慢性病的防控例1

【关键词】慢性病 健康教育和健康促进 防控措施 全社会共同参与 提高生命质量

【abstract】objective to understand chronic non-communicable diseases (hereinafter referred to as the basic concept of chronic diseases)， cause， pathogenic factors， adopt comprehensive prevention and control measures to improve the health quality of life. Method to establish and perfect the chronic disease prevention and control system， strengthen the chronic disease prevention and control the team building， improve the professional technology level and the service ability， to regulate the chronic disease prevention and control in the comprehensive monitoring， evaluation， perfect intervention and chronic disease management information system， explore the chronic disease prevention and control for this area strategy， measures and the long-term management mode. The prevention and control of chronic disease is the key to good health and longevity， through the development of comprehensive prevention and control intervention measures， really reflect the core value of public health. Conclusion the prevention and control of chronic diseases depends on all levels of the government and leadership to the attention of the public health， decided to the public health measures the formulation and countries in the allocation of resources and use. Also influence on people’s health and social value of the theory of public health， the orientation and all circles of society of chronic disease prevention and control are obligatory responsibility.

【Key words】chronic health education and health promotion prevention and control measures for the whole society to participate in improving the quality of life

慢性非传染性疾病是全球致死和致残的首位原因，也是一项刻不容缓的疾病，他是影响全民健康和生命质量的主要疾病，同时，也是可以有效预防控制的疾病。如果控制不好，未来二三十年，全球将出现慢性非传染性疾病的井喷。应高度重视导致慢性非传染性疾病的社会因素，慢性非传染性疾病防控纳入社会经济发展的核心指标，陈竺说，慢性非传染性疾病是社会传染病，各个政府影响重视GDP一样重视慢性非传染性疾病的防控工作将纳入当地经济发展总体规划，建立部门间协调机制，加强社会动员，共同参与。

1 慢性非传染性疾病的基本概念

1.1什么是慢性非传染性疾病

慢性非传染性疾病（简称慢性病）主要是由职业因素和环境因素、不良生活习惯与行为方式等暴露引起的全球化疾病。长期不能自愈的，几乎不能被治愈的疾病。并规范所涉及的慢病重点是指那些发病率、致残率、死亡率高和医疗费用昂贵的，并有明确预防措施的疾病。当前主要指心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、精神心理性等一组疾病。

1.2慢性非传染性疾病的特点

1.2.1病因复杂，发病与多个行为因素有关；

1.2.2潜伏期较长，没有明确的得病时间；

1.2.3病程长，随着疾病的发展，表现为功能进行性受损或失能，对健康损伤严重；

1.2.4很难彻底治愈，表现为不可逆性。

1.3慢性非传染性疾病的成因

武汉大学公共卫生学院郭毅教授7月8日公布的一项研究成果表明：肥胖、超重是导致脑血管病、冠心病、高血压等人类慢性非传染性疾病的一个主要原因。

据介绍，以郭毅教授为首的课题组在湖北省12个县市随机抽取了2811位年龄大于35岁的居民进行面访，其中男性1420人，女性1289人。从这项研究看，湖北省肥胖、超重状况目前在全国处于中等水平。

2011年七月二十七日上海市政府政府新闻会上 ，市卫生局李忠阳局长介绍了《上海市健康规划（2011-2020）》的编制情况，目前本市居民的主要死因是慢性非传染性疾病。

调查显示：男女性别间肥胖、超重患病率没有差别，但男性45至54岁、女性55至64岁人群中，肥胖、超重的患病率高；不同文化水平人群中，肥胖、超重群体患病率随文化程度的提高而上升，大专文化程度以上人群最高；不同职业人群中的肥胖、超重群体患病率存在明显差异，农民最低；不同家庭经济收入人群肥胖、超重患病率也有很大差异，月收入在3000元以上的人群患病率高，低于1000元的人群则最低。

1.4慢性非传染病有哪些危险因素

1.4.1遗传因素　与遗传基因变异有关

1.4.2环境因素　年龄、体重超重与肥胖、长期过量饮食、运动量不足、营养失衡、吸烟与饮酒、病毒感染、自身免疫、化学毒物接触等因素。

1.4.3精神因素 精神紧张、情绪激动及各种应激状态。

2 慢性非传染性疾病成为中国主导疾病

中国卫生部于2011年7月7日上午公布的最新全国卫生服务调查结果显示：过去10年，我国居民中患病人数增加，但去医院看病的人数却明显减少，有近一半的患者不到医院就诊。

本次调查显示，排除季节性影响，我国年患病人次为50.8亿，比10年前增加了7.3亿人次。其中多为高血压、糖尿病和脑血管病等常见病和多发病。由此看出慢性非传染性疾病，成为我国城乡居民的主导疾病。

与此同时，居民对医疗服务的利用率却明显下降，也就是说，到医院看病的人数在减少。目前，我国居民年就诊人次为47.5亿，比10年前减少了5.8亿人次。在这些患者中，约有一半的人到医疗机构就诊，35.7%的人采取自我医疗，没采取任何治疗措施的占13.1%。许多居民在生病后不去医院就诊，而是跑到药店购药，采用自我药疗。专家分析，发生这一变化的主要原因是医疗服务费用的增长速度超过了人均收入的增长，医疗卫生消费支出已经成为家庭食物、教育支出后的第三大消费。专家指出，居民自我医疗比例的增加，表明人们更加关注健康知识与疾病预防，自我治疗能力在增强。在15岁以上的被调查者中，有47.2%的人能自己主动获取健康保健知识。还有过去10年，我国城乡居民吸烟率和饮酒率持续下降，与此同时，主动参加锻炼的人数在不断增加。本次调查显示，走路、慢跑和太极拳类形式成为居民主要的锻炼方式，他们平均每次锻炼时间约在50分钟左右。

另一方面，过去的10年，“看病贵”成为百姓关注的话题。此外，医疗保障覆盖水平不高也是患者就诊率降低的原因之一。调查发现城市拥有各种医疗保险人口的比例到92.5%，89.7%的调查居民参加了新型农村合作医疗，2.9%拥有其他医疗保险。

3 关注慢性非传染性疾病的成因与干预

慢性非传染性疾病（简称慢病）是一类与不良行为和生活方式密切相关的疾病，如心血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等。研究证实，慢病的发生与吸烟、酗酒、不合理膳食、缺乏体力活动、精神因素等有关。慢病具有病程长、病因复杂、迁延性、无自愈和极少治愈、健康损害和社会危害严重等特点。慢病是全球的一个重要公共卫生问题，据世界卫生组织报道，慢病是全球致死和致残的首位原因，慢病导致了全球疾病负担加重。我市居民的健康也同样面临着慢病的威胁，据2011年5月28日在重庆举行的第二届中国慢病预防控制管理论坛会内容。其中在我国人群死亡构成中，慢性病已上升至85%，以上2010年北京调查资料显示居民因慢性病死亡的占总死亡人数的90.36%。论坛通报了一份由卫生部疾病预防控制局和中国疾病预防控制中心共同完成的中国慢病报告指出，我国正面临严峻挑战。全国第三次死因调查显示位于前四位的死因为：脑血管病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、心脏病，均属慢性病。我国人群死因构成已从1973年的53%上升至85%以上，每年约370万人因为慢性非传染性疾病死亡。

高血压患病率10年上升了73%，且发病年龄提前。人群中与慢病相关的主要行为危险因素暴露水平升高，成年男性吸烟率保持在较高水平，初次吸烟年龄有低龄化趋势，人们对被动吸烟有害健康还没有足够的认识。从我市居民营养调查结果看，居民营养水平全面提高，但膳食结构不合理，谷物类食品摄入减少，动物类食品摄入增加，特别是城市居民脂肪摄入所占总热能比超过世界卫生组织规定的理想比（30%）的上限。成年在职人员参加体育锻炼少，生活中半数以上的人静坐时间在5小时以上，人群中超重、肥胖检出率逐年上升。

针对这一情况，在慢病的防控干预显得特别重要，由于慢病往往具有共同的危险因素，因此，在日常生活中，只要改变不良行为，选择健康的生活方式，戒烟、限酒、合理膳食、进行适当的体力活动，保持心理健康，就能防止或减少多种慢病的发生。慢病诊断容易，定期进行健康检查能及早发现慢病，通过及时治疗，促进康复，减少并发症和伤残的发生，以提高生活质量。

4 慢性非传染性疾病的控制是体现公共卫生的核心价值

公共卫生疾病预防是国家一项公共事业，属于国家和全体国民所有，做好公共卫生工作需要国家和社会的共同努力。因为公共卫生是公共事业，所以无论是从宪法中的规定，理论上的阐述，还是从实际操作的角度来看，各级政府都负有保障和促进公众健康不可推卸的责任。政府不但领导着公共卫生专业队伍，决定着公共卫生对策的制定和国家资源的分配和使用；也影响着社会对健康价值和公共卫生理论的取向，以及国家对公共卫生法规的制定。因此，全体民众和社会各界对公共卫生都有义不容辞的责任。四项基本公共卫生任务，其中一项就是预防和防控疾病与伤残；在这里。疾病包括急性传染病，慢性非传染性疾病，先天性遗传疾病等。疾病预防控制是首要、慢病防控是群体长寿的关键。

5 慢性非传染性疾病综合防控措施

5.1总目标。

尽快组建慢病防控机构，职责是承担所辖区的慢性病防控工作。同时在市、区（县）及其以下各乡镇卫生院、区直医疗机构、社区医疗服务机构、民营医院、个体诊所组建相应的慢性病综合防控机构和示范区。

通过政府主导，社会参与，多部门合作行动综合防控，开展健康教育和健康促进，早诊早治，疾病规范管理，减少慢性病负担，总结示范区经验，推广有效管理模式，全面推动我国慢性病防控工作。

5.2工作目标。

建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力，规范开展慢性病防控综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。探索适合于本地区的慢性病防控策略，措施和长效管理模式。

5.3主要指标（参考）

5.3.1知识知晓率：示范区人群慢性病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。

5.3.2健康行为形成率：成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上。

5.3.3慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于当地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

5.3.4慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。

5.3.5慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。

5.4建立示范区工作内容

示范区可根据本指导方案提出的基本内容，因地制宜，创新确定本地区的工作内容。

5.4.1收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断。收集、整合并分析示范区基础信息和资料，建立示范区基础信息数据库。分析当地主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施。

5.4.2建立和完善慢性病监测系统。逐步建立和完善覆盖示范区全人群的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期示范区慢性病预防控制相关信息。

5.4.3广泛开展健康教育和健康促进。充分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。基本要求如下：

5.4.3.1当地主要媒体要设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病预防宣传教育。

5.4.3.2区县慢性病防控专业机构每年为基层卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求。

5.4.3.3社区居委会（村委会）为居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。

5.4.3.4学校为学生开设慢性病相关健康教育课。利用幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。

5.4.3.5政府组织社会各界，积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等宣传日活动。

5.4.4深入开展全民健康生活方式行动。面向全人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康的技能。基本要求如下：

5.4.4.1政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动，

鼓励群众广泛参与健身运动。机关、企事业单位、学校建设有利于身体活动的支持性环境，组织职工开展群体性健身活动，落实工作场所工间操健身制度，实施全国亿万学生阳光体育运动。

5.4.4.2推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂和低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。

5.4.4.3政府部门带头，全社会开展控制吸烟行动，创建无烟场所、单位。

5.4.4.4创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂或示范餐厅。

5.4.5重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。

5.4.5.1各类单位定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者。在有条件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。

5.4.5.2各级各类医疗机构落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。

5.4.5.3对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。

5.4.5.4在有条件地区开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，开展适龄儿童窝沟封闭。

5.4.6加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区居委会（村委会）、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

6 保障措施

6.1组织领导。成立示范区慢性病综合防控工作领导小组，建立多部门合作机制。当地政府主要领导任组长，发展改革、财政、卫生、社会保障、宣传、教育、民政、体育、文化、团委、工会、妇联、残联等相关部门分管负责人为成员。领导小组下设办公室，负责工作规划与计划制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。根据工作需要，定期组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺利开展。示范区成立由相关领域专家组成的技术指导专家组，负责技术指导和决策咨询。

6.2经费保障。示范区工作必须纳入当地政府的议事日程，列入政府工作的任务。慢性病防控工作经费纳入当地财政预算，安排专项经费。建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，保障慢性病防控工作长久可持续发展。

6.3政策保障。政府及相关部门要出台相关的政策，支持慢性病综合防控工作，基本内容包括媒体公益宣传，推动合理膳食，低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患者早诊早治和双向转诊。

6.4能力建设。加强慢性病防控队伍建设，示范区疾病预防控制中心设立慢性病防控专业科室；基层医疗卫生机构有专人负责慢性病防控工作。区县医疗机构有慢性病预防控制的任务。

建立指导和培训制度，区/县医疗机构和疾病预防控制机构定期为辖区基层医疗卫生机构提供规范化培训和技术指导。区县医疗机构与基层医疗卫生机构建立对口帮扶指导关系，提高基层卫生人员慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。

7 督导与评估

示范区领导小组办公室制定督导检查制度，组织对示范区慢性病防控工作进行经常性督导检查与考核评估。

上级卫生行政部门定期或不定期对示范区进行现场督导检查，对示范区防控措施及效果进行评估，适时将督导及评估结果进行通报。

参照卫生部制定的《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核框架》，制定本地区慢性病综合防控示范区工作实施及督导考核方案。

8 验收与管理

鼓励各地积极开展慢性病综合防控示范区工作。按照自愿、逐级申报的原则，对各级卫生行政部门推荐的示范区，将按照《国家慢性非传染性疾病综合防控示范区考核框架》（附件）组织考核评估，考核合格者可参照国家示范区标准结合实际情况命名为国家慢性病综合防控示范县（市、区），并予以公布。

慢性病的防控例2

中图分类号：R169.1 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）18-0024-03

The role of creation of the national chronic disease prevention and control demonstrative area in the chronic disease management

ZHANG Yuejin

（Hongqiao Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 201103， China）

ABSTRACT Our country plans to use 3 to 5 years to set up a batch of the demonstrative areas of the chronic disease comprehensive prevention and control in the districts and counties in our country. In the demonstrative areas， the chronic disease comprehensive prevention and control work mechanism and system of the government-led， multi-department cooperation， professional institution support， and the whole society participation were established. Shanghai Hongqiao Community as a national demonstrative community of the prevention and control of the chronic diseases actively established and perfected the working system of the chronic disease prevention and control， strengthened the team construction for the prevention and control of the chronic disease， enhanced the technology level and service capability of the professional personnel. At the same time， the standard comprehensive monitoring， intervention and evaluation of the chronic disease were implemented and the chronic disease management information system was improved. The chronic disease prevention and control strategy， measure and effective management model which are suitable for this district are explored.

KEY WORDS chronic disease management； a long-term mechanism； intervention； monitoring

随着社会经济的发展、转型，人群的疾病谱及死因构成已发生显著变化，慢性非传染性疾病成为国民健康的头号杀手，严重制约了国民经济的可持续发展，因此，综合预防和控制（简称防控）已成为举足轻重的公共卫生问题。上海闵行区虹桥社区作为国家慢性病防控示范社区在此方面做了实践和探索，总结如下。

建立政府主导、多部门合作的慢性病综合防治机制

在人口老龄化、人口典型导入、居民生活方式多元化改变的多重作用下，慢性非传染性疾病已成为严重威胁居民生命健康和生活质量的主要疾病。虹桥社区卫生服务中心在政府先后出台的《闵行区预防和控制慢性非传染性疾病预防和控制实施方案》、《闵行区社区糖尿病、高血压防治工作质量实施方案》等各类慢性病相关的管理政策的支持下，建立了分工合作、职责明确、资源共享、协调互动的公共卫生服务与医疗服务网络体系。在部门间的密切配合和社区居民的广泛参与下，积极探索并大力实践从疾病监测、高危人群干预、患者全程管理到环境支持、改变生活方式和健康促进等慢性病综合防控格局，完善和建立了预防保健专业机构、综合医疗机构和社区卫生服务中心“三位一体”的慢性病健康管理模式。

多系统联合慢性病综合防控的方法和手段

完善保障体系

年度区政府工作报告中将公共卫生体系建设和服务纳入了重要范畴，全面统筹和引导相关委办局全面落实慢性病防控的重要职能。镇、区公共卫生服务经费实行两级筹资，人均已达50元，以全面预算项目化、契约化管理的形式下拨，大大推进了公共卫生服务的水平和效率。为有效控制心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等慢性病，以国家慢性病防控示范社区为抓手，实施《闵行区贯彻落实工作》等多项方案，内容涵盖社会控烟、老年人体检以及提升公共卫生服务水平等多方面，进一步保证综合防控工作切实有效的进行。社区卫生服务中心以区域中心医院为核心建立医疗联合体，通过建立全科医师为骨干的家庭医生制服务，为综合防控提供了坚实的技术依托和人员基础。

全面干预疾病危险因素

为了解区域人口、社会、经济、政策与环境等情况，掌握辖区内居民慢性病患病、死亡及危险因素，虹桥社区每2年进行1次社区调查。结合区域内心脑血管病监测、肿瘤登记、全人群死因监测、35岁以上首诊测压等监管情况，撰写详细报告，提出虹桥社区内慢性病防控的重点目标人群和优先干预领域，明确主要策略和行动措施并予以评价。相关部门、社会组织、大众传媒等充分利用有效资源，创造支持性环境，积极开展公共场所禁烟、限盐控油，鼓励社区居民参加各项健身运动，定期举办形式多样的慢性病防治知识讲座，大力倡导健康的生活方式，营造全民参与慢性病综合防控的氛围。

全社区共同参与、营造支持性环境

创建良好健康的生活环境

区域每年新增公共绿地，创建上海市花园单位、文明示范公园，全方位打造绿色生态家园，为居民构筑健康的生活环境。

丰富多彩的健康教育活动

慢性病的综合防控始终贯穿“健康教育先行”的理念。主流媒体《大众卫生》、《生活点点通.衣食住行》、《健康连连看》等专题栏目对《糖尿病自我管理》、《大肠癌早发现》、《糖尿病防制》进行了广泛宣传。居委会的宣传窗口开设了慢性病专栏和健康宣传活动室，专设了健康教育处方和慢性病专题，定期免费发放“闵行健康教育”报，对外常年开放“闵行健康网”，每年设置2幅以上的户外大型广告牌，开展大型义诊、发放手册等，通过多途径多形式的手段持续提高居民的疾病防控水平。

树立健康生活方式理念

为增强全民健康意识和生活方式行为能力的理念，增加体育活动中心、公共运动场、农村健身家园、健身苑点等社区公共体育设施，开展工间操等各项健身锻炼活动和体育比赛，充分发挥示范餐厅、示范单位、示范社区等的引领作用。以控盐、控油、控烟、合理膳食和健身活动等知识为核心，深入居委、学校、企业，开展讲座、发放宣传折页、张贴海报、设置健康教育专栏，以形成良好的支持环境。举办慢病综合干预志愿者骨干选拔竞赛，通过“细节，让随访更温馨”演练、案例分析等多种形式提高对慢性病防控的规范和综合能力。

全程预防和医疗结合服务

积极探索实用共享的医药卫生信息系统，推进公共卫生、医疗、医保、药品等的服务和监管，形成以居民健康档案管理平台为核心和载体的信息系统，实现统一高效、资源整合、信息共享、互联互通的医药卫生管理。实施社区卫生服务―疾病防控―综合医疗机构“三位一体”的慢性病综合管理，形成医院诊疗信息推送、专业机构技术监管、社区规范随访干预的综合防控格局，完成慢性病的早发现、高危队列管理、疾病人群随访、转诊、康复等全程系列工作。

疏而不漏的全民健康管理

采取中西医结合体质测定，发挥祖国医学“上医治未病”传统；设立自助健康管理小屋，通过无创自助血压、身高、体重、肺功能、骨密度等检查以及个人电子健康档案（eHR）系统内的结果查询，掌握“健康知己管理”。在全科医生参与下的“慢性病自我管理小组”已成为传播健康知识与技能的平台，小组成员更是健康知识和技能、健康市民行动的宣传员和实践者。

基于信息化平台的慢性病综合防控效果

健康管理信息化

在区域卫生信息中心的全面统筹下，社区卫生服务中心实践了以居民个人电子健康档案为核心的现代卫生服务模式。实现居民健康档案、健康体检、健康网、自助健康监测小屋与患者基本信息、管理记录、就诊和转诊、年度评估、BI分析等监测、监管的信息化全面互联互通，完成了慢性病的卫生服务从“发病管理”向“发现管理”、“单纯服务”向“全程健康干预”的转变，形成了主动管理与居民互动的健康全程管理。2010年累计为虹桥社区82 172名居民建立了电子健康档案，居民建档率达60.00%，高血压、糖尿病、孕产妇、儿童等重点人群的建档率均达90.00%以上。

慢性病管理规范化

以卫生部颁布的慢性病管理及信息建设相关指南和标准为核心，结合区域情况制定慢性病综合防控的技术路线、人群分类管理标准，并统一规范流程，严格落实质量控制，形成个体化医学干预和动态监测、监管长效机制的结合，定期分析和评估，不断拓展和丰富疾病管理内涵，形成慢性病防控从“单向服务”向“多元化服务”，从“传统经验管理”向“规范程序管理模式”转变的连续、动态、全程管理。

2010年虹桥社区的高血压管理人数由2006年的476人提高至6 840人，增长了4.04倍；管理率由22.20%提高至近100.00%，血压有效控制率达77.26%。糖尿病的管理人数由2006年的607人提高至2 153人，增长了1.33倍；管理率由22.31%提高至52.10%，血糖有效控制率为69.28%。社区开展大肠癌、宫颈癌等常见肿瘤筛查15 201人次，高危人群队列筛查发现肿瘤7例，干预人群的胃癌、大肠癌、宫颈癌及乳腺癌的总体早期发现率已提高至61.15%。

体卫医教结合一体化

建立覆盖中小学、幼托机构的学生健康管理信息档案的适宜技术，探索校园医生和家庭医生责任制的医教结合，将儿童常见病、多发病等纳入常规长效管理。针对儿童特点，开设相关健康教育课程，实施早期疾病干预，真正实现慢性病防控关口前移，目前已建立学生电子健康档案6 697份。

自助健康管理科学化

以知己的健康管理原则和自我效能理论为指导，针对社区亚健康人群，通过“健康自检小屋”的开放，一方面倡导居民主动参与健康管理，提高全民健康意识；另一方面在管理过程中采集的异常数据能为社区卫生服务中心提供实时干预和追踪，确定慢性病高危人群，对新发慢性病患者可建立专项管理档案，规范随访，形成慢性病的早发现和早干预。

在“健康自检小屋”中，居民可进行肺活量、握力、骨密度等项目的测试，融入了体质健康监测服务。虹桥社区卫生服务中心年均免费开展自助健康服务近1 312人次，社区居民慢性病知识知晓率达78.50%，自我血压水平知晓率94.12%，成年男性吸烟率59.78%，人均每日食盐摄入量6.76 g，人均每天6 000步运动量的成年人比例达53.87%。逐步形成的健康生活方式，推进了“公共卫生服务均衡化、健康管理体系数字化”的闵行卫生发展总体战略的实现。

全民健康促进综合化

传承中医神韵，通过中医药的“简、验、便、廉”特色优势，在“治未病”中开展中医药预防、保健、康复及慢性病、常见病、多发病的诊疗服务，对降低慢性病发病率，提高生存质量起着举足轻重的作用。

综上所述，虹桥社区卫生服务中心承担了卫生部慢性病综合干预示范社区的创建，通过健康人、慢性病风险人群、慢性病患者人群的分类，对管理对象提供了全面精细、连续、主动的管理，使管理对象在干预后的平均体重、腰围、血压等指标明显改善，为闵行区的慢性病综合防控提供了有效借鉴，并为部级示范区的创建奠定了基础。

参考文献

慢性病的防控例3

近年来，全球疾病谱和死因谱发生了重大变化，一些传统的烈性传染病得到了有效控制，慢性病在疾病谱和死因谱中的位置逐年上升，无论发达国家还是发展中国家，都出现了以心脏病、脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤等占主要位置的趋势，慢性病已成为21 世纪危害人们健康的主要问题。心脑血管疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病是严重困扰人们,致残率、致死率都非常高。所以,对这些采取综合防治措施,是实现以预防慢性病发生与发展为目的的重要工作方式。本文就如何加强社区典型慢性病-糖尿病的预防与控制，浅析如下：

1典型慢性病-糖尿病的概念

糖尿病（diabetes）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征。临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状。糖尿病（血糖）一旦控制不好会引发并发症，导致肾、眼、足等部位的衰竭病变，且无法治愈。分1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病。在糖尿病患者中，2型糖尿病所占的比例约为95%。一般具有下述特点：①患病率高，而知晓率、治疗率、控制率低；②临床治疗效果较差，预后不好，并发症发病率高、致残率高、死亡率高；③病程迁延持久,是终生性疾病，需要长期管理；④病因、病情复杂，具有个体化的特点；⑤诊断治疗的费用较高，治疗的成本效益较差，对卫生服务利用的需求高。

2探索社区典型慢性病-糖尿病预防与控制的途径

一是运用信息化手段，加强典型慢性病-糖尿病的预防与控制。今年以来，我们通过对社区35岁以上人员建立健康档案，运用信息化技术，基本建立了社区慢性病人群健康档案，对慢性病患者病情进行逐一记录，筛查和随访。笔者负责的社区有慢性病患者2112人，占社区总人口12%。其中心脑血管病患者985人，糖尿病患者1089人，恶性肿瘤患者38人，同时患两种疾病的有365人。

二是转变卫生服务方式，加强的典型慢性病-糖尿病预防与控制。在慢性疾病发病中，有资料显示生活方式和行为因素占44.7%，环境因素占18.2%。多年的实践证明，对待典型慢性病-糖尿病，单纯采取医疗手段，往往收效甚微，投入大量的卫生资源，却不能有效控制发病率和死亡率。典型慢性病-糖尿病的发病必然和生活行为有着密切的关系，因此，把预防工作渗入到人们生活行为方式的各个领域中去，从社会经济、文化、心理到个人的生活行为方式进行全方位的综合治理，彻底改变工作方法，改善人们的生活环境，提高人们的保健意识，同时进行必要的治疗，将是防治慢性疾病的一种有效而又节省卫生资源的策略。

3完善社区典型慢性病-糖尿病预防与控制的措施

一是确立以社区为单位的防控机制。社区是我们生活中不可缺少的一个综合基础的群众基础机构。为我们居住在一个固定区域的居民群体范围内的居民，起着一种媒介桥梁作用，与居民群众生活有着息息相关的关联基层组织。社区对疾病的预防控制是一个具有战略意义的课题。因此，确立以社区为单位的防控机制，不仅对社区居民健康水平的提高有着重要意义，而且对全社会的健康促进也有决定意义。

二是实行三级预控机制。从心理和社会方面对慢性疾病进行全方位的预防，是控制慢性疾病的有效途径，也是医学发展的必然趋势。为此，开展健康教育，做好糖尿病三级预防，是社区控制典型慢性病-糖尿病应当选择的对策。以一级预防为主，二、三级预防并重，实现病人管理、高危人群管理和全人群管理相结合的，疾病管理与危险因素干预相结合的综合防控工作机制。

三是确立社区防控目标。阻止糖尿病的发生和糖尿病发生后阻止及延缓其发展，最大限度地减少疾病危害。建立有效的糖尿病患者社区管理方法，通过确立管理对象，危险因素评估及干预，随访管理和转诊等措施加强对糖尿病患者的管理与帮助。

四是加强社区全人群的健康教育。做到早预防、早治疗，利用各种渠道，在社区全体人群中广泛宣传糖尿病防治知识，提高社区广大人群自我保健意识，倡导健康生活方式，旨在预防和控制糖尿病的各种危险因素，改变个体和群体的行为、生活方式，降低发病率和死亡率，提高居民的健康水平、和生活质量。

4丰富典型慢性病-糖尿病的社区管理方法

我们通过广泛开展糖尿病筛查工作，着力提升糖尿病防控能力和水平，我社区卫生服务点对全社区群众开展预防和控制糖尿病知识的普及和宣传，加强对糖尿病患者的筛查，加强对糖尿病病例的社区管理，取得了明显的成效。

4.1加大糖尿病预防和控制有关知识的宣传力度。运用各种手段，抓住各种机会，广泛宣传糖尿病的预防和控制的有关知识。通过印制宣传手册，发放健康报纸，策划专题宣传栏和播放电子显示屏等形式将糖尿病的病发原因、症状、预防措施、治疗手段以及病发症等知识告知广大社区居民。同时，在社区居民日常就诊和社区随访就诊过程中，加大糖尿病有关知识的宣传。

4.2加强对糖尿病病例的社区管理。

4.2.1确定管理对象因症就诊：医生在诊疗过程中，通过检测血糖在就诊者中发现和诊断糖尿病患者。高危人群筛查：根据糖尿病高危人群界定条件，在高危人群中进行血糖筛查。糖尿病高危人群指：年龄在40岁以上；有糖尿病家族史；肥胖者；曾患妊娠糖尿病的妇女；娩出过巨大儿的妇女；高血压者；高血脂者。社区卫生调查发现糖尿病患者。社区糖尿病流行病学调查、健康体检等。

4.2.2建立和完善居民健康档案对管理对象及时建立管理档案。内容包括：患者的基本信息、现病史、家族史、既往史、用药情况、生活行为等；体检记录、辅助检查、诊断和治疗情况；随访管理计划及随访记录等。

4.2.3糖尿病患者的随访管理随访目的（1）根据对患者制定的个体管理计划实施干预和管理，进行非药物治疗、和药物治疗，帮助患者建立患者自我管理，视病情发展进行转诊帮助，实现连续、动态管理。（2）对患者进行病情监测，定期为患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施。

随访内容（1）了解患者病情，评估治疗情况。（2）了解行为改变情况，调整非药物治疗方案，教会患者改变和消除行为危险因素的技能，进行生活方式和危险因素动态监测；（3）了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗的效果。对于治疗有效的患者，督促其坚持用药；对于效果不佳的患者，督促其到综合医院调整治疗方案；（4）督促定期化验检查：根据糖尿病分类管理要求，督促患者定期检查血糖、血压、糖化血红蛋白等，检查相关并发症，发现患者出现靶器官损害可疑情况，督促患者到医院进一步治疗；（5）进行患者自我管理技能指导，了解、检查患者自我管理的情况，对其提供必要的知识和技能支持。

随访要求（1）常规管理，管理对象：血糖水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。随访要求：对常规管理的患者，要求每年随访至少6次。每次随访都应了解患者的症状、体征、血糖、血压、血脂等指标，了解糖尿病及其并发症的变化，以及药物治疗、非药物治疗、患者自我管理等情况。（2）强化管理，管理对象：符合以下任一条件的患者应实行强化管理：已有早期并发症；自我管理能力差；血糖控制情况差；其他特殊情况如妊娠、围手术期、1型糖尿病等（包括成人迟发性自身免疫性糖尿病）；治疗上有积极要求；相对年轻，病程短者。随访要求：要求每年随访至少12次，内容与常规管理相同。

4.2.4糖尿病病例社区管理的评估指标建立糖尿病病例社区管理评估指标，一般包括建档率，规范管理率，控制率，糖尿病知识知晓率等。按照评估指标，定期对管理成效进行评估，并完成评估报告。

总之，只有坚持不懈地探索与实践，真正在社区落实新的医学模式，转变卫生服务方式，加强典型慢性病-糖尿病防控有关知识的广泛宣传，根据社区居民实际情况，创新工作理念，改进工作方法，完善工作措施，深入地把握防治规律和防治方法，是提高社区卫生服务水平和发展社区医学理论的必由之路。也只有这样才能真正实现人人享有卫生保健这一全球性的卫生发展战略目标。

参考文献

[1] 李冬梅.雷琪智著.《糖尿病必读手册》.内蒙古人民出版社

[2] 蔺惠著.《糖尿病社区护理与自我管理》.中国协和医科大学出版社

慢性病的防控例4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月-2017年1月湖北省襄阳市襄城区真武山社区服务中心的397例慢性病患者为研究对象。其中男性201例，女性196例，本次研究对象的年龄均在65岁～87岁之间，平均年龄为74.2±3.1岁。

1.2 方法

积极组织健康宣教以及防控活动，耐心介绍慢性病相关知识以及疾病防控方法，密切观察患者的病情进展。同时，定期对患者进行家访，了解患者生活状况，分析疾病相关危险因素，制定体化的病情防控方案。

1.2.1 病情观察

与患者建立良好沟通，在病情观察中做到耐心细心。尤其是要充分掌握患者的疾病史及不良生活习惯，推测影响患者健康状况以及诱发慢性病的主要因素。然后根据患者的个人体质以及生活习惯制定切实可行的护理方案，并落实到护理实践中。

1.2.2 心理护理

慢性病由于病程长，会给患者带来很大的经济负担和心理负担。加强对慢性病患者的心理护理至关重要，要重点关注有严重消极心理的患者，社区医护工作者要对其进行及时有效的心理疏导。也可以邀请病情控制良好的病友与其交流，分享经验，减轻患者的压力，重新建立战胜疾病的信心。

1.2.3 健康教育

定期组织健康教育讲座，向患者介绍慢性病的相关知识，向患者介绍患者慢性病的临床表现和常见诱因，教会患者注意监测并观察慢性病常见急慢性并发症，并及时做好相应处理。强调慢性病患者在生活中必须要遵守的原则，如高血压患者必须遵循低盐饮食的原则，保持情绪稳定；糖尿病患者必须坚持饮食控制和运动疗法。此外，社区医护必须耐心细致地解答患者提出的问题。

1.2.4 自我管理的指导

慢性病患者的自我管理也十分重要，如对于糖尿病患者，应详细讲述监测血糖的方法与注意事项，并对相关检查结果进行详细记录。如患者出现面色苍白、乏力、饥饿感等不适感，建议立即测量血糖情况。让患者复述注意要点，确保患者理解相关知识。

1.2.5 干预后处理

对研究对象生活方式干预1年后，再次进行体检，指标主要包括体质指数、腰围、血压、总胆固醇（TC）、空腹血糖、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C），并比较干预前后体格检查、生化等指标。通过问卷的方式对患者干预后的生活方式进行比较，使用SPSS18.0软件对各项数据进行统计学分析，采用t检验方法，P

2 结果

由表1可知，干预后在研究对象BMI、腰围、血压等指标改善明显，比较差异均有统计学意义（P

3 讨论

相关研究表明，生活方式在慢性病发生、发展、病变等全过程中有着不可忽视的作用。由此可见，加强慢性病患者健康教育，能有效控制慢性的发展，帮助患者养成良好的生活习惯，在慢性病管理中具有重要的意义。

参考文献：

[1]赵锋，王培玉，高文斌，等.慢性病高危人群的心理评估与干预[J].中华健康管理学杂志，2010，4（2）：110-113.

[2]徐绍娟 （100048首都师范大学社区卫生服务中心（北京市））；？刘凤娟 （100048首都师范大学社区卫生服务中心（北京市））；中国社区医师 2012，14（27） 319，321

慢性病的防控例5

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.629 文章编号：1004-7484（2013）-08-4630-01

随着社会经济的不断发展，人们生活水平的不断提高，以及百姓生活行为习惯的改变，同时，我国逐渐进入老龄化社会，各种慢性疾病的发病率呈逐年上升趋势，尤其是农村地区的医疗卫生水平相对较差，一些常见的慢性疾病，如高血压、糖尿病、肿瘤等的预防和控制已成为当前农村地区重点关注的问题[1]。本文主要针对现阶段农村地区慢性病防控现状进行深入分析，探讨原因，并针对现状提出一些可行性的改善对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我县海河镇2010年――2012年筛查出的3985例患慢性疾病的患者的临床资料，其中男性1563例，女性1336例，年龄29-82岁，平均年龄（64.1±15.5）岁。主要慢性疾病种类有：高血压、糖尿病、脑出血、脑梗死、冠心病、肺源性心脏病、肿瘤等。病程1-34年，平均病程16.7年，其中512例有手术史。

1.2 方法 主要采取回顾性分析的办法，对我县海河镇2010年――2012年筛查出的3985例患慢性疾病的患者的临床资料进行分析，探讨农村慢性病的流行特点以及慢性病预防、控制不善的原因，再通过客观分析，总结出应对措施。

2 结 果

2.1 农村慢性病的流行特点 ①近三年中，农村居民部分慢性病的发病率虽然低于城市，但其发病的升高幅度高于城市。如1998年与1993年的卫生服务总调查结果显示，城市城镇居民在高血压、糖尿病方面的发病率升高了32%、53%，而农村地区则升高了36%、128%[2]。②患病年龄明显提前。研究中显示，农村地区居民病发脑卒中的年龄在35-54岁阶段明显多于过去10年，本组研究中，最小的脑卒中患者为36岁。③农村地区的慢性病的发病风险是随着年龄的增加而增加的。

2.2 农村慢性病预防、控制现状 因为农村地区普遍存在健康意识缺乏、经济收入低、医疗保障体系不完善等因素，农村居民在知晓、预防、治疗慢性疾病的水平较低。本组研究显示，农村地区成年人对于高血压和糖尿病的知晓率分别为22.8%、31.9%，治疗率仅为17.3%、21.0%，控制率只有4%、4.9%。

3 讨 论

现阶段，我国农村地区的慢性病预防、控制形势比较严峻，存在较多问题，如：存在健康意识缺乏、经济收入低、医疗保障体系不完善、疾病防治经费投入不足、农村基层医疗机构对慢性病的预防和控制力度不足、缺乏先进的疾病监测体系和专业的防治人才，因此，农村地区关于慢性病的预防、控制水平明显差于城市[3]。城市对于慢性的防治控制有着较好的做法，通过开展社区综合性防治以及管理，目前，我国已有部分经济发展较好的农村地区，参照了城市慢性疾病管理的经验，逐渐摸索出一套适合农村地区的防控疾病模式。例如广东省中山市的古镇村，对整个管辖地区进行一次慢性病的基线调查，并据调查资料制定一系列防治规划、干预方案、监测及评价等措施，形成全民性的慢性病防治体系[4]。

本组研究中，针对我县海河镇农村地区慢性病的流行特点，客观地体现了当前苏北地区慢性病发病的基本特征及防控现状，及防治现状对此，可尝试制定出笔者总结出以下三点防控对策：

3.1 除充分用好国家下拨的基本公共卫生服务项目资金外，卫生行政主管部门应积极争取当地政府的财政扶持，以获得充足的防治基金，同时，努力完善农村医疗卫生体系，促进政府基本公共卫生职能的实施，以保障农村居民享有均等的公共卫生服务机会。

3.2 建立以村为单位，以医、护、防、村医为组成人员的慢性病防治责任健康团队，对辖区进行划分，实施片区负责制，尽量为居民提供个性化的疾病防治服务，严格落实疾病的发现、随访等环节管理，增强责任意识，积极对居民和患者进行慢性疾病的健康宣教，采取宣传册、座谈、电视广告等多种途径，实现慢性病健康知识的普及，努力提高居民的医学知识掌握程度及增强其保健意识[5]。

3.3 建立农村地区慢性疾病监测体系和完善居民健康档案管理措施 利用已建网络，进一步强化对村级医生的计算机操作及综合业务能力的培训，实现县、镇、村三级网络防治、管理与考核，对患者的资料实现网络共享，同时，进一步规范做好居民健康档案的随访与管理，以方便对慢性病患者疾病信息的查询、监测等活动。

总的而言，上述提出的各项对策是否能够顺利在农村实施，并获得成效，需要在各级公共卫生及医疗机构中做进一步的探索和研究，才能不断完善慢性病防治理论体系建设，全方位做好农村地区慢性疾病的防控工作。

参考文献

[1] 胡建平，饶克勤，钱军程，等.中国疾病经济负担的宏观分析[J].中国卫生经济，2007，6（6）：56-58.

[2] 李立明，吕筠.中国慢性病研究及防治实践的历史与现状[J].中华流行病学杂志，2011，32（8）：741-745.

慢性病的防控例6

根据县督查办《关于对慢性病综合防控示范区巩固创建工作推进情况开展督查的通知》（**督查发〔2018〕29号）和县慢性病综合防控示范区领导小组办公室相关文件要求，我会结合考核评估指标体系中县妇联职能职责，认真开展巩固创建工作，现将目前工作情况情况汇报如下：

一、推进情况

（一）高度重视，确保工作迅速有效推进

我会高度重视慢性病综合防控示范区迎检工作，将此项工作纳入重要议事日程，切实加强领导、压实责任，落实专职工作人员负责。

1.领导高度重视，全部部署工作。在全县启动慢性病综合防控示范区巩固创建工作后，迅速成立以单位主要领导为组长、分管领导为副组长的领导小组，强化组织领导保障。制定印发工作方案，把慢性病综合防控工作纳入本单位党组议事内容，定期交流信息，掌握工作进展，研究解决问题。

2.落实专人专职负责巩固创建、资料归档工作，专职工作人员按时参加工作推进会和培训会，认真学习领会慢性病综合防控区管理办法和建设指标体系，向全会干部职工传达会议精神。

3.将慢性病综合防控工作经费纳入单位财政预算，强化工作经费保障，实行实报实销制度，有利于工作的有序开展。

（二）上下联动，创新开展“三减三健”宣传教育

县、乡、村三级妇联组织上下联动，传统宣传渠道与网络新媒体“线上线下”有机结合，在全县范围内广泛开展“减盐、减油、减糖”的健康生活宣传教育。

1.开展职工健康教育。本单位职工全部12名职工开展“三减三健”专项教育，每年制作2期宣传专栏，确保每位职工熟记减盐减油减糖、健康口腔、健康体重和健康骨骼核心知识，在日常生活中学以致用，并能够向基层妇女干部、亲戚朋友宣讲健康生活常识。

2.开展家庭主妇宣传引导。组织全县各乡镇（街道）妇联主席开展“三减三健”知识培训，乡镇（街道）对社区妇女干部、社区妇女干部对辖区家庭主妇逐级开展“三减”知识宣讲。今年以来，我会组织培训乡镇妇女干部30人次，乡镇培训社区妇女干部1255人次，社区妇女干部开展家庭主妇培训3万余人次，受益家庭主妇28758人。

3.多形式、多渠道宣讲“三减”知识。广泛运用“**妇联”微信公众号、官方微博等新媒体平台，疾病预防、减盐减油减糖、健康生活等信息，各级妇联通过知识讲座、院坝会、街头宣传、悬挂宣传标语、入户走访等多种形式，向全县广大市民宣传健康知识，促进妇女群众更加关注身体健康状态，提高自身健康意识和慢性病预防能力，从源头减少慢性病发病率。今年以来，全县共开展宣传教育活动222场次，新媒体信息17条。

（三）加强管控，积极创建无烟单位

我会积极开展无烟单位创建活动，所在党政大楼被命名为无烟机构，设置控烟监督员、完善禁烟标识，深入推进控烟工作。

1.成立控烟领导小组。由专人负责控烟工作，并把控烟工作纳入工作计划，通过制定单位禁烟制度，完善办公室禁止吸烟警语和标识，印发控烟宣传资料，向职工传达吸烟危害。

2.设置控烟监督员和巡查员。定期开展办公室控烟督查，确保办公室区域无烟缸、无烟头，认真摸底排查职工吸烟情况。经查，我会全部12名干部职工无一人有吸烟行为或吸烟史。

（四）工间健身，完善职工体检全过程管理

通过举办运动会、参加健身活动和常态化开展工间操，提高职工健康状况，每年开展健康体检。

1.开展工间健身活动。制定本单位工间操健身活动制度，结合工会活动组织单位职工开展健身竞赛活动，强健体魄，进一步践行“健康口腔、健康体重、健康骨骼”的健康理念。

2.举办“我健康，我快乐”妇女节趣味运动会，全县100余名社会各界妇女代表参加活动，充分展示了妇女干部们健康向上、团结拼搏的精神面貌。同时，组织单位职工参加庙会万人跑酷、南天湖景区开园彩虹跑等健身活动。

3.每年组织全体职工开展健康体检，了解职工身体状况，建立职工健康台账，对血糖、血压、血脂偏高等可能存在慢性病风险的职工开展健康指导。

二、存在的问题

一是单位工作人员没有接受过专业健康教育培训，健康指导时缺乏专业知识技能，对“三减三健”等健康生活知识掌握熟练度不够，在针对单位职工、基层妇女干部和社区妇女群众进行教育宣传时，存在照本宣科现象。二是乡镇（街道）妇联主席皆为兼职，常常一人身居数职，在人员安排和时间安排上存在一定的困难。

三、下一步工作计划

慢性病的防控例7

今天这次会议的主要任务是就创卫评估问题整改、农村改厕和创建省级慢性病综合防控示范区等项工作进行推进调度，进一步对照任务、查找差距，集中攻坚、再掀高潮，保证完成既定目标，顺利通过上级验收。

下面，再讲几点意见：

一、在创卫问题整改上，要真改、实改、彻底改，坚持以高标准赢得金字招牌

近日，省卫生健康委专家组代表国家部委进行了全面检查，我县以高分顺利通过评估验收，可以说，成绩来之不易，汇聚了集体智慧力量，凝聚了大家辛勤汗水，彰显了临漳创卫精神。但在评估通报会上，专家组们也对我县存在问题进行了点评，概括讲：个别台账资料逻辑不衔接、现场察看问题琐碎、重要点位标准不高。我们必须正视问题、立即整改，健全机制、注重长效，保证顺利通过国家抽检。

一要主动认领问题。涉及部门要对照《方案》要求，找准问题，抓住症结，全面整改，并要触类旁通、举一反三，及时查摆纠正同类问题，健全完善长效制度机制，确保各类问题改彻底、不反弹。尤其县创卫办要做好资料整理；

县市场监管局、城管局要做好创卫宣传和整改提升；

财政局要把创卫和病媒防治资金列入预算；

交警队要长期做好车辆有序停放事项。二要全面自查自评。一方面要对标自评。根据各自承担任务，从最薄弱的环节查起，从最容易被忽视的问题查起，不留任何死角死面、任何一个细节，真正让自查的过程成为查漏补缺、消灭盲点、打造亮点的过程。另一方面要整改提高。要逐条对照、逐一完善，月底之前整改到位；

要锁定目标、倒排时间，本着“有什么问题就整改什么问题”的原则，集中精力整改，全力做好冲刺，打造更多高标准、高质量的精品亮点。三要健全长效机制。要坚决杜绝“低标准、穷对付”的交差思想和“迎检时很好、一走就了”的形式主义，根据部门职能、行业特点，以点带面、全面提升，建立长效管护机制，长期坚持下去、保持下去，真正通过创建国家卫生县城，让人居环境更美、更靓、更舒适，让群众感受到创卫成果。四要做到定期要账。县创卫办、督查室要加大跟踪指导和督查力度，及时掌握各单位整改落实情况，凡整改态度不正、工作落实不力、整改效果不好的单位，要及时通报曝光，保证整改不折不

扣落实到位。五要持续宣传引导。要进一步加大舆论宣传引导力度，多形式、全方位、立体化宣传，浓厚创卫氛围；

城管局、市场监管局、教体局、临漳镇、狄邱乡和各小区分包单位，要全面动员，建好阵地，提高广大居民的创卫意识、责任意识，再掀创建热潮，巩固创建成果。

二、在农村改厕工作上，既要“回头看”、全面摸排，又要

质效并举，高限完成任务

改厕是当前工作的重中之重，必须提高站位，高度重视，真正摸清底数、摆足力量。从当前情况来看，全县改厕工作整体进度较慢，个别乡镇甚至日进1户，主要原因：一是思想松懈、推进不力，部分乡村干部存在畏难情绪。二是施工力量不足，个别任务较重，但是施工人员较少，跟不上进度。三是统筹协调不力，既有供料公司的问题，也有乡镇协调不足的问题。

下步工作中：一要全面排查、应改尽改。县卫健局牵总，各乡镇负责，以村为单位，准确统计全村总体户数，全面排查农户改厕“三个时间段”的底数，登记造册、清单管理。省定目标是“全县卫生厕所普及率达到85以上，无害化厕所普及率达到

80”，任务量不小，尤其乡镇政府、农村广场、村委会、学校、医院、乡村集市等场所的公共厕所，要应改尽改、不漏一处。二要加快推进、严格时效。目前，改厕工作已经列入国家、省市的督导重点，在统计数据、使用质量上必须实事求是，杜绝弄虚作假。乡镇主要领导要一线安排部署、一线督导落实、一线解决问题，组织较强的施工力量，发动群众参与，加快施工进度，确保8月底达到85，9月底全部完工。三要把好三关、保证质量。要严把供料质量关、施工技术关、户主自我验收关，确保群众满意率。同时，要注重抓好改厕精品户、精品村、精品片区的打造，以点带面，推动整体工作提升。四要完善户档、做实基础。农村改厕“一户一档”是考评的主要依据，也是将来验收的重要依据，各乡镇要安排专人负责，做好户档和自我验收表的整理归档，确保施工进度和户档整理同步进行，达到改厕实际效果。

三、在创建省级慢性病综合防控示范区上，要抓创建、抓示

范、抓引导，让健康理念成为全民自觉

指出：没有全民健康，就没有全面小康。创建省级慢性病防控示范区既是增强民生福祉的德政工程，也是构建和谐社会的重要内容，更是创建全国卫生城和建设健康临漳的关键举措。相关部门要高度重视、全面落实，以创建工作为抓手，不断提升全民健康水平。一方面要全面启动、抓创建。各乡镇各部门要增强大局意识和创建意识，切实把思想和行动统一到县委、县政府的决策部署上来，锁定目标，以动为先，真抓实干、攻坚克难，以示范区创建为契机，扎实推动防控工作再上新台阶。另一

慢性病的防控例8

孔灵芝说，面对慢性病高发态势，卫生部高度重视，把慢性病防治列为卫生工作的重点，积极构建覆盖城乡的慢性病防控体系，紧密结合医改，实施基本公共卫生服务项目和重大慢性病防控项目。大力推行健康教育，落实综合防控策略，开展全民健康生活方式行动和慢性病综合防控示范区建设，建立慢性病监测和信息管理系统，加强技术指导和能力建设，通过多年努力取得了显著成绩。

孔灵芝说，与慢性病的严峻形势和百姓的健康需求相比，当前我国慢性病防治工作还存在全社会认识不足，公共政策和社会支持环境缺乏，政府部门间协调机制有待建立等问题。卫生系统内部也存在工作机制不顺畅、防治结合服务能力不足、防治资源难以整合、信息共享难以实现等困难。这些困难和问题很大程度上制约了慢性病防治事业的整体发展。

孔灵芝继续介绍说，为有效解决当前工作中存在的问题，努力形成政府社会防治工作合力，共同应对慢性病的严峻挑战，日前，卫生部、国家发展改革委、财政部等15个部委局联合印发了《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》。这是我国第一个慢性病部级综合防治规划，为我国“十二五”期间慢性病防治工作指明了方向，在慢性病防治历程中具有“里程碑”式的意义，也充分体现了我国政府对去年联大召开的慢性病高级别会议通过的慢性病防治政治宣言的承诺。《规划》紧密围绕“人均期望寿命提高1岁”的健康核心目标，着力打造覆盖全国的慢性病防治服务体系，建立慢性病综合防治工作机制，明确“十二五”期间慢性病防治的具体目标和策略措施。规划内容突出了四个特点：一是构建政府主导、部门合作的跨部门协调机制，明确了政府和各相关部门在慢性病防治工作中的职责，提出将健康融入各项公共政策的发展战略。二是健全慢性病综合防治专业体系，建立疾病预防控制机构、医院、专病防治机构、基层医疗卫生机构在慢性病防控中的分工负责和分级管理机制，逐步实现资源和信息共享。三是按照三级预防策略，针对全人群、高风险人群和慢性病患者分别提出有效的防治措施，体现预防为主、防治结合、关口前移、重心下沉的基本原则。四是借力卫生城镇、健康城镇创建，开展示范区建设和省部共建，搭建慢性病综合防治平台，突出重点、分类指导，提高慢性病综合防治能力和水平。《规划》的制定和出台，对提高各级政府重视，加强组织领导，完善部门协作机制和指导地方开展工作具有重要意义。

慢性病的防控例9

前言

随着我国经济发展步伐的加快，人们物质生活水平不断提高，我国逐渐步入老龄化社会，使得我国患有慢性病的人群明显增多。慢性病对人们的危害巨大，如果防治不及时，将会对社会、经济、群众生命等各方面造成巨大的危害。开展社区卫生服务是防治慢性病的最有效途径。在社区及社区的家庭开展慢性疾病的预防具有明显优势，社区与社区内的家庭将成为慢性病防治工作的最好平台。社区开展慢性病防控工作，是一项长期且艰巨的任务。通过社区卫生服务，有效地对慢性疾病进行防控，为慢性病患者提供全程的、全面的、针对性的医疗服务。而目前我国社区慢性病管理仍然存在许多问题，这些问题导致社区慢性病防控工作开展受到阻碍，本文针对慢性病管理存在的问题进行探讨。

慢性病管理存在的问题

首先是社区内人员自我保健意识薄弱，对慢性病危害性认识不到位，特别是青年、中年人，对自我保健意识的缺乏，对慢性病认识不足，导致社区大部分人员对慢性病将会给人们未来健康带来的危害认识不足，使得日常自我保健意识薄弱，社区人员自我保健意识不高，对慢性病危害性认识不到位，使得社区慢性病防控工作开展难以实行。其次社区用于慢性病防治资金不足。目前社区慢性病防控工作所需经费完全靠国家、政府，等上级部门拨款维持，而每年国家对社区慢性病防控工作拨款不足，这部分资金被用于针对几种主要慢性病与导致慢性病危险因素的管理与干预，资金渠道的缺失，使得社区慢性病防控工作举步维艰。同时社区对慢性病管理的信息系统不完善，虽然部分地区已经开始使用了社区卫生服务中心网络直报信息系统，但对系统使用及利用率不高，这一问题也严重制约社区慢性病防控工作的顺利开展。

人员配置不足严重制约着慢性病管理工作的顺利开展。基层从事慢病管理的专业人员少，且兼职过多而承担的工作任务繁重。慢性病管理工作的现状多为，“一人多职，一人多能”，多数工作人员兼顾老年人管理、负责居民建档、重性精神疾病患者管理、慢病管理、死因监测工作等。人员严重不足，制约着慢性病管理工作的顺利开展，根据调查显示目前工作人员最低每人负责0.2万人口监测管理工作，而有些地区每名工作人员最高负责3.8万人口的监测管理工作。同时由于人员队伍不稳定，导致培训难度加到，经验丰富人员不足，总体专业技能素质不高，这些问题都制约着慢性病管理工作的顺利开展，而这一问题则严重影响着对患者指导工作的准确性及实际工作中的实效性。

各级医疗机构在慢性病人管理上的双向转诊制度不完善，未建立良好的运作机制，导致上下级医疗机构衔接、责任不明确，影响者慢性病管理工作的顺利进行。

对策

社区慢性病防控管理工作应当防控结合，加强对慢性病患者治疗与管理，同时做好慢性病相关知识的宣传，做好慢性病的预防工作。对慢性病患者及慢性病高危人群实施积极有效的干预，可以使慢性病的患病几率降低35%以上，所以社区慢性病防控人群，应扩大到慢性病高危人群。

3.1 加强健康教育和健康促进活动

各社区卫生服务中心应当设置慢性病防治知识宣传栏，介绍慢性病的危害性，介绍慢性病的防治措施，定期进行信息更新。对社区内固定居住人员进行慢性病防治知识普及，发放关于慢性病防治知识健康教育手册，重点介绍慢性病的危害及防治措施，建立社区内居民的良好生活习惯，有效控制慢性病高危人群的发展。社区卫生服务中心、卫生服务站，开设咨询点，为患者解答慢性病如何防控，如何防治，定期举行慢性病相关知识讲座，提倡社区居民养成良好的生活习惯，建立社区居民健康的生活方式。

3.2 建立完善的上下级医院转诊制度

建立健全完善的上下级定点医院转诊制度，建立专职机构，负责连接上级医疗机构与社区卫生服务中心的双向转诊。同时规范管理，加强社区卫生服务人员的专业素质，明确转诊条件，建立系统的转诊程序，根据社区实际情况，制定符合社区实际情况的操作办法，做到可操性强，双向转诊。形成良好的运行机制，小病社区防控，大病医院治疗，康复社区调养。

3.3做好技能培训

首先应当做好公卫人员慢病管理流程及工作思路建立的培训。加强公卫人员及临床人员慢性病诊断、治疗、随访等基础工作的技能培训，加强健康体检相关基础技能的培训。应有上级条件较好且经验丰富的医疗机构对下级医疗机构工作人员进行培训，加强基础技能与随访管理技能的培训。

3.4建立上下级医疗机构筛查机制，

对35岁以上初诊病人首诊测血压、测血糖的制定进行筛查，提高慢性病筛查的真实性。根据门诊、住院筛查的病例情况，将高危人群完善登记，做好随访。

3.5细化分工

将公卫人员慢性病管理工作细化分级，根据门诊、住院筛查的病例情况，将高危人群完善登记，做好随访。将慢病的随访、生活指导、追踪等工作落实给公卫人员及村医生；将重点人群的辅检项目落实给辅检科室，建立经费使用预算和辅检报告质量要求，规范辅检报告的质量。建立“医”“防”结合机制。

3.6 实现社区居民自我健康管理

开展社区慢性病控制工作一定要明确其主要目的是什么。在防控工作中做到目明确、全员参与、增强意识、积极提高。在开展社区慢性病防治工作中一定要明确开展工作的目的，制定完善的计划，通过不同形式的健康教育、知识讲座、危害宣传等多样式的活动，调动社区全员的积极性，做到全员参与，重点宣传高危人群及患者，培养社区群众自我健康管理意识，提高社区群众自我管理能力。指导患者掌握针对自身病症的监测、监控方法，如果发现异常及时就诊，在社区卫生服务中心人员的指导下制定合理的防控、防治方案。社区卫生服务中信服务人员要针对患者及高危人群制定合理的膳食计划，给予健康指导，培养患者及高危人群良好的生活习惯。在社区宣传栏相应的板块中添加关于健康生活习惯的相关知识，提倡健康生活，宣传合理饮食、合理搭配饮食结构，养成良好的运动习惯，有效的对慢性病进行自我健康管理。

4.结语

随着我国经济发展速度的加快，以及我国人口老龄化趋势日益明显，人们的生活方式也随之改变，慢性病的发病几率及高危人群不断增长，这一问题已经严重威胁我国群众健康，同时也是我国群众健康重要的公共卫生问题之一。慢性病管理在慢性病防控中起到至关重要的作用，有效的管理促进社区慢性病防控工作长期顺利的实施，进一步对慢性病的发展及高危人群进行防控。

慢性病的防控例10

（一）在全区建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制。

（二）建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

（三）规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。

（四）探索适合于本区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式，利用4-5年时间，与基本公共卫生服务工作相结合，开展慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作，并通过国家达标验收。

（五）主要指标

1．知晓率：到年，人群慢性病知识知晓率达到70%以上；自我血压水平知晓率达到70％，自我血糖水平知晓率达到30％。

2．健康行为形成率：到年，成年男性吸烟率控制在60%以下；人均每日食盐摄入量低于8克；平均每天运动量6000步以上的成年人比例达到35%以上。

3．慢性病早期发现率：到年，高血压、糖尿病患者登记率不低于全区慢性非传染性疾病基线调查患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

4．慢性病管理率：到年，人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于35%和30%。

5．慢性病控制率：到年，人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于30%和25%。

二、工作内容

（一）收集基础资料，确定基线数据。充分利用我区年社区卫生诊断所得的基础信息和资料，建立基础信息数据库，确定基线数据。分析主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施，为评估综合防控效果提供基线资料。

（二）逐步建立和完善覆盖全人群的慢性病监测系统。至少包括慢性病死因监测、肿瘤登记、重性精神病、新发糖尿病、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期慢性病预防控制相关信息。

（三）广泛开展健康教育和健康促进。充分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、进行心理干预等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。基本要求如下：

1．主要媒体（电视台、报纸或网站等）要设置固定宣传专栏，定期传播慢性病预防、健康素养知识和技能。

2．区健康教育所、区疾病预防控制中心每年为社区卫生服务中心（站）提供健康教育资料模板和核心信息，并且能够达到相关数量要求。

3．到年，90％的社区（村）在辖区内设置能对居民开放的健康教育活动室，配合社区卫生服务中心（站）为居民提供每年不少于4次的健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，至少两个月更新1次，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防治知识和理念。

4．区属学校为学生开设慢性病相关健康教育课。幼儿园举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。部分社区卫生服务中心根据不同类居民的健康需求，在社区、学校、企业等定期开展“如何树立正确心理”、“如何减压”等有特色的健康教育活动及社区医生心理辅导工作。

5．政府组织社会各界积极支持并参与“全国高血压日”、“联合国糖尿病日”、“全国肿瘤防治宣传周”、“全民健康生活方式日”、“世界无烟日”、“世界精神卫生日”、“全国爱牙日”等大型健康咨询宣传活动。

（四）面向全人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康的技能。基本要求如下：

1．政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动，鼓励支持以乡、街道、村、社区为单位组织居民开展有益于身心的体育、体操、舞蹈等比赛，在适宜工作场所落实工间操健身制度。

2．推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂、低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。

3．卫生部门牵头，创建无烟医疗机构，逐步在学校、机关单位开展控制吸烟行动，到年至少创建10家无烟学校、1家无烟机关单位。

4．在条件适宜的社区、单位创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂或示范餐厅。到年以上各类示范创建不少于6家。

（五）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施。

1．到年，每两年1次为机关、企事业单位职工提供体检的区直单位覆盖率达50％以上，及早发现慢性病高危人群和患者。到年，在全区社区卫生服务中心（站）、社区公共场所等地设置健康指标自助检测点共10个。

2．到年，各级各类医疗机构对35岁以上人群首诊测血压率达到90%以上。

3．从年开始，对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常等慢性病高危人群实施健康管理和指导。

4．从年开始，开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童指导及早充填；到年，符合适宜症儿童窝沟封闭率达50%。

（六）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理。落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、肿瘤等慢性病患者，以社区卫生服务中心、社区居委会（村委会）、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。

三、组织机构及职责

（一）领导小组

成立楼区创建慢性病综合防控示范区工作领导小组，由区长任组长，常务副区长、区委宣传部部长、分管副区长任副组长，区政府办、发改、财政、人力资源和社会保障、卫生、民政、教育、城管、文体、计生、工会、妇联、团委、残联、食品药品监督管理、爱卫、新闻中心等相关部门及各乡、街道办事处行政一把手为成员。领导小组下设办公室（设区卫生局），由区卫生局局长任办公室主任。

（二）技术指导专家组

成立慢性病综合防控技术指导专家组，负责方案制定、技术指导、效果评估和业务咨询等工作，由区卫生局局长任组长，区疾病预防控制中心主任、区卫生局分管疾控工作副局长任副组长，三甲医院、市（区）疾控中心等医疗机构慢性病防治专家为成员。

（三）各相关单位职责与任务

1.共同职责与任务

各相关单位设兼职联络员，负责慢性病防控示范区创建工作的组织与协调；做好本单位职工慢性病综合防控的宣传发动和教育工作，落实各项防控措施；在本单位创建促进身体健康活动的支持性环境,落实工作场所工间操健身制度，每人每天不少于20分钟；每两年为职工提供一次健康体检，主动发现高危人群和患者并实施管理；落实《烟草控制框架公约》，每年在本系统至少新建一家无烟单位（如学校、车站、机关等），成年男性人群吸烟率控制在60%以下。以上资料须及时报领导小组办公室备案。

2.分管职责和任务

区委宣传部：制定媒体健康生活方式行动传播计划，引导市民形成健康的生活方式；在大众媒体上设置慢性病宣传专栏，广泛开展宣传教育。

区政府办：统筹协调示范区创建各项工作。

区发改局：把慢性病防治工作纳入全区国民经济和社会发展规划，制定中长期综合防治规划。结合社区诊断结果，提出符合本地实际情况的慢性病防控优先策略、目标、行动措施和评价标准。

区财政局：做好示范区建设有关经费保障，按照上级相关政策要求，将慢性病防控工作纳入财政预算并安排专项经费。建立资金扶持长效机制，实现防治工作可持续发展。加强对经费使用的监管，确保专款专用。

区人力资源和社会保障局：将常见慢性病检查、治疗费用纳入城镇基本医疗保险门诊和住院统筹补偿范围，并有相应的优惠政策。

区卫生局：负责制定慢性病防控示范区创建工作方案，并组织实施。积极协调开展多部门合作，加强与医保部门的协作，制定鼓励慢性病患者在社区卫生服务机构就诊和接受服务的优惠政策。组织做好慢性病防控试点工作的督导考核。

区疾病预防控制中心：制定全区慢性病综合防控工作计划，对社区卫生服务机构进行技术指导和业务培训。组织全区社区卫生服务机构开展慢性病信息收集，掌握全区高血压、糖尿病、肿瘤的危险因素分布状况及趋势，并加以分析和利用，必要时开展慢性病流行因素与防控效果调查。对社区慢性病管理工作进行日常督导，指导社区卫生服务机构开展工作，参与区卫生局组织的慢性病防控工作考核评估。制定慢性病防治知识宣传方案，指导基层医疗卫生机构深入社区开展形式多样的健康教育活动，收集、汇总健康教育相关信息并及时上报和反馈。评估健康教育实施效果，开展社区重点人群高血压、糖尿病防治知识知晓率的调查。

驻区二级以上医疗机构：贯彻35岁以上人群社区首诊测血压制度，指导培训社区卫生服务机构做好慢性病的筛查、康复期的治疗及稳定期的日常管理工作。按照临床路径要求为社区卫生服务机构转来的高血压、糖尿病患者进行诊治，并将病情稳定的患者转回社区管理。

社区卫生服务中心（站）：按照《国家基本公共卫生服务规范》的要求，负责组织实施社区慢性病患者的筛查、登记、随访管理和转诊等。落实社区高血压、糖尿病、重性精神病患者规范化管理工作，提高社区高血压、糖尿病患者管理率和血压、血糖控制率。开展社区对高血压、糖尿病等高危人群筛查，做好社区人群健康教育工作。与辖区范围内的社区、机关、企事业单位建立定期联络机制，逐步建立一支慢性病、出生死亡等相关信息的报告、搜集、核实的网络队伍，落实社区责任医师制度，为社区高血压和糖尿病、重性精神病等病人配备责任医师。每个社区卫生服务中心组织成立3个以上慢性病患者自我管理小组，发挥慢性病患者自我管理作用。建立与上级医疗卫生机构协作和信息互通机制，开展社区首诊和双向转诊工作。

区农合办：将常见慢性病检查、治疗费用纳入农村合作医疗门诊和住院统筹补偿范围，并有相应的优惠政策。

区民政局：对慢性病防控示范区创建工作中涉及的五保户、低保户和重症精神病患者家庭给予救济；协助提供全区人口及死亡资料。

区教育局：指导学校开展慢性病综合防控知识宣传，开设健康教育课，每学期不少于2学时。督促学校落实课间操和体检制度；督促幼儿园组织家长举办合理膳食、口腔保健知识讲座；在有条件的中小学校推广学生营养午餐制度；配合卫生部门做好示范食堂、无烟学校、无烟机关的创建。

区城管局：为慢性病防控知识户外宣传活动提供支持性环境。

区文化体育和新闻出版局：组织开展多部门参与的集体群众健身活动；鼓励群众广泛开展健身活动；落实工作场所工间操健身制度，每人每天不少于20分钟。

区人口和计划生育局：提供全区各年龄段人口资料并及时更新，确保资料的准确性。

区食品药品监督管理局：在机关、学校、企事业单位食堂和公共餐厅建立健康饮食宣传制度，对示范餐厅或食堂给予大力宣传和政策支持。督促规模较大的30家药店设立血压和体重测量免费服务点。

区爱卫办及区健康教育所：与全市的爱国卫生城市创建和“五创”提质工作相衔接，利用全区健康教育的网络组织将慢性病防治知识作为重点内容贯穿于对重点区域、重点人群、重点场所、重点时段的健康教育工作中。做好部级慢性病综合防控示范区创建工作中健康教育和健康促进的技术支撑。

工会、妇联、团委、残联等群众组织要组织开展群众体育健身活动；机关、企事业单位要建立职工工间操制度。

乡、街道办事处、村、社区：在辖区范围内设置对居民开放的健康教育活动室，按照属地管理原则，组织社区居民开展有益于身心的体育、体操、舞蹈等活动，配合社区卫生服务中心（站）为居民提供健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防治知识和理念。搜集、摸底、核实、报告辖区慢性病患者及人口出生、死亡等相关信息，配合卫生部门做好慢性病患者的随访管理、健康宣教等工作。从年开始，全区每年创建2家全民健康生活方式行动示范社区。

四、实施步骤

第一阶段（年12月-年3月）：在全区范围内随机选点开展慢性病基线调查工作，根据基线调查结果确定慢性病综合防控示范点，以点带面开展慢性病综合防控工作。

第二阶段（年4月-年12月）：在全区范围内开展慢性病综合防控工作，建立国家慢性病综合防控示范区并形成长效防控机制。

五、工作措施

（一）建立多部门合作机制。区人民政府召集各相关单位负责人开动员会并签订责任状，明确职责，建立督查制度并纳入政府年终绩效考核。建立例会制度，领导小组办公室每年至少召开4次联络员会议，听取前段工作开展情况及实际困难，形成合议并提交领导小组。领导小组每年召开1-2次工作会议，督促相关部门落实工作职责，统筹协调解决实施过程中的问题和困难，保证工作顺利开展。