基因治疗的基本策略例1

癌症的靶向基因――病毒治疗

基因治疗的基本策略例2

前言

结核病防治中的DOTS策略也称之为短程直接督导治疗法，该治疗手段能够将结核发病率、感染率有效的降低，属于目前结核病诊治的一种重要手段，同时也是基本手段。目前该策略在我国推行实施的时间已经有20多年，在不断地实践中完善，但是这并不意味着该模式已经完美无缺，实则还有很大的改进和上升空间。

DOTS策略是上个世纪世界各国针对结核病的防治实施的一项策略，在1990年到2004年这短短的十几年之间，实施该策略的国家和地区数量就由少数几个上升至180多个。经调查显示，该时间段接受该策略治疗的患者一共包括了1000万例痰涂片阳性以及2000万例痰涂片阴性结核病患者，并且取得了较为显著的治疗效果，可达百分之八十以上，同时也有效的提升了结核病的检出率。但是目前该策略还有待进一步的完善。

一、 政府承诺方面

政府承诺是该策略实施的关键，政府在其间的重要职能就是投入经费和政策支持。目前在DOTS策略实施方面已经引起了政府部门的广泛重视和关注，并且在全国各县市地区得到大力实施，并形成了多个机构组成的防治研究小组，部分地区还建立了工作例会制度，借此来针对结核病制定有效的防治策略，同时将各个单位的自身优势以及主观能动性充分发挥，并且将政府管理机制建立，使得目标管理以及责任制度得到落实。医疗机构、政府以及卫生局都明确自身的职责，并将奖惩制度与考核相挂钩。在全国各个地区将结核病免费救治的公告，并且各地区也结合该地的实际情况制定了十年或者是五年短期规划以及结核病患者归口管理措施以及追踪转诊细则。在结核病的防治经费上目前各地区表现出显著的差异性，其主要是因为各地区在经费的来源上具有不同性，而当下所需考虑的重点就是贫困地区的经费问题，再加上经费是保证工作得以开展的前提，因此，保障经费的充足至关重要。经相关的调查研究显示，结核病经费的投入随着地方项目、中央转移支付项目以及全球基金项目的增多而呈上升的趋势，使得DOTS策略推行的覆盖率逐渐拓展，但是对于经费到位相对滞后的地区，应该加强各部门之间的协作。

二、能力和机构建设

在实施DOTS策略之后，针对结核病的治疗与诊断能力均有了显著地提升，同时对于并发症的处理、信息处理、病人管理规范性以及组织协调能力等都有了很大程度的提升，特别是在网络直报制度得以落实之后，使结核病的上报具有快捷性。

三、病人发现情况

DOTS策略在结核病人发现上起着重要的作用，例如建设了结防机构网络，同时在相关的设备配置及其机构能力上也得到了显著提升，促进了患者的早发现和早治疗。但是多为患者因病就诊而发现，医务工作者主动发现的相对较少，因此，必须将追踪制度进一步的强化，加强对疑似患者、痰检阳性患者以及治疗期患者的追踪。目前基于我国新型农村合作医疗制度在全国大范围的推广应用，使得患者的就诊经济压力进一步降低，使得医疗保健制度更加趋于完善化，推进了患者的早发现和早治疗。

四、病人管理

目前随着DOTS策略执行力度的逐渐加强，使得各地区对结核病的防治知识在宣传力度上也在得到加强，并且在宣传的方式上也具有多样性，例如电视媒介的宣传、公告栏、发放宣传资料、横幅以及标语等，并且定期的开展义诊咨询活动，使得人们对于结核病的防治有了更加深入的了解[2]。同时对患者进行归口管理对转诊也起到很好的促进作用，从当下的定性和定量资料来看，发挥三级医疗机构的作用对患者的发现具有重要的现实意义。同时为了保证该策略达到满意的实施效果，就必须提升患者的治疗依从性，目前在督导对象的选择上可以是家庭成员或者是社区志愿者等，但是基于以家庭成员作为督导者，可以有效地缩减成本，因此更加与我国的国情相符。

五、结语

在全球结核病的防治过程中，DOTS 策略得到了广泛的推广和应用，同时经调查结果显示，该策略的应用使得结核病的发展得到了有效的控制，有效的提升了结核病的检出率以及治愈率，提升了人类的生活质量。在后期的结核病防治过程中，我们应该将DOTS 策略进一步的改进和完善，使其向针对性和个性化的管理方向发展，借此来有效的提升全球的结核病防治效果。

基因治疗的基本策略例3

先用广谱抗生素“重锤猛击”，再行针对性治疗对于一些危重患者，一开始病原体不明确，如果抗生素不能覆盖这些病原体，就会对预后造成很大的影响。研究表明，社区获得性肺炎开始抗菌治疗时间应

经验性治疗的针对性或特异性不强，需要在48～72小时病原学诊断报告后，结合临床治疗反应重新进行一次病情评价。如果是一个确定的病原体，前面使用的抗生素有效，体温下降，并且已经基本稳定，则可将最初的广谱治疗方案改为针对性的窄谱抗菌药物，谓之“降阶梯治疗”，也称“流线型治疗”。

适应于重症感染降阶梯治疗策略尤其或者主要适用于重症感染，是目前为改善预后采用广谱联合治疗与为避免耐药而尽可能缩短广谱抗生素使用时间二者之间所找到的一个平衡点或妥协方案；也是基于目前病原学诊断时间滞后而采取的抗感染、化疗两个阶段（经验治疗和靶向治疗）设计。

当前降阶梯治疗实践中存在的问题

初始经验性治疗广谱或足够覆盖如何恰当把握？

广谱或足够覆盖不等于全面覆盖，在重症感染初始经验性治疗中，目前存在一种错误的理解和做法就是使用“大万能”，即氟康唑（大扶康）+万古霉素+亚胺培南，西司他啶（泰能）。必须强调，某种感染的病原谱及其分布是基本参考因素，但这种流行病学资料应用于临床具体患者时，必须结合相关危险因素的评估，这应当是临床流程的一个重要环节，也是临床医师基本功的体现。通过危险因素评估可以提高经验性抗菌治疗的针对性，避免抗生素使用过度。

在未获得可靠病原学诊断时如何降阶梯？

现在认为如果病原学检测呈阴性应当停用抗生素。有研究提示，倘若临床症状体征改善，炎性标志物降钙素原显著下降，是停用抗生素非常有用的参考指标。

评价：对于这个策略总的评价是确实能够改善患者的预后，也节省了医疗费用和减少了患者复发以及耐药菌的形成。但是，还必须结合临床具体情况及当地的耐药情况来选择最初的治疗，而不是盲目地去提倡“重锤猛击”。本策略归根到底还是依赖临床医生自身经验对病情的判断以及对抗生素治疗的基本认识来决定。

循环用药策略

在一段时间当中，规定只能使用1—2种抗生素，其他不能使用。过一段时间使用另外1～2种抗生素，过一段时间再换，接下去再换回原来的抗生素。这样就使得同种抗生素不会长时间持续使用下去，这种方法理论上可以降低抗生素的选择性压力。

评价：目前，对于循环用药策略基本上在实践中，循环用药的周期、药物轮换的选择与顺序、耐药机制相同的不同品种如何安排等许多疑问目前尚不能解答。而且这个办法降低耐药是什么机制，还不太清楚。

处方多样化策略

基因治疗的基本策略例4

Basic situation and influence factor of implementation on tuberculosis DOTS strategy in Guangxi

［Abstract］ Objective To analyze the factor affecting the implementation of DOTS strategy in Guangxi，and to provide the detailed scientific basis on the consummation of the DOTS strategy.Methods The basic situation and influence factor of implementation on tuberculosis DOTS strategy in Guangxi were analyzed by consulting the related recent literature on researches of implementation of the DOTS strategy and looking over the advancement of the implementation of the DOTS strategy.Results The current situation of implementation of the DOTS strategy is still far from optimistic even though the implementation work of the DOTS strategy have been developed comprehensively and some achievements have been made.Conclusion The implementation of the DOTS strategy have to be further improved.

［Key words］ pulmonary tuberculosis/prevention and control;the DOTS strategy;influence factor;countermeasure

DOTS策略具有提高结核病治愈率；阻断结核菌传播，防止新的感染；阻断多耐药结核病例的产生和耐药菌的传播；节省治疗经费；恢复劳动生产力；产生巨大的投资效益等优势［1］。DOTS策略目前被认为是结核病控制中效果最好的策略［2］。世界卫生组织已向全球推行DOTS策略。我国的广西结核病疫情相当严重，疫情报告居于26种甲乙传染病的首位。虽然广西已经全面开展了DOTS策略实施工作，并且2004年以县为单位的DOTS覆盖率为100％，人口覆盖100％。但由于经济、技术、人员和机构等的因素，使DOTS策略实施受到很大的影响，导致了DOTS策略不能很好的实施和推广。本文主要就广西结核病DOTS策略实施的基本情况及影响因素做一综述，旨在为政府制定结核病防治工作策略提供技术依据。

1 DOTS策略的由来

早在20世纪70年代末和20世纪80年代初，WHO即已大力提倡“全程督导下的家庭化学治疗”来代替传统的住院治疗。随着短程化疗的逐步推广应用，医务人员督导病人服药更成为取得最高治愈率（痰菌阴转率）的保证手段。20世纪80年代末和20世纪90年代初，WHO改用DOTS（DirectlyObserved Treatment，Short-course）的名词并将它作为控制结核病的主要手段。国内将DOTS译为直接督导下短程化疗。近几年来，WHO将DOTS发展为控制结核病的全面策略。这个策略包含5项主要因素，即政府对国家防治结核病规划的政治承诺；通过痰涂片检查发现传染性肺结核作为发现病人的主要手段；在直接观察督导下，给予病人免费、标准短程化疗方案治疗；定期不间断地供应抗结核药物；以及建立和维持结核病防治规划的监测系统［3］。

从1991年开始实施DOTS策略至今，全世界已经有超过1300万的病人接受了DOTS策略下的治疗。世界卫生组织向全世界所有国家推荐全面实施DOTS策略，并且要求在耐药性结核发生率高或HIV感染率高的地区，将其作为更复杂的结核病控制策略（如DOTS Plus策略）的基础［4］。自从1992年中国实施世界银行贷款的结核病控制项目以来，各项目地区的结核病控制工作都取得了很大的成绩，实现了DOTS策略的高覆盖率、初治和复治涂阳病人的高治愈率等［5］。目前DOTS策略在我国的覆盖率已达95％。

2 广西DOTS策略的实施

2.1 DOTS策略的实施背景

2.1.1 自然状况 广西地处祖国的南疆，南临北部湾，与海南省隔海相望，东连广东，东北接湖南，西北靠贵州，西与云南接壤，西南与越南毗邻，是大西南最便捷的出海通道。广西地处云贵高原东南边缘，地势由西北向东南倾斜，四周被山地围绕，呈盆地状，有“广西盆地”之称，境内中山、低山、丘陵和石山面积约占自治区陆地总面积的70.8％。境内石灰岩地层分布广、岩层厚，加上高温多雨的气候条件，形成典型的岩溶地貌，属喀斯特地形。

2.1.2 社会经济状况 近年来，广西的国民经济发展较快，国民生产总值、工农业生产总值及财政收入有了较大幅度的增长。卫生支出绝对额逐年上升，但占财政支出的比例逐年下降。同时，广西经济底子薄，贫困面大，有50个贫困县，其中28个国家贫困县，22个省级贫困县。贫困人口大都分布在交通不便的喀斯特大石山区，缺水、缺土、缺路、缺电。截止2000年底，广西50个贫困县人均收入低于800元的帮扶对象共有850万，其中150万尚未解决温饱。农村贫困人口分布有两个显著特点：一是集中性，全区农村贫困人口绝大部分集中在由国家和自治区政府分别确定的部级和省级贫困县中。二是零星，位于贫困县之外的农村贫困人口零星地分布在广大农村地区。

2.1.3 结核病流行现状 2000年第四次全国结核病流行病学调查资料显示，广西的患病率为650/10万，比1990年第三次流行病学调查的466/10万增加了39.49％，年递增3.38％，传染性肺结核患病率127/10万，比1990年的144/10万，增加了11.40％，年递增1.09％。据估计，广西现有结核病人30万人，其中传染性肺结核病人6万人，超过1/3的人口已被结核菌感染。现有的传染性肺结核病人若不予以治疗每年可感染10～15人，结核病将继续在人群中广泛传播，严重危害社会安定，成为新的严重的社会公共卫生问题之一。

2.1.4 结核病防治机构现状 至2005年底，广西区内遍布城乡的结核病防治网络已经基本建立起来，专业人员数量逐年增加，技术水平不断提高。结核病专业人员从2001年的148人增加到2005年的642人。平均每个市级有专职人员12人，县级6人，乡、村一级也设立了兼职人员，负责结核病人的转诊和治疗管理等工作。2002～2005年先后有113人次参加了部级的各类培训，全区各级也举办了各类培训班3207期，培训结核病防治人员13.7万人次，人员素质得到逐步提高。

2.2 广西DOTS策略实施的基本情况

2.2.1 政府重视，加大投入 自治区人民政府高度重视结核病防治工作，并纳入广西经济和社会发展规划，成立了领导小组，制定了《广西壮族自治区结核病防治规划（2001-2010年）》，多次召开会议进行动员部署。各市、县人民政府也成立了相应的领导小组，制定了本地区的结核病防治规划，召开了各种会议进行贯彻落实，初步形成“政府领导、部门合作、社会参与”的结核病防治工作机制。并且，在经费投入上，这几年来，全区累计投入21220.25万元，其中世行贷款卫十项目总经费16534万元，全球基金项目经费758万元，中央补助广西公共卫生结核病专项1675万元，自治区以及地方各级政府累计落实资金2253.25万元（自治区级累计投入1257万元，市级累计投入320.54万元，县级累计投入675.71万元）。组织保证和经费的支持，有力地推进了我区的结核病控制进程，为DOTS策略的实施奠定了坚实的基础。

2.2.2 加强督导管理 我区对免费治疗的肺结核病人实行全程督导治疗，病人在医护人员或经过培训的督导员的直接观察下，吞服每剂药物，直至完成疗程。高质量、高频度、有重点、有针对性的督导，有力促进了机构建设、经费投入、归口管理、人员配置、病人发现、规范治疗等工作的落实。2001～2005年，我区先后接受世界银行、世界卫生组织、卫生部的督导49次；自治区对市级督导118次；市级对县级督导981次；县级对乡级督导20341次，访视病人71730人。

2.2.3 建立结核病监控体系 我区的结核病患者网络报告、转诊与追踪等工作从无到有，不断加强。通过应用现代网络信息传输技术，建立和完善结核病统计、报告、监测、评价系统。同时，各级结防机构有专人负责结核病报告、登记、治疗和管理等信息资料的综合与分析，将结核病防治信息逐级报到省级结防机构，以便各级及时掌握结核病疫情动态，不断改进防治措施。至2005年，全区结核病防治管理信息系统启动率达100％，初诊病人信息录入率为96.69％，结核病人信息录入率为94.32％，形成了覆盖全区的结核病监控体系和病人个案信息库，强化了对病人的科学管理。2005年后，病人发现率、治愈率超过了国家的目标要求。

2.2.4 定期不间断地供应抗结核药物 卫生部项目的药品以项目周期为单位，滚动发展，每个周期根据病人发现情况和需要由省级制订药品采购计划，由卫生部统一采购供应，由省级分发到各县。2002～2005年，我区免费抗结核药品由日本援助项目提供，按病人发现给予分配。共提供HREZ组合药2004180板，HR组合药2600235板，HRE组合药1496760板。药品的管理严格按《中国结核病防治规划药品管理手册》要求进行管理。

3 广西DOTS策略实施的影响因素

3.1 配套经费不能全部落实 广西是西部贫困省份，人均GDP居全国倒数第四位。影响DOTS策略实施的效果评价表明：代表政府参与力度的人均财政拨款额度对实施效果影响最大［6］。由于财政收入有限，尽管近年来我区在结核病防治经费投入上有了较大幅度的增长，但由于结核病疫情严重，防治工作涉及面广，工作量大，目前我区投入的结核病防治经费与实际需求仍有较大差距，因而市、县级投入结核病防治经费仍然较少，配套经费落实情况不好。而DOTS策略的实施和运作，每个环节都需要资金的支持［7］。防痨网络的建设、防痨人员的发展和提高以及归口管理的实施和加强等都需要足够的资金来保证运行，而且结核病的宣传教育这个长期而深远的措施也是几乎与资金支持分不开的。因而配套经费不能全部落实直接影响DOTS策略各个环节的顺利实施与运作。

3.2 结防机构力量薄弱

3.2.1 人力资源匮乏 由于结防工作比较艰苦，而且待遇也相对较低，加之体制经常变动和经济利益的驱动，使得县级及乡级结防人员长期不能落实或多为兼职，甚至是长期空缺。虽然成立结防机构，但很多工作人员以前没有从事过结核病防治工作，没有工作经验，靠在工作实践中逐渐摸索，许多地方的结核病防治机构缺乏学科带头人和业务骨干，全国调查表明，医生的利用效率非常低［8］。匮乏的人力资源使广西的结防工作更加困难，阻碍DOTS策略的实施。

3.2.2 设备陈旧 我区结防机构设备的投入除省结防所及地（市）结防所有少量经费外，大部分县（市）基本上无专项经费。因此我区许多结防机构的设备陈旧、老化，已经远远不能适应DOTS策略的顺利实施。同时当前我们所用的软件系统也并非十全十美，也是需要不断地修改和完善的，以适应实际工作的要求，从而进一步完善基层防痨网络的建设。

3.3 行政领导及病人对结核病防治工作的认识不到位

3.3.1 行政领导对结核病控制工作的重视程度不够 一些执行单位的领导对DOTS策略的认识不到位，对结核病控制工作的重视程度不够，重经济效益，轻社会效益，因而没能使DOTS策略及时步入正轨，阻碍了DOTS策略的实施进程。

3.3.2 结核病人防病意识差 我区的贫困县（区）防疫站大多无健康教育专业人员，每年仅围绕“3·24”结核病宣传日，做一些表面宣传，宣传形式单一，不能深入贫困人群做科普宣传，致使结核病健康教育流于形式，效果不明显，结核病防治知识普及率低。使得贫困人群结核病防病意识差，许多隐匿病例难以发现。加之贫困地区的人群文化水平普遍较低，对结核病防治知识了解甚少，更不知道该病的发生和发展，结核患者隐匿在人群中成为隐匿传染源，对接触者构成威胁。从而影响DOTS策略的实施。

3.4 我区结核病归口管理工作落实不力

3.4.1 部分地市对结核病归口管理工作仅停留在文件 调查发现，广西许多地市对结核病的归口管理工作基本停留在文件上，尚未真抓实干实施结核病归口管理，也谈不上落实结核病归口管理工作［9］。而且各地市间结核病归口管理工作发展也不平衡，仅有少数地市政府卫生行政部门比较重视，而大部分地市结核病归口管理工作处于一种瘫痪状态，仅临时制定一些文件制度以应付上级对口检查、停留在做表面文章并未真正落实。

3.4.2 一些综合医院有截留结核病患者现象 今年1～4月份，广西结核病网络直报人数一直排在全国前3～4位，但是发现率却处于全国倒数第五位，网络直报病人数与发现率极不相称，表明一些病人被截留在各级医疗机构。一些综合医院负责人由于认识的原因和经济利益的驱动，产生了许多糊涂认识，提出许多错误观点，如：“市场经济嘛，病人愿意到哪看医生，那是他自己的事”。“三统一，我们医院也能做到”，“论学历、职称结构、设备，医院无论在哪方面都比结防所强，为什么要强行转诊呢?”这些错误观点，导致一些综合医院出现截留结核病患者的现象，而这种现象使结核病患者的转诊率，到位率降低，将最终会使归口管理中途夭折［10］。

3.5 交通不便使督导管理实施困难 广西境内中山、低山、丘陵和石山面积约占陆地总面积的70.8％。而贫困人口大都散居在交通不便的喀斯特大石山区，那里缺水、缺土、缺路、缺电。这致使医务人员对结核病患者实施直接面试下的短程督导化疗造成困难。

3.6 病人经济困难导致正规治疗疗程得不到保证 结核病是一贫困病，越是贫困的地方，结核病发病人数越多。我区有50个困县，其中28个部级贫困县，22个省级贫困县。结核病患者以青壮年为主，结核病患者是家庭的主要劳动力。绝大多数结核病患者的家庭属于中、下户。而国家对于结核病实行免费治疗是有范围的，而这个范围以外的结核病患者有相当一部分就因为经济困难的原因而被迫终止抗结核的治疗。比如，因抗结核药物有一定的副作用，经济困难的病人，没钱做肝、肾功能检查和服用护肝药物，这就对门诊医生治疗病人造成了影响，从而影响DOTS策略的实施。

3.7 流动人口增加了DOTS策略实施的难度 广西地理位置特殊，既属沿海、沿边地区，又属西部地区。广西是我国西南出海通道，是我国五个少数民族自治区中唯一沿海的，也是西部12个省区中，唯一一个沿海、沿边的省区，并与东南亚国家毗邻。随着西部大开发战略实施的深入以及中国——东盟博览会永久落户广西，经商、旅游、打工等人数剧增。我区地区之间人口流动急剧增加给DOTS策略的实施带来了复杂和负面的影响，农村人口原来生活在相对闭塞的环境，与外界接触较少，通常对结核病免疫力低下，当他们来到人口密集的城市，由于生活、居住、工作环境相对比较恶劣，使抵抗力低下而易患结核病。近年来我国一些城市结核病疫情回潮与这一情况有关，据部分地区统计，流动人口发病率远高于本地居民。

3.8 多种耐药结核菌的增多为结核病治疗带来很大困难 长期以来，我区由于治疗不当或经济困难，引起的耐药病人高达41％，给DOTS策略的实施带来的影响是严重的。结核病人一旦产生耐药，将大大增加再治疗的难度，且病程长、死亡率高、患者易转为慢性传染源，长期排菌会感染更多人引起新病人的耐药率增高。而且，治疗耐药结核病费用昂贵，有研究表明社会疾病经济总负担耐药患者治疗为14655.30元，敏感患者为5740.68元，耐药是敏感的2.6倍。而且结核病常发生在青壮年，据统计75％的结核病患者是15～54岁最具有劳动能力的人群，耐药结核病的产生导致青壮年结核病患病率和死亡率比例大大增高，造成他们因病致贫、因病返贫。如不及时设法制止结核分枝杆菌耐药这一趋势，结核菌耐药病人将会面临无药可治的局面，也给社会带来不安定因素，在群众中产生恐慌心理。我们现有的高效抗结核药是有限的，二线药物昂贵而且副作用多，抗菌活性较低。一旦对一线药物产生耐药，将会对治疗和预后带来非常不利的影响。

3.9 艾滋病与结核病的双重感染 研究发现，HIV阳性者感染结核菌后，结核病发病率较HIV阴性者高30倍，一年里会有10％的机会发生结核病［11］。结核病是艾滋病最常见的机会性感染，30%～40％的艾滋病最终死于结核病。广西地处祖国的南疆，面向东南亚，是大西南最便捷的出海通道，国家西部大开发战略实施的重点省份之一，国际和地区间的交流日益频繁，疫情更易受周边国家、周围地区的影响。周边国家HIV/AIDS的流行不可避免的影响到我国，而广西则首当其冲，属于全国HIV/AIDS的高发地区，艾滋病感染人数居全国第三位。因而，不可否认，艾滋病高发对于广西实施DOTS策略来说是一个相当不利的因素。

3.10 乙肝与结核病的双重感染 有关专家认为，抗结核药物对乙肝病毒感染者，特别是“三阳”患者的肝脏容易发生损害［12］，研究表明，抗结核药物一旦出现严重肝损害，就会给下一步治疗方案的制订带来难以解决的矛盾，继续治疗，不仅疗效低，而且易继续加重肝损害。若停止抗结核药物治疗转向保肝治疗，则结核病又容易恶化［13］。而有些慢性乙肝患者可以完全无症状，这些则显然加重了抗结核药所致肝损害的程度。广西乙型肝炎的发病率高于全国平均水平，据部分资料显示，自然人群中HBsAg阳性率为11%～16％，每100名广西人中，就有15个感染HBVM。因此，毫无疑问，乙肝的高发病率加大了在广西实施DOTS策略的难度。

4 对影响DOTS策略实施因素的相关对策

4.1 落实结核病防治经费 广西各级政府一定要对结核病防治经费的落实进行专题研究，按照本地区结核病防治规划的实际工作需要，设立结核病防治专项经费，并将其列入财政预算，保证及时足额到位，保证所有的传染性肺结核病患者都能得到全程督导治疗和严格管理。同时，我区可向国家申请，希望国家能继续从经费、政策、技术上向广西倾斜。

4.2 提高认识，切实加强对结核病防治工作的领导 广西各级政府必须充分认识到控制结核病的传播和流行是义不容辞的责任，并且要充分认识到实施DOTS策略对于结核病防治的重大意义。各级领导要及时发现和解决策略实施过程中遇到的实际困难和问题，制定出实施计划和工作方案，采取有效措施减轻结核病的危害，为我区经济社会发展、西部大开发战略的实施和东盟经济一体化进程保驾护航。

4.3 加大对结防人员的培训力度 加强结防人员，特别是乡（镇）、村的结防人员的培训力度，提高和及时更新他们有关结核病的知识，加强对乡村两级结防人员的管理与监督。使其早期识别可疑症状者，及时转至县结防机构就诊，从而充分发挥结防人员在治疗与管理病人方面的积极性，提高病人的发现率［14］。

4.4 加强督导，真正落实归口管理 村卫生室、乡镇卫生院、社区医疗机构、企事业单位卫生所等基层医疗卫生机构，是发现结核病患者的第一道防线，这些单位务必保持高度警觉，及时发现患者。疾病预防控制机构、结核病专科医院和其他医院机构相互间要密切配合，及时沟通信息，充分利用传染病网络直报结核病登记信息，发挥结核病防治服务网络的作用，对所掌握的结核病患者及其密切接触者都要进行追踪，切实做到发现一例，登记一例，报告一例，归口管理一例。

4.5 减轻病人的经济负担 尽量控制使用辅助药物，同时制定部分基本辅助药物的免费计划。同时在各地可选择质量好的几所乡镇卫生院作为结核病防治的分支机构，以减少病人食宿的间接费用。 ［参考文献］

1 卫生部疾病控制司、医政司编.全国结核病防治工作手册，1999，4-5.

2 端木宏谨，刘剑君，姜世闻，等.结核病防治.北京：中国协和医科大学出版社，2004，369-389.

3 严碧涯，端木宏谨.结核病学.北京：北京出版社，2001，1309-1347.

4 Dyec，Watt c7，Bleed D.Low acess to a highly efective therapy:a Challenge for international tuberculosis control.Bull World Health Organ，2002，80（6）:437-444.

5 梅同志.博罗县实施世界银行贷款结核病控制项目8年效果分析（1993～2000年）.中国防痨杂志，2003，25（3）：168-170.

6 许东营，扬应国，罗育希，等.结核病控制中DOTS策略相关因素评价.中国防痨杂志，2002，24（1）：32-34.

7 陈鸣.争取政府承诺全面开展结核病控制项目.卫生管理，2001，12（2）：74-75.

8 施卫星.生物医学伦理学.杭州：浙江教育出版社，1999.

9 周昌明，侯智友.广西非项目地区结核病归口管理工作现状及对策.广西预防医学，2000，6（5）：289-291.

10 熊万华.结核病归口管理对策.湖北预防医学杂志，2001，12（1）：46.

11 李拯民，艾滋病和结核病.中国艾滋病性病，2004，10（1）：74-751.

基因治疗的基本策略例5

1.1控制变量的选择个体关键特征会影响受试者对治疗措施的反应,因此,它们对ATS的开发至关重要,这些关键特征就可以作为控制变量。在预防干预研究中,关键的危险因素、保护因素及病情进展指标都是潜在的控制变量。

1.2控制变量的测量ATS根据每个个体控制变量的值来决定患者应接受哪些治疗剂量或类型,因此,控制变量能否准确测量对ATS至关重要。在一些研究中,控制变量的测量是相对简单的,如吸毒者尿检中药物是阴性还是阳性。然而,在许多研究中,测量控制变量有一定的难度,如严重酗酒天数的测量。另外,控制变量的测量结果必须快速得到,这样才能及时地根据决策变量来决定治疗措施。

1.3决策规则的制定决策规则是根据受试者相关控制变量的值分配最优治疗剂量或类型的基础。有了有效的决策规则,才能给受试者相应程度的干预治疗。好的决策规则有3个重要的特征：首先,控制变量、治疗剂量和治疗结果三者关系的模型要准确；其次,好的决策规则应该客观、准确、具有可操作性；最后,好的决策规则应该是全面的,即应该包括在实际操作中遇到的一些特殊情况,如控制变量缺失或者模糊不清的情况。

1.4决策规则的实施决策规则的实施是适应性干预措施的最后一个环节。最好把决策规则广泛实施于多个研究受试者、多个研究时间点、多个研究中心、不同研究人员数量的研究中,这样决策规则同等地被运用到了具有相同控制变量值的受试者中。决策规则的最佳实施是决策规则在实施时保持不变。决策规则实施时出现决策规则中没有提到的因素及某特定受试者具有特定的因素,就会导致决策规则的次佳实施。决策规则的次佳实施会导致治疗的随机误差,因此会降低其有效性；同时还会导致不可预知的系统误差,因此,会降低不同情况下ATS的比较。

2开发最优适应性治疗策略的方法

在临床实践中,每一阶段的治疗可能会存在多个治疗措施。如初始治疗有A1和A2两个治疗措施可以选择,若初始治疗有效,第二步的治疗有B1和B2两个治疗措施可以选择；若初始治疗无效,第二步的治疗有B1’和B2’两个治疗措施可以选择,这样就存在23＝8种可能的ATS。如何比较找出最优的ATS呢？一种“短视”的方法,就是从之前的一系列单个试验研究分析的结果中找出最佳治疗决策方案,如在之前单个试验研究中得知A1比A2的疗效好,B2比B1的疗效好,B1’比B2’的疗效好,因此得到“最优”适应性治疗策略：初始治疗接受A1,若初始治疗有效,第二阶段接受B2；若初始治疗无效,第二阶段接受B1’。但是,这种方法忽略了当前治疗措施的远期疗效,如某一种治疗方案在初始治疗中未产生最佳的即刻疗效,但其不良反应很低,使患者对后期的治疗反应很好,因此,必须对方案进行整体研究,而不能通过分段比较分析得出最佳治疗方案。广义上讲,有3种方法可从整体上探究比较ATS,即利用临床观察到的数据挖掘开发ATS、整个ATS的一次随机试验、连续多次分配随机试验。目前,国际上已经进行了一些SMART试验,如使用抗精神病药物治疗阿尔茨海默病的干预治疗临床试验、治疗抑郁症的临床试验、治疗癌症的二期临床试验、治疗儿童多动症试验等。

3适应性治疗策略与连续多次分配随机试验设计在中医研究领域的应用前景

基因治疗的基本策略例6

一、医疗保险管理面临的困境与问题

1.医院收益与病人和医疗保险费支出成正比。在我国计划经济时代，医院收益由国家和企业负担，由于国家或企业为其解决了发展资金和正常经费，绩效没有挂钩，医院缺乏竞争积极性。随着我国市场经济的开展，医院走上了市场化经营道路，收入开始与职工收入挂钩，特别是民营医院实行市场化经营，为促进我们医疗保险事业发展注入了活力。医院接受了市场竞争的洗礼，但也产生了一些其他的问题，如医院收益多少与病人和医疗保险费用支出多少成正比，这就使医院药品及各项检查的费用越多，医院的收益就越大。因此，医院为了利益最大化，往往不顾病人实际情况，尽量都会多用药、用利润高的药，导致大量用药、重复检查以及过度治疗现象普遍存在。同时，由于医院是受益者，对上述现象往往不仅不去阻止，还会支持甚至纵容。如以前在我国石油企业职工的医疗费用都是企业全额报销，我国医疗保险制度改革后，费用就由单位和个人双方承担，医院多用药、用利润高的药的现状，无形中导致医疗保险费用支付越来越高，最终承受费用的还是单位和职工，使单位和职工缴费负担越来越重、医疗保险基金的压力越来越大，患者的经济负担重的问题得不到有效解决。

2.医疗保险费用控制困难。我国医疗保险的基本政策是“保基本、广覆盖、强基础、建机制”，广泛采用了“平均定额”结算的费用支付方式，在一段时间起到了重要作用。随着医疗保险的深入开展，医疗科学技术的不断发展，药品和医疗设备的不断更新、治疗水平的不断提高，结算方式也迎来了新的挑战，需要得到进一步创新和完善。由于医疗机构不会为病人承担费用，不会降低医院的收入，由此带来的费用负担风险必然转嫁给医疗保险和病人。加上病人对基本医疗保险政策了解有限，缺乏医学知识，在医疗过程中医院和医生起主导作用，大量用贵药、用利润高的药，不仅脱离了我国现在的基本医疗现状，甚至超出了病情的实际需要，给医疗保险费用合理控制费用带来了困难、增加了压力，影响到医疗保险事业的深入。所以，建立一个既能保证对病人的治疗质量，又可以指导医院合理控制医疗费用的制度，将是摆在我们医疗保险管理机构面前的一个重大课题。

二、医疗保险管理的策略

1.加强对医疗机构人员的培训与教育。首先，要做好对医疗机构工作人员的医疗保险政策的培训。随着我国医疗保险的不断发展，国家对医疗保险出台的各项政策与法规也在不断增多，对于新出台的各项政策与法规，医疗机构要及时组织医疗保险工作人员进行培训，让医务工作者了解医疗保险政策，执行医疗保险政策，并且提高自身的思想认识，自觉维护和落实国家出台的各项政策与法规。其次，加强对医疗机构人员的思想政治教育。医院等医疗机构关系到广大人民群众的切身利益。第三，每个医务工作者都必须树立全心全意为人民群众服务的思想，在治疗过程中，医务工作者要努力为患者着想，从患者实际的病情出发来进行治疗，而不是为自己的利益，只给患者开好药、贵药、利润高的药。此外，还要有与不法行为作斗争的勇气，发现不法的医疗行为要勇于揭发，而不是视而不见甚至纵容。

2.加强对医疗保机构结算方式的研究。随着社会经济的发展，我国广大人民群众的生活水平也在不断提升，伴随而来的是我们人民群众的疾病发生率也在不断提高。当前，我国居民的疾病主要是一些慢性病而且治疗时间较长，因此，医疗费用也比较高。大量药品费用的支出，在某种程度上增加了人均医疗费用，同时加上我们主要采用定额结算或支付等方式，并不能有效地控制医疗费用，无形中增加了我国医疗结构的经济负担。因此，我国医疗保险管理结构要加强对医疗保险付费方式的研究，进一步优化我国医疗保险费用的结算方式，研究探索出一种既可以保证医疗质量又可以兼顾医疗费用压力的结算方式，以促进我国医疗保险管理事业的发展。此外，医院等医疗机构可以在同一结算标准下，采取激励机制，根据患者的年龄、性别、手术内容、并发症及住院时间等制定出各种病例医疗费用标准。总之，医院等医疗机构应该因人及病情核定各种疾病费用定额结算或支付标准，从而规范医生与医院的医疗行为，节约医疗费用。

我国医疗保险管理工作任重而道远，加强对医疗保险的管理，克服面临的种种困难，形成比较完善的医疗保险制度，不仅可以维护广大人民群众的身体健康，更可以促进我国医疗事业的健康发展。

基因治疗的基本策略例7

前言 目前我国针对结核病的防治主要是通过早发现和早治疗来实现的，当然，这就要求了广大医疗机构必须的通力合作，也就是开展结核病防治医防合作策略，对结核病的具体防治措施进行全面的规划，进而形成一个优势互补的医疗整体，促进结核病检出率的提升，并在此基础上不断地实践研究，寻求最佳的治疗方案，有效的避免耐药性结核疾病的产生，同时提升临床上结核疾病的治愈率。目前结核病防治医防合作策略在我国开展实施已经有了一段时间，从结核疾病的检出率以及治疗有效率来看，目前已经取得了一定的进展。

一、我国结核病防治医防合作策略提出和实施的背景以及发展

我国对于结核病的重视开始于上个世纪九十年代初，并对所有检出患者进行了归口管理，即将记录、治疗与管理疑似结核病患者以及活动性肺结核患者。但是在实践的过程中，所取得的成效却差强人意，经调查显示，在2000年我国对于结核病患者的检出率偏低，大部分患者为得到及时的发现、治疗与管理，进而使得DOTS在我国的覆盖率不高，与其他发达国家之间具有显著的差异性[1]。并且在专业卫生团队的建设上出现了严重的人力不足情况，并且相关治疗医师在业务水平上也不高，这样就使得结核疾病的防治工作在我国的开展举步维艰。但是相对之下经济基础较好的地区，其网络覆盖率较广，使得在防治水平上要明显的占据优势，但是却以独立的形式存在，不能在全国大范围内得到有效的防治。基于此，启动了结核病管理信息以及监测信息报告系统，借此来为医防合作搭建了平台。

我国的医防合作策略在全国得到大力推广的时间开始于2004年，并将各项管理制度落实，并在所后的一年里将结核病患者检出、追踪以及管理的运营系统提出，借此来实现结核病的早发现和早治疗。同时在此基础上成立了国家工作领导小组，对工作的开展进行统一的协调和管理。同时医防合作在2007年正式提出，也就是加强结核病防治机构与医疗机构之间的合作，实现对结核疾病的有效管控。

二、我国目前医防合作策略的实施效果

自本世纪初我国开始重视并加强实施了医防合作策略之后，结核病患者以及疑似患者每年的发现率、确诊率、追踪到位率以及转诊率均呈逐渐上升的趋势，进而奠定了实施DOTS策略的基础。与此同时，转诊就医机构的患者人数也是与日俱增，经相关的调查结果显示，在2004年～2008年之间，我国活动性肺结核患者的转诊率由18.5%逐渐上升到了40.6%，并且均为由综合医院向结防机构转诊[2]。这就说明了综合医院在结核疾病患者的发现中具有重要的作用和贡献。对于医防合作策略实施成效的评估主要是通过追踪和转诊到位率来体现的，但是目前在这两方面的效果仍有待进一步提升。故而，当下寻求有效地转诊方式以及加强对综合医院的管理具有重要的意义。

三、我国对结核病防治医防合作策略实施的现状

我国不断在实践中对结核病防治医防合作进行不断地调整，并且已经完成了由单一模式向多样化模式的转变，使各级与各类医疗机构在结核病防治工作的开展过程中相互配合、协调，并构建了网络化服务体系，促进了结核病患者发现率的提升以及管理运行的有效性。当下，我国的结核病防治医防合作策略的实施模式主要包括了以下几个方面：

1.结防机构追踪以及综合医疗机构网络转诊或者是直报的模式 该模式主要是针对于防治人员充足以及基础条件设施完善的结防机构，并且该模式也是当下我国大部分地区的主要模式。肺结核转诊以及报告制度由综合医疗机构制定，并将所有人员的职责予以明确，并针对性的选择有效的治疗方案，促进患者的早期康复，同时加强对患者的转诊跟踪。同时针对管理者以及医务人员进行了知识培训，并将督导管理费与肺结核报病奖设立，有效的提升了广大医务工作者的工作热情。

2.结核病定点诊疗机构合作模式 该模式主要是针对于医务人员配备不足以及机构能力不高的地区而言，对结核病患者的发现和治疗主要是依靠定点诊疗机构合作来显现的，目前该模式已经在我国的部分省市得以实施，例如江苏等。.结核病定点诊疗机构主要是由卫生行政部门指定，并且在该模式中也有监测、追踪、培训以及管理等[3]。在该模式推行之后，使结防机构能力相对薄弱的地区得到了有效的帮助，促进了结核病发现率的提升，同时也将卫生资源充分的利用。但是目前我国部分地区针对于结核病免费治疗政策的落实还有待加强，基于此，也进一步的出台了限制收费以及结核病诊治经费补贴等政策，目前已经初见成效。

3.结防机构与结核病专科医院的合作模式 该模式能够实现治疗诊断优势的互补，促进对结核病患者的救治，目前该合作模式已经在福建等地得到实践和推广，并积累了一定的工作经验。在该合作模式中，诊治工作主要是由专科医院担任，而后期的治疗管理和跟踪则主要是由结防结构负责。经调查显示，该模式的推行使得患者的转诊率得到显著地提高，但是目前该模式并未在全国范围内得到推广，仅限于局部地区。

结语：结核病的防治工作是我国当下医疗卫生事业发展的重难点问题，与国民的身体素质水平息息相关，因此为了有效的提升该疾病的检出率、转诊率和治愈率，就必须将现有的卫生资源充分利用，各级与各类医疗机构之间相互合作，促进结核病的防治取得满意的效果。

【参考文献】

基因治疗的基本策略例8

近年来，持续性肾脏替代治疗（CRRT）技术日趋成熟，它具有对血流动力学保持相对稳定作用，还具有有效的清除能力等优点[1]，其临床应用范围远远超出了肾脏治疗领域，因而在重症医学科方面都得到了广泛的应用。同时CRRT股静脉置管在ICU病房开展越来越广泛，导管相关性血行感染（CRBIS）的风险也随之增加，CRBIS一旦发生，不仅增加医疗费用，而且增加病死率，延长了患者ICU住院时间[2]，因而预防CRBIS尤其重要。集束化干预策略（Central Line Bundle，CLB）是一系列有循证基础的治疗及护理措施的集合，是美国疾病预防控制中心推荐的CRBIS预防措施，国外研究和实践表明执行CLB可以降低CRBIS的发生[3]。2012年8月～2013年9月我们对本科室 例CRRT股静脉置管患者实施集束化干预策略，经精心护理，取得良好效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 采用方便抽样方法，观察组选取2013年3月～9月本科室收治的所有需行CRRT治疗的股静脉置管患者196例，男性 100例，女性96例，年龄（56.5±3.5）岁，APACHE Ⅱ 评分（22.47±6.5）分，CPIS 评分（4.03±1.62）分。对照组选取2012年8月～2013年2月收治的行CRRT 股静脉置管治疗患者150例，其中男性 90例，女性60例，年龄（56.42±16.21）岁，APACHE Ⅱ 评分（21.62±6.78）分，CPIS 评分（3.85±1.58）分。两组在性别、年龄、APACHE Ⅱ 评分、CPIS 评分等方面比较无统计学差异（P≥0.05）。

1.2方法

1.2.1护理方法 对照组采用常规护理方法，观察组在常规护理基础上采用集束化干预策略。

1.2.1.1常规护理方法 如保证股静脉通畅，观察渗血渗液情况，更换敷料、观察生命征等护理

1.2.1.2集束化干预策略

1.2.1.2.1加强手部卫生 医务人员在触摸插管部位前、后、以及插入、重置、触碰、护理导管及更换敷料前、后，均应严格执行手卫生程序。医院感染科专职人员和科室质控员定期检查本科室医务人员的洗手依从性。

1.2.1.2.2采用最大无菌屏障措施 进行股静脉置管操作时，应采取最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，以降低CRBIS的发生率。

1.2.1.2.3合理选择穿刺部位及局部皮肤消毒 操作过程中严格执行无菌技术，规范消毒皮肤，合理选择皮肤消毒液，使用碘伏液进行皮肤消毒。

1.2.1.2.4感染的监测 每日监测患者体温变化，并通过视诊与触诊评估穿刺部位皮肤有无红肿、硬节、疼痛及分泌物情况，必要时监测白细胞计数，做好导管的目标性监测记录。透析过程中注意观察导管相关性感染的临床表现。

1.2.1.2.5教育培训 对相关护理人员进行教育培训。

1.2.2观察指标 比较实施集束化干预策略前后导管CRBIS发生率、ICU 住院天数、平均导管使用天数（率）等，并将股静脉插管的天数进行比较。

1.2.3统计学方法 应用SPSS18.0 统计学软件对评价结果进行统计学分析，组间数据采用χ2检验，P

2结果

CRRT治疗是重症医学科治疗疾病的重要手段，合理有效地建立血管通路是有效治疗的基本条件，CRBIS是CRRT治疗中心静脉置管的常见并发症。国内文献报道CRBIS的发生率约5.0%[4]。

通过本项临床实践研究表明，对ICU 内行CRRT股静脉置管的患者进行集束化干预策略简化了中心静脉插管护理的指南，使之具有更好的临床可操作性，有效的预防并减少了CRBIS的感染，减少了患者在ICU 内的住院时间，提示对患者预后有着积极的帮助作用：采用集束化干预体现了"以人为本"的护理理念，赢得患者的好评，使护士增加了成就感，提高了工作积极性，取得双赢效果。同时在临床护理工作中，我科室高度重视专科分工，对科室业务水平高、有较长ICU专科护理工作经验的护理人员进行专业化培训，考核通过后，专门负责CRRT 上机操作、治疗监测及股静脉导管的维护。

"集束化"的实施过程是在《指南》的框架模式下将有效的措施逐步实施的过程，连续准确地实施集束化护理干预策略方案中的任一元素都不是一件容易的事。随着中心静脉置管在临床的应用日益广泛，如何使CRBIS得到更好的监控和预防仍是未来研究的重点和广大临床工作者努力的方向。

参考文献：

[1]唐欣元，刘化侠，玄燕华，等.连续性肾脏替代治疗在非肾脏疾病患者中的应用进展[J].护理研究，2009；23（12）：1035～1036.

基因治疗的基本策略例9

本刊讯 （特约记者 檀琳 徐竹蔚）在1月18日召开的国家科学技术奖励大会上，第四军医大学作为第一完成单位完成的《肿瘤分子生物治疗新靶位、新策略、新药物的研究和临床应用》、《脊髓与周围神经损伤关键修复机制及临床救治新策略》、《中国军人精神障碍流行特征和防治新策略的建立与应用》3项研究成果，获得国家科技进步二等奖。该校多个优势学科的力量，在基础和临床两方面各有突破，继连续4年获得5项国家科技进步一等奖之后，高等级成果继续保持良好态势。

药立波、杨安钢、张英起、韩骅教授带领的课题组在多项国家重点课题的资助下，经21年研究，以肺癌和结肠癌等为研究对象，以靶位分子发现、靶疗通路阐明、靶疗策略创建、靶向新药研制及靶疗药效确证等5个方面为切入点，实现了五大理论或技术的原始创新，成功研制出国家一类生物制品新药，获得国家发明专利授权17项。成果被编入29部国际专著，提升了我国在肿瘤分子生物治疗领域的研究水平，明显提高了中晚期肿瘤治疗有效率，显著推动了肿瘤分子靶疗理论和技术的发展。

罗卓荆教授带领课题组在20项课题的资助下，围绕脊髓与周围神经损伤的临床难题，历时16年，发现了脊髓与周围神经损伤关键修复机制，围绕“神经信号传递功能”的保护、恢复及重建，首创了“现场有效固定、早期髓内髓外减压、个体化康复训练”为核心的严重脊髓损伤治疗新策略，创建了“重建神经结构，促进神经生长”为核心的周围神经损伤治疗新策略。其中，脊髓与神经伤员个体化现场固定和转运新装备在汶川地震、湖南雪灾等重大自然灾害中成功应用，现已装备120急救系统；急救搬运毯在我国驻黎巴嫩维和部队中应用，深受部队官兵以及其他国家维和部队的好评。

谭庆荣教授带领的课题组在25项国家和军队课题资助下，围绕我军精神障碍防控面临的现况不详、重点不清、策略不明等一系列问题，历经19年，在精神障碍的预防、识别、治疗领域取得了一系列重要成果，为提高我军精神障碍防控水平提供了技术保障。

第二军医大学肝癌研究55年 获国家科技进步创新团队奖

本刊讯 （特约记者 肖 鑫 凌 刚 唐先武）王红阳院士、郭亚军教授、吴孟超院士领衔的第二军医大学肝癌临床与基础集成化研究创新团队，荣获2012年度国家科技进步奖创新团队奖。

基因治疗的基本策略例10

一、疾病发展的研究需要多学科间相互协作

在当代医学的发展进程中，医学整体化趋势进展和预防医学、临床医学及基础医学之间基础整合关系密切，医学整体化表现是全方位和多途径的，如对疾病和生命的认识，逐渐向综合性、整体性方向发展。当代医学技术的不断发展，每种疾病的发病因素可从多个发病方面进行探讨，单纯的一种因素是很难解释发病真实的原因，其需要多种学科之间相互协作共同得来。传统视野下几种毫无关联的学科之间因为对其进行了深入研究，有效的扩大了医学视野，同时促进了几种学科之间的链接和交叉。

二、预防医学、临床医学及基础医学整合推进疾病早期防治

近年来分子生物技术科学快速发展，经过研究证明患病时因为环境因素和遗传因素共同作用而导致的。基因和环境两个因素之间相互作用，可将其理解为遗传因素对环境因素易感性的影响。因遗传导致患病的几率只有5%，大多数患者在发病均因为环境因素和遗传易感性共同作用导致。在临床医学中应遵循早发现、早治疗，特别要强调“早预防”，其在临床上具有重要的价值和意义。预防疾病关键是病因预防，造成易感人群发病因素需采取有效的防治措施。

暴漏与相似环境人群中只有极少数人患病，其发病和遗传易感性或耐受性有关，还和环境因素暴漏有密切的关系。相关研究资料表明，个体对疾病易感性中，基因多态性不会直接患病，但是对个体会造成特殊环境易感性改变。但是尽量避免环境影响因素，其对疾病的发生、加重有重要意义。及早发现易感人群，并制定措施，可取得有效的保护效果。环境因素作用在人体上，可引起接触这基因损伤，若是发现后对其不进行修复和治疗，且还将损伤进行累计，或DNA破坏程度超过机体本身修复能力，容易造成机体不良影响，甚至出现死亡。在这个过程中若是借助基因检测技术，那发现某些疾病是完全可能的，减少患者痛苦的同时还可有效提高治疗效果。

针对疾病发生因素，需要积极采取预防、干预及防控措施，有效降低死亡率和疾病发生率。相关资料表明，山东临朐是我国胃癌死亡率最高的地区之一，且并根据大量数据显示，胃癌发病和环境有密切的关系，缺乏营养、营养不平衡及幽门螺旋杆菌是胃癌发病高发因素。根除胃内幽门螺旋杆菌可降低胃癌发病率40%以上，并验证了不同胃粘膜病变发生胃癌危险度。

三、预防医学、临床医学及基础医学提高防治疾病的科学性

经济逐渐发展，人口结构和人们生活方式在逐渐变化，慢性疾病的发生率和死亡率也在逐年提高，是世界首位致死致残因素。1990年以前的中国发病率最高为传染病，2005年经调查有74.1%死亡患者死因为慢性疾病，较以前提升幅度较大，目前80%疾病属于慢性疾病，大部分慢性疾病发病因素和不恰当生活方式有关。疾病发作后进行治疗是应急措施，不能够有效的控制疾病和降低发生率。若要达到以上目的，需找到有效防控措施，研究疾病发展规律。

预防疾病治疗需要从根本上解决本土循证证据，开展预防慢性疾病赝本式样，为预防疾病提供了有效的依据，为降低发病率和死亡率提高有效治疗方案，并针对性的提供治疗方案，解决我国慢性疾病重大公共卫生问题提供方案，问题解决有赖于目前长于预防措施进行评价。

四、预防医学、临床医学及基础医学整合促进卫生保健服务体系，促进保健公平

对医学整合的目标有两个，以是促进保健公平，二是促进医学科学性发展。医学整合的实质核心是构建卫生保健服务体系，做到可持续发展，人人公平的享受保健治疗，适应人们对健康身体的需求。健康是立国之本，也是社会治本，若要实现全民健康，应转变服务模式，并构建新型服务体系挑战。目前我国保健服务主要是以医院为核心，主要目标是诊治疾病，全民健康保健还没有进入医院的视野。实施全民健康促进整合，便是将预防机构、公共卫生机构、医院及基本卫生等多个机构之间进行补充和协作，使卫生公平落实实处。

五、如何实现预防医学、临床医学及基础医学的整合

防治慢性疾病必选有全方位、多环节综合策略，并同通过预防、医疗相互结合控制疾病防治策略，主要是个体和群体策略相互结合。亲体策略主要是以公共卫生为主导，通过媒体进行健康教育和环境支持，有效的控制危险因素，健康管理，健康促进。个体策略主要是依靠临床医学，实施早诊早治和规范化治疗，并建立单独门诊，进行健康教育、个人危险因素评价和疾病管理。并制定诊疗规范。培训医生对患者实施管理，由疾病控制中心人员对患者预后进行随访，治疗过程中加强健康教育、提供预防保健。

1、完善强化社区疾病防控建设。近年来国家大力发展和建设社区医疗，此种模式为广大的社区居民提供健康保证。社区医疗服务建设不仅是为居民进行诊治，同时还肩负着健康宣教和疾病防控的重要责任，组成医疗、预防专业人员，最奥是全科医生。综合医院负责培训，使其掌握基本医疗救治技术；疾病控制中心人员督责对管辖区域的居民进行健康宣教和疾病防控。

2、建立长效的权威的机构负责指挥和协调，专门应对各种突发医疗实践及传染性疾病。

3、发挥协调、指挥作用。现在公共卫生外出了医学外还包括法学、经济学、环境学、工程学和社会学等，所以防控中心应加大自身员工组织、加强设备投入，保证为医院、社区部门提供真实的信息和资料。

参考文献：