住院医生总结例1

一、新的医保费用结算方式出台背景

无锡市从1997年开始实行职工基本医疗保险制度，住院医疗费用实行人均定额结算，到2005年社保基金出现严重赤字。2006年实行总额预付制，根据各医院前三年的平均总额，以后每年按统一比例增长，各家医院因发展不平衡，限制了新技术、新项目的开展。从2010年开始试行参照自费病人的均次住院费用与门诊住院率，用公式计算各家医疗机构全年医保住院总额。

二、新的医保费用结算办法

医保住院医疗费用控制总额计算公式：当年本机构医保人员门诊住院率×调整系数1×当年本机构医保人员门诊人次数×当年本机构医保人员均次住院费用×调整系数2。此公式可简化为：医保实际发生费用×调整系数1×调整系数2。。调整系数1是门诊住院率，调整系数2是人均费用。调整系数（1.2）=1-（本机构医保与自费病人指标之差×统一调整比例）/本机构医保病人指标。

医保住院医疗费用最高控制限额公式：本机构当年平均床日费用（全部病人）×本机构当年核定开放床位数×本机构当年核定床位使用率（93%）×365天-当年自费病人的住院医疗费用。此公式可简化为：总住院费用（全部病人）×核定床位使用率（93%）-自费住院费用。医院机构的总额根据控制总额公式计算，但最高不得超过控制限额。第二年社保再拿出一定资金给卫生主管部门，用于医疗机构开展新技术、新项目费用的补助。医疗机构在当月、当年并不能确切知晓超总额的多少。

三、新的医保住院医疗费用结算办法的优点

1、确保社保中心医保基金有节余。现有结算方式是先发生医疗费用，后根据收缴医保费用，在预留一定风险基金后再倒测算应付额，无论发生医疗费用多少，都确保了社保基金不会亏损。

2、弥补了部分医疗机构因快速发展而导致的超费。现行住院总额是根据各个医疗机构各自医保与自费病人间的差距计算出，医保病人多，那自费病人也多，医保费用高，自费病人也高，是同步的、相对合理的。

3、加强了医疗机构的自律行为。因医保病人门诊住院率高于自费病人就意味着超费，促使医疗机构控制医保病人收住标准，严格掌握住院适应症，以减少医保病人住院数量，降低医保病人门诊住院率，减少超费。医保病人均次住院费用高于自费病人就是超费，促使医院严格控制用药，减少不必要的检查，减少一次性卫生的使用，选用低值耗材，缩短住院天数，加强绩效考核，以减少医保病人均次住院费用，减少超费。制约医疗机构对医保病人的过度医疗，降低医疗服务成本，有效利用医疗卫生资源。

四、新的结算办法的缺点

1、变相加重自费病人住院负担。新的结算方法医保病人均次住院费用高于自费病人就是超费。这就导致医疗机构为减少超费会增加自费病人均次住院费用，增加自费病人的均次负担。

2、政策因素导致总额公式不能真实体现医疗需求。社保政策的导向作用导致医保病人门诊住院率会高于自费病人，一是医保病人到社区看病，最高可享受5000元/6000元（在职/退休）的优惠。二是急诊、抢救医保病人、特殊病种病人门诊看病都是在三级医疗机构自费看病再报销的。以上两条都导致医保门诊住院率从客观上要高于自费病人。三是同一地区部队医院不属于地方管辖，如地方医疗机构有均次住院费用考核，但部队医院则没有，部队医院自费均次住院费用远远高于医保病人（高50%以上）。四是社保政策不断调低患者自负比例，致医保患者想住院、住院后又不肯轻易出院，导致医保门诊住院率和均次住院费用都会上升。

3、社保部门审核医疗机构上传数据费时费力。社保在一年结束后要费时费力核查每个医疗机构上传的门诊诊疗人次、住院人次、均次住院费用、总费用的真实性，防止人为少传数据。

4、医保住院医疗费用最高控制限额公式中的核定床位使用率93%不科学（三级医疗机构）。核定床位使用率定为93%，依据的是医政管理中的规定，现被用来作为医保控制医疗机构收病人的依据。在规定标准的基础上，按手术最高等级率、危重病人收治率等指标考核后另行增加百分点，但最高不超过99%。这种方法费用时费力，效率低下。

五、新的医疗费用结算办法的改进方法

1、调整支付总额的依据。目前总额的计算，既要按总额公式计算又要按最高控制限额公式计算，哪个费用低用哪个，应调整为如果按总额公式计算出的总额不超，用最高控制限额公式封顶。如已超费的话，不再用最高限额公式。

2、核定床位使用率可按实际计算，最高不超过99%

按规定考核后床位使用率都能增加到99%，费时费力得来的床位使用率已无意义。可统一为最高不超过99%。

3、科学确定调整系数。

总额的多少与调整系数有直接关系，一是需科学确定并在文件中确定，减少随意性。可以根据当年收缴的医保资金总额，在留取一定比例的风险基金后，再倒测算调整系数是比较合理的，符合以收定支的原则。二是各单位系数算出来后，要有加权平均，对异常的限制标准，避免随意性处理。

4、改变现有超总额补助方法。

设计现有总额公式的目的就是解决各个医疗机构间发展的不平衡，只需通过调整系数就能解决了，已不需其它补助方法。这样体现了公平、合理。

5、创造条件，向单病种结算过渡。

单病种结算相对其它结算方式要合理很多，是国外比较成熟的做法。但目前我国还存在很多困难，可逐步创造条件实施。

住院医生总结例2

统计中国医学科学院肿瘤医院2004年第四季度的110例因结节性甲状腺肿进行手术的住院费用，并与同期北京市肿瘤医院、其它“三甲”医院同种疾病的住院费用进行比较。

【关键词】 单病种管理　结节性甲状腺肿　医疗费用　医院管理

近年来，各地卫生行政部门纷纷对所辖医疗机构的单病种费用进行了披露，一是为患者根据各医院的治疗费用和自身的经济情况挑选适合自己看病的医院，为卫生行政部门的 “自由择医”政策奠定了基础；二是促进各级医院进行同行间的比较，以降低医疗费用。从目前的情况看，“单病种费用”的信息披露，给患者就医提供了一定的参考依据，也给高收费的一些医疗机构造成了一定的社会压力。根据北京市卫生局公布的“单病种”种类，结节性甲状腺肿是涉及肿瘤专科医院的三种“单病种”之一， 就诊病例数量多，住院收入占治疗科室总收入的比重大。本文回顾性地对2004年第四季度所有在中国医学科学院肿瘤医院因结节性甲状腺肿就诊的病例进行了统计和分析，并与北京地区同级专科医院和 “三甲”医院的相同病种进行了比较， 研究影响三级甲等专科医院结节性甲状腺肿住院费用的医疗和非医疗因素，以其为专科医疗单位控制“单病种”费用和为社会保障部门在制定肿瘤专科医院“单病种”付费标准时提供一些相关信息。

1 材料与方法

1.1 数据来源

数据来源于中国医学科学院肿瘤医院统计室上报给北京市卫生局的原始数据库，临床数据来源于逐例的病案调查；其它医院的费用情况来源于北京市卫生局公布的“单病种”费用数据。

2004年中国医学科学院肿瘤医院共收治甲状腺疾病867例，其中恶性肿瘤390例，结节性甲状腺肿343例；2004年第四季度共治疗结节性甲状腺肿110例，占全年该病种总数的32.1%（110/343）；北京肿瘤医院第四季度共收治结节性甲状腺肿55例；北京“三甲”医院第四季度结节性甲状腺肿出院人数为982人。其中，中国医学科学院肿瘤医院结节性甲状腺肿住院总费用分布为：72例(64.9%)的住院费在7 000~10 000元之间；有26例(23.7%)在10 000~14 000元之间；有7例(6.4%)超过16 000元，5例(4.6%)低于6 000元。

2004年的全院甲状腺疾病中390例最终病理诊断为甲状腺恶性肿瘤， 占所有来院治疗的甲状腺疾病的45%；7%的病例为较难诊断和手术的甲状腺炎和胸骨后甲状腺病例，总体上超过50%的病例为恶性肿瘤和复杂病例。

1.2 分析方法

按费用清单分项，比较我院和其它医院结节性甲状腺肿平均住院费用的差异，研究我院开展“结甲”手术的各个医疗小组的费用差异，分析大额费用的医疗和非医疗因素。

2 结 果

2004年第四季度中国医学科学院肿瘤医院110例结节性甲状腺肿的平均住院费用和平均住院天数分别为9 794元和10天。从图1中可以观察到，其中，药费所占的比例接近44%，其次依次为手术费（14.9%），化验费(14.1%)，治疗费(12.2%)和检查费(8.2%)。

北京肿瘤医院55例，平均住院费用和平均住院天数分别为7 458元和15天；而同期北京“三甲”医院982例结节性甲状腺肿的平均住院费用和平均住院天数分别为4 268元和8天。两个专科医院的平均住院费用与北京“三甲”医院差异有显著性(P

把我院治疗结节性甲状腺肿的不同手术小组以英文大写字母表示（每个字母对应着相应的治疗小组）。图2、图3所示为不同的治疗小组的平均住院费和平均西药费的数据分布图。深色区域代表不同的四分位数—IQR。IQR越大，说明数据变异性越大，个值离均数变异越大。图中显示E、F和G治疗小组的收费范围掌握得较好。另外，还可以观察到不同的医疗小组之间对结节性甲状腺肿药品的使用和住院总费用的掌控范围存在差异。

转贴于

调研中发现，原始数据中存在大量的具有合并症的患者和二次手术患者。有合并症的患者占所有结节性甲状腺肿患者的60.9%。有不同的合并症的各项治疗，检查和手术费用均较无合并症的患者为高。有同时进行两种手术，如结节性甲状腺肿伴甲状腺癌，高血压和糖尿病的患者等。这些病例的总住院费占全体总费用的近65%，由于非单纯疾病的出现拉升了总体平均费用水平。

3 讨 论

甲状腺恶性肿瘤所占比例，综合医院较低[1]。由于患者疾病的复杂性和不确定性，需要预先处理伴随症的病例较多，恶性肿瘤和复杂病例的比例较高及较多病例需要进一步的检查来明确诊断[2]等因素，是导致肿瘤专科医院在该病种的治疗上平均住院费用较高的原因之一。平均住院费是反映医院医疗工作效率的重要指标，而住院天数是影响住院费用的主要因素之一[3]。在保证医疗质量的前提下，缩短平均住院日，有利于压缩高涨的医疗费用，合理分配医疗资源[4]。

本次分类统计表明，药品所占平均住院费用比例过大，西药和中药的合计使用占平均住院费用的比例达到44%；另外，从西药费用“盒型图”揭示的各治疗小组之间用药情况来看，有的医疗小组，如B、C和D组用药变异性大（西药费用数据分布比较离散），说明小组内各个病例药费之间存在较大差距，各病例之间在使用的药品价格或用药量之间没有一定的规范；而从住院平均费用“盒型图”揭示的各治疗小组之间费用情况来看，也存在不同医疗小组治疗该疾病的平均费用的数据分布变异较大的情况，如B、C和D组的住院费用数据分布离散性大，而有的小组住院费用的范围控制较好，如E、F和G组，说明科室治疗该疾病时在费用的控制方面没有形成一定的规范（组内变异和组间变异较大）。药品费用和比例较高，除药品生产和流通环节不合理导致药品价格虚高外，也与医生和科室在药品选择和使用上随意性较强、缺乏规范和错误引导有关。另外， 患者维权意识的提高和医生自我保护的需要，促使医生尽量多地为患者进行各种不同程度的检查，包括血液和影像学检查，细胞学检查及其他各种技术检查，有可能导致在某些病例中出现过度检查。这种现象在国内其他大医院以及国外医院均普遍存在[5]。在“医保”付费政策的影响下，导致大量患者不愿在门诊进行检查，从而使大量理应在门诊发生的费用被计入住院费用中。在国家宏观的医疗机构筹资政策——“以药养医”政策的引导下， 也对住院费用的提高起到推动作用[6]。因此，应建立标准化、规范化的单病种诊治计划，避免过度医疗服务，完善“医保”政策，理顺“医”、“药”在医疗筹资方面的关系，进一步探索建立以单病种费用控制为切入点，促进医疗机构深化成本管理理念，以最小的成本提供优质的医疗服务新的医疗模式。

参考文献

[1] 叶舜宾， 外科学[M]. 第3版.北京:人民卫生出版社，2001.6.

[2] 王艾， 周彩虹， 何铁强. 肿瘤专科医院3种非恶性肿瘤医疗费用分析[J]. 中国肿瘤， 2004， 18(8):503-504.

[3] 郭齐祥. 病种费用及质量控制研究[J]. 中国卫生质量管理， 2000， 4：42-43.

[4] 余祖新， 王开花. 甲状腺腺瘤病人住院费用分析[J]. 中国医院管理， 2002， 6：35-36.

住院医生总结例3

医院业务收入由医疗收入、药品收入、其他收入构成，医疗收入按来源分为门诊收入和住院收入。在门诊和住院医疗收入项下又按收入类型细分为挂号收入、诊察收入、检查收入、治疗收入、手术收入、化验收入等。药品收入按来源分为门诊收入和住院收入，在门诊和住院药品收入项下又按药品类型细分为西药收入、中成药收入、中草药收入。

二、HIS条件下医院住院收入的财务核算方式

医院住院收入按患者是否办理出院结算手续分为已结算费用和应收在院病人医疗款。已结算费用是指患者在HIS系统中呈出院状态，且到住院收费处已办理了费用结算手续，取得了出院发票的住院患者所发生的费用。应收在院病人医疗款是指当月月末未办理出院手续的住院患者发生的医疗费用。医院每月住院收入就是按已结算患者费用加应收在院病人医疗款用汇总得出的。

（一）已结算费用的财务核算方式

在HIS条件下，各住院收费窗口收费员根据当天办理出院手续结算的业务打印出当天的收入明细表，并根据日报表中的应收现金项目，将现金交存银行，并将对应的住院预交费收据和银行现金解款单回单做附件，附在总报表后交会计审核。会计审核无误后，根据住院医疗收入日报表的项目按收入类型归类后填制收入凭证。

（二）应收在院病人医疗款的财务核算方式

按权责发生制的财务核算原则，住院收费处每月月末需向会计科提供住院医疗应收月报表，反映当月月末在院状态下住院患者当月发生的医疗款用，以实现当月收入和费用配比。会计根据这张报表的数据进行相关住院收入的确认。因为这部分收入无明确单据对照，只能从HIS系统中取数。在HIS条件下，该报表数据的统计方法成为该数据准确性的唯一保证。

三、HIS条件下医院应收在院病人医疗款确认存在的问题

1.确定统计时间。医院管理者要想准确、合理的反应当月在院病人医疗款，必须先与医院信息部门统一核算口径问题。如：应收在院病人医疗款反映的是截止当月月末23:59:59，所有在院状态下的住院病人当月发生的医疗款用。通过HIS系统形成的住院医疗应收月报表，反映当月月末在院状态下住院病人当月发生的医疗款用，以实现当月收入和费用配比每月及时汇总数据上报会计科。

2.住院处需安排专人负责，与信息科进行充分沟通，保证HIS系统提供的数据真实有效。

3.取消原来待患者出院结算后依据结算发票做账确认收入，依据住院处每天汇总的报表做账务处理，方可确认收入。

4.待患者康复出院结算后，依据结算发票冲账。

5.月末用当月的医疗收入减去“应收在院病人医疗款”没有结转的部分，就是本月出院患者实际的医疗收入。

四、“应收在院病人医疗款”账务处理

1.患者入院需交纳一定金额的预交金，收费人员将收取的现金存入银行后，会计科依据银行到账通知单做账务处理。

借：银行存款

贷：预收医疗款

2.患者住院产生医疗款，如检查费、治疗费、西药费、护理费等，科室已在患者做检查前，将这些费用计入患者账户中，这时的收入已经可以确认为医疗收入，会计科依据收费人员汇总的住院医疗应收月报表做账务处理确认在院状态下患者所产生的医疗收入。

借：应收在院病人医疗费

贷：医疗收入――检查收入

化验收入

治疗收入

药品收入

护理收入

3.患者出院结算。住院患者办理出院手续，结算医疗费用时，如果患者应付的医疗款金额大于预交费金额，按患者补付的金额，会计人员依据出院结算发票，做账务处理，同时冲减预收医疗款。

借：银行存款或现金

预收医疗款

贷：应收在院病人医疗款

如果患者应付的医疗款小于预交费金额，应按收费员退付给患者的金额，做账务处理，同时冲减预收医疗款。

借：预收医疗款

住院医生总结例4

一、按照“总量控制、定额管理、费用审核、定期考核、年终结算”的方法结算住院医疗费。

（一）结算原则

坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”和保障参保人员的基本医疗需求，减轻个人负担；坚持积极引导定点医院建立自我管理，自我约束的良性机制，因病施治，合理有效的利用卫生资源；坚持激励定点医院开展公平有序竞争，提高医院综合效益，促进卫生事业可持续健康协调发展。

（二）定点医院人次均住院统筹基金支付定额结算标准的确定

1、首先根据当年统筹基金筹集的预算额，按规定预留15％左右风险调剂金,扣除下列费用后计算出市内定点医院统筹基金可用总量：

①门诊慢性病、重症费用；②转外地发生的医疗费用；③异地居住人员发生的医疗费用；④出差探亲等特殊情况发生的医疗费用；⑤未实行定额结算管理的定点医院发生的医疗费用；⑥其他医疗费用。

2、结合定点医院级别、医疗水平、综合与专科、收治病种特点、医疗业务扩增及前两年实际发生医疗费用和履行协议情况等因素综合确定各定点医院当年住院定额结算标准。市医保中心可根据当年医保基金筹集额、国民经济增长及医保政策调整等因素，对定额结算标准进行调整。

3、定额结算标准实行按月结算、年终决算。

①定点医院每月发生的参保人员住院医疗费用，未超出定额标准规定的按实际发生的住院人次乘以定额结算标准的90％结算，其余10％留作质量保证金，根据年终考核结果兑现。每月超出定额结算标准规定部分，当月扣留，全年综合平衡，不超过5％范围内据实结算，超过5％-20％之间的医疗费用，定点医院和市医保中心各负担50％，超过20％以上部分，全部由定点医院承担。

②定点医院在年度内能够严格执行医保政策，合理收治病人，无过度诊疗等违规现象，但由于当年开展新诊疗技术多，收治危重病人多，医保政策的大幅度调整等原因，虽采取了积极的控费措施，仍超定额标准较多的，可从当年医保节余基金或风险调剂金中按适当比例给予补偿。

二、对全年收治参保人员较少的定点医院，可不按“定额”结算管理，暂按服务项目结算。市医保中心要加强对其发生医疗费用的审核与管理。

三、对定点医院住院医疗费用在实施“总量控制，定额结算”管理的同时，积极探索医疗保险支付方式的改革，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付等结算办法。

四、加强住院医疗服务管理

住院医生总结例5

二、补偿基金使用范围

住院补偿基金只能用于参合农民住院医疗费用、特殊门诊医疗费用和符合政策生育的孕产妇住院分娩的补偿，不得用于农民的健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务和医疗救助和按有关规定不属于新农合补偿范筹的补偿等。

三、基金筹集

省级财政（含中央）对每位参合农民每年资助金额为96元、区级财政对每位参合农民每年资助金额为24元、农民个人缴费标准每人每年30元，农村低保户、五保户、重点优抚对象、“五老”和计生“二女扎”户参加合作医疗个人缴费部分由区财政配套。

四、基金分配

新农合的基金分三个部分，即风险基金、住院补偿基金和门诊统筹基金。基金分配是筹资总额扣除风险基金后，分别按住院统筹基金80%，门诊统筹基金20%的比例设立，在补偿过程中住院统筹基金与门诊统筹基金可调济使用。基金累计结余达到当年筹资总额10%的，按当年筹资总额分别设立住院统筹基金和门诊统筹基金，统筹基金累计结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的25%，其中当年统筹基金结余应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。年度基金结余率过高时，将有针对性的调整补偿方案，实施二次补偿。

（一）风险基金。风险基金是从新农合基金中提取和新农合基金结余中划转的用于弥补新农合基金非正常超支的专项储备资金。风险基金每年从筹集的新农合基金总额中按3%的比例提取，基金结余部份可以按结余资金的50%划入风险基金。风险基金的规模应保持在年筹资总额的10%，达到规定的规模后，不再继续提取。风险基金的管理按《省新型农村合作医疗基金管理暂行办法》（财社〔〕35号）执行，动用风险基金要严格按照规定程序申请报批，任何组织和个人不得挤占挪用新农合结余基金（含风险基金），不得以结余基金抵充下一年度政府承诺的资助资金。

（二）住院补偿基金。住院补偿基金是从年度筹集基金总额中扣除风险基金部份，按80%提取用于对参合农民住院费用达到起付线标准的补偿和大病补充补偿及政策内住院分娩的补偿。参保农民若整户连续五年均未享受过新农合医疗基金补偿，而且继续参加新农合的，该户成员在当年住院治疗的，在享受正常补偿的同时，其中一人住院治疗还可享受其家庭所有参保成员连续五年个人所缴参保基金总额一次性用于支付由个人承担的费用。

（三）门诊统筹基金。门诊统筹基金是从年度筹集基金总额中扣出风险基金后，按20%提取用于经区级及区级以上医疗机构明确诊断需要长期门诊治疗、年医疗费用较高，不需住院治疗并列入新农合门诊统筹补偿的病种的补偿。

五、补偿设置

（一）住院补偿

1、住院补偿起付线

设立四级起付线，其中区内乡镇级定点医疗机构起付线为100元；区级及区内市级二甲定点医疗机构起付线为400元；区内市级三乙定点医疗机构起付线为800元；区内外非定点的公立医疗机构起付线为1000元。为了便于电脑操作，住院起付线全部从可补偿部分扣除，起付线以下部分个人自付；私立医疗机构住院费用不予补偿。

注：医疗机构区级指区人民医院、妇幼保健院；市级二甲指市中医院、康复医院、明仁医院、福州总院四四二医院；市级三乙指市医院。

2、住院补偿比例

区内乡镇级（含南、北社区卫生服务中心）定点医疗机构补偿比例为80%，区级定点医疗机构的补偿比例为50%，区内市级二甲或三乙定点医疗机构补偿比例为35%，辖区外公立医疗机构补偿比例为30%，在计算参合农民的实际补偿金额时，应将住院总费用减去不可补偿费用和起付线金额后，再按规定的补偿比例补偿。

3、住院补偿封顶线

当年住院医药费用补偿总额封顶线为6万元，以年内实际获得补偿金额累计计算；符合政策生育住院分娩的按正常住院补偿；住院跨院检查费用可补偿部分封顶线为150元。

4、实行住院最低补偿额

参合农民住院医疗费用可补部分达到起付线后，农民的每次最低补偿额为30元。

5、实行区级无法诊治的特大病种按区级补偿标准补偿

臂丛神经探查修补术、高位脊柱骨折或病变诊治、脑血管夹层动脉瘤、小脑视网膜血管母细胞瘤、结核性脑及脑膜炎和各种肺外结核、部分门静脉高压的相关手术、产科严重并发症等在区级定点医疗机构无法诊治的特大病种，确需转上级医疗机构住院的，经区合医办严格审查审批的，其住院费用可以按照区级定点医疗机构的补偿标准予以补偿。

6、实行重大疾病住院大额医疗费用补充补偿工作。

重大疾病补充补偿基金从新农合统筹基金中按照年人均3元的标准筹集，设立补充补偿基金专户，用于一个保障年度内住院统筹基金实际支付额达到最高支付限额的情况下，对于未纳入补偿范围的住院可补偿费用按50%比例补充补偿，一个保障年度内最高补充补偿封顶线为20万元。

（二）特殊门诊补偿

1、特殊门诊病种：⑴高血压（Ⅱ期以上）；⑵糖尿病；⑶精神分裂症；⑷癫痫病；⑸器官移植抗排异反应；⑹系统性红斑狼疮；⑺重症尿毒症透析；⑻恶性肿瘤放化疗（含白血病）；⑼再生性贫血；⑽血友病；⑾儿童听力障碍；⑿慢性心功能不全；⒀苯丙酮尿症；⒁结核病的辅助治疗；⒂支气管哮喘。

2、特殊门诊补偿标准：特殊门诊的补偿设置补偿比例和补偿封顶线，特殊门诊医药费全年补偿总额封顶线为4000元，补偿比例为40%。参合人员年度内同时患两种及以上门诊特殊病种的，选择一种教高的封顶线进行补偿，既住院又进行门诊治疗的，费用的补偿分别计算。

（五）就医补偿办法

1、定点医疗机构和区合管中心办理补偿手续时必须审验医疗证、户口簿、身份证和该年度缴费票据，姓名不符的不予补偿。

2、参合农民到辖区内定点医疗机构就医的，可自主选择定点医疗机构，在“一卡通”未开通前可凭合作医疗证、户口簿、身份证和当年缴费票据（特殊人群需提供有效证明,住院分娩的还需提供准生证、出生证原件复印件）在区内定点医疗机构就医就诊，出院时及时办理出院手续，即可在定点医疗机构新农合窗口按规定得到补偿。

3、参合农民到辖区外公立医疗机构住院的，在“一卡通”未开通前要在本年度结束时凭医疗机构提供的疾病证明书、有效住院发票、住院费用汇总清单、出院小结、医嘱单复印件（以上材料必须加盖医院公章）和医疗证、当年缴费票据、身份证、户口簿（住院分娩的需提供准生证、出生证原件和复印件）到区合管中心办理补偿手续，领取补偿款，超过期限视为主动放弃补偿。

4、参合农民到区外就医或转外就医的必须在七天内向区合医办报案登记并办理转外就医手续后方可补偿；外伤住院治疗的患者必须在三天内向区合医办报案登记，并填报外伤性质鉴定审批表，经区合医办鉴定审批后方可补偿，超过报案期限未报案的不予补偿。

5、对参加了商业保险的参合农民，出院后既要商业保险赔付又要新农合补偿时，参合农民可将住院发票原件交商业保险公司履行赔付手续，新农合报帐使用商业保险公司提供的注明“原件已核销，该原件与复印件相符”并加盖保险公司公章的发票复印件和赔付清单原件对参合农民进行补偿。

6、特殊门诊补偿由区级以上公立医疗机构符合条件的医务人员确诊并出具诊断证明书，由患者填报《新型农村合作医疗门诊统筹补偿资格审批表》，医务人员签注意见，并经区新农合经办机构审批，确认为当年度特殊病种补偿的对象，由参合农民自主选择1-2家区内定点医疗机构治疗，需在区外公立医疗机构或需要在多家定点医疗机构门诊治疗的特殊病种患者，需报区新农合经办机构审批才可补偿，未经审批的不予补偿，参合患者在办理门诊特殊病种补偿时，应提供合作医疗证、门诊特殊病种申请审批表、门诊医药费用发票、药品费用总清单、门诊疾病诊断证明书（加盖医院公章）到就医定点医疗机构新农合窗口办理补偿手续。在区外公立医疗机构就诊的特殊门诊的凭以上材料到区合管中心办理补偿手续。特殊门诊补偿每季度结算一次。

7、参合农民跨年度住院治疗的，需提供住院日清单，以公元自然年度为界，分年度补偿。

住院医生总结例6

2.美国。目前，美国流行按疾病类型来预付费用，即DRGs方式，是将国际疾病诊断分类标准（ICD－9）中所列的疾病诊断名称分成467组，利用医院费用资料，算出每组疾病的标准费用，将此标准费用预先支付给医院。这一体系为467诊断相关组设立城市医院与农村医院两个不同的预付率。如果医院的成本高于政府支付的固定费率，医院则营利，否则就亏损。为此，各医院采取各种措施防止亏损，如加强内部会计预算管理，提高医护人员费用意识，促使医生采用更具成本效益的诊疗模式等。美国模式的启示是，该模式与其国体、政体及文化相关，导致医疗费用居高不下，还伴随着许多人没有医疗保险，应汲取其教训。

二、主要付费方式简介

1.按项目结算。是一种最古老的医疗费用支付方式，被普遍使用。指病人在接受医疗服务时，按服务项目的价格计算费用，然后由医保经办机构向病人或医院提供费用补偿。按项目付费下，所偿付的费用数额取决于各服务项目的单价及实际服务量。其优点是符合市场常规，操作直观，易于理解和掌握；能够调动医生积极性，有利于医学科技进步；鼓励提供全面优质服务，容易令参保人员满意；经办机构易于获得大量医疗和管理信息。缺点是容易刺激过度医疗和大型检查，费用难以控制；需要进行逐项审核，工作量大。管理重点是严格管理，放大扣款。

2.按病种结算。指将疾病诊断作为确定付费标准的标识，把医疗机构对每个病人提供的医疗服务过程作为一个产出，对疾病诊断下的整体产出确定一个统一的费用支付标准。适用于诊断简单明了的疾病种类。优点是鼓励医疗机构加强医疗服务质量，提高诊疗水平；促进医院加强成本核算；促进医保经办机构和医疗机构的标准化建设。缺点在于管理难度大、成本高；容易造成诱导住院、分解住院、推诿重症病人及诊断升级。

3.按人头结算。指医保经办机构同定点医疗机构或医生协商并签订合同，按照在一定时期内确定的额度及其服务的参保人员数量支付费用，定点医疗机构或医生负责向服务人群提供合同规定范围内的医疗服务。适用于基层卫生社区健全和服务对象明确的地区。优点是可刺激医疗机构通过降低成本扩大收益，促进疾病预防；定额支付、基金安全有保障、操作简单、易于管理。缺点是容易造成推诿病人、服务不足、服务质量下降。因此，必须引入竞争机制，允许参保人员定期重选定点医疗机构来减少负面影响。

4.总额预付。指由医保经办机构单方面或通过与医疗机构协商，来确定医疗机构在一定时期内医疗服务费用的总额预算，医疗机构向参保人员提供规定的医疗服务，并相对自主地确定预算款的使用。这种付费方式需要医保经办机构对医疗机构提供的服务量有高度的控制权。优点是基金支付可控，防止基金风险，并可避免其他付费方式存在的弊端。缺点是要求管理者要有高超的管理艺术，可能诱导医疗机构不合理减少医疗服务，弱化市场作用，影响医疗机构运行效率。短期内，医疗机构可能会限制收治病人及控制成本，但从长期看，医疗机构又会有所收敛，以期获得下一年度的预付额度。

5.按服务单元结算。指将医疗机构提供一系列医疗服务按一个特定的参数划分为若干服务单元，如一个门诊人次、一个住院人次或一个住院床日等，然后根据预算额度参考往年资料和其他影响因素，确定每一个服务单元的费用支付标准，按照医疗机构提供服务单元数量进行付费。该办法往往用于门诊定额付费和住院定额付费。6.包干使用。指按照预算额度确定参保人员的医疗保险待遇标准，在规定时间按照签约人数一次性支付给定点医疗机构或参保个人，定额包干使用。

7.其他付费方式。如DRGs付费等。

三、总额控制下的费用结算

1.建立基金预算管理制度。完善医保基金收支预算管理制度，在编制医保收入预算的基础上强化支出预算，并将基金预算管理和费用结算管理相结合。

2.合理确定定额指标。要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，以医保年度基金预算为基础，在扣除一次性预缴、异地就医、离休人员和定点零售药店等费用，并综合考虑各类支出风险的情况下，统筹考虑物价水平、GDP增速等因素，确定医保基金支付的年度总额控制目标。

3.细化分解总额控制指标。以近三年各定点医疗机构提供服务情况和实际医疗费用发生情况为基础，将年度总额控制目标按照定点医疗机构的级别、类别、服务范围、有效服务量以及承担的首诊、转诊任务等因素，并区分门诊、住院等费用细化落实到各定点医疗机构。指标要向基层倾斜，以适应分级医疗服务体系建设和基层与医院双向转诊制度的建立，支持合理有序就医格局的形成。

4.费用拨付、结算与指标调整。医保经办机构要将总额控制指标与具体付费方式和标准相结合，预留10％左右的质量保证金和适当年终清算调剂金后，将总额控制指标分解到每个月份，按照服务协议约定按时足额结算，确保定点医疗机构医疗服务正常运行。对未超过总额控制指标的医疗费用，医保经办机构应根据协议按时足额拨付；超过总额控制指标的医疗费用，可暂缓拨付，到年终清算时再审核拨付。医保经办机构可以按总额控制指标设定资金，按协议约定向定点医疗机构预付，以缓解其资金运转压力。对在改革过程中医疗机构有效工作量或费用构成等发生较大变动的，经办机构可根据实际，在年中对定点医疗机构总额控制指标进行调整，做到科学管理。

5.注重沟通与协商。经办机构要遵循公开透明的原则，制定实施总额控制的程序和方法，并向社会公开。要建立医保经办机构和定点医疗机构之间有效沟通协商的机制，在分解总额控制目标时，应广泛征求定点医疗机构和参保人员代表的意见。

6.建立激励约束机制。按照“结余奖励、超支分担”的原则，合理确定医保基金和定点医疗机构对于结余资金与超支费用的分担比例，以充分调动定点医疗机构对控制医疗费用的积极性。建立费用超支主要由定点医疗机构合理分担，结余资金主要用于合理奖励定点医疗机构的机制。对超过总额的医疗机构，应分析原因，有针对性地提出整改意见，促其改进管理。医保经办机构可视基金预算执行情况，对定点医疗机构合理超支部分给予补偿。

7.推进付费方式改革。要在全面开展总额控制的同时，继续探索完善按人头、按病种等付费方式，不断提高付费方式的科学性，提高基金绩效和管理效率。

四、当前形势下的定点医院监管

（一）建立完善管理机制

1.细化定点服务协议，突出协议的效能。要将总额控制管理内容纳入定点服务协议，并根据总额控制管理要求调整完善协议内容。要针对总额控制后可能出现的情况，逐步将次均费用、复诊率、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、转诊转院率、大型检查阳性率、抗生素使用比例、手术率、择期手术率、重症病人比例等，纳入定点服务协议考核指标体系，并加强管理。

2.建立有效查房制度。要配备专业技术人员组成稽查小组，定期、不定期进行稽查，节假日坚持稽查。稽查时要做到“三看”“五问”“三对照”。“三看”即看病员、看证件、看病历，“五问”即问姓名、问年龄、问单位、问病情、问医疗服务，“三对照”即对照病历、对照年龄、对照性别。稽查结束后还要写出稽查报告，作为对“两定”进行处理的依据，也作为年终考核的重要依据。

3.建立定点医院分级管理制度。对违规少、配合好的医院，提高预付资金比例和标准，解决医院周围资金问题，还可减少病历抽审数量，简化费用审核程序。

4.建立定点医院退出制度。对反复出现严重违规或骗取医疗保险基金支出的定点医院，根据《社会保险法》的规定，可取消其定点资格，若干年内不得重新申请，情节严重的，移交司法部门处理。

5.建立医疗保险专家委员会。在日常管理中遇到重点难点问题要多向专家请教，提高管理的科学性，避免与医疗机构发生冲突。6.建立药品和项目的最高限价制度。医保经办机构作为“第三方付费”的主体，要发挥好制约监督作用，可对临床常用药品及高价值医用材料进行最高限价，有效控制高回扣药品的使用。如南阳对30多种常用药品实行最高限价，奥扎格雷价格为14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脉针价格区间3.5~50元，限使用15元以下的；还对50多种医用材料进行限价。7.建立集团购买及谈判制度。利用集团购买的优势，指定透析和肾移植病人的门诊治疗由一家定点医院治疗，价格马上大幅下降。公务员健康体检通过团购谈判，500元的常规体检价格降为150元。

（二）明确医疗监管重点

1.严格部门入院标准。按照国家卫生部门制定的出入院标准，收治参保人员，严格执行“首院、首科、首诊”负责制，严禁推诿病人，违规者视情节核减住院人次。

2.合理计算住院人次。住院24小时以内者，不计入住院人次；医疗费用未达到起付线者，不计入住院人次，若发生抢救费用，按急诊抢救报销；跨年度住院者，按1/2住院人次计算。

3.严禁虚假住院、挂床住院和分解住院。虚假住院是指挂参保人员姓名，虚构伪造医疗文书的行为。分解住院是指人为将应一次连续住院治疗过程分解成两次或多次的行为。挂床住院是指住院病人不在院且无合理原因。

4.严禁串换上传。串换上传是指信息系统上传的药品或诊疗项目与实际不符的行为。违规者给予2~5倍罚款。5.严禁诱导住院。诱导住院是指擅自减少统筹基金起付标准或以现金返还等方式诱导参保人员住院的行为。违规者视情节核减住院人次。

6.严格限制外购药。必需外购药品的，应经审批；符合程序的外购药品由统筹基金按规定支付，纳入该院统筹应支付总额。

7.严格执行转诊转院制度。转诊率不得超过正常就诊人次数的比率，被医疗保险专家委员会认定为违规转院者，按规定核减年度住院人次，或按年度最高支付限额拒付。

8.充分发挥信息网络系统的作用。要学会利用先进网络信息系统，实时监测医疗动态，及时对重要指标进行纵向、横向统计分析，做到精确管理，并对领导决策提供科学依据。

9.进行满意度调查。经常性对病人进行医院服务质量调查，掌握定点医疗机构服务水平。付费方式改革不得牺牲群众利益，改革的目的是为了维护参保人员的合法权益。调查结果作为年度考核的重要依据之一。

（三）注意用具体数据进行管理要每月统计各医院各科室医疗费用情况，还要了解全国全省的统计数据。对各医院进行纵向比较，对同级同类医院进行横向比较，从比较中发现问题，从而指导管理和协商谈判。根据医院人均费用执行情况和不同医院相同科室人均医疗费的对比分析，确定病历送审要求。对管理好的医院实行病历免审、少审，并减少查房次数。对管理差的医院以及人均费用偏高的科室实行病历全审、严审，并加大查房力度和密度。全年平衡结算后，对管理好、不超过协议定额及人均费用显着下降的医院，在进行年度考核和返还质量保证金时予以倾斜，并实行总额预付，帮助医院解决资金周转问题。在日常管理中，对定额指标超标高出定额的医院及时通报提醒；对连续居高不下的医院，召集院长、主管院长、医保办主任和各科室主任参加专门座谈会，向其通报全国人均、本地同级或高一级别医院的纵向、横向比较，帮助他们找原因、定措施。通过座谈交流，使他们认识到自身的差距和存在的问题，及时整改，确保定额目标的落实。

（四）善于用法律法规进行管理要熟练运用《社会保险》等法律法规进行管理，有法必依，执法必严，让违法违规行为受到应有的处罚。还要学会运用卫生部门的行业规范来进行监管。例如《全国医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作任务分解量化指标》规定，医疗机构临床应用裸支架比例不得低于临床应用冠状动脉支架总数的20％，冠心病介入治疗患者植入支架数超过3个，须经本机构心脏外科医师会诊同意后方可实施。我们经办机构完全可以以此为依据进行病历审核，要求医院予以落实，从而保障患者利益和基金合理使用。

五、管理成效

住院医生总结例7

一、考核结果

县医院96.5分、中医院96.5分、新集中心卫生院96分、上营中心卫生院95.5分、利康药店94.5分、计生服务站94分、德善堂药店93分、东荒峪中心卫生院92.3分、三屯中心卫生院91.3分、金矿医院90分、罗屯中心卫生院90分、康乐药店90分、妇幼保健院90分、洒河桥中心卫生院85.1分、太平寨中心卫生院85.1分。

二、2005年各定点单位执行医保政策的整体情况

一年来，各定点单位从巩固医疗改革成果大局出发，克服困难，改进工作，保障了参保人的基本医疗需求，为我县医疗保险制度改革以来连年实现收支平衡做了大量工作。一是领导重视程度明显提高。随着改革的不断深入和相关制度的不断完善，各级医疗单位对医保的认识进一步增强，领导重视程度明显提高。一些医院及时调整和充实了医疗管理组织,建立了相应的管理制度和处罚办法。中医院针对去年检查中发现的问题及时整改，处罚了相关的责任人员，建立完善了各项制度，配备了专门的管理人员。新集医院多次召开会议，组织学习医保政策，强化内部监督管理。各单位网络传输质量大大提高，按时缴纳医保费，各项工作及时反馈。二是门诊特殊疾病医疗管理成效明显。今年以来，各医院处方用药和用量明显规范，特别是全县医保工作会议公布门诊特殊疾病定点医疗以后，基层医院顾全大局，严格执行政策。定点处方权医院进一步加强管理，投资改造了软件系统，增添了设备，按要求打印清单，填册。利康药店票据实行专人管理，票据明显减少。各定点处方权医院门诊输液处方大大减少。特殊情况输液的，及时报告医保中心，妇幼保健院、中医院配备了门诊输液大厅，既方便了参保人员，又有利于医疗监督。三是住院管理进一步规范。大多数医院能够收到合理用药，因病施治，人均住院天数、人均住院费用明显回落，基本符合要求。多数医院能够严把入院关，住院人数与上年和本年度其他单位相比明显减少，如新集分院、东荒峪分院、计生服务站等。县医院、中医院坚持住院查询制度，严格药品管理。

尽管我县的医疗保险管理工作逐步规范，但总的看，在领导重视程度上，管理责任和水平上依然不平衡，甚至有的定点单位存在问题较为严重。一是个别单位管理制度不健全，政策制度落实不到位。有的医院仍然没有具体的管理制度，违规处罚制度，住院无检查记录，缺乏内部考核、分析，以至问题不能及早发现解决。二是个别单位住院把关不严，治疗费用不合理。个别医院入院人数增加异常，甚至出现了内部职工住院率过高，不符合现实的问题，有的住院人数大部分为本院在职职工，而且费用较大。有的医院人均费用超过规定幅度较大，卫生院级人均费用比市级综合三甲医院还高。基层医院挂牌住院现象严重，一些医院，只见费用不见病人。三是新增定点单位基础管理不规范，有待进一步培训提高。版权所有，全国公务员共同的天地!

住院医生总结例8

中图分类号:R197.322 文献标志码:A文章编号:1673-291X(2010)02-0156-02

医院组织各项医疗收入,必须严格执行国家物价政策和管理制度,不能乱收费、分解收费,以保障医疗收入的合法性。医疗收费是低成本收费,国家为了减轻人民群众医疗负担,对医院实行预算拨款,因此,医院要严格执行国家物价政策,制定和调整收费项目,收费标准必须按照规定程序报批。医疗收入票据要使用财政部统一印制的医疗费收据。所谓合理性,就是要从我国的实际情况出发,医疗收费标准的制定不仅要考虑经济发展水平和业务活动消耗,更要考虑人民群众的经济负担能力。

一、医疗收入管理的原则

1.要认真执行国家物价政策,严格执行医疗收费标准,做到应收则收,应收不漏。

2.要本着救死扶伤的精神,正确处理好治病和收费的关系,对危重病人在不影响抢救治疗的前提下,及时收取医疗费用,要及时结算住院病人的医疗费用。

3.要坚持因病施治、合理用药、不乱检查、合理治疗的原则,不断改善服务态度,提高医疗质量。

4.要充分挖掘和利用现有人力、设备和技术条件的潜力,扩大医疗服务项目,增加医疗收入。

5.医院新开展的各项检查、治疗服务项目,要根据国家有关部门规定收费。

二、医疗收入的管理办法

为了使医院能够合理地组织医疗收入,又符合政策规定,维护国家、单位和个人的利益,医院应建立健全医疗收入管理制度,环环相扣,没有漏洞,以保证应收的全部收回,圆满地完成医疗收入计划。

1.门诊医疗收入的管理

挂号收入。患者到医院看病时,首先到门诊挂号室挂号,挂号时医院按规定收取挂号费、诊察费,并出具收据。初诊病人还要购买病历本,然后病人凭挂号单、诊察费收据到有关科室找医生看病。

挂号费、诊察费、病历费收据,由财会部门专人保管,应建立领、交、销制度,收据一般是定额收据。挂号人员领取收据应先审核无误后在领取登记本上记录领取数额。每日终了,挂号人员要将挂号收据、诊察费收据、病历费收据的使用数量按科室分别统计,填报门诊挂号室收入日报表,并与所收现金核对无误后,交财会部门出纳员。门诊挂号室收入日报表一式三份,一联挂号室作为交款存根,一联财会部门作为记账依据,一联转核算室。

每日终了,核算室收取各科挂号费、诊察费定额收据汇总,并与挂号室收入日报表核对。病历收入按所领病历核对。挂号室应定期到财会部门办理挂号费、诊察费收据核销手续。

2.门诊收费处医疗收入的管理

门诊病人经医生诊察后,医生开出处方或检查治疗单,由病人到划价处划价,到门诊收费室交款或办理记账手续。门诊收费人员收款后,开具医疗费收据一式三联,两联给病人。其中一联存根,作为交款依据;一联病人报销;一联交科室检查治疗或取药,作为科室核算或业务量统计依据,并加盖印章。记账病人实行双联处方,在处方上加盖转讫印章,一联留收费室,一联给病人到有关科室检查、诊疗或取药。

门诊医药费收据按处方或检查治疗单据据实填写,增加表头内容,有利于控制病人冒名顶替、乘补报销条现象。医疗费与明细科目之间留有空档是为填写治疗诊断项目用,这样设计有利于控制科室核算联在医院科室之间流通,也有利于院内外的监督。印章日期印与报销单日期相一致。

每日终了,门诊收费室要将当日收取的医药费用汇总,并与现金核对,记账病人登记病人分户账并汇总,填制门诊收入日报表一式三联,连同现金一起交财会部门。财会部门签章后,一联存根退门诊收费室,一联财会部门记账,一联交核算室。

每日终了,核算室将全院门诊各科室的科室核算收据收集汇总,并与收费收入日报表核对。为了使核对工作顺利开展,医院要统一结账时间,明确规定每日结账起止时间,加强对收费票据管理。建立健全票据管理制度,财务部门指定专人保管,建立领交销登记本,收费人员每日使用多少交多少,对收费收据存根定期不定期抽查复核,以保证收入的完整。

三、住院处收入管理

1.病人入院

病人入院由门诊医生开具入院证,病人持入院证到住院处办理入院手续。住院处先登记入院病人登记簿,然后根据规定预收一定的预交金,并开具预交金收据,登记入院病人费用分户账。

每日终了,住院处要将当日入院病人预交金进行汇总,填制预交金日报表,一式二联连同现金或支票一同交财会部门,一联退住院结算处作为交款的依据,一联会计记账。

2.住院病人住院费用的结算

病人住院期间的医药费用,实行按日结算一日一清的管理办法。住院处应根据住院病人费用分户账,按类别登记结算,其方法是处方记账法。此种方法是护理人员或患者及家属,持医生开出的一式二联处方和处置治疗单,到住院处划价,住院结算人员以副联作为登记病人分户账的依据,正联加盖有关记账戳记后,到有关科室检查治疗或取药。为了使病人明白清楚,应实行病人住院费用双卡记账法,以利于病人监督,病人出院以自己的记账卡为准,能有效地防止乱收费、开搭车药、增加病人不合理负担现象。住院结算人员要及时掌握病人预交金使用情况,快用完时要催促病人预交,防止欠费的发生。

每日终了,住院处根据当日登记的住院病人费用分户账的发生额,与记账处方金额核对相符后汇总填制在院病人医药费用结算汇总日报表,一式三联,一联住院处留存,一联财会部门记账,一联交核算室。

每日终了,核算室收取各科室住院收入记账核算单,汇总编制住院收入核算日报表,并与在院病人医药费结算日报表核对。

3.病人出院

病人出院要由主管医生给病人开具出院证。出院证一式三联,病人持出院证到住院处办理出院手续,持一联盖过章的出院证到病房退房,一联留住院处作为办理病人出院结算依据,一联交病人。

住院处接到病人出院证,办理病人出院手续时,结算人员根据病人住院费用分户账,结出住院期间全部医药费用,开具病人住院医药费收据,同时,收回病人住院预交金收据,据以向病人结算。医药费和预交金相抵后,多退少补。住院医药费收据一式四联,一联住院处存根,一联交病人,一联作为出院病人结算日报表的附件,报财会部门作为记账的依据,一联病历存档。

每日终了住院处要编制出院病人汇总日报表。住院处领取住院费收据同门诊收费一样要建立健全领交销制度。在实际工作中病人预交金收入日报表,往往与出院病人结算日报表填制在一起。

四、.药品收入管理

(一)药品收入管理的原则

医院应当按规定的标准收取药品费用,用以补偿药品支出。医院药品收入是医院收入的重要组成部分,医院在药品收入管理中应遵守以下原则:

严格执行规定的药品价格管理办法及标准,认真遵守国家物价政策的规定。

1.本着人道主义精神,正确处理好治病与用药的关系。

2.要坚持因病施治、合理用药,维护患者的利益。

3.正确处理好组织药品收入与增加患者负担的关系。

(二)药品收入的管理办法

医院从财务管理上将医疗收支与药品收支彻底分开,这样从大类上将医院收支类别进行清楚地划分,使分类更加科学合理,其指导思想主要是从财务制度上实现医疗收支与药品收支分开管理。

为了控制医疗费用的盲目增长,减轻人民群众医疗费负担,克服医疗卫生资源浪费,制度规定了对医院药品收入实行“核定收入,超收上缴”的管理办法,财政和主管部门核定医院药品收入总额(包括药品成本、加成收入、折扣等各项收入),超出核定部分的收入按规定上交卫生主管部门,使医院逐步回到因病施治、合理用药的正常轨道上来。

1.严格执行国家物价政策,严格药品的定价,实现正常的药品收入。药品的加成收入应在核定的范围内,不得高价出售药品,确保广大人民群众的利益,保证药品收入的合法性与合理性。

住院医生总结例9

我国的医疗服务主要体现在三个方面：一是为居民提供基本的医疗保障；二是有效平衡医疗保险基金的收支，增加医疗和保险基金的使用效率；三是强化医疗服务管理。完善社会医疗保险政策，是为了更好地进行医疗服务，从而有效地提升我国的医疗服务质量和医疗资源的使用效率。

一、我国现阶段社会医疗保险制度分析

1、社会医疗保险筹资和待遇标准不统一

虽然我国正处在逐步完善社会医疗保险制度的阶段，各地也纷纷出台了相关政策，但基于地区之间的差异性从而导致了每个地区的社会医疗保险的筹资标准及待遇不统一，致使城市务工人员或者城郊结合的居民出现重复参保或有选择地参保等现象出现。目前，城乡居民基本医疗保险的待遇与城镇职工基本医疗保险的待遇的距离正在逐渐缩小，而城乡居民基本医疗保险的筹资远远低于城镇职工基本医疗保险，使得许多外来务工人员纷纷选择参加城乡居民基本医疗保险，这对于城镇职工基本医疗保险基金的稳定运行是非常不利的。

2、门诊费用增长过快

有数据表明，2000年县级医院门诊费用相对于1990年增长了6.81%，2005年增长至10.43%，到了2010年县级医院门诊费用则上涨到15.03%，且2011年国务院的一项调查显示，城市居民医保门诊报销费用不足1/3。由此可见，我国门诊费用增长过快，但居民医疗保险却不能得到合理的报销。虽然我国社会医疗保险中有关于报销大病费用的相关政策，但关于门诊的医疗保障服务还是不够完善。

3、社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡

随着社会老龄化人口的不断增加，我国县级以上医院住院治疗费用增长速度也明显加快，这都是造成我国社会医疗保险统筹资金收支运行不平衡的重要原因。我国对社会医疗保险政策不断进行改革与推进，使得医疗保险的补偿水平逐年提高，极大地降低了居民医疗负担的风险。在社会医疗保险保障制度不断提高、医疗费用却逐渐上涨的情况下，社会医疗保险统筹资金的平衡运行也因此埋下极大的隐患。

二、社会医疗保险政策对医疗服务的影响效果

1、门诊统筹对医疗服务的影响

（1）研究门诊统筹制度对医疗服务影响的方法。为了更好地了解社会医疗保险对医疗服务的影响效果，本次研究选用了“门诊+住院补偿”医疗模式与“个人账户+住院补偿”医疗模式进行对比。参加两组医疗模式的实验者年龄均在32—49岁，文化背景、月收入均无显著差异。其中参加“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者在身体健康方面与“门诊+住院补偿”医疗模式的实验者存在高于1%的差异；在生活习惯方面“个人账户+住院补偿”医疗模式的实验者与“门诊+住院补偿”医疗模式实验者存在高于1%的差异。研究实验进行两周，两周后对比两组医疗模式的门诊就诊率、住院率、自我医疗率与未就诊率。（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。研究实验结果表明：“门诊+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率下降了16.13%，自我医疗率增加了13.11%“；个人账户+住院补偿”医疗模式的门诊就诊率增长了12.19%。（3）关于门诊统筹对医疗服务影响的讨论。从研究结果可以分析得出，门诊统筹制度明显降低了居民的门诊就诊率，家庭人均收入升高，其门诊就诊率也会得到相应的升高。自我健康评价差的居民，其门诊就诊率就越高。患有慢性疾病实验者的门诊就诊率低于没有患病的实验者的门诊就诊率。门诊统筹制度实施两周之后，自我医疗率明显上升，并随着家庭收入额增加而降低。由此可以得出结论：门诊统筹制度有效地提高了社区门诊医院的资源配置效率，提升了慢性疾病患者去医院的就诊率；有效降低了居民的自我治疗率，增加了患者用药的安全性。门诊统筹制度的制定有效降低了居民的疾病负担，实现了让每位居民都享受到了最基本的医疗服务。

2、大病医保政策对医疗服务的影响

（1）研究大病医保政策对医疗服务影响的方法。随机选取某市城镇医疗保险数据库2009—2012年10%的样本进行研究调查，调查内容包括就诊日期、疾病诊断、住院总费用、统筹支付、大病医保支付、自费支付。因大病医保从2011年实施了自费补充医疗保险，大病医疗保险的报销比例得到提高，故而将2009—2010年前的调查样本作为一组，2011年—2012年的调查样本作为一组。（2）门诊统筹对医疗服务影响的研究结果。研究实验结果表明：大病医疗保险政策实施后，患者个人自费支付的费用下降了19.83%，个人支付费用在住院总费用的占比下降了2.82%，灾难性医疗支付费用降低了41.23%。（3）关于大病医保政策对医疗服务影响的讨论。从研究结果可以分析得出，大病医保政策明显地降低了患者住院的自费支付，其主要原因是：大病医保中增加自费补充医疗保险，从而使得大病补充报销可以高达50%，降低了患者的自费费用，实现了患者“看得起病”的目标。但随着医疗费用的不断增加，大病医保又降低了患者自费支付，有关部门要加强对医疗行为的监管，尽量避免医疗道德事故的发生。大病医保政策实施后，退休人员的自费费用与灾难性医疗支付的比例增加了，离退休人员自费费用与灾难性医疗支付比例也有明显上升。其主要原因是因为大病医保自费补充的政策会引导退休人员或离退休人员进行一些不必要的医疗服务，导致医疗道德事故的发生。世界银行发展部门专家AdamWagstaff曾研究我国西部新农合医疗实施的效果，发现“按服务付费”与“大病统筹”等制度有助于增长主张患者过度治疗的现象发生。因为大病医保政策中的多种支付方式，促使一些医疗机构加强自身的管理机制，以提高大病医保资金的使用效率。在大病医保资金有限的情况下，不少医院不得不改进自身的医疗技术以提高患者的治疗效果，从而降低整体的住院费用。大病医保政策不仅保证了医疗质量、促进了医院的自我发展，也有效地提升了大病医保资金的使用率。

3、总额预付制下的结算办法对医疗服务的影响

（1）研究总额预付制下的结算办法对医疗服务影响的方法。分析某市住院总人次前80%的医疗结构，用不同的方式对患者的次均住院总费用、次均自费支付进行结算，随后比较自费支付费用比例的变化。（2）总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的研究结果。总额控制、增幅管理的结算方法下，次均住院费用与使用医保支付费用增加明显，但总额费用控制效果比较好的普遍是三级医院。针对一些特殊疾病，总额控制、增幅管理的结算方式下的次均住院总费用和使用医保支付费用的情况有所下降，但结果并不明显，二级医院的次均医保费用支付明显是高于三级医院的。从整体上看，使用总额控制、增幅管理结算办法的患者住院自费支付比例下降了2.6%，三级医院自费支付比例下降了2.4%。（3）关于总额支付制下的结算办法对医疗服务影响的讨论。精细化总额控制（即住院总额与次均住院总费用）、增幅管理结算办法有助于医疗结构提高对医疗费用的使用效率，减少患者住院的时间。通过总额控制、增幅管理结算办法可以看出，二级医疗机构的次均医保支付费用明显高于三级医疗机构，二级医疗机构的挂床现象也明显高于三级医疗机构。主要原因为一些二级医疗结构的医疗水平明显提高后，导致了一些不必要住院的现象存在。对此有关部门要加强对医疗机构的监管，尤其是对二级医疗机构。推行对特殊病种实行精细化总额控制、增幅管理的结算办法，提高对医保基金的使用效率。随着我国医保制度的不断改革完善，相关部门应该探索出符合住院服务的支付方法，优化医疗机构的医疗资源，提升医疗资源的使用效率。

三、关于社会医疗保险政策的建议

1、推进城乡一体化医疗保障制度

我国当前并没有统一的社会医疗保险制度，从而造成我国城乡医疗体系不完善。无论是医疗资金的统筹管理还是医疗保险的待遇及相关管理制度，都没有形成一个统一的整体，从而导致重复参保或有选择性参保的现象出现。要按照党的十和十八届三中全会关于建立更加公平可持续的社会保障制度新要求，统筹推进城乡一体化医疗保障制度，强化顶层设计，制定出统一的医疗保障体系，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，医疗保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度，实现基本制度、管理体制、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务的有机统一，建立起符合实际、统筹城乡、惠民高效、公平可及的居民基本医疗保险制度，最大程度惠及参保居民。

2、推进门诊统筹制度的广泛实施

门诊部门作为我国社区医疗结构的重要组成部分，若没有进行合理的利用就会造成我国医疗资源的不合理利用。当门诊服务得不到有效的保障，居民就会更多的选择住院来治疗，从而造成大医院人满为患，患者过度治疗的现象发生，间接加重了我国看病难的情况，也增加了医疗道德事故的发生风险。医保部门应重视门诊统筹制度，完善并推行门诊统筹制度的广泛实施，提升门诊对小病的治疗率，优化我国医疗体系，提升门诊医疗医院的使用率。

四、结论

结合我国居民当前看病的特点，有针对性地进行社会医疗保险制度的改善，才能逐步制定出符合我国国情的社会医疗保险政策。在完善社会医疗保险的同时，国家也要重视对医疗机构的监管工作，增加卫生部门与监管部门的协作，降低医疗道德事故的发生，有效地提升我国医疗资源的使用率，如此才能实现社会医疗制度最初的目的，从根本上解决我国看病难的情况。

参考文献

[1]许海茹：社会医疗保险政策对医疗服务影响的效果评价[J].中国乡镇企业会计，2015，5（7）.

[2]潘杰、雷晓燕、刘国恩：医疗保险促进健康吗？──基于中国城镇居民基本医疗保险的实证分析[J].经济研究，2013，4（12）.

[3]毛阿燕：近二十年我国社会医疗保障制度改革对患者的实际影响：患者就诊实际报销比例研究[J].中国卫生经济，2012，10（24）.

住院医生总结例10

The day in hospital extend the statistical analysis of the reason

YangYunHua SheHongXian sichuan province people's hospital information department sichuan flood shot 629200

【abstract】Objective to analyze the cause of the extended the day in hospital， this paper discusses the measures to shorten the day in hospital. Methods using comparative method to one dimethyl hospital in January 2012 - June 2011 in the same period the day in hospital and comparison. Results the day in hospital 2012 1 - June year-on-year extended 1.23 days， main factors have medical insurance and the new agriculture joint policy， diseases and disease hospital， hospital patients structure， medical care and hospital management factors. Conclusion the hospital should take comprehensive measures to ensure the quality of medical care in the premise， as far as possible to shorten the day in hospital， reduce the patients' medical costs， enlarge the capacity of the hospital， so as to further enhance the hospital economic benefit and social benefit.

【key words】 the day in hospital extend analysis

平均住院日是一个评价医院效益和效率、管理水平、医疗护理质量和技术水平的综合指标。它既反映了医院的工作效率、医疗护理与医技力量，也反映医疗经营管理水平[1]。在确保医院服务质量的前提下，合理有效地缩短平均住院日，充分利用现有医疗资源，扩大医院收容量，可以努力解决患者看病难看病贵的问题。某二甲医院2012年1-6月出院者平均住院日与去年同期比（“与去年同期比”，以下简称“同比”）延长了1.23天，出现了不正常的延长，为了分析目前出院者平均住院日延长的原因，探讨缩短平均住院日的有效措施，现对该院2012年1-6月出院者平均住院日进行统计分析。

1 资料与方法

资料来源于我院的统计报表和HIS系统的数据，数据真实可靠。运用对比分析法对2012年1-6月的相关指标与2011年同期进行比较分析。

2 结果

2.1 住院病人总体情况：

2.1.1 2012年1-6月出院者平均住院日同比延长1.23天，延长14.75%；而该院前三年出院者平均住院日在8.07～8.34之间变化不大。全院所有科室中，只有康复科同比缩短8.9天，控制得比较好；整个内科系统平均住院日比外科延长多，全院同比延长前5位的科室都在大内科系统，大外科系统比大内科系统的平均住院日控制得好些。

2.1.2 从2012年1-6月各个月份的情况看：平均住院日2012年1月份同比延长0.1天；2月份同比延长1.7天；4月份同比延长1.8天；6月份同比延长1.6天；其他月份同比至少延长了1.0天。

2.2 平均住院日分组情况来看：

2012年1-6月出院病人住院天数的结构有所变化，2012年1-6月平均住院日小于10天的病人占67.69%，同比降低6.84个百分点；而住院日10天以上1个月内的出院病人占29.02%，上升了5.64个百分点。通过平均指标变动指数分析法计算，其结果显示：各组出院者平均住院日变动对总的平均住院日的影响为：引起总平均住院日延长0.28天，延长3.36%；而平均住院日结构发生变动对总平均住院日的影响为：引起总平均住院日延长0.95天，延长11.39%。 见表1

表1 平均住院日分组变动分析表

住院日分组 2012年1-6月 2011年1-6月

住院

人次 构成%

（ ） 平均住院日（X1） 住院

人次 构成%

（ ） 平均住院日（X0）

>90 27 0.18 138.89 32 0.24 165.75

61-90 46 0.3 71.46 24 0.18 74.08

31-60 428 2.81 39.55 222 1.66 40.12

10-30 4424 29.02 15.2 3122 23.38 14.89

合计 15244 100 9.57 13351 100 8.34

2.3 病人的病情

2012年1-6月份，全院收治的疑难、危重病人同比增加219人次，同比平均住院日延长3.2天，人均住院费用同比增加3258元/人次。

2.4 疾病的构成来看：

从系统疾病的构成来看，出院病人多的前三位疾病平均住院日同比变化为：呼吸系统同比延长1.20天，消化系统同比延长1.42天、循环系统同比延长2.08。平均住院日同比延长前五位的系统疾病均延长了2天以上，系统疾病均同比延长超过1.3天。见表2

表2 2012年1-6月出院者平均住院日比较分析表

系统疾病名称 2012年

1-6月 2011年

1-6月 同比

增加数

精神和行为障碍小计 6.63 3.58 3.05

肌肉骨骼系统和结缔组织疾病小计 13.89 11.37 2.52

症状、体征和临床与实验异常所见，不可归类于他处者小计 7.72 5.24 2.48

循环系统疾病小计 12.36 10.28 2.08

内分泌、营养和代谢疾病小计 12.29 10.28 2.01

神经系统疾病小计 11.8 9.98 1.82

肿瘤小计 13.28 11.73 1.55

消化系统疾病小计 8.93 7.5 1.43

2.5 病人的住院付费方式来看：

2012年1-6月份新农合病人的平均住院日为9.19天，同比延长1.10天，居民医保病人同比延长1.57天，职工医保病人同比延长2. 92天，自费病人同比却下降0.21天。通过平均住院日指标的指数分析法计算，其结果显示：医保、新农合、自费车祸等病人结构的变动仅使总平均住院日延长0.01天，延长0.2%；而各种付费方式的平均住院日延长使总平均住院日延长1.22天，延长了14.55%，从医疗的各种付费方式看：主要是医保、新农合病人住院时间延长而使总平均住院日延长。详见表3

表3 出院病人付费方式分析表

费别 2012年1-6月

构成%（ ）

2011年1-6月

构成%（ ）

同比增减

出院人次f1 平均住院日x1 出院人次f0 平均住院日x0

新农合 7809 9.19 51.23 6004 8.09 44.97 1.1

职工医保 2304 14.93 15.11 2379 12.01 17.82 2.92

居民医保 2391 10.09 15.68 1895 8.52 14.19 1.57

自费及其他 2740 5.67 17.98 3073 5.88 23.02 -0.21

合计 15244 9.57 100 13351 8.34 100 1.23

2.6 院感情况来看

2012年1-6月院感病例97例，平均住院日为27.90天，院感发生率为5.18‰；去年同期院感52例，平均住院日为25.33天，院感发生率为3.89‰。院感同比有所增加，平均住院日同比延长2.57天。

2.7 手术前住院日来看：2012年1-6月住院手术病人手术前住院日为2.9天， 同比延长0.2天，手术前住院天数最长的为78天，手术前住院天数超过20天的病人有37人，平均住院日为29.78天，这类病人一般病人都有多个基础疾病，同时，患者指定主刀医师、主治医师导致了术前住院时间的延长。

2.8其他情况

2012年1-6月转科病人为389人次，同比增加56人次，转科前平均住院日2012年1-6月为3.59天，转科前平均住院天数同比增加1.41天。

3 讨论

3.1 平均住院日延长的原因

3.1.1 医保和新农合政策导向 该县由于以前年度的医保、农合基金每年都有结余，2012年的报销政策较以前年度有了大的变化，该县当地县级医院病人的自付线为200元，报销80%；报销范围扩大，以前不在报销范围内的高档检查、高档耗材基本上都能报销70%；并且封项线又高。直接导致了医保、农合住院病人增多，这类病人小病也主动要求住院治疗检查，并且基本上要求医生进行全面体检；从前面的分析看，医保、农合病人平均住院日远高于其他病人，并且同比延长天数都在1天以上，医保、农合病人占该院总病人的80%左右。

3.1.2 慢性病与危重患者增多 2012年1-6月慢性病患者住院同比增加了1425人次，平均住院日比其他病人延长3.0天以上。对1个月以上住院病人的管控还不到位，住院病人的住院日期结构变动对平均住院日的影响很大，住院日超过10天的病人增多。危重患者同比增加219人次，增长36.8%，平均住院日和人均住院费用同比都在增加。

3.1.3 转诊与入院指征把握不够 2012年1-6月向基层转诊病人只有8人，不少恢复期和终末期的病人医生应主动向家属讲解清楚，动员其转回当地治疗。门诊医生对患者入院指征掌握不严格，手术等候时间控制得不好，专科收治不到位，应在门诊明确诊断后收入相应的科室及时治疗。

3.2 缩短平均住院日的意义

3.2.1 能够增效节能 从统计分析看出，如果每个病人住院天数以去年同期8.34天计算，则可以多收治2243例病人住院；同时也相当于间接增加了104张病床。缩短平均住院日可以提高医院的效益与效率，降低患者的直接和间接费用，充分合理地利用好现有的卫生资源。

3.2.2 降低院内感染 缩短平均住院日可以减少院内感染风险， 有研究表明，平均每增加1天住院日，院内感染率将上升一个百分点[2]。

3.3 缩短平均住院日的措施

3.3.1 政策行为控制 为了医保、农合基金的科学、合理使用，医院可以主动与医保、农合部门提出建议，争取从政策层面上进行适当控制。

3.3.2 建立与完善管理制度 医院应结合本院实际，对各科室历史平均住院日和专业特性进行分析并广泛征求意见，通过科学方法，制订医院、各科室、代表性单病种的达标标准.形成以科室为中心，以病种为重点的逐级控制目标责任制[3]，并与责任科室的绩效挂钩，奖惩结合，引导科室重视平均住院日管理，并努力将平均住院日控制在一定的范围内。

3.3.3 提升医疗质量 本文认为应从这些方面做起：医务人员加强专业知识的学习，正确、及时诊断疾病，合理使用药品；鼓励临床科室开展新技术、新业务；合理安排患者手术时间，提高手术准备工作效率；可以开设术前虚拟床位和开展日间手术[4]；严格执行无菌技术操作和消毒隔离制度，减少并预防并发症；大力推进临床路径管理，科学、规范救治住院患者。

3.3.4 建立患者住院天数预警机制 对住院天数30天以上的住院病人由电脑每天以红色的文字在科主任和质控小组长的电脑账户上进行提示，让科主任对该科室住院日超过30天的病人作为重点查房分析原因，进行评价并要求有分析记录[5]，严格控制超过30天的住院病人。

3.3.5 做好“双向转诊”工作 将下级医院转入的疑难重症患者经救治后进入康复期或慢性病的患者转回当地医院继续完成后期治疗，让双向转诊真正成为现代医疗机构之间病人流动的一种新合作模式[6]。

3.3.6 加快数字化医院建设步伐 建立与完善LIS、 PACS等信息系统，充分挖掘、利用和共享医疗信息，实现网上传递各类检查检验信息，可有效减少医生工作量，提高工作效率，缩短患者的住院时间。

参考文献

[1] 崔洋海，李小莹，王力红等.综合医院缩短平均住院日措施的探讨[J].中国病案，2011，12（11）：28-29

[2] 林丽华，缩短平均住院日 提高医院资源利用效率[J].中外医疗，2011，27（09）：154-155

[3] 孙娜，封宗超，倪静等.合理缩短平均住院日 全面提高医疗质量管理[J].西南军医，2009，11（2）：321-322