安全事故处理案例例1

【中图分类号】G71 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2015）06-0222-02

一、建设铁路实际教学案例库的背景条件及必要性

目前，铁路交通发展迅速。截止到2013年年底，全国铁路营业里程已超过10万公里，急需一批熟练掌握专业知识与技能，能解决操作难题，具备处理突发事件能力的高素质技术技能型专门人才。这就需要形成铁道交通运营管理专业企业生产实际教学资源库。

二、 铁路生产实际教学案例库建设的思路、目标

（一）案例库建设思路

（1）分类注重案例选取的典型性和相关性[1]。在案例库的建设中，始终围绕铁路交通专业拟讲授的核心课程和基本理论编制有代表性的典型案例，且所有案例均来自于已发生的我国铁路交通运营企业生产现场实际案例。（2）通过运输生产案例库的开拓，强调对铁路现有案例教学方法的创新，在总结当前运营案例教学法优劣的基础上，实现案例教学的实用性创新。（3）案例评价的市场化[2]。对于案例库，最重要的检验标准是市场是否需要。通过案例的启发性[3]教育，不断得到高职教学检验和铁路企业市场检验，从而使案例的质量和数量不断提高。（4）案例入库实现动态化。

（二）案例库建设的目标

建设铁路生产案例库的总体目标：可建立5个子案例库，分为：行车调度指挥、接发列车、调车安全、客运安全、货运安全等5个案例库子系统。

三、案例库建设的标准及维护

（一）建立案例库规范和标准

建立案例编写规范：遵循教育部《部级精品资源共享课建设技术要求》，基本结构可概括为两部分，即铁路企业案例正文+使用说明。

（二）案例库网站建设与维护

功能设计方面：铁路生产教学案例库网站功能设计应遵循实用、便捷的原则，注重功能的可扩展性和可移植性；方便用户对案例进行查询和检索；给用户提供一个案例教学与研究的共享平台；有效地实现案例方面的沟通与合作。

维护和更新方面：设置专人负责案例库建设管理工作，相应制订案例库更新计划，及时补充案例库。

四、案例库设置的主要内容

为确保达到高职铁路交通运营专业实际教学案例库的标准和目标，筹建铁路交通运营核心课程专业生产案例库，可主要设置含5个子案例库：

（一）接发列车子案例库

接发列车作业，是铁路运输生产中最重要的工作环节之一。该子案例库以现行《技规》和《接发列车作业》标准为依据，以非正常情况下的接发列车为重点，结合分类安全事故案例，编辑接发列车子案例库，具有较强的实用性。

接发列车子案例库要点：电话中断时的接发列车案例；无空闲线路时的接发列车案例；设备故障时的接发列车案例；特种列车的接发列车案例；超长列车的接发列车案例；恶劣天气下的接发列车案例；危险货物的接发列车案例；施工条件下的行车组织案例；事故救援列车开行案例；行车事故处理案例。

（二）调车作业子案例库

调车作业是在铁路运输生产过程中的重要环节，该子案例库以列车在车站的到达、出发、通过以及在区间内运行、列车解体、编组、摘挂、转场等安全隐患较大作业为开发的重点。

调车作业子案例库要点：平面调车作业案例 驼峰调车作业案例； 推进调车作业案例；调车挤岔事故案例；调车冲突事故案例；调车脱线事故案例；调车人员安全上、下车案例；调车作业动、静观速；动、静观距案例； 调车作业人身安全防护案例；调车事故处理案例。

（三）行车调度指挥子案例库

行车调度指挥是铁路日常运输生产的中枢组织。该子案例库以列车运行严格实行单一指挥原则、统一指挥、实现列车安全正点运行为开发的重点。

行车调度指挥子案例库要点：调度集中系统安全应用案例；调度指挥信息管理系统安全使用案例；列车运行图编制案例；调度命令运用案例；红色许可证使用案例；施工调度安全组织案例；防台、防洪行车应急预案；电气化铁路安全调度指挥案例；高速铁路事故处理案例；行车事故应急预案。

（四）客运安全组织子案例库

客运安全组织是运输工作的重中之重。该子案例库以提高乘务人员的服务意识和非正常情况下应急处理问题的能力为重点，突出旅客列车安全行车组织、旅客运输事故处理及高速铁路旅客运输安全案例。

客运安全组织子案例库重点为：客运站安全管理案例；客运站人身安全防护案例；旅客上、下车安全案例；旅客行李安检案例；客票预售和站车服务系统安全案例；高速列车事故应急预案；乘务员岗位安全案例。

（五）货运安全组织子案例库

货运工作就是高质量、高效率地完成铁路月度货物运输计划及国家临时指定的重点运输任务。该子案例库以坚持计划运输、合理运输、直达运输和均衡运输为重点，突出货运安全案例，确保货运安全为目标。

货运安全工作组织案例库要点：货运交接安全程序案例；货物装载安全案例；危险货物运输案例；货运调度安全指挥案例；货运编组事故案例；货票分离事故案例。

总体要求：以上案例库所有约50个典型案例都来源于现场生产及各级行车人员密切配合、联劳协作的实践。案例要紧扣铁路交通运营各专业核心课程和关键点，简明扼要，重点突出，可操作性强。

五、建设案例库实施的步骤

具体的步骤程序如下：（图表1）

图表1 高职铁路运营专业实际教学案例库实施总体方案

六、成果及展望

（一）成果

直接成果：1）建立5个高职铁路运营专业生产企业实际教学子案例库，收集50个典型案例并最终形成完整的核心课程总案例信息化数据库；2）发表与铁路运营实际教学案例库建设相关的论文5篇；3）建立共享信息的轨道交通运营案例库教学门户网站1个。

间接成果：1）面向全国铁路高职院校交通运输专业学生、企业在岗职工、社会学习者的应用；2）为全国铁路交通运输教师教学服务；3）面向铁路企业单位培训与资源建设单位的应用。

（二）展望

铁路高职院校教学案例库建设与使用能够促进专业教师建立“统揽全局”、“点面结合”的教学理念，树立知识融合与知识集成、案例研讨与实践检验、系统科学与行为科学相结合的新型教学观，同时，对培养适应当前国家铁路多元化、多层次需求的应用型及技术型人才具有积极的深远的意义。

参考文献：

[1]陈东佐.建设法规概论（第三版）[M].北京：中国建筑工业出版社，2008（4），35

[2]王宏丽.对建设法规课程案例教学改革的思考[J].辽宁教育行政学院学报，2009（2），62

安全事故处理案例例2

《人体器官移植条例（草案）》的制订，遵循了世界公认的医学伦理准则和世界卫生组织关于人体器官移植的指导原则，借鉴了国外相关立法经验，与国际通行做法保持一致。草案在起草过程中广泛听取了国内外医学、法学、伦理学、社会学、人权等方面专家学者的意见，专门征求了世界卫生组织的意见。草案规定：器官捐献必须尊重捐献人意愿，遵循自愿、无偿原则，严禁买卖人体器官；切实保护未成年人，任何组织或者个人不得摘取未满18周岁公民的活体器官用于移植；严格对从事人体器官移植医疗机构的监督管理；严格人体器官摘取、申请和移植各环节的条件和审查程序；明确违法摘取他人器官和非法从事人体器官移植活动等行为的法律责任。

会议决定，该草案经进一步修改后，由国务院公布施行。

* * *

3月28日，总理主持召开国务院常务会议，审议并原则通过《生产安全事故报告和调查处理条例（草案）》、《中华人民共和国水文条例（草案）》和《中华人民共和国船员条例（草案）》。

会议指出，安全生产关系人民群众生命财产安全，关系改革发展稳定大局。各级政府要认真贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，切实做好安全生产工作。生产安全事故的处理，是一件十分严肃的事情，必须做到原因未查清不放过、责任人员未处理不放过、整改措施未落实不放过、有关人员未受到教育不放过。《生产安全事故报告和调查处理条例（草案）》全面规范了生产经营中的事故报告和调查处理程序与责任。草案规定，事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人不得迟报、谎报、瞒报和漏报；事故调查处理应当坚持实事求是、尊重科学，及时、准确地查清事故经过、原因和损失，查明事故性质，认定责任，总结教训，提出整改措施，并依法追究责任，任何单位和个人不得阻扰和干涉对事故的报告和依法调查处理；事故处理的情况要向社会公布。草案还对事故发生单位及其有关责任人员的法律责任，事故调查组成员、有关人民政府和有关部门的负责人的责任，作了明确规定。

会议认为，水文事业是重要的基础性公益事业。水文工作通过监测和分析水位、流速、流量、降水量等水文要素，研究水资源的量、质及其时空分布变化规律，监测、预报洪水和旱情，为科学配置、利用、保护水资源和防灾减灾提供信息依据。制定《中华人民共和国水文条例》，对加强水文管理，规范水文工作，充分发挥水文工作在政府决策、经济社会发展和社会公众服务中的作用，具有重要意义。

会议认为，我国是航运大国和船员大国。为加强船员管理，提高船员素质，维护船员的合法权益，保障水上交通安全和保护水域环境，有必要在总结我国船员管理经验的基础上，借鉴国际通行做法，制定《中华人民共和国船员条例》。

会议决定，以上3个条例草案经进一步修改后，由国务院公布施行。

* * *

4月4日,总理主持召开国务院常务会议，研究部署启动城镇居民基本医疗保险试点，审议并原则通过《行政机关公务员处分条例（草案）》。

会议决定，从今年开始，在有条件的省份选择一、两个市，进行建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度的试点。试点地区凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可参加城镇居民基本医疗保险。

会议强调，启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点，是加快卫生事业改革发展、建设覆盖城乡全体居民的基本医疗保障体系的一项重要任务。试点工作直接关系广大群众切身利益，政策性很强，必须统筹规划、规范引导、稳步推进。要根据经济发展水平和各方承受能力，合理确定筹资水平和保障标准；坚持自愿原则，调动地方积极性，尊重个人意愿；加强保险基金监管，保证基金安全；切实加强领导，精心组织实施，确保试点工作顺利进行，努力解决好广大城镇居民的基本医疗保障问题。

安全事故处理案例例3

2009年4月16日中午1点左右，广州某高校内，王某与几名同学一起行走在校道上，行至校园斜坡路段的时候，一辆面包车从后面开上来，车速不快，但车像失控一样一直向右边靠过来，把同学们挤到了路边，最终还是撞到了王某。王某的手机被碾碎，身上多处擦伤，盆骨撞伤，不能站立。

面包车的“司机”房某将王某送到了校医室，在场的同学都惊慌失措，全部都跟着跑到了校医室，没有发现肇事车辆被开走，事故现场被破坏。随即，学校保卫处、学生处负责人及辅导员等人赶到了现场，并向交警部门报案，同时扣留了房某的身份证，要求其同事将肇事车辆开回学校。随后，学校派车将王某送到了医院，并通知了学生家长，交警部门也到校进行调查备案。

经医生检查，王某并无大碍，大家冷静下来后发现，交警部门所登记的肇事者，并不是当时开车的“司机”房某。房某是该公司的部门经理，还没有取得驾驶证，而交警部门登记的肇事者是该公司真正的司机。

由于没有足够的证据，肇事者拒不承认已经换人的事实，在支付了第一天的医疗费之后，采取了回避政策。4月20日，辅导员接到了家长的电话，希望学校能够出面协调，让肇事方先支付医药费，校方本着保护学生的原则，将学生家长和肇事方一起约到了学校，希望肇事方能够负相应的责任。在校方的压力下，肇事方答应了家长的要求，然而并没有履行。4月24日，辅导员陪同家长来到交警中队，与肇事方进行调解，由于事故现场被破坏，没有有力的证据指证肇事者实际为无驾驶证的房某，所以事故只认定为一般交通事故，调解结果为公司赔偿所有医药费，赔一部手机，外加五千元赔偿费。

在整个事故的处理过程中，辅导员都全程陪同，校方也处处为学生利益着想，为学生争取合法、合理权益，学生和家长都感到非常满意。

2案例分析

此案例最后成功解决，让学生得到了应有的赔偿，学生家长也对校方的处理态度非常满意，主要遵循了以下几条处理突发事件的原则。

2.1坚守岗位原则

高校发生突发事件，辅导员必须及时到场，了解情况，为妥善处理事故赢得时间。本案例中，出事的时间是中午，本不是上班时间，但在事故发生后的第一时间，辅导员就到达了现场，了解情况，安慰受伤学生。

2.2及时上报原则

在辅导员能力不能解决的事故中，在做好学生思想工作的同时，要及时地上报领导、公安部门，寻求支持和帮助。本案例中，辅导员在到达现场后立即向保卫处、学生处、系部领导进行了汇报，学生处、保卫处领导也在第一时间到达了事故现场，同时向交警部门报案。在之后肇事方回避家长，不愿意进行赔偿，家长要求学校出面调解的情况下，辅导员也及时向领导汇报，得到学校的支持，使得事情能更顺利地推进。

2.3及时与家长联系原则

遇到学生伤亡等重大情况的发生，辅导员一定要及时通知家长，给家长一个信息，希望家长能够与校方共同解决问题，这样也可以减少学校的责任。同时在整个事件的处理过程中腰多与家长沟通，取得信任，说明事情的严重性，取得谅解，共同商议如何帮助学生。在案例中，辅导员在这一方面可以说是做的比较到位，事故发生后就立即与家长取得联系，在整个事件处理过程中，都与家长密切配合，满足家长的要求。

2.4保护学生的原则

事故发生后，校方首先要保护好学生，在本案例中，肇事方蛮横无理，采取回避政策，企图不负责任，直接损害到了学生的利益。所以，在家长提出来要学校出面协调的时候，校方责无旁贷地进行了调解，并协助家长向交警部门反映清楚情况，监督交警部门秉公处理。

3案例启示与改进措施

不可否认的是，通过这次事故，我们也看到了高校校园交通安全还存在着许多不到位的地方，对学生的校园安全教育及事故应急处理教育还不到位。通过这个案例，我们还要从以下方面进行改进。

(1)完善校园道路交通体系。在校园内道路多、道路复杂的地段，要加强标识，如案例中的出事地点是斜坡，这样的地段应该比其他路段有更明显的标识，提醒司机上坡慢行。同时要在复杂路段、容易出事故的路段安装摄像头，对司机有一定的警惕作用，同时，如果不幸发生事故，也容易取证。

(2)加强学生安全意识教育。对学生而言，总会觉得校园内是安全的，许多学生在校园内从来没有让车先行的习惯，总是有种“在校园内，车辆不敢撞我”的想法，这往往就会导致学生来不及躲避快速的车辆而被撞伤。在学生日常教育中，要特别加强学生的安全意识教育，哪怕在校园里，都要时时保持安全意识，遵守交通规则，谨慎慢行。

(3)加强学生事故应急处理教育。在案例中我们可以看到，事故一发生，在场的同学都惊慌失措，不知如何是好，最终导致事故现场被破坏，肇事者被调换。在日常安全教育中，指导学生如何正确处理突发事件尤为必要。例如，在交通事故发生的第一时间，应该保护事故现场，认清肇事者。在送伤者前往治疗时，要留人看守事故现场，等待交警的到来。或者在事发后，用相机、手机等工具拍下当时的场面，以便日后取证，维护自己的权益。

4结语

总而言之，校园交通事故的妥善处理，与日常的安全教育密不可分，与学校与家长的配合密不可分，与老师对事件的跟进和服务密不可分。要做到及早教育，有备无患，及早处理，保障利益，这样才能让高校校园更和谐发展。

参考文献

[1]杨伯成.正确处理突发事件是辅导员成熟的标志[J].北华航天工业学院学报，18(6).

[2]钟淑源.浅谈高校学生突发事件的预防与处理[J].中国科教创新导刊，2008(25).

安全事故处理案例例4

安全生产是煤矿永恒的主题。纵观大大小小的事故，其发生不是偶然的，绝大多数都是违背了客观规律，与安全管理、技术管理、生产管理、劳动组织管理以及煤矿职工的安全意识和技能水平密不可分。通过案例教学，可以让职工从中学到相关的安全技术知识，牢记血的教训，敲响安全警钟，进而落实好各项管理制度，强化安全责任，以科学的态度对待事故，客观分析导致事故发生的原因和规律，并遵循这些规律落实事故预防处理技术于实际生产中，从而防止或降低事故的发生。逐渐改变煤矿职工对事故认识的局限性和片面性（事故发生的不可避免性），增强职工对事故可预防性、可减少性的认知程度，提高煤矿职工防范事故的主动性。

我们用于培训的案例教学方法是：通过已发生的案例，在进行事故分析的基础上，让学员从事故中汲取教训，学习相关的法律法规、知识与技能和管理经验，并积累一定的事故应急处理方法，从而达到在以后工作中杜绝和减轻事故危害的目的。

一、怎样进行案例教学

案例教学要达到应有的效果，必须做好各项准备并积极组织实施，在准备和实施中，主要应抓好以下几个要素。

（一）备课

备课是教师的基本和首要工作。下面我针对案例教学的个性做以说明（共性略）。

1．备案例

教师备课要备内容。案例选择得恰当与否是一节课是否成功的关键因素之一，那么怎样进行案例教学选材？

①找身边发生的事故。从认识习惯来说，人们对自己熟悉的人，身边发生的事故往往更容易关注，认识更深刻，更有说服力和教育意义。

②案例要有典型性。找出的案例要有代表意义，能反映大多数职工的普遍心理或习惯性违章行为。这样才能让广大职工受到教育，敲响安全警钟，从事故案例中反思自己的不规范行为。

③案例要有针对性。对不同的单位、工种涉及的操作工艺，《煤矿安全规程》要求都有区别，因此，要有针对性地结合学习者自身的工种特点和知识背景选择合适用的案例。

④分类整理案例，避免雷同性。平时分系统对事故进行分类整理，如可按：重生产、轻安全；思想麻痹、冒险蛮干；经验不够、知识技能水平低；违章指挥等分类，并整理正激励案例，正、负对比运用效果更好。

2．备双边活动

备课是上好课的前提和基础，双边活动是能否调动学员学习积极性的最佳途径之一。备课方向应从以下方面入手：

①设计提出切中要害的关键性问题。

②设计回答方式：鉴于成人教学的特点，发言不是太积极踊跃，可进行小组讨论，并在小组之间开展竞赛答题，通过个人答题等方式进行（课堂上课灵活掌握）。

③设计演示情节：对事故处理、正确操作方法等让学员模拟演示现场情况，一人演示，大家总结，指出正确的、错误的地方。

3．其他

①完全掌握案例分析展示的全部内容（备内容），达到脱稿，复述情节出口成章。

②对案例的教学目标（知识目标、能力目标）、重点、难点、教学技巧、相关安全技能知识点（规程要求、应会知识），以及教学手段如采用ppt课件进行分析,并设计出最佳方案。

③预测课堂讨论中可能出现的情况及应对策略(如何引导学员讨论，避免跑题以及课堂气氛的活跃)。

（二）教学环节

1.引入案例。以教师为主，通过讲述或制作的ppt介绍案例概况，主要体现案例发生的时间、地点、人员、工作场所人员设备环境，及事故发生经过。如有学员亲身经历的让学员叙述（提前调研，并做好课件等文字准备）。在这里制作动画演示的ppt可以收到好的效果，或在学员讲述后再由教师做进一步补充完整。

2.案例讨论分析。先由教师提出几个问题，然后学员分组讨论，最后小组集中意见发言。这主要包括三个方面：设备存在隐患、人员违章作业、作业环境不安全因素等。

3.概括总结。通过事故分析，学员集中发言，归纳总结，从事故中应汲取的教训，防范措施，类似事故应急对策，今后如何避免事故发生，从思想上进行安全教育等。

小结：一节好的课要善始善终，既要开头新颖，先吸引住学员注意力，激发学习兴趣，还要做好归纳总结，使学员从事故中获取有益的知识。最主要的是要进一步强化从业人员的安全意识，包括：“安全第一”的意识、“预防为主”的意识、安全法律、法规意识、自我保护意识、群体意识、质量意识、安全为了效益的意识。

（三）板书设计

案例标题（名称）

1.事故概况

时间、地点、人员、设备、作业环境等介绍或ppt显示

2.事故分析

原因①_________ ②_________ ③_________

3.事故教训

①_________ ②_________ ③_________

4.防范措施

①_________ ②_________

5.个人体会

①_________ ②_________

6.知识点

①_________ ②_________ ③_________ ④_________

二、案例教学应注意的几个问题

1.设计具有亲和力的环境，如改变座位为圆形布置，便于学员交流。

2.具有时间概念，对不同时段的教学任务做到心中有数，及时引导，控制进度。

3.不批评不同意见，鼓励广大学员参与，并发表各自的看法。

4.协助学员理清思路，把学员的意见综合在一起。

5.把总结放在讨论的最后。

安全事故处理案例例5

那么，幼儿园应该如何做好各项安全工作，避免发生安全事故甚至卷入不必要的法律纠纷呢？本书精心设计了五个部分，一步步让您获得幼儿园安全方面的法律知识，从而增加应对突发事件的能力。

情景再现

本部分收集了近些年来发生的、真实的、有代表性的在园幼儿安全事故案例。这些案例涵盖晨检、午休、接送、进餐、如厕等幼儿园一日常规的各个环节，幼儿园建筑、场地、装修、玩教具等各个细节，让教师们了解各种场合、各种情形下可能发生的安全事故。

问题分析

作者从法律专业、幼儿园建设与管理等角度对案例进行细致的分析，诊断出事故的缘由，从而让教师们了解现行法律对幼儿园及其教师在各个方面的安全职责要求，以及疏于履行职责可能要承担的法律责任。

应对之策

作者结合多年来在处理幼儿伤害事故纠纷、协助幼儿园建立健全安全制度工作中的一些体会，归纳、总结出了较有代表性的、具体的、可供操作的安全工作策略。全书50条安全策略，可供教师们参考、借鉴，引导幼儿园及教师探索、施行保护幼儿的安全之道，最大限度地防范在园幼儿安全事故的发生。

练习与思考

读者可以阅读到新的安全事故案例，并做一做案例后面的思考题，以此检测自身的法律知识和应对突发事件的能力。

附录

安全事故处理案例例6

【关键词】

特种设备事故；受理调查主体；关联图法；劳务派遣和劳务外包；连带责任

随着经济社会的快速发展，特种设备领域也出现了越来越多的新情况、新问题，在特种设备事故调查处理过程中，由于《特种设备事故调查处理导则》的相关规定过于笼统，部分内容和程序不够明确、具体，使特种设备事故调查遇到诸多疑难问题。现就两个案例，对如何在特种设备事故调查处理过程中认定事故受理调查主体及行政处罚责任主体的问题进行探讨。

案例一：

A公司与B公司于2013年5月27日签定了《服务外包协议》，A公司承接B公司干粮包装区域、湿粮区包装及转盘区域、零食包装区域的包装劳务，膨化区、烘干区、谷物区、成品库房的生产支持。协议期自2013年6月1日至2014年5月31日。

2013年8月10日，A公司一名工人在B公司谷物车间内无证私自操作叉车给入料口叉料时，由于误操作，致使叉车由北向南倒车将自己挤在入料口西侧的钢结构提升机上，导致多脏器受损。事故发生后，C区质监局牵头，会同区有关单位组成事故调查小组，开展事故调查处理工作。11月8日，经事故调查组勘查后认定：该事故发生的直接原因是A公司员使用叉车在叉料过程中，由于缺乏必要的安全操作技能，致使事故发生。间接原因是A公司安全管理存在漏洞，未严格履行生产作业过程中，对生产作业人员的安全管理。导致工人在无场（厂）内专用机动车辆操作证的情况下，违章操作，导致事故的发生。11月29日，C区政府作出批复，责成C区质监局依据职责按调查报告的处理意见处理。12月15日，经B区质监局案件审理委员会讨论决定，依据《条例》第88条第（一）项的规定，对A公司作出罚款12万元的行政处罚；依据《条例》第89条第（一）项规定，对A公司法定代表人宋某处上一年度收入 5.946 万元的30%，即 17838 元罚款的行政处罚。

案例二：

2013年11月19日，A公司员工杜某带领其伙伴乘坐该公司尚处于安装调试阶段的滑道。当日A公司员工王某为杜某一行人开启滑道，杜某未按要求系安全带，且不遵守乘客注意事项，在乘坐滑车上行过程中折入与前一辆车之间的轨道中，所乘车辆将其向上拖行20米，受挤压死亡。事故发生后，B区质监局牵头，会同区有关单位组成事故调查小组，开展事故调查处理工作。

1 关于事故受理调查的主体

如果对事故受理调查的主体出现理解上的偏差和分歧，则会导致主体各方职责不清、分工不明、配合不力、事故调查处理渠道不畅通、时间上不能遵守时限规定、处理结果不能完全执行等一系列的问题。要确认事故受理调查的主体，要注意以下几个问题。

1.1 厘清特种设备事故的定义。

在事故调查前，首先要厘清什么是特种设备事故，什么是安全生产事故，什么是意外事故。

根据《特种设备事故报告和调查处理规定》（国家质量监督检验检疫总局第115号令）对特种设备事故的定义：指因特种设备的不安全状态或者相关人员的不安全行为，在特种设备制造、安装、改造、维修、使用（含移动式压力容器、气瓶充装）、检验检测活动中造成的人员伤亡、财产损失、特种设备严重损坏或者中断运行、人员滞留、人员转移等突发事件。

从设备的角度来看，不安全状态并造成了事故的设备应在国家质检总局颁布的《特种设备目录》之中，且参数范围应该符合《特种设备安全监察条例》第九十九条的规定。同时，应该注意的是设备应具备特种设备的功能。一些处于制造、安装、改造、维修和维护保养过程中的特种设备，如果这些设备不具备特种设备的功能，在这些过程中发生的事故应由安全生产监督管理部门按照安全生产事故进行处理，比如在锅炉制造过程中焊接时发生的员工触电伤害。而在特种设备调试过程中发生的事故，则应列入特种设备事故，因为这个时候，这些设备已具备特种设备的功能。

从人员的角度来看，根据《特种设备事故调查处理导则》第五条解释：特种设备相关人员的不安全行为造成的特种设备事故，是指因行为人违章指挥、违章操作或者操作失误等造成的事故。在实际事故调查处理中，有一种观点认为“特种设备相关人员”仅仅是指特种设备作业人员及相关的管理人员，非特种设备作业人员及管理人员不安全行为导致的事故应属于安全生产事故或意外事故。笔者不同意这种观点，首先，行为人只要操作特种设备，就与特种设备发生关系；更重要的是《特种设备安全监察条例》第五条第二款明确规定：特种设备使用单位主要负责人应当对本单位特种设备的安全和节能全面负责。故在特种设备无安全隐患时，由于人的不安全行为导致的事故，应属于特种设备事故，由质监部门牵头按照特种设备事故进行处理。

经过上述分析，案例一、案例二均由无证人员违章作业导致的事故，属于特种设备事故。

1.2 确定事故受理调查的主体

北京市质量技术监督局与北京市安全生产监督管理局于2011年了《关于特种设备事故调查处理有关问题的意见》，就特种设备引发事故的调查处理职责进行了规定：在特种设备使用及检验检测过程中发生的人员伤亡和直接经济损失的事故，以及……，由质量技术监督部门牵头组成调查组，按照特种设备事故组织调查处理，安全生产监督管理部门作为调查组成员单位，依法配合事故调查处理。

案例一发生在叉车使用过程中，应由质量技术监督部门牵头调查处理。

案例二发生在滑道调试过程中，虽未正式投入使用，但按照上述分析，滑道已具备特种设备功能，故应由质量技术监督部门牵头调查处理。

2 关于特种设备事故中行政处罚责任主体的认定

《特种设备事故报告和调查处理规定》（以下简称“《规定》”）第二十三条和《特种设备事故调查处理导则》（TSG Z0006-2009）（以下简称“《导则》”）第十条分别对调查组的职责进行了明确，规定事故调查组要“认定事故性质和事故责任”。认定事故责任，就必须明确责任主体。

2.1 责任主体的范围

从中国行政法学角度来看，特种设备责任主体包括行政主体和行政相对人。行政主体是指享有行政职权，以自己的名义行使行政职权并独立承担责任的组织，行政相对人指行政管理法律关系中与行政主体相对应的另一方当事人。具体来说，《条例》第八十八条、第八十九条规定的对事故发生负有责任的单位、对事故发生负有责任的单位的主要负责人，可能是特种设备安全监察部门或国家工作人员，也可能是对事故发生负有责任的单位或负责人。

2.2 责任主体的认定

由于政府机构存在部门之间的职能交叉和权限冲突，而且随着市场经济的发展和社会分工的细化，特种设备的产权单位、特种设备的使用单位和特种设备的作业人员三者发生分离的情形呈现出增长的趋势，这无疑给特种设备事故调查及责任主体的认定造成一定的困难。笔者大胆地引入质量管理“新七种工具”之一的“关联图法”来认定特种设备事故行政处罚责任主体。

（1）“关联图法”的概念

关联图，又称关系图，是用来分析事物之间“原因与结果”、“目的与手段”等复杂关系的一种图表，它能够帮助人们从事物之间的逻辑关系中，寻找出解决问题的办法。事物之间存在着大量的因果关系，在这种情况下，理清因素之间的因果关系；从全盘加以考虑，就容易找出解决问题的办法。

关联图法的使用非常简单，它先把存在的问题和因素转化为短文或语言的形式，再用圆圈或方框将它们圈起来，然后再用箭头符号表示其因果关系，借此来进行决策”解决问题。

1）明确所要解决的问题；

2）收集证据，寻找原因；

3）用简明扼要的语言表达这些因素；

4）连接因果关系，制作关联图；

5）找出重要原因并标记区别；

6）提出改善对策。

关联图的判别方法：其中箭头只进不出的是问题，箭头只出不进的是主因，箭头有进有出的是中间因素，箭头出多于进的中间因素是关键中间因素。

（2）“关联图法”在特种设备事故行政处罚主体认定中的运用。

以案例一为例，按照关联图的制作步骤，首先确定“伤人事故发生”为主题，然后事故调查组根据所搜集的证据进行讨论，寻找问题及原因；将各因素之间的关系用箭头连接，制成关联图；按照判别方法找出主因和关键因素，最终形成特种设备事故分析关联图，见图1。

由图1可见，运用关联图的判别方法，“伤人事故发生”为讨论的主题；“A公司员工违章作业”是直接原因；“A公司车间安全管理员失职”是关键间接原因，“A公司安全管理制度不健全” 是问题的主因，“B公司安全管理制度不健全”是问题的次因。

经过上述分析，事故调查组对A公司及其法人按照《条例》第88条第（一）项、第89条第（一）项的规定进行了行政处罚，并在《事故调查报告》中，对B公司提出安全管理方面的整改建议。

在对事故发生的征兆、时刻、位置、状态、痕迹等事实证据资料的分析和确认后，关联图法将导致特种设备事故发生的各因素之间的逻辑关系暴露和展开，最终从综合角度来分析问题，为事故调查组最终对事故责任主体作出认定起到了指导作用。

2.3 关于劳务派遣和劳务外包

在市场经济的发展和社会分工的细化这一趋势下，特种设备领域中也出现了劳务派遣和劳务外包这两种形式，在特种设备事故行政处罚主体的认定要注意这两者的区别。

（1）法律关系不同，这是两者最主要的区别。劳务派遣中，三方主体之间形成三个法律关系。劳动力的实际使用者是用工单位，雇佣者是劳务派遣单位，不同于传统意义上的劳动关系；外包用工中三方主体间只存在两个法律关系，劳动力的实际使用者和雇佣者都是承包人，劳动者与承包人之间是劳动关系，这种劳动关系与标准的劳动关系无异。

（2）违法的后果不同。劳务派遣关系中，因为工作给派遣员工造成损害的，劳务派遣单位和用工单位按照《劳动合同法》承担连带赔偿责任；在劳务外包中，发包方与承包方的员工并不直接发生劳动关系，除必须确保提供必要的安全生产条件外，无须对承包方员工承担任何法律责任。

在案例一中，A公司与B公司签订了《服务外包》协议，A公司与B公司属于劳务外包，A公司的员工与B公司并不直接发生劳动关系，因此事故调查组认定B公司无须对A公司员工承担任何法律责任，但与A公司一样，作为特种设备的使用单位，事故调查组依然要求B公司完善特种设备的管理。B公司整改结果是给每一位授权的叉车司机配发钥匙，并规定叉车司机在离开叉车时，必须拔下叉车的钥匙。

2.4 关于连带责任

假设在案例一中，A公司的员工与B公司是属于劳务派遣，那么这起案件按照关联图的制作步骤形成特种设备事故分析关联图，见图2。

运用关联图的判别方法，“伤人事故发生”为讨论的主题；“A公司员工违章作业”是直接原因；“A公司车间安全管理员失职”和“B公司车间安全管理员失职”间接原因，“A公司安全管理制度不健全” 和“B公司安全管理制度不健全”是问题的主因。

经过上述分析，按照传统行政惯例应该对A公司及其法人、B公司及其法人分别按照《条例》第88条第（一）项、第89条第（一）项的规定进行行政处罚。

笔者认为这样的做法加大了特种设备事故调查组的举证责任，且作出的处罚决定容易违反过罚相当原则，不利于处罚决定的执行，例如其中有的违法者很有钱，有的很穷。

“连带责任”的观点出现在台湾“行政法院”实务中，即仅就一项被处的法定罚款，由各行为人共同负担全部违章责任—负连带给付责任。让共同违法行为人承担行政处罚连带责任，不仅可使特种设备事故调查组无需区分共同违法行为人各自的责任轻重，而且可以确保处罚决定符合“过罚相当”原则，有利于处罚决定的执行。在具体的特种设备一般事故处理当中，如果一个行政相对人承担了全部责任之后，可以通过民事诉讼途径向其他行政相对人追偿。

不过为了防止连带责任过度扩张，避免株连问题的出现，特种设备一般事故连带责任的范围还需要由法律加以明确规定。

【参考文献】

[1]侯康宁，黄文和.注重特种设备事故调查处理过程的依法行政.监察与检验，2010，27（6）.

[2]皮纯协，张成福.行政法学.北京：中国人民大学出版社，2002.

安全事故处理案例例7

（2）2013年1月21日19时41分，从宁波开往金华方向的一辆大货车，装满整车钢筋，在经过甬金高速公路金华方向K7＋800处，由于车上钢筋没有捆扎牢固，约有1吨多重的钢筋从车上掉落在路面上，造成后方连续3辆小车撞击，直接经济损失约10万多元。

（3）2013年10月5日，台风“菲特”在浙江沿海登陆，由于连续几天的暴雨使甬金高速公路（G1512）宁波段山体边坡浸透。10月7日夜间11时23分，金华方向两头坞1号隧道与2号隧道之间，右侧高边坡上泥石流约有2000多方冲入路面，占据整个车道，导致洪水直接冲入1号隧道内，该路段临时停止运营，车辆拥堵长约10公里。由于应急救援车道被停留积压的车辆堵死，抢险救援的机械设施和车辆无法进入灾害地点，通过高速交警采取强制措施后，用了3个多小时才打开应急救援车道。救援人员和机械设备进入灾害地点，仅用了2个小时就将灾害地段道路泥石流清理干净，具备了临时放行车辆的条件。

（4）2014年7月31日4时15分，甬金高速公路（G1512）宁波往金华方向50K＋000发生3车追尾事故，车辆侧翻，物品撒落，人员受伤，致使后方车辆拥堵，一时间交通瘫痪。在救援该起事故中，4时41分，后方49K＋400又发生第二起连续4辆集卡车追尾，其中一辆集卡车厢内液体货物渗漏，渗漏液体疑似危险化学品，事故现场临时指挥部按照危化品应急预案进行处置。至12时50分，事故处理完毕，但由于堵车时间长，部份集装箱卡车司机已在车内睡觉休息，造成恢复通行缓慢，车辆拥堵到K14。此次事故造成中断本路段正常营运约8个多小时，路面上堵车长约36公里，经济损失无法估量。

2高速公路突发交通安全事故的主要特点

随着高速公路路网建设和交通流量的增长，各类突发交通安全事故逐年增多，仅宁波剡界岭高速公路有限公司管辖的甬金高速公路宁波段（G1512）42．25公里内，近3年平均每年发生各类交通事故400多起，造成大量人员伤亡和财产损失。通过对上述案例分析，发生在高速公路上的突发交通安全事故主要有以下特点：

（1）突发性。突发事故成因主要集中在3个方面：①自然因素，如台风、暴雨、大雾、雨雪冰冻等灾害突发，造成的塌方、泥石流、洪涝灾害引起桥梁断裂和高速公路大面积损坏，或无法正常通行；②人为因素，如驾驶人员超速、违法停车、疲劳驾驶、不文明驾驶等；③其他因素，如危爆物品爆炸或泄漏、轮胎突爆、制动失灵、货物掉落抛洒等。

（2）危害性。高速公路突发性事故给人最直观的印象是，其造成的危害后果严重。根据2014年国家检察机关查办的十大责任事故典型案例中，就有两起是发生在高速公路上的重特大交通事故，分别是晋济高速公路山西晋城段岩后隧道“3·1”特别重大道路交通危化品燃爆事故案，和沪昆高速湖南邵阳段“7·19”特别重大道路交通危化品爆燃事故案，仅这两起事故共造成98人死亡、14人受伤，直接经济损失1．33亿元人民币。

（3）延伸性。在高速公路上发生突发交通安全事故后，很容易在短时间内出现整路段、大范围的社会车辆堵塞，导致交通瘫痪，现场秩序混乱。由于大部分驾驶人员赶路心切，往往导致前方事故刚刚发生，后方又发生一连串的追尾或撞击事故。甚至在事故抢险救灾过程中，或是在突发事故灾后恢复过程中，也可能引发次生灾害事故。例如，山西晋城段岩后隧道“3·1”特别重大道路交通危化品燃爆事故案和本文的案例回顾（4）就是典型的事例。

（4）社会性。高速公路的发展和进步，给人类带来无数的生活便利、经济效益及社会的繁荣。但同时，交通事故的频频发生也给成千上万的受害者家庭带来了灾难性的悲剧。根据中国道路运输在线网公布的数据，仅2014年一季度，全国发生涉及人员伤亡的道路交通事故40283起，造成10575人死亡，直接财产损失2．1亿元人民币。有些交通安全事故经新闻媒体传播，引起社会各阶层高度关注，产生不良的负面影响，如2012年8月26日，陕西省包茂高速安塞段发生特大交通事故中，引发的“表叔”事件至今网友还记忆犹新。

3高速公路交通安全突发事故预防和应急处置

高速公路突发交通安全事故虽然有其突发性，但通过人们的主观努力，也是可以制约和预防的。笔者结合多年来在高速公路建设和营运期间安全管理经验，就高速公路交通安全突发事故预防和应急处置浅谈以下看法：

（1）坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针。各级交通运输部门应大力普及交通安全文化宣传教育，增强全民高速公路交通安全意识。“人”是交通安全中最重要的因素，要把“以人为本、生命至上”的理念放在交通安全文化教育的第一位。利用全国“安全生产月”“世界道路交通事故受害者纪念日”“全国交通安全日”等活动形式，提高全社会对高速公路交通安全的重视。

（2）根据2012年9月17日国家最高人民法院通过的，“最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释”内容第九条，已明确将车辆进入高速公路行驶界定为进入“高度危险活动区域”。既然高速公路在法律意义上被界定为“高度危险活动区域”，交通运输管理部门就有必要出台一部有别于普通公路行车要求的“高速公路安全行车规则”，并加以宣传教育，让驾驶人员只要进入高速公路行车，就感受到有一套更严格的行车规则约束驾驶行为。将安全关口前移，把事故隐患堵在路外，严格禁止违规车辆和“带病”车辆驶入高速公路。

（3）要做到事前管理，避免事后诸葛亮。近年来，我国高速公路发生的多起重特大交通事故，虽然发生的地点、时间不同，但事故的性质和形式完全一样，已经成了系统性案例。这除了驾驶人员自身交通安全意识淡薄外，与公路运输管理部门和公路行业管理部门之间管理职责不清，相互推诿、互相依赖也有关连。

（4）保持应急救援车道畅通。《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》明文规定了，高速公路行车道两侧的应急车道任何社会车辆禁止驶入，或者以各种理由在车道内停留。然而，实现中很多驾驶人员对于这条“生命线”的理解都不深刻，致使在紧急情况下许多本该可以救活的生命贻误了抢救时间，一些本该可以快速处置的灾害事故延迟了抢险最佳时机。因此，高速交警要像查酒驾一样，利用监控视频和现代科技手段，严格查处在高速公路上擅自占用应急救援车道的行为，使高速公路应急车道真正成为生命救援和抢险救灾的绿色通道。

（5）加强恶劣气候的预警，减少事故的发生率。高速公路上发生的突发交通安全事故中，因恶劣天气造成的占有一定的比例，尤其是在夏季暴雨台风和冬季冰雪雨雾天气。为此，要深入探讨研究恶劣天气下影响行车安全的课题，不断积累资料，利用交通电台和广播及时恶劣天气信息，加强恶劣气候的预警，减少事故的发生率。

（6）高速公路营运公司是确保高速公路安全营运的责任主体，是预防突发交通安全事故产生的重要部门，在日常工作中要突出一个“防”字。一是要加强企业内部安全管理。结合路段行车环境和车辆流量，建立健全安全生产管理制度、各类应急预案和现场处置方案，建立企业自身高速公路交通安全通行保障机制，创建安全生产标准化企业。二是要加大安全投入，确保道路安全设施设备完好。根据国家行业主管部门制定的高速公路设施设备养护维修规范、标准和规定，确保高速公路路面、路基、桥梁、隧道、高边坡、高挡墙、机电和消防等设施设备处于结构稳定和状态良好。三是要做好交通安全动态控制。一方面，设立路段监控中心，利用科技手段，尽可能实现全路段视频监控，做到24小时不间断地对全路段车辆运行和路况实时动态监控。监控中心既是路段的信息中心（包括突发交通安全事件信息、交通流量信息、路况信息、气象信息等）、日常工作的调度中心，也是营运公司处置突发交通安全事故的协调指挥中心；另一方面，建立一支训练有素的路况巡查队，昼夜对路况和路面车辆通行情况定期巡查，对发现的道路安全隐患或突发事件信息及时向监控中心汇报，保持路面整洁畅通无阻，防止因交通安全隐患发现不及时而引发的交通事故。

安全事故处理案例例8

石油行业作业生产由于危险程度高、流动性大，尽管在安全管理方面做了大量细致的工作，但安全事故仍时有发生。石油行业作业安全涉及物的不安全状态、人的不安全行为、环境的不安全因素以及管理上的缺陷四个方面，只要其中一个环节出现问题，随时都有可能发生事故。因此，对油田工艺流程作业安全操作管理的常见问题及对策进行研究具有重要意义

一、油田工艺流程操作事故案例

案例一：某转油站双容积分离器计量标定违章操作案例

某技术员到某转油站执行双容积分离器标定工作，但对标定连接流程不清楚，询问现场的一名副井区长及站长，两人均不清楚流程。技术员、副井区长、站长商议决定将标定罐进口6分皮管直接连接到齿轮泵出口管线4分放空阀门上。管线连接好后进行标定时，皮管脱落，原油从放空阀门处喷出，造成计量间墙体、屋顶大面积喷上了原油。

案例二：某作业区硫化氢中毒事故案例

某作业区对注污水管线进行酸洗解堵过程中，某技术员带领副井区长、大班员工，对挤酸反应后的管线进行放空作业时，将放空软管连接在压力表接头处。打开阀门后，放空软管被放空口喷出的气液混合物冲掉，气液混合物喷在水井房内，为重新连接泄漏管线，副井区长用湿毛巾捂住口鼻再次进入水井房，准备采取措施未及，便倒在水井房内，技术员和大班员工紧急施救，刚进入水井房，冷小刚和杨勇便相继晕倒在房内，三人经抢救无效死亡。

案例三：某转油站火灾事故案例

2003年5月2日6时40分左右，某转油点40方单量罐的采光孔冒出大量气体，当班员工正在院内打扫卫生，正在此时，突然连续发生三声爆响，院内从南到北地面一片火光闪过。随后，事故罐口和当班员工身上着火，当班员工后被送到医院，但经抢救无效死亡。

二、油田工艺流程操作事故原因分析

以上三起事故，都是在对工艺流程进行操作时，违反了操作规程，造成了油气泄漏，进而引发了人员中毒、火灾闪爆事故。这三起事故共同的原因是：

原因一：违章操作工艺流程

案例一和案例二中，操作员工在连接软管时，都没有按照规定将软管头子固定在正确的地方，而是直接连接在压力表短接处，也没有任何固定措施，导致软管头子脱落；案例三中，当班员工违章采用了非常规流程由缓冲罐向单量罐压油，导致油气外泄，引发事故。

原因二：安全知识培训不到位

三起案例中，操作员工对所操作的工艺流程均不清楚，导致了前两个案例中员工将软管头子接错地方，第三个案例中员工在启动非常规流程后，对现场产生的大量油气没有采取控制措施，最终导致了事故的发生。

原因三：安全制度落实不到位

按照要求，在进行各项操作前要进行风险辨识，但以上三起案例中，员工在操作前并没有针对操作进行风险辨识，更没有指定相应的防范措施，导致了事故的发生。

三、油田工艺流程操作注意事项

注意事项一：完善并规范工艺流程

应严格按照相关标准和规范对现场工艺流程定期进行排查，对发现的非常规流程和存在隐患的流程要及时整改和治理，消除流程本身存在的风险。

对工艺流程规范管理，技术员、井区、站点、岗位都要有与自己岗位相关的流程图，在进行各项操作时，要将现场情况与流程图进行对照，对照无误后才能进行操作。对现场工艺流程的改造，应收集完整的方案、改造图纸、改造前后对比照片并存档，以便在现场情况改变后进行对照。

要推进目视化管理，对现场工艺流程要制作并粘贴正确的流程标识，以便操作人员清楚现场流程情况，在对流程进行各项操作时，寻找到正确的流程。

注意事项二：加强对相关安全知识的培训

要对所有人员开展工艺流程相关的培训，在组织培训时，不仅要有专业人员的讲解，还要求所有人员自己会绘制工艺流程图，是所有人员能清楚本岗位和相关岗位的工艺流程。

要对所有人员开展风险辨识相关的培训，使所有人会对操作过程进行风险辨识，并养成操作前风险辨识的习惯，并能根据风险辨识制定相应的防范措施。

要对所有人员开展应急处置相关的培训，使所有人在现场发生事故后，会及时进行正确地、有效地处置，对现场情况进行控制。

注意事项三：落实好安全管理制度

在进行所有操作前，要按照要求，召开班前安全生产会，进行施工方案交底，检查人员防护用品的配备，讨论工作中可能存在的风险，以及采取的控制措施。在操作过程中，要严格落实操作规程，认真执行“五步法”，要严格按照标准作业程序进行操作，并与操作卡逐项进行对照、确认。

注意事项四：加强对工艺流程的监控

在对工艺流程进行各项操作后，要加强的工艺流程的监控和检查，对发现的异常情况要及时查找原因并进行处置，确保流程始终处于正常运行状态。

四、结束语

规范和控制人的行为是安全工作的关键。只有加强生产过程监督，建立完善的安全工作责任体系，加强对人员违章的教育和处理，不断规范现场作业行为，推行标准化作业，才能从根本上把握安全生产的主动权，更好地促进油田行业各流程的安全生产。

参考文献：

[1]费功友，熊智，赵伟.油田井下作业生产安全事故分析[J].石油 矿场机械，2004，33（S1）：124-125.

安全事故处理案例例9

Study on Decision Information Communication Scheduling Accident Case based Reasoning

YANG-Shibo 1， Liu Ning 1，JIN-Xin1，CHEN-Baojing1，CHAI-Jing1

（1.Priorities of Gansu Province Electric Power Company Information Communication， Information and Communication Control Center， Lanzhou 730070，China）

ABSTRACT：The paper introduces case based reasoning approach to solve the information utilization and dissemination issue on basis of information communication scheduling accident knowledge characteristics. This paper applies CBR to information communication scheduling accident knowledge domain and builds the system structure including case representation，retrieval and revise such phase tasks in combination with other AI technology. The information communication scheduling decision system is then constructed and accident validation is established.

KEYWORDS：information communication；scheduling accident；Case based reasoning；decision system

前言

信息通信行业近年来飞速发展，通信调度事故的频繁出现给社会造成了巨大损失。如何从事故与失败中总结知识经验，并有效的传达给相关专业的人员，防止类似事故发生，是一项具有重要意义的工作。

在调查分析信息通信调度事故现状及原因的基础上，通过搜集事故案例，并对事故案例的经验进行挖掘运用，完成完整信息库的建立从而对已有事故经验知识进行学习借鉴成为智能决策的重要研究思路。

相关研究表明人类学习和解决问题往往基于以往案例推理，基于案例推理（Case-Based Reasoning，CBR）[1]以人类认知心理学模型为基础来解决专家问题。Schank[2]提出在动态的内存结构中保留过去的经验来进行学习和回忆的理论。Anderson[3]也认为人类学习、解决问题是将过去的案例作为模型来利用，也是专家最重要的解决问题的方法。本文采用案例推理方案，设计合理的信息通信调度事故案例库，对案例信息进行存储统计，可为应急指挥人员实时指供与当时事故相似的案例信息进行辅助决策。

一、案例推理和决策相关理论及应用

作为对人类思维经验的一种模拟，基于案例的推理是一种基于过去实际经验或经历的推理。完整的案例推理系统由案例组成，这些案例可以描述问题、结果、解决方案，并可对其效用进行评估。同时能够通过修改和补充过去案例的解决方案以适应新的类似案例。CBR推理的过程归纳为以下四个步骤：检索、重用、修正、存储。如图1所示。

决策支持系统（Decision Support System，简称DSS）是用来处理半结构化与非结构化问题，允许决策者直接干预并能接受决策者的直观判断和经验的动态交互式计算机系统的计算机软件系统 [4]。基于案例的推理已在应急决策环境展现出其优势，该方法能通过与网络海量数据的整合发挥其知识发现和学习的优势[ 5]。

考虑到基于案例推理的方法在理论层面的优势及其诸多领域的推广应用，本文以基于案例的推理为基础，发挥其在非结构化或结构化程度低的领域中的优势，应用于信息通信调度中完成事故决策。

二、基于案例推理的信息通信调度事故决策方案

信息通信调度事故的形成过程复杂，涉及面较广，包括人员操作、线路故障及环境等各种因素综合作用。考虑到信息调度事故的发生具有随机性、模糊性和不确定性，基于规则的推理方式无法对其进行决策和处理 [6]。领域专家已在事故处理中已积累了丰富的经验，存在大量的实际案例。采用CBR作为决策的基础，符合人类的认知心理。

本文对照CBR模型中的任务流程，结合国网甘肃省电力公司信息通信调度事故知识特性对信息通信调度事故决策进行功能模块策略设计，根据用户所提交的事故情况，提供合适的事故解决方案，辅助工作人员进行智能决策[7]。

具体来说，首先，将信息通信调度事故按照特定知识表示方式进行规范化和统一化表示，形成信息通信调度事故案例存入案例库 ；然后，用户可限定某些检索条件作为问题描述部分，案例推理系统通过特定相似性运算规则检索出与当前问题相匹配的信息通信调度事故案例，如两者问题描述部分完全相同，则输出该信息通信调度事故案例，否则推荐相似度较高的信息通信调度事故案例。

此外，用户还可参考经过增、减的推荐信息通信调度事故处理方案直接执行，或酌情参考相似信息通信调度事故案例，以此形成新的信息通信调度事故案例。用户还可以反馈新案例是否具有可行性，再决定是否作为新案例加入案例库，以便为以后问题的求解使用，如图2所示。

2.1 信息通信调度事故案例表示

案例表示是建立CBR系统需要解决的基本问题，是案例推理实现的基础，决定着推理的广度和应用范围。案例表示的正确、恰当与否，直接影响着案例检索的效率和诊断质量。案例的表示目前尚无统一模式，当前主要采用的方法包括逻辑表示法、规则表示法、框架表示法、语义网络表示法和面向对象表示法等[7]。

考虑到案例表示包括问题描述和对应解决方案，本文用二元组形式进行表示，即。也由此明确案例检索和案例修正的执行部分。具体来说采用案例特征属性表示法，将案例特征属性组成一个集合来表示相应的案例，通过对信息调度通信事故不同特征属性分析，可将事故发生时间、地点、原因、过程、结果和处理手段综合，以上6方面基本可以完成对信息调度通信事故规范化和完整化描述。因此案例可以表示为：Case = { 时间，地点，原因，过程，结果，处理手段}，值得注意的是特征属性对于案例检索和匹配的贡献程度不同，本文利用专家赋权法，事先由信息通信领域专家根据经验进行判断给定特征属性不同的赋权策略[8]。

2.2 信息通信调度事故检索策略

案例检索是通过一种检索机制，从案例库中检索出与目标案例相似的一个或若干个源案例，当系统需要解决一个目标案例时，CBR利用相似性知识和特征索引对案例库进行查询，返回若干符合目标案例要求的源案例，其中与特征最相关的若干源案例将返回成为目标案例的参考结果。

本文将整个案例检索分为三个步骤[9]：

一是对目标案例进行分析，获取与目标案例相关的特征属性；

二是从案例库中查找与目标案例相关的若干源案例；

三是从初步匹配得到的源案例中选取一个或若干个与目标案例最相似的源案例。整个过程利用基于联想语义网络的智能查询技术实现。

由于案例各属性类型多种多样的，为了正确地进行匹配，须对不同类型的数值采用不同的相似度计算方法。属性值的相似度计算方法一般可以分为数值、有序枚举、无序枚举三种类型[9]。

2.3 信息通信调度事故修正

经过案例重用过程得到的建议方案，尽管与当前问题最相似，但可能还存在某些差别，从而导致建议方案中所记录的解决问题的方法和求解策略不完全适合当前问题的求解，因此，需要根据当前问题的具体环境，做出一定的修正，以适合当前问题的求解，得到确认方案。案例修订阶段包括评价案例和案例调整与修改两个阶段。CBR系统在国网甘肃省电力公司是初期应用，案例较少，修正准确率相应较低。随着新案例的不断加入，系统能逐渐丰富自身内容，形成增量式的自学习过程。对于已成功解决的案例以及案例的处理方法按照一定的数据格式存数到案例库中，能为今后类似案例的解决提供相应参考。

三、应用实例―异常访问案例化

基于案例的推理（CBR）是一种重要的人工智能方法，就是对新案例在案例库中检索出旧案例，并进行修改，给新案例提供一种解的推理模式。甘肃公司于2013年8月27日18：32分接到总部调控中心邮件通知“上海信息灾备中心通过IDS管理控制中心巡查发现以下一些IP对灾备内进行异常访问，显示“UDP_MSSQL2000_远程溢出[MS02-039]”。

源端通过扫描某一网段的1434端口来寻找SQL Server服务器的这种行为，可能会被某些病毒或者蠕虫利用产生安全事件。基于CBR系统，可以将上述事故转化成案例，如表1所示。

表1 事故案例库

Tab .1 The accident case

时间 地点 原因 过程 结果 处理手段

2013.8.27 源端地址10.212.230.88 源端数据库服务器感染病毒 源端通过扫描某一网段的1434端口来寻找SQL Server服务器 及时启用防护措施。进行系统补丁升级及病毒查杀。 对源端地址进行排查，并且阻止主流的Web漏洞扫描和网络爬虫等行为。

通过上述案例化分析：在短时间间隔内，如果一台主机向其余主机的多个端口建立连接，出现“UDP_MSSQL2000_远程溢出[MS02-039]”可以认为发生异常访问，预处理器就会报警，通过案例及时启用防护措施，可以通过以下方法快速处理安全隐患。

1）加强巡检，提高管理措施，确保主机、数据库系统、PC终端安全稳定运行。

2）加强服务器、PC终端设备的维护，定期更新操作系统补丁，更新防病毒软件。

3）加强对主机、数据库系统、PC终端的安全防护漏洞扫描。

四、结束语

本文以国网甘肃省电力公司信息通信调度事故案例库为背景，基于案例推理的方法运用到信息通信调度事故智能决策系统，不仅能够通过合理的案例表示方法对事故信息进行结构化处理，而且结合领域专家知识、定性经验知识，通过相近算法的匹配计算，有效提供符合用户搜索条件并且给出实际的决策方案。另外，也可以及时启发现事故和快速启用防护措施，快速处理安全隐患。

参 考 文 献

[1] Sshank R， Abe lson R R. Go als and Understand ing[M] . E rlbanum：Eksevier S cience， 1977.

[2] Schank R C， Abelson R P. Scripts， plans， goals， and understanding： An inquiry into human knowledge structures[M]. Psychology Press， 2013.

[3] Anderson J R. The architecture of cognition[M]. Psychology Press， 2013.

[4] 罗贺， 杨善林， 丁帅. 云计算环境下的智能决策研究综述. 系统工程学报[J]， 2013

[5] 张荣梅，周义，涂序彦.交通事故处理智能决策支持系统（YCIDSS）.计算机应用，2002，22（9）：60-61.

[6] 李先锋.融合CBR与RBR道路交通事故处理专家系统原型研究[M].合肥工业大学，2005.

安全事故处理案例例10

及时控制、迅速解决*市生产加工环节食品安全突发事件，减少食品安全事件造成的危害，保障人民群众生命财产安全，维护正常的社会经济秩序。

1.2编制依据

《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国标准化法》、《中华人民共和国食品卫生法》、《国家突发公共事件总体应急预案》、《国家重大食品安全事故应急预案》、《食品安全突发事件应急反应预案》、《中华人民共和国工业产品生产许可证条例》、《国务院关于进一步加强食品安全工作的决定》、《食品生产加工企业质量安全监督管理实施细则（试行）》。

1.3工作原则

统一指挥、分工协作、分级负责、科学预警、防控结合、快速反应。

2、适用范围和事故分级

2.1适用于*市食品生产加工环节发生因食品质量和卫生安全因素造成或可能造成社会公众损害、健康危害并造成严重社会影响的突发性食品安全事件。

2.1.1食品安全事故分为四级：

特别重大食品安全事故（Ⅰ级）

(1)事故影响范围涉及全省及其他省（市），有进一步扩散趋势，并已造成符合重大食品安全事故第2条或第3条情形的；

(2)发生跨境（香港、澳门、台湾）或跨国食品安全事故，造成特别严重社会影响的；

(3)造成10例以上死亡病例的；

(4)国务院认定的特别重大食品安全事故。

重大食品安全事故（Ⅱ级）

(1)事故影响范围涉及省内2个以上市级行政区域，并已造成符合较大食品安全事故第2条情形的；

(2)造成伤害人数100人以上并出现死亡病例的；

(3)造成3－9例死亡病例的；

(4)省政府认定的重大食品安全事故。

较大食品安全事故（Ⅲ级）

(1)事故影响范围涉及市辖区内2个以上县级行政区域，并已造成符合一般食品安全事故第2条情形的；

(2)造成伤害人数30－99人，或者出现2例以下死亡病例的；

(3)市级人民政府认定的较大食品安全事故。

一般食品安全事故（Ⅳ级）

(1)事故影响范围涉及县级行政区域内2个以上乡镇的；

(2)造成伤害人数29人以下，未出现死亡病例的；

(3)*市人民政府认定的一般食品安全事故。

3、应急处理指挥机构及其职责

3.1市质监局成立食品安全突发事件应急领导小组，由局主要领导担任组长，分管领导任副组长，相关科室主要负责人为成员组成。应急领导小组下设办公室，食品安全监管办主任任主任。

3.1.1市质监局食品安全突发事件应急领导小组配合*市局应急领导小组处理较大（Ⅲ级）、一般（Ⅳ级）食品安全事故及省局督办事件的处置工作。负责受理突发事件报告、日常工作、突发事件发生后的协调工作及上级交办的其他工作。

3.2应急领导小组成员科（室）具体职责：

3.2.1监督稽查科（食品办）：负责应急领导小组办公室工作；实施局应急领导小组的各项工作部署；检查督促各地区、各单位做好各项应急处置工作；研究协调解决事故应急处理工作中的具体问题；必要时决定采取有关控制措施；负责对事故食品生产企业持证情况及生产条件的核查，协助开展事故处理和相关技术鉴定工作；负责对事故食品的监督抽查，组织食品检验机构对事故食品质量的原因调查和相关技术鉴定。向*市局、*市政府报告事故应急处置工作情况；完成应急领导小组交办的其他任务。

3.2.2综合业务科：负责对事故食品执行标准情况的调查，协助开展事故原因调查和相关技术鉴定等工作。

3.2.3稽查大队：组织协调对事故食品生产企业的执法查处等工作，依法立案查处违法行为。

3.2.4办公室：负责应急处置车辆、人员调配及救援物资筹集等后勤保障和事故处置完成后的总结、综合报告等工作。负责对单位内工作人员在造成食品安全事故以及应急处理工作中的失职、渎职等行为调查。负责与新闻媒体的联络，全面、客观、准确了解事故发生的有关情况，经组长或副组长批准，为新闻机构提供事故有关信息，必要时接受媒体的采访。

3.2.5其他成员按照领导小组临时分配的任务，做好各项工作。

3.3食品安全事故发生后，从专家咨询委员会中确定相关专业专家对食品安全事故应急工作提出建议，协助事故调查，进行技术指导。

4、监测、预警与报告体系

4.1监测体系

落实日常巡查、监督抽查、许可证年度报告审查、加严检验等日常监管制度，及时发现事故苗头，消除事故隐患。建立畅通的信息监测和通报网络，加强食品安全信息管理和综合利用，实现系统内部信息资源共享。食品安全监管科负责收集汇总、及时传递、分析整理、定期食品安全综合信息。其他科（室）及时向食品办提供有关食品的监督抽查、执法打假、标准变更、检验检测机构认可等相关信息。

4.2预警体系

加强对重点品种、重点环节、高风险食品尤其是食品添加剂使用的日常监管。依据日常监管获取的信息，建立健全食品安全信息数据库。按照规定的预警等级标准及食品安全事故的发生、发展规律和特点，分析食品安全形势，及时作出预警。

4.3报告制度

4.3.1层级报告及时限

食品安全事故发生（发现）后，应急领导小组办公室一般应在半小时内组织有关人员赶赴现场了解情况，并在1小时内向市政府及*市局作出初次报告。对预判断为特别重大和重大的事故，应在1小时内向*市局应急领导小组办公室报告。此后，根据事故处理的进程或者上级要求，随时作出阶段报告。

应急领导小组办公室接到食品安全事故报告后，应当进行初步的分析判断，对判断为特别重大、重大和较大事故的，在半小时内向市政府和市局报告。

4.3.2报告内容

包括事故发生的时间、地点、食品品种、数量、批次、流向、危害程度、事故发生原因的初步判断、事故发生后采取的措施及控制情况、发展与变化、处置进程、鉴定结论、事故报告单位及报告时间、报告单位联系人员及联系方式等。

任何科（室）和个人对食品安全事故不得瞒报、缓报、漏报、谎报或者授意他人瞒报、缓报、谎报，不得阻碍他人报告。

5、应急处置程序

5.1分级处置

5.1.1特别重大（Ⅰ级）、重大食品安全事故（Ⅱ级）的应急处置，应急领导小组在省局和*市局应急领导小组现场指挥领导下，开展相关的协助配合工作。

5.1.2较大（Ⅲ级）、一般食品安全事故（Ⅳ级）的应急处置，应急领导小组在省局、*市局应急领导小组的统一领导指挥下，在市政府的统一协调下，开展相关的职能工作。

5.2升级与降级

当食品安全事故随时间的发展进一步加重，并有蔓延扩大的趋势或情况复杂难以控制时，应当及时提升预警和反应级别；对事故危害已迅速消除，并不会进一步扩散的，应相应降低反应级别或者撤销预警。事故的升级与降级由应急领导小组办公室提出，报请应急领导小组主要负责人决定。

5.3指挥协调和紧急处理

各级应急领导小组应强化指挥协调，全力控制事态发展，防止次生、衍生和耦合事故（事件）发生，控制或切断事故灾害链。现场处置主要依靠本行政区域内的应急处置力量。根据事态发展变化，出现急剧恶化的情况时，现场应急救援领导小组在充分考虑专家和有关方面意见的基础上，及时制定紧急处置方案，依法采取紧急处置措施。

应急救援力量一般按以下分工组建：

(1)现场处理组：由领导小组组长、副组长，监督稽查科(食品办)、综合业务科、稽查大队等负责人组成。负责传达贯彻领导指示，随时报告事故处理情况，协调有关部门及人员分工合作进行救援工作，完成领导交办的各项任务，并进行现场检查。

(2)通讯联络组：由办公室、质量科等人员组成。负责保证现场指挥与当地政府和上级的通讯联络畅通，沟通应急领导小组与外界的联系。

（3）后勤保障组：由办公室和监督稽查科有关同志组成。负责保证现场所需各种物资及现场指挥人员和现场处理人员的食宿安排。

（4）医疗救护组：由综合业务科和质量科有关同志组成。配合相关部门负责受伤、中毒等人员的救护工作。

（5）专家咨询组：由监督稽查科负责组织，为事故处置提供技术帮助，分析事故原因及造成的危害，评价检测数据，评估事故发展趋势，预测事故后果，为制定现场处置方案提供参考。对涉嫌构成犯罪的，移送司法机关查处。

（6）预备机动组：由指挥首长临时确定，机动组力量由指挥首长调动和使用。

各组的其他组成单位由应急领导小组根据需要临时指派。

5.4技术鉴定

食品安全事故的技术鉴定由相应资质的检测机构承担，并接受专家咨询组的指导。检测机构受食品安全事故应急领导小组委托，按有关标准实施检测，为事故定性提供科学依据。

6、后期处置

6.1责任追究与奖惩

6.1.1对在食品安全事故的预防、报告、调查、控制和处理过程中，有、失职、渎职等行为的，依法追究有关责任人的责任。

6.1.2对在处置食品安全事故中有突出表现的有功人员，给予通报表扬和奖励。

6.2总结报告

食品安全事故处置工作结束后，各级应急指挥机构应及时总结分析，包括对事故作出鉴定结论，分析事故原因和影响因素，提出今后对类似事故的防范和处置建议，完成应急处置总结报告，10日内报送市政府和上级应急指挥机构。

6.3演习演练

监督稽查科(食品办)要按照"统一规划、分类实施、分级负责、突出重点、适应需求"的原则，组织会同相关科室开展突发食品安全事故的应急演习演练。

6.4宣教培训

市质监局将加强对食品安全监管人员的业务培训，提升应对能力。加强对消费者食品安全知识的宣传，提高消费者的风险和责任意识。

7、附则

7.1术语解释

7.1.1食品安全：指食品中不应包含有可能损害或威胁人体健康的有毒、有害物质或不安全因素，不可导致消费者急性、慢性中毒或感染疾病，不能产生危及消费者及其后代健康的隐患。

7.1.2食品安全的范围：包括食品数量安全、质量安全、卫生安全。本预案涉及到的食品安全主要指食品质量和卫生安全。

7.1.3食品安全事故：本预案所指的食品安全事故是指在食品生产加工环节中因食品质量、卫生安全因素造成或可能造成社会公众损害、健康危害并造成社会影响的食品安全事件。

7.1.4造成伤害：是指致病因素通过食物进入人体，使人体罹患感染性或中毒性疾病，导致食源性疾患（即食源性疾病）。