家庭医生签约服务例1

关键词：

家庭医生 签约 非签约 卫生服务利用

Disparity in health service utilization between residents with and without contracted family doctor services in Jiangsu province

WU Yao-qin XU Ai-jun CHEN An-qi

School of Public Health, Nanjing Medical University;

Abstract：

Objective To compare the disparity in health service utilization between the residents with and without contracted family doctor services and to provide evidences for improving family doctor service system. Methods The data of the study were from the Sixth National Health Service Survey conducted in 2008. Valid information on health service demand and utilization were collected via questionnaire interviews from a total 4 398 urban and rural residents living in 6 prefectures/counties/districts acorss Jiangsu province in 2008. Results The proportion of the residents with and without contracted family doctor services were 42.81%(n = 1 883) and 57.19%(n = 2 515), respectively. Compared to those without contracted family doctor services, the residents with the services reported significantly higher rate of two-week prevalence,the prevalence rates of chronic disease, hypertension and diabetes, and the rates of hospitalization, self medication and buying medicine by themselves(P < 0.05 for all). Conclusion In Jiangsu province, the urban and rural residents with contracted family doctor service have both higher health care demands and medical services utilization and the residents are more likely to visit doctors in grassroots medical institutions in comparison with the residents without contracted family doctor services.The effect of contracted family doctor services on reducing medical expenses is not yet observed.

Keyword：

family doctor; contracted healthcare; routine medical service; health service utilization;

家庭医生签约服务是我国新医改的重要任务之一，对实现基层首诊、推进分级诊疗、转变医疗卫生服务模式具有重要意义[1]。2018年3月，国家卫生健康委员会印发了《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》，要求做实做细家庭医生签约服务工作，为群众提供全方位、全周期的健康服务[2]。目前，世界上有50多个国家和地区推行家庭医生制服务，在合理利用卫生资源、降低医疗费用、改善全民健康状况等方面起到了积极作用[3]。我国的家庭医生服务尚处于起步阶段，不少签约居民对家庭医生签约服务的认知仍较模糊[4]。本研究通过比较已签约和未签约居民卫生服务利用差异，旨在为进一步优化家庭医生服务制度提供参考。结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于2018年江苏省第六次卫生服务调查数据，调查时间为2018年9月；调查包括6个样本市（县、区），分别为无锡市锡山区、徐州市邳州区、常州市武进区、苏州市姑苏区、淮安市金湖县、镇江市扬中市，共3 660户家庭，11 550人。本次调查属于全国性抽样调查，采用多阶段分层整群随机抽样方法。2018年7—8月为调查的准备及培训，9月现场调查、数据上报、督导质控，10—12月进行数据清理与初步分析。调查对象为抽中住户的实际成员，内容包括家庭健康、医务人员、医疗卫生机构3部分。本研究所用数据均来自家庭健康询问部分。其中通过第37题询问被调查居民“您是否签约了家庭医生服务”，回答“是”的1 883人，回答“否”的2 515人。

1.2 调查方法

调查以调查员入户调查为主，由经过培训合格的县（区）卫生机构及乡镇（社区）的卫生工作人员进入居民家中，按照电子调查表项目，对调查户的所有成员进行逐一询问，调查指导员对每一户调查数据审核后，在线上报。

1.3 统计分析

采用spss 22.0软件进行统计分析，计量资料采用（±s）进行统计描述，计数资料则采用率或构成比进行统计描述，以χ2进行统计分析。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患病情况（表1)

比较签约居民与非签约居民的患病情况，结果显示，签约居民的2周患病率为44.29%，高血压、糖尿病患病率为35.53%，其他慢性病患病率为19.70%，均高于非签约居民，差异具有统计学意义（P<0.05）。

表1 签约与非签约居民患病情况比较

2.2 卫生服务利用情况（表2)

比较签约居民与非签约居民的卫生服务利用情况，结果显示，签约居民住院率（16.94%）、自我治疗率（15.99%）、自行用药率（14.29%）均高于非签约居民，差异有统计学意义（P<0.05）。

表2 签约与非签约居民卫生服务利用情况比较

2.3 次均医疗费用

比较签约居民与非签约居民的次均医疗费用，结果显示，签约居民次均门诊自付费用为480.83元，次均购药自付费用为154.01元，次均住院费用为12 302.25元，次均住院自付费用为5 088.05元；非签约居民的次均门诊自付费用为630.64元，次均购药自付费用为165.29元，次均住院费用为12 868.92元，次均住院自付费用为5 415.45元。

2.4 就诊及住院机构选择（表3)

在就诊机构选择上，77%的签约居民选择基层医疗机构就诊，18.8%的签约居民选择县级医院就诊，而1.2%的签约居民选择省级及以上医院就诊；58.3%的非签约居民选择基层医疗机构就诊，31.8%的非签约居民选择县级医院就诊，3.2%的非签约居民选择省级及以上医院就诊；2组居民在就诊机构的选择上，差异具有统计学意义（P<0.05）。在住院机构的选择上，签约居民与非签约居民选择县级医院的比例最高，签约居民为60.82%，非签约居民为61.60%；签约居民选择乡镇卫生院/社区卫生服务中心比例（19.75%）高于非签约居民（8.03%）；非签约居民选择市级医院及以上比例（25.78%）高于签约居民（15.05%），差异具有统计学意义（P<0.05）。

表3 签约与非签约居民就诊及住院机构选择

3 讨论

本研究结果显示，家庭医生服务已签约居民的患病率（44.29%）、高血压、糖尿病患病率（35.53%）及其他慢性病患病率（19.70%）分别高于非签约居民的35.94%、24.93%、14.83%，这与芦炜等[5]研究结果一致。由于老年人、慢性病患者是江苏省家庭医生服务签约重点人群[6]，这类人群提高了家庭医生服务已签约居民的慢性病患病率。已签约家庭医生服务的居民可以获得家庭医生的定时体检、健康咨询等服务，对自身的健康状况更加关注。研究表明自评健康状况较差、有基层就诊经历的居民更愿意签约家庭医生服务[7]。家庭医生服务的签约人群不应限于病人，吸引健康和亚健康人群签约家庭医生服务有利于疾病的预防控制，做到“防治融合”[8]。研究表明通过不同人群健康管理，有利于改善患者身心健康状态，提升日常生活能力与生存质量[9–10]。针对目前签约居民的卫生服务需求现状，作为医疗服务机构，除提升专业医疗水平，利用信息化手段实时跟踪监测签约居民的健康状况，还应制定正确的激励措施，将居民的健康状况而非签约率作为家庭医生服务的工作考核指标。

分级诊疗中对于基层医疗机构的定位为“小病进社区，大病进医院”。本研究结果显示，签约居民选择在基层医疗机构就诊的比例（77%）高于非签约居民（58.3%），签约居民和非签约居民在住院机构的选择上均以选择县级医院比例最高（60.82%,61.6%）。签约居民更倾向于在基层医疗机构就诊，这与既往研究结果一致[11–12]。表明家庭医生签约服务可以有效引导居民下沉到基层医疗机构就诊，固化签约居民与家庭医生服务团队的契约关系[13]。研究表明医疗技术水平、药物不齐、化验项目缺失等涉及基层医疗机构服务能力的问题是患者不愿意选择基层医疗机构的主要原因[14]。建议有关部门加大基层医疗机构资金投入，完善基层医疗机构药品目录，加强对全科医学人才的培养力度，同时推进区域医疗资源整合、畅通转诊渠道，让慢性病、常见病留在基层，让疑难重症上转到上级医疗机构，已签约居民享受预约就诊、优先安排等优惠，让更多居民愿意选择在基层医疗机构首诊，最终缓解大医院“人满为患”难题，实现分级诊疗目标。

本研究结果显示，签约居民卫生服务利用指标2周就诊率、住院率、自我治疗率、自行购药率高于非签约居民，这些指标均受居民健康状况影响，由于居民患病率和慢性病患病率较高，导致其对医疗资源的利用也相应升高。这从侧面反映是否签约家庭医生服务受到居民自身的健康需求影响。家庭医生服务作为居民健康管理的“守门人”，应该有利于降低签约居民的自我治疗率和自行购药率，家庭医生定位的健康管理角色可能还未真正实现。研究表明居民对于家庭医生服务的利用以配药为主，与家庭医生服务“六位一体”的功能定位尚存在差距[15]。

在国外，家庭医生不仅充当健康管理的“守门人”，也是医疗费用控制的“守门人”[16]。本研究结果显示，家庭医生服务对于医疗费用的控制作用尚不明显，这与王良晨等[17]研究结果一致。签约居民的医疗费用支出（次均门诊自付费用、次均购药自付费用、次均住院费用、次均住院自付费用）虽低于非签约居民，但差异均无统计学意义。签约居民与非签约居民医疗费用的差异可能与卫生服务利用水平的差异有关[18]，签约居民的卫生服务利用高水平在一定程度上增加了签约居民的医疗费用。降低签约居民的医疗费用受医保政策在内的多种因素影响。研究表明虽然签约居民的医疗费用高于非签约居民，但是这种差异随着时间逐渐缩小[19]，随着时间推移和家庭医生服务的进一步实施，这一优势作用会逐渐显现。

利益冲突所有作者声明不存在利益冲突

参考文献

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[2]国家卫生健康委员会办公厅.关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知[Z].北京:国家卫生健康委员会, 2018.

[3]唐圆圆,魏晓瑶,高东平.国外家庭医生服务模式[J].中国初级卫生保健, 2015, 29(2):9–11.

[4]刘姗姗,葛敏,江萍,等.签约居民对家庭医生签约服务的认知与利用研究[J].中国全科医学, 2018, 21(4):411–414.

[5]芦炜,张宜民,梁鸿,等.基于需方的家庭医生签约服务实施效果评价——以慢性病为重点[J].中国卫生政策研究, 2016, 9(8):23–30.

[6]陈奕君,王雷霞,阎春生,等.甘肃省重点人群家庭医生服务签约现状及影响因素研究[J].现代预防医学, 2018, 45(19):3550–3553.

[7]许航,曹志辉,吴爽.基于内容分析法的我国家庭医生签约服务政策分析[J].中国全科医学, 2018, 21(22):2647–2654.

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[13]石亚丽,李宁燕,赵建功.北京市西城区居民社区首诊意愿及影响因素研究[J].中国全科医学, 2016, 19(16):1939–1942.

[14]樊爱青,侯进,苏齐,等.糖尿病患者首诊医疗机构倾向及转诊原因分析[J].中华全科医学, 2018, 16(11):1872–1874.

[15]邱宝华,黄蛟灵,梁鸿,等.家庭医生签约服务利用与满意度的比较研究[J].中国卫生政策研究, 2016, 9(8):31–36.

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家庭医生签约服务例2

营造全社会参与支持家庭医生签约服务的良好氛围，连日来，我中心精心部署，统筹安排全员行动起来，以宣传加实干的方式迎接“世界家庭医生日”，并将一步一个脚印的把家庭医生签约服务工作做实、做细。 

进机关宣传

在市政府办公大楼，我们的家庭医生们通过摆放宣传展板、发放宣传资料的形式，抓住时机，奔走在大楼的各个角落适时进行宣传，向机关工作人员面对面解释家庭医生签约服务的目的、内容、意义、流程及家庭医生签约服务包的种类，进一步提高他们对家庭医生签约服务知晓率和对家庭医生的信任度。家庭医生们在服务过程中饱满的工作热情与耐心的工作态度 ，得到了机关工作人员们的高度赞赏！ 

进广场宣传

在市政府广场，我们的家庭医生们通过向过往的居民们发放宣传资料的形式，开展一对一的宣传活动，积极宣传家庭医生签约服务的内容、方式和重要意义。

充分调动了辖区居民参与家庭医生服务的主动性和积极性，受到了广大居民的热烈欢迎。 

进社区义诊

在银河社区，我们通过设立咨询台、悬挂宣传横幅、摆放宣传展板、发放宣传资料及宣传用品、免费测血压等形式向广大社区居民现场宣传家庭医生签约服务与国家基本公共卫生服务相关政策，讲解家庭医生签约服务意义、内容、服务方式、流程等方面的内容。家庭医生们与与居民现场进行了热烈的互动交流，让广大居民们更加深入的了解家庭医生签约服务项目、服务内容获取方式，受到了广大群众的热烈欢迎。

进社区免费查体、签约

    在济南路社区，我们以为重点人群免费体检为契机，通过免费进行血糖、血压、B超、心电图等健康体检，、现场签约、健康咨询、健康宣传、电子化签约服务体验等形式，与现场居民沟通互动，合理引导居民的健康生活方式，面向居民宣传解读家庭医生签约服务的内涵和意义，进一步增强居民主动签约的意愿。   现场应用新系统设备，检查结果、签约信息及时推送至互联网健康档案数据平台。一边通过加强宣传让居民更加了解家庭医生的工作，一边通过“云端”让患者的签约服务“触手可及”！

进村居履约

各家医团队纷纷下到所管辖社区，利用履约、现场反馈的时机，发放家医相关宣传资料及宣传用品，开展一对一的家庭医生签约服务宣传活动，耐心为他们讲解家庭医生签约服务的好处，引导居民积极主动参与到家庭医生签约服务中去, 提高了居民群众对家庭医生服务的知晓率,有效推进了家庭医生签约服务。

其它形式的宣传

家庭医生签约服务例3

营造全社会参与支持家庭医生签约服务的良好氛围，连日来，我中心精心部署，统筹安排全员行动起来，以宣传加实干的方式迎接“世界家庭医生日”，并将一步一个脚印的把家庭医生签约服务工作做实、做细。

进机关宣传

在市政府办公大楼，我们的家庭医生们通过摆放宣传展板、发放宣传资料的形式，抓住时机，奔走在大楼的各个角落适时进行宣传，向机关工作人员面对面解释家庭医生签约服务的目的、内容、意义、流程及家庭医生签约服务包的种类，进一步提高他们对家庭医生签约服务知晓率和对家庭医生的信任度。家庭医生们在服务过程中饱满的工作热情与耐心的工作态度，得到了机关工作人员们的高度赞赏！

进广场宣传

在市政府广场，我们的家庭医生们通过向过往的居民们发放宣传资料的形式，开展一对一的宣传活动，积极宣传家庭医生签约服务的内容、方式和重要意义。

充分调动了辖区居民参与家庭医生服务的主动性和积极性，受到了广大居民的热烈欢迎。

进社区义诊

在银河社区，我们通过设立咨询台、悬挂宣传横幅、摆放宣传展板、发放宣传资料及宣传用品、免费测血压等形式向广大社区居民现场宣传家庭医生签约服务与国家基本公共卫生服务相关政策，讲解家庭医生签约服务意义、内容、服务方式、流程等方面的内容。家庭医生们与与居民现场进行了热烈的互动交流，让广大居民们更加深入的了解家庭医生签约服务项目、服务内容获取方式，受到了广大群众的热烈欢迎。

进社区免费查体、签约在济南路社区，我们以为重点人群免费体检为契机，通过免费进行血糖、血压、b超、心电图等健康体检，、现场签约、健康咨询、健康宣传、电子化签约服务体验等形式，与现场居民沟通互动，合理引导居民的健康生活方式，面向居民宣传解读家庭医生签约服务的内涵和意义，进一步增强居民主动签约的意愿。现场应用新系统设备，检查结果、签约信息及时推送至互联网健康档案数据平台。一边通过加强宣传让居民更加了解家庭医生的工作，一边通过“云端”让患者的签约服务“触手可及”！

进村居履约

各家医团队纷纷下到所管辖社区，利用履约、现场反馈的时机，发放家医相关宣传资料及宣传用品，开展一对一的家庭医生签约服务宣传活动，耐心为他们讲解家庭医生签约服务的好处，引导居民积极主动参与到家庭医生签约服务中去,提高了居民群众对家庭医生服务的知晓率,有效推进了家庭医生签约服务。

其它形式的宣传

家庭医生签约服务例4

一、高度重视，积极部署

及时组织团队成员学习工作方案精神，紧密围绕家庭医生式服务工作的基本原则、服务内容、服务对象、工作持续性等内容进行了充分研讨，统一了思想，提高了认识。为家庭医生式服务工作的稳步推进奠定了组织基础。

二、广泛宣传，深入动员

为保障家庭医生式服务工作的深入人心，我院统一印制了以宣传家庭医生服务理念和服务内容、服务形式为主题的“致社区居民一封信”，并分发给本辖区各居委会，同时，印制家庭医生联系卡、家庭医生式服务协议书等，制作了宣传横幅、宣传栏。有效营造了家喻户晓的宣传氛围，为家庭医生式服务工作的顺利推进奠定了舆论基础。

三、调查需求，个性服务

在签约服务的居民中，调查了居民希望得到的医疗卫生服务。包括健康教育与健康促进、慢性病管理、孕产妇保健管理、残疾人康复、婴幼儿保健及其它服务( 出诊、送药上门、家庭护理等)。服务人群底数的清晰和需求人员数量的掌握，为家庭医生式服务的扎实推进奠定了信息基础。

四、明确对象，按需管理

进一步明确辖区残疾人口分布，保证所有居民均能得到社区卫生服务体系覆盖。我团队组成由“医生、护士、乡村医生人员”为核心的家庭医生团队，提供家庭医生式服务。明确所管辖的社区分布，并在社区设立公示牌，公示团队服务人员、服务范围、服务时间、服务内容、联系方式等信息。对愿意接受家庭医生式服务的居民，按照健康状况和健康需求情况划分为四类：第一类为健康普通人群，第二类为需关注的人群,第三类为慢性病人群，第四类为高危或合并严重并发症病人、残疾人、特殊病人。根据居民所处的类别，明确服务内容及标准，提供针对性的签约服务并保证服务的质量和可持续性。

五、优先签约，有效服务

优先与辖区内的慢性病人、空巢老人、残疾人、妇幼保健对象等愿意接受家庭医生式服务的重点人群签订家庭医生式服务协议书，并根据协议书内容提供建立健康档案、电话咨询、入户访视、健康教育等针对性服务。目前，已电子签约的社区居民家庭1802户，截止到18年12月5日已签约人数4385人，一般人群数已签2601人，达标6071×30%=1821，现已达到43%；重点人群已签约2602人，达标数为2600×70%=1820，现已达到100%。

取得的初步成效

家庭医生签约服务例5

近年以来，在健康扶贫政策的实施下，贫困人口真正可以享受到小病没负担，大病有兜底，不用再担心看病难、看病贵的问题。然而如何从源头上让贫困人口少生病，我县坚持“防、治”两条腿走路，以“重治轻防”向“先防后治”转变为重点，积极发挥基层医疗机构“网底”作用，做实做细贫困人口家庭医生签约服务工作，打通了健康服务的“最后一公里”，扎实做好了健康扶贫的“后半篇”文章。

一、主要作法

（一）做优服务，贫困人口身边有了健康“守门人”。将县级医院86名专家，乡村医务人员等1007名人员，融入到191个家庭医生健康管理团队中，实行“分片包干，团队合作，责任到人”。签约服务团队采取县、乡、村“1+1+1”模式，由县级医联体龙头单位指导医生、乡镇卫生院全科医生、专科医生、公共卫生医师、乡村医生、社区护理人员等组成，由指定的团队长负责管理，家庭医生承担服务主体责任，其他成员各尽其责，为贫困人口提供包括基本公共卫生服务、基本医疗服务、健康个性化综合服务的多种综合服务。每名贫困人口可根据意愿与该服务区域内的一个家庭医生团队自愿签约，从而获得家庭医生团队的签约服务。

（二）做强机制，锻造守护贫困人口健康的铁军。一是强化激励，壮大队伍。制定出台了《贫困人口家庭医生签约服务工作实施方案》、《贫困人口家庭医生签约服务工作绩效考核方案》，县政府每年投入资金630万元用于保障家庭医生签约工作经费，其中70%作为签约劳务报酬，将签约率、上门巡视、慢性病管理人数等29个履约项目，与家庭医生签约经费挂钩，进行严格考核，实行按劳分配、优绩优酬，有效调动工作积极性。同时，大力夯实“网底”，将乡村医生补助资金纳入财政预算，委托黄冈职业技术学院开展为期四年的乡村医生定向培养。二是强化支撑，提升能力。利用农村卫生人才培训平台、乡村医生例会制度和医联体技术资源等多种平台，对签约医生开展定期培训、以会代训和多种技能训练；为签约医生配备、更新、添置一批家庭签约服务包，充分利用健康一体机，购置必要的小型体检设备，助力签约服务。三是扩大范围，普惠群众。根据签约服务内容设置了初、中级、高级签约服包，将贫困人口全部纳入高级签约服务包，并将老年人、孕产妇、儿童、慢性病患者、残疾人等重点人群和高血压、糖尿病、结核病、精神病等重点病种纳入重点签约服务范围。

（三）做全保障，实现贫困人口健康全管理。为所有贫困签约对象，每人建立一份健康档案，按照“健康、慢病、大病、重病”进行分类管理，以此实现健康档案管理、健康指导及健康知识传播、重点人群病情监测三个全覆盖。一是防未病。在团队指导医师的指导下，签约医生每年对贫困人口进行1次健康状况评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，让其了解自身健康状况，掌握常见的预防保健措施。通过定期宣讲健康知识，免费发放健康宣传册或部分健康用品，使贫困对象自我保健意识得到有效提升。二是控小病。做好贫困人口慢病筛查，针对慢性病贫困人口每年进一次免费健康体检，将高血压、糖尿病、结核病、精神病等重点病种纳入规范管理，针对每名贫困人口慢病患者制订个性化服务方案。三是治大病。将贫困人口胃癌等25种重大疾病，纳入到重大疾病专项救治范围。依托家庭医生实行建档管理，发现一例，建档一例，治愈一例，销号一例。为强化大病救治工作，促进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系的落实。建立联通了乡镇卫生院、县级医院、省级医院远程会诊中心和远程影像诊断中心，开通了省县乡三级医疗机构就诊绿色通道。针对大病患者家庭医生团队可通过远程会诊等方式，及时将患者转入对应医疗机构进行治疗。

二、取得的成效

贫困人口家庭医生签约工作开展以来，我县贫困人口签约104274人，签约34991户，应签尽签率100%。2019年全县家庭医生团队全年累计上门履约32万人次，免费健康体检5.9万次，履约人次较去年提高8.26%。

（一）贫困人口健康水平得到保障。通过家庭医生签约服务工作的强力推进，基层卫生院实现了“以治病为中心向健康为中心转变”的工作目标。2019年基层医疗机构门诊人次增长15.56%，住院人次1580人次、下降18.26%，次均费用2123.16元、下降8.94%；平均住院日7.71天、下降22.72%。

2019年11月9日星，觅儿卫生院家庭医生到杜家大屋湾，给全湾在家群众逐户签约履约，可是杜光华家不很配合说家里来客没时间，在再三要求下他家四口人分别签约，交谈中得知他家不相信医院、医生，认为“人的命、天注定”，可能也是因为平时基本上不得什么病，在测到47岁妻子吴意红、餐后三小时手指血糖达21.7后，劝说他及时带妻子进行糖化血红蛋白检验。12月12日一个月后再见到吴意红，她感谢不得了的说“哎呀，是你们做好事救了我啦，我原先总以为是到了年龄头昏、脚没有力，长好了口味好些吃东西香，做梦也冒以为得了病。要不是我再拖下去，这一生就完了哇，等我好一些再专门接你们这些医生来吃顿饭哈”。

（二）贫困人口慢性病得到规范管理。一年来，通过42.5万次上门履约、5.6万次免费实验室检查，新发确诊慢性病患者812名，7280名慢性病对象病情监控、门诊处方、慢病药物配送等管理举措进一步得到规范，实现了“抓早抓小”。

上新集镇其亭榜村贫困户吴恒全，因患糖尿病，本来贫困的家庭因病越来越穷，有时无钱买药，间断治疗，导致血糖不稳定，时高时低。2019年4月16日，家庭医生签约服务团队入户发现其餐后血糖值高达13.2mmol/L。根据病情家庭医生团队将其纳入糖尿病管理，定期对吴恒全进行随访和药物调整。一个月后，团队人员再次入户回访，患者已戒烟，规律服药，空腹血糖值6.7mmol/L，并养成了健康的生活习惯。说“有你们真好，有家庭医生团队在，是我们居民的福音”。

（三）贫困人口疾病得到及时治疗。通过家庭医生服务，贫困人口疾病得到了及时治疗，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗体系得到落实。

家庭医生签约服务例6

近年以来，在健康扶贫政策的实施下，贫困人口真正可以享受到小病没负担，大病有兜底，不用再担心看病难、看病贵的问题。然而如何从源头上让贫困人口少生病，我县坚持“防、治”两条腿走路，以“重治轻防”向“先防后治”转变为重点，积极发挥基层医疗机构“网底”作用，做实做细贫困人口家庭医生签约服务工作，打通了健康服务的“最后一公里”，扎实做好了健康扶贫的“后半篇”文章。

一、主要作法

（一）做优服务，贫困人口身边有了健康“守门人”。将县级医院86名专家，乡村医务人员等1007名人员，融入到191个家庭医生健康管理团队中，实行“分片包干，团队合作，责任到人”。签约服务团队采取县、乡、村“1+1+1”模式，由县级医联体龙头单位指导医生、乡镇卫生院全科医生、专科医生、公共卫生医师、乡村医生、社区护理人员等组成，由指定的团队长负责管理，家庭医生承担服务主体责任，其他成员各尽其责，为贫困人口提供包括基本公共卫生服务、基本医疗服务、健康个性化综合服务的多种综合服务。每名贫困人口可根据意愿与该服务区域内的一个家庭医生团队自愿签约，从而获得家庭医生团队的签约服务。

（二）做强机制，锻造守护贫困人口健康的铁军。一是强化激励，壮大队伍。制定出台了《贫困人口家庭医生签约服务工作实施方案》、《贫困人口家庭医生签约服务工作绩效考核方案》，县政府每年投入资金630万元用于保障家庭医生签约工作经费，其中70%作为签约劳务报酬，将签约率、上门巡视、慢性病管理人数等29个履约项目，与家庭医生签约经费挂钩，进行严格考核，实行按劳分配、优绩优酬，有效调动工作积极性。同时，大力夯实“网底”，将乡村医生补助资金纳入财政预算，委托黄冈职业技术学院开展为期四年的乡村医生定向培养。二是强化支撑，提升能力。利用农村卫生人才培训平台、乡村医生例会制度和医联体技术资源等多种平台，对签约医生开展定期培训、以会代训和多种技能训练；为签约医生配备、更新、添置一批家庭签约服务包，充分利用健康一体机，购置必要的小型体检设备，助力签约服务。三是扩大范围，普惠群众。根据签约服务内容设置了初、中级、高级签约服包，将贫困人口全部纳入高级签约服务包，并将老年人、孕产妇、儿童、慢性病患者、残疾人等重点人群和高血压、糖尿病、结核病、精神病等重点病种纳入重点签约服务范围。

（三）做全保障，实现贫困人口健康全管理。为所有贫困签约对象，每人建立一份健康档案，按照“健康、慢病、大病、重病”进行分类管理，以此实现健康档案管理、健康指导及健康知识传播、重点人群病情监测三个全覆盖。一是防未病。在团队指导医师的指导下，签约医生每年对贫困人口进行1次健康状况评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，让其了解自身健康状况，掌握常见的预防保健措施。通过定期宣讲健康知识，免费发放健康宣传册或部分健康用品，使贫困对象自我保健意识得到有效提升。二是控小病。做好贫困人口慢病筛查，针对慢性病贫困人口每年进一次免费健康体检，将高血压、糖尿病、结核病、精神病等重点病种纳入规范管理，针对每名贫困人口慢病患者制订个性化服务方案。三是治大病。将贫困人口胃癌等25种重大疾病，纳入到重大疾病专项救治范围。依托家庭医生实行建档管理，发现一例，建档一例，治愈一例，销号一例。为强化大病救治工作，促进“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系的落实。建立联通了乡镇卫生院、县级医院、省级医院远程会诊中心和远程影像诊断中心，开通了省县乡三级医疗机构就诊绿色通道。针对大病患者家庭医生团队可通过远程会诊等方式，及时将患者转入对应医疗机构进行治疗。

二、取得的成效

贫困人口家庭医生签约工作开展以来，我县贫困人口签约104274人，签约34991户，应签尽签率100%。2019年全县家庭医生团队全年累计上门履约32万人次，免费健康体检5.9万次，履约人次较去年提高8.26%。

（一）贫困人口健康水平得到保障。通过家庭医生签约服务工作的强力推进，基层卫生院实现了“以治病为中心向健康为中心转变”的工作目标。2019年基层医疗机构门诊人次增长15.56%，住院人次1580人次、下降18.26%，次均费用2123.16元、下降8.94%；平均住院日7.71天、下降22.72%。

2019年11月9日星，觅儿卫生院家庭医生到杜家大屋湾，给全湾在家群众逐户签约履约，可是杜光华家不很配合说家里来客没时间，在再三要求下他家四口人分别签约，交谈中得知他家不相信医院、医生，认为“人的命、天注定”，可能也是因为平时基本上不得什么病，在测到47岁妻子吴意红、餐后三小时手指血糖达21.7后，劝说他及时带妻子进行糖化血红蛋白检验。12月12日一个月后再见到吴意红，她感谢不得了的说“哎呀，是你们做好事救了我啦，我原先总以为是到了年龄头昏、脚没有力，长好了口味好些吃东西香，做梦也冒以为得了病。要不是我再拖下去，这一生就完了哇，等我好一些再专门接你们这些医生来吃顿饭哈”。

（二）贫困人口慢性病得到规范管理。一年来，通过42.5万次上门履约、5.6万次免费实验室检查，新发确诊慢性病患者812名，7280名慢性病对象病情监控、门诊处方、慢病药物配送等管理举措进一步得到规范，实现了“抓早抓小”。

上新集镇其亭榜村贫困户吴恒全，因患糖尿病，本来贫困的家庭因病越来越穷，有时无钱买药，间断治疗，导致血糖不稳定，时高时低。2019年4月16日，家庭医生签约服务团队入户发现其餐后血糖值高达13.2mmol/L。根据病情家庭医生团队将其纳入糖尿病管理，定期对吴恒全进行随访和药物调整。一个月后，团队人员再次入户回访，患者已戒烟，规律服药，空腹血糖值6.7mmol/L，并养成了健康的生活习惯。说“有你们真好，有家庭医生团队在，是我们居民的福音”。

（三）贫困人口疾病得到及时治疗。通过家庭医生服务，贫困人口疾病得到了及时治疗，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”分级诊疗体系得到落实。

家庭医生签约服务例7

实施家庭医生签约式服务，建立家庭医生制度，是深化医药卫生体制改革，促进医疗卫生服务模式转变的重要举措，它以主动服务、上门服务为主要形式，以公共卫生和基本医疗服务为主要内容，使社区卫生服务机构医务人员的工作职责、服务范围等更加明确，社区卫生服务模式更趋科学，惠民便民，最终逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标，真正承担起居民健康“守门人”的职责。我市2012年6月出台了《咸阳市社区卫生服务机构家庭医生服务实施方案》，通过广泛宣传，充分告知，突出重点，自愿签约，循序渐进的模式受到了广大居民的欢迎和社会各届的关注。我们的具体做法是：

一、认真调研，制订方案

“十一五”期间，在各级政府的重视支持下，绝大部分社区卫生服务机构，先后完成了房屋标准化建设、设备配置和人员转岗培训。为了进一步提升为居民服务水平，我们组织秦、渭两区和兴平市卫生局，立足现有良好条件，进行多次调研，力求在全科医生团队服务的基础上转变服务模式，开展家庭签约式服务，让医生进家庭，让居民得实惠。为此，我市制订出台了《咸阳市社区卫生服务机构家庭医生服务实施方案》（咸政卫发[2012]193号），方案从工作目标、工作原则、服务内容与要求、监督考核、保障措施等方面予以规范。同时，印发了致居民一封信、协议书、家庭医生服务内容、工作制度、人员职责等。

二、借鉴经验，不断总结

尽管方案相同，但服务方式有异。经过两月试运行，发现同在一个区，不同机构采取不同服务方式，签约协议五花八门。为了少走弯路，加快工作步伐，我们针对目前现状，向局领导建议，将组织“两区一市”卫生局主管局长、科长及部分中心主任到安徽合肥参观学习。大家受益匪浅，信心倍增。考察回来后，我们再次召开主管局长、科长及中心主任座谈会，展示各区（市）资料，明确以区（市）为单位，在资料相对统一的前提下，突出各单位特色。随之，秦都、渭城、兴平卫生局及时着手，统一印制相关资料，全面推开工作。

三、广泛宣传，充分告知

要想让居民认可并积极配合工作，就必须让居民充分了解这项工作并从中获得实惠才行。我们始终坚持遵循居民意愿原则，通过充分告知，达到自愿签约。市（区）卫生局和各社区卫生服务机构利用板报、专刊宣传，向就诊患者或上街发放宣传资料。秦都区卫生局去年9月，在沈家小区组织“家庭医生签约服务”启动仪式，局长亲自动员，主管区长参加会议，《今日咸阳》、《咸阳日报》分别进行报道。各区（市）通过广泛宣传，使居民了解社区卫生服务机构地点、联系方式，服务内容和家庭医生服务概念。在坚持居民自愿的前提下签订《社区卫生服务机构家庭医生服务协议书》，开展家庭医生服务。随着工作不断深入，影响亦随之扩大，去年11月，市电视台先后对渭城区民生东路社区卫生服务中心、秦都区人民社区卫生服务中心和市卫生局进行了专题采访。今年，1月6日卫生厅组织一行4人对我市开展家庭医生签约服务工作进行调研，给予充分肯定和高度评价。

四、规范服务，取信于民

家庭医生服务主要有四类免费服务以及选择个性化服务、约定服务等内容，保障居民健康。免费服务项目包括：一是“健康状况早了解”。提供个人健康评估及规划，根据居民个人健康信息，每年进行1次健康状况评估，并据此制订个性化的健康规划，使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我预防。二是“健康信息早知道”。提供健康“点对点”管理服务，及时将健教材料发放到签约家庭，将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年均不少于2份。三是“分类服务我主动”。提供主动健康咨询和分类指导服务，根据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为首要服务对象，每年不少于4次。四是“贴心服务我上门”。针对空巢或行动不便并有需求的老年人及时提供上门健康咨询和指导。选择个性化服务项目包括：按需求提供基本医疗服务，开展门诊预约服务，签约居民首诊和双向转诊服务；对残疾人制定康复计划，指导和督促康复训练；对空巢和行动不便的有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务；家庭成员进行个性化中医体质辨识，开展个性化中医养生保健；提供家庭健康心理咨询和健康支持。约定服务项目包括：社区卫生服务机构对辖区签约居民有特需服务可通过双方约定提供有偿服务，家庭医生与居民约定有偿服务项目、时间、内容和服务收费。

采取灵活多样的模式，服务更为便民。建立家庭医生分片包户制，实施上门服务巡诊制。建立与居民的信息交流平台，以主动服务、上门服务、预约服务、电话诊疗等方式开展社区卫生服务工作。同时，要根据辖区居民实际户数，一个服务团队一般由全科医生、社区护士、公卫人员组成，原则上每个团队负责300户最多不超过500户。居民自愿自由选择团队并签约，一个签约周期原则上不少于一年，期满后如需解约需告知服务团队并签字确认，不提出解约视为自动续签。要做到设置社区卫生服务团队公示牌或宣传栏，标明团队人员姓名、联系电话、投诉电话。宣传海报张贴至楼门院门，家庭医生服务联系卡发放至每一户家庭。做到公示牌深入社区、联系卡深入家庭，家庭医生服务深入人心。要做到统一着装，家庭医生在开展入户服务时，必须统一着装并佩戴胸牌。携带相关物品，在指定服务区域内开展工作。要做到规范转诊，如遇有疑难，危重症或受社区诊疗条件限制，超出收治范围的病例，必须及时向上级医院转诊，并履行转诊手续。要做到文明服务，在家庭巡诊、出诊过程中，要发扬团队协作精神，至少两人开展上门服务，注意沟通技巧，文明礼貌用语，建立全方位、全过程的“医患沟通制”，构建和谐的医患关系。

五、全面覆盖，重点突出

家庭医生签约服务例8

谁来担任家庭医生

国家卫计委有关负责人指出，家庭医生是为群众提供签约服务的第一责任人。现阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生），以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。要积极引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，作为家庭医生在基层提供签约服务，基层医疗卫生机构可通过签订协议为其提供服务场所和辅助。鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构（含个体诊所）提供签约服务，并享受同样的收付费政策。随着全科医生人才队伍的发展，逐步形成以全科医生为主体的签约服务队伍。

家庭医生签约服务原则上应当采取团队服务形式，主要由家庭医生、社区护士、公卫医师（含助理公卫医师）等组成，并有二级以上医院医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导。为更好地满足群众的中医药服务需求，将逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生。有条件的地区还可以吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等加入团队。

居民如何自愿签约

国家卫计委有关负责人指出，居民或家庭自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议，明确签约服务内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。签约周期原则上为一年，期满后居民可续约或选择其他家庭医生团队签约。鼓励和引导居民就近签约，也可跨区域签约，建立有序竞争机制。引导居民或家庭在与家庭医生团队签约的同时，自愿选择一所二级医院、一所三级医院，建立“1+1+1”的组合签约服务模式，在组合之内可根据需求自行选择就医机构，并逐步过渡到基层首诊。在组合之外就诊应当通过家庭医生转诊。

签约居民有啥实惠

国家卫计委有关负责人指出，居民在签约后，将享受到家庭医生团队提供的基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病、多发病的中西医诊治，合理用药，就医路径指导和转诊预约等。公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。健康管理服务主要是针对居民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容。

家庭医生签约服务例9

家庭医生签约式服务越来越受到重视，怎样规范家庭医生签约式服务的发展成为医疗事业发展中的重要课题，家庭医生签约时服务的形成以合同的签订为基础，所以可以从合同法切入推动家庭医生签约式服务的健康发展。

1家庭医生签约式服务的实施现状

近些年来，国内一些发达地区已经开始认同家庭医生契约服务，家庭医生签约式服务的试点工作已经在一些社区卫生服务改革中开始施行。实际当中的家庭医生签约式服务，以居民个人自由意愿为基础，通过和居民签订《服务协议书》达到“契约式”服务活动的优先开展，在社区卫生服务机构积极主动服务的基础上，实现和居民间健康稳固医疗卫生合作关系的建立。根据试点的实际情况，针对户籍居民和常住居民范围，利用团队合作、分片包干、责任到人手段，让居民在政策的引导下基于社区签约获得指导转诊、公共卫生、基本医疗等。

2家庭医生签约式服务的问题分析

2．1缺乏有效的签约制约机制：

健康信息上互通、健康促进上互动是双方能够真正实现有效签约的标志。当前我国家庭医生存在专业综合素质参差不齐、数量不足等问题，同时相应政策缺乏足够的支持和保障，居民难以获得优质家庭医生服务，进而降低了某些地区的签约率。当前多采用“软签约”制度，能难形成对居民有效的约束，在签而不约的情况下居民的全程健康管理无法得到实现。

2．2契约服务内容不能得到履行：

基于法律权利义务形成社会管理就是契约关系，而实际当中大量存在双方权利义务不明确的问题，这种情况下无法实际履行契约服务内容，家庭医生签约服务的效果有限。根据实际调查，签约后在免费健康管理服务方面家庭医生做的还不够，健康档案的构建和社区首诊制度没有得到有效落实，家庭医生约定义务的履行没有得到有效的指引。

2．3激励机制不足：

实际当中另外一个显著的问题就是缺乏对家庭医生和居民的有效激励。很多家庭和医生对于签约后给双方带来的实际收益缺乏深入的了解和预见，导致了社区居民缺乏参与的积极性。另外，对于家庭医生的激励不够，实际当中家庭医生签约制度并没有给医生工资带来显著增加，无法带动医生的积极主动性，这也是家庭医生服务效率不高、活力不足的重要原因［1］。

3家庭医生签约式服务问题的形成因素分析

现阶段社区卫生服务机构和居民间还没有建立有效的沟通机制，这使得居民的健康需求无法被及时有效的了解。与此同时居民也无法及时将意见和建议反馈社区卫生服务机构，进而造成居民对签约认识不够、社区卫生需求不能得到充分满足的问题，社区卫生资源的功能效益无法得到充分发挥。实际当中存在的另外一个普遍问题就是，很多签约居民虽然认可家庭医生签约式服务，但并不信任家庭医生的专业水平和能力，同时签约带来的社区首诊对自由就诊和治疗造成的影响也是居民担忧的重要内容，而这些问题也进一步造成部分地区签约率和预期目标相差加大的问题。对于家庭医生而言，在工作繁忙且没有有效的激励机制的情况下，很难积极地参与到家庭式医生发展当中，同时由于没有可观的预期经济效益，即使参与到家庭式医生服务的医疗人员也会逐渐放弃。

4合同法视角下家庭医生签约式服务双方职责分析

第一，服务契约的性质。医疗服务合同的一种重要表现形式就是家庭医生服务契约，它是在患者和医疗机构之间形成的医疗服务合同。与其他一般民事合同相比，医疗服务合同特殊特性在于标的关系到患者的生命健康，同时存在高风险性和强制缔结性、不确定性和不对称性。通过对医疗服务合同特殊性、医疗服务合同内容与形式的正确认识，对医患双方的法律义务和权利进行明确，为签约式服务顺利进行制定高效、切实的医疗服务合同范本。第二，契约主体范围。契约中享受权利履行义务的当事人就是契约关系的主体，这就要求签约服务具有针对性，将契约中的包含的所有内容提供给患有部分病种的部分人群。例如我国某省城市社区家庭医生式服务工作方案中就将重点服务对象、贫困居民、精神病患者、残疾人、慢性病患者、老年人、儿童、辖区妇女等纳入到契约范围。而契约主体还应当包括提供医疗服务一方涉及的所有人员，包括家庭医生服务团队的任何成员，具体包括公共卫生人员、护士、全科医生等。第三，具体的契约订立原则。契约订立原则包括平等原则和意志自由原则。医患法律关系本质上是民事法律关系，关系双方主体具有平等的法律地位，关系合同的形成以双方对合同内容的一直认可为前提。签订契约中应当遵循的核心原则就是意志自由原则，与谁订立契约、以何种方式订立契约、契约的内容、契约的期限都以契约双方的自由选择为基础。也就是说居民能够根据自身的意志在不收到外界干扰的情况下确定家庭医生。第四，居民、签约医生的权利与义务。对于签订契约的居民而言，其主要权利包括享受基本医疗服务和公共卫生服务。相应的居民这些权利就需要通过医生履行义务实现，这些义务包括上门为居民进行诊疗、开展健康知识讲座等。在签约居民的义务方面，主要体现在医疗服务费用的支付。而签约居民义务的履行也推动了医生权利的实现，就是获得医疗服务对价［2］。在家庭契约式医疗服务的发展中，应当充分重视相应的合同管理，利用合同法有效规范契约双方的行为，进而保证家庭契约式医疗服务的有效推广。

参考文献

家庭医生签约服务例10

1.部分居民不清楚签约服务包、服务内容。

2.部分居民不清楚联系方式。

3.部分居民不清楚未签约过家庭医生。

二、整改措施

1.提高签约居民知晓率，通过多种方式向签约居民详细说明

签约的家庭医生姓名、联系方式、坐诊时间和初级包的服务内容。

2.积极组织对初级包居民的健康知识宣传讲座，积极为签