外科手术培训例1

[中图分类号] R655-4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）32-0116-01

随着近年来微创技术的不断发展，微创技术影响着每一个人，尤其是对外科医生，对原有的手术方式和观念提出了新的挑战；同时，也为外科开启了新纪元。然而，对于微创技术的概念尚无统一，黄志强院士认为微创技术是一种比现行的标准外科手术具有更小的创伤、更佳的内环境稳定状态、更准确的手术结果、更短的住院医疗时日、更好的心理效应的手术技术[1]。胸腔镜手术是微创技术的重要组成部分，有着十分重要的作用，在胸外科应用广泛，尤其是近年来新技术的开展和更加便捷器械的出现，胸腔镜技术基本上能完成普通开胸的手术。而研究生教育作为培养高级医学人才的主要途径，胸外科研究生胸腔镜手术的水准，反映不久将来的胸外科医师的整体实力。为此，在胸外科研究生教育中，开展胸腔镜手术训练及培养其意识有很重要的现实意义[2]。

1 培养研究生的胸腔镜手术意识

胸腔镜手术意识的培养，对于工作过和应届毕业要区别对待：对于从事过胸外科的研究生，在过去的工作中，基本上接触过胸腔镜手术，甚至自己可以完成一些比较简单的手术，如胸腔镜下肺叶楔形切除术；而对于更为复杂的肺癌食管癌根治手术，虽然做的比较少，但是一般都见过，对胸腔镜微创手术有浓厚兴趣；对于应届毕业生或者7年制本硕连读的学生，对临床接触甚少，受导师影响较大，如果导师推崇微创手术，则对胸腔镜手术意识较强，相反，则不会重视。但是，无论是哪类学生，他们基本上比较年轻，可塑性强，只要导师正确指引，都可以培养正确的胸腔镜手术意识。然而，目前对胸腔镜微创手术存在至少两种错误的认识：一是认为胸腔镜手术操作有比较大的难度，不太愿意接受胸腔镜手术，阻碍了学生学习微创手术的热情：其次，认为必须经过很长时间的传统手术学习，开放手术是基础，导致学生积极参加开放手术，对微创手术则敬而远之。

2 培训胸腔镜微创手术技术操作

学生在本科学习阶段，由于教学大纲没有胸腔镜手术的相关的教学要求，导致了研究生基本上没有胸腔镜手术的学习。胸腔镜微创手术技术基本操作可以从以下几个方面进行：①认识和正确使用胸腔镜器械；②连接和调试胸腔镜设备；③使用腔镜模拟训练器，建立二维空间思维；④胸腔镜模拟训练器下练习器械使用、分离等基本操作；⑤有条件者开展相关的动物实验，提高学生对胸腔镜整体认识，亦可以进一步提高操作技能。

完成以上训练后，进入临床培养阶段，主要分三步走：第一步：参观手术，了解手术的基本流程，熟悉胸腔脏器解剖结构；第二步：参加手术，首先作为第二助手，尝试操作胸腔镜的镜头（俗称扶镜），开始应主刀要求被动地调整视野，经过10台以上二助后，逐渐可以主动配合，调整术野，大约20台手术后，可以逐渐过渡到一助，术中注意讲解解剖要点及操作要领。这段过程主要是培养胸腔镜下使用器械的方向感和空间感，以及暴露等基本操作，让学生更好地适应胸腔镜下的技术操作。

在学生参加的手术上，遵循由易到难、由简单到复杂、循序渐进的规律，开始安排胸腔镜下活检术，然后参与肺叶楔形切除术，当作为助手能够达到较为默契的配合主刀手术时，开始安排比较复杂的下肺叶切除，最后让学生参加难度较大的肺癌、食管癌根治术。绝大多数学生，经过60台手术之后，都能够配合主刀完成胸外科的常规手术。

3 向学生讲授胸腔镜的不足

虽然胸腔镜手术和传统开胸手术相比较，存在一定的优势，如胸部切口小、比较美观、住院时间短、术后疼痛轻、恢复快、出血少等。但是使用胸腔镜，器械操作完全代替手的操作，没有触觉，对病变的判断不如传统开放手术，尤其是病变范围判定、微小病变灶的确定等方面，存在明显劣势。尽管近年来文献报道了胸腔镜在胸外科甚至心外科广泛应用，但是对术前明确胸腔广泛粘连，是否选用胸腔镜手术，需要慎重选择，否则中转开胸会导致患者费用的增加及手术时间加长及风险加大。同时标本的取出以及是否存在切开种植转移，也都是目前争议的焦点。

在研究生胸腔镜手术意识的培养及手术技术的培训时，不但要让学生体会胸腔镜手术的优势，更需让学生了解微创手术存在的缺点，在指导研究生临床实习中，不应推崇“唯腔镜论”[3]，应以患者为中心，根据其疾病的具体情况进行术式选择。同时提出胸腔镜的缺点以及目前有争议的热点，尤其要用争议的焦点去激发研究生的学习热情及好奇心，并指导他们将这种好奇心转化成临床相关的科研课题，去寻找最佳解决办法及相关机制，为胸腔镜的发展出一份力。

综上所述，胸腔镜为胸外科的进一步发展注入了新活力，同时也带来了挑战。研究生阶段培养胸腔镜手术意识和培训胸腔镜手术操作，可以让胸外科研究生尽快深入了解胸外科的微创领域，同时也启发他们的科研思维，为该领域不足之处寻找解决方案。

[参考文献]

[1] 黄志强. 外科微创化：21世纪外科的趋向[J]. 医学杂志，2002，27（2）：95-97.

外科手术培训例2

[摘要]本文通过对医学院校神经外科学现阶段的培训教学方式进行分析，发现传统的培训教学方式较为被动，培训效果不理想；医学生与资历浅的医师在手术显微镜下欠缺手眼配合的操作练习，对器械原理和有关技术知识掌握不够。所以探索新型的教学方式，使医学生与资历浅的医师能快速有效地操纵手术设备器械，保证显微神经外科手术工作顺利开展就显得非常重要。  

外科手术培训例3

1.1医生不满意项目原因分析

1.1.1物品准备不齐全：护理人员对新器械性能不熟悉。另外低年资护士专科知识欠缺，手术步骤、医师习惯、器械认知、手术评估欠妥导致物品准备不齐全。

1.1.2手术传递器械不主动，欠熟练：科室低年资护士多，他们承担着大量的器械配合工作。由于手术室工作经验、专科理论及技能缺乏，在配合器械复杂、精细的腔镜、骨科、胸心外科和神经外科等手术时，就显得尤为吃力。要达到默契配合需要较长的时间。再加上部分护士自身业务素质差，理论不扎实，学习不积极，科室培训不认真，对新器械、新设备知识匮乏。另外手术过程中有个别护士注意力未能高度集中，未及时关注手术进展，导致配合欠佳。

1.1.3对仪器操作不熟练：随着我国外科技术的发展，与先进国家交流越来越多，大批先进的进口及国产精密手术仪器与设备运用于手术中，这些仪器设备不仅价格昂贵，而且操作面板多为英文标记。要求操作者必须正确连接、调节、使用、清洁和保养。有些仪器设备本身还部分延伸至手术野因而要求术前灭菌[5]。护理人员现有的知识水平远远不能满足现今众多的高科技精密贵重仪器使用要求,需要进一步学习相关知识。

1.1.4手术摆放不当：手术安置是否妥当，直接影响手术野的暴露及手术的顺利进行，故手术医师对手术安置的要求很高。手术安置是手术室护理中具有相当难度的一项基础操作，涉及人体解剖和人体力学原理的应用。但大多手术室培训此项操作时只涉及到如何安置、安置的注意事项等，对人体解剖及人体力学原理忽略学习，普遍缺乏规范化培训导致护士操作机械。另外年轻护士巡回经验少操作机会少，对安置不合理导致的不良后果知识匮乏，导致手术摆放不当。

1.2干预

1.2.1加强专科配合训练，提高手术配合水平：①把低年资护士培训作为重点，建立培训计划。有针对性有步骤地进行专业强化培训，每月专人集中讲课、一对一带教、短期内熟练单科手术等多种形式进行岗位培训。②分层次进行培训。护士长、专科组长、高年资护士组成培训计划制定小组，搜集不满意项目，针对配合薄弱环节制定培训计划并承担授课任务。对于配合不满意的手术，如骨科、神外、胸心外及大手术开展前瞻性业务查房及业务学习。邀请专科医师讲课，学习相关手术的解剖、生理病理、手术步骤、术中可能出现的危急情况等，并模拟手术物品准备及仪器设备使用。要求低年资护士在参加新开展大手术、疑难手术后及时写出手术配合笔记及心得，交给护士长批阅。③科室订购多种手术相关书籍、杂志、图谱、多媒体等资料供护理人员查阅。选派科室年轻护士前往先进医院进修，护士长带领骨干护士参加各项学术活动，提高整体专业素质和配合能力。激励年轻护士努力学习专业知识，不断提高专科技术水平。

1.2.2手术放置的培训：①理论培训：通过图文及多媒体的形式授课，内容包括各种手术的解剖功能位、人体力学应用、各种手术的要求、摆放的原则及注意事项、各种手术标志物的角度、易产生压疮的部位及预防、手术床、架及垫的应用、防止坠床及管路滑脱措施、摆放不当引起的并发症等。授课后对护士进行理论考核，以巩固讲授知识。②实践培训：理论培训完成后由培训老师进行实际操作演示，然后在其指导下进行操作练习。包括患者的确定、用物准备、手术床的调节、手术的放置、患者安全措施的实施。练习时手术室护士可分为2～3人一组，采用“角色互换”[3]和“亲身体验”[4]进行练习。使手术室护士，尤其是低年资护士，准确掌握标准手术的摆放方法。最后进行实践考核，由护士长、培训老师监考，考核内容包括手术安置的准确性、熟练程度、患者舒适度。

1.2.3对仪器设备的规范培训：新仪器新设备使用由厂家人员集中手术医生和护士同时同地进行授课，针对仪器设备的概况、操作流程、常见故障处理、日常保养、清洁要求、存放环境、配套设施及中英文文字说明等开展培训。并确定设备负责组长，组长承担以后该设备使用的日常培训。其他使用中的设备定期开展专科组长授课、厂家人员授课、老师传帮带等多种形式的培训。最后由护士长、专业技术人员、专科组长三者对各层级护士进行考评。

外科手术培训例4

1.1岗前培训阶段：时间为一周：院内护理部示教人员负责。

课程：医院环境规章制度简介、基础护理技术操作培训和练习、医院的院史、服务理念、医院文化介绍、心肺复苏的培训、计算机收费的应用。

1.2岗位培训阶段

1.2.1建立完整的系统培训架构： 包括培训对象的界定、培训原则及目的、培训目标、师资队伍的培养、阶段培养计划、培训考核体系的建立、培训评价体系的建立等。

1.2.2培训对象： （1）无手术室工作经验的新护士；（2）在手术室工作不满1年，尚未接受手术室新护士系统培训者。

1.2.3培训原则：（1）在护士长的监督、管理下，设专人带教，实行一对一带教。实施有计划、系统、规范、标准化的一年培训。（2）以理论授课、示教、手术入专科组跟台、定期理论和操作考核的方法进行。

1.2.4培训的目的：帮助新护士转变角色，通过理论及操作技能培训，提高新护士的思想素质、心里素质及业务素质[3]。

1.2.5培训目标：（1）培训掌握手术室基本理论与专科操作技能，能胜任手术室工作的合格手术室护士。（2）一年培训后达到较好的专业素质和独立工作能力。能熟练掌握各科常规手术的洗手、巡回和急诊手术的配合。

1.2.6培训方法：

1.2.6.1（1）成立新护士培训管理小组：建立护士长-带教老师-新护士的层级管理体系。（2）师资队伍的建立与培训：师资主要分为三类：理论授课师资、 护理技术操作师资（包括基础护理操作和手术室专科护理操作） 、手术带教师资。理论授课师资10人：包括两名护士长、8名专科组组长。要求理论授课老师具备丰富的手术室护理知识，良好的沟通交流技巧和表达能力。护理技术操作师资：5人，均接受过医院的护理技术操作的系统培训。手术带教师资要求具备10年以上手术室工作经验、善于沟通交流的高年资护师或主管护师担任，根据新护士的特点（个性、动手能力、悟性等）选择合适的带教老师，实行一对一带教，带教老师相对固定，实施带教老师负责制。

1.2.6.2手术室理论与技术技能培训： 理论均以Powerpount授课，以手术室的理论基础知识为主，课程由浅至深，循序渐进[4]。第一周脱产强化培训5天，其中理论培训16学时，参观3学时。由理论授课老师和护理技术操作老师按计划完成授课任务。

1.2.6.3培训安排：

第一天：（1）穿衣、戴帽、戴口罩；更衣室管理规则；上下班与进餐制度；（2）手术室环境介绍；（3）手术室简介；（4）手术室的服务宗旨与理念，工作人员组织结构；（5）手术室管理制度、排班方法、参观/安全保卫/请假休假制度。

第二天：（1）手术缝针、缝线的分类与选择；（2）认识手术常规器械、敷料及其使用、清保养方法；熟悉术后器械清洗流程；了解清洗设备和防护用具；（3）认识缝针、刀片；穿针、上/取刀片；传递针持、手术刀；（4）无菌技术：老师示范讲解，新护士练习；（5）消毒灭菌与监测；（6）手术室一次性无菌物品的管理；（7）认识指示卡、指示胶带；学习手术器械打包方法；辨别灭菌前、后指示卡、指示胶带的变色鉴别。

第三天：（1）外科洗手：老师示范讲解，新护士练习；（2）穿/脱手术衣、戴/脱手套：老师示范讲解，新护士练习；（3）无菌开台，铺巾：老师示范讲解，新护士练习；（4）手术室锐器损伤防护与处理，医疗垃圾的分类处理；（5）手术室的职业安全防护；（6）参观学习锐器处理流程与方法：注射器、针头、缝针、玻璃安 的处理、锐器盒、锐器损伤登记表、损伤后伤口的处理。

第四天：（1）手术室高频电刀（单极、双极）、恒温箱、吸引、氧气的操作使用；病理标本的处理。老师示范讲解，新护士练习。（2）现代手术室护士的角色、功能与素质要求；（3）洗手护士职责、巡回护士职责、夜班护士职责、护士长、专科组长、带教老师职责；（4）围手术期病人的体温护理；（5）空调的操作使用；（6）洁净手术室的功能与管理；（7）了解手术室护士站控制中心的运作、手术间控制面板的操作、净化功能选择、无影灯的开/关调节、手术间的卫生清洁法、气体供应接口等；（8）手术室的火灾预防及应急处理流程，参观安全通道。

第五天：（1）手术室各种护理记录表格的设计与应用；（2）手术综述；（3）手术床的种类及使用方法、常见手术放置方法：老师示范讲解，新护士练习；（4）无菌器械供应流程；手术间管理（细则、常规物品摆放）；（5）留置针穿刺：老师示范，新护士练习（6）一周培训汇总，反馈答疑。

1.2.6.4手术室专科护理操作培训：手术室专科护理操作体现了手术室的专科特色，能客观检验和反映手术室护士的专业技能水平。科室规定的新护士必须掌握的专科护理操作包括：外科洗手、铺无菌器械车、穿/脱无菌手术衣、戴/脱无菌手套、各种手术的摆放、术前评估、内镜的清洗、特殊仪器的使用（电钻、电动取皮刀、电脑止血带、高频电刀、氩气刀、冷光源、显微镜）。

培训计划：

第1-4个月：4次/月（2次基础护理技术培训，2次手术室专科技术培训）；

第5-8个月：2次/月（1次基础护理技术培训，1次手术室专科技术培训）；

第9-12个月：2次/2月：（1次基础护理技术培训，1次手术室专科技术培训）；

1.2.6.5手术配合培训计划 按一年培训计划分阶段完成

第1-4个月：主要完成和熟悉专科常规手术的洗手护士工作（洗手占90%），对巡回护士工作有初步了解（巡回占10%）

第5-8个月：主要完成和熟悉各科常规手术的洗手护士工作（70%），基本掌握巡回护士工作（占30%）。

第9-12个月：主要完成和熟悉各科常规手术和复杂手术的洗手护士工作（70%），参与巡回护士工作（占30%），熟悉巡回护士工作内容和程序。

1.2.6.6专科轮转计划：实行一对一带教，固定带教老师，新护士与带教老师入专科组、夜班组。一年轮转完7个手术配合专科组。各专科轮转周期如下：普通外科2个月、胸外科3个月、泌尿外科2个月、妇产科1个月、神经外科2个月、骨外科2个月。

1.2.7培训考核体系

（1）成立考核小组：成员有主管带教的护士长、手术专科组长及操作培训老师。

（2）理论考核：建立试题库，理论考核分为笔试和口试两部分。

（3）操作技能考核：包括基础护理技术（留置针静脉输液、吸氧、吸痰、无菌操作、心肺复苏等）和手术室专科护理技术。

（4）考核内容包括手术配合流程笔记和反思体会，专科出科前需由专科组长组织操作技能考核。

2手术室新护士法制管理模式

2.1加强医德规范教育，全面提高新护士的整体素质。通过学习《医德医风的建议》、《医疗事故处理条例》，全面了解作为一名护士应遵守的社会公德和医务公德及个人行为准则，不，列举事例加强学习，提高整体素质。

2.2严格执行查对制度：（1）患者查对确认制度与流程：依据手术通知单和病人病历查对病人姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位；（2）手术物品查对制度与流程：清点内容：手术中无菌台上的所有物品；清点时机：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后；清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。

2.3严格执行无菌技术操作规程，手术护理记录单应客观、正确、无涂改，清点器械、敷料数目准确无误达四次。手术安置舒适，避免损伤神经、血管、压伤皮肤等，杜绝医疗差错事故和人为医疗纠纷发生。

2.4做好术前访视：术前访视病人，（由资深带教老师和新护士共同去做），加强与病人沟通，了解病人的疾苦，取得病人的信任。

2.5重尊和维护病人的权利：手术间禁止高声说话，不涉及病人的病情及隐私，不说与手术无关的话，不损害病人的利益，协调好术前、术中、术后病人的心里，让病人在充满信任的心境下度过围手术期。

3讨论

传统培训模式中存在的弊病：新护士的传统培训方法以经验教学为主，我国大部分医院是师徒式带教，带教老师不固定、带教内容比较随机、散乱，缺乏系统性。一般没有制定详细、系统的新护士培训计划。培训时注重手术配合的实践，忽视理论知识的培养，手术相关知识贫乏，知识结构不合理。由于缺乏系统、科学的培训，培训周期延长。新护士的培训是一个循序渐进的系统工程，也是随着医学科学发展而不断改进的教育工程[4]。手术室新护士只有通过有目的、有目标、有措施、有针对性的系统培训，才能合格，迅速地胜任手术室工作岗位。在培训新护士的同时，手术室护理工作的多个环节得到了加强[5]。

4体会

手术室新护士一年规范化培训模式是行之有效的手术室人力资源管理模式，手术室护理及管理的水平对医院外科技术的进步起着重要的促进和辅助作用。通过一年的培训，培养了具有自信心，反应快，悟性高，思维敏捷，积极乐观的工作作风，基本能达到手术室护士的要求，为日后的工作打下了坚实的基础。

参考文献

[1]毛晓萍，戴红霞，常后蝉，张石红.手术室新护士三年阶梯式培训模式探讨[J].护士进修杂志，2006，21（4）：316-318

[2]蔡虻，姚莉，孙红，等.新毕业护士规范化培训方法的探讨[J].中华护理杂志，2003，38（4）：290-291

外科手术培训例5

1眼科显微手术基础理论教学在动物眼进行眼部显微手术操作培训之前，首先进行眼科显微手术学的基本理论知识、基本操作技能讲授，使年轻的眼科医生手术显微镜操作有所了解，介绍显微手术器械和材料的操作及使用，并利用多媒体和手术录像介绍具有代表性的常用眼科手术方法。

2眼科显微手术培训教室作为健康快车C＆A培训中心，眼科显微手术培训教室配备有4台苏州六六视觉YZ20T4型双人双目手术显微镜，有手术操作工作台和显微手术教学培训的眼球固定台、显微手术器械和超声乳化仪，可以同时进行4名医生的操作培训，并以此作为眼科显微手术培训班的培训基地。

3显微操作技能培训动物显微手术操作培训需要有一定经验和责任心的带教老师进行指导。利用新鲜的猪眼，对参加培训的手术医生进行显微手术操作训练，首先把猪眼固定在显微手术教学培训的眼球固定台上，在眼科显微镜下练习眼科手术常用的切开、显微缝合、制作巩膜瓣、撕囊练习及各种手术操作;已掌握白内障囊外摘出术的医生则可练习环形撕囊、超声白内障乳化手术操作;由教师讲解练习的难点，参加培训的手术医生跟随教师示范在显微镜下操作，老师对操作进行点评，尤其是分析失败的原因。在实施人眼手术前必须积累相当量的动物实验经验，以期通过在动物猪眼球上模拟人眼的各项手术操作步骤，体会到手术技巧及操作要领，养成严格遵循操作技术规范的良好手术习惯，减少并发症发生，为成功地过渡到人眼手术提供可靠保障。

4建立严格的培训制度参加培训的手术医生只有在动物眼手术考核合格后，才能做临床眼科手术的助手。在做有经验的手术医师的助手时应对术者的手术操作认真观察，揣摩每一步手术技巧，领会其各操作要领，做到对手术各个环节、细节了然于心。最初的人眼手术应由经验丰富的高年资医师带教完成，而后根据情况由分步放手逐渐过渡到独立完成整个手术，这一过程也是手术医师不断总结、不断完善、不断提高的过程。带教医师边手术边讲解手术步骤及难点，培训过程中带教老师就手术相关理论和实际操作技巧进行系统讲解，并且可通过手术示教系统和多媒体系统对手术录像进行观看和分析讲解，指出失败的原因和处理的正确方法，使参加培训的手术医生术中面对并发症出现时能够采取有效的措施，顺利完成手术。科学地制定培训计划及实施规程，并对有可能出现的并发症作出处理预案和预防措施，才能确保培训过程中手术安全和高质量地进行。

结果

全部培训者基本显微手术操作比较准确和熟练，能在带教老师指导下应用手术显微镜完成翼状胬肉切除、白内障囊外摘出+人工晶状体植入术、青光眼小梁切除等手术操作。

讨论

外科手术培训例6

1．1．1临床思维能力培养掌握普通外科常见病及多发病的诊治思路及方法，掌握一定的文献检索能力以便获取更多的解决问题方法，同时注重医患沟通，以培养学生的临床思维能力。

1．1．2微创外科基础知识学习通过授课的方式使学生了解微创外科发展历史与现状，树立微创意识;了解腹腔镜技术的原理，腹腔镜手术器械的基本结构、功能、用途以及使用方法;了解腹腔镜手术的辅助设施及其基本功能，常见故障的排除方法;掌握腹腔镜手术在普外科常见病及多发病中应用的适应证、禁忌证、术前准备、麻醉方式的选择;掌握腹腔镜手术操作步骤及方法;掌握术中并发症的防治、中转开腹手术时机及术后并发症的发现与处理。通过上述方式，培养学生的微创外科理念，并为腹腔镜技能培训奠定理论基础。

1．1．3腹腔镜模拟器训练使用腔镜模拟训练器进行模拟训练，培养腹腔镜下的空间感及触感，培训腹腔镜下定位、拾物、分离、牵拉、暴露、结扎、缝合等基本操作，为动物实验做准备。

1．1．4动物实验选用猪作为实验对象，让学生在接近于真实手术的环境下进行操作，熟悉气腹的建立、进一步熟练掌握腹腔镜导航、组织的分离、显露、结扎、电刀切割、电凝止血、缝合、钳夹、取标本、放置引流管、关腹等基本技能，熟悉各种器械在活体上的使用方法，为以后的人体外科手术做准备。

1．1．5手术演示经过上述培训后，学生对腹腔镜技术已经有了较为深入的了解，此时安排经验丰富、技术娴熟的医师进行腹腔镜手术演示，并在培训现场安排教师进行讲解。手术准备阶段由教师向学生详细介绍手术名称、手术方案、手术步骤和背景资料，其中包括患者的病史、体检及辅助检查结果及相应的鉴别诊断，并依次介绍主刀医师、助手、麻醉、手术器械、戳卡穿刺部位、监护设备等情况。同时利用数字化手术室的多媒体腹腔镜手术转播系统，把手术的全过程实时转播到腹腔镜手术培训教室，学生能够通过投影仪大屏幕观看手术，教师全程讲解手术，同时通过双向对讲系统与手术医师进行交流与讨论，学生在观看手术的过程中有何疑问，可随时向现场讲解教师或手术者提出，并能得到当场解答。

1．1．6临床实践由腹腔镜技术熟练的教师负责带教，包括手术器械的准备、机器导线的连接、戳卡穿刺部位、戳卡穿刺方法、气腹的建立以及腹腔镜导航。

1．1．7现场观摩培训结束后，组织学生至亚洲领先的培训中心—柯惠临床培训中心(covidiencentersofinnovation)现场观摩学习，进一步了解国内外微创外科的发展现状，加深对微创外科的认识，并树立正确的微创观。

1．2培训效果评估

1．2．1临床思维能力考核制定临床思维能力考核试题，试题考察包括以下4个方面能力:

①能够针对患者的不同情况查阅相关文献并找出答案和思路;

②能够针对不同的患者采取相应的沟通方式以获得有价值的病史资料;

③能够对普通外科的常见疾病提出自己的诊疗方案;

④针对某一症状提出有意义的鉴别诊断。

1．2．2腹腔镜基本技能考核制定腹腔镜培训评估系统，评估学生培训后的腹腔镜导航能力、有效动作能力、器械操作能力、感知能力、电刀使用能力及剪切能力。

1．3统计学分析

由SPSS17．0统计学软件完成，所有数据均以均数±标准差(x±s)表示，采用配对资料t检验进行统计学分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1培训后两组临床思维能力考核成绩

培训后，两组临床思维能力考核成绩比较如表1所示，差异有统计学意义(P＜0．05)。

2．2培训后两组腹腔镜操作能力

培训后，试验组和对照组腹腔镜在导航能力、有效动作能力、器械操作能力、感知能力及电刀使用能力上进行比较，差异有统计学意义(P＜0．05)。两组剪切能力比较，差异无统计学意义(P＞0．05)。3讨论微创外科(minimallyinvasivesurgery)主张在保证治疗效果的前提下，尽量减少手术对机体局部解剖和整体内环境造成的近期和远期的创伤、干扰及痛苦，达到在生理和心理上尽快康复的目标。它涵盖了外科理念和技术两个方面，倡导整体治疗观念，并非单纯的腔镜外科。微创理念是现代外科医师的基本要求，也是任何一名医师应具备的基本素质，如同无菌观念一样，应贯穿于临床实践的始终。目前，备受外科学界推崇的精准外科、快速康复外科，更是微创外科理念的集中体现。微创应该是患者和医者的共同追求。因此，微创外科理念的培养至关重要，而微创技术的掌握才能为微创理念提供支撑。临床医学本科实习生作为医学的后备力量，将在以后的医疗工作中扮演重要角色，该研究通过对其进行微创外科理念的培养，帮助其树立正确的微创观，同时注重临床思维能力的培养，结果显示，试验组的临床思维能力考核成绩显著高于对照组(P＜0．05)，临床思维能力得到拓展，分析和解决问题的能力明显增强，大部分学生在思考解决问题的方法时会考虑到微创技术的应用，并能通过文献检索的方式获取进一步解决问题的方法。这不但加深了学生对微创外科领域的认识，同时也启发了他们的科研思维并利于其今后的研究生教育。腹腔镜外科(laparoscopicsurgery)作为微创外科主要内容，扮演着重要角色，随着技术的改进及器械的更新，其在普通外科中得到了广泛应用。目前，几乎所有的传统手术都可以在腔镜下完成，而国内大多数医院都开展了腹腔镜手术，尤以腹腔镜胆囊切除术开展最为广泛。由于临床医学本科教学大纲不包括腹腔镜手术相关的教学内容，造成本科生腹腔镜基本知识和技能的缺乏，不便于其迅速把握医学发展的前沿技术，某种程度上限制了其专业的发展。该研究通过在本科生实习期间加入微创外科教学内容，并以腹腔镜外科技术为代表，对其进行腹腔镜基本技能培训，结果显示试验组的腹腔镜导航能力、有效动作能力、器械操作能力、感知能力及电刀使用能力均优于对照组(P＜0．05)，剪切能力无明显差异(P＞0．05)，研究结果与Andreatta等及张伟辉等报道相一致。这表明通过腹腔镜基本技能培训后，学生的腹腔镜操作能力可得到一定程度的提高，同时也更加说明腹腔镜技术的掌握存在“学习曲线”，不是一蹴而就的，需要长期不断的实践累积。

外科手术培训例7

④传统手术中专家指导作用减弱。腹腔镜手术中只有操作者自身才能感悟二维显示器上的三维感知能力和手眼运动协调能力，传统的“手把手”及时纠错的教学方式在腹腔镜手术中的作用减弱。⑤技能培训的医学模式发生改变。目前的医学模式已从单一生物医学模式转化为生物－心理－社会医学模式，医疗观念从以疾病为中心转化为以人为本，尊重病人、保护病人成为医学实践中必须考虑的问题，在活体病人身体上练习操作的方式与新的理念产生了矛盾。因此，传统的手术技能培训对于微创外科具有很大的局限性，手术室外的外科技能训练越发得到重视。在微创外科技能训练过程中，许多医生希望通过在活体动物或尸体上进行手术技能训练，虽然它们在组织质地、出血、解剖结构等方面与真实手术有一定的相似性，但是在伦理、准入、来源、设备、麻醉、处理、经济性和解剖区别等诸多方面存在问题，而且训练的重复性有限，无法满足规模化培训的需要。因此，微创外科技能训练亟待新的培训模式。

2虚拟现实模拟技术在微创外科技能训练中的作用和优势

模拟技术最早应用于军事领域，医学模拟教育是指利用模拟技术创设出模拟病人或模拟临床场景，代替真实病人进行临床教学和实践的教育方法。不同的模拟器材具有不同的作用与使用范围，医学模拟技术由低到高分为五种类型：基础解剖模型、局部功能性训练模型、计算机辅助模型、虚拟现实模拟系统、生理驱动型模拟系统或全方位模拟系统。目前虚拟现实模拟系统在微创外科技能训练中得到广泛应用，研究表明：经过虚拟现实模拟系统训练的外科医师手术时间减少29％，手术失误率下降70％，无论是初学者还是经验丰富的医师通过训练均能提高手术技能。虚拟现实模拟系统在微创外科技能训练中的主要作用有：①空间技能培训。通过模拟训练，可以掌握在现实内镜手术中所需的空间技能；②手眼协调能力。

外科手术培训例8

心血管外科疾病涉及心肺等重要脏器。体外循环心内直视手术往往具有病情多变、病员所具备的条件差、手术难度大而要求多、医护配合要术高等特点。目前，手术室护士均毕业于普通护理院校，心外科手术学知识非常肤浅，而心脏手术的配合技术更是处于空白状态，专业技术的提高主要靠手术配合过程中的传、帮、带，护士的专业知识和技能缺乏系统性和规范性。我科于2005年至2009年通过对七名护士进行分阶段培训，取得了满意的效果，现报告如下：

一、方法

1.1人员挑选针对体外循环手术复杂，参加人员多，抢救多、用药多，配合要求快的特点，应在手术室选用身体素质良好、性格内向、情绪稳定有耐心，工作细心扎实，业务技术过硬，思维敏捷，应急能力强的护士配合体外循环手术，器械护士应具备良好的心理品质、行为习惯、文化涵养和知识技能。

1.2人员安排及手术器械包分配在科内选择在手术室工作5年以上对普胸手术非常熟悉的护士（乙护士）进入体外循环手术配合组。由外出进修学习体外循环手术配合半年及以上的护士（甲护士）带教。洗手护士和巡回护士共四名完成一台体外循环手术的配合。将一台手术所用器械分成普胸包和特殊器柜包。

1.3初期培训前半年，甲洗手护士带乙洗手护士上台，乙护士在甲护士的指导下，主要是整理普胸包，参加开胸、止血、关胸的手术配合。甲护士整理特殊器械包，配合心内操作。先完成一些简单的心内直视手术。两名巡回护士：甲护士负责手术中的主要工作，乙护士在甲护士指导下工作，负责供应台上物品，与器械护士清点器械、纱布、缝针等，取血、制冰屑。其它工作均由两人互相配合。在上手术前，先给她们介绍手术间的布置和物品准备，认识体外循环手术的基本器械和特殊器械，手术中使用的缝合针、涤沦补片及常用药物。介绍体外循环手术配合的基本程序，体外循环插管方法。

1.4中期培训半年至1年。乙护士在甲护士的指导下完成普胸器械及特殊器械台的整理，并完成开胸、心内操作及关胸等整个手术的配合过程。主要培训讲解心脏的应用解剖，如特殊的心表部位、升主动脉—上腔静脉隐窝、房间沟等及心脏四腔各部位结构。在甲护士的指导下配合复杂的心脏手术，讲解不同的心脏手术的手术方法及配合技巧，每配合一台手术后写读书笔记。

1.5后期培训一年后将两个手术器械包整理成一个包，由一名洗手和一名巡回护士完成一台手术的配合，巡回护士必须是业务过硬、应急能力强，能及时指导台上配合的护士。此阶段应熟悉体外循环监测、体外循环并发症等，诊断不明的复杂心脏病的配合技巧，如何做好术中的心肌保护等方面的培训。由于心脏手术复杂，参加手术配合的护士必须参加医生的术前讨论及心脏外科的相关学术讲座。复杂心脏病在洗手配合过程中，仔细聆听主刀医生对术式的选择，以便及时应对，应有严谨的工作作风和高度的责任心。术前一天准备并仔细地检查术中用物是否齐全合用，避免因用物不齐影响速度。洗手护士要熟悉洗手程序，术中注意力高度集中，动作敏捷，做到及时准确地配合。

二、讨论

2.1专才教育通过分科培训，培养的人才短期内具有不可替代性。在手术困难时，准确迅速的配合能给予医生极大的心理支持，这些看似简单，实际并不容易，需要护士不断地学习掌握每个手术特别是一些高难手术的过程及每个医生的喜好。了解其手术的难点是什么，需要什么特殊器械及材料，改变医生要什么给什么的被动局面。做到准确迅速，缩短手术时间。通过培训，医生对护士配合手术的满意度由原来的90%增至98%。

2.2体外循环手术经常使用一些精密仪器及外科新材料，掌握它们的性能、特点及规格，从而能在手术过程中，真实地向不了解其性质用途的医生介绍和准备这些材料，使手术变得快速、安全、质量高、并发症少。

外科手术培训例9

随着医学教育规模不断扩大，本科、本硕和研究生教学数量与质量的矛盾日益凸显，尤其对于专科性和操作性较强的学科，如创伤骨科、手外科、显微外科等。用人单位常常发现新员工，空有满腔理论而动手能力差，存在“眼高手低”的共同问题[1]。规范化的培训最有可能解决医学生的实践技能欠缺问题[2-5]。然而，传统的医学教学模式，首先是“填鸭式”的理论学习，然后在临床实习中通过师徒制“传帮带”的形式，进行技能培训。学生的学习效果，很大程度上取决于老师的教学意识和个人经验，存在一定的随机性，缺乏系统、规范化培训。技能培训标准不一，学习曲线相对较长，将影响毕业后适应临床工作的能力。研讨会（seminar）式教学法是一种新的教学模式，它能充分激发课程参与者潜能，教师和学生最大限度地进行认知互动，从而深化对课程主题的认识，实现学术交流的最佳效果，达到“学有所获，教学相长，日学日进”的教育境界[6-7]。因此，我们举办了多期显微血管吻合技术的培训班，将这种教学法引入显微外科技术培训课程中，有效的提高了医学生的综合素质，取得了良好的教学效果。本文对研讨会教学法在显微外科技术培训中的应用进行总结。

1教学规划

在显微外科技能培训课程中，所有的教学内容均围绕年轻医生需求和下一阶段所应具备的能力和知识，进行课程有效分割和整合。课程设置主要提高医学生的实践操作能力、文献检索能力、综合素质、团队合作能力和沟通能力，具有以下几个特点：有明确的教学目标，以学生主动参与为主要教学方式，有带教示范和自我训练模式，以小组为单位。

1.1设定明确学习目标

根据学员需求，设置问卷调查表，明确学习目标。提前发放培训教程和手册，分享显微外科培训录像，供学员自我学习。明确培训课程时间和内容。

1.2理论知识讲解

由教师团队集体备课，优化教案和教学流程，明确教学的掌握和熟悉内容。通过QQ、微信、邮件或百度云的方式，提前2周分享。学员在参加培训前，通过阅读专科书籍、检索文献和观看显微外科培训录像，明确学习目的和需求，知晓显微外科技术在未来所从事的专科的临床应用，从而大大激发学生的兴趣。

1.3研讨会教学法特点和应用

老师根据医学生的个人简历和能力，以3～4人为小组，每个小组在课程中承担一定的任务。在整个实践过程中，老师需要及时辅导和纠正，在课程结束时以小组为单位进行成果展示和竞赛，老师进行现场点评，分析技能操作好的方面和需要改进的方面。研讨会模式是一种主动学习的模式，激发参与者的潜能，学员在研讨会上自主发言，分享经验和教训。参与显微外科培训的学员，根据自身需要和兴趣，带着问题去学习、思考和检索文献。分享题目是医学生阶段最需要的知识或需要培养的能力。如显微外科技术在美容整形的应用，文献检索和管理，课题申报等实用较强的内容。要求学员做出PPT进行汇报讲演，由老师和学员们一起互评和讨论。此外，在研讨会上，根据本期学员的需求，邀请临床专科高年资医师、解剖学、技能教学中心、护理和康复医学的老师，传授学员下一阶段需要的知识。

2技能教学内容和实施

秉承先易后难、循序渐进的原则，将既定的学习任务分成1个月的学习时间，每周1次，分为4次课进行教学活动。第一次课是显微镜的使用和胶片缝合。学员需掌握显微镜的调节，如显微镜的工作距离、瞳距、放大倍数、照相和录像装置的使用。坐姿和手的姿势，在显微外科实践过程中，也是非常重要的。此外，显微外科手术中常规使用的各种器械的特点、原理及正确的使用方法。比如显微手术持针器、剪、镊子、血管夹等，这些知识点是学员必须规范掌握的内容。传授胶片模型训练方法，在显微操作训练板上，剪取乳胶手套并固定，模拟临床手术切口，切口方向为水平、垂直、左上至右下，和右上至左下，训练不同角度的缝合技术，遵循“稳，准，轻，巧”的显微外科操作原则。建议熟悉手眼配合后，使用8-0或9-0的无损伤显微缝合线在显微镜下进行打结训练。第二次课是非活体血管的吻合训练。由老师根据学员胶片缝合情况，指出存在问题和改进方法。示范和训练非活体的鸡翅血管的端端吻合技术[8-9]，缝合成功后用微小水泵，泵入红色染料液体，模拟血液流动，检查吻合质量。具体而言，如两定法缝合1mm微小血管，用10-0或11-0的缝线，缝合6～8针，做到吻合口外翻而不漏血。缝合结束后，应纵向解剖吻合口血管，验证血管吻合进针点是否等距，是否内翻。对学员们再次强调非活体动物血管缝合训练重要性。只有高质量缝合离体动物的血管通畅后，才能过渡到活体动物血管吻合训练，这才是对活体动物最大的人文关怀。第三次课是活体血管的端端吻合训练。由老师根据学员缝合情况，指出存在问题和改进方法。学员往往存在血管外膜剥离不理想。如持针器把持针后，以不同角度和方向缝合时，效果不理想。如两定点缝合法的第2针，管腔匹配往往不满意。这些常见的问题，通过在活体大鼠股动脉模型训练中，示范解决上述问题的技巧，进一步巩固微小血管吻合技术。学员通过大鼠股动脉的端端吻合训练，获得极大的成就感。成功吻合大鼠股动脉后，可将大鼠放回饲养，三天后再次探查股动脉通畅情况，同时训练显微镜下吻合大鼠股静脉。第四次课是活体血管的端侧吻合训练。由老师组织并实施团队学习法，帮学员明确目标，即对技能操作不同水平的学员，应设定不同学习目标。鼓励学员看到团队其他成员的优点，激发学生的学习热情，相互学习。介绍过程性评价方法和PDSA（plan，do，study，act）方法[10]，让学员实践技能不断进步，看到自己通过培训收获的方面和认识到自己不足的方面。对存在问题，老师通过示范大鼠股静脉的端端吻合和股动脉—股静脉端侧吻合手术，集体讲述显微外科微小血管吻合技巧和注意事项。第四课由富有实践经验和较强学术背景的老师担任并讲授。

3实施结果

3.1提高了医学生综合素质

通过近2年的实践，我们发现在显微外科技能课程实施的过程中，学生参与热情高，积极地提问和热烈地讨论，自主学习和思考的能力有了极大的提高。同时，理论知识通过提前分享的模式，学员能预习并掌握理论知识，在技能操作中能进一步理解重点和操作注意事项。通过老师规范的示教，做到培训同质化和规范化，使学员能够切实的掌握显微外科手术技术，显著的提高学习效率。医学生面对任务，自由提出问题，鼓励交流与协作，提倡团队学习，在学习的过程中可以充分交流，拓展思维，有效地培养了学生的分析能力、动手能力、团队合作能力和表达能力。研究生在研讨会上，表达能力和查阅文献能力比本科或本硕班的同学更强。研讨会模式鼓励学有余力的同学根据培训不足之处，查阅文献和书籍，并给予解决问题的方法，并撰写综述或教学文章。

3.2真正锻炼和提高医学生的实践操作能力

外科手术培训例10

1.1对象

培训对象主要为准备开展或已经开展内镜颅底外科手术的中高级耳鼻咽喉头颈外科医师或神经外科医师，需要对颅底疾病病人进行管理或参与手术的高年资住院医师等。

1.2方法

1.2.1全国内镜颅底外科学习班：每年举办1届，为期3d，每届学员20～40人。主要形式为授课、病例讨论、观看手术录像及手术直播。其中理论学习2d，授课内容包括内镜颅底外科的概况、内镜颅底手术的技巧、并发症的防范与处理、常见颅底疾病的影像学表现、围手术期的治疗要点等。高清系统全程直播内镜颅底手术演示1d，5～8台手术，手术范围涵盖颅前底、鞍区、颞下窝、岩斜区、颈静脉孔区等，由术者实时解说及答疑。手术演示结束后再进行集中讨论，并获得学员对学习班的反馈。培训后授予学员部级继续教育Ⅰ类学分6分。1.2.2内镜颅底解剖训练班：每年举办1届，为期3d，紧接全国内镜颅底外科学习班之后。因尸头及内镜设备数量所限（12套），每届学员24人，耳鼻咽喉头颈外科医师与神经外科医师比例基本为1：1，每组2人。尸头由首都医科大学解剖教研室提供，在学习班开始前1～3个月对新鲜尸头进行血管染料灌注，保存在特殊配制的防腐液中备用，不含福尔马林，以避免其刺激性气味影响学习效果。每组由耳鼻咽喉头颈外科医师与神经外科医师轮流担任术者和一助，在内镜下按手术入路方式对颅底各个区域进行细致的解剖，历时3d。安排经验丰富的教师随时进行指导，并由专家进行集中答疑。培训后授予学员部级继续教育Ⅰ类学分4分。

2结果

2.1内镜颅底外科学习班

自2003年起共举办12期，对来自国内29省196家医院的512名耳鼻咽喉头颈外科和神经外科医师进行相关培训，其中三级甲等医院192家。学员中耳鼻咽喉头颈外科医师295人（57.6%），神经外科医师217人（42.4%）；以高级职称人员为主，占81.6%，中级职称占17.2%，初级职称1.2%；博士学历占35.5%，硕士40.0%，本科21.1%，中专3.3%。

2.2内镜颅底解剖训练班

自2004年起共举办11期，对来自国内152家医院的264名耳鼻咽喉头颈外科和神经外科医师进行相关培训，其中耳鼻咽喉头颈外科医师134人（50.8%），神经外科医师130人（49.2%）。

2.3随访情况

大部分学员在受训后都陆续开展内镜颅底外科手术，主要包括内镜经鼻脑脊液鼻漏修补术、内镜经鼻鞍区肿瘤切除术、内镜经鼻颅前底肿瘤切除术、内镜经鼻颞下窝翼腭窝手术等。作为技术支持单位，本院定期对各地学员遇到的颅底疑难病例进行会诊或手术指导，进一步提高学员对颅底疾病的诊治水平和内镜手术技术。

2.4社会效益

内镜颅底外科学习班和内镜颅底解剖训练班两个继续教育项目，明显提高我国大部分地区颅底外科医师的内镜技术水平，提高颅底疾病的诊治效果，改善病人的预后，减轻家庭负担，为国家及社会节约医疗支出，相关工作“内镜颅底外科技术体系的建立及推广应用”荣获2014年度北京市科技进步二等奖。