医疗卫生机构论文例1

二、解决影响医疗保险费用因素的途径

从当前的医疗卫生机构的卫生服务工作现状进行分析，在医疗卫生服务中，医疗保险费用受到的影响还有很多种，这些影响因素会对医疗保险费用产生不同的影响，有医疗保险费用过高的问题，也有医疗保险费用的支出问题等，因为在医疗卫生服务中出现了这些问题，进而对医疗保险费用产生着影响，同时也影响医疗保险机制在医疗卫生机构中的有效运行。这些影响因素之间具有一定的关联作用，虽然国家针对医疗保险费用实施了控制措施，但是依然存在医疗保险费用问题，例如中国没有在全国范围内有效的实施医疗保险制度，不利用医疗保险费用的管理；医疗保险费用相关工作的监督力度不够等，均影响着医疗保险费用的管理、控制。当前国家医疗卫生事业不断发展，为了将影响医疗保险费用的因素消除，提高医疗保险费用控制治疗和效率，需要从以下几个方面加强：第一，加强监督指导。在中国医疗卫生事业发展中，为了有效的控制医疗保险费用，需要将其影响因素消除或者是改善，加强对医疗保险费用工作的指导和监督，得到各级政府的重视和支持，加强对医疗卫生机构服务人员的培训，促进医疗卫生资源的合理分配、利用，最大化的发挥其作用，将医疗卫生水平提高。为了有效的控制医疗保险费用，还需要加强对医疗卫生机构的投入力度，促进医疗卫生结构资源的合理利用，将医疗保险费用不合理的现象改善。第二，加强药品监管。医药费用是医疗保险费用中的重要的组成部分，医药费用的高低，对医疗保险费用有较大的影响，为此需要加强药品的监管，有效的控制药品的使用，将药品的不必要流通途径切断。政府需要针对医疗卫生机构的药品制度加强监管，合理的进行药品价格的调控，控制药品的价格，促进医疗卫生机构在给患者进行医疗服务的过程中，可以做到合理用药，让患者少花钱将病看好，控制患者的医药费用。第三，建立健全医疗保险费用结算体系。在医疗卫生事业不断发展的过程中，医疗卫生技术、医疗卫生水平等不断的提高，为此医疗卫生机构的财务管理部分的相关制度和体系也需要不断的完善。在当前医疗卫生机构工作中，需要建立健全医疗保险费用结算体系，为医疗保险制度在医疗卫生机构的有效实施提供一个保障，促进医疗保险费用结算工作的简化，提高结算效率以及简化医疗保险费用。第四，完善管理制度。在当前的医疗卫生机构医疗保险费用中存在的问题，是多种影响因素共同产生的结果，制约着医疗保险费用有效管理和控制，为了改善这一现状，需要相关部分加强管理，针对医疗保险费用中出现的不良现象和行为加强惩处，规范就诊行为。完善管理制度，可以提高医疗卫生机构的服务质量和管理水平，为患者制定最佳的治疗方案，提高患者的康复速度，减少住院时间等，有效的控制医疗卫生机构医疗资源的合理利用。除此之外，还需要加强医疗卫生机构的日常管理，为患者提供一个良好的就诊治疗环境，并将医疗保险费用制度实施中存在的骗保行为找出，给予严厉处罚，明确医疗卫生机构的宗旨是为患者服务，努力提高医疗卫生服务质量，并有效的控制患者的医疗保险费用。

医疗卫生机构论文例2

中图分类号：C913.4 文献标志码：A 文章编号：1002-2589（2012）19-0104-02

我国农村长期存在看不起病、因病返贫的社会问题，为了解决农民的医疗问题，国家提出在农村建立新型农村合作医疗制度（简称新农合）。新农合自2003年在全国21%的县市进行了合作医疗试点，截至2010年底，新农合参合率已达到96%，新农合已成为目前农民的最主要的医疗保障形式。本文主要介绍了医疗行为的需求理论、供给理论和卫生服务利用行为模型，并对我国农村地区的医疗服务需求和供给水平进行了分析，旨在通过对医疗服务理论的分析，为我国农村医疗保障体系的建设和完善提供借鉴。

一、医疗服务利用理论

（一）医疗服务需求理论

由需求理论，我们可知卫生服务的需求或消费的最终目的就是保持身体的健康，即健康的身体就是总收益。对医疗服务的需求则是一种派生需求，通过对医疗服务的利用达到提高总收益的目的。

医疗服务需求行为理论认为患者在可供选择的医疗服务中选择一种能使自己得到最大限度的满足，即患者追求效用的最大化[1]。20世纪70年代，国外学者通过在需求方程中引入时间和人口变量对上述简衡模型进行了边际改善。Heller和Akin及其他研究者利用发展中国家的数据,研究了卫生医疗影响因素的非连续性选择方程[2][3]。之后，Gertlertal.提出了第一个完整的现代卫生医疗需求模型，并对其进行了一般化[4]。此后经济学家一方面不断丰富该模型的理论内涵,另一方面利用该模型取得了大量经验分析结论。

根据医疗服务需求理论分析患者对医疗服务的需求一般遵循一条基本研究范式，即从微观个人效用理论出发,通过建立个人卫生医疗需求模型,进而利用参数估计的方法获得经验证据[5]。已有的医疗服务需求理论研究表明，等候时间、就医距离、就医成本、疾病严重程度等,在特定的地区对个人卫生医疗需求行为的影响都非常显著。

（二）医疗服务供给理论

医疗服务虽然是一种特殊的服务，但其供求均衡仍遵循市场经济条件下商品供求的一般规律。在研究医疗服务的供给时，一般要先了解卫生服务提供者的特质，这些特质能够反映其所提供的医疗服务的特性。卫生服务提供者具备的特质包括：卫生服务可及性、卫生服务可得性、卫生人员情况、医疗服务水平、医疗费用以及服务满意度。其中，卫生服务可及性可用患者到最近医疗机构的距离和到最近医疗机构的时间进行衡量，一般患者离医疗机构越远、到最近医疗机构时间越长，则可及性越差；卫生服务可得性一般用医院的床位数、药品数量、医疗设备状况等进行衡量，医院床位数量越多、药品种类越齐全、各种医疗设备越多，则代表能够提供的医疗服务数量越多；卫生人员情况包括技术人员数量、医院人员的学历水平或者职称状况，卫生人员的受教育程度越高、数量越多，则代表医疗机构能够提供的医疗服务水平越高；当医疗机构提供的医疗服务价格水平越低时，则医疗机构愿意提供的医疗服务数量越少；卫生服务满意度通常用就医等待时间或者患者主观感受进行评估，反映了卫生服务提供者提供的卫生服务的质量。

医疗服务供给行为理论中利润最大化模型提出医疗机构根据追求利润最大化和成本最小化原则进行定价。利润最大化模型认为业务级别高的医疗机构的竞争策略应以提高医疗服务质量为主，业务级别低的医疗机构则保证医疗质量的情况下，提供价廉的基本医疗服务。可以得出医疗服务的质量(含技术水平和医疗费用)是影响患者医疗行为的重要因素。

（三）卫生服务利用行为模型

1968年，美国芝加哥大学Andersen教授创立卫生服务利用行为模型。这个模型是理解人群卫生服务利用的理论框架，用以寻找促进和妨碍家庭或个人使用医疗服务的影响因素，是衡量医疗服务的可及性的基础。该模型包括四个主要部分：环境因素、人群特征、健康行为和健康结果[6]。

环境因素中，外部环境主要影响个人的卫生状况，卫生服务体系则是影响卫生服务可及性、可得性和可接受性的卫生政策、资源、组织和筹资安排。人群特征包括倾向特征、促进资源和需要，这些因素影响个人的行为和服务利用，进而影响卫生状况和服务满意度。健康行为包含个人卫生行为和卫生服务利用，前者是指个人通过各种措施以维持和提高自身健康，而行为模型则假设人群特征对不同卫生服务类型具有不同的作用。健康结果则从个人认知健康状态、客观健康状态和满意度方面进行评价，个人认知健康状态根据个人价值观、福利观反映人在社会中生活的功能、舒适和无痛苦，客观健康状态则从临床标准等客观角度判断个人的健康状态，而满意度则用等待时间、最近医疗机构距离、技术水平等因素来测量病人对卫生服务的个人感觉。

二、我国农村医疗服务利用分析

医疗卫生机构论文例3

2010年山西省农村人口数达2329.18万，占总人口数的67.05%，有村卫生室29253个;乡镇卫生院1201个，床位数28891张;县级医院406个，床位数32949张。

1.2农村医疗卫生资源系统分析

从系统的完整性角度分析，农村医疗卫生资源系统包括资源在农村医疗机构内部及医疗机构之间的投入与产出。“投入”指卫生技术人员、床位数、医疗设备、医疗材料等。“产出”则指诊疗人次数、入院人次数、等。此外，“农村医疗机构”包括村卫生室、乡镇卫生院和县级医院。

1.3因果关系图及反馈路径分析

系统动力学模型的基本结构是反馈结构，这种反馈结构是建立在系统的反馈因果关系上的［3］。农村医疗卫生资源系统因果关系分析如图1所示。图中所示“卫生设备”包括卫生机构床位及高科技、信息化的医疗辅助设备等等，“卫生材料”则主要指医疗过程中所消耗的一次性、不可再用的药材和器材。农村卫生资源系统因果关系图中的主要回路为:(1)卫生总投入县级医院总收入卫生材料/卫生设备/卫生技术人员县级医院卫生服务能力县级医院服务总量卫生服务总量农民健康水平农村人口数卫生服务需求量卫生总投入(2)卫生材料县级医院/村卫生室、乡镇卫生院卫生服务能力县级医院/村卫生室、乡镇卫生院服务总量卫生材料其中，(1)为正反馈路径，(2)为负反馈路径。

2农村医疗卫生资源系统动力学模型

2.1系统流图

因本文研究的局限性，对模型进行基本假设:不存在潜在患者;医疗卫生服务不包括疫苗的接种、卫生保健等基本医疗服务;农民的医疗消费均用于村卫生室、乡镇卫生院和县级医院，其他医疗机构不予考虑。根据图1的分析结果，用Vensim软件绘制农村医疗卫生资源系统流图，如下图2所示。

2.2主要方程设计

本文只列出与“县级医院”的部分方程，如表2所示。“村卫生室、乡卫生院”的相关方程式以此为参考。

3仿真结果及分析

模型运行起始时间为2005年，结束时间为2015年。结果如图3所示。将图3仿真结果及真实数据对比分析，可知:①山西省农村医疗机构中的卫生技术人员数在持续增加。②县级医院的卫生技术人员在增加，而乡镇卫生院的卫生技术人员却在不断地减少，且县级医院卫生技术人员的增加速度要远大于乡镇卫生技术人员减少的速度。造成这一结果的原因有很多，归根结底为医疗机构对卫生技术人员的管理体制和激励制度不完善、乡镇医疗机构设备落后，导致医学人才向县级医院集中。由图4可知，农村卫生机构床位数逐年增加。与此同时，病床使用率也在不断增加。因此，推测农村医疗机构对医疗卫生资源———床位的配置效率将趋于最大化。但是，乡镇卫生院的病床使用率还是低于县级医院的病床使用率，其原因可能与住院环境、医疗设备等有关。

医疗卫生机构论文例4

【中图分类号】 F810.422 【文献标识码】 A 【文章编号】 1004-5937（2017）12-0094-04

2012年1月1日，上海率先开展了营改增试点工作，行业范围主要涉及交通运输业和部分现代服务业，同年9月至12月，试点地区陆续增加了北京、江苏、广东、湖北等8个试点省（市）。2013年8月，营改增试点工作推向全国，并将广播影视服务业纳入试点行业范围②。2014年1月新增铁路运输与邮政服务业，同年6月又增加了电信业。2016年5月1日，营改增试点范围再次扩大，囊括建筑业、金融业、房地产业、生活服务业等几乎所有行业，医疗行业作为提供医疗服务的特殊生活服务业也在试点范围内。

目前，我国提供医疗服务的机构主要包括非营利性和营利性医疗机构两大类，其中非营利性医疗机构占据绝对主导地位。鉴于医疗服务的特殊性，我国政府对赋有公益性质的非营利性医疗机构给予了许多的税收优惠政策，以鼓励其切实有效地保障人民群众的生命健康。然而，原有的税收制度使得非营利性医疗机构产生了许多无法抵扣的进项税，一定程度上增加了其经济负担，不过随着营改增在医疗行业的逐渐落实，此类长期困扰非营利性医疗机构的税收问题将迎刃而解。

一、非营利性医疗机构税收制度的变迁

（一）制度变迁理论

制度变迁研究的主要启蒙者诺思认为：制度变迁是指制度替代、转换的过程，其实质是高效率的制度替代低效率制度的演变过程。制度变迁主要包括强制性制度变迁与诱致性制度变迁两类[1]，我国著名经济学家林毅夫认为：强制性制度变迁是指由政府的命令、法律“自上而下”地主导制度发生变迁的过程；诱致性制度变迁恰好与之相反，是指“自下而上”式的由相关利益群体自发倡导的制度变迁的过程。一般而言，我国所发生的制度变迁几乎是由政府根据国家发展需要与民意而主导的强制性制度变迁过程，此次“营改增”税收制度改革便是如此。

（二）非营利性医疗机构税收制度的变迁过程

我国非营利性医疗机构税收制度的变迁主要经历了以下调整：

1950年和1955年分别下发的《关于医院诊所免征工商业税规定的通知》与《P于贯彻医疗机构免征工商业税的通知》进一步扩大了原本仅针对公立医疗机构的税收优惠范围，取消了私立医院、诊所免缴工商统一税的三个前提条件[2]，即无论是公立医疗机构还是私立医院或诊所，均免缴工商统一税。

1994年，政府将医疗服务纳入营业税应税对象，并用增值税与营业税替代了原有的工商统一税。虽然此阶段医疗机构提供医疗卫生服务之所得仍然享有免缴营业税的税收优惠，但由于税收计算方式的不同，利用增值税与营业税代替工商统一税的做法使医疗行业的外在税收环境发生了较大变化。

2000年，《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》的出台，标志着我国对非营利性与营利性医疗机构开始采用不同的税收征收方式，并规定：“不按照国家规定价格取得的医疗服务收入不享受免税政策”。

2009年新医改后，我国医疗机构医疗卫生行为所得的税收政策再次回转到营业税免税范围内，即无论是营利性还是非营利性的医疗机构，均免缴纳营业税③。针对我国医疗卫生服务税收政策的转变过程，如图1所示。

二、增值税与营业税的基本理论分析

（一）征收范围与征收环节不同

增值税与营业税均属于流转税，不过其征收的范围与环节存在差异。增值税是以流转过程中商品（含应税劳务）所产生的增值额为计税依据，对货物销售、进口货物以及修理修配劳务的个人或单位所实现的增值金额予以税金征收的税种；而营业税则是对我国境内应税劳务提供、不动产销售或无形资产转让的单位和个人所获得的营业金额予以税金征收的税种。

（二）税率与计税方法不同

增值税与营业税均是按照比例税率进行税额征收，但两者在税率及计税方法上存在差异。具体而言，增值税原则上存在基本税率这一概念，即对不同行业和企业实行单一化的税率标准，不过也会根据实际情况，对部分特殊行业或产品增设特定的税率；营业税则是对同一行业的所有营业按照相同税率课税，不针对不同行业采取差异性税率，当然，税法特别规定的情况除外。

（三）纳税义务人不同

依据我国相关税法，增值税的义务纳税人指的是在我国境内进行货物销售、进口货物以及修理修配劳务等商业性活动的个人或单位；而营业税的纳税义务人则是指在我国境内从事应税劳务提供、不动产销售或者无形资产转让等营业性活动的单位以及个人。

三、非营利性医疗机构现有的税收制度及存在问题

（一）非营利性医疗机构现有的税收制度

我国政府为了更好地保障民众的生命健康，有效促进非营利性医疗机构的发展，针对性地制定了许多优惠的税收鼓励政策，依据《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》《关于非营利组织免税资格认定管理有关问题的通知》《国务院办公厅转发国务院体改办等部门关于城镇医药卫生体制改革指导意见的通知》等文件，本文将医疗卫生机构有关税收政策整理如下：

1.非营利性医疗机构遵照相关政策规定的价格所取得的医疗卫生服务收入可享受免税待遇，未按照国家规定价格取得的医疗服务收入不得享受这项优惠政策。依据财政部给出的定义，医疗服务是指医疗服务机构对患者进行检查、诊断、治疗、康复和提供预防保健、接生、计划生育等方面的服务，以及与这些服务有关的提供药品、医用材料器具、救护车、病房住宿和伙食的业务[3]。

2.非营利性医疗机构所取得的租赁、培训、投资等收入应按相关规定缴纳相应税收；机构取得的收入中，除了直接用于医疗卫生条件改善的部分，可经税务部门审核批准后抵扣其应缴纳税收所得款，其余款项按企业所得税法征收企业所得税；医疗卫生机构的征税和免税收入项目应分别核算，费用分摊，不分别核算的，按征税项目收入征收企业所得税[4]。

3.对于非营利性医疗机构内自产自用的制剂可免征增值税。

4.对于已经实现药房分离，成为独立药品零售企业的，按企业标准征收各项税款。其基本属性属于营利性的企业，是通过药品销售实现自身机构的利益，而期间投入非营利性医疗机构的自身建设中的少部分盈利仍然予以免税优惠，对于剩余盈利则按照相关规定进行如数征收。

5.非营利性医疗机构内自用的土地、车船及房屋可免征土地使用税、车船使用税和房产税。

6.非营利性医疗机构向依据国家相关规定所设立的公益性及非营利性组织捐赠的公益或救济性捐款可在税前获得全额抵扣。

（二）非营利性医疗机构现有税收制度存在的问题

目前，我国非营利性医疗机构执行的税收制度基本是1994年国家税收政策改革后所形成的，缺少面向非营利性医疗机构的专项税收立法原则。而随着民众医疗卫生服务需求的快速增长[5]，非营利性医疗机构的规模及数量迅速扩大，其所依据的现有税收制度逐渐暴露出自身固有的弊端，无法适应当下医疗机构自身发展的需求。

1.税收制度操作难度大，缺乏执行性。依据财税〔2000〕42号文件的相关规定，对于非营利性医疗机构遵照国家规定的价格而取得的医疗服务收入，可享受免税优惠；对于超出国家规定价格以外所取得的收入，且未直接用于医疗条件改善的，需按照企业所得税的计税方法进行征收。然而，由于医疗行业的技术门槛较高，医疗服务和药品的价格难以绝对掌控，相关税务人员无法清晰判断医疗服务收费是否超标，并且也难以准确辨别机构所获得的收入是否直接用作改善医疗条件，因此，该制度的实际操作难度非常大，很难对非营利性医疗机构进行准确的企业所得税征收。

2.税收征收监管漏洞大。截至2016年6月底，我国共有医疗卫生机构98.9万个，其中，基层医疗卫生机构92.7万个，占全部医疗卫生机构的93.7%④。就目前而言，我国的基层医疗卫生机构基本全是非营利性医疗机构（包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室），而绝大多数的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室等非营利性基层医疗卫生机构都未进行税务登记，长期处于税务部门的监管范围之外，这不仅导致了我国医疗行业税务登记率水平偏低，也影响了政府的财政收入。

3.非营利性身份界定难。由于我国对非营利性与营利性医疗机构所执行的征税政策不同，非营利性医疗机构可以享受更多的税收减免或优惠政策。因此，为了得到更多的税收优惠政策，许多营利性医疗机构便想方设法地与非营利性质“挂钩”。而政府在进行机构的性质认定时也并没有制定清晰的资质标准，这就造成部分医疗机构假借非营利性之名恶意避税，造成大量税款流失。

4.非营利性医疗机构的财务体制不健全。由于目前我国的非营利性医疗机构绝大多数是由政府出资兴办的公立医疗机构，因此，其一直延续着传统事业单位的财务体制，并未按照独立的经营实体进行科学的会计核算，致使税务部门在进行计税时问题重重，难以核算准确的应纳金额。

四、营改增对医疗卫生系统的意义

（一）有利于缓解医疗机构经济负担

目前，非营利性医疗机构在价格高昂的诊疗设备和中药制剂的购置方面没有任何优惠的税收政策扶持（仅仅在疫苗、一级避孕药品和抗艾滋病等药品的购置上享受一定程度的税收优惠），而这些必需品的购置往往给医疗机构带来许多无法抵扣的进项税，大大增加了机构自身的经济负担。实施营改增后，既可以有效避免对医疗机械和药品重复征税，又能够减少“产出―流通”整个环节的税费，相应减轻医疗机构在药品和医疗器械购置方面的经济负担，更好地提升医院的经济状况，以进一步改善院内的医疗条件。以医疗器械的购置为例，医疗机构作为营业税纳税义务人，在购买医疗器械时，无法对该项进项税进行抵扣，因此承担了本应由患者承担的税负，而营改增后，医疗机构便可对该项税进行有效抵扣，降低自身的经济成本[6]。

（二）有利于减少个人医疗支出

长期以来，“看病贵”一直是困扰我国政府与民众的重大民生难题，这在很大程度上归咎于我国居民人均可支配收入低以及医疗自费比例高。从经济学角度来看，社会整体的医疗资源有限，医疗服务供给远低于需求，因此医疗服务具有一定的排他性和竞争性特征，这便决定了个人的医疗费用支出受限于个人经济水平。一般而言，工资和薪金是我国居民个人收入的主要来源，而一旦从中扣除医疗费用后，便很难满足其他生活支出的需要，严重影响居民生活质量的提高。营改增的实施使个人医疗卫生开支获得了一定程度的制度支持，并在充分保证公共卫生支出稳步增长的基础上，有效缓解个人医疗卫生支出增长过快带来的经济负担[7]。

（三）有利于构建新的医疗机构体系

t疗卫生服务事关国计民生，行业的稳定发展与民众的生命健康息息相关，为了切实保证医疗卫生服务的公益性与福利性，保障基本医疗卫生服务和基本药物的价格低廉、适宜是必然要求。营改增在医疗系统的执行，将会积极促进医疗服务行业征税体系的建立健全，优化医疗机构的整体布局和医疗资源的配置，尤其是可以有效解决城乡、区域之间医疗资源分布不均衡的局面，缓解农村地区、经济欠发达或落后地区基本医疗服务供给不足的矛盾，助力建成基本医疗和基本公共卫生服务全覆盖的新型医疗卫生体系[8]。

五、对策及建议

国际上许多国家已经将医疗卫生服务纳入到了增值税的课税范围，并针对非营利性医疗机构制定了特定的税收扶持政策。如美国政府通过税收优惠方式对非营利医疗机构予以间接投入，包括给予其免税资格，允许其发行免税债券以改善医疗条件；法国对非营利性医疗机构免征所得税和医疗服务增值税；英国则对非营利性医疗机构中的慈善医院予以增值税、所得税、遗产税、资产收益税及其他税费的相应减免等[9]。

在充分借鉴国际相关先进经验的基础上，同时结合我国医疗卫生服务行业的现实情况，提出以下建议以有效推进营改增在医疗行业的落实。

（一）国家层面

1.将医疗卫生服务纳入增值税的征收范围

将医疗卫生行业纳入增值税的征收环节，用增值税制取代现有的营业税制，实现医疗机构在医疗卫生服务中间环节增值税的充分抵扣，促进产业之间融合，有效减轻医疗机构的经济负担，理顺医疗机构与上游相关产业和下游医疗服务消费者的关系，促进医疗卫生机构规范化运作，同时消除由于营业税和增值税并行导致的重复征税的问题，实现税收结构性调整。

2.开展征管状况普查，加强监管力度

税务部门对目前的非营利性医疗机构征管状况把握不清，我国长期以来也未对非营利性医疗机构进行过系统甄别与统计。因此，我国多数的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）和村卫生室游离于税务部门的监管之外。笔者认为，税务机关有必要对非营利性医疗机构的个数展开“地毯式”普查，了解纳税登记和申报情况，建立户籍档案，加大监管力度，健全惩戒措施，将现行游离于税务监管体系以外的医疗机构重新纳入到税务监管系统内。同时，加强税务知识的社会普及，督促单位和个人积极地进行税务登记，履行纳税义务。

3.在医疗卫生行业内实行差异化的税率政策

在医疗服务行业内，针对不同类型的医疗服务，采取差异性的税收政策，以实现税收政策的杠杆平衡功能。对于具有公益性质的基本医疗卫生服务，可予以其较低税率或免税的税收优惠政策，以此激发社会力量参与此类服务的提供，减轻政府财政的压力，提升基本医疗服务效率；对于非基本医疗服务、医疗机构自主定价的服务或特需医疗服务，按照市场实际情况，合理制定价格，并按照现代服务类行业的通行增值税税率予以正税，以保证医疗行业税收的稳定性，促进医疗卫生服务体系的良性发展。

4.构建平等的税收法治环境，促进市场作用的发挥

一方面，对医疗行业本身来说，我国目前对于非营利性医疗机构的税收优惠政策显著优于营利性医疗机构，这便使得市场规模原本较小的营利性医疗机构处于更加劣势的市场竞争地位。因此，在实施营改增的过程中，应着重考虑不同性质医疗机构间税收政策的公平性，即无论是税收优惠还是一般纳税，不区分医疗服务提供主体的性质（营利性还是非营利性），仅针对不同类型的医疗服务采取差异化的税率征收政策，切实保证各类医疗机构在公平的市场氛围内良性竞争，从而实现社会整体医疗服务水平和质量的提升。

另一方面，就不同行业来说，在资本自由流动的前提下，由于医疗行业本身具备的高风险、高成本特征，如果再加上税收负担的比例高于其他行业，则必然导致医疗行业的投资收益率低于社会平均利润率，一定程度上减少了该行业社会资金的流入。因此，政府必须根据医疗行业自身的经济负担来确定其纳税义务，对医疗服务的课税给医疗机构带来的成本应只限于纳税额，并避免因课税而增加医疗机构的其他交易成本。

（二）医疗卫生行业层面

1.财务管理方面

在增值税制度中，纳税义务人分为小规模纳税人和一般纳税人两类。当医疗机构被认定为小规模纳税人时，机构仅能开具普通发票，无权开具增值税专用发票；当医疗机构被认定为一般纳税人时，机构只有取得合法有效的增值税进项税额，才能进行税额抵扣，减少机构税务负担。而常规运行中，医疗机构因其经济规模通常被认定为一般纳税人，因此，在营改增后的经济活动中，医疗机构应重视供应商档案管理，向可以开具合法增值税专用发票的产品供应商采购商品，并签订相应的采购合同；同时，强化对机构内财务人员的专业培训，深化其对营改增含义的认识和改革中相关优惠政策的把握，最大限度地减轻医疗机构的税务负担，促进机构健康可持续发展。

2.会计核算方面

营改增的落实可以有效解决医疗机构被重复征税的问题，显著减轻机构的税务负担，医院可以将节省下的税款用于改善自身的医疗条件，提升院内的科研和医疗服务水平。较于营改增前医院所缴纳的营业税税种，增值税的会计核算更为复杂，其采取的是对进项税的抵扣制，会计核算从收付实现制变更为权责发生制，涉及到的会计核算科目也相应增多，因此，医疗机构必须提高对自身会计核算业务的要求。营改增执行后，在收支核算方面，医疗机构的财务部门需及时补建完成增值税明细账，对增值税专用发票一一核对其相关信息；在日常账目往来方面，应着重核对收支账目较原有政策发生的变化；在科研项目方面，在科研项目引进时注意款项的换算，以不含税的款项入账与增值税的计算[10]。

3.涉税纳税方面

第一，需设置专门负责核算、申报和缴纳等增值税管理的岗位，如江苏试点医疗机构普遍有财务业务骨干任增值税办税员；第二，及时改进医疗机构的票据管理方法，调整增值税票据的购买及使用等责任程序；第三，在制作账目凭证时，依据税务票据的相关审核要求，明确统一的会计分录；第四，保证账簿登记信息与税务信息的一致性，方便随时查询。此外，医疗机构内的财务部门需进行定期审核与不定期抽查财务工作，及时改进存在的问题和不足，充分实现医疗机构税收管理效益最大化。

【参考文献】

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[7] 商晓.我国政府购买医疗服务的必要性研究[D].东北财经大学硕士学位论文，2015.

医疗卫生机构论文例5

基层医疗卫生人员是基层卫生人力资源的重要组成部分，是基层居民健康的守护人。基层医疗卫生人员不仅要有扎实而全面的临床知识和技能，还要具备一定的职业道德水平及和病人沟通交流的能力等。基层医疗卫生人员岗位胜任力模型构建研究，为基层医疗卫生人员选拔、培养等方面提供客观依据，有利于基层医疗卫生人员真正成为“会看病的好医生”。目前关于基层医疗卫生人员岗位胜任力研究成果甚少，进行相关研究对基层居民获得安全、有效、便捷的医疗服务具有重要意义。

1973年美国著名的心理学家麦克・利兰（Mc.Cleland）发表胜任力领域有奠基性意义的文章Testing for Competency rather than Intelligence，标志着现代胜任力研究的开端[1]，提出胜任力的概念是真正能区分生活成就或工作业绩方面优劣的深层次的个人条件和行为特征。二十世纪七八十年代，在欧美国家，由于医务人员低劣操作导致的医疗事故和医疗质量问题引起了公众广泛关注，更引起了胜任力在医学领域研究的逐渐展开[2]。直到2002年，临床医生的胜任力才被明确定义为：“胜任能力是在日常医疗服务中熟练精准地运用交流沟通技能、学术知识、技术手段、临床思维、情感表达、价值取向和个人体会，以求所服务的个人和群体受益。”[3]为了适应社会对健康需求格局的改变，在世界范围内，医学教学模式正在逐步由以知识结构和过程为基础的模式向以岗位胜任力为基础的方向发生演变。至今，美国、加拿大、英国都已经完成针对临床医生岗位胜任力要求制定的评价指标体系或指南，并且在不断地进行更深入的研究。2001年美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME）在充分论证的基础上公布了基于能力的培训目标，要求在病人诊治、医学知识、人际沟通能力、职业素养、基于实践的学习与改进这些基于大系统的实践的六个核心能力上培训、考核住院医师，并且对以上六大核心能力的二级标准分别下了定义。ACGME提出的住院医师六大核心能力，成为一种重要的测评标准[4]。加拿大皇家内科及外科医师学会（RCPSC）的学者提出对专科医生进行以胜任力为基础，以结果为导向的教育是一种适应时展的先驱理念，在2005年最新的标准《2005年加拿大医生胜任力架构》（CanMEDS 2005 Physician Competency Framework）[5]，提出“更高的规格，更优秀的医生，更优质的医疗”的主题。标准主要将医生的角色分成七类：专业人士、沟通者、合作者、管理者、健康促进者、学者、医学专家。2006年英国医学总会（GMC）推出关于医生岗位胜任力评价的《良好医疗实践》（Good Medical Practice），并已于2013年完成了新一轮修订[6]。在2006年的版本中，分为医疗技术服务、医疗诊疗规范、教学与培训、医患关系处理、团队合作、要求医生遵守职业道德六个方面。在2013年的版本中修订为了四个核心领域：医学知识技术和表现、医疗安全与质量、沟通与合作、维护信任。尽管关于岗位胜任力的研究在许多国家中都曾进行或正在进行，然而学界普遍的观点认为，研究对象所处的地理环境、人文社会文化的不同，确实对岗位胜任力模型的结构及胜任特征造成影响。而正因为如此，结合国外岗位胜任力研究的参考，从我国基层医疗卫生人员自身特点出发，将岗位胜任力模型构建研究切实本土化，为基层医疗卫生人员岗位胜任力模型构建留下了可行的研究空间。

在我国，中科院心理研究所的时堪等人最先开始关注胜任特征模型的研究进展，并对一部分职业开展了基于中国文化背景的胜任特征模型构建的理论和应用研究[7]。在医药卫生领域，卫生部人才交流服务中心李文等人于2005年启动“卫生机构管理者岗位胜任力研究”的课题，将三级医院院长、疾病预防控制中心主任、社区卫生服务中心主任和乡镇卫生院院长作为研究对象，建立了卫生机构管理者的胜任特征词典库[8]，这是胜任特征在我国首次被引入卫生领域。2006年，金盛华等人编制实践分析综合问卷对初级临床医师进行大样本调查，进行了初级临床医师胜任力模型与测量框架研究[9]。2007年，王贤吉等人在介绍全科医师胜任力模型的基础上，阐述了其在全科医师的教育与培养、招聘与引进、考核与晋升等方面的应用价值[10]。2009年，王永芳等人采用行为事件访谈、问卷调查、数据分析等技术，构建了医院临床科主任胜任力模型，并对医院临床科主任胜任力与绩效关系进行了实证研究[11]。2013年，金丽娇等人通过全科医生工作分析和半结构化访谈，进行全科医生胜任力问卷调查，并运用主成分分析法提取因子，构建全科医生岗位胜任力模型[12]。2014年，黄涔等人通过对某医科大学7所教学医院的临床医师、护士、行政管理人员及患者的随机抽样调查，行为事件访谈收集的资料，得出6项临床医生岗位胜任力特征依次为临床基本能力、医师职业精神与素质、自我保护能力、团队合作能力、学术研究能力、沟通能力[13]。2014年，张冬青等人对全国7个省（直辖市）分层抽取86个农村基层卫生机构的农村医生岗位职业能力进行调查分析[14]。2014年，中国医科大学孙宝志等人以辽宁省三所三级甲等医院为例，采用核检表问卷调查法与行为事件访谈法相结合的方法，建立临床医生岗位胜任力模型[15]。

岗位胜任力是指在特定工作岗位、组织环境和文化氛围中有优异成绩者所具备的任何可以客观衡量的个人特质，指承担职务（职位）的资格与能力。基于胜任力的人力资源管理，就是对员工的胜任力资源进行管理，包括对员工的胜任力资源进行合理利用和有效开发。合理利用，就是对具有单位需要的胜任力的人才的获取（包括：发现、鉴别、获取）、配置和科学合理使用。有效开发，是指对员工的现有胜任力的发挥、潜在胜任力的有效挖掘和胜任力的发展。岗位胜任力具有如下特点：与工作岗位相关，是完成工作岗位职责所必须具备的，因而带有明显的岗位特性；是从表现优秀的员工身上所提炼出来的，具有牵引和导向性；是可以衡量和测评的；是与本岗位相关联的能力和素质的综合体现，既包含显性的又包含隐性的能力和素质。关于胜任力模型的研究，最经典的是冰山模型，将员工个人胜任力的不同表现形式划分为表面的“冰山以上部分”和深藏的“冰山以下部分”对胜任力的组成要素进行了层次性的排列。“冰山以上部分”包括技能和知识，与工作所要求的改变和发展。“冰山以下部分”包括社会角色、自我认知、人格特质和动机，是内在的、难以测量的部分，很少与工作内容直接关联。只有其主观能动性变化影响到工作时，这些要素对工作的影响才会体现出来。他们不太容易通过外接的影响而得到改变，但对人员的行为与表现起着关键作用。冰山模型为人力资源管理的实践提供了一个全新的视角和一种更有利的工具，不仅能够满足现代人力资源管理的要求，构建某种岗位的胜任素质模型，还对于担任某项工作所应具备的胜任特征进行明确的说明，而且成为进行人员素质测评的重要依据，为岗位胜任力的评价提供科学的前提。

胜任素质理论体系在以美国为代表的西方世界里已得到人们的广泛重视，其应用性也得到了实践的全面检验。虽说在国内，胜任素质理论和应用体系已越来越引起人们的广泛关注，但在卫生领域尚属新生事物，基层医疗卫生人员胜任力模型的建立，为基层医疗卫生单位在基层医疗卫生人员选拔、培养等方面提供客观依据，为基层医疗卫生单位人力资源管理与开发提供一种有效的管理方法。基层医疗卫生人员岗位胜任力模型的构建拓展了胜任力管理的领域。基层医疗卫生人员岗位胜任力模型的构建和结论对于其他非基层医疗机构有一定的借鉴价值，医疗机构管理者们可以以此为参考，构建满足本单位战略需求的胜任力模型。有利于相关医学院校教师对农村订单定向医学生进行针对性地培养，使他们更准确地培养农村医生所应该具备的各项素质，为即将进入的岗位做好充分的准备。结合基层医疗卫生人员的工作性质特点，探索基层医疗卫生人员胜任力管理的必要性和基层医疗卫生人员胜任力模型的构建方法，为医疗卫生机构管理部门和医学教育单位对于基层医疗卫生人员及农村订单定向医学生的管理、培养、选拔、指导所应侧重的能力特征提供了一定意义上的理论支持。

随着基层卫生服务逐步向预防、保健、诊断、治疗、康复、健康管理六位一体职能转变，必有更多的专家学者关注到卫生领域岗位胜任力，特别是结合基层医疗工作的特点，探索基层医疗卫生人员岗位能力要求，将岗位胜任力模型转化为评价指标体系，是未来该领域必须研究的课题。在国家深化医药卫生体制改革的大背景下，如何从国内外卫生领域岗位胜任力的理论和研究中吸取宝贵经验，使基层医疗卫生人员岗位胜任力模型构建既切实本土化，又能满足基层卫生需求，研究以岗位胜任力模型为基础的评价方法，这都是需要探索的问题。国家从2010年起开展农村订单定向医学生免费培养工作，进行基层医疗卫生人员岗位胜任力模型构建研究，为农村订单定向医学生的培养提供参考依据，有利于医学院校教师探究如何使培养的农村订单定向医学生具备岗位胜任力，真正成为“下得去、用得上、干得好、留得住”的农村医学人才。

关于基层医疗卫生人员岗位胜任力模型的构建，可采用文献研究的方式，针对与基层医疗卫生人员职业精神、职业素养、培养模式和能力要求的相关文献进行搜集整理和分析。根据文献研究的结果，将胜任特征来源文件中所涵盖的内容概括成胜任特征，建立基层医疗卫生人员岗位胜任力特征词典。根据基层医疗卫生人员岗位胜任力特征词典设计相关的调查问卷，在问卷附件中对胜任特征进行逐条解释。对基层医疗卫生人员进行问卷调查，了解目前基层医疗卫生机构对基层医疗卫生人员的岗位能力要求。问卷主体部分采用里克特五级评分量表的形式，调查对象按照胜任特征体现的重要程度进行选择。在征得受访者同意后，进行全程访谈录音。完成访谈后，对录音进行文本转录，随后使用文本资料进行内容分析。根据基层医疗卫生人员岗位胜任力特征词典中的词汇，提炼出受访者在其所描述的事件中表现出来的行为和胜任特征。通过对访谈结果进行比对和调查结果统计分析，构建基层医疗卫生人员岗位胜任力模型。基层医疗卫生人员岗位胜任力模型的最终确定和对各要素的重点程度分析邀请专家，听取他们对模型的评价和意见，从而建立有效、可靠的基层医疗卫生人员岗位胜任力模型。这种使用定量研究和定性研究相结合的方式，选择工作在基层医疗卫生单位中不各种资历的医疗卫生人员作为研究对象，借助经典的理论及研究分析方法，探索基层医疗卫生人员这样一个需要承担相对复杂的工作岗位的胜任特征结构。研究结果能确切地反映基层医疗卫生人员的职业特点和职业发展所必备的能力特征，在一定程度上，有理有据地理清了影响在基层医疗卫生机构中的医疗卫生人员工作表现的动机、特质及其他因素。在一定程度和水平上，为基层医药卫生人才培养和人才选拔的主要标准提供了参考。

结合国内外多年来在卫生领域关于岗位胜任力的理论和研究探索符合我国国情的基层医疗卫生人员岗位胜任力模型，论证其在医疗卫生领域应用的可行性和有效性。通过基层医疗卫生人员岗位胜任力模型的建立，医院管理者可以“合理用人，有效用人，善以用人”，对基层医疗卫生人员综合能力进行全方位评价，从而使基层医疗卫生人员都可以有效地发挥才能。

参考文献：

[1]David MC.Testing for competence rather than “Intelligence”[J].American psychologist，1973，28（1）：1-14.

[2]Carraccio C，Wolfsthal SD，Englander R，eta 1.ShiRing paradigms：from Flexner to competencies[J].Acad Med，2002，77：361-367.

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[4]Michael G Stewart.Core Competencies[EB/OL].[2012-6-9].Accreditation Council for Graduate Medical Education（ACGME），Chicago，IL，USA.

[5]Jason R.Frank.The CanMEDS 2005 physician competency framework[R].Ottawa：the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada，2005.

[6]GMC.How GMP applies to you[EB/OL].[2011-9-10].

[7]时堪.基于胜任特征模型的人力资源开发[J].心理科学进展，2006，14（4）：586-595.

[8]李文，尹爱田，等.卫生机构管理者胜任力研究及发展[J].中国卫生资源，2005（6）：270-271.

[9]金盛华，张鸣.初级临床医师专业胜任力模型与测量框架研究[M].硕士论文.北京师范大学心理学院，2006.

[10]王贤吉，张新平.全科医师胜任力模型及其应用.中华卫生事业管理，2007（11）：727-729.

[11]王永芳，王永丽，李博.科主任胜任力模型与绩效关系研究.现代医院，2009，5（5）：3-6.

[12]金丽娇，贾英雷，孙涛，等.基于探索性因子分析的全科医生胜任力模型构建研究.中国全科医学，2013，16（11）：3659-3661.

[13]黄涔，董志.某医科大学几所教学医院临床医师岗位胜任力研究.重庆医学，2014，43（15）：1954-1955.

[14]张冬青，何坪，邓宇.农村医生岗位职业能力调查分析.重庆医学，2014，8（43）：3048-3050.

医疗卫生机构论文例6

关键词： 非营利；营利；医疗；效益分析

Key words： non-profit；profit；medical treatment；benefit analysis

中图分类号：R197.3 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2012）32-0326-03

0 引言

中国卫生事业发展不平衡，资源集中在城市、在医院[1]。医院发展也不平衡，2005年妇产（科）医院国有52家私营43家，到2009年国有（包括集体）占妇产（科）医院总数的22%[2，3]。在上海，优势资源在医院，2009年非营利医院192家，营利医院104家[4，5]。本文拟研究对比2005-2009年全国非营利与营利医疗卫生发展情况，选出若干医疗数据分析，以期进一步找出影响中国卫生事业及非营利与营利医疗卫生发展因素的异同点并提出对策。

1 资料来源与方法

本文数据来源《2006-2010中国卫生统计年鉴》。选取若干医疗卫生行业投入、产出指标，各数据采用SPSS数据预处理，运用比率分析法、平均增长速度[6]分析中国卫生医疗行业医院中综合医院、中医医院和专科医院的效益。

平均增长速度=平均发展速度-1

2 结果

各数据指标的分布、比率、平均增长速度结果见图1-6和表1-3。

3 分析与讨论

通过图1-6和表1-3，通过各比率和平均增长速度看，可知：

3.1 医疗机构数 ①非营利与营利医疗机构以年均

7.06%和11.08%速度增长。2009年较2005年，非营利机构增加4.17倍，营利机构增长1.39倍；营利机构占总机构数的23.9%，下降29.86个百分点；而营利性医院由15.89%上升到22.39%；营利性诊所、门诊部比例分别为76.73%和64.94%，分别提高3.38和17.41个百分点。②纵向比，营利机构以诊所、村卫生室为主，2009年分别达61.86%和

33.2%。非营利机构则以村卫生室占主体达76.76%。中国医疗卫生事业以非营利性为主，村卫生室在非营利与营利医疗机构所占比重大。

3.2 床位数 ①非营利与营利医疗机构床位数分别以7.06%和11.18%的年均增长速度发展。②95%的床位属非营利医疗机构。③纵向比，非营利医疗机构床位数在医院约占70%，卫生院约占20%；营利医疗机构床位数医院约占96%。无论非营利与营利性机构，医院均占主要床位数。

3.3 卫生人员数 ①非营利与营利医疗机构的卫生人员数分别以6.03%和11.48%的年均增长速度发展。②90%卫生人员为非营利医疗机构。③13%的医师在营利医疗机构工作，医疗技术含量越多就业选择面越大。

3.4 收入与支出 2005年，总资产、净资产、总收入、总支出等财务指标约95%或以上均为非营利医疗机构发生。

3.5 社会效益分析 ①诊疗人次数。营利性医疗机构2009年较2005年高9.24个百分点，年均增长速度达71.36%。②健康检查人数，两类机构以年均17.58%和24.26%的速度发展，人们更多选择在非营利性机构体检。③入院人数，非营利与营利医疗机构以16.49%和21.38%年均增长速度发展。④住院病人手术人次，营利医疗机构年均增长21.38%，非营利医疗机构则为-8.67%。营利医疗机构以优质的医疗技术、医疗服务取胜。⑤治愈率，2009年营利医疗机构较高出非营利机构12.5个百分点。⑥好转率，2009年非营利机构较营利高11.4个百分点。⑦危重病人抢救成功率，两类机构比率相关不到2个百分点。⑧病死率，两类机构均有所下降。⑨每百门急诊入院人数两类机构年均增长速度相近。

3.6 效率指标分析 ①病床使用率。非营利医疗机构利用率高，2009年达78.9%，较营利医疗机构高28.2个百分点。但两类机构还有很大利用资源的空间，提高管理水平。②病床周转次数，两类机构年均增长速度接近。③出院者平均住院日，营利机构年缩短住院日速度快，2009年为7.6日，较非营利机构少1日。就诊方便、住院便捷也是营利医疗机构制胜法宝。④实际开放总床日数，营利医疗机构年均增长速度快达13.09%，较非营利医疗机构高5.07个百分点。

3.7 经济效益分析 ①百元收入支出。相对而言，营利医疗机构对成本核算、成本控制力度更大些。②收支结余率，2005年营利性医疗机构收支结余率为负值，与营利性医疗机构以诊所、村卫生室为主相关。③业务收支结余率，进一步说明，2005年营利医疗机构在控制成本费用、管理水平、医疗技术具备一定优势，社会效益不断攀升。

3.8 资产负债率 非营利机构为26.79%，营利机构为41.02%。营利医疗机构运用外部资产能力强，非营利机构长期偿债能力较强。

4 小结

通过研究2005-2009年全国非营利与营利医疗卫生的发展情况，中国医疗卫生事业以非营利性为主，村卫生室在非营利与营利医疗机构所占比重大。无论非营利与营利性机构，医院占据主要床位数。营利医疗机构运用外部资产能力强，非营利机构长期偿债能力较强。营利医疗机构在控制成本费用、管理水平、医疗技术同样具备一定优势，更以就诊方便、住院便捷、优质医疗服务取胜，社会效益不断攀升。营利医疗机构运用外部资产能力强，非营利机构长期偿债能力较强。两类机构还有很大利用资源的空间，提高管理水平。

参考文献：

[1]李敏，李霞.中国医疗卫生事业效益分析之系列研究——1990～2009年中国卫生事业效益分析.价值工程[J].2012，（26）：

283-285.

[2]中华人民共和国卫生部.2006年中国卫生统计年鉴[M].中国协和医科大学出版社：6.

[3]李敏，顾俊，李霞.中国医疗卫生事业效益分析之系列研究——2005-2009年全国肿瘤、妇产（科）和传染病三类专科医院效益分析.价值工程[J].2012，（27）：287-289.

医疗卫生机构论文例7

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)14-224-2

自20世纪60年代起,许多国家开始重视社区卫生服务的组织建设和功能的完善,到目前为止,社区卫生服务已在世界很多国家相继开展[1]。尤其是进入21世纪以来,世界经济和社会都得到了快速发展,针对人口老龄化、医疗费用居高不下、非传染性慢性病增多等一系列医学难题,开展社区卫生服务、寻找适当的社区卫生服务模式是新时期全球卫生体制改革的必然趋势[2]。我国社区卫生服务发展起步于上个世纪九十年代,为了合理地使用医疗卫生资源,控制迅猛上涨的卫生费用,解决人们“看病难、看病贵”的问题,1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》就做出决策,“改革城市卫生服务体系,积极发展社区卫生服务”;2002年8月,卫生部等11个部委《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》的通知中又指出:“允许大、中型医疗机构举办社区卫生服务机构”,“鼓励大中型医疗机构的卫生技术人员向社区流动”;从政策层面上允许大医院在履行自己医疗卫生职能的同时,可以和基层医疗机构一起参与社区卫生服务工作[3、4、5]。面对以上问题和政策要求,构建城市综合医院与社区卫生服务机构“互动”模式成为当务之急。为此,本研究在征求专家意见的基础上,结合国内外社区卫生服务中的经验,对城市综合医院与社区卫生服务机构“互动”模式进行了研究和试点应用。

1资料与方法

1.1研究方法本研究于2009年7月―2009年12月采用循证医学和社会学的定性研究方法来构建城市综合医院与社区卫生服务机构“互动”模式。

1.1.1文献检索通过查询医学期刊和INTERNET,以“城市综合医院、社区卫生服务机构、互动”为关键词进行文献检索,收集了城市综合医院与社区卫生服务机构“互动”实践资料,同时查阅了医疗卫生体制改革、医院发展和社区卫生服务文件汇编和会议资料等政策史料和时事政策,为本次研究提供借鉴。

1.1.2现场考察对南昌大学第四附属医院举办社区卫生服务机构现况进行考察。

1.1.3专家咨询活动遴选国内在医院卫生服务的知名专家和有一定社区卫生服务经验的医务人员组成城市综合医院与社区卫生服务机构“互动”模式研究专家小组,通过专家会议设计出城市综合医院与社区卫生服务机构“互动”模式框架,经过多轮专家会议,定出城市综合医院与社区卫生服务机构“互动”模式初稿。

1.1.4试点研究在南昌大学第四附属医院内分泌科与铁路三村、八村、麻城、九江四个社区卫生服务中心(站)进行预试验后,再经专家会议讨论制定出城市综合医院与社区卫生服务机构“互动”模式。

1.2质量控制

1.2.1遴选有权威性和代表性的专家进行理论研究。

1.2.2充分地收集国内外有关医院与社区卫生服务的研究资料,寻找有最佳证据的服务方式构建“互动”模式。

1.2.3按照研究计划对参与本研究的人员进行分层次严格培训,包括课题组成员、现场实施者、有关行政领导等。

1.2.4使用统一的城市综合医院与社区卫生服务机构“互动”情况调查表,并印发填表说明书。

2结果

构建了城市综合医院与社区卫生服务机构“互动”模式。

2.1网络的构建“互动”网络的构建以城市综合医院门急诊组成的社区科为枢纽,以医院相关专科和相关专家为一端,医院周边的四个社区卫生服务中心(站)为一端。

2.2“互动”内容的确定“互动”内容有患者双向转诊、医务人员“互动”、技术(设备)“互动”、信息管理“互动”、科研教学“互动”等。

2.3“互动”过程的设计以患者在城市综合医院和社区卫生服务机构之间获得相宜医疗服务为核心、以双向转诊为纽带,实现各类卫生资源(人员、技术、设备、信息管理等)在机构之间相互交流和利用。一方面医院服务向社区延伸,医院开展社区卫生服务,参与社区保健和康复工作;另一方面社区卫生服务机构和人员充分利用医院资源,包括城市综合医院的人员、技术、设备、管理等资源。

2.4支持系统构架卫生行政管理部门协助城市综合医院和社区卫生服务机构确定转诊标准和转诊程序;医疗保险部门制定向社区卫生服务机构倾斜的医疗保障制度;双方签订相关协议,制定相应的制度、规范、流程。

3讨论

互动是社会的一种普遍现象,群体和社会的形成都是以人与人之间的互动为前提的,即“互动”是不同主体之间的一种相互作用和相互影响的过程。实现城市综合医院与社区卫生服务机构之间的良性互动,可改善社区卫生服务机构的现状,促进其可持续发展,有利于提高社区居民对社区卫生服务工作的认可程度;同时又能提高医院的知名度,提高城市综合医院的品牌效应以及在激烈的医疗市场竞争中的占有率,对促进双方共同发展有着非常重要的意义。

3.1本次研究的特点

3.1.1采用循证医学和社会学的定性研究方法保证了“互动”模式的科学性。“互动”模式构建初期,课题组成员参考了大量国内外循证社区卫生服务发展模式文献,以此作为城市综合医院和社区卫生服务机构“互动”模式构建的理论基础,试图以最佳的证据支持本次的研究内容,提高“互动”模式的科学性;同时本研究在方案设计的理论基础上进行了实施性研究,通过预试验,对方案的科学性、可行性与可操作性进行了验证。

3.1.2“互动”模式的构建以双向转诊为纽带,实现各类卫生资源(人员、技术、设备、信息管理等)在机构之间相互交流和利用,保证了患者连续性照顾的同时又节约了卫生资源。双向转诊是社区卫生服务的重要工作之一,危重和疑难病人及时转往上级医院是保障医疗安全的需要,康复病人转往社区是合理使用卫生资源的重要措施[6],从而实现“小病在社区,大病到医院,康复回社区”,真正解决“看病难、看病贵”问题。

3.2本次研究的局限性

本研究是在南昌大学第四附属医院内分泌科和铁路三村、八村、麻城、九江四个社区卫生服务中心(站)特定的服务和管理环境下研制的,该环境有“互动”模式研究的良好基础。而各地社会经济背景千差万别,因此在推广该模式时还需要充分考虑当地的实际情况。所存在的不足,是我们今后继续研究的重点。

参考文献

[1] 卢祖询,姚岚,金建强,等.各国社区卫生服务简介及特点分析[J].中国全科医学,2002,5(1):38-39.

[2] 卢祖询,孙奕,姚岚,等.国外社区卫生服务焦点分析[J].中国全科医学,2002,5(3):209-210.

[3] 中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定,1997.

医疗卫生机构论文例8

我国现行的医疗卫生机构会计制度是1999年1月1日开始实施的《医院会计制度》。

《医院会计制度》制度实施十年以来，我国医疗卫生领域面临的政治经济环境和内部运行机制都发生了很大的变化，现行的《医院会计制度》已经无法满足管理和核算的要求，医院会计制度改革势在必行。为此，财政部于2009年8月12日了《医院会计制度》(征求意见稿)，并于2010年7月30日了《医院会计制度》(征求意见稿二)；于2010年7月15日了《基层医疗卫生机构会计制度》(征求意见稿)。医疗卫生机构会计制度改革正在紧锣密鼓地进行。

一、两制征求意见稿与现行医院会计制度相比的重要变化

文中所提的两制征求意见稿，是指2009年和2010年两次征求意见的《医院会计制度》(征求意见稿)和2010年的《基层医疗卫生机构会计制度》(征求意见稿)(下同)。两制征求意见稿与现行医院会计制度相比发生了较大的变化。本文重点阐述探讨以下两方面的变化。

(一)医疗卫生机构采用双制并存、分类核算的制度形式

近年来，随着我国医疗卫生体制的改革与发展，医疗卫生机构得到了较快的发展。特别是经历了2003年的非典之后，我国各级政府加大了对卫生机构的投入力度，调整了卫生资源配置，以提高应对突发公共卫生事件的医疗救治水平，全国医疗卫生机构变化较大。

为了适应医疗卫生机构的发展变化，我国在进行现行医院会计制度改革时，将现行的医疗卫生机构分为两部分，即：公立医院和基层医疗卫生机构，并分别制定了《医院会计制度》(征求意见稿)和《基层医疗卫生机构会计制度》(征求意见稿)，形成了医疗卫生机构会计双制并存、分类核算的制度形式，改变了原来个制度、一个会计核算基础的制度形式。

(二)我国医疗卫生机构会计核算基础的转换

我国现行的医疗卫生机构会计核算基础采用的是收付实现制。这个会计核算基础在当时情况下实施是必要的。十几年后的今天，我国医疗卫生领域面临的政治经济环境和内部运行机制都发生了很大的变化，同时公共产品理论和新公共管理理论不断完善，都对我国医疗卫生机构采用的收付实现制提出了挑战。

为了适应这种变化，我国于2009年和2010年颁布的两制征求意见稿摒弃了原有收付实现制会计核算基础，基层医疗卫生机构会计采用修正的收付实现制，公立医院会计采用修正的权责发生制，并根据两类医疗卫生机构的不同特点，采用不同的成本核算办法。如，基层医疗卫生机构的固定资产不提折旧，而公立医院则对固定资产计提折旧。

二、两制征求意见稿存在的不是

现已颁布的两制征求意见稿存在很多不足，本文着重从以下方面进行分析。

(一)《医院会计制度》(征求意见稿二)的依据是不恰当的

在《医院会计制度》(征求意见稿二)第一部分第一款中规定：“根据《中华人民共和国会计法》、《事业单位会计准则》(试行)及国家其他有关法律、法规，制定本制度。”

其中的《事业单位会计准则》(试行)是于1997年颁布的，当时是“试行”，而这个试行存活至今已有十多年了。现在制定的新的会计制度不应该再依据这个“试行”的会计准则。

(二)从适用范围上看，医疗卫生机构的会计制度存在一定的遗漏

对于会计制度的适用范围，《基层医疗卫生机构会计制度》(征求意见稿)规定：“本制度适用于中华人民共和国境内政府举办的独立核算的城市社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构。企业事业组织、社会团体及其他社会组织举办的非营利性基层医疗卫生机构参照执行。”《医院会计制度》(征求意见稿二)规定：“本制度适用于中华人民共和国境内各级各类独立核算的公立医院(以下简称医院)，包括综合医院、专科医院、门诊部(所)、疗养院等”。

根据财政部《政府收支分类科目》的政府支出功能分类中规定，我国的医疗卫生机构包括公立医院、基层医疗卫生机构、公共卫生机构。其中：公立医院包括：综合医院、中医(民族)医院、传染病医院、职业病防治医院、精神病医院、妇产医院、儿童医院等。基层医疗卫生机构包括：城市社区卫生机构、乡镇卫生院、其他等、公共卫生机构包括：疾病预防控制机构、卫生监督机构、妇幼保健机构、精神卫生机构、应急救治机构、采供血机构等。

从已经颁布的《医院会计制度》(征求意见稿二)和《基层医疗卫生机构会计制度》(征求意见稿)的适用范围上看，并没有包括公共卫生机构。因此，会计制度的涵盖范围与财政收支的统计口径不一致；因此，笔者认为医疗卫生机构会计制度的适用范围存在一定的遗漏。

(三)基层医疗卫生机构的会计核算中，“修正的收付实现制”应用得不够明显

在《基层医疗卫生机构会计制度》(征求意见稿)“第一部分总说明”第四款中规定：“基层医疗卫生机构的会计核算采用修正的收付实现制”。在财政部关于《基层医疗卫生机构会计制度》(征求意见稿)制定说明中提到修正的收付实现制时，列举的是固定资产不计提折旧而通过固定基金进行核算的事例。这与现行医院采用收付实现制的会计核算方法是相同的，而在《基层医疗卫生机构会计制度》中的其他业务处理上并没有明显体现出收付实现制的“修正”问题。

三、医疗卫生机构会计制度模式的选择

(一)选择适当的医疗卫生机构会计制度形式

为了充分考虑不同医疗卫生机构性质上的差异，设计会计制度时可以考虑采用选择以下方法。

第一种方法：按照不同的医疗卫生机构设计不同的会计制度。

按照我国现在的医疗卫生机构会计制度设计思路，是将医疗卫生机构中各类机构分别制定会计制度。那么，医疗卫生机构则应当按照政府收支分类中涉及的公立医院、基层医疗卫生机构、公共卫生机构分别制定会计制度，即：增加《公共卫生机构会计制度》，同时将已颁布的《医院会计制度》改为《公立医院会计制度》，形成《公立医院会计制度》、《基层医疗卫生机构会计制度》、《公共卫生机构会计制度》三制共存的制度体系。

这种制度体系适用范围明确，会计核算的针对性更强、更具体，但是过于繁琐。仅仅医疗卫生机构就设置三个会计制度，那么，我国众多类型的事业单位在业务上都有差别，甚至有些事业单位的业务特点很突出，是不是需要制定多个事业单位的会计制度呢？如果这样，就容易出现1997

年前的几十余种事业单位会计制度并存的局面。

第二种方法：将《医院会计制度》和《基层医疗卫生机构会计制度》合并，对特殊业务设置“章”进行规定。

在这种模式下，只设置一个会计制度。可以称为《医院会计制度》或《医疗卫生机构会计制度》c在这个会计制度中，对各种医疗卫生机构的会计核算进行统一规范，对于不同类别的医疗卫生机构，如，公立医院、基层医疗卫生机构、公共卫生机构殊业务的处理，可以设章分别进行规定。这是因为，根据我国医改的精神，医疗卫生机构虽然存在业务性质和内容上的差异，但都应该坚持公益性原则，所以，即使不同的医疗卫生机构在成本核算方法和成本补偿两方面程度不同，但是，不存在实质性差别，所以将《医院会计制度》和《基层医疗卫生机构会计制度》合并，再分章节分别说明特殊业务的处理方法是有可行’性的。

第三种方法：将《医院会计制度》和《基层医疗卫生机构会计制度》合并，确定准则+制度的形式。

在这种形式下，将《医院会计制度》和《基层医疗卫生机构会计制度》两个制度合并，采用企业会计制度规范的模式，即，制定个相当于企业会计基本准则的《医疗卫生机构会计准则》，对医疗卫生机构的基本业务和核算要求进行规定。然后制定《公立医院会计核算指南》、《基层医疗卫生机构会计核算指南》、《公共卫生机构会计核算指南》，分别规范不同的医疗卫生机构殊业务的会计核算。

后两种设置方法的优点之一是，可以根据需要全部或局部修改会计制度。随着我国医改的深入，也许会出现一些新的问题，也许会计制度还需要进行比较大的调整。如，2010年6月，国际会计师联合会向20国集团多伦多会议建议：“20国集团应鼓励各国政府采用权责发生制会计”。如果政府会计采用权责发生制的话，《基层医疗卫生机构会计制度》中采用的“修正的收付实现制”，将会在不远的将来又要重新进行修订。这样会大大提高会计制度建设和实施的成本，会影响会计信息口径的稳定性，会直接影响会计信息的质量。如果采用后两种制度形式，可以将制度在需要时进行局部修改。

后两种设置方法的优点之二是，在医疗机构会计制度实施中可以将会计科目进行统一编号，便于管理部门进行监管，也便于财政部门进行数据统计和资料的汇总，将不同类别医院的业务完整地得以反映。同时，这种设置方法可以避免制度问的重复。

另外，《事业单位会计制度》、《事业单位财务制度》尚未出台，医疗卫生机构会计制度、财务制度与事业单位会计制度、财务制度的协调是一个及其重要的问题。《基层医疗卫生机构会计制度》、《医院会计制度》做得越复杂，它们与《事业单位会计制度》、《事业单位财务制度》的协调难度就越大，因此，医疗卫生机构会计制度设计应当更多地考虑可以进行局部修改的会计制度形式。

(二)确定合理的会计制度制定依据

医疗卫生机构会计制度的制定的确需要以事业单位会计制度和准则为依据。但是事业单位会计制度和准则毕竟尚未出台，为此，笔者建议，将《事业单位会计准则》(试行)作为《医院会计制度》依据的问题需要暂时做一个补充说明，即：在“《事业单位会计准则》(试行)”后面补充“暂定”，进行说明，并将《事业单位会计准则》(试行)的修订工作作为继续研究的内容，尽快完成其修订工作。

另外，医疗卫生机构会计制度是事业单位会计制度体系中的一部分，虽然医疗卫生机构会计制度的改革走在事业单位会计制度改革之前，但是也应该将其与将要颁布的事业单位会计制度相协调，使得事业单位会计制度在整体改革上体现成本效益原则，实现事业单位会计制度体系整体上的科学与合理。

(三)恰当定位会计核算基础及其应用

医疗卫生机构论文例9

2009年4月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，从现在起到2020年，是我国全面建设小康社会的关键时期。医药卫生改革发展的任务是一个复杂的系统工程，政府在其中具有举足轻重的主导作用。笔者认为，政府要发挥好自身职能，切实推进医疗卫生改革，解决人民群众看病难、看病贵的问题，必须善于抓住重点、难点和关键环节，重点突破，系统推进。

1 加大财政投入，提高资金使用效益

由于历史的原因，各级政府对于医疗卫生事业的历史欠账较多。随着社会的发展，对医疗卫生事业的投入具备了条件。

1.1 加大对卫生事业的整体投入 ①要坚决贯彻执行党中央、国务院关于加强城乡卫生工作的指示，认真落实城乡卫生工作会议的决定，逐年加大包括经常性补贴和专项补贴资金在内的卫生事业费在财政支出中的比例。加大对医疗卫生一般预算支出的投入，逐步探索和完善政府卫生投资模式，制定分级负责的财政投入政策，将公立医疗机构全部纳入财政全额事业单位管理，保证其人员工资、业务经费和办公经费，逐年加大卫生事业费、包括卫生事业的经常性补贴和专项补贴资金在财政支出中的比例。同时，加大对医疗机构一般预算支出的投入，逐步探索和完善政府卫生投资模式，制定分级负责的财政投入政策，并积极鼓励和引导企业和社会投入。②制定区域卫生规划向坚持向农村地区倾斜的原则，在结构、层次、布局上实现按着城乡各级各类医疗卫生机构的职能和任务配置卫生资源。城市与农村相比，农村是重点。农村与农村相比，老少边穷是重点中的重点。对于直接为农牧民基本医疗保健服务的基层医院、卫生院、卫生所、医疗站，各级政府要高度重视，给予更好的支持、更多的投入。真正建立起以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络[1]。③加大保障力度，通过增加政府投入等多渠道筹资，扩大覆盖面，提高医疗保障覆盖率。积极探索城镇居民基本医疗保险与新农合制度的有机衔接模式，按照"部门配合、分账核算、方案衔接、服务一体、监督同步"的原则，加强新农合制度与农村医疗救助制度、城镇居民基本医疗保险制度的衔接 [2]。

1.2 建立健全资金投入使用效率考核机制 在扩大各级公共财政投入的同时，要注意建立健全财政资金使用效率考核机制。合理的结构路径。合理的公共卫生支出结构对于医疗卫生事业的发展至关重要。财政投入直接影响不同项目、不同机构和不同区域的公共卫生事业发展。如果资金投入结构比例适当，各项目之间、各部门之间以及各区域之间能够协调一致，那么就能更有效率地促进公共卫生事业的发展，反之，则可能导致医疗卫生服务公平与绩效的降低。

1.3 加强和改善医院收入分配管理 政府要研究制定符合医疗卫生服务特点的激励约束机制，杜绝医务人员收入直接与医疗服务收入挂钩的现象，切实杜绝"大处方"等增加患者经济负担的行为。医院分配制度改革的核心内容应当是，提高医疗机构人员的价值定位、完善分配要素、适当拉开收入差距，遵循平等、公平可比、正常增资和有效约束的原则，建立岗位工资为主体的工资结构。医院职工工资结构组合应当包括基本工资、岗位工资、工龄工资和绩效工资四部分。绩效工资不能以科室和个人的业务收入来计算，应以医院、科室和患者三方的满意度来测算，最大限度地调动医护人员热爱本职、关心患者的积极性、主动性和能动性。此外，要建立工资分配总额约束机制，对高层次技术人才、高层次管理人才以及公立医疗机构法定代表人等实行特殊的限额分配政策。

2 做好顶层设计，拓宽就医渠道

①发展社区医疗卫生和基层卫生服务。社区医疗卫生和基层卫生服务既是优化卫生资源配置，又效缓解群众看病难看病贵问题的切入点，也是带动和促进卫生综合改革的交汇点。针对当前医疗卫生服务存在的突出问题，各级政府部门要积极引导厂矿企业、社会和基层医疗机构在区域卫生规划的框架中整合资源，向社区和基层卫生服务机构转型，促进城市富余卫生资源合理流向社区和基层，改善社区和基层卫生服务机构的基本条件，多种形式发展社区医疗卫生和基层卫生服务，为群众提供安全、有效、便捷、低廉的服务。同时，加强社区和基层卫生服务机构的标准化、规范化、科学化管理，细化执业范围、服务项目、技术操作规程、考核评价标准，建立健全社区医疗卫生和基层卫生服务的准入制度[3]。②积极发展民营医疗机构。根据医改方案中坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，政策要规定民营医疗机构既可申办营利机构，也可申办非营利性机构，并允许其作为医保定点机构，纳入医院等级评审评价范围，鼓励民营医疗机构做大做强。③坚持西医与中医、民医（包括维医、蒙医）相结合的方针，发挥中医、民医在治疗慢性病、疑难病及常见病方面的作用，合理控制中医、民医诊疗费用[4]。

3 统筹兼顾，协调推进医改工作

新医改方案指出，要通过改革达到提高居民健康水平，改善生活质量；减轻居民看病就医的经济负担，消除因疾病带来的贫困；增强社会凝聚力，提高居民的满意度，促进社会文明与和谐的目标。围绕这一目标的落实，各级政府应把握好以下问题：①政府要做好统筹协调工作，减少扯皮。医改组成部门都有各自的权力和利益在其中，需要政府出面统一协调各方利益和职责。②处理好公益医疗机构公益性与民营医疗机构市场化的关系，基本医疗靠政府与特殊医疗靠市场的关系，防止医疗市场自相残杀和资源内耗的现象发生[5]。③不要把医疗改革简单地变成了收入改革，新一轮医改方案在维护患者利益的同时，也应该更加注重维护医疗服务的供方即医院和医生的利益，重新调动医生在医改当中的地位和作用，使医生成为医疗改革的受益者而不是改革对象。④完善院长负责制。目前多数院长负责制尽管名义下仍在党委领导之下，但由于医院被不断放权，党委领导存在被虚化的倾向。医院职工代表大会名义上可以监督院长，但由于院长掌握用人权，事实上造成院长负责制有权无责，很大程度上游离在法律法规之外。所以要明确院长到底该负什么责任、负多大的责任、对谁负责及怎样负责任的问题。

参考文献：

[1] 新疆维吾尔自治区卫生厅.关于新疆深化医药卫生体制改革调研情况的汇报[R]. 2010，5.

[2] 自治区卫生厅统计信息中心.2008年新疆卫生事业发展情况[R]. 2010，3.

医疗卫生机构论文例10

中图分类号：D9

文献标识码：A

文章编号：16723198（2015）17018303

一直以来，我国的医疗资源配置呈现城乡分配失衡的特点，农村基础医疗卫生机构薄弱使得农民“看病难，看病贵”的问题尤为突出。新医改的目标很大程度上正是针对这个普遍存在于医疗领域内的不公平问题，借助改革即体制的重新设置来诱导资源（包括医药资源、医疗设备资源以及人才资源等）合理地流向我国全民医疗体系构建的薄弱环节――农村卫生体系的建设。农村基层医疗卫生机构的建设作为农村卫生体系建设的关键一步，自然也就成为了新医改的一个重点。

目前医改缺乏现有模式和固定做法，2009年3月颁布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》标志着新医改的开始，但这一指导性文件也只是在宏观层面构建体制框架，并未系统具体地制定具体的实施方法。因此各地有必要发挥创造性，结合本地实际因地制宜地推进新医改。本文旨在以黄山市为例，实证分析新医改以来该市在农村基层医疗卫生机构层面上取得的成就以及目前存在的职能上以及机构运行层面的弊端，以为新医改在该市的继续深入推进而献言献策。

1文献综述

关于为何要重视新医改下农村卫生医疗体系，李玲（2009）整体解读了新医改，认为农村卫生体系的建设作为新医改“四梁八柱”中的一“梁”，其重要性不言而喻。谭晋（2009）结合全球医疗改革的大背景，深刻分析了我国医疗体制存在的弊端并提出了相应的医疗体制改革的建议和模型。顾昕（2010）也论述了建立健全农村医疗保障体系对于新医改成败的重要性。

在研究农村基层医疗卫生机构的建设方面，学者们所研究的侧重点不同，汪波、段祺（2014）认为政府对基层医疗卫生机构的补偿机制的制定对基层卫生医疗机构的发展影响很大，并各自从不同角度提出了相应的对策建议。张奎力（2012）所持的是需要全面改革的观点，他认为要想建立起新的体制机制，只有进行全面的改革。郑玉玲、张大伟（2013）认为培养中西医临床全科医学人才以服务基层十分重要并提出了相应的对策建议。

实证研究方面，林淑周（2013）基于福建省的调查，利用因子分析的方法评价了医务人员对激励机制的满意程度，并提出了完善激励机制的策略。高开焰（2012）以安徽省为例，对该省基层医疗卫生机构补偿机制改革现状加以研究，并针对问题提出了明确基层医疗卫生机构职能以及对新型农村合作医疗资金的使用加大管理力度等建议。

新医改与我们的生活息息相关，新医改实施之前便有众多学者纷纷建言，新医改实施以来，学者们也从不同方面、不同侧重点对新医改实施的成果、出现的问题进行了分析，并提出了各自的对策。有不少学者关注新医改对农村医疗卫生体系的作用，但是对新医改后农村医疗卫生机构运行情况进行实证分析的却极少。本文希望以黄山市农村基层医疗卫生机构为例进行研究以充实这一方面的文献。

2新医改以来黄山市农村基层卫生医疗机构建设成果

新医改实施以来，黄山市农村基层医疗卫生机构建设得到快速推进，主要体现在以下方面：

（1）公益性管理体制的建立。黄山市辖三区四县，规划设置了100余所乡镇卫生院、670余所村卫生室，政府财政支持基本建设，包括设备购置、人员经费等，向基层辖区居民提供免费的公共卫生服务和廉价便利的医疗服务，努力做到让农村居民“小病不出村”。

（2）绩效考核分配制度的建立。市辖区三区四县内均制定了基层医疗卫生机构岗位绩效考核细则，初步建立起了两级绩效考核制度。黄山区、歙县两试点区县在2010年兑现及补发了基层绩效工资及奖励绩效工资，其他区县也于次年兑现了这两类工资。

（3）药品零差率销售的基本药物制度的建立。2010年9月起，全市所有区县的全部乡镇医院与九成以上的市规划的村卫生室实现了药品零差率销售。药品招标采购办公室也在各区县卫生机构建立起来，负责对辖区内每月药品总采购金额中基本药物的采购金额比例的监管。

（4）补偿合理的保障制度得以初步建立。新医改后，黄山市将基层医疗卫生机构收支全部纳入区县国库支付中心统一管理，取消了所有的基层医疗卫生机构账户。为保证基层医疗卫生机构尤其是农村基层医疗卫生机构的正常运转，财政实行按月预拨经费，经常性收支差额部分财政全额保障。

（5）村卫生室一体化管理模式的建立。新医改以来，黄山市着力推进各乡镇卫生院对其所属村卫生室的一体化管理，并按人口数对行政村卫生室进行补助，切实提高该市对村级卫生室的管理水平。

3黄山市农村基层医疗卫生机构存在的问题

黄山市在新医改以来，总体把握住了这次医疗改革的方向，在农村基层医疗卫生机构的建设方面也取得了很好的成绩。但是，该市农村基层医疗卫生机构运行方面也还存在着一些亟待解决的典型问题。

（1）农村基层医疗卫生机构分工欠明确。县域内县级医院、乡镇卫生院、村卫生室组合构成了县内三级卫生服务体系，后两者则构成农村基层医疗卫生机构。三者的关系可以如图1所示。

图1三级卫生服务体系关系图

黄山市各区县农村基层医疗卫生服务机构在乡镇卫生院与村级卫生室的分工不太到位，并没有很好地实现好对患者就诊实现分级。很多农村居民小病就诊偏好向乡镇卫生院甚至县级医院就诊，不利于医疗资源的充分发挥。笔者在调查中发现，很多离乡镇卫生院或者县级医院较近的农村居民在患小病的时候，相对村级卫生室对较高级别的医疗机构更加偏好，但事实上就治疗效果而言并无根本区别。

（2）农村基层医疗卫生机构建设力度仍不足。黄山市辖区内自然村众多，仍有小部分自然村因为地处偏僻，人口较少，没有设立卫生室甚至连一个专业的医务人员也不存在，而这些地方又大多位于山区，很多地方交通不便致使病者需要长途爬涉到临近行政村卫生室甚至更远乡镇卫生院就诊。一方面，这样的自然村真在逐渐走向消亡，青壮年劳动力都外出务工，留在村内的大都是老人和留守儿童，这些群体易受疾病的威胁却得不到很好的医疗服务。另一方面，很多慢性病、急性病等的发生需要及时适时的医疗诊治和服务，而患者本身又离医疗卫生机构很远加之交通不便，很容易导致治疗迟误让患者备受煎熬甚至危及生命。

（3）农村基层医疗卫生机构人才相对匮乏。黄山市基层医疗卫生机构呈现人才总量不足、分布不均、学历总体偏低、服务水平良莠不齐的特点。很多乡镇卫生院和村卫生室的医务人员配备明显不足，从业人员中高学历者比例低，基层医疗机构中全科医生尤其缺乏。其根源在于人才引入机制、培养模式、保留人才的激励机制等不完善，尤其是在激励医务人员流入农村的政策引导还不够。

（4）监督机制有待完善。再好的政策制定也需要良好的政策执行才能将理想与现实相衔接以得到满意的政策结果，而在这一过程中监督机制的作用更是不言而喻。黄山市农村基层医疗卫生机构的运行过程中监督机制相对薄弱，多层次、多方位的监督体系有待构建。尤其需要指出的是，基层就诊患者以及接受服务的群体应当作为外部监督者应当拥有更多的信息了解渠道、监督与检举途径，这也是目前亟待改善和解决的问题。

（5）基层医疗服务信息化建设相对滞后。信息化建设是提高医疗服务效率的有效途径，也是新医改推进的一个重要方向。以黄山市来看，在县级及以上医院在服务信息化建设上取得了相对比较好的成绩，但农村基层卫生医疗机构尤其是村卫生室的信息化建设严重滞后。如此，一方面不利于基层医疗服务效率的提高，居民健康电子档案系统无法构建，另一方面基层医疗卫生机构与上级医疗卫生部门的沟通不畅，自身所得到的监管也将大打折扣。

4黄山市农村基层医疗卫生机构职能创新的对策建议

为新医改在黄山市农村地区的深入推进，针对黄山市农村基层医疗卫生服务机构存在的问题及产生这些问题的原因，笔者提出以下针对性的建议，希望能为该市有关部门的政策制定带来积极地参考。

（1）进一步划分好基层医疗卫生机构的职能分工。黄山市内各县级医院要指导和帮扶好农村基层医疗卫生机构建设；乡镇卫生院为县域内中级医疗层次，与县级医院实现双向就诊，并指导和帮扶所在区域内各村卫生室的医疗服务工作；村级卫生室作为最基层的医疗机构，承担着本村内居民的日常小病诊治和卫生建设，并为居民健康档案，村级卫生室应当进一步覆盖边远山村，以实现有村必有医。县、乡（镇）、村三级医疗机构之间应当充分沟通，对不同就诊需求的患者进行合理分流。

（2）建立人才引进、培养与分配机制，重点培养全科医生。一方面得从制度上进一步增强农村基层医疗卫生机构对医疗人才的吸引能力，简化本科生的招聘程序及放宽紧缺专业的招聘条件；另一方面努力提高基层医疗工作人员的待遇水平，对实施基本药物制度的基层医疗卫生机构工作人员给予定额补偿，对山区工作的医疗人员要给予适当补贴；同时，要完善创新培养模式，对基层医务人员进行全科医生方面培训以扩大全科医生的比例，定期选派基层医生到市县级医院或医学院校培训，尽可能地提升基层医生的医务能力。

（3）加强农村基层医疗机构信息化建设。乡镇卫生院以及村卫生室都应该配备电脑、联网以及拥有相关的医疗信息软件，并组织对基层医疗人员进行相关信息处理能力的培训。通过基层医疗机构信息化的建设，旨在提高医疗服务效率，并可为服务范围内的人员建立起电子健康档案。面对基层医疗卫生人员难以解决的问题，也可以借助网络向市县级医疗机构求助解决。市县级医疗部门应设立专门的信息指导与帮扶部门或制定负责人员，及时解决基层医疗机构所放映的问题。

（4）建设和完善多层次的监督体系。黄山市应当构建起全方位、多层次的监督体制，规范农村基层医疗卫生机构在运行过程中的行为，以最大限度发挥好为农村居民提供医疗服务的职能。可以从三个方面进行监督：第一是市级或者县级相关部门的直接监督，重点检查基本医药制度的执行与医疗服务水平等情况；第二是基层医疗卫生机构内部的监督，包括乡镇卫生院对村级卫生室的垂直监督以及不同区域内同级乡镇卫生院、村卫生室之间的水平监督；第三是农村居民尤其是就诊患者的外部监督，其中疏通、拓宽群众的监督与放映问题的渠道以及信息的公开透明是关键，应当在政策和制度上给予保证。

参考文献

[1]高开焰.安徽省基层医疗卫生机构补偿机制改革现状及分析[J].卫生经济研究，2012，（01）：48.

[2]顾昕.走向普遍覆盖：全民医疗保险面临的挑战[J].东岳论丛，2010，（01）：155159.

[3]李玲.解读中国医改[J].今日中国论坛，2009，（01）：5658.

[4]林淑周.新医改背景下基层医务人员对激励机制的满意度研究――基于福建省的调查[J].中共云南省委党校学报，2013，（02）：132135.

[5]沈明亮.新医改政策下农村基层医疗卫生机构改革研究[D].武汉：华中师范大学，2012.