医疗保险制度例1

一、发展强制医疗责任保险的现实需求与意义

医疗责任保险对于分散医院或医生的赔偿风险，预防和减少医疗纠纷，维护患者利益等都具有重要的作用。但该险种自2000年全面推出以来并没有受到医院的青睐，相反医院普遍对其反应冷淡，投保的积极性不高，从而使医疗责任保险面临发展乏力的困境。究其原因，医疗责任保险所存在的自身不足是制约其发展的重要因素。在当前医疗责任保险的发展中存在医疗机构投保的积极性不高，逆向选择严重等问题。例如北京市拥有各级各类医院(含中央直属和部队医院)共计551家。2003年投保医疗责任险的医院不足20家，其中部分医疗机构具有很高的赔付率。即使在我国保险市场最发达地区之一的深圳，在1999年—2003年的四年间，医疗责任保险累计保费收入仅200多万元，投保医疗机构比例不足5%，这与深圳保险市场接近20%的年保费增长率是极不协调的。

医疗责任保险发展滞后不仅使社会化的风险分担机制难以在医疗行业内普遍建立，也使得患者的损害得不到充分弥补，从而不利于维护患者的合法利益。而当前医疗责任保险的运行所存在的问题证明：完全采取自愿投保的方式难以适应形式发展的需要。在这种情况下，应建立一种新的医疗损害赔偿给付机制和保险制度，即强制医疗责任保险制度，是指国家通过立法建立一种保险制度，确立医疗机构和医生的强制投保义务，以分散医疗损害赔偿的风险，并使受害人的损失及时得以补偿。强制投保医疗责任保险符合医疗责任保险的发展趋势，并具有很强的现实意义。

(一)强制投保医疗责任保险是发挥医疗责任保险维护和保障患者利益的需要

尽管医疗责任保险在维护和实现患者利益方面具有无可比拟的优势，但医疗责任保险却面临极为尴尬的境地。一方面，医疗机构赔偿能力不足已严重影响到受害人损害赔偿请求权的实现，这就需要通过一定的保险制度予以解决。事实表明，现阶段我国绝大多数医院的规模偏小，经济效益不高，自我积累不足，有的甚至长期处于亏损状态。在发生医疗事故后这部分医院可能由于无力承担赔偿责任，而使受害人得不到充分的救济。通过责任保险制度来实现医疗损害的赔偿已成为社会的共识。另一方面，尽管医疗责任保险已推行多年，但在自愿投保的情况下，医疗机构普遍存在机会主义选择而拒绝投保，从而导致医疗责任保险无法在医疗行业内普遍建立，患者在发生医疗损害后仍面临索赔艰难、损害难以得到弥补的困境。

基于医疗损害赔偿风险的普遍存在和患者损害赔偿无法兑现的现状，有必要通过立法确立医疗机构投保的法定义务，建立强制医疗责任保险制度，以充分发挥医疗责任保险在保障患者合法权益、防范医疗纠纷方面的作用。

(二)发展强制医疗责任保险是分散医院赔偿风险、降低赔偿压力的需要

由于缺乏有效的风险分散机制，现行医疗损害赔偿模式的另外一个突出弊端是：医疗机构的赔偿风险高度集中，从而承受较大的赔偿压力和经营风险。尤其是随着医疗侵权诉讼举证责任倒置、损害赔偿范围的扩大与赔偿标准的提高，医疗机构的赔偿风险和压力将进一步加剧。为此，应建立医疗责任保险制度，通过保险实现损害赔偿的转移，即把集中于一个医院的侵权赔偿责任分散于社会，做到损害赔偿社会化，以降低医院的赔偿压力。

尽管如此，不少医院和医生对医疗责任保险缺乏认识和了解。有的甚至根本就不知道医疗责任保险的存在；有的医院尽管对医疗责任保险比较感兴趣，但仍持观望态度，或者因缺乏风险防范意识而对医疗赔偿风险抱侥幸的态度，或者是基于短期内的成本效益分析而拒绝投保。在自愿投保不积极的情况下，通过强制手段推进医疗责任保险的发展，有利于建立和健全医院的风险防范机制，实现医疗损害赔偿的社会化，从而保障医疗卫生事业的持续健康发展。

(三)强制投保是解决当前医疗责任保险市场需求不足的有效手段

当前医疗机构投保的积极性不高，逆向选择严重，从而导致医疗责任保险市场需求不足。原因是多方面的，其中固然与医疗责任保险自身不足有关系，但是医疗机构自身的原因也不可忽视。首先，不少医院缺乏风险防范意识，认为自身的医疗技术水平过硬，不太可能发生医疗纠纷，因而也就缺乏通过保险机制分散风险的内在动力。其次，在医患双方地位的不平等、医疗诉讼败诉概率小、赔偿金额低的情况下，医院普遍对于医疗损害赔偿存在侥幸心理，从而缺乏购买医疗责任保险的内在动力。最后，医疗机构对医疗责任保险需求的错位也抑制了对责任保险的市场需求。很多医院不仅希望通过医疗责任保险转嫁医疗活动中产生的一切损害赔偿，而且希望实现医疗纠纷的转移，使自身从医疗纠纷的困扰中解脱出来。很明显，医院对医疗责任保险的期望存在错位，实际上超出了医疗责任保险所具有的功能。

对于医疗责任保险市场需求不足的问题，固然可以通过培育市场、完善市场竞争、更新产品逐步予以解决，但这种模式完全依赖市场的自我演进，故发展缓慢而缺乏效率。在体制转轨和经济转型时代，市场需求的培育、竞争机制的完善都离不开国家的适当干预。因此，医疗责任保险市场的发育和完善，国家运用经济和法律手段进行适当干预是不可或缺的。通过立法将医疗责任保险规定为法定保险，强制医疗机构投保，能够从根本上解决自愿投保模式下所存在的市场需求不足的问题，从而迅速推动医疗责任保险的发展。

(四)强制医疗责任保险适应了现代侵权行为法归责原则客观化、损害赔偿分担社会化的发展趋势

现代侵权法已由损害分散的思想逐渐成为侵权行为法的思考方式，认为损害可先加以内部化，由创造危险活动的企业负担，再经由商品或服务的价格功能，或保险(尤其是责任保险)加以分散。可见，现代侵权法在追求损害弥补的同时，更加关注损害赔偿风险的分散，即如何实现将集中在侵害人身上的风险通过一定的途径由多数人承担。对于高度风险的行业和职业而言，具备一定的风险分散机制是至关重要的。如果仍然将医疗过程中产生的赔偿风险全部由医院和医生承担，无疑会提高医院的经营风险和医生的职业风险，对于医疗机构及医疗事业的健康发展都是不利的。在这种背景下，建立以医疗责任保险为主体的风险分散机制是实现医疗损害赔偿社会化的必然要求。

(五)发展强制医疗责任保险是适应医疗卫生体制改革与发展的需要

当前，我国政府已将推进医疗卫生体制改革作为社会主义市场经济体制改革和全面推动社会发展的重要组成部分。而医疗损害赔偿给付和医疗赔偿风险的社会化分但是卫生体制改革的重要组成部分，这与医疗保险制度改革、药品流通体制改革、医疗价格体制改革紧密相连。仅仅通过价格机制转移医疗赔偿风险，不仅会直接导致医疗服务价格的上涨，从而损害医疗服务的可及性和公平性，更会导致医患关系的恶化和矛盾的尖锐。在这种情况下，建立一定的风险分担机制，实现医疗机构赔偿风险的社会化分担，关系到医疗卫生事业的持续健康发展和卫生体制改革的稳步推进。

医疗保险制度例2

目前，我国城镇和乡村分别实行城镇居民基本医疗保障制度（简称居民医保）和新型农村医疗合作制度（简称新农合）两类医疗保险制度，分别为城镇非就业人口和农村人口提供医疗保障。这两种医疗保障制度分别产生于我国长期以来形成的城乡二元化户籍制度，由于各自的性质，筹资方式及报销范围及比例等不同，导致城乡居民的医疗保障情况存在差异。

1居民医保和新农合的医疗保障差异

1998年全国第二次卫生服务调查结果显示，我国87.4%的农民完全自费医疗，农民面临着沉重的医疗负担。2002年10月，国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出“各级政府要积极组织引导农民建立大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，重点解决农民因患传染病、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题。于是，一种由政府引导，农民自愿参加，互助共济的新型农民合作医疗保障制度应运而生，这种以大病统筹，兼顾部分小病补偿的医疗保障制度，对提高农民医疗水平，保障农民健康起到了一定的积极作用。安徽省新型农村合作医疗走在全国前列。2003年安徽省对10个县进行试点，到2008年，安徽省新农合参合率达90.17%。2008年全国新农合实际住院补偿比为38.09%，安徽省全省实际住院补偿比为46.08%，在全国30个实施新农合制度省（市、自治区）中排第二位，中部四省中位列第1位[1]。2009年安徽省开始进行新农合异地联网实时结报，极大方便了患者就医和报销费用。安徽省2011年开展新农合94个县（市、区），参合人口4917万人，人均统筹229.8元，受益人次6379.8万人次。截止2011年底，新农合全国开展县2637个，参合人口达8.32亿，参合率达97.5%，补偿受益人次13.15亿人次[2]。城镇居民医保起步较新农合晚。2006年在成都市探索建成城镇儿童及无业人员医疗保险，后来逐渐完善推广。这是一种由居民个人缴费为主，政府补助为辅，并具有强制性的医疗保障制度，实现投保标准与保障水平相一致的原则，医疗保障水平比较高。至2011年，全国城镇居民参加医保22116万人，安徽省参加城镇居民医保9535899人[2]。城镇居民医保和新农合保障水平的差异日益显现。居民医保使用基本医疗保险药品、医用耗材和诊疗目录，新农合使用统一由各地卫计委制定的药品、医用耗材和诊疗目录。报销比例和起付线、封顶线均有较大差异。新农合起付线比居民医保高；封顶线均为当地参保居民年平均收入的6倍，新农合比居民医保低[3]。安徽省新农合关于重大疾病保障政策和单病种付费制度等让农民“看病难，看病贵”问题得到有效缓解，但其付费方式单一，各地按病种付费的具体形式不一，分级诊疗制度尚未完全建立，医疗服务监管体制存在缺陷[4]。

1.1城乡居民医疗保障费用的差别

门诊费用情况：随着人口老龄化和疾病谱的变化，慢性病患病率呈上升之势，尤其随着城乡生活方式改变，高血压、糖尿病、高血脂等“富贵病”患病率在农村快速增长，同时由于环境污染等因素造成肺癌、胃癌等疾病高发，患者医疗负担较重。医疗保险慢性病门诊保障问题逐渐引起社会关注。城镇居民医保和新农合均制定了门诊保障政策。一般包括门诊个人账户、门诊慢性病（特殊病）、门诊统筹等。我国的门诊大病保障主要有两种形式：门诊大病病种保障（门诊大病）和门诊大病费用保障（门诊统筹），大多数地区选择门诊大病病种保障[4]。新农合农民2012年人均费用85.8元，而城镇居民医保人均门诊费用158.1元，比新农合高出84％。新农合患者在一、二、三级定点医疗机构及村卫生室门诊费用补偿80%、70%、60%、50%。居民医保患者在一、二、三级定点医疗机构补偿60%、55%、50%，经测算，二者接近[5]。安徽省新农合增加了慢性病和住院分娩的补偿，扩大慢性病种类，开展门诊统筹[1]。住院费用情况：2012年，居民医保住院补偿率4.4%，新农合住院补偿率10.5%，次均住院费用2012年城镇居民医保为11948.47元，新农合为9452.97元，城镇居民医保费用较新农合费用高出27%，居民医保补偿比75.2%，而新农合补偿比64.4%[5]。通过对安徽某三甲医院城乡居民患者住院费用比较,发现新农合与居民医保高龄患者比重大，应加强监控高龄患者费用[6]；新农合与居民医保药品量大，居民医保住院天数大于新农合，均具有降低空间，分别为9.37天和8.91天；新农合实际补偿水平远低于居民医保，新农合按项目付费，居民医保按总额付费，二者实际补偿为15.1%和52.0%[3]。2011年，封顶线提高到全国农村居民人均纯收入的8倍以上，且不低于6万元，住院补偿比例要求达到70%[7]。安徽省2012年新农合次均住院费用4450.6元，自付费用2645.72元，由于医药费用标准上调，农民负担没有减轻，是新农合面临的重要问题，建议加强对定点医疗机构监管，推行支付方式改革，开展城乡居民大病保险[8]。重大疾病保障：2010年6月卫生部出台《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意思》以儿童先天性心脏病，急性白血病为切点，探索建立农村居民大病保障及救助机制。截止2013年，全国有30个省开展新农合重大疾病保障工作，其中，安徽省新农合重大疾病达到52种。重大疾病实行分级诊疗制度，原则上尽可能在县级医疗机构诊治，疑难复杂病到三级医疗机构，实行按病种定额付费，分级确定报销标准，统一补偿比例，一般报销70%。对符合救助条件患者再补偿定额20%，大病患者出院时只按规定支付自付费用，其余费用定点医院即时一站式结报。安徽先天性心脏病报销70%，白血病报销90%，个人自付比例先天性心脏病30%，白血病10%。重大疾病分类定额，新农合基金和医疗救助基金按规定比例实行定额支付。安徽省在大病保障政策上，实行按病种付费、定点救治、分级医疗与提高保障水平四个方面相结合，使农民得到更多补偿，基层医疗水平提升，病人向上流动趋势得到控制。城镇居民在商业保险公司再保险，居民住院费用超过封顶线部分再到保险公司按比例报销。总之，我国基本医疗保险制度实行属地管理，各地的政策制度、医疗待遇、结算方式、信息系统等不尽相同。

1.2城乡居民医疗（保障）水平的差异

城市就业人员加入职工医保，加入城镇居民医保多为儿童、学生群体及未就业人员。新农合对象为全体村民，较城镇居民医保，其老龄化程度明显较高。参加新农合人群中50岁以上占62％，其中50~60岁中占26.4%，60~70岁占18.6％，70岁以上占16.8％。而城镇居民参保人群以未成年人为主，其中18岁以下占81％，18~60岁占5.2％，70岁以上占9.8％。城乡参保人员年龄上的差异导致城乡疾病负担农村较城市重。加之我国现行的医疗卫生机构设置方面，优质先进的医疗服务及健康保健设施集中在城市，这一差异更加凸显，尤其是儿童[5]。与城镇居民相比，农村儿童发生意外伤害时未及时现场处理或病情重或延误治疗导致病情恶化，专业人员不能以最快速度赶到现场，尤其是农村意外伤害儿童救治[9]。对某医院儿科近6年儿童死亡病例回顾分析，农村与城区死亡儿童比例为2.67∶1,农村儿童占大部分，为72.77％，见表1。应加大对农村及基层卫生投入，加强基层卫技人员培训。对安徽省某乡镇卫生院住院患者就诊原因分析，农村居民就诊以损伤和中毒占首位(17.76％)，女性妊娠、分娩占女性就诊人次首位，循环系统疾病占16.66％，儿童以呼吸系统疾病为主[11]。

2城乡居民首诊机构选择及就诊流向变化趋势

新型农村合作医疗和城镇居民医保的实施，使人们的就医行为也因此产生了影响。陈思洁等研究发现成都市居民首诊机构选择方面，有52.3%居民选择基层医疗机构。农村居民选择基层医疗机构首诊率远远大于城市。农村居民选择基层医疗机构作为首诊机构的为70.7%，城市居民首诊选择基层医疗机构的为39.1%。新农合、居民医保以及补充医疗保险对农民的就诊发挥了有效的引导和分流作用[12]。参加城镇居民医保或新农合参保费越高越倾向于基层医院。家庭收入越高越倾向于选择大医院就诊。女性较男性更倾向于去大医院就诊。从事非劳动的居民和从事农业的农民更倾向去基层医院。参加城镇居民医保的居民比参加新农合的居民更倾向于去大医院。选择一级医院或基层医院者首选原因为距离近，方便；选择二、三级医院首选就诊的原因为技术水平高。对一级医院不满意原因为设备条件差，药品少，技术水平低；对二、三级医院不满意原因为收费高，手续繁杂，等候时间长[13]。2008年，天津市医院费用中流向城市医院占80.53％，基层医院合计不到20%。医疗服务机构费用层次的上移，对基层医疗机构发展不利，使医疗机构间的差距越来越大，如不加以引导，将会造成医疗费用膨胀，基层医院萎缩。有研究显示三级医院中70％门诊患者应该进行分流[13]。2011年福建省新农合数据显示，县外医院住院比例为30％，新农合住院补偿基金69.5％流向县外医疗机构。新医改后，首诊机构选择变化不大。但农村居民就诊流向发生重大变化。2011年首诊村卫生室57.4％，乡镇卫生院24.4％，县医院14.3％，首诊县以上医院3.1％。农民患者住院治疗从基层医疗机构流向县级医院，医疗机构间相互转诊频繁，转诊首选省级医院占60％以上。新农合在基层医院起付线低，报销比例高，基层医疗机构就诊费用具有一定优势，一些常见病多发病患者合理分流到基层医疗机构。随着新农合筹资水平提高，农民在县级医院报销比例提高，部分患者更倾向于到县级医院就诊[14]。

3医疗保障制度的改革趋势

近年来，由于城乡居民收入增加、对健康服务要求提高以及农民进城务工、农民身份转变，城乡间医疗卫生和医疗保障制度并轨的呼声日益高涨，关于整合城乡居民医保，建立统一医保制度的呼声和研究见于很多报刊和杂志。2009年3月17日中共中央及国务院《深化医疗卫生体制改革的意见》，指出“探索城乡一体化的基本医疗保障管理制度”。“有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险”。2012年7月6日《国务院关于国家基本公共服务体系“十二五”规划通知》，指出有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度。天津、重庆、青海省、宁夏回族自治区以及新疆等五个省级行政区，40个大中城市以及160多个县开展了医疗保险城乡统筹.安徽省于2009年开始选择长丰、石台、繁昌、宁国4个县（市）作为试点地区，探索建立城乡医疗保险。试点县（市）在工作中将城镇居民参保纳入到新农合管理，按新农合运作城乡居民医保。2013年5月7日安徽铜陵县实施城镇居民保险与新农合制度并轨，将新农合管理职能调整到市人社部门，住院待遇方面，起伏标准和报销比例取二者中值，门诊统一按新农合政策实行单次门诊费用15元以内按60%报销，制定统一城乡居民慢性病门诊补助办法，统一执行城镇居民医保药品目录，诊疗项目及医疗服务设施范围，农民报销药品目录增加，医疗服务选择范围扩大[16]。目前，安徽省城乡居民医疗保障实施以新农合为主，将城镇居民（医疗保险）并入新农合进行管理有肥东县、肥西县、长丰县、庐江县、巢湖市、繁昌县等19个县市。将新农合并入居民医保有芜湖、铜陵、马鞍山、合肥等经济较为发达的四市，其余地区是新农合与居民并存。新农合覆盖了89.9%乡村和13.4%城市人口，大有“农村包围城市之势”。统筹城乡医保制度基本保障了医疗资源分配给有需要的人群，却并未消除城乡间及贫富间的医疗资源利用差别，甚至有穷人出钱买保险不看病，富人充分利用保险过度医疗现象。李佳佳等指出，对于城乡间及不同收入阶层间的对医疗需求的差距，由低层次到高层次的统筹模式和允许参保者自由选择保险层次和保障范围的模式更有利于促进城乡间医疗资源的合理配置和利用，即逐步提高统筹层次扩大基金抗风险能力，同时设立多个保险层次合同供参保人选择，可合理分配和利用有限的医疗资源和社保基金[17]。该种多层次医疗保障制度已经在江苏开始试点。

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医疗保险制度例3

目前，我国社会医疗保险制度主要由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗三种保险制度组成，但该体系呈现“碎片化”的局面，制度分设、管理分离、资源分散，在筹资渠道、缴费标准、补偿水平以及基金管理等方面都存在明显差别，影响了人力资源的流动和城乡一体化的快速发展，统一城乡医疗保险制度已成为完善全民医保、促进经济社会可持续发展的必然要求。韩国医疗保险制度的建立也经历了从分散到整合的完善过程，可以为我国完善全民医保提供借鉴。

1韩国医疗保险制度建立的过程及特征

1．1逐步扩大覆盖面，注重保障公平

韩国医疗保险制度建立得比较晚，1963年，朴正熙政府才开始制定《医疗保险法》，但是，由于财政紧张，并没有强制推行，参加医保的人员寥寥无几。从20世纪60年代中期起，韩国经济迅猛发展，但社会保障滞后，引起民众的极大不满，朴正熙政府不得不于1977年7月正式实施职场医疗保险。职场医保最初在500人以上的大企业强制实施，随后逐步扩大覆盖范围，到20世纪80年代中期，职场医保和公务员、教师保险已经覆盖了总人口的大约44％［1］。但是，5人以下的小企业劳动者、农民、城市自营业者（个体工商户）等人员没有资格参加医疗保险。随着经济的持续、快速增长，政治民主化浪潮日益高涨，全斗焕政府于1988年1月在农村地区开始实施医保，1989年7月城市地区也开始全面实施医保。此时，韩国医保覆盖率达到90．39％［2］。由此可见，韩国用12年的时间，从雇员保险扩大到全民医保，实现了人口的全面覆盖。韩国政府还选择了低水平广覆盖策略，一是缴费率低，医保统一之前，缴费费率一般在3％～6％，统一之后，缴费率为3．9％，企业和家庭的经济负担轻，有利于扩大保险覆盖面；二是实行差额缴费制度，低收入者可以免除10％～30％的保费，65岁以上老年人或残疾人最高可以免除30％的保费［3］。由此可见，韩国的医疗保险制度充分体现了公平性原则。

1．2政府部门发挥了良好的宏观调控作用

韩国医疗保险制度的建立及快速发展与政府部门在立法、政策制定和科学管理方面发挥的重要作用密不可分。立法在韩国医疗保险制度的建立和发展中起到了先导作用，1963年，朴正熙政府为了稳定政局，制定了《医疗保险法》和《工伤保险法》，虽然由于财政紧张，这一法律没有得到很好地贯彻执行，却为医疗保险制度的建立奠定了基础。1977年7月，正式实施职场医疗保险，也是通过制定法律在500人以上的大企业强制实施的，加快了医疗保险的人口全覆盖。因此，法治建设对促进韩国医疗保险制度的建立、发展和完善起到了重要作用。韩国政府在经济发展的不同阶段及时制定的一系列政策对韩国医疗保险制度的建立和发展也起到了重要作用。20世纪60年代中期后，朴正熙政府实行了一系列促进经济发展的政策，韩国经济获得快速发展，1977年人均GDP达到1042美元，是1963年的10倍［4］，这一年开始实施强制性职场医疗保险，同年针对低收入群体，建立了医疗救助制度。1986年～1988年，年均增长速度超过10％，1989年人均GDP达到5430美元，是1977年的5．2倍，政府有能力为非正式部门的地区医保提供财政补助，这一年实现了医疗保险人口全覆盖。可见，经济的高速增长是社会保障制度建立和发展的基础。此外，政府部门对医疗保险进行科学、高效的管理。政府部门通过颁布法律、制定政策进行宏观管理，通过非营利组织国家健康保险公司管理全国健康保险的各项事务，非营利性组织保险监督机构对其进行监督，各主体之间分工明确，医保系统运作高效。

1．3医疗保险制度经历了从分散到整合的过程

韩国医疗保险制度由雇员保险和地区保险两部分组成，参保对象分为两部分，一是雇员参保人，指企业雇员、公务员、学校教职工及其被抚养人，2010年，占总人口的比例是64．0％；二是地区参保人，指农民、渔民、城市自营业者等人员，2010年占总人口比例是32．7％，其他无力负担医疗保险的低收入人群依法享受医疗救助，占总人口的3．3％［4］。韩国医疗保险机构不仅数量多，而且管理分散，1998年之前韩国共有367个医疗保险社团，并且自主经营、独立管理。这种管理方式存在许多弊端：一是筹资不公平，虽然不同保险社团的成员都能得到相同的保险待遇，但他们的保险费率不同，低收入居民缴纳的保险费用占其收入的比例较高。二是农村地区基金压力大。伴随着城镇的发展，许多年轻人移居到城镇生活，农村人口日益减少，且老龄人口多，参保人员的医疗需求多，筹资能力弱，因此地区医疗保险社团普遍缺乏资金。三是保险社团多造成保险资金分散，不仅增加了管理成本，而且减弱了抵抗疾病风险的能力。针对上述问题，金大中政府于1998年开始对医疗保险进行整合，把将近400种医疗保险组合合并到一起，由国民健康保险公团管理，到2000年，全国所有的医疗保险基金合并到一起［2］。目前，医疗保险覆盖了约96％的人口，其余4％的人口由政府医疗补助负责。制度整合后，由于统一了保险费率，解决了筹资不公平的问题，增强了抵抗疾病风险的能力，降低了管理成本［4］。

1．4医疗保险费用个人自负比例较高

保险费的缴纳根据参保对象的不同而有所区别。在雇员参保者中，公务员和一般劳动者缴纳的保险费由雇主和雇员各负担50％，私立学校教职工由雇员、雇主和政府分别负担50％、30％和20％，缴费标准计算公式是：月保险费＝标准月酬数×保险费率（在月工资的8％以内，目前为4．31％）。在地区参加者中，年收入超过500万韩元的家庭，根据收入和财产确定缴纳比例，年收入在500万韩元以下的家庭，根据性别、年龄和财产等确定缴纳比例，家庭成员共同负担保险费，缴费标准计算公式是：每户保险费＝标准收入点数×金额／点（目前每点126．5韩元）［5］。同时，政府也为地区参保者提供20％的医疗费用，韩国医疗保险费一般占个人工资的3％～8％。在各种医院住院，参保者都自负住院费用的20％。在门诊看病，个人自负比例不同，综合医院个人负担医疗总费用的50％，小型医院个人负担40％，诊所个人负担30％。由此可见，在医院门诊看病的自负比例要高于诊所，从而引导病人多去诊所看病。目前，在卫生费用方面韩国个人的自负比例仍然比较大，2009年，韩国卫生总费用占GDP的6．5％，其中个人自付比例为35％，高于经济合作与发展组织（organizationforeconomicco－operationanddevelopment，OECD）国家20％的平均水平。

1．5承保范围从治疗领域扩展到预防领域

韩国医疗保险的承保范围不仅包括传统的疾病诊疗等服务，而且还包括预防、保健等项目。注重疾病的预防，为参保人定期提供健康检查；为残疾人购买医疗设备提供补助；当残疾人购买轮椅、手杖、助听器等医疗设备时，可以享受80％的价格优惠。

2韩国医保制度对我国统筹城乡基本医疗保险制度的启示

2．1制度设计要不断凸显公平性

韩国社会保险制度不仅逐步扩大覆盖面，而且对低收入者减免保费，医疗保险的公平性日益增强。目前虽然我国已初步建成覆盖全民的基本医疗保险制度，但总体上还处于较低水平，医疗保险制度没有充分体现公平性原则，主要表现在：（1）公共医疗资源供给不公平；（2）筹资标准和医疗保障水平不公平［6］；（3）参保机会不公平；（4）目前我国一些医院还存在过度检查等问题。因此，随着社会经济的发展，要以公平正义为出发点，加强医疗保险的制度创新。第一，扩大新型农村合作医疗保险与城镇居民医疗保险的保障范围，报销部分门诊费用。第二，适当提高报销比例，逐渐提高医疗保障水平。第三，对少数特别困难的贫困人群减免医保费用。

2．2逐步整合城乡基本医疗保险制度

韩国在1989年开始建立全民医疗保险制度，但这一制度是分立式的，随着经济的发展，财力的增强，2003年医保体系才整合到一起。目前，我国虽然已初步建成覆盖全民的基本医疗保险制度，但该制度是分割式的，呈“碎片化”局面，造成许多不利影响，如增加了管理成本，影响了人力资源的自由流动，不利于统一管理医疗保险。统筹城乡医疗保险制度可以根据各地实际情况，分阶段、有步骤地推进。第一，统筹管理部门。三项医疗保险制度由社会保障部门管理。第二，统筹医保机构。首先将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险合并，统一经办机构，建立新的社会医疗保险信息管理系统，进而与城镇职工基本医疗保险制度合并。第三，统筹医保层次。先推进市级统筹，再进行省级统筹。逐步建立全国统一、档次有别的医疗保障制度，此时，全国范围内建医疗保险联网，每个参保者都有一张以身份证为编号的可在全国通用的医疗保险卡，实现医疗保险“一卡通”［7］。

2．3政府充分发挥宏观调控作用

在韩国医疗保险制度建立过程中，政府部门在政策制定、资金投入、立法和监督等各方面都起到了良好的宏观调控作用。我国政府部门在推动统筹城乡基本医疗保险制度中也应充分发挥主导作用。第一，加强宏观调控。尽快制定统筹城乡医疗保障制度的整体规划，建立近期、中期、远期目标，尽快出台指导意见、明确统一管理的基本原则、主要内容等。第二，增加对非正规部门人员的财政补助。第三，加快医疗保险法制建设，保证城乡医保制度的顺利衔接。第四，突出公立医疗机构的公益性。为弱势群体提供更多的医疗保障。

参考文献

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［2］李莲花．后发地区的医疗保障：韩国与台湾地区的全民医保经验［J］．学习与实践，2008（10）：144－151．

［3］丁雯，张录法．韩国医疗保险制度借鉴［J］．国际经济，2010（9）：57－59．

［4］孙菊．全民覆盖视角下的韩国医疗保险制度研究［J］．武汉大学学报：哲学社会科学版，2013，66（6）：83－89．

［5］金钟范．韩国国民健康保险［J］．中国医院院长，2014（11）：80－81．

医疗保险制度例4

关于医疗保险的概念，目前国内外学术界尚无统一的定论，对医疗保险的提法、表述及内容存在着不同的认识。从医疗保险的范围大小来看，可以分为广义的医疗保险和狭义的医疗保险。我国以往和现行的职工医疗保险制度，表面上看只支付医疗费用，但实际上通过其他制度也补偿了由疾病引起的误工费用，即是一种广义的医疗保险。我国计划要建设的医疗保险制度，应该是向着“健康保险”的方向；但由于我国的现实国情，短期内的医疗保险只能是努力完善医疗费用的保险或补偿。所以，本文所指医疗保险，其实质即是狭义的医疗保险。在此，有必要区分医疗保险和疾病保险。

西方国家社会保险制度的建立，大多是从医疗保险起步的。医疗保险始于1883年德国颁布的《劳工疾病保险法》，其中规定某些行业中工资少于限额的工人应强制加入医疗保险基金会，基金会强制性征收工人和雇主应缴纳的基金。这一法令标志着医疗保险作为一种强制性社会保险制度的产生。特别是1929～1933年世界性经济危机后，医疗保险立法进入全面发展时期，这个时期的立法，不仅规定了医疗保险的对象、范围、待遇项目，而且对与医疗保险相关的医疗服务也进行了立法规范。目前，所有发达国家和许多发展中国家都建立了医疗保险制度。

二、我国医疗保险制度的产生和发展

按照医疗保险费用来源的不同，可以将我国的医疗保险制度分为两个时期：一是国家医疗保险时期，二是社会医疗保险时期。

1.国家医疗保险时期。我国国家医疗保险时期的保险，按不同的对象，又可以分为公费医疗和劳保医疗保险制度。公费医疗制度是我国对机关和事业单位工作人员以及大专院校学生实行的一种医疗保险制度。我国公费医疗始于20世纪50年代初，当时，仅在部分地区以及某些疾病流行区的范围内重点实行。1952年政务院颁布了《关于全国人民政府、党派、团体所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗措施》的规定，自此，便在全国实行了公费医疗制度。随着享受公费医疗的人数不断增加，公费医疗费用呈现较大幅度增长的趋势。1965年10月颁布《关于改进公费医疗管理问题的通知》中，进一步规定“享受公费医疗待遇的人员治病的门诊挂号费和出诊费改由个人缴纳，不得在公费医疗经费中报销。”1966年以来又相继出台一系列对药品的限制。1960年规定的不予报销的药品为6种，1966年时达到102种，1975年达175种，1982年又进一步规定凡标有“健”字的药品一律不予报销。总之，公费医疗制度使每个职工不论职位高低、收入多少，凡患疾病者均能享受免费医疗，解除了职工对疾病的忧虑，有效地保障了人民的健康。

2.社会医疗保险时期。20世纪70年代末，中国开始改革开放，随着改革的不断深入，传统医疗保险制度存在的问题日益突出，如医疗费国家和企业包得太多，超出国家生产力水平；缺乏有效的医疗费用控制机制，医疗费用增长过快；医疗保险覆盖面窄，仅能覆盖全国20%～25%的人口；管理和服务社会化程度低；企业负担不均；劳动力流动不畅；医疗服务追求高成本，造成医疗资源浪费；公费医疗和劳保医疗重复建设等等。自1984年起，在政府的指导下，各地试行了一些小幅度的改革。1998年12月14日，国务院了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，由此，我国的医疗保险制度改革进入了一个新的时期———社会医疗保险时期。1999年1月14日，国务院实施《社会保险费的征缴暂行条例》，劳动和社会保障部和有关部委就医疗保险制度改革的具体问题制定了一系列的操作规则，加上各种地方的地方政策法规以及试点经验，已经构成中国医疗保险立法的基本原则和框架。

三、我国医疗保险制度存在的问题及对策

由于目前我国处于医疗保险的转型时期，因此，医疗保险制度在医保范围、医疗保险金的筹集方式和渠道、医疗费用支付方式、医疗保险机构的管理等方面存在着诸多的问题。其突出问题主要有：

1.保险范围窄，社会化程度低。现行的医疗保险，由于制度不统一，使得我国公民有的有医疗保障，有的则得不到保障，造成了社会不公平现象。全国医保不平衡，启动城市多，覆盖人口少；中等城市参保多，大城市参保少；机关事业单位参保多，困难企业参保少。这与我国宪法关于“公民在年老、疾病或丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利”这一规定相悖。由于缺乏统一的调剂机制，医疗保险管理和服务的社会化程度极为低下，既影响企业市场经济中的平等竞争，阻碍劳动力合理流动，也不利于多种经济形式长期并存和发展。

2.缺乏合理的医疗经费筹措机制和稳定的医疗费用来源。由于享受人数的增加，老年职工的增多，疾病的变化，医疗技术的发展，药品和各项医疗费用的调整，各种高技术医疗设备的引进，加之随着人们生活水平的提高，职工对医疗需求的变化，使医疗费用开支不断增加。同时医疗费提取比例低于实际开支，使得个人实际支付医疗费用比例过高，负担过重。

3.对定点医疗机构的服务缺乏有效的制约机制。医疗服务机构或定点医疗保险药店的行为由于缺乏有效的监管机制，出现了为了各自经济效益各自为政的局面。对于医疗费用的支付方式，由于管理不善，部分人员乱开医疗费用或用医疗保险中的个人账户购买生活用品。这些现象造成了新的医疗保险腐败和医疗保险基金的减少。

针对以上问题，笔者认为，可以通过以下对策加以解决：

1.实行“部分统筹与单位自管相结合”。即住院和大病实行统筹，同时个人也要承担部分费用，以利于从利益机制上促使单位、个人关心节约医疗费用；而一般的门诊、急诊就医由单位管理，各个单位可根据具体情况采用不同的管理办法，不强求统一。这个办法有几个明显优点：首先筹资比例低，统筹资金容易到位。其次有利于用好管好统筹资金。由于统筹只管易于界定的病种，操作比较简单，监管成本低，控制方便。再次在一定阶段内承认并允许不同单位的职工在保证基本医疗的前提下，所享受的医疗保障水平存在一定差距，单位和职工易于接受。此外有利于各单位自管的医疗机构发挥作用，提高监管效率。

医疗保险制度例5

下面，我讲四个问题：

一、**年医疗保险工作回顾

去年，在省委、省政府的正确领导下，按照厅党组的总体部署和桐乡会议确定的医保工作思路，通过全省各级劳动保障部门和医保系统上下团结协作、开拓进取、努力拼搏，医疗保险工作取得了新进展，迈上了新的台阶。

（一）以提升保障能力为主线，医疗保险扩大覆盖面成效显著

去年，我们紧密结合浙江经济格局和就业结构的特点，着眼于让更多的城镇就业人员享有医疗保障，立足于医疗保险逐步覆盖城镇所有劳动者的总体目标，坚持桐乡会议提出的“突出重点，分类指导”的工作思路，制定政策，落实措施，有力地加大扩面工作力度，取得了明显的成效。截止**年底，全省医疗保险参保人数达到569万，比上年末增加了93万人，完成了劳动保障部和省政府下达目标任务数500万的113.8%，基本医疗保险统筹基金收支平衡，个人帐户略有结余。在前不久召开的全国医疗保险工作座谈会上，部领导对我们浙江等几个省的扩面工作作了表扬。去年全省医保扩面，突出了三个重点：一是以非公有制企业为重点。省厅根据劳动保障部的指导意见，结合本省实际，出台了推进混合所有制企业和非公经济组织从业人员参加医疗保险的意见，许多地方也出台了相应的办法和措施，调动了非公企业参保的积极性，非公企业职工参保人数占全省企业职工参保总人数的53%以上，新昌等统筹地区已达80.5%。去年9月在镇江召开的全国医疗保险制度改革经验交流会上，我代表省厅介绍的浙江非公企业职工参加医疗保险的做法和经验，得到了部领导的充分肯定和高度评价。二是以推进制度并轨为重点。为了完善医疗保险制度，湖州等地如期完成大病统筹向基本医疗保险制度并轨工作，温州市出台了相关政策，将机关事业单位纳入基本医疗保险。至此，省政府浙政〔**〕5号文件提出的阶段性目标已全面完成，并正在向全体劳动者拓展。三是以落实属地参保为重点。省厅会同省有关部门及时下发文件，出台政策，切实解决了驻浙部队机关事业单位职工的医疗保障问题；同时，积极与有关各方沟通，全力配合，有效地推进了省部属单位属地参保工作的顺利进行。由于突出了工作重点，加大了工作力度，使全省医疗保险扩面工作取得了突破性的进展，出现了跨跃式发展。去年扩面工作力度最大的是杭州市，全年扩面人数新增16.75万人，其次是宁波市，新增10.25万人。

（二）以解除弱势群体后顾之忧为中心，困难人群医疗保障工作出现新进展

医改启动以来，我省各地认真贯彻国务院、省政府有关文件精神，采取多种措施，将困难企业及其各工纳入基本医疗保险。就全省总体而言，困难企业职工参加医疗保险问题已基本得到解决。但发展不平衡，由于资金筹集难等原因，还有少数统筹地区的困难企业职工特别是破产改制企业无管理主体的部分退休人员，没有参加医疗保险。为了解决这部分困难人群的医疗保障问题，去年我省从抓机制、抓政策入手，着力做好以下工作：一是深入开展困难人群参保情况调研。省厅组织力量先后赴12个市、县进行专题调研，并在全省范围内对无用人单位退休人员参保情况进行摸底调研。底数摸清后，我们及时向省政府领导作了汇报，提出了解决的办法。二是出台了解决部分困难企业职工医疗保险参保问题的政策。在广泛征求意见，反复酝酿讨论的基础上，按照统筹规划、分步解决的思路，联合省财政、国资委等部门制定出台了《关于妥善解决破产关闭解散改制企业退休人员参加基本医疗保险问题的意见》，为各地解决部分无用人单位退休人员参保问题提供了政策依据。三是妥善解决部分困难企业干部医疗保障问题。根据省委、省政府有关文件精神，对进一步解决企业干部医疗保障问题提出了处理意见，各地积极配合，采取措施，确保企业干部于**年9月底之前参加基本医疗保险。丽水等地尽管经济承受有些难度，但他们从讲政治的高度，想办法克服困难，较快较好地解决了企业干部的参保问题，对维护稳定起到了很好的作用。

（三）以满足不同层次的医疗需求为重点，多层次的医疗保障体系逐步健全

建立多层次的医疗保障体系，是深化医疗保险制度改革，满足不同人群医疗保障的需要。几年来，全省各地为此作了很大的努力，多层次的医疗保障体系已初步建立，去年又迈开了新的步子。一是协同建立了社会医疗救助制度。按照省政府的要求，积极协助有关部门制定了《浙江省社会医疗救助办法》和《浙江省社会医疗救助工作管理暂行办法》，既为城乡困难居民提供了一定的医疗保障，也使多层次的医疗保障体系更加健全。截止**年底，全省有49个市、县出台实施医疗救助制度，市、县两级已安排医疗求助资金1.5亿元，有5万多名城乡困难居民得到医疗救助。二是参与推行城乡居民合作医疗试点。嘉兴等地协助有关部门出台城乡居民合作医疗方案，将城镇基本医保范围外的城镇居民纳入城乡合作医疗，使这部分人群的医疗有了基本保障。义乌、浦江等统筹地区还承办了城乡居民合作医疗的管理和业务经办工作。三是积极探索企业退休人员门诊医疗费用统筹。杭州市在前年试点的基础上，去年全面推行，止年底，参加企业退休人员门诊医疗费用统筹的职工达到26万，较好地解决了企业退休人员的门诊医疗保障问题。宁波的一些统筹地区如慈溪市、鄞洲区等也积极扩大门诊统筹，社会反响良好。现在，我省以基本医疗保险为主体、其它医疗保障形式为补充的多层次医疗保障体系日趋完善，不同层次之间的医疗保障制度有机衔接，发挥着各自的保障功能。

（四）以实现规范化管理为落脚点，政策体系进一步完善

完善政策体系，就是要在完善基本医疗保险制度的基础上，不断完善相关的配套政策和措施，它是实现医疗保险规范化管理的前提。这些年来，各地根据中央和省的文件精神，结合当地实际，在完善政策体系方面做子大量工作，制定了许多政策规定和配套措施，丰富和完善了基本医疗保险制度。去年，着重在以下几方面做了完善文章：一是建立了医疗保险重大政策调整核准机制。医疗保险政策调整情况复杂，涉及面广，事关职工的切身利益，为了确保全省重大医保政策的统一性，维护其严肃性，省里制定了医疗保险重大政策调整核准制度，确保各地医疗保险政策调整的规范化、有序化。去年杭州市在调整几项重大医保政策时，向省政府作了专题报告，得到核准后才实施。嘉兴市大病统筹向基本医疗保险并轨的实施方案也上报省政府核准。二是针对城镇职工跨地区流动与日俱增、各地医疗保险关系做法不一的现状，在广泛征求意见的基础上，制定下发了医疗保险保险关系转移意见，在全省范围内统一规范了医疗关系转移办法，有效地解决了人才流动中的医保关系转移问题。三是根据医疗保险标准化管理的需要和参保职工求医看病的实际情况，适当调整了部分药品的限制使用范围，完善了诊疗项目有关政策。另外，还会同省有关部门制定了非在杭省属单位离休干部“两费”保障政策、驻浙部队机关事业单位职工属地参保政策，为这部分特殊人群的医疗保障提供了政策支持。

（五）以推动充分竞争为目标，医疗服务市场竞争机制得到强化

建立定点医疗机构和定点零售药店，是促进医、药服务市场充分竞争，实现以“较低廉的价格提供较优质的服务”的需要，也是在更深层面推动医疗保障机制健全完善的需要。全省各地开动脑筋，开拓思路，创新方法，加大了对“两个定点”的管理力度。一是进一步扩大了定点医疗机构、定点零售药店范围。止**年底，全省定点医疗机构达到3560家，定点零售药店768家，分别比上年底增加1000余家和400多家，方便了参保职工就医购药。二是加大对定点单位的协议管理。针对医疗管理中出现的新情况、新问题，各地及时调整协议条款，完善协议内容，量化细化协议指标和措施，强化了用药“三率”，全省“两定”协议签订率达100%。金华市本级根据对“两定”单位管理的需要，不断创新思路，在签订协议中，重点将费用结算办法和标准、费用审核和结算、监督，以及违规处罚、年度考核等列入协议内容，具有很强的可操作性。三是组织对定点医疗机构的考核。各地根据部和省厅的文件精神，从去年起全面实施了定点医疗机构的检查考核，并对考核达不到标准的单位，采取警告、限期整改、取消定点资格等办法予以处理。杭州市去年取消了定点资格1家、黄牌警告2家，限期整改11家、还有5名医务人员因违规分别处以500—**元的罚款。衢州市也在考核后取消了2家定点医疗机构和药店，并对8家“两定”单位按协议进行了经济处罚。通过考核，从制度上规范了医疗服务行为。

（六）以确保基金安全为着力点，医疗保险稽核工作深入推进

一年来，各地进一步重视稽核队伍建设，全面开展稽核业务培训，工作人员的稽核能力不断提高。从省到市、县精心组织了《社会保险稽核办法》的贯彻实施，依法做好医疗保险稽核工作。在稽核中，各地普遍采用计算机监督与实地稽核相结合、专门监督与社会监管相结合、普查与暗访及举报、相结合等方式，加强对定点医疗机构、参保单位及参保人员违规行为的稽查，取得了明显的成效。据初步统计，**年经日常稽核，全省共扣回费用6000多万元，其中省本级就达1754万元。全年查处了多起违规事件，仅杭州市就达197起，为国家和社会挽回了经济损失。对情节严重的违规事件，及时移交司法部门处理，维护了医疗保险制度的严肃性。省医保中心在对计算机上传异常信息的稽核中，查处了一起涉嫌诈骗离休干部医疗保障经费100余万的大案，目前犯罪嫌疑人已依法逮捕，社会反响强烈。杭州市司法部门去年对一例骗取医保基金案进行了开庭审理，最终以诈骗罪判处犯罪分子有期徒刑8年、处罚金5000元，从而对违规者产生了很大的震慑力，为基本医疗保险创造了良好的管理环境。

（七）以解决群众“看病贵”、“看病难”为出发点，协同推进“三改并举”

在着力推进基本医疗保险制度改革的同时，为了更好地解决群众“看病难”、“看病贵”的问题，我们积极协同推进医疗卫生体制、药品流通体制改革。从打破体制垄断，营造良性的市场竞争机制入手，通过将民营医疗机构纳入定点范围，鼓励发展民营医院；通过参与药品集中联合招标、推行药品价格顺加作价，促进全省医疗机构降低药品价格，使职工群众在医、药服务市场的竞争中得到了实惠。据统计，通过推行药品集中联合招标，**年我省参保职工的住院人均药品费用支出比上年大约下降2%左右，在一定程度上遏制了医疗费用过快增长的势头，为解决群众“看病难”、“看病贵”问题发挥了积极的作用。

（八）以促进医疗保险管理服务标准化为着眼点，精心做好乙类药品目录调整工作

药品目录调整工作是医疗保险管理服务标准化的一件大事，各方面都比较关注。按照劳动保障部的要求，从去年四季度开始，我们着手进行医疗保险和工伤保险药品目录乙类药品调整工作。整个调整工作严格执行公开、公平、公正原则和不申报、不收费、不使用商品名规定，始终坚持严肃的态度、严谨的程序和严格的纪律。成立了由省各有关部门领导参加的乙类药品目录调整领导小组和咨询专家组、评审专家组，制定了科学、严密的调整工作方案。为了搞好调整工作，我们先后召开了药学专家、医疗机构负责人、参保单位和参保职工代表、各市医保部门负责人、省有关部门负责人会议，广泛听取意见。前后共调用药品数据库信息2万余条、药品价格信息2万5千余条，组织了200多个专家对**多个备选药品进行了两轮专家论证和评审。在药品目录领导小组成员单位的积极配合支持下，在省人大、省政协相关部门和纠风办、厅纪检监察室的监督下，经过3个多月的紧张工作，我省基本医疗保险和工伤保险药品目录乙类药品调整工作已基本完成，共增补品种242个，淘汰2个，已上报劳动保障部审批。调整后省药品目录的药品品种数为2142个，其中西药1146个、中成药948个、民族药48个，与**版省药品目录比，品种数净增849个，增加比例为65%，较大幅度地增加了参保职工的用药范围，较好地体现了以人为本的精神。

**年我省医疗保险工作取得了令人鼓舞的成绩，出现了可喜的变化，这是全省各级劳动保障部门和医保系统上下团结，开拓进取，扎实工作的结果。在此，我代表省厅向同志们表示衷心的感谢和诚挚的慰问！

二、医疗保险工作面临的形势和应坚持和把握的几个原则

党的十六大提出，二十世纪头二十年，是我国全面建设小康社会的关键阶段。十六届三中全会又进一步明确了完善社会主义市场经济体制的目标，要求加快建设与经济发展水平相适应的社会保障体系，继续完善城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生和药品流通体制的同步改革，扩大基本医疗保险覆盖面，健全社会医疗救助和多层次的医疗保障体系。十六届四中全会要求全面落实科学发展观，努力实现经济社会全面协调和可持续发展，构建社会主义和谐社会，并把积极扩大就业，努力完善社会保障体系，作为维护群众利益、促进社会公平、构建社会主义和谐社会的重要任务。总书记在今年“两会”期间接见浙江代表团时指出，要“建立健全社会医疗保障体系，扩大医疗保险制度覆盖面和医疗救助人群”。党中央和总书记把完善社会保障体系建设、扩大医疗保险制度覆盖面放在这么突出的位置，为完善医疗保险制度改革提供了前所未有的历史性机遇，前景美好。

如前所述，我省医疗保险工作在省委、省政府和各级党委、政府的高度重视和各有关方面的支持下，经过各级劳动保障部门和医保系统同志几年的共同打拼，已经取得了重要的成果，这是来之不易的，但也只是初步的、阶段性的。我们离改革的目标，离人民群众的期望还有很大的差距，任重而道远。冷静分析，我省医疗保险制度改革还面临许多困难和矛盾，我们的工作还存在不少问题：一是基本医疗保险覆盖范围不广，与省政府提出的医疗保险覆盖“所有城镇用人单位及其职工”的总体目标相比，还有很大的距离。我省经济发展的鲜明特征是，以市场为取向的非公有制经济起步早，发展快，非公有制经济在GDP增长、就业、投资等方面占据了相当重要的地位，但目前大量的非公有制企业、混合所有制企业职工及外来民工尚未参保，既影响了医疗保险制度公平性、公正性的发挥，也不利于医疗保险制度的可持续发展。二是弱势人群的医疗保障还存在着问题。这既与资金筹集难有关，也与制度安排缺位有关。调查显示，目前我省仍有部分统筹地区的困难人群未纳入医疗保险，主要是长期停产、半停产的困企职工，特别是无用人单位的退休人员，全省约2万余人因缴不起医疗保险费而无法参保。另外，还有一部分基本医疗保险覆盖范围以外的城镇居民特别是未成年人，因缺少制度安排，现在还没有基本医疗保障。三是对医疗费用的合理控制还缺乏强有力的手段。这是一个普遍存在的问题。由于基本医疗消费是我们医保部门第三方付费，信息很不对称，加上伦理色彩浓，医疗费用发生具有不确定性，医疗费用的合理控制难度大。因此，医疗机构在经济利益驱动下，开大处方、人情方，滥用检查、重复检查、分解收费、乱收费以及串换药品的情况屡禁不止；参保职工或非保障对象有意侵占医疗保险基金的行为时有发生。四是基础建设还跟不上管理服务工作的需要。如部分统筹地区的医疗保险管理信息系统仍未建立，有些虽已建立，但还没有实现与定点医疗机构和定点零售药店联网；部分医疗保险经办机构人手少、工作经费不足，影响了管理服务水平的提高。五是立法滞后，国家和省还未出台相关的法律法规，对恶意侵占医保基金现象以及其它医疗保险违规行为的处罚缺乏法律依据，难以有效遏制违规行为的发生。

解决这些矛盾和问题虽然有一定的难度，需要我们进行长期的艰苦工作，但我们要看到有利因素也很多：党中央、国务院和省委、省政府以及全省各级党委、政府对医疗保险工作的高度重视，为我们创造了极好的条件；我省经济建设的持续快速发展为完善医疗保险制度提供了物质基础；几年来全省医疗保险制度改革所取得的成果，为继续推进这项改革积累了宝贵的经验；社会各界和参保职工对医疗保险制度改革的认同和支持，为深化医疗保险制度改革营造了良好的舆论环境。我们要认清形势，统一思想，振奋精神，乘势而上，推动医疗保险工作再上新台阶。为此，我们在工作中要坚持和把握以下原则：

一是坚持以人为本。坚持以人为本，是构建社会主义和谐社会的内在要求，也是医疗保险制度改革的根本出发点和落脚点。我们要把它作为制定政策、落实措施、加强管理和绩效评估的主要标准，各项工作都要充分体现尊重人、理解人、关爱人的“人本思想”。要把规范、严谨、科学的管理，与热情周到、细致的服务结合起来，把合理治疗和人文关怀有机结合起来，努力营造医患保和谐相处的良好氛围。

二是坚持全面落实科学发展观。全面落实科学发展观，具体到医疗保险制度改革，就是要以科学发展观为统领，全面、协调、整体推进医疗保险各项工作，积极扩大覆盖面，不断完善多层次医疗保障体系和政策体系，强化管理和服务；就是不仅仅是要求在思想上树立以人为本的科学发展观，而且要具体落实到医疗保险制度改革和发展的各个方面，通过我们具体而扎实的工作，让更多的人享有医疗保障，努力满足广大群众的基本医疗需求。

三是坚持医疗保险制度的可持续发展。医疗保险制度的完善是一个过程，既要立足当前，解决职工群众眼前的基本医疗需求，又要着眼长远，保持制度的可持续发展。省委、省政府主要领导最近在调研社会保障工作课题时强调指出，要把群众要求享受公平的保障待遇与经济发展水平和阶段相结合，既尽力而为，又量力而行。这对保持我省医疗保险制度的可持续发展具有极强的针对性和指导意义，我们一定要深刻领会，坚决贯彻落实。我省现有经济水平和人口老龄化的发展趋势，决定了医疗保障只能是“基本保障”，胃口不能吊得很高，标准不能搞得过高，在完善制度、制定政策、落实措施、部署工作时，一定要充分考虑社会经济的承受能力，把握好既合理、又适度的原则，确保医疗保险制度的可持续发展。

三、**年医疗保险工作的主要任务

今年是全面落实科学发展观，深入实施省委提出的“八八战略”，推进“平安浙江”建设的重要一年；也是全面完成“十五”计划、准备进入“十一五”规划的重要基础之年。做好今年的工作，意义重大。根据劳动保障部和全省劳动保障工作会议的要求，今年乃至今后一个时期医疗保险工作的指导思想是：认真贯彻落实党的十六大和十六届三中全会、四中全会精神，坚持用以人为本的科学发展观为统领，以完善制度为主线，以统筹协调为原则，以强化管理优化服务为重点，立足于稳健运行，着眼于可持续发展，继续推进医疗保险制度改革，让更多人的享有医疗保障，为全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会服务。按照这个指导思想，今年我们的工作思路是：围绕一个目标、抓住两个重点、落实三项措施、实现四个突破、完善五个体系、着力做好六项工作。具体地说：

“一个目标”，就是完善医疗保险制度改革，落实科学发展观，坚持以人为本，让更多的人享有医疗保障，为建设平安浙江、构建社会主义和谐社会服务。

“两个重点”，就是继续扩大医疗保险覆盖面，不断完善政策体系。

“三项措施”，就是强化学习，提高思想业务素质；强化能力建设，提高工作本领；强化管理和服务，提高医疗保险整体水平。

“四个突破”，就是医疗保险扩面超过600万；基本落实破产改制企业退休职工医疗保障；研究提出基本医疗保险覆盖范围以外的城镇居民医疗保障制度安排；实现诊疗项目和医疗服务设施管理标准化。

“五个体系”，就是以促进医疗保险制度可持续发展为目的，进一步完善医疗保险政策体系；以满足不同人群的基本医疗需求为根本，进一步完善多层次医疗保障体系；以实现医疗保险管理服务标准化为重点，进一步完善医疗保险管理和服务体系；以确保基金收支平衡为目标，完善医疗保险费用结算体系；以夯实医疗保障工作基础为落脚点，进一步完善医疗保障支持体系。

为实现上述目标，今年我们要着力抓好以下六项工作：

（一）稳步而扎实地扩大医疗保险覆盖面，让更多的人享有基本医疗保障

让更多的人享有基本医疗保障，是医疗保险事业发展的根本目标，是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的重要内容。各级劳动保障部门一定要将扩大医疗保险覆盖面作为重要任务，坚持不懈地抓紧抓好。

首先，要统一思想，提高认识，明确扩面工作的重要意义。现在影响扩面工作的因素很多，但关键是思想认识问题。有的认为扩面会增加企业成本，影响投资环境；有的认为扩面会给今后的基金支付带来压力；也有的认为我们劳动保障部门任务重、人手少，扩面无疑会增加工作负担，等等，对扩面工作缺乏自觉性、主动性和责任感。因此，我们一定要端正思想，站在落实贯彻科学发展观的高度，充分认识扩大医疗保险覆盖面既是维护和发展人民群众根本利益的需要，也是发挥医疗保险制度互助共济优势，促进制度本身稳健运行的需要，从而增强做好扩面工作的责任感和主动性，推进扩面工作的顺利进行。其次，要早计划、早部署。今年劳动保障部的扩面指标已经下达，要求我省今年参保

人数达到600万。省厅据此已将扩面任务下达各地，计划今年全省参保人数比去年净增36万，达到605万。各地要按照省厅下达的扩面指标，结合实际，尽早部署，力争完成和超额完成任务。三是要抓住重点，加大扩面工作力度。要以非公有制企业特别是一些规模较大的非公企业为重点，积极扩大覆盖面，逐步将这些企业的职工包括外来务工人员和符合条件的城镇所有从业人员纳入参保范围。据了解，目前还有相当数量的非公企业包括一些规模很大的非公企业，还未参加基本医疗保险。我们一定要积极争取政府的重视和支持，做好政策宣传工作，采取有效措施，尽早促进这些企业及其职工参加基本医疗保险。另外，要尽快落实省部属用人单位属地参保。目前大多数统筹地区的省部属单位已属地参加基本医疗保险，但还有少数统筹地区的省部属单位没有参保，要求今年内能基本解决。

（二）全面落实破产改制企业退休人员医疗保障

全面落实破产改制企业退休人员的医疗保障，是省政府提出的明确要求。全省目前这类人员大约有2万余人，分布在少部分统筹地区。为了解决他们的医疗保障，去年底，省厅会同有关部门经过反复协调，达成一致意见，制定下发了《关于妥善解决破产关闭解散和改制企业退休人员参加医疗保险问题的意见》。应该说，现在解决这部分人员医疗保障问题的政策已经非常明确，关键是要狠抓落实。我这里再强调几点：

一是思想上要高度重视。解决破产改制企业退休人员尤其是无用人单位退休人员的医疗保障，是省委、省政府关心群众利益，坚持以人为本，落实科学发展观的一项重要决策。我们要充分认识做好这项工作的重要性和紧迫性，积极争取政府的重视和支持，按照文件要求，采取有效措施，认真加以落实。二是要精心组织。各有关统筹地区劳动保障部门要抓住机遇，与财政、国有资产管理等相关部门搞好协调，摸清底数，搞好测算，尽快拿出贯彻落实的具体办法和配套政策，精心组织，确保这项工作的顺利推进。三是要突出重点，分步解决。对破产、关闭、解散和改制企业的退休人员，可以按先纳入住院统筹、暂不建立医疗保险个人帐户的办法，纳入当地城镇职工基本医疗保险。有条件的地区，也可为其建立医疗保险个人帐户。四是在资金筹措上，要争取当地政府和有关方面的支持，多方筹资，通过原企业资产变现以及政府适当补助等途径加以解决。总之，我们希望通过积极努力，在“十五”计划的最后一年，基本解决这一问题。

（三）进一步完善医疗保险政策体系

完善医疗保险政策体系，是深化完善基本医疗保险制度的重要组成部分。我们要在坚持国务院44号文件和省政府5号文件确定的基本制度框架的前提下，认真总结基本医疗保险制度运行以来的成效和经验，有针对性地研究和完善相关政策。今年要重点研究解决几项政策性问题：

一是合理确定基本医疗保险统筹基金最高支付限额。根据职工平均工资水平的提高，适时调整统筹基金最高支付额；同时通过相关政策的合理调整，使重大疾病医疗补助资金逐步收支平衡。二是调整省属企事业单位离休干部“两费”保障机制筹资标准，确保离休干部的医疗保障待遇。省厅正在会同有关部门起草文件，近期就要下发，各地要做好落实工作。三是根据部分参保职工医疗费用负担较重的实际，研究调整相关政策，以减轻个人医疗费用负担过重问题。四是要认真落实1-6级革命伤残军人的医疗保险政策。劳动保障部与国家有关部门准备出台1-6级革命伤残军人医疗保险办法。我们将结合实际，提出贯彻意见，各地要认真做好落实工作，确保新旧政策的顺利衔接和平稳过渡。五是研究提出城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的城镇居民的医疗保障办法。这方面的呼声比较强烈，矛盾和问题比较多。根据省政府领导的意见，省厅去年下半年对几个地方作了抽样调查。今年要在广泛调研，多方征求意见的基础上，会同有关部门提出解决的办法。各地也要积极探索，为切实解决这部分人群的医疗保障作出努力。需要指出的是，医疗保险政策调整涉及面广，事关职工群众的切身利益，一定要严格执行省政府关于建立医疗保险政策调整核准机制的规定，凡属重大的政策调整，都要报省核准，确保规范和有序。

（四）认真做好药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录实施工作

我省基本医疗保险和工伤保险药品目录乙类药品调整工作已经完成，待劳动保障部批准后即可实施新版省药品目录。与此同时，各地期待已久的诊疗项目和医疗服务设施准入法目录制定工作，省厅正在组织力量抓紧进行，计划于本季度完成后连同新版省药品目录一并实施。这是我省医疗保险工作的一件大事，是深化完善医疗制度改革的一项重大步骤。贯彻实施好“三个目录”，对于实现我省医疗保险管理服务标准化，推进医疗保险工作再上新台阶，具有十分重要的意义。在此，我提几点要求：

一是要提高认识。各级劳动保障部门和医保系统一定要提高认识，高度重视，把它列为重头工作，摆上日程，精心组织，认真对待，切实贯彻执行。二是要认真准备。要抢抓时机，做好目录实施前各项准备工作，包括更新计算机信息管理系统、做好新增药品通用名与商品名和异名的对照对应工作、协调与医疗机构的关系等，都要抓紧做实做细，切实搞好新旧目录衔接，确保新目录平稳实施。三是要严格管理。调整后的省药品目录，品种数比**年版省药品目录有了较大幅度的增加，用药范围扩大了，这对广大参保职工的用药需求是个极大的满足。但是，用药范围的扩大特别是一些价格较昂贵药品的增加，对医疗保险基金支付带来了很大的压力。同时，这次诊疗项目数比原来增加幅度也很大，翻了一番多，大大地增加了医保基金的负担。因此，各地要采取措施，严格管理，严格支付范围和支付标准，严格规范用药和规范诊疗，切实加强费用控制。四是要严肃规定。各地要严格执行国家和省基本医疗保险用药范围的有关规定，不能另行制定本统筹地区药品目录，也不能对基本医疗保险用药范围进行增减调整。这是国家三令五申的规定，我们一定要严格按规定办。根据劳动保障部要求，省厅届时将组织检查，确保国家和省规定的落实，维护国家政策的严肃性。五是加强培训。为了搞好新版省药品目录和诊疗项目、医疗服务设施目录的贯彻实施，省厅准备二、三季度分批举办培训班。各地要根据实际，组织好相关人员的学习培训。

（五）严格基金管理，确保基金收支平衡

保持医保基金的收支平衡，是实现医疗保险制度稳健运行的前提。没有基金的收支平衡，医疗保险制度就不可能稳健运行，更不可能实现可持续发展。应该说，这几年，我省医疗保险基金在总体上实现了收支平衡，并且略有结余，这是大家共同努力的结果。但同时要看到，医疗保险基金支出存在着潜在风险，统筹基金结余率逐年下降，少数统筹地区已出现收不抵支的信号，必须引起足够重视，切不可盲目乐观，放松管理。

加强医疗保险基金管理，核心是要控制好收、管、支三个环节。首先，要做到应收尽收。我们要在扩大医疗保险覆盖面的同时，积极协助地税部门做好医疗保险基金征缴工作，开展缴费人数、缴费工资稽核，清理回收医疗保险欠费。省政府提出，从今年起，对社会保险费要逐步实行“五费合征”，这是社会保险基金征缴工作的重大改革。各地劳动保障部门要在积极配合的同时，注意研究出现的新情况、新问题，及时向政府和有关部门反映，以推动这项工作的顺利进行。其次，管理要规范。强化对医疗保险基金运行情况的监控与分析，研究建立医疗费用的监测体系、运行评估体系和基金预警机制，及时掌握医疗保险基金的运行情况。尤其是当期基金收不抵支或下降幅度很大的统筹地区，对此要足够重视，要对基金的运行情况和影响因素进行深入分析，有针对性地提出切实可行的解决办法。三是要研究反欺诈问题。近年来，各地陆续发现并处理了一些医疗基金欺诈案件。随着时间的推移，医疗保险基金支出中的欺诈问题将日益突出，我们对要此有警觉。要严格基金管理制度，健全管理机制，结合医疗保险基金支出的日常管理，认真梳理医疗保险基金支出各个环节可能出现的问题，分析各种情况，研究建立积极的防范措施。四要加强稽核队伍建设，充实稽核力量，加大稽核力度，发现重大案件，及时与有关部门沟通，加强调查处理力度，确保医保基金的安全运行。

（六）加强医疗保障管理体系建设，建立长效管理机制

强化管理，优化服务，是确保医疗保险制度稳健运行和可持续发展的关键。几年来，全省各级劳动保障部门和医保系统在这方面下了很大的功夫，管理水平和服务水平有了很大的提高。今年要继续在强化管理和优化服务上做文章，着力提高医疗管理服务的整体水平。

一是要研究建立医疗服务标准化管理机制。要在完善医疗保险药品目录、医疗保险诊疗项目和医疗服务设施“三个目录”的同时，充分利用相关部门制定的诊疗技术规范、用药管理规范，逐步实行医疗服务项目的标准化管理。二是要完善医疗保险医、药服务市场竞争机制。在继续扩大定点医疗机构、定点零售药店范围的同时，加大考核力度，建立“两定”机构的准入、退出机制和信用等级制度，积极促进竞争。通过考核，对不符合条件的“两定”机构要按相关规定作出处理，直至取消其定点资格。三是要不断完善医疗费用结算办法，建立医疗机构共担费用风险的机制。重点是探索在总量控制下的以预付制为主的预算管理办法，把事后结算与事前控制结合起来，促使医疗机构主动降低服务成本，以合理控制医疗费用支出，减轻职工群众“看病贵”。四是要建立动态监控机制。要利用医疗保险信息管理网络，重点对医疗机构住院人次、人均费用、病种费用、住院天数进行动态监控，并把考核结果与信用等级评定和费用结算挂钩。

四、加强医疗保险队伍能力建设，着力提高队伍整体水平

做好医疗保险工作，关键在干部队伍。因此，我们要以正在开展的保持共产党员先进性教育活动为契机，大力加强医疗保险队伍能力建设，着力提高队伍的整体水平。

（一）加强学习，提高思想业务水平

学习是永恒的主题，只有不断学习，更新知识，才能与时俱进，适应形势发展的需要。对于我们医疗保险队伍来说，抓学习，首先是要抓政治理论学习，提高政治思想水平。要组织广大干部认真学习“三个代表”重要思想和科学发展观，不断深化对“三个代表”重要思想和科学发展观丰富内涵的认识，深化对党的十六大、十六届三中全会和四中全会精神的理解，深化对省委提出的实施“八八战略”，建设“平安浙江”重大部署的理解，增强实践“三个代表”重要思想和落实科学发展观的自觉性。其次，要持之以恒地加强业务学习，提高干部队伍的业务素质。医疗保险涉及医药学、保险学、金融学、社会学、管理学、伦理学和法学等，是一门综合性的科学。我们要通过多种形式，组织医疗保险干部职工进行有重点、有针对性的学习，做到持之以恒，学以致用，不断提高干部职工队伍的业务水平。

（二）加强能力建设，提高管理服务水平

加强医疗保险干部队伍的能力建设，是实现医疗保险事业可持续发展的重要保证。我省医疗保险制度改革之所以能取得显著的成绩，一条很重要的经验，就是不断地抓能力建设。经过几年的努力，已经锤炼出一支讲大局、讲奉献、懂业务、会管理、善服务、有干劲的队伍，为医疗保险事业的发展奠定了基础。为了实现让更多的人享有基本医疗保障的目标和医疗保险事业的可持续发展，我们要继续不断地加强医疗保险队伍的能力建设。一是要加强医疗保险行政和经办机构建设，理顺行政和经办管理职能，提高系统效率。二是要进一步理顺经办管理各个业务环节的关系，科学整合业务功能，提高管理效率。三是要积极争取政府领导和有关部门的支持，进一步充实业务力量，提高医疗保险队伍的综合素质和管理能力。四是要加强基础管理建设，重点是加强信息系统建设，提高服务效率。通过持续不断的努力，使全省医疗保险队伍的综合分析能力、协调关系能力、解决实际问题能力以及经办业务处理事务能力，有明显的提高。

医疗保险制度例6

医疗保险又称为健康保险或疾病保险，是指通过国家立法，按照强制性社会保险原则和方法筹集、运用医疗资金，保证人们公平的获得适当的医疗服务的一种制度。2009年4月2日，按照党的十七大精神，为建立中国特色医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平，党中央国务院公布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。这份耗时近3年、广泛吸取国内外经验的新医改路线摈弃了此前改革过度市场化的做法，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，不断增加投入，维护社会公平正义，逐步实现建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。

一、城镇医疗保险制度的改革取得的成效。

1、统一的医疗保障管理系统已建立。

初步实现了医疗保障管理职能的归并和统一，逐级建立了医疗保险行政管理和业务经办机构，逐步建立健全了医疗保险管理制度，多数统筹地区配备了信息网络管理系统，绝大多数地区从制度运行之初就实现了社会化管理服务。

2、建立了合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制。

保障了职工的基本医疗。用人单位和职工个人按医疗保险改革政策的规定统一缴纳医疗保险基金，医疗费用由单位和个人承担，统一使用。通过社会保险的互助共济，有效保障了职工的基本医疗。

3、形成了有效制约与激励相结合的医疗保险新机制。

通过建立医疗费用分担机制、医疗服务竞争机制和医疗待遇保障机制，增强了患者自我保障意识和费用意识，促进了医疗服务质量的提高，保证了参保人员的基本医疗需求，在一定程度上抑制了医疗费用的过快增长。由于医疗保险制度改革以后，初步探索建立了医疗消费制约机制和医疗费用结算办法，医疗费用浪费现象有所遏制。

二、城镇医疗保险制度存在问题。

1、医疗保险水平不高，个人负担重。

近年来，城镇医疗保险覆盖面在逐步扩大。截至2008年底，基本医疗保险己覆盖城镇职工人口3.18亿。但城镇医疗保险水平却有一定不足。基本医疗保险规定了统筹基金支付医疗费用的起付标准和最高支付限额，以及个人在这一支付段中所应承担的自付额。（注：起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。）这一措施虽然引入了对医疗服务需求方的成本制约机制，在一定程度上减少了职工过度使用医疗服务资源的“道德风险”。但必须看到，在基本医疗保险只能覆盖家庭部分成员时，其所规定的起付标准偏高，而最高支付限额又偏低，无形中加大了个人和家庭自费医疗的比重，无法充分发挥保险的风险分散和损失补偿的作用。

2、医疗费用上涨过快。

根据调查，2000年全国城镇职工医疗保险基金支出为124.5亿元，2007年达1152.2亿元，增长了将近10倍。从相关统计资料中显示，1990-2003年，卫生总费用占国内生产总值的比重从1990年的4.03%，上升为5.62%，说明卫生费用增长过快，己经远远超越民众的经济承受能力。另外，平均每一出院者住院医疗费由1997年的2384.3元上升到2005年的4661.5元，可见现行的基本医疗保险制度并没有有效地抑制医疗费用过度上涨的趋势。

3、医疗资源配置不合理、效率低下。

城市社区缺医少药的状况没有完全改变。中国目前高新技术、优秀卫生人才基本都集中在大城市的大医院，民众患病在当地医院难以有效就诊，到外地、到大医院看病，不仅加重了医院负担，也增加了患者经济负担。

严重的“分布两极化”。例如，西安市800多万人，有三甲医院28家。而有些千万人左右的地级市，三甲医院数量却屈指可数。而且，我国的城市卫生资源的80%配置在城镇大中医院，社区卫生资源只占20%，许多城市的医院都是按条块划分的，如包括中央、地方、部队、行业、企业等等。大城市、部分区域集中了大批优良设备和高素质人才，医疗资源配置显得很不合理而且边远区域和地段医院的床位和设备多处于闲置状态。卫生资源配置一直是重医疗轻预防。重大医院轻基层医院、重高科技服务而轻基本医疗。尽管目前城镇医疗保险制度的出发点，实现“低水平、广覆盖”，重点明确放在控制医院成本，遏制浪费追求效率上。但由于医疗机构的补偿机制不合理，医疗服务价格的畸形增长，医疗服务效率持续下降。

三、如何进一步完善医疗保险制度。

中国医疗保险改革确实有难点。承认难是为了慎重、积极地改。中国医疗保险改革会非常艰难，不会一步到位，可能经历一个比较长的时期，需要不断提出适应本地经济发展的新方法。

1、继续深化医疗机构改革进程。

在职工医疗保险制度改革运行中，主管医疗保险的部门在选择医疗机构时，引入竞争机制。对医院提供服务不好或医疗、收费行为不规范，可由医保部门取消其指定医院资格；病人也可选择自己较满意的医院看病治疗。这样可促使医院加强内部管理、规范行为、减员增效、降低成本、提供优质服务。

2、实行医药分开核算，分别管理的制度。

要坚决杜绝医疗机构“以药养医”的行为，医院不能再靠医疗和药品费的“暗箱”进行不平等竞争，我国应逐步分离医院的医药不分家的方式。医疗既然已进入市场，就应遵循市场上最基本的“公开、公平、公正”的原则。现在，任何一个顾客进入商场都无法容忍不标明价格的商品。尽管医疗属于特殊消费，也不能游离于市场规则之外。

3、解决好药品虚高定价问题。

药品的定价必须由国家省级有关部门确定，地（市）级以下价格主管部门，不得制定药品价格。要严格按照《药品价格管理暂行办法》和国家确定的政策原则审定药品价格。对药品价格的审定，不能一劳永逸。对已经制定并公布的药价，要及时了解，跟踪企业和医院、药店实际执行的情况。一旦发现企业实际出厂价、批发价低于规定价格较多时，应及时降低政府定价。对列入政府定价的药品价格，要实行定期审价，原则上每两年重新定一次。对实行单独定价的药品，企业应每年向价格主管部门报告价格执行情况和企业的财务状况。所有的生产企业，都要在药品的外包装上印刷政府规定的零售价，企业自己定价的药品，要印刷自己的零售价。要完善药品价格登记公布制度，并加强药品价格监测信息系统建设，把全部药品纳入监测和公布的范围。

4、整合医疗资源，建立全民的基层社区卫生服务体系。

社区卫生服务是国家卫生服务体系的重要组成部分、功能中心和活动焦点，是个人、家庭和国家卫生系统接触的第一环节。是医疗卫生保健服务持续发展的重要基础。推进社区服务可以引导资源的合理流向，可带动相关部门的改革与发展（医院机构改革、区域卫生规划、资源共享、管理体制改革全行业资源统一管理），走出一条既能满足社会需求、又能节省资源、控制费用的发展路子。

5、扩大医保个人账户资金的使用范围。

例如可以尝试用医保卡支付健身活动的费用。身体素质锻炼好了，才能以充沛的精力投入工作。俗话说：治标更要治本。如果我们把防病工作做在治病工作前面，就能够达到节省医药费的目的。

2008年奥运会以后，我国把每年的8月8日定为全民健身日，目的就是激发广大群众健身热情，提高人民身体素质，改善人民生活质量。

四、结语。

总之，我国医疗保险制度的改革虽然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制约整体社会保险体系完善的许多亟待解决的具体问题，改革的进程总是需要付出代价的，这要求政府及社会各界作出极大的努力。

参考文献：

[1]潘常刚，薛新东。医疗领域的政府干预与声誉机制[J].中国药物经济学，2009,（03）。

医疗保险制度例7

医疗意外是难以预料和防范的。这是因为:虽然现代医学的发展非常迅速,但是尚未解决的医学难题依然很多,相对社会和患者对医疗效果的期望来说,医疗技术和医者能力总是有限的,在诊疗护理中始终会存在医疗意外。据了解,国际上公认的医疗确诊率为70%,急症抢救成功率为75%,这说明由于误诊而导致的医疗意外是客观存在的。

2.偶然性

医疗意外客观存在,但是并非都会发生。这是因为:诊疗护理过程集检查、诊断、治疗、痊愈于一体,其中的致害因素是复杂的。既有病理因素,又有心理和环境因素;既有患者的个体差异,又有疾病的复杂症状;既有药物和手术的治疗作用,又有药源性疾病和手术并发症;既有自然科学发展水平对医学的制约,又有医生的临床经验、医院的设备条件和医疗管理体制等因素的限制,等等。诊疗护理过程的特殊情况,造成医疗意外难以预料和防范。即使使用非常成熟的诊疗护理技术,也可能会出现预想不到的医疗意外。3.损害后果具有严重性医疗行为直接面对病人的身体和生命,一旦发生医疗意外,必然对患者身体造成损伤,更有甚者将会导致生命的终结。“生命至上、健康无价”,医疗意外除了给患者带来不同程度的经济损失外,更严重的是精神打击和身体伤痛。

二、建立我国医疗意外保险制度的必要性

(一)解决医患纠纷,保障患者和医者合法权益的有效途径

由于医疗纠纷具有客观性、不可避免性,而且一旦发生,损伤后果相对严重,因而近年来,围绕此类事件发生的医疗纠纷屡见不鲜。据统计,超过80%的医疗纠纷最终被鉴定为医疗意外②。在司法实践中,法官大多根据“公平责任”原则来认定双方的责任,导致医院在无过错的前提下,法官也会判决医院向患者做出金额不等的赔偿或补偿。这种只重补偿忽略分担的“公平责任”有很大的局限性。首先,“公平责任”原则实际上不是依据当事人的行为确认责任,而是考虑到受害人所受损害而采取的一种补救性手段,是基于道德上公平观念的法律化,是一种“财产上均贫富”的表现。医院的财产虽然相对某个患者而言是“富”,但是面对庞大的病员队伍,则不是“富”而是“穷”。因此,医疗意外适用“公平责任”原则在法理上存在一定的局限性。其次,医疗行为本身具有损害性、高技术性和高风险性,如果法律不允许一定风险存在,不赋予医生一定的免责事由,只要发生了损害后果,就要医方承担责任,对医方是不公平的,会阻碍医学的发展。再次,适用“公平责任”意味着患方自行承担部分损害后果,这对患者来说是一种额外负担,会对患方正常的生活造成冲击,甚至使其生活难以为继;对医方来说,医疗意外的出现是医疗活动中客观存在的现象,根本无法克服。因此,适用“公平责任”不利于社会财富的积极增长,不符合经济效益的原则。

(二)医疗责任保险的重要补充

医疗责任保险属于职业责任保险分支,是指在保险期限或追溯期及承保范围内,被保险人在从事与其资格相符的诊疗护理工作中,因过失发生医疗事故或医疗差错造成医疗事故,依法应由被保险人承担的经济赔偿责任,由保险人负责赔偿的保险产品。医疗责任保险不涵盖医疗意外,因此有必要开展医疗意外保险,以补充医疗责任保险的先天不足,这样更加符合医疗行业的实际情况。(三)可以纳入保险对象范围之内“无危险则无保险”,危险的存在是构成保险的第一要素。保险具有如下4个特征:危险存在发生的可能、危险发生的时间不能确定、危险所导致的后果不能确定、危险的发生并非故意造成。医疗意外是医方无法预料和防范的意外事件,在正常医疗过程中存在发生的可能;人们并不能确定医疗意外发生的具体时间;医疗意外造成了病人人身损害,但是造成多大损害是事先无法预料的;医疗意外不是由患方或医方故意造成的危险。由此可见,医疗意外作为一种危险,符合保险的4个特征,可以作为保险制度的适用对象。(四)在我国建立医疗意外保险制度具有现实基础一项关于医疗风险的社会调查显示:44%的被调查者认同“诊疗过程带有一定风险性,由此带来的伤害并不全是医疗责任引起的,而是因意外情况或难以避免”。一项对一些医院推出由患者买单的“手术意外保险”调查显示:有42%的被调查者愿意购买;在27%不愿意购买的被调查者中,41%的人认为医院应承担全部责任,39%的人担心费用负担,剩余20%的人担心保险公司的服务质量。因此,从患方来看,建立医疗意外保险具有可靠的现实基础。近年来,绝大多数医院受到医疗纠纷的困扰,但是普遍认同通过医师责任保险与医疗意外保险可以有效解决医疗损害风险,避免医疗纠纷。北京阜外心血管医院的一份调查表明:实施“手术医疗意外保险”前的2003年全院医疗纠纷为49起,实施后的2004年为9起。所以,建立医疗意外保险也会得到医疗机构的积极支持。

三、对建立我国医疗意外保险制度的建议

(一)医疗意外保险的内容

1.通过政府立法确立医疗意外强制保险原则

医疗意外保险是全社会分担医疗意外损害的一种机制,是目前最好的处理办法;实践也已经证明,该保险能有效解决医疗意外引发的医疗纠纷,并且也得到了医患双方的普遍认同。因此通过法律的权威推动,建立该制度的现实条件已经具备,应通过立法确立医疗意外强制保险原则。

2.被保险人应是到医疗机构就诊的全部患者

虽然手术患者发生医疗意外的比例较高,但是从建立医疗意外保险避免医疗纠纷的目的考虑,应将所有患者作为医疗意外保险的对象。

3.明确医疗损害承担的过错责任原则

患者在医疗过程中出现医疗损害,除了患者过错行为导致的医疗损害外,保险公司对患者的医疗损害首先承担赔偿责任。如果医疗机构对医疗损害依法应承担赔偿责任,保险公司有权向医疗机构追偿;如果属于医疗意外则由保险公司承担。由于肯定了医疗损害承担的过错责任原则,有助于预防和减少医疗损害;同时将医患之间由于医疗损害产生的经济纠纷转为保险公司与医疗机构之间的医疗经济纠纷,显然有助于医疗损害赔偿纠纷在法制轨道上解决,避免医疗纠纷升级恶化。

4.界定保险赔偿责任的范围

保险公司承担保险赔偿责任的范围限于医疗意外死亡补偿金、残疾补偿金(伤残等级不同,残疾补偿金不同)、治疗费,各项费用的补偿限额在医疗意外保险合同中由双方约定。在医疗意外中,任何人都没有过错,而医疗意外保险旨在一定程度上“填平”医疗意外造成患者的损害,不能等同于侵权行为造成的损害。因此,在医疗意外保险中,医疗意外造成的损失,如患者误工费、护理费、亲属交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、被抚养人生活费、精神损害等,不应作为医疗意外保险的责任范围。

(二)我国医疗意外保险的具体运作模式

1.由医疗机构为患者投保

虽然医疗意外保险是为患者利益而设置的,应由患者或其利害关系人投保,但是部分患者会因为经济负担等原因而选择不投保,而采取由医疗机构为患者投保有利于医疗意外强制保险原则的施行,因为医疗机构可以将保费分摊给患者。在我国现行卫生体制下,医疗收费应包含医疗机构为患者投保医疗意外保险的费用。因为车票、船票、飞机票中都含有意外保险费,医疗行业属高风险行业,医疗收费中也应允许含有意外保险费。

2.政府牵头设立医疗意外风险保障基金

患方因投保医疗意外保险而获得一定经济补偿后,仍可以向法院提讼,请求判定医方依照“公平责任”原则分担一定的风险和责任。为此,可以考虑由医方群体交纳一定的费用,设立医疗意外风险保障基金,专门用于填补医方因医疗意外所遭受的损失。医方则可将此费用计入医疗服务成本中,从而向社会分摊。

医疗保险制度例8

第二条实施城镇职工基本医疗保险遵循以下原则：

（一）基本医疗保险的水平应与我市的社会经济发展水平相适应；

（二）城镇所有用人单位及其职工必须参加基本医疗保险，实行属地管理；

（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；

（四）基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。

第三条市劳动保障行政部门主管全市城镇职工的医疗保险工作。区（市）县劳动保障行政部门主管本行政区域内的城镇职工的医疗保险工作。市和区（市）县劳动保障行政部门按照规定设立的社会保险经办机构（以下简称社保机构）依照本办法的规定，具体承办所辖统筹范围的医疗保险业务。

第二章基本医疗保险范围和统筹层次

第四条本市行政区域内的下列城镇用人单位和人员（包括退休人员和按国务院有关规定办理的退职人员），必须参加基本医疗保险：

（一）企业（包括各种所有制和各种组织形式的企业）及其职工；

（二）国家机关及其工作人员、事业单位及其职工、社会团体及其专职人员；

（三）民办非企业单位及其职工；

（四）有雇工的城镇个体工商户及其雇工；

（五）其他应参加基本医疗保险的单位及其职工。

有条件的乡镇企业及其职工可本着积极稳妥和区别对待的原则，逐步纳入基本医疗保险。

没有雇工的城镇个体工商户和城镇自由职业人员，应当参加基本医疗保险。

在本市行政区域内的外国人和港、澳、台地区人员，不适用本办法。

第五条离休人员、老红军不参加基本医疗保险，医疗待遇不变。原由财政支付的机关、事业单位的离休人员、老红军的医疗费，由劳动保障行政部门负责管理；原由企业及其他单位支付的离休人员、老红军的医疗费，仍由所在单位负责管理，支付确有困难的，由同级政府帮助解决。在切实保障离休人员、老红军医疗待遇不变的前提下，要加强医疗费用管理。具体办法由市劳动保障行政部门会同财政、卫生和老干部主管部门制定。

二等乙级及其以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，医疗待遇不变。医疗费用按原资金渠道解决，由社保机构单独列帐管理，医疗费支付不足的部分，由同级政府帮助解决。其医疗管理办法由市劳动保障行政部门会同财政、民政、卫生行政部门制定。

第六条基本医疗保险在全市范围内实行统一制度、统一标准、统一管理。基本医疗保险基金以市和区（市）县为统筹单位，条件具备时再实行全市统一调剂。

（一）市社保机构经办下列单位的基本医疗保险业务；

1、锦江、青羊、金牛、武侯、成华区（含高新区，以下统称五城区）范围内，由市或省工商行政管理部门发给营业执照的生产经营性单位；

2、五城区范围内，经市或市以上有关部门批准成立的非生产经营性单位；

（二）区（市）县社保机构经办下列单位的基本医疗保险业务：

1、由区（市）县工商行政部门发给营业执照的生产经营性单位；

2、区（市）县有关部门批准成立的非生产经营性单位；

3、由市或省工商行政管理部门发给营业执照，地处五城区以外的区（市）县的生产经营性单位。特殊情况经市劳动保障行政部门批准后，可以到市社保机构参加基本医疗保险。

4、由市或市以上有关部门批准成立，地处五城区以外的区（市）县的非生产经营性单位。特殊情况经市劳动保障行政部门批准后，可以到市社保机构参加基本医疗保险。

城镇个体工商户和城镇自由职业人员，居住在五城区以内的，可到市或所在地的区社保机构参加基本医疗保险；居住在五城区以外的区（市）县的，到所在地的区（市）县社保机构参加基本医疗保险。

第七条跨地区、生产流动性大的企业及其职工，经市劳动保障行政部门批准，可以采取相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。

第三章缴费标准

第八条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位按职工工资总额的7.5%缴纳。职工个人按上一年本人工资收入的2%缴纳，由用人单位在其工资收入中代扣代缴。个体工商户和自由职业人员基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费全部由个人缴纳。按国家和省、市有关规定并经有关部门办理退休手续的退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

用人单位的人均工资总额，低于上一年本市职工平均工资60%的，以上一年本市职工平均工资的60%作为缴费基数；职工个人的工资收入低于上一年本市职工平均工资60%的，以上一年本市职工平均工资的60%作为缴费基数。

国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，由再就业服务中心以上一年本市职工平均工资的60%为基数缴纳。

个体工商户和自由职业人员以及新建单位均以上一年本市职工平均工资为缴费基数。

第九条企业依法破产，应当依照法定顺序清偿欠缴的医疗保险费，并按上一年度本市退休人员人均医疗费实际支付额，为退休人员一次性缴纳10年的医疗保险费用。

用人单位因解散或撤销，应当优先清偿欠缴的医疗保险费，并按前款规定的标准一次性缴纳退休人员的医疗保险费用。

第十条在建立完善基本医疗保险制度的基础上积极开展补充医疗保险。具有条件的单位应当按照本市职工补充医疗保险办法为职工建立补充医疗保险，所需费用在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支。特定行业福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。

第四章个人帐户和统筹基金

第十一条基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成。个人帐户和统筹基金分开核算，互不挤占。个人帐户用于支付门诊医疗费，统筹基金用于支付住院医疗费。

第十二条社保机构按下列标准为参保人员建立个人帐户，并制发医疗保险卡：

（一）不满50周岁的在职职工：个人按2%缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；用人单位缴费计入个人帐户的金额，按年龄计算，每1周岁增加本人缴费基数的0.02%；

（二）年满50周岁的在职职工：个人按2%缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户；用人单位缴费计入个人帐户的金额，按年龄计算，每1周岁增加本人缴费基数的0.035%；

（三）退休人员按上一年本市职工平均工资的2%划入；按年龄计算，每1周岁增加上一年本市职工平均工资0.035%。退休人员的个人帐户金全部从单位缴费中划入。退休人员基本养老金高于上一年本市职工平均工资时，以其基本养老金为基数。

第十三条个人帐户金及利息属于参加医疗保险人员（以下简称参保人员）个人所有，可以结转和继承。本人到医疗保险统筹范围外的单位工作时，个人帐户随之转移。

第十四条统筹基金起付标准和最高支付限额

（一）统筹基金起付标准：住一级医院为入院时上一年本市职工平均工资的5%；住二级医院为入院时上一年本市职工平均工资的8%；住三级医院为入院时上一年本市职工平均工资的12%。起付标准按次计算，一个自然年度内多次住二级或三级医院的，逐次降低1%。

（二）统筹基金最高支付限额：一个自然年度内统筹基金为个人支付的医疗费累计为上一年本市职工平均工资的4倍。

第五章基本医疗保险待遇

第十五条参保人员在定点医疗机构门诊或在定点药店购药的门诊医疗费和药费，从个人帐户中支付，超支自理。确需长期门诊治疗的特殊疾病，个人帐户不足支付的，可由统筹基金支付一部分。具体病种和支付办法由市劳动保障行政部门会同市卫生行政部门和财政部门另行制定。

第十六条参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的一次性住院医疗费，其数额在统筹基金起付标准以上最高支付限额以下的部分，个人先自付一部分特殊费用以后，由统筹基金支付75%，在此比例上，每1周岁增加支付0.2%。

个人先自付一部分特殊费用按住院期间下列费用的20%计算：

（一）实施基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目的费用；

（二）使用国家和省规定的《基本医疗保险药品目录》中“乙类目录”药品费；

第十七条个体工商户和自由职业人员缴纳基本医疗保险费满1年以后发生的住院医疗费，统筹基金按规定予以支付。

第十八条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助。补助标准根据国家和省政府的规定，由市劳动保障行政部门会同市财政等有关部门另行制定。

第十九条工伤（职业病）、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险支付范围。已参加工伤保险、生育保险的，按工伤保险、生育保险的有关规定支付。没有参加工伤保险、生育保险的，由原资金渠道列支。原享受公费医疗的机关事业单位职工的工伤、生育医疗费用，在参加工伤、生育保险前列入基本医疗保险支付范围，具体报销办法另定。

第二十条缴费单位和缴费个人应当按本办法的规定不间断并足额缴纳基本医疗保险费。中断缴费时，统筹基金停止支付其医疗费用。缴费单位和缴费个人按规定足额缴纳中断期间的基本医疗保险费、利息和滞纳金以后，中断缴费期间发生的住院医疗费，统筹基金按规定予以支付。

第六章基本医疗费用结算

第二十一条参保人员门诊或购药，凭医疗保险卡由定点医疗机构或定点药店记帐，属于基本医疗保险支付范围的门诊医疗费或药费，由定点医疗机构或定点药店与社保机构结算。

第二十二条住院期间的医疗费用，应由统筹基金支付的部分由医院与社保机构结算，应由个人负担的部分由医院与个人结算。

医疗保险制度例9

第二条（目的依据）

为进一步完善城乡医疗保障体系，扩大医疗保险制度受益面，切实满足人民群众的基本医疗需求，根据省劳动保障厅、省财政厅《关于开展城镇居民基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹的指导意见》（川劳社发〔20*〕22号），省卫生厅《关于进一步推进新农合门诊统筹工作的通知》（川卫办发〔20*〕425号）有关规定，结合*市实际，制定*市城乡基本医疗保险门诊统筹（以下简称门诊统筹）暂行办法。

第三条（适用对象）

（一）*市城镇职工基本医疗保险参保人员；

（二）*市城乡居民基本医疗保险参保人员。

第四条（资金渠道）

（一）城镇职工基本医疗保险门诊统筹医疗费用由城镇职工基本医疗保险统筹基金支付；

（二）城乡居民基本医疗保险门诊统筹医疗费用由城乡居民基本医疗保险统筹基金支付。城乡居民基本医疗保险参保人员不再享受门诊定额补助。

第五条（城镇职工基本医疗保险门诊统筹待遇和结算）

城镇职工基本医疗保险将病情常见、费用较高、治疗周期长的多发病、慢性病、常见病、重特大疾病等类疾病的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，具体病种、报销标准按《*市基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》（成劳社办〔20*〕467号）执行。

城镇职工基本医疗保险门诊费用在定点医疗机构实时结算。应由个人承担的部分，先由个人账户支付，个人账户不足支付的，由参保人员现金支付。

第六条（城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇和结算）

（一）支付范围。城乡居民基本医疗保险参保人员在基层卫生服务机构发生的下列门诊医疗费用：

1.诊疗项目中的血常规检查、尿常规检查、大便常规检查、血糖测定、尿糖测定、胸片、心电图、黑白B超、肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮试、洗胃、清创缝合、导尿。

2.符合*市城乡居民基本医疗保险支付范围并属于《国家基本药物目录》类别的药品。

（二）服务机构。城乡居民基本医疗保险参保人员应按户籍所在地或居住地在全市定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院（含公立和民营）范围内选择一家作为门诊统筹定点医疗机构，一年内不得变更。

（三）支付标准。参保人员在选定的门诊定点医疗机构发生的符合本条第一款、第二款规定的费用，统筹基金按30％的比例支付，一个自然年度内统筹基金为个人支付的门诊医疗费累计不超过200元。

（四）结算管理。定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院应按门诊统筹的管理要求，建立门诊医疗费用实时结算报销系统。参保人员在门诊统筹定点医疗机构直接结算应由个人负担的部分，属于基本医疗保险统筹基金支付范围的费用由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算。

在定点社区卫生服务中心和乡镇卫生院信息化水平不能满足门诊统筹管理需要前，医疗保险经办机构与社区卫生服务中心和乡镇卫生院按总额控制、定额包干、人头付费相结合的方式进行费用结算。医疗保险经办机构可按协议规定向社区卫生服务中心和乡镇卫生院预拨一定比例的周转金。

第七条（定点医疗机构管理）

劳动保障和卫生部门根据门诊就医特点，建立对开展门诊统筹业务的定点医疗机构管理考核机制。医疗保险经办机构与开展门诊统筹业务的定点医疗机构签订门诊服务管理协议。

第八条（个人违规责任）

参保人员或其他人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中报销的医疗费用，由劳动保障部门按城乡基本医疗保险相关规定予以行政处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）将本人的社会保险卡借给他人冒名办理门诊统筹的；

（二）伪造或冒用他人社会保险卡办理门诊统筹的；

（三）隐瞒、编造病史，伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报或冒领基本医疗保险待遇的；

（四）其他骗取基本医疗保险基金的行为。

第九条（定点医疗机构违规责任）

定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回其从基本医疗保险基金中套取的费用，由劳动保障部门责令整改，按城乡基本医疗保险相关规定予以行政处罚；情节严重的，由劳动保障部门取消其定点医疗机构资格并在新闻媒体上予以曝光；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）未按规定查验身份证明、社会保险卡，导致他人冒名办理门诊统筹的；

（二）经核实《门诊病历》上无记载或记载与发生的医疗费用不符的，或确属过度用药、诊疗的；

（三）采取虚记费用、串换药品或诊疗项目，伪造证明或凭据等手段骗取基本医疗保险基金的；

（四）其他违反基本医疗保险规定，造成基本医疗保险基金损失的。

第十条（劳动保障部门和经办机构违规责任）

劳动保障部门和医疗保险经办机构工作人员、、，造成基本医疗保险基金损失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十一条（部门职责）

市劳动保障部门负责全市城乡基本医疗保险门诊统筹工作，医疗保险经办机构负责门诊统筹医疗费用结算。

市财政部门负责城乡基本医疗保险门诊统筹基金的监督管理。

市卫生部门负责加强社区卫生服务机构和乡镇卫生院信息系统建设，强化对社区卫生服务机构和乡镇卫生院的监督与管理工作，建立以服务质量和服务数量为核心的考核激励机制。

市级食品药品监管、审计、监察、物价、信息等相关部门要按照各自职责，协调配合，共同做好门诊统筹的相关工作。

第十二条（政策调整）

城乡基本医疗保险门诊统筹支付范围和标准以及服务机构，由市劳动保障部门根据经济社会发展水平、基金收支结余情况、医疗费用增长幅度等因素适时调整。

第十三条（解释机关）

医疗保险制度例10

第二条根据财政、单位和个人的承受能力，逐步建立起适应社会主义市场经济体系，保障参保人员基本医疗需求的社会基本医疗保险制度。

第三条建立和完善城镇基本医疗保险(以下简称基本医疗保险)制度必须坚持下列原则：

(一)基本医疗保险水平应当与经济和社会发展水平相适应；

(二)属基本医疗保险参保范围的单位和个人都应当参加基本医疗保险，并实行属地管理；

(三)基本医疗保险费由参保单位和参保人员共同承担，政府适当补贴；

(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；

(五)基本医疗保险费的筹集和支付应当体现权利和义务相对应的原则，在基本医疗保险制度改革过程中，政府、参保单位和参保人员均应承担相应的管理和经济责任。

第四条本办法适用于杭州市行政区域内的下列单位和个人：

(一)城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下统称参保单位)及其在职职工；

(二)按规定协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的人员(以下简称协缴人员)；

(三)本条第(一)项、第(二)项规定以外的本统筹地区符合法定就业年龄尚未达到法定退休年龄的非农户籍人员(以下统称灵活就业人员)；

(四)按规定参加基本医疗保险并达到法定退休年龄(以下简称退休，含退职，下同)的人员(以下简称退休人员)。

符合上述参保条件的单位和个人应当在纳入参保范围之日起3个月内，到基本医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)办理参保手续，未在规定时间内办理参保手续的，视为中断参保。

按原《杭州市城镇基本医疗保险办法》(市政府令第189号)规定符合参保条件而中断参保的单位和个人，在本办法施行后，参保人员中断参保年限按实累计计算。

第五条杭州市区(不含萧山区、余杭区)、萧山区、余杭区和各县(市)分别作为独立的统筹地区，按照属地管理的原则，实施基本医疗保险基金的筹集、使用和管理。

萧山区、余杭区和各县(市)可根据本办法，结合本辖区经济发展水平和经济结构特点，制定本辖区的基本医疗保险办法，经市人民政府核准后实施。

第六条参保单位和参保人员在参加基本医疗保险的同时，应当按照有关规定参加基本养老保险。

第七条杭州市人民政府可以根据经济发展和基本医疗保险制度运行情况，对基本医疗保险的缴费比例、起付标准和最高支付限额及政府补贴比例等作出适时调整，经省人民政府核准后实施。

第二章管理机构和职责

第八条杭州市人民政府劳动保障行政部门主管全市基本医疗保险工作。萧山区、余杭区和各县(市)劳动保障行政部门负责本辖区内的基本医疗保险工作。各级劳动保障行政部门下属的医保经办机构具体负责基本医疗保险的日常管理工作。

经济、卫生、药品监督、财政、税务、工商、物价、审计、人事、公安等部门应当按照各自职责，配合劳动保障行政部门做好本办法的实施工作。

在本办法实施过程中，劳动保障行政部门应当听取同级工会的意见，在研究基本医疗保险的配套政策和措施时吸收同级工会参加。

第九条劳动保障行政部门的主要职责：

(一)负责编制并组织实施本辖区基本医疗保险的发展规划和总体方案；

(二)贯彻执行基本医疗保险的有关法律、法规和规章，制定或会同有关部门制定基本医疗保险的配套政策；

(三)对基本医疗保险制度执行情况进行监督检查，并依法对违规行为进行处理；

(四)会同财政、审计等部门对基本医疗保险基金的收支、运行情况进行监督管理；

(五)会同卫生、药品监督、财政、物价等部门对定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务和管理情况进行检查和考核；

(六)会同工会和经济、工商、税务、审计、人事、公安等部门协调处理基本医疗保险工作的相关事宜。

第十条医保经办机构的主要职责：

(一)负责基本医疗保险基金的筹集、管理和使用，具体办理基本医疗保险的参保、缴费、审核和费用结算等方面的工作；

(二)负责基本医疗保险基金预决算草案的编制以及基本医疗保险基金的财务和内部审计工作，对基本医疗保险基金的运行情况进行分析，及时向上级部门提供基本医疗保险基金预警报告；

(三)受劳动保障行政部门委托，会同有关部门对定点医疗机构、定点药店的收费标准、药品价格及基本医疗保险服务情况进行监督检查；

(四)受劳动保障行政部门委托，对基本医疗保险实施过程中的违规行为进行调查和处理；

(五)承担基本医疗保险的有关配套服务工作。

第十一条医保经办机构的事业经费由财政部门根据基本医疗保险管理工作的实际需要，在财政预算内核拨，不得从基本医疗保险基金中提取。

第三章基本医疗保险基金的筹集

第十二条基本医疗保险费由参保单位和参保人员按以下规定缴纳，政府适当补贴：

(一)企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位，以上月本单位全部职工工资总额为基数提取9.5%，其中基数的0.5%由参保单位按一定比例划入职工个人帐户，9%由参保单位按月向医保经办机构缴纳(其中6%用于建立住院和规定病种门诊统筹基金，3%用于建立退休人员门诊医疗费社会统筹基金)。在职职工(除二等乙级及以上革命伤残军人外，下同)按本人上年月平均工资(低于上年本统筹地区职工月平均工资60%的，以上年本统筹地区职工月平均工资的60%为基数；高于上年本统筹地区职工月平均工资300%的，以上年本统筹地区职工月平均工资的300%为基数，下同)的2%缴纳，由参保单位按月代扣。

职工工资总额按国家规定的统计口径计算(下同)。

(二)纳入国家公务员医疗补助范围的国家机关、事业单位和社会团体，以上月本单位全部职工工资总额为基数，按月向医保经办机构缴纳15%，其中基数的6%用于建立住院和规定病种门诊统筹基金(以下简称住院统筹基金)，9%用于建立享受国家公务员医疗补助的参保人员门诊统筹基金(以下简称公务员门诊统筹基金)。在职职工按本人上年月平均工资的2%缴纳，由参保单位按月代扣后向医保经办机构代缴。

(三)协缴人员按市人民政府关于部分下岗职工协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的有关规定执行。

(四)灵活就业人员以上年本统筹地区职工月平均工资为基数，由个人(其中非正规组织就业人员由非正规就业组织管理单位)按月向医保经办机构缴纳7.5%，其中基数的5%用于建立住院统筹基金，2.5%用于建立退休人员门诊医疗费社会统筹基金(以下简称退休人员门诊统筹基金)。持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》和就业援助证件的灵活就业人员，自到医保经办机构办理登记手续的当月起，以上年本统筹地区职工月平均工资的60%为基数缴纳。

(五)纳入退休人员门诊医疗费社会统筹(以下简称退休人员门诊统筹)的退休人员，每人按上年本统筹地区职工年平均工资15%的标准一次性缴纳门诊统筹启动资金，用于建立退休人员门诊统筹基金，破产、歇业及改制单位已按规定提留医疗费的退休人员不再缴纳。属参保单位办理退休的人员，由参保单位或接收管理单位缴纳；以个人身份参保的，由个人缴纳，其中，协缴人员和持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》的灵活就业人员，以上年本统筹地区职工年平均工资的60%为基数缴纳门诊统筹启动资金。

(六)政府按本年度本统筹地区参保单位全部职工工资总额的0.5%给予补贴(其中部分用于重大疾病医疗补助)。

(七)参保单位职工月平均工资总额低于上年本统筹地区职工月平均工资60%的，以上年本统筹地区职工月平均工资的60%为基数缴纳；高于上年本统筹地区职工月平均工资300%的，以上年本统筹地区职工月平均工资的300%为基数缴纳。

退休人员门诊统筹管理的具体办法由市人民政府另行制定。

第十三条参保单位和参保人员应当按月足额缴纳除门诊统筹启动资金外的基本医疗保险费。基本医疗保险费不得减免，不计征税费。

第十四条基本医疗保险费由地方税务机关负责征收，并纳入社会保障基金财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第十五条参保单位提取、缴纳基本医疗保险费的列支渠道，依照参保单位的不同类别，按以下规定执行：

(一)用于建立住院统筹基金的基本医疗保险费，国家机关在“经费支出—人员支出—社会保障缴费”科目中列支，事业单位(或社会团体)在“事业支出(或经营支出)—人员支出—社会保障缴费”科目中列支，企业在“应付福利费”科目中列支60%，在“劳动保险费”科目中列支40%。

(二)用于建立公务员门诊统筹基金的基本医疗保险费，国家机关在“经费支出—对个人和家庭的补助支出—医疗费”科目中列支，事业单位(或社会团体)在“事业支出(或经营支出)—对个人和家庭的补助支出—医疗费”科目中列支；

(三)用于建立退休人员门诊统筹基金的基本医疗保险费，事业单位(或社会团体)在“事业支出(或经营支出)—对个人和家庭的补助支出—医疗费”科目中列支，企业在“劳动保险费”科目中列支。

第十六条参保单位依法终止时，必须清偿欠缴的基本医疗保险费。

第十七条参保单位发生基本医疗保险登记事项变更或参保单位依法终止的，应当自变更或终止之日起30日内到医保经办机构办理相关手续。

第十八条基本医疗保险基金当年筹集部分，按照同期银行活期储蓄存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月整存整取银行储蓄存款利率计息；存入社会保障基金财政专户的积累基金，按照不低于3年期零存整取银行储蓄存款利率计息。

第四章统筹基金和个人帐户

第十九条公务员门诊统筹基金用于建立享受国家公务员医疗补助的参保人员(以下简称公务员)个人帐户和支付符合基本医疗保险开支范围应当由公务员门诊统筹基金承担的部分门诊医疗费(包括普通门、急诊医疗费和定点药店购药费，下同)。

第二十条退休人员门诊统筹基金用于建立退休人员个人帐户和支付符合基本医疗保险开支范围应当由退休人员门诊统筹基金承担的部分门诊医疗费。

第二十一条住院统筹基金由参保单位按上月本单位全部职工工资总额的6%、灵活就业人员按上年本统筹地区职工月平均工资的5%缴纳的基本医疗保险费及协缴人员基本医疗保险缴费总额的50%等组成。

第二十二条住院统筹基金用于支付符合基本医疗保险开支范围应当由住院统筹基金承担的部分规定病种门诊和住院医疗费。

规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗。

本办法施行后，市劳动保障行政部门根据规定病种的实际医疗发生情况，可对规定病种种类作出适时调整，经市人民政府核准后公布执行。

第二十三条企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位，其在职职工个人帐户暂由参保单位建立和管理，由医保经办机构负责业务指导，待条件成熟时，由医保经办机构统一建立和管理。

公务员、协缴人员和参加退休人员门诊统筹的退休人员的个人帐户由医保经办机构负责统一建立和管理。

灵活就业人员在退休前不建立个人帐户，其退休后的个人帐户由医保经办机构负责统一建立和管理。

第二十四条参保人员的个人帐户按以下规定建立和管理：

(一)由参保单位建立和管理的在职职工个人帐户资金由两部分组成：一部分由本人按其上年月平均工资的2%向本单位按月缴纳，并全部划入其个人帐户；另一部分由参保单位根据在职职工的不同年龄段(分为35周岁以下、35周岁至45周岁以下、45周岁至退休前)，从参保单位按上月本单位全部职工工资总额的0.5%提取的基本医疗保险费中，按比例划入其个人帐户，具体划入比例由各参保单位结合实际确定。

(二)公务员的个人帐户资金由两部分组成：一部分由在职职工按本人上年月平均工资的2%向医保经办机构按月缴纳，并全部划入其个人帐户；另一部分由医保经办机构根据公务员的不同年龄段，退休前按本人上年度工资总额、退休后按本人上年度基本养老金(本人基本养老金低于上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金的，按上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金)的一定比例，从公务员门诊统筹基金中划入其个人帐户。具体划入比例为：

1、35周岁以下的划入0.4%；

2、35周岁至45周岁以下的划入0.7%；

3、45周岁至退休前的划入1%；

4、退休后至70周岁以下的划入5.8%；

5、70周岁以上(含70周岁)的划入6.8%。

(三)参加退休人员门诊统筹的退休人员的个人帐户资金，由医保经办机构根据退休人员的不同年龄段，按本人上年度基本养老金(本人无基本养老金或者基本养老金低于上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金的，按上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金)的一定比例，从退休人员门诊统筹基金中划入其个人帐户。具体划入比例为：

1、退休后至70周岁以下的划入5.8%；

2、70周岁以上(含70周岁)的划入6.8%。

(四)协缴人员退休前的个人帐户资金，按其缴纳的基本医疗保险费总额的50%划入。

(五)个人帐户资金按月划入。

(六)上年度本统筹地区由医保经办机构统一建立和管理个人帐户的退休人员人均基本养老金，由市劳动保障行政部门根据有关部门提供的数据审核确定。

第二十五条个人帐户当年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费；个人帐户历年资金用于支付符合基本医疗保险开支范围的按规定应当由个人承担的部分门诊医疗费、规定病种门诊和住院医疗费(含起付标准部分)。

第二十六条个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转下年使用和依法继承。

第五章基本医疗保险待遇

第二十七条参保人员自缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。参保后，应当连续缴纳基本医疗保险费至法定退休年龄，如连续中断缴费3个月，即视为中断参保，自第四个月起停止享受基本医疗保险待遇，发生的医疗费不列入基本医疗保险基金支付范围。

因参保人员个人原因中断参保的，中断期间的基本医疗保险费不予补缴。

因参保单位原因导致参保人员中断参保或未按规定缴纳基本医疗保险费的，由参保单位按规定予以补缴，参保人员在中断期间发生的医疗费，除应当由个人承担的部分外，其余医疗费由参保单位承担。

第二十八条中断参保的人员再次参保时，属本统筹地区非农户籍的人员必须在连续缴费满6个月后，方可享受基本医疗保险待遇，属本统筹地区非农户籍以外的人员可以在再次参保缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。

第二十九条参保人员退休时，基本医疗保险缴费年限不足20年的，由参保单位或参保人员一次性补缴满20年后，方可继续享受基本医疗保险待遇。

第三十条基本医疗保险费的补缴基数和费率按办理补缴手续时的标准确定。

参保人员在按规定补缴基本医疗保险费的同时，应补缴重大疾病医疗补助统筹费，其中持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》的参保人员，免缴其应补缴的重大疾病医疗补助统筹费。

第三十一条下列情况为基本医疗保险缴费年限：

(一)基本医疗保险实际缴费年限；

(二)经劳动保障行政部门认定的视作缴费年限；

(三)*年12月31日前符合国家、省规定的连续工龄。

以上基本医疗保险缴费年限不重复计算。

第三十二条本办法施行后，参保人员退休时，其累计中断缴费时间有下列情形的，按以下规定适当提高其退休后的医疗费个人承担比例：

(一)基本医疗保险缴费年限(含补缴年限，下同)为20年，累计中断缴费时间1年以上(含1年，下同)3年以下的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点；累计中断缴费时间3年以上(含3年，下同)的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加30个百分点。

(二)基本医疗保险缴费年限为20年以上至25年，累计中断缴费时间1年以上3年以下的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点；累计中断缴费时间3年以上的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加25个百分点。

(三)基本医疗保险缴费年限为25年以上至30年，累计中断缴费时间1年以上3年以下的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加10个百分点；累计中断缴费时间3年以上的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加20个百分点。

(四)基本医疗保险缴费年限为30年以上，累计中断缴费时间1年以上3年以下的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加5个百分点；累计中断缴费时间3年以上的，其个人承担的医疗费在规定比例的基础上增加15个百分点。

第三十三条参保人员可在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构选择就医，也可到定点药店购药(处方药须凭定点医疗机构开具的处方)。

已按规定领取规定病种专用病历的参保人员，可在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构中选择一家定点医疗机构实时结算医疗费，或选择两家定点医疗机构由个人全额支付医疗费后，经医保经办机构审核后结算。

第三十四条退休人员门诊统筹实行定点管理。参加退休人员门诊统筹的退休人员在劳动保障行政部门确定的门诊约定医疗机构中选择两家作为本人的门诊约定医疗机构，其中一家必须为社区医疗卫生服务机构，并可根据本人意愿按月调整门诊约定医疗机构。退休人员因病情需要转院诊治的，由门诊约定医疗机构提出转诊意见，转至相应的定点医疗机构诊治。

退休人员选择两家门诊约定医疗机构的具体办理时间由市劳动保障行政部门规定。

第三十五条参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的住院医疗费按以下规定结算：

(一)住院统筹基金的起付标准(以下简称住院起付标准)为：三级及相应医疗机构800元，二级及相应医疗机构600元，其他医疗机构400元。每次住院均设住院起付标准。在一个自然年度内，第二次住院按规定住院起付标准的75%计算，第三次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算；其中，参保人员因患各类恶性肿瘤需进行多次住院放、化疗治疗的，以及参加退休人员门诊统筹的退休人员因病住院治疗(含多次住院治疗)的，在一个自然年度内，按首次住院的定点医疗机构等级计算一次住院起付标准。

(二)住院起付标准以下部分的医疗费由个人承担。

(三)在一个自然年度内，参保人员发生的由住院统筹基金和个人共同承担的医疗费，其最高支付限额为8万元，最高支付限额按年度(以出院日期为准)累计计算，最高支付限额以上部分医疗费通过重大疾病医疗补助办法解决。

(四)住院起付标准以上最高支付限额以下部分的医疗费由住院统筹基金与个人共同承担，其中个人的承担比例按以下规定执行：

1、住院起付标准以上至2万元的，退休前个人承担20%，退休后个人承担15%；

2、2万元以上至4万元的，退休前个人承担15%，退休后个人承担10%；

3、4万元以上至8万元的，退休前个人承担10%，退休后个人承担5%；

4、建国前参加革命工作的老工人按退休人员的标准减半承担。

第三十六条在一个自然年度内，规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设住院起付标准。该类病人年度内最高支付限额包括规定病种门诊医疗费和住院医疗费。

第三十七条在一个自然年度内，对参保人员的门诊医疗费设置一个门诊起付标准：

(一)退休前为1000元；

(二)公务员中的退休人员为700元，其中建国前参加革命工作的老工人为350元；

(三)参加退休人员门诊统筹的退休人员为400元，其中建国前参加革命工作的老工人为200元。

第三十八条参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费先由其个人帐户当年资金支付，个人帐户当年资金不足支付的，由个人承担门诊起付标准，门诊起付标准以上部分的医疗费按以下规定结算：

(一)属企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位在职职工的，由参保单位和个人共同承担，其中个人承担比例为20%左右，个人承担比例超过30%的，须经所在单位职工代表大会讨论通过，并报上级工会组织备案。

(二)属公务员中的在职职工的，由公务员门诊统筹基金和个人共同承担，其中个人承担比例为20%。

(三)属参加退休人员门诊统筹和公务员中的退休人员的，分别由退休人员门诊统筹基金、公务员门诊统筹基金和个人共同承担，其中个人承担比例为15%，建国前参加革命工作的老工人个人承担比例为5%。

第三十九条灵活就业人员退休前发生的门诊医疗费由个人承担。协缴人员退休前发生的门诊医疗费先由其个人帐户资金支付，个人帐户资金不足支付的，由个人承担。

前款规定的两类人员退休后，未按规定参加退休人员门诊统筹的，门诊医疗费先由其个人帐户资金支付，个人帐户资金不足支付的，由个人承担。

第四十条参保人员在三级及相应医疗机构门诊、住院的，其个人承担部分的医疗费为规定比例的120%；在二级及相应医疗机构门诊、住院的，其个人承担部分的医疗费为规定比例的100%；在其他医疗机构门诊、住院的，其个人承担部分的医疗费为规定比例的80%。

参保人员在定点药店发生的购药费，其个人承担部分的医疗费为规定比例的100%。

第四十一条参保人员经医保经办机构批准转市外(限上海、北京两地)定点医疗机构就医的，其符合基本医疗保险开支范围的医疗费，先由个人自理总医疗费的10%，再按本办法第三十五条至第四十条有关三级及相应医疗机构就医的规定办理。

第四十二条常驻外地工作3个月以上的参保人员和异地安置(含在异地连续居住满1年)的退休人员，经医保经办机构核准登记后，可在经常居住地附近选择两家定点医疗机构就医，其中一家为门诊约定医疗机构。其符合基本医疗保险开支范围的医疗费按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。

第四十三条临时外出(含因公出差)的参保人员患临时性疾病时，可选择当地一家定点医疗机构就医，其符合基本医疗保险开支范围的医疗费按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。

临时外出的参保人员患临时性疾病时，在本市以外的直辖市、省会城市、计划单列市的二级及以上定点医疗机构就医的，其符合基本医疗保险开支范围的医疗费，先由个人自理总医疗费的10%，再按本办法第三十五条至第四十条的有关规定办理。其中，因公出差的参保人员，其个人自理总医疗费10%的医疗费，由派出单位承担。

第四十四条参保人员因病需要进行特殊医疗仪器检查和特殊治疗，以及使用基本医疗保险乙类目录药品的，先由个人按国家、省、市有关规定自理一定比例的医疗费后，再按本办法第三十五条至第四十三条的有关规定办理。

第四十五条参保人员因下列情形发生的医疗费，不列入基本医疗保险基金支付范围：

(一)在省规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的；

(二)未经批准在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的；

(三)因违法犯罪、自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的；

(四)出国、出境期间发生的；

(五)交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他应当由赔偿责任者支付的；

(六)纳入工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的；

(七)纳入生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其发生后遗症的。

第四十六条参保人员因患大规模暴发性传染病或受大规模自然灾害影响造成的医疗费，由同级人民政府研究解决。

第四十七条为基本保持职工原有的医疗保障水平，企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位在参加基本医疗保险的基础上，应当建立职工补充医疗保险。职工补充医疗保险资金用于应由参保单位承担部分的医疗费和职工负担医疗费困难的补助。职工补充医疗保险费在参保单位的应付福利费科目中列支，福利费不足支付的，其低于全部职工工资总额的4%以下部分可列入成本。

第四十八条市级及以上劳动模范和1955年至1965年期间由市级及以上人民政府表彰命名的先进生产(工作)者和二等乙级及以上革命伤残军人，发生的由个人承担部分的医疗费，先由其个人帐户资金支付，不足支付的，由个人先行支付后，其中参加退休人员门诊统筹的，经市医保经办机构审核后，由住院统筹基金或退休人员门诊统筹基金承担，其他人员仍按原渠道解决。

二等乙级及以上革命伤残军人发生的符合有关规定的自理部分医疗费，由个人先行支付后，其中参加退休人员门诊统筹的，经市医保经办机构审核后，由住院统筹基金或退休人员门诊统筹基金承担，其他人员仍按原渠道解决。

本办法施行后，国家、省或市人民政府对前二款规定事项另有规定的，按其规定执行。

第四十九条离休干部、老红军享受的医疗保障待遇不变，医疗费按本办法施行前规定的经费渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。

第五十条企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位，其职工供养的直系亲属的医疗费，由参保单位按原规定办理。机关事业单位职工子女统筹医疗由医保经办机构统一管理。

第六章重大疾病医疗补助

第五十一条重大疾病医疗补助资金由以下两部分组成：

(一)从政府按本年度本统筹地区参保单位全部职工工资总额的0.5%给予的补贴中提取一部分；

(二)参保人员每人每月缴纳3元重大疾病医疗补助统筹费，其中持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》的参保人员免缴。

重大疾病医疗补助资金由医保经办机构负责统一管理和支付。

第五十二条在一个自然年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的住院医疗费在8万元以上的部分，在三级及相应医疗机构就医的，个人承担的比例为12%；在二级及相应医疗机构就医的，个人承担的比例为10%；在其他医疗机构就医的，个人承担的比例为8%，剩余部分的医疗费在重大疾病医疗补助资金中列支。

第五十三条参保单位的参保人员患重大疾病或长期患病，个人当年承担的符合基本医疗保险开支范围的医疗费，超过其当年家庭收入(扣除本市城镇居民最低生活保障费标准)的部分，由参保单位或接收管理单位给予解决，参保单位或接收管理单位无力解决的，可通过参保人员医疗困难互助救济办法解决。

参保人员医疗困难互助救济的具体办法由市人民政府另行制定。

第七章基本医疗保险服务与管理

第五十四条经卫生行政部门批准并取得执业许可证的医疗机构，经军队主管部门批准有资格开展对外服务并经地方卫生行政部门变更注册取得执业许可证的军队医疗机构，经药品监督管理部门批准并取得药品经营企业许可证和营业执照的药品零售药店，均可向劳动保障行政部门申请定点资格，经劳动保障行政部门审核确定后，向社会公布。

定点医疗机构和定点药店的管理办法由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

第五十五条医保经办机构应当与定点医疗机构和定点药店签订基本医疗保险服务协议，明确双方的权利和义务。

第五十六条建立医药分开核算、分别管理制度和药品集中招标采购制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用水平。

第五十七条定点医疗机构和定点药店应当加强内部管理，严格按照医疗诊治技术规范和药品销售规定提供医疗、购药服务，保证医疗和药品质量，为参保人员提供优质、高效、合理的基本医疗服务。

定点医疗机构和定点药店应当严格执行价格主管部门规定的收费标准和药品价格。

第五十八条退休人员的门诊约定医疗机构应当保证退休人员的正常医疗需求，为退休人员就医、转诊和购药提供方便。

第五十九条基本医疗保险证(卡)由医保经办机构负责统一制发。参保人员凭基本医疗保险证(卡)就医、购药时，定点医疗机构和定点药店应当予以核验。

基本医疗保险证(卡)不得冒用、出借和伪造。

第六十条定点医疗机构在接收参保人员住院时，可适当收取医疗费预收款。

第六十一条医疗费的结算按以下规定执行：

(一)应当由住院统筹基金支付的住院医疗费，由定点医疗机构按月与医保经办机构结算。

(二)应当由住院统筹基金支付的规定病种门诊医疗费，按本办法规定实时结算的，由定点医疗机构按月与医保经办机构结算；由参保人员或参保单位先行支付的，由其与医保经办机构定期结算。

(三)应当由公务员门诊统筹基金支付的门诊医疗费，由定点医疗机构、定点药店按月与医保经办机构结算。

(四)应当由退休人员门诊统筹基金支付的门诊医疗费，由市医保经办机构与门诊约定医疗机构实行协议管理、定额考核。

医保经办机构发现参保人员有异常就诊情况的，可在调查期间暂时改变其结算方式。

超过基本医疗保险规定标准及范围的医疗费，基本医疗保险基金不予支付。

退休人员门诊医疗费定额考核的具体办法由市劳动保障行政部门会同有关部门另行制定。

第六十二条劳动保障行政部门应当组织建立由社会各界代表参加的基本医疗保险社会监督组织，配合政府有关部门加强对基本医疗保险基金筹集、管理和使用的监督检查。

第六十三条劳动保障行政部门应当加强对定点医疗机构、定点药店的监督检查，规范定点医疗机构、定点药店的基本医疗保险服务行为，并将监督检查情况向社会公布。

第六十四条审计部门应当定期对基本医疗保险基金的筹集、管理和使用情况进行审计，确保基本医疗保险基金的安全。

第八章法律责任

第六十五条参保单位未按规定缴纳或代扣代缴基本医疗保险费的，由税务机关责令其限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴额外，从欠缴之日起，按日加收欠缴额2‰的滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险基金。并由劳动保障行政部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以1000元以上5000元以下的罚款，情节严重的，可处以5000元以上10000元以下的罚款。参保单位逾期拒不缴纳基本医疗保险费、滞纳金的，由税务机关申请人民法院依法强制执行。

第六十六条参保单位有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金，并由劳动保障行政部门责令其限期改正和通报批评；情节严重的，对参保单位处以5000元以上20000元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款：

(一)将非参保人员列入享受基本医疗保险待遇范围的；

(二)虚报、重报医疗费的；

(三)伪造虚假证明，造成基本医疗保险基金损失的；

(四)其他违反基本医疗保险规定的行为。

第六十七条参保人员及其他人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金，并由劳动保障行政部门处以500元以上2000元以下的罚款；根据情节轻重，对参保人员可同时暂停其6个月以上2年以下的基本医疗保险待遇：

(一)将本人的基本医疗保险证(卡)出借他人使用的；

(二)伪造或冒用他人的基本医疗保险证(卡)就诊的；

(三)伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基本医疗保险基金的；

(四)通过多头就诊、重复就诊等手段，大量配取与病情或基本医疗保险用药规定不符药品的；

(五)贩卖基本医疗保险药品目录内药品的；

(六)其他违反基本医疗保险规定的行为。

第六十八条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金；按违规费用占医保经办机构当月审核医疗费的比例，在定点医疗机构当月申请拨付的医疗费总额中扣除；由劳动保障行政部门责令其整改，给予警告，并对直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款，并可暂停其6个月以上2年以下为参保人员服务的资格；情节特别严重，或拒不整改及整改无效的，由劳动保障行政部门取消其定点医疗机构资格：

(一)诊治、记账不校验基本医疗保险证(卡)，将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的；

(二)将不符合住院条件的参保人员收住入院或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院的；

(三)违反基本医疗保险诊疗项目、服务设施标准和用药规定的；

(四)不记载病历或病历记载不清楚、不完整，与发生的医疗费不符的，或发生的医疗费与病情不符的；

(五)接诊时不审阅参保人员以前的病历记载，重复给药，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的；

(六)违反收费规定，擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目，不执行国家规定的药品价格，造成基本医疗保险基金损失的；

(七)不按处方剂量规定，超量给药的；

(八)将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品、保健用品或其他物品的；

(九)将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的；

(十)向患者提供假冒伪劣或过期药品的；

(十一)允许或纵容采用冒名就诊、挂名住院的；

(十二)其他违反基本医疗保险规定的行为。

第六十九条定点药店及其工作人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回违反规定支出的基本医疗保险基金；按违规费用占医保经办机构当月审核医药费的比例，在定点药店当月申请拨付的医药费总额中扣除；由劳动保障行政部门责令其整改，给予警告，并对直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款；情节特别严重，或拒不整改及整改无效的，由劳动保障行政部门取消其定点药店资格：

(一)不校验基本医疗保险证(卡)，不按处方规定配(售)药品或超剂量配(售)药品的；

(二)将非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围支付的；

(三)将基本医疗保险支付范围的药品串换成其他药品、生活用品或保健用品的；

(四)将自费药品与列入基本医疗保险用药范围的药品混淆计价的；

(五)向患者提供假冒伪劣或过期药品的；

(六)不执行国家规定的药品价格，造成基本医疗保险基金损失的；(七)其他违反基本医疗保险规定的行为。

第七十条医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令其限期改正，挽回经济损失，情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处以500元以上2000元以下的罚款，同时给予行政处分。

(一)未按规定将基本医疗保险费转入个人帐户和相关基金(资金)帐户的；

(二)减免或未按规定程序核销参保单位和参保人员应当缴纳的基本医疗保险费的；

(三)擅自更改基本医疗保险待遇或不按规定执行基本医疗保险基金支付标准的；

(四)故意延迟支付定点医疗机构、定点药店应拨款项的；

(五)利用职务和工作之便谋取私利、受贿索贿的；

(六)工作严重失职或违反财经纪律造成基本医疗保险基金损失的；

(七)其他违反基本医疗保险规定的行为。

第七十一条劳动保障行政部门和其他有关行政主管部门的工作人员、、的，由其所在单位或者上级主管部门、监察机关依法追究行政责任。

第七十二条违反本办法规定，涉及其他法律、法规的，由有关行政主管部门依法给予处罚。

第七十三条当事人对行政机关依照本办法作出的具体行政行为不服的，可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第九章附则