精准医学综述例1

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.04.216

精准医疗是通过基因组、蛋白质组等组学技术和其他前沿科技， 依据患者内在生物学信息及临床特点， 在分子学水平为疾病提供更加精细的分类及诊断， 从而对患者进行个性化精准治疗的一种新型医疗模式[1]。2011 年美国相关学者首次提出精准医疗的概念[2]。2015年美国总统奥巴马在国情咨文中谈到“人类基因组计划”， 并宣布实施精准医疗计划将这一研究推向新的高潮[3]。

恶性肿瘤已成为目前全球主要的死亡原因之一， 其是一类基因性疾病， 大多具有自己独特的基因印记和变异类型， 基因组发生的突变， 可以影响细胞信号、染色体、表观调节及代谢等过程。这些研究成果很早已被利用在肿瘤的治疗中， 许多针对这些特异基因改变及表观遗传学改变的靶向药物已经上市或正在研发。肿瘤的精准医疗通常分为3个步骤：基因及表观遗传学检测、大数据分析和临床药物应用[1]。

1 基因及表观遗传学检测

基因是指携带有遗传信息的DNA或RNA序列， 是控制性状的基本遗传单位。基因通过指导蛋白质的合成来表达自己所携带的遗传信息， 从而控制生物个体的性状表现。基因检测是通过对血液、其他体液或细胞的DNA检测， 获得肿瘤单核苷酸有义突变、拷贝数变异、融合基因等基因变异的信息。弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）曾一度认为是一类性质单一的疾病， 但近年发现DLBCL中具有不同的基因表达亚型， 如GCB（germinal-center B-cell-like）、ABC（activated B-cell-like）， 其起源于B细胞分化的不同阶段， 具有不同的生物学特性， ABC亚型中的基因变异可以引起NF-κB的活性改变， 导致预后不良[4]， 这已被临床实践所证实。

表观遗传学就是研究基因表达的学科， 是指基因表达的改变不依赖于基因信息的改变， 而是依赖于DNA甲基化和组蛋白的化学修饰。这些异常改变在一定条件下可以向正常逆转。肿瘤发生过程最常见的表观遗传学改变为抑癌基因启动子区CpG岛的甲基化， 其引起的表达沉默可以影响肿瘤相关信号通路[5]。DNA甲基化是真核细胞的表观遗传修饰之一， 甲基化程度愈高， 基因的表达则降低。骨髓异常增生综合征存在p15、p16、降钙素基因等一系列抑癌基因的过度甲基化， 使抑癌基因表达受抑制， 细胞易于形成恶性克隆[6]。其他表观遗传学改变如组蛋白的乙酰化、磷酸化等也均可影响基因的转录活性[5]。随着二代基因测序技术及大规模多水平组学生物学技术的兴起， 肿瘤精准医疗有了越来越强的技术基础。

2 大数据分析

目前已经知道人类各种正常组织的基因及基因表达， 患者的基因及基因表达都有了参考标准， 基因表达数据的分析与建模已成为生物信息学研究领域中的重要课题。人类的基因数目很大， 基因及其表达的变异信息数据库也十分庞大， 从海量的组学数据中提取有价值的数据， 就要祛除大量的“无关信息”， 这需要具有极高精确性的分析模型与分析方法， 全球很多学者均致力于该领域的研究。如人类肿瘤基因图谱计划（TCGA）， 就是应用基因组分析技术， 特别是采用大规模的基因组测序方法， 将人类全部癌症（近期目标为50种包括亚型在内的肿瘤）的基因组变异图谱绘制出来， 并进行系统分析， 旨在找到所有致癌和抑癌基因的微小变异， 其中包含体细胞突变、拷贝数变异、mRNA表达、蛋白质表达等各类信息。这一计划整合了约7000种人类肿瘤的复杂分子网络[7]。2012年， 国际千人基因组计划团队发表了1092个人类基因数据， 绘制了人类基因组遗传多态性图谱[8]。这些均表明人群中存在大量的遗传变异， 从而造成肿瘤细胞生物学行为和药物疗效等方面的差异。

3 临床药物应用

肿瘤的精准医疗就是以大数据分析结果作为参考， 给予患者个体化的药物治疗方案， 再根据治疗结果进行反馈， 确认更多有价值的基因及蛋白组靶点， 开发更多的药物， 保证精准医疗的不断完善。在应用这些药物治疗肿瘤之前， 必须明确肿瘤中是否包含这些药物所靶向的改变， 也只有这一部分患者才会对上述治疗敏感。而对于无特异性基因改变或表观遗传学改变的肿瘤患者， 上述治疗除了无效， 还会带来一定的毒副反应。

1997年11月上市的利妥昔单抗是抗CD20人鼠嵌合抗体， 是第1个应用于临床肿瘤的靶向治疗药物， 已成为治疗弥漫大B细胞淋巴瘤及滤泡淋巴瘤等CD20阳性的淋巴瘤的一线药物[9]。伊马替尼通过抑制bcr/abl融合基因的酪氨酸激酶活性、PDGFR和干细胞因子受体c-kit的活性， 治疗慢性粒细胞白血病、Ph染色体阳性的急性淋巴细胞白血病和胃肠间质瘤[10， 11]。曲妥珠单抗仅适用于HER2基因阳性的乳腺癌患者[12]。而阿扎胞苷则是首个被美国食品和药物管理局（FDA）批准的去甲基化的表观遗传药物， 用于骨髓增生异常综合征的治疗[13]。均显示出了显著的疗效， 堪称精准医疗的典范。可以看出， 可供选择的药物的多少直接关系到治疗的成败。研究表明， 这些靶向药物除了单用， 还能相互或与化疗药物联用， 以进一步提高临床疗效。例如利妥昔单抗联合CHOP方案治疗DLBCL， 可以提高缓解率， 延长患者的生存时间， 是目前国际上治疗DLBCL的一线方案。

4 小结

当前的肿瘤治疗正逐渐从宏观层面对“病”用药向更微观的对“基因、表观遗传”用药转变， 精准医疗可以实现“同病异治”或“异病同治”， 已成为肿瘤治疗的一个趋势。但目前该治疗模式仍需进一步完善， 需要发现更多的目标靶向， 建立更完善的疾病知识网络和新分类系统， 建立更精确、可靠的组学数据标准化整合模型， 研发更多有效、低毒的靶向药物。肿瘤的精准医疗之路任重道远。

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精准医学综述例2

摘 要：颅脑损失在临床法医学鉴定中十分常见，而颅脑损失所引发的精神障碍损失程度，也就是说精神损失司法鉴定隶属法医精神病学研究领域。鉴于此，在法医学鉴定过程中往往会存在一定的交叉情况、边缘情况的较难解决的问题。文章通过阐述精神损伤的定义，分析精神损伤的分类与原因，对精神损伤的法医学鉴定展开探讨研究，旨在为相关人员基于精神损伤的定义、精神损伤的分类与原因的精神损伤程度法医学鉴定研究适用提供一些思路。

关键词：精神损伤;分类;程度;法医学鉴定

引言

颅脑损失在临床法医学鉴定中十分常见，而颅脑损失所引发的精神障碍损失程度，也就是说精神损失司法鉴定隶属法医精神病学研究领域。鉴于此，在法医学鉴定过程中往往会存在一定的交叉情况、边缘情况的较难解决的问题。精神损失程度的相关评定结果，往往关乎民事经济赔偿或者形势责任能力。受现阶段精神损伤程度鉴定还没有系统清晰的医学标准影响，使得法律依据严重缺失。

1.精神损伤的定义

精神损伤的程度高低，要经一系列法医学精神鉴定流程，鉴于此，通常选取“精神损伤程度鉴定”成为较为正规，且与人类机体轻伤、重伤鉴定标准成为相匹配。现阶段，针对精神损伤相关定义的界定共识为，精神伤害指的是精神遭受损伤的阶段，主要表现是精神遭受重大外界刺激。精神损害通常指指的是健康、事业、名誉等遭受损失，尚不会引发精神障碍。精神损伤指的是精神伤害结果，主要特征为一系列精神功能缺损或者精神功能障碍。鉴于此，通常将此类司法案件命名为精神损伤程度鉴定[1]。进一步而言，精神损伤指的是人体受物理、化学、生物性损伤或者严重应激情况伤害影响，而引发精神障碍。

2.精神损伤的分类与原因

广义上而言，精神损伤的分类及其引发原因包括下面3个类型：I.机体创伤所引发的精神损伤，以人体颅脑损伤最为多见，通常指的是颅脑受外界相应暴力使得脑组织遭受损伤，基于此产生精神障碍。II.精神因素刺激，一为突发精神刺激，包括诽谤、恐吓及惊吓等，一为长期的不断刺激，包括长时间来自各方的精神压力、长时间虐待等。III.精神活性物质引发的精神损伤，多指迫使他人摄取精神活性物质、投毒等引发的精神损伤[2]。

3.精神损伤的法医学鉴定

3.1精神损伤的特征

3.1.1医学特征

精神损伤的医学特征主要表现为下述几点：I.精神损伤通常产生于人体受物理、化学、生物性损伤或者严重应激情况之中;II.精神损伤通常产生于大脑被损害到相应的程度情况下;III.精神损伤存在显著的精神异常症状，包括情感障碍、幻觉妄想、智能障碍以及行为障碍等;IV.伤者出现精神损伤时，其往往会自身所处的精神异常表现没有全面意识;V.精神损伤需要得到及时的治疗。

3.1.2法学特征

精神损伤的法学特征主要表现为下述几点：I.精神损伤仅能够为自然人所适用;II.精神损伤所呈现的精神行为的物质器官――大脑，有着病理性特征;III.精神损伤可导致人体丧失对周遭人、事、物政策的判断和鉴别能力，丧失对自身行为正常的控制能力，行为能力缺失，并且无法独立开展诉讼行为活动[3]。

3.2精神损伤的法医学评定标准

我国相关人体重伤鉴定标准中指出，人体颅脑损伤造成严重器质性精神障碍的，乃是重伤范畴。然而关于器质性精神障碍的相关规定，仍旧较为模糊。

3.2.1颅脑外伤所致的精神病

满足CCMD-III诊断标准，存在真实的颅脑外伤病史，排除单单的脑震荡，颅脑损伤严重程度超过脑震荡，引发颅脑外伤之后出现精神一系列表现，主要症状为精神分裂症样及其他严重性精神病性表现，经相关检测发现存在神经系统阳性体征、颅脑器质性损害阳性体征等，即鉴定为严重颅脑外伤所致的精神病。

3.2.2颅脑外伤所致的痴呆

满足CCMD-III诊断标准，仅仅一些生活常规行为可自行处理，包括穿衣、吃饭及排便等，除此之外的生活均无法自理。严重情况的个人生活完全无法自理。经相关检测发现存在神经系统阳性体征、颅脑器质性损害阳性体征等，即鉴定为严重颅脑外伤所致的痴呆[4]。

3.2.3颅脑外伤所致的神经症综合征

满足CCMD-III诊断标准，主要表现为日常常规生活、工作及社交行为能力被严重妨碍，且该类表现持续时间超过1个月的，颅脑损伤程度呈现出严重、广泛特征的，出现超过0.5h昏迷情况，经相关检测发现存在神经系统阳性体征、不存在颅脑器质性损害阳性体征等，即鉴定为严重颅脑外伤所致的神经症综合征。

3.2.4颅脑外伤后其它精神障碍

I.颅脑外伤所致的人格改变。满足CCMD-III诊断标准，相较于颅脑外伤前，表现出明显的人际关系、活动方式长时间转变。排除单单的脑震荡，颅脑损伤严重程度超过脑震荡，并有智能缺失，经相关检测发现存在神经系统阳性体征、颅脑器质性损害阳性体征等，即鉴定为严重颅脑外伤所致的人格改变。满足CCMD-III诊断标准，颅脑损伤严重程度仅仅达到脑震荡程度，不存在智能缺失，经相关检测发现不存在神经系统阳性体征、不存在颅脑器质性损害阳性体征等，即鉴定为轻度颅脑外伤所致的人格改变。II.颅脑外伤所致的神经症综合征。满足CCMD-III诊断标准，颅脑损伤严重程度仅仅达到脑震荡程度，经相关检测发现不存在神经系统阳性体征、不存在颅脑器质性损害阳性体征等，表现长时间伴有，结合实际状况可鉴定为轻度颅脑外伤所致的神经症综合征;倘若颅脑损伤严重程度没有达到脑震荡程度，病情发展、发展受心理获益机制很大程度影响，结合实际状况可鉴定为微度颅脑外伤所致的神经症综合征。III.反应性精神病。满足CCMD-III诊断标准，受颅脑外伤影响引发精神创伤，病情水平处于精神病程度，而不是器质性的，同时预后佳，即鉴定为轻度反应性精神病[5]。

4.结束语

总而言之，颅脑损失在临床法医学鉴定中十分常见，而颅脑损失所引发的精神障碍损失程度，也就是说精神损失司法鉴定隶属法医精神病学研究领域。为了满足精神损伤程度法医学鉴定工作需求，期许在司法精神病学专家、法律学者以及法医工作人员等的共同努力下，尽可能快速地制定出对应的精神损伤程度鉴定标准，并通过我国相关立法部门出台推行，促进我国精神损伤程度法医学鉴定工作切实有法可循。（作者单位：九龙坡区公安分局刑侦支队）

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精准医学综述例3

论文写作能力是医学类大学生需要具备的基本素质之一。大学医学生在校期间需要完成实验报告、医学综述、毕业论文的撰写，参加工作后需要撰写大量的病历，以及完成科研论文，甚至包括与病人、同事的交流能力等都建立在良好的医学论文写作能力上。医学论文写作能力的欠缺，使大学生在学习期间和就业之后，不能充分表达医学研究的成果，成为个人发展、事业成就的重要障碍。因此，医学论文的写作是医学院校培养大学生科研能力以适应工作需要的一门必修课。通过系统规范的学习，培养大学生积极的写作心理、学习必要的写作技巧并形成良好的写作文风，将会使大学生终身受益。 

二、大学医学生论文写作能力培养的现状及原因 

虽然医学论文写作能力的培养有着十分重要的意义，但在今天，它并没有得到众多医学院校的高度重视，医学论文写作课程在有的医学院校几乎是个空白。部分大学医学生畏惧写作，教师布置的实习报告、开题报告和毕业设计，被当成一件相当困难而迫不得已的任务，常常采取消极应付的态度。当他们走上工作岗位，发现常常由于论文写作知识与能力的欠缺而限制个人在医学事业上的发展，此时往往又没有更多的精力和时间来深入学习这项技能。 

造成论文写作能力培养滞后的原因，是多方面的。一是部分高校教学理念落后，忽视对大学生论文写作能力的培养。二是医学院校采用被动的教学模式，以知识传授为主要教学方法，使大学生学习模式单一、思维方式僵化和创新精神淡薄，跟不上当今医学科学飞速发展的步伐。三是教材建设有待优化、教师队伍建设有待加强，等等。这些综合因素，导致大学医学生的论文写作能力低，创新思维不足。 

三、大学医学生论文写作能力培养的方法 

1. 提高思想认识，建立一个广泛的支持体系 

在大学医学生论文写作能力的培养工作中，首先要做到的就是思想认识上高度重视。一方面，各医学院校和广大教育工作者应该以更严肃的态度来审视大学生论文写作能力的培养。它不仅仅是考核大学生学业的一个指标，更应该是获取知识的基本途径和一项基本的职业能力。另一方面，教师在教学过程中要让大学生明白论文写作能力的重要性，由此才能激发大学生的自主学习愿望。在此基础之上，积极进行教育教学改革，完善相关服务配套设施。要从技术平台、资源建设、服务模式、人力配置等方面综合考量，统一规划，建立一个从学校到各部院系到个人，从形式到内容都相辅相成的比较完善的服务体系，为大学医学生论文写作能力培养工作搭建一个良好的平台。 

2. 转变教学模式，培养大学生创新思维 

在我国，绝大多数院校的主要教学方法是传统的讲授法，即便是实践性较强的医学科学教育也是如此。这种方法培养出来的大学生，习惯于死记硬背，创新性思维能力不足。而医学论文的写作基本要求之一就是要具有创新性。因此，如何转变传统的教学模式，努力培养大学生的创新思维，是在大学医学生论文写作能力培养过程中需要审慎思量的问题。在这方面，欧美国家有许多值得学习的成功经验。比如，美国的医学院校在教学活动中十分重视大学生的主体地位，主张个性发展，调动大学生学习的积极性、主动性和创造性，自我教学、计算机辅助教学、以问题为基础的教学以及标准化病人模拟教学、临床实习大学生互评等教学方法得到广泛应用。在这种教学过程中，大学生是主动参与者，具有更高的学习热情，自己对学习负责，这有利于培养大学生的批判性思维能力、交流能力、信息管理能力、解决问题能力以及终身学习的习惯。这些综合素质的培养，能够有效提高大学生的医学论文写作能力。 

3. 开设论文写作必修课程 

精准医学综述例4

资料与方法

本组患者81例，均依从性好，可以随访复查。其中男26例，女55例，年龄15～82岁。

纳入病例：诊断标准：采用1988年罗马国际会议提出的诊断依据：①腹痛，排便后缓解，或伴有大便性状和次数的改变。②排便行为异常，且具有以下两项或两项以上表现。③排便次数改变。④大便性状改变。⑤大便排出过程异常，便意不尽感。⑥黏液便。⑦上述症状须持续＞6个月，且无任何其他胃肠道疾病。

退出病例：有以下情况之一，退出观察。①治疗期间发现新的检查结果不符合纳入标准。②不能遵医嘱规律用药。③无法判断疗效或因资料不全等影响疗效判断。

治疗方药：①基本方方药组成：枳壳12g，青皮12g，连翘20g，丹皮15g，赤芍15g，厚朴10g，槟榔10g，砂仁15g，党参20g，云苓25g，甘草5g。②煎服法：头煎加水800ml，煎煮30分钟左右，取汁400ml左右；二煎加水600ml，煎煮30分钟左右，取汁400ml左右。两煎相混，早、晚两次分服。③加减方法：腹胀明显加炒莱菔子20g；疼痛明显加玄胡15g；大便艰涩加代赭石25g，火麻仁12g；口干加天花粉12g；失眠多梦加珍珠母60g；腹泻明显加肉桂3g。

疗效判断标准：①痊愈：诊断标准各项症状消失。②显效：诊断标准3项以上症状消失。③有效：诊断标准1项以上症状消失。④无效：诊断标准各项症状无改变。

结 果

痊愈39例，显效22例，有效17例，无效3例，总有效率96.3%。

讨 论

现代医学认为，肠易激综合征，是临床上最常见的一种肠道功能性疾病，病因尚不清楚，可能与包括精神、饮食、感染、肠道菌群失调以及遗传因素等多种因素有关。治疗则主要推荐心理治疗，辅以饮食调节。除了对症处理以外，不主张药物治疗。甚至认为很大一部分患者，可能任何药物都无效。

从现代医学对肠易激综合征症状的描述认识上，和祖国医学相印证，与郁证、肝胃不和的症状表现有须得交叉重叠。祖国医学早在《内经》就有关于郁证病机和治则记载，《丹溪心法・六郁》开始作为一个独立病证论述。郁证的病因是情志内伤，病理变化和心、肝、脾关系密切。肝喜条达，若情怀抑郁，则肝气不舒；脾主健运，忧愁思虑，脾运失健；心主神明，悲哀过度，则心气受损。气郁常是诸郁的先导，气郁日久，影响及血，而致血郁；气郁化火，可形成火郁；气滞不行，津液凝聚成痰，可致痰郁；脾运不健，水湿停聚而成湿郁；或食积不消而成食郁。悲哀伤心，则可出现悲伤欲哭等心神不宁之症。六郁一般多属实证，若病久则伤及心、肝、脾三脏。

但是，现代医学对情绪刺激引起的消化道病理变化的认识也是很深刻的，认为精神、心理应激可引起交感－肾上腺髓质系的强烈兴奋，从而引起胃、肠血管收缩，血流量减少，特别是胃、肠黏膜缺血，胃肠道运动改变而出现腹疼、腹泻或便秘［1］。这种认识似可与中医“木旺乘土”的机理、症状相印证。

在肠易激综合征的治疗上，当代医家多倾向与痛泻之证相联系。证治采用痛泄要方。但在临床实践中，感觉这种方法比较单一，很难涵盖大部分病例。也有从郁论治的报道［2］，但仍是痛泄之证的化裁补充。我们在临床中，大胆尝试，采用疏肝理气、健脾和胃为主的治疗方法，取得了比较满意疗效。

方中以柴胡“去肠胃中结气，饮食积聚”(《本经》)，香附“利三焦，解六郁，消饮食积聚”(《纲目》)，青皮“疏肝胆，泻肺气”(《纲目》)，枳实“消胀满逆气”(《别录》)，党参“补脾养胃，腱运中气”(《正义》)，云苓“主胸胁逆气”(《本经》)，厚朴“消痰下气，厚肠胃”(《别录》)、槟榔“治后重行气消滞”(《本草新编》)，砂仁“补肺醒脾，理元气，通滞气”(《纲目》)，丹皮“除徵坚瘀血留舍肠胃”(《本经》)，赤芍“主邪气腹痛，除血痹，破坚积”(《本经》)，连翘“散诸经血结气聚”(李杲)。现代研究还证明，连翘有广谱抗菌作用，对革兰阳性及阴性菌作用均强［3］。

需要着重指出的是，本病患者，女性明显多余男性。有精神疾患倾向的患者，治疗效果较差。印证《景岳全书・郁证》指出的，郁证有“因病而郁”和“因郁而病”的不同，《临证指南医案・郁》认为：“郁证全去病者能移情易性”，说明精神因素在本病的发生发展中，确实起着重要的作用。也提醒我们，郁证患者在精神护治方面的重要意义。

参考文献

精准医学综述例5

慢性疲劳综合征(chronic fatigue syndrome CFS)是现代医学新认识的一种疾病，以在当代快节奏生活方式下机体出现的长期极度疲劳为突出表现，以无力、疲劳、睡眠质量差、认知功能下降、一些躯体症状，如反复咽痒、肌肉痛、头痛、关节痛为特征的临床综合征［1］。属中医“虚劳”“郁证”“百合病”等范畴［2］。

1 临床表现

1.1 传统医学 CFS在中医文献中没有相应的记载，但疲劳作为中医临床中常见的症状，在中医古籍中常被描述为懈怠、懈惰、四肢劳倦、四肢不举及四肢不欲动等，在现代中医临床中多用周身乏力、四肢倦怠、神疲乏力等描述。如《素问·示从容论》指出：“肝虚肾虚脾虚，皆令人体重烦冤。”张仲景在《金匮要略》中所论的百合病：“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲饮食，或有美食，或有不用闻食嗅时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤”。脏躁病：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸”。《景岳全书》中所述的眩晕，以及历代医家有所发挥的郁证等，其症状与CFS有某些相似之处［3-4］。

1.2 现代医学 CFS的临床表现主要包括精神疲劳与肌肉疲劳，即脑力疲劳与体力疲劳两个方面［5］，精神疲劳除显示出抑郁、自卑、紧张和不满等心理和社会特征外，还表现出一定程度的认知障碍或缺陷，如记忆力减退、注意力不集中、学习能力下降，并可能表现出自我评价过低、缺乏安全感及社会认同感、焦虑不安和易激惹、睡眠障碍等；肌肉疲劳常表现为体力活动后容易疲劳，或疲劳不易消失，有时表现为周身不适、疲乏无力、肌肉酸痛、关节疼痛、肢体麻木、发热发凉感等，可伴有恶心、呕吐、出汗、眩晕、过度换气、颈或腋窝淋巴结肿大等，休息后不能缓解。慢性疲劳可表现出形形色色的症状，一系列难以用某一种病种予以解释的症候群，而一般体检及实验室检查结果又无重大异常，因慢性疲劳综合征的临床症状所包涵的内容复杂，表现程度不一，甚至同一患者在不同的时间里所表现出的症状、程度也不一样。怎样知道自己是否罹患慢性疲劳综合征，有人提出可以用以下列举的16种信号进行自我检查，了解自己的疲劳程度［6］。高血压，高血脂，性功能下降，注意力不集中，烦躁，厌食，失眠，头晕，头痛，对烟、酒、刺激性食品过度爱好，便秘，腹泻，面部出现色斑，腹胀，不易消除的疲惫，厌倦。以上信号越多，疲劳程度也就越重。

2 治疗

2.1 传统医学 从多数临床相关报道来看［7-10］，对CFS的治疗多本着中医辨证施治的基本原则，因其证多为虚实夹杂，故采用调理脏腑功能和驱除邪气并用的方法。肾虚心怯型：治以温补肾气、养心安神，方取肾气丸合养心汤加减。偏阳虚者加益智仁、肉苁蓉等；阴虚阳亢型：治以育阴生津、平肝泻火，方取左归丸、天王补心丸和天麻钩藤饮加减。肝郁血虚型：治以疏肝理气、养血调荣，方取归脾汤、柴胡疏肝散、四物汤加减。脾虚湿困型：治以益气健脾，理气化湿，方取香砂六君子丸合平胃散加减。脾胃蕴热型：治以健脾化痰，行气散结。药用半夏、竹茹、枳实、黄连、陈皮、郁金、丹参等。心脾两虚型：治宜益气健脾，养心安神。药用黄芪、白术、茯苓、党参、木香、远志、熟地、甘草等，同时调整饮食。

2.2 现代医学 心理治疗，缓解心理压力，认知疗法(cognitivetherapy)有助于促进病人的认知转变，尤其是帮助其调整对生活的期望，减轻现实生活中的精神压力。药物治疗主要用于减轻症状，CFS病人通常对药物很敏感，尤其是影响中枢神经系统的药物，故用药宜从小剂量开始，逐步加量，慎用可引起疲劳等不良反应的药物［11］。免疫治疗，使用大剂量丙种球蛋白静脉注射治疗方法尚存争议，须进一步观察其疗效。营养支持治疗，注意膳食营养，戒除烟酒，改变不健康的生活方式，适当补充锌、叶酸、维生素A、C、E等，尤其是B族维生素，补充矿物质、必需脂肪酸等均有助于机体的康复，缓解疲劳症状。

3 小结

笔者认为，对CFS病的研究在以下几方面必须引起我们的重视：开展对CFS病的中医流行病学调查，制订统一的诊断标准及分型标准和疗效评价标准；加强中医药对CFS的临床治疗研究，遵照循证医学的方法制订科学的研究方案并开展远期的疗效观察，客观评估中医药对CFS的疗效，使治疗效果具有可信性以进一步提高临床疗效。

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精准医学综述例6

【关键词】帕金森综合症 中医治疗 益肾补脑 调和阴阳

帕金森综合症在中医称之为“颤证”，是脑病科的常见症，多发于老年人，是因脑髓失充，筋脉、肢体失控而发生的以头部或肢体摇动、颤抖为临床表现的一类病症，轻者表现为头摇动或手足微颤，重者可见头部振摇，肢体颤动不止，甚则肢节拘急，失去生活自理能力，又称“颤振”，“振掉”。

基本病机为肝风内动，筋脉失养。“肝壬身之筋膜”，为风木之脏，肝风内动，筋脉不能任持自主，随风而动，牵动肢体及头颈颤抖摇动。其中又有肝阳化风颤证病在筋脉，与肝、肾，脾等脏关系密切。上述各种原因，导致气血亏虚，不能濡养筋脉；或痰浊，瘀血壅阻经脉，气血运行不畅，筋脉失养；或热甚动风，扰动筋脉，而致肢体拘急颤动。，血虚生风，阴虚风动，瘀血生风、痰热动风等不同病机。

肝肾乙癸同源，若水不涵木，肝肾交亏，肾虚髓减，脑髓不充，下虚则高摇。若脾胃受损，痰湿内生，土不栽木，亦可致风木内动。

病理性质总属本虚标实。本为气血阴阳亏虚，其中以阴津精血亏虚为主；标为风、火，痰，瘀为患。标本之间密切联系，风、火、痰，瘀可因虚而生，诸邪又进一步耗伤阴津气血。风、火、痰、瘀之间也相互联系，甚至也可以互相转化，如阴虚、气虚可转为阳虚，气滞，痰湿也可化热等。颤证日久可导致气血不足，络脉瘀阻，出现肢体僵硬，动作迟滞乏力现象。

参照1992年中华全国中医学会老年医学会《中医老年颤证诊断和疗效评定标准（试行）》，中医诊断标准如下：

1)主症：头或肢体颤振，少动，肢体拘痉，颈背僵直。

2)兼症；表情呆板，头胸前倾，言语謇涩，上肢协调不能，皮脂外溢，口角流挺，智力减退或精神碍障，生活自理能力降低。

3)发病年龄在5 5岁以上。

4)发病诱因：可有明显诱因，如感受外邪，中毒或脑部病变，也可无诱因。

5)慢性起病或进行性加重。

具有主症两个以上，慢性起病或进行性加重，结合年龄、诱因等特点可确诊为老年颤证。

目前西医多半为对症治疗，在给予补充多巴胺后，在一段时间内可见效，长期服用，颤抖症状仍不能得到完全控制，甚至出现药效减退。还有脑立体定向手术和脑组织移植术，都只能在短时间内有效，并且有一定风险性，也不是理想的方法。这说明这些方法没有起到有效的治疗作用，也说明病情的复杂性和治疗的困难性、顽固性。

寻找新的有效药物是治疗帕金森综合症的重要课题，而中药治疗帕金森取得了较好的效果。

中医将整体观念与局部有机联系起来看，认为局部的病变与整体相脱离，兴奋与抑制失去平衡，不能互相约束，体内阴阳物质不能维系正常功能的运转，不能互相协调，是导致各种疾病的基础。物质属阴，功能属阳，物质是功能的基础，功能是物质的反应，阴阳保持动态平衡，脏腑功能才能维持正常。内经有云：“人过四十，阴气自半。”帕金森综合症多见于老年人，无不与老年人精血衰竭，肝肾不足，阴阳失衡有关。帕金森综合症表现出的震颤，肢体屈伸不利等症，事实上即为阳太过而阴不及，精血不足以滋养濡润四肢筋肉，阴虚则阳亢，进而肢体震颤不能自止，筋脉拘急。

在中医理论的指导下，应用中药治疗，调和阴阳，符合人体的整体观念。中药成分复杂，含有很多人体必需的成分，它可以从局部到整体对帕金森进行多系统、多方位、多脏腑、多层次、多气血、多神经、多细胞、多功能进行积极治疗，治疗上不局限于一、两种物质的缺失。人作为一个整体，病变的本身不是孤立存在的，而是彼此间相互联系，相互影响的，尤其是复杂疾病更不能孤立地看待，要整体地、联系地、综合地、辨证地看待。而平衡阴阳的根本，在于调和气血。

《内经》对帕金森基本病理的探讨，为后世医家提供了理论与治疗方法和依据。。《内经•至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝……诸暴强直，皆属于风” 。《素问•脉要精微论》有“骨者，髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣”之论，《素问•五常政大论》又有“其病摇动”、“掉眩巅疾”、“掉振鼓栗”等描述，阐述了本病以肢体摇动为其主要症状，属风象，与肝、肾有关。病因是内风，病位在肝肾，症状在肢体，病变在大脑。“掉”是震颤、振掉，“眩”是晕，震颤和晕都是肝风内动、血不养筋引起。肝血虚是本，风是血虚之标。肾主骨，藏精生髓通脑，肾精亏虚不能上荣于脑，不能将精髓还精补脑。脑为髓之海，髓少脑失髓养，筋失所润，而见拘急，掉眩。脾主肌肉，是气血生化之源，脾虚，精微物质不能运化，不能变化而为“赤”，血液不能上荣于脑，髓海空虚，不能荣养肌肉，而见肌肉僵硬强直。肝血和肾精皆虚，则精微物质不能上荣于脑，脑部失去精微物质的营养必然产生病变。故认为肾、脾、肝三藏为之病本，气血生化之根。

《内经》之后，孙思邈在《千金要方》论述该病典型症状：“积年八风五痉。举身蝉 ，不能转侧，行步 ，不能收摄。”孙思邈的观点是积八风五痉后，才出现肢体震颤，根据病情帕金森是在漫长发病中缓慢产生，不是在短期内形成。在肾虚、肝虚，即脏腑之精和血液中缺乏营养脑神经的物质。《华氏中藏经•论筋痹第三十七》：“行步奔急，淫邪伤肝，肝失其气，……则使人筋急，而不能行步舒缓也。”其基本观点是“淫邪伤肝”。《诸病源候论》对筋脉拘急，行动迟缓和步态障碍，肌肉强直等都做了细致分析与论述，并有论有方。随着对本病的认识，至明代，孙一奎《赤水玄珠》又进一步做了实际的确定性论述：“颤振者，人病手足摇动，如抖擞之状，筋脉约束不住，而莫能任持，风之象也”。风是震颤的基本病因，它属肝风内动。肝虚生内风，内风犯脑，肢体震颤，说明肝虚是肝血虚的基本观点，阴血虚，而阳独动。故王肯堂《证治准绳 颤振》中指出：“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年阴血不足，少水不能制盛火，极为难治。”

根据中医理论，帕金森是风、虚、痰、瘀、精少、脏虚谓之本，从本质上阐述了震颤的病因与病理。肾不足补之以精，精不足补之以味，血不足补之以气，气不足补之以脾，根据以上原理再综合中药药理：活血补血，填精补气，补肝息风，以达到“益精补脑”的治疗效果。

临床常用治疗方法及常用药物：(1)补肝虚，镇肝息风：天麻，钩藤，石决明，代赭石，生龙骨，生牡蛎，天冬，白芍，珍珠粉，琥珀，鳖甲，龟板，白芍，甘草。羚羊角。(2)补肾虚，填精补气：山萸肉，五味子，龟板，鳖甲，鸡子黄、阿胶，拘杞子，熟地，生地，麦冬，麻仁。(3)补精血，还精补脑：紫河车，当归，桂圆肉，大枣，人参，鹿角胶。(4)活血化瘀：三七，穿山甲，丹参赤芍，川芎，桃仁，红花。

典型病例：患者李XX，女，68岁，2009年10月24日来诊。四肢震颤3年，不能自主，紧张时加重，表情淡漠，睡眠差，头晕，09年春节发作晕厥一次。患者6年前曾患脑血栓，因治疗不及时，留有严重的后遗症.PE:Bp150/70mmHg，舌质暗红，苔薄白，脉弦细。诊为肝肾阴虚型颤证。拟方如下：当归15g，生地15g，川芎10g，天麻15g，龙骨15g，透骨草10g，伸筋草10g，鸡血藤15g，白芍30g，黄芪10g，麦冬10g，天冬15g，旱莲草10g，怀牛膝15g。

本方运用大量培补肝肾药物的同时，考虑患者为老年女性，病程日久，肝肾气血均有不足，既往有脑血栓病史，在补益肝肾的基础上加用活血化瘀，益气生血药物，以达益精补脑之目的。帕金森病应用中药治疗过程中，应标本兼治，补益精血，益精补脑，取效很好。患者服药半月后，症状开始改善，本案随访3年基本痊愈，未再复发。

中医理论辨证要点在肝、肾、脾三脏，针对性治疗中，追根溯源，从本质入手，临床治疗效果突出，疗效稳定，且副毒作用小。根据临证类型的不同，在益精补脑，补肝虚的基础上，兼顾协调脏腑功能，或兼清热化痰，平肝熄风，或兼补益气血，行气活血，平衡阴阳，使精微能够上输于髓海，改善大脑功能，控制震颤。配合西药对症治疗，价格低廉，符合人们期望。从这个意义上讲，中医治疗帕金森的前瞻性与实用性都在临床实际中发挥了积极作用，研究都具有重要意义。

参考文献

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精准医学综述例7

[作者简介] 冯玉，硕士，医师，E-mail：

[摘要] 多囊卵巢综合征（PCOS）是目前国内外妇产科学研究的热门疾病之一，中医药在临床上对该病的治疗有其优势性。该研究采用描述性研究的临床流行病学调查研究方法，通过对江苏地区确诊PCOS的401例患者进行中医证型观察及饮食失宜情况调查，探究其中医证型分布规律及与饮食失宜因素的相关性，为该病的进一步病因学探究提供临床依据。该病的中医证型分布是以肾虚证、痰湿阻滞证、气滞血瘀证、肝经湿热证及由4种基本证型相兼形成的复合证型构成，且以复合兼夹证型为主（占60.85%）；结合中医虚实辨证分析，本病以纯实证证型为主（占46.88%），其次为虚实夹杂证（占45.39%），纯虚证较少见。饮食失宜因素与该病发病有相关性，其中不同饮食失宜情况与中医证型分布呈显著性相关。痰湿阻滞证是该病的主要证型，饮食失宜因素与PCOS中医各证型分布相关性如下：偏食肥甘油腻者以痰湿阻滞的基本证型为主，肾虚型基本证型较少；偏食辛辣刺激者以气滞血瘀的基本证型为主；贪凉喜冷者以气滞血瘀的基本证型为主；有节食减肥史者以痰湿阻滞型为主。

[关键词] 多囊卵巢综合征；中医证型分布；饮食失宜；虚实辨证

在我国目前生殖功能障碍者已占育龄期女性总数的12.5%，且逐年增加[1]。多囊卵巢综合征（PCOS）是目前中西医妇科学研究的热点课题之一，目前对该病的认识仍处于百家争鸣的阶段，中医药运用辨证论治体系治疗PCOS有其优势，然而国内外对于本病的病因病机及证候分型的探究报道较少。

中医学跟据辨证与辨病相结合的理论，本病病位主要在肾、肝、脾三脏，临床多见肾虚证、痰湿阻滞证、气滞血瘀证、肝经湿热证及由此4种证型相兼的复合证型。中医病因学指出，外感六淫、内伤七情、跌扑损伤、先天禀赋均是疾病发生发展的重要因素。《妇科秘书八种・妇科秘书》曰[2]：经闭不行三侯：一则脾胃有损伤，是血亏非血停，急宜补脾养血，血充气足经自行。一则忧怒损肝经，肝肝火郁闭经始停，开郁二陈汤急用，四制女圣丸亦灵。一则体肥痰滞雍，故令经血不能通，加减导痰汤作主，多服方知药有功。未嫁衍期经忽闭，急宜婚嫁自然通。PCOS疾病病因错综复杂，历代医家对此论述较多，主要分为情志、饮食、先天禀赋等方面。

1 材料

1.1 病例来源

自2012年6月至2013年6月至江苏省中医院、江苏省中西医结合医院、南京中医药大学百草堂中医门诊部妇科门诊就诊的401例确诊为PCOS的患者。年龄最小14岁，最大40岁，其中14～19岁（青春期，以WHO规定的10～19 岁为标准[3]）患者50例，20～29岁患者296例，30～40岁患者55例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 根据《妇产科学》（全国高等学校教材2008年1月第7版，供基础、临床、预防、口腔医学类等专业用）；参照2003年鹿特丹PCOS会议推荐标准[4]制定：①稀发排卵或无排卵；②高雄激素血症的生化指标及/或临床表现；③卵巢多囊性改变：双侧卵巢中直径2～9 mm 的卵泡均≥12 个，和/或卵巢体积≥10 mL。上述 3 者中符合2者及以上，并排除其他高雄激素病因，如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤等。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中医妇科学》（全国高等中医院校规划教材2007年8月第2版，供中医类专业用）和《中药新药临床研究指导原则》中多囊卵巢综合征的诊断标准及中医证候分型标准的有关内容制定。

1.3 纳入标准

年龄在14～50岁、未绝经的妇女，凡符合本病西医诊断及中医辨证、知情同意者均可纳入观察对象。

1.4 排除标准

年龄>50岁，无多囊卵巢综合征病史者；有子宫、卵巢、垂体等其他器质性病变者，如先天性子宫/卵巢发育异常、垂体催乳激素腺瘤等；有其他高雄激素病因，如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征、卵泡膜细胞增殖症、分泌雄激素的肿瘤等。

1.5 剔除标准

不能按规定填写调查表资料、隐瞒疾病相关病史者；因其他各种原因要求退出本次调查研究的患者。

2 方法

本研究采用描述性研究的临床流行病学调查研究方法，收集临床诊断为多囊卵巢综合征的病例，予以中医辨证分型，根据专门设计的调查表所获得的资料加以整理归类；采用SPSS 19.0 for Windows统计软件进行数据处理。

2.1 病例观察表

在文献检索POCS中医证候方面的资料，参考《中医证候规范》、《中医150证候辨证论治辑要》等相关论著基础上设计中医证候调查表。

2.1.1 一般资料 姓名、性别、年龄、病史、病程、月经史、生育史、家族史、饮食习惯（如长期饮食偏嗜、寒热偏嗜、五味偏嗜、节食减肥）等。

2.1.2 辅助检查资料 妇科彩色多普勒超声（作为诊断多囊卵巢综合征的主要依据之一）：卵巢多囊性改变（双侧卵巢中直径2～9 mm 的卵泡均≥12 个，和/或卵巢体积≥10 mL。）、BBT和或彩色多普勒超声下卵泡监测（BBT和彩色多普勒超声下卵泡监测能准确反映患者月经周期卵泡的生长、排卵情况）、性激素水平T，E2，LH，FSH，PRL（高雄激素血症的生化指标是作为PCOS的主要诊断依据；PCOS患者E2正常或轻度升高，并恒定于早卵泡期水平；促黄体生成素水平升高，卵泡刺激素水平偏低，两者比值≥2～3可作为PCOS的辅助诊断依据；部分PCOS患者PRL值轻度增高）等。

2.1.3 中医症状量表 包括月经迟闭或量少、婚久不孕、经血色淡质稀、腰腿酸软、头晕耳鸣、面色少华、身疲倦怠、畏寒、经血色淡质稠、带下量多、形体肥胖、喉间多痰、毛发浓密、神疲肢重、经血色暗红质稠、血块、经行不畅、痛经、胀痛、少腹胀痛拒按、胸胁胀痛、烦躁易怒、经血色深红质稠、经前胀痛、面部痤疮、烦躁、口苦、带下量多色黄、大便秘结等症状29项。

2.2 中医证型确定

采集病史过程中避免诱导性询问，每1病例按照中医四诊搜集临床症状，根据中医症状量表所采集的资料，由2位副主任中医师以上职称专家分别进行辨证，最终确定其中医证型。

3 结果

3.1 中医证型分布情况

所调查的401例患者中，按照中医虚实辨证的原则，分为纯虚证、纯实证及虚实夹杂证，见表1。

多囊卵巢综合征的中医证型是以纯实证证型为主，占188例（46.88%），其次为虚实夹杂证182例（45.39%），纯虚证较少见，占31例（7.73%）。

3.2 饮食失宜情况

所调查的401例患者中，有饮食失宜者335例（占83.54%），无饮食失宜者66例（占16.46%），其中无饮食偏好的85例（占21.20%），有饮食偏好的316例（占78.80%），其中偏食肥甘油腻的179例（占44.64%），偏食辛辣刺激的214例（占53.37%），偏食贪凉喜冷的178例（占44.39%），偏食两者的59例（占14.71%），偏食三者的17例（占4.24%），无节食减肥史的293例（占73.07%），有节食减肥史的108例（占26.93%）。

可知多囊卵巢综合征患者中有饮食失宜情况者335例，占83.54%，饮食失宜是该病的主要发病因素之一。

3.3 饮食失宜与多囊卵巢综合征患者的中医证型分布的相关性

首先运用非条件逐步Logistic回归分析方法进行各证型单因素的分析，进行分析的危险因素为自变量：偏嗜肥甘油腻、偏嗜辛辣刺激、偏嗜贪凉喜冷、长期节食减肥；中医证型为因变量，见表2。经检验，肾虚型：偏食肥甘油腻P=0.008。痰湿阻滞型：偏食肥甘油腻P=0.000，节食减肥P=0.041。气滞血瘀型：偏食肥甘油腻P=0.005，辛辣刺激P=0.000，贪凉喜冷P=0.049。肝经湿热型均P>0.05。

中医证型与饮食失宜情况均为无序资料，故为双向无序类型。采用Pearson χ2检验来判断中医证型分布与饮食失宜之间有无相关性，H0：中医证型分布与饮食失宜相独立。

采用Pearson χ2检验，得出 Pearson χ2=70.378，P=0.000，以a=0.05为水准拒绝H0，不同饮食偏好与PCOS中医证型分布有显著性差异，饮食失宜与证型分布不独立，故可以认为PCOS患者证型与饮食失宜情况有相关性。组间比较采用Mann-Whitney U检验方法：A与B比较P=0.083，A与C比较P=0.386，A与D比较P=0.564，B与C比较P=0.149，B与D比较P=0.021，C与D比较P=0.059；组内比较采用χ2检验方法：A组P=0.000，B组P=0.004，C组P=0.006，D组P=0.048，结合Logistic回归检验的结果，由此可知，偏食肥甘油腻者以痰湿阻滞的基本证型为主，肾虚型基本证型较少；偏食辛辣刺激者以气滞血瘀的基本证型为主；贪凉喜冷者以气滞血瘀的基本证型为主；有节食减肥史者以痰湿阻滞型为主。

4 讨论

本研究指出该病的中医证型分布是以肾虚型、痰湿阻滞型、气滞血瘀型、肝经湿热型及由4种基本证型相兼形成的复合证型构成，且以复合兼夹证型为主，占60.85%，单一证型占39.15%。这与张晓金等[5]报道的该病复合证型占68.87%基本相符。刘新敏等[6]通过对现代文献分析，探讨中医证候要素的分布规律，指出该病涉及的脏腑主要是肾肝脾，单一证候主要是肾虚、痰湿、血瘀，而且单证候组合形成的复合证候较多。夏桂成[7]认为该病责之肾阴亏虚，天癸不足，阴虚及阳，痰湿壅滞，心肝气郁，血行不畅，气滞血瘀，痰瘀互阻，胶结成，致月经后期量少，甚则停闭不行。

饮食是维持生命活动最基本的条件。合理的饮食是机体化生水谷精微，生成精气血的物质基础。饮食适宜即指五味俱全，无所偏嗜，寒温适宜，节律合理。饮食失宜包括饮食不节，饮食无时，饮食不洁，饮食偏嗜，寒热偏嗜，五味偏嗜等方面。过饥、过饱、饮食无时均会损伤脾胃，引发食伤之证。如时下的节食减肥，易损伤脾胃，导致脏腑功能失调，引发月经量少、后期及闭经等；人之精神气血，皆由五味所生。五味分入各脏，如果长期喜食单味则会引起该脏机能偏盛，久之则传变他脏。如过食肥甘厚味，内生痰热，阻滞气血，引发疾病如闭经、PCOS等。Lo等[8]对11 035名PCOS患者的研究发现PCOS发生肥胖和病态肥胖的风险系数为4.2，这与长期高热量饮食的摄入相关。谢阳等[9]对伴胰岛素抵抗的多囊卵巢综合征大鼠IRS-1 Ser307磷酸化表达的研究指出高脂饮食可诱导肥胖型PCOS胰岛素抵抗的发生。宋代王隐君《养生主论》[10]曰：“妇人经闭带下，小儿惊风搐掣； 甚或无端见鬼似崇非崇，悉属痰候。”明确指出肥胖不孕、闭经的病因在于痰湿阻碍脾胃，流注下焦，壅塞胞宫，以致月事不行，而为经闭、无子之病。PCOS肥胖型不孕、闭经患者即属痰湿范畴。

偏食肥甘油腻者以痰湿阻滞的基本证型为主。嗜食肥甘油腻厚味，机体湿邪壅盛，脾主运化，喜燥恶湿，湿邪侵淫脾土，脾失健运，进而内生之湿邪聚而生痰，而成痰湿阻滞之证；偏食辛辣刺激者以气滞血瘀的基本证型为主。长期嗜食辛辣刺激，易致火热内生，气为血之帅，血为气之主，内生火热耗气伤精，气虚则无以行血，血稠则无以生气，故久则淤积不行而成气滞血瘀之证；贪凉喜冷者以气滞血瘀的基本证型为主。过食生冷刺激，寒邪内生，阻滞气血，久则血脉瘀阻而为气滞血瘀之证；有节食减肥史者以痰湿阻滞型为主。长期摄食不足，水谷精微匮乏，脾胃功能减弱，脾阳不运，日久内湿聚而生痰而为痰湿阻滞之证。

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精准医学综述例8

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.11.008

闭经泌乳综合征为女性内分泌失调疾患， 病因复杂， 临床表现多样， 属妇科疑难病证， 常见病。是指由内外环境因素引起的以催乳素（PRL）升高、闭经、溢乳、无排卵和不孕为特征的综合征。现将本院中西医结合治疗情况报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本科门诊2014年10月～2015年10月收治的138例闭经泌乳综合征患者， 年龄26～34岁， 依就诊先后顺序分为西医、中医、中西医结合三组， 各46例， 配偶等各项不育指标检查均在正常范围内。排除标准：各种类型的垂体腺瘤及巨腺瘤出现压迫症状者、甲状腺功能低下、柯兴征等患者。

1. 2 方法

1. 2. 1 西医组 除不良精神刺激， 停用致高泌乳血症（HPRL）的药物， 应用溴隐亭2.5～7.5 mg/d口服。开始1.25 mg/次， 睡前服。以后每隔7 d增加1.25 mg， 渐增至维持量， 2.5 mg/次， 2～3次/d， 一般每日不超过15 mg。其他如左旋多巴、维生素B6、氢苯喹啉（CV 205-502）等。促排卵治疗：在促排卵时， 采用溴隐亭-CC-HCG， 促排卵药物的治疗。

1. 2. 2 中医组 中医根据肾水不足、肝火上炎的病理机制， 治以滋肾清肝、养血调经为法， 可用柴胡疏肝散加减。可选用柴胡10 g， 白芍、当归、云苓、夏枯草、川牛膝各15 g， 生麦芽60 g， 牡丹皮10 g， 龟板15 g， 枳壳12 g。月经先期者加生地黄15 g；月经量少者加桃仁、红花各9 g；月经后期、闭经者加泽兰12 g， 坤草30 g， 改白芍为赤芍；未排卵者加炮山甲15 g， 红花9 g；有乳癖者加三棱9 g， 莪术9 g；黄体功能不足需助孕或安胎者， 去牡丹皮， 加菟丝子20 g， 仙灵脾15 g。日一剂煎服， 水煎2次分两次早晚各温服。

1. 2. 3 中西医结合组 溴隐亭-CC-HCG， 加服中药柴胡疏肝散加减， 具体用药参照其他两组。

1. 3 疗效判定标准[1] 连续治疗2个疗程（30 d）， 判定疗效。参照《中医病证诊断疗效标准》：显效：月经正常来潮， 红丝退净， 全身症状消失。有效：月经恢复来潮， 红丝消退， 全身症状消失， 留有索条和压痛。无效：患肢红丝不消， 甚至结块化脓， 或合并“走黄”。总有效率=显效率+有效率。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P

2 结果

西医组总有效率76.09%（35/46）、中医组总有效率86.43% （37/46）、中西医结合组总有效率95.65%（44/46）， 中西医结合组临床疗效优于其他两组， 差异有统计学意义（P

3 讨论

闭经泌乳综合征是指由内外环境因素引起的以PRL升高、闭经、溢乳、无排卵和不孕为特征的综合征。正常PRL脉冲性释放及其昼夜节律性对乳腺发育、泌乳、卵巢功能起重复调节作用[2]。闭经泌乳综合征则抑制卵巢排卵， 常见于以下几种情况：①抑制下丘脑-垂体功能。抑制促性腺激素的合成与释放， 对雌二醇（E2）正反馈反应消失， 对氯酚胺敏感性降低， 黄体生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH）释放异常， LH/FSH比值升高， LH排卵峰消失， 造成排卵障碍和月经紊乱。②抑制卵巢功能。降低窦状卵泡FSH、LH、PRL受体对促性腺激素的敏感性， 加速卵泡闭锁；抑制LH介导间质-卵泡膜细胞雄激素合成和黄体功能， 使孕酮分泌减少， 致黄体功能不足， 导致排卵障碍和无排卵而造成不孕。③对内分泌和代谢的影响。由于内分泌和代射功能紊乱， 多呈高雄激素血症， 而不利于排卵[3]。

本病为闭经之重症， 妇科检查有子宫萎缩者， 符合前人“血枯经闭”之论述， 所以病程较长的患者应耐心治疗， 且首先要排除肿瘤。本病患者多伴精神抑郁症状， 可见与肝郁有密切关系， 但视其体质之强弱， 病程之长短， 或因肝郁， 或因体虚， 从而辨证论治[4]。本病每因月经稀发而渐至闭经， 所以贵在早期治疗， 且与愈后亦每因内外因素的干扰而复发， 因此要重视调补善后和精神调摄。本病病程较长而病情复杂者， 中医虽无高泌乳素血症的病名， 但有闭经、月经不调、乳汁自出、经行乳胀、乳泣等相应病证。对于“闭经溢乳综合征”， 《王旭高医案精华》对其病因病机有较详尽的描述：“属胃， 乳汁血之所化， 无孩子而膨胀， 亦下乳汁， 此非血之有余， 乃不循其道以下归冲脉而为月水， 反随肝气上入变为乳汁。事出反常， 非细故关……”。《素问》指出：“冲脉为病， 逆气里急”。《胎产心法》指出：“肝经怒火上冲， 乳胀而溢”。由上述可知， 本病的病因病机主要为肝热挟冲气上逆， 上则乳胀溢乳， 下则月水失调而不孕[5]。

抗泌乳素治疗：溴隐亭为抗泌乳素的首选药物， 同时也是垂体肿瘤的首选药物。配伍柴胡疏肝散加减。方中以丹栀逍遥散加减清肝泄热以调经；以生麦芽、川牛膝配伍以回乳；寓四逆以散疏肝解郁；用龟板滋肾阴以制肝热；夏枯草、牡丹皮以清肝泄热；当归、白芍养血柔肝以调经。全方共奏清肝滋肾、养血调经之功， 故易经调孕成。现代药理研究资料表明， 该方对交感肾上腺系统兴奋所致微循环不良有改善作用， 可降低高血粘度， 从而达到调经作用。芍药甘草汤能抑制垂体多巴胺受体阻滞剂引起的PRL和雄激素升高， 治疗无排卵有效。麦芽含有麦角毒， 抑制血中PRL分泌。夏枯草扩张血管， 有增强未孕子宫的收缩调经降压作用。三棱及莪术有抗肿瘤作用。

抑制垂体过度的PRL分泌， 方为治本。只要PRL分泌正常， 卵巢自然恢复排卵[6]。本病病程较长而病情复杂者， 单服西药， 反应剧烈， 只用中药， 效果缓慢， 实践证明， 以中西药并治， 可尽快改善症状， 提高疗效。

参考文献

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精准医学综述例9

（P < 0.05）。④两组治疗后各项中医证候积分均低于治疗前，差异有统计学意义（P < 0.05）；与对照组比较，治疗组治疗后各项中医证候积分均显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。⑤中医临床疗效评价发现，治疗组和对照组的有效率分别为90.62%和75.00%，两组疗效比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；且治疗组显效率优于对照组（P < 0.05）。⑥两组治疗前生活质量各维度积分（SF-36）、焦虑自评量表（SAS）、抑郁评分（SDS）比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗组治疗后的SF-36各维度评分高于对照组，SAS、SDS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。结论：新风胶囊在对干燥综合征的临床疗效、患者总体生活质量、以及改善患者焦虑抑郁情绪、唾液流率、中医证候方面疗效优于羟氯喹。

【关键词】 干燥综合征；新风胶囊；疗效；生活质量

干燥综合征（sj?gren syndrome，SS）是一种以侵犯泪腺、唾液腺等外分泌腺体，具有高度淋巴细胞浸润为特征的弥漫性结缔组织病。本病是以口鼻干燥、眼干及涩痛、异物感等为主要表现的虚弱性疾病。除有唾液腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外，尚有腺体外其他器官的受累而出现多系统损害的症状。SS是近代才发现的免疫性疾病，中医古代的理论只能参考，采用古方治疗本病常常不能见效，并且还会引起一些不适或不良反应。因此，必须进一步传承创新[1]。刘健教授认为本病与脾虚密切相关，脾气散精失常为其基本病机。笔者使用自创新风胶囊治疗干燥综合征，现总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2011年10月至2013年4月在安徽中医药大学第一附属医院住院治疗的SS患者64例，按照随机数字表法分为治疗组和对照组，每组32例。治疗组男1例，女31例；年龄31～73岁，平均（55.26±12.38）岁；病程最短6个月，最长17年，平均（6.21±4.43）年。对照组均为女性；年龄32～78岁，平均（55. 1±6.5）岁；病程最短6个月，最长15年，平均（7.80±3.71）年。两组患者在年龄、病程、病情等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 按照2002年制订的干燥综合征国际分类（诊断）标准[2]。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准且所有研究对象通过伦理学审查，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，结节病，GVH病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）者；②合并有肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者；③发病前有精神障碍家庭史和发病后有意识障碍的患者；④妊娠及哺乳期妇女。

2 方 法

2.1 治疗方法 两组患者在治疗期间均停用糖皮质激素和慢作用药，非甾体类抗炎药和其他对症治疗的药物维持不变。治疗组服用新风胶囊（安徽中医药大学第一附属医院制剂室生产，皖药制字Z20050062，批号20120625，药物组成：黄芪、雷公藤、薏苡仁、蜈蚣等，每粒胶囊含生药浸出物0.5 g），

每次3粒，每日3次，3个月为1个疗程，连服1个

疗程。对照组服用硫酸羟氯喹片（HCQ，上海中西制药有限公司生产，批号120705，每片0.1 g），

每次2片，每日2次。服用天数及疗程同治疗组。

2.2 观察指标 血、尿常规，红细胞沉降率（ESR），类风湿因子（RF），抗核抗体（ANA）谱，补体，免疫球蛋白，肝、肾功能，泪膜破碎时间，角膜荧光染色，静态唾液流率。观察患者治疗前后的脾虚症状，包括口干、眼干、鼻干和口腔烧灼感、食少纳呆、齿松发脱、面色萎黄、舌苔脉象等。

2.3 疗效评定标准 按照《中药新药临床研究指导原则》[3]标准。按症状轻重（重度6分、中度4分、轻度2分、无症状0分）对治疗前后进行积分统计。中医证候疗效评定标准[3]：临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，实验室观察指标正常。显效：症状、体征明显缓解，实验室观察指标明显改善。有效：症状、体征减轻，实验室观察指标有所改善。无效：症状、体征及实验室观察指标无明显改善。

2.4 静态唾液流量测定 静态唾液流率测定于上午8：30-11：30进行。在停止进食、饮水和吸烟后1 h，受试者端坐于安静室内，上身稍前倾，头下低，手持量杯，口对准量杯，不说话，不咀嚼，使口颌运动系统处于相对静止状态，将口内分泌的唾液自动流于量杯内，持续10 min，测定唾液总量[4]。

2.5 角膜荧光染色测定 所有患者均按如下顺序进行双眼眼科检查：将1 滴质量浓度0. 5%荧光素钠滴入下方结膜穹窿部，嘱患者轻轻闭眼后拭去多余染料。等待约1 min后，嘱患者眨眼数次，使荧光素钠均匀分布于眼表。在钴蓝光照射下保持背景照明强度稳定，透过Wratten12黄色滤光片观察角膜上皮高荧光点数量、分布和形态。上述检查均严格遵照研究制订的标准化操作规程进行。所有检查均由同一操作者完成，每次检查均在同一房间使用同一裂隙灯进行，房间内无明显空气对流[5]。角膜染色根据着染点数量、形态以及分布进行评分。0分，无着染点；1分，1～5个着染点；2分，6～30个着染点；3分，> 30个着染点；着染点有融合、着染点位于瞳孔区，或出现丝状角膜炎，则在上述着染点数量的评分基础上各加1分。单眼角膜最高评分为6分。

2.6 健康问卷调查 采用目前国际公认的简明健康状况调查问卷表（SF-36量表）、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS量表）及中医症状量化分级对患者进行调查。首先与患者沟通，取得患者同意，消除顾虑，由患者本人结合实际情况填写表格。对文化程度较低或老年患者不能理解题意者，予以解释，或征得患者同意后代为填写。

2.6.1 SF-36量表评定 内容包括8个维度：一般健康状况（GH）、生理机能（PF）、生理职能（RP）、情感职能（RE）、社会功能（SF）、躯体疼痛（BP）、活力（VT）、心理健康（MH）[6]。结合中国SF-36表的评分标准[7]，对患者的8个维度分别进行评分，根据测试结果先计算各项粗分，再根据公式转换为标准分，转换方法：每一维度的得分为原始分，转化成标准分（百分制）公式为标准积分=[（实际评分-最低可能评分）/一般平均可能评分]×100。分数为0～100之间，以0分为生活质量最差，100分代表生活质量最好。

2.6.2 焦虑自评量表（SAS） SAS评分方法采用4级评分，主要评定症状出现的频度。标准为：1，没有或很少时间有；2，有时有；3，大部分时间有；4，绝大部分或全部时间都有。20个条目中有15项是用负性词陈述的，按上述4级评分。其余5项（第5，9，13，17，19）注*号者，是用正性词陈述的，按4～1顺序反向计分。SAS的主要统计指标为总分。将20个项目的各个得分相加，即得粗分；用粗分乘以1.25以后取整数部分，就得到标准分，或者可以查表作相同的转换，按照中国常模结果，SAS标准分的分界值为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，70分及以上为重度焦虑。

2.6.3 SDS量表评定 采用抑郁自评量表（SDS），精神病性情感症状（2个项目），躯体（8个项目），精神运动（2个项目），抑郁的心理障碍（8个项目）。包含20个问题，患者自评近期的实际感觉，按抑郁症状程度分从很少有到绝大多数时间有4个等级，分别记1～4分。将20项评分之和记为粗分，将粗分×1.25取整数部分为标准分，评定结果抑郁总分

2.7 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料采用表示，两组间比较采用独立样本t检验，各指标之间关系采用Pearson相关性分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 两组临床疗效比较 治疗组有效率优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

3.2 两组治疗前后中医症状积分比较 两组治疗后各项中医症状积分均低于治疗前，差异具有统计学意义（P < 0.05）；与对照组比较，治疗组治疗后各项中医症状积分均显著降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

3.3 两组治疗前后生活质量积分及抑郁自评量表积分比较 两组治疗前生活质量各维度积分（SF-36）、焦虑自评量表（SAS）、抑郁评分（SDS）比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；治疗组在治疗后生活质量各维度积分均高于治疗前，SDS、SAS评分低于治疗前，差异有统计学意义（P < 0.05）；对照组治疗后GH、SF、VT方面的积分高于治疗前，差异有统计学意义

（P < 0.05）；与对照组比较，治疗组在改善生活质量各维度积分、SAS评分及SDS评分方面均优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3.4 两组治疗前后辅助检查及实验室检查结果异常比较 两组治疗后血、尿常规，ESR，CRP，抗ANA谱，补体，免疫球蛋白，肝功能，肾功能，泪膜破碎时间均较治疗前改善，且治疗组改善程度优于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3.5 角膜染色评分比较 SS 患者双眼荧光素角膜评分，两组治疗后较治疗前评分明显下降，且治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。在3项加分的角膜改变中，以着染点融合最常见，其次为着染点出现在瞳孔区角膜，丝状角膜炎最少见。见表5。

3.6 两组治疗前后静态唾液流率比较 两组治疗后较治疗前唾液流率明显增加，差异有统计学意义 （P < 0.05）；治疗后两组间静态唾液流率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表6。

4 讨 论

SS是一种全身性、慢性、自身免疫性炎症性疾病，患者长期经受口眼干燥、关节疼痛、多系统损害病痛的折磨，以及激素、免疫抑制剂药物治疗副作用的影响，工作能力受限，社交活动减少，生活质量下降，家庭、夫妻、朋友关系的改变等诸多因素的影响，不可避免地会产生精神压力，加重心理负担，造成情绪上的焦虑和抑郁。SS患者存在广泛的焦虑、抑郁情绪，且生活质量较差[8]，而临床医生往往忽略与患者感情交流或医患沟通这一环节，影响疗效的发挥[9]。殷海波等[10]将“情志致痹”视为痹病的发病原因之一。痹病发生之后也容易引起情志的改变，长期患病还能引起不同程度的恐惧、焦虑、抑郁、悲伤等情绪。这种不良情绪的滋生会影响机体功能，对人体自身免疫力亦有负面影响，导致疾病的恶化[11]。

SS的确切病因不明，发病机制十分复杂，至今未完全阐明。因此治疗SS的方法非常有限，主要是替代治疗和对症治疗，尚无能够减缓病情发展和功能损伤的有效措施，并且毒副作用大，治疗方法单一，不能多靶点治疗，缺少有效的制剂和进行全身性治疗的方法[1]。刘健教授认为，SS是津液代谢障碍的典型代表性疾病，在对脾气虚认识的基础上结合既往研究成果，依据《素问・经脉别论》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，提出SS（燥痹）的基本病机是脾气散精失常。因此，本研究尝试观察新风胶囊对SS患者生活质量、焦虑、抑郁改善情况进行评价。方中君药黄芪，入脾肺二经，具有补气升阳的功效。中医学认为气能生津、升津，气旺则津生，提示补气药能够促进津液的生成、输布，诸窍濡润则口眼干燥症状得以缓解。薏苡仁归脾、胃、肺经，具有健脾渗湿的功能，脾气旺盛，则气血津液得以化生，津液得以输布上承，则口眼等清窍得以濡润。雷公藤具有祛风湿、活血通络、消肿止痛的功能，尤宜于关节红肿热痛、肿胀难消、晨僵、功能受限患者，可以有效改善关节功能活动并减轻疼痛。蜈蚣具有通络活血、免疫调节的作用，可以有效地改善微循环，促进病变部位的新陈代谢以达到抗炎、镇痛的作用。以上4味药物相互作用，达到整体调节的功效[12]。新风胶囊以健脾益气生津，可使患者症状明显改善，心情舒畅，改善患者焦虑抑郁情绪，整体改善患者的生活质量。

本次研究结果显示，SS患者的生活质量明显下降，且有半数的SS患者伴有焦虑抑郁情绪，提示SS会对患者的生活质量产生影响。治疗组在临床疗效方面明显优于对照组，SF-36各维度评分较低时患者更易出现焦虑抑郁情绪，而SS患者SDS、SAS评分较低时亦影响其SF-36各维度的评分，使得生活质量进一步下降。崔贝贝等[13]调查98例原发性SS患者焦虑状况及相关因素，结果98例患者SAS评分为（35.7±7.44）分，10例患者（10.2% ）SAS评分50分。躯体疲劳是该病患者焦虑情绪的主要表现。因此临床治疗SS，不但要注意缓解患者的口眼干燥症状，若发现患者有焦虑抑郁倾向，在制订治疗方案时应关注患者的心理健康，提高患者的生活质量，使疾病对患者的不良影响降到最低。因此，在对慢性病的治疗过程中，应将生活质量作为评价疾病的指标之一[14]。

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精准医学综述例10

1　躯体形式障碍的临床表现与诊断

CCMD-3(中国精神障碍分类与诊断标准)[1]和ICD-10(国际疾病分类第10版)[2]列出了躯体形式障碍的五个亚型：

1.1　躯体化障碍（somatization disorder，F45.0） 主要特征为多种多样、反复出现、时常变化的躯体症状，持续时间至少两年。可涉及任何系统和部位，反复到医疗机构就诊。最常见症状为疼痛、胃肠道症状、性功能障碍、假性神经症状。为慢性波动性过程，通常存在明显的焦虑和抑郁，伴有社会、人际和家庭方面的长期功能损害。

1.2　未分化躯体形式障碍（undifferentiated somat- oform disorders，F45.1） 主要特征为躯体症状的主诉具有多样性、变异性的特点，有患者的社会功能障碍。除病程短于两年外，符合躯体化障碍的标准。

1.3　疑病症（hypochondriasis，F45.2） 主要特征为担心或相信患严重躯体疾病的持久的优势观念。正常的或普通的感觉与外观常被病人视为异常的或令人苦恼的，认为自己存在畸形或变形，其注意力常仅集中在身体的一个或两个器官或系统，并且抗拒接受多位不同的医生关于其症状并不意味着躯体疾病或异常的反复保证。

1.4　躯体形式自主神经紊乱（somatoform autonomic dysfunction，F45.3） 主要特征为症状集中在主要受自主神经支配的器官或系统的躯体障碍，即心血管系统、胃肠道系统、呼吸系统及泌尿生殖系统。病人在自主神经兴奋症状的基础上，又附加了主观性的症状，如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感等，并坚持将症状归咎于某一特定的器官或系统，但检查不能证明这些器官或系统发生了躯体障碍。

1.5　持续性躯体形式疼痛障碍（persistent som- atoform pain disorder，F45.4） 主要特征为持续、严重的疼痛，不能用生理过程或躯体障碍予以合理的解释。情绪冲突或心理社会问题与疼痛发生相关，症状持续六个月以上，并使病人社会功能受损。

有关躯体形式障碍的鉴别诊断步骤：首先，应检查患者有无躯体疾病。某些躯体疾病可与躯体化并存，或被躯体化所掩盖。因此，对有躯体化的患者应首先进行周密的体检，以防漏诊了严重躯体疾病；其次，应考虑抑郁症和焦虑症（尤其是惊恐障碍）躯体化的可能。抑郁症和焦虑症是躯体形式障碍最常见的两类原因，且发生率远高于躯体形式障碍，及时识别抑郁症和焦虑症，不但能避免误诊误治，而且有助于防止抑郁症患者的自杀，有助于避免躯体化成为慢性；最后，应在躯体形式障碍范围内进行鉴别诊断，如果躯体化问题患者没有妄想幻觉的依据，也排除抑郁症和焦虑症，则应考虑躯体形式障碍的可能，进一步作亚型分析时主要依据其临床特征。

2　躯体形式障碍的患病情况

2.1　综合医院　国内孟凡强等[3]研究发现躯体形式障碍患者约占综合医院门诊就医病人的18.2％，低于尼日利亚Gureje等[4]的报道（在频繁就医患者中躯体形式障碍的患病率45％)，平均年龄为36岁，女性多见，在过去一年里，患者平均就医13次，治疗效果普遍较差，60％的患者感到治疗后无变化或恶化，最常见亚型为躯体化障碍。Fink等[5] 以ICD-10为诊断标准，对392名内科住院病人进行调查， 发现患躯体化障碍率为5％。DeWaal等 [6]在有关功能性损害和焦虑症、抑郁症共病患病率的调查中，发现综合医院就诊人群中， 躯体形式障碍患者占16.1％。

王学慧等[7]对综合医院神经科门诊就诊病人的精神障碍情况作了调查，采用美国《精神障碍的诊断统计手册》第四版（DSM-Ⅳ）诊断筛查了406例首诊病人，其中诊断为躯体形式障碍的患者占神经科门诊精神障碍的52.0％，慢性疼痛症状最常见，占80.4％，这与神经科专科性质相关。

躯体形式障碍患者在综合医院的就诊率很高，患者的病感强，病程长，常主动、长期、反复就医，常被非精神科专科医师所忽视。

2.2　基层保健机构　在基层保健机构中躯体形式障碍的研究不及其他精神疾病广泛。Fink等[8]的研究调查了丹麦奥尔胡斯市在全科医师处连续就诊的191位病人，躯体形式障碍的患病率为22％~58％，患者在年龄及性别上无统计学意义，4位诊断为神经衰弱的病人同时符合ICD-10中躯体形式障碍诊断标准，最常见的诊断为自主神经功能紊乱，14.1％的病人符合标准。Lobo等[9]通过进行标准化精神病学访视发现在西班牙基层保健机构中有9.4％的病人符合躯体形式障碍的诊断标准。Kirmayer等[10]调查了685位在一家全科医疗诊所连续就诊的病人。研究者发现共有26.3％病人符合一种或一种以上躯体形式障碍的诊断标准。患病率的不同与研究者所调查的人群分布、使用的调查工具及采用的诊断标准不同有关。

Faravelli等[11] 1997年在弗罗伦萨的两个社区进行了躯体形式障碍的发病率调查，673名随机入选的受试者由他们各自的全科医师进行调查。四位经过精神病学特殊培训的全科医师参加整个调查过程，一年发病情况如下所述：13.8％发生未分化躯体形式障碍，4.5％ 发生疑病症，0.7％发生躯体化障碍，0.7％出现身体畸形障碍， 0.6％发生躯体疼痛障碍，0.3％发生转换性障碍。

国内目前尚无有关基层保健机构中躯体形式障碍的报道，然而，有相当部分躯体形式障碍患者会在基层保健机构中就诊。因此，全科医师作为医疗过程的“守门人”，他们对于此类疾病的识别具有重要意义。

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3　躯体形式障碍与其他精神障碍的共病情况

Maier等[12]的报道认为抑郁症、广泛性焦虑障碍和躯体形式障碍在基层保健机构和普通人群中是最常见的精神障碍。这些精神障碍也显示出更为常见的共病现象， 但至今仍无特定的生物学机制去解释此类共病现象的相互影响因素。他们对1 448位精神科门诊病人作了调查，有175位(12.1％)患者符合DSM-III-R躯体形式障碍的诊断标准，最经常伴发的疾病是抑郁障碍，然后是焦虑障碍，主要指惊恐发作，其中110位(63％)躯体形式障碍患者符合人格障碍的标准。在一项392名内科住院病人的调查中， 36％躯体化障碍病人同时患有其他精神障碍， 11％为抑郁， 25％为焦虑[4]。Henningsen[13]对常见精神障碍的可认识原因和诊断的研究显示躯体形式障碍、抑郁、焦虑诊断重叠率高达79.6％。由此可见，躯体形式障碍与其他精神疾病的共病情况是比较普遍的。

但孟凡强等[3]的研究资料未发现躯体形式障碍患者同时诊断为焦虑障碍、抑郁障碍、精所致精神或行为障碍。Faravelli等[11]的研究亦表明在躯体形式障碍与焦虑障碍之间没有发现特有的共病现象，因此，有关躯体形式障碍与其他精神障碍的共病问题尚待进一步研究。

4　躯体形式障碍临床识别的重要性

躯体形式障碍患者常因各种躯体症状反复就医，其个性特征以内向不稳定为主，心理治疗效果较差，社会适应能力不理想。患者对于躯体不适感的反应和耐受性以及各种不适感引起的行为变化受个体的感觉、认知、情感以及社会文化背景所影响。

Portegijs等[14]报道显示躯体形式障碍患者多属于社会较低阶层，更多的人处于失业或依靠抚恤金、社会保障救济金生活，他们比其他病人使用了更多的非精神病学的保健资源。通常在非精神疾病医疗机构中躯体形式障碍的诊断往往是一种只有当所有有关器质性疾病的考虑能去除后的排除诊断。这种方法会延误诊断，降低充分治疗的可能性，使得检查过程花费很大，时间很长。

全科医疗作为基层医疗的最佳模式是一种以个人为中心、家庭为单位、社区为范围的连续性、综合性和个体化的医疗保健服务。全科医师对于躯体形式障碍与其他精神障碍及躯体疾病的识别与治疗是目前减少保健资源过度利用的重要途径之一。综合医院的临床医师对躯体形式障碍的正确与及时的识别可以适应联络会诊精神病学和综合医院精神病学的需要，有助于避免患者进行过多不必要的检查，以接受更为及时有效的治疗，从而更好地推动当前医疗保险机制的发展。

参考文献

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2 世界卫生组织ICD-10. 范肖冬，汪向东.精神与行为障碍分类.临床描述与诊断要点[M]. 北京：人民卫生出版社， 1993. 129－135.

3 孟凡强， 崔玉华， 沈渔村， 等. 综合医院躯体形式障碍临床特点的初步研[J]. 中国心理卫生杂志， 1999， 13(2):67-69.

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