保险公司理赔管控措施例1

一、寿险公司理赔风险管理的意义

(一)加强理赔风险管理，是履行保险给付责任的保证

理赔是保险公司兑现销售保单时的承诺，履行保险合同义务的具体体现，也是权利人获得实际保险保障和实现其保险权益的必经途径。严格控制理赔风险，既不惜赔，也不乱赔，才能保证理赔储备金充足，才能让客户在发生保险事故后及时得到经济补偿和生活保障。

(二)加强理赔风险管理，是保险企业创立品牌、健康发展的需要

高品质的理赔是客户的需求、公司理念的反映，同时也是保险企业实现价值最大化的一个重要的内在因素。理赔处理是否恰当，客户和市场反响会很大，对保险公司信誉影响甚为深远。理赔工作处理好了，可以赢得客户对保险企业的忠诚和信心，使保险企业的无形收益增加，也可以赢得客户未来的更多支持，保险企业才能长期稳定健康的发展。

(三)加强理赔风险管理，是规范保险经营的需要

保险企业在各个方面、任何经营环节上的疏漏都会在理赔环节中体现出来，同时也增加了理赔风险。通过理赔，有利于暴露保险公司在经营和管理工作中的薄弱环节，便于公司进一步掌握风险发生的规律，及时总结和吸取经验教训，更全面地做好事前预防工作，进一步降低事后赔偿的可能性。因此，对理赔风险的控制直接关系着理赔工作质量的好坏，是检验保险企业经营和管理水平的一个重要标准。

(四)加强理赔风险管理，防止骗赔和错误理赔

加强理赔风险管理，才能保障保险行业、保护消费者和保险公司免受损失，同时也是减少保险欺诈的重要措施。随着保险事业的发展，制止保险骗赔案件的发生，已成为保险企业稳健经营、化解风险的一项重要工作。

(五)加强理赔风险管理，推动保险法律、法规的完善

法律是风险管理的制度基础，保险法律制度完善程度决定着理赔风险管理水平的高低。大量的理赔纠纷反应出保险业的快速发展与保险立法滞后的矛盾亟待解决。加强理赔风险管理，可以促进保险法律法规中缺陷和不足的弥补。

二、我国寿险公司理赔管理中存在的主要问题

(一)理赔风险管理体系不健全

1.风险管理人员缺乏

既懂理赔，又有风险管理经验的复合型人员较难寻找和培养，且各公司理赔部门也很少指派人员专门从事理赔风险状况的收集和理赔风险的研究工作，因此，很难掌握理赔风险发生的规律，为理赔业务的管理和理赔体系的完善提供的科学依据也很有限。

2.风险技术水平不高

我国的寿险公司经营时间较短，最长的也仅有二十年的历史，理赔还远未到高峰期，各公司的赔付率指标都相对较好，因此对理赔中的风险没有足够的认识。风险分析和风险评价受风险认识能力和技术力量的影响，也处于很低的水平，以至无法找到导致风险的关键，因而无法“对症下药”。

3.风险管控措施缺乏或落实不到位

对风险控制及管理没有形成一套严格、科学的约束机制和具体的量化考核办法，导致业务推着管理走。已制定的风险防范措施，也常常受营销业务压力的影响和制约而无法落实。对一些业绩好的业务员进行处罚时，阻力很大。在一些公司，风险管控措施对大牌业务员常常是形同虚设。

4.风险披露机制不健全

信息披露系统尚未建立，各公司均不对外公布理赔数据，导致理赔信息不透明，无法接受社会的监督。业内外的黑名单制度尚未推行，导致部分业务员因违规被一家公司开除后仍可到其它公司继续做业务，部分骗赔者在一家公司被拒付后还可到其它公司再投保、理赔。

5.风险管理的法律基础不完善

保险法律法规对保险理赔实践中的许多重要问题没有作出明确规定，或者法律规定过于原则性缺乏可操作性。

我国的《保险法》还不完善，对于不可抗辩条款和如实告知原则的冲突问题没有作出严格的规定，对于不可抗辩条款在健康状况的解释方面有漏洞，给后续理赔带来很多风险和纠纷。

在国外，在可抗辩期间，只要保险公司查明真相，就可以拒赔保险合同解约，但超过了这个期限就意味着保险公司主动放弃了保险合同解除权。美国法律规定，投保人不管是由于过失，还是故意甚至欺诈订立了合同，只要过了不可抗辩期间，即不可抗辩。英国、法国和日本等国保险法都有不可抗辩条款的规定，加拿大的保险法律也有不可抗辩规定，但规定“若有欺诈行为，不论契约经过期间如何，均为可抗辩”，即只要是有欺诈行为的，就不适用不可抗辩条款。在我国，由于多方面的原因，有些投保人在签订保险合同时，会故意或过失未履行告知义务，隐瞒一些身体的异常情况，两年或更长时间以后因此或其他原因就诊而申请理赔，保险公司常常会因之前没有告知的异常情况严重影响公司承保决定而拒赔，甚至对客户的保单解约不退保费。客户常因此与保险公司发生纠纷。

(二)理赔内部控制不完善

1.理赔制度建设滞后

有些公司没有理赔制度文件，或理赔实践中出现新问题、新矛盾后，不能及时进行总结和研究，并进行相关制度文件的完善与修订，导致理赔制度不明确，工作规范缺失，在理赔过程中没有制度可依，随意性很强。

2.理赔人员岗位设置不合理

部分保险公司在经营初期兼岗现象普遍，理赔与核保岗不分离，调查和核赔岗一人兼任，案件无法实行双人签批和调查，给假理赔提供了机会，也加大了理赔风险。

3.理赔人员考核制度不健全

有些公司对理赔人员没有考核制度，或考核制度缺乏有效性。对理赔工作中出现的差错或违规行为不与个人的考核及晋升挂钩，导致部分理赔人员对理赔工作责任心不强，对客户提供的资料不进行仔细核查或是客户出险后没有及时赴现场进行勘查，致使有利证据丧失，为道德风险的产生提供有利条件，也给理赔工作带来巨大困难。

4.调查工作不深入

调查分为生存调查和理赔调查。目前，我国寿险公司生存调查主要由理赔调查人员或核保人员兼任，调查手段也仅停留在一般性的面谈和收取单证上，手段与技术都相对较落后。目前的理赔调查大部分仅限于医院病史记录，但病史记录能否作为拒付凭据有待考量。病历作为证据的法律效力问题，需要根据实际情况进行综合判断分析的问题，不能片面依赖不具有证据效力或不足以支持理赔决定的病历作为保险公司拒赔的依据，否则会给保险公司带来大量的诉讼风险，增加保险公司的经营成本。

5.对保险欺诈案的防范不足

理赔风险的存在，会使投保人或被保险人产生更多的道德风险和逆选择，使保险欺诈案件数量逐年上升。

从保险业诞生之日起，欺诈事件就如影随形。据有关统计数据显示，国际上某些险种因被欺诈而导致的赔款支出最高可达保险费收入的50%，平均保险业务的欺诈损失在10%-30%左右。随着我国保险业的发展，保险公司业务范围不断扩大，保险欺诈活动也日益频繁。

寿险理赔涉及的保险欺诈主要表现在以下两个方面：

首先，投保人和被保险人或受益人一方的欺诈，这在日常的理赔案件中比较多见，其主要表现是：

(1)故意不如实告知。投保人、被保险人在投保时隐瞒了既往病史和现有病症，或隐瞒真实年龄、真实职业等情况。

(2)虚构保险事故。投保人、被保险人、受益人在未发生保险事故的情况下，谎报发生了保险事故，伪造、变更与保险事故有关的证明资料和其他证据，或者提供虚假证明资料，甚至制造意外事故，加害被保险人。

(3)不具有可保利益。未经被保险人同意，投保以死亡为给付保险金条件的合同，或未经被保险人书面同意认可保险金额，涂改保险金额等。

其次，保险从业人员的欺诈表现。主要表现在：

(1)人夸大保险责任或暗示投保人不如实告知。

(2)保险公司工作人员利用职务上的便利，制造假赔案，或涂改理赔申请资料使之符合保险事故条件。某公司就曾发生过理赔审核人员利用职务之便，将其它人的住院收据更名为自己亲属的名字，然后用自己亲属的保单进行审核赔付的案件。如果不是被其它审核人员及时发现并举报，将给保险公司带来巨大的损失。

上述种种欺诈现象都是利用了保险的特性，以较小的保险费支出，骗取高额保险理赔款。面对这些欺诈现象，保险公司的防范措施常常显得软弱无力。

(三)其它经营环节中潜藏的风险

1.核保问题

由于寿险市场的竞争压力，各公司的营销任务目标逐年增加，各公司也都将目标定位在扩大业务规模和扩展营销队伍上，导致激励考核方式、工作流程等都围绕着保费增长。保险公司往往在未认真审核的情况下即承保，将大量不符合承保要求的风险也带进了公司，使保险公司的赔付率增加，对理赔造成了很大的风险隐患，严重影响了保险企业的利润和财务稳定。

2.人问题

人问题常常是理赔风险产生的根源。各公司对业务员的主要考核指标都包括“月均新契约件数”，而与理赔赔付率无关。个别业务员为了获取高额佣金，对被保险人不加选择，导致医院病房展业签单、为残障及瘫痪病人签单的情况屡有发生，没有履行业务员的第一次危险选择责任，给后期的理赔工作带来巨大的隐患。部分人在展业时没有尽到解释说明义务，甚至存在误导投保人的现象。一旦发生保险事故后，被保险人、受益人对理赔金期望值很高，而实际赔付额往往达不到投保时业务员的宣导，很容易产生纠纷，甚至诉讼。

除此以外，理赔外部环境中，医疗机构对寿险公司理赔风险的影响也是深远的。目前各保险公司普遍与一些医疗机构签订了合作协议，但协议内容仅局限于被保险人在出险后就医的定点医院要求，这种合作是浅层次的，导致各医院“人院指征控制不严格和过渡医疗”情况频有发生，尤其是郊线医院和中医院小病大养的现象非常严重。由于缺乏严密的合作协议和共同的利益纽带，医院并未和保险公司建立起真正的“利益共享、风险共担”的合作机制。

三、寿险理赔风险的控制与防范

2007年是保险业发展形势最好的一年，保险市场保持了增长较快、结构优化、效益提高、协调发展的良好态势。这也对保险企业的风险管理提出了新要求，如何对寿险理赔中的风险进行识别、预警、防范和化解将是一项长期的工作。

目前，在我国的理赔实务操作中，必须建立健全科学的理赔风险管理体系，合理预警、控制、防范和规避理赔风险，强化内部风险控制，通过分层次、分险种、分流程的整体风险管理，才能降低赔付率，提高经营效益，形成一整套较为完善的理赔风险管理体系。

(一)分层次进行理赔风险管理

第一层次是宏观监管。通过立法的形式，对寿险公司的理赔行为进行监督管理；第二层次是行业自律。通过制定行业规章，对寿险公司在保险市场中的理赔行为规范进行自我监督与管理；第三层次是社会监督。通过披露理赔数据和信息，提高理赔工作透明度，发挥外部监督的有效补充作用；第四层次是企业内控。通过建立和完善理赔内控制度进行自我监督和管理。

在上述四个层次的风险管理中，宏观监管偏重于原则性方面的管理，行业自律偏重于技术性方面的管理，社会监督从属于行政法律制度管理，企业内控局限于理赔内部的经营活动，它们共同构成了完整的理赔风险管控体系。其中，前三个层次是从企业外部的角度对理赔风险进行防范和控制，从效果上看具有间接性，而防范理赔风险的重点在于公司内部的理赔管理是否具有识别、评估、监测和控制自身风险的能力。因此，建立政府监管、企业内控、行业自律和社会监督“四位一体”的理赔风险防范机制，将理赔风险管理贯穿于保险经营活动每一个环节，才是有效控制理赔风险的良策。

1.加强理赔风险的宏观监管

加大保险监管力度。加强法制建设，完善保险立法和司法解释。寿险理赔的法律依据主要是《保险法》及其司法解释，当前应尽快出台《保险法》司法解释，对于理赔实践中出现的新问题、新矛盾，应及时进行调研并制定相关的条文，使得保险理赔有法可依。

2.加强行业自律

(1)发挥行业协会自律和协调的作用，推动行业协会建立理赔服务的评价标准。

(2)推行行业黑名单。建立保险从业人员和被保险人信息查询系统，对有违规记录的理赔人员、人和骗赔者名单进行公布。

(3)推动理赔风险管理技术的发展，建立保险同业之间对客户理赔信息资源的共享、交流与沟通，共同制定风险防范措施，不断提出好的风险管理方法。

3.加强社会监督

定期向社会披露各寿险公司的理赔信息，包括赔付案件量、赔付金额、赔付率、理赔服务质量等情况。提高理赔工作的透明度，更好地发挥被保险人、受益人和社会的监督作用，使外部监督成为监管的有效补充手段。

4.加强企业内控

有效的理赔内部控制是理赔风险控制的主要环节，要有效控制和防范理赔风险，首先必须明确理赔内控的目标。寿险理赔的内控机制就是要确保保险企业在理赔业务经营过程中遵循相关法律法规，使自身的业务经营受法律的保障，避免因违法经营而导致的风险。

从风险的“客观性和普遍性”特征可以知道，即使有完善的内控机制，寿险公司也难以完全消除理赔风险，而预防和控制理赔风险才是内部控制的核心。保险企业必须通过内部控制将理赔风险控制在适当的范围内，才能保证保险企业的稳健运行，才能确保保险企业自身的经营目标和发展战略的实现。

(二)分流程进行风险管理

1.规范理赔流程控制

保险理赔工作从接到出险报案时开始，理赔过程包括理赔资料的审核、理赔调查、理赔金核定和理赔金的给付四个基本环节。

(1)报案通知。保险事故发生后，被保险人或受益人应及时通知保险公司，报案通知可以使保险公司及时开展调查，避免因延误造成的重要证据遗失，可以防止道德风险因素的产生。

(2)资料审核。保险公司在接到理赔申请资料时，首先要审核保单的有效性；其次，审核事故发生的时间是否在保单有效期内；第三，审核是否属于保险责任范围；最后，理赔人员还要审核理赔申请资料的有效性。这对于伪造单证的发现及保险欺诈的防范，是重要环节之一。既往各保险公司都发生过冒名住院、假责任认定书、假病历和假发票的情况。

(3)理赔调查。一是查明出险的时间和地点，检查其是否在保险合同规定的范围内；二是调查和核实出险的原因。对一些疑难问题，有时还要依靠医学和法律专家提供技术支持，或请有关部门作出技术鉴定。调查人员应不放过任何风险点，不能因查勘不严，而给理赔工作留下风险隐患。

(4)核定理赔金额。确定保险事故是否属于保险理赔责任范围，进一步核定理赔金额、赔付类型及受益人，并向业务员和客户解释赔付结果或拒赔原因。此环节的任何错误和疏忽都会引起争议，给保险公司的财务或信誉带来损失。

(5)理赔金的给付。理赔人员在理算赔款后，通知受益人领取理赔款。此环节应仔细审核受益人的身份和资格，避免受益纠纷。

2.规范理赔流程管理

理赔流程管理体制上应采取专业管理，完善理赔组织架构和人员配置。理赔人员按流程设置岗位，并在一定的权限范围内进行赔案的立案、受理、审核、调查，超权限的案件转入更高一级理赔人员进行处理。重大案件和疑难案件进行合议，或提交业务审定委员会进行处理。

(三)分险种进行风险管理

老龄化社会的到来、医疗费用上涨等因素，导致被保险人的医疗费支出逐渐增多，保险公司承担的理赔风险也逐渐增大。在人身险的三个品种中，寿险和意外伤害险的赔付率呈现持续下降的趋势，而健康险的赔付率则呈现出较大的波动性，成为赔付率最高的险种，因此健康险也成为理赔风险管理的重点。

健康险的理赔风险管理，需从控制高风险地区、强化公司内部业务管理、加强定点医院的管理等方面入手，积极探寻有效的管控办法。

1.控制高风险地区

健康险中，津贴型医疗险的经营风险大于费用型医疗险；投保档次高的险种其道德风险也相对要高；低收入阶层可能比高收入阶层发生理赔的频率更高。因此健康险的赔付出现了明显的农村化倾向，郊县赔案所占比例逐月增多，短期出险件占到绝大部分。因此，必须对高风险地区实行有效的控制。可以采取的措施包括：在高风险地区实行部分险种的捆绑销售；加大对高风险地区业务人员的销售限制；加大高风险地区的赔案调查率。

2.强化公司内部业务管理

有效的业务管理是健康险风险控制的基础，对健康险的风险管理不应只集中理赔环节，而应贯穿于保单的整个经营过程中。对业务人员进行业绩考核时，也应综合考虑其业务量和赔付率两个指标。在赔付过程中，对赔付率进行动态监测，通过寄送理赔决定和赔付明细表等方式，增强客户和业务员的风险控制意识。在续保环节，应根据理赔赔付情况，对不同的客户采取无观察期优待或加费乃至拒保等措施。

3.加强定点医院的管理

定点医院管理是寿险风险管理体系的重要内容之一。它主要通过定点医院的设置与评估、健康保险客户住院期间的风险管理、医院关系的维护、医院基本数据的分析等来实施管理。因此，风险防范的关键是建立保险公司与医院的“风险共担，利益共享”合作机制，调动医院主动控制不合理医疗费用的意愿。

(1)通过保险公司的客户群，增加定点医院的门诊量、住院率及床位的使用率。以利益为纽带使保险公司参与医院管理，使双方在信息共享、经营协作等方面展开全面合作，从而减少或杜绝医疗风险的产生。

(2)赋予保险公司监控医疗过程的权利，通过医疗机构信息技术平台共享的疾病、手术、药品和检查等的收费标准数据库，对所有被保险人的医疗数据进行实时监控和统计分析，及时发现医疗风险。

(3)建立预警机制，当被保险人的医疗费用和住院时间达到投保险种的最高支付限额的一定比例时，要求定点医院向保险公司通报被保险人的情况。

保险公司理赔管控措施例2

1-1 定价风险

对于以投保理赔为主要业务的保险公司而言，保险业务费用额度主要是基于企业的预算基础，如果保险公司在预算编制上缺乏科学准确性，在业务开展过程中容易出现费用成本上升、投保率不高、退保率提高或者是预期投资收益不高等问题，这些外部环境中的不确定因素都有可能造成企业出现定价风险，进而出现财务损失。

1-2 利率风险保险公司的很多保险产品与金融行业的市场行情有着息息相关的联系。一般情况下，如果利率上升，一些潜在的客户便不会将资金投入到保险公司的保险产品上，而更加倾向于银行或者是基金产品，这就会造成保险公司业务量的下降，甚至是影响到保险公司的资金流，增加保险公司风险隐患程度。

1-3 资产负债风险对于保险公司而言，其业务经营最大的特点就是属于典型的负债经营管理模式，如果保险公司对于资金负债的匹配处理不当，很容易造成保险公司的现金流无法满足到期本金索赔额，很有可能造成保险公司出现负债风险。

1-4 责任准备金风险保险公司赔偿能力的重要保障就是责任准备金，由于保险公司在投保客户发生风险前收取保费，出现风险后必须按照合同约定支付赔偿额，一旦责任准备金不足，无法正常进行保险的偿付，不仅会影响保险公司的信誉，同时也会造成保险公司出现财务危机。

1-5 偿付能力不足对于到期债务以及保险公司的未来责任，都要求保险公司具有一定的偿付能力，如果保险公司的保险产品设计不合理、资金运用结构失调、精算定价与实际情况出现偏差，都有可能造成保险公司的偿付能力不足，甚至是造成企业无法正常的履行保险合同，进而导致财务风险问题的发生。

1-6 其他财务风险问题容易造成保险公司出现财务风险的除了上述几类以外，各种外部的不确定因素，诸如市场经济环境、国家产业政策调整、法律法规变动或者是自然灾害等，都有可能造成保险公司财务风险问题的发生。

2 保险公司财务风险控制体系的构建措施

2-1 保险公司财务风险预警系统保险公司的财务风险预警系统主要是基于保险公司的财务风险识别，这也是风险控制的基础工作。在预警系统体系的构建上，首先，要有着较为畅通的信息数据收集渠道，尤其是具有信息化的财务信息收集渠道，能够全方位的整合财务风险管理的所有业务信息；其次，强化财务风险的识别分析能力，能够在大量的信息数据中准确的识别找出财务风险点，并进行规范分类；最后，通过财务风险预警模型，对保险公司的财务风险进行必要的预测判断和分析。

2-2 保险公司财务风险评价系统评价系统是保险公司财务风险控制系统的第二个环节，主要是按照财务风险预警的结果，选用合适的财务风险评价指标以及计算模型，对财务风险发生概率以及损失情况进行预测分析，进而确定保险公司的财务风险值。并将财务风险评价结果及时传递至保险公司的财务以及管理决策部门，以便于决策管理部门根据风险实际情况，制定相应的财务风险管控措施。

2-3 保险公司财务风险控制系统财务风险控制系统是整个财务系统的关键执行阶段，主要内容就是制订各种科学合理的风险管理方案，并执行各种风险管理策略。财务风险控制系统主要包括两方面的内容，一方面是保险公司财务风险的防范，通过各种措施的执行将财务风险控制在最小；另一方面则是风险处理，重点是在保险公司财务风险发生以后，及时地采取措施将财务风险损失控制在最低水平。

3 保险公司财务风险控制系统具体应用策略

3-1 筹资风险的防控筹资是保险公司财务管理工作的重要内容，在筹资阶段的风险控制上，保险公司的管理部门应该

正确的认识筹资风险，完善筹资风险机制的建设，特别是结合保险公司的实际，合理的调配保险公司的筹资结构，并充分地利用好筹资的杠杆原理来控制筹资风险，做到适度举债、资金结构优化，真正的控制筹资风险。此外，针对保险公司的筹资风险，应该采取阶段性的控制措施，尤其是做好财务预算计划，合理安排保险公司的权益资金与财务资本，并确保筹资环节中公司合理的现金储备。

3-2 投资风险的防控

现阶段保险公司早已经进入了多元化经营的阶段，保险公司的投资建设项目也越来越多。在投资风险的具体控制上，首先保险公司应该准确的确定好投资资金的数额以及比例，既要确保保险公司正常业务活动的需要，同时还要进一步提高资金的使用效益；其次，保险公司的投资主要是用于证券投资，因此投资风险的防范控制上应该注重降低证券投资的各类风险，确保资产在金融市场上运行的安全可靠。

3-3 承保风险的控制在承保风险的控制方面，最为关键的影响因素就是保险产品的定价，在产品的定价上应该重点加强对保险公司的预期利润、固定成本分摊以及差异化费用率的分析，兼顾客户资源市场的竞争力需求，提高保险公司的定价能力，并通过调整承保政策以及产品费率的刚性控制，避免承保风险问题的发生。

3-4 理赔风险的控制在理赔风险的管控上，应该重点加强对关键环节的风险管控，尤其是对查勘、定损、报价与核赔等环节的控制管理，提高保险公司理赔专业团队的建设水平，从严审批各类案件，并借助理赔自查与互查等方式，减少各种不合理的赔付。同时，应该提高保险公司的准备金管理水平，确保准备金账务处理以及利润核算的准确性，避免由于准备金管理不当导致负债风险问题。

保险公司理赔管控措施例3

保险公司的承包环节是保险业务开始的第一个环节，也是保险公司风险控制的源头。因此，要控制保险公司的经营风险，首先要控制保险公司的承保风险。从财产保险公司内部经营管理的角度来看，公司造成承保风险的原因主要有以下几个方面：（1）没有树立效益观念，忽视合理的业务结构及业务质量，去盲目追求规模，以至于造成发展保险人不注意风险选择，将一些不符合保险公司承保条件的标的承保进来。（2）向保险机构支付高额的手续费，经营成本急剧增加。由于财产保险市场不完善，市场竞争不规范，部分保险机构的手续费越来越高，部分险种手续费比例超过了30%，影响了公司的盈利水平。

1.2理赔风险成因

营业费用、手续费支出和赔款支出是保险公司经营中重要支出项目。而赔款支出是保险公司经营支出中占比最高的成本项目，因此，控制理赔风险，对于提高保险公司的盈利能力意义重大。保险公司理赔风险形成的原因主要有以下几个方面：（1）缺乏健全的理赔制度。长期以来，由于缺乏明确的理赔操作规范，理赔人员通常根据经验办事，随意性较大，造成理赔程序不规范，缺乏有效的内部控制措施，理赔管理中漏洞较多。（2）第一现场勘察率不高，导致定损依据不足。公司理赔缺乏具有相关的法律、会计、金融、医学、建筑工程和汽车等知识的专业定损人员，不能合理、科学地定损。2.3准备金风险成因分析财产保险公司按《金融企业会计制度》要求，应计提未到期责任准备金和未决赔款准备金。由于保险业务经营的特殊性，会计核算年度和保单的保险年度往往不一致。会计核算年度通常是以一年为单位，即每年1月1日至12月31日。而保单的保险年度是从保单起保日期算起到终保日期，由于投保日期各异，造成保险年度与会计年度不一致，部分保单收取的保费早于其未来义务的履行。因此，按照责任方式制原则，必须把部分保费以责任准备金的方式提存起来，这部分就是未到期责任准备金。

2财产保险公司经营风险控制

2.1事前控制

为了帮助财产保险公司尽早地发现风险的存在，找到公司经营风险存在于哪个公司、哪个环节、哪个险种，可以按三个层次来设置预警指标体系，从面到点，层层分解来分析公司经营风险情况。第一层次：按公司预警。对保险公司承保、理赔、准备金、分保和应收保费风险作一个整体的分析。这一层次主要是分析公司的整体经营风险情况，找到公司的经营分析主要是出在哪个环节，以及公司哪个方面的管理出现问题。第二层次：按险种预警。这层次主要是按险种来分解公司的经营风险情况。例如，公司的整体赔付率高，通过这个层次分析可找出是哪个险种的赔付率高而导致了公司的整体赔付率高，从而能针对具体险种来研究控制措施，防范经营风险继续恶化。第三层次：按客户群预警。这层次主要是识别重要风险客户群的情况分布。通过客户群的风险分析，能够准确评价各客户群的经营风险情况，从而能更有针对性地发现具体风险所在。

2.2事中控制

在通过事前有效的风险发现机制预知风险的存在后，保险公司就可以针对风险成因采取有效的控制措施。风险控制的方法有财务法和控制法。所谓财务法，就是当风险事件发生后已经造成了损失，运用财务工具，比如风险自保基金，对损失的后果给予补偿，尽快恢复生产。所谓控制法，即在损失发生之前，实施各种控制工具，力求消除各种隐患，减少风险发生的几率，将损失的严重后果减少到最低程度。保险公司控制经营风险考验采取财务型对策和控制型对策。

保险公司理赔管控措施例4

1.1保险公司健康发展的需要

高效率、高品质的保险理赔是保险公司经营理念、公司文化的直接表现，也是保险公司最大价值实现的重要因素。理赔工作的优质性直接影响公司在市场上的信誉，是赢得客户信任和支持的法宝，直接影响公司经济效益的增加，是保险公司实现可持续性健康发展的需要。

1.2保险公司规范保险经营的需要

保险公司的经营在任一环节上的工作疏漏都会在理赔的环节中表现出来，这也就使得理赔环节的风险加大。加强理赔风险管理，能够将公司在日常经营和管理中存在的问题表现出来，使公司及时发现风险，找出问题所在，总结经验教训，完善经营管理工作。可以说，理赔风险的控制也是对保险公司经营和管理情况进行检验的标杆。

1.3防止错误理赔和骗赔

保险公司在经营发展过程中，不可避免的会遇到骗赔案件，加强理赔环节的风险管理，不仅是对消费者的一种负责任的态度，同时能够有效的减少保险欺诈，降低错误理赔的发生率，是保险行业、保险公司免受损失的保障。

1.4有力的推动法律法规的完善

风险管理是建立在法律的基础之上的，必须有法律法规作为支持。保险法律法规的完善程度对理赔风险的管理有着直接的影响。层出不穷的理赔纠纷反映出保险法律法规的不完善，因此，加强保险理赔的风险管理，对保险法律法规的完善具有推动作用。

2.保险公司理赔环节风险管理中存在的问题

2.1理赔风险管理体系不健全，风险意识有待提高

从现今保险公司理赔环节中的风险管理来看，在对理赔工作的处理上，保险公司缺乏风险管理的认识，单方面的追求保险业务量的增加，忽视了理赔风险的处理。公司理赔部门缺乏既有过硬的理赔业务素质，又具有风险管理经验的复合型人才，理赔部门对理赔风险的研究也明显不到位，在理赔风险管理体系的建立健全上缺乏认识。同时，受有限的风险认知能力和技术能力的限制，对于风险分析和评价的水平较低，无法抓住风险管理工作的重点。绝大多少的保险公司在理赔环节上都缺乏系统、科学、完善的风险管理和控制机制，即使有的保险公司建立风险控制机制，也常常因为营销业务的影响而流于形式，没能真正的贯彻落实，形同虚设。另外保险法律法规的滞后性和过于原则性也使保险理赔的法律基础中存在较多漏洞，为理赔工作带来很多风险和纠纷。

2.2理赔环节内部控制不完善，对风险防范不足

保险公司内部理赔制度不完善、不明确，工作规范不全面，在进行理赔的处理中随意性强。在个别保险公司存在一人兼任调查和核赔两个岗位职务，这就给假理赔提供了契机，增加了理赔环节的风险。保险公司内部对理赔工作人员的考核制度不完善，缺乏明确的奖惩制度，个别理赔工作人员缺乏责任心，为理赔工作带来风险的同时也增加了理赔的困难。理赔调查的不深入，调查手段和技术的落后给保险公司带来了诉讼的风险。随着保险欺诈案件的层出不穷，也反映出了保险公司在内部控制方面存在的问题，在风险防范方面认识不高，工作不到位。

3.保险理赔环节的风险控制防范措施

3.1分层次进行理赔风险管理

采用分层次的理赔风险管理办法，可将其分为四个层次：第一层为宏观监管，侧重于原则性，通过加强法制建设，对保险法加以完善，保证保险理赔工作有法可依，执法必严，对理赔工作进行有效的监督管理。第二层为行业自律，发挥行业协会的职能，制定行业规范，建立健全保险信息查询系统，实现行业资源共享，共同制定风险防范措施，对公司的理赔行为进行自我约束和管理。第三层为社会监督，通过定期向社会披露保险理赔的信息，促进保险理赔的透明化发展，充分发挥外部监督的作用。第四层为加强企业内部控制，保险公司在内部建立健全理赔风险管理体制，明确目标，并将制度认真贯彻和落实，达到自我监督、自我管理的目的。

3.2分流程进行理赔风险管理

保险公司理赔管控措施例5

关键词 ：财产保险；业务成本；成本管理；措施

我国保险行业近年来面临着良好的发展环境和条件，尤其是财产保险业具有十分巨大的发展潜力和空间，财产保险市场规模和收入都不断的扩大。当前财产保险公司在发展的过程中重视业务的扩张而忽视了加强内部管理，财产保险公司在发展的过程中业务成本管理存在严重的问题，制约了财产保险公司的盈利能力的提升和市场竞争优势的维持，因此，研究财产保险公司的业务成本管理具有十分重要的现实意义，有助于推动财产保险公司顺应市场发展，提高自身的管理和经营效率。

一、财产保险公司业务成本管理存在的问题

1.缺乏成本管理观念意识

财产保险公司长期以来在经营和发展的过程中多重视保险业务的扩张，而忽视了业务成本管理。公司的经营管理者和员工普遍缺乏业务成本管理意识，盲目的追求保费的增长，追求业绩和利润的突破增长，而对于业务成本的控制存在严重的忽视。另外，许多财险分支机构，为了追求销售业绩的增长和保费增长考核指标，盲目的加大了成本开支，这种盲目的、无序的业务扩展和无序竞争造成公司的业务成本费用的增加，给财产保险公司的盈利能力带来负担。财产保险公司增加成本扩大保费业务的短视行为，归根结底是公司的管理层对业务成本管理意识的淡薄，这不利于财产保险公司的有序竞争和良性发展。

2.财产保险公司的业务成本管理制度落后

当前我国财产保险公司在成本管理制度的建设方面严重的落后于保险业的发展，我国财产保险公司的业务成本管理制度建设的不足主要表现为以下方面。首先，我国财产保险公司的成本管理基础严重薄弱，缺乏规范的成本预测分析和成本计划。其次，财产保险的成本核算重心偏向于财务成本核算，而忽视了业务成本核算和管理成本的核算。再次，财产保险公司的成本管理手段相对落后，信息化技术的运用不足，导致成本信息不能得到及时的、全面的反映。财产保险公司的成本管理和控制的理念在保险公司的发展和市场竞争环境中得不到有效的运用，相关的成本管理制度得不到落实，造成财产保险公司的成本管理和控制无章可循，财产保险公司的业务成本管理方法得不到灵活的、有效的运用，业务成本管理无法适应市场经济的要求，影响了财产保险公司的经营发展。

3.成本核算方法存在缺陷

当前财产保险公司在进行成本核算的过程中，成本核算方法的不当造成财产保险公司的成本支出得不到有效的控制。财产保险公司主要是对分险种的成本费用以及损益的核算方法存在不足。首先是财产保险公司的成本核算只是对直接变动费用进行核算，而对于间接费用的核算缺乏有效的追踪和管理，造成成本核算的结果缺乏科学性。其次是财产保险公司对营业费用的管理和分类存在不完善的地方，没有实施详尽的账务细则处理。财产保险公司在业务成本支出方面采用的分险种核算的方案，是一种粗糙的核算方法，虽然能够对某一险种的成本情况进行掌握，但是缺乏对财产保险公司不同险种的成本对比分析。通过成本对比分析能够有效的掌握公司的成本情况并加以控制。最后，保险公司在险种的营业费用方面的分配缺乏科学性，这不利于财产保险公司的业务成本支出的有效控制。

4.缺乏成本约束和成本考核激励机制

财险公司在成本管理活动中，缺乏有效的成本约束和成本考核激励机制，这造成财产保险公司的成本管理效率欠佳，造成业务成本控制机制难以落实。在财产保险公司的经营管理活动中，由于财产保险公司尚未建立完善的成本管理制度和内部控制制度，财产保险公司的业务成本核算和业务成本管理得不到有效的监督和约束，财产保险公司在成本支出和成本核算方面存在一些漏洞，得不到有效的控制，增加了公司的成本支出。另外，由于缺乏有效的成本考核激励机制，财产保险公司的管理人员和业务人员在营销和销售的过程中，缺乏有效的成本观念，员工缺乏开展成本控制的激励机制，使得员工在工作的过程中不注重业务成本的控制，加大了财产保险公司经营管理的成本，影响公司的整体竞争优势。

二、财产保险公司业务成本管理的措施建议

1.强化财险业务成本控制意识

财产保险公司重视市场开拓和保费增长而忽视了业务成本管理的不良现象影响到财险公司的长远健康发展，因此，财产保险公司必须强化业务成本管理，从公司的高层到基层员工，加强业务成本控制意识。保险公司的管理者不仅应该认识到市场开拓和业绩增长的重要性，更应该注重业务成本管理的作用。将精力投入到保险服务业务的开展，而忽视了内部管理的强化和业务成本的控制，这反映了财产保险公司的服务管理效益的缺陷，影响企业的高速平稳发展，造成财产保险公司的风险隐患。因此，财产保险公司应该重视成本管理，公司高层应该着手制定财产保险的成本管理策略，坚持业务增长和业务成本控制的结合，加强对成本预算管理，制定和实施科学的成本管理计划。公司的员工应该切实的落实公司所制定和实施的成本管理战略，提高业务增长过程中的业务成本控制，促进财产保险公司的经济效益和社会效益目标的有效实现。

2.完善业务流程管理，有效控制业务成本

为了有效的控制财产保险公司的业务成本，必须重视对业务流程的管理。财产保险的理赔支出是财产保险公司业务成本量最大的项目支出，因此，为了提高财产保险公司的经济效益，必须重视对理赔支付环节的成本控制。有效的控制理赔量是促进保险公司业务绩效提升的关键所在。控制财产保险的理赔量应该从以下几个方面着手：首先是对承保质量的把控。提高承保质量，能够防止公司遭受蒙骗和骗保，给公司带来不必要的损失。因此，在财险业务的开展中，不要盲目的为了追求市场业务拓展而忽视了对承保业务质量的完善。保险业务人员在公司的过程中，应该重视对承保质量的控制，完善承保流程管理，切实有效的降低财产保险公司的承保风险，促进财险保险公司的业务成本的有效控制。其次是加强对理赔环节的控制。把握好理赔环节，控制灾害事故，防止出现错赔、骗保情况的发生。保险公司应该重视对保险风险的深入的分析和调查，建立完善的理赔流程，加强保险监督检查工作。在进行理赔案件处理的过程中，应该依据现场勘查结果，对案件进行科学细致的分析，切实履行审批制度，合法、合理的控制财产保险的支付成本，促进财产保险业务成本的控制。

3.加强财务管理，明确各项费用开支

财产保险公司的各项业务费用的开支中，营业费和手续费等支出占据了很大比重，而且公司的理赔支出存在许多不确定性因素，因此，为了有效的控制业务成本，必须重视完善财务管理活动，控制各项费用的支出。首先，保险公司应该建立完善的财务管理制度，实施费用支出计划，规范企业财务管理活动中各项费用支出的标准和范围，促进财务管理制度的有效落实。另外，应该加强对财产保险公司的费用的预算管理与控制，制定完善的预算计划并执行，加强对费用审批制度的完善和履行，促进费用管理得到有效的控制。另外，应该加强对各项保费的手续费的提取比例的控制，加强对财产保险的各项管理成本费用的控制。公司应当依照业务险种的特点、拓展领域以及操作难易程度实施合理的手续费提取比例，加强对各项营业费用的监督与控制，促进财产保险公司业务成本管理的有效落实。

4.改善公司成本费用管理的方法

为了进一步提高公司业务成本管理水平，必须加强成本费用管理工作，在企业经营业绩不受影响的前提下有效的降低业务成本。首先是确定明确的业务成本管理目标，对公司业务成本费用管理实施预算计划。其次，实施业务成本费用考核办法。明确和扩大年度经营目标的考核范围，将业务成本费用指标纳入到考核范围当中，从而有效的提高成本费用的控制力度。另外，降低财产保险公司的业务成本费用的方法还有：开发新的财产保险险种，改善保险险种的结构，将一些处于亏损状态的险种业务切除，扩大盈利性的险种业务。降低保险的赔付水平。在保险赔付过程中，应该在不影响公司形象和不损害客户利益的条件下，提高对赔付案件的审核力度。再次，改善保险理赔的鉴定手段，利用高科技手段，提高事故勘察和监测的效率。最后，应该加强对保险销售人员和保险理赔人员的专业培训，促进保险业务人员素质的提升。

结束语

财产保险公司能否健康、持续、平稳、高效的发展，离不开有效的业务成本管理，业务成本管理对于财产保险公司而言具有十分重要的意义，加强业务成本管理可以有效的降低公司运营成本，提高公司经济效益，提高公司的综合竞争力。财产保险公司在经营管理的过程中，应该重视加强各项业务管理以及财务管理活动，有效的把控保险理赔环节的成本费用控制，控制财产保险公司的成本费用，提高财产保险公司的经济效益，促进财产保险公司的持续竞争实力的提升。

参考文献：

[1]陶涛.当前经济形势下财产保险所面临的问题及对策[J].科技经济市场，2009(11) .

保险公司理赔管控措施例6

汽车的家庭化给人们的生活带来了便利，同时也给社会带来了很多问题。交通事故成了生命和财产的重大隐患，每年有数十万件交通事故，数万余人死亡，造成直接经济损失不少于30亿元人民币。因此，机动车保险成为了弥补损失的重要措施之一。

一、国内车险市场特点分析

近年来机动车保险业竞争日趋激烈，经过多年的发展，目前国内车险市场形成了以中国人民保险公司、太平洋保险公司、中国平安保险公司等三大保险公司为主，多家保险公司共同竞争的局面。

国内车险发展的特点：1.保险市场大。截至2010年底，全国汽车保有量8500多万辆，这将培育一个巨大的车险市场。以平安车险保费为例，到2010年，全国保费收入将不少于3000亿元人民币。2.保险意识强。国内各级政府在处理交通事故中都增强了保险意识，第三者责任险已经成为法定的险种。车辆保险在我国已成为保险保障能力最强、保险覆盖面最广的一个险种。实践已证明, 全社会保险意识增强是业务发展的基础。3.同业竞争激烈。车险已成为产险公司的一个龙头险种, 成为产险公司能否完成全年计划任务和利润的一个决定性险种,保险市场主体的多元化, 使得异常活跃的汽车市场竞争更加激烈。4.保险费率市场化。自2002年起，车险费率完全市场化，各保险公司根据车险经营情况自主确定费率。各家保险公司要想在激烈的竞争中站住脚，必须推出自己的特色产品、提供特色服务。

二、承保和理赔环节的分析

相对于国外车险市场的发展，国内车险起步比较晚，从细节服务、人性化服务、以及各流程环节等方面与发达国家相比，存在一些问题。承保与理赔是机动车保险业务的两个重要环节，对保险业务的开展产生重要影响。

（一）承保环节

1.风险控制水平低。在承保过程中，由于被保险人未履行告知义务，所以存在两种风险：一种是“逆选择风险”。这种风险是指受利益的驱使，被保人总是以高风险标的向保险公司投保，保险公司由于调查的高成本而放弃风险的评估，这种风险的存在导致保险公司承保质量低，赔付率高，容易造成车险的亏损。另一种风险是道德风险，是指以欺诈为目的签订保险合同、被保人丧失道德观念蓄意制造事故或者因保险合同的签订被保人在车辆操作中不负责任疏忽大意。道德风险的存在给保险公司带来了巨大的损失。

在承保过程中的风险控制存在下列问题：目标导向单一，缺乏风险选择，以保费的增加作为车险发展目标，忽视了承保质量，导致赔付增加。风险管理理念不强，风险管理的观念尚未真正融入到保险公司的管理中去。同时风险管理缺乏实际的措施，管控人才的缺乏以及风险管理的高成本也成为制约风险管理的瓶颈。

2.承保中存在诸多违规操作。擅自承保超额标的、高风险标的。实务操作不规范，承保不验标的、不作风险评估、投保单填写不规范，造成赔付率增高，保费流失。盲目实行“包干赔付”和“无赔款退费”，违规支付手续费，擅自降低费率，跨地域承保，越“界限”承保，无条款承保，接受非法中介业务等，造成车险业务混乱，诈保骗保行为屡见不鲜。

(二) 理赔环节

1.缺乏对被保险人的索赔指导。公司业务人员在开展业务过程中往往只重视对机动车辆保险条款的宣传，而忽视了对索赔程序的讲解，因此许多客户在发生事故以后不清楚如何快速报案、收集索赔资料。这样，客户在理赔的过程中产生的一些问题不能得到及时有效的解决而影响了保险公司的声誉。

2.理赔审批环节多、速度慢。平安保险公司的每个赔案要通过全国统一的后援中心进行核损核价，重大赔案还要报经省分公司审批，万元以上案件要经过多次核损核价，理赔时还有复核环节。如果赔案在任何一个环节出现拖延都会造成赔付不及时而引起客户投诉。

3.理赔工作透明度差。定损理赔的过程涉及很多方面，零件的价格，修理的工时费，零件换修，关系到各方面的利益，因此理赔的公正性无法保证。只有本公司人员自己定损理赔就好比本公司既是“裁判员”，又是“运动员”，公正性得不到切实的保证。

4.核定损失不恰当。审定保险责任应遵照条款及条款解释的有关规定，全面分析主客观原因，以确定是否属于保险责任。而有些理赔人员，不去认真、细致分析灾害事故发生的原因、性质、后果以及连锁反应，不能够准确划分责任界线。对于赔偿或拒赔，不是根据条款列举的责任范围或责任免除来确定，而是凭“老经验”、“想当然”来处理。这样就造成损失的不确定性，无法保证被保人的利益。

5.理赔规程和统一监管标准缺失。由于车险在我国发展时间比较短，因此尚未形成统一的理赔规程，各家保险公司遵循自己的理赔手续，同时也无统一的保险行业监管条例。这样即使在理赔过程中出现利益纠纷，也没有确定的理论依据来解决纠纷。

6.定损理赔投入少。要保证服务的质量必须保证一定的投入。定损理赔作为车险的售后服务重要内容，服务的质量关系到保险公司的声誉，进而就会影响到公司的发展。以平安南京分公司2008年为例，南京地区每天平均案件量约为600件，定损查勘人员只有18名，平均每位定损人员日接案件量为30件，人员相对缺乏。

三、解决承保及理赔环节问题的对策

通过上述对国内外车险现状以及对国内车险承保与理赔环节存在问题的分析，借鉴国外发达国家车险发展经验，结合国情，对解决上述问题提出了部分解决办法。

（一）完善风险控制的经营策略

主要从内在风险和外在风险控制两个方面来进行。内在风险控制策略有：加强行业之间的合作，通过行业协会的协调对部分险种价格进行调整，避免行业之间的恶性竞争。建立以效益为中心的考核机制，放弃粗放型的经营方式，放弃单纯的以业务量为考核标准的机制；建立科学的核保体系，建立险种的核保工作流程，核保规则，各级核保人员严格按照权限核保，对高风险的投保车辆采取相应的措施，拒保或者在保单中添加特别约定。外在风险的控制包括：定损人员要把好现场查勘关，对有争议的案件应当聘请专业的技术人员进行鉴定；提倡双人定损和一次性定损，避免案件的争议；提倡以修为主的原则。外在风险的控制策略主要包括：对不同的投保车辆根据车型、年龄、行驶区域、使用性质制定相应的等级费率。根据驾驶员的职业、年龄、性别、保险经历制定相应的等级费率。

（二）建立专业的损失评估标准

车险损失评估主要涉及三个方面：车辆损失、人伤损失以及其他财产损失。车辆损失在定损理赔过程中经常存在争议，车辆的修理中，零件是否更换，工时费的确定究竟是谁说的算，在目前国内车险市场中不存在这样的标准。

（三）采取措施加快理赔速度

加强对索赔程序、索赔资料准备的宣传、指导，推行赔案专人负责、跟踪制，建立有效赔案处理时间控制体系。

（四）引入车险公估人机制

就是由专营的保险公估公司接受保险当事人的委托，负责机动车的损失检验和定损工作，这是国际上通行的做法。通过没有利益关系的第三方负责车损的确定，保证了定损工作的公正、公平，同时提高了理赔的工作效率，节省了保险公司的人力、物力、财力。

（五）建立和完善风险信息共享系统

目前市场中存在客户与修理厂骗保和恶意赚取保险公司赔付的现象，这不仅严重损害了保险公司的利益，而且形成了非常恶劣的社会风气。目前国内各大保险公司虽有风险记录的功能，但是各保险公司之间的风险记录不能共享，有必要建立一个由政府如保监会管理的风险记录共享系统，以此来规范车险市场。

（六）建立和完善汽车配件信息系统

目前存在保险公司定损员与汽修厂和不正规汽配商私下串通，多报、虚报价格，以次充好损害被保人利益的现象，提出建立统一规范的汽车配件信息系统的理念。这一系统由保险公司自主管理，保险公司与各供应商形成合作关系，将各种配件的型号、价格、货源地等信息做成数据库系统。

四、结论

加强承保和理赔环节的管理，完善相关制度，从而带动我国机动车保险业的快速发展。总的来说，国内机动车保险市场要进一步做好以下工作：1.以人为本。以客户的需求为指导，针对性地提供服务。2.加大技术含量，包括管理技术和精算技术，由粗放转为集约型经营，可以建立网上车险投保及理赔系统、人员业绩评估、分险种核算等系统。3.不断提高车险服务人员的综合素质。4.注重信息技术开发环节的合作。5.发展车险公估制度。

参考文献：

[1]高飞. 浅谈汽车保险与理赔[J].内蒙古科技与经济，2008(3).

[2]江海. 从四川车险市场透视车险市场化改革的初步成效、主要问题及其对策建议[J].上海保险，2004（4）.

保险公司理赔管控措施例7

内控机制之所以能够有效地防范经营风险，在于它设计时遵循一条基本原则，即一项业务从发生到完成的全过程，不能由某个职工或部门单独处理。这一原则贯穿了内部控制机制的各个方面。

（一）合规、合法性控制。由于每一项活动必须符合国家财经政策、和财经制度，因而内部控制机制设计时有合规、合法性控制。比如，一切凭证必须由会计部门认真审核把关，不属于开支范围的不允许列入企业成本。

（二）公司授、用权控制。授权和用权控制就是要明确“权责”关系。在授权和用权范围内，授权者或用权者有权处理有关事务；反之，未经批准和授权就不得处理有关业务。这样，各项业务在其发生之际得以控制，使各级业务人员都能各司其职。同时，按照“权责对等”原则制定岗位责任制，明确各岗位应履行的任务及其应负的责任。如一项业务从发生到结束的整个过程中，谁核准、谁经办、谁复核、谁查收、谁审批等，都应在制度中予以明确。

（三）不相容职务控制。所谓不相容职务，指业务集中于一人办理时，为避免发生差错或舞弊的可能性而增加的两项或几项职务。内控机制对不相容职务进行分离，以便相互核对、相互牵制。这种分离主要体现在：业务处理的分工，即将一项业务的全过程划分为若干环节，分属不同的岗位或人员分管；各职能部门相对独立分工，即各职能部门之间是平级关系，而非上下级从属关系；各职能部门之间工作有明确的分工，不存在责任共担、成绩均沾的情况。

（四）业务程序标准化控制。企业一般将每一项业务活动按授权、主办、核准、执行、记录和复核六个步骤划分，提高工作效率。这种按客观要求建立的标准化业务处理程序，不仅有利于实际业务按照预定轨道进行，而且对实际业务起到事先、事中、事后的控制。

（五）复查核对控制。对业已完成的业务记录进行复核，以免发生差错或舞弊。这种复查核对一般通过记录与实物相核对、记录之间相互核对的办法来严格复核，以确保业务信息的正确性、可靠性。

（六）人员素质控制。内部控制机制是否有效，关键取决于实施人员的素质。必须配备与承担职务相适应的高素质人员，这样，不仅可以使某项职务的承担人员发生的差错或舞弊能在短时间内被发现和纠正，而且可以提高工作人员的责任心和敬业精神，提高工作效率，从而增强内部控制机制的制约功能。

二、影响车辆保险经营风险的因素

（一）车辆保险经营风险的外部因素

1.事故风险。安全形势严峻，交通事故频发，事故率上升、重特大交通事故增多、大要案增加是造成机动车辆赔付率上升的主要原因。例如湖北省2002年1月至10月，保险车辆案件同比增加了3万余件。其原因一是近二年汽车大量增加，特别是私家车骤增，大量未经过严格培训的司机驾车上路，成为“马路杀手”；二是公车民营、个人从事营运已逐步成为运输市场的主体，由于利益的驱动，车主漠视交通安全，驾驶员、车辆长期处于疲劳状态、车辆超载、超速比较普遍；三是道路状况改善以后，车辆行驶平均速度提高，特、重大交通事故增多。

2.市场主体非理性竞争行为。市场上的绝大部分保险公司都以追求规模、追求保费为目标，在保源有限增长、竞争激烈的情况下，各公司迫于业务压力，展开价格竞争，导致车险“高返还、高手续费、低费率”现象愈演愈烈。同时在集团业务投标或统保中，各公司为了中标，纷纷采取低价竞标策略，竞标成功以后又放宽赔付尺度，致使一些优质客户的承保效益进一步降低。

3.中介机构、人的违规操作。中介机构、人炒作保险公司，向保险公司索取高手续费，使保险公司经营成本不断加大。

4.交通事故经济赔偿标准不断提高、医疗费用、车辆修理费用上涨，以及车辆保险骗赔、诈赔现象增多。

（二）车辆保险经营风险的内部因素

1.内部考核机制不。在内部考核机制上，没有将控制机动车辆保险赔付率的指标量化到每个支公司、每个业务科室、每个业务员等基层层业单位，没有保证利益与责任的一致。保险业务员、基层公司出于保费任务的压力，在承保车险业务时，不考虑业务质量，导致承保了大量“垃圾业务”。

2.理赔权限管理不严。部分公司将车险理赔权下放至业务员、人、修理厂、汽车经销商、大客户手中，造成人人可以定损的局面，致使理赔质量下降、水份增多，公司信誉度降低；少数公司对下属公司权限范围内赔案未进行监督检查，大案化小、小案赔付过宽。

3.理赔基础管理薄弱。第一现场查勘率不高，导致骗赔、诈赔时有发生；定损标准化程度低，多赔、错赔、误赔，了赔款的准确性；极少数定损员利用职权，公然在修理厂索取回扣，扩大损失，在上影响恶劣；服务质量没有得到根本的改善，公司信誉度、客户满意度降低。个别公司管理人员对赔案的监控不力，对理赔人员管理不严；未决赔款长期处于失控状态，严重影响车险业务经营的真实性。

4.车辆消费贷款保证保险操作欠规范。车辆消费贷款保证保险潜在风险不可低估，特别是货车的贷款逾期额度较大。单证管理不严、承保异地业务、资信调查流于形式、发生欠款催收不力等现象在少数公司比较严重。

5.定损系统率低。部分定损人员电脑使用不熟练、定损系统操作不合格；绝大部分赔案未使用定损系统制作；定损系统应用率不高，定损员、报价员对配件价格、工时费标准控制不严，标准化程度不高，定损中的随意性、主观性、小损大修等现象依然存在。

6.查勘费管理混乱。在费用偏紧的情况下，一些分支公司违规将一些非车险查勘费用列入车险赔款。

7.核保制度虚化。核保专业技术程度低，承保质量控制职能未能充分发挥作用，大量“垃圾业务”影响了车险健康经营。

8.附加险、摩托车保险等效益险种增长较慢，险种结构没有得到优化。

三、健全车辆保险内控机制的原则

（一）车辆保险内控机制的完善和创新必须适应保险市场开放和竞争的需要。目前我国车辆保险业务必须进行适应市场和WTO要求的改革，必然会引发车辆保险内控机制的与创新。我国保险业只有更新观念，与时俱进，改革保险业经济增长模式，建立高效、创新、效益型的内部组织，加快内部管理机制适应市场经济要求调整的速度，促进资源的有效配置与合理利用，才能在激烈的市场竞争中立于不败之地。

（二）完善车辆保险内控机制必须适应商业保险公司改革的需要。保险公司作为一个，其经营的最终目标都体现在经营效益上。追求利润最大化的驱动力，必然要求保险公司建立与之相适应的内部控制机制，同时要求随市场的变化而及时调整。这就要求各保险公司要构建风险识别、风险预防和风险管理的体系，确立商业保险的核算体系，以及以效益为中心的考评体系。完善的车辆保险内控机制，是财产保险公司实现其经营目标的重要保证。

（三）完善的车辆保险内控机制应适应商业保险公司规范化运作的需要。保险业的竞争焦点是人才和服务，保险公司在向商业化经营转变过程中，应健全内控机制，创新特色服务，加强行业自律，消除阻碍我国保险业发展的恶性竞争行为，确保保险业的健康发展，实现竞争中的“双赢”局面。因此，完善机动车辆保险内控机制，是保险公司车险业务规范化操作的前提条件和重要保证。

四、健全车辆保险内控机制，降低车辆保险经营风险的措施

（一）从企业管理的宏观层面来看，降低车辆保险经营风险的措施主要有以下几个方面：

1.建立以利润指标为主的经营目标考核机制，创造有利于控制经营风险的内部环境，同时要将控制赔付率的指标量化到每个支公司、每个业务科室、每个业务员，并与个人的薪酬挂钩，保证利益与责任的一致。

2.严格车险授权。各级公司根据其下级公司车险经营管理水平、内控制度执行情况对其承保、理赔权限进行动态管理，随时调整。绝不允许对公司以外的任何单位和个人授予承保权和理赔权。

保险公司理赔管控措施例8

中图分类号:TL372+.3 文献标识码:B文章编号:1009-9166(2010)005(C)-0086-02

近年来,在国家“走出去”发展战略的指导下,中国承包商以较低的劳动力成本和优质的工程施工技术在国际建筑舞台崭露头角。但“走出去”闯天下,难免遭遇各种风险,而且高利润总是伴随着高风险的,由于中国建筑企业涉足国际建筑工程项目的时间较短,在风险管理和合同管理方面往往欠缺经验和方法,也就影响了最终的盈利,因此如何认识和避免风险对于刚刚跨出国门者来说是全新的挑战,也是一项迫切的任务。

一、工程项目风险管理的基本概念及原理

工程项目风险是在项目决策和实施过程中,造成项目实际结果达不到预期目标的不确定性,是所有影响工程项目目标实现的不确定因素的集合。项目风险按其来源可划分为:政治风险、经济风险、社会风险、自然风险、技术风险、组织与管理风险和信用风险。前四种风险属于基本风险,也叫不可控风险,风险载体大,损失大;后三者属于特殊风险或可控风险。

建筑工程由于具有规模大、周期长、生产的单件性和复杂性等特点,在实施过程中存在着施工不确定的因素,比一般产品生产具有更大的风险,因此进行风险管理尤为重要。所谓工程项目风险管理就是指风险管理的主体通过对工程项目活动中涉及到的风险进行识别、评估,然后将这些风险定量化,并以此为基础制定相应的政策,合理的使用风险回避、风险控制、风险分散、风险转移等管理方法、技术和手段,以最少的成本,最大限度地避免或减少风险事件所造成的实际效益与预期效益的偏离,安全地实现工程项目总目标的管理工作。国际上把风险管理看作是项目管理的组成部分。

美国项目管理协会(PMI)制定的PMBOK(2000版)将工程项目风险管理的过程描述为:风险管理规划、风险识别、风险定性分析、风险量化分析、风险应对设计、风险监视和控制6个部分。我国根据自身项目管理的情况,特别是结合大型高风险项目管理的实践,将项目风险管理过程分为风险规划、风险识别、风险分析与评估、风险应对策略、风险实施监控五个部分,这五个部分相互关联,形成了一个系统的、循环的工作流程。在执行过程中,风险因素以及风险管理的过程并不是一成不变的,随着工程项目的进展和相关措施的实施,影响项目目标的各种因素都会发生变化。风险管理过程的每一步实施都对下一步的活动产生影响,而下一步的活动又对上一步的实施情况做出反馈,只有适时地对风险新的变化进行跟踪,才可能发现新的风险因素,并在必要时及时调整风险管理对策,对风险管理计划和措施进行修改和完善。

二、X公司国际工程的情况及其风险管理存在的问题

X公司与国内一家知名的电信网络解决方案供应商携手开拓非洲通信建设市场,先后签订了100座GSM无线基站网络建设项目和光缆骨干网建设项目的分包合同。

在无线基站网络建设项目中,X公司负责设备的采购及基站建设,然而当所有设备运达施工现场,基站建设也完成了95%的工程量时,总包商在合同中承诺的货款却只支付了一半。总包商拖欠工程款,不仅给X公司的外汇核销及出口退税工作造成了影响,也让X公司不得不拖欠设备供应商的货款而影响了X公司的信誉。

光缆骨干网建设项目是X公司在国外承接的第一个集设计、施工及工程机械设备和主材采购在内的大型工程,与无线基站网络建设项目相比,该项目的工程量大,技术要求高,参与人员数量多,因此蕴涵的风险相对也就高。合同签订不久,业主和总包商要求X公司提前开工,结果因未获得路权而被当地政府勒令停工;之后业主为了赶进度,要求X公司在雨季施工,致使大部分开挖好的沟道来不及回填就被雨水冲毁,连续不断的暴雨增加了回填工作难度,使回填工作质量无法达到监理的要求,工程再次被迫停工;后来又由于业主未提供地下管线的资料信息,也未在合同图纸上做出标注说明,致使X公司在挖方时挖断了其他电信公司的光缆而导致了第三次停工。此外,业主在开工后不久,修改了设计方案,致使X公司采购的机械不符合新的设计施工方案而不得不联系原厂商进行改装;而工期的提前,打乱了原定的采购计划,不仅造成了运输成本的增加而且导致了主材出现质量问题;还由于当地的治安不好,材料运至施工现场后被盗、被烧毁的事件不断出现;黑人持枪到工地上抢劫、捣乱的事件也时有发生;而黑人司机的超速驾驶也使交通事故时常发生,不仅车辆损毁率高,还造成了人员伤亡事件。

在施工过程中出现这么多的问题,势必影响工程最终的效益,而出现这些问题的原因,跟工程施工中欠缺项目管理和风险管理有着极大的关系。对于无线基站网络建设项目总包商拖欠工程款的情况,X公司要想规避这样的风险,在签订合同时就可以根据国际惯例向总包商提出支付担保,并将其写入合同中;而对于光缆骨干网建设项目中业主和总包商未取得路权要求提前开工而产生额外费用或者造成损失,并非X公司的过错,雨季施工的不利条件造成的施工难度和工期延误也非X公司的过错,X公司完全可以向总包商和业主提出索赔,通过索赔来减少损失,然而X公司并没有及时提出索赔,更没有做好索赔证据资料的收集,给后期的索赔工作造成了很大的困难,而施工材料被盗、被毁,交通事故的人员伤亡和损失都是完全可以采取措施避免的,即使已经发生了,也可以向已投保的保险公司提出赔偿,尽可能将损失降到最低,然而X公司也由于不能提供保险公司需要的证明材料而迟迟拿不到赔偿。

虽说上述事实只是X公司的情况, 但这也可以反映出中国承包商走出国门所面临的一些问题――对风险的认识及如何将风险转移出去缺乏经验,更缺乏一套完善的体系。事实上,虽说不可控风险带有极大的偶然因素而无法准确预测,但承包商还是可以采取适当措施来降低或转移风险的;而可控风险,对于承包商来说只要采取一定的措施是完全可以规避的。因此,问题的关键在于建立、形成一个完善的风险管理体系,培养工程项目经理及施工人员的风险管理意识,加强风险管理的执行力。

三、运用风险管理原理建立风险管理体系

建设项目从策划、实施到投入使用,需要一个较长的过程,在这个过程的不同阶段,由于面临的风险因素不同,项目风险管理的处境和所追求的目标也随之不同,风险管理的重点和方法也会有所不同,因此要真正搞好项目的风险管理,就必须建立一套完善的风险管理体系,X公司正是由于没有一套完整的风险管理体系,也就无法发现其高风险领域,更无法利用风险管理原理对这些风险进行管理,以致风险问题不断累积而最终难以解决。建立完善的风险管理体系就要确立具体的目标,制定具体的指导原则,建立和改进信息渠道和管理信息系统,规定风险管理部门的任务、权利和责任,协调组织内各部门之间的风险关系,落实风险管理措施,以保证风险管理计划正常执行。在运用风险管理原理时应注意以下几个方面:

(一)从投标阶段开始加强风险管理

任何项目都存在风险,越早考虑到风险,项目成功的可能性越大,因此,在施工项目中要从投标阶段开始对风险进行管理。在投标阶段,由于时间及对信息的掌握程度等因素,不可能识别全部的风险管理任务,但可以在投标报价前,结合已有的原始资料,分析业主所在国的政治、经济、社会状况,业主的工程款落实情况,业主和总包商的支付信誉等,识别、评估其风险因素;并在投标报价时,参考风险因素进行价格调整,然后整合风险管理到工程项目所做的每件事情中去。

(二)加强合同的风险管理

工程合同既是项目管理的法律文件,也是项目全面风险管理的主要依据。由于风险分配通常在合同与招标文件中定义,因此合同可以看作是对合同主体各方应承担风险的一种界定。由此,在签订合同前,应从风险管理的角度仔细研究合同的每一个条款,对项目可能遇到的风险因素作全面深刻的分析和预测,并在合同的执行过程中把风险管理具体落实到每一步。

(三)通过索赔转化风险

工程索赔是一种权利要求,之所以出现索赔,是因为受到外界影响,合同条件发生了变化,而此时索赔恰恰是合同主体对工程风险的重新界定,因此可以说没有索赔,就不能体现合同的公正性。从X公司的情况我们可以看到,对承包商而言,不善于工期索赔将导致工期延误的风险;不善于费用索赔将导致巨大的经济损失,甚至亏本。实践证明,如果善于进行施工索赔,有可能通过索赔将风险转化为利润。

(四)利用保险机制转移和分散风险

工程项目的施工多为野外、露天或高空作业,流动性大,不安全因素多,因此一旦出现意外风险,往往超出工程承包人的承受能力,这种情况下可以通过保险来转移风险。在国际承包工程中,几乎所有的工程都被强制要求进行各种保险,这样既保障了业主的利益,同时也减少了承包商的风险。但是,并非保险后就万无一失,如果不加强保险后的风险管理,合理控制风险费,通过安全监理的手段来控制风险,通过保险机制来减轻风险损失,还会出现X公司那样难以从保险公司拿回赔偿的情况。

(五)培养风险意识,进行全面风险管理

建立了风险管理的体系,还必须落实到工程项目管理中去,否则风险管理的体系也只是一个空架子。风险管理是一个全员、全过程、全方位的工作,因此必须从公司的高管层做起,从上至下培养全体人员的风险意识,提高对风险的警觉,以高标准来要求每一个项目管理人员、施工人员,确保所有行为符合风险管理体系的要求。并不是任何一个项目的实施过程都必须进行风险管理,但是对于从事项目管理的人员来说,必须具备风险意识,风险警觉,并将这种意识渗透到每一个参与施工项目的人员思想中去,使风险管理程序成为一种规范,一种工作习惯,做到尽可能预防风险事件的发生,减少风险发生造成的损失。

结束语:风险管理是项目管理体系中的一个重要方面,它需要不断的实践,不断的总结与积累,如果X公司能从已完成的国际工程项目的风险管理问题中总结经验,建立适合自身特点的风险管理模式,将对其今后承包大型的国际工程项目有着举足轻重的意义。

作者单位:北京交通大学

作者简介:段慧(1972― ),女,满族,湖南隆回,工程师,北京交通大学经济管理学院工程项目管理在职研究生。

参考文献:

[1]刘玉明.北京交通大学工程项目管理硕士课程《工程风险管理》讲义.

[2]王家远,刘春乐.建设项目风险管理[M].北京:中国水利水电出版社.2004.

保险公司理赔管控措施例9

二、财险公司内部控制管理中的问题

内部控制管理是企业可持续发展的重要基础，也是优化并调整企业发展动力的有力支撑。财险公司经营的特殊性，强调内部控制管理的狠抓落实，降低经营风险、提高公司经营管理水平。但从实际情况而言，财险公司内部控制管理仍存在诸多问题，并集中体现在以下几个方面：

1.承保方面

（1）承保政策不稳定，导致财险公司的业务缺乏有效控制。尤其是业务操作流程缺乏标准化建设，一些高风险业务控制不到位，导致公司经营效益降低；（2）承保管理松散，提供虚假信息等现象比较普遍。如，人为对业务性质进行改变，将原来不符合承保条件的业务，顺利通过核保。

2.理赔方面

（1）理赔环节管理缺失，尤其是人为道德风险的影响，导致理赔管理缺乏有效监督，假赔案频繁发生；（2）理赔管理落实不到位，理赔数据缺乏完整性、规范性和准确性，进而影响理赔工作的有效开展。

3.财会方面

（1）交通费用是公司经营发展中，企业职工参与其中的必然产物。但这也成为财险公司的共性问题。通过报销虚构的办公费、汽油费和会议费，实现对资金的违规套取。所以，财会在费用列支等方面，存在不合理性与不真实性；（2）财务职能转换，增加了合规风险。这主要是因为，在会计核算各版块标准化和自动化的大背景之下，保费的确定、赔款的支付，都可以在原有原始单据的情况下进行操作，这就在很大程度上增加了公司的财务风险。

三、强化财险公司内部控制管理的措施

对于财险公司而言，建立完善的内部控制管理机制，既是企业内部发展的需求，也是提高经营风险防范能力的保障。在笔者看来，财险公司内部控制管理的优化与调整，可从以下三个方面展开：

1.营造良好的内控环境，培育合规经营的企业文化

内部控制管理的提高，很大程度上依托于良好内控环境的建立。一方面，良好的内控环境是提高企业职工内控管理意识的重要元素，也是实施内部控制的重要基础；另一方面，内部环境审计人力资源、机构设置、内部审计以及企业文化等内容，良好的内部环境有助于培育合规经营的企业文化。因此，（1）严格依据国家法律法规，建立规范的财险公司治理结构；（2）合理配置机构设置，优化权限分配；（3）建立健全内部审计机制，开展合规文化培训。

2.强化财险公司风险防范能力，夯实公司的发展基础

财险公司经营具有特殊性，风险识别与评估能力的提高，是其可持续发展的必然需求。首先，对于公司运行过程中的经营活动，进行风险评估，以便于及时发现并控制经营风险；其次，在理赔、人力资源、财产资产等方面，都是财险公司风险的主要源头，在强化内部控制管理的过程中，要对风险及时的监控、分析；再次，强化风险监测管理队伍建设，提高公司对风险的识别、评估等能力。

3.建立健全内部控制制度，提高内部控制管理的执行力

完善的制度是强化管理的重要基础，也是确保内部控制管理执行力的前提。对此，建立健全内部控制制度，一是规范各方操作流程，有效控制风险；二是保障内部控制管理效力，推进财险公司内部控制管理创新。那么，具体而言，主要在于：

（1）建立完善的内部控制管理制度体系。内部控制管理涉及多方面内容，为更好地实现管理，将企业内部管理中的承保、理赔、信息技术等环节统一纳入到内部控制管理的体系之中，更有助于提高内控管理的效力。

保险公司理赔管控措施例10

建筑施工企业对社会基础设施建设有着重要的影响。建筑施工企业在施工过程中，涉及人员、机具以及工程本身等多方面的风险，同时因为建筑施工行业自身的特点，属于安全事故高发行业之一。但由于建筑施工企业保险意识淡薄普遍存在，还有节约保费成本的考虑。而且施工人员大多为民工，自我保护意识不强，出险后才找建筑施工单位索赔。导致建筑施工企业抗风险能力薄弱。因而在建筑施工企业的项目初始阶段，需要分析项目可能存在的风险，针对不同标的财产的风险点进行合理的保险规划，确定需要购买的保险险种，制定详细的保险方案，覆盖风险点，让风险在可控范围内，同时避免重复投保，浪费不必要的资源。而在日常施工过程中，识别、预警和控制工作是建筑施工企业保险安全管理工作的重要内容。定期组织培训或宣传，加强人员安全意识；培养人员操作设备的技能，持证上岗，严格按要求操作；定期对物料、机具，工程对象定期检查，排除存在的潜在问题。

一、建筑施工企业保险管理存在的问题

（一）没有合理的规划，盲目采购保险因保险市场上的保险名目五花八门，险种种类繁多，其中的保险细则条款繁杂，理赔条件精细。对于不了解保险的建筑施工企业人员，难免目不暇接，同时因为保险意识淡薄，不愿承担高额的保费，却又希望获得高额的赔款，往往忽略了对保险出险理赔和免赔条款的关注。导致未对保险方案进行细致地审核，盲目地采购保险，到最后实际出险的时候，却因为保险出险理赔条款等条件限制，而无法获得理赔。另外，存在采购保险后，因业主或者当地政府部门后续办理某事项的要求，需要强制购买另外一个险种的保险。与之前已购的保险的投保范围有重叠，即为重复投保，但按目前市场上的保险约定，除意外身故以外，往往出险并不能获得多家保险公司的重复理赔。而重复的保费缴纳，给企业增加了不必要的成本。

（二）人员日常安全意识薄弱，风险管控不到位建筑施工人员大部分为民工，自我保护意识不强，对保险认知很少。而现场管理人员也存在疏忽的现象，未能合理把控风险。同时因建筑施工行业的自身的特点，一般为户外施工，受天气，地质，水流等自然因素影响较大，同时存在很多高空施工等高危作业的情况。不仅有为了抢工期，在高温天气持续工作，导致人员中暑或者其他突发疾病的产生；也有高空高危作业，没有按要求做好保护措施，导致坠落或者其他突发事件引起人员伤亡。

（三）物料，机械设备，在建工程等财产标的日常疏于安全管理对于物料，机械设备，在建工程等存放于项目施工现场的标的，因大多为露天或者存放在仓库里。对于高温或者暴风、暴雨等恶劣气候条件，由于现场管理人员和安全人员疏于管理，安全方法意识不强，没有做好预防恶劣天气的措施，会导致不必要的耗损。而且因为人员疏忽，不按规章操作的原因，保险理赔过程会出现困难。另一方面，由于施工需要，露天存放的材料，机械设备，若定期巡视的人员疏于管理，也会导致被偷盗的情况发生。对于一些操作性强的机械设备，建筑施工企业存在部分人员未经过培训，或者未取得证书上岗操作，不仅机械设备有损毁的风险，操作人员也有因操作不当而产生伤亡的风险。同时保险公司会因为未持证上岗而拒赔。

（四）保险意识不强，出险后未能保留有效理赔证据即使建筑施工企业购买了合适的险种，由于人员意识薄弱，在人员出险紧急情况过后，没有在保险公司要求时间内通知保险公司，或者没有及时将人员转移到保险公司认可级别的医院，然后保险公司因此拒赔；或者没有存留治疗的单据依据，无法给保险公司提供理赔资料的附件；甚至有度过危险期后，返回老家进行后期疗养治疗，未留给建筑施工企业任何联系方式，也未出具任何委托施工队办理后续保险事宜的说明，导致建筑施工企业无法提供保险公司完整的理赔资料，也无法确定理赔款能否付给出险本人或者家属的手中。对于工程对象出险的，也存在为了抢险，减少损失，未能及时保留现场的事故照片的现象。或者是出险情况表述不清，措辞不当等等。最终都会导致保险公司赔偿金额产生争议。

二、改进建筑施工企业保险管理的对策