吞咽障碍康复方法例1

作者单位：250355山东中医药大学在职研究生济宁市第一人民医院神经内科(张晓霞)；山东中医药大学临床学院/山东省中医院急诊科(孔立)吞咽障碍是脑卒中较为常见的并发症［1］，由双侧皮质脑干束受损或脑干部位受损所致，有真性球麻痹和假性球麻痹两种表现［2］。本症最大的危险是将应咽入食管的水、食物等误吸入气管,导致肺部感染甚至窒息;同时患者常因呛咳拒服水、食物会引起严重营养不良, 影响生活质量。治疗原则是解除病因、训练吞咽和协调功能、吞咽代偿。目前主要的治疗是吞咽康复、吞咽治疗仪、针灸等。中西医结合治疗吞咽障碍的研究较少。为此，我们设计对卒中后吞咽障碍患者予以常规康复、吞咽障碍治疗仪、中药+康复及中药+吞咽障碍治疗仪等不同方案治疗，观察治疗效果。报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料259例患者均为2005.07.01~2010.07.01之间我院神经内科住院的脑卒中并发吞咽障碍的患者, 经头颅CT或MIR明确诊断, 均为自愿受试,并签订知情同意书。将患者随机分为康复训练组、康复训练+中药治疗组；吞咽障碍治疗仪组、吞咽障碍治疗仪+中药四组，四组治疗比较见表1四组资料经统计学分析无差异(P>0.05)。

1.2纳入标准符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准［2］,并经CT或MIR证实;神志清楚,有吞咽障碍。

1.3排除标准药物过敏者;中风后重度认知障碍者;合并心血管、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病者;不能耐受中药者。

1.4方法随机分为四组，分别给予常规康复;中药补肾解语汤+康复；吞咽障碍治疗仪；中药补肾解语汤+吞咽障碍治疗仪等治疗。15 d为一个疗程，共治疗3个疗程。

1.4.1基础治疗所有患者均依据病情轻重选择基础治疗：包括①及时插管，使用鼻饲或胃造瘘术等，待意识恢复进行吞咽康复，尽快撤消鼻饲或胃造瘘。②控制感染，平衡膳食、营养支持；控制好血糖。③清除自由基、抗血小板聚集，改善循环，促进神经功能的恢复。

病情稳定，神志清楚，能理解、执行命令即开始吞咽康复、补肾解语汤或吞咽治疗仪等治疗。原则早期介入，强化刺激，循序渐进。

1.4.2吞咽康复包括：①基础训练。②吞咽训练。③摄食训练。④食物的形态。⑤心理指导。具体步骤详见(4］。

1.4.3中药+康复在上述康复的基础上服用补肾解语汤。

1.4.4吞咽障碍治疗仪吞咽障碍治疗仪(VitalStim, Chattnooga集团公司制造)为神经肌肉电刺激治疗吞咽障碍的治疗仪。首先进行吞咽评估,确定治疗计划，然后告知治疗的知觉、进程和预期后果；根据发生误吸的部位，食物滞留和残留，偏重于神经肌肉无力、同步等确定放置电极的部位；每次持续1 h,配合吞咽动作；1次/d，强度以轻度的灼热感为度，吞咽康复按程序进行，及时食物的质和量。

1.4.5中药+吞咽障碍治疗仪吞咽障碍治疗仪治疗同时服补肾解语汤

1.5吞咽障碍程度及疗效的评定方法使用洼田饮水试验判断吞咽障碍［3］；采用神经功能缺损程度评分标准评定吞咽困难［3］；参照藤岛一郎等所述吞咽疗效评价标准评价疗效［3］。

1.6统计学方法数据采用SPSS 11.0 for Windows软件处理,两组患者吞咽障碍治疗前后得分以及组间比较采用t检验,疗效对比采用用χ2检验。

2结果

按神经功能缺损程度评分标准中的吞咽困难评定标准,治疗前、后吞咽困难程度见表2：

按藤岛一郎吞咽障碍疗效评价标准［3］,吞咽功能康复后效果见表3。

3讨论

3.1中医对吞咽障碍的认识本病中医称为中风舌本病、舌(蹇)謇、喑痱、喉痹。笔者认为本病病机为本虚标实，本为肾气不足，标为风痰阻络，致咽喉失用，脏腑功能失调。《内经》曰：“治病必求其本”，因此在治疗吞咽障碍时，首先要补肾，补先天之本，其次要兼顾化痰、祛风、行气，这样才能收到全面较好的疗效。

3.2补肾解语汤方义分析组成：巴戟天9 g，肉苁蓉15 g，枸杞子20 g，黄精20 g，石菖蒲24 g，南星9 g，远志12 g，僵蚕9 g，全蝎9 g，羌活12 g，天麻15 g，川芎15 g，木香12 g。方义：君药：巴戟天、肉苁蓉、枸杞子、黄精，滋肾阴、补肾阳，补益先天。臣药：石菖蒲、南星，配合远志，开窍醒神、祛痰通络。佐使药：僵蚕、全蝎、羌活、天麻、川芎、木香，促使心、脾、肾之脉上络舌本，恢复吞咽功能。诸药合用，使中风诸虚得补，诸邪得去，补肾通络、祛风化痰、醒神利咽，经脉通利。吞咽功能障碍的治疗主张要从肾论治,调整脏腑气血失衡,促进吞咽功能恢复。

3.3脑卒中后吞咽障碍，药物治疗很难获得理想的效果，康复、吞咽障碍治疗仪是最为有效的治疗方法，可以明显提高治疗效果。

3.4VitalStim吞咽障碍治疗仪是通过刺激外周运动神经来激活肌肉的电刺激，强化无力肌肉，帮助恢复运动控制。使运动和传感系统的脑细胞再生、重组,防止萎缩,防止杓状肌关节的朔状的纤维化,使声音和肌肉动力领域敏感性得到保养和改善等［5］。同时也能改善咽喉部血流,实现吞咽反射弧的恢复与重建。

3.5脑卒中患者的吞咽功能障碍可有一定的自然恢复［4］，合理治疗可以显著提到恢复进度，会缩短胃管滞留时间，明显改善吞咽功能，而且可以提高恢复水平，减轻家庭负担，提高患者的生活质量［5］,有作者［6］认为病后2周恢复最快，6周以后减慢。早期康复可以更多获益。

吞咽康复训练要求经过基础治疗，患者生命体征稳定，神志清楚，能理解和执行命令才可开始进行。中药则可以在早期即使用鼻饲口服补肾解语汤治疗，这在某种程度上使吞咽康复更早的介入，能及时调整脏腑气血失衡,促进吞咽功能恢复。

吞咽障碍治疗仪在发病早期没有主动吞咽动作时,能进行被动刺激,让患者在电流的刺激作用下进行空吞咽动作,配合水或食物效果更佳,能有效提高软腭和咽部的效度,提高摄食吞咽的注意力,是非常有效的治疗。一般治疗1个疗程后就能收到良好的效果,为早期康复打下良好基础,缩短了住院时间,提高了患者的生存质量。吞咽障碍理疗仪治疗脑卒后吞咽障碍疗效显著,无痛苦,无不良反应,患者易接受并显著缩短住院日等［7］，值得推荐。

3.6研究结果显示四组中疗效比较：中药+吞咽障碍治疗仪>吞咽障碍治疗仪和中药+吞咽康复>吞咽康复。

通过本研究可以发现中药作用不容小嘘，可以明显提高康复的效果，与康复训练和康复治疗仪有明显的协同作用。在减少吞咽障碍的并发症方面也显示明显的效果。对提高康复水平有积极的意义。

吞咽造影录像(video fluorography,VF)被称为吞咽评定的金标准［8］我们对临床恢复的5例患者做过改良钡餐检查，3例患者仍然存在不同程度的渗透、误吸和食物滞留，考虑钡剂对肺脏的影响，未再用此方法评定吞咽恢复。未使用金标准进行评估是我们研究的不足之处。但是这几例检查还是提示我们，尽管临床所见吞咽恢复不错，还存在隐性吞咽障碍，需要不断的吞咽康复。脑卒中后3年吞咽障碍仍有部分症状逐渐恢复［9］。推荐出院后继续康复以期达到持久的吞咽恢复。

参考文献

［1］申鹏飞,石学敏.针刺改善脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能及血氧饱和度水平的临床研究.辽宁中医杂志，2009,36(2):266268.

［2］FraserC, PowerM, Hamdy S, et al. Driving plasticity in humanmotor cortex is associatedwith improvedmotor function afterbrain injury.Neuron, 2002, 34:831840.

［3］藤岛一郎,大熊るリほか.假性球麻痹による咽下障害とリハヒリテツョソ.神经内科, 1997, 47(1):3239.

［4］大西幸子，孙启良编著.赵峻译.摄食、吞咽障碍康复实用技术.第1版.北京：中国医药科技出版社，2000,718,43.

［5］陈少贞,黄冬风,兰月.应用Rood技术治疗神经性吞咽障碍.中华物理医学与康复杂志，2002,24(3):180.

［6］Ogrezeanu V, Voinescu I， Mihailescu L, et al. Spontaneous recovery in aphasics after single ischaemic stroke.Rom J Neurol Psychiatry，1994,32(2):7790.

吞咽障碍康复方法例2

吞咽困难是卒中后常见并发症，主要表现为进食吞咽困难、饮水呛咳，甚至误吸误咽，轻者导致营养不良影响疾病康复，重者导致吸入性肺炎甚至死亡。因此早期康复护理，促进患者吞咽功能的恢复非常重要。急性卒中患者可检出约30%～65%伴有吞咽困难［2］，还有报道57%～73%的卒中患者发生吞咽困难［3］，我们按照吞咽障碍7级评价法确定患者的吞咽障碍程度［4］，对34例吞咽障碍患者进行康复护理配合内科常规治疗，取得了满意效果，现报告如下。

1 临床资料

本组为我院神经内科2008年1月至2009年10月住院的脑卒中吞咽障碍患者共有34例，男21例，女13例，平均年龄63岁。全部病例均经头颅MRI/CT检查证实；符合1995年中华医学会第四届脑血管病会议确定的诊断标准；吞咽障碍诊断明确，程度不等。

2 康复护理方法

康复训练利用吞咽障碍7级评价法确定患者的吞咽障碍程度。7级正常范围：没有摄食、吞咽问题，不需要康复治疗。6级轻度障碍：有摄食、吞咽障碍，咀嚼能力不充分，有必要制成饮食、调整食物大小，吞咽训练不是必需的。5级口腔问题：主要是准备期和口腔期的中度或重度障碍，对食物形态必须加工，饮食时间长，口腔内残留多，有必要对饮食给予指导和监察，应进行吞咽训练。4级机会吞咽：用一般的摄食方法可发生误咽，但采用一口量调整、姿势效果、吞咽代偿法（防止误咽的方法）等可达到防止水误咽的水平，需要就医和吞咽训练。3级水的误咽：可发生水的误咽，使用误咽防止法也不能控制，但改变食物形态有一定的效果，故需要选择食物，为保证水分的摄入可采取经口、经管并用的方法，应该接受康复训练。2级食物误咽：有误咽，改变食物的形态没有效果，为保证水、营养摄入应做胃造瘘，同时积极进行康复训练。1级唾液误咽：唾液即可引起误咽，应做长期营养管理，吞咽训练困难。3级以下,以功能训练为主;3级以上,以摄食训练为主。

2.1 功能训练

2.1.1 偏瘫侧面部肌肉的训练：嘱患者吸气鼓腮使气体停留在面颊部，而后双侧交替鼓腮唇角上抬。饮食过程中训练用吸管吸较为粘稠的液体。增强面部肌肉力量，从而代偿功能缺损。

2.1.2 口唇闭合训练：（1）用自制冰棒擦拭刺激口唇，方向从嘴角擦向中间，刺激病人张口。（2）吸指训练：将手指洗净放入嘴中做吸允动作可以改善食物和水从口中漏出。

2.2 摄食训练 即实际进食训练：进食前要注意休息，因疲劳有增加误吸的危险。卧床患者，躯干上台30°仰卧位头向前屈，偏瘫侧以枕垫起；能坐起者，坐于桌边头稍向前倾，身体可倾向健侧30°。食物选择宜选择密度均一带一定粘性不易松散，一般先选用胶冻样食物，根据吞咽变化调整饮食，逐步过渡到糊状食物。入口量从3-4毫升/次逐步增加到10-15毫升/次。进食方法宜选择小而浅的勺，从健侧喂食尽量将食物送向舌根，以利吞咽。每次进食吞咽后，应反复作几次空吞咽，使食块全部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮极少量的水(1～2 ml)与食物交互吞咽。这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的。吞咽过程中还可让患者头部分别向左、右侧方倾斜，做侧方吞咽，可除去隐窝部的残留食物。

2.3 摄食-吞咽障碍的综合训练： 吞咽障碍的患者仅有口腔和咽部的功能训练是远远不够的，应进行综合训练，包括肌力训练、排痰法的指导、上肢配合进食的功能训练、食物的选择与调配，口腔护理、护士及家属的协助与监护方法等，凡是与摄食有关的细节都应该考虑在内。因此，我们在康复医师的指导下，和患者家属密切配合，针对吞咽障碍障碍的不同程度分别侧重训练。

2.4 心理护理 脑卒中患者由于沟通障碍，日常生活依赖他人照顾，情绪常不稳定，烦躁、易怒、不易合作。要向患者尽可能讲清病情、治疗过程和转归，积极疏导，尽可能地争取患者的配合。因患者注意力常不集中，或集中注意时间很短，进餐时要注意减少环境中分散注意力的干扰因素，为患者营造良好的宽松、安静的进餐环境，采用鼓励、暗示，以及简短、夸张的语言刺激，待注意力集中时，抓紧训练、进食。

3 讨论

住院脑卒中慢性期的患者约有6％～34％存在吞咽功能障碍，其中30％能进行训练，但训练有效者只占67%，而急性脑卒中吞咽障碍的康复有效率可达到85%［5］。因此康复训练越早越好。吞咽的全过程分为3个时相，即口腔时相、咽时相、食管时相，重点要加强口腔和咽部的功能训练，当患者意识清楚，对听觉、视觉刺激的简单指令能作出正确反应如吸吮、咀嚼等，即可进入饮食治疗，通过康复训练可防止咽下肌群废用性萎缩，促进舌肌、咀嚼肌的运动，提高吞咽反射避免误吸，促进有效进食，预防吸入性肺炎等并发症的发生，改善患者的营养状况，为肢体及各方面功能的恢复奠定基础，增强患者战胜疾病的信心，促进疾病早日康复。本组34例患者通过心理疏导、分级训练，饮食状况均有明显改善，肯定了脑卒中吞咽障碍早期康复护理的效果。

参考文献

［1］恽晓平.吞咽障碍的评定.康复疗法评定学,2006,20(7):530.

［2］孙启良.脑卒中患者涉食-吞咽障碍的评价与训练.中国康复医学杂志，1997，12（3）：141-143.

吞咽障碍康复方法例3

【中国分类号】 R263.5【文献标识码】 A【文章编号】 1044-5511（2012）02-0483-01

吞咽障碍是脑卒中病人常见的并发症。吞咽障碍可造成营养成分摄人不足，且易出现吸人性肺炎、窒息，同时易引起患者悲观失望的心理，致使自我生存信心下降，影响脑卒中整个治疗过程［1］。因此尽早实施康复介入，改善其吞咽功能，对脑卒中患者的康复显得尤为重要，我科对2009年1月～2011年12月收治的200例脑卒中伴吞咽障碍患者，有计划地进行系统有效地以吞咽饮食训练为中心的康复护理，效果明显，现报道如下：

1 资料与方法

1.1一般资料 200例脑卒中后吞咽障碍患者均为2009年1月-2011年12月我科住院患者，均符合全国第四界心脑血管会议诊断标准［2］，并经颅脑CT或MRT确诊的急性脑梗死与脑出血患者。入选标准：经过筛查有卒中相关的吞咽困难，无明显智障或感觉性失语等影响患者理解指令情况，并随机数字表法分成两组，康复护理组100例，男 56例，女44例，年龄为39～76岁，平均为年龄为51.4±l0.1岁；对照组100例，男58例，女42例，年龄为34～78岁，平均为年龄为51.8±9.8岁。吞咽功能评价标准参照日本洼田氏饮水试验：让患者按习惯饮下30ml温水，根据饮水结果进行分级：1级：能不呛地一次饮下30ml温水；2级：分两次饮下，能不呛地饮下；3级：能一次饮下，但有呛咳；4级：分两次以上饮下，有呛咳；5级：屡屡呛咳，难以全部咽下。康复组中评价结果是5级26例，4级40例，3级20例，2级14例，对照组5级28例，4级38例，3级18例，2级16例。两组在性别、体重、病情程度差异无显著意义（P ＞0.05）。

1.2 方法:① 两组均接受神经内科常规治疗护理，康复护理组入院后第一餐即进行以吞咽饮食训练为中心的康复护理训练。②心理护理 脑卒中发病急，致残率高，且伴有多种障碍并存，尤其合并吞咽障碍时，患者最基本的生理需求受到影响，易出现烦躁、易怒和抑郁情绪，甚至拒食等心理。有效的沟通与良好的护患关系、适时的健康教育和舒适的住院环境可以使患者增强自信心，配合治疗。③ 吞咽功能障碍的训练 （1）功能康复训练：一般安排在饭前，每日三次，每次20分钟。训练时，先清洁口腔，再用蜂蜜按摩口腔粘膜及舌。颈部活动度训练，即做头颈部前曲、后伸，左右旋转，左右侧头；呼吸训练，深吸气-憋气-咳出；面颊、唇等吞咽相关肌群的功能训练，即做吸允动作，张口、闭口、鼓腮、吐气动作；咀嚼动作，即舌运动训练：舌向前、左、右、上、下各方面的主动运动，训练者用纱布包住患者舌头，各方向牵拉的被动运动，舌在口内将两侧面颊顶起，也可以在面颊稍加阻力；下颌向两侧运动，逐渐加速。唇力量训练，包括闭唇、撅唇和嘴角上抬，每个动作维持5s。冷刺激，即在患者吞咽前用冰冻的棉棒沾少许水，轻轻、长时间触碰软腭、舌根和咽后壁，然后做吞咽动作。（2）发音运动：发音与咽下有关，先利用单音、单字进行训练，让患者从“你、我、他”开始每字每次两遍，通过张、闭口动作，声门开闭促进口唇、肌肉运动和声门的闭锁功能；（3）特殊的吞咽技巧训练：空吞咽、侧方吞咽，当患者吞咽时，咽喉上提，让患者在上时停止吞咽动作，保留5s。④ 摄食训练 （1）：可抬高床头30～90度，颈部垫一靠枕，使头颈轻度20度向前，这种可以到达最大的气道保护［3］；偏瘫者以垫枕起，身体也可倾向健侧30度，使食物由健侧咽部进入食道，若患者头部能转向瘫痪侧80度，此时健侧咽部扩大［4］，使食物容易进入，防止误咽；（2）食具选择：宜用薄而小的勺子从健侧喂食，尽量把食物放在舌根部；（3）入口量：先以3-4ml开始，然后酌情增加至1汤勺大小为宜，约10-20ml；（4）食物的形态：根据患者吞咽障碍程度选择，原则是先易后难。糜烂食物最易吞咽，固体食物最难吞咽，糊状食物不易误吸，液状食物易误吸。患者如能够咀嚼，但不能向口腔深处送进食物，可用汤勺每次少量将食物送至舌根处，让患者吞咽，偏瘫患者应向健侧送食。如为中度吞咽障碍者，可将少量稠粥至健侧舌后方，指导患者用舌搅拌食物，抬起舌头，舌顶向上腭。教患者先有吞咽意识，后做吞咽动作。重度吞咽障碍者及早实施鼻饲。进食环境安静，少说话，不能进行任何处置，避免分散注意力而引起呛咳。患者食物应食细、软、易消化、密度均匀、有适当粘性而不易松散、易变形为原则。煮好的粥用搅拌机搅匀，可以扩大食物范围，同时避免了因为骨刺、大的菜丁不能吞咽的问题。喂食者要耐心，应为患者提供足够的进食时间，进食后清洁口腔。禁食辣椒、芥末等刺激性食物。⑤ 观察指标 每天记录进食后疲劳感及程度，是否存在呛咳、误咽及程度，每次进食所需时间，进食后口腔残留食物的数量，每次进食食量及种类，需帮助程度等。⑥疗效评定 根据吞咽功能恢复状况及日本洼田饮水试验等对吞咽功能训练疗效进行评价。显效：吞咽障碍症状基本消失饮水试验提高1～2级，营养状况良好，无并发症；有效：吞咽障碍症状明显改变，饮水试验提高1级，营养状况好；无效：吞咽障碍症状改善不明显或无变化，饮水试验无变化或在3级以上。⑦ 统计学处理 使用SPSS 12．0统计软件，检验水准a=0.05，以P

2. 结果

脑卒中后吞咽障碍患者治疗14 d后康复组、对照组的总有效率分别为88％、62％，其总有效率的差异有统计学意义(P

3.讨论

吞咽障碍是脑卒中独立危险因素［5］，其发生率可高达30-65%［6］。正常吞咽分为口腔、咽、食道三个时相。食物入（口腔相）时，需要舌上举，使食物沿着硬腭从舌尖被推至舌根，抵达诱发咽反射的部位，随之发生吞咽动作。吞咽困难的康复训练越早越好，此时患者还没忘记自己的咽下习惯，咽下肌群还未发生废用性萎缩，及早进行发音，舌及咽下肌群的的锻炼，细致耐心地教会患者正确的吞咽方法，不但能有效的防止误咽，而且对促进患者的早日康复，提高患者的生活质量大有益处。脑卒中患者早期进行康复干预是最大限度降低残疾的方法，同样对于吞咽障碍进行早期康复锻炼亦能取得令人满意的临床效果，我们的临床实践也证明了这点。

参考文献

［1］ 贾海燕，肖爱军．脑卒中后吞咽障碍的评估和治疗进展［J］．国外医学护理学分册，2002,21(1)：12―15．

［2］ 中华神经学会,中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经杂志,1996,29(6)：379―380．［3］ 张连菊.脑卒中患者摄食-吞咽障碍的康复护理［J］.2007，22（20）：1911-1913

吞咽障碍康复方法例4

吞咽功能障碍是神经系统疾患，是脑卒中常见并发症及后遗症，目前世界上首要致残病因就是脑卒中。有文献报道说脑卒中患者吞咽障碍的发生率为30%～50%。观察综合康复疗法对急性脑卒中患者吞咽功能的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料：选择我院2009年10月～2010年9月住院的60例脑卒中吞咽功能障碍患者，均符合脑血管疾病的诊断标准及吞咽障碍的诊断标准，并经CT或MRI证实有相应的颅脑器质性损害[1]。排除标准：①意识障碍者；②原发食管疾病者；③临床不能配合筛选及康复治疗者。随机分组，其中30例为康复组，30例为对照组；患者入选时文化程度、吞咽检查得分、病灶部位、各治疗组分别与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），在治疗和观察期间无一例病情恶化。

1.2  方法

1.2.1 评价方法：①通过临床观察根据才藤分级法，将吞咽功能分级；并根据上述分级给予相应的吞咽困难评分，分为1～7分，分数越高表示吞咽困难的程度越低，7分表示正常吞咽；②其次参照洼田氏饮水试验评价[2]：患者坐位，饮温水30 ml，观察经过并记录时间，注意有无呛咳。正常：1次5 s内饮完无呛咳；异常：Ⅰ-1次5 s以上饮完，或2次以上饮完；Ⅱ-1次饮完，有呛咳；Ⅲ-2次以上饮完，有呛咳；Ⅳ-多次呛咳，不能饮完。

1.2.2 治疗方法：对照组为常规药物治疗；康复组是在常规药物治疗基础上加上吞咽训练、屏气-发声运动、语言、认知训练及低频电刺激等康复疗法，重度吞咽障碍患者可以在鼻饲管情况下进行。训练内容如下：①吞咽训练：包括空咽和咽部冷刺激，或在甲状软骨至下颌部上下摩擦，诱发吞咽，或摄食训练等；②屏气-发声运动：这一训练方式是让患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动（Pushing exercises），屏气。此运动在训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力同时还有助于除去残留在咽部的食物；③语言、认知训练：根据不同患者情况制定相应治疗措施；并给予拼凑图案、画图、数球等综合练习，训练患者解决和处理问题的能力和提高患者日常生活思维能力；④低频电刺激：采用吞咽言语治疗仪，患者仰卧位，电极置患者咽喉部，根据患者的感觉调节电刺激强度。上述治疗在吞咽障碍患者急性期的时候可以在床上进行，恢复期的时候在治疗室进行，1次/d，每次至少30 min。

1.3  统计学分析：应用SPSS 13.0统计分析软件，使用组内配对t检验，以及两组间两独立样本t检验和χ2检验。

2 结果

按照上述治疗方法，分别在治疗2、4周，2个月后按上述评价标准进行疗效评价，并进行统计学分析，结果显示康复组疗效比对照组有明显提高，组内和组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1  两组患者治疗后吞咽功能疗效比较（，分）

组别例数治疗前治疗2周后治疗4周后治疗2个月后康复组301.27±0.353.04±0.614.12±1.126.12±0.92对照组301.60±0.242.36±0.473.26±0.904.82±1.123 讨论

实验研究显示各组内评分变化均具有统计学意义，说明脑血管疾病在治疗过程中存在一定的自愈性，同样吞咽功能也有自愈成分；组间比较综合康复疗法较对照组在治疗脑卒中吞咽功能障碍具有较明显疗效，因此可以说明康复疗法对吞咽功能恢复起着重要作用。因此在常规药物治疗基础上，辅助给与吞咽训练、屏气-发声运动训练、语言认知训练以及低频电刺激等综合康复疗法是治疗脑卒中吞咽功能障碍的理想诊疗方案，值得临床广泛推广使用。

那么关于吞咽功能障碍康复治疗开始时间上有没有严格的要求呢？WHO推荐的康复训练开始时间为生命体征稳定，神经系统症状不再发展48 h后[3]。根据实验实施过程的记录及后期统计分析，笔者认为吞咽功能障碍康复治疗应该在患者神志清醒，生命体征平稳，能够完全理解执行治疗人员的基本治疗的情况下进行。同时医疗人员要根据患者不同临床症状制定个性化的康复训练规划表。

综合康复治疗早期介入并且持续一段时间，可能会加速脑血管侧支循环的建立，从而能够修复病灶周围组织或者重建以及对侧脑组织相应区域的代偿，极大地发挥了脑功能的可塑性。一系列的综合康复疗法，患者可以在综合医院出院后去专业康复机构训练，也可以进行定期在门诊医生指导下进行家庭康复训练。这有利于提高早期脑卒中患者并发症治愈率，减少脑卒中的致残率和病死率。

4 参考文献

吞咽障碍康复方法例5

吞咽是一种快速且需要许多的神经共同作用的动作，是人类复杂的行为之一，一般把吞咽分为口腔准备期、自主期、咽喉期和食道期四个时期，对于脑卒中后患者吞咽障碍的发生机制还不十分清楚，特别是对皮质吞咽中枢的研究与吞咽障碍的关系更不明确，目前多认为是吞咽的神经受损致患者出现不同程度的吞咽障碍。

2 吞咽障碍的评估方法

目前尚没有统一的标准化评定量表，国内常用评估患者吞咽障碍的方法有洼田氏饮水试验、吞咽障碍程度分级评价和吞咽能力评价方法三种。

2.1 饮水实验

洼田饮水实验是临床常用的一种诊断吞咽障碍的评估方法，具体操作如下：患者半卧位，常速饮30ml温开水，判断结果：1次喝完无呛咳为吞咽功能I级；分2次以上喝完，无呛咳为吞咽功能Ⅱ级；1次喝完，但有呛咳为吞咽功能Ⅲ级；分2次喝完且呛咳为吞咽功能Ⅳ级；不能全部喝完，呛咳明显为吞咽功能Ⅴ级此量表通过观察患者饮水过程中的表现来判断患者吞咽障碍可能的问题，分级明确清楚，操作简单，利于选择有治疗适应证的患者，但方法较粗略。

2.2 吞咽障碍程度评价

七层次吞咽困难评价：7级是正常：摄食咽下没有困难；6级轻度问题：摄食咽下有轻度问题，口腔残留很少，不误咽；5级口腔问题：主要是口腔内残留食物增多，没有误咽；4级机会误咽：用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整可以充分的防止误咽；3级水误咽：有水的误咽，使用误咽防止法也不能控制；2级食物误咽：水和营养基本上由静脉供给；l级唾液误咽：唾液产生误咽，不能进食、进水。

吞咽障碍能力评价由藤岛一郎研究制定，评分为0-10分，10分表示正常吞咽，吞咽能力≥9分为基本痊愈，6-8分为明显好转，3-5分为好转，1-2分为无效，分数越低表示吞咽障碍的程度越严重。量表具体内容如下：1分为不适合任何吞咽训练；2分为仅适合基础吞咽训练；3分为可进行摄食训练；4分为在安慰中可能少量进食，但需静脉营养；5分为可经口进食1-2种食物，需部分静脉营养；6分为可经口进食3种食物，需部分静脉营养；7分为可经口进食3种食物，不需静脉营养；8分为除特别难咽的食物外，均可经口进食；9分为可经口进食，但需临床观察指导；10分为摄食和吞咽能力正常。该量表不仅能够用于治疗初期的评定，还可以用于疗效评定，同时对康复过程中如何选择康复训练方案和营养摄取途径具有一定的指导意义，但不能对吞咽障碍的程度进行量化。

上述各种临床评价方法各有优势和不足，临床应用中要根据患者的具体情况选择相应的评价和检查方法，以更好地反映吞咽时的病理生理学和机械学变化，指导临床康复和治疗。

3 吞咽障碍的饮食护理

3.1 心理护理

脑卒中患者发生吞咽障碍常并存不同程度的其他神经系统症状，患者经常产生悲观、紧张、厌食甚至拒食心理，容易激怒或产生抑郁，对此医护人员和家属应安慰和关心他们，耐心开导和启发患者，努力消除不良心理，使其树立战胜疾病的信心，积极配合医生，按时按量进食，以增强体质促进健康。

3.2 食物选择

选择容易吞咽的食物，特征是密度及性状均一，有适当粘性，柔软不易松散，易于咀嚼，通过咽及食道时容易变形，不易在粘膜上滞留等。另外，稠的食物较为安全，能满意地刺激触、压觉和唾液分泌，使吞咽变得容易，禁食块状固体食物以免卡在咽喉部引起室息，慎用流质饮食避免诱发吸入性肺炎。

4 吞咽障碍的康复指导

4.1 基础训练

4.1.1 吞咽功能训练

4.1.1.1 空吞咽与交互吞咽 当咽部已有食物残留，如继续进食，则残留积累增多，容易引起误咽。因此，每次进食吞咽以后，应反复作几次空吞咽，使食物全部咽下，然后再进食。亦可每次进食吞咽后饮少量的水（1-2mL），这样既有利于刺激诱发吞咽反射，又能达到除去咽部残留食物的目的，称为"交互吞咽"。

4.1.1.2 侧方吞咽 咽部两侧的"梨状隐窝"是最容易残留食物的地方，让患者下颏分别左、右转，作侧方吞咽，可除去隐窝部的残留食物。

4.1.1.3 点头样吞咽 会厌谷是另一处容易残留食物的部位。当颈部后屈，会厌软骨变得狭小，残留食物可被挤出，继之，颈部尽量前屈，形似点头，同时作空咽动作，便可去除残留食物。

4.1.2 舌唇肌运动功能锻炼 嘱患者做伸舌运动，使舌尽量往外伸，然后上、下、左、右摆动，回收后闭口磨牙，反复进行，对舌肌和咀嚼肌进行功能训练。然后让患者鼓腮、吹气、张颌、闭颌运动，对颊肌、喉部内收肌进行训练，分别是5～10 分/次，2～3次/天。或者使用吸管向一个装冷开水的杯子里吹气泡，尽量保持吹气气流的稳定，约15 分，并让患者面对镜子独立练习，促进舌、面颊、唇等相关肌肉群的运动。

4.2 摄食训练

吞咽障碍康复方法例6

吞咽障碍是脑梗死患者临床较为常见的并发症之一，据报道脑梗死患者中有71%的患者存在吞咽障碍［1］。因此，对脑梗死患者应及早认识、及时进行吞咽功能障碍的康复治疗，有利于患者的全面康复。我科今年来收治脑梗死伴吞咽功能障碍者49例，通过康复训练取得理想疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年9月至2011年2月我科共收治脑梗死后吞咽障碍患者49例, 其中男30例,女19例;年龄58~78岁,平均65.6岁。 全部经头颅CT检查诊断为脑梗死。诊断采用1995年全国第4届脑血管病诊断标准。按吞咽障碍程度的评定标准分为：轻、中、重三度。轻度吞咽障碍:进流质食物有轻度误咽，进糊状或赫团状食物无误咽;中度吞咽障碍:进流质食物误咽严重，进糊状或赫团状食物轻度误咽;重度吞咽障碍:进糊状或勃稠状食物也有严重误咽。其中轻度吞咽困难12例;中度吞咽困难25例;重度吞咽困难12例，所有病例无意识障碍及咽喉病变，生命体征平稳，神经学等体征不再进展。均有不同程度的饮水呛咳、吞咽困难［2］。

1.2 康复训练方法

1.2.1 基础训练 ①对意识清楚的患者,让其听从简单命令,发音清晰响亮,产生有力的咳嗽反应,不费力地处理自己的口腔分泌物；咽部冷刺激,使用冰冻的棉棒蘸少许水,轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁,然后嘱患者做空吞咽动作,寒冷刺激能有效地强化吞咽反射，反复训练易于诱发吞咽并使吞咽有力。提高口腔黏膜的感受性,包括每天清洁口腔,避免口腔黏膜由于义齿不合适而受损伤,刷牙和按摩齿龈3次。②舌肌、咀嚼肌运动：在患者未出现吞咽反射的情况下，先进行舌肌和咀嚼肌的按摩，再嘱患者张口，将舌尽力向外伸出，先舔下唇及左右口角，转至上唇及硬腭部，然后将舌缩回，闭口做上下牙齿互叩及咀嚼10次，如患者舌不能运动，可用压舌板或匙子在舌部进行按摩，同时让患者听口令随同运动。颊肌、喉部内收肌运动：2次/d，每次反复做5次。③吸吮训练,患者食指戴上胶套放于口中,模仿吸吮动作,体验吸吮的感觉每次吸吮20次。④ 发音运动训练：先进行单音单字训练，每次每音发3次，连续5~10次，3次/d。屏气-发声运动:患者坐于椅子上,双手支撑椅面作推压运动,屏气,此时胸廓固定,声门紧闭,然后突然松手,声门大开,呼气发生,此运动不仅可以训练声门的闭锁功能,强化软腭的肌力,而且有助于除去残留在咽部的食物。⑤咳嗽训练:努力咳嗽建立排除气管异物的防御反射。训练2周后,患者吞咽功能有明显好转,再进行摄食训练。

1.2.2 摄食训练 摄食训练包括进食时患者的正确、食物形态、用量及综合训练,目的是促进摄取足够营养,使患者具备足够的体力,逐步恢复自行进食能力。患者应取坐位，颈部稍向前屈曲，使舌骨肌的张力增高，喉上抬，使食物容易进入食管；不能坐位者取仰卧位，躯干上抬30°，头颈前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，另外颈部向偏瘫侧转90°，选择的食物应密度均一，有适当的黏性，不易松散容易变形，不在黏膜上残留。开始一汤匙给3 ml左右，然后酌情增加，食物团以每次一汤匙大小为宜，约为15 ml。每次进食吞咽后，反复做几次空吞咽动作或饮极少量水，使食物全部咽下再行进食。以后根据吞咽功能的改善逐渐降低食物的密度。

1.3 疗效标准 痊愈：吞咽困难症状基本消失，饮水试验1级，营养状况良好，无并发症；明显好转：吞咽困难症状明显改善，饮水试验2~3级；好转：吞咽困难有所改善，饮水试验4~5级，在安慰中可进少量饮食；无效：吞咽困难症状无明显改善，仍不能经口进食。

2 结果

本组49例脑梗死伴吞咽障碍患者经8~10周的康复训练，其吞咽功能均有不同程度的恢复。其中轻度吞咽困难12例全部痊愈;中度吞咽困难25例中痊愈20例,明显好转3例，好转2例;重度吞咽困难12例中痊愈5例,明显好转3例,好转2例，无效2例。

3 讨论

脑梗死是吞咽障碍最常见的原因之一，约1/4的吞咽障碍患者是由于脑梗死造成。吞咽障碍时进食困难,若得不到及时有效的康复治疗,患者易出现误吸,发生吸入性肺炎,严重者可因窒息而危及生命,早期对脑梗死伴吞咽障碍患者进行吞咽功能训练，加强舌和咀嚼肌按摩及运动，可提高吞咽反射的灵活性，并能防止咽下肌群发生废用性萎缩。因此，对脑梗死患者应及早认识、及时进行吞咽功能障碍的康复治疗，有利于患者的全面康复。

在康复训练中应注意一下几点:①食物的选择：食物的形态应根据患者吞咽障碍的程度及阶段,本着先易后难的原则来选择。选择的食物应密度均一,有适当的黏性,不易松散且容易变形,不在黏膜上残留。通常选用果冻、布丁、蛋羹、豆腐等食品。②进食量及速度：早期患者进行摄食训练时,每口进食量过多或过少都不宜。过多易导致误咽或是从口中漏出;过少则因刺激强度不够,难以诱发吞咽反射。一般开始时以3~5 ml较为适宜,然后酌情增加。开始时进食速度不宜过快,应根据患者的具体情况因人而宜,避免发生误咽［3］。③进食时的姿势：通常采取仰卧位、侧卧位和坐位，仰卧位:一般让患者取躯干30°仰卧位,头部前屈,偏瘫侧肩可以用枕头垫起,护理人员位于患者健侧。它的优点在于:食物不易从口中漏出,有利于食物向舌根部运送,还可以减少鼻腔逆流及误咽的危险；侧卧位:通常采取健侧卧位,利用重力的作用使食物主要集中在健侧口腔,减少了食物在瘫痪侧的残留,使吞咽较顺利地完成；如果可以坐尽量采取坐位，患者端坐于桌前,头颈部处于竖直位,躯干伸直,患侧手放于桌上。除了以上几点,还应注意改善患者的认识功能、呼吸训练、言语障碍的训练、排痰法的指导、进食前后口腔卫生的保持、上肢的摄食运动训练、辅助具的选择与使用、心理支持等方面的综合治疗和指导。

参 考 文 献

吞咽障碍康复方法例7

吞咽的全过程分为口腔期、咽喉期和食管期［3］，这三个期分别为随意运动、反射运动和蠕动运动。口腔期主要由口轮匝肌、咬肌参与,咽喉期主要由舌肌、咽喉肌参与,食管期主要由食管平滑肌参与。任何一期发生障碍均可导致吞咽功能障碍。因此,吞咽障碍分为口腔期吞咽障碍、咽喉期吞咽障碍和食管期吞咽障碍。脑卒中第1、2期的发生率最高［4］。

2吞咽障碍的评估

早期评估有利于预测并发症，目前国际上通用的评估方法主要有床旁评估和电视透视检查。

2.1洼田氏吞咽能力评定法此法操作方便、可靠,张婧等［5］推荐临床首选。评定条件:帮助的人、食物种类、进食方法及时间。此法将吞咽能力分为6级:1级为任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽;2级为3个条件均具备则误吸减少;3级为具备2个条件则误吸减少;4级为选择适当食物,基本上无误吸;5级为注意进食方法和时间,基本上无误吸;6级为吞咽正常。

2.2床边误吸试验1982年洼田氏提出30ml饮水试验，此方法能够准确发现口咽期的异常问题，但对安静误吸不易发现可能会发生20%～40%的漏诊［6］。因此，Smith等［7］提出将饮水试验与血氧饱和度测定相结合的床边评估法,其准确率高达95%。但由于血氧饱和度受到多种因素的影响，用于老年人及吸烟者以及慢性肺部疾患时应综合考虑结果。

2.3实验室检查当床边评估不能准确预见误吸时,则需借助仪器检查。目前认为吞钡X线荧光透视检查(VFSS)是诊断吞咽障碍的“金标准”［8］。VFSS是在透视下观察病人吞咽不同黏稠度的由钡剂包裹的食团和不同容积的食团的情况,通过从侧位前后位成像对吞咽的不同阶段的情况进行评估,并通过录像将吞咽全过程的图像资料完整地记录下来,便于进行详细的评估和分析。此方法因费用昂贵，且存在一定风险，并受设备条件和患者病情的限制［9］。

另外，还有咽部敏感试验、内镜检查、超声检查、表面肌电图等。

3吞咽障碍的康复护理

3.1康复训练的时机与时间多数学者强调脑卒中后吞咽障碍应早期评估和治疗。对脑卒中后不能经口进食者首选鼻饲饮食［10］,但长期鼻饲刺激,可造成吞咽肌群的废用性萎缩［11］。所以目前较多观点认为，如果患者短期内不能恢复经口进食，插鼻胃管2周后应改为经皮内镜胃造瘘术［12］。王乐等［13］主张只要病人意识清楚，生命体征平稳可同时进行康复训练。每日3次,每次约10min,连续3周恢复吞咽功能效果显著。

3.2心理护理和健康教育脑卒中发病急,且多种障碍并存,尤其是合并吞咽障碍时,患者最基本生理需求受到影响,易出现焦虑、抑郁等心理。何玉琴等［14］报道，脑卒中病人焦虑发生率为18.4%,抑郁发生率25.0%～60.0%,因此为病人创造一个安静、舒适、整洁的康复训练环境,对病人进行有效的心理沟通与疏导,从生活、功能训练各方面给予正确的健康教育指导和精心照顾;减轻其心理负担,增强自信心,取得病人与家属的积极配合。

3.3摄食前的训练

3.3.1舌肌的训练指导病人做舌部前伸、后缩及侧方摆动和舌背卷曲运动［15］。若病人不能运动，胡冬梅等［16］对86例吞咽障碍的病人用干净的湿纱布裹住其舌部做不同方向的牵拉运动，有力时可用压舌板给予阻力，以强化肌肉力量，扩大可动性，收到良好的效果。

3.3.2软腭的训练寒冷刺激可有效强化吞咽反射。朱月琴［17］使用冰冻的棉棒沾少许水轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱病人做空吞咽动作。从而诱发脑卒中吞咽障碍病人的康复护理，有利于吞咽动作。

3.3.3喉肌的训练用手指握住喉结做上下活动，点头空咽动作，通过吞咽肌群的感觉，诱发吞咽反射，发“啊”音有利于咽缩肌开放［16］。

3.3.4咀嚼肌的训练可做开闭颌关节，空咀嚼，空吞咽，吹气，鼓腮，缩唇，微笑，吸吮等动作［18］。

3.4摄食训练当病人吞咽功能有明显好转后，即可以进行摄食训练［17］。

3.4.1摄食的是起到保护最重要的因素之一。适用于病人的并非完全一致，要因人而异。对卧床病人可抬高床头30度，头部前屈，偏瘫侧肩部垫枕，因该容易引起咽下反射，且食物不易从口中漏出［19］。对能坐起的病人取坐直头稍前屈位，身体可向健侧30度，可使食物由健侧咽部进入食管，有利于吞咽，如头部转向偏瘫侧80度，此时健侧咽部扩大便于食物进入，防止食物误咽［20］。

3.4.2食物形态的选择根据吞咽障碍程度及阶段，本着先易后难的原则来选择［21］。糜烂食物最易吞咽，固体食物最难吞咽，糊状食物不宜误吸，液体食物易误吸，如能使用食物粘度计来检测流质食物的浓度则可以增加安全性［22］。食物的理想温度为40℃～60℃，太高会导致黏膜烫伤，太低则易引起腹泻［21］。但也有报道冷食可诱发吞咽动作，对此类病人比较适合［23］。

3.4.3咽部残留食物的去除杜敢琴等［24］提出患者吞咽后应咳嗽一下，可以喷出残留在咽后部的食物残渣。高丽萍等［17］提出点头样吞咽，可以去除残留食物。

3.5加强基础护理和安全设置每次训练前及餐后要进行口腔护理,口腔护理不仅能防止口腔、咽部病原菌的繁殖,而且能改善吞咽反射［25］。训练前加强口腔黏膜、舌、咀嚼肌的按摩，并做好安全设置，床边备吸引器、氧气、气管插管及气管切开包等用物,以备误吸食物时急用。

脑卒中后吞咽障碍的康复是一个较复杂的训练过程，康复效果的好与坏直接与病人的生活质量息息相关，目前正逐渐受到越来越多的关注并取得很大进展，但仍有报道表明，大量的脑卒中患者早期存在的吞咽障碍尚未得到足够重视［26］，回归家庭的吞咽障碍患者的康复护理差［27］。因此今后应加强相关方面薄弱环节的研究。

【参考文献】

1HanTR,PaikNJ,ParkJW.Quantifyingswallowingfunctiouafterstroke:afunctionaldysphagiascalebasedonvideofluoroscopicstudies.ArchPhysMedRehabil,2001,82(2):677-682.

2石向群，杨金升，杨树深,等.吞咽障碍对急性脑卒中患者营养及神经康复的影响.中国临床康复，2003，19（7）：2704-2705.

3MannG,HankeyGJ,CameonD.Swallowingdisordersfollowingacutestroke:prevalenceanddiagnosticaccuracy.CerebrovascDis,2000,10(5):380-386.

4任萍，扬晓梅，简晓芳.脑卒中吞咽障碍患者的饮食护理与康复.护理杂志,2003，20（4）：71.

5张婧,王拥军,崔韬.脑卒中后吞咽困难9个评价量表的信度及效度.中国临床康复,2004,8(7):1201-1203.

6王拥军.卒中单元.北京：科学技术文献出版社，2004,160.

7张翠梅，曾进胜.急性卒中后吞咽困难的评估与神经可塑性.国外医学·脑血管疾病分册，2004，12（4）:271-273.

8李俊樱,窦祖林.吞咽障碍的功能性检查进展.中华物理医学与康复杂志,2003,18（6）：379-381.

9胡瑞萍，蔡德亨，胡永善,等.吞咽困难的康复评定与治疗.中国临床康复，2003，22（7）：3115-3117.

10贾海燕,肖爱军.吞咽功能障碍的护理诊断和康复护理研究进展.国外医学·护理学分册,2002,21(1):12-15.

11杨志峰.重症脑卒中病人鼻饲并发症原因分析及护理对策.护理学杂志,2003,18(9):690-691.

12AknerG,CederholmT.Treatmentofprotein-energymalnutritioninchronicnomalignantdisorders.AmJClinNutr,2001,74(1):6-24.

13王乐,韩伏莅,林建勋,等.脑卒中患者吞咽障碍的康复治疗研究.临床神经病学杂志,2006,19(2):136-137.

14何玉琴,梁亮标,扬艺.脑卒中吞咽障碍患者功能训练与心理护理.中国康复,2004,19(4):249-250.

15马白萍,扬丽娜,白向东,等.急性脑卒后吞咽障碍的早期护理干预.护士进修杂志,2006,21(1):48-49.

16胡冬梅，王春冬.脑卒中患者吞咽障碍的康复护理.临床实践,2006，24（11）：137-138.

17朱月琴.脑卒中吞咽障碍患者系统康复训练疗效观察.护理学杂志,2006,21(9):63-64.

18曹华，冯先琼，杨蓉,等.脑卒中后吞咽障碍的护理进展.中国实用护理杂志,2006，22（8）：54-55.

19马关玲，魏贵明.急性脑卒中后吞咽困难的早期功能训练研究.中国实用护理杂志，2004，20（9）：17-18.

20王红,赵红,丁萍.脑卒中吞咽障碍病人的康复护理.护理研究,2004,18(7B):1255-1256.

21扬秀玉,王熠平,刘巧梨,等.脑卒中吞咽障碍病人的康复护理及效果分析.现代临床护理,2006,5(1):18-19.

22方凯.利用粘度计检测有吞咽障碍脑卒中患者的流体饮食浓度.现代康复，2001，5（4）：58.

23金鹤.脑卒中合并神经源性吞咽障碍患者的护理干预.上海护理，2003，3（4）：37-38.

24杜敢琴，王娟.急性脑卒中后吞咽困难后的康复治疗.中华实用中西医杂志,2004，24（17）：3700-3701.

吞咽障碍康复方法例8

Effect of Rehabilitation Training on Dysphagia in Patients with Acute Cerebral Infarction

ZHOU Ye-qing，XIANG Jie

（Department of Rehabilitation Medicine，the Affiliated Hospital of Xuzhou Medical University，Xuzhou 221000，Jiangsu，China）

Abstract：Objective To investigate the effect of early rehabilitation training on the swallowing function of patients with acute stroke.Methods 68 stroke patients with dysphagia were randomly divided into rehabilitation group and control group，2 groups were given routine drug treatment and rehabilitation training group were given rehabilitation training，comparing the clinical efficacy of 2 groups.Results The rehabilitation treatment can reduce incidence rate of aspirated pneumonia，shorten hospitalization time，improve swallowing function rehabilitation training group was higher than that in the control group（P

Key words：Cerebral apoplexy；Swallowing disorder；Rehabilitation training

卒中即X卒中是一组突然起病，以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病，卒中会使正常的吞咽神经调控机制遭到破坏从而导致吞咽障碍，卒中性吞咽障碍是脑卒中后常见的神经功能缺损。卒中性吞咽障碍表现为食物摄入并由口腔转运至胃的过程中发生障碍，导致不能安全有效地进食并获得足够的营养和水分的症状[1]。由于病变部位，评定方法以及评定时间的不同，不同的研究报道的卒中后吞咽障碍的发生率不同，其范围在30%～70%[2]，吞咽障碍与卒中患者的吸入性肺炎、误吸以及营养不良、脱水等密切相关，是影响急性脑卒中患者死亡和预后不良的独立危险因素。所以对急性期卒中性吞咽障碍的及时、正确的评定及适时的采取相应的吞咽功能康复治疗非常重要。我们对急性脑卒中患者早期康复训练取得满意效果，现总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选取徐州医科大学附属医院2015年09月～2016年11月的68例急性脑卒中并经确诊为吞咽障碍的患者，全部患者均符合1995年中华医学会第4届全国脑血管学会议制定的诊断标准[3]，68例脑卒中均伴有吞咽困难，患者发病时间最短9 d，最长为34 d。患者年龄32～72岁，平均年龄54.6岁；其中男患者44例，女患者24例，均为假性球麻痹患者。患者均生命体征稳定，排除了吞咽相关器官器质性病变，认知情况良好，能执行简单的口头指令。

1.2吞咽功能的评价：我们采用洼田饮水试验[4]：分两个阶段，先用汤匙让患者先喝1～2 ml水，如果患者在这个阶段即发生呛咳则无需进入下一阶段，直接判断为饮水试验异常，如果第一阶段无明显呛咳，则嘱患者取坐位，让患者像平常一样喝下30 ml水，然后观察和记录饮水时间，有无呛咳，饮水状况等，并记录患者是否会出现以下情况，如啜饮、含饮、水从嘴唇流出，边吃边要勉强接着喝，小心翼翼的喝等等，并对其进行分级判断。I级为可一次喝完无噎呛；II级为两次以上喝完无噎呛；III级为一次以上喝完且有噎呛；VI级为分两次以上喝完且有噎呛；V级为常常呛住，难以全部喝完。正常为I级5 s内完成；可疑的吞咽障碍为I级在5 s以上完成或II级；吞咽障碍为III级～V级。同时对洼田饮水试验可疑患者给予吞咽障碍的“金标准”评定方法：电视透视吞咽功能检查（videofluorgraphic swallowing study，VFSS）确诊吞咽障碍，VFSS检查采用60%的硫酸钡混悬液+米粉调制成不同性状的含造影剂的食物（流质和糊状食物），在数字化胃肠X线机上透视下，把患者摆放到适当的位置，分别对患者正位像及侧位像下口、咽部、喉、食管的吞咽运动进行动态观察，评估患者饮水、进食时口腔、会厌谷以及梨状隐窝有无滞留、残留、返流，咽通过时间，有无误吸等吞咽障碍问题。通过VFSS检查由经验丰富的言语治疗师确诊患者有无吞咽障碍，以及吞咽障碍的类型。

1.3康复训练方法 全部患者人院后均针对脑卒中的给予常规治疗，吞咽障碍康复训练组给予吞咽功能训练。

1.3.1吞咽障碍训练 根据VFSS的评定采取针对性的吞咽功能训练：①发音训练；②患者面颊、唇等吞咽相关肌群的功能训练以及促进舌的运动； ③患者喉上提训练以及声带内收训练；④患者颈部的活动度训练和呼吸道的训练；⑤患者空吞咽以及咽收缩训练。

1.3.2直接进食训练 ①饮食器具的选用以及食团入口的位置；②患者进食环境以及进食的；③食团的性质以及一口量。

1.3.3电刺激治疗 使用神经肌肉低频电刺激和生物反馈技术等通过刺激完整的外周运动神经来激活吞咽相关肌群，强化无力的吞咽肌群，帮助恢复吞咽肌群的运动控制。

1.3.4心理及药物治疗 我们根据患者的认知、情感施行心理干预，同时根据病情给予患者相应的药物治疗。

1.3 观察指标及疗效标准 我们每天记录进食前后疲劳感及程度，观察患者每次进食所需要时间，面部肌肉力量，观察患者出现吸入肺炎发生的情况患者是否出F误咽、呛咳，患者进食后口腔内残留食物数量。患者洼田饮水试验提高2级同时营养状况良好为显效；患者饮水试验提高l级同时营养状况较好为有效；患者饮水试验无变化视为无效。

2结果

吞咽障碍康复治疗组平均住院天数为（21±5）d，对照组平均住院天数为（30±4）d，（P

3讨论

人正常人的吞咽运动可分为五个阶段[5]：分别为口腔前期、口腔准备期、口腔期、咽期和食管期。脑卒中患者的吞咽障碍表现为随意性唇、舌及面颊等口腔期相关器官的运动差、吞咽启动时间延迟、喉部上抬减弱以及与吞咽有关的肌肉运动协调性降低，主要出现在第吞咽过程分期的第2～4期。脑卒中患者吞咽困难结果可影响患者的神经功能康复，造成包括体重下降、脱水、营养不良、支气管痉挛、气道梗阻、误吸性肺炎等严重问题，使患者产生抑郁，降低生活质量，影响患者社交甚至增加病死率。早期康复训练对急性脑卒中患者具有非常重要的临床意义。

脑卒中患者早期吞咽障碍康复训练可最大程度促进吞咽功能恢复。一方面可促进肌肉的灵活性和协调性，并反射性刺激中枢神经系统.皮质感觉区扩大，使神经网络重组及侧枝芽生：一方面康复训练可以防止咽部肌群发生废用性萎缩[6]。脑卒中患者吞咽困难导致患者食物或分泌物的误吸是引起吸人性肺炎的首要原因，脑卒中患者摄食时采取特定的进食、改进食物的形状以及吞咽障碍的早期康复均可有效避免或减少误吸的发生，吞咽功能的康复锻炼可以恢复或提高脑卒中患者的吞咽功能，可以减少由吞咽困难引起的各种并发症，显著提高了脑卒中患者生存能力及生活质量。

参考文献：

[1]曾西，许予明.实用吞咽障碍治疗技术[M].北京：人民卫生出版社，2014：00-01.

[2]Edmiaston J，Connor L T，Loehr L，et al.Validation of a dysphagia screening tool in acute stroke patients[J].American Journal of Critical Care，2010，19（4）：357.

[3]中华神经科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（1995）[J].中华神经科杂志，1996，29（16）：38l-384.

吞咽障碍康复方法例9

吞咽的全过程分为口腔期、咽喉期和食管期［3］，这三个期分别为随意运动、反射运动和蠕动运动。口腔期主要由口轮匝肌、咬肌参与，咽喉期主要由舌肌、咽喉肌参与，食管期主要由食管平滑肌参与。任何一期发生障碍均可导致吞咽功能障碍。因此，吞咽障碍分为口腔期吞咽障碍、咽喉期吞咽障碍和食管期吞咽障碍。脑卒中第1、2期的发生率最高［4］。

2 吞咽障碍的评估

早期评估有利于预测并发症，目前国际上通用的评估方法主要有床旁评估和电视透视检查。

2.1 洼田氏吞咽能力评定法 此法操作方便、可靠，张婧等［ 5］推荐临床首选。评定条件:帮助的人、食物种类、进食方法及时间。此法将吞咽能力分为6 级:1 级为任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽;2 级为3 个条件均具备则误吸减少;3 级为具备2 个条件则误吸减少;4 级为选择适当食物，基本上无误吸;5 级为注意进食方法和时间，基本上无误吸;6 级为吞咽正常。

2.2 床边误吸试验 1982年洼田氏提出30ml饮水试验，此方法能够准确发现口咽期的异常问题，但对安静误吸不易发现可能会发生20%～40%的漏诊［6］。因此，Smith等［7］提出将饮水试验与血氧饱和度测定相结合的床边评估法，其准确率高达95 %。但由于血氧饱和度受到多种因素的影响，用于老年人及吸烟者以及慢性肺部疾患时应综合考虑结果。

2.3 实验室检查 当床边评估不能准确预见误吸 时，则需借助仪器检查。目前认为吞钡X 线荧光透视检查(VFSS) 是诊断吞咽障碍的“金标准”［8］。VFSS 是在透视下观察病人吞咽不同黏稠度的由钡剂包裹的食团和不同容积的食团的情况，通过从侧位前后位成像对吞咽的不同阶段的情况进行评估，并通过录像将吞咽全过程的图像资料完整地记录下来，便于进行详细的评估和分析。此方法因费用昂贵，且存在一定风险，并受设备条件和患者病情的限制［9］。

另外， 还有咽部敏感试验、内镜检查、超声检查、表面肌电图等。

3 吞咽障碍的康复护理

3.1 康复训练的时机与时间 多数学者强调脑卒中后吞咽障碍应早期评估和治疗。对脑卒中后不能经口进食者首选鼻饲饮食［ 10］，但长期鼻饲刺激， 可造成吞咽肌群的废用性萎缩［11］。所以目前较多观点认为，如果患者短期内不能恢复经口进食，插鼻胃管2周后应改为经皮内镜胃造瘘术［12］。王乐等［13］主张只要病人意识清楚，生命体征平稳可同时进行康复训练。每日3次，每次约10min，连续3周恢复吞咽功能效果显著。

3. 2 心理护理和健康教育 脑卒中发病急，且多种障碍并存，尤其是合并吞咽障碍时，患者最基本生理需求受到影响，易出现焦虑、抑郁等心理。何玉琴等［14］报道，脑卒中病人焦虑发生率为18. 4 %，抑郁发生率25. 0 %～60. 0 %，因此为病人创造一个安静、舒适、整洁的康复训练环境，对病人进行有效的心理沟通与疏导，从生活、功能训练各方面给予正确的健康教育指导和精心照顾;减轻其心理负担，增强自信心，取得病人与家属的积极配合。

3.3 摄食前的训练

3.3.1 舌肌的训练 指导病人做舌部前伸、后缩及侧方摆动和舌背卷曲运动［15］。若病人不能运动，胡冬梅等［16］对86例吞咽障碍的病人用干净的湿纱布裹住其舌部做不同方向的牵拉运动，有力时可用压舌板给予阻力，以强化肌肉力量，扩大可动性，收到良好的效果。

3.3.2 软腭的训练 寒冷刺激可有效强化吞咽反射。朱月琴［17］使用冰冻的棉棒沾少许水轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱病人做空吞咽动作。从而诱发脑卒中吞咽障碍病人的康复护理，有利于吞咽动作。

3.3.3 喉肌的训练 用手指握住喉结做上下活动，点头空咽动作，通过吞咽肌群的感觉，诱发吞咽反射，发“啊”音有利于咽缩肌开放［16］。

3.3.4 咀嚼肌的训练 可做开闭颌关节，空咀嚼，空吞咽，吹气，鼓腮，缩唇，微笑，吸吮等动作［18］。

3.4 摄食训练 当病人吞咽功能有明显好转后，即可以进行摄食训练［17］。

3.4.1 体位 摄食的体位是起到保护最重要的因素之一。适用于病人的体位并非完全一致，要因人而异。对卧床病人可抬高床头30度，头部前屈，偏瘫侧肩部垫枕，因该体位容易引起咽下反射，且食物不易从口中漏出［19］。对能坐起的病人取坐直头稍前屈位，身体可向健侧30度，可使食物由健侧咽部进入食管，有利于吞咽，如头部转向偏瘫侧80度，此时健侧咽部扩大便于食物进入，防止食物误咽［20］。

3.4.2 食物形态的选择 根据吞咽障碍程度及阶段，本着先易后难的原则来选择［21］。糜烂食物最易吞咽，固体食物最难吞咽，糊状食物不宜误吸，液体食物易误吸，如能使用食物粘度计来检测流质食物的浓度则可以增加安全性［22］。食物的理想温度为40℃～60℃，太高会导致黏膜烫伤，太低则易引起腹泻［21］。但也有报道冷食可诱发吞咽动作，对此类病人比较适合［23］。

3.4.3 咽部残留食物的去除 杜敢琴等［24］提出患者吞咽后应咳嗽一下，可以喷出残留在咽后部的食物残渣。高丽萍等［17］提出点头样吞咽，可以去除残留食物。

3.5 加强基础护理和安全设置 每次训练前及餐后要进行口腔护理，口腔护理不仅能防止口腔、咽部病原菌的繁殖，而且能改善吞咽反射［ 25 ］ 。训练前加强口腔黏膜、舌、咀嚼肌的按摩，并做好安全设置，床边备吸引器、氧气、气管插管及气管切开包等用物，以备误吸食物时急用。

脑卒中后吞咽障碍的康复是一个较复杂的训练过程，康复效果的好与坏直接与病人的生活质量息息相关，目前正逐渐受到越来越多的关注并取得很大进展，但仍有报道表明，大量的脑卒中患者早期存在的吞咽障碍尚未得到足够重视［26］，回归家庭的吞咽障碍患者的康复护理差［27］。因此今后应加强相关方面薄弱环节的研究。

参考文献

1HanTR，PaikNJ，Park JW.Quantifying swallowing functiouafter stroke:a functional dysphagia scale based on videofluoroscopic studies. Arch Phys Med Rehabil，2001，82(2):677-682.

2 石向群，杨金升，杨树深，等.吞咽障碍对急性脑卒中患者营养及神经康复的影响.中国临床康复，2003，19（7）：2704-2705.

3 Mann G， Hankey GJ，Cameon D. Swallowing disorders following acute stroke: prevalence and diagnostic accuracy. Cerebrovasc Dis， 2000， 10(5):380-386.

4 任萍，扬晓梅，简晓芳.脑卒中吞咽障碍患者的饮食护理与康复.解放军护理杂志，2003，20（4）：71.

5 张婧，王拥军，崔韬. 脑卒中后吞咽困难9 个评价量表的信度及效度. 中国临床康复，2004，8(7):1201-1203.

6 王拥军.卒中单元.北京：科学技术文献出版社，2004，160.

7 张翠梅，曾进胜.急性卒中后吞咽困难的评估与神经可塑性.国外医学·脑血管疾病分册，2004，12（4）:271-273.

8 李俊樱，窦祖林. 吞咽障碍的功能性检查进展. 中华物理医学与康复杂志，2003，18（6）：379-381.

9 胡瑞萍，蔡德亨，胡永善，等.吞咽困难的康复评定与治疗.中国临床康复，2003，22（7）：3115-3117.

10 贾海燕，肖爱军. 吞咽功能障碍的护理诊断和康复护理研究进展. 国外医学·护理学分册，2002，21(1):12-15.

11 杨志峰. 重症脑卒中病人鼻饲并发症原因分析及护理对策. 护理学杂志，2003，18(9):690-691.

12 AknerG，CederholmT.Treatment of protein-energy malnutrition in chronic nomalignant disorders. AmJClin Nutr，2001，74(1):6-24.

13 王乐，韩伏莅，林建勋，等. 脑卒中患者吞咽障碍的康复治疗研究.临床神经病学杂志，2006，19(2):136-137.

14 何玉琴，梁亮标，扬艺. 脑卒中吞咽障碍患者功能训练与心理护理.中国康复，2004，19(4):249-250.

15 马白萍，扬丽娜，白向东，等.急性脑卒后吞咽障碍的早期护理干预 .护士进修杂志，2006，21(1):48-49.

16 胡冬梅，王春冬.脑卒中患者吞咽障碍的康复护理.临床实践， 2006，24（11）：137-138.

17 朱月琴. 脑卒中吞咽障碍患者系统康复训练疗效观察. 护理学杂志，2006，21(9):63-64.

18 曹华，冯先琼，杨蓉，等.脑卒中后吞咽障碍的护理进展.中国实用护理杂志，2006，22（8）：54-55.

19 马关玲，魏贵明.急性脑卒中后吞咽困难的早期功能训练研究.中国实用护理杂志，2004，20（9）：17-18.

20 王红，赵红，丁萍. 脑卒中吞咽障碍病人的康复护理. 护理研究，2004，18(7B):1255-1256.

21 扬秀玉，王熠平，刘巧梨，等. 脑卒中吞咽障碍病人的康复护理及效果分析.现代临床护理，2006，5(1):18-19.

22 方凯.利用粘度计检测有吞咽障碍脑卒中患者的流体饮食浓度.现代康复，2001，5（4）：58.

23 金鹤.脑卒中合并神经源性吞咽障碍患者的护理干预.上海护理，2003，3（4）：37-38.

24 杜敢琴，王娟.急性脑卒中后吞咽困难后的康复治疗.中华实用中西医杂志，2004，24（17）：3700-3701.

吞咽障碍康复方法例10

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2012）01（b）-069-03

Relationship between combined treatment of electrical stimulation and swallowing rehabilitation training and pneumonia after stroke

ZHU Haibao DU Haisong

Department of Neurology, the Central Hospital of Chengde City, Hebei Province, Chengde 067000, China

[Abstract] Objective To observe the therapeutic efficacy of transcutaneous electrical nerve stimulation combined with swallowing rehabilitation on dysphagia after stroke and its effect on pneumonia rate. Methods 188 cases of stroke patients with swallowing disorders were assigned to swallowing treatment group; 196 cases of stroke patients with dysphagia admitted in the same period were assigned to combined treatment group; 79 patients who had dysphagia but refused swallowing rehabilitation after admission were assigned to control group. Swallowing score and incidence of pneumonia 3 weeks before and after treatment were compared. And new-onset pneumonia incidence within 3 months after discharge was further followed up. Results After 3 weeks of treatment, the treatment effective rate of dysphasia was better in the combined treatment group than in the swallowing treatment group (P = 0.041) and control group (P = 0.001), with that of swallowing treatment group than that of control group (P = 0.001); 3 weeks attack rate of pneumonia was significantly lower in the combined treatment group than that in the swallowing treatment group (P = 0.049) and control group (P = 0.001), and new cases of pneumonia 3 months after discharge was significantly lower in the swallowing treatment group and combined treatment group than that in the control group (P = 0.029, 0.006). Conclusion Electrical stimulation combined with swallowing rehabilitation can significantly improve swallowing function, and at the same time reduce acute and chronic pneumonia incidence.

[Key words] Stroke; Pneumonia; Dysphagia

我国卒中患者有700余万，每年有150万～200万新发脑卒中病例，卒中后肺炎（post-stroke pneumonia，PSP）的发生率为7%～22%，是卒中死亡的重要危险因素，卒中后肺炎也可导致医疗费用的明显增加[1-3]，势必会增加患者的经济负担及浪费医疗资源。其中吞咽障碍是PSP最常见的危险因素之一，也是致死的重要危险因素，其发生率为37%～78%[4]。本文中笔者探讨了经皮电刺激联合吞咽康复治疗对吞咽障碍的疗效及卒中后肺炎发生率的影响，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月～2011年1月承德市中心医院卒中单元收治的有吞咽障碍的脑卒中患者188例，其中，男118例，女70例；年龄57～74岁，平均（65.56±5.45）岁；脑梗死77例，脑出血111例；美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）为（9.70±5.12）分，此组作为吞咽治疗组。同期收治的有吞咽障碍脑卒中患者196例，其中，男101例，女95例；年龄59～78岁，平均（70.04±5.14）岁；脑梗死99例，脑出血97例；NIHSS评分为（10.58±4.76）分，此组作为联合治疗组。入院后拒绝吞咽康复治疗有吞咽障碍的患者79例，其中，男51例，女28例；年龄56～75岁，平均（64.45±5.87）岁；NIHSS评分为（8.26±4.88）分，此组作为对照组。三组患者均为初发卒中患者，其性别、年龄、NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。排除短暂性脑缺血发作、脑肿瘤、神经系统感染、严重肝肾疾病及其他严重内科疾病患者。

1.2 诊断标准

脑卒中诊断标准按照1996年中华医学会第四届全国脑血管病会议制订的诊断标准，均经头颅CT或MRI确诊；经筛选试验和洼田吞咽能力评定法评定存在吞咽功能障碍。洼田饮水实验：患者端坐，喝下30 mL水，观察所需时间和呛咳情况。1级：能顺利地1次将水咽下；2级：分2次以上不呛咳地咽下；3级：能1次咽下但有呛咳；4级：分2次以上咽下但有呛咳；5级：频繁呛咳且不能全部咽下。正常为1级，5 s之内；可疑为1级，5 s以上或2级；异常为3、4、5级。

肺炎临床诊断标准如下：卒中发生后胸部影像学检测发现新出现肺部浸润性病变，同时合并两个以上临床感染症状：①发热≥38℃；②新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；③肺实变体征，和（或）湿性音；④外周血白细胞≥10×109/L或≤4×109/L。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病，如肺结核、肺部肿瘤、肺不张、肺栓塞等；肺炎病原学诊断标准：应用气管内吸痰留取标本，并进行细菌定量培养，超过106 CFU/mL生长的细菌判断为病原菌[5-6]。

1.3 吞咽康复方法

吞咽困难直接治疗措施：所有患者在卒中单元康复部，并且在治疗师的指导下接受治疗，环境安静舒适，急救措施齐全；调整患者进食，进食时使患者躯干与床面保持45°或以上角度，有利于食物向舌根运送，也不易流出；选择合适的食团性质（大小、结构、温度和味道等），例如笔者选用易于吞咽的食物，此类食物密度均匀，黏性适当，不易松散，通过咽和食管时易变形，如菜泥团、面片、馄饨等。吞咽困难间接治疗措施：如改善咽反射，采用冷冻的湿棉签反复刺激患者软腭及咽后壁；舌向前、左、右反复伸展，反复紧抵左右口角、上腭及上下牙龈，使舌肌得到充分的训练；门德尔松法可以延长和提高喉提升，并延长环咽肌打开的时间，声门上吞咽也称自主气道保护方法，先让患者充分吸气、憋住，然后慢慢咽唾液，再呼气，最后咳嗽，闭锁声门练习让患者大声发“啊、喔”，从而使颜面、咽部肌肉得到康复训练。根据患者的具体情况，吞咽治疗组综合应用直接治疗措施＋间接治疗措施对患者进行吞咽康复治疗，每日康复师指导训练时间为30 min。联合治疗组在上述吞咽康复的基础上应用Vocastim-master吞咽治疗仪（德国PHYSIOMED医用电子公司）经皮电刺激法治疗，参数选择低频电刺激，刺激时间为1 s，休息时间为3 s，电流强度以患者能耐受并引出吞咽动作为最佳，电刺激的同时要求患者配合做吞咽动作，每日电刺激时间为30 min。对照组未行任何吞咽康复治疗。

1.4 疗效评价标准

参考陈胜云等[7]研究所采用的疗效评判标准，治疗前、治疗后3周洼田饮水实验评定分级，无效：治疗前后无变化；有效：吞咽障碍明显改善，吞咽分级提高1级及以上者。住院治疗3周肺炎发生率的统计，随访出院后3个月内患者新发肺炎发生率。

1.5 统计学方法

应用SSPS 11.5统计软件对数据进行统计，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者治疗3周后吞咽障碍改善率比较

经过3周的治疗，联合治疗组吞咽障碍治疗的有效率高于吞咽治疗组（χ2 = 4.16，P = 0.041）及对照组（χ2 = 39.02，P = 0.001），吞咽治疗组吞咽障碍治疗的有效率高于对照组（χ2 = 20.65，P = 0.001）。见表1。

表1 三组患者治疗3周后吞咽障碍改善率比较[n（%）]

2.2 三组3周内卒中后肺炎发生率及出院后3个月内卒中后肺炎新发率比较

联合治疗组3周内罹患肺炎的患者低于吞咽治疗组（χ2 = 3.89，P = 0.049）及对照组（χ2 = 11.94，P = 0.001），吞咽治疗组3周内罹患肺炎的患者与对照组比较差异无统计学意义（χ2 = 3.22，P = 0.073）；联合治疗组出院后3个月新发肺炎的患者例数与吞咽治疗组比较，差异无统计学意义（χ2 = 0.43，P = 0.51），但明显低于对照组（χ2 = 4.77，P = 0.029），吞咽治疗组出院后3个月新发肺炎的患者例数低于对照组（χ2 = 7.45，P = 0.006）。见表2。

表2 三组3周内卒中后肺炎发生率

及出院后3个月内卒中后肺炎新发率[n（%）]

3 讨论

吞咽障碍是卒中患者的常见并发症，吞咽康复是一个治疗手段，笔者采用吞咽康复治疗以及联合经皮电刺激法治疗，联合治疗组患者吞咽障碍改善率达到81.1%，明显高于吞咽治疗组72.3%，说明经皮电刺激法联合直接加间接的吞咽训练是治疗卒中后吞咽障碍的一个有效办法。电刺激治疗时，低频脉冲电流兴奋神经肌肉组织，引起肌肉收缩，可以使肌肉收缩蛋白含量增加，使有氧代谢的酶含量增加，增加线粒体的体积和数量，增加毛细血管的密度，从而增强肌力，防止失用性萎缩，通过刺激受损部位的脑神经，使其活性增加，能帮助恢复和重建正常的反射弧，促进新的中枢至咽喉运动传导通路形成，从而改善患者的吞咽障碍症状[8]。

吞咽障碍患者气道保护性反射降低，非常容易误吸，患者会出现主动或被动的饮食减少，进而出现营养不良或脱水，免疫力降低，导致肺炎易患率增加。研究认为，急性卒中后3 d内，40%～70%的患者发生吞咽障碍，存在吞咽障碍的患者大约有1/3发生肺炎，早期的康复评估，比如在入院后72 h对吞咽障碍患者的评估可以预测患者以后吞咽障碍的严重程度，有利于采取合适的康复治疗措施[9-11]。卒中后肺炎分为两种亚型：①发生于卒中后1个月内的急性肺炎；②发生于卒中后1个月以后的慢性肺炎[12]。患者住院期间经过联合吞咽康复治疗后，肺炎发生率明显降低。从一个侧面提示经皮电刺激康复治疗对住院期间的急性肺炎的发生有一定的预防和改善作用。在出院后3个月，两组患者的新发肺炎发生率差异无统计学意义，但与对照组比较，肺炎的发生率明显减低，究其原因可能如下，患者虽然停止电刺激和吞咽治疗，但经过康复治疗的患者和家属已经掌握了吞咽训练的方法，从而减少了肺炎的发生。吞咽障碍患者经过严格训练的医护人员喂养者肺炎发生率明显低于被没有经验的家庭成员喂养者，也说明这个问题[13-15]。假如有条件的患者出院后仍能坚持行吞咽和电刺激治疗，肺炎的发生率有可能进一步降低。

综上所述，通过经皮电刺激法联合的吞咽康复治疗能明显改善吞咽功能，同时也可以减少急性期和慢性期的肺炎发生率，故建议有条件的患者在出院后应当继续行吞咽康复治疗。

[参考文献]

[1] Emsley HC，Hopkins SJ. Acute ischaemic stroke and infection：recent and emerging concepts. Lancet Neurol [J]. 2008，7（4）：341-353.

[2] Katzan IL，Cebul RD，Husak SH，et al. The effect of pneumonia on mortality among patients hospitalized for acute stroke[J]. Neurology，2003，60（4）：620-625.

[3] Katzan IL，Dawson NV，Thomas CL，et al. The cost of pneumonia after acute stroke [J]. Neurology，2007，68（22）：1938-1943.

[4] Martino R，Foley N，Bhogal S，et al. Dysphagia after stroke：incidence，diagnosis，and pulmonary complications [J]. Stroke，2005，36（12）：2756-2763.

[5] American Thoracic Society，Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and healthcare-associated pneumonia [J]. Am J Respir Crit Care Med，2005，171（4）：388-416.

[6] Cook D，Mandell L. Endotracheal aspiration in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia [J]. Chest，2000，117（4）：195-197.

[7] 陈胜云，张婧，赵性泉.脑卒中合并吞咽障碍的早期诊断及康复治疗[J].北京医学，2007，29（1）：4-6.

[8] 张盘德，姚红，周惠嫦，等.针灸与吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍的研究[J].中国康复医学杂志，2007，22（11）：989-993.

[9] Ickenstein GW，H■hlig C，Prosiegel M，et al. Prediction of outcome in neurogenic oropharyngeal dysphagia within 72 hours of acute stroke [J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2011，20（5）：387-488.

[10] Hinchey JA，Shephard T，Furie K，et al. Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia [J]. Stroke，2005，36（9）：1972-1976.

[11] Katzan IL，Cebul RD，Husak SH，et al. The effect of pneumonia on mortality among patients hospitalized for acute stroke [J]. Neurology，2003，60（4）：620-625.

[12] Teramoto S. Novel preventive and therapuetic strategy for post-stroke pneumonia [J]. Expert Rev Neurother，2009，9（8）：1187-1200.

[13] Huang JY，Zhang DY，Yao Y，et al. Training in swallowing prevents aspiration pneumonia in stroke patients with dysphagia [J]. Int Med Res，2006，34（3）：303-306.