骨伤科围手术期护理例1

[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2016）05（b）-0145-02

Traumatic Fractures with Diabetes Perioperative Nursing

SU Hui

Shuangya shan people's hospital surgery，Shuangyashan，Heilongjiang Province， 155100 China

[Abstract] Objective The purpose of traumatic fractures associated with diabetes in clinical nursing effect of perioperative observation analysis. Methods Selection in March 2013 to March 2016 in our hospital patients with diabetes with 30 cases of traumatic fracture as the research object， from the preoperative and postoperative comprehensive nursing intervention， preoperative nursing， including psychological intervention， such as blood sugar control， and postoperative nursing care including diet， complications， prevention， local nursing and rehabilitation nursing， observation of 30 cases of patients with postoperative healing， infection and complications. Results Also better blood sugar control， and 30 patients with normal blood glucose levels through perioperative， pyogenic infection and wound complications occurred. Conclusion Traumatic fracture patients with diabetes with perioperative nursing work should be a comprehensive， systematic， adjust nursing and treatment measures according to patients condition change in time， to ensure life safety of patients.

[Key words] Traumatic fracture； Diabetes； Perioperative； Nursing observation

由于创伤性骨折伴糖尿病患者在采取手术后并发症的发生率较高，不仅严重影响预后质量，更对患者的生命质量造成一定威胁[1]。随着现代创伤骨折护理理念的不断更新发展，要求医护人员在对患者进行护理的过程中转变以往“分割式”的模式，应构建全面化、系统化的护理流程，以术前评估患者全身状况、创伤程度以及创伤口失血量的顺序进行全过程、动态化地护理，及时检测患者生命体征以及病情发展变化情况，从而最大程度降低并发症的发生率[2-3]，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年3月―2016年3月于该院就诊的30例创伤骨折伴糖尿病患者作为研究对象，其中男性患者18例，女性患者12例，年龄49～87岁，平均年龄（61.2±3.5）岁，糖尿病病程2～18年，平均病程（10.2±3.4）年。以WHO糖尿病诊断标准为依据，所有患者均确诊。入院、术前平均血糖14.2 mmol/L、7.1 mmol/L。伴有疾病：14例患者伴有高血压；9例心脏病；4例脑血管病；3例慢性支气管炎。11例患者为右侧髋部骨折；8例为左侧髋部骨折；7例为胫腓骨骨折；4例为髌骨骨折。创伤性骨折原因：21例车祸；9例滑倒摔伤。糖尿病治疗情况：23例患者长期稳定服用降糖药；5例患者定期采取胰岛素治疗；2例患者间歇性服用降糖药。

1.2 方法

30例患者入院后，以其骨折部位为依据有针对性地采取胫骨踝上牵引或股骨结节牵引，为患者安排硬板床进行休息，及时观察其创伤部位的肿胀、出血情况，调整肢置，采取创伤骨折护理模式，全程观察监测患者生命体征、血糖以及术后恢复情况。

2 结果

30例患者血糖控制情况均较好，以正常的血糖水平顺利度过围手术期。以手术切口愈合分级标准为依据，21例患者为甲级愈合；9例患者为乙级愈合。所有患者均未发生伤口化脓性感染，无并发症发生。

3 讨论

在创伤性骨折伴糖尿病患者围手术期的护理过程中，应从术前、术后双方面进行加强：术前护理：①动态检测患者血糖，分别于患者每日3餐前后、晚10点以及次日凌晨3点进行，胰岛素治疗时间为3餐前，在患者血糖水平

术后护理：①动态观察患者术后脉搏、血压、体温、神志等各方面情况，及时采取吸氧、心电监护；②全程观察患者血糖变化情况，以患者血糖值为依据对胰岛素注射量进行及时调整，在患者病情稳定后可适当延长血糖测量间隔时间，该组中2例患者出现术后血糖持续升高，空腹血糖7～11 mmol/L，餐后血糖12～16 mmol/L，由该院内科专家根据患者血糖实际情况对胰岛素注射量进行调整，将患者血糖控制在

该研究中，30例患者血糖控制情况均较好，以正常的血糖水平顺利度过围手术期。综上所述，创伤性骨折伴糖尿病患者围手术期的护理工作应全面化、系统化地展开，根据患者病情变化及时调整护理及治疗措施，进而保障患者的生命安全。

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骨伤科围手术期护理例2

【关键词】胫腓骨开放性骨折；围手术期；护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B文章编号：1004-7484（2012）-05-0975-02胫腓骨开放性骨折为骨外科常见病。由于骨折为开放性，常伴有伤口污染，如果不及时妥善处理，容易引起严重感染，甚至引起骨不连等并发症［1］，因此加强胫腓骨开放性骨折围手术期的护理非常重要。我院骨外科自2008年1月-2011年2月收治胫腓骨开放性骨折患者62例，在围手术期对患者进行了精心护理，护理效果满意，现将护理经验总结如下。1.临床资料

62例病例均为我院骨外科于2008年5月-2011年4月收治的胫腓骨开放性骨折患者。其中男43例，女l9例，年龄23-67岁，平均45岁。受伤原因：车祸伤51例，重物砸伤9例，高空跌伤2例。单侧胫腓骨骨折39例，双侧胫腓骨骨折4例，单纯胫骨骨折19例。均于伤后立即入院并于8小时内行手术治疗。住院天数11-23天，平均15天，均未发生切口感染。术后随访1年，所有患者骨折均愈合良好，未发生骨不连等并发症。2.围手术期护理

2.1术前护理：

2.1.1护理评估。患者入院后，责任护士应主动接诊，仔细询问患者病史，进行全面查体，认真观察病情变化，对患者进行综合评估，介绍主管护士及主管医师，帮助患者尽快适应住院环境。

2.1.2心理护理。胫腓骨骨折患者多因车祸所致，由于遭遇突发事故，加上剧烈疼痛及活动受限，患者易产生焦虑、恐惧、悲观等消极心理，对手术产生恐惧感。责任护士要主动关心患者，加强巡视，注意与患者及家属的交流技巧，认真听取患者的主诉，帮助缓解疼痛，向患者介绍病情及治疗情况，帮助患者减轻心理负担，树立战胜疾病的信心。如情况允许，指导患者在床上大小便。

2.1.3患肢护理。开放性伤口应及时进行清创处理，可延期至一期或二期闭合。术前可将患肢卧于布朗架上，密切观察患肢末梢血液循环、感觉、运动、足背动脉及胫后动脉搏动情况［2］，尤其对伴有血管神经损伤者，应严密观察患肢皮肤颜色、温度及肿胀情况，如有病情变化及时向医师汇报，以防发生小腿骨筋膜间综合征。

2.1.4术前准备。完善各项术前检查，包括检查血常规、凝血四项、血糖、肝功能、肾功能等，常规进行心电图，肝、肾彩超检查，术前备血。备皮范围：上到股中段以上，下至足趾末梢，用2%碘酒消毒，75%酒精脱碘后无菌巾包扎。嘱患者术前12小时禁食，4小时禁饮，更换清洁病号服。

2.2术后护理：

2.2.1病情观察。术后给予相应麻醉术后常规护理，观察生命体征及患肢末梢血运，了解术后有无神经及血管损伤，保持各管道及伤口负压引流通畅，记录引流液的量、色、质，注意伤口敷料是否被血液浸透，如有浸透应及时更换，伤口渗血过多时应注意血压、脉搏的变化，必要时予以输血。

2.2.2饮食护理。骨折初期以清淡食物为宜，如指导患者多食蔬菜、水果、牛奶等，骨折恢复期可进食富含钙质的食物，如排骨汤、鸡汤等，有利于骨折愈合。吸烟影响骨折愈合，指导患者戒烟。

2.2.3术后并发症的预防：

2.2.3.1随时更换已污染或怀疑有污染的敷料，观察体温变化、切口渗血及疼痛情况，遵医嘱应用抗生素，防止切口感染的发生。

2.2.3.2术后行石膏外固定者，注意保持石膏干燥，抬高患肢20°-30°并保持中立位，严禁外旋，可于踝部垫软枕使足跟悬空，防止足跟压伤。随时观察肢体末梢血运及肿胀情况，定时按摩患肢，指导患者及早进行踝、膝关节的被动屈伸活动，以促进下肢静脉回流，防止骨筋膜室综合征的发生和下肢静脉血栓的形成。

2.2.3.3保持床单清洁干燥，定时协助患者翻身，按摩受压部位，防止压疮的发生。

2.2.3.4指导患者深呼吸运动和有效咳嗽，必要时予以雾化吸入，防止发生肺部感染。

2.2.3.5术后及早拔除尿管，鼓励患者自行排尿，防止发生泌尿系感染。

2.2.3.6患者需长期卧床，肠蠕动减慢，应做好饮食指导，饮食中多添加菠菜、芹菜等富含粗纤维素的食物，必要时给予开塞露或肥皂水灌肠，防止便秘的发生。

2.2.4功能锻炼指导。术后功能锻炼的原则是早锻炼，晚负重。一般术后3天指导患者在床上主动练习股四头肌等长收缩，髌骨的被动活动以及足部各关节的活动［3］，可促进血液循环和骨痂形成，有利于骨折早期愈合；术后5天指导患者在床上进行膝、踝关节屈伸锻炼。术后扶双拐下床活动或负重的时间应遵医嘱执行。活动范围和活动强度的增加应循序渐进，以不感到疼痛和不疲劳为宜。护士应向患者及家属做好宣教，使他们了解积极的功能锻炼是防止并发症发生，保证手术成功的关键，调动患者的主观能动性，达到促进康复的目的。

2.2.5出院指导。胫腓骨骨折术后需数周至数月才能达到临床愈合，护士应根据病情进行出院指导，包括出院后继续功能锻炼指导、饮食指导，定期复查等，定期随访。3.体会

我们对62例胫腓骨开放性骨折患者经过认真实施围手术期护理，所有患者均痊愈出院，术后随访1年结果显示，骨折均愈合良好，无1例并发症发生。我们认为，加强围手术期护理，包括术前的心理护理、患肢护理、术前准备以及术后并发症的预防及功能锻炼指导等措施，是保证手术成功和康复的关键。参考文献

骨伤科围手术期护理例3

骨科医护人员和骨损伤患者经常要面对骨科围手术期的疼痛问题，这种疼痛感会对患者的睡眠质量和康复效果造成一定程度的影响，甚至会出现手术后诸如关节僵硬、深静脉血栓、肌萎缩等并发症。骨科术后的疼痛现象，实际是人体对组织损伤的一种修复反应。在国际上，继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后，又增加了疼痛，成为五大生命体征[1]。人性化无痛病房的理念正在深入患者以及护理工作中。本院骨科为了提高病房的护理质量，开展了无痛病房管理，取得了良好的效果，这也意味着无痛病房在骨科围手术期护理应用的必要性。本文从对疼痛的评估、骨科围手术期镇痛等方面，探讨了骨科无痛病房对骨科围手术期患者疼痛干预的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2012年6月-2012年12月200例骨折行内固定治疗病例，其中入院后实施无痛病房管理100例为实验组，其中男52例，女48例；年龄23～75岁，平均（41.15±5.35）岁；受伤原因：交通事故伤67例，跌倒伤15例，高处坠落伤18例；骨折类型：肱骨骨折26例，外踝骨折18例，髌骨骨折22例，锁骨骨折24例，桡骨远端骨折8例，其他2例。入院后按骨科传统镇痛常规管理100例为对照组，其中男53例，女47例；年龄23～76岁，平均（41.26±5.41）岁；受伤原因：交通事故伤68例，跌倒伤14例，高处坠落伤18例；骨折类型：肱骨骨折27例，外踝骨折17例，髌骨骨折23例，锁骨骨折22例，桡骨远端骨折9例，其他2例。全部患者均在本院接受系统治疗，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组患者均按照常规护理模式进行护理，观察组给予无痛病房管理模式进行护理，具体如下。

1.2.1 疼痛评估 实验组以实施骨科患者镇痛任务为中心，患者入院后1 h内首次全面评估，评估内容包括患者的一般情况（包括个人史、既往史等），大系统症状、专科情况等。此后，每天的9点都进行疼痛评估。手术完成，自失效后，根据不同的麻醉方式再进行全面评估。实施全身麻醉、硬膜外麻醉，以及蛛网膜下腔麻醉、臂丛神经阻滞麻醉的患者需要评估8次，每小时1次。对于疼痛的评估主要有数字评定量表（NRS）和面部表情疼痛量表（PRS-R）。数字等级评定量表，是用0～10个数字，表示疼痛的强度等级，“0”表示无痛，“10”表示最剧烈疼痛，分值越高，疼痛越剧烈[2]。4岁以下幼儿、老年人、文化程度较低的患者使用面部表情疼痛量表进行评估。在数字等级评定量表中，疼痛评估≥5分者，应该报告医生，给予镇痛处理（静脉或肌内注射后30 min，或者口服药后1 h）后，再进行评估1次，并在《疼痛评估表》上作好记录。以后每隔2小时对患者评估1次，直至疼痛评估数字等级≤3分为止，并记录。对照组以骨科传统镇痛常规管理，疼痛尽量让患者能忍就忍着，患者疼痛剧烈时才使用止痛药。

1.2.2 疼痛干预 （1）室内要保持安静整洁，以利于患者心理压力的减轻。（2）构建和谐的护患关系，能够怀着同情倾听患者的倾诉，保持沟通的顺畅。（3）对患者进行疼痛知识的介绍，改变传统观念，解除患者害怕镇痛药物成瘾的顾虑，保证治疗的有效性，同时在疼痛管理过程中引导患者和家属进行配合。（4）对于能够引起疼痛加重的因素，如不当、固定过紧、角度异常、伤肢位置，过于频繁的操作等，都应该尽量避免。（5）适当进行非药物因素干预，如心理疏导、音乐疗法，以及一些冷敷、热敷、按摩等的物理治疗。（6）在遵医嘱进行药物治疗过程中，要针对不同患者的病情，采取多模式个体镇痛，按时给药。

1.3 观察指标 比较两组术后2天NRS评分、24 h疼痛频率及24 h需临时应用止痛药次数和患者满意度。

1.4 统计学处理 使用PEMS 3.1统计学软件进行分析，计数资料比较采用 字2检验，P

2 结果

实验组和对照组在术后2天NRS评分、24 h疼痛频率及24 h需临时应用止痛药次数和患者满意度的比较，差异有统计学意义（P

3 讨论

3.1 骨科围手术期无痛病房管理的开展，使医生、护士对疼痛管理的意识大大增强 树立无痛观察、全程无痛、超前镇痛、安全镇痛等新理念，采用多模式、多阶段、多途径、多靶点、多学科合作对患者进行疼痛管理，在恰当时点将作用机制不同的药物和方法组合起来使用的治疗方法，并及时观察、有效处理镇痛治疗后可能出现的不良反应，科学制定针对患者具体病情的有效个体化镇痛治疗方案，将疼痛降低到最小，让患者快速恢复健康[3]。

3.2 骨科围手术期无痛病房管理的开展，可减少患者对手术治疗的恐惧感 疼痛对于机体的刺激是强烈的，而人们也很难抑制和克服剧烈的疼痛，凡是经历过疼痛体验的人，再想到疼痛时，都会心怀恐惧。因此，在手术前大部分患者都会产生对手术的恐惧感。故部分患者由于惧怕手术带来的疼痛，不敢接受甚至放弃手术治疗。随着无痛病房的开展，大大减轻了患者的痛苦，增强了患者对手术治疗的信心。

3.3 骨科围手术期无痛病房管理的开展，有利于提高患者的生活质量 据国际慢性疼痛协会研究发现，疼痛的潜在危险要远高于一个疾病，持续的疼痛会引发一系列的不良反应，如神经系统的改变引发恶性循环，从而加重、延长疼痛[4]。也会诱发心脏病、高血压等，疼痛会导致失眠焦虑和抑郁，这些心理和生理方面的负性影响，会反映到患者的内分泌、免疫和神经系统上，从而产生这些系统的功能改变，使患者的生命质量下降[5-7]。疼痛对身心造成的一系列不利影响可以通过合理、有效的镇痛来消除或者减轻。减轻或消除骨科围手术期患者因疼痛影响生活质量，促进康复。

3.4 骨科围手术期无痛病房管理的开展，使患者疼痛下降到最低点 患者能积极主动的配合治疗，能在无痛或者微痛的情况下早期积极主动进行康复功能训练，促进肢体功能早日康复，减少骨科围手术期并发症的发生，可明显减少患者住院天数，减少患者住院费用，提高患者满意度[8-10]。

3.5 骨科围手术期无痛病房管理的开展，能更好地深化优质护理服务的内涵 创建骨科无痛病房，是创建优质护理服务的一部分。在临床护理的工作中，最常见的就是骨科患者的疼痛，引起疼痛的原因是多方面的，如创伤、手术、术后的固定、特殊的、功能锻炼的过程，康复治疗的过程等。无痛管理的理念，要求医护人员必须主动地接近患者，关注患者，了解患者，提升护士疼痛管理理念，使患者得到优质的无痛服务[11]，同时患者对医护人员有了充分的信任和支持，这是更人性化服务理念，这也是开展无痛病房管理的目的所在[12]。

患者在治疗过程中有要求无痛的基本权利，患者也渴望和要求给予无痛的治疗和护理，并且有对医生护士提出进行无痛技术治疗和护理的权利。因此，在2004年国际疼痛协会（IASP）把每年的10月11日确定为“世界镇痛日”，还提出了“免除疼痛是患者的基本权利”的口号[13]。骨科围手术期无痛病房管理的开展，使患者安全、平稳、顺利、舒适的接受相关治疗和积极配合功能锻炼[14-15]。因此，提高骨科围手术期疼痛控制质量是提高医护服务质量的重要内容，也是提高围手术期限患者满意度的关键。

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骨伤科围手术期护理例4

高能量损伤所致胫骨开放骨折临床较多见， 早期处理不当往往会并发创伤性骨髓炎， 胫骨前软组织少， 血液循环差， 合并大面积贴骨瘢痕或皮肤缺损较常见， 并可合并不同程度的骨缺损骨外露[1]。本科采用VSD联合开放植骨治疗胫骨创伤性骨髓炎23例， 在骨髓炎治疗、创面修复、缩短疗程方面均取得较好的疗效， 现将护理内容报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本科2007年6月～2012年12月收治的23例胫骨创伤性骨髓炎患者， 其中男15例， 女8例；年龄22～48岁， 平均年龄32.5岁；车祸伤12例， 压砸伤7例， 其他原因外伤4例， 均有窦道， 15例形成局部贴骨瘢痕， 病程7～18个月， 平均病程8.6个月。

1. 2 护理

1. 2. 1 术前护理 ①一般护理：入院常规检查， 进行创面细菌培养及药敏实验， 评估患者心理状态及全身情况， 本组贫血患者1例， 低蛋白血症患者2例， 高血压患者3例， 糖尿病患者1例， 给予定时检测相关指标， 请内科会诊， 同时行饮食调护和药物治疗， 患者均顺利手术， 未明显影响手术结果。②患肢护理：因患肢长期石膏外固定， 创面开放时间长， 周围污垢多， 患者入院后即进行卫生处置， 清洁创面周围皮肤， 每日用温水热敷、清洗， 并在表面涂擦石蜡油或植物油， 1次/d， 使表皮痂皮自行脱落， 不损伤皮肤。本组2例患者患有足藓， 给予达克宁软膏局部外用， 2次/d， 2周后痊愈。术前1 d剃去患肢汗毛， 创面无菌换药。③心理护理：慢性骨髓炎患者住院时间长， 手术次数多， 经济负担重， 多数患者焦虑不安， 心理压力大， 护士在患者入院后即进行相关沟通， 请同类康复患者现身说法， 使患者在身心两方面做好准备[2]。

1. 2. 2 术后护理 ①护理：术后患者取平卧位， 患肢中立位抬高15 cm， 患肢感觉恢复后进行足踝部的屈伸活动， 以促进血液循环。②VSD护理：本科使用VSD敷料（商品名为维斯第）覆盖创面， 持续负压吸引和引流管通畅是治疗的关键， 也是护理的重点。术后保持持续有效的负压吸引， 有效指征为：敷料瘪陷、管型暴露、触摸有硬实感。如敷料隆起， 触摸无硬实感， 应立即查找原因：是否为负压源不足、引流管弯曲、打折、VSD敷料或引流管漏气、引流管堵塞等， 根据问题原因对症处理。观察引流液的颜色、性质、量， 告知患者不要随便牵拉引流管和撕揭封闭的薄膜， 不要在薄膜表面使用热敷或尖锐物品。根据术前药敏实验结果， 遵医嘱应用生理盐水进行创面局部冲洗， 保持VSD敷料湿润。引流袋为一次性带凝固剂密封袋， 容量为2000 ml， 引流液达到1600 ml给予更换， 如引流液较少， 更换1次/周。本组患者平均更换VSD敷料3～5次， 肉芽组织均生长满意， 顺利植皮。③外固定架护理：外固定支架具有能稳定固定骨折端、医源性损伤小、置入针远离感染灶、便于术后换药护理和早期功能锻炼等优点。注意保持针眼局部清洁干燥， 定期换药。患者更换、功能锻炼的过程中注意保护患肢， 防止针道过大活动。本组2例患者出现针眼红肿、 有分泌物， 给予及时换药、 口服抗生素后恢复正常。④供、受皮区护理：供皮区适当加压包扎， 注意观察远端趾动、血运情况， 防止出现骨筋膜室综合征。受皮区注意观察皮瓣的颜色、温度、张力及毛细血管反应， 保持局部温度。⑤功能锻炼：慢性骨髓炎患者病情迁延时间较长， 活动受限， 大部分患者肌肉萎缩明显， 踝关节屈伸困难。患者入院后即指导其进行全身功能锻炼， 术后麻醉消退即可鼓励患者进行患肢足趾、踝关节屈伸活动及股四头肌的等长收缩， 练习3～5次/d， 每部位5～10 min/次。根据植骨范围的大小， 遵医嘱指导患者尽早下地， 进行床边部分负重站立、行走， 注意宣教家属辅助， 防止二次损伤。

2 结果

本组23例创面修复术后皮瓣及皮片均成活， 创面均Ⅰ期愈合。2例患者发生钉道感染， 给予口服抗生素治疗后感染控制。23例患者均获随访， 随访时间10～18个月， 平均13.5个月。1例患者于术后3个月感染复发而放弃治疗；其余患者随访期间均无感染复发。

3 讨论

慢性骨髓炎患者病程长， 迁延不愈， 给患者造成极大的心理及经济压力。随着显微外科技术的发展， 采用VSD联合开放植骨治疗胫骨创伤性骨髓炎取得了良好的效果。在治疗过程中， 护理工作的配合也相当重要。本研究根据胫骨创伤性骨髓炎患者的治疗特点其临床护理重点如下：①VSD护理：VSD敷料覆盖创面术后12 h开通负压， 因术中彻底清创， 切除贴骨瘢痕， 截除断端硬化骨， 窦道部分的骨质完全清除， 断面出血较多， 术后12 h内使用负压引流增加出血量。密切观察引流管是否通畅， 常规行生理盐水冲洗防止堵塞， 保持敷料湿润[3]。本科原术后常规采用中心负压吸引， 但部分患者植骨范围较小， 可早期下床活动， 受引流管路限制， 影响下床活动范围， 后在医嘱允许患者下床活动后改用便携式医用负压吸引器和一次性使用医用体外引流瓶， 方便患者日常生活和进行功能锻炼。②外固定架护理：本科采用无菌纱布条缠绕针眼周围， 3～5 d碘伏消毒更换1次。本组2例患者出现针眼红肿、 有分泌物， 均为1级轻度感染， 给予及时换药、 口服抗生素后恢复正常。③功能锻炼：患者入院后即指导其进行全身功能锻炼， 术后麻醉消退即鼓励患者进行患肢活动。根据植骨范围的大小， 遵医嘱指导患者尽早下地床边部分负重站立、行走， 以增加局部应力刺激， 促进骨痂生长[4]。注意指导家属辅助， 做好防跌倒、防坠床宣教， 本组无二次损伤发生。

总之， VSD联合开放植骨治疗胫骨创伤性骨髓炎期间， 遵医嘱准确用药、术后严密观察， 给予心理护理、功能锻炼指导等都能促进患者康复， 缩短住院时间。

参考文献

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骨伤科围手术期护理例5

【中图分类号】R47【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0255-02 随着交通、建筑业的迅猛发展，高能损伤导致的胫骨近踝关节长节段或多节段粉碎性骨折增多，其治疗难度较大，并发症多，固定物选择有限。2011年6 月～ 2013 年3 月，我科采用胫骨远段外侧L 型锁定钢板结合MIPPO 技术治疗18 例胫骨近踝关节长节段粉碎性骨折患者，临床疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料本组18 例，男12 例，女6 例，年龄21 ～ 62 岁。均为新鲜骨折。术前均行CR 检查。按AO 分型： C1 型8 例，C2 型4 例，C3 型6 例。其中合并Pilon 骨折4 例（ Ruedi-Allgower Ⅰ型2 例、Ⅱ型2例） 。闭合骨折11 例，开放骨折7 例（ Gustilo Ⅰ型4例、Ⅱ 型3 例） 。合并损伤： 同侧股骨骨折3 例，对侧胫骨骨折2 例，骨盆骨折2 例，脊柱骨折1 例，轻度颅脑损伤3 例。7 例开放骨折患者给予急诊手术治疗； 11 例待肿胀大部分消退、病情稳定后手术，伤后至手术时间3 ～ 10 d。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理：患者意外受伤，加上担心手术风险，易产生焦虑、恐惧、悲观情绪。护理人员给予适当的心理指导，向患者及其家属讲解微创手术的相关知识，并以成功病例做示范，使患者情绪稳定，积极配合医护人员的治疗。

2.1.2 术前准备：术前协助患者完成各项检查，如：血常规、尿常规、心、肺、肾等功能测定以及X 线片检查。嘱患者禁食禁水，密切观察患肢末梢血循、感觉、运动情况，观察患肢肿胀程度，注意足背动脉搏动情况，及时将情况汇报给医生。指导患者进行床上排便，同时做好术前的备血工作，术前1d 做好患肢的皮肤清洁消毒，以减少皮肤细菌数量，降低术后切口感染率。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理：术后护士密切观察患者生命体征，给予心电监护及中流量吸氧；根据麻醉给予去枕平卧6小时，禁食禁水。

2.2.2 及患肢血液循环护理：术后患肢抬高20度，以利于患肢静脉回流，减轻水肿胀；注意观察患肢皮肤颜色、温度、血运情况，若出现患肢感觉麻木，感觉减退等，及时报告医生。

2.2.3 切口引流管护理：术后注意观察切口敷料是否干燥，有无渗血、渗液、引流液颜色、气味、引流量等。如有异常及时报告医生。一般术后三天引流量小于50ml即可拔除引流管。

2.2.4 饮食指导：术后嘱患者禁止饮酒、食用辛辣食物，以免伤口被刺激引发感染。宜多食用富含维生素、纤维素、钙质、蛋白质等易消化的食物，例如鱼类、奶类、蛋类等可促进伤口愈合。

2.2.5 功能锻炼：麻醉清醒后即可指导患者在床上行足趾活动，以促进血液循环，促进骨折早期愈合。术后第2天行患肢膝、踝关节屈曲运动及下肢股四头肌肌肉收缩，避免发生肌肉萎缩、关节僵硬，预防深静脉血栓，必要时应用CPM机辅助功能锻炼。术后1周，可在医务人员帮助下扶双拐下床活动，患肢暂不负重，视骨折愈合情况，逐渐负重。

3 出院指导

嘱患者出院后定期门诊复查，坚持功能锻炼，不做剧烈活动，注意安全，防止再度受伤。若有不适，及时就诊。

4 结果

本组18例胫骨近踝关节的长节段粉碎性骨折手术患者经有效的围手术期护理后手术均取得成功，出院前切口均达到一级愈合的标准，术后未出现切口感染、褥疮等并发症。术后对患者进行3～6个月的随访发现，患者骨折愈合情况良好，患肢的运动功能得到了显著改善，生活质量显著提高。

5 讨论

胫骨近踝关节的长节段粉碎性骨折患者实施有效的围手术期护理对于保证手术的成功，提高治疗效果，促进患者术后恢复具有重要的意义。

参考文献

[1] 李翠萍. 胫腓骨骨折的术后护理[J].护理与临床. 2013，17（4）：1542-1543.

[2] 李永艳.56例胫腓骨开放性骨折进行骨折外固定支架术围手术期的护理[J].医学理论与实践，2013，26（2）：238-239.

[3] 唐钰，刘姗姗等.MIPPO技术治疗闭合性胫腓骨骨折27例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2012，18（8）：17-18.

骨伤科围手术期护理例6

【摘要】 [目的]探讨肩部骨折病人的围术期术前术后的康复护理护理措施。[方法]对47例肩部骨折病人实施内固定手术治疗术前术后给以对症及康复护理，如早期给予止痛、合理、心理护理及肩关节康复训练等;观察病人骨折愈合和肩关节活动情况。[结果]47例病人手术治疗获得满意效果，经随访，锁骨和肩胛骨骨折均愈合良好，肩关节活动范围无明显受限。[结论]术后肩部及关节给予恰当的护理措施及康复训练，能达到防止肩关节僵硬，恢复肩部及关节功能的目的。

【关键词】 骨折;肩部;损伤;手术;康复护理

肩部骨折除单纯的锁骨和肩胛骨骨折外，还有一种即浮肩损伤是指同侧的锁骨干和肩胛颈同时骨折而造成肩关节上部悬吊复合体结构双重破坏的一种少见的肩部严重损伤[1]。浮肩损伤是一种高能量损伤，多见于车祸伤和高处坠落伤。我科2007年1月—2009年12月共收治肩部损伤47例，其中浮肩损伤病人11例，均采用手术治疗，并在术后给予精心护理及康复指导，取得满意效果。现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

47例肩部损伤病人中，男31例，女16例;年龄30岁～55岁，平均42岁;右侧肩损伤29例，左侧肩损伤18例;车祸伤35例，高处坠落伤12例;伴多发肋骨骨折16例，合并肺挫伤10例;11例浮肩损伤病人中，同侧肩胛颈骨折+锁骨干骨折7例，同侧肩胛颈骨折+锁骨外侧端骨折2例，同侧肩胛颈骨折+肩锁关节脱位2例。

1.2 治疗及结果

47例病人均采用锁骨、肩胛骨重建钢板固定，术后给予抬高患肢，协助并指导关节和肢体功能锻炼以及系列护理措施，手术治疗获得满意效果。47例病人均获得随访，6个月～15个月后，42例病人肩部无疼痛，外展肌力5级，肩关节活动不受限，恢复正常工作;5例病人肩部有轻度疼痛，外展肌力4级，肩关节活动略限(外展45°以下)，能正常工作。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 创伤早期护理

肩部损伤是一种高能量损伤，多数都伴有肋骨骨折、肺挫伤及肩胛和胸壁间的软组织有严重挫伤[2]。因此要先处理危及病人生命的损伤，保证病人生命安全及生命体征平稳。同时在早期局部给予冷敷治疗，以减少局部出血，达到减轻局部水肿的目的。创伤早期积极抗休克治疗，建立静脉通道，按医嘱和病情合理安排和输注晶体和胶体溶液，根据血压和心肺功能状态等控制补液速度。输液部位选择健侧，禁止在伤侧上肢输液。

2.1.2 胸部损伤的护理

维持有效气体交换，对气胸及血胸病人应立即通知医生，行胸膜腔穿刺或闭式引流。指导病人有效咳痰，及时排出肺内分泌物和血性痰。病情稳定者取半卧位，以使膈肌下降，有利呼吸[3]。若病人咳痰疼痛不适应，指导病人或家属双手按住病人胸壁，以减轻疼痛。如胸部伤口疼痛影响呼吸者，按医嘱给予镇痛药。

2.1.3 护理

病人放置非常重要，术前放置情况可影响病人疼痛程度，肩部骨折术前需要固定以防止再损伤为目的。因此病人应为舒适不疼痛。护理人员应协助摆放病人舒适。

2.1.4 心理护理

由于骨折是突发性的，病人没有思想准备，加之治疗、检查及疼痛的刺激，使病人紧张、恐惧[4]。护士应向病人、家属讲解手术的相关知识及手术后所采取的治疗、护理，以稳定病人的情绪，使之积极配合治疗。

2.1.5 完善术前常规检查

如胸部x线片、ct、心电图、血常规及凝血等，同时做好手术前健康教育。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察

术后密切观察病人病情变化，给予持续低流量吸氧、持续心电监护，并监测血氧饱和度，1 h观察心率、呼吸、脉搏1次，并记录。观察病人患肢远端温度、颜色及活动情况。触摸桡动脉搏动能否扪及。注意听取病人主诉，有无胸闷、胸痛、患肢麻木。如果有患肢远端皮肤发白、发绀、病人自诉麻木、胀痛，应立即通知医生。

2.2.2 护理

给予病人平卧位，患侧肢体外展并用一软枕抬高20 cm～30 cm，10°～15°外展;半坐卧位时，将软枕置于患侧胸肘之间，患肢抬高置于枕上，这种有利于呼吸和引流。病人下床时保持患肢用三角巾或前臂吊带悬吊，置于胸前，保持挺胸提肩姿势。

2.2.3 饮食护理

给予高蛋白、高钙、高维生素饮食，多食新鲜蔬菜和水果。优质蛋白如瘦肉、鱼类、蛋类、乳制品。卧床病人肠蠕动减慢，容易引起便秘，因此要求病人进食粗纤维食物，多饮水，有利于保持大便通畅[5，6]。

2.2.4 闭式胸腔引流的护理

保持管道的密闭，搬动病人或更换引流瓶时应双重夹闭引流管，防止空气进入;妥善固定引流管，防止脱落并保持通畅;严格无菌技术操作，防止逆行感染;保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥。鼓励病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔内气体和液体排出，促进肺扩张[2]。

2.3 功能锻炼

肩部损伤长时间固定易造成肩胛、胸壁之间纤维粘连，肩关节活动受到影响，从而影响肩关节康复，故锁骨、肩胛固定后要尽早功能锻炼。术后1 d指导病人练习握拳、伸指及腕、肘屈伸运动，每天5次～10 次,以后每天增加，重复次数为20次～30次。术后3 d 胸腔引流管已拔出，可鼓励病人下床活动，可行肩关节被动功能锻炼。术后1周可指导病人进行耸肩、摆臂等练习，但应限制上举运动和患肢负重运动。锻炼过程循序渐进，在病人无痛或疼痛能忍受的范围内进行。术后2周～3周加强肩关节的功能锻炼，锻炼应以自主锻炼为主，练习肩关节的外展、前伸、后伸、前屈、环转动作。术后4周病人开始肩关节活动度锻炼，先做钟摆样运动，随后增加运动范围、运动量和幅度。方法：①双手握一木棍，左右摇摆，尽量以健肢推动患肢外展，以增加活动范围，每次10 min，每日3次～5次。②外上方固定一弹簧拉力器，患侧手握手柄，牵拉并做环绕运动，每日3次～5次，每次至少5 min。

3 小结

肩部骨折损伤占全身骨折的比例较少，不过医疗护理工作者应重视这种损伤。应选择正确的主动治疗，术后给予有效的护理措施，并给予及时、分时段、有效的康复锻炼，以提高病人的自理能力和生活质量、减少并发症的发生。

【参考文献】

[1] egol ka，connor pm，karunakar ma，et al.the floating shoulder：clinical and functional results [j].j bone joint surg(am)，2001，83(8)：11881194.

[2] 曹伟新,李乐之.外科护理学[m].北京：人民卫生出版社，2007：405407.

[3] 金鸿宾.创伤学[m].天津： 天津科学技术出版社， 2003：432438.

骨伤科围手术期护理例7

【摘要】  [目的]探讨肩部骨折病人的围术期术前术后的康复护理护理措施。[方法]对47例肩部骨折病人实施内固定手术治疗术前术后给以对症及康复护理，如早期给予止痛、合理体位、心理护理及肩关节康复训练等;观察病人骨折愈合和肩关节活动情况。[结果]47例病人手术治疗获得满意效果，经随访，锁骨和肩胛骨骨折均愈合良好，肩关节活动范围无明显受限。[结论]术后肩部及关节给予恰当的护理措施及康复训练，能达到防止肩关节僵硬，恢复肩部及关节功能的目的。

【关键词】  骨折;肩部;损伤;手术;康复护理

肩部骨折除单纯的锁骨和肩胛骨骨折外，还有一种即浮肩损伤是指同侧的锁骨干和肩胛颈同时骨折而造成肩关节上部悬吊复合体结构双重破坏的一种少见的肩部严重损伤[1]。浮肩损伤是一种高能量损伤，多见于车祸伤和高处坠落伤。我科2007年1月—2009年12月共收治肩部损伤47例，其中浮肩损伤病人11例，均采用手术治疗，并在术后给予精心护理及康复指导，取得满意效果。现将护理报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

47例肩部损伤病人中，男31例，女16例;年龄30岁～55岁，平均42岁;右侧肩损伤29例，左侧肩损伤18例;车祸伤35例，高处坠落伤12例;伴多发肋骨骨折16例，合并肺挫伤10例;11例浮肩损伤病人中，同侧肩胛颈骨折+锁骨干骨折7例，同侧肩胛颈骨折+锁骨外侧端骨折2例，同侧肩胛颈骨折+肩锁关节脱位2例。www.133229.coM

1.2 治疗及结果

47例病人均采用锁骨、肩胛骨重建钢板固定，术后给予抬高患肢，协助并指导关节和肢体功能锻炼以及系列护理措施，手术治疗获得满意效果。47例病人均获得随访，6个月～15个月后，42例病人肩部无疼痛，外展肌力5级，肩关节活动不受限，恢复正常工作;5例病人肩部有轻度疼痛，外展肌力4级，肩关节活动略限(外展45°以下)，能正常工作。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 创伤早期护理

肩部损伤是一种高能量损伤，多数都伴有肋骨骨折、肺挫伤及肩胛和胸壁间的软组织有严重挫伤[2]。因此要先处理危及病人生命的损伤，保证病人生命安全及生命体征平稳。同时在早期局部给予冷敷治疗，以减少局部出血，达到减轻局部水肿的目的。创伤早期积极抗休克治疗，建立静脉通道，按医嘱和病情合理安排和输注晶体和胶体溶液，根据血压和心肺功能状态等控制补液速度。输液部位选择健侧，禁止在伤侧上肢输液。

2.1.2 胸部损伤的护理

维持有效气体交换，对气胸及血胸病人应立即通知医生，行胸膜腔穿刺或闭式引流。指导病人有效咳痰，及时排出肺内分泌物和血性痰。病情稳定者取半卧位，以使膈肌下降，有利呼吸[3]。若病人咳痰疼痛不适应，指导病人或家属双手按住病人胸壁，以减轻疼痛。如胸部伤口疼痛影响呼吸者，按医嘱给予镇痛药。

2.1.3 体位护理

病人体位放置非常重要，术前体位放置情况可影响病人疼痛程度，肩部骨折术前需要固定以防止再损伤为目的。因此病人体位应为舒适不疼痛体位。护理人员应协助摆放病人舒适体位。

2.1.4 心理护理

由于骨折是突发性的，病人没有思想准备，加之治疗、检查及疼痛的刺激，使病人紧张、恐惧[4]。护士应向病人、家属讲解手术的相关知识及手术后所采取的治疗、护理，以稳定病人的情绪，使之积极配合治疗。

2.1.5 完善术前常规检查

如胸部x线片、ct、心电图、血常规及凝血等，同时做好手术前健康教育。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察

术后密切观察病人病情变化，给予持续低流量吸氧、持续心电监护，并监测血氧饱和度，1 h观察心率、呼吸、脉搏1次，并记录。观察病人患肢远端温度、颜色及活动情况。触摸桡动脉搏动能否扪及。注意听取病人主诉，有无胸闷、胸痛、患肢麻木。如果有患肢远端皮肤发白、发绀、病人自诉麻木、胀痛，应立即通知医生。

2.2.2 体位护理

给予病人平卧位，患侧肢体外展并用一软枕抬高20 cm～30 cm，10°～15°外展;半坐卧位时，将软枕置于患侧胸肘之间，患肢抬高置于枕上，这种体位有利于呼吸和引流。病人下床时保持患肢用三角巾或前臂吊带悬吊，置于胸前，保持挺胸提肩姿势。

2.2.3 饮食护理

给予高蛋白、高钙、高维生素饮食，多食新鲜蔬菜和水果。优质蛋白如瘦肉、鱼类、蛋类、乳制品。卧床病人肠蠕动减慢，容易引起便秘，因此要求病人进食粗纤维食物，多饮水，有利于保持大便通畅[5，6]。

2.2.4 闭式胸腔引流的护理

保持管道的密闭，搬动病人或更换引流瓶时应双重夹闭引流管，防止空气进入;妥善固定引流管，防止脱落并保持通畅;严格无菌技术操作，防止逆行感染;保持胸壁引流口处敷料清洁、干燥。鼓励病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔内气体和液体排出，促进肺扩张[2]。

2.3 功能锻炼

肩部损伤长时间固定易造成肩胛、胸壁之间纤维粘连，肩关节活动受到影响，从而影响肩关节康复，故锁骨、肩胛固定后要尽早功能锻炼。术后1 d指导病人练习握拳、伸指及腕、肘屈伸运动，每天5次～10 次,以后每天增加，重复次数为20次～30次。术后3 d 胸腔引流管已拔出，可鼓励病人下床活动，可行肩关节被动功能锻炼。术后1周可指导病人进行耸肩、摆臂等练习，但应限制上举运动和患肢负重运动。锻炼过程循序渐进，在病人无痛或疼痛能忍受的范围内进行。术后2周～3周加强肩关节的功能锻炼，锻炼应以自主锻炼为主，练习肩关节的外展、前伸、后伸、前屈、环转动作。术后4周病人开始肩关节活动度锻炼，先做钟摆样运动，随后增加运动范围、运动量和幅度。方法：①双手握一木棍，左右摇摆，尽量以健肢推动患肢外展，以增加活动范围，每次10 min，每日3次～5次。②外上方固定一弹簧拉力器，患侧手握手柄，牵拉并做环绕运动，每日3次～5次，每次至少5 min。

3 小结

肩部骨折损伤占全身骨折的比例较少，不过医疗护理工作者应重视这种损伤。应选择正确的主动治疗，术后给予有效的护理措施，并给予及时、分时段、有效的康复锻炼，以提高病人的自理能力和生活质量、减少并发症的发生。

【参考文献】

  　[1] egol ka，connor pm，karunakar ma，et al.the floating shoulder：clinical and functional results [j].j bone joint surg(am)，2001，83(8)：11881194.

[2] 曹伟新,李乐之.外科护理学[m].北京：人民卫生出版社，2007：405407.

[3] 金鸿宾.创伤学[m].天津： 天津科学技术出版社， 2003：432438.

骨伤科围手术期护理例8

骨盆骨折多是由暴力挤压造成的一种严重而复杂的关节内骨折， 由于骨盆是重要的负重关节， 因此在治疗骨盆骨折时， 如果不能实现骨盆的解剖复位， 则易造成骨盆关节负重应力不均， 造成创伤性关节炎及骨盆退行性变， 影响患者以后生存质量， 同时骨盆内有多种重要盆腔脏器， 伤后易造成多器官损伤， 且骨盆主要是由松质骨组成， 松质骨周围具有丰富的血运， 这些特殊的解剖构造决定了骨盆损伤易引起大出血的特点， 严重者可因低血压休克死亡[1]。因此骨盆骨折的治疗原则， 首要是积极处理可能引起患者死亡的损伤， 在病情稳定后， 可针对具体情况采取针对性治疗。本实验针对河南省安阳市安钢职工总医院收治的60例骨盆骨折患者， 探讨患者围手术期的护理治疗， 具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本科2011年8月～2013年5月收治60例骨盆骨折患者， 均无特殊临床表现， 均由X线诊断确诊。男39例， 女21例， 年龄11～76岁， 平均39.4岁。受伤原因：28例车祸伤；15例高空跌落伤；12例挤压伤， 5例其他伤。合并伤发生情况：10例股骨头脱位， 8例骶髂关节脱位， 16例坐骨神经损伤。

1. 2 治疗方法 病情严重的患者入院后立即行补液、扩容、抗休克治疗， 必要时输血治疗， 给予患者制动， 同时行下肢牵引术， 待病情稳定后， 行切开复位内固定手术治疗。

1. 3 疗效判定[2] 采用Matta评分标准观察治疗效果：优：行走无疼痛感， 无异常步态， 在X线检查下测量骨折块分离最大距离不超过4 mm；良：行走无异常步态， 有轻微疼痛感， 在X线检查下测量骨折块分离最大距离在4～10 mm之间；差：不能正常行走或行走时出现跛行等异常步态， 有中重度疼痛， 在X线检查下测量骨折块分离最大距离超过10 mm。

2 结果

对本实验60例骨盆骨折患者术后随访6～18个月。骨盆骨折端均达到骨性连接， 未出现内固定物异常及伤口感染等情况。60例患者中有7例出现异位骨化， 3例出现股外侧皮神经损伤， 均在4个月内恢复正常；10例坐骨神经损伤；均在15个月内恢复正常。采用Matta评分标准， 本实验患者治疗效果为优的有42例， 发生率为70%；为良的有13例， 发生率为21.7%， 为差的有5例， 发生率为8.3%。

3 围手术期护理

3. 1 早期护理

3. 1. 1 抗休克 对于病情严重的患者， 入院后立即遵医嘱， 建立静脉通路， 同时应用心电监护仪， 严密监测患者生命体征， 包括体温、脉搏、血压、呼吸、心率；同时观察患者中心静脉压及动脉血压变化、24 h出入水量及尿液量、色、性质变化；当补液充分时， 可观察到患者血压回升， 尿量变多。

3. 1. 2 观察病情变化 骨盆为重要的负重关节， 一旦骨折容易造成骨盆的不稳定性， 且骨盆内有多种重要脏器， 常并发严重的合并伤。尽早发现合并伤， 可以提高抢救成功的可能性；尿量的变化可反应抗休克治疗的效果， 因此患者入院后及时给予常规导尿管留置处理， 如发生尿道损伤时， 导尿管不易插入， 也可作为监测手段之一。

3. 1. 3 防止褥疮 骨盆骨折的患者入院后应给予制动处理， 避免搬动， 以免加重病情。长期的卧床易导致褥疮形成。临床上常使用放置软垫， 以抬高臀部， 保持2 h/d， 减轻局部受压， 防止褥疮的形成。

3. 1. 4 心理护理 骨盆骨折的患者往往病情较重， 疼痛剧烈， 且治疗时间长， 康复效果缓慢， 加上长期的卧床休息， 使大多数患者有着较严重的心理压力， 表现为烦躁、厌世、悲观等， 影响了患者病情的恢复及治疗的顺利进行。因此护理人员应与患者主动沟通， 告知疾病的基本相关知识， 使患者对其疾病有初步的了解， 进而减轻心理负担， 同时观察患者情绪的变化， 如有异常情况， 及时告知医生。

3. 2 术后护理

3. 2. 1 饮食护理 长期的卧床易导致患者胃肠道功能紊乱， 肠道蠕动减慢， 导致腹痛、通胀及便秘的发生率增加， 影响患者的正常饮食， 也在一定程度上对患者病情恢复造成了不利的影响， 因此在患者的围手术期内， 告知患者食用清淡、易消化的食物， 可流质或半流质饮食， 忌食油腻、高脂类食物， 同时建议患者家属， 给予按摩腹部， 促进胃肠蠕动， 减少胃肠道并发症的发生。

3. 2. 2 皮肤护理 骨盆骨折的患者需要卧床休息， 且卧床时间久， 极易发生褥疮， 而褥疮会加大患者的身心痛苦， 因此要积极防治褥疮， 重点在于减少皮肤受压的情况， 具体可在患者臀部下放置软垫， 同时维持床铺清洁。对于病情严重的患者， 不易频繁搬动， 此时可采用平托的方法， 使患者上身和臀部同时抬起， 将爽身粉等护肤药物涂擦到易受压的部位。当患者出现受压部位感觉迟钝等变化， 应高度警惕褥疮的发生， 采取相应措施。

3. 2. 3 并发症护理[3] 骨盆骨折的患者多采用切开复位内固定术治疗， 此种手术切口较大， 手术时间长， 加大了术后感染的几率。在护理时， 定期查看， 及时换药， 换药时注意观察患者伤口恢复情况， 有无脓性渗出物、有无渗血等异常情况；长期留置导尿管容易并发尿路感染， 嘱咐患者多饮水， 及时夹闭导尿管， 保证导尿管的畅通， 定期进行膀胱冲洗；当患者合并有神经损伤时， 鼓励患者尽早开始主动锻炼， 并按摩局部皮肤， 防止肌肉萎缩等。

参考文献

骨伤科围手术期护理例9

[中图分类号] r47 [文献标识码] a [文章编号] 1674-4721（2013）05（c）-0115-02

创伤性枢椎滑脱是指枢椎椎弓根至上、下关节突之间的部分椎体在暴力的作用下发生骨折，常常伴有周围韧带和椎间盘的损伤，继而出现枢椎椎体的不稳定或脱位。此种损伤在整个颈椎骨折脱位中仅占4%～7%[1]。颈椎前路手术是治疗创伤性枢椎滑脱的主要手段，但是由于患者术后病情复杂，加之并发症较多，围术期护理显得尤为重要。本院对2010年10月～2012年10月收治的20例创伤性枢椎滑脱患者实施手术，并进行围术期护理，取得了较好的临床效果，减少了患者并发症的发生。现将其治疗及围术期的护理总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年10月～2012年10月，本院脊柱科共收治20例创伤性枢椎滑脱患者，其中，男12例，女8例，年龄12～59岁，平均38.5岁。受伤原因：摔伤2例，高处坠落伤9例，车祸伤9例。均行ct、mri、x线摄片诊断。其中，齿状骨折伴枢椎脱位8例，枕颈部畸形办不全瘫1例，颅底凹陷性环枢椎脱位7例，寰椎骨折脱位4例。术前肢体运动障碍13例，感觉麻木6例，正常1例。所有患者均行颈前路手术。

1.2 护理方法

1.2.1 术前护理 （1）心理护理：由于颈椎手术的风险高，患者心理负担重，存在高度的精神不安，加上对治疗的结果悲观，信心不足，常出现沮丧消极的心理，对治疗十分不利，医护人员应该对患者及其家属耐心的做好解释工作，介绍手术的必要性及大致的手术过程和疾病的特点，介绍相关的疾病知识，并交代术前术后的注意事项，并请同种病手术成功者向患者介绍一些经验，增加患者的安全感及信心，消除顾虑，使患者积极地配合治疗，以良好的心态接受手术。（2）气管食管推移训练：患者入院后即指导患者开始训练，向患者及家属讲解清楚该训练的重要性和必要性，使其积极有效地配合[2]。使患者保持颈部制动，嘱患者用2～4指在外皮插入切口侧的内脏鞘与血管神经鞘间隙处，持续地向非手术侧牵拉或推移。开始时每次持续时间10～20 min，每天6～8次，以后逐渐延长推移持续时间至每次30～60 min，每天3～5次。直到患者能够耐受后开始手术[3]。（3）呼吸功能锻炼：①缩唇呼吸训练。患者双肩放松，闭嘴经鼻吸入气体后，然后屏住2 s左右，缩唇吹口哨样缓慢呼气，使呼吸频率<20/min。②咳嗽训练。取坐或半卧位，先深吸气，然后连续小声咳嗽，将痰液咳至支气管口，然后深吸一口气，短暂屏气，再用爆发力咳嗽，排出痰液。③吹气球练习。鼓励患者一次性将气球吹得尽可能大，然后放松5～10 s，然后重复上述动作。每次10～15 min，每天3次[4-5]。根据具体情况逐渐增加次数和时间。（4）配置合适的颈托：配制适当的外固定，限制颈部过度活动，对颈部伤口的愈合及植骨的融合等，都是很有必要的。并可让患者术前戴颈托适应一段时间，为早日下床活动打下良好的基础[6-7]。

1.2.2 术中护理 患者入手术室后热情接待，认真核对，协助患者摆好体位，及时回答患者提出的疑问，使患者有足够的安全感。正确安装仪器、设备，消毒铺巾后，分别连接相应的仪器，术中密切观察患者的生命体征的变化，器械护士应熟悉手术步骤，配合术者操作时，精力集中，传递器械稳妥准确，对医生提出的问题应及时进行调整，以利手术顺利完成。

1.2.3 术后护理 （1）严密观察生命体征的变化：患者回病房后，给予多功能心电监护仪，每小时测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度并且观察意识状态，并做好记录。及时清除呼吸道分泌物预防痰液的堆积，造成患者呼吸困难。在术后给予氧气吸入，使氧饱和度保持在95%以上。做好气道湿化防止痰痂形成，给予雾化吸入，每日2次，每次20 min，每日以0.9%氯化钠溶液500 ml加沐舒坦60～90 mg 3～5滴持续雾化吸入，稀释痰液，使痰液松动，利于痰液的排出。对于体质较弱，肺功能欠佳者可给予吸痰。对患者生命体征密切观察，如发现异常，及时向主管医师报告

并协助给予及时的处理。（2）体位的护理：患者术后返回病房给予出枕平卧位，头两侧分别放置一个沙袋垫实以防止颈部转动[8]。定时为患者做被动运动，防止压疮的发生。术后第1天，开始为患者翻身，翻身时保持患者头、颈、肩、躯干成一直线，一般需3人，其中一人扶在头部和肩部，另外2人扶在患者腰、臀及下肢，同时翻身，侧卧位时身体与床成45°，并在肩、背、臀以及双下肢垫枕。（3）严密观察伤口及脊髓神经功能：术后密切观察患者伤口的敷料渗血的情况及有无肿胀发生，保持呼吸道的通畅。如发现切口渗血过多时，及时报告医生给予及时的处理。另外由于手术操作可能会损伤周围的组织神经，术后应该密切观察脊髓神经的功能，四肢感觉以及运动是否存在，及时发现异常、及时处理至关重要。（4）功能锻炼：手术后1 d患者生命体征平稳后，即可开始康复功能的锻炼，被动或者主动的活动四肢及关节，循序渐进，运动幅度由小至大。术后3 d可戴颈围离床活动，待患者做起无头昏等不适的情况下，床边站立，然后协助离床进行行走，以不疲劳为度。

2 结果

术后随访3～12个月，平均5个月。20例患者均获得稳定骨性融合，术后骨性融合率达到100%，无颈痛、僵硬、麻木、无力等并发症的发生。

3 讨论

颈椎前路手术是目前治疗各种颈椎伤病行之有效的方法，为了提高治疗和护理效果，关键在于早期诊断、早期行外科干预，良好的医疗设施、娴熟的手术操作技能、正确的专科围术期护理是保证手术效果、避免和减少并发症不可缺少的重要环节。良好的围术期护理是保障患者安全度过手术期，预防切口感染、颅内感染等严重并发症，获得良好康复保证的重要环节之一。只有适时地进行术前心理护理，建立严密的术后病情观察体系，正确地帮助和指导患者进行功能锻炼，才能获得良好的预后效果。

笔者认为经过护医患之间的密切配合，适时、策略地进行术前宣教及心理护理，建立严密的术后病情观察体系，正确地帮助和指导功能锻炼，对可能发生的问题进行详细的评估和充分的准备，都是为保证手术顺利进行、减少术后并发症、提高患者生活及工作质量创造条件。

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骨伤科围手术期护理例10

人类免疫缺陷病毒(HIV)是获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的病原体,是带有包膜的RNA反转录病毒,在分类上属于反转录病毒科慢病毒属[1],随着国家对艾滋病防治工作的重视,越来越多的艾滋病病人得到规范性治疗,生存期得到延长,合并骨科疾病需要手术的病人日益增多,我院作为广西艾滋病防治中心,承担着全区艾滋病合并外科疾病的治疗,2013年—2016年本科收治艾滋病合并骨科疾病手术病人32例,现将围术期总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组共32例艾滋病合并骨科疾病病人,其中男21例,女11例;年龄18岁~70岁,平均45.3岁;性接触传播21例,静脉吸毒传播11例。

1.2疾病特点

32例病人均为择期手术,股骨颈骨折3例,股骨头坏死4例,股骨骨折2例和胫腓骨骨折3例,跟骨和肱骨骨折各1例,椎间盘突出2例,脊柱结核16例;合并截瘫4例;其中5例有海洛因依赖,合并口腔真菌感染15例,隐性脑膜炎2例,贫血7例,低蛋白血症13例,外周血CD4+T淋巴细胞≥200个/L15例,≤200个/L17例。1.3治疗和转归根据合并骨科疾病的种类和特点,采取相应的手术方式,其中全髋关节置换术7例,骨折切开复位7例,髓核摘除术2例,脊柱结核病灶清除+植骨+钉棒系统内固定术16例。术前抗病毒治疗11例,术后抗病毒12例,未抗病毒治疗9例,术前脊柱结核规范抗结核治疗都达4周~8周,并都使用抗生素;肺部感染2例(胸椎结核病灶清除术),深静脉血栓1例(全髋关节置换术),颅内感染1例(髓核摘除术),皮肤黏膜破溃感染2例(股骨骨折、胸椎结核病灶清除术各1例),新发压疮1例(腰椎结核并截瘫病人),伤口感染2例(腰椎结核病灶清除术1例、跟骨骨折术后1例),死亡1例(髓核摘除术)。CD4+T淋巴细胞在每升90个~870个。

2护理

2.1术前准备

术前了解CD4+T淋巴细胞情况,CD4+T淋巴细胞计数可以了解机体免疫状况和病程进展[2],评估病人皮肤情况及手术耐受性;术前纠正贫血、低蛋白血症者,适量输注白蛋白,增进营养,提高机体免疫力;有感染及结核者予抗生素、抗真菌、抗结核治疗。

2.2皮肤黏膜护理

艾滋病病人常合并有马尔尼菲青霉菌感染,皮肤出现皮疹,应保持皮肤清洁,静脉使用两性霉素B抗病毒,皮肤涂擦炉甘石粉,本组有1例病人因皮肤瘙痒抓挠而出现皮肤破溃感染;长期静脉吸毒病人因静脉不规范穿刺亦可引起静脉炎及皮肤感染,应合理安排使用静脉,必要时申请深静脉穿刺置管,但须加强监督和管理。告知病人不能从此处注入,以防迅速吸收,易导致“过量”,重者造成死亡[2]。本组有1例因静脉炎发生皮肤破溃感染,对于有高风险静脉炎的部位使用水胶体敷料预防治疗;骨折或脊柱结核病人因肢体活动障碍且疼痛不配合翻身,增加压疮发生风险,特别是吸毒人员对止痛药较常人耐受,本组有1例病人发生骶尾部压疮,破溃感染,脓液培养出铜绿假单胞菌多重耐药菌株予隔离。术前应对病人皮肤进行充分评估,使用气垫床及水胶体、泡沫敷料保护骨突处;注意口腔卫生,预防治疗念珠菌及细菌感染,以免黏膜破溃感染引起疼痛影响病人食欲,造成营养不良,予5%碳酸氢钠漱口、制霉菌素粉涂抹。本组病例能及时干预未发生口腔黏膜破溃感染。

2.3疼痛护理

疼痛是骨科疾病病人最常见的症状,已被列为第五大生命体征,疼痛常是病人不配合翻身和功能锻炼的主要原因,由此增加术后并发症的发生,尤其是脊柱结核病人术前需要抗结核治疗4周~8周,不能及时手术解除疼痛,加上吸毒人员对疼痛耐受力较常人弱,使用曲马朵、喷他佐辛止痛药效果不明显,需用到哌替啶止痛,但也只能维持几个小时,哌替啶对于海洛因依赖病人可诱发或加重其成瘾性,本组有1例病人因对哌替啶成瘾,用威胁性语言强迫医务人员给其使用哌替啶,因此,要充分进行疼痛评估,合理安全使用止痛药,并要加强精神毒麻类药规范化管理。

2.4呼吸道管理

骨折及脊柱结核病人需长期卧床,呼吸功能受到影响,加上免疫功能缺陷,术后易发生肺部感染,护士要加强督导病人呼吸功能锻炼,鼓励引导病人主动进行有效咳嗽排痰、协助其翻身叩背、指导病人正确床上活动、雾化吸入,我们予吹气球法,先深吸气,然后含住气球,一口气吹到底,憋住再呼气,每日2次或3次,每次10min~15min,主要通过阻力呼吸器调节来训练病人的呼吸肌肌力和耐力[3]。观察体温变化,留取痰液做细菌、真菌、结核菌培养,本组病例有两例术后发生肺部感染,1例痰培养出混合细菌和真菌孢子感染,1例热带念珠菌感染,根据药敏使用抗生素和抗真菌药物,病人感染得到控制。

2.5意识观察

应密切观察病人意识状态、瞳孔、生命征、头痛、呕吐情况,及时发现病人有无颅内感染征兆,本组有1例病人术后第7天即将出院之时突发意识改变,呈昏迷状,颅内CT提示脑水肿,该病人抗病毒治疗3年,术后未中断,CD4+T淋巴细胞计数每升500个,脑积液培养为大肠埃希氏菌感染,最终并发多器官衰竭死亡。因此,在整个住院期间,即使过了围术期,病人生命征、各项指标正常,护士也应继续注意观察病人神志、体温变化,警惕颅内感染发生。

2.6预防深静脉血栓

深静脉血栓形成是血液在静脉内非正常凝结而引起的静脉回流障碍性疾病,其主要原因是血管壁的损伤、血流缓慢和血液的高凝状态,严重者可导致肺栓塞、心梗、脑梗等严重并发症,更甚至出现死亡[4],是骨科手术常见并发症。术后7d~10d双下肢深静脉造影检查有1例病人发生深静脉血栓,对此术前应充分评估,对合并有高危因素病人,如长期静脉吸毒外周静脉遭到破坏的病人应行深静脉穿刺置管术,避免外周血管穿刺;对于需长期卧床特别是脊柱结核疼痛明显病人要及时进行疼痛评估,在使用止痛药后疼痛缓解期间予病人翻身、双下肢功能锻炼。根据病人情况予其被动或主动抬高下肢,行股四头肌、腓肠肌等长收缩训练,行气压治疗,每次30min,每天2次[5],必要时可选用低分子右旋糖酐和复方丹参、低分子肝素等药物抗凝。

2.7伤口护理

由于艾滋病病人免疫力低下,伤口不易愈合甚至感染,本组病例中脊柱结核术后伤口感染1例,病理检查脓液呈干酪样坏死,抗酸染色查见抗酸杆菌,经伤口清创、负压持续吸引及伤口二期缝合后伤口愈合出院,1例跟骨骨折术后伤口流脓,钢板外漏,脓液细菌培养鉴定为革兰阳性杆菌感染。因此,营养支持治疗对伤口愈合非常重要,不需要禁食的病人,营养师制订营养补给计划,尽量从肠道补充营养;术前及时纠正贫血、低蛋白血症,充分抗结核抗病毒治疗;换药时注意手卫生,防止交叉感染;如果出现伤口感染征兆,应增加换药次数,出现脓液分泌物流出要及时取标本进行细菌、真菌培养,根据药敏试验使用敏感抗菌素;对于培养出结核杆菌的伤口经初步清创后注入链霉素粉剂抗感染。

2.8心理护理

本组病例有一部分病人是因为骨科疾病就医而发现合并有艾滋病的,面对双重疾病的压力,加上对手术成功的不确定性,害怕加重病情,促进死亡等,常出现不接受、恐惧、失望、焦虑等消极心理,护士应向其说明艾滋病作为一种慢性传染病已不再认为是“不治之症”,骨科手术技术现已很成熟,并举例成功案例,只要按要求抗病毒治疗,生命是可以延长的。让病人看到希望,找回生活的信心。

3讨论

艾滋病合并骨科疾病围术期的护理重点是预防并及时发现术后并发症,是促进手术良好预后和提高病人生活质量的关键,在护理本组病例中发现,并发症不仅仅发生在围术期,有1例病人在出院前1d出现颅内感染征兆,1例病人在出院后1个月发生伤口感染,因此,病人在整个住院期间我们都应该提高警惕,并加强术后随访;皮肤护理亦不能忽视,艾滋病病人皮肤常合并有马尔尼菲青霉菌感染,皮肤保护屏障受到破坏,加上截瘫病人运动功能丧失、大小便失禁、疼痛不配合翻身,更易发生压疮,且压疮伤口不宜愈合,因此我们应树立预防重于治疗的观念,加强压疮风险评估,有效止痛、予气垫床、减压敷料保护骨凸处;有学者主张,艾滋病病人CD4+T淋巴细胞每升<200个,术后各种并发症比例明显升高,增加了手术风险,HIV/AIDS病人术后切口感染率也远高于正常人[6]。但是也有文献报告,CD4+T计数的降低并不是手术的绝对禁忌证[7]。本组病例术后发生切口感染2例,肺部感染2例,颅内感染1例,皮肤黏膜破溃感染2例,其中2例CD4+T淋巴细胞计数每升<200个,5例CD4+T淋巴细胞计数每升>200个。这可能与疾病本身的特点、手术时机、手术方式选择、护理措施相关;有海洛因依赖的艾滋病病人术后疼痛感异常明显,对此类病人术前应充分评估病人对疼痛耐受性,了解既往史,吸毒、戒毒情况,是否使用美沙酮替代治疗,做好病人及家属心理护理及有效沟通,治疗期间继续使用美沙酮替代治疗,慎用哌替啶止痛,警惕病人对精神毒麻类药物成瘾性,做好毒麻药安全管理及医务人员的安全防范措施。随着艾滋病病人生存期的延长,对生活质量要求不断提高,需要手术解决骨科病痛的病人也越来越多,临床护理工作中,护理人员除了做好骨科围术期并发症的预防和护理,还要充分考虑到艾滋病这一疾病的特殊性,怎样能更好地对艾滋病病人进行手术前风险评估和降低术后并发症的发生及采取有效的护理措施,仍是今后进一步研究的课题。

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