医疗保障论文模板(10篇)

导言：作为写作爱好者，不可错过为您精心挑选的10篇医疗保障论文，它们将为您的写作提供全新的视角，我们衷心期待您的阅读，并希望这些内容能为您提供灵感和参考。

篇1

经过长期的探索，我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至20*年底，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人，其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立，在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进，新型农村合作医疗也取得了显著的成绩，制度框架及运行机制已基本形成。截至20*年底，全国开展新农合的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加合作医疗人口7.3亿，占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元，累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，避免了“小病扛，大病拖”现象的发生，对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。

从总体来讲，随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高，城镇职工医疗保险制度已经日臻完善，新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下，20*年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[20*]20号），就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至20*年底，我国共有城镇人口5.94亿，占全国总人口的44.9%，其中就业人口2.94亿，非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人（其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人），占全体城镇人口的37%，比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步，但我们也清楚地看到，许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此，构建健全完善的城镇居民医疗保障体系，在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展，就成了当前的应势之需，也是迫切需要解决的一个现实问题。

二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题

城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。

1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强

作为一项惠民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看，许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助也不熟悉，尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。

2.统筹层次低，保障水平有待进一步提高

在局部试点地区，城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主，最高报销上限也有待进一步提高。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大政府对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。

3.监督管理机制要进一步健全

从试点地区的情况来看，城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面，个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致部分群众获得的补偿金额降低，也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人，诱导病人过度消费医疗资源，造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制［1］。

4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善

城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来，各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步，但也应该看到，这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词；就医环境需要改善，尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱，亟待加强。

当然，这些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一个循序渐进的过程。今后，要加进一步努力打造健全的服务体系，为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。

三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择

被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过：病人因没钱而拒绝医疗，这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医，享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任，也是社会和谐的必然要求。总体来看，我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩，但也应该认识到，这是一项任重而道远的工作，是一项复杂系统的工程，需要我们以民为本，因地制宜，多方努力，在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。1.加快城镇居民医疗保障立法工作，为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架

近年来，尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视，但毕竟还处于试点阶段，许多措施和制度还不够健全和完善，城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度，没有健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为，我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法，规定城镇居民医疗保障制度的法定地位，并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中，明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。

2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系

作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分，城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力，做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。

（1）形成合理的筹集机制

首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中，一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度，提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性；另一方面，要建立健全稳定的配套资金保障体制，将各级配套补助资金固定下来，为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时，中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度，以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时，应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道，积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实城镇居民医疗保障基金。

（2）健全管理体制

应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络，构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系，以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面，受经济条件限制，我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式，整合基本医疗保障管理资源，借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区，应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构，同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面，要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全［2］。

（3）规范运行机制

首先要合理确定参保范围，明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以应因地制宜，确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定科学合理的医疗费用支付方式，以确保支付待遇与缴费水平相适应，做到合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次，要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价，以便为制度的进一步实施指明方向。

3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系

城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络［3］。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用，依托社区平台，建立医保机构同用人单位和个人的联系制度，为广大居民提供快速便捷的服务；要加快社区医疗体制的创新，形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络［4］。通过发展社区卫生服务体系，进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平。

4.强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革

篇2

二、我国农民工医疗保险缺失的原因分析

(一)需求层面

1.农民工收入偏低导致需求不足

收入水平是影响医疗保险需求量和居民参保积极性的重要因素。收入水平和医疗保险的需求量呈正相关关系。2013年，农民工月均收入是2609元，比2012年增加319元。从农民工居住情况看，2013年全国农民工监测调查报告显示，49.5%的农民工由雇主或用人单位提供免费住宿，同比下降了0.4个百分点;9.2%的农民工雇主或用人单位不提供住宿，但有住房补贴，同比提高了0.4个百分点;41.3%的农民工雇主或单位不提供住宿也没有住房补贴。在当今物价水平较高、医疗费用昂贵的情况下，农民工的工资只能覆盖基本生活开销，根本担负不起医疗费用。收入水平低是限制他们参加医疗保险的主要原因之一，因此农民工对于医疗保险的需求比较低。

2.外部性导致需求不足

解决好农民工医疗保险问题对社会具有重大的意义，能够推进城市化进程、统筹城乡发展、促进社会和谐，维护公平正义，这在经济学上称为具有“正外部性”，农民工医疗保险的正外部性表明，这种产品产生的社会价值要大于农民工的私人价值，由于农民工实际享受不到这种外部受益或者说受益很小，从而导致农民工对医疗保险需求不足。需求曲线(D私人价值)并不反映一种物品的社会价值。由于农民工医疗保险的社会价值大于私人价值，因此社会价值曲线在需求曲线之上。在社会价值曲线和供给曲线(代表成本)相交点得出了最适量。因此，社会最适量大于私人市场决定的数量。由于农民工收入偏低导致需求不足的问题，需求曲线与供给曲线相交，虽然达到均衡量，但是农民工医疗保险的数量没有达到社会最优的产量，所以可以通过有效措施来缓解需求不足的问题，增加农民工对医疗保险的需求。

(二)供给层面

1.企业与农民工之间的市场化劳动关系不平等

在城市劳动力市场上，农民工作为劳动力的供给方，在劳动力供求关系中处于明显的弱势地位，农民工自身文化教育水平不高，法律意识、维权意识淡薄，进一步加剧了供求双方地位不平等的现状。许多企业尤其是私营企业，很少甚至没有与农民工签订劳动合同，逃避企业责任，导致企业欠薪、工伤事故、盘剥农民工利益的事件司空见惯，从而使得农民工的劳动权益遭到侵害，越来越多的劳动争议事件出现，导致劳资矛盾加深。

2.医疗保障项目与农民工实际需求相脱节

目前，各地实行的农民工医疗保险方案大体以“不建立个人账户，只建统筹基金”为原则，实行“建社会统筹、用人单位缴费、保当期大病”办法，来解决我国农民工整体流动频繁、劳动关系不稳定、社会保险账户接续困难等问题，但是，基金支付范围只涵盖大病医疗和特殊门诊。然而，我国80后、90后的新生代农民工，已经占到农民工总数的70%以上，青壮年居多，这类人群身体素质良好，大病住院与特殊门诊的概率相对较低，而常规疾病门诊则不可避免。因此，农民工实际更需要的是常规门诊的医疗保障，我国农民工医疗保障并没有在小病医疗报销方面做到足够的覆盖。

(三)农民工自身层面

我国农民工大多受教育程度较低，据调查，农民工初中及以下学历达70%以上。受教育程度低一方面导致他们对现有医疗保障政策的缺乏了解和认识;另一方面导致农民工缺乏维权意识，与用人单位的“博弈”之中处于被动地位，在用人单位侵犯农民工合法医疗保障权益时，缺乏必要的法律知识来保护自己。

(四)政府层面

国家对医疗保险方面的财政投入不足，是制约农民工医疗保险实施效果的关键因素。当前，我国农民工所参加的一部分医疗保险，不仅缴费比例高，而且采取以企业缴费为主的方式，这大大加重了企业的负担，阻碍了农民工医疗保险的顺利推进，并且从某种程度上也暴露了国家对农民工医疗保险投入方面的不足。政府对于农民工医疗保险不仅应该负有组织和管理责任，也要提供必要的财政支持。根据财政部的统计数据，2012年政府累计财政收入117209.75亿元，全国性财政支出为125712.25亿元，其中医疗卫生支出和社会保障与就业支出分别为2048.2亿元和5753.73亿元，两者之和仅占财政支出的6.21%。政府在医疗方面的投入占财政支出的比重较少，农民工个人的经济负担越来越重。长此以往，贫富差距越来越大，富人几乎垄断了医疗资源，收入水平较低的农民工将无力承担医疗保障费用，无法享受医疗资源，社会不公平现象会日益严重。医疗卫生事业是关乎人民切身利益的大事，是民生的重大课题，本应得到政府的财政支持，然而，虽然近年来政府不断推行医疗改革，但医疗投入还处于较低的层次水平，农民工“看病难，看病贵”已经成为一个不容忽视的社会问题。

三、农民工维权与企业拖欠的博弈论分析

农民工维权有两种可供选择的策略，“维权”和“不维权”，企业也有两种策略，“不拖欠”和“拖欠”。农民工维权方式包括向政府有关部门举报、法院，向新闻媒体投诉，但这需要耗费一定的人力和时间成本，假定这些成本可以货币化为Cf。如果农民工选择不维权，即不向企业要求缴纳医保，企业选择拖欠的情况下，农民工付出的成本几乎为0。假设企业在农民工维权时付出的成本为Ce1，拖欠医保本身的成本为0，但是由于农民工维权行为可能造成企业名誉上的损失，同时也有可能引起政府的介入，这部分成本把它货币化为Ce2，于是产生了如下表1的博弈矩阵：在这个博弈矩阵中，有唯一的纳什均衡(不维权，拖欠)，它与另一个矩阵(不维权，不拖欠)一样为零和博弈，是有效率的。另外两组博弈矩阵(维权，不拖欠)和(维权，拖欠)，它们的收益分别为－Cf和－Cf－Ce2，两者均为负数，是无效率的。在现实社会中，一般企业都会采取“拖欠”策略，因为在“民工潮”时期，劳动供给大于需求，农民工总是处于不利地位。现在假设Ce2＜Ce1，那么“拖欠”就是企业的占优策略，(不维权，拖欠)成了企业博弈的优势均衡。这时，(0，0)这组收益矩阵对农民工毫无益处。另一方面，在企业实施“拖欠”策略时，就算农民工维权，企业也只损失Ce2，而农民工却要为此付出代价Cf，在工资本来就微薄的情况下，农民工是无力承担这种效率损失的，因此，无论哪种情况下，只要企业坚持拖欠，农民工总是处于不利地位。

四、解决我国农民工医疗保障缺失的对策

(一)提高农民工收入水平

要提高农民工的收入水平，减少直至消除各种歧视农民工的现象，实现外来农民工与本地户籍人员的同工同酬、待遇均等。加强农民工的就业技能培训，使农民工不仅能够在城市中就业，而且有能力选择薪水更高的职业、岗位，有能力在就业、创业中进入中高收入者行列。此外，还应为农民工提供全方位、高质量的公共服务，降低农民工在城市的生活成本，切实提升农民工的生活水平。只有这样，农民工才能在维持最基本生活需要的前提下，拿出一部分资金购买医疗保险，以保障未来的生活福利水平。

(二)加强对用人单位的监督管理

参加医疗保险和工伤保险是农民工正常享有的权利，然而用人单位是“理性经济人”，认为让农民工参与这类缴费性的社会保险，很大程度上增加了人力成本。为了降低成本，用人单位在和农民工签订劳动合同时，经常性地规避保险内容，容易忽视农民工的权益。政府和监管部门要完善法律法规，加强监督管理，对社会用人单位针对农民工的歧视和不公行为予以严惩。

篇3

艾森豪威尔担任总统后，他一方面反对建立全民医疗保障制度，认为那是“社会主义”的医疗制度，另一方面他坚持扩大私人商业医疗保险的覆盖面，认为政府的责任在于引导民众参加各种医疗保险，使他们在自身无法控制的灾难面前有相应的保障措施，并签署了《印第安人健康照顾法》等法案。肯尼迪当选总统后美国医疗保障制度继续得到发展，从1961年起，他相继向国会提交了关于医疗卫生改革问题的多项特别咨文，指出美国医疗保障制度的目标就是要建立一种“社会保险制度下的健康保险计划”。为了强调医疗保障中的国家责任，约翰逊总统在1965年1月还出台了针对老年人的《医疗照顾及援助法》，也就是现在人们通常所说的“Medicare”与“Medicaid”。前者规定了“65岁以上老年人在生病期间可提供90天的住院服务”以及“100天的院外服务”等，而后者主要面向穷人及其他残疾人提供必要的医疗救助。1970年尼克松总统先后颁布了《职业安全及健康法》、《健康维持组织法》等涉及到职工人身安全及各种工伤事故处理与赔偿问题的法律。这一段时期，美国医疗保险种类不断增多、保险对象不断扩大、保险待遇不断提高以及保险法规不断建立，从而逐步建立起比较完备的医疗保障法规及制度体系。

总体上看，美国医疗保障制度实行私人商业医疗保险与社会医疗保险相结合的办法。私人商业医疗保险成为美国整个医疗保险的主体，它由企业与职工共同出资组成，向医疗保险公司集体购买，政府免征医疗保险金所得税以及社会保险税。而社会医疗保险主要包括“Medicare”以及“Medicaid”两部分，前者为65岁以上老年人提供“Medicare”，而后者则向穷人和残疾人提供“Medi-caid”，所需费用基本上由财政承担。由此我们可以发现，整个美国医疗保险制度所需要的资金绝大部分由政府的税收负担。

事实上，也正因为如此，自20世纪70年代起，美国医疗费用上涨问题已经日益凸显出来，1973年美国卫生财政预算占整个预算第一位，1975年卫生费用占GNP的8.6%，“自1973年—1977年美国医疗费用年均增长10.2%，而其他消费指数仅上升7.7%。”为此，在逐步提高医疗服务水平基础上如何控制医疗保险费用支出过快上涨就成了时代性难题。由于包括医疗在内的整个社会保障所具有的刚性性质，卡特总统当时提出的控制医疗费用上涨议案未能获得通过。1980年，美国通过了《医疗保险修正案》，规定凡住院者每次需自负180美元，60天后自负额减少到45美元，其目的就是为了适当减少联邦政府的开支。

20世纪80年代，里根总统在位期间继续奉行医疗保障“不作为”政策，认为更多的医疗健康费用投入并不一定给民众带来更好的卫生健康服务，正是这种医疗保障领域“无为而治”的思想使得联邦政府卫生健康支出持续有增无减。按照世界银行的统计，美国医疗卫生支出占联邦政府支出总额“1972年为8.6%，1980年为10.4%，1982年为10.8%，1987年为12.2%，1989年上升到12.9%，1990年达到13.5%。”这种医疗费用的增加必然会增加雇主及政府的负担，从而直接增加民众的医疗费用负担，最终使得很多人游离于医疗保险之外，截止到1988年底，美国还有3530万人没有参加任何形式的医疗保险，占美国总人口的14.6%左右。

当然，联邦政府医疗保险的“不作为”政策理念并不等于各个地方以及其他团体忽视医疗保险存在的问题，它们结合自身实际进行医疗保险制度的改革尝试。例如，1980年新泽西州实行了由耶鲁大学研制出来的“疾病分类定额付款”制度。他们将1.3万多种病例分解成467种疾病诊断类型，根据患者的年龄、性别、手术内容、并发症、住院时间等制定出各种病例医疗费用标准，以规范医生的医疗行为，节约医疗费用。1982年加州成立了“优先提供者”组织(PreferredProviderOrganization)，该组织与保险机构签订合同，参加保险的患者一般自费20%，其余80%由保险公司承担，当然作为回报，患者交纳比较低的保险费。

二、美国医疗保障制度存在的问题及克林顿以来的改革

如前所述，以医疗保险为核心的美国医疗保障制度的资金主要来源于联邦政府的税收或税收减免，政府实际上成了最终的“付费人”，民众承担着极其有限的责任。因此，这种医疗保险制度在长期的实施过程中必然会存在着医疗费用上涨以及医疗服务滥用等问题，从而制约着美国医疗保险制度的可持续发展。

第一，美国医疗保险“第三方付费”制度导致美国医疗保险费用的上涨。众所周知，医疗市场是一个非常特殊的市场，医患双方始终处于贝克尔所说的“信息不对称”状态之中，医院及医生如果想多收费用，就很容易利用这个原理实现自身的目的，这是包括美国在内的所有国家都面临的现实问题。就美国而言，由于美国实行的是“第三方付费”制度，医院及医生很清楚患者自己不需要支付医疗费用，他们往往非常容易地让患者做过多的检查，开过量的药方以迎合患者急于治好病的心理。另一方面，“求生是人的本能与天性”。任何一个患者一般都倾向于选择那些名气大、设备先进、服务优良的医院，倾向于选择知名的医生，由于不是患者本人自己直接付费，这种情况往往就会转化为患者的理性行动，使得“无病小看、小病大看、大病重看”(只要能交得起保险费)这样看来，似乎直接付费的企业尤其是保险公司最为反对这种制度，最有动力采取措施制约医患双方的理性行动了。然而，事实上不是如此!因为对于保险公司而言，医疗费用的增长可以通过增加保险费的方法得以弥补，对于公司企业来说，由于政府规定公司企业用于其雇员医疗保险支出的资金免交所得税以及社会保险税，公司企业实际上交纳的医疗保险费用也比较少，而对于美国民众尤其是没有失业的民众而言，适当提高个人交费比例不仅不会给他们的生活带来多大困难，而且还会给他们带来良好的健康保障。这样，医院、医生、患者、保险公司以及公司企业各得其所、各取所需，结果只能导致民众医疗费用支出的逐年增加以及国家税收的减少及税收负担的增加，给国家财政背上沉重的负担。世界银行为此曾这样评价道：美国“某些类型的保险计划看来是造成医疗费用上升的原因；第三方保险尤其如此”。

第二，医疗服务的滥用加剧了医疗费用的持续增长，增加了政府以及纳税人的负担，引起了民众的广泛不满。一次由美国医学会发起的调查表明，“大约有40%的医生承认，他们所开出的不恰当处方可能导致医疗费用的增长，他们对患者所建议的一些额外检查可使医疗费上升50%左右。”据统计，美国有10%的外科手术从全身症状看是不必要的。从患者的角度看，患者一般存在着“价格高的往往是好药”心理，存在着“尽快减轻痛苦、医治好疾病”心理，患者也就内在地认同医疗服务的适度滥用，而“第三方付费”制度无疑又强化了这种认同。从实际情况来看，美国虽然是世界上最富裕的国家之一，但是医疗服务的滥用导致自20世纪80年代以来美国医疗费支出一直以平均11.6%的速度递增，高出同期平均消费价格指数2.9%左右。1992年美国医疗费用支出总额为8385亿美元，占GNP的14%，2000年更是高达GNP的15%。人均医疗费方面，1990年为2476美元，1992年上升到3340美元，占居民个人实际收入的17%。2002年美国人均医疗费用更是达到5000美元，成为世界第一。田根据美国国会推算，照此下去，仅医疗费用这一项，21世纪前叶就将达GNP的30%之多。

第三，医疗卫生资源享受与分布不均匀，引起社会其他阶层的普遍不满。美国主要实行各种类型的医疗保险制度，民众和公司企业交纳保险金、政府给予税收减免，特殊群体由社会医疗保险给予关怀或援助，以此来试图扩大医疗保险的覆盖面，减轻民众疾苦。事实上，也正因为如此，拥有私人和社会医疗保险的人口比例已从1940年的7%上升到1991年前后的85%以及2000年前后的90%左右。可是，这也意味着还有10%左右的人群即大约3000万中低收入者无法享受任何形式的医疗保险，从而引起这部分群体的严重不满。同时，由于商业医疗保险制度占据主导地位，因此，那些患有慢性病、遗传性疾病以及其他疑难杂症等适龄患者很容易被拒保，而社会医疗保险保障标准偏低、享受标准比较严格，无法解决困难群体的医疗救助问题。此外，即便参加了商业医疗保险也常常难以应付日益高涨的医疗费用。根据兰德公司的一项调查，美国20%的家庭付不起医疗费，其中3／4竟是投保者。

美国医疗卫生资源分布存在着城乡差别。尽管美国政府为了鼓励医生到边远地区为乡村民众提高医疗服务，并为此出台了一系列政策与措施，如医学院校毕业生到边远地区工作一段时间以后可以免除上学期间的学费等。但是，医疗卫生资源的城乡差别仍然普遍存在，生活在边远地区的民众不仅无法享受精湛的医疗水平以及良好的医疗设施服务，而且他们中很少有人参加医疗保险。

另外，美国医疗卫生资源还存在着阶层差别。15%的私人医院所拥有的医疗设备、条件和医疗技术明显好于35%的公立医院，它们为有钱人提供高质量的医疗服务，经济社会效益显著，而公立医院主要为军人、残疾人以及其他穷人提供免费的、相对低质量的医疗服务，必然引起这些群体的不满。加上还有大约50%的非营利性医院，虽然营利不是它们的主要目的，但为了生存和正常运转，仍然保持着较高的收费标准。所有这些，导致民众对医疗保险制度越来越不满意，改革呼声越来越高。为此，20世纪90年代以来美国政府深化了医疗保险制度的改革。

克林顿入主白宫以后，在医疗保险方面面临着两个非常棘手的问题。一是控制持续上涨的高额医疗费用支出问题。1992年美国年医疗费用总开支已占到GNP的14%，为西方国家之最。就个人平均医疗费用而言，美国比加拿大“多出43%，是原西德或日本的2倍，是英国的4倍”，位居西方国家之首。二是如何提高医疗保险覆盖率问题。与医疗费用支出列各发达国家第一相比，美国并没有能够实行全民医疗保险，而英国、原西德以及加拿大、日本等发达国家都给予其本国所有公民以普遍的社会医疗保险。克林顿担任总统初期，美国仍然有3700万人缺乏任何形式的医疗保障。

为此，克林顿上台后，于当年的11月份向美国国会提交了长达1300页的《健康照顾改革法案》，强调“要以能控制费用上涨和促进可靠的健康保险实践的方式，通过为所有美国人提供健康照顾，来确保个人和家庭的安全，保护所有美国人的健康权。”首先，要求雇主必须承担雇员80%的医疗保险金，否则必须向政府多交纳雇员工资的8%。其次，引入市场机制，促使商业保险公司之间的竞争，以此来降低医疗保险费。再次，实行医疗卫生机构和人员精简政策，将节省下的费用投入到卫生事业中。最后，设立农民医疗保险基金，解决农民医疗保障问题，争取到1998年让每个美国人享受永久的医疗保险等。但是，当时他的改革方案并没有获得国会通过，直到1996年美国国会才通过了克林顿医疗改革方案的修正案。修正案强调应当提高医疗保险覆盖面，到1998年的目标不是100%而是95%，不强求雇主必须承担雇员80%的保险金，并且要给予小公司更多的优惠等。

克林顿之后，布什总统关于医疗保险改革的主张集中体现在他所发表的国情咨文中。2003年1月29日，布什在国会发表国情咨文，提出要在未来10年内增加4000亿美元努力“为所有美国人提供高质量的、可负担的医疗保健体系”，让“所有美国人都能享有良好的保险，自主选择医生，老年人和低收入者可以得到需要的帮助。让那些官僚、辩护律师和保健组织靠边站，让医生、护士和患者重新负责美国的药品”。

2004年，布什在国情咨文中呼吁，“控制医疗保健成本，扩大医疗福利受益面”，“通过实行税收优惠和建立私营企业健康保险体系来降低美国人的健康保险费负担。”2005年，布什再次发表国情咨文，把医疗保障作为整个社会福利制度一个有机组成部分加以关注，布什特别指出美国现行的社会福利制度有可能走向“破产”，必须进行“明智”而“有效”的改革，那就是“限制高收入阶层退休之后享受社会保险，将社会保险开支和通货膨胀挂钩”，“允许美国人将其缴纳的工资税中的一部分转入特设的个人账户进行投资，以减轻社会保障支出负担”等，布什政府的改革目前还在努力进行之中。

三、美国医疗保障制度改革的启示

回顾美国医疗保险几十年的改革历程，我们可以获得如下几点有益的启示，以便更好地服务于当前中国正在进行的城乡医疗保障制度改革。

第一，包括医疗保险在内的整个医疗保障制度涉及到千家万户，关乎到每个民众的健康问题。因此，任何关于医疗保障制度的改革必须以健全的法律作为坚强后盾，从而使医疗保障有法可依、有法必依，使医疗保障成为国家意志的一部分。就实际情况来看，美国不仅制定了整个人类社会保障史上具有里程碑意义的《社会保障法》，而且这部法律成了后来美国完善医疗保障制度的准绳。也正是注重法制建设、坚持依法行政这样一个传统，美国自罗斯福、杜鲁门一直到现在的克林顿以及布什总统对医疗保障制度的改革与完善都是通过立法来推动的。另外，从整个国外医疗保障制度发展状况来说，各个国家虽然国情各不相同，但是都通过立法来进行改革，这对于建立健全中国城乡医疗保障制度具有重要借鉴价值。

第二，降低医疗费用支出、减少政府财政压力是包括美国在内的各个国家普遍面临的现实问题，也是西方各个国家近年来进行医疗保障制度改革的重要目标。就美国而言，事实上，自20世纪70年代“石油危机”所导致的“经济滞胀”以后，这个问题更加突出，美国政府采取了许多措施试图进行改革，但是总体上看效果不是十分明显，美国人均医疗费用支出仍然高居西方发达国家之首。医疗费用支出问题成为政府“艰难的改革”以及最“漫长的革命”。从共性方面来看，医疗保障本身所特有的刚性性质内在地决定了降低医疗费用、减少医疗保险待遇的困难性，同时，科学技术的发展、医疗设施的更新以及人均寿命的延长等也会诱发医疗费用的上涨；从个性方面来说，就是由于美国没有能够对“第三方付费”制度下的各个行为主体进行有效地规范、制约与管理，加剧了医疗费用支出的上涨、医疗资源的浪费以及医疗服务的滥用，从而使得政府的改革阻力重重，举步维艰，最终只能牺牲医疗保障制度的公平性来满足美国人普遍追求的效率性。这就要求中国城乡医疗保障制度一定要与中国经济社会发展水平相适应，制定合理而可持续的给付标准。我们一定要充分意识到医疗保障制度设计的不科学、给付标准的不合理尤其是监管的不严格将有可能导致医疗费用支出呈两位数的比例上升，从而有可能拖垮几十年积累起来的经济基础。

第三，坚持效率的同时一定要注重公平，这是美国医疗保障制度给我们提供的另一个重要启示。坚持医疗保障制度的效率性，防止医疗资源的浪费以及医疗服务的滥用是美国医疗保障制度改革的一条道路，同时，注重医疗保障公平性、扩大医疗保障覆盖面是美国医疗保障制度改革的另一条道路，尽管由于种种原因这两条道路迄今为止都没有真正实现。实际上，也正因为如此，使得美国卫生负担公平性列为全球191个国家中第54位，与伊拉克(列56位)基本相近，远远落后于英国、德国、日本以及北欧国家。医疗卫生负担不公平也就成为美国在野党攻击执政党的一个“靶子”，成了美国政治选举的重要内容，医疗保障的非全民性以及不公平性也引起了相关社会阶层的严重不满，成为美国社会不稳定的诱因并引发政府的信任危机。当前，中国正面临着深刻的经济社会转型，经济社会结构的调整加剧了社会群体的分化，医疗保障的城乡二元性成为中国经济社会和谐发展的障碍，必须引起我们高度警惕，努力加以研究，切实解决中国城乡居民医疗保障问题，抵御他们面临的疾病风险，促进社会公正，真正实现经济社会的和谐发展。

参考文献：

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一、当前我国新型医疗保障体系建设中的主要问题

俗话说：“小康不小康，首先看健康”。在我国开始全面建设小康社会的今天，医疗保障成为公众普遍关注的社会热点问题。经过多年的改革和建设，我国初步建立起了新型的医疗保障制度体系构架，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度，同时农村地区也逐渐建立起了新型的农村合作医疗制度。尽管我国医疗保险制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看还不尽人意。目前我国医疗保障制度存在的问题主要表现在以下几点：

(一)社会医疗保险覆盖范围狭窄

截止2003年6月底，全国基本医疗保险参保人数已经突破1亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于2001年城镇就业人口的42％，在三大社会保险中是参保率最低的一种。从结构上看，我国基本医疗保险主要覆盖的是国有企业、一些机关事业单位的职工和部分集体企业的职工，大量其他类型企业的职工，灵活性就业人员，城市弱势群体等，如低收入或下岗、失业职工，残疾人和孤寡老人，进城的农民工，以及较早退休的“体制内”人员等，绝大多数的社会成员还没有享受到制度上的医疗保障，有违社会公平原则。

(二)多层次的医疗保障体系尚未真正形成

尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。

(三)医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套

医疗卫生体制的改革是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医疗卫生体制包括医疗机构的补偿机制问题和药品生产、流通体制问题。就一般的意义讲，医院补偿机制就是指医院获得收入的方式。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15％～30％的价差作为补偿。在中国，90％的药品是由医院零售的。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。

此外，我国药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。

医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套的另一个严重后果是，医院、医保机构和患者三方之间的关系没有理顺，关系紧张。为了控制医疗费用的增长，政府部门下发了一系列旨在规范医院行为的文件，对医院的选择、用药、诊疗项目、费用结算方式以及定点药店的选择都做了明确规定。特别是不少城市的医保机构，改变了过去与医院实行“实报实销”的“按项目付费”的费用结算办法，而采用对医院约束力更大的“总额预算制”。这种结算办法增加了定点医院的压力，甚至出现了医院与医保机构的冲突。医院和社保机构的矛盾，也导致了参保患者的不满。他们认为虽然参加了医疗保险，但事实上却得不到医疗保障，这将会动摇他们对医保制度的信心和对政府的信任。

(四)政府对医疗资源投入不足

改革开放以来，政府投入到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。1997—1998年低收入国家(人均年收入在l000～2200美元之间)的公共健康支出占其财政支出的平均比例为1.26％，中等收入国家(人均年收入在2200—7000美元之间)的平均比例为2.25％，而中国只有0.62％。即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。

总之，政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。与此同时，由于医疗服务结构的不顺，没有合理地分解患者的医疗需求，使资金流向高成本的大医院，使有限的医保资金没有得到有效地利用。

二、完善我国医疗保障体系的途径及政策建议

我国医疗保险制度体系的建设和完善是当前社会保障制度深化改革的最迫切的任务之一，也是难度最大的一项工作。为了尽快实现医疗保障体系建设和完善目标，提出如下建议：

(一)加大政府对医疗服务领域的资金投入，为医疗保障制度的有效运行奠定基础

政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方(医院)的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。需要强调的是，在医疗保障的投入上，中央政府和地方政府都将承担相应责任，两级政府应该进行合理的分工，而不仅仅是靠中央财政拨款。当然，对于政府投入资金的使用情况，应该有必要的监督，确保资金真正用于医疗保险参保人员的服务上面。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，医疗救助制度提倡慈善捐助和多种筹资方式。我国社会保障制度发展的方向，就是建立由政府和其他多种社会力量，如非政府组织、慈善机构、企业和个人等共同编制的社会保障安全网；对于农民合作医疗制度，各级政府也应当加大资金投入。《加快建立新型农村合作医疗制度的意见》已经明确了政府出资的标准，即地方财政为每个农民每年补助10元，问题的关键是政府应切实覆行职责。同时对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。(二)医保、医疗、医药“三改联动”。创造医疗保障制度实施的良好环境

医疗、医保和医药是社会医疗保障体系中的三个组成部分，只有三个方面协调运作，才能保障整个医疗系统正常地提供基本医疗服务，维护人民群众的健康。医疗、医保和医药在医疗系统中的定位和相互之间的密切关系，决定了三项改革必须联动，齐头并进。首先，政府对公立医院或其他非盈利医疗机构正确定位，通过适当的补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。其次，政府要下决心彻底解决医药生产和流通环节中的问题，扭转药品虚高定价的局面。最后，调整好医疗保险供、需、保各方利益。只有这样，才能实现“用比较低廉的费用，提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要”的医疗制度改革目标。

(三)发展社区卫生事业。理顺医疗卫生服务体系

社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗、康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制，即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。

(四)加快社会医疗保障的立法步伐。为医疗保障制度的推行提供法律保证

医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准入资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来源。对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。

(五)扶持商业医疗保险的发展.真正形成多层次的医疗保险体系

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建国以来我国一直实行企业职工的劳保医疗制度及党政机关事业单位的公费医疗制度，50年代末到70年代中期又在农村发展了农村合作医疗制度。这些都对在计划经济条件下保障职工健康，促进生产力的发展起了积极的作用。但是在向市场经济转轨中却暴露出了很多的缺陷。主要体现为（1）由于企业规模不同、效益不同、职工队伍年龄结构和健康状况不同，医疗费用的负担很不均衡；（2）是这种制度导致的医疗费用不合理支出越来越多，企业和国家的负担越来越重，最终使国家、企业和职工都受到损害。

数据显示，从1978年至1988年，我国职工人数上涨30%，而同期的医疗费用却上涨414%；人均医疗费用上涨310%；1988年以来我国医疗费用每年以20%的速度递增，大大超过同期国民收入的增长速度。但是1992年以来医疗费总额的增长明显钝化。自1991年至1994年职工的总医疗费增长分别为17%、18%、23%、21%。与工资总额同期增长率13%、19%、25%、35%相比，人均医疗费的增长1992年以后也低于人均工资的增长，1994年甚至低于消费价格指数25%的涨幅。北京、上海等一般被认为医疗费增长较快的地区，实际上医疗费增长也都低于工资增长，甚至天津、辽宁等国有企业集中的地区医疗费增长不足10%。

这种相对钝化现象有多方面的原因，医疗事业总体投入不足、尝试性改革抑制过渡消费、国企经营状况的恶化导致的无力负担、医疗消费的改革的敏感性相对较低。种种原因说明了一点事实——我国城镇职工的医疗消费水平没有随着经济发展得到相应的提高。这种国民福利水平与经济发展不相适应的状况，长此以往不利于经济的长期稳定发展。现实中，由于人口老龄化、科技进步、疾病谱的变化以及人们医疗需求提高等原因造成医疗费用的上升,所有这些都冲击并推动着原有的医疗保障制度的变革。

二、医疗保障制度改革的内容

国家进行多种形式的医疗保障改革尝试自1994年开始，在九江和镇江试点进行以个人账户与社会统筹为基础的社会医疗保险制度。1996年在全国57个城市扩大试点。1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》）以来，1999年、2000年，国务院以及国家有关部门又陆续出台了系列文件，进一步完善了医疗保险政策体系，已初步形成以《决定》为主体，以10多个密切相关配套政策为支撑的政策体系，这标志我国基本医疗保险的制度和政策框架已初步形成。这一政策体系为全国医疗保险制度改革提供了统一的政策依据。

改革的目标是自1998年起用3-5年的时间，以建立和完善城镇职工基本医疗保险制度为核心，在扩大覆盖范围、提高社会化服务水平、完善基础管理的基础上，建立多层次的城镇医疗保险体系，根据人口和经济特征，通过多种形式解决医疗风险，满足不同人群的多层次的医疗保障需求。

首先，全国城市职工医疗保险制度改革的主要任务是：建立适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的城镇职工基本医疗保险制度。本着“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”的基本原则，实现三个转变，即由福利型转变为保险型，由包揽型转变为分担型，由自保型转变为互济型。

其次，以自愿的原则，发展补充医疗保险。补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助医疗保险和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。

建立基本医疗保险和补充医疗保险相结合的办法是由我国的国情、国力决定的，我国是发展中国家，人口多、底子薄、财政困难、企业效率不高，所以为了使医疗保险既能发挥保障生活和安定社会的作用，又能适应不同经济条件下的具体需要，宜实行多种保障模式。

三、医疗保障制度改革的必要性和深层次影响

医疗保险的性质是国家和社会为社会成员提供的用于患病、受伤、年老的治疗费用、服务和帮助的一种社会保险制度，是由国家立法强制实行的非盈利性的社会事业。它作为社会经济正常运行的稳定器，无论对于体制的顺利转轨，还是作为市场经济体制的一个组成部分，都发挥着无可替代的作用。

建立城镇职工医疗保险体系是完善我国社会保障体系的重要内容，而建立社会保障体系又是建立我国社会主义市场经济的战略性举措之一，是我国第十个五年计划的基本目标之一。因此，对于医疗保障制度改革这项涉及方方面面关系和亿万职工利益的复杂的社会系统工程，必须尽力做好。

据劳动和社会保障部统计，到1999年，我国城镇职工养老保险的覆盖率为81％，失业保险为72％，而基本医疗保险不到10％。以基本医疗保险为例，从1998年全国医疗保险改革方案出台至去年上半年，职工基本医疗参保人数仅有1396万人，而此时全国的失业人口就达1120万人，其中95％以上的职工都不能得到基本医疗保险。同时，我国城市贫困人口总数也达到1176万人。如果这部分人群的就医难问题得不到很好解决或缺乏正确的处理和引导，容易引发社会不满情绪的滋长和蔓延。所有这些要求各地的医疗保障制度改革，必须分散决策、因地制宜，也要求采取合理的方式、方法。

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发展型社会政策是一种与发展理念及目标密切结合在一起的社会政策模式，其基本理念注重公民尤其是弱势群体的人力资本积累，强调福利接受者与弱势群体的劳动参与，注重经济社会的协调发展，认为社会政策是一种社会投资，是推进一个国家或地区可持续发展和增强竞争力的重要手段。它强调社会福利服务的全面性与持久性，其最大意义在于它能使传统的社会政策对民众福利的保护方式从被动型、事后补救型、消费型向积极干预型、促进型、投资型转变，内在地包含着一种中长期战略眼光。社会工作作为一门助人自助的专业，在社会发展以及政策实施过程当中，一直扮演着较为重要的角色。因此，发展型视角下的政策创新对于现今社会工作介入活动有着一定的影响和作用，在实践中，就更加要求社会工作这种专业助人活动不再是简单地回应和解决受助对象的物质匮乏等基本问题，而是要更加侧重与物质需求相关的情感及社会需求，在服务提供与社会福利政策制定及实施方面扮演积极的倡导、推行、监督与研究的角色。

二、城市失业人群医疗保障政策分析

我国城市失业人群目前享有的医疗保障政策主要是城市居民医疗保障政策，在发展型社会政策视角下，城市居民医疗保障政策还存在着以下三方面不足。

2．1“重大病、轻预防”理念与发展型社会政策相背离现代医学研究发现，疾病的早期预防和诊断是提升居民健康水平的最佳模式。在21世纪，人们的医学理念将从“疾病医学”延伸至“健康医学”，从“注重治疗”向“注重保健”发展。与此同时，发展型社会政策也强调政策的前瞻性和发展性，社会政策不能处于一种应急性和补救性状态，要加强对社会问题的“源头干预”，做到防微杜渐，防患于未然。显然，“重大病、轻预防”的政策理念还停留在传统社会政策的范畴，它的基本思路是“抓大放小”，集中财力物力解决主要矛盾与主要问题，因此，它的政策设计还停留在传统的“问题—回应”层面，这是一种消极被动型和事后补救性质的干预，它与发展型社会政策的基本理念背道而驰。由此，城市居民医疗在现实中往往会陷入到一种“小病保不到，大病保不了”的尴尬境地，使得失业人群医疗政策的实施效果大打折扣。

2．2政策程序“多应急性、补救性;缺乏科学性、系统性”现阶段，我国医疗保障政策的起草、制定、颁布、实施在很大程度上没有经过科学的论证，没有听取基层人民的心声，有的政策内容是依据一些专家人士的设想和观点来制定的，其中缺乏应急性、补救性，科学性、民主性。比如，政府把城市居民医疗保障政策作为关于加强城市卫生工作的一部分，在政策执行后，其他的基本医疗卫生服务、卫生保健工作往往被未被配套实施，如此，城市居民医疗政策便与其他城市卫生工作政策的关系就在实践中被混淆了，政策制定者的初衷实际也未能实现。城市居民医疗保障政策与其它城市卫生政策实质上同处于一个体系中。当它们内部的关系出现危机，整个系统的功能也将被受到打击与弱化。

2．3政策动员不足缺乏民众参与性城市居民医疗保障政策还是依循传统的政策支持模式，主要依靠各级政府的力量，自上而下通过政治力量强制大面积地推行。政府与社会公众未能建立良好的伙伴关系，公民社会尚处低级阶段，各种社会资源未能得以充分调动，使得政策大多停留在政治动员层面，社会动员不足。而且在政策的设计完善中，居民不但没能参与方案的讨论，而且意见很难被反映上去，何况决策在政府、卫生机构和居民三方博弈中，居民始终处于劣势。即使是在对城市居民基金的管理监督中也缺少居民的力量。

三、城市失业人群医疗保障政策的社会工作介入

关于以上城市失业人群医疗保障政策问题的解决，发展型社会政策指导下的社会工作，其重点应是从个人、社区和政府三个层面综合进行介入。社会工作者应该最大限度地发挥失业者个人的潜力，促进个人自力更生，参与决策和个人的主动性的的培养。具体说来，首先，从个人层面要提高城市失业人群的健康投资意识，他们作为城市居民医疗的筹资主体和直接受益人，只有其意识到医疗保障的重要性和合理性，才会自觉、自愿地参加医疗，从而实现城市医疗政策的良性协调与可持续发展。其次，社区要提高城市失业者的风险防范意识。城市居民医疗保障政策兼具“保险”性质，其根本目的在于从制度政策层面保障居民的基本医疗卫生权利，提高居民群体抵御疾病风险的能力是全面医疗建设有序推进的基础性内容。最后，政府要给予居民充分的参与和监督权利。居民是城市医疗的参与主体，是资源的直接购买者和消费者，因而，医疗资源的管理和监督，离不开居民的切身参与。在医疗政策的具体管理和运作过程中，政府部门应该动员和吸收城市居民，增强其权利意识和主人公意识。只有这样，才能实现社会政策与“人的自由能力”之双向建构和共同发展。

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2大病医疗救助制度概述

参加本市城镇职工基本医保、城镇居民基本医保的患者，已享有正常医疗保险统筹支付待遇的，可享受城镇大病医疗救助待遇，其资金来源于财政投入和医保基金。其中财政投入用于医保统筹范围外费用的救助，由市、区（市）两级财政按1∶1分担，实行专项资金管理，专款专用；医保基金用于统筹范围内个人自负费用的救助。

2.1医保统筹范围外个人自负费用的救助

针对患重大疾病、罕见病的参保人，由财政部门划拨专项资金，将临床使用费用较高、疗效显著且难以用其他治疗方案替代的特定药品、特定医用材料，经专家论证确定为特药救助项目、特材救助项目，对符合条件的参保患者按最高限额内个人自负费用的70%予以救助。

2.2医保统筹范围内个人自负费用的救助

2.2.1特病救助。

参保患者因患重大疾病、罕见病，为维持生命，需终生持续治疗，且常年需支出巨额医疗费用的，经专家论证确定为特病救助项目。符合条件的患者一个医疗年度内发生的医保统筹范围内个人自负费用超过3000元的，纳入特病救助，按超过部分的70%给予救助，年度救助额不超过10万元。

2.2.2大额救助。

一个医疗年度内发生的医保统筹范围内自负费用超过2万元的，纳入大额救助，按超过部分的70%给予救助，不设救助封顶线。

2.2.3超限救助。

一个医疗年度内发生的应由医保统筹基金支付的医疗费用，已超过统筹基金最高支付限额及大额医疗补助金最高支付限额的，按超过部分的90%给予救助，年度救助额不超过20万元。

3大病医疗救助制度的实践

有些跨国公司的新药（含新的器材或技术）疗效确切，在国外早已上市，但因价格高，短期内难以纳入我国医保目录。这些公司为打开销路，通过慈善机构向患者有限赠药，不少危重患者用药后病情大为好转，但赠药达到提取限额后，只能自费购药。赠药的方式虽然扩大了药品销路，但不能解决患者的后续治疗问题，而且对我国现行医保政策带来较大的负面影响。青岛市将群众诉求强烈的药品和器材，经临床专家论证推荐，纳入与相关药商谈判的范围，提出以“减负”为导向，以“降费”为核心，采取复合式“降费”模式，形成“二次定价”。经逐一谈判，包括倍泰龙、索马杜林、科望、全可利、施达赛、索坦、赫塞汀、凯美纳在内的8种特药和脑深部电刺激疗法刺激器1种特殊医疗器械纳入第一批救助范围。

3.1多方共付机制

在重大疾病医疗救助过程中，积极引入多方资源惠泽参保患者，支持和鼓励慈善机构、爱心企业、药品生产企业与供应商参与大病救助。医保基金和财政投入体现了政府的主导责任，保障资金来源的稳定性。慈善机构、社会捐赠、药品生产商和供应商的费用分担，可最大限度地整合社会各方资源，形成互助共济合力。多方共付机制，为城镇大病救助制度的有效运转提供了重要保障。

3.2竞价谈判机制

以降低参保人员医疗负担为核心，由政府部门主导，将群众诉求强烈、临床专家推荐的药品和器材纳入谈判品种，围绕价格、赠药、服务等方面进行全方位谈判。在谈判手段上，坚持灵活多变，引导药品企业采用“打包式”降低费用模式。除对特药特材本身进行降价让利外，要求企业降低赠药门槛、加大赠药力度，在首批纳入特药的8种药品中，有5种对符合用药条件的低保患者实行全程免费赠药。作为制度准入条件，药品企业还要拿出部分资金，用于改进患者服务、用药随访、健康教育和治疗辅导等。为避免特药的过度使用，强化政府监管责任，根据每种药品的适用症和流行病学调查资料，测算参保人群中可能应用该药的人数，并通过谈判限定药品的年度使用总量，超过总量的费用由供应商按医保救助比例承担。通过谈判，一方面降低了参保患者的自负费用，另一方面引导药品企业合理营销以及医疗机构规范用药。

3.3特药特材准入机制

特药特材救助实行专项管理，在遴选药品时，以最大限度实现有效治疗为主要依据，力求科学准确。以被国内治疗指南一致推荐为HER2阳性乳腺癌的标准治疗药赫赛汀为例，在乳腺癌患者中HER2阳性乳腺癌约占20%-30%，因此将基因检测结果为HER2阳性作为申请特药救助的条件之一。目前，本市已有100余位HER2阳性乳腺癌患者通过审核获得特药救助，取得了良好的临床效果。

3.4责任医师评估制度

经市社会保险经办机构备案确认的特药救助、特材救助责任医师共82名。申请特药救助、特材救助待遇资格的参保患者，必须通过责任医师申请并开处方，才能获得大病医疗救助。同时，对已享受救助待遇的患者，在诊疗过程中责任医师要实行再评估，确定应用疗效以及是否适合继续使用特药特材。大病医疗救助责任医师制度的建立，一方面使参保患者得到权威专家的评估，确保合理诊疗；另一方面也为医保部门提供强有力的智力支持，确保救助基金合理支出。医保部门除抽查外，还要定期对运行数据进行分析，组织责任医师对相关药品、器材使用的合理性及疗效进行评估，及时完善管理措施，提出政策调整的建议。

4大病医疗救助制度的实施成效

截至2013年底，青岛市共有6.9万人次享受到大病医疗救助待遇，救助金额约1.9亿元。借助医疗救助政策和医保管理平台，一些中低收入家庭的特殊疾病患者也用上了高值药品和器材，不仅延长了患者的生命，而且提高了患者的生存质量。

4.1患者个人负担明显减轻

申请大病医疗救助人员因罹患重大疾病而导致家庭经济负担较重，制度针对特定的救助项目不设立起付线或设立较低起付线，并规定了较大额度的报销比例，被救助人员可以低价甚至免费使用治疗重症的高值药品。以赫塞汀为例，该药每支售价是2万多元，患者个人全自费用药靶向治疗一年约需30余万元。赫塞汀作为特药纳入大病救助项目后，个人自负费用报销比例达到70%，加上药品企业通过慈善机构无偿赠药，用药治疗一个疗程的费用仅4万余元。又如治疗BH4缺乏症的药品科望，大病救助制度实施后，通过医保部门、药品企业、慈善机构三方合作，免费为18岁以下的青少年儿童提供用药。经过及时发现并定期服药的儿童，其身体机能与健全孩子相差无几，不但使患儿家庭负担减轻，更为孩子顺利接受教育、融入社会创造了良好的条件。年近七旬的魏老太，因罹患重度帕金森氏病，生活不能自理已有两年，在接受脑深部电刺激器（简称DBS）治疗一个月后，王老太在家人陪同下亲自到医保大厅窗口办理报销手续。治疗过程中使用的两个单侧S型DBS，实际医疗费用总计14万多元，纳入大病医疗救助特材救助范围后，个人只负担4.3万元，医保报销近10万元，她深有感触地说：“真没想到我还有能下床走路的一天，多亏了政府的好政策。”

4.2实现医患保多方共赢

大病救助制度以医疗保险管理平台为“支点”，运用协商谈判机制，引入慈善机构、供应商（药品生产企业）、捐助企业及个人多方资源，大大提升了患者使用高值高效药品器材的支付能力，促进部分特种药品的运行模式从慈善式转为医保式。患者的经济负担明显减轻，后续治疗得到有效保障；供应商的营销成本降低，销量增加；医保的保障能力提高，此前因慈善赠药停止而形成的大量上访问题彻底解决。

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0引言

目前，我国城乡医疗保障体系主要有三种形式，一是城镇职工基本医疗保险，主要覆盖城镇各类用人单位；二是城镇居民基本养老保险，制度覆盖具有本市城镇户籍的各类城镇居民。三是新型农村合作医疗，简称“新农合”，主要覆盖对象是农民。

1现存三种模式差异比较

1.1面对人群不同城镇职工医疗保险主要面向城镇各类企业。城镇居民医保主要面向城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外的本县城镇户籍居民，包括未满十八周岁的居民（未成年人），中小学生、未享受公费医疗的大中专及技工、职业学校全日制在校学生等。“新农合”是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，主要面向的是农民。

1.2缴费来源不同城镇职工医保由用人单位和职工个人共同缴纳，不享受政府补贴。城镇居民医保缴费标准总体上低于职工医保，在个人缴费基础上政府给予适当补贴；新农合基金统筹方式为：参合农民个人缴费，省、市、县三级财政补助，中央财政补助。

1.3医疗保险待遇不同城镇居民医保由于筹资水平较低，医疗待遇标准总体上略低于职工医保。新农合的医疗待遇最低，报销的范围也最小。

1.4缴费要求不同城镇职工医疗保险设立最低缴费年限，达到缴费年限(男25年、女20年)的，退休后不再缴费即可享受基本医疗保险待遇；城镇居民医疗保险不设立最低缴费年限，必须每年缴费，不缴费不享受待遇。农村合作医疗保险是当年购买，次年生效享受报销待遇，其最低档费用为20元/年/人。

2现阶段农民工医疗保障实施状况

2.1农民工是我国二元结构的夹缝中产生的一种特殊阶层农民工生活在城市中，但其户口却是农村的。他们在城市中属于被边缘化的一类群体，享受不到城镇企业职工的医疗待遇。很多农民工外出打工以后“新农合”又不能为其提供有效率的医疗保障。在他们受到病痛侵扰时，多是拖延病情而不及时就医,所以“新农合”对他们来说名存实亡。

2.2现阶段所能覆盖到农民工的各项医疗保障政策太少，满意度太低一些农民工不参加“新农合”主要是基于“新农合”的保障水平低，更重要的是农民工在城市工作，而且一般都为青壮年得病率低，所以不愿意投保，即使愿意投保，得了病还得回农村报销，参加和理赔程序太繁琐等。

3农民工投保意愿调查

调查发现，由于城镇职工医疗保险和“新农合”在执行上是相互独立的，很多农民工外出打工以后无法享受原籍地的合作医疗，所以合作医疗对他们来说名存实亡，而城镇居民基本养老保险又覆盖不到他们。所以52.8%农民工希望一种确实可以保障他们利益的医疗保障模式，这种模式应该是统筹城乡发展的，适合农民工特点的医疗保险模式。另外，现有的保障范围太小，并不能切实保障农民工的利益，大多数农民工希望保障范围扩大，调查显示，49.10%的单位认为对农民工应该大小病都保，所以在制度建设上，可以考虑扩大农民工的医疗保障覆盖范围，提高保障水平，保证农民工对基本医疗的可及性。

4基于城乡统筹下的模式选择

根据以上的分析，我们可以得出四种模式供农民工这个群体参加医疗保险。

第一种模式是单独为农民工设立一种医疗保险模式，设立单独的账户，由专门的组织负责管理，单独保障农民工的切实利益。由我国发展目标是和谐发展城乡，可知这种单独为农民工设立的模式是与现实目标相违背的，所以不能采取。

第二种模式是让农民工参加城镇职工基本医疗保险，把农民工的医疗保险问题与城镇职工的医疗保险问题一视同仁。但是农民工的特征是流动性大,流动于不同城市间,在不同地区参保只能保证当期，所以只保住院的医疗保障制度对大多数青壮年农民工来说，医疗保险没有吸引力。

第三种模式是让农民工参加城镇居民基本医疗保险，把农民工的医疗保险加入到城镇居民的医疗保险范围内，保障农民工的利益。根据农民工的流动性大的特征，可以得出这种模式也是不适合农民工的。

第四种模式是，建立一种全面统筹的，把现有的三种医疗保险模式相结合的一种医疗保险模式，实现城乡医疗保险模式的有机统筹发展，保障农民工的切身利益。

统筹城乡发展，为从根本上解决“三农”问题、改变二元经济结构指明了方向。城乡统筹促进和谐发展，统筹城乡发展是缩小城乡差距，促进城乡经济社会共同发展，促进公共资源在城乡之间均衡配置。在城乡统筹背景下，我国应该选择能加强农民工权益保护，使农民工与城镇居民享有同等待遇，统筹城乡劳动就业，加快建立城乡统一的人力资源市场，引导农民有序外出就业的模式。这种模式在新农合、城镇居民医保的衔接以及城乡居民合作医保、城镇职工医保的转化中实现三大系统间关系互动和演化均衡。根据分析得出，这种模式应该是第四种模式，即把现有的三种医疗保障模式相结合的一种模式，这是最适合我国现阶段发展需要的，它保证了政策的连续性和稳定性。超级秘书网：

参考文献：

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一、农民工医疗保障现状

全国第五次人口普查表明，2005年全国进城务工和在乡镇企业就业的农民工总数超过2亿，其中进城务工人员1.2亿左右，并且这一数字还将递增。农民工广泛分布在国民经济各个行业。据新华社的一份统计数据表明，目前在全国第二产业就业人员中，农民工占到了57.6%，其中加工制造业占68%，建筑业占80%；在全国第三产业从业人员中，农民工占到了52%；城市建筑、环保、家政、餐饮服务人员90%都是农民工。由于文化素质较低，农民工对高层次就业岗位的选择机会非常小，绝大多数只能从事那些技术含量低，脏、重、累、苦、险的工作。不仅劳动强度大，经济收入低，而且缺乏必要的劳动保护，生活环境、饮食条件差，受伤和生病的可能性很大。据有关部门统计资料显示，仅2003年上半年全国建筑行业共发生安全生产事故586起，受伤害的90%是农民工。2004年底在北京农民工某聚居地的调查显示，500份问卷调查结果中，有39.1%的人生过病，有些甚至多次生病，12.9%的农民工生病在3次以上；在生过病的农民工中，59.3%的人没有花钱看病，另外40.7%花钱看病的人人均支出是885.46元，而所在单位为其看病的平均支出却仅有70.15元，不足实际看病花费的l/l2。农民工，作为农民与工人的结合体，他们是农民，又身处城市，而无法享受新型的农村合作医疗带来的好处；他们是工人，由于二元户籍制度的限制，又无法同城镇职工一样享受平等的医疗保障待遇，他们往往被排除在城镇医疗保障体系之外。

二、农民工医疗保障缺失的原因探究

1.农民工医疗保障制度性缺失和不完善。在传统的医疗保障体制中，我国医疗保障制度的三大支柱是城镇公费医疗、劳保医疗和农村合作医疗。其中除公费医疗制度外，劳保医疗其主要对象是国有企业职工，部分集体企业参照执行，其经费来源于企业按工资总额的一定比例提取，其主体服务对象仍为广大城镇职工，农民工难以争得一席之地。而新型的农村合作医疗，其主体服务对象为农民，采取个人缴纳为主，公共财政资助与合作信用保险相结合的筹资机制。农民工并没有被包含在这三个支柱的医疗对象之中，完全处于医疗保障网络之外。由于政策及制度设计的偏失，农民工权益保障问题在很长时间内没有得到充分重视。尽管近年来出台了一些有关农民工医疗保障政策，但由于操作性不强，农民工看病难、看病贵等情况依然存在。虽然农民工是以青壮年劳动者为主的群体，但由于其总体工作环境较差等原因，生病在所难免。有资料显示，外来农村流动人口对医院服务的利用率大大低于当地居民。11%的人患病后不采取任何医疗措施；65%的人患病后靠自我医疗，因为花费较低；24%的人患病后虽去就医，但其中48%的人是利用基层卫生机构或私人诊所(多数是无照经营)提供的服务，只有在疾病严重时，才会去高层级医疗机构；而在应该住院治疗者中，有30%的人放弃住院，因为支付不起昂贵的住院费用。

2.城乡二元格局对农民工医疗保障的制约。我国目前仍为城乡二元格局的经济结构，农村社会保障制度长期滞后，究其原因，主要是我国城乡二元经济结构的长期存在，在此基础上也形成了二元社会保障体系。二元户籍制度的实行，虽然促进和加速了国家工业化的进程，但同时也造成了我国城乡差距越拉越大。二元户籍制是城乡不平等的最大根源，使得农民进城后仍然无法摆脱“农民”的身份。农民工已是产业工人和城镇人口的重要组成部分，但在城市他们仍处于与城镇户口的市民身份不同、权利不等的“二等公民”的地位。二元户籍制度形成的城乡分割制度在医疗方面的体现是：二元经济结构导致了城乡社会保障的落差。国家通过建立项目齐全、水平比较高且个人不负担任何费用的社会保障制度，使城市职工的低工资得到了适当的补偿，城镇企事业职工的医疗问题由国家和企业共同承担，而农民工的医疗保障主要依靠家庭，国家对农民的社会保障的承诺却微乎其微，除少数农民工在特殊情况下能够得到少量的国家救济外，国家在农民工的医疗方面不承担任何责任，这就意味着大多数农民工在医疗方面得不到国家的任何“照顾”。除民政部门提供的社会救济外，农村实际不存在完整的社会保障体系。据有关统计显示，在2003年，占国家人口70%左右的农民的社会保障支出仅占全国社会保障费的11%，而占30%左右的城市居民却占有社会保障费89%。城市人口人均享受的社会保障费用己是农村人均30倍之多。尽管现阶段，有一部分地区已经实行了新的农村合作医疗制度，但作为农民中的一个特殊群体的农民工来说，其“看病难，就医贵”的问题，并没有切实解决。

3.医疗资源配置不合理对农民工医疗保障建设的影响。经过30年的改革开放，中国农村发生了巨大的变化，经济有了长足的发展，然而，经济的发展并没有给农民在看病问题上带来太多的实惠。我国人口占世界的22%，但医疗卫生资源仅占世界的2%。就这仅有的2%的医疗资源，其80%都集中在城市。从1998年到2003年农民人均收入年均增长2.48%，但医疗卫生支出年均增长11.48%，后者的增长是前者的近5倍。据有关媒体报道，至今中国农村有一半的农民因经济原因看不起病，在广东那样的经济发达地区，也有40.08%的群众有病未就诊，23.35%的群众应住院而不能住院。另外，我国社会保障的覆盖面还很窄，不足以解决农民的“后顾之忧”。在广大的农村，社会保障体系基本上处于“空白地带”，“看病难、看病贵”是目前中国农村比较普遍的现象。

我国医疗资源配置极不合理，经济发达的东部地区和城市集中了我国大部分卫生资源，而城市卫生资源又主要集中在少数大医院，也就是说80%左右的卫生资源集中在城市，城市中80%的卫生资源又集中在大医院，而农村的合作医疗开展难度较大，缺医少药问题严重。卫生部原部长高强在其报告中曾指出：医疗卫生事业发展不均衡，医疗资源配置不合理，与改革开放初期因为医疗资源严重缺乏而导致的老百姓就医困难不同，现在看病不容易更多的是医疗资源结构性失衡造成的。医疗资源过分集中在大城市、大医院，医疗卫生领域的高新技术、先进设备和优秀人才基本集中在大城市大医院。不仅让社区和农村没有能力承担起基本的医疗功能，而且也让以“高药价、高耗材”为特征的过度医疗消费愈演愈烈。老百姓得了病在当地得不到有效治疗或者不相信当地医疗机构，只奔大城市大医院，从而让这些医院陷入门诊的海洋中。世界卫生组织2000年的报告显示，中国卫生系统的绩效被列为全球191个国家的第144位，卫生筹资的公平性被列为全球倒数第4位。

三、创新农民工医疗保障机制的思考与对策建议

未来15年我国将进入城镇化快速发展时期，城镇人口年均增长1个百分点，约合1300-1500万人，需要大量吸收农村转移人口，而农民工是最有可能成为城镇人口的潜在人群。如果农民工长期游离于社会保障体系之外，根本不可能在城镇稳定下来，势必影响城镇化进程及其质量，不利于农村人口向城镇转移和促进“三农”问题的解决。1.农民工医疗保障制度的选择。目前实行的城乡分割的二元结构是一种变相的社会身份等级制，在这种结构框架中，农民工的权益被排除在社会权益保障的范围之外。农民工权益问题同时也是一个基本人权问题，是恢复农民的“国民待遇”问题，是承认和扩大公民权利问题，是一视同仁地保障城乡劳动者合法权益的问题。当前最重要的是打破城乡二元结构，使农民工真正享有宪法所赋予的平等权。

农民工社会保障制度的选择既要适应农民工的特点和需求，保证其社会保障权益不受侵害，又要便于同改革后的城镇社保相衔接。体现这些要求的一个关键，是为农民工医疗保险专门建立过渡性的个人账户制度。其优势是缴费有选择的弹性，便于农民工低费率进入，易为用人单位接受；账户权益可累积计算；增强待遇的可携带性，适应农民工频繁流动需要不断转移和接续社会保险关系的情况，保证其社会保障权益不受侵害；便于通过个人账户折算，与城乡社会保障制度有效对接。

2.发挥政府的作用是完善农民工医疗保障制度的重要前提。在市场经济条件下，政府的职能主要是向公民提供公共产品，公共物品是指具有非排他性、非竞争性的产品，这就决定了公共物品由政府提供的必要性。农民工医疗保障制度属社会保障制度范畴，具有非竞争性和非排他性，是一种典型的公共产品，是以确保广大农民的基本生活条件为目标和宗旨的，这一性质决定了农村社会保障职责的主角是政府，理应由政府来提供。纵观世界各国的社会保障，从其诞生之日起，都是由政府组织实施的，是一种政府行为。社会保障制度是社会财富和资源的再分配，在构建农民工医疗保障制度的过程中，国家承担着不可推卸的职责，政府有义务根据国家财力和社会经济发展水平来推进农村社会保障建设，通过一系列的制度创新来构建并逐步完善农村社会保障制度，并以之替代土地保障制度，促进城镇化和农业现代化进程。

农民工在农村都有承包地，有基本的生活资料。但土地属于国有，农民工只对其所承包的土地享有经营权，对土地进行承包权的转让则缺乏相应的政策依据，因而对土地承包权的转让自由度很小。当他们离开自己的家乡进城务工时，就无法通过转让承包地来获取基本生活保障，一旦得病更无力承担医药费用。要解决这方面的问题，政府的责任重大：一方面，政府承担着推进城市户籍制度改革的任务。各级政府应积极推进城市化进程，继续深化户籍制度改革，进一步降低农民工成为城市居民的门槛。另一方面，政府必须加快进行农村承包土地经营制度改革，及早出台一些土地流转政策。如：农民工如何将承包土地交给国家以取得一笔土地经营转让金，然后存入个人医疗和其他社会保障的相关账户，作为基本医疗保险金，也就是学术界和政府正在研究的“土地换保障”机制。同时，政府要协调处理好各方面的利益关系，切实保障农民工的权益。

3.创新和完善农民工医疗保障机制。农民工这一群体所从事的工作一般是工业、建筑业、餐饮业和服务业，工作的特点是工作量大、工作强度高、环境艰苦，有许多工作甚至存在着安全隐患问题。由于他们的流动性大，工作更换频繁及缺乏培训，加上多数休息时间不足，导致事故发生概率进一步增高。据有关部门统计，2004年共有10.8万农民工因生产意外致死，死亡率0.08%、伤残率高达0.5%，他们面临着严峻的工伤、医疗、养老等问题。因此，首先为农民工建立工伤保险制度，应当作为最基本的社会保障项目优先加以建立。该保障项目对农民工是一种职业风险的分散机制，对用人单位则是符合国际惯例和建立在《劳动法》基础上的工伤赔偿机制。探索对农民工的综合社保制度，上海市2002年开始实行农民工综合保险制度，包括老年补贴、工伤(或者意外伤害)和住院医疗三项保险待遇。综合保险费率为12.5%(其中7%为养老补贴)，由单位缴费；费基为上年度该市职工月平均工资的60%。到2005年6月，有180万农民工入保，占农民工总数的近50%。由劳动保障部门管理，商业保险公司运作。这种办法简单易行，本人不需缴费，易为农民工接受，较好地解决了农民工面临的工伤和大病医疗风险防范的问题，具有一定的参考意义。

近期，中国人寿保险股份有限公司借鉴“新型农村合作医疗保障体系”的运作方式，提出通过建立“农村意外保障体系”来解决农民普遍担忧的意外事故风险。政府可以借鉴在“新农合”试点和推广过程中建立积累的客户和运营经验，利用其强大的公众影响力、宣传渠道和相应的基层组织积极推广和普及“农村意外保障体系”。保险企业则负责包括销售、核保、理赔等一系列具体的运营服务。在推广“农村意外保障体系”的过程中采取这种“由政府负责主导、保险行业具体实施”的方式，有利于实现运作的专业性和有效性，缓解政府的救助压力，释放社会保障资源，消除社会发展的不和谐因素，从而进一步增强社会稳定性，为持续稳定和谐发展提供保证。

4.推进农民工医疗保障制度的法律制度建设。社会保障制度是一项复杂的经济制度，要使农村社会保障工作走上规范化的轨道并发挥积极作用，就必须保证其规范性和相对稳定性。而制度的权威性、严肃性和强制性都需要法律来维护。立法是制度生死攸关的保障，实现社保的法制化，是国外社会资金管理的成功经验，也是市场经济的客观要求。社会保障是关系国计民生和由计划经济向市场经济平稳过渡的重要事业，依靠行政部门的规定、办法很难维持其强制性和社会认同感，必须正式立法，以体现社会保障的法律规定性。时至今日，我国还没有一部系统完整的社会保障法规，农村社会保障一直依靠各级政府的政策、文件进行引导，强调农民在自愿基础上参加的原则。因为政策不具备法律效力，很容易受到国家政治、经济等变化的影响，使农村社会保障工作无法可依、无章可循，存在很大的风险和不稳定性。

因此，加强农村社会保障的立法，是建立农村社会保障制度一个重大举措。国家应尽快制定《农村社会保障法》，将关系到国家稳定和亿万农民切身利益的农村社会保障中的有关各方承担的责任以法的形式明确下来。通过立法对农村社会保障制度的作用、管理体制以及各种保障形式的保障范围和保障方式做出明确的规定，将农村社会保障的运行纳入法制化、制度化轨道，使农村社会保障制度的运行有法可依，有章可循。

我国现在仍是一个农业大国，在工业化的历史进程中，改变农民工的生存现状，切实保障农民工的合法权益，逐步建立农村社会保障制度，按照城乡统筹发展的要求，逐步加大公共财政对农村社会保障制度建设的投入，是贯彻落实“以人为本”的科学发展观的内在要求，也是社会主义现代化建设持续、健康、稳定发展的基础之一，更是构建社会主义和谐社会的必要保证。将农民工纳入社会保障体系，使之享有和城市职工平等的受保障的权利，这是消除社会保障体系上的城乡二元结构特征、完善社会保障制度建设的一大跨越，是中国社会文明进程的一大跨越，这一步跨越，托起了农民工的梦想，也托起了国家的希望。这不仅因为我们是农民人口占绝大多数的国度，农民问题仍是中国社会经济发展最根本的问题，而且农民工是城乡联系的桥梁，也是解决农民、农村问题的关键点。这一跨越在缩小城乡差别的同时，充分体现了社会公正和公平，它有助于社会建立起城乡均衡发展的理念，树立起公共资源共享的平等价值观，而这深层观念上的革新，将是经济社会不断发展的强大动力。

参考文献：

[1]王延杰.中国公共经济理论与实践[M].北京：中国财政经济出版社，20O4.

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一、道路的选择：意识与经验

医疗保障从现代社会保险制度的诞生起就存在了，伴随着“福利经济学”和“福利国家”理论的兴起，它逐渐从疾病、医药保险扩展到保障健康的所有物质和服务；实践上，经济危机和战争创伤使大多数资本主义国家政府采取积极的干预政策，公共财政承担了医疗保险的大部分费用。1942年的贝弗里奇计划覆盖了英国全民生活各个方面，并为大多数西欧发达国家效仿，包括战后的日本。

与此同时，在两极世界的另一端，以“苏联”为首的经合组织也配合计划经济建立国家福利型社会保障，国家负责劳动者全部的保障，保障水平非常高，但却缺乏活力，难以监控。苏联的社保体制直接影响了中国，从1932年苏区的《劳动法》已经得到体现，1951年的《劳动保险条例》覆盖了疾病、伤残、死亡、生育和养老各方面，覆盖了各国有、私营、公司合营企业94%的职工。(孙光德，董克用，2000)

这是人类历史上最接近“理想国”的美好时光，同在20世纪70年代末，两个互相隔离的世界都面临了制度危机。西方直接表现为经济危机。当时欧共体各国社会福利开支占GDP的比重上升到40%，北欧达50%以上；当时经合组织国家外债占GDP比重则从79年的23%攀升到1992年的44%，瑞典高达80%，欧洲九国人均社保支出占GDP比重上升了10个百分点。

然而作为整体经济制度的一部分，社会保障制度安排与政治意识形态密切相关，以致改革反过来受到了制约。从现代制度经济学的角度看，由于“意识形态是减少提供其他制度安排的服务费用的最重要的制度安排”，(林毅夫1989)从道德和伦理上判定劳动分工，收入分配和社会现行制度结构是否公平，从而使决策过程简化；但是，诺斯指出，在个人发展新的意识形态以适应变化了的经验之前，必须有一个经验和意识形态不一致的积累过程。西欧完善的社会保障制度得到当时主导各国政治的社会的支持，“全民福利”不仅成为政治目标，已经渐渐成为人们生活的事实，1965年-1975年间，英、法和联邦德国不仅医疗保险开支达到GDP的10%，而且平均每年增长幅度达15%左右。经济危机、失业、人口老龄化，都使社会保障支出飞速增长。然而，深谙意识形态作用的执政党只能以非常缓慢的速度，对保障水平进行些微的修改。例如要求病人、退休人员和雇主负担部分保障金，延长领取疾病补助的等候期(丹麦，荷兰)。英国保守党上台执政后，进行了更多制度性的改革，例如取消双份的社会保障、加收疾病补助金的所得税，似乎更换了政党的政府更有改革的勇气。

苏联的社会保险制度选择建立在纯粹的意识形态基础上，以解放无产者为目标，按劳分配，故1917年11月诞生的“国家保险”覆盖全、内容齐、水平高，如退休金在原有水平的70%以上，(孙光德，董克用，2000)并以劳动贡献进行分配。社会主义国家成立初期，社会保障制度并未考虑经济承受力，而是作为对革命支持者承诺的兑现，即更多基于政治理性而非经济理性。

可见80年代前，社会保障制度作为经济政策，受到不同的意识形态的影响，经过一、二十年的运作，又强化了原制度的意识形态。在70年代末席卷全球的改革浪潮到来之际，各国政府和人民在承受财政赤字和生活水平下降的同时，也不得不进行痛苦的反思，以形成一套能适应新全球化经济环境的制度解释。制度供给充足、或制度均衡的国家，如两党制的英国和政策设计合理的瑞典顺利实现了过渡。而制度供给不足的国家，如苏联和东欧，以全面崩溃的代价，为改革提供空间。另外一些发展中国家，没有为社保改革提供配套的经济政策，在失业率上升，通货膨胀的环境下，改革彻底失败。

各国的经验表明，一国的经济实力是完善医疗体系的必要条件，对贫困人口占很大比例的发展中国家来说，把有限的资源进行最广泛有效的利用是最重要的，即公平性问题；而“意识形态刚性”又阻碍了一些国家，尤其是制度稳定的发达国家为改进效率而做出的努力。

中国医疗制度改革(以下简称“医改”)的失败，在越过了最初的经济实力障碍之后(改革以来，中国经济实力已经增长了10倍)，也面临着意识形态刚性问题。改革初期中国农村从集体制向家庭农作制的顺利变迁，使“市场”一词受到了近似神化的膜拜，一切“以经济建设为中心”。对改革者来说，将局部有效的意识形态扩大到改革的困难领域，是短期成本最小的。问题在于，如果说，由于信息不对称和社会科学知识不足，改革初期的盲目还情有可原；那么当政府亲手培育的既得利益集团膨胀到影响社会安定(如药品市场腐败等)，当政府手中的再分配权减弱到不足以减少社会不平等程度，当权者的权威也将受到威胁。此时，为追求“权威最大化”，政治制度现代化、决策民主化是成本最小的选择。

二、强制性制度变迁：市场规则的误用

根据制度变迁的形式分，有强制性和诱致性变迁。但由习惯取代规则的操作成本相对于政治家主导的“突破式”规则变化而言，操作成本低，所以规则的边际上总有习惯在起协调分工的作用，而且，制度的执行成本越高，边际越大。“正是制度在边际上的连续演变造成了制度中正式的也是可见的规则的变化”。(汪丁丁，1999)

始于70年代末的中国改革表面上看是政府在开放后面临国际压力下采取的主动式改革，包括医疗改革。但从一些官方资料看，在正规制度无法满足民间对医疗服务的需求时，首先起到补充作用的是民间自发的供给。由于医疗设施分布的不平衡，农村大多数基本医疗服务是由“赤脚医生”提供的。1980年9月，卫生部颁布了《关于允许个体开业行医问题的请示报告》，把个体开业行医并纳人政府管理体系，报告说，“随着城乡经济放宽政策，兴旺发展，各地广开门路安排闲散人员就业，许多地方又陆续出现了个体开业行医人员”，“同时，各地反映和群众来访中要求个体开业的也日渐增多”。事实上，农业经济制度增加了农民收入，相应的也提高了对医疗服务的需求，但政府却“减少了对合作医疗体系的财政支持”。“赤脚医生”数量减少，间接享受医疗保障的农民下降了50%。(HsiaoWC，1984)许多“赤脚医生”要么继续接受教育，要么开设了私人营业，农民不得不承担几乎所有基本医疗保障费用。据四川省1979年底不完全统计，各种开业人员有六千九百多人，比1978年底增加了3100人。当时，政府出台措施“允许和保护”实际上已成为重要非政府医疗供给来源的“个体开业医生”，(中华人民共和国卫生部，1980)，源自竞争性非正式制度的压力，也是对制度“边际演变”的认可和利用。但这一内生制度演变在80年代的整个制度改革浪潮中没有被吸收到正式制度构建过程中，相反，雄心勃勃的改革者把市场经济原则，包括竞争、优胜劣汰和货币交换法则，放任法制意识和环境非常不成熟的自由市场提供本应届于非市场的公共产品。

强制性制度变迁既由政府主导，其变迁模式和方向有赖于统治者对强制推行一种新制度安排的预计边际收益与预计边际费用的衡量，他“想做的一切都是在他看来足以使他自己效用最大化的事情”。(林毅夫，1989)他会在意识形态教育方面进行投资，以使选民确信他的权威合法性，降低统治系统的费用。另一方面，统治者偏好函数会随国民财富增加而变化，从国民财富最大化，转为威望最大化。

1978年后的中国首先重新建立了“以经济建设为中心”的意识形态，借助强大的国家宣传机器，渗透到社会组织的各个层面，1979年出台的、被看作最早的医疗改革政策：《关于加强医院经济管理试点工作的通知》，启动了“运用经济手段管理卫生事业”的强制性变迁路径。此后20年，借鉴西方发达国家的改革经验，在城镇中建立起统筹医疗保险的基本框架，在农村中试行合作医疗模式，启动了机构民营化改革。

因此，首先是规则层面的制度改革。即重新界定医疗保障中政府、个人、企业三方的责任。经历了10年探索，1988年《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》标志着“医改”正式明确了市场化方向，规定了：

第一，关于激励的规则：

1)推行各种形式的承包责任制。卫生部门对医疗机构的管理权只限于合同内。

2)下放医疗机构合同职责外的业务收入分配权。

3)鼓励医疗机构差异定价。

4)对全民所有制和集体所有制的医疗服务企业减免税

第二，关于惩罚的规则