内科医生质控工作计划例1

1、按照三甲医院审核的标准，对检验科的各条检查内容进行分解对照，逐条梳理，认真准备，对没有达标的项目尽快落实解决的措施。力争检验科在三甲医院复审中顺利通过。

2、进行检验科的制度建设，建立健全各种规范的制度、流程和措施。进一步落实质量管理体系文件，把质量管理体系文件中规定的各项要求真正落实到实处，要进行《质量手册》、《程序文件》的系统学习，对各岗位上的责任人明确职责，各司其职，定期进行考核、检查职责执行情况;

3、通过完善科室内部细节化管理，增强安全忧患意识，逐步达到监督检查制度化，操作流程规范化，使科室的每一项规章制度均能落实到实处，贯穿到科室工作的每一个环节。

二、严格质量控制提高检验准确性

1、室内质量控制目标：继续做好生化室各个检验项目的每日质控工作，完善临检室各个常规检验项目的室内质控，做到有记录、有失控原因分析、有整改措施。

2、室间质量控制目标：20xx年检验科继续按时参加卫生部和自治区临检中心的临床化学、血液学、免疫学、微生物室和血库的室间质量控制活动。力争所有参加项目均达标。

3、血库配发血准确率达到100%，登记完好率100%;成份输血使用率达到99%;

4、将各室的室内和室间质控结果纳入对科室的质量考核指标，提高检验准确性、将科室的化验差错率降到最低点。

三、加强仪器设备管理提高工作效率

1、作好现有各实验仪器的维护和保养工作，要求每一个工作人员认真学习，熟练掌握仪器的操作技能、严格按照要求维护和保养仪器，并能对出现的各类故障，认真研究，积极应对，及时解决。保证本室各类仪器的正常运行，这样既节省了维修成本也保证了日常检验工作的进行，提高了工作效率。

2、引进新设备：20xx年争取购进……………

四、增加工作量提高业务收入：

1、标本量：20xx年计划完成……人次，比20xx年完成……人次，增长…%;

2、业务收入：20xx年计划完成……万元，比20xx年完成……万元，增长……%;

3、血库用血：20xx年计划用血……万毫升，比20xx年完成……万毫升，增长……%;其中成分输血率达到99%，（三级甲等医院规定标准为90%）。

五、开展新项目完成科研教学任务

1、20xx年检验科计划开展的新项目有……

2、争取科研课题立项一项。

3、全科在医学杂志5—8篇，其中在统计源和核心期刊3篇以上。

4、申报院内新技术新项目……项，争取获得院内奖项。

5、教学工作：接受来自xx医科大学实习生的临床实习，实习生管理规范有序。

六、人才培养与业务学习

1、计划引进本科生2名、硕士研究生1名，做好引进人员的培养工作。

内科医生质控工作计划例2

一、提高医疗质量　医疗质量是医院生存和发展的根本，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量是医教科的首要任务。

我们将在以后的工作中不断加强监管力度，同时加大科室质控活动管理，我们将有针对性的检查急危重症病历，科室抢救病历。

根据上级精神及文件，修订完善各种医疗质量与安全制度、质量管理和持续改进实施方案，并建立配套的质控制度，考核标准，考核办法和质量指标。定期对临床科室进行考核，做出评价，制定持续改进措施并监督落实。

严格执行医疗核心制度，同时规范落实转院转诊制度及院外会诊制度、临床用血审核制度、医疗责任追究制度，使医务人员在诊疗活动中有章可循，服务过程程序化、标准化。

每周五进行周查房，检查病历书写情况，登简报，周一下发，督促科室进行整改，每月对问题进行汇总，下发给科主任，由科主任分析问题原因、制定整改措施并上报整改完成情况。以上情况作为月考核的一项内容。

每月对科室进行考核，根据考核方案对不合理部分进行扣分，并督促整改。

19年科教工作总结

一、继续教育方面：

1、全年完成继续教育管理工作，完成19年个人学分管理，要求人人达标。公需课、必修科、选修课的网上注册、缴费、学习工作，要求人人必学及网上学分的录入工作，年终统一打印，入个人继续教育手册，为年度职称审核做好准备工作。

2、该年度完成了省市级学分的申请、培训、获取学分工作。该年度完成1类学分讲课5次，2类学分讲课6次。

3、待完成年度全院年度学分审验、打印，向上级多个部分的审核工作，并贴至个人的学分证档案。

4、全年新办学分卡9个。

二、住院医规范化培训：

应二甲要求全面整理住院医规范化培训档案工作，根据医院现今具体情况进行逐级改进工作，不断调整制度及实施方案。2019年参加住院医师规范化培训10人.每月进行病历书写及整改工作。

三、医疗技术：

1、2019年规范了我院手术分级管理工作，按国家最新标准重新整理各级手术，并下发各手术科室，按要求完成手术。

2、每季度组织完成医疗质量管理委员会会议。

3、根据今年申请的两项科研项目，补充2项新技术、新项目档案。无新开展项目。

四、培训教育工作：

1、根据临床需要组织各种培训8次。

2、完成学分培训11次。

3、组织完成西学中培训 12次，每次培训后考试、评分、归档。

4、中医三基培训12次。

5、每季度进行三基考试、考核、评分、总结。

6、待完成：组织急救操作演练培训及考试1次。

7、完成：基层培训项目工程，对21名乡村医生进行有计划、有目的、有措施的培训工作，培训完成后进行结业考核，均达标。

五、人才培养：

1、全年选送赴上级医院进修12人次。其中临床医生6人，医技2 人，护理0 人,麻醉1人，康复1人，助产士2人。进修人员返院后书写进修总结，做进修汇报。

2、根据上级文件要求，组织安排短期培训86次。

3、多次完善来院进修、实习、见习相关制度及规范，制定协议书，签署协议，2019年接收学生12人。

4、科内自学工作：年初制定学习计划，科室根据计划每月完成自学，要求有计划、有笔记、有考试试卷，每月检查，纳入考核。

六、疾控方面：

1、19年下发有关传染病管理的文件4个，不断规范传染病管理工作，杜绝迟报、漏报现象发生。进行传染病防范管理工作。每季度书写自查报告。根据二甲要求完成传染病管理包括传染病上报、培训、防范、感染性疾病科的规范工作。

2、该年度上报传染病114例。

3、上报食源性疾病51例。

4、上报死亡病例13 例。

2020年科教工作计划：

1. 规范全院人员继续医学教育档案:

继续教育工作是科教工作的一大部分：包括全年学分讲课、公需课培训管理、必修课培训管理、学分系统管理、继教档案管理等。

2020年计划加强继教系统的规范化管理工作，例如：

1）学分系统的规范：除完成全院人员学分获得情况监督外，计划将医务人员全年培训情况融入学分电子系统，规范管理人员学习、培训工作，能做到对人员的全年培训一目了然。

2）规范学分讲课工作：规范流程：申请-确定课题-上级审批-网上下载课题-安排培训-课后总结-上传学分-上传总结、获取学分-留取资料。统一流程同时加强授课教师课件内涵，严格审核课件科学性、创新性，确保授课实效性。

3）完成全院人员的技术档案管理。

2、住院医规范化培训：

1）19年住院医培训工作按要求完成了新进人员的规培档案管理工作，2020年计划按制度落实临床培训，切实完成人员的轮转培训工作，全方位提高人员水平，更好的完成临床诊治工作。

2）落实国家规培项目的实施。

3、新技术、新项目开展工作：

新技术、新项目开展少，2020年加大该项工作的管理力度，制定奖罚措施，严格按制度完成，督促科室开展新项目。

4、医疗技术管理：

1）对照2019年医疗技术管理规定要求，规范我院医疗技术相关制度、职责及规范工作，对各项规定认真分析，逐项实施，确保医疗安全，达到持续改进。

2）手术医师授权管理制度的改进：把该项工作做细，2019年此项按全院手术医师集中进行授权管理，2020年计划将手术医师按个人进行分类授权，使手术医师更明确自身手术能力情况。

5、学术讲座

1）制定三基培训计划，每月至少中医三基培训一次。按计划完成培训、考试工作。

2）继续完成西学中培训工作，培训完成后向上级申请西医人员中医处方权，充分发挥中医药特色。

3）根据临床需求，临时安排各项相关培训工作，如：病历书写规范、诊疗规范，不断提高人员素质。

4）定期开展适宜技术培训工作，包括乡村医生的培训工作。

5）规范下乡对口支援工作，根据二甲要求，定期到受援医院督导调研，开座谈会，不断改进此工作，增大支援效果，使受援医院确实受益。

6、人才培养

2019年完善了进修、实习管理制度，不断完善进修及实习人员协议书。

1）加强学习效果检验工作：对进修完毕人员科室负责人进行鉴定，同时全院进修汇报。或进修期间进行电话随访带教老师，随时检验进修情况。

2）针对来院进修学习人员，规范带教流程，制定带教制度及规范，各带教科室严格按规定对学员进行培训指导，包括选定带教老师，制定学习计划，并检验学习成效等。做到有规、有章完成培训工作。

7、规范短期培训流程

2019年做到了短期培训的登统工作，但无措施制约科室人员学习前的上报及登记工作，使部分学习未登记，有遗漏。2020年计划完善此项工作，制定措施，做到对人员学习前的审核、登记、管理工作。同时严格按照三级医师继续教育要求，对各层次医师进行培训的指导，做好督促、统计，按二甲要求完成此项工作。

8、鼓励科内人员自学：

1）2020年完善科内人员自学工作，年初制定学习计划，按计划科室完成科内学习工作，每月医务科检查。

2）改进继续教育手册的样本格式，规范手册书写内容：要求个人制定学习计划，科室领导审核通过后，按计划完成个人自学，并写出综述，科室分享学习成果。达到个人自我提高。

二、医务工作

医疗安全及风险防范管理 

医疗安全是医疗管理的重点。医疗安全工作长抓不懈，把责任落实到个人，各司其职，层层把关，切实做好医疗安全工作。

1、继续抓好医疗安全教育及相关法律法规学习，依法规范行医，严格

执行人员准入及技术准入，加强医务人员医疗安全教育，适时在院内举办医疗纠纷防范及处理讲座、培训。

2、加强医疗安全防范，从控制医疗缺陷入手，对于给医院带来重大影

响的医疗纠纷或医疗不良事件，着重吸取经验教训。

3、加强急诊危重病人管理。 

4、从控制医疗缺陷入手，强化疑难、医源性损伤、特殊、危重、严重

并发症、纠纷病人等的不良上报制度。

5、定期召开医疗质量管理会议，通报医疗安全事件及医疗缺陷的处理

情况，总结经验。

四、病案方面

1、复印在院、出院病历；

2、每周一打印患者出院记录名单,按照出院病人名单到科室收取病历，每收取一份在名单上签名,并与质控护士与院级质控有交接记录,(骨伤、外科 收取病历后暂存放于病案室，并登记在暂存登记表，本次收取的半月后交于质控人员，并做好记录）。

3、周二、三整理上交病历归档，每周四从院级质控收回病历，每份病历查看是否贫困患者并登记记录，挑选问题病历，分别登记各科整改病历登记本，整改病历星期一收病历一起发放到各科室并各科人员签字；合格病历分科室装订后按照住院号排序，制表格分别登记各科室合格病历及整改病历数量，电脑入档，整理病案号排序后上病历架子，及时追踪未归档病历（整改病历、各科室借取病历做好记录）保证病历归档装订工作。

4、每周五汇总各科室收取病历数量及问题病历数量，表格方式上报办公室；每月21日汇总各质控员查看本月病历数量盖章后上交财务科；每月21日汇总每月各科室收取病历数量、检查病历数量、整改病历数量、登统病历数量上报医务科。

5、积极完成各项本职工作，做到病历整改病历分科室登记，扶贫病历病案号排序整理分科室登记，借取病历本（各科室签名），追踪及时归档，完善病历存档信息。

6、本年度继续沿用病历按病案号排列，方便了病历的存储与查找并节约了空间；继续完善编码库，对本院诊断与编码库中不符的属编码库中诊断或手术名称不合理的进行修改，不全的诊断或手术名称进行添加；属本院诊断不规范的督促临床医师对诊断进行修改。

五、疾控工作

1. 做好食源性疾病的上报工作。2019年该项工作科室上报不及时，2020年制定上报管理制度，按制度完成检查、监督工作。使此项工作达标。

2. 传染病上报：按制度检查、监督传染病的上报管理工作，杜绝迟报、漏报，各项报表填写规范。

六、健康扶贫工作

接受省、市级检查，整理扶贫档案，接收整理文件并执行文件精神；完善大病人员资料；整理大病台账；配合扶贫检查并针对提出问题进行整改。检查扶贫病历。

对口支援：

认真完成上级交办的为辖区医疗单位进行技术支援、人员培训方面的任务。

七、其他日常工作

每月上报医疗质量服务月报、抗菌药物临床应用信息月报、上报京津冀协同发展情况、医联体情况；每半月上报分级诊疗情况；每季度上报平安医院情况、健康服务业情况；月底对科室进行考核；月底上报院刊、质控员工资、手术人次；每三个月组织参加院感委员会、输血委员会、药事委员会会议；组织召开病案委员会、医疗技术委员会、抗菌药物委员会、医疗质量委员会会议并打印会议记录。上报电子病历信息；不定期上报肿瘤发病情况；医院公众号不定期内容；完善社区卫生服务中心相关工作；及时完成上级有关部门及院领导临时分配的任务，组织安排各类社会公益性医疗保障。

八、二甲持续改进工作：

（一）医务方面：

重症病历少：努力加强医疗技术学习，开展急危重症疾病的治疗。

1、无院内制剂：各科再优化优势病种，将其中好的方剂制成院内制剂。

2、术前讨论流于形式：要求各科室按术前讨论内容执行，加强科室内涵建设。

3、病历中上级查房体现不充分：要求各科室将上级医师查房内容详细记入病历，加强科室科内学习。

4、手术知情同意书无替代方案：信息科已在电子病历系统加入手术替代方案，因科室内有未用电子病历系统，要求各科在手术知情同意书内加入替代方案这一项内容。

5、手术记录缺手术时间及出血量；各科手术记录注意别缺项目，医务科检查结果记入绩效考核。

6、中医疑难病历讨论欠规范：疑难病历讨论要求中医内容突出，记入病历。

7、手术部位标识要用不同颜色的笔标识：修订手术部位标识制度，并下发到各手术科室。

在以后的查房和考核中，着重以上方面的检查。

（二）科教方面：

科教方面：三级医师继续教育工作，以上已详述。

手术分级管理工作，以上已详述。

（三）疾控方面：未发现问题。

（四）病案方面：一、做好病历回收、归档、复印等日常工作

1、病历是否及时回收、归档，直接影响到病历查询、复印等工作。每天必须做好全院病历的收集、整理、装订、编码核对和保管、维护等日常工作。每月排查出院病历未归档情况，查询未归档病历下落，并做好催交工作。做好每月各科室的归档率统计并上报医务科。

2、对归档病历按ICD-10进行疾病编码核对、疾病手术分类编码核对。在完成编码核对、统计报表等工作后按病案号顺序依次上架存档。

3、对外借的病历应及时催还，归还的病历要求再次进行核对，使病历归还率、完整性达到100%。

4、对来院复印病历的人员，应按病历复印制度严格办理相关手续。

内科医生质控工作计划例3

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）09（a）-0153-03

Application investigation of PDCA concept in medical quality management of army small hospital

WU Xiao-gang

The 477th Hospital of PLA in Hubei Province，Xiangyang 441000，China

[Abstract] PDCA management is a new mode of hospital medical quality management，and it is also premise to protect hospital activities and medical management carried out orderly.This study expounds PDCA concept from four areas such as plan，do，check and action，and discuss the meaning and value of PDCA in hospital medical management.The implementation of PDCA model can enhance the overall strength of hospital and solve the problems and deficiencies exist in the process of hospital to realize the sustainable development goal of hospital.

[Key words] PDCA；Medical Quality；Management；Application

PDCA是一种管理循环理念，最早由美国戴明博士提出，因此又将PDCA称作“戴明环”[1]。PDCA属于一种科学的逻辑程序，可以应用在各种质量管理活动中。近年来，PDCA也广泛应用在医院医疗管理模式中，为提高医院整体管理质量作出了很大的贡献。在医院的各种医疗活动中，医疗质量一直都是重中之重，是医院管理的核心与关键，如果不能有效保证管理的高质量，那么医院的综合实力也难以得到有效提升，因此，科学建立一套具有现实意义、规范合理的医疗质量管理系统是十分必要的，也是医院综合实力和核心竞争力的综合体现，能够帮助医院在较短时间内提升竞争能力和技术品牌。

1 制订计划（plan，P）

1.1 计划内容

制订计划的目的是希望能够有一个较为现实且容易实现的目标，只有事先制订好相关计划，才能使工作平稳有序地进行。在一般的医院医疗管理活动中，制订计划常常分为两种，一般性计划和特殊性计划，一般性计划主要由既定目标和时限组成，例如医院临床科室人才培养计划、1周工作安排计划、年度工作总结及来年计划等，这些计划均为一般性计划，在各个医院中均有此类型的计划活动，同时这些计划也往往比较容易安排和实现；特殊性计划是指一些紧急的或突发事件的安排活动，例如SARS、H7N9等，同时制订相关的工作规章制度、流程等也都属于特殊性计划的范畴，特殊性计划制订的目的在于确保要能够实现某样目的，达到某种目标[2]，因此制订了详细的计划、工作流程，立即实施，确保以最快的速度布置好前期工作，迅速进入工作状态，如在对抗SARS过程中，就需要制订特殊性计划，制订对抗SARS的步骤、流程以及初步的治疗和控制方案，同时在最短时间内告知各个医疗机构执行。

1.2 医疗管理活动质量的检验标准

本院在各项医疗管理活动中，检验标准是以《IS09001质量认证体系》《中国人民医院管理操作常规》《军队医院医疗工作规则》等为总的准则，制订的相应的配套文件，只有制订了科学合理的检验标准，才能鉴别医疗管理活动质量是否达标，是否能够满足患者的需求，并帮助医院提升自身的实力和创造品牌效应[3]。可以说，检验标准是检验执行情况最有效和最有说服力的工具。

1.3 公开制订的计划

在医院的医疗管理中，为提升管理质量制订的各项计划必须要公开，这样的目的是能够让临床一线医护人员以及后勤等工作人员对计划的内容有一个清晰的认识和了解，能够根据此计划制订个人的工作目标，从而提升医院整体工作效率，提高管理质量，只有提供明确的目标，在工作中才能井井有条[4]，不显得突兀和杂乱无章。此外，在确保有清晰目标后，要为患者及家属提供专业的服务，承诺将最好的服务呈现给患者，并让患者和家属以及社会大众共同监督服务工作，收集服务工作中的不足和欠缺，使服务更优质，医患关系更和谐。可以让媒体进行跟踪调查，通过媒介让社会了解医疗工作中的不易和艰辛，也让社会知道医务工作者作好每项工作的决心和信心[5]。

2 执行（do，D）

2.1 完善的质控制度和系统

制订医疗管理计划是PDCA的第一步，将计划转变为具体的活动或行动，才是实施管理的关键。本院在执行过程中制订了完善的三级质量控制组织，由院领导牵头组成医疗质量控制委员会作为质量决策层，而中层领导组成质量控制办，主要负责质量控制层工作，各科室的医护人员则是质控组，三级质控分工明确，彼此之间相互联系，层层传达指令，层层汇报工作情况，不仅确保了各项指令能够及时传递，院领导也能够根据回馈的工作情况作出进一步的调整和修正，直至达到预期总目标[6]。

2.2 具体的质控内容

质控组织制订质控规章制度，具体内容包括以下几个方面。①严格遵守相关规章制度：各项医疗管理活动均依据规章行事，特殊情况由质控组织商讨后作更改；②高效快速地执行：制订了完善健全的质控制度后，需要及时传达到每位医务人员，让每位工作人员及时了解、跟进相关信息，并严格落实到具体工作中，尽可能按规章来安排自己的医疗活动，为患者提供更优质的服务，让患者切实感受到医疗管理质量在提高，服务质量在提升，医院信赖度在加大[7-8]；③坚持诚信：在规章制度的约束下，必须做到诚信示人，扎实完成好每项任务或承诺，对于工作中出现的差错要及时大胆地承认和弥补，尤其是对患者作出的承诺要及时兑现，若因不可抗拒的能力而无法兑现需及时详细地向患者解释说明，并提供备用方案供患者参考；④严格监督：对工作人员，尤其是临床一线的医务工作者要严格监督，确保各项工作及时高效地完成，确保高速高效执行力；⑤培养全局意识：培养工作人员的全局意识，重视木桶效应，不能因为个人的过错和失误影响一个科室，甚至是全院的形象，要有整体观念，并制订奖惩制度，对工作优秀者给予一定的物质和精神鼓励，让工作人员不断保持工作热情，更好地为患者和社会服务[9-10]。

3检查（check，C）

3.1 检查目的

检查目的就是适当地给工作人员一定的压力，让原本懒散的工作人员改变陋习，更好地为患者服务。同时检查人员的态度也要实事求是、严谨扎实。

3.2 检查方法

检查的方法有以下4种：①每个月定期检查具体的医疗管理工作，并进行随机抽查，让员工不至于对工作松懈；②随机选择全面检查科室和单项检查科室，交替进行，张弛有道；③横向检查和纵向检查相结合；④领导小组检查和自行检查相结合。医院质控部门的检查工作要及时、彻底，对检查中暴露出的问题应及时汇报上级和通知下级进行改进，并在下次检查时重点检查，仍不合格者要实行一定的惩罚[11]。

4 处理（action，A）

4.1 结果反馈制

实行全院科主任例会议制度、质量检查报告会议制度以及相关辅助科室参与的联席会制度[12]。公开对各项检查结果进行通告，对检查达标的科室、个人进行奖励，而不达标的则责令及时改进，同时对本阶段中医院所取得的成绩和不足进行总结研讨，制订可行的改进方案，更好地为患者服务，不断提升医院的综合实力。

4.2 奖惩制度

制订奖惩制度，奖励工作优秀的科室和个人；对工作不到位，服务质量不佳的科室和个人实行一定的惩罚，不断鞭策努力进步，为医院的发展作出新的贡献。

4.3持续改进

不断循环PCDA，并将上一次PCDA的优缺点分类，优点继续弘扬和继承[13]，而缺点则改进和完善，确保下一阶段的PCDA整体服务质量有显著提升。

综上所述，医院医疗管理是一个动态和常态的过程，基于医院综合实力提升的长远性，必须经过一定时期的努力才能最终实现医院的战略目标。医疗管理中的各个阶段和步骤是不断循环和持续的，是一个不断分析、规划和行动的过程，因而将PDCA循环的原理运用于医院医疗管理系统中也是医院管理科学与艺术有机统一的体现。

[参考文献]

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[3] 郭莺，黄玉琼，钱邻，等.PDCA在医院医保总额预付制管理中的应用[J].中国医疗保险，2012，（5）：54-56.

[4] 王素霞，刘新成，盛学惠，等.医疗质量控制简报在医院医疗质量管理中的应用研究[J].卫生职业教育，2008，26（18）：145-147.

[5] 王茜.PDCA循环在医院后勤管理中的应用研究[J].华章，2010，（22）：140，151.

[6] 王国丽.浅述PDCA循环法在医院消毒供应管理中的应用[J].中国现代药物应用，2014，8（1）：246-247.

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[9] 赵玲，吴少敏.PDCA循环在医院管理中的应用[J].管理观察，2013，（1）：202-202.

[10] 郑松柏，汪洪，何秀丽，等.PDCA循环在医院医疗质量管理中的应用[J].医学理论与实践，2007，20（10）：1238-1238.

[11] 夏志宏.PDCA循环法在医疗质量管理中的运用与体会[J].中国卫生事业管理，2004，20（4）：209-210.

内科医生质控工作计划例4

卫生事业是一项重要的社会公益事业，历来被社会所尊崇。发展卫生事业是人民生活质量改善的重要标志，是实现经济和社会可持续发展的重要保障。在医院的基础和业务建设发展到一定阶段的情况下，如何克服平台效应，寻找新的业务增长点，是我们必须面临的问题。今年我院将围绕狠抓医疗服务质量、加强疾病的控制和防疫、强化社区卫生服务。以“立足服务、突出特色、培养人才、发展专科、树立品牌”为重点来开展工作，现将20xx年工作安排

1、去年我院的门诊收入和就诊人次较前一年度有所下降，为此院领导和职工特别开了座谈会，寻找不足点和新的发展点，吸取教训，总结经验，职工踊跃发言提出许多建议和意见，为了能让20xx年度的业务收入较前一年度提高，我院对医疗工作作出如下打算： 加大分配方案的改革力度，完善自我激励机制。为了彻底破除目前的平均主义，进一步调动全院职工，特别是专业技术人员的积极性、主动性、创造性，不断提高全员工作效率，今年医院根据临床、医技各科室的实际需要和工作量情况，对医院分配方案进行较大的改革，按“全面核算、结余提成、多劳多得、优劳优酬”的原则制定分配方案，科室奖金从节余中提取，上不封顶，下不保底，将工作量、技术含量、风险、出勤情况、服务态度等要素作为分配依据，确定不同岗位的分配系数，加大向临床一线、技术骨干和关键岗位的倾斜力度，力求从根本上打破科室内干多干少一个样、干好干坏一个样，使那些技术高、责任重、风险大、贡献多的职工获得应得的报酬，真正体现以人为本、重实绩、重贡献，向优秀人才和关键岗位倾斜的分配制度。

2、加快人才培养步伐，提升医院内涵，树立XXX医院的品牌。医院竞争的核心就是学科的竞争，而学科竞争的实质是人才的竞争，人才培养是学科发展的根本，只有重视人才培养和梯队建设才能形成学科的优势。学科不仅代表着医院的水平和特色，决定着医院的竞争力和发展后劲，而且与医院的形象和声誉也密切相关。为了确保学科有优秀的学术带头人和合理的人才梯队，我院今年要继续根据学科发展需要选送学科骨干和优秀青年医师外出进修深造。儿科在我院是一块空白，而且也是利润点，我院计划派一名年轻医师进修儿科，派护士进修儿科护理，争取把儿科发展成为我院的特色专科。五官科在我院也是盲点，虽然不是收入的支撑点，但是为我镇老百姓提供方便的服务后，患者宣传我们，自然也就带动了其他业务的发展，因此，我院计划派一名医师进修五官科。今年，我院计划把人才队伍建设列入重点工作，在科室能够安排开的情况下，还要派临床医师进修学习急症。妇产科是我院特色，为了能够为特色专科提供保障，我院还计划派B超室人员进修业务，派护士长学习护理部管理和护理工作的规范操作等。同时我院今年上报了化验、影像、护理等专业人员的需求计划，充实科室力量，把人员向高学历和专业化推进，逐步形成“人无我有，人有我优，人优我新，人新我精”的新格局，全面提升医院的综合实力。

3、进一步调整医院收入结构，使医院经济健康快速发展。要使医院业务步入良性轨道，提高业务总收入的“含金量”是关键，还必须继续调整医院收入结构，控制药品占总收入比例，充分发挥治疗检查和功能科室的作用，使之趋于合理。今年医院还将加大对药品的控制力度，对超出药品比例的科室和个人将给予重罚，药品收入的比例要在去年的基础上下调2—3个百分点，力争使全年的药品收入比例控制在50%以内。

4、强化医疗环节质量控制，提高医疗质量，杜绝医疗事故发生。进一步健全质量管理组织，完善院、科二级质量控制网络和质量管理考评体系，严格质量管理制度。实施质量实时监控、定期评价、及时整改等综合措施，使其真正落到各项医疗工作、各个医疗岗位、各个诊疗环节之中。加强医疗文书书写的规范，提高病历内涵质量。病历质量反映了医院的医疗质量和管理水平。医疗文书书写作为质量管理的重点，要以抓好病历质量带动整个医疗工作。继续组织医务人员认真学习《医疗文书书写规范》、《处方管理办法》等规章制度，并进行培训和考核。把病案质量监控的重点放在环节质量监控上，强化病案书写者自我检查、科室病案质量小组监控、病案室监控和病案管理委员会监控措施。加大平时抽查力度，对抽查的结果，及时公布，按标准奖罚，同时每半年对全院住院医生病案进行检查评比并将结果通报全院。进一步加强医院感染的监控措施，按照医院感染规范要求，认真做好院内感染监测工作并按规定及时上报传染病疫情。加强法制教育，规范医疗行为，强化安全责任意识，进一步落实医疗安全责任制和责任追究制，切实防范医疗差错事故的发生。

内科医生质控工作计划例5

坚持“民本卫生、和谐卫生”发展理念，围绕深化医药卫生体制改革总体要求，推进医院管理体制和运行机制改革，强化医疗机构内涵建设，提高医疗服务质量，创造和谐执业环境。

坚持三大结合的原则，即坚持医疗安全防范与强化宣传相结合、坚持医院自查与行政督导相结合、坚持重点整治与长效管理相结合。各医疗单位要按照本活动方案有关要求，强化医疗质量管理，突出内涵建设，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，加强医务人员安全教育和质控管理人员培训。对本单位医疗质量和医疗安全的薄弱环节和漏洞进行全面梳理和排查，对存在问题进重点整治，并落实整改措施。县卫生局将重点整治违法违规执业行为，打击非法行医，查处虚假宣传。在医疗质量持续改进活动的基础上，积极探索完善适合我县实际的医疗质量、医疗安全管理制度，建立医疗技术临床应用、医疗质量专业控制及临床合理用药等管理的长效机制。

二、活动范围及主题

医疗质量持续改进计划活动以三年为一个周期，在全县各级各类医疗机构中开展，重点为乡镇（街道）卫生院以上医疗机构。

活动主题为“持续质量改进，保障医疗安全”。

三、组织管理

县卫生局成立“医疗质量持续改进计划”暨“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动领导小组（以下简称领导小组，见附件），负责制定《医疗质量持续改进计划活动方案》并组织实施。领导小组下设办公室，设在县卫生局医政科。

各医疗单位要成立医疗质量持续改进计划领导小组和办公室，具体管理本单位医疗质量持续改进工作，制定活动计划，明确工作责任，落实各项措施。

四、活动内容

（一）进一步建立健全质量管理组织体系

各医疗单位要健全完善以院长为主任的医疗质量管理委员会，全面负责本单位的医疗质量组织领导工作；设置完善的医疗业务管理科室，特别要加强医务科建设，配齐配强医务管理工作人员，充分行使医疗质量综合协调管理职能；相关医疗业务管理科室要各司其职，全力配合；强化科室在病区质量管理中的核心作用，进一步突出和强化科主任、护士长的质量管理职责；临床和医技科室要配备一名质控员，健全医院三级质控网络，重点落实医疗质量和医疗安全核心制度，共同推进医院质量管理水平的提高。进一步发挥各质控中心作用，落实质控中心的管理制度，完善中心运作机制。确定专家对医疗质量管理的主体地位，加强对医疗单位医疗质量的日常监控。

（二）进一步改进质量评价考核体系

积极探索建立我县医院医疗质量评价体系，完善医院管理评价制度，改进评价方法。要运用行业综合评价、同行专家评价和社会公众评价对医疗机构进行标准化、规范化的评价和考核。建立医疗质量观察员制度，形成人人参与质量管理的氛围；鼓励引进相关管理工具并结合医疗质量管理特点，创新质量管理方式；探索多种形式的检查、评估和考核方法；实行质量管理专家准入制度，建立健各类质量评估、评审专家库。

（三）加快建立质量信息报告和信息监测预警体系

各医疗单位医疗质量管理委员会要全面收集本单位医疗质量相关信息，针对问题积极采取有效应对措施，并定期将质量信息上报至县卫生局；各质控中心负责收集专业领域质量信息，在正确研判和分析的基础上，针对医疗机构存在的质量问题提出改进建议，并及时将质控管理信息上报县卫生局和上级质控中心；县卫生局将组织专家定时研判和分析本区域内医疗质量信息，及时制定质量改进计划，确定质量控制重点，通报重大质量事件。

各医疗单位要健全质量信息监测预警体系。继续实施抗菌药物应用情况监测、细菌耐药情况监测、药物和器械不良事件监测、医院感染监测等，加强对不良事件、医疗事故和高危环节医疗信息的收集、发现和处理，及时掌握医疗质量动态。

（四）建立健全质量管理教育培训体系

依托各质控中心，建立质量管理培训制度，采取案例分析、经验交流、专题讲座研讨等多种方式，开展质量管理培训工作；培养和选拔一批质量管理骨干，建立一支管理培训的师资队伍，发挥其在全员培训中的主力军作用。

（五）加强医疗风险管理，建立健全医疗责任保险体系

各医疗机构要建立医疗风险的识别和评价机制，及时发现潜在的医疗安全隐患，认真落实医疗纠纷防范和处理预案、突发事件处理预案、医疗不良事件报告制度，及时预防和处理医疗风险，防范医疗事故。县卫生局建立相应的医疗风险金或医疗责任保险制度，实施医疗纠纷第三方调解机制，妥善及时化解医患纠纷，维护医患双方的合法权益。

五、重点工作

（一）贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》

各医疗单位要健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案，对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的准备和申请工作。建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。对已经开展的医疗技术进行全面梳理，重点对以下3类医疗技术的临床应用进行清理：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入但未经过准入；三是未取得相关诊疗科目的。

（二）推进单病种质量管理和临床路径的实施

单病种质量控制是规范临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗服务水平的重要措施。目前，卫生部制定了急性心机梗死，心力衰竭，肺炎（住院），脑梗死，髋、膝关节置换术，冠状动脉旁路移植术等6个单病种质量控制指标和急性单纯性阑尾炎、结节性甲状腺肿、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和老年型白内障等8个病种的临床路径。县级医院要积极开展多学科协作，为患者制订具有规范性、先进性的诊疗方案，完善单病种诊疗质控标准，更直观地将质量评价落实到单病种的诊疗过程中，保证单病种诊疗规范性、先进性和示范性。

（三）切实加强重点领域质量管理工作

1、全面加强医院感染预防与控制的各项工作。定期或不定期开展新生儿病房、血液透析室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、口腔科、内镜室、手术室、消毒供应中心等重点部门的检查，梳理医院感染管理工作中存在的困难和问题，及时消除质量安全隐患，坚决控制重大医院感染事件发生。

2、加强围手术期管理，认真执行各级手术准入制度。建立麻醉操作主治医师负责制、规范麻醉工作流程、做好麻醉术前充分准备，加强对患者麻醉术中和术后的监护，实施全程的、规范的麻醉复苏监护，及时发现、及时解决各种麻醉意外和并发症。实施《手术安全核对表》制度。加强手术医生、麻醉科医生和手术护士间的有效配合与沟通，严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，确保手术安全管理制度的落实。

3、贯彻实施《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》。医疗机构要认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。建立健全抗菌药物分级管理制度，严格控制Ⅰ类切口手术预防用药，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。落实临床药师制度。逐步实施国家基本药物制度,二级甲等以上综合性医院的药占比要达到45%以下。建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并认真落实。

4、加强临床用血监管，建立储血点，完善血液冷链管理程序，分析重点科室用血情况，促进医疗机构科学用血、合理用血，开展自体血回输工作。

5、进一步完善急救体系建设，加强急诊管理，完善急诊服务流程，增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。

（四）贯彻实施《医院门诊管理暂行办法》

按照《医院门诊管理暂行办法》要求，坚持以病人为中心，优化门诊服务流程，改善服务环境和服务体验，合理安排出诊医务人员，确保门诊工作的正常运行；明确门诊管理部门职责,落实门诊管理核心制度、质量管理监控和奖惩制度；县级医院逐步推行门诊实名挂号制度，特别是专家门诊和专家特需门诊必须实行实名挂号；积极探索网上预约、双向转诊预约等多种形式，方便群众就医。

（五）加强护理安全管理

认真贯彻落实《护士条例》、《中国护理事业发展规划纲要》和《实施＜中国护理事业发展规划纲要＞方案》，切实维护护士合法权益，保障病人安全。各医疗单位要增加护士数量，达到护士配备标准。今后凡医疗机构增加核定床位，必须符合床护比要求。

实施《专科护士培训方案（试行）》，通过专科护士培训，探索建立以岗位需求为导向的护理人才培养模式，形成较为完善的在职护士培养体系，提高护理人员专科业务素质，适应诊疗技术的发展，为病人提供专业化服务，提高对疑难症、急危重症患者的护理水平。二级甲等综合性医院争取在3年内达到每科室至少有1名专科护士。

要重视整体护理理念，正确实施各种治疗、护理措施，强化护患沟通。完善医院内部护理质量管理评价机制，及时反馈整改，达到促进护理质量持续改进的目的。提高医院基础护理合格率等各项护理质量管理指标的实现度，切实降低护理并发症及以护理为主要原因所致医疗事故的发生率。

（六）加强对各类质控中心的管理

根据卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》的要求，各质控中心要在职责范围内，定期对医疗机构进行专业质量考核，客观、公正地出具质控报告并对报告负责。质控成绩列入各医疗单位综合目标责任制考核内容。

（七）建立医院医疗质量观察员制度

医疗质量观察员是指经过相关培训、参与医院的日常业务和管理工作、能对医疗活动中存在的问题提出改进的建议和意见、推进医疗质量和安全管理水平提高的员工。各医疗单位要建立医疗质量观察员制度，制定医疗质量观察员的入选、考评和退出机制，对医疗质量观察员进行培训，并逐步发挥其医疗质量监督的作用。

（八）加强服务要素管理

加强卫生技术人员准入管理，对聘用人员进行严格的执业资格审核，技术考试或考核。认真落实医师定期考核办法,加强对执业医师的动态管理。严禁医疗机构聘用非卫生技术人员从事诊疗活动。加强对执业医师、护士变更执业地点的监管。加强医疗设备准入管理，认真执行《大型医用设备配置与使用管理办法》，建立医疗设备技术评估准入制度。甲、乙类大型医疗设备上岗人员要接受岗位培训，取得相应的上岗资格后才能上岗。防止不良设备器械、药品、试剂、耗材带来的医疗损害。严格按照《医疗机构管理条例》及实施细则，加强医疗机构执业验收；贯彻实施卫生部《医疗机构校验管理办法（试行）》和省厅下发的《关于加强医疗机构校验管理工作的通知》，充分发挥校验职能，进一步规范医疗机构的名称、诊疗科目，把好机构、科目准入关。

六、活动步骤

（一）动员部署阶段（10月－11月）

完成医疗质量持续改进计划活动的制订、准备、动员和组织发动工作。

（二）组织实施阶段（12月－2011年12月）

1、贯彻落实。各医疗单位要结合卫生部“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动，全面实施医疗质量持续改进计划。

2、年度重点。根据方案的总体要求，结合年度医政工作重点，确定年度质量持续改进的重点内容，切实抓紧、抓实、抓深、抓透。

3、检查指导。县卫生局每年开展活动情况进行督查、评价、检查和指导，确保实施效果。

（三）总结交流

1、年度总结。各医疗单位每年及时将活动进展情况、检查结果和活动总结上报医疗质量持续改进计划领导小组办公室。办公室每年对全县活动开展情况进行总结，有序推进，确保成效。

2、活动总结。三年周期满后，组织召开活动经验交流会，推广活动的好经验、好做法和好典型，同时研究部署下一周期重点工作，进一步建立健全医疗质量持续改进的长效机制。

七、工作要求

（一）提高认识，加强领导

实施医疗质量持续改进计划是对卫生部“医疗质量万里行”和“医院管理年”活动的进一步深化，对于提高医疗质量，强化医疗机构内涵建设，构建和谐医患关系和促进医疗卫生事业健康发展具有重要意义。各医疗单位要高度重视，加强领导，强化质量意识。

（二）广泛动员，务求实效

内科医生质控工作计划例6

等级医院评审是衡量医院综合实力与整体水平的有效手段[1]。新一轮医院评审在评审指标、评价标准、评审形式等方面都有了变化，更加体现了"以患者为中心"的内涵，突出了医疗质量、医疗安全、医疗服务等主题，目的是支持、促进、指导和提高医院的管理，保障医疗护理质量。

质量是医院的生命，护理质量是医疗质量的重要部分，也是护理管理工作的核心，护理质量评审是医院评审的重要组成部分。护理质量与患者的生命和健康息息相关。通过等级医院的创建和评审，对照评审标准，查找问题，抓住重点，加强护理质量安全管理，认真落实护理工作中的基础质量、环节质量和终末质量控制，通过PDCA循环管理，达到护理质量的持续改进。

我院是一所二级乙等综合医院，现申报二级甲等医院，通过一年多的创建工作，刚刚接受了专家的检查评审。在这一年多的创建工作中，深刻体会到了等级医院的创建和评审对护理工作的促进作用。

1医院总体工作

1.1医院领导高度重视，成立了相关管理组织，明确了职责。

1.2对全院职工进行了充分宣传和动员，调动了大家的积极性，使职工主动参与、人人参与。

1.3参加上级培训学习，组织远程教育学习、院内学习、外出参观学习等。

1.4对照评审标准多次进行自检自查，进行了自评工作，邀请上级专家给予带教评审，对存在问题及时整改。

2护理工作

2.1全员培训，加深理解

2.1.1护理部对全院护理人员进行了全员动员及专题培训。组织全院护士学习《二级医院评审标准实施细则》，更好地帮助全体护理人员学习、理解其精神和内涵，明确护理理念。

2.1.2护理部结合实际情况多次对护士长进行强化培训，加深对评审标准的理解，正确认识新标准的特点，如关注患者安全、关注服务质量及持续改进等，帮助掌握评审要点和方法，做好相关的准备工作。

2.1.3护士长组织科室护理人员反复学习有关条款，对相关标准和精神加深理解，深化"以患者为中心"的服务理念，使大家认真履行各自的工作职责，把各项护理工作落到实处。

2.2完善制度，规范管理。

2.2.1护理部在原有制度基础上进一步健全了相关管理制度，更加明确了岗位责任、工作职责；整理编写了本院《护理工作指南》、《专科护理常规》；制定了护理人员行为文明规范、护理工作流程、技术操作规范、质量评价标准等；完善了护理风险防范措施和应急预案；补充修订了危重患者护理常规……使护理人员行为有规范、工作有标准，使护理工作评价有了依据。

2.2.2各科室根据自身情况细化了各项管理制度、执行标准；制定了保障制度落实的的措施；结合专科特点补充了专科护理常规，丰富了健康教育内容；明确了分级护理、基础护理、危重患者管理等工作的内涵及标准；制定了对各项工作的评价标准并定期进行考核评价，发现问题及时反馈整改，持续追踪检查，直至符合要求。

2.3落实工作计划，实行目标管理。

2.3.1护理部依据医院总体工作目标制定了年度护理工作计划、管理目标和中长期规划并下发各科室，随后进行定期、分阶段督查，落实工作计划和管理目标的完成。

2.3.2各科室根据护理部的计划和目标，结合科室实际情况制定年度科室工作计划和目标并组织学习及实施，既保证了科室计划和目标与护理部一致，又保证了计划和目标的有效落实。

2.4加强培训学习，提高综合素质

2.4.1护理部制定了全员的年度业务培训计划，按计划如期完成了"三基三严"培训及考核、护士分层培训及考核、法律法规培训及考核、行为规范培训及考核；基础理论、"优质护理"等相关知识的考核……

2.4.2每年均选派人员参加"云南省护理技术操作规范化培训班"，回院后负责对全院护理人员进行培训和考核，规范护理人员的技术操作。

2.4.3积极组织参加院内外各类业务学习，选送护士长和护理骨干参加省州级护理管理知识培训学习，更新充实管理知识，提高整体管理水平。

2.4.4每月安排专科知识讲座，由临床经验丰富、专科知识扎实的护理人员在全院范围内进行各专科知识的讲授，增加护理人员对各专科知识的了解。

2.4.5由各科室根据专科特点制定培训计划，完成本科室的专科护士培训工作，突出专科特点，提高专科水平。

2.5加大质控力度，提高护理质量

2.5.1由医院护理质量管理委员会每月进行各项护理质量的检查和考核，有记录，对发现的问题采取现场指导、综合反馈、整体分析等方法，不断促进护理质量的提高。

2.5.2等级医院创建期间，更加大了检查力度和频次，及时下发督查记录，限期整改。

2.5.3科室加强宣传和培训，强化全员质量管理意识，调动护士质量管理的参与意识，充分挖掘护理人员凝集力，人人参与质量控制。

2.5.4成立科室质控小组，明确职责，质控员对其分管项目进行自查、自评、自我完善，每月完成对全科各项护理质量指标的检查、评价、反馈、整改，对本科护理质量进行全面监控。每月月末护士长组织各质控组长对本月检查结果进行总结、分析，并召开护士会进行质量讲评，肯定成绩，对不足之处分析原因，征求护士的建议和意见，提出整改措施，并作为下月工作重点。

2.5.5质控方法 护士长制定年度质控计划，明确每月质控重点。按照分工合作的原则，每位质控小组成员掌握所分管护理工作质量管理标准及具体的检查评分细则，结合日常随机检查与定期重点检查，完成自己分管部分的质量控制。发现问题及时给以纠正或限期整改，并追踪评价，持续改进，使问题得到真正解决。

2.5.6质控小组成员每月总结自查结果并登记，月末护士长组织质控组长对本月检查结果进行汇总分析，召开护士会议进行反馈。

2.6强化安全意识，完善风险管理

2.6.1加强法律法规培训，强化依法执业意识。

2.6.2认真落实护理不良事件上报制度，及时进行不良事件成因分析，提出整改要求和防范措施，避免再次发生同类事件。

2.6.3督促护理人员加强责任心，重视患者安全，有效执行患者身份识别制度，严格执行护理操作规程，树立风险防范意识，杜绝差错事故。

2.7完善各项资料，规范管理

2.7.1重视痕迹管理，充实完善各类资料。

2.7.2对共性资料，护理部制定统一标准，统一格式，各科规范记录，规范管理。

2.7.3专科资料，实行各科个性化设计，突出专科特色。

2.7.4资料对照条款归类装盒，按统一要求制作封面、目录，使管理清晰，便于查找。

3体会

3.1护理部在原有制度基础上进一步健全了相关管理制度，科室有保障制度落实的措施并结合实际情况具体实施，既保证了各项护理工作能依法依规开展，使管理更加规范化，同时又突出了各科特点。

3.2评审标准突出了依法治院，审核护理人员的资格准入和管理，以及护理岗位职责管理等，强化了管理者的法律意识；要求护理人员行为规范，严格遵守操作规程；重视护理缺陷管理，强调了护理不良事件的上报、原因分析和整改，增强了护理人员的安全防范意识，使患者安全得到了更好的保障。

3.3一切护理工作紧紧围绕"以患者为中心"开展，以临床护理工作量为基础，合理配置人员，优化组合，实行弹性排班，有效运行紧急情况下人力资源调配机制，既满足患者实际需求又提高护理人力资源使用效率。

3.4切实推进"优质护理服务"工作，把"优质护理服务"落实到位，开展责任制整体护理，夯实基础护理，为患者提供适宜的护理服务，保证患者舒适；根据患者情况制定合适的护理计划，提供有效的护理措施，及时评价效果，适时修订计划；将健康教育工作贯穿于患者入院时--住院期间--出院后……不断提高护理质量，患者满意度明显提高，真正实现患者满意、社会满意、政府满意、医护人员满意的最高目标。

3.5要求护理人员熟练掌握危重患者的病情观察、安全管理；规范护理文件书写，准确反映患者的病情动态变化；护理措施得当，效果评价及时，无护理并发症；熟练掌握仪器设备的使用；真正提高了危重患者的护理质量。

3.6有计划的开展业务培训，完成护士分层培训，结合临床工作进行护理技术操作培训与考核，强化基础操作，突出专科需求，全面提高了护理人员的技术水平。

3.7评审标准特别强调了护理管理和护理质量与安全，以护理质量管理和持续改进衡量护理工作质量。建立护理管理组织体系并有效运行，护理人员资质符合要求，与岗位技术能力要求相匹配，认真落实护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度，提高护理人员专业技术水平，能与患者进行有效沟通等等，均促进了护理质量的持续提高。

4结论

4.1等级医院评审是对医院管理水平、医疗护理技术水平、服务水平的检验，通过创建等级医院，能规范医院管理，提升医疗护理服务水平，提高护理质量。

4.2评审标准突出了以患者需求为导向，关注患者感受，重视患者安全，深化了医务人员"以患者为中心"的服务理念，并把这一理念真正落实到医院服务的各个细节中，同时也体现了以质量为核心的服务宗旨。

4.3通过创建等级医院，能打造医院护理精细化管理模式，构建护理质量常态化监控体系，通过PDCA循环管理，达到提升护理工作效率，全面推进医院护理管理水平和医院护理服务质量持续提高的目的。

4.4通过创建等级医院，使大家认识到痕迹管理的重要性，平时需重视资料的积累和保存，做到规范管理，使资料的内容体现真实性、连贯性和完整性，并体现出持续整改。

总之，通过等级医院的创建和评审，无论从医院领导到广大职工，均经历了一个思想上的蜕变过程，真正理解了什么是"一切以患者为中心"，怎样做才能落实这一服务理念，树立了主动服务意识，加强了责任心。

内科医生质控工作计划例7

卫生材料是医院临床科室、医技科室在为病人诊疗、检验检查过程中使用而消失或改变实物形态的物品,主要包括:手术用特殊材料、介入诊疗用特殊材料、手术用一次性卫生材料、一般诊疗用卫生材料等。

一、医院卫生材料管理存在的问题

1.卫生材料管理内控制度不够完善。内部控制通过采取严格的控制措施,特别是不相容业务的分工,使相关岗位形成一种内部相互牵制的关系,能做到有效制止浪费,防止各种贪污舞弊行为,确保医院资产的安全完整。多数医院为加强卫生材料管理,从耗材的招标、采购、入库到出库过程都制定了一套完整的制度,由于相关部门对内控的作用认识不够或制度设计不够科学严谨,仅仅把一些业务规章制度当作是内部控制制度,其职责划分、奖惩标准不明确,稽核范围过于狭窄,影响了执行的效果。财务采购部门人员素质参差不齐,岗位变动比较频繁,专业技术、业务能力及知识水平比较欠缺,在一定程度上也导致内控措施难以落实和发挥应有效用。

2.医院信息系统建设滞后,难以满足管理需要。为了应对日益繁重的管理工作,当前,大多数医院纷纷建立医院信息系统(HIS),实行计算机管理卫生材料,由于信息系统建设滞后,目前仍无法满足管理上的需要,管理信息不能随着耗材的流转而流转,表现在:(1)科室领出耗材后的管理信息没有跟上,仍停留在器械科库房一级; (2)高值耗材收费系统没有和医院信息系统相连,无法监控材料是否用到患者身上,是否有漏费;(3)可收费和不可收费的卫生材料没有分别管理,信息较为粗糙,难以满足管理上的需要。

3.审计监督不力。审计具有监督职能作用,是医院管理的重要手段。开展卫生材料审计能够发现卫生材料管理中存在的问题,并有针对性地提出建设性意见和改进措施,以利管理人员更有效地进行管理。医院领导对内部审计不重视,审计独立性和权威性有限,审计人员素质不高,内部审计监督职能作用难以真正发挥。

二、加强医院卫生材料管理的几项举措

1.加强卫生材料计划管理。在卫生材料管理中必须强调计划性,作为物资管理部门必须了解临床使用耗材相关信息,以及护士长管理下级库房库存情况,应主动配合各科护士长,根据历年消耗记录,结合当前工作量,按一定比例、系数编制季度、月度计划,物资管理计划部门汇同相关使用科室、职能部门审核、汇总,确定卫材计划品牌、数量、预算价格,并报给财务部门,作为使用资金依据;报给采购、仓储部门,作为订货、采购组织发货的依据。通过卫材用量计划,可确保采购部门将工作重点和工作时间放在价格高和数量多的卫材选择上。为降低库存,采购任务可一次完成,按月、旬交货。按计划批量采购,可使采购部门获得最佳价格机会,把握市场卫材价格涨跌脉搏,使医院病人得到最大实惠,也提高了库房记帐、保管人员工作效率,做到货票同行,保证临床科室成本核算真实性。

2.完善卫生材料内部管理控制制度

(1)制定规范的采购管理制度,降低采购成本。采购一般是各单位比较敏感的话题,医院更应该对采购环节建立完善的管理制度,确保采购过程透明化。首先明确采购程序,由使用科室提出申请,由保管部门汇总编制采购计划表报主管领导审批,然后交采购部门实施采购。对大额贵重材料的采购要实行集中招标采购。

内科医生质控工作计划例8

笔者所在医院规模不断扩大，专科护理技术水平不断提高，本院每年都要招聘一批护士，且数量逐年增加。2010年本院护理部把“过程控制”运用到新进护理人员轮转科室培训的管理中，效果显著，现报道如下。

1资料与方法

1.1对象我院2010年开始应用“过程控制”方法培训带教新招聘护理人员，2010年至2012年我院新招聘护理人员共计310名，其中男性15名，女性295名，年龄21-30岁，学历：中专50名、占16.13%，专科及以上260名、占83.87%。平均每年新招聘护理人员百余名，以大专学历为主。进院后前八个月为培养带教期，每月轮转科室一次，称为“轮转护士”。

1.2方法

1.2.1对新招聘护士统一岗前培训，了解各种所需我院实行医院-护理部-科室教管小组三级教学管理模式，科室教学管理小组负责本科室内护士的教学及培训，还包括进修护士及实习护生的带教等工作，护士长担任教学管理小组组长。护理部在新招聘护士报到前与人事部门就岗前培训内容及时间进行沟通。报到后参加医院为期3天的统一培训，培训结束护理部登记个人一般情况、主要工作及学习经历，制定《轮转计划》及《轮转护士登记表》，并集中进行为期2天的护理规范培训，主要学习护理核心制度、护士管理条例、医院感染知识、培训护士礼仪。要求轮转期间由于个人原因发生护理差错、事故等情况，及时向所在科室护士长汇报，并填写书面材料上交护理部，护理部视情节轻重予以是否退回。护理规范培训结束由教学干事将其引领到科室并介绍给护士长。

1.2.2完善带教记录，尤其要做好重点环节的记录

1.2.2.1护理部按照全院教学工作计划，制定出新护士培训手册，制定教学工作的细则、质量标准及管理制度，制定轮转护士学习反馈表。培训手册内容包括：对转科护士的讲课内容、教学目标、专科知识培训讲座记录、专科技术操作考核成绩及扣分理由、护理查房情况、转科护士工作情况记录、转科小结、组织纪律及表现、综合测评情况、出科试卷粘贴处、护士长座谈记录、各科室特色性教学方式记录及对教学工作的建议。

1.2.2.2科室教学管理小组制定并实施本科室的带教计划，安排本病区具备教学资格的护士对转科护士进行评估并与之交流，共同商定所要实现的目标，完成目标所需要的时间，对没有完成的目标要分析其原因，再做计划并加以实施，直到完成在本科室的教学目标。在整个教学管理的过程中实施“过程控制”需要以下几个阶段：准备阶段、制定计划、实施计划、改进计划、监测及效果评，后四个阶段依据PDCA循环进行，使教学老师在实施方案的过程中不断地进行调整，朝着目标呈波浪式前进，最终达到目标[2]。

1.2.2.3轮转护士完成在一个科室的培训目标后，由护理部发放反馈表，了解轮转护士在一个科室的学习情况及体会，还要了解带教老师的带教内容及提出的意见或建议。依据轮转护士的理论及技术考核成绩、工作态度、临床实践能力、医德医风、护士的沟通能力及应急能力及患者的满意度来进行评价总结，并对科室的教学工作进行绩效考核。

1.2.3整理轮转护士的培训资料并归档轮转护士完成一个科室的培训后，由科室将《轮转护理人员登记表》、《新护士培训手册》上交护理部，并与《轮转护士学习反馈表》共同存档，作为新聘护士获得的教学培训的第一手资料，也可以作为下一步进行培训的参考依据，也能为不断完善教学方法提供参考依据。

1.2.4评价方法依据三年来护士在各类竞赛及检查中的成绩，各科室计划性工作的完成率，教学管理小组成员在各类竞赛及活动中考评结果来对“过程控制”进行评价。

2效果

2.1提高了教学效果“过程控制”运用三年来，本院在全市岗位技能竞赛中有4个基础及专科护理技能单项比赛获得了全市总分第二名的成绩。在年终的医疗卫生系统质量评估中，从2010年排列同级医院的第3名提升到2012年的第1名。

2.2计划性工作完成率及护理工作质量得到了提高护理部对培训手册的培训情况进行检查，对各科室上报的计划性工作进行了分析研究，针对每个科室存在的问题提出了切实有效的整改方案，并制定了详细的追踪调查表，对每一项未完成或未做好的工作都要监督落实，避免了各科室开展工作的盲目性。统计显示，三年来各科室计划性工作的完成率超过95%，我院护理工作质量也在持续提升。

2.3提高了教学管理小组成员的综合能力培养人才是一项系统性工程，如果缺少组织体系的保证就不会达到理想的效果，成立专门的教学管理小组、规范教学工作内容与职责，避免了工作开展的盲目性和被动局面，管理小组的成员在督促教学工作的同时，也对各科室的教学工作情况有了全面的掌握，并实现有效管理，在管理过程中，不断地发现新问题，并不断地解决新问题，总结工作经验，促进了自身管理工作能力、组织协调能力的提高，形成了主动探索新方向、新思路的工作局面。2010年以来，先后有5名教员通过竞聘成为护士长，有8名教员在医院理论知识、技能操作、演讲等竞赛中取得了较好的成绩。

3讨论

3.1“过程控制”是轮转护士培训带教中有效的管理方法控制是为了更好地管理，也体现的职能，要达到管理的目标，就要对过程进行严格的控制，在过程控制中要分析各个要素、各个环节对带教护士产生的影响，并做好相应的调控，才能使整个过程处于有效的控制状态，实现管理的目的。过程控制注重对轮转护士整个学习过程、计划执行及发现的问题进行有效的调控，这改变了过去的终末质量统管的模式，切实为为专业护理人员的培养及护理人员层级使用打下了基础，也为护理人员的成长提供了规划与保证。根据护理人员成长规律，严格控制关键环节培养与考评，使护理人员在刚进入临床各科室轮转时即接受严格的培训，有利于良好职业习惯的形成，并为今后的工作打下了坚实的基础，保证了护理工作的质量及安全。

3.2实施“过程控制”需要注重持续改进控制是管理的一个重要职能，其目的是在控制中提高质量[2-3]。对轮转护士而言，培训、考核是一个艰苦的过程，也是一个不断提高自我的过程，对护理管理人员而言，坚持严格的培训考核标准体现了其对工作的责任心，在临床工作量大、护士人力紧张的情况下，严格培训显得非常重要。今后，在“过程控制”的不断实践中，还要不断地总结经验，改正出现的问题，同时还要借鉴国外先进的管理理念及模式，并结合本院的护理教学工作的实际来不断改进。

参考文献

内科医生质控工作计划例9

卫生部制定的《医疗机构财务会计内部控制规定(试行)》指出医疗机构应促进和加强财务会计内部控制制度建设，并且在第六章药品及库存物资控制一文中明确了内部控制的原则和控制措施；在第一章，第三条中规范了内部控制的组织架构，即医疗机构负责人应对本单位财务会计内部控制制度的建立和有效实施负责，医疗机构财务部门具体组织本单位财务会计内部控制制度的落实。一套正确、完善的药品采购管理制度能够制约药品过剩成本，降低患者医疗费用，增强患者信心，促进和提高医院竞争力。而加强对药品采购流程关键环节的控制，能够对药品质量起到一定的保证作用，因此， 医院在药品采购内部控制上应当结合实际情况，全面梳理相关采购业务流程，着力分析药品采购流程特点，建立和完善药品采购管理制度，根据各个采购环节的职责制定出可操作的有效控制措施。

一、药品采购业务流程

参照企业材料采购业务流程，医院药品采购业务流程也应包括需求计划、采购计划、请购和审批、确定采购价格、选择供应商、订立采购合同、供应过程管理、验收和入库、付款、会计控制、采购业务的后评估等环节。

二、目前在药品采购过程中存在的问题

（一）个别医院高级管理层没有把药品采购管理上升到战略高度来考虑

事实上，医院药品采购成本高低、质量好坏直接关系到患者医疗费用支出。为赢得患者理解和支持，提高医院在医疗市场的竞争力，高级管理层应强化内控执行力度，健全和完善采购管理制度。

（二）药品采购过程中缺乏有效的信息沟通

药品采购由于病种的多样性而具有复杂性和特殊性。在以往的采购工作中，采购部门作为一个单独的职能部门，相对独立地开展工作，很少与临床、医技科室、物价、审计和财务部门进行有效沟通。一旦某个环节对信息的理解出现失误或者信息的有效流通受到阻碍，很可能造成药品的无效采购或资金积压。

（三）医院的制衡性机制弱化

目前部分医院的药品采购权往往掌握在一个部门或者几个人甚至一个人的手里，由同一员工既制定采购计划又负责采购物资，导致缺乏有力的监督和制衡机制。

三、药品采购业务风险控制方法与途径

（一）编制需求计划

医疗科室作为需求部门会根据临床及业务需要向采购部门提出药品需求计划明细单。该环节的主要风险是：第一，医、药勾结，产生药品回扣使医院声誉受损。第二，医院成为不法药商的药品集散地，药品成本过剩增加患者、医保部门医疗成本。从某种意义上来说，医药滥用属于套保行为。主要控制方法：院方应在药品采购制度中明确规定，需求部门提出需求计划时，不得指定或变相指定药品供应商。

（二）编制采购计划

该环节是采购部门根据临床需求计划归类汇总平衡现有库存物资后，统筹安排采购计划的过程。采购部门应在年度基本预算框架内根据临床月度需求，药品市场变化趋势等因素合理安排采购计划，不允许不按实际需求安排采购或随意超计划采购。采购计划编制完成后要交临床科室确认，防止漏购，以保证临床科室及时用药。

（三）请购和审批

请购是指医院药品采购部门根据采购计划和实际需要提出的采购申请。该环节采购部门根据临床科室核对无误后的采购计划填写请购单。请购单上应明确采购物资的品名、规格、数量、质量、相关要求和标准等。请购单填写完整后交药事委员会（三人以上）审批。药事委员会应在2个工作日内做出是否符合采购规定的批示，以缩短采购时间，保障临床用药。对于不符合规定的采购申请，请购部门要重新调整请购内容报药事委员会批准。目前部分医院的药品采购工作由一个部门或者几个人负责，缺乏有力的监督和制约机制，影响了医院正常的药品采购工作。对此，医院应将采购权合理分离，纠正无人监督，“既当裁判员，又当运动员”的状况。

（四）确定采购价格

采购价格的确定是价格管理部门利用药品价格数据库的历史价格与现实药品价格对比确定性价比的过程。医院高级管理层要保证价格管理部门在询价方面的相对独立性。物价科根据药事委员批准的采购申请对采购价格进行审核，并利用药品价格数据库的历史价格与现实药品价格对比，对采购价格逐一进行审核，然后利用协议采购、招标采购、询比价采购等多种方式，科学合理地与供应商确定采购价格。为了及时掌握药品市场药品价格发展趋势，保证采购药品定价的及时性、准确性，物价科应定期开展药品市场供求形势及价格走势分析。

（五）选择供应商

选择供应商，是医院药品采购业务流程中的重要管理环节。采购部门要按照公平、公正和竞争的原则，择优确定合格的供应商，建立科学的供应商评估和准入制度，对供应商资质信誉情况的真实性和合法性进行审查。供应商资质证书应交财务部门壹份存档备案。在于供应商的关系处理上应做到既是对手，又是朋友，要充分认识到采购过程不是对手间的谈判，而应该是一个商业协商的过程，协商的目的不是一味比价压价，而是基于对药品市场的充分了解和医院自身长远规划的双赢沟通，因为供应商的稳定供货能力、质量保证能力对于医院的稳定经营具有关键性的作用。

（六）订立采购合同

内科医生质控工作计划例10

一、试行医院管理会计

在我国70年代末，国内企业开始了对管理会计的理论探讨，之后企业中有较高素质的经营者开始了管理会计运用的新尝试。随着国内经济体制、法律法规的不断完善，企业大力试行管理会计有了新的外部条件。目前，在医院管理中，管理会计应用极少，综观医院面临的竞争环境，推行医院管理会计，及时给经营管理者提供各种会计信息，定能促进医院的各项重大决策更趋合理化和科学化。

二、医院管理会计的工作范围和方法

医院管理会计的工作范围主要包括以下两部分：

1.预测与决策预测与决策主要是为单位管理者预测前景、经营决策和规划未来等经济活动服务，其主要任务是确保医院的各项资源(含人、财、物)得到最经济、最合理、最有效的配制和应用，以获取最大的经济效益。例如医院大批量使用的制(合)剂产品来源问题，是自行配制还是购买成品，哪种方式最经济实惠，运用管理会计中的相关方法通过分析可获取节约成本、获利最多的优化方案。另外，药品的库存数量应为多少时既能保证医院运转的正常需要，又能最大限度地降低库存药品占用资金数额等方面的问题，都能通过管理会计的相关方法分析得出。

2.规划和控制规划与控制主要是为医院管理者反映和分析过去以及规划控制现在的经济活动服务的。主要目的是有效控制医院日常经济活动，明确各职能科室的经济责任，并对各科室的经营业绩进行正确评价、考核及奖惩，及时正确地调整和完善科室和医院的未来发展规划。例如医院基本建设项目投入是总体规划，分期实施还是重复建设，连年征战，运用业绩评价会计，对医院多年基本建设过程和财务收益、银行借贷进行综合评价，可以给经营决策者提供极具科学而有力的依据。又如医院临时工聘用数量的多少，医护人员合理的配比，行政后勤管理部门的设置均可通过评价进行分析，进行合理的有效控制。

医院管理会计中常用的方法是财务分析法以及本量利分析固定资产投资决策方法等。它是通过对财务信息的深加工和再利用，实现对经济过程的预测、决策、规划、控制、责任考核评价等职能的一个综合体。

三、试行医院管理会计的主要影响因素

1.管理会计的应用在很大程度上取决于单位领导的重视程度由于财务会计工作具有及时性、连续性、系统性的特点，因而其采用的程序与方法具有在实践中应用的客观必然性，即如果没有财务会计工作，单位就无法掌握其全部经济活动的财务状况和经营成果。因此，不管单位领导重视与否，财务会计都是各行业必须要进行的一项日常性工作。管理会计根据单位内部经营管理的特定需要，采用灵活多样的方法与程序向单位内部各级管理人员提供有选择的、部分的和不定期的管理信息，以便单位管理部门能够根据这些管理信息对有关经济活动进行规划、决策、控制与业绩评价。但是与财务会计不同的是，管理会计并不具有法律上的强制性，一个单位是否在日常工作中应用管理会计，在很大程度上取决于单位领导和各级管理人员对管理会计的了解与重视程度，如果企业领导缺乏对应用管理会计重要性的认识或对管理会计的基本概念与方法知之甚少而不应用管理会计，而是凭过去的经验或主观判断对单位的经济活动进行规划、决策、控制与业绩评价，可能并不影响其经营活动的正常进行。尽管由此可能会导致单位经营管理水平和经济效益的下降，但这种不利影响需要通过应用管理会计之后产生的效果对比才能体现出来。因而，单位在实践中是否能够主动地应用管理会计，则取决于单位领导和各级管理人员的观念更新，即是否能够将管理会计视为一项有助于加强单位内部经营管理和提高单位经济效益的经常性工作。只有得到单位领导和各级管理人员的重视，并且单位拥有掌握管理会计基本知识的专业人才，才能够使管理会计得到有效的推广和普及应用。2.培养一批高素质的管理会计专业人员会计人员对管理会计运用的影响，主要是通过会计人员素质高低来体现的。素质系指会计人员知识层次、知识结构、价值观和职业水准。它不仅要求会计人员掌握现代科学管理、数学、预测学和经济学方面的知识而且还应了解心理学、行为学等社会科学知识。同时建立会计人员继续教育制度，加强会计人员培训，提高会计人员应用微机的能力，尽快培养一批高素质的管理会计专业人员，是推行医院管理会计的重要条件之一。

3.力争实现单位内部的管理会计工作制度化为确保管理会计工作的规范化，必须在单位内部建立起与财务会计部门平行的管理会计部门，由专业人员负责管理会计工作，并建立健全相应的规章制度，以便考核评价单位管理会计师的工作业绩。

四、医院管理会计推行设想

1.增强医院主要领导的管理意识能否成功推行管理会计，医院主要领导的管理会计知识和素质培养显得十分重要，没有他们的支持和参与，推行是一句空话。通过参加管理会计培训班或自学有关基本知识和相关知识，使主要领导增强管理会计意识，不断完善自己对会计工作和会计人员的认识，可为顺利推行医院管理会计打下最重要的基础条件。

2.培养医院管理会计人员从现有财务人员中培训专业管理会计人员，通过培训，系统地掌握基本理论和专业知识。