医疗服务的变化例1

计划经济时期,中国的医疗卫生事业发展取得过显著成就。当时,计划经济时期,在整个经济发展水平相当低的情况下,通过有效的制度安排,中国用占GDP百分之三左右的卫生投入,大体上满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求,国民健康水平迅速提高,不少国民综合健康指标达到了中等收入国家的水平,成绩十分显著,被一些国际机构评价为发展中国家医疗卫生工作的典范。这一时期卫生事业发展的基本经验包括:医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理;医疗卫生工作的干预重点选择合理 ;形成了广覆盖的医疗费用保障机制 。

当然,在收获的同时,这一时期医疗卫生事业发展中也存在问题。当时中国医疗卫生事业发展中存在的问题主要有:总体投入和专业技术教育赶不上医疗服务体系的迅速扩张,致使医疗卫生服务的总体技术水平较低;经济、社会发展的不平衡状况,导致地区之间,城乡之间,在医疗服务体系发展和医疗保障水平上依然存在很大差距;过分严格的政府计划管理,在一定程度上制约着医疗服务机构及医疗人员的积极性和创造性地发挥。此外,城镇公费医疗和劳保医疗制度一直存在着对患者约束不足以及一定程度的资源浪费问题,农村合作医疗制度则存在互济功能不足的问题,如此等等。

然而,计划经济时期医疗卫生事业的发展能取得显著成就,关键的因素又在哪里?我们认为,计划经济时期中国之所以能够在医疗服务体系建设方面、在干预重点选择方面以及在费用保障机制发展方面取得突出成效,政府的主导作用是决定性因素。医疗卫生的投入以政府为主,医疗卫生资源在不同卫生领域以及不同群体间的分配由政府统一规划,具体服务的组织与管理也由政府按照严格的计划实施。从而保证了全国绝大多数居民都能够得到最低限度的医疗卫生服务,确保了中国人民健康水平的迅速提高。这些成绩的取得,说明中国当时的选择符合医疗卫生事业发展的基本需要。

改革开放以来,中国的医疗卫生体制发生了很大变化,在某些方面也取得了进展,但暴露的问题更为严重。从总体上讲,医疗改革是不成功的。在医疗卫生服务体制方面,医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存;公立机构的组织与运行机制在扩大经营管理自的基础上发生了很大变化;不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争;医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标。 在医疗保障体制方面,随着80年代初期解体,农村合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解;由于该制度赖以生存的体制基础已经不复存在,各级政府及社会各界试图恢复合作医疗制度的努力一直未见明显成效。城镇地区,随着国有企业以及其他方面的体制改革,传统的劳保医疗制度和公费医疗制度也遇到了很大困难。 除此之外,政府对医疗卫生事业的行政管理体制、药品生产与流通体制等等也都发生了非常大的变化。在医疗卫生事业的行政管理及资金投入方面,中央政府的统一协调职能不断弱化,各种责任越来越多地由地方政府承担。药品生产与流通走向全面市场化。

医疗领域市场化,可以细分为两类:一类是医疗保障的市场化,一个是医疗服务的市场化。医疗保障的市场化一般指的是通过商业性的医疗保险,以自愿性为主,为民众提供医疗保障。简而言之,不是由国家强制提供的医疗保障。医疗服务的市场化说到底是由谁来提供医疗服务。原来的体制是由国家直接办医院,国家财政付款,这是事业单位模式。现在国家财政拨款占医院收入的比重越来越低,这个过程应该叫走向市场化。

纵观我国现行的医疗卫生行业的现状,在供给层面上已基本形成了商业化、市场化的服务提供模式。各种资本都可以进入医疗服务领域,基本上不存在进入和退出限制,新建医疗机构的布局以及服务目标定位主要取决于市场需求状况。包括公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构,都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。在医疗卫生服务机构的微观组织和管理方面,普遍转向企业化的管理模式。各种医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争;医疗服务的价格形成机制也主要依靠市场供求关系来决定。

在需求层面,医疗卫生服务需求越来越多地演变为私人消费品。目前在城镇地区,医疗保障(保险)制度所覆盖的人群大约有1亿人左右,不足全部城镇从业人员的半数;在农村地区,则只有全部人口的10%左右

医疗卫生体制变革的基本走向是商业化、市场化。这种走向的医疗体制变革的优势主要体现为:通过竞争以及民间经济力量的广泛介入,医疗服务领域的供给能力全面提高。医疗服务机构的数量、医生数量以及床位数量都比计划经济时期有了明显的增长,技术装备水平全面改善,医务人员的业务素质迅速提高,能够开展的诊疗项目不断增加。此外,所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争,明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性,内部运转效率有了普遍提高。

但是我们不能忽视,改革开放时期医疗体制变革所带来的消极后果,使得医疗服务的公平性下降以及卫生投入的宏观效率低下。出现这种问题的根源在于商业化、市场化的走向违背了医疗卫生事业发展的基本规律,它表现在医疗卫生服务的公共品性质与商业化、市场化服务方式之间的矛盾;医疗卫生服务可及性与商业化、市场化服务方式之间的矛盾;医疗卫生服务的宏观目标与商业化、市场化服务方式之间的矛盾;疾病风险与个人经济能力之间的矛盾。

当前医疗体制的定论,简单的成功与失败都过于轻率。但可以肯定的是医疗体制的改革,最终的目的是为了让大多数获益。回顾医改的最近十年,民众对此看法如何,我们通过一组数字就可了解。78.9%的人认为医院比十年前多,的确,1980年全国医院达到18万,到2003年达到29万,反映了我国医疗行业的高速发展,但却有60.1%的人认为比十年前看病更难了,其中最关键的重点是认为药价更高,看病更贵了。越来越多的医院背离了公益性,转而追求纯粹的经济利益,有81.2%的人认为,现在的医院在他们眼里是盈利性的而非公益性机构。

如今,中国医疗卫生事业发展中的问题及其严重后果已经引起了社会各界的高度关注,全面推进医疗卫生体制改革也得到了社会各界的高度认同,各个领域的改革也都开始进一步推进。能够面对问题、正视现实,加快推进改革固然值得肯定,但改革能否获得预期的进展及良好的效果则是另一问题。

中国的医疗改革,要切合中国的国情,而中国的国情,莫过于人口基数大,农村人口多而且收入低。据统计,2008年我国乡村人口依然还有72135万,而这部分人口的年平均人收入只有4761元,还有城镇人口中还有很大部分是低收入人口,如果中国医疗改革道路走市场话为主导的道路,就会变成美国那样,医疗保健支出占了居民消费的很大一部分(在美国接近百分之二十,这恐怕是国人难以接受的)。而且市场化主导的医疗不会瞄准那些农村人口和城市低收入者。

我国的医疗卫生事业走了一条高水平、低覆盖的路子,世界上最先进的医疗技术我们都大量的采用,医疗卫生体系呈现倒金字塔形,高新技术、优秀卫生人才基本上都集中在城市的大医院,农村和城市社区缺医少药的局面没有根本扭转。2003年,卫生部组织开展的第三次国家卫生服务调查结果显示,群众有病时,有48.9%的人应就诊而不去就诊,有29.6%的人应住院而不住院。一如现在中国医疗的现状“朱门酒肉臭,路有冻死骨”,医院豪华,服务周到,可是却没有多少人够胆子进去,我们把这种制度归结为“为少数人提供高质量的服务”。调查地区两周新发病例未就诊比例为38.2%(其中:城市为47.9%、农村35.6%),比2003年下降了6百分点,农村下降幅度略大于城市。未就诊病例中,70%的患者通过自行服药或药店购药等方式对疾病进行了治疗,只有少部分患者未进行任何治疗。2008年,卫生部组织开展的第四次国家卫生服务调查结果显示,经医生诊断需住院而未住院的比例为21%(其中:城市22%、农村20%),与2003年调查相比,出现下降趋势。

我们需要政府主导的为广大的公民提供公平的医疗服务,由于中国人口基数大,必然导致医疗服务的质量的下降,我们称之为“为多数人提供低质量的服务”,虽然说是低质量,但是并不是代表医不好病,只是说环境不好,服务不好,但是试问,又有谁会在意感冒发烧的时候是否要睡好的病房,要有空调等,大多数人只是需要用一个架子吊着点滴打吊针而已。特别是在农村,“行脚”医生的模式还是没有过时的。这种成本底下的模式在中国广大的农村中还是十分值得推行。

我们需要的是一种金字塔式的医疗模式,底下是基础,是主要部分,在政府主导的廉价

医疗的基础上,充分引进市场竞争,这样才可以形成一个稳定的医疗体制。

据2003年第三次国家卫生服务调查结果显示,目前有44.8%的城镇人口和79.1%的农村人口没有任何医疗保障,基本上靠自费看病。2008年第四次国家卫生服务调查结果显示本次调查城市地区居民拥有各种社会医疗保险比例为71.9%,参加城镇职工医疗保险的比例为44.2%,比2003年增加了14个百分点,城镇居民基本医疗保险的参保率为12.5%。农村地区,拥有各种社会医疗保险人口的比例达到92.5%,89.7%的调查居民参加了新型农村合作医疗、2.9%拥有其他社会医疗保险。由于中国的特殊国情,在一定的长期内,中国的财政不可能像英国加拿大德国这些国家那样为全民提供免费的医疗服务。中国更应该学习新加坡储蓄医疗保险制度,由国家强制居民把一部分收入存入国家直接管理的账户,该账户只限于在政府设立的医疗机构支付住院费用和少数昂贵的门诊费用, 并制定严格的启动和提取限额。

在任何情况下,卫生事业都必须坚持为人民服务的宗旨,不能把医疗服务变成牟利的工具。中国的医疗制度只能走政府主导的道路,才可能让更多人享受到医疗的服务。

参考文献:

医疗服务的变化例2

1.1农村三级医疗卫生服务网络的概念一般情况下,农村三级医疗卫生服务网络是指包括村卫生室、乡镇卫生院、县级医疗卫生机构等多个医疗机构在内,为农村居民提供医疗、预防、健康教育、保健、康复等公共卫生与医疗服务有机结合的卫生服务体系。着眼于系统结构层级的特点,该组织体系是由层次分明的县、乡、村三级医疗卫生服务机构所构成的具有整体性的复杂社会系统。

1.2农村三级医疗卫生服务网络组织体系的概念农村三级医疗卫生服务网络组织体系指农村三级医疗卫生服务的主体构成及其相互关系系统。县、乡、村三层级的医疗卫生机构组合成为该组织体系的重要特征之一。

1.3农村三级医疗卫生服务网络组织体系的特征农村三级医疗卫生服务体系作为一个复杂又具有特定功能的社会系统,同绝大多数社会系统一样具有以下明显的4个特征。(1)整体性:农村三级网络作为一个系统其整体功能表现为为农村居民提供医疗卫生服务,具体主要承担着疾病预防、妇幼保健、基本医疗、健康教育、卫生监督、老年康复等六大服务职能。这是该网络的各个部分综合作用的结果,即实现的是“整体大于部分之和”。整体性提醒我们,研究该三级网络的优化,不仅要关注各个组成要素,更要去关注调整要素的组织形式,建立合理的机构,促使该网络整体优化。(2)相关性:相关性指农村三级网络内三级医疗服务机构间是相互作用又相互联系的。相关性强调要素间的关系与变化的关联性,提醒我们改进系统功能时,要注意:保持相互要素的同步变化很重要;要素是动态的;关注要素横向与纵向的组合。(3)目的性:农村三级网络的目的性指该系统要达到符合人们的结果和意愿。作为一个社会医疗服务系统,新医改对三级网络的功能定位于为农村居民提供“安全、有效、方便、价廉”的四大服务目标。(4)环境适应性:系统环境是系统以外物质、信息、能量等所有外部事物的总和。环境的变化会作用于系统。例如,我国经济体制改革及政府在医疗服务中的定位二者对三级网络就产生了重大而深远的影响。环境对系统的作用表现为对系统的输入,系统在特定作用下对输入进行工作,就产生了输出,从输入到输出的变化就是系统的功能。

2农村三级医疗卫生服务网络组织体系变迁阶段分析

我国农村医疗卫生事业起步于民国时期,但真正发展是在新中国成立后[1]。经过不懈的努力,至上世纪60年代中期,我国绝大多数县、公社和生产大队都已建立医疗卫生机构,形成了以为中心的基层卫生组织网[2]。1979年后,随着经济体制改革,农村三级医疗卫生服务网络组织失去了经济依托,其构成、关系及功效等都发生了很大变化。按照时间阶进程,结合其他学者的研究,可以把其发展变化分为酝酿期、成长初期、成长成型期、改革倒退期、改革回归期5个阶段。

2.1酝酿期(1949年至1951年)新中国成立初期,经过长期战乱,中国医疗条件非常落后,人民健康指标属于世界上最低水平的国别组。建国初期,全国城乡个体开业医生占80%[3]。我国广大农村地区缺医少药,传染病和地方病普遍流行,农村医疗卫生状况非常落后。我国领导人意识到必须重视解决农村医疗卫生事业。但初期的建设思路尚不明确,农村医疗卫生重心是集中整合资源解决严重危害农民健康的流行病和严重威胁母婴生命的疾病。这个时期,基本确立了发展农村基层医疗卫生组织的思路,但核心工作在于缓解缺医少药的矛盾,整顿卫生工作队伍,就已有的个体农村诊所等进行整合改造,新建面向农村、厂矿的基层医疗卫生组织。

2.2成长初期(1952年至1964年)经过酝酿期的努力,一定程度上解决缓解了城乡缺医少药的主要矛盾。中央政府开始有计划促进农村医疗卫生服务网络的系统发展。这期间,具有重要标志性的事件包括:1952年中央和地方相继成立归各级政府直接领导的爱国卫生委员会长期性促进医疗卫生事业发展;50年代中期,伴随着农村卫生组织的初步建立,各地从农村选拔部分农村青年接受各种中西医基本知识的培训,他们成为未来农村基层医疗卫生队伍的骨干;50年代末,政府实施统一的计划把不同所有制的医疗组织逐步划归县、乡(公社)、村(大队)所有,并进行合并优化,初步形成了农村三级医疗卫生服务网络。

2.3成长成型期(1965年至1979年)自60年代后期,尤其进入70年代后,“农村合作医疗的发展与完善”、“以预防为主方针的坚决贯彻”以及中城市医疗技术力量对农村医疗卫生事业的支援,使我国农村医疗卫生服务网络组织体系迅速成长成熟。至1979年改革开放前,中国已成为拥有最全面医疗保障体系的国家之一,我国居民的总体健康水平已达到中等发达国家的平均水平,被世界卫生组织作为发展中国家医疗卫生事业建设的典范。

2.4变革倒退期(1980年至2000年)伴随着经济体制改革,在国家经济迅速增长的同时,医疗卫生领域却出现了越来越多的问题,这已是公认的事实。在20世纪后20年里我国已经建立的农村三级医疗卫生服务网络组织体系发生了根本性的变化。县、乡、村三级医疗卫生服务网络体系被破坏,特别是作为三级网底的村卫生室大都名存实亡[4]。就该网络组织体系的效用而言,是倒退的时期,农民“看病难,看病贵,因病致贫”问题严重。虽然,政府也开始注意并采取了许多措施,但效果均不理想。2000年6月,世界卫生组织对全球191个成员进行国家卫生系统的业绩量化评估,我国与巴西、缅甸等一起被列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家。

2.5变革回归期(2001年至今)进入21世纪,我国中央政府加大了解决农村医疗卫生服务问题的决心和步伐。改革完善的主要内容包括农村合作医疗的完善、三级医疗卫生机构的功能划分与强化、药物使用与价格控制制度、政府的义务与职责的明晰等。这期间重要的事件有:2002年,政府制定了《中国农村初级卫生保健发展纲要(2001-2010)》,提出“完善和发展农村合作医疗,探索区域大病统筹,建立贫困家庭救助制度”;2003年《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》出台,并且政府在资金补助上做出承诺;2009年新医改方案提出“坚持公共医疗卫生的公益性质,坚持预防为主,以农村为重点”的指导思想,提出“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”。

3农村三级医疗卫生服务网络组织体系变迁阶段特点分析

在上述阶段划分基础上,结合农村三级医疗卫生服务组织体系的社会系统特征,把各阶段区别归结在环境、体系内部结构及功效3个方面。具体而言,各阶段的主要区别表现为:酝酿时期,经济落后,在空白基础上构建适合我国国情的医疗卫生服务网络体系,该阶段主要解决了严重影响农民生命的传染病、保障母婴健康;成长初期,在计划经济背景下,初步建立了公有制基础的比较健全的网络体系,农民医疗合作试行,以低廉的收费基本满足了农民的医疗卫生需求;成长成型期,借助强有力的政治措施,该阶段建立了完善的层次分明、关系紧密、分工明确有效的农村三级医疗卫生服务组织体系,医疗合作、政府管制及公有体制保障了其公益导向,为农民提供了有效的医疗卫生服务;改革倒退期,在市场经济导向的旗帜下,各级医疗卫生机构所有权多样化出现,尤其村诊所一级所有权私有化严重,失去政府与集体的投资保障,各级机构营利趋向严重,本阶段对医疗卫生服务基本失去监控,机构间关系松散、整体性差,农民医疗服务花费急剧增加,农民失去医疗卫生保障,改革带来该体系效能的严重倒退;改革回归期,宏观监控加强,回归公益性,强化政府责任,新农合大力推广,如何提高医疗卫生质量并降低费用等问题仍然存在。对以上阶段时期的组织体系所具有的特征对比总结分析(表1)。

4农村三级医疗卫生服务组织体系变迁的影响因素

从酝酿、初建、成型到改革调整,我国农村三级医疗卫生服务组织体系经历了不同特征的变迁。基于该组织体系社会系统的本质特征与属性,经历的变迁历程由多种因素决定,同时这些因素又决定其未来的发展。分析和研究这些影响农村三级医疗卫生服务组织体系变迁的因素变得必要和重要。基于该组织体系的性质和对于各阶段特征的分析,影响该组织体系变迁的因素可以归结为社会、政府、农民三类因素影响(图1所示)。

4.1社会因素的影响社会因素有力地影响着农村三级医疗卫生服务组织体系的发展与完善。在社会因素的政治、经济、技术、文化、等主要内容中,对农村三级医疗卫生服务组织体系起决定作用的是政治与经济方面。政治制度决定该组织体系的目标与导向,并提供非经济因素的促进,有时这种力量会起着异乎寻常的作用。例如在组织体系的成长成型期间,当时的强大的政治力量介入促进了城市医疗技术人员到农村,提高了农村的医疗技术水平。另外,国家的经济发展水平、国民经济收入、政府财政收入等状况决定了政府可以投入农村医疗卫生服务体系的经济资源的多少。

4.2政府因素的影响政府在农村三级医疗卫生服务组织体系中居于轴心地位。明确的规则和政府严格的监督与管理,是保证服务质量的关键[5]。它不仅直接决定着基本医疗卫生服务的范围以及农民是否能够平等地享有基本医疗卫生服务,而且还决定着医疗卫生产业的政策和其它部门的相关配套政策,通过财政税收杠杆决定着对医疗卫生机构配套服务机构的积极性。由于医疗卫生服务的公共产品性质,政府除了掌管宏观规划、法律法规制定外,还是医疗卫生机构的主要的投资者和管理者。可见,政府在其监管、建设、通过财政税收政策调动其他资源等多方面根本性地影响着农村三级医疗卫生服务组织体系之变迁。

医疗服务的变化例3

“供给侧改革”来了，对于东软集团大健康业务板块来说似乎来得恰到好处。

“新医改路线图的核心直指医疗服务的公平性、可及性，并导向于重心下沉，关口前移。即不断强化基层医疗服务能力的提升，以及更多的关注健康管理。从全球医疗行业的发展趋势上来看，医疗健康服务正在从大医院走向社区、走向家庭。这也恰好预示着，在国家提出供给侧改革的背景下，医疗服务领域肯定大有可为。”东软熙康健康科技有限公司副总裁侯宁对《中外管理》开门见山。

定位于“B2B2C”业务的东软熙康，近些年来在医疗健康服务领域大举发力。它通过健康物联网、健康云平台和优秀医疗资源的结合，纵向整合区域医疗中心和基层医疗机构的服务资源，为个人和家庭提供健康方面的服务，实际上在向“C端”延伸，并且已经取得不小的成绩。

在侯宁眼里，即使没有“供给侧改革”，东软熙康也早已经在自己的业务模式上寻求创新。所谓应变，实为自身核心能力的打造，加速自身转型。

“供给侧改革”是一剂“催化剂”

综合看整个中国的医疗服务产业，虽然从投资主体上来看基本是政府和社会资本投资各占一半，但优质医疗资源仍然集中在公立大医院。随着中国政府鼓励社会资本进入医疗服务领域，未来，优质医疗服务则可能变成多元投资主体共存的格局。而供给侧改革，犹如一剂催化剂，让这一变化来得更快。

为何？

侯宁解释说，现在优质的医疗资源基本集中在公立大医院。人们普遍认为医疗服务约等于医院内服务，但从全球市场来看，在医院内的诸如诊断治疗，甚至抢救治疗的工作或者服务，实际只占整个医疗健康服务领域的一小部分。而更多围绕医疗健康开展的基于大范畴的医疗服务，未来会在社区甚至家庭中实现。

这背后的原因不外乎两个因素：老龄化和慢性病。

侯宁进一步分析说，首先是在老龄化社会，疾病首当其冲，必然会产生大量的社会医疗服务的需求。而现在中国的医疗市场就是供给方不足或者资源集中在少数大城市的大医院，这使得看病贵、看病难的问题一直得不到改善。如此，供给侧改革便不难理解。

其次是慢性病的问题，中国目前80%的医疗卫生支出都在慢性病上，而慢性病需要一个长周期的康复过程。只有回归社区和家庭，并且实现成本的降低，也只有这样，个人和家庭才能负担得起。

所以，人群变化、疾病谱的变化，使得医疗服务一定会从大医院向社区和家庭转移，这是大趋势。从供给侧这个角度来看市场，从大医院到基层医疗机构、社区医疗机构，都需要提高服务能力，来满足未来市场的大量新需求。

B-B-C，创新性转型安全着陆

“对于供给侧改革，无论是中间制造商还是上下游企业，都需要围绕自身的核心竞争力来创新，做不到就会被淘汰。”侯宁说。

围绕着自己的核心竞争能力来构建自己的生态系统，快速响应整个市场和客户的需求变化，这是最重要的，也是最关键的一点。而东软熙康构建的“云医院”平台，正是帮助其中的利益相关者解决相关的问题，针对市场、客户的变化，提供有价值的服务，这就是东软熙康的核心竞争力。

云医院听起来有些玄虚，但实际上它离老百姓更近了。

早在2014年9月，东软熙康与宁波市卫生局签署了战略合作协议，联手打造基于云计算、互联网、传感器、大数据等先进技术，中国首家O2O（线上线下相结合）医疗服务模式――宁波“云医院”平台。目前，在这个云平台上，已垂直开通了13个“云诊室”，通过云诊室和社区的医生建立起一个协同的联系，利用后台相关数据集成平台，再通过远程会诊，让大医院的医生指导基层医生对患者提供服务。

可以说，在云医院平台上，老百姓不用到大医院挂号，而是在社区，就可以享受到大医院，甚至跨地域，比如来自北京、上海等地大医院的医生所提供的医疗服务。举个例子，老百姓在社区里想看北京某著名医院的相关医生对他的诊断，只要把他的CT片子和相关的电子病历传过去，不用专程到北京就可以看病。同时，实现了家庭医生签约老百姓的服务，家庭医生对百姓进行全人群、全生命周期的健康管理。

除此之外，云医院里还有“公共卫生云路径”，主要是利用云医院平台，医生在网上开展公共卫生服务，包括慢性病的防治，传染病的预防，健康教育等，旨在实现公卫业务的协同化和服务的一体化。

继宁波“云医院”试点成功后，目前熙康又将此种模式复制到了沈阳浑南区和200多个基层卫生机构，建立了基层的云诊室，覆盖全区的老百姓看病需求。如今又在太原，贵阳的贵安新区，齐齐哈尔等地做了一定的推广，成效逐渐显现。

用刘积仁的话来概括：云医院就是一个平台，连接的是B端各级医疗机构，包括基层医生、专科医生、基层的医疗机构及其上级的三甲医院，而最终服务的是C端，也就是人、是患者。过去东软提供解决方案，主要是给“中端”客户提供的，而后来这个解决方案要扩展到医院的客户，就是要实现B-B-C的转变。在他看来，把对客户到客户的这种扩展当作解决方案的一种，对企业转型十分重要。因为市场竞争越来越激烈，而商业的成功，也一定要来自于更加贴近客户。

如今看来，“云医院”的推行让东软集团B-B-C的战略转型安全着陆。

实现上下游协同，企业定位很关键

企业所做的创新性转型，终究离不开外部供应链的上下游协同，否则只是一种“自杀式突变”。

在侯宁看来，在这一过程中，企业要明确自己扮演什么角色。东软熙康将自身定位于一个健康医疗服务的平台。

访谈中，《中外管理》记者了解到，东软熙康希望构建的是一个生态系统，它囊括了医疗服务的提供者，即各级医疗机构，未来也可能纳入商业保险公司、社会保险公司、药店、养老机构等。在这个系统里面，只要他们需要，那么满足有医疗服务需求的人群的业务都可以在熙康的平台上开展。这就是“平台”的价值所在。

围绕着中国的医疗体系改革，从而提供相应的服务――东软熙康始终坚持这个方向。无论是自身定位也好，转型也罢，驱动力都是来自终端用户――老百姓的医疗健康需求。而“云医院”的率先垂范，无疑也给上述生态系统中的合作者打开一个转型的出口，并与之一道开启商业模式的创新之路。

医疗服务的变化例4

中图分类号：R197.39 文献标识码：A 文章编号：1001-828X（2012）04-0-01

进入21世纪以来，生物医学步入了高速发展期。生命科学的发展不仅仅提高了人们的健康水平，以带来了医疗服务水平以及医疗装备的提升，医疗器械在疾病的诊断，治疗中发挥着越来越大的作用。医疗器械行业作为高科技领域的生力军，成为新的国民经济增长点[1]。医疗器械行业甚至成为了国家制造业发展水平的重要标志。改革开放的30多年间，我国医疗器械制造业实现惊人的发展[2]，但我国但要想成为医疗器械行业强国，我国医疗器械行业还需推动产业结构优化，向产业链高端高端延伸。伴随着产品的技术升级以及市场需求的多样化延伸，医疗器械行业的服务贸易将对我国医疗器械产业结构优化起到越来越重要的作用。

一、医疗器械服务贸易的发展趋势

我国学者曾提出了服务型制造的概念[3]，它是制造与服务相融合的新型产业形态，是一种新的商业模式和生产组织方式。高新技术产业中将服务与制造相互融合，一方面企业通过相互提供工艺流程级的制造过程服务，合作完成产品的制造；另一方面企业通过为制造企业和客户提供覆盖产品全生命周期的业务流程级服务，从而为客户提供全面的产品服务。服务贸易正是从贸易分工中分离出来的区别货物贸易的一种非实物交换。

目前，全球产业结构正在由“工业型经济”逐渐转向“服务型经济”；同时生产业开始迅猛发展，并在促进制造业发展和提升区域竞争力方面发挥重要作用。生产业的迅速增长是全球分工和制造厂商内部服务活动外部化的结果。目前，全球GDP的58%来自于服务业，尤其发达国际服务产业比重更高，一般占到其GDP的60%-80%，中等发达国家为50%～60%，服务贸易在国际贸易中的比重达到了25%[4]，并且增长势头迅猛。医疗器械行业服务贸易的将在以下方面上有所发展：

1.在服务范式上，从传统的标准化服务向定制化服务转变。随着医疗服务的深入发展，医疗器械产品的多样化和个性化也越来越受到重视，这就对医疗器械行业的服务贸易产生了更高的要求，面向顾客而言，为了争夺市场，企业必然推出其个性化的服务；为了改进产品的质量与适用性，医疗器械企业也必然会引进基于产品全周期的定制化服务，有针对性的提高企业自生竞争力。

2.在交易方式上，也由一次易变为长期的基于关系的交易。由于医疗器械产品的特殊性，所以产品不同于其他的商品，仅仅只需一次易即可，医疗器械的交易涉及到产品的使用、调试、维护、以及反馈等等，是基于长期的交易，服务贸易的发展，将为企业更好的实现这种长期合作，增强企业的市场竞争力。

3.企业产品从单纯的实物产品变为“产品+服务”。现如今医疗器械已经成为了医疗服务的重要支撑，先进的医疗服务对医疗设备的依赖度越来越高，所以这就要求医疗器械企业的产品不仅仅是实物产品，还应该围绕着医疗服务为主题，提升产品的综合质量。

4.企业从注重成本和效率变为关注客户的满意度。在当今国际市场，成本效率固然重要，但是医疗服务往往更加关注顾客的满意程度，医疗器械行业内服务贸易的推广有助于推动企业转变理念，争取顾客。

二、我国医疗器械服务贸易对产业的影响

对于医疗器械制造企业来说，服务转型对整个行业的竞争格局产生了很大的影响，下面分别从消费者、供应商和行业内现有竞争者三个方面，分析医疗器械行业服务贸易对于产业的影响。

1.消费者。在服务型制造模式下，医疗器械制造企业从传统的为顾客提品模式，向为顾客提品服务系统的进行转变。在这种模式下，顾客将更加接受这种基于顾客关系和产品周期的服务贸易，形成企业的比较优势，有助于企业获得顾客忠诚度，而且顾客会在潜意识认可这种服务的扩展，逐渐获得更多的市场份额。

2.供应商。医疗器械制造企业向知识密集型的创新型企业转变是企业发展的关键，然而企业的有限资源却难以支撑其在各个环节各个阶段都具有竞争力，基于提升管理效率和发展核心竞争力的考虑，企业对于生产产生了极大的需求。 以制造业的需求为驱动，外部生产市场逐步形成，企业开始将非核心业务外包给专业的生产供应商，以提高核心竞争力。分工的细化，将对我国医疗器械行业的结构优化起到重要作用。

3.竞争者。利用服务贸易中的优势资源，医疗器械生产企业主体能够改善管理效率，在更广阔的范围内寻找具有比较优势的制造和服务资源，降低制造成本，提高生产效率，控制生产投资风险，加强企业应变灵活性[5]。同时服务型制造企业能够更好地在制造环节进行业务流程协作，实现企业创新水平的提高，生产出技术复杂度更高、创新性更强的产品，从而在行业市场中获得竞争优势。

三、总结

我国医疗器械产业正处在国际医药市场空前繁荣的大环境下高速发展，也处在产业结构升级的关键时期，现有的高污染、高能耗等生产方式将难以支撑医疗器械制造业的持续快速发展，由此我们开始关注如何通过发展服务型制造迅速提升制造企业的竞争力，实现由制造大国向制造强国的转变。这已经成为服务贸易经济背景下，我们迫切需要解决的问题之一。通过制造与服务的融合，为我国医疗器械行业转型提供了一个良好的契机。制造企业的服务转型改变了传统的行业竞争格局： 医疗器械行业中现有竞争者的价值链不仅仅围绕着产品，而是向服务领域延伸；消费者参与产品的开发设计等生命周期的全过程，并希望得到个性化和专业化的产品和服务；行业分工的更加细化催生了供应商专业化程度，提高整体协作能力；产品差异化和顾客参与提高了顾客忠诚度，使得替代品的直接威胁减少；潜在进入者可以通过整合市场资源，迅速获取竞争优势。医疗器械行业内服务贸易的继续深入开展将对行业内技术和产品结构优化提供了另一种角度的解决办法。

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医疗服务的变化例5

一、医疗服务价格与医院综合效益的基本关系

1、我国医院医疗服务价格的基本情况

对公立医院而言，医疗服务属于公共产品的范畴，其价格属于政府定价范围。目前，我国对医疗服务价格的制定方法采用的是“成本分摊，按项目收费”的方法①，对其调整又被认为是控制医疗费用的重要手段，不随市场供需关系变动。而医疗服务价格水平的高低，紧密联系着消费者对医疗服务的实际利用程度，并决定其基本健康保障权益的实现程度和整个社会的福利水平。因此综合对诸多影响因素的综合考虑，现行定价并不能做到真正体现医疗服务的价值，甚至远低于其直接人力成本。

由于价格机制失效、调整机制不完善，使这种价格体系存在许多问题，明显不适应卫生事业发展和改革的需求，也在一定程度上延缓了医疗卫生体制改革的推进进程。医疗服务价格对医院内部不能体现劳动价值，导致了医院补偿的不足，降低医务工作者劳动积极性；对外部又不能反映供求关系，导致将患者就医方向得不到正确引导，一些医院超负荷运转，另一些医疗资源却无人问津、白白浪费。而同时随着药品价格虚高、新增耗材价格增长快、新增大型医疗设备定价高等现象的不断涌现，催发了医院“以药养医”、“以耗材养医”、“以检验养医”的现状，导致总体医疗费用上涨，社会医疗负担加重，同时医务工作者却因价值得不到体现而缺乏干劲、叫苦不迭，医院综合效益下降的怪现象。

2、医疗服务价格对医院综合效益的作用原理

经济学认为，价格是价值的货币体现，指在交易中买方所需要付出的代价，是卖方劳动力付出的价值体现。一般情况下，价格随市场供求关系的变动，直接围绕它的价值上下波动。因而医疗服务价格也应该是医院在医疗服务过程中所消耗的人力、物力的劳动价值的货币体现，是其获得补偿的重要手段。而有专家分析得出，我国的医疗服务市场属于垄断竞争市场，市场机制在我国医疗服务价格形成中受到了各种制约②。因此医疗服务价格的合理与否，反向决定着医疗服务价格体系是否能在市场机制的作用下，发挥其优化卫生资源配置、提高效率、引导患者需求合理化等作用。

而医院综合效益可以简单分为四个方面来评价：资源配置合理性、医疗服务水平、经济效益和社会效益。资源配置合理即卫生技术人员和行政后勤人员的比例、人员及资产在各科室之间的配置对医院的发展有正效益；医疗水平可反映在门急诊人次、平均住院日、病房周转率和使用率等指标上；经济效益需对总收入、医疗收入和药品收入及其相应支出的绝对值、比例关系进行综合分析；社会效益的最直观指标就是社会满意度及医院在各种社会检察评比中的排名。从以上分析可以看出，这几个方面的优化，都可以由合理的医疗服务价格体系在市场机制的作用下实现。简单来说，医疗服务价格变动就是从医院内部调整分配和医院外部调整供求两个方面对其综合效益进行作用的。

二、在医院内部：医疗服务价格变动对医院综合效益的作用机制

医疗服务价格变动将直接作用于医院内部的分配制度及激励机制，从而导致医务人员收入的变化，而医务人员的收入又是劳动价值的最直观体现，其变动势必带来工作积极性的变化，对医疗服务水平有决定性作用。于此同时，医疗服务价格的变化也会间接影响医院管理者的决策，以控制医疗成本、提高效率为出发点，使其对医院内部各科室的人员配置、资产配置比例做出与价格政策相应的调整，以期做到资源的有效配置，能有益于医院的发展，保证医院自身的经济效益。

想要具体分析这种作用机制，就要先对医疗服务价格进行分类。在《北京市统一医疗收费标准（合订本）》1999年版（简称大红本）中将医院的收费项目（除药费外）笼统的分为四类：门（急）诊及住院费、检查治疗费、临床病理及临床检验费、手术费。这种分类方式本身就存在着许多不合理的地方，不能很好的对医疗服务的技术性、风险性、实际价值等方面进行区分。我认为要想把医疗服务价格的作用机制分析清楚，就要按医疗服务的技术性、风险性（纵坐标Y轴）和人力成本、资产成本所占比例（横坐标X轴）对其进行区分，可用四象限分析法作如下图表示：

按上图所示，对医院医疗服务收费项目，可分成四种类型进行分析：

1、人高技高项目：指项目总成本中人力成本占较高比例，且对操作人员技术性要求较高，有较高风险的医疗服务项目。例如：手术、麻醉项目等。现行的医疗收费标准中对这部分项目的定价偏低，以北京三级医院收费标准为例：剖腹产术546元、接生费187元、全麻140元、椎管内麻醉130元。平均一例无痛分娩总产程需占用一名医生8小时、两名助产士各3小时、一名麻醉师6小时，按人均50元/小时，计算得出仅人员成本已达1000元，明显入不敷出。医院只能在可以另收的一次性医疗用品上动脑筋想办法，靠微薄的加价弥补损失，导致高价医疗耗材盛行，医疗总费用一路攀升，医务人员价值被大大低估，失去积极性。

2、人高技低项目：指项目总成本中人力成本占较高比例，但对操作人员技术性要求较低，且有风险较低的医疗服务项目。例如：日常诊疗、护理项目等。现行的医疗收费标准中对这部分项目的定价更低，以北京三级医院收费标准为例：诊疗费门诊4元/人次、住院7元/床日、一级护理7元/天、二级护理5元/天、三级护理3元/天。一名主治医（挂号费1元加诊疗费4元，共5元）一天要看80个门诊，一名护士一天要给80名病人做二级护理，才能挣到400元，可这基本上是不可能完成的任务。医院只好靠药品的加价来弥补医生看门诊的损失，靠让家属自行或雇护工护理来弥补护士的人员缺口，“以药养医”的现象加大了病人的医疗支出，医务人员的高强度、超负荷工作，也导致了服务态度乃至医疗质量的下降，医患矛盾不断加剧，影响社会和谐稳定。

3、资高技高项目：指项目总成本中资产成本占较高比例，且对操作人员技术性要求较高，有较高风险的医疗服务项目。例如：病理诊断、超声诊断、介入治疗、特殊检验等。现行的医疗收费标准中对这部分项目的定价较为合理，但因与一般性检查化验未作明显区分，一小部分的收费偏低，应做适当调整。例如：对产科超声常规检查（查孕周、胎儿大小、羊水、脐带、胎盘等基本情况）和20-24周胎儿大畸形筛查并未作区分，其工作强度、难度、风险都有很大区别，但收费一样，就不能体现在劳动量和技术性、风险性上的巨大分别，降低了医务人员对高精尖技术的追求热情，不利于医疗技术的发展进步。

4、资高技低项目：指项目总成本中资产成本占较高比例，但对操作人员技术性要求较低，且有风险较低的医疗服务项目。例如：一般性超声放射检查、常规机器化验项目等。现行的医疗收费标准中对这部分项目的定价偏高，这是因为这些项目所使用的医疗设备、机器、试剂、耗材，普遍价格偏高，医院不得不以较高的收费，保证设备的购入、更新及日常运转。而政府在此时应发挥其调控作用，对这部分资金缺口予以一定的补贴，以降低医院成本，下调这些项目的费用。使病人真正做的起常规检查、化验，敢于到医院检查身体的“小病”，把疾病在早期诊断出来，真正实现早诊断、早治疗，预防为主、防治结合，从根本上提高全体国民的身体素质，继而节约整体医疗开支，实现社会效益最大化。

综上所述，如果总成本中人力成本占较高比例的项目费用上涨，可以适度提高医务人员的收入，使医护人员自我价值得以实现、职业认可度提升；并适度降低了其工作强度，而合适的劳动负荷可以提升工作效率、转变服务态度，使医疗服务整体水平上升，患者满意度上涨。不过在提升人高项目费用的同时，应适度降低医用耗材及药品的费用，取消其加价，降低一般检查化验的费用，由政府补贴；而这些费用的下降将导致相关利润降低，则医护人员对其的使用积极性消失、不必要检查、化验、药品的不再开具，对不需要的耗材不再使用，以保持病人总体医疗支出的稳定，缓解医患矛盾，保证社会的和谐、稳定发展。

三、在医院的外部：医疗服务价格变动对医院综合效益的作用机制

医疗服务价格变动将改变患者与不同医院之间的供求关系，有效引导患者就医需求的改变，平衡各类医院之间的负荷情况，推动分级医疗制度的真正实施，促使各级医疗机构能一同向提高技术水平、服务质量的健康方向均衡发展，使整个社会的卫生资源得到充分的利用，社会效益最大化。

现行的医疗收费标准在这方面做得也不太好，例如：对于一级医院、二级医院、三级医院的医疗项目收费，除了在手术费（以输卵管卵巢切除术、子宫全切术、宫颈癌根治术为例），及下图所示的费用上做了区分外，再无其他区别，实在不足以起到引导患者就医需求的作用。

由上表可见，如果患者在二级医院和三级医院之间选择，看门诊的支出差额仅有1元，住院的支出差额也不过每天4元，做小手术的支出差额不过十几至几十元，做根治术类的大手术支出差额仍未超过百元，这种区分，在动辄几千甚至上万的医疗总费用中，实在很难被发现，患者又怎么可能被其影响对医院的需求。这就造成了有些医院超负荷运转，医生护士疲于应付，有些医院却门可罗雀，医生护士很难见到病人的现状。而这种状况是很可怕的，因为疲于应付的医护人员没有时间学习充电，甚至忙中出错，见不到病人的医护人员得不到锻炼，技能不进反退，长此以往必将影响医院的综合效益，影响整个社会医疗技术水平的发展进步，造成难以挽回的损失。

四、医疗服务收费价格的持续改进及其对医院综合效益的影响

我国医疗体制改革基本包含医院管理体制改革，医疗保险体制改革，药品营销管理体制改革三大部分，但医疗服务价格改革正是相关政策改革的核心部分，能牵一发而动全身。更能对医院综合效益，乃至社会国家宏观卫生体系的经济效益有至关重要的作用。

其实，从全国的层面上看，我国的医疗服务收费价格政策一直在持续改进。上文中提到的一些问题，在其他城市医疗服务收费价格的改革中已经得到改善，甚至是很好的解决。例如：在《上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编（2010版）》中规定，剖腹产术1070元、二次剖宫产术1630元，单胎顺产接生640元、难产接生1390元，充分体现了医务工作者的劳动价值，也对不同技术和风险性的工作在价格上作了明确的区分，同时麻醉费用也有所上涨，但将手术、麻醉中使用的耗材囊括其中，不得再行收费，实际上并未增加一般病人的支出，做到两全其美，缓和了医患关系。对彩色多普勒超声检查的费用也有了变化，常规检查收费下降为60元/人次，而对技术要求高、风险性大的20-24周胎儿大畸形筛查则按220元/人次收取，仅限有资质的医院进行，孕期限收一次，这种变化一方面降低了整个孕期超声检查的总费用，减轻了患者的医疗费用负担，另一方面鼓励了医生提高职业技能的积极性，对医院的技术水平发展有推动作用。

与此同时，北京现在正在进行中的医改也有很多亮点，如：医药分开、药品批零差价，使患者的药费支出平均得到至少15%的下降；取消了原有的挂号费、诊疗费，建立了医事服务费。以试点的三级医院为例：

由上表可见，新增的医事服务费项目收费，比原来的挂号费加诊疗费有了较大幅度的提升，对弥补医院在医疗服务过程中的整体消耗，调动医务人员工作积极性都能起到较好的作用。同时新医保政策随物价政策做出了相应的调整，使其涨价的绝大部分由医保基金承担，并未增加患者的医疗支出。甚至为了引导患者理性择医，不要事事都找专家，均衡医疗资源的使用，患者选择普通门诊和急诊的直接费用都有所下降，真正做到了利用价格杠杆，调整供求关系，实现综合效益最大化。

而这些改革，优化了医院的人力、物力、资源配置结构，调动了广大医务工作者的积极性，从医疗质量、工作效率和服务态度入手，提高医疗服务水平，实现了医院的规模建设和内涵建设共同发展，适应医患关系转变，为患者提供了满意的医疗服务，科学的实现医院的经济效益，长远来看有利于医院综合效益的长期发展，医院更应根据这些政策所带来的变化，制定新的发展战略，进一步提高医院综合效益。

医疗服务的变化例6

加强医疗服务质量管理是医院生存与发展的根本保障,是医院管理的核心内容和永恒主题。在市场经济体制下,医院取得社会信誉和占有相当的医疗服务市场份额,必须提高医疗服务质量。医疗服务质量管理具有深远的战略意义,通过加强质量管理可以促进和实现医院经营模式的转变和医院服务模式的转变。

在医院的医疗服务质量管理中,应制定健全、详尽的各种制度和规范,医院应有明确的岗位职责和工作规范以及岗位技术要求,贯穿于医疗质量的基础质量、环节质量、终末质量管理等诸环节中,最重要的是这些制度和规范都应该并且必须成为绝大多数医务卫生工作者的行为准则。要注意的是制度和法规等监督考核工作,应该切实将制度的遵守以及完成情况包括进医疗服务质量管理考核标准中。

2 设立人性化服务

在任何服务行业中,客户的管理工作都扮演着重要的角色,服务意识的建立,其中一个重要标准就是对服务对象的信息以及资料的了解与处理。建立完善的患者资料档案,是优化服务质量的前提。患者同时也是消费者,消费者的心态都是相近的,当其了解到医生对自己的情况、信息都有一定的了解并受到重视时,同样会增加对医师、医院的信任感。所以医疗机构内部机制优化可以考虑设立定期的人性化服务内容,例如建立患者跟踪回访档案、定期举办医疗服务公益性活动,免费专家咨询,让患者可以接收到医疗服务机构确实是在为自己服务的感觉。

3 增强服务意识

对于服务质量管理的改善,归根结底最为重要的就是从根本上树立全院职工的服务意识,这是管理者制定服务方案、工作者执行服务内容的前提,增强服务意识对于服务质量管理方案能否顺利、有效地付诸实施是至关重要的。医疗服务质量意识是每个职工对待服务质量问题和服务质量管理的思想观念、心理状态和行为表现的总称,是反映医院整体素质的一个重要侧面,加强服务质量意识就是要通过加强服务意识教育,树立正确的质量意识,克服轻视服务或抵制服务质量管理的心态和行为。正确的服务意识不是自发形成的,而是需要长期教育并在良好的环境中和科学实践的条件下逐渐形成的。

4 舒缓医务人员压力

分析医务人员的不良行为,大多是因为各种难于承受压力下产生的不良心态所致。医务人员在医疗服务中所承受的巨大压力主要有二个方面:第一是社会压力,如某些负面的媒体报道使社会对医务人员产生信任危机也会给医务人员造成压力,甚至产生抵触情绪。医务人员承受的第二个压力是医疗风险。医疗风险是医疗行业不可回避的矛盾,而且伴随整个医疗过程,即使社会进步,医疗科技发展,也不能根本消除医疗风险的发生。因为伴随着医学的进步,病菌、病种也在不断地变异和衍生,个体对疾病、治疗方法、药物的反应不同均可产生医疗风险。医务人员一方面要面对这些随时产生的风险,一方面要面对患者过高的期盼,也会造成心理压力,形成不良心态。化解这方面的压力,一要靠建立完善的风险化解保障机制,而与患者沟通也是不容忽视的重要方面。这需要医务人员善于进行人际关系的沟通,有宽容乐观的心境,同时,也需要医者在任何时候不要把 “不顺利”、 “不愉快”带到工作中来,而要在工作中去追求实现自身价值的愉快。

医疗服务的变化例7

[中图分类号] R199 [文献标识码] C[文章编号] 1673-9701（2011）19-127-03

The Research，Application and Prospects of Clinical Pathway Management at Home and Abroad

LI Qing1LI Lili2 Tao Hongbing1BO Li3

1.Pharmacy and Health Management Institute，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China；2.Jingmen Second People's Hospital，Hubei Province，Jingmen 448000；3.Department of Nursing，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China

[Abstract] As the continual advance of countries' health reform，in particular the gradual promotion of the third-party payment system，the medical service market speed up the opening process. So that，the dual pressures of the internal operating costs and the external competition is increasing. Since 1980's the Clinical Pathway Management（CPC） which began to extend from the United States to the global has got a lot of successful practice in many hospitals at home and abroad. The standardization and refinement of the patient-centered medical service processes improve the medical quality and promote the orderly development of the hospital. In this paper，the subjects of the present situation at home and abroad are reviewed.

[Key words] Hospital；Clinical Pathway；Medical service process

健康是人全面发展的基础，医院是为社会人群提供医疗保障服务的专业机构；为患者提供医疗健康产品的过程就是医疗服务流程。它包括服务目的、服务架构、服务项目、服务时间成本，由医患共同认可的服务价值来体现，具有目标性、整体性、层次性、逻辑性、动态性的特点[1]。现代医院的医疗服务流程可分为核心业务流程、行管增强流程和后勤支持流程三个类别。其中，核心业务流程主要指医疗、护理、医技等实现医院服务功能的流程。行管增强流程指医院战略决策管理、人力资源管理、财务管理等提高核心业务流程性能的流程。后勤支持流程指信息系统、设备、后勤保障等为其他流程提供支持的流程。医疗服务流程体现着医院管理水平的高低，反映出医院医疗质量的强弱，关系到医院的组织运行和品牌形象、影响到社会发展和稳定，是医院管理的核心内容。对医院管理者来说，以先进的管理思维，不断优化服务流程、提高服务质量和服务效率以创造更大的服务效益，始终是一个值得思考和探索的重要课题。

1临床路径管理模式在国内外的研究应用情况

1.1临床路径管理模式在国外的研究应用情况

临床路径（clinieal pathway，CP）是指医生、护士及其他专业人员针对某个病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。并把全面质量管理和持续性质量提高作为监控手段整合到其中，用以减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。它强调的是把传统的弹性治疗变为标准化、规范化的诊疗计划[2]。它最初源于美国Dupont公司在1957年为新建一所化工厂而提出的“关键路径法（critical pathsmethod，CPM）”[3]。1985年，美国马萨诸塞州波士顿The New England Medicalcenter的护士Karen Zander在临床护理工作中率先尝试临床路径管理模式。实践表明：临床路径管理模式能为特定类型的疾病提供标准化的治疗护理，既可缩短住院天数、节约护理费用，又可显著提高医疗质量[4-6]。随后，临床路径管理模式在全美得到迅速推广，到2007年，美国已有80％以上的医疗机构都实施了临床路径管理模式[7]。并在日本、新加坡、韩国、德国、英国、澳大利亚等国和我国台湾地区得到了广泛应用[8-14]。邹婧瑜[15]报道，2004～2005年，各国应用CP的患者占总患者比例：美国、新加坡、爱沙尼亚为21％～40％；澳大利亚、加拿大、英格兰为11％～15％。认可并推行临床路径管理模式的医院不断增多，实施临床路径的病种在不断增加，范围不断拓展。

1.2临床路径管理模式在国内的研究应用情况

1996年，美国乔治梅森大学护理学院袁剑云博士首次将CP介绍到中国内地。但只有北京协和医院和四川华西医院等少数几家大医院开展了临床路径探索。直到2001年才开始陆续出现较多关于临床路径的应用报道。宁宁等报道，2001年2～7月，华西医科大学一附院对膝关节手术的住院患者实施临床路径，使患者满意度提高了23.13％，平均住院日从7.82d下降到3.48d，平均住院费用从4532元下降到3587元[16]。随着看病难、看病贵问题的日渐突出和医疗卫生体制改革的不断深入，从2003年起，全国范围内开展临床路径实践的医院开始逐渐增多。从2003～2009年，国内有文献报道的实施临床路径的医院约有162家。除港澳台外，我国大陆的31个省、市、自治区中，只有内蒙古、、海南、青海和贵州没有相关数据资料，实施临床路径的省份占到83.87％。临床路径作为优化医疗服务流程、实时控制医疗质量和效率的管理模式，已开始在我国医院管理中得到逐步应用。

2目前国内外医疗服务流程的现状及不足

医疗服务支付方式的变革，促使了医疗服务流程的不断改进。为优化医疗服务流程、降低医疗成本、提高服务质量，美国Kirkhart[17]利用持续质量改进理论建立了一个集中向患者提供健康照顾的系统，并把管理责任所有权交给注册护士，重新制定改进照顾系统的工作表及流程，使这个照顾系统更好地为患者及其家属提供服务。瑞典Stcockholm医院对手术流程进行了再造，通过建立手术准备室，并在手术室为患者适时进行预先麻醉的方法，成功解决了由于麻醉所致的两台手术之间衔接需要59min的问题。Mumy等[18]使用“前置法”安排患者就诊，节省了患者就诊时间。总结国外医院的特点：①普遍采取定额预付制后，医院管理者普遍高度重视医疗服务流程，不断地积极加以改进。②对医务人员绩效考核指标完善，商业贿赂防范奖惩机制严格，医务人员的服务行为标准化、规范化。③商业契约精神和诚信文化对医务人员的价值观和医疗服务行为具有很强的引导及约束力。④医疗服务流程研究起步早，成效显著。我国医院医疗服务流程呈现以下特征：①服务理念趋于科学化。在医疗资源配置市场化的带动下，医院管理者在医疗市场竞争的实践中，逐渐实现了服务理念上自然科学与人文科学的统一与融合，管理者将医疗服务流程由过去视为机械性的工业化作业，转变为视为具有医学伦理道德和人文思想与医学技术相互作用的过程。并将医疗服务流程的不断改进作为增强医院竞争实力的重要内容[19]。“医院为社会服务、医生替患者着想、医疗让群众满意”的服务理念已经成为共识。②服务力量趋于正规化。截至2010年6月底，全国医疗机构数达92.19万个，全国医疗机构床位数达466.2万张，全国医疗机构卫生技术人员达544万人，其中执业（助理）医师达226万人、注册护士193万人。③服务手段日趋人性化：顾客原理[20]、健康管理等理论被植入到医疗服务流程中，各地医院根据自身特点，发挥各自优势，通过多种方式和途径开展了优质服务，服务的效率、可靠性、专业性得到增强，患者隐私权、知情权得到更好的保护。④服务技术趋于信息化。高质量的医疗服务离不开信息化技术的支撑，近年来，各地大规模开展医院信息化建设，已经由医院信息系统（HIS）步入到临床信息系统（CIS）应用，公共卫生区域信息化正在逐步试行。使医疗服务过程由繁杂耗时的手工流程，转变为高效快速的电子流程，医疗服务流程更加准确、高效，实现了“把时间还给医生、护士，把医生、护士还给患者”的目的[21]。但因我国幅员辽阔，人口众多，各地社会经济发展状况不均衡，统一的医疗服务模式在我国无法实现。加之医疗投入机制、运行机制、保障机制不健全，各地医院管理和服务水平参差不齐，我国医院的医疗服务流程依然存在着服务理念不统一、服务流程不合理、医疗服务评价不尽如人意等问题。这些问题的存在，既有历史、体制等外部客观原因，但更主要是医院管理模式和服务流程管理的内因导致。为提高医疗服务质量，增强医院综合实力和竞争力，临床路径管理模式下的医疗服务流程改进成为大势所趋。

3临床路径管理模式对医疗服务流程的影响分析

3.1实施临床路径管理模式对医疗服务流程的作用

临床路径管理模式将医疗服务过程分解为多层次的子过程和具体服务操作规程，规范了各项临床诊疗护理流程的标准和方式，减少医疗服务过程中不必要的差异，使患者得到最佳治疗方案和护理照顾。增强了对医疗服务流程成本的可控性，促进了医院医疗资源的有效利用。通过总结个案差异，及时发现医疗服务流程的缺陷，有利于医疗服务质量的不断改进。

临床路径管理模式促进了医院内各部门、各专业人员的沟通合作，提高了医务人员的工作效率，培养了学科管理型人才，增强团队凝聚力和个体成员的成就感。开放式、参与式的管理模式使得医患沟通得到增强，改善了医患关系。加强了医疗服务流程的控制，提高住院患者的疗效满意度。通过监测、评价和总结不同个体医疗服务过程的诊疗差异，及时发现医疗服务流程和医院管理中的薄弱环节，增强了临床路径的科学性、规范性、先进性和可操作性，促进医院相关重点学科的建设，有利于医疗事业的可持续发展。

3.2实施临床路径管理模式下医疗服务流程改进的障碍

目前，各级政府对医院的各项投入严重不足，使医院的服务硬件、服务力量不能充分满足临床路径实施的需要，滞缓了临床路径管理模式下医疗服务流程的持续改进。对实施临床路径的相关扶持政策尚未出台，在立法上尚未对临床路径进行认可，使临床路径模式下医疗服务流程存在医患纠纷的风险。

现行的医疗服务价格体系对医务人员的诊疗技术费用定价偏低，严重偏离其技术价值。在政府投入不足、医疗资源配置市场化的情况下，医院收入主要来源于“药品费上浮、检查检验收入”，开展临床路径可以控制医疗成本，使患者受益，但会降低科室的收入，短期内影响医院的经济效益，势必要遇到来自医院内部的阻力，影响医务人员实施的积极性。

目前，我国缺乏类似美国疾病诊断相关分组（DRGS）具有系统性、标准性的病种目录体系，加之疾病本身的复杂性，使得部分病种入径标准不够完善，导致入径率偏低，临床路径管理的优势没有得到充分展现。医疗行为的随意性未得到有效控制，医疗服务流程缺乏有效监督和考核。

因医学科学的复杂性和医疗信息的不对称性，患者医学知识缺乏，加之部分患者对医务人员缺乏信任，目前尚无患者版临床路径供指导[22]，容易因患者变异因素影响医疗服务流程的最终成效。

因现行医学教育模式缺乏循证医学和循证护理学教育，医护人员循证医学的理念薄弱，在临床路径管理模式下不能及时发现并完善循证证据[23]。完备的、可操作性强的病种知识库依然未能建立，使得医务人员在具体实施过程中，缺乏精准的标准和操作指南，影响了临床路径的实施效果。

4研究方向及展望

实施临床路径管理模式是医疗管理模式发展进步的必然趋势，是深化医药卫生体制改革的重要内容，是持续改进医疗质量和保障医疗安全的有力举措，是控制不合理医疗费用、合理利用医疗资源的有益尝试。基于此，展望今后，临床路径管理模式必将为越来越多的医院管理者和社会大众所认可和接受，成为加快医疗卫生事业发展的助推力。

在临床路径管理模式主导下，现行的医疗费用支付方式将发生改变，政府对医院的宏观管理将不断加强[24]。医疗服务流程将发生重大变革，医护关系将由从属配合关系变为平等合作关系。医院管理层、后勤保障支持层，医疗服务层将紧密结合，医院内部工作流程将实现无缝衔接。

在临床路径管理模式下，医疗服务流程将趋于精细化、人性化、个性化、开放化，使医患关系得到有效改善。医疗服务也将由院内延伸至院外，服务对象将由病患者拓展到有健康需求的全体人群，服务范围将拓宽到健康宣教、医学科研教学、医药工程等各领域。

计算机网络管理技术将在医疗服务领域得到更加广泛和深入的采用，医疗服务手段将与移动通信服务商等更多平台进行整合，医疗服务效率和可及性将得到不断提高。

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医疗服务的变化例8

中图分类号：R012文献标识码：A文章编号：1001-6260（2008）01-0008-05

一、引 言

一个市场的竞争程度，取决于价格变化在多大程度上影响消费者在不同企业产品之间的选择。当一个行业中的企业家数比较多时，降价的企业可以从较多的竞争对手那里争得顾客，而提价的企业也更容易流失顾客。因此，在一般的行业中，市场的竞争程度随着行业中企业数量的增加而增强，并导致行业价格水平降低。然而在医疗服务行业中，增加医院的数量和取消行业进入限制等办法并不能有效地降低价格水平。根本的原因在于，患者在就医之前无法获知所要接受的医疗服务的价格，事后也无法比较不同医院提供同类医疗服务的价格，因此，医院的价格变化难以影响其市场份额的变化，从而降低了医疗服务市场的竞争性，导致过高的价格水平。

为了控制医疗服务过高的价格水平，许多国家的主要做法是引入医患之外的第三方力量来克服医患之间的知识和信息不对称性，从而削弱医院或医生的市场势力。典型的做法有两种：一是借助于市场力量，例如用营利性的医疗保险公司来制衡医院和医生的行为；二是借助于政府力量，例如用非营利性的政府监管来约束医院或医生的行为。无论是利用市场的力量还是利用政府的力量，都有很高的制度和运行成本。

我国的医疗体制改革正值模式选择的关键时期，能否建立一个既可以充分利用市场的内在竞争机制，又能够避免或减少第三方力量介入的高额成本的医疗服务市场，是我们目前关心的紧迫问题。本文指出，现代电子信息和数据处理技术为我们提供了这个可能性，只要能够建立一个收集和处理医院的价格和质量信息的公共平台，患者就可以在就医之前依据这些信息做出就医的选择。这些关于医疗服务的价格和质量的信息足以在极大的程度上提高医院之间的竞争性，使我们有可能建立一个不同于其他国家的具有更高效率的医疗卫生体制。

二、市场的竞争性及其决定因素

一个行业的竞争性是强还是弱，是通过价格变化对于企业产品需求的影响大小表现出来的。把价格变化对于企业产品需求的影响分解为两种效应：一种是需求法则效应，即价格变化对于企业原有市场份额内的消费者需求的影响；另一种是行业竞争效应，即价格变化对于消费者在不同企业的产品之间选择的影响。把价格变化对于需求的影响分解为需求法则效应和行业竞争效应的思想，与张伯伦（Chamberlin）关于垄断竞争市场的双需求曲线的思想是一致的（莫瑞斯，2001）。张伯伦的垄断竞争理论的逻辑如图1所示：dd曲线代表行业中其他企业价格保持不变条件下所考察的企业产品的需求曲线；DD曲线代表行业中所有企业都采取一致的价格变化条件下所考察的企业产品的需求曲线。由于价格变化是一致的，所以DD曲线预示行业中企业各自的市场份额保持不变，它描述的是需求法则效应。举例来说，当企业的产品价格由图1中的p降到p1时，需求法则效应对应的需求增加为qq1，行业竞争效应对应的需求增加为q1q2。

企业的价格决策由dd曲线决定，而dd曲线的形态由企业之间的竞争性决定。当企业的产品需求对其价格变化很敏感时，表示不同的企业产品之间的替代性很强，dd曲线平坦，行业竞争效应强，价格也定得低。考虑一种极端的情形：当一个企业的价格变化不影响顾客在不同企业产品之间的选择时，企业的需求变化只有需求法则效应成分，dd曲线与DD曲线重合。这种极端情形的结果是，行业中的每一个企业都如同在一个相对隔离的局部市场上，每个企业都面对由DD曲线描述的市场需求。这时，企业的最优定价就是在其局部市场上的垄断价格，整个行业将处于垄断的价格水平。在这种极端的情形下，企业之间其实是没有竞争的，用取消行业进入限制的办法来降低价格水平也是没有作用的。当然，实际情况一般达不到这里所说的极端情形。不过，整个行业的价格水平与企业之间的竞争性是密切关联的。下面我们来深入考察影响市场竞争性的因素。

影响市场竞争性的因素可以从空间和时间两个维度来考察。在空间维度上，影响竞争性的因素有产品或服务的价格、性能、质量、位置等；在时间维度上，影响竞争性的因素是消费者需要花费多少时间来获得产品或服务的价格、性能、质量、位置等方面的信息。空间维度和时间维度这两方面的因素，对于市场竞争性的影响是同样重要的。比方说，即便行业中所有企业的产品都是完全一样的，只要消费者难以获得各个企业产品的价格信息，市场的竞争性仍然会很弱，甚至还不如一个产品差异较大而价格信息比较透明的市场。

在关于企业价格决策的分析中，人们很少关心价格和质量信息的传播对于市场竞争性的影响，其原因或许是在一般的商品和服务市场上，价格信息的获得不成为一个问题。实际情况往往不是这样，价格搜寻理论就是一个重要的例子。依据价格搜寻理论，消费者事前不知道各个产品的具体价格信息，只知道价格的分布，然后在市场上搜寻，通过比较继续搜寻价格信息的预期收益和搜寻成本来决定是否购买眼下遇到的商品。价格搜寻理论把价格理论与实践之间的距离拉近了，不过，它有一个前提条件，就是当消费者遇到一种商品时，在购买之前就能够知道该商品的价格和质量。显然，这还不足以刻画医疗服务市场的情形。

三、医疗服务市场竞争的特殊性

医疗服务市场的一个显著特征是价格和质量信息的事前不可知性和事后不可比性。当一个患者看病时，因为患者个体的差异性以及医疗服务效果的不确定性，患者是无法知道将要接受的医疗服务的价格的，甚至连所要接受的医疗服务的质量也不知道。不仅如此，就连医生也不能事先确定医疗服务的价格和质量。即便医院或医生提供的每一个单项服务的价格都是确定的，也会因为不能事前确定治愈患者最终需要的医疗服务的数量而导致总的看病费用的不确定性。当疾病治愈后，患者虽然已经获得了所在医院的价格和质量信息，但由于患者的个体差异性和医疗服务的不可重复性，获得的事后价格和质量信息一般也不能与其他医院或医生提供的相同医疗服务的价格和质量进行对比，以确定价格和质量之间的相对差异。医疗服务的价格和质量信息的事前不可知性和事后不可比性，使得医疗服务的价格和质量信息难以在患者之间扩散，并影响患者在就医之前对于医院的选择。

医疗服务的价格和质量信息难以在患者之间扩散的另一个重要原因，是获得信息的特殊方式。一个患者要在就医之前获得医疗服务的价格和质量信息，只能通过与有相同患病经历的患者面对面的交流来实现，而不能通过到各家医院咨询来达到目的。原因可能是医院的数目较多以致咨询成本过高，也可能是医院不愿意说真话以致得到的价格和质量信息不可信，还可能是获得的价格和质量信息虽然可信，但它们类似统计资料，以致患者缺乏相应的统计知识来确定价格和质量差异的可置信度。总之，患者试图在就医之前获得医疗服务的价格和质量信息，是一件费时费力的事情。正因为如此，医疗服务的价格和质量信息在患者之间扩散得过慢，以至于形成了显著不同于其他商品或服务市场的竞争特征。

严格地说，医疗服务的价格和质量信息在患者之间扩散是一个时间过程。当一个医院改变医疗服务的价格和质量时，考察的时间越短，价格和质量变化的信息就越不容易在患者群体中扩散。新来的患者一般是通过与以往患者的面对面交流来获得信息的，因此，当考察的时间不长时，一个医院改变其医疗服务的价格和质量对其市场份额的影响几乎可以忽略不计。或者说，在短期，医疗服务的价格和质量变化只有需求法则效应在起作用，医院的需求由图1中的DD曲线来描述。当考察的时间较长时，价格和质量变化的信息有可能在较大的范围内扩散（仅仅是一种可能性），从而会影响到新的患者的就医选择，行业竞争效应开始显现，医院的需求由图1中的dd曲线来描述。

医疗服务市场的竞争行为不能用典型的市场结构来刻画。除去少数专科医院形成的垄断或寡头市场结构之外，一般认为，医疗服务市场属于垄断竞争的市场结构。这个说法值得商榷。我们可以从决策时间的角度来理解图1的垄断竞争理论：dd曲线描述的是“短期”需求，表示竞争对手尚未来得及对所考察企业的价格变化做出反应；而DD曲线描述的是“长期”需求，表示竞争对手能够对所考察企业的价格变化做出反应。价格决策属于“短期”决策，所以对企业价格决策起作用的是dd曲线。在医疗服务市场上，对医院的短期价格决策起作用的恰恰不是dd曲线，而是DD曲线。当考察的时间足够长时，医疗服务的价格和质量信息将可能影响患者在不同的医院之间的选择，这正是dd曲线描述的情形，参见图2。与图1的一般的垄断竞争市场对比，在成本函数相同的条件下，达到行业进入退出均衡时，图2所示的情形对应较高的价格水平。

医疗服务市场竞争行为的另一个特点是价格水平与市场结构的无关性。反垄断政策的理论基础是，市场结构决定企业行为，企业行为决定行业绩效，这就是产业组织理论中“结构―行为―绩效”分析构架的基本思想。不过，对其他行业行之有效的反垄断政策对于医疗卫生行业却难以发挥作用。原因是在医疗卫生行业中，医院之间“天然”缺乏竞争性，这一特征割断了“结构―行为―绩效”的链条。按照一般的观点，只要能够消除行业的进入限制，就能够有效地遏制行业的价格水平。这个见解对于医疗服务行业的有效性是值得商榷的。行业自由进入的结果是行业中的企业无法获得大于零的经济利润，这一点总是成立的，医疗卫生行业也不会例外。不过，医疗卫生行业没有超额利润的状态可以表现为医院的服务能力利用不足，以致平均成本提高。在图2中，DD曲线与平均成本曲线相切表示医院的经济利润为零，但却对应于一个更高的价格水平。

四、遏制医疗服务高价格的办法和代价

如何控制过高的医疗服务价格水平和医疗卫生支出，是一个世界性的难题。在各国的实践中，通行的做法是在医患双方之外，引入第三方力量来制约具有信息优势和市场势力的医院或医生的行为（顾昕，2005；葛恒云，2006；刘晓莺，2005）。典型的模式有两种：一个是利用市场制衡机制，例如，由营利性的医疗保险公司来监督医院或医生提供的医疗服务的价格和质量的合理性，以美国模式最具代表性；一个是利用政府监控机制，例如，由政府的卫生管理部门对医疗服务的价格和质量实行监督和控制，以英国模式最具代表性。无论是营利性的医疗保险公司还是非营利性的政府医疗管理部门，它们都具有相关的医疗卫生的专业知识和讨价还价的市场力量，足以与医院或医生处于对等的地位。

无论是利用市场制衡机制还是利用政府监控机制，它们都有很高的制度成本。利用市场制衡机制的成本主要有：（1）医疗保险公司监督和检查医院提供的医疗服务价格和质量的合理性的成本；（2）医疗保险公司用于防范投保者道德风险的成本；（3）因收入水平较低而无力投保的患者仍然要由政府提供相应的医疗保障，以及由此而来的市场保险与政府保障之间的协调成本。从整个社会的角度来看，所有医疗保险公司的运营成本和利润都最终由患者承担，因此，利用市场制衡机制来遏制医疗服务的高价格的社会总成本是很高的。

利用政府监控机制的成本主要有：（1）政府设立的监督、控制医疗服务市场的管理成本；（2）因、寻租腐败、特殊利益集团控制等引起的政府失灵的成本；（3）政府监控条件下的医疗服务市场在质量上通常具有一致性的特点，这种较少差异的医疗服务很难满足医疗服务市场的多样化需要，由此导致的间接成本。另外，从原则上说，虽然没有办法能够证明政府一定管不好一件事情，但是从以往的计划经济的历史来看，把管好医疗服务市场的希望寄托在政府身上将是最大的冒险。

五、建立高度竞争性的医疗服务市场的办法

有没有办法既能够提高医疗服务市场的竞争性，充分发挥市场竞争机制的基础性作用，同时又能够避开第三方力量直接介入的高额成本？这是我国目前的医疗体制改革关心的问题之一。依据前文的分析，提高医疗服务市场竞争性的关键在于，患者能否在做出就医的决策之前获得有关的医疗服务的价格和质量信息。

我们以为，最有效的办法是由政府有关部门出面建立提供医疗服务信息的公共平台，利用互联网技术和数据统计技术收集并处理各家医院的医疗服务的价格和质量信息，并向社会公众提供。这种做法的作用有两点：其一，患者虽然不可能事先知道自己看病的具体费用和质量，但却可以事先获得不同医院看病的预期费用和预期质量，并依据这些信息在医院之间做出选择，这将极大地提高医院之间的竞争性；其二，医院的所有收费和质量信息都会有连续记录，这种累积效应是对医院短期行为的最有效的约束。如果政府的卫生管理部门真的能够做到这一点，我们有理由相信，在现在看起来最缺乏竞争的医疗服务行业，在将来会成为竞争最激烈的行业之一，从而在根本上解决医疗服务行业价格水平过高的问题。

当然，实际情况要复杂得多，操作起来也要困难得多。比方说，政府有关部门选择什么样的指标来表述医疗服务的价格和质量信息？一方面，指标要尽可能减少二义性，使医院方面操作简单，并能够较好地防止提供虚假数据；另一方面，指标要尽可能简单，使外行的患者也能够看得懂。但不论实际操作起来会有什么样的困难，由政府提供医疗服务的价格和质量信息，而不直接干预医疗服务市场的改革方向应该是正确的。

六、对我国医疗体制改革的启示

从市场竞争性的视角分析医疗服务市场的问题，对我国的医疗体制改革至少有以下三点启示：

其一，在理论上，可以为医疗服务的价格水平与市场化之间的关系提供一种见解。依据本文的分析，简单地将医疗服务的价格水平与市场化联系在一起是不恰当的。当一个患者无法在就医之前获得医疗服务的价格和质量信息时，一个完全自由的医疗服务市场可以是一个最糟糕的市场，还不如一个引入第三方力量来制约医院或医生行为的市场。同样，要是能够建立一个有效的提供医疗服务的价格和质量信息的公共平台，那么即便是一个没有干预的完全自由的医疗服务市场，也可以成为一个具有高度竞争性的和价格水平甚低的市场。脱离对于市场竞争性的具体分析来笼统地讨论市场化与医疗服务价格水平之间的关系，是难以得出令人信服的结论的。

其二，在实践上，可以为医疗体制改革应该从何处入手提供一种思路。依据本文的分析，医疗服务行业之所以会有许多其他竞争性行业没有的弊端，关键在于市场的竞争性太低。作为一个应用例子，我们来分析应该如何解决药品回扣的问题。

药品回扣是一种反市场需求竞争结构。举个简单的例子来说明：假定药品的竞争价格应该为1元，再假定各个制药企业的药品满足需求法则，即降价能够扩大需求而提价会减少需求。现在，一个企业把药品的价格提高到10元，其中增加的那9元用于回扣，这个药厂的实际收入还是1元钱。可是提价企业的药品需求反而扩大了。药品回扣经营的结果是，高价格增加需求，低价格减少需求。

针对药品回扣问题，我们尝试过许多治理办法。例如，将药品回扣归之为行贿受贿的法治手段，规定药品采购必须使用统一招标投标办法的行政手段，开设平价药店来引入竞争的经济手段等。实践表明，这些办法的收效并不大，药品市场的竞争仍然要在医生的最终处方环节上通过回扣一决胜负。治理药品回扣问题的一个经典办法是严格的医药分离，它割断了医生通过开药而获得回扣利益的途径。不过，严格的医药分离也是有代价的。对于我国目前的情况来说，主要问题有：（1）转变医院以药养医的模式至少在短时间内会给医院的经营带来较大的冲击；（2）患者看病后不能直接取药，多少带来一些不方便；（3）制药企业可以尝试新的间接回扣方法，最终增加社会的监督和管理成本。

解决药品回扣问题的最根本的办法是提高医疗服务市场的竞争性。药品价格是构成医疗服务价格的重要成分，要是高的药品价格直接影响医院的市场份额，医院自己就会想方设法降低药品的价格，甚至不惜绕开所有流通环节直接到药厂进药。药品回扣现象的根源在于医院之间的竞争性太弱，就如同我们从来也不用担心衣服上的扣子会有回扣而提高了衣服的价格一样。

其三，为在我国建立一个更具有效率的医疗卫生体制提供思路。我们目前遏制医疗服务过高价格的主要办法，是控制各项检查、服务和药品的价格上限，这种限价做法的效率是非常低的。首先，它不能有效地降低患者看病的总费用，因为医院或医生可以通过提供更多数量的医疗服务来达到提高收益的目的。其次，过度医疗导致资源实实在在的浪费和药品滥用。最后，政府还是要回过头来设法对医疗服务的价格总额进行控制，它又反过来造成对医疗服务市场资源配置的进一步扭曲。

我国的大多数医疗服务市场都显示出很弱的市场竞争性，原因是我们没有一个能够有效制约医院或医生的市场势力的第三方力量。不同于发达国家，我们还没有一个覆盖面宽的以市场为基础的医疗保险机构体系，也没有一个建立在广泛社会医疗保障基础上的有效的政府监控机构，这使得我国目前的医疗卫生体制的效率还不如美国模式和英国模式。不过，我国目前的医疗卫生体制虽然问题重重，却没有背上高福利制度的历史包袱。从一定意义上说，这反而提供了一个机遇，只要有一个明确的改革思路，完全有可能避免美国模式的市场制衡成本和英国模式的政府监控成本，建立一个具有中国特色的更有效率的医疗卫生体制。

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The Competitiveness of a Market and HealthSystem Reform

SUN Luoping

医疗服务的变化例9

【中图分类号】 F810.422 【文献标识码】 A 【文章编号】 1004-5937（2017）12-0094-04

2012年1月1日，上海率先开展了营改增试点工作，行业范围主要涉及交通运输业和部分现代服务业，同年9月至12月，试点地区陆续增加了北京、江苏、广东、湖北等8个试点省（市）。2013年8月，营改增试点工作推向全国，并将广播影视服务业纳入试点行业范围②。2014年1月新增铁路运输与邮政服务业，同年6月又增加了电信业。2016年5月1日，营改增试点范围再次扩大，囊括建筑业、金融业、房地产业、生活服务业等几乎所有行业，医疗行业作为提供医疗服务的特殊生活服务业也在试点范围内。

目前，我国提供医疗服务的机构主要包括非营利性和营利性医疗机构两大类，其中非营利性医疗机构占据绝对主导地位。鉴于医疗服务的特殊性，我国政府对赋有公益性质的非营利性医疗机构给予了许多的税收优惠政策，以鼓励其切实有效地保障人民群众的生命健康。然而，原有的税收制度使得非营利性医疗机构产生了许多无法抵扣的进项税，一定程度上增加了其经济负担，不过随着营改增在医疗行业的逐渐落实，此类长期困扰非营利性医疗机构的税收问题将迎刃而解。

一、非营利性医疗机构税收制度的变迁

（一）制度变迁理论

制度变迁研究的主要启蒙者诺思认为：制度变迁是指制度替代、转换的过程，其实质是高效率的制度替代低效率制度的演变过程。制度变迁主要包括强制性制度变迁与诱致性制度变迁两类[1]，我国著名经济学家林毅夫认为：强制性制度变迁是指由政府的命令、法律“自上而下”地主导制度发生变迁的过程；诱致性制度变迁恰好与之相反，是指“自下而上”式的由相关利益群体自发倡导的制度变迁的过程。一般而言，我国所发生的制度变迁几乎是由政府根据国家发展需要与民意而主导的强制性制度变迁过程，此次“营改增”税收制度改革便是如此。

（二）非营利性医疗机构税收制度的变迁过程

我国非营利性医疗机构税收制度的变迁主要经历了以下调整：

1950年和1955年分别下发的《关于医院诊所免征工商业税规定的通知》与《P于贯彻医疗机构免征工商业税的通知》进一步扩大了原本仅针对公立医疗机构的税收优惠范围，取消了私立医院、诊所免缴工商统一税的三个前提条件[2]，即无论是公立医疗机构还是私立医院或诊所，均免缴工商统一税。

1994年，政府将医疗服务纳入营业税应税对象，并用增值税与营业税替代了原有的工商统一税。虽然此阶段医疗机构提供医疗卫生服务之所得仍然享有免缴营业税的税收优惠，但由于税收计算方式的不同，利用增值税与营业税代替工商统一税的做法使医疗行业的外在税收环境发生了较大变化。

2000年，《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》的出台，标志着我国对非营利性与营利性医疗机构开始采用不同的税收征收方式，并规定：“不按照国家规定价格取得的医疗服务收入不享受免税政策”。

2009年新医改后，我国医疗机构医疗卫生行为所得的税收政策再次回转到营业税免税范围内，即无论是营利性还是非营利性的医疗机构，均免缴纳营业税③。针对我国医疗卫生服务税收政策的转变过程，如图1所示。

二、增值税与营业税的基本理论分析

（一）征收范围与征收环节不同

增值税与营业税均属于流转税，不过其征收的范围与环节存在差异。增值税是以流转过程中商品（含应税劳务）所产生的增值额为计税依据，对货物销售、进口货物以及修理修配劳务的个人或单位所实现的增值金额予以税金征收的税种；而营业税则是对我国境内应税劳务提供、不动产销售或无形资产转让的单位和个人所获得的营业金额予以税金征收的税种。

（二）税率与计税方法不同

增值税与营业税均是按照比例税率进行税额征收，但两者在税率及计税方法上存在差异。具体而言，增值税原则上存在基本税率这一概念，即对不同行业和企业实行单一化的税率标准，不过也会根据实际情况，对部分特殊行业或产品增设特定的税率；营业税则是对同一行业的所有营业按照相同税率课税，不针对不同行业采取差异性税率，当然，税法特别规定的情况除外。

（三）纳税义务人不同

依据我国相关税法，增值税的义务纳税人指的是在我国境内进行货物销售、进口货物以及修理修配劳务等商业性活动的个人或单位；而营业税的纳税义务人则是指在我国境内从事应税劳务提供、不动产销售或者无形资产转让等营业性活动的单位以及个人。

三、非营利性医疗机构现有的税收制度及存在问题

（一）非营利性医疗机构现有的税收制度

我国政府为了更好地保障民众的生命健康，有效促进非营利性医疗机构的发展，针对性地制定了许多优惠的税收鼓励政策，依据《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》《关于非营利组织免税资格认定管理有关问题的通知》《国务院办公厅转发国务院体改办等部门关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知》等文件，本文将医疗卫生机构有关税收政策整理如下：

1.非营利性医疗机构遵照相关政策规定的价格所取得的医疗卫生服务收入可享受免税待遇，未按照国家规定价格取得的医疗服务收入不得享受这项优惠政策。依据财政部给出的定义，医疗服务是指医疗服务机构对患者进行检查、诊断、治疗、康复和提供预防保健、接生、计划生育等方面的服务，以及与这些服务有关的提供药品、医用材料器具、救护车、病房住宿和伙食的业务[3]。

2.非营利性医疗机构所取得的租赁、培训、投资等收入应按相关规定缴纳相应税收；机构取得的收入中，除了直接用于医疗卫生条件改善的部分，可经税务部门审核批准后抵扣其应缴纳税收所得款，其余款项按企业所得税法征收企业所得税；医疗卫生机构的征税和免税收入项目应分别核算，费用分摊，不分别核算的，按征税项目收入征收企业所得税[4]。

3.对于非营利性医疗机构内自产自用的制剂可免征增值税。

4.对于已经实现药房分离，成为独立药品零售企业的，按企业标准征收各项税款。其基本属性属于营利性的企业，是通过药品销售实现自身机构的利益，而期间投入非营利性医疗机构的自身建设中的少部分盈利仍然予以免税优惠，对于剩余盈利则按照相关规定进行如数征收。

5.非营利性医疗机构内自用的土地、车船及房屋可免征土地使用税、车船使用税和房产税。

6.非营利性医疗机构向依据国家相关规定所设立的公益性及非营利性组织捐赠的公益或救济性捐款可在税前获得全额抵扣。

（二）非营利性医疗机构现有税收制度存在的问题

目前，我国非营利性医疗机构执行的税收制度基本是1994年国家税收政策改革后所形成的，缺少面向非营利性医疗机构的专项税收立法原则。而随着民众医疗卫生服务需求的快速增长[5]，非营利性医疗机构的规模及数量迅速扩大，其所依据的现有税收制度逐渐暴露出自身固有的弊端，无法适应当下医疗机构自身发展的需求。

1.税收制度操作难度大，缺乏执行性。依据财税〔2000〕42号文件的相关规定，对于非营利性医疗机构遵照国家规定的价格而取得的医疗服务收入，可享受免税优惠；对于超出国家规定价格以外所取得的收入，且未直接用于医疗条件改善的，需按照企业所得税的计税方法进行征收。然而，由于医疗行业的技术门槛较高，医疗服务和药品的价格难以绝对掌控，相关税务人员无法清晰判断医疗服务收费是否超标，并且也难以准确辨别机构所获得的收入是否直接用作改善医疗条件，因此，该制度的实际操作难度非常大，很难对非营利性医疗机构进行准确的企业所得税征收。

2.税收征收监管漏洞大。截至2016年6月底，我国共有医疗卫生机构98.9万个，其中，基层医疗卫生机构92.7万个，占全部医疗卫生机构的93.7%④。就目前而言，我国的基层医疗卫生机构基本全是非营利性医疗机构（包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室），而绝大多数的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室等非营利性基层医疗卫生机构都未进行税务登记，长期处于税务部门的监管范围之外，这不仅导致了我国医疗行业税务登记率水平偏低，也影响了政府的财政收入。

3.非营利性身份界定难。由于我国对非营利性与营利性医疗机构所执行的征税政策不同，非营利性医疗机构可以享受更多的税收减免或优惠政策。因此，为了得到更多的税收优惠政策，许多营利性医疗机构便想方设法地与非营利性质“挂钩”。而政府在进行机构的性质认定时也并没有制定清晰的资质标准，这就造成部分医疗机构假借非营利性之名恶意避税，造成大量税款流失。

4.非营利性医疗机构的财务体制不健全。由于目前我国的非营利性医疗机构绝大多数是由政府出资兴办的公立医疗机构，因此，其一直延续着传统事业单位的财务体制，并未按照独立的经营实体进行科学的会计核算，致使税务部门在进行计税时问题重重，难以核算准确的应纳金额。

四、营改增对医疗卫生系统的意义

（一）有利于缓解医疗机构经济负担

目前，非营利性医疗机构在价格高昂的诊疗设备和中药制剂的购置方面没有任何优惠的税收政策扶持（仅仅在疫苗、一级避孕药品和抗艾滋病等药品的购置上享受一定程度的税收优惠），而这些必需品的购置往往给医疗机构带来许多无法抵扣的进项税，大大增加了机构自身的经济负担。实施营改增后，既可以有效避免对医疗机械和药品重复征税，又能够减少“产出―流通”整个环节的税费，相应减轻医疗机构在药品和医疗器械购置方面的经济负担，更好地提升医院的经济状况，以进一步改善院内的医疗条件。以医疗器械的购置为例，医疗机构作为营业税纳税义务人，在购买医疗器械时，无法对该项进项税进行抵扣，因此承担了本应由患者承担的税负，而营改增后，医疗机构便可对该项税进行有效抵扣，降低自身的经济成本[6]。

（二）有利于减少个人医疗支出

长期以来，“看病贵”一直是困扰我国政府与民众的重大民生难题，这在很大程度上归咎于我国居民人均可支配收入低以及医疗自费比例高。从经济学角度来看，社会整体的医疗资源有限，医疗服务供给远低于需求，因此医疗服务具有一定的排他性和竞争性特征，这便决定了个人的医疗费用支出受限于个人经济水平。一般而言，工资和薪金是我国居民个人收入的主要来源，而一旦从中扣除医疗费用后，便很难满足其他生活支出的需要，严重影响居民生活质量的提高。营改增的实施使个人医疗卫生开支获得了一定程度的制度支持，并在充分保证公共卫生支出稳步增长的基础上，有效缓解个人医疗卫生支出增长过快带来的经济负担[7]。

（三）有利于构建新的医疗机构体系

t疗卫生服务事关国计民生，行业的稳定发展与民众的生命健康息息相关，为了切实保证医疗卫生服务的公益性与福利性，保障基本医疗卫生服务和基本药物的价格低廉、适宜是必然要求。营改增在医疗系统的执行，将会积极促进医疗服务行业征税体系的建立健全，优化医疗机构的整体布局和医疗资源的配置，尤其是可以有效解决城乡、区域之间医疗资源分布不均衡的局面，缓解农村地区、经济欠发达或落后地区基本医疗服务供给不足的矛盾，助力建成基本医疗和基本公共卫生服务全覆盖的新型医疗卫生体系[8]。

五、对策及建议

国际上许多国家已经将医疗卫生服务纳入到了增值税的课税范围，并针对非营利性医疗机构制定了特定的税收扶持政策。如美国政府通过税收优惠方式对非营利医疗机构予以间接投入，包括给予其免税资格，允许其发行免税债券以改善医疗条件；法国对非营利性医疗机构免征所得税和医疗服务增值税；英国则对非营利性医疗机构中的慈善医院予以增值税、所得税、遗产税、资产收益税及其他税费的相应减免等[9]。

在充分借鉴国际相关先进经验的基础上，同时结合我国医疗卫生服务行业的现实情况，提出以下建议以有效推进营改增在医疗行业的落实。

（一）国家层面

1.将医疗卫生服务纳入增值税的征收范围

将医疗卫生行业纳入增值税的征收环节，用增值税制取代现有的营业税制，实现医疗机构在医疗卫生服务中间环节增值税的充分抵扣，促进产业之间融合，有效减轻医疗机构的经济负担，理顺医疗机构与上游相关产业和下游医疗服务消费者的关系，促进医疗卫生机构规范化运作，同时消除由于营业税和增值税并行导致的重复征税的问题，实现税收结构性调整。

2.开展征管状况普查，加强监管力度

税务部门对目前的非营利性医疗机构征管状况把握不清，我国长期以来也未对非营利性医疗机构进行过系统甄别与统计。因此，我国多数的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）和村卫生室游离于税务部门的监管之外。笔者认为，税务机关有必要对非营利性医疗机构的个数展开“地毯式”普查，了解纳税登记和申报情况，建立户籍档案，加大监管力度，健全惩戒措施，将现行游离于税务监管体系以外的医疗机构重新纳入到税务监管系统内。同时，加强税务知识的社会普及，督促单位和个人积极地进行税务登记，履行纳税义务。

3.在医疗卫生行业内实行差异化的税率政策

在医疗服务行业内，针对不同类型的医疗服务，采取差异性的税收政策，以实现税收政策的杠杆平衡功能。对于具有公益性质的基本医疗卫生服务，可予以其较低税率或免税的税收优惠政策，以此激发社会力量参与此类服务的提供，减轻政府财政的压力，提升基本医疗服务效率；对于非基本医疗服务、医疗机构自主定价的服务或特需医疗服务，按照市场实际情况，合理制定价格，并按照现代服务类行业的通行增值税税率予以正税，以保证医疗行业税收的稳定性，促进医疗卫生服务体系的良性发展。

4.构建平等的税收法治环境，促进市场作用的发挥

一方面，对医疗行业本身来说，我国目前对于非营利性医疗机构的税收优惠政策显著优于营利性医疗机构，这便使得市场规模原本较小的营利性医疗机构处于更加劣势的市场竞争地位。因此，在实施营改增的过程中，应着重考虑不同性质医疗机构间税收政策的公平性，即无论是税收优惠还是一般纳税，不区分医疗服务提供主体的性质（营利性还是非营利性），仅针对不同类型的医疗服务采取差异化的税率征收政策，切实保证各类医疗机构在公平的市场氛围内良性竞争，从而实现社会整体医疗服务水平和质量的提升。

另一方面，就不同行业来说，在资本自由流动的前提下，由于医疗行业本身具备的高风险、高成本特征，如果再加上税收负担的比例高于其他行业，则必然导致医疗行业的投资收益率低于社会平均利润率，一定程度上减少了该行业社会资金的流入。因此，政府必须根据医疗行业自身的经济负担来确定其纳税义务，对医疗服务的课税给医疗机构带来的成本应只限于纳税额，并避免因课税而增加医疗机构的其他交易成本。

（二）医疗卫生行业层面

1.财务管理方面

在增值税制度中，纳税义务人分为小规模纳税人和一般纳税人两类。当医疗机构被认定为小规模纳税人时，机构仅能开具普通发票，无权开具增值税专用发票；当医疗机构被认定为一般纳税人时，机构只有取得合法有效的增值税进项税额，才能进行税额抵扣，减少机构税务负担。而常规运行中，医疗机构因其经济规模通常被认定为一般纳税人，因此，在营改增后的经济活动中，医疗机构应重视供应商档案管理，向可以开具合法增值税专用发票的产品供应商采购商品，并签订相应的采购合同；同时，强化对机构内财务人员的专业培训，深化其对营改增含义的认识和改革中相关优惠政策的把握，最大限度地减轻医疗机构的税务负担，促进机构健康可持续发展。

2.会计核算方面

营改增的落实可以有效解决医疗机构被重复征税的问题，显著减轻机构的税务负担，医院可以将节省下的税款用于改善自身的医疗条件，提升院内的科研和医疗服务水平。较于营改增前医院所缴纳的营业税税种，增值税的会计核算更为复杂，其采取的是对进项税的抵扣制，会计核算从收付实现制变更为权责发生制，涉及到的会计核算科目也相应增多，因此，医疗机构必须提高对自身会计核算业务的要求。营改增执行后，在收支核算方面，医疗机构的财务部门需及时补建完成增值税明细账，对增值税专用发票一一核对其相关信息；在日常账目往来方面，应着重核对收支账目较原有政策发生的变化；在科研项目方面，在科研项目引进时注意款项的换算，以不含税的款项入账与增值税的计算[10]。

3.涉税纳税方面

第一，需设置专门负责核算、申报和缴纳等增值税管理的岗位，如江苏试点医疗机构普遍有财务业务骨干任增值税办税员；第二，及时改进医疗机构的票据管理方法，调整增值税票据的购买及使用等责任程序；第三，在制作账目凭证时，依据税务票据的相关审核要求，明确统一的会计分录；第四，保证账簿登记信息与税务信息的一致性，方便随时查询。此外，医疗机构内的财务部门需进行定期审核与不定期抽查财务工作，及时改进存在的问题和不足，充分实现医疗机构税收管理效益最大化。

【参考文献】

[1] 张佑林，陈朝霞.江浙工业化模式的形成机理：企业家主导下的制度创新增长模式[J].经济论坛，2011（8）：53-57.

[2] 汤洁茵，刘剑文.新医药卫生体制改革中医疗税收制度的立法改进[J].涉外税务，2009（9）：17-21.

[3] 李.我国医疗服务价格规制的理论与实证分析[D].山东大学博士学位论文，2007.

[4] 何钦强.医疗机构改革的税法问题研究[M]//刘剑文.财税法论丛（第2卷）.北京：法律出版社，2003：38.

[5] 唐圣春，乐虹，郝敏.中美医疗机构分类管理的比较研究[J].卫生经济研究，2005（11）：23-24.

[6] 刘柏惠.增值税扩围背景下医疗卫生行业税收制度选择[J].地方财政研究，2015（6）：57-63.

[7] 商晓.我国政府购买医疗服务的必要性研究[D].东北财经大学硕士学位论文，2015.

医疗服务的变化例10

大数据将彻底挑战人类传统的认知模式和生活方式，它为新的发明创造和理论研究提供了广阔的空间。大数据带来的信息风暴正在变革我们的生活、工作和思维，如果能够更有效地组织和利用这些海量数据，我们将更有可能推动一场颠覆性的技术革新、思维革新、管理革新，从而开启一次前所未有的时代变革。大数据是人们挖掘新价值，提供新服务，获得新认知的源泉，大数据还是更新组织结构、优化管理效率，以及变革市场关系的新方法。大数据时代最大的转变就是更加注重相关关系研究[1]。因此，在大数据时代，综合医院应用医院客户关系管理就显得十分必要。

一、医院客户关系管理（HCRM）介绍

客户关系管理（customer relationship management，CRM）是一种新型管理方法，是辨识、获取、保持和增加可获利客户的理论和技术手段的总称[2]。它是一种以信息技术为手段，以客户价值为中心的管理理念和服务理念，其根本目的是通过不断改善组织的业务流程和自动化程度等，在实现客户满意度和忠诚度提高的同时实现组织利益最大化的双赢结果。客户关系管理也是一个反复循环的过程，是一个螺旋式提升的过程。由于客户关系管理关注个性化和客户化，它理所当然对感受质量、品牌知名度、品牌满意度、品牌忠诚度、品牌个性等产生巨大影响[3]。

医院客户关系管理（hospital customer relationship management，HCRM）是客户关系管理在医疗领域的实践，是在客户关系管理理念的基础上，融入医院自身的特殊性，在医院与医院客户间，运用计算机技术、通信技术、多媒体技术等现代信息技术手段建立起来的“市场导向管理，病人中心服务”的一种优化医院内部服务流程的管理思想和服务理念。

医院是具有一定福利性质的社会公益性场所，其所提供的服务，即医疗服务是一种特殊的服务，其具有一定的专业性、局限性和持续性。医院客户关系管理是一种旨在提高客户满意度、改善医院与患者关系、实现医院和患者的双赢的新型管理系统，其通过各种渠道加强与患者的沟通交流，建立患者资料档案，充分了解患者现有的和潜在的医疗服务需求，不断调整和优化医疗服务提供方式和质量，提供个性化服务，提高患者满意度，建立医院医疗服务的潜在客户群，最终实现医院和患者的双赢。

二、综合医院大数据时代应用医院客户关系管理的必要性和重要性

（一）综合医院大数据时代应用医院客户关系管理的必要性

大数据时代加剧了医疗市场竞争。随着国家医疗卫生事业改革的力度加大，国家不断出台政策，鼓励并引导社会资本兴办营利性或非营利性医疗机构，使医疗服务市场得到进一步放开，加剧医疗服务市场的竞争，促使医疗资源在医疗市场上重新分配，其可能的结果是一部分客户流向非公立医疗机构[4]。在竞争日益激烈的医疗服务市场，医院提供的服务越好，人们的满意程度越高，与医院保持联系的可能性就越大，并可能成为医院忠诚的客户。而医院客户关系管理正是一种“市场导向管理，病人中心服务”的管理思想和服务理念，将其应用至医院管理中能够促使医院提供更加优质的医疗服务，改变医院等待客户上门的传统营销模式。

缓解医患矛盾、构建和谐医患关系的需要。随着社会高速发展，人们生活质量不断提高，工作、生活压力也不断增大，各类肿瘤、高血压等疾病的发病率不断增高，特别是慢性病的井喷式增长，使人们越来越需要一个高效运作的医疗服务体系来满足不断增长的医疗服务需求。医院客户关系的核心管理理念和服务理念是“市场导向管理，病人中心服务”，在医院管理中应用这种理念能够促使医院优化配置各类资源，提供更加优质的医疗服务，优化医生执业环境，增加医患间信任，进而达到缓解医患矛盾，构建和谐医患关系的目的。

大数据时代是医院管理改革的需要。传统的医院管理重点往往集中在临床等主要业务部门，对医院各个部分和环节的系统考虑和协调管理不足，从而带来诸多问题，如患者排队等候时间过长、治疗周期长效果差、患者满意度低、医院重要设备使用效率低、药品及耗材大量浪费等[5]。医院客户关系管理可以通过各种渠道加强与患者的沟通交流，建立患者资料档案，充分了解患者现有的和潜在的医疗服务需求，调动全院各个部门协调工作，不断调整和优化医疗服务提供方式和质量，提供个性化服务，提高患者满意度。特别是在大数据时代，大数据的产生必然对医院管理带来巨大的变革及挑战。因此，为了适应变革和应对挑战，选择医院客户关系管理这种行之有效的管理技术和方法，并将其应用到医院管理当中是十分必要的。

（二）综合医院大数据时代应用医院客户关系管理的重要性

开拓医院管理视野，创新医院管理思维。当前医院管理的重点较多放在医院内部管理上，如医院行政管理、医学教育管理、医疗质量管理等，对医院外部资源的管理则比较疏忽。实际上，医院的运营管理是一个内、外部相互影响、相互关联的整体，特别是在大数据时代，大量的医院内、外部数据信息涌现，医院在管理上应该更加重视外部资源的利用。医院外部信息的主要来源是社会和医院客户的意见或建议，甚至是一些投诉所反映的问题，这些信息能够在一定程度上反映医院运营管理中存在的问题，医院可以根据这些问题有针对性地进行改革，提高医院的管理效率；患者在接受医院提供的医疗服务后，对医院及其提供的服务进行评价，包括积极评价（表扬）和消极评价（批评），医院客户关系管理可以根据这些评价对医院内、外部信息进行更加科学、系统的分析和整理，从而改变传统医院管理的模式，创新医院管理思维，持续性地改进医疗服务质量，为患者提供更加全面、更加满意的服务。

改善医院管理缺陷，提升医院核心竞争力。医院要在激烈的市场竞争中脱颖而出，就必须要实施以客户为中心的战略，即在医疗服务质量、医院品牌、价格等方面满足客户需求[6]。医院客户关系管理“市场导向管理，病人中心服务”的管理理念和服务理念，有助于医院建立一套科学、高效的管理体系来指导、完善、辅助医院的管理；树立了“市场导向管理，病人中心服务”的人性化管理理念和服务理念，有助于促进医务人员提高自身的医学人文素养，提供更加科学和周到的优质医疗服务，不断改善和优化医疗服务流程，提高医疗服务品质，从而提升了医院核心竞争力[7]。

提升医院市场营销能力，创造社会效益与经济效益。医院品牌是医院客户对医院整体环境以及医疗服务体验综合评价的总结，医院在长期提供医疗服务的过程中形成了自身的品牌，良好品牌是医院客户对医院治疗水平和医疗服务品质的认可。品牌的形成是一个长期积累的过程，医院品牌对医院具有无形价值。营销是指医疗机构通过提供医疗、保健、康复、健康咨询等健康相关服务，创造医疗卫生服务价值，用以满足人们健康需要和需求的一种管理过程[8]。医疗服务产品是非实物产品，它是在医疗卫生机构内为医院客户提供医疗卫生服务的过程，具有一定的专业性、局限性和持续性。

医院客户关系管理，实现了将医院品牌营销与医疗服务营销的有机结合。通过科学的营销体系，充分利用客户信息资源和医院信息资源，针对现有客户和潜在客户，通过电话、网络、客户终端等方式与客户交流、建立重点客户档案等方法，获得大量有针对性、内容具体、有价值的市场信息，全方位、个性化服务客户提供重要依据。通过对客户信息资源和医院信息资源正确分析和准确理解以及合理运用营销策略等方式、方法锁定忠诚的客户，发展潜在客户，从而提升医院市场营销能力，使医院具有明显的竞争优势，支撑医院的可持续发展，创造更多的社会效益与经济效益。

三、大数据时代医院客户关系管理的构建

大数据时代的医院业务多是数据驱动型，具有数据量大、种类多、实时性高的特点，因此大数据时代的医院客户关系管理系统应实现以下功能：

（一）对客户群体进行细分，针对每个群体特点定制个性化服务

针对不同的客户群，医院制定不同策略，在“市场导向管理，病人中心服务”的管理思想和服务理念下，医院客户关系管理系统能够持续、不断取得医疗服务质量、医疗服务流程改进、客户潜在需求等有效资源，使这些资源不被遗漏和忽略，从而使资源得到了充分利用。

（二）加强医院各个部门联系，提高整个管理系统的效率

医院客户关系管理系统所构建的平台要实现两大功能，一是要实现以病人为中心的信息的全面管理；二是要实现医院多部门间与医院客户沟通交流的畅通，并在此基础上，建立客户资料档案，充分了解患者现有的和潜在的医疗服务需求，调动全院各个部门协调工作，不断调整和优化医疗服务提供方式和质量，提供个性化服务，提高患者满意度，从而提高整个医院客户关系管理系统的效率。

（三）提高医疗服务质量，发现潜在客户进行产品和服务的创新

大数据时代下的核心是预测分析，在商业生产和社会生活中预测分析发挥了巨大作用，产生了巨大价值；大数据时代，从海量数据中整理和分析出的信息越来越多，预测分析发挥的作用越来越大，可见预测分析定会成为所有领域发展和创新的关键技术[9]。在大数据时代，医院客户关系管理需要通过信息技术手段，利用多渠道、多媒体接触方式，搭建一个平台，方便医院与客户之间交流和沟通，以获得大量有针对性、内容具体、有价值的市场信息，对这些数据进行提取、分析，综合整理，进而对客户的潜在需求，现有医疗服务存在的缺陷，以及潜在客户的发展方向进行合理预测，为最终实现医院服务质量提高，医院客户获得满意就医体验的双赢结果提供保障。

参考文献：

[1] 维克托・迈尔-舍恩伯格，肯尼斯・库克耶.周涛译.大数据时代：生活工作与思维的大变革[M].杭州： 浙江人民出版社，2014.

[2] 朱云龙，南琳，王扶东.CRM理念、方法与整体解决方案[M].北京：清华大学出版社，2004.

[3] 保罗・唐波拉尔，马丁・特鲁特. 汪开虎译. 与客户亲密接触-通过客户关系管理实现品牌价值最大比[M].上海：上海交通大学出版社，2002.

[4] 蔡惠州.对大型国有医疗机构医院客户关系管理的探讨[J].中国社会医学杂志2012，29（4）.

[5] 苏强.姚晓耘.历X.医院客户关系管理模型及系统设计[J].上海交通大学学报，2006，40，（8）.

[6] 陶红，连斌，许苹，等.把握顾客导向构建核心竞争力[J].现代预防医学，2008，35（11）.