件下，对需求层面进行的局部均衡分析。在医疗支出方面，健康经济学家的另一个研究重点在于供给要素的影响上，特别是技术医生数量和医生专业分布的影响，而非价格，收入和保险等传统的需求因素上。

对于医疗服务的供给，制药公司、医院等医疗机构显然会通过歧视定价、垄断市场、提高利润、高额的销售费用，在相当大的程度上影响医疗成本。但是关于医疗服务供给的研究的文献大多集中在医生行为对医疗服务供给的影响，健康经济学家认为这才是问题关键所在。比如Fuchs(1974)形容医生是：“团队的领袖”。医生的治疗决策会直接影响到两个医疗资源使用效率的问题：数量与品质，然后再进一步影响到整个医疗体系的费用与疗效(costsandoutcomes)。因此，医生行为是整个保健政策的核心课题。

1、市场结构的分析

Phelps（1993）认为，医生在提供医疗服务的过程中，事实上是同时扮演两种角色：（1）医生是经营诊所的企业家（entrepreneur）；（2）医生是诊所在生产「医疗保健服务时，所必须使用的劳动生产要素。然而，厂商理论不能完全解释医生行为。

相关文献从信息不对称、昂贵的搜索成本、缺乏消除风险的市场等不同的角度一致指出医疗市场与完全竞争市场结构的偏离：

Starr（1982）指出：20世纪初期以来，医生执业方式的最大转变，即是通过诊断工具与检验，独立取得了解患者健康状况的管道。患者对医疗服务的需求会受到医生的医学知识之影响，同时患者或保险人也往往无法直接评估医生建议的有用性。可能会造成医生会滥用（abuse）其信息的优势，进而诱使患者有系统地过度与低度使用其医疗服务。

Mcguaire的文献强调医疗市场有两个失落的市场（missingmarket）缺乏一个以疗效（healthoutcomes）做为付费标准的市场。

现有健康经济学文献对如何分析医生行为及医生与病人的互动关系，并没有一致的共识。到目前为止，没有能够提出一个一般性的模型，来讨论医生的行为。这是因为医生的行为牵涉到许多复杂的因素，诸如动机、市场力量、不完全信息、社会制度、保险与支付制度。

2、垄断竞争市场结构下的医生行为

能够较高达成共识的是，许多文献认为：医生对病人的病况与各种可能的治疗选择有较佳的知识（superiorknowledge），让医生具有其它行业所没有的市场力量：医生可控制病人的需求，而不被病人的需求所限制。医疗需求对价格需求弹性较小但个别厂商所面对的需求曲线价格弹性很大，以个别医生资料所估计出的医生服务价格弹性在-2.80到-5.07的范围(Follandetal.2001,p.178)，显示个别医生所面对的需求曲线价格弹性很大。且不同医生提供服务具有异质性厂商可以部分决定价格――描述这种市场力量最接近的模型是垄断竞争。所以，可以在垄断竞争的市场结构下研究医生行为。

McGuire(2000,HHE,Ch9)提出二个理论模型，分析医生在垄断竞争市场结构下的行为

模型（一）不考虑健康保险的介入，医生利用其服务量不能转售的优势，可同时决定价格与数量。

McGurie(2000)模型（一）分析结果的显示：

1.在没有健康保险介入的情况下，医生可以同时决定数量与价格;

2.因为服务不可转售，医生所决定的数量，超过病人想要消费的数量;

3.医生的订价策略为使自己可以赚取所有的消费者剩余,即医生只要将价格订在与其它医生相比，可让病人得到较多效益的水准，即可保住他的病人。

模型（二）：加入保险，考虑健康保险介入之下，医生无法自由订价的事实

McGurie(2000)模型（二）的分析显示：

即使价格由保险人决定，不表示医生就没有marketpower。即使在支付者设定价格之下，医生仍可享有市场力量的优势，借着服务的不可转售性质，使医生具有决定数量的能力。

3、医生引致需求问题

由Evans(1974)所提出的医生引致需求(Physicianinduceddemand，以下简称PID)是健康经济学领域中最具争议性的课题。关于PID的定义比较一致，通常引用的两种是：当医师影响病人的保健需求而不是符合患者最大利益的就认为存在PID，此定义强调医生所提供的服务不符合病人的最大利益；另外一种定义则认为PID是“处方那些如果患者信息充分就不会选择的服务”，此一定义强调医生的不当影响。从经济理论的观点看：存在有某种程度的PID。实证上的争议只是引致需求的程度。对于引致需求的研究，实证分析和理论模型始终齐头并进。

A、理论与模型

引致需求可增加医生的收入，因此除非有以致成本的存在，医生将无止尽的引致需求，因此要探讨引致需求的文献，必须介绍引致的成本或者限制。

Evans(1974)强调医师最大化效用:认为引致会造成医生的负效用，医生要负担引致需求的心理成本(psychiccosts)。Stano(1987)的分析将“引致”视同如广告一般，也有其实质的实质成本投入，也受限于报酬递减。简言之，引致限制的设定方式的差别如同医生目标函数的设定差别一样。如假定医生最大化效用，引致的限制就来自负效用的心理成本。如假定医生追求利润最大化，就假定引致的限制来自投入成本增加或利润减少。

McGuire(2000)建构一个PID模型，用于说明一般实证文献所常探讨的两个主题：

1.医生人数增加后，医生的反应(responsetochangesinMD/populationratios)

2.医生对支付制度的反应(responsetofeechanges)。

理论模型分析的结论：医生引致需求程度的大小，主要视经济学上的收入效应与替代效应的相对力量大小而定。

B、实证分析

经济学家从实证的角度验证了医生人口比例改变所产生的引致需求效果和给付价格改变所产生的引致需求效果。比较重要的研究有Fuchs(1978)GruberandOwings(1996)Yip(1998)

a）Fuchs和Gruber医生人口比变动的实证研究Fuchs(1978)：

研究外科医生人数对手术量的影响。以二阶段最小平方法控制外科医生所提供的内生问题。结果发现：外科医生增加10%，手术量增加3%。CromwellandMichael(1986)探讨相同的问题也得到类似的结果。

b）GruberandOwings(1996)的研究：

美国在1970年到1982年之间，生育率(fertilityrate)下降约13.5%。GruberandOwings(1996)即以美国生育率的下降来衡量妇产科医生财务收入的外生环境变化，藉此验证医生在面临所得下降的压力时，是否会运用人的地位引致患者的需求。

Gruber与Owings的研究结果：各州的生育率下降与医生选择剖腹生产比率的上升有强烈的相关。回归分析的估计结果显示，生育率每下降10%，将会导致剖腹生产比率提升0.97个百分点(percentagepoint)。研究结果支持上述实证命题，同时也证实在美国妇产科医生逐渐以剖腹生产取代自然生产的过程中，医生个人的财务诱因确实扮演重要的角色。但是进一步的研究发现，生育率下降所造成妇产科医生所得下降的压力，只能解释这段期间剖腹生产率增加幅度的16%到32%。此一结果显示医生引致需求的现象虽然存在，但引致需求的程度不大。

C）Yip(1998)分析的问题：利用1987年theOmnibusBudgetReconciliationAct(OBRA87)降低一些外科手术的医生费给付所形成的自然试验机会，针对进行CABG手术的外科医生，探讨下列这个问题：胸外科医生对于医保降低付费标准是否会作出提高服务量来弥补收入损失的反应？

实证结果显示：价格管制不是控制医疗成本的有效政策工具，因为医生有能力借着增加量与密集度来补偿所得的损失。而且医生对需求量决定的能力极大。该文献同时发现降低医生费有外溢效果，因此只针对个别部门进行价格管制，并无法有效控制整体的医疗费用。

总而言之，Fuchs认为尽管实证方法有许多争议，但是“医生有能力事实上也在实施的对服务引致需求作用的假设是充分成立”。

健康经济学领域累积近二十年的学术研究经验，对医生引致需求问题的研究方法已有很大的进步，学术上也已渐形成共识。综合实证研究的证据显示：医生引致需求的现象的确存在，文献上的争议只是引致需求程度的大小。医生引致需求现象的存在，有其最重要的政策内涵。即控制医疗费用成长的政策，不能只从需求面着手，医生有引致需求的能力至少会抵销一部分需求面成本分担政策的效果。在医生有信息优势的情况下，供给面的成本分担制度才能有效控制医疗费用的成长，搭配使用才能够发挥更大的效果。

（三）信息不对称与市场竞争

相对于其他市场，医疗服务市场有两类突出的信息问题。一是信息不完全，医疗服务市场的许多投入（例如医生的努力程度）与产出（健康状况的改变）可能无法直接观察到。二是信息不对称如果医生知道产出或某些投入，但患者或保险公司无法观察到，就会形成信息不对称（asymmetricinformation）的问题。

信息不对称的影响之一是医生可能有诱因过度夸张病情的不确定性(u)，诱使患者使用更多的服务。换言之，医生可能会运用信息的优势，引致患者对医疗服务的需求。Pauly(1980),Dranove(1988),与Rochaix(1989)皆强调：可通过市场反应(demandresponse)来影响医生对努力程度的选择。这三篇论文皆诉诸：“需求引致”来描述医生在信息不对称下的反应。

信息不对称的影响之二是医生的努力程度（品质）可能不足。医疗伤害(badoutcome)发生时，患者无法清楚判断badoutcome发生的真正原因：究竟是医生努力不足，还是专业能力太差，还是运气不好（一条方程式有三个未知数，无法求解），以致形成医疗纠纷。

信息不对称的影响之之三是每个医生皆有诱因宣称自己是好医生。在所有医生皆宣称自己是好医生的情况下，消费者无法从医生所外显的信息来评断医生的专业能力。信息不对称使真正的好医生也只能得到市场均衡价格的报酬。McGuire(1983)的模型指出：

1.病人以产出来推论医生的能力，医生可能因为运气而被市场错估其能力。

2.在市场价格相同的情况下，没有病人会相信他的医生能力是低于市场平均水准。

综上，信息的不完全与不对称所造成的问题归纳为影响医生服务市场的均衡价格与品质，人与医病关系以及引致需求的产生三个问题加以分述。

（1）均衡价格与品质的影响

（2）委托－问题

（3）信息不对称还是医生具有影响消费者需求的市场力量――产生引致需求的根本原因。

（四）保险市场

医疗保险是重要的医疗风险分散的手段，个人通过购买保险获得对未来不确定疾病的治疗费用的支付能力。医疗保险的提供者有私营的保险公司（包括盈利和非盈利性质的）、有管理的医疗保健组织，和政府。

一批健康经济学研究者的中心主题是保险在健康保健中的重要角色。60年展起来的关于风险承担的一般理论得到随后掀起的大量关于最优健康保险设计的研究的延续和应用。。

MartinFeldstein通过回顾健康经济学三十年来的发展，清醒地认识到到任何健康保健体系说面临的根本挑战是使得保健模式对消费者偏好有所反应而不是将过度的财务负担强加于个人或者简单地砍掉那些无力支付的必要保健。健康经济学未来的任务就是为我们迎接这个挑战提供更多有价值的信息。

ThomasMcGuire不负使命将最优保险模式又向前推动了一步。他发现医疗保健市场已经发生了重大变化，当医疗服务方和保险提供方开始通过合并、契约的方式合作向消费者出售健康。医患之间的合约目前有了许多新特点，但是至今还没产生能够阐释医生合同新变化的经济理论。

ThomasMcGuire了保险市场的缺失在患者决定的投入（治疗的数量）和医生决定的投入（努力程度）都无法契约化的条件下，推导出患者最优保险和医生最优支付模型。

根据McGuire的观点，解释这些复杂的契约安排必须首先意识到在道德风险和风险笵式之外还有其它的重要的东西，那就是一个健康市场的模型必须考虑到保险提供者、医生和患者，同时得到最优的消费者保险合同和提供者的支付合同。他十分强调两种额外类型的市场缺失或者可约定的问题的重要性。基于实际治疗质量的保险市场和支付政策的缺失和基于医生努力的保险市场和支付政策的缺失。在McGuire（1997）的论文中，他分析了两种类型的缺失市场或者说是约定性之间问题的关系。提出可用对那些缺失市场的群体反应对现代社会中保险者、患者和医生之间的复杂的契约安排加以解释，并且可以通过激励机制修复这种无效率。他很强调不同类型市场失灵之间的相互作用，他认为最优保险体系和最优提供者支付体系的问题应当靠一个明确包括医患相互作用的联合模型解答。因此，保险和支付体系的设计变得更为复杂，涉及到不止一个的市场失灵。

健康经济学未来发展的趋势

健康经济学历经几十年的蓬勃发展后能否持续它的牛市呢？Fuchs非常肯定地认为至

少在未来的十到二十年内趋势不会改变，他的信心主要源于下面四个原因：（1）药品的研发费用大幅增长导致医疗支出增加，社会面临新药研发必要性和经济学上可行性之间的缺口不断加大，虽然内生的技术进步有助于缓和这一矛盾；（2）人口老龄化给医疗卫生资源带来更大压力；（3）近期可用于技术评价的数据研究资源急剧丰富；（4）大多数现代社会的反对平等化的倾向：即使在一个完全平等的医疗保健体系里，生产什么如何生产这样的资源配置问题仍然需要借助经济学分析，而在不平等的情形下，产品分配机制的问题则更加需要经济学分析和规范研究。

Fuchs预测健康经济学应该会在下面五个方面有所建树（fuchs1999），它们分别是：

(1)技术和偏好的内生化研究；(2)社会规范与职业规范对健康的影响；(3)委托－问题，(4)行为经济学；(5)生活质量的测度和分析

MartinFeldstein对健康经济学三十年发展的回顾后发现两个被忽略的却十分重要问题：一是健康保健技术的不确定性；二是个体偏好的异质性。这是两个同样值得健康经济学家努力的方向。

Reference

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七、Culyer,AnthonyJ.andJosephP.Newhouse(2000),"Introduction:TheStateandScopeofHealthEconomics,"inCulyerandNewhouseed.HandbookofHealthEconomics,Amsterdam:Elsevier,Volume1A,pp.1-8.

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十四、JPNewhouse,1970,“Towardatheorynonprofitinstitutions”AER，（March），Vol.60，pp.604-713

十五、ThomasMcGuire，OptimalHealthInsuranceProviderPayment，J－store

十六、台湾中央经济研究所

医疗保健市场研究例2

富裕人群的医疗消费特点是:(1)富裕人群在基本医疗保险报销了一部分费用后,都具备承担其他一般性医疗消费的能力,其高端医疗保障需求主要解决高额医疗费用(如癌症、器官移植、植物人等特重大疾病)的报销问题。汇丰人寿2012年《中国富裕人群调查报告》显示,富裕人群的最大财务需求是重疾保障(93%),其次为养老保障(81%)和子女教育金储备(78%),以及补偿因疾病造成的其他经济损失。(2)在富裕人群中的一部分高净值人群,即一般指个人金融资产和投资性房产等可投资资产在600万元以上的人群,这类人群,经济实力很强,不太需要单纯补偿其医疗费用,而是希望通过保险公司的资源整合和系统管理能力,购买高端健康保险及附加的个性化健康服务产品,获得量身定做的系统化、持续性的优质的医疗、健康服务。据2012年3月胡润研究院的调查显示,中国个人资产高净值人群达270万人。(3)上述人群由于财富并不缺乏,对生活品质和质量更加重视,且具备一定的健康认知能力,但由于生活、工作和精神压力大,很多人带有这样那样的健康问题,甚至处于疾病状态,因此更加注重健康管理服务。据一项调查显示,自我评价时,约50%左右的人群健康状况从“一般”到“非常不好”,其中亚健康状态为42.7%,慢性病状态为19.9%。

根据这一需求特点,高端健康保险市场潜在规模可以从两个方面进行预测:(1)高端健康保险市场,指购买高端商业医疗保险、疾病保险、护理保险等健康保险产品的保费收入的潜力;(2)中高端健康管理服务市场,指购买包括家庭医生(或私人保健医生)、诊疗绿色通道、专家诊疗、健康体检及其他健康管理服务(如健康咨询、健康讲座、健康评估、健康监测、饮食运动管理、心理咨询与干预和慢性病管理等)费用的潜力。据汇丰人寿《中国富裕人群调查报告》显示,在提供的健康管理服务项目中,50%受访者看重医疗服务品质,其中,37%看重安排专家医生手术及治疗,90%受访者最希望在国内的知名医院接受治疗,88%受访者表示海外就医对重疾治疗有帮助;90%以上受访者认为早期诊断、及时治疗、保持良好心态、控制饮食、适度运动及定期全面的深度体检是预防疾病的有效方式。《2008中国卫生服务调查研究—第四次家庭健康询问调查分析报告》显示,城乡居民家庭年人均医药卫生支出费用占家庭生活消费性支出比重为10.8%,假设富裕人群按个人(或家庭)年收入15万元中10.8%为医药卫生支出计,其中40%用于购买商业健康保险及健康管理服务,即占收入的4.32%。汇丰人寿《中国富裕人群调查报告》显示的结果:富裕人群愿意为医疗保障支付的保费预算为家庭平均年收入的9%左右,相比较而言,上述估算仍较为保守。

基于前述假设,人均年健康保障保费及费用支出约6480元(包括医疗保险,主要解决基本医疗保险之外的个人自费、按比例分担及超最高限额的医疗费用和其他误工费补偿问题等;疾病保险、护理保险等,主要定额补偿因疾病带来的其他费用损失。总的月均费用支出约540元),年健康保障总需求约2042亿元。其中,人均年健康管理服务费按1000元计,包括家庭医生、私人保健医生、健康咨询、健康指导及其他健康服务等费用,年健康管理服务总需求约315亿元。也就是说,至少富裕人群中,这两项医疗保障需求,年市场潜在规模超过了2000亿元,而实际上,2011年商业健康保险总的保费收入只有691.72亿元,与上述预测的潜力相比,还有巨大的市场空间。

高端健康保险市场发展存在的问题

目前,在保险行业,高端健康保险还没有形成独立的业务板块和成熟的市场。经营高端健康保险的各个保险公司,经营策略还不够清晰,产品种类还比较零散,服务人群还非常有限,保费规模和盈利能力都很小,还没有在民众中树立起良好的专业服务形象和品牌影响力。究其原因,主要有以下几点:一是目前我国的优质医疗和健康服务资源主要集中在公立医疗机构方面,市场开放度非常有限,没有形成独有的服务体系。保险公司要利用“优质优价”的市场机制来建立服务平台,并获得这些服务资源,还有很多政策和运作的障碍,直接制约了保险公司开拓相关业务市场。二是保险公司对医改形势下,如何发展适宜的高端健康保险业务缺乏明确定位及一整套战略思路,且对民众健康保障需求了解不深、特点研究不够,同时,提供高端健康保险服务的专业化运营管理和风险控制能力还比较弱,较难形成应有的服务品牌和营利来源。

开拓高端健康保险市场的意义和对策

作为我国多层次医疗保障体系有机组成部分的商业健康保险,大力开拓高端健康保险市场具有重要的现实意义:(1)发挥自身优势,提供基本医疗保障未涵盖的高端健康保险、疾病保险、护理保险和失能保险,完善多层次医疗保障体系。(2)设计针对性强、特色鲜明的健康保险产品和健康管 理服务,满足民众日益增长的多层次健康保障需求,促进民众健康意识的提高,减少和改善疾病的发生发展。(3)利用与医疗服务提供者灵活的合作机制和“优质优价”的杠杆作用,引导高、中、低端的医疗服务资源有效利用,促进医疗卫生资源的合理配置和利用效益的提高。(4)丰富产品体系,提升服务能力,突出自身特色,树立专业品牌,逐步形成差异化的服务领域,促进商业健康保险持续健康发展。

对此,商业健康保险应牢牢抓住医改契机,高度重视高端健康保险市场的开发。具体建议如下:

一是深入研究医改政策,全面分析保险业在与医疗服务提供者合作、利用医疗服务资源、控制医疗风险上的政策机遇和挑战,确定开展高端健康保险业务的战略定位和经营举措。

二是根据富裕人群健康保障需求特点,细化目标市场和服务人群,开发系列化的健康保险产品和健康管理服务计划,逐步形成涵盖健康、亚健康、疾病等健康周期,病前健康维护、病中诊疗管理、病后康复指导等全过程,既补偿医疗费用,又提供健康服务的全面健康保障产品体系。

医疗保健市场研究例3

目前，我国对于富裕人群没有固定定义。因此，高端健康保险市场需求和潜力，从不同角度估算有不同的结论。有研究指出，富裕人群（也有称为高端人群）一般指年收入中个人收入在15万元左右及以上、家庭收入达到20万元左右及以上的人群，或者政府、企业事业单位的中高级管理人员、专业技术人员等。按照这一标准，《中国高端人群消费研究》(慧聪网)估计,我国富裕人群数量约占总人口的2.3%，约3152万人。

富裕人群的医疗消费特点是：(1)富裕人群在基本医疗保险报销了一部分费用后，都具备承担其他一般性医疗消费的能力，其高端医疗保障需求主要解决高额医疗费用（如癌症、器官移植、植物人等特重大疾病）的报销问题。汇丰人寿2012年《中国富裕人群调查报告》显示，富裕人群的最大财务需求是重疾保障(93%)，其次为养老保障(81%)和子女教育金储备(78%)，以及补偿因疾病造成的其他经济损失。(2)在富裕人群中的一部分高净值人群，即一般指个人金融资产和投资性房产等可投资资产在600万元以上的人群，这类人群，经济实力很强，不太需要单纯补偿其医疗费用，而是希望通过保险公司的资源整合和系统管理能力，购买高端健康保险及附加的个性化健康服务产品，获得量身定做的系统化、持续性的优质的医疗、健康服务。据2012年3月胡润研究院的调查显示，中国个人资产高净值人群达270万人。(3)上述人群由于财富并不缺乏，对生活品质和质量更加重视，且具备一定的健康认知能力，但由于生活、工作和精神压力大，很多人带有这样那样的健康问题，甚至处于疾病状态，因此更加注重健康管理服务。据一项调查显示，自我评价时，约50%左右的人群健康状况从“一般”到“非常不好”，其中亚健康状态为42.7%，慢性病状态为19.9%。

根据这一需求特点，高端健康保险市场潜在规模可以从两个方面进行预测：(1)高端健康保险市场，指购买高端商业医疗保险、疾病保险、护理保险等健康保险产品的保费收入的潜力；(2)中高端健康管理服务市场，指购买包括家庭医生（或私人保健医生）、诊疗绿色通道、专家诊疗、健康体检及其他健康管理服务（如健康咨询、健康讲座、健康评估、健康监测、饮食运动管理、心理咨询与干预和慢性病管理等）费用的潜力。据汇丰人寿《中国富裕人群调查报告》显示，在提供的健康管理服务项目中，50%受访者看重医疗服务品质，其中，37%看重安排专家医生手术及治疗，90%受访者最希望在国内的知名医院接受治疗，88%受访者表示海外就医对重疾治疗有帮助；90%以上受访者认为早期诊断、及时治疗、保持良好心态、控制饮食、适度运动及定期全面的深度体检是预防疾病的有效方式。《2008中国卫生服务调查研究—第四次家庭健康询问调查分析报告》显示，城乡居民家庭年人均医药卫生支出费用占家庭生活消费性支出比重为10.8%，假设富裕人群按个人（或家庭）年收入15万元中10.8%为医药卫生支出计，其中40%用于购买商业健康保险及健康管理服务，即占收入的4.32%。汇丰人寿《中国富裕人群调查报告》显示的结果：富裕人群愿意为医疗保障支付的保费预算为家庭平均年收入的9%左右，相比较而言，上述估算仍较为保守。

基于前述假设，人均年健康保障保费及费用支出约6480元（包括医疗保险，主要解决基本医疗保险之外的个人自费、按比例分担及超最高限额的医疗费用和其他误工费补偿问题等；疾病保险、护理保险等，主要定额补偿因疾病带来的其他费用损失。总的月均费用支出约540元），年健康保障总需求约2042亿元。其中，人均年健康管理服务费按1000元计，包括家庭医生、私人保健医生、健康咨询、健康指导及其他健康服务等费用，年健康管理服务总需求约315亿元。也就是说，至少富裕人群中，这两项医疗保障需求，年市场潜在规模超过了2000亿元，而实际上，2011年商业健康保险总的保费收入只有691.72亿元，与上述预测的潜力相比，还有巨大的市场空间。

高端健康保险市场发展存在的问题

目前，在保险行业，高端健康保险还没有形成独立的业务板块和成熟的市场。经营高端健康保险的各个保险公司，经营策略还不够清晰，产品种类还比较零散，服务人群还非常有限，保费规模和盈利能力都很小，还没有在民众中树立起良好的专业服务形象和品牌影响力。究其原因，主要有以下几点：一是目前我国的优质医疗和健康服务资源主要集中在公立医疗机构方面，市场开放度非常有限，没有形成独有的服务体系。保险公司要利用“优质优价”的市场机制来建立服务平台，并获得这些服务资源，还有很多政策和运作的障碍，直接制约了保险公司开拓相关业务市场。二是保险公司对医改形势下，如何发展适宜的高端健康保险业务缺乏明确定位及一整套战略思路，且对民众健康保障需求了解不深、特点研究不够，同时，提供高端健康保险服务的专业化运营管理和风险控制能力还比较弱，较难形成应有的服务品牌和营利来源。

开拓高端健康保险市场的意义和对策

作为我国多层次医疗保障体系有机组成部分的商业健康保险，大力开拓高端健康保险市场具有重要的现实意义：（1）发挥自身优势，提供基本医疗保障未涵盖的高端健康保险、疾病保险、护理保险和失能保险，完善多层次医疗保障体系。（2）设计针对性强、特色鲜明的健康保险产品和健康管理服务，满足民众日益增长的多层次健康保障需求，促进民众健康意识的提高，减少和改善疾病的发生发展。（3）利用与医疗服务提供者灵活的合作机制和“优质优价”的杠杆作用，引导高、中、低端的医疗服务资源有效利用，促进医疗卫生资源的合理配置和利用效益的提高。（4）丰富产品体系，提升服务能力，突出自身特色，树立专业品牌，逐步形成差异化的服务领域，促进商业健康保险持续健康发展。

对此，商业健康保险应牢牢抓住医改契机，高度重视高端健康保险市场的开发。具体建议如下：

一是深入研究医改政策，全面分析保险业在与医疗服务提供者合作、利用医疗服务资源、控制医疗风险上的政策机遇和挑战，确定开展高端健康保险业务的战略定位和经营举措。

二是根据富裕人群健康保障需求特点，细化目标市场和服务人群，开发系列化的健康保险产品和健康管理服务计划，逐步形成涵盖健康、亚健康、疾病等健康周期，病前健康维护、病中诊疗管理、病后康复指导等全过程，既补偿医疗费用，又提供健康服务的全面健康保障产品体系。

医疗保健市场研究例4

1.宏观分析。在宏观的发展来看，对于劳动力的研究是以城市或国家为单位的，指的是在一定的经济市场条件下，劳动者能够为一个城市或一个国家提供的全部劳动能力，在这个意义上讲，人口规模、城乡结构等都是影响劳动力供给的因素，同时，社会保障等政策法规也会对劳动力供给产生较大的影响。对于促进城市经济发展，从宏观的角度来说：身体健康的人往往有更为强壮的认知和较长的寿命预期，在人力资本投资上有更多的倾向，能够为经济发展提供更大的劳动力；健全的医疗保障制度能够为劳动者的健康提供基础保障，在医疗保障制度下，劳动者在工作中患病，可以获得一定的补偿，由此避免了劳动者因为患病而收入减少的情况。

2.微观分析。从微观的角度研究劳动供给，对于劳动力供给的定义是劳动力个体能够在一定的市场工资率基础下为经济发展提供的劳动时间。这里所说的劳动力供给并不仅仅指的是现实劳动力资源，也包括潜在劳动力资源，而要想挖掘出更大的劳动力供给空间，最重要的就是潜在劳动力资源。在经济发展中，如果是理性的经济人，他对劳动力供给的支配是以获得最大限度经济利益为目的进行的，然而因为受到各方面因素的影响，最终的劳动力供给往往是在各种因素作用下的优化配置。就人口健康和医疗保障来讲，对于劳动力供给的影响主要体现在两个方面：一是人口年龄结构。当包括少儿抚养比和老年赡养比在内的指标发生变化时，劳动力供给就会受到影响，劳动力主体可以支配的劳动时间就会有所变化，由此产生对城市经济的发展影响。二是健康状况。一般情况下，劳动力主体越健康，能投入到劳动力市场的时间就会越长，对经济发展的促进作用也就越大。

二、人口健康与医疗保障现状

第一，笔者在研究中发现，城市劳动者选择医疗机构是存在一定偏好的。一般来讲，劳动者只有在患上大病时才会想到去大医院就诊，而且一般会选择公立医院；劳动者患上小病一般都会选择去药店。在没有医疗保障时，劳动者患病一般不会选择主动就医，但在劳动者加入了医疗保障后，患病就医的主动性得到显著提升。由此可见，医疗保障的健全与劳动者的健康这二者之间有着密切联系。在劳动力市场中，婚姻状况和性别也影响着城市劳动力的供给。笔者在研究中发现，在女性劳动者群体中，未婚女性远多于已婚女性，而且妻子在劳动市场的参与程度与丈夫的收入有很大的关系，劳动参与率高的已婚女性，其丈夫的劳动收入普遍不高。对女性劳动者而言，除了要参加社会劳动，还需要承担一部分的家庭劳动，这就说明了为何女性劳动者没有较为积极的劳动供给反应。第二，在医疗保障的前提下，劳动者的健康情况有很大改善，城市劳动力供给程度也较高。随着人们生活水平的提升，对生活品质提出了更高的要求，追求健康也被劳动者放在了越来越重要的位置。当劳动者感觉到身体状况不佳时，会做出增加闲暇时间的选择，由此能够提供的劳动时间就大大减少。而且，在现今的发展条件下，随着医疗保障的发展，社会对人口素质的重视度也大大提升，劳动者逐渐意识到在劳动参与中加入医疗保障的积极意义，医疗保障也成为了劳动者是否参与劳动的重要影响因素。可以说，如果是同样的就业环境，劳动者更愿意为提供医疗保障的雇佣者服务。

三、存在的问题与解决措施

1.存在的问题。在当前的发展来看，我国的医疗保障显现出较多的不足支出，对于人口健康的积极效果作用不明显，很多医疗保障项目建设都不完善，整体发展还处在改革和确立的状态，不能帮助劳动者有效减少生活成本。而且，如果不健全医疗保障制度，一方面劳动者的生活质量会受到影响，患病花费会极大程度减少劳动者的就业净收益，另一方面不利于劳动者支出结构的稳定和人力资本的投资。因此，在解决城市劳动力供给问题上，进一步研究当前城市医疗保障制度存在的问题，并找到解决措施是十分重要的。此外，在医疗保障发展中，引入了医疗保险个人账户是一项明智的决策，但是也存在着问题，如在报销比例中，存在着制度上的设计缺陷，作为保障参数，报销比例不仅应该包括医药费支出，还应该包括劳动者的个人情况，对不同工作年限的劳动者采取不同的报销比例，如此才能更好的将劳动者的权利表现出来。另外，在当前的医疗保障制度下，起付标准也存在着问题，对于一些低收入者，起付标准成为了经济负担，是对其保障权益的损害，而且，医疗保险的期权由于最高限额而降低了价值。上述所说在医疗保障制度中的问题，都对支出结构造成了不同程度的影响，对于提高人力资本水平是很不利的。

2.解决措施。第一，优化医疗保障制度。如果在研究劳动力供给问题上，不把人口健康因素考虑在内，那么医疗保障不能对劳动力供给造成较大的影响，但是，加入人口健康因素，健全的医疗保障制度就会对劳动力参与率的提升起到积极作用。而且，一般情况下，身体状况保持良好状态的劳动者会有较高的劳动参与率和工作出勤率，能够提供较多的劳动时间。因此，对城市发展而言，必须对现有的医疗保障制度不断优化，以吸引更多的劳动者，为劳动力市场输入更多的劳动力。而且，对于城市发展来讲，如果流动人口过多，那么就必须注重加强医疗保障，因为健康问题一旦出现在流动人口中，其又没有主动就医意识，必然会对城市劳动力人口的整体健康造成一定影响，对劳动力供给造成阻碍。对于非户籍劳动力人口，在医疗保障的实施中要更加注重公平性原则，不能差别对待。第二，医疗保障要适度。医疗保障并不是说无限制的，只有保持适度的水平才能既有效促进劳动力供给，又满足城市劳动力人口健康需求。如果医疗保障过度，就会造成劳动供给投资的增加，同时也不利于医疗保障制度的改革优化。在城市发展中，医疗保障水平必须控制在城市居民能够承受的范围内，使其达到既能吸收外来劳动力，又能降低劳动成本的目标，这样才能实现平衡的劳动力供给和最佳状态的劳动产出。

医疗保健市场研究例5

近年来，为了解决广大群众“看病难、看病贵”的问题，作为民生大计的医疗事业受到了老百姓的极高关注，医疗服务体制更是进行了一系列的改革。有统计数据显示，医改前，中国44.8%的城镇人口和79.4%的农村人口没有任何医疗保障，绝大多数居民靠自费看病，承受着生理、心理和经济三重负担，因经济负担过重而“小病拖、大病扛”、放弃住院者居多，不少患者因病致贫。以2003年为例，中国农民年人均收入2622元人民币，而平均一次住院要花去2236元。如今，全国医疗保险参保人数达13亿之巨，覆盖率超过95%；其中“新农合”参保农民超过8.32亿人，覆盖率超过97%。

“中国医改编织了世界上最大规模的医保网，放眼全世界，没有其他国家能在五六年里取得这样的成就。”国际权威医学杂志之一《柳叶刀》如是评价。

随着“医改”的推进，医药板块可谓A股市场的“金矿”。医疗保健行业近10年来的高速发展，孕育并诞生了许多涨幅10倍的股票。而且，过去一年医药板块经历了较大幅度的调整，医疗保健行业下一个黄金十年值得期待，因此，博时基金选择发行了一只专注于“掘金”医疗保健行业的新基金——博时医疗保健行业基金。

博时医疗保健行业基金主要投资于医疗保健行业股票，精选医疗保健行业的优质上市公司，在严格控制风险的前提下，力争获得超越业绩比较基准的投资回报。拟任基金经理李权胜，科班出身，北京大学生物化学及分子生物学专业硕士毕业，拥有较长期的证券从业经历，具备较丰富的行业研究及投资管理经验。2006年3月加入博时基金，历任研究员、研究员兼任博时精选股票基金经理助理、特定资产部投资经理。

高需求：消费刚性决定“钱景”

德国联邦经济与技术部的一项研究报告显示，2008年全世界人口达67亿，年人均健康保健消费支出854美元，全球医疗保健市场销售额为5.7万亿美元，相当于德国GDP的1.5倍。全球医疗保健产品和服务市场年均增长6%，多数国家医疗保健市场的增长速度超过了本国GDP的增长速度。如全球医疗保健市场保持当前的增长速度，预计到2030年该行业的营业额可能将达20万亿美元。

随着我国城镇化建设的持续推进，现有大中型城市规模不断扩大，农村人口大量涌向北京、上海、广州等大城市，远远超过其公共资源容纳限度。根据国家统计局前不久的数据，至2011年末，我国城镇人口已超过6.9亿，约占总人口的51.27%，从数量上首次超过农村。同时，我国人口老龄化的发展趋势日益明显，至2010年我国人口总数约为13.39 亿，而65岁以上老年人口为约1.12 亿，占总人口比例超过8%，我国已经真正成为人口老龄化国家。国家统计局预测，到2020年，我国65岁及以上老年人口所占比重将从2011年的9.10%增长到11.92%，届时每8人中就有一位65岁及以上的老年人。人的医疗消费很多是发生在年老之后，老年人口增多会带来医疗保健费用的高速增长。

社会的变迁和人口结构的变化使得医疗消费需求激增，目前中国已成为全球第三大医药市场。有统计数据表明，目前中国是全球第三大医药市场，到2013年，中国有望超越日本成为全球第二大医药市场，在全球的市场份额有很大的提升空间。博时医疗保健行业基金拟任基金经理李权胜表示，自2001年以来，中国医药工业经历了快速发展的十年，行业由2千亿元的产值上升至1.2万亿元，年复合增长率高达20%。未来十年，医药行业的消费刚性决定了医药行业的发展前景仍值得期待。

高跨越：估值底部布局良机

Wind数据显示，截至7月20日，2006年以来国内A股的医药行业指数总计涨幅超过485%，超过同期沪深300指数超325个百分点，医药行业指数也已经跨越了2007年6124高点。国外投资经验也有同样的轨迹，医药行业1989年至2011年，美国标普500医药指数上涨608％，是标普500指数上涨幅度364％的近两倍。1995年至2011年，老龄化严重的日本，医药指数上涨155％，而同期日经225指数则遭受了近60％的跌幅。

医疗保健市场研究例6

2006年底确定的新的医改方案出台时间是2007年6月，然而在2007年5月底八套医改方案集体“过堂”后，“6月推出公示”的说法，目前已难兑现。但因为清华大学的积极介入，在8月集体上呈的，将可能是九套方案。“如果不出什么意外的话，评审后的八套医改方案将在8月如期上交到国务院，如果‘清华方案’获得通过，就将会有九套新医改方案同时上呈。”一位参与医改方案的人士说。

目前，除麦肯锡和世界银行的方案迄今未见披露外，其他七套方案都有所披露。

世卫方案

世卫组织专家用“公平、效率(控制成本)、质量”三项原则来定义中国卫生系统的改革目标。希望在医疗卫生服务的提供和定价上积极地发挥市场机制的作用,鼓励私营卫生机构参与医疗服务。

北大方案

以人人享有健康的全民保健体制为终极目标,国家财政加大对国民健康投资。方向是,在医改方案的制度选择上,主要在服务筹资上分开:公共卫生由政府埋单；基本医疗由社会埋单；高端医疗由个人埋单。

复旦大学方案

与北大方案在诸多方面比较一致,两个大学已经多次就此问题组织了交流与讨论。

国务院发展研究中心方案

医疗服务必须以政府干预为主导,坚持公益性质,医院产权制度改革不是解决医疗问题的关键等。

北师大方案

通过政府向医疗机构购买服务的方式,来实现低花费、高效率、保证人人享有基本卫生保健的方案。其基本操作方法是,政府向医疗机构直接购买服务,按照参加医疗保险的人数,通过核算确定每个人每年的基本医疗费用,政府直接向医疗机构支付。患者无需向医院付费,而是直接将保费交给政府的医疗保险机构。

第八套方案

另一个不同版本的北大方案,由北京大学中国经济研究中心副主任李玲主导,她是“政府主导”医改思路的主要支持者,是北大医改课题组内部持不同意见的研究者,得到相关政府部门的支持,“分裂”出北大课题组,这样,医改产生第八套备选方案。

清华方案

据介绍，清华大学已做了一套医改方案，准备呈交到医改协调小组，并有望成为第九套方案一起呈报国务院。但由于方案还未上报，“不便向外界透露”。

此前的6月9日，清华大学低调召开了一场医改研讨会。会上，清华大学公共管理学院产业发展与环境治理研究中心(CIDEG)有关负责人表示：“深感肩负的社会责任，积极组织清华大学、哈佛大学的学者进行深入研究，拟定医改‘清华方案’。”在这份方案中，主张“政府干预与市场机制的有效结合”，提出构建“全民医疗信用保障制度”。

新医改的方向

――市场化？公益化？

中国的医疗改革向何处去，争议日久。据了解，在此次提供的几套方案中，呈现出“两种路径”。核心的争议其实就是：医疗卫生是应该由政府主导还是由市场主导？政府投入是应该以“补砖头”为主还是应该以“补人头”为主？

“补砖头”，就是政府把医疗卫生资金主要用于兴办公共卫生医疗机构上，政府既是医疗服务的主要提供者也是主要生产者。“补人头”，就是政府把医疗卫生资金主要用于医疗保障上，政府主要通过“购买医疗服务”的形式让国民享受医疗保障。

公益化：

做到真正“医疗公平”

2007年3月21日，国务院常务会议讨论并通过《卫生事业发展“十一五”规划纲要》。虽然《规划纲要》的具体内容未被透露，但有一点是确凿无疑的：新医改的核心问题是强化政府责任，扭转此前的市场化改革导向。改革的最终目的是促进人人享有公共卫生和基本医疗服务，贯穿始终的核心理念是“医疗公平”。

在已提交的几套方案中，国务院发展研究中心提交的方案与北大教授李玲的观点较为接近。国务院发展研究中心方案的主导者是该中心研究员葛延风。葛延风曾是两年前那份断定“医改基本不成功”的报告的执笔人。葛延风曾在公开场合表达过自己的观点，他认为政府必须坚持对医疗机构的主导地位，必须坚持公益性质，政府投钱直接办公立医院，拒绝医疗领域的市场化和民营化，建立实行基本卫生保健公费医疗制度而非全民医保制度，不同意建立医疗服务的购买机制，坚持对公立医疗机构实行“收支两条线”(即基层医疗机构的所有收费都交给管理部门，再由管理部门经考核向下分配)等。

“第七套医改研究方案”的参与制订者，即北京大学经济与人类发展研究中心高级研究员顾昕也认为，“全民医保”是针对加大投入需方力度的模式，通过健全医疗保障体系，壮大第三方购买者的集团购买力。这也是基于现有的城镇职工基本医保、“新农合”、医疗救助、城镇居民医保试点以及商业大病医疗保险等多种医疗保障方式之上的渐进式改革。

顾昕认为，实现“全民医保”，政府要扮演积极角色，依靠国家干预，使人人至少参加现有的一种社会医疗保障方式。顾昕预测，建成全民医保体系，需要政府在现有的每年1300亿元的卫生投入上，再增加1000亿元投向需方。其中包括：提高政府对新型农村合作医疗的投入，对城乡困难人群的医疗救助，对城镇无业的老人、儿童参加居民医保的投入等。顾昕认为，为促使医疗机构提供基本医疗，还需要制定医保付费的“游戏规则”，让医疗服务提供者在提高服务质量、提升健康水平上展开竞争。可以通过建立“守门人”制度，由社区卫生服务机构或者基层医院负责首诊，限制高级别医院开设普通门诊。

市场化：

明确职责深化内容

中国20多年来的医疗体制改革不成功已成定论，并且成为全民关注的焦点。政策研究界一种流行的诊断是把病因归结为“市场化”，还有论者基于此开出药方，主张部分恢复计划经济体制时代的制度安排，不仅要重新确立公立机构在医疗服务递送中的主导地位，而且主张逆转社会医疗保险的改革实践，恢复并扩展公费医疗体制。

真是我们公共服务市场化改革的大方向错了吗？那为什么国际上趋之若鹜？是我们公共服务市场化改革不适合医疗卫生领域吗？国际经验似乎提供了反证。是医疗卫生市场化在中国天生“水土不服”，因而不能采用吗？为此，北京大学政府管理学院教授周志忍认为，公共服务市场化具有多样化的内涵和表现形式，其中最基本的分野是“政府责任”的市场化和服务“提供机制”的市场化。政府责任的市场化就是把本应由政府“分内职责”的公共服务推向市场；提供机制的市场化则是在政府承担基本责任的前提下，推行公共服务生产过程的市场化，通过多元生产者间的竞争降低成本、提高效率和质量。判断我国医疗卫生市场化的是非曲直，需要深入到市场化的具体形式中去。

与发达国家相比，我国的公共服务市场化改革更侧重于政府责任的市场化。教育和医疗卫生领域的改革源于政府财政拮据的大背景，因而具有某种政府“卸载”的味道：把本应是政府“分内职责”的公共服务推向市场，从而减轻政府的财政负担。20多年来，我国卫生总费用稳步上升，但政府的卫生支出占总支出的比例却逐年下降：从1980年的36.2％到1995年的18％，再到2004年的17.1％。同时，个人卫生支出所占的比例快速增长：从1980年的21.2％提高到1995年的46.4％，再到2004年的53.6％。随着医疗成本的大幅度上升，政府责任市场化的累积效应必然是看病难、看病贵。

与政府责任市场化同时存在的，是服务提供机制市场化方面着力不足。具体表现如：市场准入方面的严格控制和对非公立医疗机构的排斥；不同类医疗机构之间公平竞争环境和规范的缺乏；对公立医疗机构的过度的直接管理和微观控制等。计划遗风还有一种表现，那就是资源配置的非科学性和随意性。

周志忍教授认为，公共服务市场化方向没有错，市场化改革同样适用于医疗卫生领域，所要反思的仅仅是市场化的内容及具体形式。政府责任市场化的倾向应予校正，而公共服务提供机制的市场化改革不仅要坚持，而且要加大力度。目前，在政府投入过低成为主要矛盾的情况下，也许服务提供机制市场化不是关注的重点。但同样值得深思的是，没有管理体制和服务提供机制改革带来的微观效率的大幅度提高，即使政府财政投入扩大数倍也不一定导致所期望的结果，更不能从根本上解决社会公正问题。

提高公众参与度

――改革成功与制约部门之争的关键

医疗体制改革是一项关系全民福祉的大事。改革成功的标准，在于是否满足了广大人民群众的医疗需求。不同阶层、群体对改革的目标诉求不一，关注点不同，希望改革向有利于自己的方向发展，难免站在各自的角度提出意见建议。这就需要各阶层、群体能够充分表达自己的意志，让人们在观点碰撞中相互理解，达成比较一致的意见，也为以后的实施做好必要的思想准备。

卫生部新闻发言人毛群安指出，医疗体制改革的关键是政府一定要起主导作用，包括立法、规划、投入、监管，这方面政府的责任要强化，同时也要发挥一些市场机制的作用。医疗体制改革的目的就是六中全会提出来的，让医疗卫生事业回归公益性质，让每个人享受改革带来的成果。现在的问题是如何体现医疗卫生机构的公益性质，比如说提供的服务的价格如何确定这都要具体明确的。

医疗保健市场研究例7

1部分文献综述

保险公司的商业医疗保险的发展局面在不断变好，但是相关的运行机制还不够成熟完善，商业医疗保险的发展受到许多因素限制。现在商业医疗保险的运作模式很难限制医疗服务行为，进而无法控制医疗费用过高的增加，阻碍了商业医疗保险的发展。

1.1关于道德风险理论

亚当斯密(1776)在他写的《国富论》一书虽然没有明确的提出道德风险这一概念，但文中的内容写到了这一风险的存在。在上个世纪八十年代西方的经济学家提出了道德风险这一概念，意思是在经济活动中一方竭尽的获取对自己有利的东西，这种行为同时对别人不利，这是一种自私自利的行为。对于道德风险问题一开始是ArrowK.J(1953)在《具有不确定性的医疗保健经济学》写到,他从道德风险出发，对保险合同成立后被保险人为了保险赔偿金而做的欺诈事件进行了探究。他探究完以后写道道德风险是被保险人的个人倾向行为模式，由于保险保障的存在而发生了变化。Dionne（1954）在之后的一年更深一步探究，因为保险事故除了当事被保险人自己最清楚真像外，旁人的勘探很难得知事故的真实原因，所以众多保险人的调查只有从被保险人的口供来判断保险事故的发生原因，他最后总结道保险人的部分保险是最优均衡结果。LaffontMar-timort（1956）在道德风险疑问探究出现的第三年后于《激励理论：委托模型》中做出了随机保险收益模型，有竞争性市场下的，也有垄断性市场下的，最后总结出道德风险存在于保险市场，保险公司的破产原因里面可能就有道德风险的影响。时洪洋、郑先平、周杨（2014）提到说在保险市场中,保险合同成立后，如果被保险人因为疾病而在医疗机构花费的费用，其中部分是可以找保险公司报销的，具体怎么报销也是按照此前双方签订的商业医疗保险合同的内容来参照视情况而定。由于商业医疗保险里报销的相关规则，购买商业医疗保险的人为了获得更高的安全性，以便支付更少的保费，他们会试图隐瞒他们的病史或为他们投保疾病，或将责任转嫁给保险公司而不注意他们的健康问题，所以，投保人这种疾病的发病率高却又隐瞒了保险公司，这是非常规履行保险合同，投保人的这种行为通常来说就是叫做事前道德风险。当投保人自己心里清楚又故意隐瞒的疾病发病时,一是为了治疗自己的疾病,二是知道自己与保险公司签订的商业医疗保险合可以去报销支出的医疗费用，三是常人对疾病的畏惧心理因素，想要自己痊愈重新获得健康的身体状态,这些原因会使得投保人到医疗机构就医时会产生很强烈的医疗需求,要求尽可能高的医疗服务水平，投保人这种放大了自己医疗费用的行为,通常来说叫做事后道德风险。

1.2关于我国医疗保险中的道德风险的研究

1.2.1定性研究。关于我国医疗保险中道德风险的表现形式，陆越（2016）提到，商业医疗保险市场中，道德风险有不同的表现形式，一种是事前道德风险，一种是事后道德风险以及事后道德风险中的需求一方的风险。商业医疗保险前期道德风险观点通常来说，就是投保人与保险公司签订商业医疗保险合同后，主观上就有对商业医疗保险合同的依赖心理，还有对自身疾病不一定会出现的侥幸心理。正因为如此，他们对于自身健康状况维持的投入变少，对疾病的预防减弱，疾病的出现概率也就随之上升，这样一来去医院就医医疗费用支出也自然而然的变多，最后就成了保险公司的赔付增加。由于医疗保险的标的是医疗服务的成本，其实质是为了保障投保人的身体健康，正常来说一个人要是理性的话是不会让自己的身体健康去成为筹码的。在对商业医疗保险较长的实证研究过后，结果显示事前道德风险对医疗保险的发生率没有显著影响。投保人对医疗服务的过度需求与使用是事后道德风险的表现，到医疗机构可能小病大治，即被保险人在医疗机构消费支出过高，还可能有医疗资源的提供方对医疗服务机构的过度供应。商业医疗保险市场中道德风险占主要的是事后道德风险，医疗费用成本上升的根本原因也是由于事后道德风险的存在。所以商业医疗保险市场中道德风险问题的探究更主要的就是事后道德风险。投保人在与保险公司签订商业医疗保险合同后过度医疗消费和欺诈是其出现事后道德风险的比较主要的表现形式。关于医疗保险中道德风险的危害，时洪洋，郑先平，周杨（2014）提到商业医疗保险中道德风险产生的危害就是医疗服务过度需求投保人的道德风险行为造成保险公司的赔付金额支出提高，如此一来产生了很多不必要的浪费/加大保险公司的风险。有的时候，部分医疗机构可能会为了追求更高的利益，会把前来看病的患者导向花费更多的治疗手段，脱离了实在两个字，这也是网上经常看见的现象，看病贵，出现一些莫名其妙花费的医疗流水单。以上两种情况很容易造成医疗费用的过度增长，加重了保险公司的负担，阻碍了商业医疗保险的发展。有许多投保人在保险公司购买保险后，不会考虑自己的病情是否需要去大医院诊治，都会因为商业医疗保险的存在去大医院诊治，投保人的这种行为无疑增加了医院的就诊率和医疗服务需求，还提高保险公司的赔偿率和浪费医疗资源。既然道德风险对商业医疗保险有很大的影响，那么自然需要一些防范措施去有效削弱影响，辛桂华（2015）对商业医疗保险中存在的道德风险问题研究后提出了一些主要对策：保险公司与医疗供给方建立合作关系；提高保险公司的专业经营能力；完善监督检查机制，增强道德风险控制能力；在有条件的情况下信息共享，建立对投保人有效的奖惩激励机制。周浩翔、魏东海、古彦珏、冯欣贤、曹晓雯（2018）在研究我国商业医疗保险中道德风险防范的机制中写道医疗保险所涉及的学科领域包括学科较广，所以受信息不对称影响较大,就容易出现过度医疗等一些道德风险问题。消费者导向本就是医疗保险市场的中心,道德风险的形成与价格和需求关联紧密。美国兰德医疗保险实验此前进行过一项研究,得知医疗保险拥有的人越多、保险公司支付水平的上升、医疗保险覆盖的地域范围扩大，这些都会使得医疗费用支出不断提高,总结到医疗保险合同中每提高百分之十的支付比例那么投保人医疗费用的支出也会提高百分之一到百分之二。这个结论也就是说商业医疗保险会使得投保人医疗费用增加，反映出商业医疗保险中有着道德风险存在的问题。国外的学者为了分析验证兰德医疗保险实验的结论,在该医疗保险实验的后30年里总结数据，最后证实是对的。这些进行验证的学者认为在医疗保险市场里,这条实验的结果对医疗保险政策的制定有参考借鉴的作用。1.2.2定量研究。在定性研究中有提到过商业医疗保险中事后道德风险一种表现形式就有投保人产生过度的消费行为。Zweifel与Man-ning(2000)提到投保人购买商业医疗保险后心理上知道可以报销医疗费用后自己实际支出比较少，这会显著增加医疗费用和医疗需求。医疗机构供给的过度同样是商业医疗保险中事后道德风险的一种表现形式。Emons(1997)利用瑞士某个州一些医生给病患一些手术做的安排的数据,观察了组成患者人员比例,他发现医生给一般患者安排的手术等一些医疗服务要比医生家属或者熟人多出来近百分之三十三。袁正、孙月梅、陈禛（2014）拟运用CHNS,实证检验商业医疗保险是否存在道德风险，其所用数据来自CHNS(ChinaHealthandNutritionSurvey)，想验证商业医疗保险购买决策受影响的一些状况。个人在选择购买商业医疗保险时只有两种选择，利用二元因变量Logit模型进行估计，购买时yi=1,不购买时yi=0,该模型最初由McFadden（1973）指出。假定商业医疗保险购买决策服从Logistic分布，回归结果显示,上个世纪九十年代末到本世纪初年与上个世纪九十年代末到本世纪二十年代初的两个结果很相似,说明道德风险这个问题影响到商业医疗保险市场。上文提到过，兰德这个公司通过政府的扶持，研究医疗保险市场，在不同的医疗计划里采用随机分配的方式分配一些参与研究的人，主要是通过不一样的付费比例。他们的结果有着充足的资金支持，有着足够多的不同参保人员来得到作比较的数据，可信度高。黄枫、甘犁(2012)通过CHNS的数据，比较两种不同的保险制度，自付比例对劳动保险制度和城镇职工医疗保险制度下社会成员医疗支出和健康状况的影响。结果表明，劳动保险存在严重的道德风险。

2问题

现在肉眼可见的城市发展速度，购买力的提高和奢侈品普及度提高，人们对于文化需求的以及医疗健康的关注度也日益增加，与此同时，医疗费用的增加以及医疗资源的不平均以及浪费问题变得更多。现如今医疗费用的提高受许多因素的影响，比如说人口的老龄化加重、自然环境的恶化导致疾病发生率增加、大城市竞争越来越激烈的工作环境给人的精神压力的变大、还有医疗技术成本的问题等因素。从别的角度来看，医疗费用逐步提高也是受医疗保险市场的道德风险的影响，就一般情况一般来说，投保人是不会抱着故意的心态去损害自己的身体健康状况去非道义的获取赔偿保险金,但有时候投保人在与保险公司签订医疗保险合同后，相对来说医疗机构有关的医疗服务价格发生波动，投保人所需支出的医疗费用比以前是变少了，按照正常情况来说投保人自然而然的就会增加自己享受的医疗服务水平。现实生活中由于许多不确定因素保险公司对被保险人很难做到真正全面的了解，存在信息不对称的问题，而部分投保人选择看更多的医生和开出更多的药。医疗费用由第三方保险公司支付，与此同时医疗机构内的一些医务人员知晓有医疗保险的存在，知道患者的医疗支付水平因医疗保险的存在得到提高，有可能为了提高医疗收入以及收取回扣，给患者很小的问题要进行复杂治疗，多次检查，高价药品的使用和处方的扩大导致了医疗资源的不合理配置，部分医疗资源使用过度，最后造成医疗资源浪费，保险公司也多了很多不必要的损失。

3建议

3.1调整起付线

在商业医疗保险合同设计中，建立合理的起付线可以加强对事后道德风险的控制。在合同中合理的起付线可以一定程度上缓解投保人过高的医疗服务需求，可以减少保险公司在商业医疗保险里不必要的赔偿金损失和相关的管理成本。

3.2加强核保力度

医疗保健市场研究例8

面对国内外健康产业蓬勃发展的态势以及激烈的竞争环境，“十三五”时期，内蒙古应以国家有关健康产业发展的相关政策为指导，以基本建立覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康产业体系为目标，以分类推进为原则，坚持市场主导，发挥市场在资源配置中的基础性作用，同时加强政府的引导推动作用，强化政府在制度建设、规划和政策制定及监管等方面的职责。积极拓展健康产业服务领域，拉伸健康产业链条，鼓励新型业态的发展，提升健康产业规范化、专业化水平，建立符合内蒙古区情、可持续发展的健康产业体制机制。

二、“十三五”期间内蒙古健康产业发展的战略路径

（一）加强理论研究，科学规划健康产业

虽然健康产业在国内的发展势头非常迅猛，但是目前关于这一产业的理论和应用研究还较为薄弱，没有一套完善科学的发展模式可以直接应用。国内虽有许多地区已经摸索出发展健康产业的一些经验，但内蒙古具有自身独特的社会经济文化背景和地理区域特征，其他地区的发展模式并不完全适用于本地区的发展。因此，要想推进内蒙古健康产业的健康持续快速发展，首先必须对这一产业进行深入的研究和分析，掌握其特征和规律，同时加大对国内外健康产业发展水平较高地区的经验的比较借鉴研究，再结合内蒙古地区健康产业自身的发展规律、特点和市场需求，确定内蒙古健康产业的重点发展领域、中长期发展规划以及具体的实施策略，指引健康产业的发展。

（二）明晰产业构成，坚持分类推进原则

健康产业具有公共品和商品功能混合在一起的特有属性，因此必须从理论上、思想上辨析清楚健康产业与卫生计生事业的区别和联系，进而从理论上、思想上认识清楚其服务内容，如公共产品、准公共产品、私人产品、基本健康服务、非基本健康服务中，哪些属于事业范畴，哪些属于产业范畴，哪些主要由政府主导提供，哪些主要由市场主导提供。在此基础上，树立不同部分采取不同发展政策的发展理念，建立不同部分实施不同推进政策的发展原则，即以分类推进原则促进健康产业的发展。

（三）坚持市场驱动，统筹推进健康产业

1.大力推进医疗服务业平衡特色发展

加快形成多元办医格局。新医改以来，内蒙古地区医疗服务能力和水平都有很大程度的提升，但是公立医院和民营医院的发展非常不平衡，民营医院看似遍地开花，但服务内容和服务质量均无法满足市场需求，所承担的角色功能定位模糊，没有形成自身发展的特色，其实力难与公立医院形成有效竞争。面对内蒙古健康产业市场的不断成熟，必须在鼓励社会资本参与医疗服务的积极性、方向性上做更多的引导和探索，鼓励民营医疗机构发展特色的专科医疗服务和高端家庭医生服务，满足高收入群体的高端需求，以弥补公立医疗机构在这一服务领域的空缺。允许境外医疗机构、企业和其他经济组织与我区医疗机构、企业和其他经济组织以合资或合作形式在我区设置医疗机构，特别是较为短缺的康复医院、老年病医院、临终关怀医院等。采取多样化的合作方式，引进国内知名医疗机构来内蒙古办医，提高疑难重症医疗救治水平。统筹城乡和区域医疗卫生事业均衡发展，全面提高城乡基本医疗服务能力和水平。

提升蒙中医药医疗服务水平。发挥内蒙古国际蒙医医院的引领作用，建设各具特色、综合服务功能完善、专科优势突出的国内知名蒙医医院和优秀蒙西医结合医院。加快各级蒙医中医医院基础设施和服务能力建设，着力改善服务条件。做好蒙中医药非物质文化遗产的整理研究和保护工作。支持蒙中医药临床科研基地建设。

2.培育和壮大健康养老产业链

积极探索有效的医养结合模式。内蒙古自治区老龄化速度高于全国平均值且呈现出快速化、高龄化、失能化、空巢化和贫困化“五化”叠加的特点，这为今后养老产业的发展既带来了机遇也提出了不小的挑战。未来，推进医疗机构与养老机构的合作，特别是蒙医中医医疗机构与养老机构合作将是一大趋势。我们必须建立资源共享、医养结合的理念，鼓励社会资本投资开发老年公寓、涉老康复护理机构、疗养医院等养老服务综合机构，提供集养老与医疗保健为一体的护理养老服务，实现医养一体。

大力发展社区健康养老服务。支持鼓励社会资本参与居家养老服务，依托社区卫生服务中心和家庭等，努力构建以提供中长期医疗护理、康复促进、心理关怀、蒙中医药保健等服务为主的老年健康护理服务体系。同时加强社区养老场所规范化建设，规范社区日间照料中心、养老互助点的运营管理，扩大社区日间照料中心覆盖面。此外，还应结合我区区情探索农村养老模式和牧区养老模式，破解农村牧区老年人养老难题。

3.提升蒙医药产业发展水平

推进蒙医药制造企业发展壮大。完善蒙医药标准体系，支持其自主知识产权药品研发、制造和应用，支持蒙药的创新研发和产业化，支持蒙药传统剂型改造升级。加大对蒙药生产企业的扶持力度，建设现代蒙药产业制造基地和物流基地，加大对蒙药行业驰名商标、著名商标的扶持与保护力度，提升蒙药的知名度和美誉度，培育自己的蒙名牌，重点打造蒙药的新形象。

全面发展蒙医药医疗保健服务。积极发展蒙医医疗在预防保健特色中的优势，推动相关医疗机构开展蒙医医疗预防保健服务；宣传普及蒙医药养生保健知识，推广科学规范的蒙医保健知识及产品，推广科学有效的蒙医药养生、保健服务，鼓励在养生保健机构提供蒙医保健咨询和调理等服务。

4.积极促进健康保险和健康管理业的发展

发展健康体检、健康咨询等全过程健康服务。丰富完善大型医院体检中心、独立体检机构、健康管理公司中的综合健康管理服务，提供全方位健康监测、分析、评估，提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预等服务，实现健康筛查、评估、干预和健康档案建立的全过程健康管理服务。充分发挥市场导向作用，规范行业服务标准和管理认证体系，重点培育和引进健康咨询、健康体检机构，培育一批以个性化服务、会员制经营为特色的健康管理企业。同时加强健康管理信息化建设。促进信息产业与健康产业的深度融合，大力发展健康物联网、健康云计算、智慧医疗、智慧健康管理等前沿健康科技产业。搭建现代健康数据信息管理与服务平台，实现本地和远程相结合的健康信息管理，实现居民就医诊疗、健康服务的信息共享，大力引导健康管理服务向集约管理、分散经营、贴身服务、产业联合的方向发展。

丰富商业健康保险产品。商业保险公司提供的多样化、多层次的健康保险产品和服务，可以更好地满足市场的需求，填补基本医疗保险的不足。因此，鼓励发展与基本医疗保险相衔接的商业健康保险势在必行。需要积极引导商业保险公司承办城乡居民大病保险，扩大人群覆盖面。同时使长期护理商业险以及与健康管理、养老等服务相关的商业健康保险产品得到更V泛的普及。推行医疗责任保险、医疗意外保险等多种形式的医疗执业保险，推进养老机构责任保险制度的建立。鼓励商业保险公司积极探索健康保险新形式，建立公司与医疗、体检、护理等机构合作的机制。探索建立政府、社会、个人多方筹资的老年护理保险制度，促进老年健康护理服务发展。

5.壮大关联产业，拉伸健康产业链条

大力发展各种形式的全民体育健身服务，支持和引导社会力量参与体育场馆的建设和运营管理。鼓励和支持社会各界兴办体育协会、体育俱乐部、健身指导站点等多种形式的体育健身组织。积极发展体育产业，重点培育和发展体育健身休闲市场，打造一批有竞争力的体育健身服务企业，大力支持社会团体、企事业组织和个人兴办体育健康咨询、体质监测、锻炼指导和运动康复等经营服务实体。大力支持青少年、儿童体育健身，鼓励发展适合其成长特点的体育健身服务。

推进面向蒙古国等相关国家的健康保健及医疗旅游服务基地建设。依托内蒙古国际蒙医医院的蒙医药技术资源，吸引蒙古国及周边国家的人员来内蒙古进行蒙医中医治疗、预防及养生保健服务。同时发挥各盟市独特的生态、地热等资源优势，积极开发矿泉泥美容、天然氧吧、温泉保健、蒙药中药药浴、沙疗等养生保健和运动休闲等旅游产品，依托根河市、额尔古纳市、阿尔山市、克什克腾旗、敖汉旗、宁城县、苏尼特右旗、凉城县、鄂托克旗、东胜区、乌拉特前旗等地区打造健康养生旅游基地。

6.健全人力资源保障机制

破除人才流动障碍，促进内蒙古自治区医务人员在公立和非公立医疗机构间有序流动，完善医师多点执业制度，支持符合条件的人员开展多点执业。加大对健康服务人才培养的投入，支持区内高等院校、中等职业学校和技工学校开设健康服务业相关学科专业，培养更多护士、养老护理员、药剂师、营养师、育婴师、按摩师、康复治疗师、健康管理师、健身教练、社会体育指导员等从业人员并不断加强相关专业人员的技能培训。

出台有关高端健康服务人才引进的配套保障政策，打造人才集聚的良好软硬件条件和环境，结合内蒙古区域特色，加快引进目前紧缺的高端医疗服务、生物医药研发团队和重点行业、瓶颈行业紧缺急需的领军人才。建立与健康产业发展相适应的资格认证培训、岗位培训、人才培养与考核评估等培训服务体系，提高从业人员的素质。

医疗保健市场研究例9

第三：国家产业政策扶持大健康产业：众所周知的《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》。国发[2013] 35号，养老产业就涉及养生、医疗、健康保险、健康管理等一系列的产业；另外2020年健康中国战略中，明确提出十个具体目标，其中有集成创新中医药，发挥中医药等我国传统医学在保证国民健康中的作用；

第四：经济发展促进大健康产业：经济发展把需求分成两类：治疗人群和保健人群。治疗人群（基层居民）：治病，基药市场，政府买单；保健人群（中产阶级）：保健、养生、调理、预防，大健康产业，自己买单，诺贝尔经济学奖得主、美国芝加哥大学福格尔教授对欧美等国居民消费结构长达百年演变的研究：随着居民收入每增长10%，居民用于健康与医疗的消费占总消费的比重增加16%，超过生活中所有其他消费开支的相对增长比例。另外有研究表明，当人均GDP达到3000至5000美元时，社会整体的消费模式将从注重衣食无忧转变为讲求生活质量，从而大大加速大健康产品和服务的推广。

第五：老龄化促进大健康的发展：人口的老龄化。（据全国老龄办估计，2015年末中国60岁以上老年人将达到2.16亿，约占总人口的17%。），老人的主要需求就是健康，大健康老年人是主要消费群体。

第六：未来之生命医学趋势也是关注大健康：近代医学：100年发展史，第一个阶段以救死扶伤为主要目的，第二个阶段是防病治病，从上世纪末期以后，医学目的又改为维护健康。（因为病越治越多，防不胜防，治不胜治，所以改为维护健康。）未来医学：WHO观点，21世纪医学转型：疾病研究（疾病医学）健康研究（健康医学、生态医学），以期解决亚健康、调节精气神、治未病，“三分养、七分治” 。

第七：药品零售需要多元化的大健康产业：全国药品流通行业发展规划纲要 （2011-2015年）医药流通十二五规划中有“鼓励药品零售企业开展药妆、保健品、医疗器械销售和健康服务等多元化经营，满足群众自我药疗等多方面需求。”的说法。

第八：新四化中的镇化驱动大健康市场扩容：未来十年将有近四亿农村人口转变为城镇人口，大健康产品的消费将大幅度提升。

第九：政策因素：处方药市场政策趋紧，国家打击商业贿赂力度加大，招投标没有中标就会失去市场等等，令处方药举步维艰；

医疗保健市场研究例10

【绪论】 【第一章】医疗保障基本概念与研究理论基础

【第二章】粤港医疗保障制度的发展历程与基本现状

【第三章】粤港医疗保障制度的比较分析

【第四章】粤港医疗保障制度差异性的根源分析

【第五章】完善广东医疗保障制度的对策建议

【结束语/参考文献】广东与香港的医疗社会保障体系对比结束语与参考文献

绪论

（一）选题背景和意义。

1．选题背景。

医疗保障与人民利益息息相关，直接关系国家社会的稳定和经济的繁荣。而当前，由于全球经济的发展，为了不断满足人民日益增长的美好生活需要，很多国家都开始对医疗卫生体制进行变革。而在医疗卫生体制改革的众多内容中涉及医疗保障制度的改革也引起了各国政府的高度关注。国家卫生服务模式是最早在英国推行的医疗保障模式，因具备很强的先进性，符合人民利益，因此也开始被各个国家借鉴和学习，受到了高度关注。

相比而言，中国是世界上人口最多的发展中国家，他的发展受到国家人口与经济发展条件的限制。医疗保障制度对提高人民健康水平，促进经济社会发展、维护社会稳定起到了至关重要的作用，中国不断完善医疗保障制度来适应社会生产力和基本医疗服务水平。

新中国成立以来，中国构建了合作医疗、公费医疗和劳保医疗三种医疗保障形式。这些医疗保障制度在建国初期确实为维护人民利益发挥了重要作用，但是，随着后期的发展，原有的医疗保障制度的已不能满足经济发展的需要。医疗费用的增加也导致个人经济负担加重，导致看病贵的问题开始出现，并且难以得到有效的缓解。在这种情况下，出于经济因素的影响，经济压力较大的家庭在身体出现问题时不愿意去医院进行治疗，尤其是在农村地区，有一半以上的农民因为医院医疗成本高不愿到医院就诊。医疗资源较丰富的城市也因医疗费用的高涨，导致了医患关系日益紧张。

我国自实施深化医改以来，医疗保障制度还存在一连串的问题，如何解决将直接关系到民生，关系到我国医疗事业的发展。对此，2016 年 4 月国务院办公厅为实施十三五医改规划确定各项改革任务，切实推进健康中国建设，《深化医药卫生体制改革 2016 年重点工作任务的通知》，为我国的医疗保障制度改革提供了研究方向。在 2017 年报告中，提出的健康中国战略，预示着我国医疗保障制度将再次进入到新一轮的改革阶段。

2．研究的目的和意义。

广东省在 2016 年 7 月出台了《广东省深化医药卫生体制改革 2016 年工作要点》的政策文件，作为全国的试点单位对医疗保障制度进行深化改革，内容包括推进建立稳定可持续的筹资和保障水平调整机制、完善药品供应、创新医保支付方式及公立医院改革等。作为全国人口大省，秉着以人为本的发展理念，历届广东省政府高度重视医疗卫生服务体系的改革建设。1978 年开放后，广东省凭借珠三角地区经济发展动力，在医疗保障的筹资水平、覆盖面、覆盖范围、监督方面等均取得了头雁效应，基本上实现了全民医保。但是，伴随着省内居民医疗需求的不断发展，医疗卫生体制遗留的一些历史问题以及不同地区经济发展差距，使广东省的医疗保障制度仍然面临着城乡分割、医疗保险筹资责任失衡等问题，导致部分地区城乡居民大病保险还处于制度探索阶段，许多问题仍未得到解决。对此，医疗保障制度的改革日益迫切。面对我国医疗卫生体制改革进入了全新一轮的改革关键期，广东省政府要抓住机遇，合理构建与当前经济发展相适应的医疗保障制度迫在眉睫。因此，广东省政府希望在未来五年实施全省深化医药卫生体制综合改革试点中能够建立起一个能够真正支撑地区内医疗服务改革的制度。为达到目标，国内学者研究了英国、美国、德等发达国家的医疗保障制度先进做法，提出了借鉴的意见。虽然，发达国家的经验有许多值得我们学习的地方，但由于历史文化和经济发展水平的差距，广东省能借鉴外国医疗保障制度的先进做法还是非常有限。粤港两地的地理、血缘、和宗教关系不仅反映在地理上都属于岭南地理板块，同时，几百年来他们彼此间在文化、经济和社会诸多方面一脉相承。香港基本上沿袭了英国的全民健康服务制度的优点，因此，相比而言，本文的重要研究目在借鉴香港的医疗保障制度从而促进广东医疗保障制度的改革，提升改革活动的可行性。

现有的医疗保障制度在香港始于上世纪 80 年代，由政府高质量和全面提供。在过去30 年中，基于制度的保护，香港居民的健康指数和预期寿命达到了世界前列。根据统计结果显示，香港婴儿预期寿命出生与澳大利亚相似，与日本也仍为接近。比英国和美国还长。

同时，香港出生的婴儿死亡率非常低，在世界上名列前茅。因此，本文的通过全面比较粤港两地医疗保障制度的改革方式、发展现状等，了解香港医疗保障制度上的优势，为广东省进一步完善医疗保障制度提供对策建议。深层次的意义在于通过探讨广东未来医改的方面，解决当前省内看病难、看病贵的重大民生问题，保障居民的就医需求。

（二）研究现状。

医疗保障制度直接关系到民生，即复杂又非常重要，制度设计是核心。如何设计好制度，完善医疗保障资源的配置，提高公平性与效率性，减轻人民医疗费用等问题，都是国内外学者反复研究和探讨的重要课题。而对于这些问题的研究，国内外学者没有一个统一的结论。

1．国外研究综述。

世界上有四种有代表性的医疗保险制度：国家医疗保险制度、社会医疗保险制度，以市场为导向的商业医疗保险和储蓄医疗保险制度[1]。分别来看：国家医疗保障制度主要利用税收来筹集医疗费用，其实属于全民免费医疗模式，换句话说人民就医不需要自己花钱，完全由国家承担。商业医疗保险制度以美国为代表，这种保险制度市场化程度较高，个人需要承担医疗消费，私人医疗保险是支付医疗费用的主要方式。社会医疗保险具备公平性、强制性、不确定性等特点，在这些特点的影响下，也容易引发一些风险情况[2]。储蓄型医疗保险制度同样拥有强制性的特点，是政府要求个人在年轻时强制储蓄，从而在年老后有能力支付住院费用。从国家与市场关系来看，国家医疗保障制度是国家干预力最大的制度，而商业医疗保险制度则属于国家干预力度最小的制度[3]。且国家医疗保障制度和社会医疗保障制度更加看重公平性，另两者则更加看重于效率。

（1）早期研究，医疗保障与其他社会保险的区别。

Arrow(1963)首先针对美国医疗保险市场进行研究，发现在这类市场中存在着失灵的情况。其通过研究指出：受个人道德风险问题的影响，导致其很难对个体健康状况进行确认，在这种情况下社会医疗保健制度政策的作用也无法充分发挥出来，在这一基础上提出了优化方式，对国家社会医疗保健政策进行了优化[4]。Evans R G.(1974)提出因医生和病人在认知上存在差异，所以就产生了信息不对称的情况。同时提出医疗保险需求是一种由供给者诱导的需求偏向。在这种情况下政府要及时的干预，实现对体制的优化，进而实现对医生行为进行控制，使病人的利益得到维护[5]。通过上述论述可以看出，Arrow 等人的研究工作对社会医疗保险制度与其他保险的区别进行了总结，并对社会医疗保险的特点进行了总结，主要为：一是个体需求存在不确定性；二是由供给者诱导的消费；三是政府的广泛介入。

（2）20 世纪年代医疗消费费用增长的研究。

KleimanE.(1974)通过研究发现在医疗保健中政府承担的压力越大，实际发生的医疗费用也就越高[6]。但后来对这一结论进行重新验证后发现，政府负担比例越大并不会增加实际医疗费用，而是会减少医疗费用。在美国政府的帮助下，RAND（HIS）（Newhouse.1993:phelps,1974）开始对医疗保险问题进行探究。所研究的内容为：一是对医疗保险覆盖范围和医疗服务利用之间的关系进行了研究；二是对医疗服务利用和健康状况间的关系进行了探究。对全美城市和农村点进行了长时间的跟踪研究，并利用随机分配的方式进行了探究。发现在美国的有些地区实行的保险计划提供全保，有些则是提供部分保险，也就是让被保险人承担部分医疗费用。实验证实通过对医疗服务价格的设计，对付费比例进行调整，可以使医疗服务的利用水平得以控制[7]。

（3）20 世纪 80 年代以后，医疗保障研究的黄金时代。

Sacz M.和 Murillo c.(1994)结合不同层次的医疗保险消费服务进行探究。发现收入越低，医疗消费对收入的弹性越大[8]。而对于高级医疗服务来说，这种收入与服务之间的关系并不清楚。Hunt J.C.和 KilerB.E(1994)结合具体的函数模型进行分析，对不同医疗消费需求函数在理论上的缺陷进行了介绍。并研究了健康状况对收入与需求之间关系的影响，提出当个人健康状况下降时，需求和收入之间的弹性关系将会显着增强[9]。目前，香港的医疗保障制度基本上沿袭了英国的全民健康服务制度，而这个制度对香港市民的医疗健康起到至关重要的作用，赢得香港市民的信赖和拥护，使得香港的医疗保障制度成为举世公认的最成功的医疗保障制度之一。长期以来，对英国的医疗保障制度的研究一直都是全球众多学者开展医疗保障制度改革研究的对象。香港，沿袭了英国的全民健康服务制度，近年来，也成为国内外学者研究的焦点，研究的方向主要集中于其制度特点和改革发展研究等。

2．国内研究综述。

我国对于医疗保障制度的理论研究刚起步不久，目前基本上都是结合制度改革问题进行的研究，很少有从大环境入手，在关注经济运行规律的基础上对医疗保障制度进行深入分析，可以说我国在医疗保障制度研究领域还存在着较多的空白。

本世纪初的学者们所做出的研究，基本上以借鉴国外优秀制度为主，通过对国外优秀医疗保障制度的总结，探究对我国有促进作用的制度。近年来，我国学者开始转变研究角度，对微观层次内容予以关注，研究也更加深入。

我国学者在关注宏观政策角度的基础上，对国外医疗保险制度模式进行了划分，主要分为了：国家医疗保险模式、商业医疗保险模式、社会医疗保险模式和储蓄型医疗保险模式，对于这四种模式所包含的内容在上文中已经有所涉及，再此不进行重复论述。也有学者从其他角度入手对模式进行了划分，主要分为：社会医疗保险制度模式、国家卫生服务保障制度模式、社会救助制度模式、市场医疗保险制度模式等[10]。在这一时期，学者们更多的是关注于国外先进的制度，通过借鉴为我国医疗保障制度的改革提供经验。因此在这个时期大多数研究都是从宏观角度入手，对服务效率、支付方式、管理方式等问题进行研究和对比。

从微观层面来看，国内学者从具体项目入手，通过对比的方式了解医疗保障制度在不同项目上的效率情况。李新平（2013）通过对不同医疗保障制度的对比分析提出国家医疗保障制度的效率不高，同时提出想要提升效率单一依赖市场化运作也无法达到目标。在其得出的着作中对不同医疗保障制度的效率值进行了总结，并且体现出了差异性，但是对于导致这些差异出现的原因，以及如何继续深入分析等问题并没有涉及[11]。李新平（2013）利用数据包括分析法，设定了产出指标和投入指标，结合医院门诊人数、入院人数、卫生机构数量、医疗保险费用等多个数据对健康保障制度之间的总体技术效率值进行了计算，计算结果显示由于农村医保制度的效率值有所提升，进而有效提升了医保系统整体效率值。还有学者采用相似的方法对社会保障服务效率和成本效率进行了深入分析（林江，蒋涌，2009）。

目前针对广东地区医疗保障制度研究成果则相对较少。尽管广东省基本医疗保障制度的政策改革一直走在全国前列，作为中国人口最多的省份（1.09 亿），广东医疗保障制度的研究相对集中于对省内地区城乡居民基本医疗保障差距的研究。

可以看出，国内外专家学者已分别从制度特点、医院管理、政府责任、改革措施等角度对香港医疗保障制度展开了研究，但局限于某一个层面，缺乏对医疗保障制度不同时期发展的特点分析、制度内部运营机制的系统梳理以及政府推出改革新政的整体性研究。另外，利用以上的模式分析粤港两地的医疗制度，香港的医疗系统基本上是借鉴英国的国家保障制度，实行政府完全承担医疗费用的模式[12]。广东省在进行改革时首先借鉴了德国的社会医疗保险制度以及新加坡的储蓄型医疗保险制度。在国家与市场、公平与效率等多个维度上，国内外学者均有不同程序的研究。以借鉴香港医疗保障制度改革发展经验参考的角度，目前研究多数针对全国与香港医疗保障制度整体性的对比，就广东而言，相对国家层面的基本制度，地区医疗保障制度在参考借鉴制度改革和制定出相应政策反应方面会相对更为灵活，而且粤港两地自古以来彼此间在文化、经济和社会等方面都有着密切的联系，因此，相比其他国家及地区，粤港两地医疗保障制度比较或许更具有可比性且更值得我们开展研究。

（三）研究的方法。

本文以粤港两地医疗保障制度作为研究对象，在查阅相关文献、收集两地政府推广的相关政策措施以及所公布的发展统计数据的基础上，比较分析粤港两地医疗保障制度的差异。其中，本文主体研究架构分四个层次进行展开，每一层都是基于对前一层次的深化。

第一层，通过梳理粤港两地多年来的医疗保障制度发展历程及现时发展统计资料，归纳出粤港两地实施医疗保障的制度特色、发展现状、未来改革方向以及改革特点。第二层，在粤港医疗保障制度发展历程中不同的发展形式上，进一步比较分析粤港两地医疗保障制度不同的体系内部机制，包括更深层次的供给体制、资金筹集及运营体制、管理体制等方面。

第三层，通过上述内部运营机制的具体的比较，分析得出广东与香港的制度差距并进行原因分析。第四层，总结广东省医疗保障制度中存在的问题，借鉴香港地区的优秀经验，提出优化广东省医疗保障制度的建议。

1．文献资料法。

本文采用的文献研究法主要是建立在大量查阅相关粤港相关医疗保障制度的基础上，要正确把握和分析两地之间的实质差异，挖掘背后关联的历史改革发展进程，就必须认真寻找和参考各种政府部门年度工作报告数据和相关学者的研究论点。为此，在本研究过程中，就要研读相关医疗保障制度基础理论着作，并注意在三年的研究生学习中积极收集相关的理论数据，并认真做好记录。此次，从本文试图透过系统挖掘粤港两地政府医疗保障制度中公共政策的差异，通过借鉴相关学者研究方法和手段，系统地在理解两地制度的制定理论依据、运行背景以及执行效应等内容的基础上，通过文献研究的方法对研究课题有系统整体的把握，来纵观粤港两地医疗保障制度的发展历程。

2．比较研究法。

本文通过对粤港医疗保障制度的对比分析，找到广东地区和香港地区在医疗保障制度中存在的差异，然后明确发展方向，对优秀的部分进行借鉴，抛弃落后内容。要去评价广东省社会保障制度的在改革发展中应该遵循什么样的价值取向，最主要遵循的是实证分析比较的研究方法，即试图从香港在发展医疗保障制度的实践历程中出发，去寻找到医疗保障制度改革的经验与启示，而并不仅仅局限于教条主义的套用。例如，本文不仅对两地医疗服务发展数据及部分指数达标情况进行对比，而且还进一步对当前广东医疗保障制度存在的问题进行对比分析等等。

（四）研究内容、创新及不足。

1．研究内容。

本文为以中英两国折射出的粤港两地医疗保障制度为研究对象，以两地政府推广的不同医疗制度为研究视角，对粤港两地医疗保障制度在供给体制、管理体制、资金筹集及运营体制等方面的差异的进行比较和分析，最终找出粤港两地医疗保障制度的差距，进而提出借鉴香港发展经验，最终提出完善广东省医疗保障制度的建议。基本内容分为以下几个部分：

前面为绪论，主要阐明本课题的研究目的、意义等，并对本文的研究方法进行了介绍，说明了国内外研究现状及课题创新之处。

第一部分为基础概念的引入，首先界定本课题研究的社会保障制度和概念，进而引出本来的落脚点医疗保障制度的概念，同时对其覆盖的内容进行了解释；其次对医疗保障制度中包含的基本理论观点进行了介绍；最后对医疗保障制度带来对社会及经济发展的影响进行介绍。

第二部分为粤港两地医疗保障制度的发展历程及现状的对比。分别回顾粤港两地医疗保障制度的发展历程，分析粤港两地医疗保障制度的发展情况，对两地医疗保障制度的特色进行了总结。同时，根据两地政府近年来推出的医疗改革政策，进一步探讨粤港两地改革方向及改革的特点。

第三部分为粤港两地医疗保障制度不同的体系内部机制比较。根据两地医疗保障制度涵盖的内容，选择合适的切入点，分项对粤港两地的社会保障制度的实施目的、内容、框架、覆盖面、改革趋势和效益等方面进行比较分析。然后，对粤港医疗保障制度的差距及原因分析。一方面，根据上述部分的比较，分析出广东与香港医疗保障制度比较存在的差距；另一方面，从政治、经济、历史文化等方面，探讨导致粤港两地医疗保障制度出现差异的根本原因。

第四部分主要对原因进行了深入探究。从政治、经济、历史文化、资源配置等角度，深层次地来探讨和分析粤港两地医疗保障制度在历史长期和现在社会中产生差异的根本原因。

第五部分为完善广东医疗保障制度的对策建议部分。首先，结合粤港地区制度比较的差距，进一步对广东省医疗保障制度问题进行实地调查分析；其次，归纳香港地区的发展经验与启示；最后，基于香港经验对前面发现的广东省医疗保障制度中存在的问题进行深入分析，提出优化建议。

2．研究的创新与不足。