妇科内镜诊疗技术管理规范例1

三、业务发展指标

1、在原有重点专科的基础上，进一步保障不孕症科、妇科腔镜科、乳腺病科的正常运行。

2、产科开展无痛分娩及实行一对一服务。

3、妇科重点是恶性肿瘤的规范治疗。

4、新生儿科要完成呼吸管理及进一步提高早产儿成活率。

5、儿保科、群保科进一步开展和扩大儿童心理门诊，儿童康复科、宫颈疾病门诊及涉外婚检工作。根据医院“大保健、精临床”的精神，进一步扩大社区保健服务面。

6、保障儿科胃肠腔镜室的正常运行及进一步扩大业务量。

7、根据医院“大保健、精临床”的精神，在本年度内逐步完善儿内科重点专科建设任务。四、措施：

一开展医学继续再教育和发展重点专科

1、每年开展全院性业务讲座十次。科室每月进行业务学习两次。为加强科室之间的业务联系，将儿保科与儿科专业组为一学习组；妇保科与产科、新生儿科为一学习组；群保科、妇门、妇科、腔镜科为一学习组；其他各科室以科室单元为一学习组。每组选一组长组织学习。医务科不定期抽查学习笔记并根据学习内容进行测试。结果通报全院。

2、为进一步扩大妇产科的业务知识面，提高处理危重产妇的抢救成功率及临场处理应急能力，组织妇产科医师参加内科业务知识学习。

4、重点专科要完成以下业务项目：

积极引进和推广科技新项目、新技术，增强科技创新和提高能力。发挥与上级医院的协作作用，使我院的业务水平更上一个新台阶。妇科腔镜科：全子宫切除术、卵巢肿瘤摘除术、盆腔粘连松解术、宫外孕手术输卵管切除术、取胎术宫腔镜检查术；购置宫腔镜，开展宫腔镜检查和宫腔镜手术。

新生儿科：对新生儿窒息及呼吸衰竭的患儿进一步提高呼吸机使用管理水平；进一步提高治疗早产儿的成活率。

乳腺科：开乳腺病病房，与上级医院建立协作伙伴关系，在上级医院专家的指导下，逐步开展乳腺癌的根治术，同期开展化疗并建档统计治疗率及存活率。

产科：开展无痛分娩及一对一的全程陪伴式服务；建立妊高症临床实验室，，派出部分医务人员外出学习脐血流分析及产科急救知识，通过临床对妊高症脐血流波形的检测，来了解胎盘循环与围生儿愈后的关系，降低围生儿的窒息率和死亡率。

妇科：规范恶性肿瘤的治疗，并统计各类恶性肿瘤的治愈率及存活率。

宫颈疾病门诊：开展宫颈各类疾病的诊断和治疗，并建档统计各类治愈率，逐步开展宫颈电切术。

儿内科：逐步完成儿内科重点专科病房建设，按专业分组收治病人。每专业组均由专科负责人负责；与上级医院建立协作关系首都儿研所，在专家的指导下完成儿内科重点专科建设及开展相关的科研活动，提高儿内科的医疗诊疗水平及知名度。

儿科胃肠腔镜科：开展小儿胃炎及腹痛与幽门螺旋体相关感染的诊断及儿童肠镜的检查项目。

儿保科：开设儿童心理门诊，由主治职称以上医师定期坐诊，扩大保健业务层面；开展新生儿筛查工作(苯丙酮尿症、甲低、、听力筛查)；设立0～3岁早期儿童教育室，将0～3岁早期教育更深入细致地开展，并开展“0～3岁早期教育＂门诊，将我院出生的新生儿，尤其是高危儿系统地管理起来；规范儿童康复的诊疗、操作、管理工作，引进康复专业本科毕业生以加强康复科的力量；开设青春期门诊、矮身材门诊等保健特色门诊。

群保科：进一步加强对基层妇幼保健院站、所的专业技术人员的培训工作；继续做好六位一体的社区卫生服务工作；开展新生儿20项行为神经测定、婴幼儿智能发育、九江市男性与生殖健康状况服务和卫生保健服务模式研究等科研工作。

对重点专科取得两个效益显著者医院给予一定奖励。

妇科内镜诊疗技术管理规范例2

不孕症，是指在正常性生活，未经避孕一年未妊娠者。其中，未经不孕而从未妊娠者称为原发性不孕；曾有过妊娠而后未避孕连续一年不孕者称为继发性不孕。引起女性不孕症最常见的因素为输卵管炎，其次为排卵障碍、子宫因素、宫颈因素等[1]。21世纪，不孕症已成为仅次于肿瘤和心血管疾病的第三大疾病[2]。现在，随着不孕症发病率的逐年提高以及女性患者对其手术创口的美观性要求也越来越高，内镜微创技术作为现代外科技术发展的方向已逐渐为医患双方所接受并在妇科疾病上得到了越来越广泛的应用。与此同时，内镜技术（宫腔镜、腹腔镜）随着近些年医学技术的不断发展也正在日益更新，以此来丰富和完善传统的治疗模式。本文就内镜技术在妇科不孕症应用方面的进展情况作一简要综述，为今后利用内镜技术对妇科不孕症的诊断和治疗方面提供参考依据。

1宫腔镜技术在不孕症上的应用

宫腔镜是一种用于子宫腔内检查和治疗的一种纤维光源内窥镜，它不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，并且能对病灶表面的组织、结构进行细致的观察，并在直视下取材或定位刮宫。它大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性，更新、发展和弥补了传统诊疗方法的不足。

1.1单纯宫腔镜技术在不孕症上的应用Feghali等[3]在研究宫腔镜下的体外人工受精时回顾分析了145例体外试管人工受精前宫腔镜检查的结果，发现有45%的受试者宫腔有异常。其中最常见的异常为子宫内膜病变如子宫内膜炎、子宫内膜息肉等，其次为子宫肌瘤。以下病变在治疗后，其妊娠率基本等同于正常宫腔妇女。其中，子宫内膜炎的患者在经抗生素的规范治疗后有40%患者一个月后妊娠。所以，宫腔镜因其体积小、创伤少、可直视宫腔内病变等特点，大大减少了传统方法如常规宫腔内输卵管通液、子宫输卵管碘油造影（HSG）等，造成的宫腔疾病漏诊率和误诊率以及副反应，明显提高宫腔疾病的诊断准确率，因此被誉为现代诊断宫腔内疾病的金标准[4]。

1.2超声与宫腔镜联合应用在不孕症上的临床应用价值Taylor等[5]在研究子宫和生育的关系时发现在复杂的生殖器官畸形（如单角子宫等）的女性患者中妊娠率降低，所以超声联合宫腔镜手术可以改善此类疾病患者的正常妊娠率。最新研究[6]表明，B超联合宫腔镜检查及定位诊断性刮宫可以明确宫内残留妊娠组织的性质、位置、大小及是否合并其他宫内疾患。因其在清除子宫内妊娠物残留时避免子宫创伤，所以保留了子宫的完整性和生育能力[7]。

2单纯腹腔镜技术在不孕症上的应用

腹腔镜手术作为一项专业性技术很强的内窥镜手术因其创伤小，腹腔脏器干扰小，术后疼痛轻、康复快，住院时间短，腹部不留疤痕等优点在妇科疾病诊治中的应用日益广泛[8]。

2.1输卵管炎性不孕症中的腹腔镜应用在不孕症的患者中，女性不孕症者所占比例为50%-60%，其中又以输卵管性不孕最为常见[1]。因此，准确判断输卵管的通畅度及阻塞部位有助于提高不孕症检出率，做到早发现、早诊断、早治疗的目的。Papaioannou等[9]在输卵管评估测试中明确指出，应用可视盆腔脏器腹腔镜的同时行美蓝通液，可迅速准确地了解输卵管的通畅度、阻塞部位。因此，腹腔镜是诊断输卵管性不孕症的最佳方法。

2.2无排卵性不孕症中的腹腔镜应用多囊卵巢综合症（Polycystic Ovary Syndrome，PCOS）是育龄女性最常见的内分泌紊乱性疾病，也是引起无排卵性不孕症的主要原因。其病理学和生理学改变主要为卵巢多囊性改变、高雄激素血症以及黄体生成素（LH）/促卵泡激素（FSH）比值增高。其治疗一般为促排卵药物及一些中药。但PCOS常合并有其他不孕因素如输卵管黏连闭锁等原因使PCOS患者在服药疗程后仍无法妊娠。因此，Thessaloniki[10]认为行药物促排卵大于等于3周无效者应行腹腔镜手术可以提高无排卵性不孕症的治愈率。

2.3子宫因素性不孕症在导致不孕症的子宫因素中，子宫内膜异位症有很大比例。并且据报道[11]，在不明原因的不孕者中有1/3的患者有子宫内膜异位症的存在。随着医疗技术的发展，宫腔镜的使用改善了以往传统技术在子宫内膜异位症性不孕症诊断和治疗上的困难。特别是“内凝热-色实验”能够发现非典型子宫内膜异位症病灶，从而可以确诊I、II期无临床症状与体征仅表现为不孕的子宫内膜异位症患者[12]。随后，Liu等[13]在研究腹腔镜手术结合药物治疗子宫内膜异位症时证实腹腔镜是子宫内膜异位症手术的最佳方法。

3宫腹腔镜联合技术在不孕症上的应用

近几年来，宫腔镜联合腹腔镜手术在对于不孕症的诊断和治疗的报道层出不穷，本文就不一一列出。现就最新进展作一概述。Godinjak等人[14]在探讨是否需要在应用过诊断性腹腔镜的不孕症患者身上常规应用诊断性宫腔镜时一致提出，在治疗前完成诊断性腹腔镜联合应用诊断性宫腔镜的检查在不孕症患者的病因上尤为重要。据最新报道[6]，宫腔镜联合腹腔镜和（或）B超诊断和治疗宫内妊娠组织残留疗效确切，从而能够改善和提高患者的妊娠率。

4生育镜在不孕症上的应用

生育镜，其前身为经阴道注水腹腔镜（THL）。THL是一种同时具有诊断和治疗作用的妇科内镜新技术，它是用一穿刺套管经过阴道进入盆腔，然后再顺其管道注入温生理盐水作为盆腔膨胀介质，最后放入微型腹腔镜（3mm），观察盆腔。Brosens等[15]在研究THL时提出THL由于可以直视盆腔内宫体后方、输卵管、卵巢、盆腔有无粘连及子宫内膜异位症等病变，所以可准确检查出导致不孕症的盆腔因素，经计算，其与标准腹腔镜的诊断符合率为81%并且无阳性结果。最新研究[16]表明，超声监视下经阴道穿刺成功率高，可避免穿刺针具意外损伤盆腔脏器，超声显示盆腔粘连与腹腔镜检查有相似结果，对提高不孕症的诊疗发挥了重要作用。

5微型腹腔镜在不孕症上的应用

微型腹腔镜是指直径

6无气腹腹腔镜在不孕症上的应用

无气腹腹腔镜，是应用特别的腹壁牵引器引腹壁，代替CO2气腹暴露盆腹腔空间而施行手术操作。适用于有气腹禁忌或无气腹条件的边远及高原地区。无气腹腹腔镜于上世纪90年代开始在国内外开展，因其操作简便、费用低、患者并发症少等优点被广泛应用于妇产科手术。在妇科手术中，因其可直接观察子宫附件及盆腔情况而可行不孕症检查及相应治疗。[19]

7结论

内镜微创技术作为现代外科技术发展的方向已逐渐为医患双方所接受。随着科学技术的不断发展，内镜技术也在不断更新，各种内镜技术在优势上互补不足，使得安全性逐渐提高。我们相信内镜微创技术在妇科不孕症的诊治上必将得到了更广泛的应用，从而能够早发现、早诊断、早治疗更多的不孕症夫妇。

参考文献

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妇科内镜诊疗技术管理规范例3

资料与方法

自2005年2月起收治腹腔内出血患者60例，年龄21～42岁，未产妇37例，经产妇23例，均有程度不等的腹痛。其中，后突感下腹疼痛13例，有停经史38例，不规则阴道出血史26例，晕厥史3例，急诊行后穹隆穿刺，均抽出不凝血，且无外伤史。既往体健，排除内、外科疾患，均无腹腔镜手术禁忌证。

手术方法：全部病例均采用气管插管+静脉全身麻醉，术前准备同一般开腹手术，常规方法充气，置腹腔镜，视盆腔情况，吸尽盆腔积血及血凝块，明确病变部位和类型，采用适当的术式进行手术，术毕用生理盐水冲洗腹腔，术后不放置引流管。

结 果

腹腔镜诊治结果：术中诊断异位妊娠42例，均为输卵管妊娠(经病理证实)，腹腔内出血200～3000ml，平均1056.32±751.12ml，其余18例为卵巢黄体破裂，腹腔内出血200～1600ml，平均790±639.25ml。两组内出血量相比，差异有非常显著性(P＜0.01)。

45例异位妊娠者，其中38例因无生育要求，或输卵管无保留价值者，采用输卵管切除术(包括三圈套扎法及电凝法)，7例患者有生育要求，输卵管未破裂，故行输卵管切开取胚术。15例卵巢黄体破裂者，术中见卵巢上有破口，其内见黄体，其中6例卵巢破口处已见活动性出血，全部病例均在卵巢破口将黄体剔除，出血予双极电凝止血。

60例均成功实施腹腔镜手术治疗，无中转开腹病例，且无并发症发生，术中血压、脉搏平稳，手术时间为30～90分钟，临床治愈率100%。

术后情况：所有患者当天常规抗生素静滴，次日改口服抗生素治疗，术后6小时拔除尿管，开始进食，鼓励下床活动，术后43例体温正常(71.67%)，14例手术当天体温37.5～38℃(23.33%)，余3例体温38～38.5℃(5%)，持续2～3天后正常，术后3～5天伤口拆线，平均住院4.5±1.2天，切口均甲级愈合。

讨 论

随着腹腔镜手术器械的发展，腹腔镜手术已成为治疗妇科腹腔内出血的首要选择。近20年来，异位妊娠发生率已增加4倍［1］。由于近年来有β-HCG放免定量以及彩超等应用，对异位妊娠诊断率不断提高，给异位妊娠的早期诊断以及内出血少的保守治疗提供了条件。

在妇科腹腔内出血的抢救中，自体血回输是一项有力措施。目前有待解决的问题：①异位妊娠的早期诊断：输卵管妊娠发生破裂或流产后诊断并不困难，但一旦发生对患者健康影响较大，延误诊断及误诊误治是异位妊娠死亡的主要原因。在基层医院，进行阴道超声和β-HCG放免快速测定的问题仍未解决，对异位妊娠的早期诊断有一定难度。②卵巢巧克力囊肿与子宫肌瘤病程较长：要提高广大妇女健康意识，对广大农村妇女定期普查妇科病，广泛应用B超，早期诊断和治疗疾病。

在发达国家，很多医院90%以上的异位妊娠行腹腔镜下治疗［2］。对已经生育或输卵管已破裂者，一般选择输卵管切除术，而有生育要求且输卵管未破裂的病例，则选择输卵管开窗术［3］。

黄体破裂是妇科急腹症的另一重要原因。由于其临床表现无特殊性，目前亦无特殊检查术前明确诊断，但仔细询问病史，无停经史，腹痛发生时间与月经周期的关系，血或尿β-HCG阴性等，对本病的诊断有重要价值。本研究提示黄体破裂患者腹腔内出血量明显少于异位妊娠者，且多数患者在一次出血后能自行止血。对B超提示腹腔内出血少至中量，腹痛逐渐缓解，血压、脉搏等生命体征稳定，又排除异位妊娠者，可给予抗感染、止血治疗，同时密切观察病情变化，使其免除手术。

腹腔镜手术开展范围广，在诊断和治疗上都有突出的体现。首先，在诊断妇科疾病上可适用于各种不明原因的盆腔疼痛的鉴别诊断；开腹指征不明确的盆腔包块性质的鉴别诊断；原因不明的少量腹腔内出血的检查；原发不孕、继发不孕或不育的检查；异位妊娠的鉴别诊断；内生殖器畸形的诊断，如子宫畸形、两性畸形等；子宫内膜异位症的诊断、分期及药物治疗后的疗效评估以及内分泌疾病如多囊卵巢综合征、卵巢早衰等的诊断。其次，在治疗上可分为：①在妇科急诊中的应用：妇科急诊如异位妊娠、黄体破裂、急性盆腔炎、盆腔脓肿、卵巢囊肿扭转等，应用腹腔镜不仅能及时、正确诊断疾病，亦能及时处理。②在妇科良性肿瘤中的应用：良性成熟性畸胎瘤、单纯囊肿、上皮状囊肿、卵巢囊肿等良性妇科肿瘤，腹腔镜手术已成为首选的手术模式。③在子宫内膜异位症的应用：子宫内膜异位症是生育年龄女性多发病，通常引起疼痛及不育，腹腔镜被认为是该病诊断的金标准，不仅可明确分期，而且可以进行治疗。其他还可应用在盆腔炎疾病、子宫切除、肌瘤剔除、妇科恶性肿瘤等方面。

腹腔镜手术治疗拥有许多优点，如创伤小、恢复快、比较美观、手术清楚、效果可靠、手术简单便捷、干扰少、便于操作、并发症少和疼痛轻等。该技术在各医院临床治疗中已经得到了验证，相信会成为妇科治疗的主要模式。

腹腔镜手术治疗妇科腹腔内出血，除盆腔干扰少，术中出血少，术后恢复快，疼痛轻等优越性外，腹腔镜手术时视野开阔，且清晰，盆腔游离血及血块可彻底清除，以降低术后病率，本组60例术后复发率仅为5%。随着操作技术的不断熟练，手术人员配合的默契程度不断提高，腹腔镜手术治疗妇科腹腔内出血有取代开腹手术的趋势。

参考文献

妇科内镜诊疗技术管理规范例4

妇科急腹症是妇科常见病，具有发病快、病因复杂、病情变化快的特点。腹腔镜在急腹症中不仅可以及时明确诊断，且可以针对病因进行治疗，选取我院448例妇科急腹症患者采用腹腔镜治疗，临床效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料

本院入院的患者448例，年19-53岁，已婚388例，未婚60例，腹部手术史84例。其中异位妊娠272例(60. 7%)，卵巢黄体破裂86例(19. 2%)卵巢肿瘤蒂扭转36例(8. 0%)，急性盆腔炎44例(9. 8%)，卵巢巧克力囊肿破裂10例(2. 3%);根据病史、症状、体征及b超、血、尿hcg、部分行阴道后穹窿穿刺检查，其中224例在术前明确诊断，24例术前高度怀疑异位妊娠，但b超、尿hcg阴性，术中证实为输卵管妊娠。

1. 2 临床表现

患者以停经、腹痛、阴道流血，恶心呕吐、发热或以急性内出血等休克表现而急症入院。448例均有腹痛，体温≥38℃者50例，有休克症状74例。

1. 3 手术方法

所有患者均给予气管插管全身麻醉及循环、呼吸系统监测。常规取脐上缘为第一穿刺点，快速注入3l co2并维持腹腔压力在13mm hg，改取头低臀高位，置入10mm trocar 后置腹腔镜，明确病变部位后，镜下取左侧相当于麦氏点无血管区为第二穿刺点，置入5 mm trocar，第三穿刺点取麦氏点无血管区置入5mm trocar;全面探查盆腔情况，明确病变部位和患者的需求，决定手术方式，有根治性手术方式及保留生殖器官的保守性手术方式[1]。

2 结果

所有患者均成功实施腹腔镜手术治疗，无中转开腹病例。手术时间5-60 min，平均20min，所有患者术中留置导尿，术后均不需留置导尿管，术后6h进食半流质及下床活动;术后第1天排气。448例患者仅4例发热且低于38℃。切口皮内缝合，均甲级愈合。术后住院时间3-5d，平均3. 5 d。

3 讨论

3. 1 腹腔镜在急腹症中的应用价值

急腹症患者能得到准确及时的诊治尤为重要。大多数急腹症患者通过临床常规手段可以得到正确的诊断与及时的治疗，但即使是经验丰富的医生，很多时候也要面对临床判断困难和常规辅助检查不能提供诊断依据的窘境，为了不延迟治疗而不得不做出剖腹探查的决定，就可能造成不必要的阴性探查率和误诊率，致使患者的切口大，创伤大，恢复慢，并有可能发生切口感染、裂开、肠粘连等一系列并发症。随着现代腹腔镜技术的应用，它的优势独特，操作简单，进腹快，视野清晰。通过其放大作用，以及随时变换镜头角度，可以探查整个盆腹腔，明确诊断的同时可根据诊断进行相应手术治疗[2]。具有诊断治疗的双重功能，使急腹症的早期诊断、正确治疗一体化。腹腔镜手术视野开阔且清晰，易发现盆腔的其它合并症如盆腔粘连、卵巢小囊肿、子宫小肌瘤、输卵管积水等，术中可同时处理。

3. 2腹腔镜在治疗异位妊娠中的应用

异位妊娠是妇科最常见的急腹症，是妇女死亡的常见原因。随着性传播疾病及盆腔感染性疾病发病率上升、输卵管手术的增加以及助孕药物的大量使用，其发生率有增加趋势。发病者中有相当一部分患者需要再次妊娠及生育，早期诊断异位妊娠不仅可以选择保守治疗方式，而且可以降低死亡率，腹腔镜可以早期诊断异位妊娠，由于病变早期输卵管破坏轻，为镜下施行保守性手术创造了条件，以往对于有继续内出血并有休克症状的异位妊娠常被列为腹腔镜手术的禁忌证[3]。但是随着腹腔镜技术的不断提高及器械的不断完善，许多禁忌证已成为相对禁忌证或适应证，异位妊娠患者一般较年轻，无内科疾病，失血性休克也往往是短时间大量出血所致，一般不会对重要脏器造成致命性打击。如果操作者技术熟练，在作好充分的抢救及预防措施下，伴出血性休克的异位妊娠患者在腹腔镜下完成手术已成为可能。

总之，近年来腹腔镜对妇科急腹症的诊断、治疗价值已得到了广泛公认，并有取代开腹手术趋势，腹腔镜具有视野清晰，对全身创伤小，腹腔脏器干扰轻，术后恢复快等优点，并且可以在短时间内完成检查和治疗，对抢救患者生命和术后恢复具有积极意义。

3. 3腹腔镜在治疗急性化脓性盆腔炎中的应用

急性盆腔炎是妇科最常见的急腹症，近年发病率呈不断上升的趋势，是引起输卵管性不孕的主要原因。目前急性盆腔炎的腹腔镜手术仍为人们所顾虑，恐有炎性反应扩散，但就炎性反应的渗出、化脓、粘连及脓肿形成的各期而言，腹腔镜下处理均有消退炎性反应之功效。镜下能直视腹腔脏器的形态改变、病灶的范围，粘连的分离，炎性反应包块的切除，坏死组织，脓肿的清除及盆腔的冲洗。这对缩短疗程，减少盆腔粘连、保留生育功能起了很大作用。如能早期行切开引流，分离粘连，充分冲洗清理盆腔，术后置盆腔引流管，不仅能促进炎性反应的消退，而且能缩短病程，大大改善了患者的生育能力。在腹腔镜下诊治盆腔炎有快速、准确、有效，损伤小、出血少、恢复快等优点。由于急性炎性反应期组织脆弱，容易引起出血及周围脏器的损伤，操作应格外小心，避免副损伤。

参 考 文 献

妇科内镜诊疗技术管理规范例5

【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】1004―7484（2013）09―0612―01

1 引言：

自20世纪80年代腹腔镜手术技术初次传入我国以来，腹腔镜手术技术已在我国有了十分广泛的应用。对于早期妇科腹腔镜手术的实施方向则主要是针对各种盆腔疾病的诊断和相关的一些简单的手术操作，；在当时当时腹腔镜仪器设备性能欠佳以及相关手术器械缺乏的情况下，对于诸如不明原因腹痛病因的诊断、附件包块的鉴别、宫外孕的诊断、女性不孕原因的检查以及盆腔子宫内膜异位症的确诊等方面均不能有效的利用腹腔镜的优越技术；因此，在当时的情况下多数患者得不到很好的治疗，许多患者在腹腔镜明确诊断之后仍免不了忍受开腹手术的疼痛。在20世纪90年代后期，随着我国腹腔镜仪器设备及相关手术器械的不断改进，腹腔镜手术的安全性及适用范围有了很大的提高，使其能够治疗多种妇科疾病。目前，虽然腹腔镜技术已在国内外普遍的服务于不同类型的妇科手术中。但就其适应证、手术效果以及相关并发症方面的隐患等仍是专家学者关心与探讨的热点。

2 腹腔镜在妇产科领域的应用

2.1妇科良性肿瘤的手术

腹腔镜手术是针对子宫附件良性肿瘤和瘤样病变检查与治疗的不二选择。在给病人实施手术的整个过程中医生可以在镜下对整个肿瘤尽可能地完整摘除并装入标本袋内进行减容处理后取出。对于那些肿瘤性质不确定或怀疑有恶性肿瘤的患者，应马上执行快速病理检查。除了对近绝经或者已绝经的妇女可以实施附件切除手术外，医生应尽量保留患者的卵巢组织，为患者术后生活质量有一定的保障。对于子宫浆膜下肌瘤或者对于近浆膜层的单发肌壁间肌瘤而言，腹腔镜手术也有很好的效果。但对于创伤面较深的患者应注意止血工作，同时还要考虑子宫保留功能以及肌瘤复发的问题的处理。

2.2子宫切除术

传统的子宫切除术主要分为经腹和经阴道切除两种途径。对于腹腔镜下的子宫切除术而言，若整个微创的环境下术野清楚，则可以简化阴道手术的操作流程。在腹腔镜下完成整个子宫切除的全过程称为完全腹腔镜子宫切除术，在整个手术过程中如果子宫血管或主韧带以下部分的手术在阴道内完成，则称为腹腔镜辅助的阴式子宫切除术。此在外腹腔镜下完成的鞘膜内子宫切除术的整个操作环境安全、简单易学，而且还能够降低整个全子宫切除残端癌变的发生概率。

2.3不育症的诊疗

在整个不育症的治疗与检查过程中，腹腔镜下输卵管通畅性的检查是通过对下输卵管通畅度的判断来诊断相关的盆腔粘连分离、输卵管造口以及输卵管成形治疗的最好方法，但对于输卵管阻塞部位的判断并不是很理想。多囊卵巢综合征是最为常见的不孕症的病因，应用腹腔镜诊断与治疗可以通过多囊卵巢穿刺或电灼来代替传统卵巢楔形切除的过程，整个治疗效果十分显著。在早期辅助生育技术中，可进行腹腔镜下取卵的操作，目前可以利用腹腔镜配以输卵管内移植等行之有效的辅生育技术。

3 腹腔镜手术并发症的防治

随着我国腹腔镜手术的不断推广普及以及相关领域专家学者的深入研究，对于相关并发症的防治工作的重视程度也越来越大。在腹腔镜术中主要的并发症有器械损伤和热损伤两大方面。器械损伤较为多见于气腹针和Trocar进腹时的血管以及周围肠道管的损伤，还包括其他相关操作器械对血管损伤和脏器的损伤等。热损伤的最常见并发症表现为电凝电切导致的损伤，这种损伤不仅可以造成大面积的热损伤，而且还可能因电容的耦合作用而造成对肠道的损伤和发散电极的烧伤。对于上述并发症的防治，手术及护理人员要做好两方面的准备；一方面要对手术医师以及相关护理人员进行严格专业的训练、对整个手术正规操作、熟练掌握手术技巧和对高危因素的防范意识以及突况的处理能力，另一方面要在研发新技术方面不断增大投资的力度。为了更有效地减少手术并发症的发生率，对于腹腔镜手术对整个机体功能影响的研究也应随着腹腔镜手术的应用推广而深入的开展。在这整个过程中比较有代表性的研究就是腹腔镜手术对患者机体代谢和免疫功能变化的影响程度的大小。多数专家学者认为在对患者实施腹腔镜手术的同时也会不可避免的引起全身免疫反应和代谢速率的改变，但与一般手术的影响效果有所不同；腹腔镜手术所引起的应激反应较开腹手术有很大的缓解，对患者机体体液免疫的影响并不大，但对于患者体内细胞的免疫有抑制作用，但究其程度而还是要低于开腹手术。CO2气腹形成的高碳酸低pH环境对巨噬细胞的功能具有可逆性的抑制作用。。

4 小结

随着我国经济的不断发展，医疗卫生体系制度的不断健全，腹腔镜设备和技术的不断完善以及临床手术技巧的不断提高，腹腔镜在现代妇科疾病的诊断与治疗中成为了不可或缺的检查治疗手段。在我国，悬吊式无气腹腹腔镜已在临床上开始了推广与运用，它不仅避免了与气腹有关并发症的发作，而且还扩大了手术适宜人群的面；虽然显微腹腔镜和经阴道注水腹腔镜技术的适应范围相对较小，但在整个手术过程中其产生并发症风险的几率有明显的降低。毫无疑问，科学技术的进步才是使腹腔镜的仪器设备能够飞速发展和完善的最有力保证。

参考文献：

[1] 刘国敏.腹腔镜下保守性手术治疗输卵管妊娠113例临床分析[J]. 中外医学研究. 2011（19）

妇科内镜诊疗技术管理规范例6

妇科自开展内镜以来，对女性不孕症的诊治具有突破性的进展，很多不明原因不孕的患者得以准确诊断，而且对于由输卵管原因为主引起的不孕症多因宫腔镜经宫颈选择性进行插管疏通术而得到很好的治疗。本文报告本院286例不孕症患者检查及诊治结果。

1资料与方法

1.1一般资料2009年3月—2011年9月本院共治疗疑似有输卵管原因不孕或子宫内膜异位症者进行宫腔镜检查，其中经子宫造影或输卵管通液术诊断为输卵管部分或完全梗阻者108例，不孕症内分泌治疗恢复排卵超过3个周期未妊娠者82例;疑似有子宫内膜异位症35例，B超怀疑子宫腔病灶39例，卵巢肿块22例。患者年龄26~40岁，平均28岁;不孕年限4~7年，平均病史4.6年;原发不孕196例，继发不孕90例。

1.2操作方法患者于月经干净后3~7天内做宫腔镜检查或插管术，采用德国WOLF宫腔镜，常规宫腔镜检查后分别于双侧子宫角部找到输卵管口，直视下将硬膜外麻醉导管或4#输尿管导管插入0.5~1cm，向导管内注入药液10ml(内含庆大霉素、透明质酸酶及地塞米松各1支)，如果药液注入通疏无阻力，无回逆提示该侧输卵管疏通良好;如果阻力极大无法注入说明输卵管完全梗阻;阻力存在，但尚能注入或少量回逆提示输卵管腔狭窄、通畅不良。对输卵管完全梗阻及通畅不良者可以辅助理疗，于下次月经干净后再行插管术治疗。

2结果与分析

在不孕不育的诊治中开展内镜检查，文献报道通过腹腔镜和宫腔镜检查可使97%的病例得到准确的诊断，通过合理的治疗处理可使其中60%恢复正常生育的生理机能[1]。临床发现通过内分泌治疗有排卵功能妇女仍不孕，对102例这类患者应用宫腔镜直接观察宫腔形态、内膜厚度、宫颈内口、颈管及输卵管开口情况，不仅了解宫腔内病灶，了解有无生殖道畸形、内膜功能疾病，又得以明确不孕原因与宫腔内息肉、肌瘤或粘连有关，说明利用宫腔镜检查宫腔即可明确诊断，并经宫腔镜进行宫颈扩张、分离宫腔粘连、摘除息肉或小肌瘤、去除宫内胚胎残留死骨及异物等进一步治疗措施，这些病例中术后3~6个月内有69例获妊娠，妊娠率67.6%。宫腔粘连中度12例，重度6例，均有重复流产、多次刮宫手术史。经宫腔镜分离粘连18例，14例术后3~6个月内妊娠。对存在输卵管因素者，除通过宫腔镜了解输卵管梗阻情况，尚可通过输卵管插管注药，观察输卵管周围有无环状纤维物附着，输卵管开口有无粘连、变形和慢性炎症存在，可直视了解有无输卵管口息肉存在及堵塞管口情况。除准确诊断输卵管梗阻程度及部位，并能借助宫腔镜插管进行疏通。其中有25例只经过一次插管注药后即于3个月内妊娠，可能是轻度输卵管扭曲、粘连，经注药，粘连被压力分开的结果。另外，黏液栓、内膜碎片可在输卵管近端形成无形态结构的分泌物栓，造成机械性梗阻，输卵管插管术可向管腔内深入1cm，捅开及冲走黏液栓，疏通效果明显。宫腔镜检查尚可根据输卵管梗阻程度决定进一步的治疗措施。部分患者经宫腔镜插管术后有少量阴道出血，一般不需特殊处理，考虑与扩张宫颈内口及压力扩张有关;患者出现轻度腹膜炎表现，是性刺激物随流体进入盆腔所致，多需手术后加用抗生素。在本院治疗的患者中有4例输卵管妊娠发生，其中1例是第一次插管术后妊娠，第2次插管时造成盆腔积血、输卵管妊娠流产。因此，插管术前应详细分析病人末次月经情况，排出妊娠状态。通疏欠佳者是否术后短时避孕尚待进一步观察。

3讨论[2~5]

3.1宫腔镜在妇科不孕不育诊治中的重要性妇科临床不孕症的病因中主要为排卵障碍，其次为男性因素和生殖道疾病三大病因，其发病率大约各占1/3。虽然由于下丘脑-垂体-卵巢性腺轴的功能异常所导致排卵障碍最为复杂，但可通过生殖内分泌激素的多项检查方法，对大多数患者的准确定位、定性诊断，并可选择适当的诱导促排卵药物进行合理治疗，治疗中除男性问题，输卵管是决定治疗效果的关键。传统的检查方法无法准确知道输卵管梗阻情况，也无法判断原因及哪一侧梗阻，应用宫腔镜、腹腔镜检查并选择性行输卵管插管术，一可以判断准确，二可发现宫腔病灶、息肉及黏膜下肌瘤，还可发现盆腔粘连、巧克力囊肿等异常状况;并且还可以给予针对性治疗，对于输卵管梗阻可在直视下插管注药治疗，从而保证了生殖系统正常功能，使不孕不育的治疗措施得以顺利进行。宫腔镜下插管疏通术是一项十分理想的治疗方法。

3.2宫腔镜检查的应用价值体会宫腔镜检查的实用价值在于医生正确掌握技术操作的准确和熟练。宫腔镜检查及治疗的安全性也取决于医务人员对手术器械熟悉程度、操作技术的熟悉程度及对各种治疗措施的严格适应及禁忌的掌握和应用。任何内镜检查都不能全面代替临床判断，因为一对不孕夫妇可以同时存在多种不孕因素，临床上更得从易到难的详细全面检查，综合考虑再选择特殊的检查方法和治疗措施。宫腔镜插管疏通术使输卵管异常的常规治疗有了更完善的进步意义，明显提高了输卵管因素不孕症的治愈，但同时也增加了患者的妊娠机会，因此插管术的选择、术前术后相应的辅导治疗及观察尚需进一步的研究。内镜检查技术已经从简单的诊断(宫腔镜检查术适应证包括：异常子宫出血、原发或继发不孕、评估B超或子宫输卵管碘油造影的异常结果、宫腔内异物的诊断、宫腔内畸形及粘连的诊断、诊断幼女、处女的宫颈及阴道病变、宫内节育器定位等)开始逐渐发展成可以进行多种宫腔内和腹腔内手术的治疗手段(宫腔镜手术适应证：子宫内膜切除术、子宫内膜息肉切除术、子宫肌瘤切除术、子宫纵隔切除术、子宫粘连分解术、颈管内赘生物等)，其适应范围更是不断的扩大，技术也在日趋成熟。今后妇科临床将更多的利用宫腔镜来解决妇科问题。

参考文献

1苏应宽，刘新民.妇产科手术学.北京：人民卫生出版社，1993:178-182.

2张光玕.产科急症.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社， 1993:86-89.

妇科内镜诊疗技术管理规范例7

1 腹腔镜手术

腹腔镜手术是医生运用集光学、 计算 机、超声、机械等技术的特殊腹腔镜器械进行的手术。手术的基本过程是:病人麻醉后，医生在病人的腹壁打3～4个直径0.5～1cm的小孔，其中的一个孔放入镜子。镜子通过微型摄像机连接到电视屏幕上，使得病人腹腔内的病灶一目了然地反映到电视屏幕上。而其他几个腹壁小孔则放入剪刀、钳子等手术器械，医生看着屏幕进行手术。手术过程基本与开腹手术一样，由于镜子具有放大8～10倍的作用，甚至可以做得比开腹手术还要精细，医生看着屏幕对病变的组织进行钳夹、切割、缝合等一系列操作。同时，手术中 应用 电刀、氩气刀、激光、微波等先进技术，使得手术更趋完善。最后，将切除的肿块放入塑料袋内切碎后取出，或者直接从阴道取出。腹腔镜已有l03年 历史 ，随着手术器械、设备的不断改善，手术操作技巧的不断提高与成熟，尤其是1989年美国的harry rein教授首次报道的腹腔镜下全子宫切除术使妇科内镜手术提升到了一个崭新的水平。由于视野清晰，加之有放大效果，先进、灵巧的操作器械对周围脏器干扰小等特点，使较为复杂的妇科大手术在腹腔镜下均能够顺利完成，实现了“微创化”。20世 纪90年代初期腹腔镜手术率为25%，至末期达75%［1］ 。现 已成为使用最广、效果最佳、最有发展前景的“微创妇科”手术，已取代了大多数传统妇科开腹手术。腹腔镜直视下手术较开腹手术有着更清晰的视野，可直接观察病变部位，其诊断价值得到广泛公认。最佳适应证:包括子宫内膜异位症异位妊娠和附件良性肿瘤，国内外学者均认为，腹腔镜是诊断子宫内膜异位症最准确的方法，腹腔镜手术是治疗子宫内膜异位症和附件良性肿瘤的首选术式［2］ 。我院2003年～2004年开展腹腔镜手术467例，术中出血量、术后排气时间、术后住院天数及预后情况均明显优于开腹手术［3］ 。一般适应证:包括不孕症、急慢性盆腔痛、盆腔炎、子宫良性疾病、生殖道畸形、盆腔损伤性疾病和宫腔镜子宫手术的监测;相对适应证:是指有良好设备和高超技术时可进行的腹腔镜手术的适应证，包括子宫肌瘤和子宫腺疾病病灶剔除、妊娠期盆腹腔肿物、卵巢巨大黏液性囊腺瘤和早期生殖器官恶性肿瘤。早期子宫内膜癌腹腔镜手术由于在放大的视野中进行，尤其在清扫盆腔较深部位闭孔淋巴结时使视觉明显变淡，手术视野更加清晰;而且清扫的淋巴结数目并未减少，结合开腹的临床经验，完全可达到与开腹手术相同的效果，预后与开放式手术无差别［4］ 。

2 宫腔镜技术

宫腔镜起源于1869年，爱尔兰的潘德尼（pantaleoni）［5］ 为一位绝经后异常子宫出血的患者进行了宫腔镜检查，并发现宫腔息肉样新生物。潘德尼医生首先在英国杂志上提出了宫腔镜（hysteroscopy）的概念，又被称为子宫镜（metroscopy or uteroscopy），从而开始了人类对宫腔镜应用的探索。随着科学技术突飞猛进的发展，宫腔镜 目前 分为全景式宫腔镜、接触式宫腔镜和显微宫腔阴道镜。宫腔镜的使用方法为在手术前，先启动灌流系统把子宫膨开，这样能保证宫内压力而且还能起到降温冲洗的作用。宫腔镜又分为检查宫腔镜和手术宫腔镜。手术宫腔镜中还有三种不同的电极，它们的正常工作还离不开能源系统也就是电流的支持。另外为了手术的准确无误，还要有光源系统和成像系统来帮忙，手术过程中，有了清晰的照明和成像系统的监测，就避免了视线不清，能起到一个导向作用。宫腔镜不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，且能对病灶表面的组织结构进行细致的观察，并在直视下取材或定位刮宫，大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性，更新、发展和弥补了传统诊疗方法的不足［6］ 。宫腔镜治疗的适应证包括:子宫出血例如月经过多、月经过频、经期过长、不规则子宫出血、功能失调性子宫出血、粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉;不孕症和反复 自然 流产;b超、子宫输卵管碘油造影或诊刮检查提示有异常或可疑者，可经宫腔镜检查确诊、核实或排除;有子宫腔内粘连或宫腔内异物残留者，后者包括胎儿骨片等;疑有子宫内膜癌及其癌前病变者，应用宫腔镜检查、定位活检结合组织病 理学 评估，有助于早期诊断和及时处理;病人选择合适和术前准备齐全，某些宫腔镜手术可替代或改进传统的治疗方法。宫腔镜诊疗技术在计划生育临床和科研中的应用:宫内节育器iud，在人工流产及其并发症诊治中的作用，宫腔镜输卵管绝育 研究 ;作为随访和科学研究中的应用。经宫腔镜治疗后不仅使原来靠传统方法需切除子宫的患者避免了开腹手术，同时还可保留子宫，对伴有出血性疾病的患者如血小板减少症、血友病及白血病等宫腔镜手术也是安全的。marchetti等［7］ 回顾 分析 181例子宫内膜癌患者，宫腔镜诊断的敏感度93.1%、特异度99.9%、阳性预测值99.6%、阴性预测值98%;而联合定位活检其敏感度和特异度可提高到96.5%和100.0%。认为宫腔镜在发现子宫内膜癌方面尤其是在癌仅限于粘膜表面时有非常重要的作用［8］ 。另外，宫腔镜还可对及未婚女性进行阴道及宫腔检查，及时准确的发现该处的异常并进行相应治疗，同时还可保护处女膜的完整，减轻患者痛苦。宫腔镜是一项新的、微创性妇科诊疗技术，可用于诊断、治疗和随访子宫腔内病变。宫腔镜不仅能确定病灶存在的部位、大小、外观和范围，且能对病灶表面的组织结构进行细致的观察，并在直视下取材或定位刮宫，大大提高了对宫腔内疾病诊断的准确性，更新、发展和弥补了传统诊疗方法的不足。

3 射频消融技术

射频消融术是利用射频电流的热效应制作的高频电刀，通过生物热效应60～80℃使病变组织热凝固死亡或凋亡，肌瘤变性、坏死、萎缩，病变组织和神经灭活，阻止病变组织继续生长，对周围组织无明显损伤，手术经阴道、宫颈、宫腔自然腔道操作，对下生殖道无 影响 ，不影响和膀胱功能，对膀胱解剖位置和神经支配无影响［9］ 。

目前 ，射频消融技术已广泛 应用 于临床。为那些不宜或不愿手术的患者获得 治疗 机会，并能最大限度地保留其正常组织。在妇科领域射频消融技术适应于外阴炎症、外阴及（或）会位的湿疣病患者、前庭大腺囊肿、前庭大腺脓肿、宫颈糜烂失调性子宫出血、子宫肌瘤和腺肌病。

4 妇科阴式手术

妇科阴式手术方式相对于开腹手术具有腹壁无切口、损伤小、恢复快、住院时间短、住院费用低，患者易于接受等优点，充分显示了微创手术的优点。国外有专家认为:“在同等条件下，若能实施阴式手术，应尽量以实施阴式手术为宜”［10］ 。。随着经阴道手术操作的熟练及特殊手术器械的研 发，手术适应证不断扩大，有报道能进行怀孕12～16周非脱垂大子宫切除 ［11］ ，所以已为部分妇科医生所喜用。但这种 方法 处理保留子宫的子宫肌瘤比较困难（除脱出宫颈口的粘膜下肌瘤），不能保留宫颈，手术操作有一定技术难度如肌瘤过大阴道取出困难、盆腔粘连、附件病变、下腹手术史、阴道狭窄等均增加手术困难性，使损伤膀胱及直肠机会增加或要改变手术方式，从而使这种术式有局限性［12］ 。

5 介入治疗

妇产科放射介入治疗学治疗途径以血管性介入治疗为主。这种技术源于seldinger［13］ 于1953年所创立的经皮血管穿刺技术。ravina［14］ 1994年将子宫动脉栓塞术（uae）第一次作为子宫肌瘤的术前辅助治疗，以达到肌瘤去血管化、减少术中出血的目的，却意外地发现uae治疗后子宫肌瘤明显缩小，从而使患者拒绝手术。1995年uae首次被认为是可以替代子宫切除的子宫肌瘤治疗方法，它可减少子宫肌瘤引起的月经过多、缓解贫血症状、缩小子宫及肌瘤体积，达到代替外科手术的目的。1997年及1998年ravina有较大宗病例报道 ［15］ ，对有症状性子宫肌瘤患者及肌瘤切除术后复发者，进行子宫动脉栓塞治疗获得成功。我国1998年牛惠敏等 ［16］ 对子宫肌瘤进行放射介入治疗获得成功。uae治疗子宫肌瘤的机理是因栓塞肌瘤的供血动脉，引起肌瘤的缺血缺氧坏死吸收，导致肌瘤细胞总数的明显减少，致瘤体萎缩，从而缓解或消除其伴有的一系列临床症状。目前，认为将介入治疗应用于妇科恶性肿瘤的目的有5个方面:①癌症手术前的新辅助化疗，目的是消灭癌灶周边的微小转移灶和亚临床灶，使手术切除更加彻底;同时可在肿瘤各级血管、淋巴管未被损伤之前给药，提高肿瘤局部化疗药物浓度，达到高效杀伤癌细胞作用;还可以缩小肿瘤病灶，降低手术并发症，或使失去手术机会的中晚期肿瘤患者获得手术机会，为后续治疗创造条件。②术后复发的姑息治疗，具有微创性、可重复性的优点。③对于某些妇科恶性肿瘤，如滋养叶细胞肿瘤，介入治疗还可作为根治性治疗手段。④针对妇科恶性肿瘤所致髂内动静脉瘘。⑤妇科恶性肿瘤所致出血及放疗并发出血的止血治疗 ［17］ 。

综上所述，微创技术以其创伤小、出血少、术后并发症低、恢复快、住院时间短等优点，在妇科疾病治疗中的作用越来越受到人们的瞩目。其具体方法的选择，应趋于个体化，根据患者年龄、症状、生育要求、病变的大小及部位、全身状况、 经济 能力、 医院 技术等设计最优方案，达到最佳治疗效果。但应强调的是术前诊断的重要性，因部分手术是无法获取标本进行病理检查的，故术前应排除恶性肿瘤。随着 科学 技术的不断 发展 ，临床经验的不断积累，经过 总结 提高，不久的将来微创技术在治疗妇科疾病中将占据主导地位。

【 参考 文献 】

1 renin plications and litigation in gynecologic endoscopy.curr opinobstet gynecol，2001，13（4）:425-429.

妇科内镜诊疗技术管理规范例8

【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0102-01

近年来，内镜技术在妇产科疾病的诊断与治疗过程中得到了广泛地应用，也呈现出日趋普及的趋势。我院妇产科在近年来也跟随潮流，开展了宫腔镜与腹腔镜联合诊断与治疗妇产科各种疾病，并将这两种微创手术技术进行了试验使用，取得了良好的临床效果［1］。下面将于2008.12-2010.12入住我院妇产科的44例患者的临床资料进行回顾性分析，本组患者均使用了宫腔镜、腹腔镜联合的诊断与治疗方法，具体报道如下文。

1 临床资料及方法

1.1 基础资料:将于2008.12-2010.12入住我院的44例妇产科患者的临床资料进行回顾性分析，本组患者之中，不孕不育者为13例，出现功能性子宫出血者为12例，盆腔包块患者为9例，盆腔疼痛患者为5例。本组44例患者在进行常规性的检查（如患者腹部B超检查及其他妇科疾病的检查等）之后均不能得以确诊具体病况，然后对其运用宫腔镜与腹腔镜进行联合的临床治疗方法，最终确诊为上述几种妇科疾病，然后对症进行治疗。本组患者之中，男性患者有25例（占56.8%），其余的43.2%为女性患者，年龄范围为19-73岁，平均年龄为（43.1±5.5）岁；病程为5个月至18年不等，平均病程为（3.2±0.9）a。本组患者在接受治疗之前，均保持空腹，且无其他病症，以排除其他方面的影响。

1.2 方法:(1)治疗方法:首先用预热至35℃左右的5%的葡萄糖液作为一种膨宫介质，在放入宫腔镜之前应该首先将宫颈管扩张到7#扩张棒，此时宫腔镜以及所连接的导管之内存在一些气泡，应该将这些气泡尽量排尽，然后将宫腔镜插入至颈管之中。具体的检查流程为［2］：颈管、子宫后壁、前壁、侧壁以及宫底、输卵管口，并在两侧的宫角的部位，并将输卵管的入口准确位置找到。然后再将输卵管疏通导管经过宫腔镜操作孔插入至输卵管间质部位，插入的深度约为7mm，先用5%的生理盐水15ml加入丁胺卡那霉素500mg，加地塞米松5ml以及加美蓝1ml的混合溶液。注意在这个过程中，要对左侧与右侧的输卵管分别进行操作，并对双侧的输卵管通畅度进行观察。腹腔镜下发现有盆、腹腔粘连，那么行粘连松解术，并恢复正常的解剖关系；当发现卵巢有巧克力囊肿症状时，那么就行囊肿剥除术，应该尽量保留正常卵巢组织。待手术结束的时候，应该尽量盆、腹腔内液体吸净，因此低分子右旋糖酐90ml防止盆腔粘连。宫腔镜下所有手术有内膜息肉摘除术、子宫纵隔切除术、官腔粘连分离术。(2)统计学方法:将在实际过程之中所得的数据在EXCEL以及SPSS13.0软件上进行处理，所有的均值均用“ ”的形式来进行表示。

2 结果

本研究是将插管通液的情况进行比较分析，主要包括宫腔镜与宫腔镜、腹腔镜联合额通流的情况，将上述两种方法进行对比，将宫腔镜、腹腔镜进行联合治疗组的疗效要明显地高于宫腔镜。在研究过程中，运用两种方法，即宫腔镜插管法与宫腔镜、腹腔镜联合通液的方法，对其进行比较分析。前种方法［3］的双侧通畅为8例，一侧通畅、对侧通畅为13例，一侧通而不畅、对侧阻塞为14例，一侧通而不畅、对侧通畅为5例，双侧阻塞为4例；后者方法：双侧通畅为18例，一侧通畅、对侧通畅为11例，一侧通而不畅、对侧阻塞为1例，一侧通而不畅、对侧通畅为6例，双侧阻塞为8例。由此可以得出这样的结果：经过二种腔镜微创手术的检查，最终将本组患者所患疾病诊断出来，并在临床上治疗效果明显。

3 结论

宫腔镜及腹腔镜联合手术，是在一次麻醉下，同时进行宫腔和盆腔两种以上疾病诊治的内镜手术方式。本工作通过应用宫腔镜与腹腔镜联合手术，为子宫纵隔和严重宫腔粘连的手术矫治以及较大或内突壁间子宫肌瘤的手术切除、嵌入子宫肌壁的异物等治疗，开辟了新的诊治途径。对本文中所阐述的宫腔镜与宫、腹腔镜联合通流的情况可以看出，宫腔镜与腹腔镜联合应用，在临床上的治疗上的疗效非常明显［4］。那么这就说明了，在妇科疾病的诊断与治疗之中将宫腔镜与腹腔镜联合应用，开启了妇科疾病治疗的新篇章，也提供了一条新的途径及其方法。基于此，腔镜、腹腔镜在妇产科临床诊断与治疗之中的联合应用能够增加手术的成功率，减轻患者的病痛，缩短治疗的周期，能够在最大程度上阻碍二次感染的可能性，为目前妇产科疾病诊断与治疗之中首选的一种方法。

参考文献

［1］张静明. 宫腔镜、腹腔镜妇产科临床联合应用80例分析［J］.中国社区医师（医学专业），2010，12（19）：94.

妇科内镜诊疗技术管理规范例9

宫腔镜检查是妇科常用的诊断性操作，一般不用麻醉[1]。具有操作简便、安全、痛苦小等优点。近几年，无痛人流广泛开展，被广大妇女称赞。患者在宫腔镜检查时也要求无痛下操作，临床效果极好。宫腔镜检查可用于诊断、治疗和随访子宫腔内病变。传统的诊断方法主要是诊断性刮宫（盲刮）和妇产科B超检查等。 由于难以准确了解宫内的病变情况，漏诊率及误诊率较高。近年来，随着科技的发展，电视宫腔镜作为一种新技术广泛应用于妇产科领域，具有直观、微创、安全、有效的特点。现将本院近3年宫腔镜检查172例临床资料进行分析。使医患群体更加接受此项检查，提高确诊率。

1资料与方法

1.1研究对象选取自2009年7月―2011年6月间于本院就诊的有宫腔镜检查指征的172例患者，均为已婚妇女。其中，年龄最小24岁，最大70岁，平均47岁。有绝经患者47例。患者术前均常规行妇科检查、盆腔超声、肝功、乙肝五项、血常规、白带常规、心电图、胸片检查。172例患者中，子宫腔最小4.5cm，子宫腔最大11cm。术后均口服抗生素3天。

1.2宫腔镜检查应用日本OLYMPUS公司持续灌流式宫腔镜，检查镜（45mm硬镜）、冷光源、液体膨宫机、电脑成像系统。操作方法严格按照文献[2]。

1.3操作方法患者取膀胱截石位，常规消毒，铺无菌巾，碘伏消毒宫颈，2%利多卡因宫颈管浸润麻醉2min。血糖正常者5%葡萄糖作膨宫介质，血糖异常者以甘露醇液做膨宫介质。宫腔压力设为100～150mmHg。宫颈钳夹持宫颈，4.5mm的检查镜缓慢进入观察宫颈管有无异常，由远及近观察宫腔整体形态，依次检查子宫后壁、宫底、左宫角、右宫角、前壁，如有异常需进一步观察。手术时间5～20min。

2结果

2.1老年性子宫内膜炎老年性子宫内膜炎30例，镜下见子宫腔形态正常，双侧输卵管开口易见，内膜菲薄，多有点片状出血斑。病理回报为炎性细胞浸润，间质水肿或腺体扩张，与临床诊断符合。

2.2功血功血29例。子宫内膜增生过长在宫腔镜下表现为内膜肥厚、水肿、腺体开口明显，甚至成蜂窝状排列；另一个特征是局部增生过长，呈单个或多发肉样改变，但轻症者难与分泌期子宫内膜区别。宫腔镜检查不能区分增生的性质，因此对局部肥厚的内膜，有时很难和高分化腺癌相区别。

2.3子宫内膜息肉子宫内膜息肉55例。息肉可位于宫腔的任何部位，呈指状或舌状突出，色红质软，直径0.1～3cm，表面光滑，可见细小血管，蒂细，随宫液飘动。息肉可呈单个或数个存在与宫腔内。一律收入院行电切术。

2.4子宫黏膜下肌瘤子宫黏膜下肌瘤15例 。部位多在宫底部，呈球形突出在宫腔内，色白，表面光滑，可见血管分布，肌瘤有单发、多发。收入院后，肌瘤大于5cm的手术切除。小于5cm行宫腔镜下电切术。

2.5子宫内膜癌子宫内膜癌7例。镜下见杂乱、凹凸不平增厚的内膜，色泽灰黄，质脆，随宫液呈碎片流出。病灶表面的血管怒张，走向不规则。定位取活检，回报为内膜癌。

2.6宫内节育器宫内节育器23例。因绝经后子宫逐渐萎缩，宫内节育器可出现移位、变形、断裂或嵌顿。镜下取环可掌握深浅，避免过度损伤。

2.7宫腔残留宫腔残留13例。人流术后或药流后阴道少量出血2周以上者，约宫腔镜检查。镜下见宫腔内有小片状陈旧凝血组织及凸凹不平的组织增生。多位于两侧宫角部。即行清宫术。病例回报多为陈旧性出血、蜕膜组织。个别有绒毛组织。3讨论

宫腔镜检查的微创性、准确性已得到共识。此妇科诊疗技术，可用于诊断、治疗和随访子宫腔内病变。宫腔镜检查评估子宫异常出血、不孕症、绝经后出血、复发性流产、异常超声图像等，较盲目性刮宫诊断准确。宫腔镜手术治疗宫内良性病变安全、微创。宫腔镜诊断对黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉和胎物残留有很高的诊断率。子宫内膜癌在宫腔镜下可直接观察病灶的形态、位置、范围及大小，对可疑病灶定位活检，提高确诊率。子宫内膜息肉，因息肉质地柔软、表面光滑，刮宫时可能因刮不到或只刮到一点碎片，而无法做出临床诊断，惟有宫腔镜可对其生长部位、大小形态、表面特征及数量作出准确的判断。经宫腔镜下电切子宫内膜息肉彻底解决了阴道出血问题。避免了盲目诊刮按功血治疗的不良后果。宫内环盲目取环可以造成穿孔、损伤、出血、感染等并发症。直视下环在宫腔内形态、部位、嵌顿情况及宫腔内有无病变一览无余。便于操作、准确发现异常、减少损伤。宫腔残留在宫腔镜下准确、干净、被清除。提高人工流产手术水平，减少并发症的发生。绝经后子宫出血是指绝经1年后子宫出现阴道流血者。以往认为这是子宫内膜癌的危险信号，因此成为老年妇女到妇科门诊就诊的常见症状之一。此外，绝经后妇女卵泡刺激素（FSH）偏高，过度的FSH刺激萎缩的卵巢，可使卵巢皮质中的间质分泌激素，也作用于内膜。近年来绝经后妇女采用雌激素或类似物补充治疗的人数日益增多，这种外源性雌激素也是子宫内膜病变而造成子宫内膜出血的原因之一[3]。宫腔镜下一看，便可做出初步诊断。告慰患者及家属。老年性子宫内膜炎系良性病变，对其是否免去刮宫，各家意见不一[4]。只要能刮出组织，应常规行诊刮，以免肉眼检查发生偏差，但是有8例患者无法刮出组织，对于此类患者用其他方法宫腔冲洗液进行细胞学检查以排除宫内膜器质性病变。最后检查结果都无明显异常。

【参考文献】

1乐杰.妇产科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2000：467.

妇科内镜诊疗技术管理规范例10

中图分类号：R737.33 文献标识码：A 文章编号：1005-0515（2011）7-043-03

Three-step technique of cervical intraepithelial neoplasia screening value

YAOLing

(Department of gynecology, Nanchang, Jiangxi Province MCH,Nanchang Jiangxi 330006,China)

【Abstract】Objective To evaluate the three-step technique of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) in order to conduct clinical screening application.Methods A randomly selected in January 2009 ~ September 2010 Nanchang MCH outpatient gynecology and gynecological screening cervical cytology smear abnormalities in 120 patients as experimental group, while 120 cases of cervical cytology is not painted Film examination as control group, according to cervical erosion, clinical symptoms and age, maternal time and experimental group 1:1. Two groups were performed colposcopy cervical biopsy sent to pathology point to histological diagnosis as the gold standard of cervical intraepithelial neoplasia screening, two groups were compared the detection rate of CIN. Results The experimental and control groups, respectively, the detection rate of CIN was 72.5%, 16.7%, x2 = 75.71, P

【Key words】three-step technique cytology colposcopy histology cervical intraepithelial neoplasia (CIN)

目前，大量研究表明，位居女性恶性肿瘤第二位的宫颈癌是唯一一种可经过医学干预能使其发病率和死亡率下降的恶性肿瘤[1],预防和控制宫颈癌的关键是早期诊断和治疗癌前病变――宫颈上皮内瘤变（CIN），阻断其进展到宫颈癌的潜在危险。因此合理而有效的筛查方案能降低宫颈癌的发病率。宫颈疾病筛查三阶梯技术是：宫颈液基细胞学检查、阴道镜检查、组织学检查。南昌市妇幼保健所按照三阶梯技术依次进行宫颈上皮内瘤变筛查,评价三阶梯技术在宫颈病变筛查中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选取2009年1月～2010年9月在南昌市妇幼保健所妇科普查及妇科门诊就诊的已婚或有性生活的非孕期妇女，行宫颈细胞学(TCT:新柏式液基薄层细胞学检测)检查异常的患者120例作为实验组,选取同期未做TCT者120例作为对照组, 按宫颈糜烂程度、临床症状及年龄、孕产次与实验组进行1：1配对。两组分别进行电子阴道镜检查,镜下定点活检送病理检查。

1.2 方法

1.2.1 宫颈液基细胞学检查 采用宫颈刷取材，先对总体评估，不满意的重新取材，采用TBS诊断标准[2]分类为，正常范围（WNL）、良性反应性细胞改变、非典型鳞状细胞(ASC-US)和不除外高度鳞状上皮内病变(ASCUS-H)，鳞状上皮内低度病变(LSIL，包括宫颈上皮内瘤样变I级(CINI和HPV感染)，鳞状上皮内高度病变(HISL，包括CIN-II、CIN-III和原位癌(CIS ))，鳞状细胞癌(SCC )。腺上皮分析包括宫颈细胞和宫内膜细胞，分为非典型腺细胞，可疑癌、腺癌。细胞学阳性诊断包括ASC-US及其以上病变。

1.2.2 阴道镜检查及活体组织检查方法：主要观察鳞柱交界处形态、颜色、血管、涂醋酸后的反应和碘反应等4个征象。先擦去宫颈表面及阴道分泌物，观察宫颈鳞柱交接及血管，再涂5 %醋酸液后镜下观察，然后涂碘液观察宫颈变化。阳性病理变化[3]包括白色上皮、白斑、镶嵌、点状血管与各种异型血管，脑回样改变以及涂碘后不着色和黄染区域等碘试验阴性区。在阳性图像区取2～4块组织,若镜下未发现可疑病变,则常规行3、6、9、12点活检, AGC患者同时行颈管诊刮,分瓶标记送病理，由有经验的病理医师阅片后做出最后诊断。

1.2.3 组织病理学诊断标准[4]：根据细胞异型性的程度和范围依次分为①正常或炎症；②宫颈上皮内瘤变（CIN），按轻、中、重分为CIN I，CIN Ⅱ，CIN Ⅲ或原位癌（CIS），③浸润癌。组织学阳性结果包括CIN Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级和SCC。

1.3 统计学处理 结果采用x2检验，以P

2 结果

该组资料显示实验组CIN检出率为72.5%，对照组CIN检出率为16.7%，x2= 75.71，P

表1 实验组与对照组CIN检出率比较

Table 1 the experimental group and control group, the detection rate of CIN compared

3 讨论

宫颈癌是最常见的女性生殖系统恶性肿瘤，是惟一可以早期发现早期治疗并能治愈的妇科癌症。我国每年发病人数在13万以上，占世界新发病例的26％[5]。研究表明，宫颈癌是一个从宫颈CIN至早期浸润癌直至浸润癌的由量变到质变的连续发展过程.彭芝兰[6]报道:CIN约10年发展为原位癌，原位癌发展为浸润癌需3~10年，而CIN发展为浸润癌可能需要10~15年， CINⅠ、Ⅱ、Ⅲ级发展为癌的危险性分别为15%、30%、45%[7]。虽有一些CIN不经治疗可自然消退或逆转，但无论如何CIN发展为浸润癌为正常情况的7倍，这就是CIN的检出及正确处理的理由。CIN时病变限于上皮层内,未穿透基底膜，但细胞学或组织学有了异常增殖的改变，同时子宫颈又有有利的解剖学基础，易于暴露、便于观察、触诊及取材，易于进行癌前期病变的诊断和治疗，通过每年一次的宫颈上皮内瘤变筛查可达到早诊断、早治疗，有效降低宫颈浸润癌的发生率及死亡率。

“三阶梯技术”（threesteptechingue），即现代宫颈细胞学筛查出可疑病例在阴道镜下准确定位取活体组织病理组织学作出正确诊断，是目前宫颈癌筛查的国际流程[8]，是国际上公认的规范化诊治、管理女性下生殖道的癌前病变准则. 该组资料采用“三阶梯技术”对实验组120例细胞学阳性患者进行宫颈上皮内瘤变筛查，在阴道镜下放大、辅以醋酸试验、碘试验后取有意义的阳性部位进行组织学活检,明显提高了CIN的检出率,实验组CIN的检出率为72.5%(87/120),而对照组未行TCT 而直接行阴道镜检查，CIN的检出率仅为16.7%(20/120),x2=75.71，P

宫颈液基薄层细胞学(TCT)技术是近年来发展起来的一种细胞学诊断新技术，是筛查宫颈病变的重要手段，改变了以往巴氏涂片检测方法的不足，它以其独特的取材方式和制作方法使取材器上的标本几乎得到了全部保留，经Autocyte prep制片机处理将粘液、血液和炎性细胞与上皮细胞分离，制成均匀的薄层涂片。这种薄层涂片，细胞成分齐全，结构清晰，背景干净，不正常的上皮细胞很容易辨认，尤其是对于细胞数量少，体积小的鳞状上皮高度病变，结合TBS的描述性诊断标准大大提高了其阳性诊断率，减少了漏诊率，也是宫颈病变规范化诊治的第一步。TCT取材方便，灵敏度及准确性均很高，属无创性检查。但细胞学结果还不能作为最后的诊断或治疗的依据，因为细胞学只能观察到单个细胞或细胞团的形态，不能观察到病变的范围，各级别病变在细胞形态上会有部分重叠的现象，因此，脱落细胞只能作为初筛，作为进行下一步检查的依据，对细胞学结果阳性的病例及时在阴道镜下进行多点活组织检查，才能提高诊断准确性，及早发现宫颈早期病变。

三阶梯技术的第二阶段检查为阴道镜检查，是宫颈病变诊断的重要辅助方法，其主要价值在于筛查CIN。阴道镜检查是在原光学阴道镜的基础上加以改进，发展成集计算机和电子成像技术等为一体的电子阴道镜系统。电子阴道镜可把观察部位放大6～40倍，既可通过目镜大体观察病灶，也可在显示器上直接观察病灶，其优质的光源和高倍放大的图像可对病灶细微结构进行观察，发现肉眼难以发现的异常上皮、血管和（或）可疑病变区，并且可针对性地确定活检部位，避免了盲目活检，提高活检的阳性率与诊断的准确率，减低漏诊率。尤其对临床上无症状的宫颈早期癌变的诊断及宫颈鳞状上皮不典型增生患者的追踪随访起到重要的作用。第三阶段是阴道镜下可疑部位活体组织病理学诊断，为三阶梯技术中的“金标准”， 能提高宫颈癌前病变的诊断率，减少临床过度治疗。手术证实CIN常为多中心病灶，病变的程度不一致，有时宫颈活检未能取到最严重的病变组织。因此，宫颈疾病检查中三阶梯技术是相辅相成的，遵循细胞学、阴道镜与组织学活检三阶梯式诊断程序，是减少误诊的重要途径。

近年来随人们开放意识的增强,性生活过早过频或多性伴的出现，使得宫颈癌的发病年龄趋于年轻化， 30～39岁是高危发病年龄[10]，美国妇科学院1995年3月就建议：所有有性生活或年龄超过18岁的妇女，每年都应进行1次宫颈细胞学抹片检查，当连续3次或3次以上检查均获得满意且正常的结果，则可由医生决定对低度危险者减少检查次数。

总之，我们应遵循细胞学、阴道镜与组织学活检三阶梯式国际化筛查原则，把TCT作为首选的宫颈癌筛查方法，对细胞学结果阳性的病例及时在阴道镜下进行多点活组织检查，提高诊断准确性，及早发现宫颈早期病变，使宫颈疾病的诊断做到高效、合理、规范，最大限度地降低宫颈癌的发生率和病死率。我们相信随着人们生活水平的提高，TCT结合阴道镜检查能广泛地应用到临床普查工作中，在宫颈病变的应用上得到更广阔的空间，更好地维护妇女的健康。

参考文献

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