icu常见护理诊断及措施例1

2 结果2.1 急诊ICU护士重症护理中存在的问题情况在急诊ICU护士重症护理中，存在的问题主要是指临床医学知识掌握不足、操作能力差、应变能力差等，其中临床医学知识掌握不足例数为40例，其占比为44.44%，操作能力差例数为30例，其占比为33.33%，应变能力差例数为20例，其占比为22.22%。见表1。表1 急诊ICU护士重症护理中存在的问题[n(%)]2.2 采取措施后的满意度情况回顾性分析ICU护士的护理过程，在采取措施之前，护士的综合素质和技能掌握水平有待提升，护士的满意度为72.22%(65/90）。在采取措施后，显著提高了护士的综合素养和护理技能掌握水平，护士满意度为94.44%(85/90）。采取措施后的满意度明显高于采取措施前。对比差异显著（P<0.05）。

icu常见护理诊断及措施例2

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）06-0338-01

ICU 综合征是指在 ICU 监护过程中出现的以精神障碍为主，兼有其他表现的一组临床综合征。1985 年日本学者黑泽尚提出 ICU 综合征新概念为：在 ICU 监护的病人，意识清醒 2～3d 后出现谵妄状态和其他病征，并且这些表现在转室后3～4d 依然存在的，称为 ICU 综合征[1]。就目前国内文献来看，ICU 收治的病人中 20%～50%发生本征。

集束干预策略（Bundle of Care）是近年来危重症领域出现的新理念，以循证医学为基础旨在统一和规范干预措施，提高抢救效率，集束干预在脓毒症、感染性休克、呼吸机的护理干预中均显示出非常好的效果[2]。集束化护理是指一组护理干预措施，其每一个元素都经临床证实能改善患者结局，它们的共同实施比单独执行更能改善患者结局[3]。我科2014年1月至2014年10月采用集束化护理措施预防ICU综合征，取得明显效果 。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2014年1月至2014 年10月本院ICU 收治的80例清醒患者为研究对象，其中男性48例，女性32例，年龄19～96岁，平均年龄58岁。其中临床综合征表现为呼吸衰竭、心力衰竭、重症哮喘并伴有肺部感染现象、复合外伤、脑血管意外、有机磷中毒等病症。纳入标准：①病人至少带有1根管道（如静脉留置针、尿管、胃管、引流管等）；②入住ICU时间≥24h。③患者知情同意，自愿参加（或家属同意）。排除标准：①既往或目前有精神疾病和/或意识障碍者；②入组后ICU住院时间超过2周；③研究中患者放弃治疗或死亡。

根据随机数字表将患者分为观察组及对照组各40例，两组年龄、性别、疾病严重程度、入住ICU时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 ICU 综合征的诊断

采用 ICU 意识模糊评估法（confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU）作为 ICU综合征的临床诊断标准。评估内容包括4个方面：①意识状态的急性改变或反复波动；②注意缺损；③思维紊乱；④意识清晰度的改变。当①②③或①②④或①②③④为阳性时，即可诊断该患者为 ICU 综合征。该量表是Ely等[4]根据精神疾病诊断统计分类手册第四版修订而来，是专门为评估 ICU 患者是否存在谵妄而设计的评估工具，国内有学者[5]对其进行汉化，其诊断的灵敏度和特异度分别为 89%～100%，93%～100%，测量者间信度为 0.79～0.96，测量时间平均为2 min[6]。

1.3方法

对照组患者采用ICU护理常规。各班次护理人员按重症监护原则按时观察病情，及时应对患者出现的各种ICU综合征症状。按需做好基础护理和专科护理，满足患者合理的基本生理需求。

集束化组 根据集束化护理原则评估患者生命体征、自理能力、心理状态、社会关系、文化程度、饮食起居习惯等与病人密切相关的因素，自病人入科时间起进入动态评估状态，评估贯穿于整个病情发展和时间推移的过程中。分析产生ICU综合征的原因和影响因素，结合文献分析、总结，归纳制订出集束化护理方案。

1.3.1预防：（1）做好入室前的访视工作，耐心地向患者介绍ICU 环境、陪护制度，使病人有良好的心理准备。（2）建立术前访视制度，对转入ICU前的患者进行健康教育，向患者说明入 ICU 的目的及处置，以利于减少 ICU 综合征的发生率。（3）急诊入 ICU 的患者，因病情较重，甚至面临死亡，需加强对病人的心理护理，使其减轻心理负担。

1.3.2 护理措施

⑴ 改善环境：①根据病人需要选择合适的光线，尽可能使用柔和的灯光、避免光线直射病人眼睛。每日早晚播放轻音乐，可缓和交感神经的过度紧张，促进感情、情绪的镇静化，减少或预防 ICU综合征的出现。②安静的环境使人心情放松，所以工作人员的走路、谈话、操作均要轻盈，尽量减少心电监护、呼吸机及输液泵等的报警。③抢救病人时，床与床间应用屏风或布帘相隔，以避免影响其他患者的情绪。

⑵ 尊重病人：在进行基础护理及各种检查治疗性操作时，尽量减少暴露患者身体部位，保护好患者的隐私， 顾及患者的自尊。

⑶ 保障病人的睡眠：①各项操作集中进行，夜间治疗护理时，应动作轻柔，避免影响病人休息。②ICU 的环境，容易使患者昼夜睡眠时间颠倒，应鼓励患者白天少睡。③必要时应用镇痛镇静药物。

⑷ 加强沟通，关爱患者 ①关心体贴病人，尽量满足病人需求，从而消除病人的恐惧、孤独和寂寞感。②条件允许时鼓励患者与家属会面，以便给予心理上的支持及安慰。

⑸ 提供专业化护理照顾：责任制护士对本组病人实行24小时负责制，为病人实施连续性、系统性、计划性护理服务。了解 ICU 综合征及其前驱症状，以利于早期发现并有效治疗。

⑹ 尽量避免约束病人：在允许范围内鼓励病人活动。病人配合时告知病人各种管道的意义，若不配合再给予约束或者遵医嘱给予镇静。

1.4 统计学方法

采用统计软件 SPSS 17.0 对实验数据进行分析，计数资料以率表示，采用X2检验。 以 P

2 结果

2.1 两组患者 ICU 综合征发生率比较结果显示，集束化组患者ICU 综合征发生率为 17.5%，远低于对照组的发生率（37.5%），差异有高度统计学意义（P < 0.01）。 见表1。

3 讨论

ICU 的出现为危重症患者的及时救助提供了规范及高质量的生命支持，为挽救生命赢得了宝贵的时间，但由于ICU特殊的治疗环境，同时也给患者心理上带来了创伤。传统的护理方法只重视满足患者基本的生理需要，忽视了对患者精神方面需求的满足。护士应加强学习， 不仅要掌握护理专业知识， 在工作中还应扩大知识面，掌握社会科学、人文科学、心理学等方面的知识，运用沟通技巧多与患者交流，了解患者的心理状态， 根据患者不同心理特点，给予不同心理支持及心理疏导。了解发生 ICU 综合征的高危因素和诱发因素， 及时采取相应的护理措施。

将集束化护理理念应用于预防ICU综合征的护理中，明显降低了ICU综合征的发生率。但因危重患者多，护士素质参差不齐，集束化护理方案的执行情况难以监管，如何保证集束化护理措施的有效实施，需要我们进一步探索和研究。因此，要加强护士培训，使每位护理人员都能认真、自觉、连续地执行集束化护理方案。

参考文献

[1] 魏树均，魏树森.ICU 综合征[J].北京医学，2005，17（4）：226.

[2] 刘鹏，何炜，陈宏林.呼吸机集束化干预策略的文献分析[J].中华护理杂志，2011，46（12）：1235-1237.

[3] Resar R，Pronovost P，Haraden C，etal.Using abundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator associated pneumonia[J].J Qual Patient Saf，2005，31：243-248.

icu常见护理诊断及措施例3

重症监护病房（ICU）由于其封闭式的环境及不同于普通病房的管理模式，致其住院患者精神障碍的发病率明显高于普通病房，给患者身心造成极大伤害。本研究通过随机分组对照的研究方法了解各种高危因素及护理干预措施对ICU患者精神障碍发病率的影响，取得一定结果，现介绍于下：

1对象与方法

1.1资料来源:病例为2007年3月至2009年9月温州市中医院（三级乙等医院）收治的患者139例（男性67例，女性72例），其中，肺部感染伴呼吸衰竭患者34例，冠心病患者25例，肿瘤患者6例，急性胰腺炎患者5例，多发伤患者29例，产后大出血8例，各种外科术后患者32例（不包括多发伤患者）。年龄25～78岁，平均（49±7.6）岁，既往皆无精神异常病史，无精神病家族史。

1.2 监测指标：监测并统计导致ICU患者精神障碍的各种高危因素，包括：性别，年龄，是否手术，有无机械通气，有无镇静药物使用，有无高血压、糖尿病、脑中风病史，住ICU时间。

1.3 治疗方法: 将139例患者按随机化数字表随机分为治疗组（71例）及对照组（68例），对照组给予常规治疗，治疗组在常规治疗的基础上给予护理干预措施，两组患者在病种、年龄、性别、病情严重程度（应用APACHEⅡ评分进行评估）等方面比较差异无统计学意义，具有可比性；具体情况见表1、表2：

1.4诊断标准：运用简明精神状态检查(MMSE)与谵妄评估量表（DRS-R-98）对患者的是否存在精神障碍进行诊断，具体诊断标准参考文献【】【】。

1.5统计处理：使用SPSS17.0对资料进行汇总分析，其中单因素分析：对计量资料采用t检验（正态分布），对计数资料采用χ2检验，以P

2结果

2.1139例患者中，发生精神障碍患者52例（37.4%）；发生精神障碍组患者和未发生精神障碍组患者在住ICU时间、镇静药物使用、脑中风发生率上存在差异，比较具有统计学意义（P0.05）。两组患者具体临床特征对比见表3。

2.2 护理干预措施能明显降低ICU患者精神障碍发生率；具体结果见表4

3 讨论

ICU精神障碍是指在ICU存在及发生的意识、情感、行为异常，包括通常所说的ICU综合症、ICU谵妄、术后急性精神障碍。是器质性的急性意识模糊、精神错乱，以意识水平改变、注意力不集中、睡眠形式变化为特点，症状短暂，但也可能持续几小时或几星期，往往显示进行性功能减退和认知能力障碍。流行病学数据显示综合医院住院患者的谵妄发生率在14%~24%之间，术后老年患者谵妄发生率15%~53%，而重症监护病房中谵妄的发生率则高达70%~87%［1］。相关因素调查分析显示年龄、性别、手术类型、病情、并发症、低氧低血压状况等因素均与发生密切相关。男性平均发病年龄比女性晚、急性起病多见；女性治疗效果好，可能与体内性激素分布水平、女性大脑结构的对称性好有关［2］。急性精神障碍不仅与高死亡率和病死率密切相关，对患者的家属和照料者也有重大影响。基于此，本研究通过对精神障碍性别差异等相关因素的调查分析，明确高风险因素，有针对性采取护理干预措施，预防或减轻ICU精神障碍的发生，有助于减轻患者及家庭的痛苦，减少入住ICU时间与医疗费用支出。

研究发现，发生精神障碍的患者在住ICU时间、镇静药物使用、既往脑中风发生率上明显高于未发生精神障碍的患者，提示住ICU时间长、应用镇静药物及既往有脑中风病史都是ICU患者发生精神障碍的高危因素，临床上值得注意；而发生精神障碍组患者和未发生精神障碍组患者在性别，年龄，是否手术，有无机械通气，既往高血压、糖尿病病史等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），提示上述因素是否是ICU患者精神障碍的高发因素还值得进一步研究。研究同时还揭示护理干预措施，尤其是心理护理能明显减少ICU患者精神障碍的发生率，临床上应该注意护理干预措施对ICU患者精神障碍的影响。

ICU急性精神障碍发病率高，发病因素和机制复杂，对患者造成的危害非常大，且很容易被医务人员所忽视，因此，必须对其可能的危险因素和临床特点有足够的认识，尽量消除促使精神障碍发生的各种因素。一旦发现精神症状， 积极寻找病因， 在排除器质性病变的情况下， 早期给予相应的护理干预措施，必要时给予抗精神病药物治疗， 预后良好。重视预防，及时诊断和积极治疗ICU急性精神障碍，以减少并发症和病死率，降低医疗费用，促进患者康复。

参考文献

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［11］沈渔邨.精神病学［M］.第3版.北京：人民卫生出版社，1995：1039-1045.

icu常见护理诊断及措施例4

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0424—01

1 资料与方法

1.1一般资料：2011年6月～2012年12月归档的ICU病人316例，其中，男的169例、女147例，其中重度颅脑损伤68例，实行腹部手术的106例。多脏器衰竭的44例，胸部手术的64例，复合外伤的26例，其他8例，入住ICU时间7～20d，患者在入住ICU之前血常规正常，感染诊断标准按照2001年卫生部颁发的医院感染诊断《试行》。

1.2方法

逐一登记ICU患者的详细资料，患者年龄、性别、原发病，侵入性诊疗操作，深静脉置管、鼻胃管、导尿管、动脉置管等。X线胸片或CT检查抗生素的使用情况，感染时间部位以及转归情况等，由医院感染科专职医务人员进行核实。统计资料，整理分类出感染因素。

1.3统计学方法：采用SPSS13.0对以上数据进行统计学分析，计数资料采用X2检验，计量资料用均数（ ±）标准差平均值表示，组间比较采用t检验p

2结果

316例患者中，有48例发生感染，其感染率达到15%，具体感染情况见表1.

表1是316例患者中48例感染患者因素的分类，由表可以看出。

本组ICU患者院内感染分布情况，48例院内感染患者中。侵入性诊疗在院内感染中最常见25例，占52%。抗生素使用15例占31.3%，其它病例8占16.7%。

3 结论

3.1感染的发病原因分析：对48 例ICU感染者进行比较分析可以看出，侵入性诊疗手段是诱发ICU感染的常见因素，其感染发生率占总感染数的52.1%，其次是广谱抗生素的大量应用，15 例感染患者中 8例属于此类感染，占16.7%，结合临床实践以及统计数据，我们可以总结出以下几项ICU感染的常见原因：

3.1.1各种有创监测操作多，侵入性诊疗手段为感染的重要原因。侵入性诊疗手段，如气管插管、动静脉导管等有创操作，不仅可以把外界细菌带人人体内还能将人体的某一特定部位的细菌带至其他身体部位：破坏机体的天然最初防护屏障-皮肤，使得病原体更易侵入机体，相关研究成果表明各类侵入性操作诱发感染的概率依次为：气管插管约为17.54%、呼吸机相关操作约为17.01%、导尿管约为5.69%、动静脉插管约3.31%，其余侵入性操作均与导管的留置时间长短有关。

3.1.2广谱抗生素的应用使得医源性感染增多。由于重症病房病人病情的需要，在绝大多数下情况都会使用抗生素，而医院在具体药物的选择上存在着较大的随意性，有些药物的抗菌谱较广，极容易让机体产生耐受性，也因广谱抗生素的长期大量使用破坏了人体正常菌群的生态平衡，稳定性的破坏增加医院感染的风险。

3.1.3 ICU医院感染的常见原因还涉及到患者疾病的复杂性以及严重性即个体因素，ICU患者都是来自院内各科室并且合并严重的基础疾病，一些严重的疾病使得机体的天然屏障受到破坏，机体抵抗力下降而易致医院感染，因此年龄较大、年老体弱、病情危重者，这些患者机体免疫力很差，极易导致ICU 医院感染。

3.1.4隔离消毒工作不到位，病室环境卫生状况很差。ICU医院感染在很大程度上与医疗设备消毒灭菌程度、ICU病室环境因素、医护人员的重视程度有关。消毒隔离是发生ICU感染的外在因素，其可能发生情况是手术前未对伤口进行有效消毒、对医疗器械的消毒不彻底、医务人员没有按照无菌操作的规范来进行各项操作、病室的通风情况以及消毒等工作不到位。

4 护理对策

4.1 制定制度，严格管理：①建立健全完善的医院感染监控管理小组，每个月对ICU环境及院内感染情况进行抽查及分析，对存在的问题，寻找原因制订有效的防治对策；②制订适合ICU的消毒隔离制度，培训、强化并督促全体医护人员严格执行；③严格执行探视制度。外来人员进入时必须更换探视服、鞋，戴好帽子和口罩，以免污染病室空气或带入病原菌。

4.2 布局合理：笔者病区设有医务人员通道、患者通道及污物通道三条通道。有足够的非手触洗手设备和干手设施。净化系统的正确维护与环境卫生学监测，每个月均达标，如有超标及时查找原因制定对策。

4.3 加强对ICU护士医院感染知识的培训：①ICU医护人员入室时应更换专用衣帽、鞋，并戴好口罩；②加强自我防护、防止交叉感染，掌握正确的洗手方法；③加强基础护理，预防继发性感染。

4.4 正确掌握ICU患者的收治范围：患者一旦病情稳定应尽早转入普通病房继续治疗，减少ICU住院时间，减少医院感染的发生。

4.5 病房空气质量的监控：每个月进行空气监测一次，保证空气的洁净度，人员流动影响室内空气的洁净度[1]。医护人员上下班、查房时间是空气及物体表面含菌量最多阶段，故进行侵入性操作时应尽量避开这些时间段，做好洁尘和控尘[2]。

4.6 严格无菌技术操作：严格执行无菌技术操作，任何操作均按照规范进行。严格掌握侵袭性诊疗技术的适应证，避免滥用。

4.7 加强消毒隔离，谨防交叉感染：每床单位配备手消液一瓶，操作前后严格的手消毒，是减少交叉感染的重要措施，独立的查体用具。严格收集医疗垃圾，及时处理医疗垃圾及患者的排泄物等，减少污物在室内停留时间，床边医疗垃圾每天倾倒3次，床边垃圾桶须带盖并保持关闭状态。合理安置患者，尽早做病原学检查及药物敏感试验，将存在感染的患者安置在相对集中或独立的区域或单间病房，管床护士相对固定。患者转出或死亡必须进行床单位的终末消毒处理（有效氯1 000 mg/L的含氯消毒液擦拭消毒），30 min后方能安置新患者。

4.8 合理使用抗生素，避免滥用：一旦感染控制，应减少抗生素的使用。

4.9 预防肺部感染：保持呼吸道通畅，如无反指征，患者床头抬高30°～45°，做好口鼻咽部的清洁护理。做好动静脉动导管、尿管、引流管、气管导管等各种管道的正确护理，减少因置留这些管道而造成的感染。加强营养支持，增强抵抗力。

ICU医院感染的防治任重而道远，护理人员肩负着防御医院感染的重大使命。针对危险因素必须加强预防控制医院感染措施，严格执行无菌技术操作，规范护士行为，ICU管理制度化，日常工作标准化，才能降低ICU医院感染率，提高抢救成功率。

icu常见护理诊断及措施例5

1 资料与方法

1.1一般资料 对本院重症监护医学科2012年与2013年收治的患者进行监测，住院天数分别为6181d与6357d，主要诊断为：多脏器功能不全、高血压、冠心病以及肺部感染等疾病。2012年与2013年收治的ICU患者在性别、年龄及临床诊断结果方面差异无统计学意义。

1.2方法 对照组仅采用常规护理干预措施，观察组在此基础上联合强化护理措施：①感染管理科每周监测：感染管理科采用ATP快速环境检测仪，1次/w对该科室10个病室物体表面消毒效果加以监测，对于监测结果不合格的地方应该马上指出，应进行二次消毒处理。护士长每周与感染管理科之间进行协调、沟通，并注意查找相关问题及其出现的原因，并采取有效措施进行整改。次日晨交班，向全科医护人员进行传达，以引起他们的重视；②科室加强抗生素使用管理。抗生素的配置时间应该严格根据医嘱加以处理，抗生素的大量应用是引起ICU内部感染的重要原因，不仅在很大程度上加重了患者的经济负担，而且还显著地增加了患者的耐药性以及抗药性，增加了患者的感染率。ICU尿路感染一般发生于使用广谱抗生素以及长时间留置尿管的患者。护理工作人员应该对各类抗生素的具体使用情况进行熟悉，并掌握药物常见的不良反应，以确保用药的效果；③科室应注意定期对医护工作人员进行多重耐药菌防控及卫生知识培训等。定期随机抽查各类工作人员手卫生的执行情况。对此，应该动员所有医护人员互相监督、互相提醒，加强他们手卫生意识；④进行有创操作时，备齐用物减少频繁进出操作区，以确保医护配合到位。注意严格控制病室内的工作人员，减少观摩人员的数量。会诊转入患者时，应注意提供必要的口罩、帽子以及手套等物品。限制探视人员，提前对其家属进行培训以及告知宣教。

1.3统计学方法 采用SPSS17.0软件对数据进行统计分析，计量资料用频数（n）或率表示，采用χ2检验，P

2 结果

2012年1～12月ICU目标性监测人数共569人，ICU住院患者住院总天数6181d，使用呼吸机总天数3539d，中心静脉置管总天数3777d，患者带尿管总天数5777d；2013年1～12月ICU目标性监测人数共540人，ICU住院患者住院总天数6357d，中心静脉置管总天数4610d，患者带尿管总天数5721d。观察组呼吸机机相关性肺炎、中心静脉置管相关感染、尿管相关性感染、ICU感染等千日感染率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P

3 讨论

icu常见护理诊断及措施例6

呼吸机相关肺炎（VAP）是指患者机械通气48h以后或停止机械通气48h以内发生的肺炎。VAP是机械通气患者最严重的并发症和主要致死原因,尤其是以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、MRSA等多重耐药菌引起的VAP更是临床医生最棘手的问题， 降低 VAP 发生率是ICU 院内感染控制的重要目标。引起VAP的原因是多方面的，减少VAP应采取综合预防措施。我们从2012年开始对ICU 患者VAP 发病率进行前瞻性监测,，并实施综合性干预， 使VAP 发病率明显降低。

材料与方法

1.1研究对象：在ICU连续住院超过48小时的所有患者。

1.2综合性干预包括：①对ICU全体医护人员进行预防VAP相关知识的培训并考核；②执行手卫生制度，强化医护人员手卫生，③制定护理工作规范，要求机械通气患者床头抬高30―45度，每天2次口腔护理，④制定ICU病房消毒制度、每天2次床单位消毒、⑤每月向医护人员反馈VAP防控措施依从性督查结果。

1.3研究方法自2012年2月开始，对本院重症监护病房进行前瞻性研究。分为三个阶段：第一阶段，2012年2月1日到7月31日，调查ICU住院患者VAP及其防控措施的基线数据；第二阶段，实施干预，提高ICU病房VAP防控措施的落实率。第三阶段，2013年4月1日到9月30日，调查各项干预措施落实率和VAP发生率，评价干预效果。

1.4资料收集由院感专职人员、ICU医生、护士组成研究小组，所有参加人员进行统一培训，分工负责资料收集。护士每天记录在院患者使用呼吸机情况，填写登记表。主管医生发现患者出现肺炎后，及时向研究小组报告，确定诊断。院感专职人员通过信息系统查询患者基本信息。每周2次调查防控措施落实情况，填写“呼吸机肺炎防控措施记录表” ，对患者进行病情评分。

1.4 VAP诊断标准患者机械通气48h以后或停止机械通气48h以内发生肺炎，肺炎的临床和病原学诊断按照2001年卫生部《医院感染诊断标准》执行。患者病情评分按照《医院感染监测规范》WS/T312―2009执行。

1.5统计分析 采用SPSS19.0进行数据统计分析，计量资料：以非配对t检验比较组间差异；分类资料：以卡方检验比较组间差异 检验水准为0.05。

结果

2.1一般资料调查住院患者409人次，平均年龄53.5岁，总住院日数5245天，人均住院12.82天。表1结果显示，干预前后患者平均年龄、病情评分、人均住院天数及呼吸机使用率均无明显差别（P＞0.05）。

表1 干预前后患者基本情况比较

感染诊断 调查人次 住院天数 平均住院日 平均病情评分 呼吸机使用率%

干预前 211 2635 12.49 4.09 76.2

干预后 198 2610 13.18 3.93 77.4

2.2 VAP防控措施落实率，表2结果显示，干预以后，医护人员手卫生依从性、VAP防控知识考核合格率、患者床头抬高、口腔护理及床单位消毒等防控措施落实率与干预前比较明显提高，差异均显著（P ＜0.01）。

表2 VAP防控措施落实情况统计表

防控 干预前 干预后

措施 检查人(次)数 合格人(次)数 合格率% 检查人(次)数 合格人(次)数 合格率%

手卫生 76 26 34.2 81 66 81.5

口腔护理 84 57 67.6 76 72 94.7

床头抬高 98 64 65.3 78 68 87.2

环境消毒 56 37 66.1 47 44 93.6

VAP培训考核 32 15 46.9 38 31 81.6

2.3 呼吸机肺炎发生率表3结果显示，干预前发生呼吸机相关肺炎37例（其中临床诊断2例，病原学诊断35例），千日日感染发生率18.43‰。采取综合干预措施后，发生呼吸机相关肺炎26例（临床诊断1例，病原学诊断25例）。日感染发生率降低到12.86‰ 。干预前后VAP发生率差别显著（RR＝0.710,P ＜0.01）。

表3 呼吸机肺炎发生率统计

调查时间 调查人数 通气天数 感染人数 感染率% 千日感染率‰

干预前 211 2008 37 17.5 18.43

干预后 198 2021 26 13.1 12.86

2.4主要病原菌共查出呼吸机肺炎病原体82株，排在前列的是鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和大肠杆菌。表4结果显示，干预后上述五种病原菌所占比例明显降低，病原菌种类相对分散。

表4 呼吸机肺炎患者病原体构成

病原菌 干预前 干预后

名称 检出株数 构成比(%) 检出株数 构成比%

鲍曼不动杆菌 17 34.0 9 28.1

肺炎克雷伯杆菌 11 22.0 4 12.5

金黄色葡萄球菌 7 14.0 6 18.8

铜绿假单胞菌 7 14.0 3 9.4

大肠杆菌 3 6.0 3 9.4

其它 5 10.0 8 25.0

讨论

VAP发病机制与多种因素有关，口咽部致病微生物的大量定植、口咽部致病微生物被吸入下呼吸道、使用被污染的设备，被认为是3个关键环节。机械通气患者通常入鼻胃管来提供营养支持，但鼻胃管可增加消化道菌群随消化液反流的几率，从而增加口咽部菌群定植的机会。另外气管内插管可导致局部气道的创伤和炎症，并造成宿主局部防疫功能缺陷， 从而增加患者口咽部条件致病菌定植的危险性。由于异物的刺激( 气管导管) 可导致患者口腔分泌物增加，分泌物通过气囊周围的缝隙进入到气管内， 吸痰时也容易将这些细菌带入下呼吸道而导致VAP发生。口腔护理可以减少口咽部细菌定植，从而较少感染风险。研究结果显示，半卧位可减少胃内容物误吸至下呼吸道，因此对于那些尚可忍受此种的患者，是一个简单有效且无须花费的预防措施[1]。呼吸机装置本身就容易成为各种致病菌的集聚地，被污染的湿化器、储水罐添加水、呼吸机管道冷凝水，患者周围的环境等，都可能受到各种病原菌的污染，由于医护人员的手卫生不到位或不规范的技术操作引起患者的感染。

降低VAP发生率的策略应该是针对上述环节的综合防控措施。严格执行手卫生规范、抬高床头、及时口腔护理、环境消毒、通过培训提高医护人员VAP防控意识和规范无菌技术操作等简单易行的干预措施对于降低VAP发热发生具有重要意义[2]。本研究过程中，干预前后人均住院天数、呼吸机使用率、患者病情评分均无差异 从而排除了上述因素对VAP发病率的影响。干预前后，随着各项措施落实率显著提高，VAP发生率由18.43‰降低到12.86‰，被认为是综合干预措施取得的明显效果。

马坚等调查结果显示[3]，VAP的主要病原菌是不动杆菌、铜绿假单胞菌。而本次调查结果显示的主要病原菌是鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯杆菌，两者共占到49.4%。在环境卫生学监测中，最常见的污染菌是表皮葡萄球菌，与VAP病原菌也不一致，其原因有待探讨。

参考文献

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呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气时并发的医院获得性肺炎，是重症监护病房（ICU）机械通气患者最常见的院内感染，占ICU所有医院获得性肺炎的85%左右[1]。VAP可延长患者住院时间、增加病死率，增加医疗费用，其高发病率、治疗困难、病死率亦居高不下，因此，加强预防是控制该病流行、降低病死率的最重要措施。近年来，集束化治疗正成为预防VAP的研究方向，本文通过对比“集束化”治疗措施与传统治疗措施，来评价其在预防重症监护病房呼吸机相关性肺炎中的作用。

资料与方法

2010年6月～2012年8月收治机械通气患者102例。分组：集束化治疗组54例2011年9月1日～2012年8月31日实施呼吸机集束化治疗患者。传统治疗组48例实施呼吸机集束化治疗前2010年6月1日～2011年8月31日有创机械通气。所有患者均经口气管插管，两组性别、年龄、所患疾病、APACHEⅡ评分、合并症等差异无统计学意义，见表1。

治疗方法：集束化组给予“集束化”治疗措施，包括：①半卧位，床头抬高≥30°：应用床头量角器标定床头抬高角度。②减少镇静剂的应用，同时每日唤醒并进行脱机试验：根据病情尽量减少镇静药物应用，应用镇静剂的患者每日上午停止泵入所有镇静、镇痛药，至完全唤醒后采用自主呼吸试验进行脱机评价[2]。评价患者脱机指数，达到脱机条件者脱离呼吸机。③预防消化性溃疡：预防性应用质子泵抑制剂、消化道黏膜保护剂以防止消化性溃疡的发生。④预防深静脉血栓（DVT）形成：无抗凝禁忌证者给予皮下注射低分子肝素预防DVT形成，存在禁忌证者采用下肢按摩方式预防下肢DVT。两组其他措施相同。

监测指标：生命体征（体温、心率、血压、脉搏）及血氧饱和度连续监测；血常规，C-反应蛋白，降钙素原（PCT），电解质，胸部X线检查，下呼吸道病原学检测。同时记录两组VAP发病率、28天病死率、气管插管天数、住ICU天数。

诊断标准：VAP诊断标准根据中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[3]。

统计学处理：采用SPSS19.0统计软件，计量资料以（X±S）表示计量资料，用t检验，计数资料采用X2检验，P

结 果

两组VAP发病率、28天病死率、插管天数、入住ICU天数比较：102例研究对象中，临床诊断为VAP的患者24例，其中集束化组8例（14.8%），对照组16例（33.3%），集束化组VAP发病率显著低于对照组（P=0.028），集束化组28天病死率9.6%，对照组28天病死率25%，差异有统计学意义（P=0.041）。集束化组插管天数显著少于对照组（P=0.028）。集束化组入住ICU时间显著少于对照组（P=0.001）。见表2。

讨 论

呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气时并发的医院获得性肺炎，是建立人工气道（气管插管/切开）同时接受机械通气24小时后，或停用机械通气和拔除人工气道48小时内发生的肺实质感染性炎症，X线检查可见肺部浸润性暗影，伴发热，白细胞增多，痰量或颜色的改变或分离出病原体。VAP是ICU常见的感染，一旦发生，会延长患者的住院时间，加重其经济负担，增加了治疗难度[4]。集束化治疗是将一种针对某种疾病的治疗方法联合或捆绑在一起的治疗套餐，是在指南框架下将有效的治疗措施逐步实施的过程，其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务，使患者在住院期间得到最好的处置[5，6]。近年来，研究显示呼吸机Bundle的有效实施可显著降低VAP发生率[7]。本研究严格实施IHI“呼吸机干预体系”创议的5项简单措施：床头抬高>30°，减少镇静剂的应用，同时每天唤醒并进行脱机试验，预防消化道溃疡和深静脉血栓形成，与传统治疗方法比较VAP发生率、病死率、气管插管天数、住ICU天数。

机械通气患者通常留有鼻饲管，这打破了正常的上消化道解剖学结构，导致容易出现反流进而增加反流物进入气道的机会，有研究发现VAP病原菌与消化道病原菌具有较强的同源性。仰卧位易出现吸入性肺炎，仰卧位患者误吸的发生率和仰卧时间直接正相关，半卧位是预防VAP的相对经济有效、简单安全的措施。本院采取床头抬高>30°半坐卧位，同时在实施肠内营养时，使用输液泵匀速输入，未发现明显反流情况，进而减少了VAP的发生。有研究VAP的发生与患者意识障碍有关[8]。ICU的患者常常被给予镇静以减轻患者的痛苦以及减少烦躁等副作用，但镇静也减低了患者的吞咽及咳嗽反射，易发生误吸，从而引起肺部感染，故本研究尽量减少镇静剂的应用并每天唤醒保持一定清醒期。机械通气时间是VAP发生的危险因素，有资料显示，机械通气每增加1天，VAP的发生率增加1%.避免不必要的延长机械通气是非常必要的，每天评价脱机时机可有效预防不必要的机械通气，进而缩短插管天数、减少VAP发生。目前，对于预防消化道溃疡药物应用是否影响VAP的发生尚无定论，甚至是矛盾的，同样单独预防深静脉血栓也并不能降低VAP的发病率，但预防消化道溃疡及出血和预防深静脉血栓形成可给予机械通气患者更好的照护和其并发症的发生。

综上所述，本研究采用随机对照试验，比较集束化治疗与传统治疗对VAP预后观察，结果发现，集束化治疗能够降低重症监护病房VAP的发生率，降低病死率，缩短插管时间和住重症监护病房的时间。

参考文献

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3 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）：201-203.

4 Safdar N，Dezfulian C，Collard HR，et al.Clinical and economic consequences of ventilator-associated pneumonia： a systematic review[J].Crit Care Med，2005，33（10）：2184-2193.

5 Blamoun J，Alfakir M，ReHa ME，et al.Efficacy of an expanded ventilator bundle for the reduction of ventilator-associated pneumonia in the medical intensive care unit[J].Am J Infect Control，2009，37（2）：172-175.

icu常见护理诊断及措施例8

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1672-3783(2012)05-0128-01

重症肺炎是呼吸ICU中常见的危重病症，经ICU严密监护以及对病原体、并发症进行及时有效的治疗，是提高重症肺炎临床疗效的关键。笔者通过对我院ICU收治的63例重症肺炎患者的临床资料进行回顾性分析，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料:我院ICU自2010年6月-2011年9月收治的重症肺炎患者共63例，经诊断均符合重症肺炎的临床诊断标准。其中男37例，女26例，年龄39-75岁，平均年龄65.9岁，平均住院时间25天。

1.2 方法:63例重症肺炎患者在入住ICU期间，均给予生命体征监护，监测血气、血糖、凝血功能、肝肾功能、电解质等，并予强有力抗感染、机械通气、纠正内环境紊乱、控制血糖、维持肝肾功能、改善微循环、纠正凝血功能障碍、免疫营养支持。所有患者在入住ICU 后,均立即进行气道分泌物病原学检查。对接受有创机械通气治疗者，均采用吸痰管吸取气道深部分泌物[1]。对发热且体温超过38℃者进行血培养及药敏。所有患者一旦确诊呼吸衰竭并经常规氧疗无效时，立即建立人工气道，接受机械通气治疗。

63例患者均发生呼吸衰竭。其中急性肺损伤(ALI)24例,急性成人呼吸窘迫综合征(ARDS)19例,胸片提示肺间质纤维化10例。所有患者一旦确诊呼吸衰竭,给予常规氧疗无效,即建立人工气道,接受机械通气治疗,其中6例患者曾短暂(1-2d内)应用BiPAP面罩呼吸机辅助治疗,病情无好转,改为有创机械通气。气管切开18例,经口气管插管56例。通气原则为小潮气量6-8ml/kg；呼吸频率12-20次/min,PEEP的调节原则为在确保FiO260mmHg的情况下,使用最低的PEEP。患者在应用机械通气早期存在烦躁不安、人机对抗、呼吸频率过快、过度通气等问题。采用吗啡、得普利麻、咪唑安定、安定等镇静剂,甚至肌松剂万可松抑制患者呼吸。应用允许性高碳酸血症通气方法(PHV),尽量降低气道压力, 减少气胸、休克等并发症的发生。血容量充足时仍有血压过低者为脓毒症性休克, 有42例患者发生,血压120次/min,皮肤湿冷可见花斑,尿量减少(13cmH2O,尿量>0.5ml/(kg·h)；中心静脉血气分析血氧饱和度(ScvO2)>70%；氢化可的松200-300mg/d静脉滴注,连用3d；适当使用血管活性药物如多巴胺4-20g/(kg·min)、阿拉明20mg/次维持平均动脉压(MAP)>65mmHg,无效时改为去甲肾上腺素0.2-1.3g/(kg·min)；解除微循环痉挛,用药期间心率不宜>120次/min。本组部分患者出现血电解质及生化紊乱，低血钾者(K+

2 结果

经ICU诊治及监护后，63例重症肺炎患者中59例救治成功，4例死亡，其中1例死于呼吸衰竭，3例死于多脏器功能衰竭，死亡率为6.35%。

3 讨论

重症肺炎具有病情严重,并发症多,治疗困难及预后差的特点[2]。通过ICU的诊治与监护，63例重症肺炎患者有59例治愈出院，死亡率为6.35%。从中体会到，救治ICU重症肺炎患者，除了高超的医疗技术和先进的抢救设备外，认真细致地护理措施也必不可少。ICU护理人员应该提高专业技术素质，加强工作责任心，为患者提供主动、细致的优质护理，提高救治成功率。经ICU严密监护及对病原体、并发症及时有效的治疗,是重症肺炎获得良好疗效的关键。

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关键词 呼吸机相关性肺炎；集束化护理；预防doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.01.008

Application of cluster based care in prevention of ventilator associated pneumonia

WEI Hua-li(Huizhou Municipal Central Hospital,Huizhou516001)

AbstractObjective: To investigate mechanical ventilation of cluster based care in the prevention of ventilator associated pneumonia.Methods: Chose 225 patients with mechanical ventilation from January to December in 2011 as the control group, chose 262 patients with mechanical ventilation from January to December in 2012 as the observation group.The control group used conventional methods of nursing, observation group adopted including strict hand hygiene, strengthen oral nursing, attention to airway humidification, regular monitoring of air bag pressure, continuous aspiration of subglottic secretion, everyday. Extubation nursing assessment, ventilator pipe, semireclining position(elevate head of bed 30 °~45 °) and nursing measures, two groups were observed in patients with the incidence of VAP, ICU stay time, mechanical ventilation time, ICU medical expenses. Results: The patients in the observation group the incidence of VAP, ICU stay time, mechanical ventilation time, ICU medical costs were lower than the control group (P<0.05).Conclusions: Cluster based care is the effective measures to reduce the incidence of VAP in patients with mechanical ventilation.

Key wordsVentilator associated pneumonia；Cluster based care;Prevention

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指患者行机械通气48 h以后和停用机械通气、拔除人工气道48 h内发生的肺实质感染。VAP是ICU最常见的医院获得性感染之一。研究表明，VAP会导致呼吸机使用时间延长、住院天数增加、病死率升高及医疗成本增加［1］，成为影响危重病患者预后的重要因素。因此，如何加强对机械通气患者的护理，预防VAP的发生，对降低重症患者ICU的入住时间和死亡率有重要意义。本科对262例机械通气患者采取集束化护理措施，效果满意，现将方法报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2011年1~12月我科行机械通气的患者225例为对照组，男129例，女96例。年龄17~88岁，平均（47.7±16.9）岁。选取2012年1~12月入住我科行机械通气的患者262例为观察组，男146例，女116例。年龄16~87岁，平均（48.2±16.8）岁。两组患者在性别、年龄、原发病种类、APACHEII评分、人工气道方式上差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2护理方法对照组给予常规护理，包括每隔0.5~1.0 h吸痰1次，定时翻身拍背，更换呼吸管路。观察组采用机械通气集束化护理措施。包括：（1）严格的手卫生措施。医护人员手部有明显体液污染时，同时应用抗菌皂液和非抗菌皂液洗手；无体液污染时，使用快速消毒液即可。洗手时应严格遵循六步洗手法。（2）口腔护理。选用生理盐水棉球为患者擦拭口腔，2次/d，有感染者根据细菌种类选择合适的溶液。口腔护理时必须在气囊充气的情况下进行，对于气管插管的患者要注意插管在门齿处的刻度，防止管道移位。（3）气道湿化。使用湿化器进行气道湿化，水温保持在32~35 ℃，湿化罐中应放无菌注射用水或无菌蒸馏水，每24 h更换1次，湿化罐每周消毒1次。（4）监测气囊压。保持气囊压力是防止口咽和声门上分泌物进入下呼吸道，减少VAP风险的重要措施。要求至少每24 h调整1次套囊压力，保持气管导管套囊压力在25~30 cmH2O较为含适。（5）持续声门下吸引。采用气管插管进行声门下吸痰。（6）每天进行拔管评估。每日评估患者的呼吸功能，尽早拔管，缩短机械通气时间，减少VAP的发生。（7）呼吸机管道的护理。定时排空收集瓶，避免冷凝水倒流入肺，对长期机械通气者每周更换1次管道。（8）半卧位。半卧位能有效预防胃内容物的反流及误吸，减少VAP的发生，如患者无禁忌，可将床头抬高30°~45°，定时翻身。（9）吸痰。根据吸痰指征按需吸痰，即听诊闻及较多痰鸣音、气道压力升高、患者咳嗽剧烈或呼吸急促、血氧饱和度突然下降。吸痰时按无菌操作，动作轻柔，负压一般不超过3.33 kPa，以免损伤气道黏膜，吸痰时间应＜15 s，吸痰前后给予100％纯氧吸入2 min，防止缺氧。（10）镇静管理。镇静控制在Ramsay评分3~4分为宜，每日中断镇静剂1次直到患者清醒，以判断患者的镇静程度和意识状态。

1.3评价方法观察两组患者VAP的发病率、入住ICU的时间、机械通气时间、ICU的医疗费用。VAP的诊断标准［2］：机械通气48 h以上或撤机拔管后48 h以内，患者具备以下2项或2项以上：（1）体温≥38 ℃或较基础体温升高1 ℃。（2）WBC>10×109/L或<4×109/L。（3）脓性气道分泌物培养出潜在的呼吸道病原菌。（4）X线胸片出现新的或进展性浸润病灶。

1.4统计学处理采用spss 12.0统计学软件，两组患者VAP发生率比较采用两独立样本χ2检验。入住ICU时间、机械通气时间符合正态分布采用t′检验，医疗费用比较采用t′检验。检验水准α=0.05。

2结果

2.1两组患者VAP发生率比较（表1）

2.2两组患者入住ICU时间、机械通气时间、ICU医疗费用比较（表2）

3讨论

机械通气是ICU病房抢救和治疗各种病因导致的急性或慢性呼吸衰竭的重要手段。机械通气时由于人工气道的建立使咳嗽反射受抑制，分泌物排出困难、气道的正常屏障破坏、黏膜纤毛清除功能受损、气管导管气囊周围分泌物的滞留和下漏，使细菌极易进入支气管肺组织，加之危重病患者常常伴有抵抗力下降，免疫功能低下，导致VAP在ICU病房极易发生。VAP具有高发病率、高病死率和高花费三大特点，据统计，国内ICU VAP的发生率高达43.1%［3］。我科2012年VAP发生率24.43%，较国内的低，分析可能和我科收治急性呼吸衰竭患者较多、机械通气时间较短有关。因此，预防VAP的发生是提高危重病患者抢救成功率、降低治疗费用的重要途径之一。

集束化治疗是指运用循证医学将目前证实有效的一系列操作、治疗、护理等措施集合在一起，使患者在住院期间得到最好的处置，国外已成功应用于ICU［4］，有研究显示采取呼吸机集束综合护理措施能平均降低VAP发生率45%［5］。本研究也证实，应用集束化护理措施能显著降低VAP的发病率，并显著减少ICU的入住时间、机械通气时间和ICU的治疗费用。

总之，对机械通气的患者采取包括严格手卫生、加强口腔护理、重视气道湿化、定时监测气囊压、持续声门下吸引、每天进行拔管评估、呼吸机管路的护理、半卧位（抬高床头30°~45°）等集束化的综合护理措施，能有效减低VAP的发生率，减少ICU的入住时间，降低机械通气时间和ICU的治疗费用，值得临床推广应用。

参考文献

［1］陈永强.呼吸机相关性肺炎和呼吸机集束干预策略［J］.中华护理杂志,2010,45(3):197-200.

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icu常见护理诊断及措施例10

重症监护病房(ICU),是集中疑难重危病例进行病情监测和积极治疗的单位,也是医院易感人群和感染因素集中的场所。院内感染是ICU患者的常见并发症,又称医院内获得性感染,是影响患者住院预后的重要因素, 不仅会引起病情恶化, 延长患者住院时间, 还会造成医疗费用的巨大浪费, 甚至直接影响患者的救治成功率。

ICU作为危重患者监护及治疗的特殊区域, 因其患者多来自于院内各科室,且病情危重,抵抗力差, 患者接受较多的治疗和监护措施,大量应用抗菌素,产生耐药菌的机会多,加之各种侵入性监测的实施及介入治疗等,使ICU患者感染的机率明显高于一般病房;又因患者治愈后,又回散到原科室,使在ICU的耐药菌株被携带到医院各处而引起流行。ICU院内感染要比普通病房高出3~4倍[1],是严重威胁患者生命的重要因素之一。医院感染对社会及个人均带来严重危害,可见ICU病室为医院感染的重点对象,感染控制十分必要。采取可预见性的控制和预防ICU院内感染,显得十分重要。

通过10多年的实践证明,要想有效地控制ICU的院内感染, 不仅需要制定完善的规章制度,而且需要严格管理,提高医疗、护理质量,加强室内空气环境监控,严格无菌操作,积极治疗原发病的基础上加强营养支持疗法,增强免疫力,合理使用抗生素,缩短患者住院时间,在基础设施相对不足的前提之下,努力减少和控制院内感染的发生。笔者通过长期的临床实践,总结出造成重症监护患者院内感染的危险因素及控制对策,现综述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2006年1月至2009年9月,在重症监护室接受治疗的神经科患者372例,年龄3~86岁,平均44.7岁。其中男217例、女155例,颅脑损伤207例、脑血管病101例、脑肿瘤62例,意识障碍319例,手术治疗316例。住院时间8~380 d。

1.2 调查方法 采用回顾性调查方法,调查其在ICU接受治疗后医源性感染的情况,直至患者返回普通病房后48 h。参照全国医院感染监测网采用的统一院内感染诊断标准[2],依据临床症状、体格检查、血象、细菌培养、X 线检查等确定诊断。

2 结果

2.1 感染情况 在372例患者中,发生院内感染95例,发生率为25.54%,高于同期医院平均感染率(4.00%)。感染部位:下呼吸道47例,占49.47%;泌尿道22例,占23.16%;胃肠道15例,占15.79%;血液5例,占5.26%;其他6例,占6.32%。

2.2 年龄、性别与医院感染的关系 在95例感染患者中,男性患者感染率明显高于女性患者,年龄在65~86岁之间感染率最高。

2.3 住院时间与医院感染的关系 研究对象中住院时间最短是8 d,最长是380 d,统计表明患者住院时间越长感染机会越多。

2.4 侵入性操作 372例重症监护患者均留置各种导管,其中导尿管351例、气管切开导管或气管插管193例、脑室外引流管78例、脑部血肿腔引流管85例。

2.5 抗生素的使用 372例患者的抗生素使用率为96.1%,联合用药为40.3%,所用抗生素中三代头孢占97.2%,也有少数是使用四代头孢或其他抗生素。

3 ICU院内感染的危险因素

3.1 患者的自身特点 ICU病室内的患者,绝大多数病情极其危重, 全身状态,营养状况和抗感染能力较差,机体免疫功能低下,应激功能减退,易感性增强, 难以控制, 使ICU 的患者成为院内感染的高危人群。

3.2 环境的特殊性 病房所处位置相对闭塞,通风换气不良,空气污浊;仪器设备多、洗手设施简陋、治疗操作量大、医务人员查房频繁等,造成空气、物表清洁消毒困难;出入通道的混用等都是ICU院内感染的危险因素。

3.3 各种侵入性操作较多各种先进的监测治疗技术使侵入性有创伤口日益增多,从而成为患者易发生院内感染的直接原因。侵入性诊治手段增多,使用医疗器械而发生感染者占医院感染的45%[3]。如内窥镜、泌尿系导管、动静脉导管、气管切开、气管插管、吸入装置、采血针、吸血管、监控仪器探头等侵入性诊治手段,不仅可能把外界的微生物导入体内,而且损伤了机体的防御屏障,有创伤口的增多,增加了菌血症发生的可能,使病原体容易侵入机体。

3.4 完全胃肠外营养治疗引起菌群失调 完全胃肠外营养已成为许多危重患者的重要治疗手段,因正常胃肠道功能废弃, 导致肠道内厌氧菌生长过度, 有些患者应用后可引起肝功能异常, 从而引起感染。

3.5 医务人员因素 医务人员感染监控的思想认识和消毒隔离制度执行的好坏直接关系到控制院内感染的质量问题。工作人员的手是造成院内感染的主要传播途径, 约占30%。有资料表明, 医护人员的手在接触患者2~5 h 后,仍可查出病原菌, 因此医护人员的手不仅传播病原,还可成为病原传播储藏所。医护人员的无菌观念不强, ICU 病房工作繁重, 抢救生命时需要快速, 往往造成无菌操作不严格, 为继发感染埋下隐患[4]。

3.6 抗生素的不合理使用 大量抗生素的使用:抗生素的广泛使用导致耐药菌株的繁殖和增加。ICU患者病情危重,使用抗生素品种多,存在许多预防性用药,联合用药和较多三线抗生素的使用,不同程度地破坏了正常菌群平衡,也易引起院内感染。

3.7医疗仪器消毒与灭菌不彻底 如:①ICU 配备先进的仪器设备, 材料特殊, 无法彻底消毒。②长期存放使用, 增加感染源和感染机会。

4ICU院内感染的控制对策

4.1 开展院内感染知识的培训 针对护理人员对感染管理重要认识不足,缺乏消毒灭菌知识这一薄弱环节,以卫生部颁布的《院内感染管理规范(试行)》和《消毒技术规范》为标准,院部对全体护理人员进行消毒隔离有关的技术和感染管理的有关规章制度进行学习,科室再根据各科特点培训,把预防院感染内容作为平时抽查的内容之一,人人掌握,个个执行。

4.2 合理建设ICU

建立独立的ICU,严格区分清洁区、半污染区、污染区。配备独立的监护室医护人员,建立更多的专科监护病房,减少综合监护病房病种。有条件时可建立层流净化系统,提高病房空气质量。

4.3 加强ICU的消毒管理

4.3.1 环境的消毒 地面、墙体、门窗、柜、床,每天用1∶3晶安消毒液擦洗3次。地面有呕吐物、分泌物、血迹等污染应及时擦拭。各室拖把和各类擦布分开使用,分类放置。空气:包括自然通风和室内空气消毒,自然通风每天2~3次,20~30 min/次;室内空气消毒在有患者的情况下采用空气消毒机(DF-医用型)2次/d,每次60 min,也可选用紫外线,2次/d,30 min/次以上,但要注意防护。如室内无患者,用每立方米乳酸0.12 ml加等量水或2%过氧乙酸8 ml加热熏蒸,密闭门窗30~120 min。床铺、床单、被服消毒后使用,每天更换1次,污染时及时更换,便器专人使用,每天浸泡2次。

4.3.2 器械的消毒 外科常用器械、敷料、换药碗使用完毕用1∶3晶安液浸泡30 min,用清水冲洗灭菌后备用。雾化吸入器的喷头、管道,盛雾化液的容器在使用前后用1∶3晶安消毒液浸泡30 min,用蒸馏水冲净。人工呼吸机的呼吸回路管道、配备双套,每天更换1次,更换下的管道用1∶3晶安消毒液浸泡30 min,蒸馏水冲净凉干备用。湿化器、湿化瓶每天更换蒸馏水,每周更换1次。上述用物每周熏蒸1次。

4.4 做好生物学监测 重视监测工作,加强监测控制是预防医院内感染的主要措施[5]。院内应成立一支得力的院内感染监控小组,每周自查1次,每月对发生的院内感染类型、发生率及感染的病原学特点等方面进行定期监测,对存在的问题进行讨论,查找原因制订有效的防治措施。

4.5 加强监护室的人员管理

4.5.1 所有工作人员应穿专用工作服、工作鞋,在处理不同患者或同一患者的不同部位前后均必须认真洗手,进行无菌操作前应加消毒液洗手,并严格执行操作规程。

4.5.2 探视者入室前穿隔离衣,换上鞋套,并发给口罩,有呼吸道感染者禁止入内。患者进入监护室更换衣、褥。

4.5.3 限制探视,尽量减少人员流动。

4.6 加强危重患者基础护理

4.6.1 新入ICU的患者全身皮肤进行清洁处理更衣,如有伤口要立即消毒。自备衣物、包裹及不必要的物不准带入,减少对ICU的污染。

4.6.2 加强晨晚间护理,定时为者擦浴,保持皮肤清洁。

4.6.3 口腔护理,2~3次/d。

4.6.4 为患者导尿时,选择粗细适宜的导尿管,插管动作要轻柔,长期留导尿管者每10~14 d更换导尿管1次,集尿袋每天更换1次;加强会护理,用新洁尔灭自尿道口向外进行擦洗消,2次/d。避免不必要的膀胱冲洗。研究证明,膀胱冲洗对尿无明显作用,且因尿管中尿液逆流或增加导尿管连接口染机会而造成尿路感染[6]。如必须冲洗,应严格无菌操作。

4.6.5 为防止肺部感染,定时为患者翻身叩背、鼓励咳痰,加强雾化吸人,促进痰液排出,必要时吸痰,吸痰时严格无菌操作,对用呼吸机的患者要及时倾倒呼吸机管路中的冷凝水,以防人气道引起感染。

4.6.6 有中心静脉置管者,每天在无菌操作下换置管处敷贴,静脉推注药物时严格消毒输液装置连接部。

4.6.7 各种侵人性导管的插人,要严格无菌操作,并尽可能缩短导管留置时间。

4.6.8 患有传染性疾病或严重感染者,应进行隔离治疗。

4.7 配合医生合理使用抗生素 合理使用抗菌药物,是预防获得性感染和多重耐药菌株传播的重要措施之一。护士应掌握合理用药知识,注意观察患者病情和药物使用后反应及抗生素的配伍禁忌,及时采集好各个标本,根据细菌培养和药敏试验,建议医生停药或换药。采用适当剂量,明确给药方法,按规定时间给药,以最大限度提高抗生素使用效果,减少耐药和医院感染发生。

4.8 加强营养支持疗法 危重患者都处于高代谢状态,常导致难以控制的营养不良和免疫功能障碍,极易发生细胞免疫功能损害和难治性感染,故要求高度重视全身性营养支持,积极开展肠内、外营养,鼓励患者积极自主、早期均衡饮食,保证营养供给,提高机体抵抗力。

综上所述,ICU院内感染发病率高,严重影响危重病患者预后,是急待解决的问题。本院ICU通过狠抓控制院内感染护理管理力度,落实护理措施,在控制院内感染方面收到满意效果。预防和控制院内感染是一项复杂而艰巨的任务,直接关系着患者的生死,护理工作是预防和控制院内感染的重要环节,也是检验护理质量的标准。在临床护理过程中,要时刻绷紧控制院内感染这根弦,自觉严格执行各项规章制度,规范各项护理措施,加强监测力度,不断提高医护人员的抗感染意识,严格控制ICU院内感染的发生,从而降低ICU院内感染的发生率。

参 考 文 献

[1] 谭玲玲,雷莉萍,雷欢梅.加强重症监护病房管理对控制医院感染的影响分析.新医学学刊,2008,5(5):813-814.

[2] 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).中华医学杂志,2001,81(5):314-320.

[3] 胡咏春.易引起ICU病房院内感染的原因分析及对策.实用医技杂志,2005,12(1):77-78.