甲状腺手术例1

关键词 甲状腺手术 甲状旁腺功能低下 预防

甲状旁腺功能低下（简称甲旁低）是甲状腺手术的严重并发症之一，发生率可达0.5%左右 ［1］ ，后果极为严重。我院自1996年1月～2000年12月间施行甲状腺手术3871例，发生暂时性甲旁低22例（0.57%），永久性甲旁低2例（0.05%）。现就甲状腺手术甲旁低发生的原因及预防分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男897例，女2974例，年龄11～70岁，平均40岁。单侧甲状腺叶手术（包括腺叶全切、次切及部分切除）1291例，其中腺叶全切321例;双侧甲状腺叶手术（包括一侧腺叶全切、近全切、次全切、部分切除+对侧腺叶全切、近全切、次全切、部分切除）2580例，其中甲状腺全切除51例，非全切（含近全、次全切、部分切除）2529例。

1.2 手术方法 甲状腺非全切除时紧贴甲状腺腺囊结扎血管行囊内楔形切除，不探查甲状旁腺，保护甲状旁腺解剖区域，保留完整的侧叶后被膜，不结扎甲状腺下动脉主干。甲状腺全切除时，紧贴甲状腺真被膜逐个结扎进出甲状腺的血管分支，尽可能探查辨认甲状旁腺，保留甲状腺后方的被膜，尽量不结扎甲状腺下动脉主干，保存甲状旁腺供血的吻合支及下极动脉分支。

2 结果

单侧甲状腺手术后发生暂时性甲旁低2例，均为一侧腺叶全切除者，无永久性甲旁低。双侧甲状腺叶术后暂时性甲旁低20例，其中甲状腺全切术2例，甲状腺近全切除2例，甲状腺次全切除术16例;永久性甲旁低2例，其中甲状腺全切术1例（甲癌），甲状腺次全切除术1例（甲亢）。随访3年以上。

3 讨论

甲状腺手术后甲状旁腺功能低下常因甲状旁腺血供障碍、挫伤及误切所致。血供障碍为术后甲状旁腺功能低下最常见原因，此观点已被大多数学者接受，有人认为80%的术后甲状旁腺功能低下是由于结扎甲状腺下动脉主干引起的 ［2］ 。临床实践表明，有许多切除的甲状腺标本中，并未找到旁腺，然而术后出现了甲状旁腺功能低下。与此相反，在一些病例的甲状腺切除标本常规病理检查中发现甲状旁腺被误切，但在术后未发生甲状旁腺功能低下。血供障碍原因是结扎旁腺血管，损伤交通吻合支，血管痉挛及栓塞坏死。甲状旁腺组织脆、柔软，术中钳夹、缝扎、挤压均可致其挫伤。误切甲状旁腺引起永久性甲状旁腺功能低下仅限于旁腺存在严重解剖变异的病例。甲状旁腺可能的变异较多，可异位于甲状腺实质内（0.6%～18%）、纵隔内（0.5%～15%）;14%的人旁腺少于4个，有的仅只有2个，6%的人多于4个;形态多呈卵形，扁平，叶状、球形、泪滴状、豆状、香肠状、棍状者均有;性状多呈黄褐色，棕红色、棕黄色，肉眼难与脂肪组织、淋巴结或小结节区别 ［1］ ，且变异多，易损伤。动物实验证明，至少需要丧失半数以上的旁腺组织，才能引起持久的甲状旁腺功能低下

［2］ 。切除2个以上甲状腺即可出现旁腺功能低下 ［3］ 。甲旁低主要表现为低钙抽搐，一般情况下要至少保留2个旁腺才不致术后低钙血症，同时也证实绝大部分误切的甲状旁腺来源于甲状腺实质内 ［4］ 。一项多中心回顾性的大样本调查已证明几个危险因素与低钙血症发生有关，如女性（2.1倍）、Graves病（2.8倍）、手术医师的经验（1.5倍）、复发性结节性甲状腺肿（1.9倍）、手术切除范围（1.8倍） ［5］ 。有报道行甲状腺全切除有35%～45%患者发生甲状旁腺功能低下 ［6］ 。目前对甲旁低的处理尚无根治的方法，避免和减少甲旁低重在预防。

术前应常规查血钙、血磷及血清碱性磷酸酶（AKP），对血钙降低、AKP增高者术中应特别注意预防旁腺损伤。预防甲状旁腺被误切，术中是否探查显露旁腺，至今无统一认识。我们的经验是根据原发病及术式来选择，甲状腺非全切除者不必探查显露旁腺;甲状腺全切除者应尽可能探查显露旁腺。有调查已探明术中探查并至少保留2个旁腺可明显降低低钙血症的发生，特别是作全甲状腺切除和近全甲状腺切除时 ［5］ 。手术方法的改进对保护甲状旁腺是极为重要的操作要点。手术方法改进后本院未发生永久性甲状旁腺功能低下病例，暂时性甲状旁腺功能低下发生率降低，1例永久性甲状旁腺功能低下发生在手术方法改进前之原发性甲亢，系结扎下极血管主干。但亦有手术技术的改进并不能减少这种风险的观点 ［4］ 。

4 体会

（1）游离时紧贴甲状腺真被膜。甲状腺非全切时保持腺体后被膜的完整性，不对甲状腺后被膜过多游离，操作轻柔，对旁腺不进行任何解剖和探查显露，回避旁腺解剖区域;甲状腺全切时尽可能探查辨认甲状旁腺，上位甲状旁腺位置较固定，容易保留，而下位甲状旁腺只有在很少情况下能一一分出 ［4］ 。遇出血，避免盲目钳夹，对旁腺避免使用电凝及吸引器，避免对质地柔脆的旁腺挫伤。（2）旁腺的血供主要来自于甲状腺下动脉分支及其腺周围组织。保存甲状旁腺的血供极其重要。结扎血管时紧贴腺体行囊内结扎，不结扎下极动脉主干，只结扎入甲状腺的分支，不解剖气管食管沟，避免损伤向旁腺供血的喉、气管、咽、食管分支。甲状腺全切除在分离被膜时，腺周组织血供一般都已损伤，故保留下极动脉的血供尤其重要。既保留甲状旁腺组织又要保存甲状旁腺的血供。（3）熟悉甲状旁腺解剖及变异规律，术中随时警惕可疑之甲状旁腺结节加以识别和保护，同时注意甲状旁腺大小、形状、颜色、位置及可能的变异，避免误伤。（4）甲状腺非全切术行囊内楔形切除时，必保证甲状腺囊后背面部分的完整，保留完整的后被膜;甲状腺全切术紧贴甲状腺真被膜分离切除腺体后背部分，也应尽可能保留甲状腺后方的被膜，这是预防甲状旁腺被误切的关键所在。（5）缝合残留腺体及被膜时，缝扎不宜过深，避免缝扎旁腺致其坏死及缝扎旁腺供血血管致甲状旁腺缺血。（6）对切下的甲状腺标本，应仔细检查有无误切的可疑甲状旁腺，如有则应移植于胸锁乳突肌内，缝合肌膜固定之。切下标本常规送病检时应检查有无旁腺组织误切，为术后出现甲旁低病例的治疗及预后提供参考。

参考文献

1 李允山.普外科临床进修手册.长沙:湖南科学技术出版社，1998，274-281.

2 杨金镛，崔介.普通外科诊疗术后并发症及处理.北京:人民卫生出版社，1998，264.

3 吕新生，房献平.甲状腺・乳腺外科.长沙:湖南科学技术出版社，1998，305.

甲状腺手术例2

    1.1一般资料本组198例,男56例,女142例;年龄25~75岁,平均41岁。甲状腺功能亢进53例,甲状腺腺瘤102例,结节性甲状腺肿35例,甲状腺癌8例。

    1.2手术方法单侧甲状腺次全切116例,双侧甲状腺次全切66例。双侧全切加清扫6例。

    1.2.1术后呼吸困难和窒息多发生在术后48h内,是最危急的并发症[1]。常见原因:①切口内出血压迫气管、因手术时止血不完善,或血管结扎线滑脱所引起;②喉头水肿:主要是手术创伤所致,也可因气管插管引起;③气管塌陷:是气管长期受肿大甲状腺压迫,发生软化,切除甲状腺体后软化的气管失去支撑的结果等。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀甚至窒息,可有颈部肿胀,切口渗出鲜血。术后注意观察颈部是否迅速增大,切口敷料有无渗血,术后血压平稳后取患者半坐卧位,严密观察脉搏、呼吸、血压变化,一旦出现血肿压迫或气管塌陷,需立即进行床边抢救,剪开缝线,敞开伤口,迅速除去血肿,结扎出血的血管,待病情好转,再送手术室做进一步检查止血和其他处理;对喉头水肿者立即应用大剂量激素,地塞米松30mg静脉滴注,吸氧,呼吸困难无好转时行气管切开。因此,术后应该常规地在患者床旁放置无菌气管切开包和手套以备急用[1]。

    1.2.2甲状腺危象是甲亢的严重并发症,临床观察发现,危象发生和术前准备不够,甲亢症状未能很好控制及手术应急有关。危象时主要表现为高热>39℃,脉搏>120次/min,同时合并有神经、循环和消化严重功能紊乱。表现本组1例患者因急于手术,术前服药时间短,术后27h发生危象。患者表现为高热40℃,脉搏130次/min,大汗、烦躁不安、谵妄甚至昏迷。立即予以处理。口服碘化钾溶液3~5ml,紧急时将10%碘化钠5~10ml加入10%葡萄糖液500ml中静脉滴注,以降低循环血液中甲状腺素水平,氢化可的松200mg或地塞米松20mg加入10%葡萄糖液500ml静脉滴注,用退热、冬眠药物或物理降温等综合措施,尽量保持患者体温在37℃左右,吸氧,减轻组织缺氧。预防关键在于术前做好心理护理,了解心理状况,针对性的解释、开导和安慰,做好充分的术前准备。术前常规给患者口服2周卢戈液,心率较快者给予心得安,精神紧张者给地西泮,使患者情绪稳定,睡眠充足,体质量增加,脉率稳定在90次/min以下,脉压恢复正常,基础代谢率增加20%以下,腺体缩小变硬。术后早期加强巡视,观察病情,发现危象,及时处理。

    1.2.3喉返神经损伤主要是手术操作时损伤所致,如切断、结扎、钳夹或牵拉过度,少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉。一侧损伤患者表现声音嘶哑,两侧损伤导致声带麻痹,引起失音、呼吸困难甚至窒息。预防关键在于术中操作轻柔,避免过度牵拉血管。术后鼓励患者发音,向患者提问,力求回答简短,以早期判断有无神经损伤;保持呼吸道通畅,观察呼吸频率、节律,床边备气管切开包、吸痰器、急救药品。本组1例因手术中钳夹、牵拉所致,经理疗处理后,3个月恢复。

    1.2.4喉上神经损伤多在结扎,切断甲状腺上动脉、静脉时受到损伤,患者表现声带松弛,声调降低;在进食,特别是饮水时,容易发生误咽、呛咳。应协助患者坐起进食或进半流质食物,进食速度不宜过快。

    1.2.5手足抽搐手术时甲状旁腺被误切除、挫伤或其血液供应受累都可引起甲状旁腺功能低下。随着血钙浓度下降,神经肌肉的应激性显着提高,引起手足抽搐,多发生在术后1~2h。预防关键在于切除甲状腺时,注意保留位于腺体背面的甲状旁腺,定时巡回,严密观察,注意面部、口唇周围和手足有无针刺和麻木感,饮食适当控制,限制含磷较高的食物,如牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等。给予患者高钙、低磷食物,如绿叶蔬菜、豆制品和海味等。症状轻者,口服钙片和维生素D3;症状较重者,口服双氢速固醇,可迅速提高血钙。抽搐发作时,应立即静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml。

    1.2.6甲状腺机能减退根据甲状腺体大小和甲亢程度确定切除范围。甲亢一般需切除腺体的80%~90%,腺体切除过多易发生甲状腺机能减退,过少易复发。每侧腺体保留成人拇指末节大小较为恰当(约3~4g)。

    1.3护理与观察内容术后呼吸困难和窒息甲状腺危象,喉返神经损伤、喉上神经损伤等并发症发生情况。

    2结果

    本组198例,均临床治愈。并发症:切口内出血1例,甲状腺危象1例,单侧喉返神经损伤1例。喉上神经损伤1例。

甲状腺手术例3

1．1一般资料本组198例，男56例，女142例；年龄25～75岁，平均41岁。甲状腺功能亢进53例，甲状腺腺瘤102例，结节性甲状腺肿35例，甲状腺癌8例。

1．2手术方法单侧甲状腺次全切116例，双侧甲状腺次全切66例。双侧全切加清扫6例。

1．2．1术后呼吸困难和窒息多发生在术后48h内，是最危急的并发症[1]。常见原因：①切口内出血压迫气管、因手术时止血不完善，或血管结扎线滑脱所引起；②喉头水肿：主要是手术创伤所致，也可因气管插管引起；③气管塌陷：是气管长期受肿大甲状腺压迫，发生软化，切除甲状腺体后软化的气管失去支撑的结果等。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀甚至窒息，可有颈部肿胀，切口渗出鲜血。术后注意观察颈部是否迅速增大，切口敷料有无渗血，术后血压平稳后取患者半坐卧位，严密观察脉搏、呼吸、血压变化，一旦出现血肿压迫或气管塌陷，需立即进行床边抢救，剪开缝线，敞开伤口，迅速除去血肿，结扎出血的血管，待病情好转，再送手术室做进一步检查止血和其他处理；对喉头水肿者立即应用大剂量激素，地塞米松30mg静脉滴注，吸氧，呼吸困难无好转时行气管切开。因此，术后应该常规地在患者床旁放置无菌气管切开包和手套以备急用[1]。

1．2．2甲状腺危象是甲亢的严重并发症，临床观察发现，危象发生和术前准备不够，甲亢症状未能很好控制及手术应急有关。危象时主要表现为高热＞39℃，脉搏＞120次/min，同时合并有神经、循环和消化严重功能紊乱。表现本组1例患者因急于手术，术前服药时间短，术后27h发生危象。患者表现为高热40℃，脉搏130次／min，大汗、烦躁不安、谵妄甚至昏迷。立即予以处理。口服碘化钾溶液3～5ml，紧急时将10％碘化钠5～10ml加入10％葡萄糖液500ml中静脉滴注，以降低循环血液中甲状腺素水平，氢化可的松200mg或地塞米松20mg加入10％葡萄糖液500ml静脉滴注，用退热、冬眠药物或物理降温等综合措施，尽量保持患者体温在37℃左右，吸氧，减轻组织缺氧。预防关键在于术前做好心理护理，了解心理状况，针对性的解释、开导和安慰，做好充分的术前准备。术前常规给患者口服2周卢戈液，心率较快者给予心得安，精神紧张者给地西泮，使患者情绪稳定，睡眠充足，体质量增加，脉率稳定在90次／min以下，脉压恢复正常，基础代谢率增加20％以下，腺体缩小变硬。术后早期加强巡视，观察病情，发现危象，及时处理。

1．2．3喉返神经损伤主要是手术操作时损伤所致，如切断、结扎、钳夹或牵拉过度，少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉。一侧损伤患者表现声音嘶哑，两侧损伤导致声带麻痹，引起失音、呼吸困难甚至窒息。预防关键在于术中操作轻柔，避免过度牵拉血管。术后鼓励患者发音，向患者提问，力求回答简短，以早期判断有无神经损伤；保持呼吸道通畅，观察呼吸频率、节律，床边备气管切开包、吸痰器、急救药品。本组1例因手术中钳夹、牵拉所致，经理疗处理后，3个月恢复。

1．2．4喉上神经损伤多在结扎，切断甲状腺上动脉、静脉时受到损伤，患者表现声带松弛，声调降低；在进食，特别是饮水时，容易发生误咽、呛咳。应协助患者坐起进食或进半流质食物，进食速度不宜过快。

1．2．5手足抽搐手术时甲状旁腺被误切除、挫伤或其血液供应受累都可引起甲状旁腺功能低下。随着血钙浓度下降，神经肌肉的应激性显著提高，引起手足抽搐，多发生在术后1～2h。预防关键在于切除甲状腺时，注意保留位于腺体背面的甲状旁腺，定时巡回，严密观察，注意面部、口唇周围和手足有无针刺和麻木感，饮食适当控制，限制含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等。给予患者高钙、低磷食物，如绿叶蔬菜、豆制品和海味等。症状轻者，口服钙片和维生素D3；症状较重者，口服双氢速固醇，可迅速提高血钙。抽搐发作时，应立即静脉缓慢推注10％葡萄糖酸钙或氯化钙10～20ml。

1．2．6甲状腺机能减退根据甲状腺体大小和甲亢程度确定切除范围。甲亢一般需切除腺体的80％～90％，腺体切除过多易发生甲状腺机能减退，过少易复发。每侧腺体保留成人拇指末节大小较为恰当（约3～4g）。

1．3护理与观察内容术后呼吸困难和窒息甲状腺危象，喉返神经损伤、喉上神经损伤等并发症发生情况。

2结果

本组198例，均临床治愈。并发症：切口内出血1例，甲状腺危象1例，单侧喉返神经损伤1例。喉上神经损伤1例。

3讨论

甲状腺手术例4

1.1严密观察病情及早发现并发症:监测生命体征，持续心电监护，全身麻醉患者应予持续低流量吸氧2～3L/min，记录脉搏、呼吸与血氧饱和度，护士每15～30min巡视病房1次，30～60min测血压1次，保持呼吸道通畅。严密注意切口出血、引流管通畅及其他并发症的发生情况，及时告知医师。

1.2基础护理:患者清醒与血压稳定(术后6h)后头高脚低位;病情稳定后半卧位，以降低切口张力，减轻牵拉痛，有利于呼吸、痰液咳出、切口渗出物的引流，预防误吸。告知患者术后少讲话，避免颈部剧烈活动，指导患者在坐起、弯曲、移动时如何保护颈部及伤口［3］;术后6h进温凉流质，少量慢咽，避免颈部血管扩张，术后2～3d进半流质，留心进食状况。术后咳痰不畅者，应帮助与鼓励其咯痰，必要时予雾化吸入，减轻喉头水肿，床边置吸痰设备以急用。

1.3切口引流护理:术后切口有(胶片或胶管)引流的，注意观察引流液的颜色、性质与量;引流管是否脱落、扭曲或堵塞，详细记录，术后1～2d拔除。

1.4疼痛的护理:置冰袋于颈部以减轻肿胀，增加舒适感，必要时予止痛药物。

2并发症的护理

2.1呼吸困难与窒息:术后48h内发生，是最危急的并发症，常见原因:切口内出血压迫气管、气管塌陷、喉头水肿。注意观察颈部是否迅速增大，切口渗出情况，如出现呼吸困难，紫绀、窒息现象，应判断原因，立即采取有效措施，并告知医生;术后床边置无菌气管切开包与手套备急用。

2.2甲状腺危象:甲状腺危象是关系患者安危的严重并发症，术后12～36h发生，病因不清，多与症状控制不理想，术前准备不充分及手术应激有关。护士要加强巡视，发现患者高热＞39℃、脉快＞120次/min而弱，并有神经、循环与消化系统功能紊乱等，需立刻吸氧，建立静脉通道，采取头部与四肢大血管处置冰袋、酒精擦浴或冬眠药物等综合治疗。

2.3喉返神经损伤:喉返神经损伤发生率是0.5%，由手术时损伤(如切断、缝扎、钳夹)，或血肿压迫、疤痕组织的牵拉所致。患者清醒后鼓励其发音，观察声音有无嘶哑，判断神经有无损伤;一侧损伤可通过针灸、理疗等治疗与健侧代偿，护士要做好心理护理，消除患者的紧张、忧虑，3～6月恢复;两侧损伤可致声带麻痹内收，导致失声、呼吸困难甚至窒息，应立即气管切开［4］。

2.4喉上神经损伤:多由结扎、切断甲状腺上动脉、静脉时损伤所致，表现:声带松弛，声调降低;在进食，特别在饮水时，易发生误咽、呛咳。护士要帮助患者坐起进食或进半流质食物，速度宜慢。

2.5手足抽搐术后1～3d发生，由甲状旁腺被误切、挫伤或其血液供应受损引起甲状旁腺功能低下导致，随着血钙浓度降低，神经肌肉的应激性增高，导致手足抽搐。护士要精心观察与护理，早期发现患者面部、口唇周围与四肢等处有无针刺与麻木感，手足抽搐等症状，告知医生及时处理，严重时可发生喉痉挛。

2.6甲状腺机能减退:甲状腺体切除范围要根据病变大小确定，切除过多易发生甲状腺机能减退，过少易复发，每侧腺体约留3～4g恰当。3结果本组86例患者均临床治愈，并发症:切口内出血3例，甲状腺危象1例，单侧喉返神经损伤1例，术后低钙1例，经悉心观察与护理，及时处理后，均痊愈。

甲状腺手术例5

（2）饮食护理：术前要注意营养，特别是甲亢患者，因其代谢旺盛，热量消耗大，容易饥饿，故需给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。

（3）协助做好各项术前检查。如：测定基础代谢率（BMR）、测定甲状腺吸碘率、甲状腺扫描、甲方状腺淋巴造影等。

（4）轻症患者，可单独采用复方碘溶液，每日3次，每次3~5滴，以后，每日每次增加1滴，逐日增加至每次15滴。碘剂刺激口腔和胃黏膜，常有恶心、呕吐、食欲不振等反应，可于饭后，用水稀释药液再口服；病情较重者，可先用抗甲状腺药物控制病情，待症状改善，体重增加，脉率恢复至80~90次/分钟，BMR接近正常时，再加服碘剂2周。患者在服抗甲状腺药物期间，每隔1~2天，应测量体重1次，并予记录。

手术后护理

（1）：全麻患者清醒后，改半卧位，以利呼吸及切口分泌物外流。我们在实践中体会到，术后让患者早期活动颈部，是有利于患者恢复及切口愈合的。

（2）饮食及口腔护理：术后1~2天给予流质饮食，以利患者吞咽，亦可防止或减轻切口疼痛。如患者有喉上神经损伤，为防止呛咳、误吸，不宜用流质饮食，可给半流食或补液。术后因切口疼痛，患者常不愿吞咽，因此，口腔分泌物增多，适于细菌繁殖，故术后1~2天应给予含嗽液嗽口，加强口腔护理。

（3）术后切口出血的护理：术后切口出血，多由于患者咳嗽、呕吐、频繁活动或说话过多等原因引起，亦可因术中血管结扎线脱落或甲状腺切口止血不彻底所致。出血时间多发生于手术后24~48小时内，尤其在24小时内为多。动脉出血较迅速，量多、色鲜，血肿容易压迫气管，引起呼吸困难甚至窒息；静脉出血则较缓慢，血液可延着患者颈部两侧流向背部，并可引起颈部肿胀，皮下瘀血。患者自觉颈部有压迫感和呼吸不畅，或于睡眠中惊醒。因此，如发现患者的手术切口处渗血较多或更换过敷料而又渗透，或呼吸不平稳时，要引起重视，除及时告知医生外，应配合医生在床边打开敷料，检查切口，必要时清除血块，解除压迫症状，而不应采取用手压迫止血法，以免加剧患者的呼吸困难。如床边处理后，仍继续出血，应按医嘱送手术室进行止血。

（4）呼吸困难或窒息的护理：患者于术后发生呼吸困难，甚至窒息，为一紧急而严重的并发症，其发生原因，除上述切口出血外，还可因喉头水肿、痰液阻塞、双侧喉返神经损伤或气管软化塌陷等引起，如抢救不及时，常可导致死亡。因此，术后要注意观察呼吸、脉搏、血压及切口渗血情况，如发现患者有颈部压迫感、呼吸困难、憋气、烦躁、汗多、心率增加，应予密切注意，以便早期发现、早期处理。此外，尚须注意作好下列几点工作。

①床边备有气管切开包、消毒手套、氧气筒、吸引器、电插板、立灯及抢救用药等物。②术后，应协助并鼓励患者将痰咯出，必要时，用蒸气吸入，使痰液稀薄，易于咯出，以保持呼吸道通畅。③全麻术后患者，由于插管损伤及药物刺激喉黏膜，易发生喉头水肿，采用静脉点滴氢化可的松或肾上腺素作喉头喷雾常可奏效。一旦患者发生喉鸣音及呼吸困难、紫绀、大汗，除告知医生外，必要时，可立即用一较粗注射针头插入环甲膜（在喉结下方），然后，准备行气管切开。④对合并有气管软化症（由于肿大的甲状腺肿长期压迫气管，常引起气管软骨环变细、薄，弹性减弱，甚至软骨环消失，变成膜状组织）的患者，当手术切除其肿大的甲状腺后，软化的气管，因失去牵拉而塌陷，致使气管腔变小而发生通气不畅。此症状一般发生在手术后24小时内，多发于术后4~5小时。主要表现为吸气性呼吸困难，烦躁不安，头部出汗等，并呈进行性加重。如发现患者有以上症状，应立即告知医生及时处理或行气管悬吊术。

(5)喉上、喉返神经损伤的观察和护理:喉上神经损伤多由于手术时被切断、结扎或术后血肿、瘢痕组织压迫等引起。损伤其外支时，则声带松弛，发生不同程度的声调变低、变粗。损伤其内支时，由于喉黏膜感觉障碍，可出现误咽及失去喉部反射性咳嗽。护理工作中，要关心患者饮食，如进食流质及水时，易咳嗽，应协助患者坐起后进食，或改食半流质或普通软饭，可减少呛咳。

甲状腺手术例6

甲状旁腺损伤为甲状腺手术严重并发症。主要表现为出现低血钙或低钙血症，最严重者出现永久性甲状旁腺功能减退。我院2005～2013年共开展145例甲状腺手术，术后5例患者出现暂时性甲状旁腺功能减低，无永久减低病例，现结合文献，总结分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 该组患者145例，女性103例，男性患者42例，年龄22～75岁，平均年龄44岁。均为甲状腺初次手术，其中结节性甲状腺肿、甲亢及甲状腺腺瘤手术患者137例，有5例患者出现暂时性甲状旁腺功能减低，甲状腺癌8例，有1例患者出现暂时性甲状旁腺功能减低。

1.2方法 一侧甲状腺切除80例，双侧甲状腺次全切除19例，甲状腺患侧全切除、对侧次全切除39例。甲状腺全切除7例。

2 结果

术后5例出现甲状腺旁腺功能减低，其中4例为甲状腺全切除术，1例为甲状腺患侧全切除、对侧次全切除。患者分别在术后第2、3、3、4、4d出现低血钙表现，化验血钙、PTH低于正常，证实甲状旁腺功能减低[1]，予活血、钙剂补充等治疗。其中1例患者（甲状腺患侧全切除、对侧次全切除）2w内症状缓解，2例1月后症状缓解，2例2月后症状缓解，待症状消失、血钙正常后1～3月左右停药，无永久性甲状腺功能减低病例。

3 讨论

甲状旁腺位于甲状腺腺叶背侧的真假被膜之间的疏松结缔组织内，其中，上位甲状旁腺位置较固定，多位于环甲软骨处的甲状腺背侧，下位甲状旁腺位置不定，可位于甲状腺下极的前侧面、甲状腺下方的脂肪或者胸腺组织内，部分还可能会异位于甲状实质内。上位甲状旁腺的血供较为丰富，可同时受甲状腺上、下动脉的分支供应，下位甲状旁腺的血供主要来自于甲状腺下动脉的分支，部分来源于甲状腺实质内穿出的终末分支。

引起甲状旁腺功能减低主要原因及预防：⑴血运障碍：为甲状腺术后甲状旁腺功能减低最主要及常见原因。对上位甲状旁腺的容易识别要注意以下几点：①在游离腺叶侧方时要紧贴腺体结扎进入甲状腺的血管分支。②在处理甲状腺上极时保留上动脉后支主干。③在甲状腺背面仔细寻找及辨认甲状旁腺及其血管蒂，顺甲状腺与甲状旁腺之间的间隙游离甲状旁腺至其血管蒂处，将腺体及血管从甲状腺表面轻轻推开，这样通能原位保护甲状旁腺及其血管。下甲状旁腺血运障碍约80%病例是由于结扎甲状腺下动脉主干引起的[2]。避免主干上结扎甲状腺下动脉，而是沿甲状腺真被膜上结扎进出甲状腺的血管终末分支，可以更好的保留甲状旁腺的营养血管，已成为绝大多数外科医生的共识[3]。⑵甲状旁腺被钳夹或挫伤：甲状旁腺组织脆而柔软，术中如果盲目止血、粗暴操作，解剖不清就可能使甲状旁腺受到钳夹、缝扎、挤压而引起损伤。⑶甲状旁腺被误切：甲状旁腺由于位置、颜色、形状、大小不一，肉眼难与脂肪颗粒、淋巴结相区别。即使是经验丰富的术者也有12%甲状旁腺误切的几率[4]。甲状旁腺色较脂肪偏深，黄褐色，表面有细小血管，甲状旁腺自甲状腺分离后，颜色变深[5]。目前，国内多采用纳米碳淋巴示踪剂鉴别淋巴结与甲状旁腺。还有一些方法可在术中对甲状旁腺进行定位，如：通过抗甲状旁腺抗体BB5-G1结合cibacron blue/氨基乙酰丙酸使甲状旁腺光敏化、甲状旁腺亚甲蓝染色等，但其可行性尚需进一步深入研究[6]。在手术结束前要判断保留的甲状旁腺血供情况，当血供良好时，甲状旁腺呈黄棕色或黄色。如变为苍白的棕褐色，再用细针针刺甲状旁腺进行1～3点，如无血液溢出，提示血供差，甲状旁腺坏死可能性大，建议自体移植。甲状旁腺肿胀变黑，在包膜上切一小口减压，如色泽无明显好转，则排除淤血所致，需行自体移植。术后常规检查所切腺体背侧，若发现可疑甲状旁腺组织，则应将其切成薄片植入胸锁乳突肌内。自体移植的效果明显好于不进行自体移植[7] 。自体移植前主要是靠行术中快速冰冻检查将甲状旁腺与脂肪组织和淋巴结区分。Chapman[8] 等研究表明甲状腺全切除术后6h的PTH较术前PTH下降达44%以上，能够100%有效预测术后低钙血症发生。区小卫[9] 等认为，术中PTH低于正常值下限时，可作为早期预测低钙血症的重要依据。

对甲状旁腺损伤的治疗，术后要细致观察病情，监测血钙，甲状旁腺功能减低多于手术后2～3d出现口唇、肢体的感觉异常等症状、结合血钙值偏低，即可诊断为甲状旁腺功能减低。此时，应积极治疗，重点是维持患者血液中的钙离子的浓度。还可给予血管扩张药改善甲状旁腺血供。林景能[10]等认为术后早期预防性补充血钙，能预防低钙血症和促进甲状旁腺功能恢复。

甲状旁腺损伤为甲状腺手术严重并发症，外科医师应在充分熟悉甲状旁腺解剖和血供特点的基础上，运用精细化被膜解剖技术避免损伤甲状旁腺及其血供，术后准确判断甲状旁腺的血供和有无误切的甲状旁腺，对血供明显受损或是误切的甲状旁腺需自体移植。同时，术后及早发现，积极治疗可有利甲状旁腺功能及早恢复。

参考文献：

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甲状腺手术例7

甲状腺囊肿患者无任何不适，往往是在无意中发现颈前部肿物，也有的有甲状腺结节病史。单纯依靠触诊难以做出准确诊断，此时超声波检查，可准确判定肿块为囊性还是实质性结节，并可区分薄壁还是厚壁囊肿。超声波检查可见肿块内有液性暗区，可与实质性结节区别。放射性核素显像多为“冷结节”。甲状腺功能检查多在正常范围。甲状腺囊肿多为良性。甲状腺癌伴囊肿者少见，约1%〜2%，癌性囊肿囊液细胞学检查通常能发现癌细胞。

甲状腺囊肿的治疗措施不能简单而论，需要依据两个方面：囊肿的性质和体积大小。

甲状腺手术例8

伤口起初如一条细细的红线，周围的组织会有些水肿，吞咽时会有颈部牵拉感，这些均是伤口愈合过程中正常的步骤。一般1周后，切口没有渗出的话就可以用清水冲洗。颈部牵拉感要等到组织疤痕软化后就会缓解，需要3～6个月，有特殊体质者会有1年以上。

药物的服用：根据手术的情况，通常出院时医生会嘱咐患者服用甲状腺素制剂。此药应该在早上空腹状态下服用当天的全部剂量，服药后半小时左右进食早餐，这样可使药物的副作用最小而疗效最好。初始者有时会忘掉，那就在记起的第一时间将药服上。该制剂主要的副作用有头痛、心慌和高血压等，但只需定期检查甲状腺功能，剂量恰当，长期服用甲状腺素制剂不会对身体造成不良影响。此外，如果手术后有手脚发麻的患者，应该认真地进行补钙治疗。

复查时间：出院后2周让医生了解一下切口愈合和服药情况。服药初期应4～6周检查一次甲状腺功能，如果稳定的话，以后时间拉长。术后3个月则需复查颈部超声。

饮食问题：甲状腺手术后，一般不会有太多的忌口。另外，含碘高的食物，如海带、紫菜、海苔等，在甲状腺手术后也不用刻意地 去专门吃这些。保持正常的饮食就行。如果有特殊的要求，医生会告知的。

此外，有学者调查发现，过度吸烟和饮酒可能是导致结节的原因。

医学院士之窗

甲状腺手术例9

中图分类号 R653 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）11-0130-01

在甲状腺手术的临床治疗中，甲状旁腺损伤是最常见的严重并发症之一，常常引起不同程度的甲状旁腺功能低下症状，不但会对患者的正常生活造成影响，同时加重患者的经济负担，更严重的是会对患者生命造成威胁[1]，因此有效的预防以及治疗便显得尤为重要。2012年1月-2013年4月笔者所在医院行甲状腺手术520例，发生术后手足搐搦7例，对其临床资料进行回顾性分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月-2013年4月笔者所在医院行甲状腺手术共520例患者，其中男280例，女240例，年龄18～83岁，平均（40.4±2.1）岁；依据患者的病情，选择相应的手术策略。甲状腺手术中发生甲状旁腺损伤导致低钙抽搐的7例患者，其中男4例，女3例，年龄32～80岁，平均（55.6±3.5）岁，临床表现为术后48～96 h，出现口周及四肢末梢端麻木、针刺感等不良反应。对患者进行常规检查，发现患者血钙水平明显低于正常标准（正常值为2.25～2.75 mmol/L）。

1.2 方法

针对患者引发患者出现甲状旁腺损伤因素不同，对于出现急性甲状旁腺机能减低症状的情况，使用10%葡萄糖酸钙15～25 ml加以同等剂量的10%葡萄糖注射液中稀释后，静脉缓慢注入，48～72 h内再次检查，待患者血钙水平稳定，且患者症状被有效控制后，给予患者凯思立D口服，1片/次，1～2次/d。给予患者维生素D制剂阿法骨化醇进行治疗，口服阿法骨化醇0.5～1.0 μg，1次/d。

2 结果

6例患者在经过30 d的治疗后症状消失，停止服用药物后连续14 d的复查结果表明，患者的平均血钙值为（2.53±0.24）mmol/L，已经恢复正常水平（正常值为2.25～2.75 mmol/L）。予以出院，在随后的随访过程中均没有出现症状再发的情况。1例患者在出院时依然存在口周、四肢麻木、针刺感的现象，建议出院后坚持服药，在随后13个月的随访过程中，发现患者停止服用药物后，以上症状均消失，然而复查发现患者的血钙水平为1.5～1.7 mmol/L，依然与标准水平存在一定的差距。

3 讨论

在临床治疗中，甲状旁腺损伤属于甲状腺手术最常见的并发症之一，发生概率大[2]，一旦并发症加重，患者可能会出现永久性甲状旁腺功能减退。出现甲状旁腺损伤，不仅会对患者的身体带来严重的影响，还会对患者的精神带来巨大的打击，一旦处理不好，甚至可能会引发患者死亡，因此在手术过程中有效地预防便成为重中之重。笔者结合自身多年的临床经验，认为要有效的预防损伤，需要做好以下三个方面工作：（1）进行甲状腺体切除过程中，临床医师需要尽可能的保证腺体背面部分完整；（2）对甲状腺下动脉结扎时，应在其主干进行，分支保持与邻近组织吻合，保证供血能够顺利进行；（3）术后对所切腺体背侧进行检查，发现出现误切的情况及时进行处理。对于术后已经出现临床症状的患者，建议选择凯思立D、维生素D制剂阿法骨化醇，用药剂量需要依据患者每次检测的血钙浓度科学确定 [3-5]。

活性维生素D在临床运用中具有起效快、服用方便等优点而被广泛的使用，需要注意的是，只用患者体钙水平只有在达到一定水平才能够吸收维生素D，因此不得盲目的进行补充维生素D。患者出院后，在坚持药物治疗的同时，应当在饮食上多食用含钙高的食物，如蔬菜、骨汤等，尽可能的避免使用含磷丰富的事物，如谷类、肉类等，建议患者多食用维生素D丰富的事物，并坚持室外锻炼。除此之外，患者还需要定期进行血钙检测，为调节钙剂和维生素D剂量提供科学依据，促进身体早日康复。

参考文献

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[2]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，1995：884.

[3]Goncalves F J，Kowalski L P.Surgical complications after thyroid surgery performed in a camcer hospital[M].Otolaryngology Head and Neck Surgery，2005，132（3）：490-494.

甲状腺手术例10

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.17.058

甲状腺结节是外科较常见的甲状腺疾病， 以往主要采用开放性甲状腺手术治疗， 但因创伤大， 术后颈部切口愈合形成瘢痕， 影响美观而存在不少争议[1]。腔镜下甲状腺切除术在1996年由Gagner首次提出， 随后迅速在世界范围内广泛开展。腔镜甲状腺手术包括完全腔镜和腔镜辅助颈部小切口手术， 前者虽能获得满意的美容效果， 但因手术入路长， 分离范围广， 手术时间长， 对其是否属于微创手术学者们存在观点不一；后者则将腔镜技术和传统的开放手术结合， 不用建立人工颈， 创伤小， 属于一种微创手术[2]。为此， 本研究对甲状腺良性结节患者采用腔镜辅助手术与开放性手术进行对照研究， 以探讨腔镜辅助甲状腺手术的疗效及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集2014年5月～2015年8月在本院外科拟行手术治疗的甲状腺良性结节患者150例。纳入标准：术前诊断为良性结节， 病灶直径≤40 mm， 甲状腺功能正常；心、肝、肾等脏器功能均正常；排除术前疑为恶性病变或有放、化疗史者。150例患者中， 男55例， 女95例；年龄22～65岁， 平均年龄（36.8±9.8）岁；病灶直径1～4 cm， 平均直径（2.5±0.9）cm；病灶位置：单侧90例， 双侧60例。根据手术方式分为开放组和腔镜组， 每组75例。

1. 2 方法 两组患者均进行常规术前准备， 气管插管全身麻醉， 取平卧位， 头略后仰， 充分显露手术区。对开放组患者在胸骨切迹上缘2 cm做一横切口（6～8 cm）， 剥离颈阔肌、颈深筋膜， 切开深筋膜， 剥离甲状腺被膜， 根据具体病情行甲状腺部分切除或次全切除， 术中对病变组织进行快速冰冻切片检查， 确诊后检查没有出血后置入引流管， 逐层缝合。对腔镜组在胸骨切迹上缘1 cm 处做一横切口（2 cm）， 切开颈白线后， 剥离甲状腺被膜， 于带状肌下分离甲状腺， 以拉钩提拉皮瓣， 向外侧拉开带状肌， 建立手术空间。将腔镜插入手术空间， 在腔镜辅助下行甲状腺部分切除或次全切除， 术中采用超声刀分离甲状腺和相关血管， 术中对病变组织进行快速冰冻切片检查， 确诊后检查没有出血后置入引流管， 逐层缝合。

1. 3 观察指标及评定标准 以手术时间、术中出血量、术后引流、并发症及美容满意度作为疗效评定指标。美容满意度采用数字评分法， 不满意记0分， 完全满意记10分。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P

2 结果

2. 1 两组手术情况比较 两组患者均顺利完成手术。两组患者手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；腔镜组患者术中出血量、术后引流量明显少于开放组（P

2. 2 两组术后并发症发生情况比较 两组患者术后均未出现大出血、喉返神经及喉上神经损伤等并发症。开放组有1例声音嘶哑， 1例甲状旁腺功能减退， 对症治疗后好转；腔镜组1例皮肤青紫， 1例声音嘶哑， 对症处理后好转。

2. 3 两组术后美容满意度评分比较 腔镜组患者美容满意度评分为3～10分， 平均评分（7.1±0.9）分， 开放组0～10分， 平均评分（5.2±1.3）分， 腔镜组患者美容满意度评分明显高于开放组， 差异有统计学意义（P

3 讨论

以往对甲状腺良性结节的手术治疗多为开放手术， 该术术式能较好的显露病灶位置， 有较高的安全性和临床疗效， 但由于切口大， 术后患者颈前留有较明显的瘢痕， 美观性较差。近年来， 腔镜技术得到了长足的进展， 其在甲状腺手术中也获得了广泛应用。当前， 腔镜甲状腺手术分完全腔镜下甲状腺手术和腔镜辅助甲状腺手术， 完全腔镜下甲状腺手术的手术时间长， 术中出血量方面与开放手术比较并无明显优势。因此本研究采用腔镜辅助甲状腺手术与传统手术进行对照研究， 结果显示所有患者均成功完成手术， 腔镜辅助甲状腺手术时间略长于开放手术， 但差异无统计学意义（P>0.05）， 这是由于两种术式的入路和操作基本相同， 不用建立人工气颈；同时发现腔镜组患者术中出血量、术后引流量明显少于开放手术（P

进一步对两组患者的术并发症观察， 发现两组均无严重并发症发生， 虽有部分患者出现声音嘶哑、甲状旁腺功能减退症状， 但对症处理后均好转， 说明腔镜辅助甲状腺手术同样有较高的安全性。朱江帆[3]研究认为， 甲状腺结节直径

总之， 腔镜辅助甲状腺手术由于切口小、创伤小、术后美观性好， 因此在甲状腺手术中具有较高的推广价值。

参考文献

[1] 郑健林， 卢斌. 传统甲状腺手术和腔镜手术临床疗效的比较.九江医学， 2009， 24（3）：66-67.

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