科室医院评审工作总结例1

医德医风考评体系对于传染病医院而言，是规范医疗服务行为、提高医疗服务质量、树立行业新风，构建和谐医患关系的有效途径和制约机制。尤其是《三级传染病医院评审标准与评审细则》等文件的相继出台，为力求达到“三级”标准的传染病医院提出了更高的要求，在医德医风管理方面，不仅要求传染病医院有相应的医德医风考评机制，更要有“考评方案和量化标准”，要“建立医德医风档案”，“医德考评结果与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩”。这使得努力晋升“三级”的传染病医院都要重新认识各自的医德医风管理工作，重新审视与梳理各自的医德医风考评体系，我院也不例外。

在重新建立医德医风考评体系的过程中，我院通过结合医院的绩效考核体系，制定了《医德医风考评方案（试行）》，建立了专门的《医德医风奖惩制度》，初步建立健全了医德医风考评体系，现将建立过程的心得总结如下：

1 高度重视，加强领导，成立院、科两级管理组织

我院领导班子高度重视医德医风工作，建立了医德医风考评体系，并为此成立了院、科两级的管理机构。院级医德医风管理机构即领导小组指导全院医德医风工作，负责全院在职职工的医德医风考核工作，兼任医德医风评审委员会（以下简称评审委员会），对全院医德医风年度考评工作中的“医院评价”结果进行评定；科级管理机构是医院内部科室成立的科室考评小组，负责科室日常医德医风工作和年度考评中的“科室评价”工作。

医院同时设立了管理办公室作为日常的执行机构，负责全院医德医风工作的协调与执行及日常检查工作。

2 纳入绩效考核体系，与晋级聘用等挂钩，使医德医风的考评更有力度

我院制定了《大连市第六人民医院医德医风考评方案（试行）》，结合《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》（卫办发〔2007〕296号）、《卫生部加强行业作风建设八项纪律》、《大连市卫生系统关于加强行风建设的八项规定》、《辽宁省卫生系统“诚信服务杯”竞赛活动考评验收标准》及卫生部《三级传染病医院评审标准》等文件，充分听取了职工的意见，制定了《大连市第六人民医院医德医风考核标准（试行）》，这一标准与医院的绩效考核体系挂钩，将医德医风考评内容进行了量化与分解，鼓励医务人员拒收商业贿赂、为患者做好事、积极参加公益性活动与突发公共卫生事件的救治；对于收受商业贿赂等行为，我院进行严肃处理，实行“一票否决”并对相应的科室负责人进行处罚。使医务人员的各种行为得到规范，做到了奖惩分明，有法可依。

医德医风考评结果将作为医院工作人员年度考核及评比的重要依据，与医务人员的晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩。医德考评结果为优秀或良好的，年度考核方有资格评选优秀；医德考评结果为较差的，年度考核为不称职或不合格，不得参加院内各科室负责人的竞聘。

3 日常考核与年度考核相结合，保证医德医风考评体系的连续性

医德医风的日常考核由管理办公室执行，管理办公室按照《大连市第六人民医院医德医风考核标准（试行）》对全院进行日常的医德医风考评工作，考评结果计入当月绩效考核的“精神文明组医德医风”成绩中，处罚结果以《医德医风处罚通知书》的方式下发；对于发现的问题，管理办公室以《整改通知书》的形式通知相关科室，并对解决结果进行督促整改并跟踪反馈。

年度考核分为自我评价、科室评价、医院评价三个部分：

自我评价即在岗医务人员结合实际工作表现，如实填写《年度医德医风考核表》。

科室评价为科室考评小组对科室内部人员的自我评价进行审核，并结合日常考评的加分、减分项目进行加、减分，从而起到把关、监督的作用。

医院评价是评审委员会根据科室评价结果，结合日常检查、问卷调查、投诉举报、表扬奖励等记录，进行最终计分，并依此确定个人医德医风等级。

通过日常考核与年度考核，保证了医德医风考评体系的连续性，更好地监督与督促医务人员遵守职业道德，更好地为患者服务。

4 做好公示，提高考评过程透明度

医德医风年度考评结果根据医德医风最终得分分为“优秀”、“良好”、“一般”、“较差”四个等级，为保证医德医风考评结果的公平性，增加考评过程的透明度，医院设置了“公示”环节，将考评结果在医院内部进行公示。

对公示结果有异议的个人，应在公示期满之前以书面形式向评审委员会提出异议，评审委员会在公示期满结束之日起七日内做出最终决定。

5 几点注意事项

科室医院评审工作总结例2

中图分类号：R95 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2017）08-0162-02

一、构建医师职称晋升综合评价体系的政策背景

“建立和完善医生的评价体系，是落实卫生人才发展规划的重要任务，是创新卫生人才评价工作的迫切需要。”[1]2017年1月中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于深化职称制度改革的意见》，其中明确提到，“合理设置职称评审中的论文和科研成果条件，不将论文作为评价应用型人才的限制性条件。”而目前三级医院医师职称晋升评价体系中普遍存在注重量化评审、忽略内涵质量；注重论文数量，忽略医疗业务能力评价等问题。为了适应新形式下人才评价工作要求，充分发挥人事政策的导向作用，鼓励三级医院专业技术人才既潜心临床实践，又开展医学研究，让有能力的人才能够得到相应的职称和待遇。本文提出了构建一套较为科学合理的临床医师能力综合评价体系。

综合人才评价体系是医院科学化管理的平台，只有将医务、教学、科研融入到综合评价体系之中，才能综合客观全面评价一个人才；只有通过这种政策导向，才能使医疗质量得以提高、使职工的积极性和创造性得以发挥、使得团队建设更进一步。

综合人才评价目的就是要倡导正能量，对医院发展有贡献者都应该得到尊重和重视，形成积极向上的风气和文化氛围，使职工感觉到多干与少干不一样、干好和干坏不一样，使得有作为者能够得到晋升，以此鞭策激励业绩平淡者，促进公立医院健康发展。

二、三级医院医师职称晋升综合评价实证分析

本文以宜昌市中心人民医院为例，从实证的角度创新人才评价体系，加大专业技术水平和岗位胜任能力的评价权重，引入民主测评和大科主任测评的评价方式，运用信息化手段综合判断晋升者的医疗业务能力、科研能力、教学能力、医德医风指标，目的是克服唯学历、唯资历、唯论文倾向，从全方位多角度评价人才。

宜昌市中心人民医院采用了多部门综合评价，不局限于文章及科研，加入了医务、教办、党办、科技科对专业技术能力的综合评价。职能科室主任、大科主任及学术委员会对医院的职称评审细则和评分标准做了细致的修改完善，加大了专业技术水平和岗位胜任能力的权重，引入了民主测评和大科主任测评的方式，使医院的职称内部评审体系科学化、系统化，形成了综合评价体系，有利于优秀人才的脱颖而出。

（一）制定完善量化评审标准

在征求临床科室主任、职能科室主任、学术委员会、职代会等各方意见的基础上，制定完善院内医师职称晋升量化评审标准，并在院内进行公示。

（二）多部门协作进行资格审查

人事科负责对照省市的申报条件，对申报人员进行资格审查。其中基本条件、学历资历条件（含破格、转评、免试）严格按照当年湖北省、宜昌市职改办颁布的职称文件精神执行。人事科分专业分科室编制《申报人员明细表》并发送到各相关职能科室；各相关职能科室依据评分标准对严重违规违纪人员实行一票否决，并将结果报至人事科；人事科将一票否决的人员从申报名单中剔除。

（三）临床科室民主测评医德兼顾

人事科分科室编制《临床科室民主测评表》，并将《民主测评表》送至各申报人员所在大科及科室；各临床科室对本科室申报人员进行量化评分及推荐排序，必须有三分之二以上本科室职工参加。测评前由申报人员本人围绕思想素质、医疗服务、专业水平、岗位胜任能力、教学能力、日常工作等方面填写申报表，并对医疗事故、教学事故、指令性任务完成情况进行说明；科室负责人及大科主任审核并签字；申报人现场述职后进行民主测评（总分100分）；科室负责人将测评结果报大科主任汇总分析。

（四）大科综合能力测评确定推优名单

结合各科室民主测评结果，对大科内申报同一级别的人

员进行评分排序。大科主任结合医务、质控、教学、年度考核等综合情况确定20%的优秀人员及一票否决人员。对申报同一级别的人员，评分要有差别，以便排序，排序前20%的职工将作为职称晋升优秀人员报人社局。这个环节产生上级部门批准的职称数的20%的人员名单，剩余80%的职称晋升人员名单的产生需要进入下面的环节。

（五）职能科室量化评审做到客观和公平

各职能科室参照《高级职称院内量化评分标准》分组对每位参评人员进行业务能力综合评价打分，按照各项评分权重进行汇总。其中，个人基本资历占30分。科技成果占30分，医疗业务占20分，教学占10分，附加分正负10分，总分100分。

量化评审标准在以往科研论文40分的基础上降低了论文权重，科研论文成果目前占30分。“当然，从另一个角度，这种变化也同时巩固了整个评价体系中突出临床实践能力的导向性。”[2]人事科与监察室共同对职能科室量化打分及排序进行汇总。启用“科研能力登记系统”根据职工审核通过的资料自动量化打分，包括论文、著作、科研、专利、新业务新技术（专利、实用新型）分数，在此基础上加大人工审核力度，确保科研分数准确无误。

（六）召开学术委员会集中测评

由院领导、大科主任、部分科主任组成学术委员会，进行业务实践能力综合评分。召开学术委员会进行集中评分时，由组长介绍本组人员综合情况，学术委员会根据综合业务能力按上级部门下达的指标数投票推荐，结合参评人员的业务实践能力对各参评人员进行综合评分和投票，并最终给每个测评者打分，总分20分。同等条件下做到五优先：长期在临床一线工作，并做出突出业绩的优先；科技成果转化为效益显著者优先；长期坚持值晚夜班的优先；长期在急诊、重症医学科、儿科、产科、江南院区工作的优先；有支农、支边、援疆、、援外工作经历的优先。

（七）做好公示及监督工作

由监察室、人事科共同将职能科室、学术委员会打分及投票情况进行汇总排序。将综合排序、学术委员会测评及一票否决情况提交医院党委会研究决定，在医院职称控制数的范围内，推荐产生出医院参加省市评审的拟上报人员名单。将院班子会研究同意的拟上报人员名单在医院公示，公示期满后向市人社局、卫计委推荐上报。

三、构建医师职称晋升综合评价体系对策

（一）完善院内职称评审细则，树立积极向上的用人导向

根据省市职称政策，广泛征求意见，完善评审细则，加大专业技术水平评价权重，重视同行测评，引入第三方评价方式，并将医疗质量、服务态度、团队协作精神作为重要内容纳入职称晋升考评体系，将医疗质量与职称晋升紧密相联，引导职工注重医疗质量，实现工作实绩与职称晋升之间的融合。

（二）重视医教研综合指标量化评价

片面的评价模式已经被实践验证具有弊端。“有一些具有实力的年轻人也因受资历的影响难晋升高职称，而一些才干平平在高级别单位的人却能轻松地拿到高职称享受高待遇。有的被评上高职称的人其实际能力可能不及低职称的人，甚至有些投机取巧的人得到了职称和相应待遇。”[3]“出现了重科研轻教学的评价导向，评价者偏重于临床科研成果的数量和级别，忽视了临床带教过程中付诸的心血和努力。”[4]因此，要在重视医疗质量的基础上，从医教研三方面全面评价一个人才。

（三）以信息化手段做支撑，提高评价效率

注重病历质量，从病案首页提取数据，引入DRGs信息化评价手段。“对临床医生诊治过的病例采用DRGs分析，产生的总权重数、病例组合指数（CMI）等指标，可以量化评估其所诊疗疾病的种类、严重程度、工作量等信息，从而客观反映出该临床医生的临床技术水平。”[5]

同时，对积极采用临床路径、单病种管理、自体输血等诊疗手段的医师给予一定的分值；引入第三方评价，对电话回访中患者满意率高的医师也赋予一定的分值。让真正付出劳动者能够得到晋升。评价内容包括主动服务、全程服务、健康宣教服务。运用信息化手段评价中应注重能力业绩，鼓励突破创新，向急危重症科室适当倾斜，坚持客观公正，实行末尾淘汰，确保评价质量。

结语

从全方位多角度评价人才，构建科学合理的临床医师能力综合评价体系，有一个核心主旨，即坚持能力导向，坚持以用为本，突出贡献，突出业绩，发挥人事政策的导向作用，探索建立符合医师岗位特点和专业要求的分类评价机制，引导医师钻研业务、奉献一线，不断提高医疗服务水平。

通过实证分析构建公立医院医师职称晋升综合评价体系，本文从三个方面进行了阐释，即要做到不断更新评价标准、依托信息技术手段引入社会评价、合理设置医教研评价权重。这些做法在实践中确实起到了较好的导向效果，也充分说明只有创建公平、公正、透明、有序的医师综合评价体系，才能充分发挥员工的积极性和创造性。综合评价体系构建的宗旨是以病人为中心，提高医疗质量，确保医疗安全；改善服务态度，方便病人就医；打造优秀医疗团队，提高医院核心竞争力。

参考文献：

[1] 刘江彬，陶红兵，金玉善.医师评价体系的研究及对策分析[J].中国医院管理，2016，（3）：64-67.

[2] 何珂，叶蓓，许铁峰，汪玲.加快建立临床系列高级职称全行业评审标准的椎闼伎[J].中国卫生资源，2013，（6）：376-379.

科室医院评审工作总结例3

科室内部审计是由医院内部专设审计机构和审计人员，依据国家法规和本单位有关规定，按照特定的程序和方法，相对独立地对本单位科室经济活动的真实性、合法性和效益性进行监督，以评价科室医疗工作服务效率、工作质量和经济效益的活动。

一、科室内部审计的主要内容

（一）审查科室收入的完整性和合法性

1.审查科室收入的完整性。科室收入是否全部纳入医院财务统一核算和管理，有无私自收费、隐匿收入、中饱私囊等违法行为，有无私设账外账和小金库，隐瞒、转移各项收入等问题。

2.审查科室收费项目和标准的合法性。收费项目和标准是否经过审批，有无擅自增加收费项目、提高收费标准、扩大收费范围的问题，有无乱收费、超标准收费等损害医院形象的问题。

（二）审查科室支出的合理性和合规性

对科室支出审计，应重点审查支出结构的合理性。

1.针对目前科室中层参加学术研讨会增多的事实，看其会务费支出是否过频、过大，有无假借学术研讨之名，而行消遣旅游之实，增加不必要开支的问题。

2.就目前患者住院费中材料费所占比例不断增大的问题，审查科室卫生材料支出是否合理，检查有无乱用卫生材料增加患者负担的问题。

3.审查支出手续是否完备，是否按医院规定的报销流程办理，有无违反财会制度的支出。

（三）审查科室奖金核算的合理性

1.科室的各项收入和支出是否全部纳入当月科室奖金核算中，收入和支出是否配比，查明有无多列收入少列支出或少列收入多列支出等情况，确定是否严格按照权责发生制原则，真实反映科室每月医疗活动的真实情况。

2.科室奖金核算是否体现了多劳多得、优劳优得的分配原则；是否充分调动了每位职工的积极性、主动性，提高了服务质量和效率。

（四）审查科室固定资产购置和使用情况

1.审查各科室仪器、设备的购置是否进行了可行性论证，有无前期考察；是否严格执行招投标采购程序。

2.审查科室购得仪器、设备的使用效益，要审查仪器、设备购后的使用状况，以评价仪器、设备的性能；审查设备款结算情况和投资回收情况，以评价其效益性。

3.审查固定资产报废情况。审查科室仪器、设备报废是否有严格的审批制度，贵重仪器报废是否经单位负责人批准和专业人员鉴定，有无弄虚作假，将科室仪器、设备无偿转让借给私人长期占用等问题。

（五）审查科室内部控制情况

科室要制定相应的内部控制制度

1.建立医疗质量监控制度，细化科室内部分工，明确科室各人员职责。科主任对医疗质量和病例真实、完整性负责，成立以科主任牵头，由其他医生组成的科室医疗质量控制小组，定期对医疗质量、病例进行审查，加强诊疗流程控制，严格交接班制度，以提高医疗服务质量。

2.严格科室物资流通内部控制，成立科室物资管理小组，以护士长牵头，由科主任和其他医生、护士组成，负责科室医用材料的领用和保管。管理过程中，要严格坚持相互牵制和不相容职务分离原则，保证其安全完整。

3.严格医务人员进修、考察制度，科室选派人员出外进修、参加学术会议、考察等需经全科80%以上人员表决通过，才能报主管领导审批。这样既充分利用了进修资源，又节约了经费。

4.成立处方管理小组，由科主任牵头，全科人员参加，每月对医生所开处方合理性进行审查，查明有无开大处方拿药品回扣问题，药品比重是否严格控制在45%以下。这样科室内控制度的健全性和完善性才有保障。

（六）审计科室效益性

1.审计科室的社会效益。通过一定时期内科室接诊门诊患者总人数、住院患者总人数、实际开放床位数、加床数、空床数、实际占用床位数、出院患者占用总床日数、出院患者平均住院天数、床位使用率、床位周转次数、患者治愈率、好转率、病死率等，评价其完成工作量的多少和工作质量的好坏。同时，还要根据每位患者平均用药金额及占总费用的比重、每位患者平均所用材料费金额及占总费用的比重，医疗事故和责任事故次数等，来确定其完成社会公益目标任务情况，以评价其社会效益的高低。

2.审计科室的经济效益。根据一定时期内科室业务总收入、业务总支出、业务收支结余、业务收入增长率、业务支出降低率、人均创收、经济贡献率等来评价其经济效益，并根据其经济效益的高低来确定科室规模、人员安置和科室发展方向。

二、科室内部审计中存在的问题

（一）对科室内部审计工作在思想上认识不够

科室内部审计工作虽然开展了多年，但是由于人们在思想上认识不够，尤其是医院领导不重视，总认为内部审计和医疗活动的好坏没多大关系，甚至认为开展科室内部审计是在给领导挑毛病，削弱了领导的权威。于是，他们便随意撤并内审机构，有的甚至并入财务部门；精简内审人员，精简到只有一个从业人员来撑一下门面。据对三家“三甲”医院的调查，都没有设立独立的内审机构，二家归属财务部门，一家归属物价部门，从业人员都只有一名专业人员。

由于许多医院管理层不明白内审的真正意义，将内审放在可有可无的地位上，没有把它有机地融入到医院管理体系中，使其真正负担起管理、监督的双重责任，而是迫于创“三甲”医院的要求才创建内审机构，并非出于自身管理的需要。这样，内部审计的独立性和权威性在实际工作中难以发挥，削弱了内部审计的监督作用。

（二）开展科室内部审计供可操作的具体标准和准则少

开展科室内部审计不像国家审计和社会审计那样具有较多的可供操作的标准和准则，只有一部《关于内部审计工作的规定》部门规章。在实际审计工作中，还必须参考国家审计和社会审计标准和准则，并结合医院出台的一些规章制度。而审计准则是审计人员在执行审计工作程序和报告审计意见时必须依据的原则，它是衡量内审工作质量好坏的标准，所以，内审法律条文的缺失，导致医院内审人员在实施内审工作时，显得无章可循。内审工作中出现的一些问题难以定性，出具的审计意见和建议缺乏法律强制性，执行过程中，常常遭到被抵制，审计意见和建议难以落实到实处，使内部审计缺乏约束力。

（三）内审机构设置存在问题

内审机构是单位内部设置的独立履行检察职能的部门，其开展工作的基础是独立性。目前由于医院领导对内审的职能和作用认识不到位，大多数医院没有设置独立的审计机构，只是为了应付上级检查，把内部审计设在纪检监察或财务部门之下。这样内部审计独立开展工作受到了限制，其管理、检查、监督、分析、评价、建议的职能不能充分发挥，起不到为医院的发展保驾护航的作用。据有关规定：年收入3 000万元以上或拥有300张病床以上的医疗机构，应当设置独立的内部审计机构，配备专职审计人员。

（四）对内审人员的选拔、配置有问题

内审工作是一项专业性、技术性很强的工作，要求内审人员要有过硬的政治素质和精湛的专业知识，且对本单位的业务相当熟悉，即要求一名称职的内审人员必须是个多面手。而在实际工作中，内审人员多是财务出身，缺少即懂审计、财务等专业知识，又懂经营管理、医疗技术、计算机软件等方面知识的多面人才。从数量来看，医院领导从节约经费角度考虑，一般医院内审机构配置审计人员不足，难以满足日益增长的医院审计业务的需要。这就影响了内审职能的发挥，所以医院领导要重视内审人员的选拔和配置。

（五）内审权威性不够，增大了审计证据收集的难度

审计人员要得出审计结论必须收集一定数量的审计证据来支持自己的审计意见，同时，还应对其质量进行判断，以保证审计结论的正确。然而，由于内审法律地位没有得到相关法律的明确，再者内审机构是在单位内部设置的，在单位负责人领导下开展工作，其审计工作必然依附于本单位的行政权力，受到行政权力的干预，医院领导对内部审计在思想上认识不够，内审工作得不到足够的重视，所以内审权威性没有保证。这样导致下属科室对内审也有抵触情绪，在开展科室内审时，他们一般采取不配合态度，拖延、阻挠审计证据的收集，导致所收集的审计证据质量没有保障，审计结论难免有偏差。

三、提升医院科室内部审计作用的建议

（一）医院领导要高度重视科室内部审计工作

内审作用的充分发挥，离不开医院领导的支持和重视，因为，医院领导的重视程度，决定内审机构的设立和内审人员的配置。内审机构必须在医院主要负责人的直接领导下，独立行使内部审计职能，对本单位主要领导负责并报告工作。

医院领导要重视内审机构建设，保持内审机构的独立性，把内审放在和其他科室相同的地位看待。提高内审人员的待遇，消除偏见，让内审人员享受和其他科室人员一样待遇，在评优评先、晋升、提干和物质待遇方面一视同仁。注重内审人员队伍建设，支持内审人员的后续教育和岗位培训；制定相关规定，从制度上提高内审人员的地位。只有这样才能发挥内审监督、评价、鉴证、管理等职能，保证内审工作在医院得以顺利开展。

（二）完善内审相关法规

内审人员要得出可供领导参考、令人信服的审计结论，必须对审计事项作出正确的判断。其必须依据一个客观的评价标准，即要有审计依据。但到目前为止尚无内部审计法，而只有《关于内部审计工作的规定》一项部门规章，其法律层次低，对内审缺乏强制效力。如果仅依靠这一点法规很难有效解决内审工作中的复杂问题和发挥内审的作用，因此，要结合我国的国情，尽快制定适合我国内审工作的相关法规，明确内审的法律地位、职责，为内审人员提供执法依据。同时，单位领导要针对本单位的实际情况，制定本单位的一些规章制度，以供本单位的内审人员借鉴和参考。

（三）内部审计机构的设置要合理

内审机构设置状况是其开展工作的基础，医院应根据本单位的具体情况，依据独立性、权威性的原则设置内审机构。独立性原则是医院设置内审机构和充分开展内审工作的重要原则，它直接影响内审工作的权威性。权威性原则是内审机构充分发挥职能作用的关键因素。要单独设立内审机构，与其他部门分开，特别是要与财务部门和纪检监察部门分开。在人员、经费和工作上要独立，要在医院主要领导人直接领导下，建立同本单位其他职能部门平等的、独立的内审机构，这样，内审机构才有较高的权威性，才能保证其对经济活动审计的客观公正性。

（四）内审人员配置要合理，素质要加强

内审人员的配置和素质的高低直接决定内审工作质量的好坏。内审人员的配置要根据本单位的规模和业务复杂程度而定，至少要有两名熟悉本单位财务制度及相关法律法规，又要掌握本单位业务的人员担当。这样，才能最大限度地发挥内审部门的职能作用，确保内审工作质量。所以，医院领导要注意多渠道、多方位地选拔内审人员，并重视和加强内审人员的继续教育和岗位培训。要制定内审人员任职资格标准，确立资格认证制度，使内审人员达到一定的标准和素质，保证内审工作在本单位顺利开展。

（五）借助外部审计力量，提高内审权威性和工作质量

科室医院评审工作总结例4

我院检验科下设5个临床检测专业实验室，在院领导全方位的大力支持和科室全体成员团结一致的努力下，依据甘肃省二、三级中医医院评审标准及临床实验室质量督查细则的相关规定，终于通过了省卫生厅医院等级评审组的评审。现就我科在这次评审工作中的经验与体会介绍如下，以与同仁分享。

1甘肃省二、三级医院评审标准中临床检验部分从科室任务、科室管理、实验室管理、室内及室间质控、组织机构、技术水平、教学科研、实验室防护等方面考核实验室的综合能力，从而评价能否达到三级医院对实验室的要求。

1．1技术水平的仪器设备方面，我院在2004年为检验科增添包括HITACH7080全自动生化仪、法国梅里埃细菌鉴定仪及德国LUMINU化学发光仪等大型仪器，从而在硬件方面完全达到了考核要求。

1．2科室管理中，我科编写了全科的管理性文件系统(GOP)和各专业标准化操作文件系统(SOP)，其中GOP包括急诊制度、标本管理制度、预防医院感染制度、仪器管理制度、试剂管理制度、继续教育培训制度与临床沟通信息反馈制度及事故登记制度等共2O个文件，并且每个制度有落实的记录。SOP包括每台仪器、开展的每个项目都有详尽具体的标准操作，而且不断根据具体情况做改进和更新。每月进行两次与临床科室随访及征询意见工作，并在每月的总结会中分析解决，并分为三级：A当前立亥4能改进的；B通过努力可改进的；C通过努力不可改进但在以后的发展中才能改进的。对A事件责任到人，当即改进并向临床通报；对B事件在规定的期限内责成相关人员协调解决并在改进后通报临床；对C事件向院领导及相关部门报告，时时关注改进的可能性，在条件允许后改进并通报临床。

科室医院评审工作总结例5

一、认真学习《评审标准》。组织全院干部、职工认真学习，深刻领会《评审标准》的精神实质、目的要求，结合工作实际，对照《评审标准》，切实做好本职工作。结合科室管理职能，以及三乙复审及管理评价时省厅领导及专家提出的意见和建议，逐条比对，找出差距，落实措施做好自身及分管科室的创建工作。各临床科室紧密联系医疗、护理工作实际，做好医护质量、安全及科室管理工作。

二、全面建设医院文化，构建和谐医院。坚持以“仁爱济世、精诚行医”的办院宗旨规范全院职工的思想行为，牢记医学的本质，大力弘扬“团结、奋进、务实、创新”的办院精神，医院每位职工将立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。

三、严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实《市人民医院各级各类人员岗位职责》及《医院工作制度》，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院、职能部门—大科支部—科室三级考评，实现制度管理，规范管理。

四、合理设置医院组织机构，建立完善“科学、民主、法治”的决策机制。按照新标准完善组织机构的合理设置，保证高效运行，满足医院各项工作需要。实行院长负责制，认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，把以人为本贯穿于整个管理工作中，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。

五、发挥医院三级质量管理组织作用，继续实行综合目标长效管理。充分发挥医院管理委员会以及医疗质量、护理质量、医疗设备、药事、医院感染、教学、科技等管理委员会的职能和作用；医院、科室各级质量管理组织充分履行职责，按照“质量、安全、服务、科研教学、科室管理、绩效”综合目标认真开展质量管理活动。

六、加强细节管理，全面提高工作质量。全院各职能部门、各科室大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，加强基础医疗护理质量和安全管理，把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。

七、统筹协调，推进学科建设。医院各专业、各学科对自身实际情况进行测评，并与市内、省内水平进行比较，充分评估本学科的现状，找出优势、不足、机遇和挑战。在此基础上，围绕“在三至五年内达到或超过省内先进水平”的目标，注重实用性、先进性、可行性，提出本学科的建设计划。医院科技委员会对各学科上报的评估材料和提出的建设计划进行评议，并形成医院重点学科推荐意见及学科总体建设规划意见。医院办公会最后统筹确定重点学科和学科总体建设规划，依此遴选各学科带头人。职能部门据此完善相应的人才培养、设备设施装备、管理等配套方案。围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。

科室医院评审工作总结例6

2对大型医疗设备的审计逐步规范化

对大型医疗设备的审计贯穿于设备引进、使用管理、维修和报废的全过程。

2.1引进前大型设备采购前进行公示，接受群众意见，从审计角度对设备引进提供意见;进行设备购置前的经济效益预测与分析，对设备年使用人数、收费标准、年收入总额、年费用支出、年利润、保本工作量、保本收入及投资成本回收期进行分析，监督设备购置是否适合医院、科室当前业务量，是否合理购置设备，不因盲目引进而造成医疗资源的闲置和浪费。

2.2购置中(1)对招投标过程实行监督。我院自三级甲等医院复审后，单价5万元以上医疗设备委托专业的招标公司集中招标采购。审计对招投标工作的监督重点:一是对开标、评标、定标过程的合法合规性进行监督，维护医院效益;二是审查供应商资质、设备资质、维保期、售后服务方面的保护性要求等。(2)设备合同审查。审计作为合同签订前会签流程的一个环节，重点审查20万元以上设备是否有上级主管部门批文;是否由使用部门提交归口采购部门经办，并经院办公会或职代会讨论通过;是否符合院内规定须经招标、议标、比价方式确定供应商及产品;合同设备规格型号、产地、价格、维修期等是否符合投标文件规定。

2.3投入使用后设备正常运转后进行跟踪审计。原则上20万～50万元设备每年作跟踪经济效益分析;50万～100万元设备半年作跟踪效益分析;100万元以上设备，每季度作跟踪分析，检查实际使用是否达到预期效果。主要包括:①设备有没有闲置及使用率的高低;②在技术上，设备能否适应发展趋势;③在经济效益上，实际取得的经济效益与购置前所做的可行性论证中的经济效益分析是否符合，有多大差距，能否按预期收回成本并创造较好的经济利益。对大型设备的效益分析及跟踪分析能够确实掌握设备使用情况，规范采购行为，避免盲目引进。

2.4设备款项支付审计定期对设备付款结算进行审计并形成制度化，分为:①审查付款是否按照合同规定进度进行。②审查结算手续是否完备，附合同结算单、医疗设备验收单，且单据上各项签字是否齐备。

2.5设备维修项目审计审计内容包括维修前各项手续是否完备，使用科室、维修部门、主管科室、主管院长及院长签字是否齐全。维修合同条款是否符合合同法规定、价款是否合理等。

2.6设备报废清理审计对应报废的设备审查以下内容:①使用科室提出的报废申请;②维修人员及管理部门出具鉴定意见;③报请院国有资产管理委员会审核;④财务、设备管理部门减账是否有上级主管部门批文。避免了固定资产报废处置的盲目性，保证了国有资产安全。

3加强风险和效益意识，重大项目实施前进行分析预测

在重大经营项目的立项上，进行充分的事前成本分析和效益预测，形成严格规范的论证报告。论证报告主要包括:项目立项、现有条件、立项目的、社会效益、经济效益及项目建议。

4加强经济合同的审计监督，从源头规范经济行为

经济合同的签订实行会签流程，审计科作为合同会签中的一环，主要从管理角度对经济合同进行审计，对其中不合理、不完善的条款提出合理化建议。经过招投标的，审查是否按中标文件拟定，合同条款是否全面完整且符合相应合同法规要求，意思表达是否具体、清晰、无歧义，内容是否前后矛盾、有遗漏、对医院是否有潜在风险等;非招标的，还要审查经济合同签约方主体资质是否合格等，尽可能减少管理中的漏洞，规避了医院相关部门的风险。跟踪监督经济合同的执行，发现问题及时上报，通过动态管理，不断健全和完善合同管理制度，促使医院经济活动健康有序发展。

5加强医院日常管理的监督

(1)定期核查医疗科室收费、退费情况，促使医疗收费、退费及时、合理、合法，监督医院收支业务遵守内部控制制度和财务制度。(2)每季度与财务科联合，对药剂科、总务科、器械科进行实地物资清查盘点，保证账实、账账相符，保证国有资产的安全与完整，保证库存物资的合法、安全、完整和有效使用。

科室医院评审工作总结例7

一、创新思路，转变观念，把财务管理贯穿于医院管理的全过程

过去医院的财务管理主要是核算型，财务管理作用不突出，要发展，要提高医院的社会效益和经济效益，必须提高财务管理的科学性，促使医院的财务管理由核算型向管理型转变。

1、医院管理层要提高财务管理意识，要改变重医疗、轻财务管理的观念。医院的财务管理要实行“统一领导，集中管理”的体制，符合条件的医院应建立总会计师制度，医院财务部门在主管院长和总会计师领导下，对医院的财务活动进行统一管理，促使医院财务管理的规范化、制度化。医院要切实保证理顺财务关系，强化财务管理部门的职能。

2、财务管理部门要加强自身管理。一是严格财经纪律，用严格统一的财经制度规范整个财务活动，完善日常财务管理规定，确保医院财务活动有法可依，有章可循；二是严格考核，把财务管理的各项工作落到实处，充分发挥和切实履行财务部门的职能作用；三是努力打造素质高、业务精、敬业心强的财务队伍，开展多种形式的培训，强化职业道德教育，提高业务处理能力，职业判断能力，从而全面提升财务人员的自身综合素质。

3、坚持依法理财，强化审计监督。一是要建立健全医院的内部监督，通过计划审查、实物验收、领导审批等环节管住经办人；二是有效落实财务把关监控，要加强财务人员职业道德教育，财务部门要认真执行年度经费预算，严格审核、报销，按规履行财务监控把关职能；三是完善各项审计监控，通过领导干部经济责任审计、工程审计和专项经费审计等，有效地发挥审计部门的监控作用。

二、切实强化资金管理，提高资金使用效益

资金是医院的“血液”，建立完善的资金管理制度是医院改革与发展的重要环节。

1、资金筹集管理。近几年，随着医疗体制的改革，医院建设发展很快，资金短缺是其经济发展中比较突出的问题，在自有资金不足的情况下只有寻求外部资金。筹集资金必须强调以下几点原则：一是规模适当原则，医院财务管理人员应当在认真分析医疗活动、科研活动状况后，预测资金的需要数量，合理确定筹资规模，这样，既能避免因资金筹集不足，影响医院各项业务的进行，又可防止资金筹集过多，造成资金闲置，增加财务压力。二是筹措及时原则，医院财务人员在筹集资金时必须熟知资金时间价值的原理和计算方法，以便根据资金需求的具体情况，合理安排资金的筹集时间，适时获取所需资金。三是来源合理原则，不同来源的资金，对医院的收益和成本有不同的影响，因此，认真研究资金来源渠道和资金市场，合理选择资金来源。四是方式经济原则，确定合理的筹资方式，降低成本，减少风险。

2、资金投放管理。就是选择最恰当的投资方案，在成本与效益、风险与收益最优组合的条件下使用资金。合理安排使用资金，建立医院大型基建项目、设备购置、上新医疗项目的可行性论证和审批程序，切实保障医院各项经济活动的合法性、合理性和经济性。加强医院项目投资、设备采购等业务效益的可行性分析和控制，是为了适应医疗市场的需求，提高竞争能力。医院对大型基建项目、设备购置、上新医疗项目、开展对外投资合作等经济活动，医院应成立专门的领导小组，财务管理人员全程参与经济活动，对各项经济活动的合理性及所能产生的效益及回报进行预测，预测这项经济活动完成后，能给医院带来多大的投资回报等。财务管理人员通过综合的运算方法，对经济业务科学地分析评判，为医院的经济运行情况、存在的问题、发展趋势和解决方案提供经济分析结果，参与经济决策，当好参谋，向决策管理要质量，向决策管理要效益。

三、推行全面预算管理，完善以财务管理为中心的管理机制

建立医院全面预算机制，是提高医院管理水平和效益的先决条件，通过预算的编制，执行与考核，形成了全员、全过程的管理控制。

1、成立预算管理组织机构，明确职责，是实施全面预算管理的基础。全面预算管理会对医院的传统观念、权责体系、部门和个人的利益产生根本性冲击，所以需要医院投入相当的人力物力，需要领导的支持和全体职工的积极参与。医院要建立一个预算管理委员会来组织全面预算的实施，由院长、总会计师以及各职能科室主任作为主要负责人。院长作为第一责任人对医院总体预算负责，各科科主任对本科室预算负责。委员会是预算管理的领导、组织和协调机构，全面负责医院预算的编制，预算初步方案的平衡，预算的下达，预算调整及预算考评工作，其主要职能如下:（1）根据医院年度发展总体计划和经营目标（包括经济目标，社会效益目标，科研目标）分解，下达各科、各部门的年度预算目标。（2）审查、平衡各部门、科室的初步预算，协调处理各科室、部门之间预算的矛盾和分歧。（3）制定医院总体预算，上报上级主管部门，履行相应批准程序，报院职代会讨论。（4）根据重大事件如突发性事件、临床性指令性任务、卫生政策的变更等，对预算做出适时的调整和修订。（5）研究分析各科室、各部门的预执行业绩报告，汇总上报上级主管部门，同时报职代会审议。（6）制订预算执行的奖惩措施，并对预算执行情况进行考评，兑现奖惩政策。

2、科学测定医院收支目标，合理分解，层层落实。医院的收入主要包括业务收入、财政拔款收入和投资收入三大部分，确立医院收入目标时应以医院业务收入为重点。通常根据医院总体发展规划和目标，确立医院总的工作量指标（如门、急诊人次、出院人数），从而确立医院总的业务收入及收入结构。医院的支出应遵循“一要吃饭，二要建设，三要有所积累”的原则量入为出，量力而行。确定医院收支目标后要进行合理分解，并层层落实到科室、部门。业务收入部门根据业务科室的历年经营状况及技术水平，结合科室的人员结构，设备投入情况，医院对科室的扶持政策，科室所承担的职能来分解落实收入目标;根据收入来配比它的药品、器械、材料消耗支出;根据历年情况核定其他公用经费支出。（2）行政后勤部门:主要根据它所承担的职能，任务，强调费用的合理开支，减少浪费，通过定额、定项管理的办法来核定费用支出。当然这些收支指标的分解，落实并非一劳永逸，而是按“自上而下，自下而上，上下结合，多次平衡”的方式进行，从而缩小预算与实际的偏差，使目标更具合理性和可操作性。

3、围绕效益实绩，对预算执行情况进行考核和分析。医院全面预算管理是一项全员参与，全面覆盖，全程跟踪的系统工程，必须定期对科室、部门的实绩与预算的差异进行分析、评估，考评中要求明确责任，对出现的问题及时采取相应的措施，确保预算目标的实施。

四、实施全面成本管理，以低耗高效实现价值最大化

医院成本管理包括成本计划、成本核算、成本分析评价和成本控制四个方面，实施全面成本管理，应着重加强以下几方面的工作：

1、医院领导要把全面成本管理列入医院重要议事日程，树立成本效益观念。从过去那种只注重医院收入，不注重成本耗费的误区中走出来，建立成本核算所需的各项基础工作体系，逐步实现医院财务管理网络化，以支持全面成本管理工作的深入开展，真正把开源节流，勤俭办事业的方针落到实处。

2、开展医疗成本预测，掌握未来的成本水平及其变动趋势，把医院管理中的未知因素转变为已知因素，减少盲目性，从而不断提高成本管理水平，使医院管理者能够选择最佳方案，做出正确科学决策，有效地控制医疗费用的增长势头。

3、调节与控制科室成本，提高医院的整体效益。建立和完善各项费用的开支标准与审批制度，实行财务审批“一支笔”，有效地减少不必要的开支。同时，建立健全各种物品的领发、核对制度，通过对各种医用卫生材料实行消耗定额管理来控制医用卫生材料的成本费用增长;通过预算制度限定各科的业务费用、办公费用，对科室的部分费用实行经费包干，使科室的一些可控费用的消耗得到控制;严格控制人员费用在医院成本管理中占有的突出位置，深化人事制度改革，建立双向选择的用人机制，制定合理的人员配置定额，最大限度地调动人的潜能，防止因人力资源配置不当造成不必要的资源耗费，通过定编定岗，严格控制计划外用工，节省工资、福利费用的支出;鼓励后勤职工增收节支，降低管理费用。

五、 建立绩效管理体系，开展绩效分析评价工作

绩效管理越来越成为医院管理工作的一项重要内容，成为人力资源管理的核心工作。绩效管理是一个完整的系统，绩效管理的过程通常被看做一个循环，这个循环的周期通常分为四个步骤，即绩效计划、绩效实施与管理、绩效评估与绩效反馈。

开展财务绩效分析评价的目的是为了提高医院的价值和竞争优势，实现员工绩效的改善，使员工现有的能力得到提高，提供给员工有关他们绩效的反馈，将组织的目标与个人的目标联系起来;客观评价医院经营成果和经营行为，寻找经营中的差距和缺陷，实现对医院经营过程和经营环节的控制;能客观、全面地反映医院资产运营效果和财务效益状况，有助于正确引导医院经营行为，促进医院加强基础管理，提高经济效益，培育医院核心竞争力;同时，可为医院同行业间对比考核提供依据，便于国家对医院实施宏观调控管理。

绩效管理中非常重要的工作就是绩效考核评价，它是绩效管理中非常重要的一个环节。目前，医院财务绩效分析评价工作刚刚起步，还没有形成系统、科学的分析评价指标和控制标准，更没有切实可行的操作规范。借鉴其它行业财务绩效评价规则，结合医疗行业的特点，医院财务绩效分析评价体系包括四方面内容:一是反映财务效益指标的，如净资产结余率、业务收入结余率和收入成本率等;二是反映资产运营效率指标的，如流动资产周转率、固定资产周转率、存货周转率等;三是反映偿债能力指标的，如资产负债率、流动比率、速动比率等;四是反映发展能力指标的，如业务收入增长率、净资产增长率、收支结余增长率等。

总之，新经济时代，财务管理是医院管理中最重要的组成部分之一，财务管理系统的核心由会计核算向财务管理转移，加强了管理功能和为管理层决策提供财务信息支持的智能型财务分析功能，注重了业务对财务的影响和财务对业务的控制，系统也从原来的独立、封闭发展到完全融入医院管理的整体中，实现了与其它管理系统的集成，与新的管理思想、管理技术、IT技术紧密联系起来，同时对医院的财务管理人员也提出了更高的要求，要求财会人员具有先进的管理理念，将专业财务知识和最新经营管理理念融合在一起，这样才能适应医院的发展，医院管理者应在财务管理方面投入恰如其分的人、财、物，以期赢得财务优势，从而赢得总体竞争优势。

参考文献：

科室医院评审工作总结例8

1引言

循证管理是以证据为基础的管理方法，尽量利用更合理、更深入的逻辑，充分援引事实，帮助领导者更出色地完成自身工作。循证医院管理模式是在循证管理体系下，寻找最科学、最合理的依据并应用到医院管理上的科学新思维模式和管理方法。强调效果与效益的统一，是目前医院管理者追求的管理模式。医院评审是一种医院质量评估制度,判定医疗机构满足质量与管理体系标准的符合程度。应用聚焦法、系统追踪法、个案追踪法、DRGS评价、遵循PDCA循环原理，结合大数据分析等方法，来强化医疗服务质量，提高医院科学管理水平，是循证医学管理理念的生动运用。目前各级医院践行循证医学管理的现状并不理想。特别是三、四线城市的医疗单位，经验管理与循证理念并不契合，存在组织架构对循证医学管理支撑不够、管理方法和管理工具运用不到位等问题。探讨并有效解决这些问题，有利于传统的医院管理理念向循证管理理念转变，从而促进医院管理的现代化。

2循证医学管理理念在医院管理的运用

江西上饶市三甲医院通过对该院借助循证医学管理理论，实现了组织架构重组，理顺管理流程，打造出闭环管理链条，提升了管理效率。在等级医院评审外力的推动下，该院深入贯彻循证医学管理理念，改变了原来职责归属模糊的组织架构，利用数据平台印证了循证管理后的成效。该院于2013年按照《三级综合评审标准文件汇编》要求，投入三级综合医院复核评审的准备工作，经历了动员、完善规章制度、学标贯标培训、自我评价持续改进到迎评五个阶段，并在2016年11月底复评顺利通过。在三年准备过程过程中，医院整体实现了自我运转的体制、机制支撑。

3以循证管理理念为基础，建立有效协同和分工清晰的组织架构

建立三级质控架构体系。从医院层面，完善院级、职能部门、科室三级质量管理体系，制定相应的职责和活动宗旨，发挥管理医院的作用。医院质量与安全委员会是医院质量与安全管理的专门机构，院长作为组织协调的最终决策者，协调医院各职能部门挂靠的其他相关委员会的工作，督促各管理委员会各司其职，按照医院总体质量与安全的管理目标，推进医院质量与安全的持续改进。设立了质量管理科，负责数据收集整理、沟通协调、组织督查等工作。每月收集数据、每季度分析数据。平均住院日、平均费用、出院人数、死亡人数、药占比、耗材比以及分级手术量等指标，都会推送到相关部门和科室，为其负责人提供各项指标的周期数据，查看趋势。管理部门挖掘分析数据，发现质量管理中暴露的一些问题，多维度分析问题，及时解决问题。临床医技辅助科室设立了兼职质控医师及内审员，质控医生协助科主任完成科室质量管理工作，每个月召开的科室质量分析会。科室质量分析会分析科室各项医疗指标，着力解决科室存在的质量问题，为患者提供更加优质、高效、安全的医疗服务。由于质量分析会以数据说话，以事件为依据，这样在工作中更容易达成共识。科室评审员亦在评审工作中发挥良好的协调作用，在评审办公室和科室之间搭起一座沟通的桥梁。对于全院性的普遍性问题，在医院三级质控的架构下，组织医院层面的关于质量与安全问题的系统追踪会，按照循证管理理念，运用质量管理工具，查找原因，提出整改措施，追踪整改效果，使传统的问题改变为程序化的持续改进。

4强化循证医院管理理念

在全院范围内实施大规模培训，共开展培训三十余场次，通过培训不仅使员工熟悉评审标准和评审内容，同时使循证管理的理念深入人心。质控医师和内审员还能熟练运用系统追踪、个案追踪等管理方法。质量管理科运用循证管理理念，调取三年来科室运营的质量指标，如平均住院天数、平均住院费用、重点疾病和手术量、药占比等等，结合同级别医院横向比较，制定医院质量与考核的体系，其数据涵盖基本医疗质量与安全的范畴，达到精细化和可量化。明确管理层次与考核部门，完善检查机制。达到数据来源于质量，又促进质量的良性循环模式。加强对评审条款的督导检查。遵循循证管理理念，从不同的角度对院科质量管理进行督导，用数据来说明持续改进有成效。考核数据反映的质量问题以季通报形式及时传送到科室、质量管理部门和院领导手中，提高了质量管理的透明度和公信力，促进了各层级之间的有效沟通，不仅使发现医疗质量问题的速度大幅提高，并且有利于问题的快速、有效解决。

5应用循证管理的方法

5.1质量管理工具理念和使用的推广《中国医院评审实务》《三级综合评审标准文件汇编》中提出在医院评审极医院持续改进质量的过程中合理应用PDCA循环管理法、追踪方法、品管圈和根本原因分析等管理工具。因为它具有系统性、连续性、整体联动的特点，能有效防止评审后质量滑坡，帮助医院提高管理水平，持续改进医疗服务质量。该院通过医院实际应用后的调查分析，提出了管理工具的应用模式，有利于掌握和操作，具有广泛的应用价值，帮助医院构建持续改进质量的常态化模式。5.2运用多重方法实现方法实践的全覆盖在围评期，该医院应用聚焦法、追踪法、DRGS评价、文档检查、人员访谈、现场查看、明察暗访、数据分析、社会评价等方法进行全方位预评审评价。多种方法的综合性运用较为客观地反映出医院整体运行状况，促进医院从多角度进行管理，实现全面可持续发展。同时，医院各科室还参与质量管理工具运用的比赛，加深了管理工具的理念在全院医护人员的认知度及运用的可持续性。5.3运用数据平台载体开展医院质量管理工作大数据的理念不止在于医院的管理，亦是整个目前社会各行各业发展中最为关注的。医院管理对于质量控制要重依据、重循证、重数据。要透过数据发现问题、依靠数据做出决策，才能切实提高医院医疗质量。介于质量数据平台的载体尤为重要。按管理要求，医院的数据平台分为三个等级：一是院长管理平台，二是职能部门管理平台，三是业务科室管理平台。院长通过管理平台可以全面地掌握医院的质量管理状况，既可以对关键质量指标进行实时监控，又方便对历史数据进行统计分析，以供发现质量问题、及时督促相关部门进行改进。职能部门管理平台，主要通过业务管理、护理管理、人力资源管理等方面进行医疗质量监控。业务科室管理平台则提供实时预警、质量监控、科室质量文档等资料信息，供各个科室查阅对照。目前大部分的医院的信息系统建设尚未能达到临床管理的需求，也是今后管理发展的一个方向。

6运用循证管理模式后医院取得的效果分析

6.1三级医院医疗质量管理的数据效果印证门诊与住院频次及患者成本均出现明显变化。该院的平均住院天数从12.3天下降到9.9天，手术台数由9648台到13366台，住院均次费用由10706元下降到10392元，门急诊人次数、住院人次数都有增长，特别是抗菌药物使用强度由50%下降到37.89%，门诊抗菌药物处方使用比例由23%下降到16%，呈正向趋势改变。部门协同发现并处置问题的效率及效果有效提升。运用系统追踪方法学用于强调不同又相互关联各环节之间的配合和协调，找出各环节中潜在的问题。学会多部门协调、联动开展系统追踪会，成功运用于对临床质子泵抑制剂使用的管理上，发现问题——提出问题，寻找数据——组织讨论——头脑风暴、寻找真因——制定措施，由多部门共同协调参与督导，质子泵抑制剂的合理使用有了很大的提高，不合理率从55.8%下降至27.5%，改善了临床不合理用药的情况，达到预期目标。医院服务品质明显得到提升、流程更为优化。践行医院评审的内涵从终末质量管理向环节质量管理过渡，规范服务行为，细化服务环节，优化服务流程。拥有了良好的门诊导医、急诊预检分诊、优化的急救绿色通道等等，提供了人性化、亲情化、精品化服务模式。6.2二级医院在践行循证医院管理理念中成熟案例在该市三甲医院的推动带领下，部分二级医院陆续进入二甲医院的复审工作，该三甲医院运用循证医院管理理念进行内审，引导了整个市县区域的医院管理的进步。例如，在既往医院经验性管理中，抗菌药物的监管大家都比较重视，但是危化品对于医院的重要性一直被忽视。通过循证医学管理理论应用，多角度、科学化管理，危化品管理得到更多重视和关注。以某二级甲等医院关于危化品管理的改进为例。2017年年初，等级医院评审专家组在检查过程中，发现该二甲医院危化品的管理存在问题：比如设备科、病理科危险品的存放不符合规范要求，瓶装氧气存放间堆放杂乱，无出入库明细。根据二级医院评审条款6.8.7.3中的提出，需加强危险品监管，重点为易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施；定期进行巡查，专人负责。针对专家组提出的问题，医院立即组织成立危化品管理委员会，召开危化品管理质量改进会。委员会成员通过走访调查、收集资料、问卷调查、开会讨论等各种方式厘清危化品管理现状。清点医院危化品目录，确定医院所存在的危化品的种类及所存放分布的科室。在27个使用和存储危化品科室进行危化品相关知识问卷调查，发现37%工作人员对危化品的相关知识匮乏，54%的工作人员对危化品一般了解。使用危化品的科室在医院占比较高，表明危化品管理是个全院性的问题。科室无专人管理、无基数管理；领用、存储科室危化品摆放随意，与其他物品混储现象普遍；科室未粘贴提示存放危化品的醒目标识，存在较大安全隐患。通过对科室的调研询查，发现危化品管理亟待改善。医院立即召开会议，运用头脑风暴法对人、机、料、法、环、测六个方面进行分析、找到问题症结。提出切实可行的改进措施，并确定责任部门及完成时间。建立目录、加强培训、现场指导、追踪考核，特别是重点监管科室。针对各危化品存储条件，设立专门存放位置及橱柜，粘贴分类标识、提示标识、分类标签。加强领用、库存及空瓶的登记与交接。经上述改进后，27个储存和使用危化品科室，《危化品管理制度》上墙，100%科室实行基数管理，经过培训，全院医、护、工人员对危化品管理相关知识有了解，专管人员经过培训和现场指导全部通过考核，100%的科室指派专人管理，90%的科室按储存要求分类专门存放，100%的科室统一危化品领用登记，100%科室粘贴分类标识、提示标识、分类标签。通过该案例，展示了循证医学管理理念在提高医院管理水平实践中的贡献。本文通过分析该案例整个践行过程，剖析循证理论应用，医院科学的管理架构体系，及循证管理方法学的运用。深入总结循证医院管理理念与方法的实践做法、管理绩效与限度，研究将经验复制与推广至其他同类医院的可操作性，从而为兄弟医院提供有效参考。该研究把循证医学管理与等级医院评审相结合，用循证管理理念来解读条款，是理论和实践的有效匹配。在此基础上，重点分析某市三甲医院践行循证医学管理、顺利通过省卫计委等级医院评审已有的探索及其成效，对到来的市县区二级医院评审提供可参考的路径、举措，为新的医院评审周期下推进循证医院管理提供重要借鉴。同时在践行循证医学管理理念的进程中，课题组成员均成长为市等级医院评审专家组成员，其中一名成员进入省级评审专家库。为全面提高医院管理的质量和水平，医院管理者不应局限于局部和表面的改变，而应根据医疗机构与本地医疗情况的特点，科学创新管理模式，从循证医院管理的思想、方法入手，逐步改变管理理念、管理方法及管理模式。管理者要借鉴传统管理模式的经验与教训，结合本单位实际情况，与循证管理方法相结合，探索既有前瞻性又具现实意义的管理路径，形成一套成熟、完善的医院管理体系。循证医院管理代表了现代医院管理的发展趋势，为提高医院的管理水平，须有序推进循证医院管理方法。医院管理应该顺应循证管理趋势，根本目的在于更新医院管理理念和模式，确保医院可持续发展，适应和满足医疗市场的需求。

参考文献：

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[2]张宗久.中国医院评审实物[M].北京：人民军医出版社，2013:328.

[3]王明晓.我国医院评审的历史与现状及展望[J].中华医院管理杂志,2012,28(12):881-883

科室医院评审工作总结例9

1、根据上级通知自2017年1月1日起，原“新型农村合作医疗保险”与原“城镇居民医疗保险”正式合并为“城乡居民医疗保险”，随之一些政策也进行了相应的调整，医保办接到上级下发的政策文件后，分别在1月8日、1月19日、2月28日组织全院医护人员对2017年城乡居民医保新政策及管理办法进行培训学习，并集中转达了“豫人社医疗【2016】第18号、洛人社医疗【2016】第8号，9号，10号。11号、以及洛政办【2016】第135号文件”的指示精神。

2、执行国家的这项惠民政策，宣传工作是个重要环节。我们在医保办窗口醒目位置制作了2017年城乡居民医保最新政策的宣传版面，尽可能的方便患者就诊，利用公示栏公布当月参保群众医疗费用的补偿兑付情况，使参保群众切身体会到医保政策看得见，摸得着的实惠，从而转变观念，重新认识新医疗保险政策的优越性。

3、医保办工作人员积极、耐心、细致地向每一位患者宣传和解释城乡居民医疗保险新政策，回答患者提出的各种问题，努力做到不让一位患者带着不满意和疑惑离开，使医保办窗口不但是受理参保群众医疗费用补偿之所，更是宣传医疗保险政策的重要阵地。

二、医疗费用补偿兑付情况：

1、2017年上半年，职工医保门诊患者使用医保卡支付1350人次，总费用共计209460元。平均每月34910元。

2、2017年上半年，城乡居民中农村居民住院补偿1445人次，住院病人费用总额10415669元，次均住院费用7208元，平均住院日：13.01天。补偿金额总计6112691元，人均补偿金额4230元。补偿比58.7%，其中按病种路径结算510人，覆盖率35.3%。

3、2017年上半年，职工医保住院补偿94人次，住院总费用567646元，补偿费用376791元，补偿比66.4%。城乡居民中城镇居民住院补偿66人次，住院总费用428201元，补偿费用274822元，补偿比64.1%。

三、日常审核督导情况

医保办严格按照城乡居民医保管理办法规定，每月一查房，每季度一督导，一旦发现违规的现象和苗头，责令其立即进行整改。根据我院各科室实际情况制定了《嵩县西关骨科医院医保工作考评细则》对各科室的医保工作每月进行一次综合评定，根据评分，排出名次。2017年上半年，医保办共审核住院病历1605份，主要目的是在送保险公司审核之前发现并解决问题，在很大程度上减少了保险公司每月医保审核中的扣款，对于保险公司在对我院医保审核中产生的扣款，医保办积极组织复议，尽最大努力为我院挽回损失。如确实属于我院的失误造成的扣款，医保办会通知到相关科室，并提醒该科室在今后工作中汲取教训，进一步提高工作标准，把失误率降低至最低程度。

四、开展“四查四促”专项行动

为了提升我院医疗保险工作的效率，努力改造就医环境，提高服务质量。我院根据上级指示开展了“四查四促”专项行动，3月29日医院成立“四查四促”专项行动领导小组，领导小组成立后，医保办在医保领域工作中积极开展自查自纠，查找问题并解决问题，建立问题整改台账，督促各科室拿出措施进行整改。2017年4月7日，上级部门组织检查组对我院医保领域开展“四查四促”专项行动情况进行检查指导，对我们提出了一些宝贵的意见和建议，我院的医保工作整体上得到了上级领导的一致肯定，但从上级的检查情况中也发现了一些问题，比如：医保政策宣传栏设置不标准，中药熏蒸多收中药费用，不合理使用抗生素类药品的问题。针对以上问题，医保办在接到上级整改通知书后，与办公室及后勤科进行协调，按标准重新制作了医保政策宣传栏，关于中药熏蒸重复收取中药费用的问题，也责成相关科室进行了整改。在使用抗生素类药品问题上，医院组织权威专家和从业人员进行探讨，对抗生素类药品的使用指症进行明确，从而杜绝滥用抗生素现象。

二、下步工作要点：

1、提高服务质量，优化报销流程

提升我院医疗保险工作的效率，努力改造就医环境，提高服务质量，随时查找问题，发现问题及时处理，杜绝医疗纠纷的发生。根据实际情况做好意外伤害住院患者的调查核实工作，尽可能做到在院调查，从而使患者出院当时就能享受报销。

2、继续加大审核督导力度，减少扣款。

坚持履行每月查房，每季度督导制度，并根据医保办制定的考评细则对各科室进行评分，及时发现问题，并督促整改，对设计城乡居民医保、职工医保报销的病历及报销手续严格进行审核，最大程度减少保险公司审核扣款。

3、执行医院各项指示，争做优秀科室。

科室医院评审工作总结例10

在医院建设中，各级管理人员大多关注医疗技术的提高，对档案工作的重要性没有足够的重视，也没有对档案管理提出具体的计划和要求。主要体现在:一是不注意保存，由于部门档案是各自保存，分散管理，没有及时整理归档，更谈不上利用;二是部分管理人员缺乏档案管理的基本常识;三是不善于合理利用，一些部门把档案资料作为科室甚至是个人的资料，据为己有，甚至发生人离开原岗位资料就带走了的现象，使得档案资料的利用没有得到最大化。

1．2等级医院档案管理人员专业素质不强

档案管理是一项面广量大的工作，工作枯燥但对责任心的要求还特别高。目前医院档案管理人员突出表现为专业知识老化、知识面狭窄、知识结构不合理等。部分医院领导将档案工作简单地理解为把文件材料收集起来，装订一下，认为什么人都能干得好，忽视档案管理工作者也需要一定的专业知识，需要建章立制，依法保管与利用，更需要借鉴先进的管理经验和技术，不断提高管理水平。因而致使许多档案管理人员属于兼职且调动频繁，也影响了档案管理工作人员的积极性，最终影响了档案管理的工作质量。

1．3医院档案管理信息化程度不高

目前档案检索工具种类单一、功能不全、检索速度慢、效率低，传统的档案利用方式已不适应档案用户和档案信息加工的需要，虽然许多医疗单位也已经开始尝试使用电子档案，但由于在软件设计与开发过程中档案管理者参与较少，导致软件开发者不能将档案管理的专业要求很好地实现，产生了信息输入困难、信息归类不严谨、搜索结果错误等问题。以我院为例，由于上级档案部门提供的档案管理软件与本单位信息中心数据库不兼容，经常发生操作困难的现象，为防止数据丢失，只能手工登记与电脑数据录入并用，确实增加了档案管理员的工作负担。

2等级医院档案管理上等达标的途径

2．1重在平时全力加强医院档案管理建设

一是建立健全医院档案管理制度。医院档案由于内容广泛，专业性强，保管要求及保密性高等原因，所以必须建立一套行之有效的管理制度，并不断地加以完善，特别是要重视建立和完善档案材料的收集、登记制度，实现动态管理和考核制度，一旦发现缺失遗漏，应及时查补，确保档案的完整性。二是开展医院档案管理技术培训。我院明确档案管理专职人员，安排参加档案行政主管部门举办的档案业务知识培训，满足实际工作需要，并组织了各个职能处室的档案管理人员到档案工作先进单位参观学习，学习他们先进的管理模式和操作流程。为了更好地做好档案工作，医院还专门请档案局的老师来院进行培训，按照评审新规定自查，发现了缺乏日常资料系统的收集和整理、计划和制度与实际工作脱节，以及发现问题后缺乏改进措施等，针对问题及时整改。并将先进的档案管理方法运用到医院的档案管理工作中去，取得了良好的效果。三是加强医院档案硬件和软件设施建设。在硬件方面，配备计算机、扫描仪、光盘刻录机、互联网设备等现代化办公设备，改善档案室环境，阅档室、工作室、库房分开，是目前医院档案管理迫切需要解决的问题。医院领导加大档案工作的资金投入，规划了新的档案室，切实做到“三室分开”、达到“八防”要求，并按照星级标准要求，建立院史档案馆。在软件方面，医院信息处设立档案工作专用服务器，开展档案数据库建设，引进专业档案管理软件，进行在线归档与管理，在内部局域网和OA办公系统中建立管理模块，实现网上检索、查阅等功能。在医院网站开设档案管理网页，建立档案管理、档案时讯、档案常识、陈列馆史料和档案论坛等栏目。

2．2以评促优全面提高医院档案管理水平

一是知晓等级医院评审查阅的档案内容。根据评审要求，评审专家以查看近3年的医院管理和医疗质量的档案资料为主线，结合现场检查、操作考试等途径进行全方位评审。内容涉及医院管理的各个方面，每1类又细化为几十项专项指标，比如医疗安全、核定床位、人员配比、人才建设、院务公开、满意度调查、信息管理等等，从制度、法规的制定到执行落实情况，从最原始记录到汇编，无一不纳入评审内容。评审中，各个资料组成员根据要求提供原始档案，如:行政组要提供组织机构图、医疗执业许可证、科室架构图、医院办公会记录、医院规章制度、总值班流程、行政查房记录、各类委员会记录等;医疗组要提供病案管理、输血、院感、药事、护理、医疗安全等相关委员会工作记录、质量控制的有关业务报表、病床使用情况、病床周转情况、手术分级、药品收入比例以及新技术新项目技术档案、重点专科建设、科研课题及成果、病历书写、病历管理、三基培训、急会诊及抢救记录等资料。医院档案管理人员必须做到心中有数。二是完善等级医院评审所需的档案资料。一是严格按照《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，做好各类原始资料的收集整理工作，以往的档案更加侧重于医院大事记、人员档案、年度报表等。通过等级评审工作，将医疗质量管理、专科医师培训等专题也作为档案工作的重要内容。二是科学有效地收集整理，分门别类地利用好各类档案资料，做好各类台账资料备查。等级医院评审涉及部分指标是医院日常的工作，但却并不在原有的归档范围之列，如门诊预约诊疗、与基层医疗机构合作开展预约转诊服务、医院有法律法规培训计划、课程安排、职能部门对临床科室的监管资料、医疗救治的制度流程、各类委员会的记录、纪要、后勤部门消防演练记录等等都是以往归档中没有的项目，应该及时纳入归档范围，使医院的档案不仅完整而且丰富。三是建立等级医院评审专用的档案系列。在迎检中，我院按照原卫生部、原省卫生厅等级医院评审的新标准，重新梳理医院质量管理组织架构，建立了医疗、护理质量管理和持续改进实施方案及配套制度、考核标准、考核办法、质量指标等，同时对标准中提及的重点科室、重点部门、关键环节，如医疗技术、临床路径、单病种管理、手术管理、急诊、麻醉、重症医学科、输血、感染管理等方面，均给予重点关注，按照标准重新建章立制，再造流程，并按照PDCA循环，反复督查新建制度的可操作性及规范性。2013年，我院在三甲复核评审中共准备了629卷档案资料，其中医务处182卷，护理部60卷，院感处34卷，院办25卷，等等，这些完整齐备的档案资料，全面细致地反映了医院医疗、管理等部门的真实情况，得到了评审专家的一致好评。

3进一步加强档案管理的几点思考

等级医院评审是对医院整体实力的一次综合评定，要真正做到“以评促改，以评促建，以评促优”的目的，必须进一步提高档案管理的认识，完善医院的档案管理制度，使医院档案工作更趋制度化、规范化和科学化。

3．1理念先行提高档案管理全员化认识

等级医院评审对医院档案工作提出了一个区别于传统档案管理的新要求，档案工作不再仅仅局限于办公室、人事处、病案室、财务处等几个部门，它对各个职能处室都提出了要求，通过这次等级医院评审，虽然彰显了档案工作在医院管理中的重要性，但也暴露了各部门档案收集意识的薄弱，很多部门在评审资料准备阶段才发现许多原始资料如会议记录、演练记录等不完全，工作都做了但是什么记录都没有，既没有留计划、签到、讲课内容，也没有留影像记录等，许多第一手资料就这么缺失了。所以，在今后的工作中，医院除了要加强组织领导，还要强化档案工作重要性的宣传，努力营造档案工作人人重视和参与的氛围。

3．2建章立制确保档案管理机制化运行

在医院评审中将PDCA模式应用于医院自我评价工作中，其流程是:

(1)P(P1an)———计划。医院要组建以院长为一把手、科室主任为成员的医院评审委员会，精读标准，掌握标准，制定各个科室的迎评方案，即做什么，什么时间做，怎么做，谁来做，做到什么程度等都要计划明确，并形成制度。

(2)D(D0)———执行，确定目标后，落实到位，责任到人。科室和个人按规定实施计划，包括个人自主执行与科室主任督促执行。

(3)C(Check)———检查，医院评审委员会定期派工作人员检查计划的执行情况，要以《评审标准》为出发点，将已经完成的计划同目标值进行比较，看是否达到了预定目标，并找出未完成的原因。

(4)A(Action)———处理，对实施的效果进行总结和归纳，对不能完成的，总结原因，重新修订计划，进入下一轮PDCA循环。