医疗行政论文例1

非法行医首先以无证行医最为常见，主要是未取得《医疗机构执业许可证》“黑诊所”的诊疗活动，与无行医资格的游医、假医，以及借助虚假宣传招摇撞骗，或打着医学科研、包治神效等幌子误导和欺骗患者的诊疗活动；其次是医疗机构聘用非卫生技术人员行医，或者出租、承包科室，超出许可登记范围执业，利用B超非法鉴定胎儿性别，及选择性别地进行终止妊娠手术等行为。非法行医未能从根本上遏制，还与一些群众就医安全意识不强，加上科普知识缺乏，贪图方便、省钱、省事，特意到非法行医处就诊或自愿接受其治疗存在直接关系。监督机构在处罚取缔中就常因为法不责众而不了了之。统计显示，近十年来全国各县乡镇共取缔无证行医达25．1万户次，吊销医师个人行医证照1110张，有3201户的医疗执业许可证被吊销。值得注意的是，基层非法行医行列中还包括一些由于制度变革未及时规范的无证诊所与行医人员。此类诊所与人员又分为两类，一类是1994年原卫生部颁布实施《医疗机构管理条例》（以下简称《条例》）前已取得卫生行政部门登记许可证照者，由于《条例》未对他们如何有效衔接过渡作出明确规定，《条例》实施后又因其本身年龄大、文化程度低等原因至今仍未取得执业资格，从而导致一直处于无证行医状态。另一类是随着城镇化改革的加快，近些年来许多地方的村子改为居民区，原已取得医疗执业资格的乡村医生，必需按照在城镇实行的《执业医师法》《医疗机构管理条例》申领新证，不再适用《乡村医生从业管理条例》。而这些村改居后的乡村医生，大多也受年龄与文化程度限制很难考领医师资格证书，因此也无法取得执业许可证。结果，这些诊所和人员都变成无证行医。而他们实际上长期就在本地行医为生，得到当地群众的认可，加上当地医疗卫生服务的需要，要加以取缔都比较困难，进行也有难度。事实上他们与社会上到处流窜的非法行医者有所区别，属于历史遗留问题，如何处置还待进一步研究。但无论怎么说，非法行医的泛滥，特别是那些招摇撞骗的江湖郎中到处流窜，近些年来已引起社会公愤。一是它威胁着人民群众的身心健康和生命安全。由于大多数都没有行医资质，没有专项技术设备，缺乏医疗防范意识和急救措施，以及药品来源不明和质量低劣，导致医疗事故频发，对就诊者造成伤害，甚至给患者造成无法挽回的严重后果。二是它扰乱了正常的医疗市场秩序。非法行医者常常以营利为目的，随便设点开设诊疗科目。这些行医点虽然投资少，条件差，设施简陋，却收益快，可以逃避卫生执法人员的检查，迅速挤占医疗服务市场，造成卫生市场的不对称性，扰乱医疗服务市场管理秩序。三是它增加医疗纠纷概率和影响社会稳定。非法行医者往往无法保证医疗质量，误诊、漏诊经常发生，常常延误疾病的最佳治疗时机，从而导致严重后果，造成医患冲突频频出现，并由于缺乏有效监管，一旦发生事故纠纷，往往溜得很快，采取逃跑与躲避的方式，极易引发。

2．虚假医疗广告监控不力

虚假医疗广告泛滥，是长期以来公众对有些媒体与医疗机构罔顾社会公德的一大不满。由于受经济利益的驱使，这一严重危害人民群众的现象几度泛滥成灾，甚至像鱼鳞片一般贴满大街小巷与居民住房的楼房门壁。后来虽然几经惩罚打击有所收敛，但时下仍不时有医疗单位与一些媒体唯利是图，见利忘义，置国家法律法规和道德准则于不顾而见诸报刊电视，引诱病急乱投医者上钩。比如，福州市卫生监督所联合工商部门曾对医疗广告市场进行过一次较大规模的整治，共监督检查医疗广告52件，其中违规的达39件，占75％。违规广告行为主要表现有：未经批准擅自刊登，擅自变更医疗广告证明内容，夸大宣传药品或疗法的功能、疗效，文句中出现根本不存在或不可能做到的医效，如“祖传秘方”，“药到病除”，“名医传授”，“治愈各种疑难杂症”等用语，或者出现“XX博士、专家”等医学高级专业技术职称头衔。时下，随着人们经济收入和物质生活水平的提高，爱美之心趋于普遍，一些行医者则开始做起非法医学美容、美体服务牟取暴利的美梦而进行虚假宣传，在一些媒体上明目张胆地自吹自擂，误导消费，这是基层卫生行政监督值得警惕的又一个新动向。

二、监督不到位的主要原因在于体制本身还不健全

从实际情况看，基层医疗卫生行政监督中存在的上述问题，都无不与监督体制存在漏洞缺失有关。

1．相关法律法规仍有缺失

自从上世纪八十年代各领域开始全面改革开放以来，新出台的医疗卫生法律法规、部门规章相当多，但由于新情况不断出现，以及时间跨度大等原因，导致其中有些法规变得相对滞后，相互难以衔接，甚至出现矛盾，不能切实解决医疗卫生服务行业冒出的新问题，难以对一些违法违规行为起到规范作用。例如，《条例》是1994年颁布的，其中有些内容就与后来的实际情况不相适应。如向社会开放的部队医疗机构监管职权的归属问题，医疗机构区域设置规划与市场经济发展的关系问题，危重病人因某种原因拒绝抢救的医院法律责任问题等，《条例》当时都没有作出明确规定。还如，《条例》的某些条款与后来新的一些相关法律规定衔接不紧，如医疗机构的犯罪行为与《刑法》的规定不太一致，《条例》规定的卫生技术人员与《执业医师法》中关于医师执业资格的规定存在矛盾，医疗广告与药品宣传广告的专门法规与《药品管理法》和《广告法》之间有的条款前后不对应等等。此外，近些年来的一些新形式的卫生医疗活动，法规上尚存在空白，无法可依。如社会上以义诊、体检、免费体检等名目，从事医疗活动、推销药品及各种治疗仪器械等现象，就找不到明确的法律规定。又如，《执业医师法》到底适用不适用无医师执业证书人员，《条例》中的“医疗机构”究竟怎么界定，以及这两个法规在取缔、打击非法（无证）行医行为时调整范围怎么认定等，在执法过程中也都争议很大。再如，在《执业医师法》《条例》及其《实施细则》中，均未对被卫生监督机构没收后的药品器械的保存处置作出相应规定。因此，尽快填补或完善有关法规，也是当前加强医疗卫生行政监督的一大迫切需要。

2．机构与职能尚未理顺

目前全国承担医疗卫生监督职能的主体有两种，一种是卫生行政部门，由卫生厅（局）的医政部门直接进行监督管理，另一种是移交或部分委托给专门的卫生监督机构。例如对医疗市场的执法监督移交给卫生监督机构，而医疗机构设置审批和校验工作仍留在卫生行政部门。不同的省市主体不同，同一省市的县区也不尽相同。体制的不统一，执法分散，使监督有时无法有效统一实施，监管效率变低，力度减弱，效果转差。机构与职能没有理顺，也使得卫生监督在日常工作中与公安、工商、药监等部门的综合执法、联合执法协调变难。在实际生活中，医疗卫生行为常常涉及房屋出租、流动人员管理，及计划生育、医疗广告、药品管理、医疗纠纷等问题，甚至涉嫌非法行医罪的立案查处等，都与这些部门的履行监管职责有关。如果本系统自身都不统一，政出多门，各自为政，那与其他部门密切配合就会变得更加困难。我国目前专门从事卫生行政监督工作的人员共有以下三种身份：第一种，实行公务员管理，约占3．3％；第二种，参照公务员管理，约占16．3％；其余绝大部分属于事业单位编制。卫生监督人员身份的多样化，反映了卫生行政监督机构的性质和地位不统一，难以制订统一的法律法规，也表现了卫生监督体制改革的不彻底。当然，把其中大量人员列为事业编制，从政府精简机构的角度考虑有道理，但对于卫生行政监督而言，如果长期名份不全或没有名份，肯定会给工作带来不利影响。众所周知，我们的医院多数是公办，如果对他们实施监督的不是行政部门及其公职人员，就有“名不正，言不顺”之嫌，工作也较难开展。同时，在实施卫生监督执法过程中由于身份不明确，权威性必然受影响，乃至引起暴力抗法。

3．队伍和人员数量素量缺保证

由于对卫生行政监督的机构和人员编制没有统一规定，这一方面基层存在的第一个普遍问题就是执法力量不足。据笔者统计，目前全国卫生行政监督人员虽然达94000多人，但越往任务更为具体艰巨的基层人数反而越少。以福建而例，目前省卫生监督所编制80人，在编70人；南平市50人，在编42人；到了延平区这一级，编制反倒仅18人，因人手不够，只好聘请4个兼职人员。据此可以看出，越是基层缺编越明显。基层直接面对成千上万个监督对象，五花八门的医疗活动，监督执法任务十分繁重，不仅要承担县（市、区）乡（镇）村（居）的医疗卫生监督工作，而且还要承担传染病和其它卫生监督工作。在人员严重不足的情况下，要使监督工作的质量有保证，就需要每名监督人员付出更大努力。实际上由于人手紧，基层很多卫生监督机构长年疲于应付，难以积极有效地对越来越多的行医人员与频繁的行医活动实施严格监督，与政府和社会的要求也就常存差距。根据《卫生监督体系建设与发展研究报告》测算，按照履行职责的需要，基层卫生监督人员与实际需要之间普遍存在34％以上的缺口。尤其在当前需要集中力量切实整治医疗卫生服务秩序之际，人员数量不足显得尤为突出。若不能得到及时解决，监督不力，监督覆盖率低，监督质量不高就难以避免。基层卫监队伍人员存在的再一个问题是素质整体不高。基层医疗卫生行政监督始于改革开放以后，起步晚，起点低。上世纪九十年代初，各县区卫生执法监督所成立以前，公共卫生监督执法由各地防疫部门承担，医疗卫生监督执法没有专门的执法队伍，职责主要由各地卫生行政部门医政科承担。此后按上级要求实行机构改革以后，各地刚成立的卫生监督所为解决工作人员问题，采取权宜之计，一部分人直接从原卫生防疫站划转过来，但他们以前从事的都是公共卫生监督执法工作，对医疗卫生监督比较陌生。另外，则降低准入门槛，放宽录用要求，从外单位调入或从社会录用。由于这一历史原因，迄今为止，基层卫生监督队伍总体上学历层次偏低，知识结构不合理，专业人才缺乏，能力素质普遍有待提高。不少人是改革之初涌入卫生监督执法队伍的，甚至是无大学学历、无职称、无专业技术的“三无”人员。据统计，2008年时县级卫生监督员中曾有43．3％仅是中专或高中学历。少数学历高知能强的年轻人由于社会地位不高、收入少而外流，呈现人才流失的“剪刀差”趋势，使队伍构成更不合理。加上岗位培训和继续教育工作没有到位，外出学习机会偏少，即使没有流出，也是知识更新慢，观念陈旧，工作在低水平重复。工作人员知识能力这种结构显然很不适应新形势下医疗卫生行政监督的需要。

4．经费投入不足

基层卫生行政监督目前存在的又一突出问题是财政投入不足。卫生行政监督属于纯公共产品，理应全部由公共财政埋单。但基层各地政府的财政投入普遍偏少，使执法监督工作连必备的交通、采证等物力配备都存在缺口，直接导致监督频次不够，覆盖面不广，监督质量得不到保证。另一方面，也使得卫生监督人员的劳动价值得不到应有体现，有的地方甚至连人员工资都没有保障。为弥补经费困难，有的县区只好巧立名目，靠行政收费来补充。据权威人士调查，长期以来基层政府对卫生监督的筹资职能严重缺位，由财政完全提供经费的仅占所调查机构总数的18．2％，有35．8％的基层政府只承担卫生监督活动所需经费开支的50％，有0．5％的机构国家财政完全没有投入。即使在能够完全承担的地方，其投入也离切实履行监督职能的需要有较大差距。有学者调查温州市卫生监督机构财政情况后指出，目前卫生监督机构的预算外收入占到其全部收入的30．46％（审批、监测、培训、体检、检验、罚返等），地市级卫生监督机构财政拨款的87％用于人员和社保经费，县市级则超出100％，几乎没有任何业务经费。经费缺乏保障，导致很多基层所站平时要用较多精力搞创收来维持业务工作开展和职工福利待遇，不能认真全面地开展监督活动，有时连正常的监督行动都顾不上。当然，不可否认，卫生监督体制还不健全也不排除其他一些社会不良因素的影响。比如，由于医政监督工作所管理的对象绝大部分是本系统的单位和人员，关系网错综复杂，人情压力重重，在监督中有的人难以突破“关系网”、“人情网”的压力，认为走走过场、摆摆样子就行了，不必动真格。于是，实施约束、申诫或处罚，有时表面看非常严厉，力度很大，处罚金额不小，但随着工作的难度的增加，被监督者抵触情绪趋大，“雷声大雨声小”、“君子动口不动手”等现象也就随之出现。开始时是声势浩大，声色俱厉，到后来则虎头蛇尾，一切好商量，随意性变大，个人感彩渐浓。变成执法虽严效果却差，影响监督的公信度与有效性。

三、福建省南平延平区的实证分析

延平区医疗卫生行政监督虽然与全国一样已大体走上轨道，并颇有成效，但存在问题及成因也十分明显，较有代表性。

1．监管的体制性矛盾突出

自2010年开始到现在，南平市的10个县（市、区）中只有1个将医疗机构行政许可和卫生监督执法全部移交卫生监督所，有4个只是将医疗卫生监督执法移交给卫生监督所，有2个只将打击非法行医专项整治工作移交给卫生监督所，其余的3个县（市、区）则仍全部留在卫生局。这种不一致的情况使各县（市、区）执法主体多元化，执法主体与执法队伍分离，执法模式不统一，常导致卫生监督职能时有交叉，执法机构不一，执法尺度不一，工作要求不一，办事效率不高，难以有效地集中力量统一行动，以争取更为有效的监督效果。在延平区，由于对区内卫生机构的管理职能权限大多仍保留在区卫生局手中，如医疗机构的设置和许可审批注册、登记等，所以，区卫生监督所为了监督的权威性，在监督中便多以其名义行使职能。这样，监与管脱节，关系变得十分不顺，监督显得缺乏力度，无法从源头上控制医疗卫生事故苗头。卫生局对医疗卫生活动既管理又监督，实则是自管自监，“既当运动员又当裁判员”，监督执法也就势必“打折扣”。如在对一些医疗卫生行为实施监督时，有的医务人员就认为都是一个系统的，何必那么较真。还如，对监督执法人员提出的意见，有的医务人员就不够重视，能应付就应付。结果，都使得有关卫生法律法规在本系统医疗机构贯彻不到位，难落实。

2．监督执法主体力量薄弱

目前延平区辖区人口约50万，属于监督对象的医疗机构共有292个，其中医院2家，疾病预防控制中心1家，社区卫生服务中心（或站）18家，乡镇卫生14家，村卫生所230家，个体诊所及其它医疗机构27家。同时，全区的医疗卫生、传染病卫生、饮用水卫生、职业卫生和放射卫生等也离不开相应的监管。而区卫生监督所目前在岗的18人中女性占17个，其中有医学预防本科学历的仅1人，护理专业专科毕业的1人，其余皆为中专以下非专业学历人员。面对需要实施有效监督的大量机构和人员，卫监所人员的业务素质和执法水平时常有点跟不上；加上体制不顺，以及知识更新机会少，经费不足，监督手段落后，完成各项监督任务就经常显得吃力繁重。无可否认，延平区的医疗卫生行政监督有时难以到位也存在一些客观原因。例如，监管对象多数分散在偏僻的农村，且多路途较远，以及乡镇卫生院普遍“缺医少护”，常不得不使用一些非卫技人员，有时默认超许可诊疗活动，监督中出现疏漏等就在所难免。还比如，现在的一些无证诊所流动性极大．一般都隐藏于城乡结合部和乡村及居民区的楼院内，非法执业者又多为外来流动人口，居无定所，来去无踪。为逃避执法部门的打击，他们往往采用“游击战术”，经常在住处附近变更诊疗场所，且诊疗场所与药品存放处也不在同一地点，这也给卫生监督执法人员查处带来一定的难度，当卫生执法人员离开现场后，他们又照旧行医，无法加以取缔。

四、加强基层医疗卫生行政监督的对策思考

为了更好保障人民群众的生命安全和身体健康，深化基层医疗卫生监督体制改革，建立健全其相关法律法规与执法监督体系，加强对医疗机构及其医疗服务质量、合理用药以及医疗广告等实施的有效监管，显然势在必行，十分迫切。

1．规范监督责任，理顺监督职能

实践说明，基层医疗卫生行政监督在实际工作中存在缺位、错位和越位现象，原因之一是执行主体不一致，上下工作不对口，信息沟通不畅。因此，首先应该进一步明确卫生行政部门和卫生行政监督机构各自的职能，统一实行管监分离，政事分开，各司其职，将卫生监督所作为卫生行政部门内的一个职能机构，或者作为单列的行政机构。今后我国事业单位改革的一个方向，就是要把完全承担行政职能的单位转为行政机构。这样，既有利于切实解决执法主体不清、职能交叉等问题，也有利于卫生行政部门抓好行业管理，真正当好“裁判员”，提高行政效率。如果再继续什么“委托执法”，显然无益于减少行政管理重复运转环节及消除多头执法等弊端，也不符合事业体制改革的趋势。理顺了机构和职能的关系，监督人员目前存在的身份混乱问题，就可名正言顺地加以统一，即宜于一律转为行政编制，人员实行公务员管理。改制后由于同样都由财政开支，不但不会增加财政负担，还有利于整合卫生资源和转变行政职能，提高行政监督效率。现代西方发达国家行政管理改革的一条重要经验，就是将政府的决策与执行职能逐步分开，缩小政府组成部门及其决策人员的规模，适当扩大行政执行人员规模，进而提高行政决策科学性，加强专业监督力度。

2．加强队伍建设，提高人员素质

基层的卫生监督工作也要靠人来做。建设一支能适应医疗卫生市场需要的结构合理、素质过硬、业务精湛、廉洁自律、秉公执法和办事高效的监督执法队伍，是搞好基层医疗卫生监督工作和保障人民健康的关健。因此，首先应该满足监督人员数量的合理需要，参照原卫生部关于按“辖区每万名常住人口配备1－1．5名卫生监督员的标准，测算所需卫生监督执法人员编制”的规定，配足配齐工作人员。其次要调整卫生监督队伍结构，增加临床医学、法律学、公共卫生管理学等相关专业的人员，让熟悉医疗流程、懂得医疗市场管理的专业人员从事医疗卫生监督工作，提高监督效率。为此，一要严格把好入口关，聘用人员时应严格按照原卫生部《关于卫生监督体系建设的若干规定》，把“遵守法律和职业道德”、”具备卫生监督相关的专业和法律知识”、“经过卫生监督员岗位培训并考试合格”、“新录用人员应具有大专以上学历”五个条件作为标准，公平竞争，择优录取，配齐配强队伍，从源头上为建立负责任、有活力的卫生监督队伍奠定基础，尽快适应当前形势和任务需要。二要重视培训轮训。基层医疗卫生行政监督涉及面广，专业性强，即使接受过高学历教育，随着医疗知识和技术的丰富与发展也会老化。所以，为适应卫生行政监督工作的新要求，要通过各种形式，认真实施原卫生部《2005—2010年全国卫生监督员教育培训规划》，及时让他们得到继续教育，提高整体素质就显得必不可少。培训轮训的内容应该重在实际工作需要，首先是加强医疗卫生法律法规的学习，提高依法监督能力；其次是充实医政管理专业知识，真正成为医政执法监督工作的行家里手；同时重视进行“廉洁勤政、执法为民”的教育，提升职业道德境界。

3．规范执法行为，增强内部协调

与其他行政工作一样，加强内部管理也是保证基层医疗卫生行政监督公正与效率的重要手段。为此，也应当按照原卫生部印发的《全国卫生监督机构工作规范》、《关于卫生行政执法责任制的若干规定》等一系列文件规定，建立明确的责任制，认真履行职责，做到任务明确，责任到人。主要是建立健全规章制度和工作程序；完善制约机制，建立关健岗位轮换和执法回避制度；公开办事程序和办事结果，接受社会监督；强化服务意识，保护和尊重监督对象的合法权益；大力推进监督执法考核和过错责任追究，不断规范卫生监督执法行为，真正做到有法可依、有法必依、执法必严、违法必究。此外，由于基层医疗卫生监督在针对具体事情或问题时多涉及到多个部门，如医疗机构进行上环、取环、结扎、人流等项目时涉及到计生部门监管，药品、医疗器械等使用时涉及到药监部门监督，医疗广告时涉及到工商部门监管，非法行医罪查处时涉及到公安部门监控等，所以，要取得实效并非只靠卫生行政监督一家机构就能凑效，更需要相关部门的密切配合。这就需要加强各个相关部门的联系协作，建立信息共享，探索协调新方法。如铲除非法行医这颗毒瘤，卫生行政监督机构固然责无旁贷，但如无公安、药监、工商、监察、科技等部门配合，就很难取得效果。特别在开展一些大规模或重大的打击非法行医行动中，不仅要成立专门的领导小组，制订联席会议制度，开展联合执法；而且要加强与基层政府、派出所、村（居）委会、城管等部门的联系，如严格出租屋管理，严禁屋主租借场地给他人从事非法行医活动等，才能有效化解监督人员孤军独进的困境，提高监控效率，使非法行医无藏身之地。

4．增加财政投入，提供必要保障

基层医疗卫生行政监督是纯公共服务，需要公共财政保障其有效运作。因此基层政府都应当按照原卫生部《关于卫生监督体系建设的若干规定》，提供“卫生监督机构履行卫生监督管理职责所需的一切经费，包括人员经费、公务费、业务费和发展建设支出”，按照财政部、国家计委、原卫生部《关于卫生事业补助政策的意见》（财社12000217号），在政府预算中根据其需要加以合理安排，保证其履行职责拥有必要经费。为了使财政投入得到保障，还应该通过立法形式在法律法规上得以固定，以防止这一方面的投入出现非常规形态变化。同时，基层卫生行政监督机构也应当按时积极向同级政府汇报说明工作需要，争取财政全额预算安排的主动权。财政保障的一个重要体现是物力保障。针对目前基层卫生监督机构普遍存在建设面积不达标，快速检测设备数量不足，执法取证工具和办公设备性能陈旧，信息网络建设落后等严重影响监督监测质量和执法公正性权威性的现象，基层政府也有责任按照原卫生部关于《卫生监督机构建设指导意见》规定的配置标准，积极提供监督执法办公用房、执法车辆，以及取证与快速检验的设备、通讯工具、防护装备、网络建设等基础设施，为卫生监督和综合执法提供物质保障，从根本上解决“收费养人”问题。

医疗行政论文例2

中图分类号：D922.16文献标识码：A文章编号：1672-3198（2008）02-0259-02

1 医疗事故及其判案依据

所谓医疗事故,是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗事故的构成要件有：（1）患者要有在医疗机构就诊的事实；（2）患者在诊治遭受了人身损害；（3）医疗机关的医务人员在为患者实施救助的过程中存在过失；（4）医务人员的过失与患者的人身损害之间存在因果关系。只有同时具备了上述四个条件，才会被判定了医疗事故，而前述四项构成要件中，证明前两项比较容易，但证明医院的诊治过失行为及过失与患者损害之间的因果关系则比较难。我国的司法实践表明，医疗纠纷发生后被医疗鉴定机构判定为医疗事故的案件并不多，而在被判定为医疗事故的案件中，事故的等级往往判定为三级医疗事故、四级医疗事故的多，而被判定为一级医疗事故、二级医疗事故的少。

当前，对于医疗纠纷的审理，按照我国《医疗事故处理条例》的规定，医疗事故技术鉴定是作为审理案件的一个参考来存在的，也就是一项考察医疗事故成立与否与医院过错责任轻重程度的证据，单从这个意义上来说，医疗鉴定在医疗纠纷案件当中的作用就不容忽视。而司法实践又一再地表明，在我们的医疗纠纷中，医疗鉴定往往最终会作为法官判决案件的依据。具体而言，医疗鉴定中关于是否构成医疗事故的判断、医疗机构在医疗事故当中应承担责任的程度界定，以及医疗事故的具体等级确定等这样一些重要问题，最终会成为法官直接判案的依据。目前关于医疗事故中医疗过失行为责任程度的规定为：完全责任、主要责任、次要责任和轻微责任，是指医疗行为过失在构成事故的损害后果中所起的不同的作用。《医疗事故技术鉴定暂行办法》用四种程度，判定医疗过失行为的责任程度。责任程度分为：完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成；主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用；次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他因素造成，医疗过失行为起次要作用；轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。但在司法实践中，法院对责任程度的具体比例的掌握为：完全责任的赔偿额度为100％；主要责任占其70％～80％；次要责任20％～40％，轻微责任不超过10％～15％。

2 医疗鉴定作为判案主要依据的不适当性

医疗鉴定在司法实践中的意义如此之重大，但是笔者却认为，它的公正性、可参考性尚有一些让人顾虑之处。

其一，医疗鉴定机构的公正性问题。目前，医疗事故的鉴定被区分为行政鉴定和司法鉴定。行政鉴定，是指卫生行政机关依据法律法规，组成专门的鉴定组织，按照法定程序，进行医疗事故的鉴定；司法鉴定，是指受理医疗纠纷的法院依据《民事诉讼法》第72条的规定，委托有关鉴定机构对涉案的医事专门性问题进行鉴定。根据《条例》规定，医疗事故技术鉴定由各地医学会负责。中华医学会章程规定： “中华医学会是全国医学科学技术工作者自愿组成的依法登记成立的学术性、公益性、非营利性法人社团，是党和政府联系医学科学技术工作者的桥梁和纽带，是发展我国医学科学技术事业的重要社会力量。”从这个角度看，医学会是一个中立的学术性团体，具有中介组织的法律属性，对比以前隶属于卫生行政部门的医疗事故鉴定委员会这一鉴定主体，行政干预的可能性要小了很多，应该说这本身已经是一个很大的进步了。但是，医学会本身的组成依然是由本地区医学界的专家、医师、学者组成，他们本身就与医疗机构有着不可避免的联系。从法律的公正角度讲，有着一定利益关系的人是应该回避的，那么医学会本身的这个身份就应该排除在医疗纠纷案件处理之外。

在普通法系国家，并不存在什么专门的医疗事故技术鉴定机构，而是由当事人自行聘请的“专家证人”为其提供专家意见。这种“专家证人”受当事人的委托，为各自的当事人服务。他们所出具的鉴定结论，必须经过庭审质证，才能作为定案依据，具有证据的效力。在某些大陆法系的国家，双方当事人在医疗纠纷的诉讼过程中可以各自委托鉴定人进行鉴定。如果庭审时，双方当事人提供的鉴定结论相互矛盾时，法院可以委托鉴定机构进行鉴定。因此，在这些国家，医疗纠纷诉讼中的医疗事故技术鉴定问题，并不像我国这样突出。

其二，再次鉴定的条件规定欠妥。我国医疗事故技术鉴定实行的是“两鉴终鉴制度”。即当事人对首次鉴定不服的，可以申请再次鉴定，再次鉴定的鉴定机构为原鉴定机构的上级组织，而中华医学会对医疗事故技术鉴定工作有着特殊的权利。

一方面，再次鉴定的期限规定过短，不利于保护患者的权利。《条例》第22条又规定：“当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。”在医疗事故中，由于案件的专业性比较强，医疗诊断的时间也有一定长的期限，案情相对一般来说要复杂一些，当事人对医学会的鉴定结论的理解本身就需要一定的时间。同时，在医疗事故发生之后，患者无论是身体上还是心理上都受到了一定的伤害，患者的家人也会在经济上、精神上有很大的压力，他们未必有精力在短短的15天内对医学会作出的鉴定结论再去质疑。另外，这一时限规定远远短于法定的民事诉讼普通程序、简易程序的审限。在大部分的案件审理中，法庭质证、法庭辩论、提出再次鉴定的申请以及法庭准许等一系列诉讼活动不能也不可能在当事人首次医疗事故鉴定书后的15日内完成。从这点上讲，申请再次鉴定的期限过短，不利于保护当事人的利益。

另一方面，行政审查再次鉴定申请具有不合理性。《条例》第22条明文规定：当事人对首次鉴定结论不服的，须向医疗机构所在地的卫生行政部门提出再次鉴定的申请；只有在获得卫生行政部门批准的前提下，才能向医学会申请鉴定。这就不能排除行政部门阻碍鉴定进程的可能性，也就是说行政部门可能利用这一“合法”权力干涉原本只是一起民事纠纷的诉讼案件，而产生“行政干涉民事” 的嫌疑。当事人对首次鉴定结论不服，当然享有请求救助的权利，而且申请再次鉴定完全是一个民事行为，根本就没有行政审查的必要。医疗纠纷一方当事人――医疗机构与再次鉴定申请的受理人――医疗机构所在地卫生行政部门有着隶属关系，如果行政部门有意保护医疗机构，而拖延患者一方的再次申请鉴定的受理，或根本不予受理，或受理后不转交医学会进行鉴定，就必然导致患者一方的权益遭到貌似合法的行政行为的侵害。当事人申请鉴定，即诉讼法中的取证行为，只要不违法，任何一方当事人都有权自由决定是否取证、怎样取证，当事人的取证权不应当受到无端的干预与限制。对再次鉴定的申请进行行政审查这一前置程序，实质上是对当事人的权利行使设置了程序上的障碍。在医疗纠纷案件呈上升趋势的情况下，这一程序的设置，也增加了行政管理的负担。

其三，无人承担鉴定过错责任。一般的司法鉴定作为一种证人证言，鉴定人需要在鉴定结论上签名，并且有出庭接受质询的义务。但是医疗事故的鉴定结论上没有要求鉴定人签名，也不存在鉴定结论接受质证的程序，那么，一旦医疗事故技术鉴定出现错误，将会发生无人负责的局面。同时，也正是因为勿需负责这一法律漏洞，让有些不当的鉴定行为有了可乘之机。这显然十分不利于对医疗事故双方当事人权利的保护，也不利于我国医疗纠纷的公正审判。

3 对医疗事故鉴定制度的几点建议

其一，实行医疗事故技术鉴定的市场化，引进相互竞争的专业化队伍，作为医学会这一法院指定鉴定机构的替补。一般当事人提出医疗事故鉴定申请，可以根据各自的需要，在市场上寻求相应的医疗鉴定机构作出鉴定结论，这一鉴定结论作为重要证据由双方当事人向法院提交。医学会只在双方当事人对对方提交的鉴定结论有异议时才会作出医疗事故技术鉴定结论。

其二，对医疗事故技术鉴定的再鉴定条件进行适当的调整。考虑到具体现实的需要及民事诉讼程序的规定，延长再鉴定的时限至接到初次鉴定结论之日起30日，这样的时限充分考虑了医疗纠纷案件的复杂性与专业性，有利于双方当事人调整情绪，理解初次鉴定结论，作出是否要申请再鉴定的决定。同时,这也与我国涉外民事诉讼的上诉期限相一致,体现了对于案情复杂的案件在期限上予以特殊考虑的初衷。鉴于患者在医疗纠纷中的相对弱势地位，建议在医疗事故发生之后，患者去寻求专业律师的帮助，这样有利于在诉时效之内有效地保护自己的权利。另一方面，对于卫生机关行政部门的干预，本文认为没有必要，因为医疗纠纷诉诸法院，就已经由行政处理转向了司法救济，这样的情况下，行政部门的干预将不利于司法公正。

其三，将医疗鉴定转化为司法鉴定，以证人证言的规范来要求医疗事故技术鉴定。一方面，要求鉴定人在鉴定结论上落款，实行严格的过错责任原则，对于鉴定错误的鉴定人要严格地去追究其相应的责任；另一方面，规定鉴定人有出庭接受质询的义务，以此来保障鉴定结论的可信性与公正性。另外，司法鉴定的专家队伍与医疗系统脱离了必然的联系，这本身也十分有利于鉴定结论的公正性。

医疗行政论文例3

【绪论】 【第一章】医疗保障基本概念与研究理论基础

【第二章】粤港医疗保障制度的发展历程与基本现状

【第三章】粤港医疗保障制度的比较分析

【第四章】粤港医疗保障制度差异性的根源分析

【第五章】完善广东医疗保障制度的对策建议

【结束语/参考文献】广东与香港的医疗社会保障体系对比结束语与参考文献

绪论

（一）选题背景和意义。

1．选题背景。

医疗保障与人民利益息息相关，直接关系国家社会的稳定和经济的繁荣。而当前，由于全球经济的发展，为了不断满足人民日益增长的美好生活需要，很多国家都开始对医疗卫生体制进行变革。而在医疗卫生体制改革的众多内容中涉及医疗保障制度的改革也引起了各国政府的高度关注。国家卫生服务模式是最早在英国推行的医疗保障模式，因具备很强的先进性，符合人民利益，因此也开始被各个国家借鉴和学习，受到了高度关注。

相比而言，中国是世界上人口最多的发展中国家，他的发展受到国家人口与经济发展条件的限制。医疗保障制度对提高人民健康水平，促进经济社会发展、维护社会稳定起到了至关重要的作用，中国不断完善医疗保障制度来适应社会生产力和基本医疗服务水平。

新中国成立以来，中国构建了合作医疗、公费医疗和劳保医疗三种医疗保障形式。这些医疗保障制度在建国初期确实为维护人民利益发挥了重要作用，但是，随着后期的发展，原有的医疗保障制度的已不能满足经济发展的需要。医疗费用的增加也导致个人经济负担加重，导致看病贵的问题开始出现，并且难以得到有效的缓解。在这种情况下，出于经济因素的影响，经济压力较大的家庭在身体出现问题时不愿意去医院进行治疗，尤其是在农村地区，有一半以上的农民因为医院医疗成本高不愿到医院就诊。医疗资源较丰富的城市也因医疗费用的高涨，导致了医患关系日益紧张。

我国自实施深化医改以来，医疗保障制度还存在一连串的问题，如何解决将直接关系到民生，关系到我国医疗事业的发展。对此，2016 年 4 月国务院办公厅为实施十三五医改规划确定各项改革任务，切实推进健康中国建设，《深化医药卫生体制改革 2016 年重点工作任务的通知》，为我国的医疗保障制度改革提供了研究方向。在 2017 年报告中，提出的健康中国战略，预示着我国医疗保障制度将再次进入到新一轮的改革阶段。

2．研究的目的和意义。

广东省在 2016 年 7 月出台了《广东省深化医药卫生体制改革 2016 年工作要点》的政策文件，作为全国的试点单位对医疗保障制度进行深化改革，内容包括推进建立稳定可持续的筹资和保障水平调整机制、完善药品供应、创新医保支付方式及公立医院改革等。作为全国人口大省，秉着以人为本的发展理念，历届广东省政府高度重视医疗卫生服务体系的改革建设。1978 年开放后，广东省凭借珠三角地区经济发展动力，在医疗保障的筹资水平、覆盖面、覆盖范围、监督方面等均取得了头雁效应，基本上实现了全民医保。但是，伴随着省内居民医疗需求的不断发展，医疗卫生体制遗留的一些历史问题以及不同地区经济发展差距，使广东省的医疗保障制度仍然面临着城乡分割、医疗保险筹资责任失衡等问题，导致部分地区城乡居民大病保险还处于制度探索阶段，许多问题仍未得到解决。对此，医疗保障制度的改革日益迫切。面对我国医疗卫生体制改革进入了全新一轮的改革关键期，广东省政府要抓住机遇，合理构建与当前经济发展相适应的医疗保障制度迫在眉睫。因此，广东省政府希望在未来五年实施全省深化医药卫生体制综合改革试点中能够建立起一个能够真正支撑地区内医疗服务改革的制度。为达到目标，国内学者研究了英国、美国、德等发达国家的医疗保障制度先进做法，提出了借鉴的意见。虽然，发达国家的经验有许多值得我们学习的地方，但由于历史文化和经济发展水平的差距，广东省能借鉴外国医疗保障制度的先进做法还是非常有限。粤港两地的地理、血缘、和宗教关系不仅反映在地理上都属于岭南地理板块，同时，几百年来他们彼此间在文化、经济和社会诸多方面一脉相承。香港基本上沿袭了英国的全民健康服务制度的优点，因此，相比而言，本文的重要研究目在借鉴香港的医疗保障制度从而促进广东医疗保障制度的改革，提升改革活动的可行性。

现有的医疗保障制度在香港始于上世纪 80 年代，由政府高质量和全面提供。在过去30 年中，基于制度的保护，香港居民的健康指数和预期寿命达到了世界前列。根据统计结果显示，香港婴儿预期寿命出生与澳大利亚相似，与日本也仍为接近。比英国和美国还长。

同时，香港出生的婴儿死亡率非常低，在世界上名列前茅。因此，本文的通过全面比较粤港两地医疗保障制度的改革方式、发展现状等，了解香港医疗保障制度上的优势，为广东省进一步完善医疗保障制度提供对策建议。深层次的意义在于通过探讨广东未来医改的方面，解决当前省内看病难、看病贵的重大民生问题，保障居民的就医需求。

（二）研究现状。

医疗保障制度直接关系到民生，即复杂又非常重要，制度设计是核心。如何设计好制度，完善医疗保障资源的配置，提高公平性与效率性，减轻人民医疗费用等问题，都是国内外学者反复研究和探讨的重要课题。而对于这些问题的研究，国内外学者没有一个统一的结论。

1．国外研究综述。

世界上有四种有代表性的医疗保险制度：国家医疗保险制度、社会医疗保险制度，以市场为导向的商业医疗保险和储蓄医疗保险制度[1]。分别来看：国家医疗保障制度主要利用税收来筹集医疗费用，其实属于全民免费医疗模式，换句话说人民就医不需要自己花钱，完全由国家承担。商业医疗保险制度以美国为代表，这种保险制度市场化程度较高，个人需要承担医疗消费，私人医疗保险是支付医疗费用的主要方式。社会医疗保险具备公平性、强制性、不确定性等特点，在这些特点的影响下，也容易引发一些风险情况[2]。储蓄型医疗保险制度同样拥有强制性的特点，是政府要求个人在年轻时强制储蓄，从而在年老后有能力支付住院费用。从国家与市场关系来看，国家医疗保障制度是国家干预力最大的制度，而商业医疗保险制度则属于国家干预力度最小的制度[3]。且国家医疗保障制度和社会医疗保障制度更加看重公平性，另两者则更加看重于效率。

（1）早期研究，医疗保障与其他社会保险的区别。

Arrow(1963)首先针对美国医疗保险市场进行研究，发现在这类市场中存在着失灵的情况。其通过研究指出：受个人道德风险问题的影响，导致其很难对个体健康状况进行确认，在这种情况下社会医疗保健制度政策的作用也无法充分发挥出来，在这一基础上提出了优化方式，对国家社会医疗保健政策进行了优化[4]。Evans R G.(1974)提出因医生和病人在认知上存在差异，所以就产生了信息不对称的情况。同时提出医疗保险需求是一种由供给者诱导的需求偏向。在这种情况下政府要及时的干预，实现对体制的优化，进而实现对医生行为进行控制，使病人的利益得到维护[5]。通过上述论述可以看出，Arrow 等人的研究工作对社会医疗保险制度与其他保险的区别进行了总结，并对社会医疗保险的特点进行了总结，主要为：一是个体需求存在不确定性；二是由供给者诱导的消费；三是政府的广泛介入。

（2）20 世纪年代医疗消费费用增长的研究。

KleimanE.(1974)通过研究发现在医疗保健中政府承担的压力越大，实际发生的医疗费用也就越高[6]。但后来对这一结论进行重新验证后发现，政府负担比例越大并不会增加实际医疗费用，而是会减少医疗费用。在美国政府的帮助下，RAND（HIS）（Newhouse.1993:phelps,1974）开始对医疗保险问题进行探究。所研究的内容为：一是对医疗保险覆盖范围和医疗服务利用之间的关系进行了研究；二是对医疗服务利用和健康状况间的关系进行了探究。对全美城市和农村点进行了长时间的跟踪研究，并利用随机分配的方式进行了探究。发现在美国的有些地区实行的保险计划提供全保，有些则是提供部分保险，也就是让被保险人承担部分医疗费用。实验证实通过对医疗服务价格的设计，对付费比例进行调整，可以使医疗服务的利用水平得以控制[7]。

（3）20 世纪 80 年代以后，医疗保障研究的黄金时代。

Sacz M.和 Murillo c.(1994)结合不同层次的医疗保险消费服务进行探究。发现收入越低，医疗消费对收入的弹性越大[8]。而对于高级医疗服务来说，这种收入与服务之间的关系并不清楚。Hunt J.C.和 KilerB.E(1994)结合具体的函数模型进行分析，对不同医疗消费需求函数在理论上的缺陷进行了介绍。并研究了健康状况对收入与需求之间关系的影响，提出当个人健康状况下降时，需求和收入之间的弹性关系将会显着增强[9]。目前，香港的医疗保障制度基本上沿袭了英国的全民健康服务制度，而这个制度对香港市民的医疗健康起到至关重要的作用，赢得香港市民的信赖和拥护，使得香港的医疗保障制度成为举世公认的最成功的医疗保障制度之一。长期以来，对英国的医疗保障制度的研究一直都是全球众多学者开展医疗保障制度改革研究的对象。香港，沿袭了英国的全民健康服务制度，近年来，也成为国内外学者研究的焦点，研究的方向主要集中于其制度特点和改革发展研究等。

2．国内研究综述。

我国对于医疗保障制度的理论研究刚起步不久，目前基本上都是结合制度改革问题进行的研究，很少有从大环境入手，在关注经济运行规律的基础上对医疗保障制度进行深入分析，可以说我国在医疗保障制度研究领域还存在着较多的空白。

本世纪初的学者们所做出的研究，基本上以借鉴国外优秀制度为主，通过对国外优秀医疗保障制度的总结，探究对我国有促进作用的制度。近年来，我国学者开始转变研究角度，对微观层次内容予以关注，研究也更加深入。

我国学者在关注宏观政策角度的基础上，对国外医疗保险制度模式进行了划分，主要分为了：国家医疗保险模式、商业医疗保险模式、社会医疗保险模式和储蓄型医疗保险模式，对于这四种模式所包含的内容在上文中已经有所涉及，再此不进行重复论述。也有学者从其他角度入手对模式进行了划分，主要分为：社会医疗保险制度模式、国家卫生服务保障制度模式、社会救助制度模式、市场医疗保险制度模式等[10]。在这一时期，学者们更多的是关注于国外先进的制度，通过借鉴为我国医疗保障制度的改革提供经验。因此在这个时期大多数研究都是从宏观角度入手，对服务效率、支付方式、管理方式等问题进行研究和对比。

从微观层面来看，国内学者从具体项目入手，通过对比的方式了解医疗保障制度在不同项目上的效率情况。李新平（2013）通过对不同医疗保障制度的对比分析提出国家医疗保障制度的效率不高，同时提出想要提升效率单一依赖市场化运作也无法达到目标。在其得出的着作中对不同医疗保障制度的效率值进行了总结，并且体现出了差异性，但是对于导致这些差异出现的原因，以及如何继续深入分析等问题并没有涉及[11]。李新平（2013）利用数据包括分析法，设定了产出指标和投入指标，结合医院门诊人数、入院人数、卫生机构数量、医疗保险费用等多个数据对健康保障制度之间的总体技术效率值进行了计算，计算结果显示由于农村医保制度的效率值有所提升，进而有效提升了医保系统整体效率值。还有学者采用相似的方法对社会保障服务效率和成本效率进行了深入分析（林江，蒋涌，2009）。

目前针对广东地区医疗保障制度研究成果则相对较少。尽管广东省基本医疗保障制度的政策改革一直走在全国前列，作为中国人口最多的省份（1.09 亿），广东医疗保障制度的研究相对集中于对省内地区城乡居民基本医疗保障差距的研究。

可以看出，国内外专家学者已分别从制度特点、医院管理、政府责任、改革措施等角度对香港医疗保障制度展开了研究，但局限于某一个层面，缺乏对医疗保障制度不同时期发展的特点分析、制度内部运营机制的系统梳理以及政府推出改革新政的整体性研究。另外，利用以上的模式分析粤港两地的医疗制度，香港的医疗系统基本上是借鉴英国的国家保障制度，实行政府完全承担医疗费用的模式[12]。广东省在进行改革时首先借鉴了德国的社会医疗保险制度以及新加坡的储蓄型医疗保险制度。在国家与市场、公平与效率等多个维度上，国内外学者均有不同程序的研究。以借鉴香港医疗保障制度改革发展经验参考的角度，目前研究多数针对全国与香港医疗保障制度整体性的对比，就广东而言，相对国家层面的基本制度，地区医疗保障制度在参考借鉴制度改革和制定出相应政策反应方面会相对更为灵活，而且粤港两地自古以来彼此间在文化、经济和社会等方面都有着密切的联系，因此，相比其他国家及地区，粤港两地医疗保障制度比较或许更具有可比性且更值得我们开展研究。

（三）研究的方法。

本文以粤港两地医疗保障制度作为研究对象，在查阅相关文献、收集两地政府推广的相关政策措施以及所公布的发展统计数据的基础上，比较分析粤港两地医疗保障制度的差异。其中，本文主体研究架构分四个层次进行展开，每一层都是基于对前一层次的深化。

第一层，通过梳理粤港两地多年来的医疗保障制度发展历程及现时发展统计资料，归纳出粤港两地实施医疗保障的制度特色、发展现状、未来改革方向以及改革特点。第二层，在粤港医疗保障制度发展历程中不同的发展形式上，进一步比较分析粤港两地医疗保障制度不同的体系内部机制，包括更深层次的供给体制、资金筹集及运营体制、管理体制等方面。

第三层，通过上述内部运营机制的具体的比较，分析得出广东与香港的制度差距并进行原因分析。第四层，总结广东省医疗保障制度中存在的问题，借鉴香港地区的优秀经验，提出优化广东省医疗保障制度的建议。

1．文献资料法。

本文采用的文献研究法主要是建立在大量查阅相关粤港相关医疗保障制度的基础上，要正确把握和分析两地之间的实质差异，挖掘背后关联的历史改革发展进程，就必须认真寻找和参考各种政府部门年度工作报告数据和相关学者的研究论点。为此，在本研究过程中，就要研读相关医疗保障制度基础理论着作，并注意在三年的研究生学习中积极收集相关的理论数据，并认真做好记录。此次，从本文试图透过系统挖掘粤港两地政府医疗保障制度中公共政策的差异，通过借鉴相关学者研究方法和手段，系统地在理解两地制度的制定理论依据、运行背景以及执行效应等内容的基础上，通过文献研究的方法对研究课题有系统整体的把握，来纵观粤港两地医疗保障制度的发展历程。

2．比较研究法。

本文通过对粤港医疗保障制度的对比分析，找到广东地区和香港地区在医疗保障制度中存在的差异，然后明确发展方向，对优秀的部分进行借鉴，抛弃落后内容。要去评价广东省社会保障制度的在改革发展中应该遵循什么样的价值取向，最主要遵循的是实证分析比较的研究方法，即试图从香港在发展医疗保障制度的实践历程中出发，去寻找到医疗保障制度改革的经验与启示，而并不仅仅局限于教条主义的套用。例如，本文不仅对两地医疗服务发展数据及部分指数达标情况进行对比，而且还进一步对当前广东医疗保障制度存在的问题进行对比分析等等。

（四）研究内容、创新及不足。

1．研究内容。

本文为以中英两国折射出的粤港两地医疗保障制度为研究对象，以两地政府推广的不同医疗制度为研究视角，对粤港两地医疗保障制度在供给体制、管理体制、资金筹集及运营体制等方面的差异的进行比较和分析，最终找出粤港两地医疗保障制度的差距，进而提出借鉴香港发展经验，最终提出完善广东省医疗保障制度的建议。基本内容分为以下几个部分：

前面为绪论，主要阐明本课题的研究目的、意义等，并对本文的研究方法进行了介绍，说明了国内外研究现状及课题创新之处。

第一部分为基础概念的引入，首先界定本课题研究的社会保障制度和概念，进而引出本来的落脚点医疗保障制度的概念，同时对其覆盖的内容进行了解释；其次对医疗保障制度中包含的基本理论观点进行了介绍；最后对医疗保障制度带来对社会及经济发展的影响进行介绍。

第二部分为粤港两地医疗保障制度的发展历程及现状的对比。分别回顾粤港两地医疗保障制度的发展历程，分析粤港两地医疗保障制度的发展情况，对两地医疗保障制度的特色进行了总结。同时，根据两地政府近年来推出的医疗改革政策，进一步探讨粤港两地改革方向及改革的特点。

第三部分为粤港两地医疗保障制度不同的体系内部机制比较。根据两地医疗保障制度涵盖的内容，选择合适的切入点，分项对粤港两地的社会保障制度的实施目的、内容、框架、覆盖面、改革趋势和效益等方面进行比较分析。然后，对粤港医疗保障制度的差距及原因分析。一方面，根据上述部分的比较，分析出广东与香港医疗保障制度比较存在的差距；另一方面，从政治、经济、历史文化等方面，探讨导致粤港两地医疗保障制度出现差异的根本原因。

第四部分主要对原因进行了深入探究。从政治、经济、历史文化、资源配置等角度，深层次地来探讨和分析粤港两地医疗保障制度在历史长期和现在社会中产生差异的根本原因。

第五部分为完善广东医疗保障制度的对策建议部分。首先，结合粤港地区制度比较的差距，进一步对广东省医疗保障制度问题进行实地调查分析；其次，归纳香港地区的发展经验与启示；最后，基于香港经验对前面发现的广东省医疗保障制度中存在的问题进行深入分析，提出优化建议。

2．研究的创新与不足。

医疗行政论文例4

中图分类号：C913.7文献标识码：A文章编号：1003―0751（2013）02―0077―06

美国医疗保障制度改革历来是学术界关注的焦点之一。国外学者从政治学、经济学、历史学等不同视角对美国医疗保障制度进行了一系列的研究，国内学者也对美国医疗保障制度给予了很大关注。这些研究取得了一定的成果。但是，已有研究并未应用一个较为全面的理论框架来对美国医疗保障制度的嬗变进行系统分析。本文试图弥补这一缺憾。以公共医疗保障制度的发展状况为标准，美国医疗保障制度经历了建立、改革和扩展三个阶段。本文应用四维因素理论框架对这一嬗变过程进行分析并得出一定结论，希望能对我国的医疗保障制度建设有所启发。

一、制度嬗变的四维因素理论框架

医疗保障制度是一种上层建筑①。马克思认为，在不同的所有制形式上，在生存的社会条件上，耸立着由各种不同情感、幻想、思想方式和世界观构成的整个上层建筑。整个阶级在它的物质条件和相应的社会关系的基础上创造和构成这一切②。也就是说，经济基础决定上层建筑。尽管其他的条件――政治的和思想的――对于经济条件有很大的影响，但经济条件归根到底还是具有决定意义的，它构成一条贯穿于全部发展进程并唯一能使我们理解这个发展进程的红线。③从这一红线出发，可在生存方式和交换方式的变更中寻找一切社会变迁和政治变革的终极原因④。可以说，马克思主义理论体系将经济因素在人类历史发展和制度变迁中的作用置于首位，政治因素、社会因素和文化因素因受到经济因素的影响而处于较为次要的地位。从整个人类的历史发展或从一个国家的长期历史来看，经济因素在制度嬗变中的确发挥着决定性作用，“无论是政治的立法或市民的立法，都只是表明和记载经济关系的要求而已”⑤。然而，在中期或短期，一个国家一项具体制度的变迁在表面上并不符合马克思所倡导的经济基础决定上层建筑的理念，政治因素似乎在其中处于主导地位，社会和文化因素的作用也不可忽视。西方学者对制度变迁的政治经济学分析往往重点考察政治因素和经济因素的相互作用是如何推动制度实现变迁的，以及政治因素和经济因素的互动是如何决定制度发展方向的。他们的分析并没有明确提出哪种因素在制度变迁中处于决定性的地位，而强调的是政治因素与经济因素的联系。

根据诱导性制度变迁理论的观点，制度变迁的目标是在要素市场中建立起一种新的均衡。⑥如果一种新的制度结构所产生的收益超过制度变迁所带来的成本时，新制度就会产生；如果制度变迁的成本超过收益，那么制度就不会发生变迁。诺斯的制度变迁理论认为，在一个社会中，正式规则只是型塑人们社会选择约束的很小一部分，而人们社会交往和经济交换中的非正式规则约束普遍存在。非正式规则如行事准则、行为规范、惯例等会对人类的选择集合产生重要影响。正式规则包括政治规则、经济规则与契约等。一般而言，政治规则决定经济规则。从文化中衍生出来的非正式规则往往并不会对正式规则的变化作出即时反应，这些非正式规则约束嵌套在其中的文化则会成为制度路径依赖的根源⑦。可以看出，制度经济学认为，经济因素无疑是一项制度变迁的重要因素，但是它并未处于决定性的地位，而政治因素可决定一项制度是否能够实施。如果从人类整个历史长河或从一个国家一项制度的长期历史角度来看，这一观点无疑是站不住脚的。但是，如果从一项制度的计划、讨论、通过、具体实施的中短期历史角度分析，上述观点又是合理的。

通过上述分析可以看出，马克思主义所主张的经济基础决定上层建筑理论、西方政治经济学和制度经济学中的制度变迁理论是可以在一个框架中实现整合与共存的。在这一理论框架中，笔者将重点分析一个国家的经济、政治、社会和文化因素在制度的长期嬗变和中短期变迁中的地位和作用。

在一国一项制度长期嬗变历程中，其经济基础必然决定了包括社会保障制度在内的上层建筑的状况。这一观点的内涵主要是一个国家社会保障制度模式的选择必然要考虑到其经济水平。在经济水平落后的发展中国家，必然无法建立福利国家模式的社会保障制度，即使强行建立，也会因经济基础薄弱而导致制度夭折；在经济发展水平高的发达国家，由于拥有坚实的经济基础，其具备了建立高水平社会保障制度的经济条件，但这并不意味着其必然会马上建立高福利水平的制度。因为一国制度模式的选择还受到政治、文化、社会等因素的影响。

如果从中短期历史角度分析一国社会保障制度的具体变迁，可以发现，经济因素往往成为一种诱导社会保障制度政治程序启动的因素，政治博弈、政治投票、政治决策对一项具体社会保障制度在该国的建立和发展发挥着决定性的作用，同时文化因素、社会因素所决定的路径依赖也是这一社会保障制度中短期变迁中的重要因素。应该看到，中短期各因素地位的设定和作用的发挥是以长期制度嬗变中各因素的地位和作用状况为前提的。

上述即为制度变迁的四维因素理论框架。通过这一框架，马克思主义与西方政治经济学和制度经济学的不一致之处可通过设定考察历史区间的长度来实现共存。同时，这一分析框架不仅可站在整个历史的高度来对具体制度嬗变进行探讨，还可以着重考察某一中期或短期历史区间内的制度变迁，有助于实现分析的全面性。

二、美国医疗保障制度的嬗变

1.美国医疗保障制度的建立

美国医疗保障制度的建立阶段经历了富兰克林・德拉诺・罗斯福、杜鲁门、艾森豪威尔、肯尼迪和约翰逊五届总统的执政时期。罗斯福是美国首位系统提出福利保障社会化主张的总统。虽然他在1935年为了《社会保障法》的顺利通过而妥协，放弃了健康保险计划，但他的福利保障社会化思想对其后美国医疗保障产生了重要影响。

1945―1953年，杜鲁门总统执政美国政府，他是美国历史上第一位明确表示支持全民健康保险立法的总统。1945年，杜鲁门总统向国会提交包括医疗保障法案的健康建议，主张从医院建设、公众健康、医学教育与研究、残障者现金补贴以及强制性预付医疗保障等五个方面推进美国医疗事业的发展。这些主张遇到了很大的障碍。1946年，美国国会对杜鲁门主张的医疗保障法案举行了历时四个月之久的听证会，以劳联为首的劳工组织和中西部的农民力量对医疗保障法案中的健康保险建议予以支持，而美国医疗协会则持反对态度。最终选举失败使得全民健康保险计划难以实现。1948年1月，杜鲁门在其经济报告中再次力促国会颁布一个综合性的国民健康立法。1949年4月，他提出了建立国民健康保险的四项建议：一是制定国民健康保险计划；二是制定扩充医药学校的法案；三是增加补助费用，以加大建立医院和其他医疗机构的力度；四是提高联邦政府补助金。这四项建议也未得到采纳。1951年12月，杜鲁门总统成立了由其直接负责的公共卫生事务委员会，该委员会了《增进美国健康》报告，主要内容是：要尽量利用乡村医院推广预付面；由联邦政府和州政府的补助来共同支付健康保险的费用；联邦政府应提供补助用于医学研究、地方医疗机构建设等。该方案是杜鲁门总统所建议的国民健康强制保险制度与当时诊疗费国民自付的一个折中计划，但仍未获得国会的重视。

1953―1961年是艾森豪威尔总统执政时期。他认为，国民健康保险是社会主义的医疗，国民福利要求政府有效而经济地提供某些必不可少的社会服务。在这种执政理念指导下，艾森豪威尔时期的国民健康制度改革主要表现为对已有制度的保持和有限发展，包括继续实施保健计划、对卫生领域增加拨款、实施联邦职业培训计划。艾森豪威尔的主张为美国卫生保健政策的可持续发展提供了支持，为未来公共医疗保障制度的建立奠定了一定基础。

1961―1969年是肯尼迪总统和约翰逊总统的执政时期。肯尼迪竞选总统的主要口号之一是医疗照顾。1961年2月，加州众议员塞西尔・金和新墨西哥州参议员克林顿・安德森联合向国会提交了金―安德森法案，该法案主张为老年人提供住院保险。由于小范围的经济危机正当其时，同时，在国会选举中失去了在众议院中的20个席位，在这种情况下，肯尼迪并不对金―安德森法案抱有乐观态度，他拟通过1962年的中期选举来推动医疗照顾的立法。然而医疗照顾法案的立法行动因肯尼迪遇刺而被迫中止。其后，约翰逊继承了肯尼迪的扩大社会保障的思维，提出了“伟大的社会”主张，要求扩展社会保障的广度，深挖社会保障的深度。在1965年的总统经济报告中，约翰逊总统提出了包括老年人的医疗保险在内的五个福利方面的任务。1965年1月，约翰逊总统向国会提交经济报告，建议尽快通过老年医疗保险法案，主张在社会保障下对老年人提供医疗照顾和援助，对儿童健康和贫困儿童的医疗开支提供更加充分的医疗援助。1965年7月，包括医疗照顾和医疗援助的约翰逊医改法案分别在众议院和参议院获得通过。

2.美国医疗保障制度的改革

美国公共医疗保障制度的改革阶段经历了尼克松、福特、卡特、里根、乔治・布什、克林顿、小布什共计七届总统的执政时期。1969―1976年，在尼克松和福特两位总统执政时期，美国的社会保障政策呈收缩状态。尼克松提倡新联邦主义的福利政策，他主张变更社会福利政策的理念，强调用工作利替代救济利、对医疗保险制度进行一定改革、实施职业安全和健康法。福特基本上继承了尼克松的社会福利理念。福特宣称，实行世界上最好的且是可及性强的、国民负担得起的医疗保健服务。实际上，他的医疗保障政策推动力度不大。

1977―1981年是卡特总统执政时期，该阶段社会保障政策呈现浓厚的折中路线特色。在20世纪70年代，美国的医疗费用膨胀问题已经凸显。在1973年美国的预算结构中，卫生财政预算开支所占比率最大，卫生费用占国民生产总值的比重由1975年的8.6%增长到1981年的9.4%，从1973年到1977年，美国医疗费用年均增长10.2%，其他方面的消费水平仅上升7.7%。⑧面对这种状况，卡特提出要控制医疗费用的上涨。他主张根据联邦预算的负担能力，强调疾病预防和门诊服务，优先保证儿童保健计划的完整性，采取措施限制医院过多收费，建立适用于全国任何家庭的“灾祸”保险。同时，他还注重雇主和雇员以及家庭在医疗费用支出中的责任，建议保持当时已存雇主和雇员之间的关系，每个家庭要按其能力负担医疗账单的合理部分。然而，错综复杂的政治形势使得卡特的医改法案在1978年提出后就很快流产。

1981―1989年，里根总统开始执政，他主张紧缩社会保障规模，使之逐渐转入私营轨道，强调州、地方政府和社会团体应该担负起更多的社会保障责任，以减轻联邦政府的沉重负担。里根认为，更多的医疗健康费用不一定带来更好的卫生健康，他主张通过合理配置医疗资源，引入竞争机制，来努力降低医疗费用。然而，里根总统的具体医疗保险政策成效不大。1989―1993年，乔治・布什政府延续了里根政府的社会保障政策理念，未对医疗保障制度进行有效改革。在政策实践上，尽管乔治・布什时期的医疗保健政策基本发挥了“安全网”的作用，但一直以来的医疗弊端有增无减。

1993―1996年为克林顿执政时期。在竞选中，克林顿许诺将使每个美国人都能享受到医疗保健。在执政之初，美国医疗保障制度面临如下困境：一方面，医疗费用给政府、企业和国民个人带来了巨大的负担；另一方面，为数不少的贫困人群缺乏必需的医疗保健。克林顿政府进行了医疗保障改革的尝试。1993年11月，克林顿将长达1300页的健康照顾改革法案提交给国会。由于争论各方难以达成一致或妥协，克林顿医改法案未在国会通过。克林顿团队对医改法案进行了修订：将美国医疗保险覆盖范围由原来的覆盖全民修改为扩大覆盖面；建立健康同盟，个人和医院以及医生本着自愿原则参加该组织；雇主不再被强制性缴纳80%的医疗保险金，给予小企业主以优惠资助；保持对老年人和残疾人的资助规模，不再主张大幅度增税。这一方案由于未充分考虑美国民众的观点、内容缺乏政治协调性、技术性过强不利于非专业人士阅读等而难以得到民众的认同和支持。最终克林顿的医改无果而终。

在小布什总统执政时期，医疗费用膨胀问题更加严重，医疗保障实际覆盖面有所收缩，制度亟待改革。2003年11月，美国国会参议院通过了一项医改法案即《医疗照顾计划处方药改革法案》。该法案涉及内容较多，是1965年以来对美国医疗保障制度最大的一次改革。需要指出的是，该法案并非强调建立覆盖全民的医疗保障制度，其目标实为提升老年人群享受医疗的可及性，这既有助于提升社会公平性，又可在一定程度上有助于刹住医疗费用上涨的势头，同时努力降低了联邦政府的医疗负担。

3.美国医疗保障制度的扩展

在奥巴马执政时期，美国医疗保障制度由改革进入扩展阶段。在这一时期，美国医疗费用的绝对规模极大，且上升趋势明显，医疗保健开支的相对规模亦给美国带来很大的经济压力，它在美国政府财政支出结构中占有最大比例，并且该指标值不断增大⑨。此外，美国存在大量未被医疗保障制度覆盖的人群，其中很多人既无法享受到政府补贴，亦无法经由受雇单位购买医疗保险。

面对这种状况，奥巴马开始了艰难的医疗改革过程。2009年6月，美国参议院和众议院陆续开始讨论各自的医改方案，其目标是在同年8月国会休会前整合并出台一项和共和党均能接受的议案。但是两党医改方案的谈判持续数月，再一次印证了美国医疗改革的复杂性。2009年9月，奥巴马希望通过国会两院联席会议的演讲，得到国会议员对其医疗保障改革计划的广泛支持。2009年10月，参议院财政委员会通过了一个较为符合奥巴马提倡的改革原则的医改法案。2009年11月，在众议院审议阶段⑩，众议院以220/215（通过须218票）的投票结果，通过了近2000页的众议院版本的医改法案（Affordable Health Care for America Act），总额约为1.2万亿美元。2009年12月，在参议院审议阶段，美国参议院以60/39的投票结果，通过了全面医疗改革法案（Patient Protection and Affordable Care Act），总额约为8710亿美元。2010年2月，奥巴马强力推出第一个内容详细的白宫版本的医改提案。其后，在两院联合审议阶段，美国国会众议院以219/212的投票结果，通过了参议院医改方案，紧接着，美国参议院以56/43的投票结果，通过了修正后的医疗保障体系改革补充法案，即“预算协调”法案（Budget Reconciliation）。2010年3月23日，奥巴马签署《Health Care Reform in the United States》，3月30日，又签署医疗保障体系改革补充法案，即“预算协调”法案，标志着美国医改立法程序完成。然而，奥巴马医保改革法案遭到了共和党、州政府等的反对。十三个州了福罗里达州的医改法，这一呈蔓延态势，更多的州、独立企业联合会，乃至一些私企纷纷采取行动。他们认为，依照宪法，国会无权强迫国民购买医保。2010年11月，美国高级法院正式宣布将对此案举行听证。2012年6月，最高法院以五比四的投票结果使得奥巴马医疗改革得以持续进行。

这一改革过程触动了多方面的利益。其一，根据医改法案，新医疗方案的实施需要在十年内筹资9400亿美元，这必然需要向富裕阶层加征更多的税。事实上，政府须对年收入超过20万美元的个人和年收入超过25万美元的家庭加征个人所得税，税率须由1.45%提高至2.35%，从而触动了他们的利益。其二，新医疗方案将会提高美国医疗制度覆盖率至95%，新增3200万新受益者，这会在一定程度上引起原有医疗受益人的反感。其三，新医改方案会触动保险公司和药商的利益，他们会竭力反对奥巴马医改法案的推行。因此，奥巴马医改法案的实施任重而道远。美国医改很难通过一届总统的努力即可毕其功于一役，它是一个在政治博弈、利益争论中崎岖向前，甚至有所反复的过程。

三、美国医疗保障制度嬗变分析

在美国医疗保障制度的嬗变中，经济因素、政治因素、社会因素和文化因素起到了关键作用。

1.经济因素对美国医疗保障制度的发展产生了重要影响

美国经济实力的不断增强使其具备了为国民提供较为充分医疗保障的能力。美国逐渐强大的经济实力与医疗保障的缺乏不仅决定了美国过去、现在乃至将来以自由主义党派为代表的团体追求全民医保的政治诉求必然存在，而且也决定了保守主义政党保持并在一定程度上扩大美国医疗保险规模的具体政策的实施，上述情况的出现与马克思主义的经济基础决定上层建筑的理论相吻合。另外，经济体制影响到医疗保障制度的发展。美国从建国之初就实施自由市场经济模式，提倡市场竞争，认为任何东西都是可以出售的，一切都可以通过市场竞争得到改善。可以说，市场观念和市场原则使得美国医疗保健机制在一开始就注重私营医疗保险组织的发展，同时利用营利性和非营利性的商业医疗保险公司以及后来出现的管理型医疗组织为国民提供覆盖范围较为广泛的医疗保险。在这一过程中，以美国医疗协会为代表的医学界利益集团逐渐形成。一方面，他们促进了美国医疗保险事业的发展，另一方面，他们也形成了对政府主导实施的医疗保障制度立法的强大阻碍力量。这突出体现了美国医疗保障制度改革对私营医疗保险体系的一种路径依赖。

2.政治因素对于美国医疗保障制度的发展发挥了重要作用

劳工组织、自由主义政党呼吁通过实施政府主导的医疗保障制度，以弥补市场失灵，使每个国民均可享受医疗保障的覆盖。但是，政府主导医疗保障制度立法能否顺利通过，须经由美国法律规定的政治程序。在这一过程中，充斥着自由主义政党和保守主义政党的斗争以及劳工组织、医学界、保险业等利益集团的游说，正是这些政治主体的博弈决定着美国医疗保障制度的走向。对于20世纪60年代通过医疗照顾和医疗援助法案的过程来说，如果没有前期的政治博弈，如果不在国会中占有优势，如果不是单纯针对老年人等弱势群体的制度覆盖范围使得医学界的力量得以分化而支持政府主导医疗保障制度的力量增强，医疗照顾和医疗援助法案必然不会通过。对于杜鲁门时代医疗保障计划立法来说，如果没有内部的分化，如果不是杜鲁门的政治权威性不足，如果不是共和党在国会中占有较大优势，如果不是美国医学界和保险界等利益集团的游说能力强大，当时由政府主导实施的医疗保障制度获得立法通过则未可知。

3.社会因素在美国医疗保障制度中发挥了重要作用

美国社会存在较为严重的种族歧视，尤其是对黑人的歧视。在医疗改革领域，尽管1965年颁布的医疗援助法案在一定程度上缓解了弱势群体的医疗困难。但是，在美国医院和医生的经营活动中，尚存在诸多歧视黑人的情况。比如，黑人医院的条件、设备和医务人员的水平往往比白人医院低，有的白人医生选择患者时带有种族主义倾向。当黑人患者从其他医院转入白人医院时，白人医生可以用各种理由将其拒之门外。医院和医生的理由可以是向白人和黑人提供不同的医疗设施和服务是病人自由选择的结果，医院管理者有权力对自己医院的资源进行自由分配。在种族歧视的观念下，如果试图对尚无医疗保险的群体提供政府主导实施的医疗保障，会被种族歧视者指为过度关注黑人种族。很多白人会认为，政府主导实施的医疗救助的受益群体主要是黑人或其他有色人种，而白人却需为此支付更多的税金，这对白人是不公平的，是新形势下的种族不平等。美国社会中的种族主义歧视可谓是克林顿医改失败的原因之一。在克林顿筹划、推出、宣传医改法案的过程中，公众对医疗补助计划的支持程度越来越低，主要原因就是该方案的主要受益群体是黑人，其中隐含敏感的种族问题。

4.文化因素对美国医疗保障制度发展有重要影响

美国自由主义和个人主义的文化价值理念也是美国医疗保障制度嬗变中的重要因素。美国人往往认为，政府的作用主要是保护个人享受自由的权利，尤其是要保护个人财产不受侵犯，个人有资格根据自己的实际需求，自由选择医疗保障项目，而政府的统筹安排是对个人主义的亵渎。自由主义和个人主义的文化使得美国国民在考虑社会政策的后果时，往往最终落脚到个人利益，他们会重点考虑一项政策的实施对自己的利弊，缺乏基于平等主义的考虑。在20世纪90年代，美国经济复苏，人民收入水平不断提高，中产阶级似乎超越了自我，而十分关心集体和国家利益。在医保方面，他们主张利他主义的医疗平等。在这一背景下，克林顿开始医疗保险改革。随着医改方案的出台和社会的广泛讨论，各方面的利益关系逐渐明晰，很多人逐渐认识到医保改革使自己利益受到了损害转而反对克林顿的改革方案。可以说，美国人对缺乏医疗保险覆盖的人群最多在道德层面给予关心，而并不愿意进行经济关心。在这样的文化因素下，美国实施并扩大政府主导的医疗保障制度的政策无疑举步维艰。

应该看到，在某一中短历史时期，经济因素是美国医改政治程序启动的引子，多种政治力量的博弈则是决定医改能否成功的因素。同时，社会因素和文化因素也可对美国医疗保障制度变迁施加不可忽视的影响。这一观点是在长期历史时期中的经济基础决定上层建筑这一论断的基础上得出的。

四、结论及启示

美国医疗保障制度的嬗变与其特定的政治、经济、社会和文化因素紧密相关。把马克思主义的经济基础决定上层建筑理论、西方政治经济学以及制度经济学制度变迁理论的基本观点予以整合并置于一个制度嬗变的四维因素分析框架中，为分析美国医疗保障制度的变迁设定了一个理论平台。从长期看，经济基础决定上层建筑的观点意味着只要美国医疗保障体系存在经济问题，其必然会引发完善该制度的立法建议与活动。从中短期看，美国医疗保障制度嬗变的决定力量为政治因素，而社会、文化状况亦为制度嬗变中不可或缺的因素。纵观美国医疗保障制度的发展，我国医疗保障制度建设可以从中得到一些有益的借鉴和启示。

第一，一定时期医疗保障制度的发展要与该时期的经济、政治、社会和文化环境相适应。美国医疗保障制度的发展与其经济、社会、文化和政治环境的变化密切相关。忽视这些医疗保障制度的环境因素将会使医疗保障方案难以实现。如美国政党政治、社会团体的利益对每一阶段医疗保障政策产生重要的影响。从美国医疗保障制度的发展来看，最有益的经验就是我国应建立与医疗保障制度环境相适应的医疗保障制度。在现阶段，建立适合我国国情的医疗保障制度，要关注到政府以人为本的执政理念、广大国民的医疗需求、医药供给与服务的基础环境、经济增长方式变动等因素。

第二，努力扩大制度覆盖面。在美国历届总统建设医疗保障制度的过程中，扩大覆盖面成为多届政府的选择。健康问题对于个体而言非常重要，扩大医疗保障制度的覆盖面意味着医疗保障制度覆盖更多的人群，从而可以较好地应对健康问题。在我国，尽管通过建立新型农村合作医疗制度、城镇职工医疗保险制度和城镇居民医疗保险制度实现了制度的全覆盖，但制度的实际运行并非如此。我国政府需要借鉴美国医疗保障制度的经验，在扩大制度覆盖面方面有所作为。

第三，优化医疗服务费用支付方式。在美国医疗保障制度发展中，一个重要的问题就是医疗费用居高不下。从里根的紧缩政策到克林顿的医改法案，从小布什2003年的《医疗照顾计划处方药改革法案》到奥巴马时期医疗保障制度的改革，美国尝试了各种手段来降低医疗费用。然而，医疗费用仍居高不下，成为困扰美国政府的棘手问题。对此，我国要积极优化医疗服务费用支付方式，避免在医疗保障制度发展过程中出现高额医疗费用负担问题。现阶段应积极探索医疗补偿模式的创新方式。

医疗行政论文例5

一、问题的提出

2000年底，我国城镇基本医疗保险制度已经初步建立。同时，我国仍积极探索与基本医疗卫生体制和药品流通体制的配套改革。党的十七大报告中强调：建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平，并着重强调了政府在改革中的责任。目前有关医疗服务体系改革代表性的观点主要有“政府主导论”和“市场主导论”。

“政府主导论”：代英姿（2007）在《试论我国医疗体系改革的路径》一文中认为“政府在居民医疗卫生方面应承担更多的责任，医疗服务的融资应以政府为主”；朱铭来、丁继红（2007）在《我国医疗保障制度再构建的经济学分析》中强调了“医疗保障是一种特殊的公共产品，政府必须在此做出较大投入和管理力度”；马维胜（2006）在《医疗改革的核心问题和未来出路》中指出政府可以通过医师协会建立对医生的第三方监管，利用执照制度约束一生的权力，调整一生的收入分配体制，改变医院的管理方式，最终顺利完成医疗改革。

“市场主导论”：邹至庄（2007）在《中国医疗改革－医疗供给：国营还是民营？》一文中以宿迁市医疗改革为例，说明医疗服务由非政府供给会增加其数量和质量；卢传坚、谢秀丽（2007）在《我国医疗改革的现状》中认为改革的重点放在对初级医疗市场的完善，药品市场的调控和加强第三方购买制度限制供给方需求诱导；王延中、冯立果（2007）在《中国医疗改革何出去》一文中强调“继续市场化改革的同时，政府必须鼓励医疗服务竞争、打击垄断、维护好市场秩序，并承担起公共卫生和最低层次基本医疗服务的责任”。

市场论和政府论没有真正的把握医疗服务产品的属性，没有对医疗服务产品进行分类分析，也没有对医疗服务产品的利益相关者的利益关系进行深层次的剖析，并没有解决目前医疗市场存在的诸如看病难、看病贵等根本性问题。因此，笔者从经济学和管理学的角度来剖析并提出相应的解决对策，不失为一个新的视角。

二、当前医疗服务市场常见问题产生的深层原因

1．医疗服务产品的经济学分析

经济学中把公共产品定义为具有非排他性和非竞争性的产品，非排他性是指一个消费者对某一产品消费的同时不能排斥其他消费者的消费；非竞争性是指任何人对某一产品的消费都不会影响其他人对这一产品的消费。私人产品是个人消费品，具有消费上的排他性和按照产品付费的特点。通常情况下，私人产品通过市场竞争供给是有效率的，而公共产品的提供则是政府的责任与义务。

医疗市场和产品市场不同，产品市场可以在价格机制的调解下实现供给与需求的均衡，消费者可以直接从产品中获得效用，具有一定的产品识别能力。在医疗产品市场上，消费者（患者）购买医疗产品时，几乎没有任何识别、选择能力，因此，需要对医疗服务产品进行界定。根据公共产品理论，可以认为医疗服务产品兼具公共产品和私人产品的双重性质，因此，医疗服务产品的属性可以定为不完全公共产品，理由如下：首先，多数医疗产品都不能完全满足非排他性和非竞争性的特征。其次，政府投资于公共产品性质的医疗产品的财力有限，如传染性疾病预防和控制等。再次，有些医疗服务是为了满足某些特定人群的需要，如美容、保健等。最后，某种医疗服务是否采用公共产品的供给方式取决于效率因素。

2．以药养医模式形成机制的分析

首先，从医院角度分析，由于政府对医院的财政补贴不断减少，政府控制下的医疗服务价格低于市场价格，医生工资水平长期处于较低的水平，多数国有医院出现财政困难。为了解决财政问题，医院则通过增加药品和检查收入提成补贴的做法增加医院和医生的收入。因此，笔者把医院定性为“准需求方”，真正的需求方则是患者；从医药企业分析，它为了追逐更大的利润必须扩大其产品的市场占有率，显然，医药企业是供给方。这样，极力想扩大市场的供给方和极力想扩大药品数量增加收入的准需求方就会“合谋”，结果就是药价上涨，消费者是“合谋”的承受者。从经济学角度分析，由于医患之间的信息不对称，诱导需求无疑会使需求曲线本身向右移动（这里不是沿着需求曲线移动），供给一定时，结果就是医药费用的上涨。

3．现行体制下的共容利益模型分析

“共容利益”（encompassinginterests）理论由美国著名学者麦克－奥尔森（MancurOlson在《权利与繁荣》一书中提出的。他描述政府权利与私人权力、政府与市场之间的关系具体是：理性的个人和具有凝聚力的某个组织追求自身利益的同时，如果能够获得特定社会所有产出增长额中相当大的部分，同时会因该社会产出的减少而遭受极大的损失，则他们在此社会中便拥有了共容利益。共容利益诱使个人或组织关心全社会的长期稳定增长。如果主体是追求“狭隘利益”的个人或组织，“由于他们只能享有或丧失社会产出增减量中的微不足道的部分，因此，他们对增加社会产出毫无兴趣，仅仅热衷于再分配以寻求该社会产出的更大份额，甚至不惜损害社会福利”。

根据共容利益理论，在医疗市场上，目前的利益模型主体：政府、医药企业和医院三方显然是狭隘利益的追求者。因此，可视这种利益模型为“三方共赢的狭隘共容利益模型”，该模型的存在是医疗服务体系改革的最大的障碍。

（1）政府与医药企业的双赢：由于政府政策的支持，医药企业的利润的增加，上缴的税收增加，政府财政收入增加，从就业角度讲，医药企业的效益好也会减少就业压力，这也进一步促使政府维护医药企业利益的动机。

（2）政府与医院的双赢：政府许可医院、医生收入与医疗服务受益挂钩，这样医院收入增加，减轻了政府财政压力，增加了上缴的利润和税收，政府收入增加，进而制定有利有医院的相关政策或对医院的行为采用暧昧态度。

（3）医药企业与医院的双赢：医药企业通过医院的“诱导需求”扩大了药品的销售数量，效益增加，就会出现“寻租”行为即劝说政府维持着这样的局面，同时医院也增加了收入，也想继续维持着这样的局面，利益的统一促使两者行为的高度一致性。

政府、医院、医药企业构成了“铁三角”式的共容利益模型，患者作为医疗服务的消费者被排挤出这个利益模型，这是医疗改革步履维艰的深层原因。共容利益模型主体错位是该模型最大的缺陷，针对该模型的缺陷，笔者初步建立改进后的共容利益最优模型。该模型将政府置于一个监督者、协调者的角色，同时将患者纳入共同利益模型中。在该模型中政府与医院、患者、医药企业相互作用，实现四方共赢，优化了医疗体系。

三、医疗服务体系改革的对策

1．政府承担起医疗服务产品的供给

在医疗服务领域，对传染病、地方病、职业病的预防、控制和治疗应该作为公共产品由政府来提供，对非传染病性疾病的预防和治疗也需要政府进行管制性的干预。这是从效率的角度进行的干预，如果从公平的角度和优先权的设置方面考虑，非传染病的预防、控制和治疗虽然不一定作为公共产品提供，但可以作为社会服务提供。

2．“以药养医”模式的破解

首先，政府应适当提高各等级医生的工资水平，减少他们寻租的动力。其次，改革将医生个人收入与医疗服务收益挂钩的方法，建立科学的医疗工作绩效评价机制。第三，出台相应的监管和惩罚制度，从而约束医疗机构产生的合谋冲动，而这些都基于政府监管力度的加强。

3．最优化共容利益模型的构建

政府作为中间人所要做的就是对医院内部进行有效的改革，破解以药养医模式，并制定相关的监管政策等，在上文中已详述；对患者要加大医疗知识的宣传，鼓励主动监督医院医疗行为，减少用脚投票的成本；对医药企业，主要对药品定价机制和医药企业与医院的交易过程进行控制和监督。

优化后的共容利益模型四方共赢分析：（1）患者与医院实现双赢：医院在政府的监督下，诱导需求得到很好的控制，服务质量和数量会有很大的提高，患者的得到了优质的医疗服务，健康得到保证，医院也获得了更多的收入。（2）医院与医药企业实现双赢：医药企业通过销售更多的药品获得了更多的利润，医院由于患者的需求的增多，收入也会增加。（3）政府在协调监管中获益：政府得到了更多的税收和利润收入，减轻了财政负担，并且在一定程度上缓解了就业的压力，民众对政府的信任度增加等等。这就是共容利益机制主体转变带来的巨大的变化，实现了医疗体系的优化，实现了四方共赢。

四、结论

基于对当前医疗体系中的看病难和看病贵问题，分析医疗服务产品的属性、以药养医模式的形成原因和共容利益主体的错位，并提出了相应的改革思路，重点是在共容利益机制框架内提出医疗服务体系优化改革的设想。当然，中国的医疗服务体系的改革处在经济转型时期这个特定阶段，转型时期经济的复杂性决定了其改革的艰难性，具体实现方式和手段还必须在实践中不断摸索。

参考文献：

［1］高鸿业．西方经济学［M］．北京：中国人民大学出版社，2000．

［2］麦克－奥尔森．权力与繁荣［M］．上海：上海人民出版社，2005．

［3］杨伟民．论医疗服务的公共属性和社会属性［J］．社会，2006（2）．

［4］魏杰，王韧．我国医疗服务体系的内在特性与改革思路［J］．改革，2006（3）．

［5］朱生伟．供给诱导需求：医疗改革中被忽视的问题［J］．中南民族大学学报，2006（3）．

［6］马维胜．医疗改革的核心问题和未来出路［J］．中国工业经济，2006（4）．

［7］谢子远，鞠芳辉，郑长娟．“第三方购买”：医疗服务市场化改革的路径选择及其经济学分析［J］．中国工业经济，2005（11）．

医疗行政论文例6

 

从当前制度设计上看，我国初步形成了较全面的多层次的医疗保险体系，构建了较完备的医疗保障框架，低保群体“看病难、看病贵”问题得到一定程度的缓解。硕士论文，医疗保障。但在实践过程中，低保群体最容易滑入医疗“贫困陷阱”，“因病致贫、因病返贫”现象也是屡见不鲜。硕士论文，医疗保障。

一、低保群体医疗保险的基本状况及分析

现以丰城市原始调研数据为依据，分析我国低保群体的基本状况及低保群体医疗保障体系中存在的问题。

1.调查基本情况与初步分析

我们共调查了丰城市100户低保家庭，城市和农村各50户。（1）年龄结构：低保群体多数是中老年人，60岁以上高达38%。说明低保群体老龄化问题相当严重，给国家带来低保救济和老人供养的双重压力。硕士论文，医疗保障。硕士论文，医疗保障。（2）致贫原因：致使他们成为低保户的原因，主要是常年性的低收入；其次是其他原因，如家庭主劳动力早逝、下岗、家园遭受自然灾害等；然后是多年重病和伤残。（3）月人均收入：低保户的月人均收入主要在100至300元之间，其中大部分来自政府发放的低保金及子女给予的赡养费。然而，这只能维持他们的基本生活，若遇到疾病风险，他们将陷入巨大困境，甚至失去基本的生活保障。（4）年人均医疗费用：在100户被调查低保户中，有一半以上的被调查者的年平均医疗费用在500元左右，超过四分之一的被调查者的年平均医疗费用超过1000元，其中有三户超过5000元以上。

2.存在的问题：（1）医疗费用报销比例低，难以解决低保群体“看病贵”的问题。在调查的100户中，平均每年的医疗费用支出在1000元左右，而这些医疗费用支出是在城镇基本医疗保险、新农合和城乡疗救助报销之外的。据被调查的低保户反映，其医疗费用的报销比例在40%～60%之间。对于大部分的低保户来说，这部分报销之外的医疗费用是一个沉重的负担，占其生活总支出的35%以上。（2）报销范围过小，只能在定点医院才能报销。报销医疗费用的范围仅仅局限于国家规定的医药目录，很多疾病的相关治疗药物被排除在报销范围之外。低保户普遍反映不住院就不能报销医疗费用，而住院各项医疗费用又比外面一些诊所贵，即使报销了一些费用也不划算。在丰城，定点医院偏少，仅有丰城市人民医院、丰城市中医院以及丰城市红十字会医院三家是医疗保险定点医院，对于地理位置相对偏僻的地方，特别是农村地区来说，“看病难”问题十分突出。硕士论文，医疗保障。（3）报销手续过于繁杂，报销花费时间过长。调查发现，低保户对现行医疗保险体制不满意的一个主要原因是手续太多、程序太繁，他们希望政府能简化手续，减少程序。比如，丰城市的医疗救助首先要向居(村)委会申请，然后通过乡镇、县市民政以及医保、新农合等相关部门的审核，手续繁琐，审批时间长达一个多月。

二、政府为低保群体采购商业医保的政策设计

1.模式借鉴：（1）江苏江阴模式：自01年起江阴的农村医保就由太平洋保险公司江阴支行管理，实行27元保费，2万元补偿的方案，太保可以从医保基金中提取10%的管理费，征缴、管理、监督三权分立。（2）河南新乡模式：自04年起河南新乡的新农合作就委托中国人寿保险公司新乡分公司管理，当时国寿提取的管理费为保费的1%，07年为2%。2008年新乡开始将城镇居民和职工基本医保委托给寿保公司经办或部分经办。

2.政策设计及建议：（1）政府通过招标方式引入商保竞争机制，与实力雄厚，专业化水平高的保险公司合作，将低保群体的医疗保险循序渐进地委托给商保公司管理，由商保公司根据各地的实际情况采集原始数据并通过精算确定保费率及补偿额。（2）实行“征、管、监”分离制度，政府负责医保方案制定和出台相关政策等工作；民政部门负责资金筹集，向保险公司支付保费和监督等工作；保险公司以第三方管理者的身份，受托承办低保群体医保运行管理中的报销，结算和审核等工作。（3）政府规定保险公司可以从医保基金中提取1%—10%的管理费用，具体比例由各地根据实际情况确定。（4）政府将低保群体的医保基金划拨到保险公司专项账户，采用信托方式运作，实现医保基金和政府其他资金的有效隔离。保险公司按照收支两条线统一管理，实现专项资金和分公司其他费用分开核算。

三、政府为低保群体采购商业医保的政策论证

1.政策成本分析：09年我国低保总人数为7107万人，根据丰城市的调查数据，低保户期望的医疗费用报销比例为80%，每人平均每年医疗费用支出约为1000元，则

总成本：71.07亿元

低保户期望报销额：56.856亿元（71.07×80%）。

其中：城镇基本医保和新农合负担额：28.428亿元（56.856×50%）（50%为全国平均水平）

其他补充，如城乡医疗救助等负担额：17.0568亿元（56.856×30%）

商业医保负担额：11.3712亿元（56.856×20%）

即政府实行为低保群体采购商业医保的政策，共需筹集资金11.3712亿元，此即为其政策成本。

2.政府财政可承受性分析

低保户自缴保费：0.94547亿元（城市2347.7万人×20元/人=0.46954亿元；农村4759.3万人×10元/人=0.47593亿元）。

政府因引入为低保群体采购商业医保政策后，可以精简政府机构，减少工作人员，节省财政经费：按河南新乡模式，工作人员由544人减少到50人，财政经费由千万以上较少到不过150万元，可测算节省额至少有2亿元。

政府因引入为低保群体采购商业医保政策后，可以降低不合理的医疗费用支出：按江苏江阴模式，不合理的医疗费用从一般水平的30％下降到了15％，可以测算节省额至少有1千万元。

其他，如社会慈善捐助：1亿元。硕士论文，医疗保障。

则政府财政还需负担7.32573亿元。

可设计，中央财政负担60%：4.395438亿元；地方财政（省级）负担40%：2.930292亿元。

《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》测算2009—2011年各级政府投入8500亿元。因而政府因引入为低保群体采购商业医保政策后由政府财政负担的7.32573亿元，可以得到确实保障。

参考文献:

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对香港来讲，医疗改革已经是横跨三代的老问题，今天，这个问题又被提出来，这是攸关香港人往后的身体健康，甚至整个经济社会结构的变化。去年，香港政府及民间一共办了超过160场医疗改革论坛，请来各方专家，终于在2008年6月13日完成“2008医疗改革文件”咨询。虽然这一百多场的论坛未能实时解决具体问题，但这次总算有了两个清晰的核心价值观，值得正在进行医疗革命的地区参考。这两个核心问题是：一个城市建立“基层医疗的决心”，以及培养“小病自理，大病政府承担”的社会医疗文化。

自1964年以来，香港便引用以税为本的英国模式医疗，20世纪80年代中又开始提出医改，以防免费午餐有朝派尽；但谈论经年，“回收”了多个医改报告，除了改了由医管局统一管理外，香港以税为本及贫富平等的医疗体制基本没变。最新一轮医改咨询虽收到4300份意见书，但市民普遍对文件中的6个融资方案没多大意见，甚至没什么反应。当局表示仍要花大半年时间分析，再进行咨询，看来香港医改仍要经历一段颇长时间才有定案。然而，港府早已像地震般发出七级预警，若不医改，结局就是缩减教育及其他社会福利，或者大幅加税。

香港医改谈了20多年

香港医改有多难？一个只有700万人口，行政划分上无城乡差别，医院水平先进的城市，偏偏走了20多年，还没改革成功。还有，台湾的健保，一改再改，仍摆脱不了门诊滥用的习惯，以及每年200多亿新台币（约6亿美元）亏损的困局，且还要每年向银行还债。或许，只有新加坡的医改走得较为畅顺，但保费是个人薪金的6.5%～9%，相信香港老百姓不易接受，单是三级病房无冷气，香港人必定强烈反对。

新一轮香港医改，主要提出两部分，第一部分是未来融资的6个方案，包括在职人士供款、增加医疗收费、强制开设医疗储蓄户口、鼓励自愿购买医保、强制购买医保，以及储蓄及保险混合模式；但是第二部分的5个医疗改革细节，才是医疗变革的核心，首项便是改变医疗服务的重点，由目前以公立医院为中心，重新转放在以人为本的基层医疗和预理，特别是家庭医生与医院服务的衔接，以及小区的医疗护理与其他服务的配套，其余还包括公私营合作和小区门诊等，这正是医疗改革的重要部分。其重要性一如2002年的英国医改，并没有改变以税为本，也没有改变拨款，只进行结构性改革，重组基层医疗，减低浪费及“塞车”。2008年6月，英国开始推行“合并诊所”，二或三个小诊所合并资源，承担医院分流的小手术。

香港确实和全球各国一样，面对人口老化和医疗成本上涨的问题，也确实跟英联邦国家一样，出现大“塞车”。

在香港，现时新症专科门诊，政府医院的轮候时间是31周，预计2012年轮候时间将是3倍，旧症病人也好不到哪里去，非紧急手术诸如白内障等，政府的轮候名单是5万名以上，人人要等2－3年，若再“塞车”，一位长者要看清世界，就要模糊等待四五年。但为什么白内障这等简单手术，市民一定要塞进政府医院，不能分流到小区诊所？

这正是香港医疗大塞车的症结，政府专科医疗失控，民间基层医疗同时失控，政府没好好发展小区门诊和基层医疗分流，民间也事无大小穷人富人全享用政府医疗。每年春末香港乍暖还寒，政府医院急诊室便塞满患伤风与流感的香港人，这等小病本应普通科私家医生或家庭医生就可照顾好，却跑到政府医院接受由头到脚检查，结果影响其他进院病人，“塞车”效应循环不息；“因为，我们基层软硬件都不足，”行政会议成员梁智鸿向《亚洲周刊》记者解释，“大部分香港人都没有进私家医院的经验。是否一张厕纸也收费呢？大家也不知道。但在政府医院，市民就可放心，留院一天才一百元，以现时的生活水平，一百元也不够一天吃三顿茶餐厅。”

价值观影响医改成败

这是香港医疗的现实，95%的市民由祖父辈开始就全盘依赖政府医疗，更具嘲讽意味的是，梁智鸿续说：“你看看香港报章的讣文，有钱登几页的讣文者，也是在玛丽医院过世。”玛丽医院和伊利沙伯医院等都是香港政府医院，许多港人生老病死都在这里度过。

医疗融资确实有必要，但香港是否就此放弃半个世纪以税为本的基石？若没有良好的医疗文化，医保一样滥用和“塞车”，事实上，各种模式的医疗保险，主要还是一盘账以及管理监督的问题，真正要考虑的还是价值观的问题，这才是一个医改应追寻的方向。

建立基层医疗条件和概念，包括培训家庭医生，小区门诊替医院分流，公私营合作替专科医疗把关，推广保健提倡老而健康，并建立照顾个人健康的责任，若基层医疗能承担这些，政府医院又怎会被小病人阻塞？有了这个基层医疗概念，大病风险由政府承担，而医改的融资就可以是一种辅助。这套医疗文化，梁智鸿、理工大学协理副校长阮博文博士、史泰祖医生和岭南大学公共政策研究中心研究主任何泺生教授，在多个医疗论坛上，他们和许多医生及学者也同样认同。

医疗行政论文例8

一、引言

在近年有关我国医改的争论中，有一种观点认为：“美国是世界上医疗费用支出最高的国家（2010年医疗费用总支出占GDP的比重为18%左右），但美国居民的健康状况并不好（主要表现在人均寿命、新生婴儿死亡率等健康指标不仅差于很多西方发达国家，而且还差于一些发展中国家）。因此，在我国的医疗卫生体制改革中，不应照搬美国以市场主导的医疗体制模式，而应采用以政府主导的医疗体制模式”。

我认为该观点是片面的。首先，该观点的论据并不充分甚至有误；其次，我国的医疗卫生体制改革是个长期复杂的工程，究竟应该以政府为主导或者以市场为主导，美国模式能否照搬以及该如何学习美国模式，所有这些问题都需要从长计议。

（一）对论据的否定——健康及其决定因素

由卫生经济学相关理论，影响健康的因素很多，大致可总结为行为因素、环境因素、遗传因素和医疗服务因素四种。

行为因素是指人们自身生活方式和行为习惯可能给健康带来的影响。以美国拉斯维加斯州及其附近的A州为例，两州因地理上毗邻而在环境因素、遗传因素和医疗服务因素上区别不大。然实证调查表明，拉斯维加斯的居民健康水平不如邻州，原因在于拉斯维加斯是世界著名赌城，州内居民生活方式及行为习惯不如邻州。

世界卫生组织2006年报告指出，全球接近四分之一的疾病由可以避免的环境暴露引起。每年超过1300万的超额死亡归因于可预防的环境因素。即使是在最不发达的地区，也有接近三分之一的死亡和疾病归因于环境问题。2008年我国相关调查显示，全国范围内的孕产妇死亡率为34.2/100000，而的孕产妇死亡率为254.6/100000。

Baird在其1994年的研究中发现，出生时被分开抚养的双胞胎，在酒精成瘾、精神分裂症、情感混乱方面具有高度的一致性；Smith在其1999年的研究中发现，即使是自愿行为，人们的吸烟和饮食等习惯也受到遗传因素的影响。

学者在对荨麻疹、猩红热、肺结核和伤寒的研究中发现，在降低因人类疾病导致的死亡率上，医疗的作用并不显著。更为精确的研究表明，医疗服务对健康的边际效益很小，医疗的健康产出弹性是0.10，以美国为例，1997年医疗费用开支是10000亿美元，人均寿命76岁。假定医疗费用增加10%，那么多增加1000亿美元将导致人均寿命延长0.76年。

以上列举表明，影响健康的因素很多，且医疗服务因素对健康的影响并不大，因此，若以美国医疗费用支出和居民健康状况之间的不对应来否定市场机制的优势是不科学、不合理的。

（二）我的观点提出

我国医改究竟应该走市场化之路还是政府主导之路，不可一概而论。美国乃至各国模式都建立在不同的国情之上，虽有借鉴意义，但并不意味着可以照搬照抄。综合分析我国医改三十年来的发展与弊端，我认为，我国医改应坚持以政府为主导，适当引入市场化机制，寻找政府与市场之间的平衡点。

二、文献综述

一直以来，学界、政界对医改的是是非非争论不断。总体而言，分为两种思路：一种是“市场派”，主张我国医改学习美国以市场为主导的模式；一种是“政府派”，主张医改应以政府为主导。两者论战已进入白热化状态。

市场派认为市场是资源配置的最有效手段。以市场为主导的医疗卫生服务体系可解决公立医院垄断引起的效率缺失问题；解决社会资本难以进入医疗市场导致医疗服务供给不足问题以及解决管办不分、政事不分引发的“公地悲剧”问题。同时，在市场竞争的驱使下，各医院、药厂都会竞相改进生产技术、提高管理水平以赢得市场竞争，医疗服务的各项费用也会逐渐趋于均衡，医疗领域的平均利润会趋于社会平均利润（翁清雄，2006）。持市场化观点的人认为，政府的责任是出资、筹资和监管，而不是亲自包办医疗卫生服务机构（赵娜，2010）。

政府派认为，中国医疗卫生体制改革不成功的一个重要原因是简单照搬美国模式，在照搬过程中忽视了我国国情，忽视了人口大国医疗卫生服务行业自身的发展规律及特点（刘美平，2011）。政府派指出，美国在卫生投入的绝对数上超过了绝大多数发达国家，然而其医疗卫生的各项指标却排在发达国家的后位，这说明美国以市场为主导的医疗卫生效率并不高。同时，市场化导致医院以利润最大化为动机，造成医生收取回扣、乱开大处方、收红包等现象严重，淡化了其社会责任意识，弱化了医院的社会公益性质（翁清雄，2006）。

三、理论分析

（一）医疗服务市场的特殊性

医疗服务市场除了具有一般商品市场具有的特点之外，还具有以下几点特殊性：

1、信息高度不对称。在我国，医疗服务市场近似于完全垄断市场。因医生与患者之间高度的信息不对称，患者被剥夺消费者，在消费何种医疗服务、服务的价格总体水平多高、消费数量与质量等问题上，患者没有选择权，一切皆由医生决定，从而无法形成医疗服务领域需方对供方的有效监督。

2、生产消费的同一。医疗服务的生产过程和消费过程合二为一，同时进行，不可分离，医疗服务的提供者提供医疗服务的过程也是医疗服务的使用者消费医疗产品和服务的过程。医疗服务产品和服务不同于其他任何商品，其既不能储存，又不能转运，也无法任人挑选，从而无法在事前或事中对其进行检查和监督，具有极大的不确定性。

3、产品属性的特殊。诸如卫生保健、传染病控制和基础医疗设施的建设之类具有完全公共产品性质的医疗服务，必然无法通过市场机制有效提供，得依靠政府或公共筹资提供；如急救和健康教育类不属于公共产品，却有极大的正外部性的产品和服务仍需政府参与强制实施；而如临床的诊疗设备等绝大多数私人产品性质的产品和服务，政府则应放权于市场，交由市场进行资源配置。

（二）市场机制VS政府干预

市场机制有优势，同时也存在缺陷。在市场机制明显高效的情况下，政府切忌过度干预；在市场失灵无法克服的情形下，政府应充分发挥其职能，运用行政等手段强制参与和实施。

美国医疗卫生服务体系中声誉机制的建立是市场成功演化出克服自身失灵的方法的最好例子。我国之所以不能像美国那样形成完善的声誉机制的原因在于政府的过度干预。本应由市场发挥作用、充分引进竞争机制的医疗服务领域却由政府以行政手段操控，医院和医生级别提升或下降的生杀大权全在卫生行政主管部门，如此一来，因医院和医生消费的是公共声誉而非个人声誉，其道德风险行为便会越发严重。而要想获得较高的声誉，医院只需与卫生行政部门搞好关系，医生只需进入较好的医院，这样的由政府主导的医院和医生级别评定机制为本来掌握极大信息优势的医疗服务供方提供了极大的寻租空间。即在市场声誉机制的建立问题上，政府干预具有明显的负效应。

然而，医疗服务市场是不完全的市场，在市场失灵又无法通过自身演化解决问题时，政府有必要对其进行干预。对应于以上关于产品性质的分析，首先，预防保健类的公共产品和准公共产品，由政府负责提供既能维护公民享受基本医疗服务的公平性又能兼顾医疗资源配置的高效；其次，在市场规则的制定上，政府责无旁贷，严格来讲，市场经济是一种法制经济，市场的运行只有以法律为基础才能形成有序竞争的良好市场环境；最后，在保障群众基本医疗服务水平的具有完全公益性的医疗保障领域，政府应主动承担责任，完善基本医疗保险服务体系，建立公立医疗机构，以缓和贫富矛盾、解决医疗服务的广覆盖问题。

总之，放任市场自生自灭是不理智的，而政府的过度干预无疑也是阻碍效率的一大杀手。政府与市场并非完全对立，只有寻找到一个完美的平衡点将两者理性结合才是兼顾公平与效率的最优做法。

四、给我国医改的建议

自1985年我国医改启动、2009年我国新医改方案出台以来，市场化和政府主导成为医改的核心，其争议从未间断。近年来，关于我国医改应以政府为主导还是应以市场为主导的争论更是愈演愈烈。纵观社会保障发展史，政府包办和过度市场化两个极端都是不科学的，政府与市场应该相辅相成。据此，对于我国医改，我提出两点建议：

1、立足国情，建立健全医改纠错机制，建立中国特色医疗卫生体制。人口基数大、区域发展不均、城乡发展不平衡、资源分配低效等复杂而特殊的国情注定了我国不可能照搬任何一个国家的医疗卫生体制模式，而只能借鉴不同国家的经验，在医改之路上慢慢摸索，最终形成具有中国特色的医疗卫生体系。然而，在摸索的过程中，必定会有很多走错路、做错决定的时候，只有建立和完善纠错机制，才能不断总结经验并提出新的可行方案。

2、不刻意扭曲公平与效率之间的矛盾，不刻意将政府与市场对立，努力平衡政府与市场的关系。首先，正视市场价值，放宽政策，鼓励民营资本进入医疗领域；其次，在相关领域，政府发挥职能、合理适当干预，如主导公共医疗服务基础设施和公益性医疗卫生服务机构的建设，承担公共卫生的投入，对公共医疗保险有条件地实施财政转移支付和政府补贴，促进医疗卫生服务的均等化，创新医疗体制机制、制定规则并监督执行，负责药品质量和医疗服务质量的监管等（赵娜，2010）。

五、总论

关于我国医改的方向，目前有很多种争论。引言中的观点是片面的，美国的情形有美国的特定国情和意识形态做支撑，在我国医改过程中，只能对美国模式加以学习和体会，而绝不能照抄照搬。无数事实证明，市场化还是以政府为主导是个复杂的问题。无论是市场还是政府都不是完美的，在资源配置上，两者绝非水火不容，相反，只有将它们理性结合，才能领导我国医改走向一条光明之路。

参考文献：

1、胡苏云，2005年：《健康与发展——中国医疗卫生制度的理论分析》，《社会科学》第6期；

2、赵杰，2005年：《医疗服务中的政府主导与市场激活》，《中共石家庄市委党校学报》第7卷第8期；

3、何岚，2006年：《医疗体制改革中政府的职能定位分析》，《医学与哲学》第27卷第3期；

4、钟国伟，2006年：《医疗体制改革的理论思考》，《卫生经济研究》第10期；

5、杜仕林，2007年：《医改的抉择“政府主导还是市场化”——基于医疗卫生服务及其市场特殊性的分析》，《河北法学》第5期；

6、胡涛，2008年：《对中国医疗体制改革的再思考》，《改革与战略》第3期；

7、葛锦晶，2009年：《基于中美比较的中国医疗卫生体制改革新思路》，《经济问题探索》第6期；

8、杨毅、朱娇阳、张建华、桂艳丽，2009年：《摆脱市场和政府缺位走出医疗改革困境》，《卫生改革》第3期；

9、颜新萍、刘彩梅，2010年：《我国医疗体制改革中政府主导的困境与对策分析》，《科技广场》第6期；

10、陈晨，2010年：《浅谈市场化下的中国医疗改革困境及原因分析》，《商场现代化》总第615期；

医疗行政论文例9

依照证据学和司法鉴定学原理，在民事和刑事诉讼过程中，医疗事故鉴定应为司法机关或卫生行政 管理机关为确定某医疗行为（包括诊断是否及时、正确；用药是否合理；处理是否恰当）是否存在 过失和过失与就诊人死亡、残废、组织器官损伤及合并功能障碍的因果关系；以及该行为是否构成 医疗事故、医疗差错、医疗意外等涉及医疗行为的专门问题，委托、聘请或指派具有专门知识的专 业人员对上述问题进行分析、判断，向委托（或聘请、指派）机关提供专家证言——提供证据的过 程。鉴定结论作为独立证据，是对客观事实的认定，具备证据的一般属性：合法性、客观性和相关 性。法学专家孙东东、吴剑锋认为目前我国医疗事故鉴定结论失实的原因主要包括体制原因和鉴定 人的业务水平原因两个方面，相对而言，导致我国目前医疗事故鉴定结论失实的首要原因是鉴定体 制存在着严重的弊端。

现行《办法》规定“鉴定委员会是本地区医疗事故技术鉴定唯一合法组织，只有它的鉴定结论才能 作为认定和处理医疗事故的依据”，因此鉴定委员会作为被行政机关指定的唯一鉴定机构，具有排 他性。这一权力是国务院通过行政立法授予医疗事故鉴定委员会的。但从法学理论分析，这一授权 行为超越了行政权限，因为医疗纠纷主要问题是民事赔偿问题。1997年7月颁布的新刑法第335条医 疗事故罪指出：医务人员由于严重不负责，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康，处三年 以下有期徒刑或者拘役。这样卫生行政管理机关对有关医疗机构和责任人的行政处理，也涉及到司 法行为。医疗事故鉴定行为本身已不单是卫生行政管理机关所属鉴定机构的行政行为。作为国家基 本法的《刑事诉讼法》、《民事诉讼法》和《行政诉讼法》对有关鉴定问题已有明确规定，司法机 关对专门性问题认为有必要进行鉴定的，可委托、聘请或指派专门技术人员进行鉴定。即三个基本 法赋予司法人员行使鉴定的决定权，委托、聘请、指派鉴定人的选择权。《办法》规定的医疗事故 鉴定委员会是医疗事故技术鉴定的唯一合法组织，只有它的鉴定结论才能作为认定和处理医疗事故 的依据。这显然与国家的三个基本法冲突。司法实践中对同一个医疗行为是否构成医疗事故，卫生 行政管理机关所属的唯一鉴定机构与司法机关指定的专门鉴定机构所作出的鉴定结论往往相互矛盾。 其主要分歧为是否属医疗事故和属责任事故或技术事故的划分。这两种管理下的鉴定结论相互矛盾， 是现行医疗事故鉴定制度与司法的不协调结果。

根据法制的统一性原则要求，行政与司法应保持协调一致，并且行政调处纠纷的裁决，并非最终裁 决，最终裁决权属司法机关。目前医疗事故鉴定体制下，为行政权力范围内组织鉴定机构，从形式 上看似乎是合法的，实质上却与现代法制相悖。

目前的医疗事故鉴定体制是集体鉴定制，不属专家个人鉴定制。存在下列问题：鉴定委员会设在卫 生局，鉴定组成员来自医院，甚至可能来自发生医疗纠纷医院，鉴定结论难说公正；没有错案追究 责任制，对鉴定成员无约束机制；按照诉讼法学理论，刑事技术鉴定应是专家以个人的名义参加诉 讼活动，提供专家证言。以鉴定委员会的名义出具鉴定结论，主任委员签字，在形式上回避了鉴定 参与人的法律责任和义务，剥夺了被鉴定当事人提出异议和追究伪证责任的权力；医疗事故鉴定委 员会日常工作由卫生行政部门负责处理，医疗事故鉴定基本上是各下属医院医务人员独家鉴定，并 且鉴定人与被鉴定人之间可能是师生、同学、朋友，很难避免同行间的相互袒护。现行的三级医疗 事故鉴定委员会均由同级卫生行政管理机关管理，卫生行政管理机关在处理医疗事故纠纷中既行使 行政裁决的权力，又担负着技术鉴定的管理，不可避免地要影响鉴定委员会的鉴定结论客观、公正。 卫生行政部门不仅是医疗机构管理人又是医疗纠纷处理人，医院是卫生局下属单位，与卫生局在经 济上、荣誉上有牵连和责任联系，在法理和情理上都不能作为鉴定主持单位。“鉴定委员会人选， 由卫生行政管理机关提名”，“由主治医师、主管护师以上医务人员和卫生行政管理干部若干人组 成”。虽然"鉴定委员会可邀请法医或有关专业人员参加鉴定工作"，但是在集体鉴定体制下，其意 见通常被作为少数意见而被排除。现实中，由于医疗卫生专业本身的特殊性，对其监督相对困难。 医疗机构一旦出现医疗纠纷，由卫生行政管理机关管理的医疗事故鉴定委员会对在该机关辖区内直 接行政隶属或业务管理的医疗单位的医疗行为进行鉴定，更是难以进行监督。虽然《办法》规定， 医疗事故鉴定实行三级鉴定体制，其目的是为了防止下级鉴定委员会的倾向性，但是由于三级医疗 事故鉴定委员会均存在体制上的问题，不能保证上级的鉴定结论真实可靠。鉴定地位的"最终性、 唯一性"不符法律规定。按照证据学原理，鉴定结论既然是证据，其客观性就不能因鉴定人的级别 不同而出现差异。因此，三级鉴定模式与证据学原理相悖。鉴定结论实行集体签名制，不符合《民 事诉讼》《刑事诉讼法》规定，其权利、义务不清。加之少数人责任感不强，缺乏监督。医疗事故 涉及到对公民生命健康权的侵害，是医患双方十分敏感的热点，并为社会所关注。这对于医疗事故 的积极预防和正确处理不仅是一个回避不了的现实问题，也直接关系到对医患双方合法权益的保护， 甚至影响到社会安定和医疗事业的发展。

由于历史原因，这些法规、规章本身就存在着某些不完善，加之改革开放深入发展，社会经济基础、 人们的法制意识和价值观念发生深刻变化，医疗纠纷、医疗投诉日趋增多，从一个侧面反映了社会 的进步，是人们自我保护意识及法制意识的提高，也是对医疗技术服务水准的提高，另一方面也暴 露了现行医疗事故纠纷处理制度在日渐滞后，特别医疗事故鉴定体制，到了亟待改革的地步。 因此，要进行鉴定体制改革，首先是有关人员观念的转换，树立法律意识。特别是在医疗事故鉴定 工作中，不仅是对医疗事故是否存在事实的认定，还包含着对法律适用和法律关系的解释。因此就 要求鉴定人员不仅熟悉医疗业务，同时还应当具备必要的法律知识。使鉴定人真正做到具备医学和 法律双重专业知识背景，只有这样，鉴定人才能对某一医疗行为的适当性、合法性以及刑事和民事 法律关系上的因果关系进行评价。 有学者建议逐步建立健全独立的医疗事故鉴定人名册制度和具体案件的鉴定人三方选任制度。所谓 独立鉴定人名册制度是由司法行政机关会同卫生行政管理机关，将省、地区范围内的具备医疗事故 鉴定人资格的人员的姓名、性别、专业特长、职称、服务机构、联系方法等资料编辑成册，存于司 法机关、卫生行政管理机关，以备选任。按法律程序对在册鉴定人每年须资格审查。大陆法系国家 的诉讼鉴定制度中，基本上都采用鉴定人名册制度。建立独立的鉴定人名册制度的意义在于有利于 保持鉴定人的独立性，使个人利益与卫生行政管理机关的管理分离，有利于社会各界对鉴定人从事 医疗事故鉴定工作的监督。具体案件的鉴定人三方选任制度则是指在须对某一具体医疗事故纠纷案 件进行鉴定时，鉴定人的选任由纠纷双方当事人分别从鉴定人名册中挑选人数相等的鉴定人，双方 已选定的鉴定人再协商选任一名第三方鉴定人，若协商不成，则由司法行政机关或由审理该案件的 人民法院选任一名第三方鉴定人；由三方选任的鉴定人共同组成该案件的鉴定组，并由第三方鉴定 人担任该机构的主持人，鉴定人均以个人的身份进行鉴定的制度。三方选任鉴定人制度是基于对抗 制约机制，它能有效地促使鉴定人增强独立行使权利、承担义务的责任感，增加鉴定工作的透明度， 提高纠纷双方当事人对鉴定结论的信任度。

调整医疗事故鉴定委员会的构成和职能。鉴定委员会成员构成不应有排他性，并且应引入监督机制。 目前医疗事故鉴定委员会成员基本上是同级卫生行政部门或业务主管部门牵头，由所属的医护专家 和卫生管理干部组成。虽然法规和规章有明文的回避制度，现实中却回避不了，造成病员家属对鉴 定信任度下降。为了便于开展医疗事故鉴定工作应坚持互相监督、互相协助、互相制约的法制原则。 医疗事故鉴定委员会的成员应由当地人民法院、人民检察院和公安、司法、卫生行政管理机关的有关专家（法医、律师、法学专家）、人大代表共同组成。目前南京、重庆市 卫生局成立医疗事故技术鉴定委员会吸收法制局、公安局、检察院、法院等专家参与鉴定。鉴定委 员会负责当地医疗事故鉴定人的遴选、组织、协调和监督具体案件的医疗事故鉴定等日常管理工作， 但鉴定委员会不得干涉鉴定人独立行使鉴定权利和承担义务。1999年1月重庆市人民政府医疗事故 鉴定委员会对一起骨科手术纠纷鉴定以骨科专家为主，吸收市检察院、高院法医和其它医疗专家参 与，同时请人大代表，政协委员和纪检、监察人员对鉴定的合法性进行监督。

医疗行政论文例10

公立医院体制机制改革本质上是医疗服务供给体制改革，医疗保险付费方式改革本质上是医疗服务需求体制改革，两者的协同改革是我国全面深化医改的必然要求。本文以制度分析为视角，分析公立医院体制机制与医疗保险付费方式的相互关系，为统筹推动两者的协同改革提供理论参考。

一、公立医院体制机制与医疗保险付费方式的错配困境

1“.新医改”以前，医疗保险按项目付费方式与公立医院以药养医体制是一对错配的制度组合。这是因为，按项目付费方式对公立医院形成“花别人的钱办事”的激励机制，让公立医院形成“以收入为中心”的经营模式，所以只有搭配以控制医药费用为核心的制度安排，才能从源头上有效控制不合理医药费用上涨。然而，公立医院以药养医体制不能控制医药费用上涨，反而推高医药费用上涨。

2“.新医改”以后，许多地方力图破除公立医院以药养医体制，加强行政化管理，同时将医疗保险后付费方式转变为预付费方式，从而形成了医疗保险预付费方式搭配公立医院行政化体制的制度组合。这仍然是一个功能错配的制度组合，因为医疗保险预付费方式本质上是保险人代表参保人购买服务的机制，所以医疗服务体系应搭配以破除行政管制和引入竞争机制为核心的市场机制，而公立医院行政化体制本质上是一种强化行政管制和固化公立垄断的体制机制。预付费方式与行政化体制错配，使预付费方式的正面激励机制（控费）不能获得充分发挥，负面激励功能（降质）也不能获得有效控制。

3.公立医院体制机制与医疗保险付费方式的适配是我国深化医药卫生体制改革的关键。但是由于公立医院体制机制改革和医疗保险付费方式改革由不同部门推动，不仅举的旗帜不同，而且走的路线也不同：公立医院体制机制改革举的是“行政化”旗帜，走“政府举办服务”之路；医疗保险付费方式改革举的是“市场化”旗帜，走“政府购买服务”之路，所以两者难免陷入错配困境。综上分析，医疗服务供给和筹资的制度错配，是当前我国医药卫生事业发展的现实困境；构建供给和筹资体系适配的制度组合，是当前我国医药卫生体制改革的迫切任务。

二、公立医院体制机制与医疗保险付费方式的适配路径

（一）国外对适配路径的探索

新公共管理运动以前，西方发达国家的医药卫生体制也曾历经医疗保险付费方式与医疗服务体制机制的错配困境，经相关文献的归纳演绎，主要有五种理论探讨两者的关系模式和优化处理。

1“.政府购买服务”理论（GovernmentPurchasedServices）。政府购买服务是在新公共管理运动中提出的[1]。在医疗卫生领域，政府购买服务本质上是政府扮演“买方”角色、市场承担“卖方”功能的医疗体制机制，实际上是政府和市场在医疗服务领域“手牵手”，有利于实现医疗服务公平和效率的均衡。

2“.有管理的竞争”理论（ManagedCompetition）。有管理的竞争理论是斯坦福大学医疗保险专家安霍恩（AlainC.Enthoven）于1977年提出的[2]，主要解决医疗服务风险和诱导需求问题。在医疗服务领域“，有管理的竞争”理论提出医疗保险预付费方式与医疗服务多元化竞争的制度组合。

3“.花钱矩阵”理论（SpendMoneytoMatrixTheo－ry）。“花钱矩阵”由1976年诺贝尔经济学奖获得者米尔顿•弗里德曼（MiltonFriedman）提出[3]：“花谁的钱”决定服务主体关注服务费用的程度，“为谁办事”决定服务主体关注服务质量的程度。例如，医疗保险后付费方式下的公立医院是“花别人（医保）的钱为别人（患者）服务”，因此既不关注医疗费用又不关注医疗质量，对其必须搭配以控费和保质为核心功能的制度。依此，医疗保险的后付费方式适配公立医院的行政化体制。医疗保险预付费方式下的医疗机构是“花自己（医院）的钱为别人（患者）服务”，因此关注医疗费用但不关注医疗质量，对其必须搭配以保质为核心功能的制度。依此，医疗保险的预付费方式适配医疗机构的竞争性机制。

4“.责权利均衡”定理。责权利均衡定理是科学管理理论（ScientificManagementTheory）的管理原则，其核心内涵是责权利三位一体，即服务和产品的提供者必须集“责任承担者、权力拥有者、利益享受者”于一身，才能提高生产效率和服务效率。医疗保险预付费方式实际上将控制医疗费用的责任从医疗保险向医疗机构转移，根据责权利均衡定理，医疗机构既然承担控制医疗费用的责任，就必须掌握控制医疗费用的权利，并享受控制医疗费用的利益，才能确保医疗机构有“能力”和“动力”控制医疗费用。要实现责权利三位一体，那么以放权和自治为核心的医疗服务体制改革势在必行。因此，医疗保险的预付费方式与医疗体制的放权式改革适配。相反，医疗保险的后付费方式与医疗体制的集权式改革适配。

5“.激励相容”理论（theTheoryofIncentiveCom－patibility）。激励相容理论由1996年诺贝尔经济学奖得主威廉•维克里教授和詹姆斯•米尔利斯教授提出[4]。依此理论，医患关系本质上是委托关系，人应全心全意为委托人服务，但是由于趋利性和信息不对称，人可能对委托人实施损人利己的行为，即人风险。那么，如何防范人风险？关键是在委托人和人之间建立一个“激励相容”机制，让人和委托人的根本利益完全统一起来，从而让人全心全意为委托人服务。

（二）国内对适配路径的探索

1.三医联动观点。三医联动是指医保、医药、医疗三者之间的联动改革。政府和学界主要从三个角度研究三医联动：一是以“医保”为中心，核心观点是医院和医药改革应配合医保改革，即采取总额预算和按服务量支付方式促使医院注重内涵发展（郝模，王志锋，2002）[5]；二是以“医院”为中心，其核心观点是医药和医保改革应配合医院改革（陈竺，2012）[6]；三是以“医药”为中心，其核心观点是医院和医保改革必须配合医药改革，即以基本药物制度零差率政策撬动医药卫生体制综合改革（孙志刚，2009）[7]。三医联动理论提出了公立医院体制机制和医疗保险付费方式适配的方向问题，即以公立医院体制机制适配医疗保险付费方式，还是以医疗保险付费方式适配公立医院体制机制？

2.供给主导观点。“供给主导”的主张者李玲（2013）[8]、葛延风（2013）[9]等从医疗服务供方的角度探讨医疗保险付费方式与公立医院体制机制的相互关系。基本思路是以医疗保险的后付费方式搭配公立医院的行政化体制。基本逻辑是行政化体制以控制医药费用为主要功能，后付费方式以分担医药费用为主要功能，前者“减小分子”，后者“扩大分母”，两者合力减轻群众医药费用负担。可见，供给主导理论有三个特点：一是主张以医疗保险的付费方式适配公立医院的体制机制；二是在公立医院行政化体制下，医疗保险应采取后付费方式；三是医疗保险的付费方式和公立医院的体制机制属于功能分工关系，前者从“终端”上分担医疗费用，后者从“源头”上控制医疗费用。

3.需求主导观点。“需求主导”的主张者周其仁[10]、顾昕[11]、朱恒鹏[12]等从医疗服务需方的角度探讨医疗保险付费方式与公立医院体制机制的相互关系。基本思路是以医疗保险的预付费方式搭配公立医院的市场化机制。基本逻辑是医疗保险预付费方式主要承担医药费用的控制功能，医疗机构市场化机制主要承担医疗质量的保障功能，前者以解决“看病贵”为主，后者以解决“看病难”为主，两者合力实现人人享有基本医药卫生服务的目的。可见，需求主导理论有三个特点：一是公立医院的体制机制适配医疗保险的付费方式；二是在医疗保险的预付费方式下，医疗机构应采取市场化机制；三是公立医院的体制机制和医疗保险的付费方式属于功能互补关系，前者以“保质”为目标，后者以“控费”为目标。

4.权变策略观点。“权变策略”的主张者蔡江南[13]、王虎峰[14]等将医疗保险付费方式与公立医院体制机制的关系转换划分为两个阶段，第一阶段是以医疗保险新型后付费方式搭配公立医院以药养医体制，第二阶段是以医疗保险预付费方式搭配公立医院市场化机制。之所以提出“两阶段论”，是因为公立医院以药养医的体制机制在短期内难以破除，而医疗保险预付费方式实施又缺乏充备条件，所以切实可行的办法是以医疗保险新型后付费方式搭配公立医院以药养医体制。医疗保险新型后付费方式介入了总额控费和绩效管理，镶嵌总额控费制度是为了防范后付费方式下医疗机构“重量轻费”；镶嵌绩效管理制度是为了防范后付费方式下医疗机构“重量轻质”。当然，从长远看，权变策略理论认为医疗保险的预付费方式搭配公立医院的市场化机制更为理想，可以在“保质”和“控费”上实现共治，在“市场”和“政府”上实现联手。国内专家的研究成果具有重要意义，不仅探讨了公立医院体制机制和医疗保险付费方式“谁适配谁”的问题，也探讨了“如何适配”的问题。当然，公立医院体制机制和医疗保险付费方式的关系研究仍有提升和扩展的空间，主要体现在适配的主要依据、错配的主要形式、适配的主要模式、适配组合的选择标准尚有后续研究的价值和空间。

参考文献：

[1]王浦劬，[美]萨拉蒙，等.政府向社会组织购买公共服务研究———中国与全球经验分析[M].北京：北京大学出版社，2010.

[2]ALAINC.Enthoven,TheoryandPracticeofMan-agedCompetitioninHealthCareFinance[M].Amsterdam:North-Holland,1988.

[3][美]弗里德曼.自由的选择[M].北京：机械工业出版社，2008.

[4]利奥尼德•赫维茨，斯坦利•瑞特.经济机制设计[M].北京：格致出版社，2014.

[5]王志锋，郝模.医保、医疗、医药三方协调发展良性循环模型和三医联动改革快速突破的政策思路[J].中国医院管理，2002，22(9)：55-57.

[6]陈竺.深化医药卫生体制改革的进展与展望[J].前进论坛，2012，(11)：6-9.

[7]孙志刚.中国医改的创新实践与探索[J].求是，2012，（18）:36-38.

[8]李玲，江宇.医改实践为全面深化改革探索道路[J].湖南师范大学社会科学学报，2015，43(3)：103-108.

[9]葛延风.中国医改的进展及下一步努力方向[J].中国发展观察，2013，(4)：36-37.

[10]周其仁.病有所医当问谁[M].北京：北京大学出版社，2008.

[11]顾昕.政府购买服务与社区卫生服务机构的发展[J].河北学刊，2012,32(2):95-105.

[12]朱恒鹏，代瑾.新医改方案中的三个神话[J].中国医院院长，2011，(1):41.