皮肤管理的基础知识例1

1.1皮肤分类：众所周知，人类皮肤根据色素含量分为I、II、III、IV型，这一分型主要针对不同人种，各型皮肤均有不同的特点和美容要求，在护肤品跨国公司的产品研发中是需要全面考虑的。而在国内的护肤品行业中，主要针对国内人群，其皮肤分型大部分为II型。

护肤品行业中常用的面部皮肤分类方法：主要根据面部不同部位油脂含量，分为油性皮肤、正常皮肤、干性皮肤，及部分区域（T形区）为油性皮肤而其它部位为干性或正常的混合性皮肤[1]。这一分类方式简单易用，被广泛用于护肤品评价，许多关注护肤的消费者也熟练掌握这一分类方式。但这一分类方式仅以皮肤油脂分泌程度为基础，存在一定的局限性，具体在没有充分考虑到皮肤生理特点，如面部毛细血管扩张的程度、皮脂的分泌程度与消费者年龄和生活环境的差异，混合性皮肤也存在向其它皮肤类型转化的可能。随着统计学聚类-树形结构分析方法的使用，根据皮肤的颜色、皮肤血管系统相关的特征、油腻性、粗糙性等生理特点，有学者将皮肤类型分为6个聚类[2]，可以对外观表现相似的皮肤进行分组识别，有助于准确、客观的判定个人皮肤特征，有针对性的推荐护肤品。如果有可能，在护肤品咨询中，应该尽量的采用该聚类分型的方法。

1.2 敏感皮肤：敏感皮肤是指：客观描述有不适但没有明确的刺激症状，也不伴有免疫反应的皮肤表现，为一些非致病因素（风、热、冷水、护肤品、压力等）自身所导致的烧灼、瘙痒、刺痛、干燥、脱屑、一过性发红、红斑等不适感觉[3]。在美国52%的人群受累，且无人种差异[4]，发病率占欧洲人群的51.5%，其中男性占38.2%，女性占60%[5]。尽管敏感皮肤在国内尚无有效的流行病学调查，相信国内其发生率也不低。其发生部位以面部为主，而手足、头皮也不少见。敏感皮肤和护肤品咨询密切相关，表现为某些品牌或系列的护肤品可引起或加重敏感皮肤的临床症状，而“雅漾、薇姿”等护肤品牌也以针对敏感皮肤为其主要卖点。

敏感皮肤的发生原因有物理因素(紫外辐射、热、冷、风)、化学因素（护肤品、肥皂、水、污染）、心理因素(压力)、体液内分泌(月经周期)等[6]，当然还包括诸多的潜在条件：如年龄、基因、激素水平、皮肤干燥、人种、皮肤色素分布、解剖部位、潜在疾病、文化因素、环境因素等。因其临床表现相对轻微，目前尚未列入皮肤专业教材。

敏感皮肤发生的生理病理基础目前尚不明确，诸多研究证明，敏感皮肤不具有免疫或过敏的因素参与。敏感皮肤的患者存在皮肤“耐受阈值”的降低，从而表现出对于常见轻微刺激因素的不能耐受。监测跨表皮水分丢失率（TWEL），发现敏感皮肤TWEL升高[7]。另外，局部皮肤的感觉异常和血管扩张，可能和局部皮肤中P物质、血管肠肽等因子有关[8]。

1.3 斑贴试验：斑贴试验是皮肤专科医师的基本功之一，由于其在护肤品不良反应检测中的重要地位，有必要加以强调。其原理是将可疑致敏物质敷贴于患者皮肤上，通过皮肤吸收，由抗原呈递细胞将抗原呈递给T淋巴细胞并使之活化，诱发炎症反应。在斑贴试验结果判定中，阳性反应说明患者对受试物过敏，但应排除假阳性，一旦受试物除去，反应很快消失为假阳性。常见假阳性因素包括：变应原浓度高、基质反应、局部高反应性（可由于既往在试验部位致敏所致或特应性体质，光损伤性皮肤等）、胶布反应、仅判读48h而未延长、某些人工因素如搔抓等。常见假阴性因素有：变应原浓度太低、局部用药或全身紫外线照射等因素造成免疫抑制、胶带粘贴脱落、迟发反应，判读时间不够长等。 斑贴试验的中，高度怀疑化妆品等过敏而斑贴试验可疑或阴性的反应者，可以行开放试验，对患者带来的可疑过敏性物质，将原物或将其融解后滴加于前臂屈侧，让其自然扩散挥发，在30～60min内定期观察，以发现速发型接触性反应。3～4天后进行最后判读，如阴性可进行常规斑贴试验。

对于某些钟爱特殊品牌的消费者而言，担心会发生过敏反应的时候，可以考虑在使用之前，进行斑贴试验明确是否过敏，确保安全使用。

2护肤基础知识

护肤时时刻刻存在于生活细节中，包括饮食习惯、日常情绪、接触日光的时间长短等。当地自然环境、个人经济能力、周围人群的审美观点等，这些均对护肤有一定的影响。

2.1 护肤的程序：当前护肤的程序，各家护肤品公司推出的相差不多：①清洁：指去除面部分泌的皮脂、灰尘及化妆后的粉底残留等，主要利用泡沫洁面乳、香皂等完成，另外还有某些深层洁肤产品，其广告词内容主要针对毛孔内清洁，主要成分含有某些角质剥脱剂，能够在一定程度抑制毛囊角栓的形成；②基础护理：主要是润肤露及乳液等类产品；③特殊护理：网络概念为集中补充皮肤所需的水分和油脂等各种营养成分，包括精华素、日霜、晚霜、眼霜、面膜、面部按摩等；④功能性护理：主要针对皮肤的某些问题给出针对性处理的护肤品，例如色斑使用美白护理产品，有皱纹或为了预防皱纹出现可以采用紧肤产品、抗皱成分，预防皮肤光老化给予含维生素E、左旋维生素C及其他具有抗氧化作用的产品，防止紫外线引起光老化的防晒霜及乳液等。当然，目前护肤品中也某些将功能性护理充分结合，如同时具有防晒保湿抗氧化作用的护肤品也不少见。

2.2 护肤品成分及作用机制：护肤品由基质和活性成分组成，其中基质主要由水、油（脂肪族化合物，如硬脂酸、十六醇、十八醇等）、乳化剂组成。在基质里添加不同的护肤成分，就形成不同的护肤产品。早期护肤品主要是油脂类（动物油，植物油，矿物油）产品，具有保湿润肤的作用，但外用后油腻感明显。而由于乳化剂的作用，使水和油融合，形成“油包水”乳膏针对干性肤质；“水包油”乳液，对油性皮肤适用。添加的功能性成分可以归结为：抗氧化成分，包括维生素E、维生素C、烟酰胺、辅酶Q等成分，有助于清除皮肤内代谢产生的自由基，缓解自由基导致的损害；美白成分，通过影响黑素合成的关键酶酪氨酸酶活性而抑制黑素细胞产生黑色素，如曲酸、熊果苷、甘草黄酮、鞣花酸等，氧化锌或二氧化钛等能阻挡紫外线而使紫外线诱导黑色素合成增加的可能变小；抑制炎症作用，如甘草查耳酮、碧罗芷、洋甘菊等能在一定程度抑制炎性因子的释放。

[参考文献]

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[6]Misery L,Myon E, Martin N，et al. Sensitive skin: psychological effects and seasonal changes[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol，2007，21:620-628.

皮肤管理的基础知识例2

将2013年住院实施风险管理的高危压疮中风患者71例设为观察组,其中男41例,女30例；年龄43~91岁;住院天数11~71d,平均住院(45.20±19.12)d；Branden评分(13.15±4.52)分。将2012年高危压疮中风患者50例设为对照组,其中男31例,女19例;年龄41~89岁；住院天数15~87d,平均住院(42.53±18.34)d；Branden评分(12.93±5.13)分。两组患者在年龄、性别、住院天数、Branden评分方面比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准：长期卧床、瘫痪、强迫、重度低蛋白血症(血白蛋白<30g/L)、高度水肿、大小便失禁其中任意一项且Branden评分≤16分的中风患者。

1.2方法

对照组按压疮护理常规进行护理,观察组在此基础上实施压疮风险管理,具体如下。

1.2.1患者压疮高危因素评估与筛查

根据Branden量表［2］内容和脑卒中患者特点确定脑卒中患者压疮危险因素为：长期卧床瘫痪、重度低蛋白血症(血白蛋白<30g/L)、高度水肿、大小便失禁。责任护士在患者入院2h内应用Braden量表进行评分,检查患者皮肤,完成初次筛查评估。住院期间患者出现任意一项压疮危险因素,随时应用Braden量表进行评价。患者Braden评分≤16分,有发生压疮的危险［3］,填写高危压疮报告表上报。分值越小,发生压疮的危险性越高。

1.2.2护理人员压疮相关知识培训

将压疮发生的基础理论及护理方法(例如：气垫床、减压敷贴的使用等技能)纳入护理人员“三基”考核。采用参加压疮管理培训班、专项技能训练、个案分析等方式,进行脑卒中患者危险因素识别、Branden评分表使用、压疮防护方案设计、压疮的分期与治疗等知识培训。

1.2.3制订个体化压疮预防护理方案

压力是发生压疮的最主要因素,因此减压是压疮预防的关键［4］。①通过减压设备联合减压敷料解除压疮高危脑卒中患者局部压力。Branden评价≤16分的脑卒中患者,使用气垫床全身减压,同时在骶尾部、肘部、足跟、大转子等骨突出部位,使用水胶体敷料保护皮肤。强迫患者再给予局部减压,例如：棉圈、气圈等。患者半坐卧位时上半身抬高不超过30°,避免骶尾部的剪切力。②皮肤护理。脑卒中患者因吞咽困难影响进食、二便失禁等导致皮肤抵抗力差,更易受损。按照常规做好患者基础护理,静脉输注白蛋白后,将瓶内余液加生理盐水等比例稀释后涂抹在骶尾部、髋部等压疮易发部位,轻轻按摩至吸收。白蛋白可以改善微循环,有利于组织的再生和修复［5］,增加局部免疫功能。③个体化确定患者翻身时间,避免长时间的卧位或坐位。使用气垫床患者一般每4小时翻身1次［6］,夜间适当延长。患者更换后观察皮肤情况,无压疮为有效,如无效则将间隔时间缩短30min再次评价,至有效为止。不能自主翻身的患者使用中单协助,2名护士站立在病床两侧,抓住中单同时抬起患者移动,避免拖、拉、推等摩擦力损伤皮肤。④针对脑卒中患者压疮危险因素采取有效的治疗措施,控制或消除其对患者的影响,例如：大小便失禁患者正确使用吸水垫、一次性接便器、接尿器,局部皮肤涂抹护肤剂,必要时遵医嘱留置尿管,保持会皮肤清洁干爽；低蛋白血症患者静脉输注白蛋白、血浆等改善营养状态。

1.2.4分层次动态质量管理

建立完善高危压疮患者识别与上报制度、护理流程和高危压疮护理质量考核标准等,成立护理部压疮质量控制组－病房压疮管理小组－责任护士三级质量控制体系,明确各级人员职责。①责任护士及时正确评估患者,发现高危患者立即报告护士长,并告知患者及家属压疮的危险因素、危害和预防措施,取得患者及家属的理解与配合。实施个体化压疮预防护理方案,动态观察患者病情和皮肤情况,评分在13~16分的中风患者,责任护士每天检查患者皮肤,每周应用Braden量表评分1次。评分≤12分的患者,每班检查并交接患者皮肤,每周应用Branden量表评分2次。填写压疮预防观察记录表,根据患者Braden评分、病情进展和皮肤情况及时修订护理方案。②护士长组织科室压疮管理小组对高危压疮患者进行个案讨论,制订个体化预防护理方案,填写高危压疮报告表,24h内上报护理部。每日跟进察看预防措施的执行情况,进行动态管理。③护理部接到高危压疮报告表24h内访视高危患者,检查患者Branden评分、方案的制订和落实情况。以后每周检查1次,进行全程监控。

1.3评价标准

压疮护理质量包括Branden评分工具使用情况、患者及家属压疮防护知识知晓情况、压疮防护方案是否个体化、措施落实情况、患者舒适度5个方面,满分100分。

1.4统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,采用t检验；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

观察组患者的压疮发生率低于对照组(P<0.05),压疮护理质量高于对照组(P<0.01)。

3讨论

3.1实施风险管理有效降低了脑卒中患者的压疮发生率

预防是避免压疮发生的主要手段。识别脑卒中患者压疮的危险因素,对存在危险因素的脑卒中患者采用Branden量表评分,能及早发现高危压疮患者,有重点地实施压疮护理。责任护士遵循评估－制订个体化方案－实施与观察－修订方案－实施的持续改进模式,进行动态的、综合性的观察与护理。使用气垫床患者每4小时翻身1次,能减轻受压部位的皮肤压力,改善血流量,降低压疮发生的危险,减轻护士的工作量,从而减少了频繁翻身对患者病情和睡眠的影响［5-7］。根据患者更换后皮肤情况确定翻身间隔时间,避免了机械执行同一标准而损伤患者皮肤,预防措施更加合理有效。水胶体敷料含有凝胶成分,能加快受压部位的血液循环、改善局部充血状况,起到屏障作用,预防压疮的发生［8］。综合考虑患者的病情、营养、皮肤等因素制订的压疮防护方案,满足了患者个体化需求。

皮肤管理的基础知识例3

近年来随着人们生活水平逐步提升，在住院患者的医疗卫生服务方面，人们对护理工作的要求越来越高[1]，科学的护理管理的实施可使患者满意度和护理质量得到明显提升，而如何提升护理管理质量是临床医护人员面临的重要课题[2]。PDCA循环又名质量环，PDCA取英语单词Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Act（行动）的第一个字母，是一种质量管理的方法，在管理学领域得到广泛应用，能够让管理内容科学化、标准化及程序化[3]。近年来PDCA被广泛应用于临床护理管理中，取得了良好的效果[4]，但在皮肤科护理方面鲜见报道。因而，我科将PDCA循环管理方法应用于皮肤科护理领域，取得了良好的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取本院2013年1月至2015年12月收治的皮肤病患者120例，疾病类型主要包括带状疱疹、荨麻疹、银屑病、湿疹、接触性皮炎及其他。按照护理管理方式将其分为观察组（n=68）和对照组（n=52）。两组患者的年龄、性别、疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1）1.2护理管理方法对照组采用常规护理管理模式，进行入院评估、制定护理计划，实施诊疗护理工作，宣传教育各类皮肤疾病的病因、诊断、治疗、预防及转归等知识，出院时患者填写满意度调查问卷。观察组采用PDCA护理管理模式，具体实施方法如下。（1）计划阶段P（Plan）：根据患者皮肤病特点制定一系列质控标准，如基础护理标准、医疗设备管理标准、药品及器械的管理标准等；由科室医务人员参加讨论，结合皮肤科特点，明确岗位职责和分工，具体到个人；制订出各班工作流程、输液流程、操作流程；不断完善交接班制度、查对制度等。（2）实施阶段D（Do）：建立皮肤科护理安全质控小组，护士长担任组长，质控成员分工明确，各司其职。加强皮肤病医疗护理知识的业务学习，内容包括疾病诊疗常规、护患沟通技巧、操作流程、药品作用和副作用、基本技能及应急预案和抢救设备的使用。护士长将全科护师合理搭配，坚持“老带新，强带弱、弹性排班”原则。药品及设备安排专人管理，上下班检查，定期补充维修，班班交接。确保用药安全，包装易混淆的药品分开摆放。加强与患者、家属的沟通，告知注意事项，对患者全身皮肤护理情况进行认真交接并记录。（3）检查阶段C（Check）：采用“两结合”（集中质控结合实时质控，定期考核结合随时抽查），每周质控1次，每月分析1次，查找护理工作中出现的问题，分析原因并提出整改措施。每月进行基础护理质量评分、护理文件合格率、技术操作合格率统计及患者满意度调查。（4）纠正阶段A（Adjust）：每月考核科室护士业务水平、工作表现，主要根据质控结果和患者满意度及护士的依从性结果进行评比并奖惩，工作优秀的给予表扬和奖励，屡出差错的给予批评教育，并扣质控分，奖金与此挂钩。每月召开质控分析会，全员参与护理安全问题的原因分析，找出护理安全隐患，采取措施制订出计划进入下一个PDCA循环。1.3观察指标及效果评价标准根据《陕西省护理工作质量标准》并参考孙爱玲等[5]制定的细则对两组患者的基础护理质量进行评估，包括病房安全制度、病床单位、患者卫生、饮食指导、卧位护理、压疮预防等8项，采用百分制，≥90分为合格。护理文件书写质量评价参照《陕西省省护理工作质量标准》，≥95分为合格；技术操作质量评价参照《陕西省技术操作质量评价标准》，≥85分为合格；护士基础理论考试内容参照《护理学基础》第三版（殷磊主编）和《新编护理学基础》（姜安丽主编），≥80分为合格。患者满意度采用《住院患者护理工作满意度量表》[6]，结合皮肤科实际情况编制，包括就医环境、医疗质量、服务水平、健康教育、人文关怀五个方面的评分，采用百分制。每个条目分为很满意（5分）、满意（4分）、一般满意（3分）、不满意（2分）、很不满意（1分），患者办理出院时进行问卷调查，统计满意度。1.4统计学方法应用SPSS18.0统计学软件分析数据，计量资料采用x軃±s表示，进行t检验，计数资料以n/%表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组患者基础护理质量评分比较观察组基础护理质量评分为（99.2±7.9）分，高于对照组的（91.7±5.4）分（t=8.52，P＜0.01）。2.2两组患者护理文件合格率、技术操作合格率及护理满意度比较观察组护理文件合格率、技术操作合格率及护理满意度均明显高于对照组（P＜0.05，表1）。

3讨论

近年来，护理模式从“以疾病为中心”向“以患者为中心”转变，患者对护理工作的要求越来越高，而人性化护理备受关注[2]。临床中皮肤科疾病的种类和数量逐步增多，本研究发现，我科住院患者前5位依次是带状疱疹、荨麻疹、银屑病、湿疹、接触性皮炎，这些疾病的特点是病情复杂、治疗周期长，部分患者出院后需继续治疗，而护理工作需要不断改善使与之适应。研究中发现，观察组基础护理质量评分显著高于对照组（P＜0.01）。说明实施PDCA循环管理可明显提高基础护理合格率。可能由于PDCA循环应用于临床基础护理管理后既有基于现状的科学调查，又有具体的改进措施，PDCA强化了护理措施的落实及效果评价，使基础护理管理更具有计划性和系统性，层层落实，螺旋上升，促进了基础管理效能的快速提高。本研究结果显示，观察组护理文件合格率为97.1%，显著优于对照组的78.8%（P＜0.01），说明实施PDCA循环管理能明显提高护理文件（体温单、医嘱单和护理记录单等）书写合格率，全面提升护理文件书写质量，PDCA循环在检查的基础上总结经验，将发现的问题纳入下一个PDCA循环，从而做到扬长避短、持续改进的目的，促进了护理文件书写质量的不断提高。PDCA循环还增强了医护人员的法律意识及自我保护意识，进一步促进医患和谐。观察组技术操作合格率为98.5%，明显高于对照组的84.6%（P＜0.05），说明PDCA循环管理能明显提高护士技术操作合格率及技术操作水平，促使护士重视护理制度的落实，进一步规范技术操作。PDCA循环管理加强了护患沟通，在技术操作过程中充分体现人文关怀的理念，提升了护理工作品质。PDCA循环能激发护士的工作积极性，由于PDCA循环强调全员参与，人人都是检查者，同时又是被检查者，促进护士自我完善、自我提高，从而使得各项护理管理制度更趋完善。观察组患者的护理满意度为95.6%，明显高于对照组的82.7%（P＜0.05），由于PDCA循环可以使护理人员转变观念，将患者满意度作为自己工作的目标之一，不断总结经验，扬长避短。同时，加强了护士对患者的换位思考，在工作流程上能够自觉考虑患者的需求，在护理服务理念上倡导“不仅让患者满意，还要让患者感动”，从而建立了和谐的护患关系，提高了患者对护士的信任感和满意度[3]。综上，在皮肤科专科护理管理中实施PDCA循环，能提高基础护理质量、技术操作合格率、护理文件书写合格率和患者的护理满意度，形成了持续改进的良性循环，提高了护理管理水平和效率，是皮肤科专科护理质量控制的有效管理方法。

参考文献：

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[4]李小玲.PDCA循环在护理管理中的应用进展研究[J].全科护理,2017,15(12):1442-1444.

皮肤管理的基础知识例4

赵广身为学科主任，既要为空军总医院皮肤科的规划发展绞尽脑汁，又要处理科室各种各样的日常事务，同时还要出门诊，查病房。尽管如此，他依旧忙里偷闲认真钻研业务知识，一时一刻不放松，因为他心里清楚，要想医术更加精湛，需要付出常人千百倍的汗水与辛苦！

赵广热爱岗位，视病人如亲人的工作精神也受到了同事们的称赞。2000年，作为一名优秀临床医生，赵广被总后勤部派往美国印第安那大学医学院皮肤科研修。他非常珍惜这个宝贵的学习机会，在大洋彼岸刻苦学习、汲取营养，把一天当成两天用。最终满载着收获，按时回到了他日夜思念的医院。赵广说：“我的事业在空军总医院，我的根在皮肤专业，不应该既来之则安之，应该既来之则拼之！”

谋求发展，铸造辉煌

1999年12月，赵广担任了空军总医院皮肤科主任的职务，肩上的责任和担子更重了。多年的临床工作不仅锻造出他的精湛医术，也使他对皮肤病学领域有了更加深刻的认识，如何提升皮肤病学专业在社会上的地位，如何拓展空军总医院的品牌优势成为他废寝忘食思索的问题。他多次熟练地解决本专业的各种疑难病症，多次报道少见疑难病例，高水平组织抢救危重患者。皮肤科在原为空军皮肤病医学专科中心，全军皮肤病药理基地，化妆品人体试用协作组组长单位，全军性病防治技术指导组组长单位，全军皮肤病中心，药品临床研究基地，全军和空军皮肤病专业委员会主任委员单位的基础上，2001年又被批准为第四军医大学博士研究生培养点，2002年被卫生部确定为化妆品人体安全性与功效检验机构，2003年被国家人事部确定为博士后科研工作站，2004年被确立为国家中医药管理局皮肤病重点专科单位，2005年被总后卫生部确定为全军皮肤病研究所，2005年被国家中医药管理局确定为国家中医药管理局中西医结合重点学科。

成功秘籍

空军总医院皮肤科为什么能取得这样的成就？赵广总结了以下几点。

建设有中国特色的皮肤专科。皮肤专业突破瓶颈做大做强也必须要有自己的特色道路。赵广从战略发展的角度，以“资源共享，优势互补，协作攻关”为指导原则，以培育新兴学科和特色技术为目标，加强协作，相互促进，在继承传统医学固有优势的基础上，重点培育了一批具有显著疗效的专病项目，逐步形成品牌优势。

赵广认为，有高素质、高技能、高协助能力的人才队伍是实现空军总医院皮肤科可持续发展的核心力量和决定性因素。人才建设方面重点向中西医结合学科群倾斜，注重祖国医学传承，拓展师承制培养领域，加强中西医结合复合型人才培养，造就了一支具有较高临床和科研能力的专科队伍。

在学科发展上应该有自己的目标，这样既能保证科室发展每一步都踏实走稳，完成学科建设，又能保证少走弯路，避免浪费时间。

皮肤管理的基础知识例5

压疮是身体局部组织长期受压血液障碍[3]，组织缺乏营养致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死，也叫压力性溃疡(PU)。它不仅发生于卧位病人也可发生于坐位或使用整形外科装置的病人，一般医院发生率2.5%～8.8%，甚至高达11.6%。所以压疮的预防及护理是至关重要的[4]。

表职称论文

1 原因

1.1 外因

1.1.1 压力是最重要的致病因素 组织如长期受压超2.7kPa(20mmHg)低压力即可以造成组织缺血性损伤致压疮。承受9.35kPa(70mmHg)高压持续2h以上组织及可以出现不可逆缺血性改变，致坏死形成压疮这提示每隔一段时间就要减轻压力的必要性[5]。

1.1.2 摩擦力、剪切力、潮湿、污染等 摩擦可使局部皮肤温度升高，温度升高1℃能加强组织代谢并增加氧的需要量10%。在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。剪切力比垂直方向压力更具危险性，抬高床头时骶尾部皮肤与骶骨错位，血管扭曲受压而产生局部血液循环障碍[5]。潮湿更易引起压疮，已成为临床上十分突出的问题。

1.2 内因 (1)多数病人组织对中等程度承压有一定代偿能力，某些病人则不然，这就涉及内因的不同,感觉、体重、体温、精神心理因素、重度营养不良、心力衰竭或其他疾病致使机体水肿，癌症晚期、各种疾病末期所致皮肤抵抗力下降，皮下脂肪减少等原因而好发压疮[6]。(2)老年人由于皮肤松弛、干燥、缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄、皮肤易损性增加，易发生PU[7]。

2 高危组及危险因素评估

2.1 高危人群 因为预防PU采取的器材昂贵，无论从人力、物力上代价均高，故主张只对高危组采取积极的预防措施[8]。高危组的拟定是根据英国皮肤及伤口护理中心和美国国家PU顾问委员会提供的资料并结合我国临床实际共同拟定的，具体如下：(1)意识不清、大小便失禁、感觉、活动力及运动力减弱或消失;(2)危急重症、严重的慢性或终末期疾病;(3)营养失调严重、中度以上贫血、极度瘦弱;(4)严重脱水、严重水肿;(5)疼痛及其他原因所致固定：如骨折、上支架、石膏等;(6)心血管疾病：心衰、DM及其他疾病所致周围血管疾病;(7)腰以下手术、手术时间>2h的手术;(8)组织创伤、烧伤、烫伤等;(9)长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物;(10)入院时已有PU、陈旧性PU史(1年内)。年龄≥65岁，非体检病人[9]。

2.2 危险因素评估法 护理评估活动中的科学而准确的量化标准是整体护理和护理措施的重点,在临床上获得广泛认可及使用的有An-derson评分、Norton’s评分、Braden评分、 Shannol评分以及Waterlow评分。其中Waterlow评分在我科广泛应用[10]。此表包括年龄、体型、体重、身高、皮肤类型、食欲、控制能力、运动能力、心血管及全身情况、其他、药物治疗共计9个部分，计分结果：10分危险，15分高危，20分为极危。压疮危险因素评估，是预防压疮关键性一步，是有效地进行护理干预的一部分，因此使用评分表的意义不只是做一下评分记录，而是行动的号角[11]。

3 预防护理措施

3.1 预防用具 常用的有气垫床，使用气垫床使皮肤压力分散，降低局部压力使毛细血管灌流得以维持，故有保护皮肤的作用，防止压疮的发生[12]。

3.2 翻身及体位 间歇性解除压力是有效预防PU的关键，将患者侧倾30°并用枕头支撑的这种体位，使患者始终避开了自身骨突起部位，较好的分散了压力，因此减低了压迫性溃疡的风险，几乎所有的实验研究都支持这种说法。并表明30°倾斜体位有利于某种解剖部位的压力分散和血液流动，一般每2h翻身1次，平卧位抬高床头时不应超过30°[13]。

表职称论文

3.3 压疮保护贴 保护贴伤口护理系列中的透明贴，增强型减压 贴其成分为水胶体，通过皮肤氧分压的改变，改善局部供血、供氧，其表面光滑，摩擦力小，减少受压部位剪切力，同时能吸收皮肤分泌物，保持皮肤正常pH值及适宜温度，能预防和护理一期PU，将PU保护贴应用皮肤发红部位及受压部位，平均留置时间为4天[14]。

3.4 赛肤润 可用婴儿按摩润肤露代替，按摩1min迅速经皮吸收，形成脂质保护膜，有效限制水分流失，同时可防止尿液、汗液等浸渍，增强皮肤抵抗力，缓解局部受压后红肿现象，加速软组织淤血、淤斑吸收，每天使用可增强皮肤抵抗力，保护受压部位皮肤[15]。

3.5 增进营养 营养不良是导致发生PU的内因之一，也是直接影响PU愈合的因素。了解病人营养状况，注意增加高蛋白、高热量饮食。防止病人出现贫血和低蛋白血症。伤口愈合依赖于好的营养和适量多不饱和脂肪酸的摄入，系统的营养评估和早期干预预防营养不良对促进伤口愈合非常重要[16]。

3.6 健康教育 对患者及家属进行相关知识宣教,介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识,取得家属的理解和配合;教会家属一些预防压疮的措施,如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲防止抓伤皮肤等,使患者及家属能积极参与自我护理,树立起战胜疾病的信心和勇气,自觉配合医护治疗,尽早康复[17]。

4 小结

危重症患者是压疮高发人群，认识局限，出现后才发现，干预及告知均被动。相关调查研究17.95%患者外伤后6h内发生压疮，33.33%患者 48h内发生[18]。所以压疮的预防是非常重要的。护理人员对压疮问题的重视和预防意识的提高是防治压疮的基础[19]。实践证明,长期卧床的患者有无压疮的发生,全体护理人员重视是基础,掌握患者发生压疮的危险因素,在临床实施针对性的护理措施,并能保证护理措施的落实是关键,患者配合是手段,做好患者住院期间的各个环节,就可以有效地防止压疮的发生,从而减轻患者的痛苦,提高患者的生存质量[20]。

【参考文献】

 

1 郑修霞.护理学基础.北京：北京大学医学出版社，1998：145-148.

2 李伟.压疮护理新进展.护士进修杂志，2002，17(1)：2.

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4 陈玫.压疮护理的综述.护理学杂志，1999,(6):12.

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8 高耀闽.缓释气式气囊褥垫床.国外医学·护理学分册，1996，15(1)：38.

9 于青，于兰.压力性溃疡危险因素的评估.护士进修杂志，1996，11(3)：7.表职称论文

10 张长惠.采用评分法针对危险因素预防褥疮.国外医学·护理学分册，1996，15(5)：202.

11 张世民.压疮研究新进展.国外医学·护理学分册，1995，14(5)：193.

12 黄洛宁.褥疮护理进展.国外医学·护理学分册，1986，5(2)：69.

13 河北医学院.护理医学问答(上).北京：人民卫生出版社，1982：148.

14 蔡宝珠.褥疮预防策略.国外医学·护理学分册，1998，17(6)：272.

15 陈秀英.褥疮的预防措施.福建医药，1982，4(6)：47.

16 马惠芳，马桢林，徐珺.褥疮防治近况.中华现代护理杂志，2008，5(10)：875.

17 吴善风，谢月芳.Braden 评分法预测的研究.当代护理，2003(3):32.

皮肤管理的基础知识例6

压疮是身体局部组织长期受压血液障碍[3]，组织缺乏营养致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死，也叫压力性溃疡(PU)。它不仅发生于卧位病人也可发生于坐位或使用整形外科装置的病人，一般医院发生率2.5%～8.8%，甚至高达11.6%。所以压疮的预防及护理是至关重要的[4]。

1 原因

1.1 外因

1.1.1 压力是最重要的致病因素 组织如长期受压超2.7kPa(20mmHg)低压力即可以造成组织缺血性损伤致压疮。承受9.35kPa(70mmHg)高压持续2h以上组织及可以出现不可逆缺血性改变，致坏死形成压疮这提示每隔一段时间就要减轻压力的必要性[5]。

1.1.2 摩擦力、剪切力、潮湿、污染等 摩擦可使局部皮肤温度升高，温度升高1℃能加强组织代谢并增加氧的需要量10%。在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。剪切力比垂直方向压力更具危险性，抬高床头时骶尾部皮肤与骶骨错位，血管扭曲受压而产生局部血液循环障碍[5]。潮湿更易引起压疮，已成为临床上十分突出的问题。

1.2 内因 (1)多数病人组织对中等程度承压有一定代偿能力，某些病人则不然，这就涉及内因的不同，感觉、体重、体温、精神心理因素、重度营养不良、心力衰竭或其他疾病致使机体水肿，癌症晚期、各种疾病末期所致皮肤抵抗力下降，皮下脂肪减少等原因而好发压疮[6]。(2)老年人由于皮肤松弛、干燥、缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄、皮肤易损性增加，易发生PU[7]。

2 高危组及危险因素评估

2.1 高危人群 因为预防PU采取的器材昂贵，无论从人力、物力上代价均高，故主张只对高危组采取积极的预防措施[8]。高危组的拟定是根据英国皮肤及伤口护理中心和美国国家PU顾问委员会提供的资料并结合我国临床实际共同拟定的，具体如下：(1)意识不清、大小便失禁、感觉、活动力及运动力减弱或消失;(2)危急重症、严重的慢性或终末期疾病;(3)营养失调严重、中度以上贫血、极度瘦弱;(4)严重脱水、严重水肿;(5)疼痛及其他原因所致固定：如骨折、上支架、石膏等;(6)心血管疾病：心衰、DM及其他疾病所致周围血管疾病;(7)腰以下手术、手术时间>2h的手术;(8)组织创伤、烧伤、烫伤等;(9)长期使用镇静剂、类固醇、毒性药物;(10)入院时已有PU、陈旧性PU史(1年内)。年龄≥65岁，非体检病人[9]。

2.2 危险因素评估法 护理评估活动中的科学而准确的量化标准是整体护理和护理措施的重点，在临床上获得广泛认可及使用的有An-derson评分、Norton’s评分、Braden评分、Shannol评分以及Waterlow评分。其中Waterlow评分在我科广泛应用[10]。此表包括年龄、体型、体重、身高、皮肤类型、食欲、控制能力、运动能力、心血管及全身情况、其他、药物治疗共计9个部分，计分结果：10分危险，15分高危，20分为极危。压疮危险因素评估，是预防压疮关键性一步，是有效地进行护理干预的一部分，因此使用评分表的意义不只是做一下评分记录，而是行动的号角[11]。

3 预防护理措施

3.1 预防用具 常用的有气垫床，使用气垫床使皮肤压力分散，降低局部压力使毛细血管灌流得以维持，故有保护皮肤的作用，防止压疮的发生[12]。

3.2 翻身及体位 间歇性解除压力是有效预防PU的关键，将患者侧倾30°并用枕头支撑的这种体位，使患者始终避开了自身骨突起部位，较好的分散了压力，因此减低了压迫性溃疡的风险，几乎所有的实验研究都支持这种说法。并表明30°倾斜体位有利于某种解剖部位的压力分散和血液流动，一般每2h翻身1次，平卧位抬高床头时不应超过30°[13]。

3.3 压疮保护贴 保护贴伤口护理系列中的透明贴，增强型减压贴其成分为水胶体，通过皮肤氧分压的改变，改善局部供血、供氧，其表面光滑，摩擦力小，减少受压部位剪切力，同时能吸收皮肤分泌物，保持皮肤正常pH值及适宜温度，能预防和护理一期PU，将PU保护贴应用皮肤发红部位及受压部位，平均留置时间为4天[14]。

3.4 赛肤润 可用婴儿按摩润肤露代替，按摩1min迅速经皮吸收，形成脂质保护膜，有效限制水分流失，同时可防止尿液、汗液等浸渍，增强皮肤抵抗力，缓解局部受压后红肿现象，加速软组织淤血、淤斑吸收，每天使用可增强皮肤抵抗力，保护受压部位皮肤[15]。

3.5 增进营养 营养不良是导致发生PU的内因之一，也是直接影响PU愈合的因素。了解病人营养状况，注意增加高蛋白、高热量饮食。防止病人出现贫血和低蛋白血症。伤口愈合依赖于好的营养和适量多不饱和脂肪酸的摄入，系统的营养评估和早期干预预防营养不良对促进伤口愈合非常重要[16]。

3.6 健康教育 对患者及家属进行相关知识宣教，介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，取得家属的理解和配合;教会家属一些预防压疮的措施，如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲防止抓伤皮肤等，使患者及家属能积极参与自我护理，树立起战胜疾病的信心和勇气，自觉配合医护治疗，尽早康复[17]。

4 小结

危重症患者是压疮高发人群，认识局限，出现后才发现，干预及告知均被动。相关调查研究17.95%患者外伤后6h内发生压疮，33.33%患者48h内发生[18]。所以压疮的预防是非常重要的。护理人员对压疮问题的重视和预防意识的提高是防治压疮的基础[19]。实践证明，长期卧床的患者有无压疮的发生，全体护理人员重视是基础，掌握患者发生压疮的危险因素，在临床实施针对性的护理措施，并能保证护理措施的落实是关键，患者配合是手段，做好患者住院期间的各个环节，就可以有效地防止压疮的发生，从而减轻患者的痛苦，提高患者的生存质量[20]。

参考文献

1 郑修霞.护理学基础.北京：北京大学医学出版社，1998：145-148.

2 李伟.压疮护理新进展.护士进修杂志，2002，17(1)：2.

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5 唐玉磊. 褥疮护理新进展.中国老年保健医学，2007，5(4):143 -144.

6 黄峰，何娖.褥疮护理近况.国外医学·护理学分册，1995，14(5):195.

7 压疮基础知识问答.褥疮的致病危害.39 健康网，2009，3:31.

8 高耀闽.缓释气式气囊褥垫床.国外医学·护理学分册，1996，15(1)：38.

9 于青，于兰.压力性溃疡危险因素的评估.护士进修杂志，1996，11(3)：7.

10 张长惠.采用评分法针对危险因素预防褥疮.国外医学·护理学分册，1996，15(5)：202.

11 张世民.压疮研究新进展.国外医学·护理学分册，1995，14(5)：193.

12 黄洛宁.褥疮护理进展.国外医学·护理学分册，1986，5(2)：69.

13 河北医学院.护理医学问答(上).北京：人民卫生出版社，1982：148.

14 蔡宝珠.褥疮预防策略.国外医学·护理学分册，1998，17(6)：272.

15 陈秀英.褥疮的预防措施.福建医药，1982，4(6)：47.

16 马惠芳，马桢林，徐珺.褥疮防治近况.中华现代护理杂志，2008，5(10)：875.

17 吴善风，谢月芳.Braden 评分法预测的研究.当代护理，2003(3):32.

皮肤管理的基础知识例7

糖尿病患者通常都会遇到很多皮肤问题，由于高血糖可以改变皮肤的状况，导致皮肤失水干燥，发生全身瘙痒，细菌及真菌感染，甚至发生糖尿病足溃烂等较严重并发症，而这些并发症是可以通过日常正确的皮肤护理来避免和减轻的。目前，大多数糖尿病患者是忽视皮肤的保护的，要帮助他们认识正确皮肤护理重要性，通过对住院糖尿病患者进行床旁健康教育的干预，增加患者这方面的健康知识，改变患者之前不正确的日常行为，来提高生活质量，控制皮肤感染，糖尿病足等皮肤并发症的发生。

1 对象和方法

1.1 选择2009~2010年住院糖尿病患者103例，所有病例符合糖尿病的诊断标准。男64例，女39例，年龄38~70岁，平均年龄63岁，为高中以上文化程度，日常生活能自理，住院平均周期13天。对入选的病例在常规治疗和常规糖尿病教育基础上加强皮肤护理的健康教育内容，并对接受情况予以反馈评分。

1.2 床旁健康教育的方法:

1.2.1床旁健康教育的理念：现今临床护理人员缺编情况普及，责任护士工作量饱和，为达到高效的健康教育效果，按护理程序的概念，采用随时床旁健康教育的方法，贯穿患者整个住院时间，实现点与面的结合，力争达到最佳效果的教育方法。先评估患者的文化程度，对疾病知识的了解度，理解力，制定出适合患者个案的教育内容和预期效果，通过交谈和对患者日常生活方式的改变来评价效果，强化反馈后进入下一阶段的健康教育内容。使用循环通路来使患者掌握更多的自我护理知识，并达到行为方式上遵循健康原则的改变。

1.2.2 方法：制定健康教育的内容，分为不同的阶段，不同阶段采用不同深度的内容，采取讲解配合教育资料，达到反复记忆，及时反馈提问并简明重点讲解归纳，使患者短期内达到强化效果，评估患者进入了哪一阶段内容，是否可以进入下一阶段的健康教育内容。

1.2.3 糖尿病患者皮肤护理的健康教育内容制定。皮肤是人体最大的器官，是保护人体免受感染，外伤的第一道屏障，皮肤感染可导致糖尿病患者的血糖难以控制，而[1]皮肤问题是糖尿病患者容易忽视的问题，可能会是糖尿病所导致的一个结果。糖尿病患者常见的皮肤问题是细菌或真菌感染和皮肤干燥皲裂所致损伤。要帮助患者了解易受感染的部位是经常受到摩擦且潮湿的部位，如颈部，腋窝及腹股沟等，应用口服或外用抗生素的方法通常可以治愈表皮的细菌感染，如果侵袭了真皮层或皮下组织的话，感染的程度通常会严重，需要及时就医。糖尿病高血糖导致失水，皮肤干燥易干裂或剥脱，发生损伤和感染。综上所述，糖尿病皮肤护理的关键是清洁和滋润。用温水而不是用过热的水沐浴，用无刺激的沐浴乳及浴后及时涂护肤霜，在寒冷干燥的季节用空气加湿器，防晒补水等，要养成正确的皮肤护理习惯，如趾缝擦干，趾甲不宜剪太深，戒烟等。

1.2.4评价方法：入院时评估患者皮肤护理习惯，出院时填写自制皮肤护理问题问答。体检皮肤变化，出院一月内电话回访评估坚持情况予以评定。

2 结果

对糖尿病患者经过住院周期床旁健康教育后行为习惯的改变表

3 讨论

糖尿病皮肤病变属于糖尿病的慢性并发症[2],其发病机制为蛋白糖化的终末产物的形成，沉积于血管内膜下，使基膜增厚，管腔变窄，血管内皮肿胀并释放内皮因子使血管收缩，进一步狭窄，导致皮肤组织缺血缺氧，同时，高血糖致脱水及血液高粘度的血液流变学改变，使皮肤失去正常功能而易致皮肤病变。由103例病例分析，教育前患者因认识不足或未予重视不能按正确方法护理皮肤，通过住院周期的床旁教育，均有不同程度的改变。通过床旁健康教育使患者重视皮肤健康的管理，通过不失时机的讲解和反馈强化，促使患者更改教育前不正确的认识和日常习惯，向着健康的行为转变，从而减少糖尿病皮肤病变的发生，这说明重视皮肤健康教育是切实且有效的工作。

参考文献

皮肤管理的基础知识例8

皮肤病性学是临床医学中主要研究发生在皮肤及与皮肤相关疾病的学科，具有很强的理论性和实践性。随着医学模式改变及医学科学技术迅猛发展，皮肤性病学科也取得了令人瞩目的成就，但由于皮肤病的病因复杂，这一领域仍然存在很大的挑战。学好皮肤性病学重在理论与实际相结合，传统的临床教学方法已明显不适应现代皮肤性病科发展的教学要求。同时，皮肤性病学理论课和实习课在临床教学中分配学时数较少，教学中普遍存在理论课传授知识有限、实习课学生所见到的大多数病种理论授课时并没有涉及的现实情况。这种理论与实践的脱节，极大地减少了学生的学习积极性。如何在有限的时间内开展适应现代皮肤性病科发展的教学方法，如何对传统教学模式进行改革， 已成为皮肤性病科教师必须思考的问题。案例教学法（ case based learning，CBL） 和以问题为基础的教学法（ problem based learning，PBL） 是目前临床教学应用较多的两种教学模式。与传统的以教师讲授为主的灌输式教学模式不同，CBL 教学法和PBL 教学法均强调发挥学生的主观能动性，注重实例和问题。由于CBL 教学法和PBL 教学法各有其优势与不足，因此，我们在教学中将两种教学方法综合运用、灵活掌握，努力把每种教学方法的作用发挥到最大，形成一种适合皮肤性病科临床教学要求的综合教学模式。

1皮肤性病学的教学现状及不足

传统的观点认为皮肤性病学仅仅是个单纯以研究皮肤形态学为主的学科，实际上它所涵盖的范围十分广泛。皮肤性病发病率高，危害大，而且病种繁多，与基础和临床各个学科均有密切联系。各种疾病的诊断和鉴别诊断都离不开皮疹的形态学特点，强调对皮疹的认识和鉴别能力，绝大多数疾病都有比较特异的皮疹。因此，对皮疹形态的讲授一直是皮肤性病学教学中的重点与难点， 尽管教师充分备课，努力讲授，仍感到一些皮肤病不容易用语言、文字描述清楚，使学生很容易产生厌学心理平时繁重的工作，教师很少有时间和学生交流，而学生对知识的掌握靠死记硬背，缺乏客观逻辑分析能力，对疾病认识不深刻，对千变万化的症状抓不住主体，结果进入临床实习便不知所措[1]。此外，该学科还具有动态变化的特点，各种皮肤病不同的发病阶段，同一阶段的不同发病部位都有各自的特点， 因此动态地掌握各种疾病的变化规律，区别疾病原发损害和继发损害是学好皮肤性病学的基础与关键。往往这些是医学生很难掌握的地方， 因此，临床教学的目的就是要抓住皮肤性病科的疾病特点，将复杂的问题简单化，抽象的问题形象化，增强学生的学习兴趣， 将直观的问题引向深入，加强对疾病的认识和理解。

由于皮肤本身的特点及其功能的复杂性，皮肤性病的诊断和治疗与其它临床学科差别很大，具有很强的专业性。与内、外、妇、儿等大科相比，课时少、内容多，教师很难在有限的时间内将各种皮肤病完全讲透，学生也就不能掌握，这就决定了皮肤性病学教学在临床教学中的特殊性。

传统教学模式已很难适应现代医学教育发展的需要，找到一种有效的教学方法，利用有限的学时，激发学生的学习兴趣和积极性，达到预期的教学效果，提高学生在临床实践过程中分析和解决问题的能力，是当前皮肤性病学教学中亟待解决的问题。

2 CBL 和PBL 教学法的发展及特点

CBL 教学法又称苏格拉底式教学法，起源于20世纪初美国哈佛大学医学院和法学院[2]。教师根据教学目的和教学内容要求，给出一些具体而完整的情景材料，学生参与分析和讨论，并对所研究问题提出最佳解决方案的一种教学方式。其主要过程是，由教师提出典型案例，并对其进行解剖分析；而后组织学生有针对性地进行讨论，在实际案例中引导学生理解和掌握理论知识，具有高度的拟真性、鲜明的针对性、学生的主动性、过程的动态性等特征[3]。CBL教学法在临床教学中选取真实案例，具有实战性质的讨论式教学特点。通过与传统教学方法的对比，临床教学采用CBL教学法后，大大提高了临床学生的学习兴趣，锻炼了他们的临床思维和实践能力（包括病史采集、查体、文献检索等等），也极大地培养了临床学生的独立思考、发现问题、解决问题、总结归纳问题的能力。CBL 教学法在教学过程中模拟了临床诊疗工作程序，有利于临床学生尽快实现从疾病到症状的教科书式思维模式向症状到疾病的临床思维模式的转变，从而提高他们解决临床问题的能力。但CBL 教学模式也有一定的局限性。例如，由于学时的限制，每次授课只能选2～3 个病例，而在实际临床中患者存在个体差异，仅通过几个病例的学习难免会发生以偏概全。因此，CBL教学法 还需要其他教学手段来弥补，以提升其整体教学质量。

PBL 教学法是以问题为基础，以临床学生为主体，以分组讨论为形式，在带教老师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行讨论的学习过程。该方法最早于1969 年，由美国神经病学教授Howard Barrows 在加拿大Macmaster 大学提出[4]。与传统以学科为基础的教学法有很大的不同，PBL教学法 主要强调的是以学生的主动学习为主，而不是传统教学法中以教师的讲授为主； PBL教学法将学习与更深的问题相联系，使学生投入于问题之中；它设计真实性的任务，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学生们的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。以问题为导向的教学方法，运用在临床医学中是以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为导向的启发式教育，以培养学生的临床实践能力为教学目标。PBL教学法的精髓在于发挥问题对学习过程的指导作用，调动学生的学习主动性和积极性。

CBL与PBL 教学法有许多相同的地方。CBL教学法是让授课教师和学生紧密合作，引导学生研究、发现以及解决问题，让学生通过分析病例来模拟医生的诊治过程。而PBL 教学法是一种以学生为主体，授课教师为引导的启发教学模式，强调以师生的互动式教学代替授课教师的讲授，鼓励学生自主探索能力，这种教学模式可以显著激发学生自主学习能力，发现问题并解决问题的能力，加强学生掌握联系各学科的知识，培养学生的交流沟通能力，这种面向未来的教育模式已成为国际上主流的一种教学方法，非常适用于临床教学。PBL与CBL教学法也有一个很大的不同点， PBL教学法是从提出问题为开始，而CBL教学法是教师先讲授教材，在学生掌握一定量的知识背景下，然后再做案例分析[5]。从教学目的看， CBL教学法侧重培养学生的自主分析问题和解决问题的能力，一般需要先对基础理论进行讲授。PBL教学法则是更为彻底的以自学为主，学生为了回答案例提出的问题，需要自己搜集材料，学习相关的理论知识。从教学手段看， CBL教学法如果因条件限制，可以在课堂上完成；PBL教学法必须由学生先在课外搜集相关的资料[6]。临床教学的目的就是要培养临床学生成为具有严密的临床思维能力， 将来能解决实际临床问题的合格临床医生。在实践临床教学中，没有必要把两者区分开来，反而将CBL与PBL教学法结合起来不失为一种最佳的教学方法[7]。

3 CBL 和PBL教学模式的实施

皮肤性病科的教学分为课堂教学、临床见习与实习两个阶段。PBL教学时， 教师可认真总结学生未能很好解决的问题， 在课堂教学时重点讲授， 或者以CBL 教学的形式进行讲解；在课堂教学时， 授课教师未能涉及到的问题， 学生可在PBL教学时提出并集中讨论学习[8]。

师生准备：教师必须熟悉教学大纲的要求，事先了解学生的学习能力，明确学习中的重点与难点，制定出有针对性的讨论内容。首先课前充分准备，案例选择要以教学目标为导向，能引发学生感兴趣的案例；其次，要制定好讨论的规则和课堂的纪律，如发言的顺序、听和说方面的要求等，把一些课堂中容易出现的问题防患于未然。教师要从主角向配角转变，把表演的机会充分留给学生。最后，要制定一套科学合理的教学评价方案。

学生应该做到课前准备、课时出席和课中参与[9]。首先，学生在课前要仔细阅读案例，熟悉案例的细节和内容；其次，要认真完成教师布置的案例思考题，深刻思考案例中存在的问题、导致问题的原因等，为参与案例的讨论做好充分的准备，最后在课堂上，要求学生要积极参与，踊跃发言，大胆地表达自己的观点，变被动的知识接收者为主动的知识获取者。

具体步骤：总的来说，CBL 联合PBL教学法的基本流程为：提出案例、自主学习、分组讨论、教师点评总结。

教师首先给出案例，案例的选择应以临床常见病中的典型病例为宜，例如过敏性皮肤病、病毒性皮肤病、真菌性皮肤病、鳞屑性皮肤病等，用多媒体展示病例相关内容，包括病史、查体、实验室检查结果等资料，并提出要学生掌握和熟悉的重要问题。例如，患者女性，43岁，会计。主诉：四肢皮疹伴瘙痒反复2个月。2个月前无明显诱因于双小腿伸侧出现米粒至豆粒大小的红色皮疹，逐渐融合成数块硬币大小的圆形皮损，部分表面流水，近1w来上肢及手背也出现同样的皮疹，伴剧烈瘙痒。既往2年来发生2次类似皮疹，每次大约经过2～3个月痊愈。查体：四肢身侧及手背散在分布的10余处直径1～3cm境界清楚的红色圆形斑片，表面渗出、浅黄色结痂，部分斑片周围散在红色丘疹、丘疱疹。抓痕明显。实验室检查：血尿常规、肝肾功能正常。思考：①初步诊断是什么？②提示：可能的诊断：①体癣；②接触性皮炎；③盘状湿疹；④关键的辅助检查？⑤最后诊断？⑥诊断依据？⑦治疗方法？学生根据提出的问题，采用查阅资料文献的方式分析问题。教师担当学生学习向导的角色，提出有启发性的问题，激发学生积极思考，引导和调控学生学习，帮助学生联系已学过的相关知识和理论，并指导学生使用网络检索工具，查阅教材、专著及专业期刊，了解国内、国外最新研究进展。学生经过一段时间的自主学习后，由教师组织集中到一起，提出问题，分组讨论，就病史、疾病特点、诊断及鉴别诊断、治疗原则及具体方案等予以陈述，小组内的其他同学给予必要补充，并将自己掌握的知识与其他同学进行讨论，相互协作、相互学习，在讨论过程中，提出并解决新的问题。在这个过程，教师可适当的参与其中，以控制讨论的方向、广度、深度等，对于学生讨论过程中即时出现的专业问题要适当给予解答，并对一些基础知识和理论进行讲授，使讨论顺利进行。某一课时或某一阶段的讨论结束后，由教师作最后的陈述，并对每位学生的表现作出全面准确的评价。在点评总结过程中，教师一边与学生充分交流，一边讲解，师生互动，了解学生的思维方式及观点，适时给予肯定和鼓励，同时指出存在的不足与缺陷，并给予启示、补充、解答。教师不再使用旧的教学评价标准，不再使用唯一的、标准化的答案来衡量学生的学习效果，而应从多个方面去评估学生的综合学习能力。综合评价应包括小组讨论的表现、病历书写、临床见实习期的学习记录、基本操作、临床分析能力、团队协作能力等，进一步全面、实事求是地评价学生对皮肤性病科基础知识、临床基本技能的掌握和分析解决临床问题的能力。而评价的主要目的在于帮助学生总结出自身的优缺点，促进其临床思维能力的提升[10]。

在皮肤性病科的临床教学中，我们将CBL 与PBL教学法进行优化组合和有机结合，初步建成了一种新型的教学模式。CBL 和 PBL 双轨教学模式可促进教师教学技巧和临床工作能力的全面提升，对学生的知识掌握和技能培养大有益处，提高了学生的口头表达、逻辑思维及综合分析能力。然而，CBL和PBL 双轨教学法在我院的皮肤性病科教学中还处于摸索和起步阶段，配套设施和资源还不够完善，教师和学生对于学习过程中的角色转变还不太适应，在实际的教学过程中还面临着许多问题亟待解决。只要教师与学生共同努力，这种双轨教学模式势必在皮肤性病学的教学中发挥重要的作用。

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皮肤管理的基础知识例9

    变态反应疾病是一组精神因素和皮肤疾病互相影响的疾病，情绪或精神紧张对皮肤疾病的影响是不可否认的[1]。慢性湿疹是临床常见的变态反应疾病之一，以皮肤浸润肥厚、瘙痒、病情反复发作为主要特征。病情时轻时重，病程反复发作经久治疗不愈，给患者带来心理和生理上的痛苦[2-3]。浙江大学医学院附属第二医院于2009年8月～2010年12月对收治的老年慢性湿疹患者通过药物、激光治疗的基础上对患者进行认真细致的皮肤护理加训练有素的心理护理，取得了良好的临床效果，现将结果报告如下。 1 资料与方法

1.1  一般资料：选取2009年8月～2010年12月在我院住院接受治疗的老年慢性湿疹患者92例，其中男55例，女37例；年龄60～89岁，平均（72.65±10.52）岁；病程1～11年，平均（4.05±2.58）年。临床表现：瘙痒明显，皮损肥厚、粗糙、苔藓样变，好发部位为手、足、小腿、脐周、乳房、肛周等。

1.2  治疗方法：对收治的老年慢性湿疹患者在药物、激光治疗的基础上进行认真细致的皮肤护理加训练有素的心理护理。药物、激光治疗措施：所有病例均静脉给予复方甘草酸铵注射液（国药准字J20040060，日本米诺发源制药株式会社生产）40 ml，4周为1个疗程[4]。护士除准确执行医嘱外，应告知引起的毒副作用和并发症。对于局部反复治愈不好，患者抓搔，有渗出时配以我院氦-氖激光照射，1次/d，10 d为1个疗程。

1.3  疗效评定标准：参照《中医病证诊断疗效标准》。总有效率=（痊愈数+显效数+有效数）/总病例数×100%。

2 结果

    本组92例患者经过积极的治疗，其中痊愈12例，占13.04%，显效50例，占54.35%，有效26例，占28.26%，无效4例，占4.35%，总有效率达95.65%。

3 护理

3.1  一般护理：为患者创造一个清洁、舒适、安静的环境，保持病房通风、安静、整洁，保持室温20～24℃，湿度在50%～60%，室内光线充足，空气新鲜。并帮助患者做好“三短九洁”。

3.2  生活护理：①了解患者的生活和工作环境，避免接触可诱发湿疹的因素，如染料、花粉、油漆、洗洁精等；②养成良好的排便习惯，保持大便通畅，生活有规律；③缓解瘙痒，穿着柔软、透气的全棉内衣，不可过暖。多饮水，避免皮肤干燥。

3.3  心理护理：慢性湿疹病程较长，易于复发，瘙痒难忍，常引起强烈的搔抓反应。长期就医经济负担重，患者会出现心情烦躁、怀疑、消沉等心理问题，直接影响治疗效果，甚至导致病情发展。本研究中的主管护士对患者主动介绍慢性湿疹的有关知识，使患者对病情有正确的认识，放松精神，解除心理障碍[5]。采用安慰疏导、精神转移等方法消除患者的紧张心理，耐心向患者及家属介绍有关本病的知识，积极争取患者家属的协作，通过教育、引导活动帮助患者正确认识疾病和症状，掌握疾病的发生、发展规律，树立正确的生活方式，取得患者配合，提高治愈本病的信心。

3.4  皮肤护理：①皮肤保持干燥、清洁：特别是治疗后的24 h内禁沾水，避免过度搔抓、热水烫洗及刺激性洗涤物洗涤，防止皮肤发生感染；②预防皮肤损伤和感染：护理上注意糜烂创面，预防感染，促进愈合。局部渗液伴有皮肤感染者，局部用3%硼酸水轻拭渗液处，保持创面干燥，避免潮湿，渗液较多时用1:5 000呋喃西林棉球湿敷。对末出现破损的皮肤给予适当的按摩，以增强皮肤抵抗力，增加舒适感。

3.5  饮食与休息：饮食上忌饮酒及食用辛辣食物，应清淡，进食新鲜蔬菜、水果、牛奶、蛋类、豆制品等，也可适量补充Vit C、Vit B、Vit E、鱼肝油等。多喝水，保持大便通畅。以增加皮肤表面的抵抗力。应避免食用其他容易引起过敏的食物，如鱼、虾等海味及榴莲、芒果、龙眼、荔枝等属热性水果。嘱患者应劳逸结合，工作不要过于紧张，多注意休息和保证足够的睡眠时间。

4 参考文献

[1] 陈红媛.心理治疗配合药物并氦-氖激光照射治疗慢性湿疹的护理[J].河南外科学杂志,2008,14(4):93.

[2] 王  婷,杨  梅.床边智能型熏蒸仪治疗老年湿疹的护理[J].中国实用护理杂志,2009,25(5):37.

皮肤管理的基础知识例10

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.316

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0222-02

放射性皮炎是颈部放射治疗患者常见的并发症之一，由于颈部皮肤皱褶较多，活动度大，较身体其它部位更易发生皮肤反应。一旦发生放射性皮炎，将增加患者的痛苦，严重者会中断治疗，影响患者的治疗。本文主要探讨护理干预对颈部放疗患者放射性皮炎的影响及效果，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选取我科2012年9月至2013年12月行颈部放射治疗患者136例，随机分为对照组和干预组各68例，其中男性83例，女性53例，年龄在32-75岁之间，鼻咽癌57例，腮腺癌6例，下颌癌1例，口底癌1例，喉癌7例，食管上段癌64例。所有病例均为初治首程放疗患者，放射采用6MV-X线，200cGy/次，5次/周，总量DT50～70Gy，两组入选患者的年龄、文化程度、病情、治疗方法方面无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 护理方法。

1.2.1 对照组。对照组使用放疗科常规护理方法，包括介绍放疗的原理、步骤疗程及注意事项，可能出现的不良反应和治疗后可能发生的并发症及其预防方法。

1.2.2 干预组。干预组在对照组基础上，进行针对性、个体化的全程护理干预，具体如下：

（1）健康知识宣教：在患者入院之初，评估患者的年龄，文化程度，职业，婚姻状况，对疾病的认识及治疗的了解情况等，对不同的患者制定相应的护理计划及健康指导。通过口头讲解、文字说明、宣传栏及看相关视频等方式，向患者讲解有关放疗的知识，放疗中可能会出现的不良反应以及如何避免或减轻反应的措施等，使患者能以良好的心态配合治疗。并在患者整个放疗阶段进行健康知识宣教，同过反问患者、开座谈会等方式以加强巩固他们对知识的了解。

（2）心理护理：责任护士积极主动地与患者进行心理沟通，以建立良好的护患关系，密切关注患者的心理变化，消除患者紧张焦虑情绪，使其能积极配合医院治疗。同样重视与患者家属的沟通，使家属认识到他们对患者的关怀和支持是十分重要的。并鼓励患者保持愉悦的心情，有益于疾病的康复。

（3）皮肤护理：告知患者照射野皮肤勿搔抓，勿使用肥皂等刺激性液体清洗皮肤，勿贴胶布，尽量避免阳光照射或雨淋，宜穿棉质宽松低领衣服。在放疗初期即使用比亚芬，方法是用无菌生理盐水清洗照射野皮肤后，用无菌棉签均匀在创面上涂抹比亚芬乳膏，涂抹范围大于照射野边缘1.0cm左右，厚度1～2mm，并轻轻按摩，3次/d，其中1次于放疗后涂抹，至放疗结束后两周。责任护士每天观察患者放射野处皮肤，每周记录一次或有变化时随时记录。

1.3 观察指标。根据RTOG急性放射性皮肤损伤分级标准，0级：无变化；1级：表现为皮肤滤泡样暗红色斑或脱发或干性脱皮或出汗减少；Ⅱ级：表现为皮肤触痛性或鲜色红斑或片状湿性脱皮或中度水肿；Ⅲ级：表现为皮肤皱褶以外部位的融合性湿性脱皮或凹陷性水肿；Ⅳ级：溃疡，出血，坏死[1]。在放疗结束将结果归类见表1。

1.4 统计学处理。采用SPSS15.0软件处理，计量资料采用均数±标准差（X±S）表示，计数资料采用轶和检验，以P

2 结果

干预组患者放射性皮炎发生的程度明显轻于对照组，见表1。

表1 两组患者放射性皮炎发生情况（例）

两组患者放射性皮炎发生情况比较，0级、Ⅲ级、Ⅳ级与对照组比较，P

3 讨论

放疗后面颈部皮肤损伤为放射性皮炎，好发于放疗后15-20d，患者最初以放射部位皮肤瘙痒为主要临床症状，并伴有散在的红斑，局部可有刺痛感[2]。射线引起皮肤损伤的病理改变为照射野局部皮肤血管扩张充血，血管壁通透性增加，炎性细胞浸润，皮肤毛囊发生层逐渐出现不同程度的损伤，皮脂腺、汗腺细胞变性，软组织纤维化，临床表现为局部微循环障碍、充血，致其血运、养分及供氧均甚差，皮肤局部表现为红斑进而糜烂溃疡形成，加之易因搔抓、衣领摩擦、碰撞等外伤引起溃破[3]。放射线引起皮肤损伤是放疗常见的副作用之一，当照射剂量达到20～40Gy时，基底层内的前细胞不能再产生新细胞，成熟的上皮细胞持续丢失，毛细血管扩张迂曲及小血栓形成引起缺血、坏死等，导致上皮剥脱，形成溃疡。本研究发现，不同的护理干预产生不同的护理效果，对照组患者只受到常规的宣教和护理，没有得到全程的护理干预，因而放射性皮炎程度较重；而对干预组患者实施全面护理干预，对患者的年龄，文化程度，职业，婚姻状况，对疾病的认识及治疗的了解情况等作了全面的评估，并依此进行放疗知识宣教、行为指导和督促，使患者和家属及时认识到并做到预防为主，防治结合，从而延缓并减轻了放射性皮炎的发生，减轻了患者的痛苦，也保证了治疗顺利进行。

参考文献