胆结石手术例1

医疗专长：消化道肿瘤的腹腔镜手术治疗

专家门诊：周四下午

专家简介

刘衍民广州医学院第一附属医院微创外科中心腹部外科主任，主任医师，教授，广东省医学会微创外科分会普通外科学组组长

医疗专长：甲状腺疾病、胆道疾病等的腹腔镜手术治疗，微创保胆取石术，恶性肿瘤的微创综合治疗等

专家门诊：周三下午，周四下午

随着人民生活水平的不断提高以及“B”超等医疗检查的广泛应用，我国胆囊结石的发病率逐渐上升，达到8％～10％。随之而来的是，胆囊切除手术也呈现逐年增加的趋势，大部分三级医院每年会进行200～600例胆囊切除手术，我国每年至少有15万人失去胆囊。这不是一个小数字。

但近年来，也有专家提出，胆囊作为人体的一个器官，发挥着无可替代的生理作用，不应该轻易切除，保胆取石手术应运而生。而且，不少胆囊结石患者也愿意进行保胆手术，他们不想为了去除胆囊中的小小结石而付出摘除胆囊的代价，失去身体的一部分。

胆囊到底是不是可有可无？长了结石的胆囊应该“格杀勿论”，还是应该有针对性地保留？胆囊切除后，是否一劳永逸？保胆取石后，是否容易复发？……就这些读者关心的问题，本刊采访了国内著名的内镜外科专家――郑民华教授和刘衍民教授。

大众医学：我们都知道，胆囊结石可以进行药物治疗，也可以进行手术治疗。那么，什么情况下需要手术治疗？手术方法有哪些？

郑民华观点：有症状的胆囊结石患者都需进行胆囊切除手术治疗

原则上，有症状（出现典型的胆绞痛、右上腹痛、消化不良、上腹饱胀、嗳气等）的胆囊结石患者，都需要进行手术治疗，以防诱发急性胆囊炎或因胆囊结石而引发其他严重的并发症如急性胰腺炎等。胆囊切除是目前治疗胆囊结石的标准方法。

除了有症状的胆囊结石患者需切除胆囊外，部分无症状的患者也需切除胆囊。是否需手术切除胆囊要根据患者的年龄、有否合并其他疾病、结石的大小、多少以及就医条件等情况作全面分析，权衡得失，方可作出较为合乎情理的选择。

TIPS:

无症状胆囊结石患者有下列情况之一，可行择期胆囊切除术。①中老年女性胆囊结石患者；②病程长，胆囊结石病史在5年以上者；③胆囊结石患者B超提示胆囊壁有局限性增厚或瓷样胆囊；④胆囊结石直径大于1厘米以及结石嵌顿于胆囊颈部者；⑤近期上腹胆囊区疼痛变为持续性疼痛，并有明显乏力、消瘦等症状的胆囊结石患者；⑥胆囊结石合并息肉样病变者；⑦糖尿病已经得到控制，且合并胆囊结石者；⑧儿童胆囊结石；⑨有胆囊癌家族史合并结石者；⑩老年人或有心肺功能障碍合并结石者。

刘衍民观点：手术治疗胆囊结石，有的可切除胆囊，有的可保留胆囊

除了细小的泥沙样结石可以进行药物治疗外，其余的胆囊结石进行药物治疗效果不佳，要清除结石，几乎都需要手术治疗。总的来说，治疗胆囊结石的手术方法有三种：胆囊切除术、保胆取石术和胆囊造口引流取石术，这三种手术都可以运用腹腔镜-内镜微创技术，也可以用传统的开腹术式。近十余年来，随着微创腹腔镜外科的发展，手术创伤减少，有的医生把胆囊切除的适应证扩大了，很多以前属于适应证之外的情况也常常会切除胆囊。我们的实践证明，如果患者无明显症状，胆囊仍有功能，可以进行微创保胆取石手术，其创伤、副作用要比切除胆囊少，手术更安全。有的患者还反映，取出结石留下胆囊，心理上更加轻松，进食也无明显顾忌，感觉很好。对于有合并症的高危患者或局部炎症所致解剖不清的情况，在紧急时，可只作胆囊造口引流，以后再经瘘口内镜取石。

大众医学：作为人体的一部分，胆囊发挥着什么样的生理作用？切除胆囊后会有副作用吗？

刘衍民观点：有功能的胆囊发挥着重要作用，不应当被随便切除

胆囊是人体中一个有用的器官，其功能包括以下五个方面。①储存胆汁：胆汁储存在胆囊内，当消化需要的时候，再由胆囊排出，所以胆囊被称为“胆汁仓库”，同时胆囊又起到缓冲胆道压力的作用。②浓缩胆汁：肝胆汁由胆囊粘膜吸收后，留下胆汁中有效成分储存在胆囊内，变成胆囊胆汁。③分泌黏液：胆囊黏膜每天能分泌稠厚的黏液20毫升，保护胆道黏膜不受浓缩胆汁的侵蚀。④排空：进食后，胆囊收缩，将胆囊内胆汁立即排入十二指肠，以助脂肪的消化和吸收，在排出胆汁的同时，也将胆道内的细菌与胆汁一起排出体外。⑤近年发现，胆囊还具有重要的免疫功能与复杂的化学功能。基于胆囊的上述功能，我认为它不应当是个可以被随便切除的器官。尤其是那些尚无明显症状、功能还好的胆囊，切除以后会带来更明显的副作用与不适。

郑民华观点：切除胆囊会出现副作用，但权衡利弊，与保留胆囊后结石的高复发性相比，切除胆囊更保险、更经济。

胆囊切除后会产生一些副作用，如由于胆汁分泌不能满足人体消化的需要而会出现消化不良、腹胀腹泻、大便次数增多，术后出现十二指肠液胃返流以及胃液食管返流等。出现这些情况，进行半年到一年的药物治疗，一般都会好转。胆囊切除术中如果医师水平不够高、手术不够精细，还有可能会导致患者胆管损伤、肝管损伤、血管损伤、胃肠损伤等并发症，这些情况是可以避免的，所以提醒患者要选择规模大、技术水平高的正规医院进行治疗。

虽然切除胆囊会出现上述副作用，但跟保留胆囊所留有的“后患”相比，切除胆囊对疾病治疗更彻底，对患者更有益。不同胆石类型，其形成原因也不同，随着生活水平的提高，我国胆囊内胆固醇结石在增加。而胆固醇结石形成的原因主要有胆汁中胆固醇过饱和、胆汁中胆固醇的成核过程异常、胆囊功能异常等。如果单纯取石保留胆囊，其结石形成的原因并没有去除，容易造成结石的复发，5年之内约有50％的患者会复发，最终还需要通过手术切除胆囊，不仅加重了患者的精神和肉体痛苦，也增加了患者的经济负担。我治疗过很多这样的患者，有些人患病后往往害怕手术，所以就选择药物治疗，结果钱花了一大把，病却没治好，有些人不想切除胆囊，进行了保胆取石手术治疗，可过不了几年又复发了。目前，在全国学术界及各大医院，绝大多数的选择是胆囊切除术。

大众医学：有研究表明，胆囊切除以后，远期结肠癌的发病率是正常人的45倍，这给想接受胆囊切除术的胆囊结石患者带来了很大的心理压力和担忧。现实情况真的如此吗？

刘衍民观点：结肠癌病因尚未阐明，不否认也不夸大胆囊切除后诱发结肠癌的危险性

胆囊切除术与结肠癌的关系，国内外有多篇报道，认为胆囊切除后会影响胆汁的分泌及其成分，胆汁的改变影响结肠黏膜，从而增加胆囊切除术后10～15年结肠癌的发病率，但各家流行病学调查结果差别较大：胆囊切除术后诱发结肠癌的危险性增加从1.34～45倍不等，有的调查结果甚至否认这种说法。实际上，结肠癌形成的确切病因至今未完全阐明，我们不否认也不夸大胆囊切除术后诱发结肠癌的危险性。

胆囊切除对胆囊结石的治疗有重要临床价值，但近年由于腹腔镜外科的普及发展，胆囊切除的适应证明显增宽。鉴于多篇资料提示，我们对于有功能的胆囊结石，应权衡利弊，认真慎重地选择手术方法。

郑民华观点：结肠癌病因复杂，目前没有证据证明胆囊切除手术后会大量增加结肠癌的发病率，我们不能就此因噎废食，忽视胆囊切除的积极作用

结肠癌的病因很复杂，目前尚无定论。国外20世纪70年代的一个回顾性研究显示，胆囊切除术后的患者结肠癌发病率增加，但这可能是国外胆囊切除患者较多的缘故。而我国近几年胆固醇结石及结肠癌患者明显增加，其中很重要的原因是我国人民饮食结构的改变。据我们的统计，确有不少患者同时患有胆囊结石与结肠癌，但在明显增加的结肠癌患者中，很少是胆囊切除术后的。所以，这两种病很可能具有相关性，但不是因果关系。改变我国日益西化的饮食结构，才是防止胆囊结石及结肠癌发生的关键。

大众医学：如果患者不愿失去身体的一部分，就可以接受保胆取石吗？

刘衍民观点：现代保胆取石方法更科学、技术更先进、远期效果更好，但也有严格适应证

近20年来，我国有不少医生开展保胆祛石研究，有非手术方法如口服药物溶石、体外冲击波碎石后溶石，1990年前后有小切口取石、经皮胆囊镜取石等。当时我院和国内很多医院都先后尝试保胆取石手术，但因设备、条件和技术水平限制，各家保胆取石方法不同，鱼龙混杂，良莠不齐，结石取净率低，取净的标准也低；术后没有给患者追踪护胆治疗与生活指导，胆囊结石复发率高，有的半年就复发了。

近几年，内窥镜设备器械和技术不断完善，使我们的保胆手术研究进一步发展，从术前胆囊功能检查、病例选择到应用设备与器械、手术方法、取净标准，都与过去不同。如现代手术中不仅应用高分辨率的摄像、高亮度的光源，又增加了有更多功能的硬镜、更方便的硬镜鞘管取石技术、腹腔镜辅助技术、胆囊管扩张技术、胆囊伤口处理不留异物技术、免腹腔引流原则，以及加强术后追踪与生活指导、术后护胆护肝治疗等。如今的保胆手术更加微创，但处理过程并不简单，且有严格的适应证。要保证更好的远期效果，医生的工作需认真细致，医患需密切配合。

Tips：哪些患者可以做保胆取石手术？

一般来讲，保胆取石术要符合以下条件：①患者要有保胆的愿望；②胆囊功能试验证明胆囊管、胆总管无结石，胆囊仍有收缩功能；③胆囊壁薄无明显急性炎症；④肝外胆囊；⑤胆总管通畅；⑥肝功能正常；⑦凝血功能正常；⑧无糖尿病。

只要胆囊有功能，患者即使偶尔有过症状，也可进行保胆手术。取石后结石对胆囊壁的刺激消失，胆囊的炎症不会再加重，功能有望得到改善。

大众医学：胆囊切除后，是否一劳永逸，患者可以从此高枕无忧？保胆取石以后，产生结石的“土壤”还在，是否容易复发？

郑民华观点：保胆取石易复发，但切除胆囊后也并非一劳永逸

胆囊结石的常见病因有：胆囊功能降低、胆汁中胆固醇过饱和、成核因子增多等，这些因素在胆囊这个“土壤”中就容易综合作用形成结石。保胆手术后，形成结石的“土壤”依旧存在，所以很容易复发。

切除胆囊后，也并非一劳永逸，因为患者还需要纠正不良饮食习惯，改变产生结石的脂质代谢紊乱，减少或避免胆管中再生结石及高血压、动脉硬化、心脏病等疾病的发生。饮食的总原则是低热量、低脂肪、高蛋白、高维生素，这样才能使机体适应手术后胆道功能的改变，减轻消化系统负担。

胆结石手术例2

[中图分类号] R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）03-146-03

手术治疗是目前治疗胆囊结石并胆囊炎最有效的治疗手段，且随着医疗水平的不断提高，腹腔镜技术在手术中的应用，能够达到微创、痛苦程度低、出血量少、恢复速度快等效果，治疗效果显著，而护理在手术治疗中的重要性不可忽视[1-2]。此次研究，针对50例胆囊结石合并胆囊炎患者施以手术治疗的围期护理，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年9月～2013年9月期间本院收治的100例胆囊结石并胆囊炎患者，所有患者均行腹腔镜胆囊切除手术。随机分为两组，观察组50例，其中男14例，女36例，年龄17～73岁，平均年龄（45.3±4.7）岁；对照组50例，其中男16例，女34例，年龄16～75岁，平均年龄（44.6±6.8）岁。两组在年龄、性别等一般资料上的比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 一般方法

对照组行常规手术治疗和护理；观察组给予腹腔镜切除手术并给予相应的术前、术中和术后的手术围期护理。观察比较两组的手术成功率、并发症的发生情况以及患者对护理的满意度。

1.2.1 术前护理 （1）心理护理。患者在入院治疗后，护理人员应当向患者及其家属讲解有关手术治疗的重要性、手术治疗的过程及需要注意的事项，解决患者的疑问，通过让患者全面了解疾病和手术、讲解成功的手术案例等方式以达到缓解患者紧张不安、恐惧害怕的情绪，此外，还要多与患者进行沟通交流，根据患者的实际心理需求给予相应的心灵安慰。（2）术前准备。手术前要对患者施以常规性检查，确定患者能够接受手术，准备好相关事宜，如家属必须填写知情书等。注意保持患者肚脐周边皮肤的卫生清洁，防止肚脐部位的污染物对腹腔产生不良影响，同时也要对会皮肤进行消毒处理，避免术后感染等并发症的发生。同时还要加强对肠胃道的准备，在术前两天嘱咐患者不得食用容易产生气体的食物，在手术前一天严禁患者食用固体状食物，术前四小时禁止食用流食，保证患者在术前有充足的睡眠[3-4]。

1.2.2 术中护理 术中，提前准备好手术器械、消毒用具、抢救设备等，配合麻醉师实行麻醉，严密监视患者的生命体征，积极配合主治医师的手术操作，对于大出血等并发症予以相应的处理，确保患者的生命安全。

1.2.3 术后护理 （1）密切观察病情。术后，将患者推回普通病房进行监护，平躺时无需枕头，对患者的血压变化、心率、呼吸情况、脉搏等生命体征进行监视；保证患者呼吸道通畅，给予常规性的流量较低的氧气吸入；观察患者有无身体异常发热、切口剧烈疼痛、腹腔出血不止等术后并发症发生，一旦发现则要即刻告知主治医师并配合并发症的处理[5]。（2）引流管护理。术后必须妥善处理引流管，注意观察引流管的位置变化、引流液体的颜色和引出量并记录下来，定期手动排出液体，一定要进行无菌操作，保证引流管的畅通以避免引流管发生扭曲、被压和受阻等情况，保证患者引流管周圈皮肤堵塞干燥清洁，定期换掉敷料；患者在下床活动时，则要确保引流管的位置低于手术切口的位置，防止逆行感染，若发现上述观察指标出现异常情况，则要通知医生处理[6]。（3）饮食护理。患者在手术当天内不得进食，在术后一天可根据医嘱食用少量流食，在后续住院期间需要依据患者的具体病情恢复情况和手术切口的恢复状况渐渐转变为食用半流质食物和软质食物；患者术后的饮食原则应以少食多餐为准，增加维生素、蛋白质含量多的食物，选择易于消化的食物，同时要禁止患者吸烟喝酒，不予以刺激性大、含油量高、煎炸的食物。（4）并发症护理。护理人员必须加强对并发症的预防措施，防止患者发生胆漏、腹腔内部出血等术后并发症，对患者的腹部予以轻微施压，观察患者是否存在压痛等症状，观察患者手术切口位置有无出现黄绿色类似于胆汁的液体，钳夹脱落或钳闭不牢靠等因素时造成腹腔内出血的主要原因，所以护理人员应当注意观察患者引流液的具体情况，查看其伤口处的敷料有无被污染等情况。（5）健康指导。鼓励患者尽早下床活动、行走，可以促进患者血液循环，有助于切口尽快愈合，同时有利于患者的肠胃蠕动，达到尽早排气、减少便秘发生和降低腹胀感程度的目的。（6）生活护理。定期更换患者使用的被褥、床单，同时叮嘱患者不得抓、挠切口处，定时更换敷料，保证患者皮肤的卫生清洁，避免细菌的进入，防止出现化脓、炎症等情况；此外还要增多患者刷牙和漱口的次数，保持其口腔卫生；训练患者做好深呼吸、轻微咳嗽等动作，帮助呼吸道废物的排出，若患者咽喉出现严重不适感，就要给予雾化治疗。

1.3 统计学处理

应用SPSS 18.0统计学软件，对研究数据进行统计学处理，计量资料行t检验，计数资料采用x2检验，以P

2 结果

观察组术后共有3例患者出现并发症，而对照组共有11例患者出现并发症，观察组明显少于对照组（P

3 讨论

胆囊结石中最主要的类型便是胆固醇性结石，以混合性结石为辅，常发于成年女性，男女发病率以1∶3的比例呈现[7]。临床上胆囊结石合并胆囊炎的比重较大，症状以腹部上方和右上方疼痛且不适感较重，常有饱胀感，极易被误诊为胃病[8]。一旦食用了油腻的食物或者胆囊结石嵌顿之时，就容易出现胆绞痛的情况，对患者的正常生活产生了不利影响[9-10]。采取手术治疗该病的同时，优质有效的护理手段不可或缺，在术前进行心理疏导，既有助于建立良好的医患关系，又能提高患者的依从度，增强其战胜疾病的信心，在术中和术后严密监测患者的生命体征，可以预防和减少并发症的发生，缩短患者的住院时长，节省患者的经济开支，同时进行饮食、并发症、生活等方面的护理，可以帮助患者养成良好的院外习惯，提高患者生活质量。此次研究中，针对观察组的50例胆囊结石并胆囊炎患者施以集术前、术中和术后为一体的围期护理，取得了优异的效果，患者并发症的发生人数明显少于仅应用常规护理手段的对照组，且伤口恢复情况良好，患者对护理的满意度为100%。综上所述，胆囊结石并胆囊炎手术切除的围期护理能够降低手术并发症的发生率，提高治疗效果和护理满意度，为医院树立了良好的形象，值得推广应用。

[参考文献]

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[3] 李英女，杨宁江.慢性胆囊炎、胆固醇肉与胆囊结石的演变关系[J].中国医药导报，2010，7（32）：168.

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[8] 王锡娟，郁鹏，詹绍萍，等.超声诊断急性化脓性胆囊炎合并胆囊结石伴胆囊壁穿孔一例[J].医药杂志，2011，23（4）：65.

胆结石手术例3

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.397文章编号：1004-7484（2014）-05-2713-01临床上在采用手术方法治疗胆囊结石胆囊炎的同时，为提高手术的顺利度，取得显著的治疗效果，促进患者术后的身体恢复，于围手术期加强对患者的护理也十分重要。因此，本院就将近年来行手术的80例胆囊结石胆囊炎患者作为研究对象，在围术期均给予综合性护理干预措施，基于护理措施对手术起到的积极作用，现具体作如下报道。

1资料与方法

1.1一般资料资料选自2011年8月――2013年2月在本院行手术的胆囊结石胆囊炎患者80例，男性患者43例，女性患者37例；年龄在41-68岁之间，平均年龄为（52±4.29）岁；所有患者均经临床症状观察及CT、B超影像学检查，确诊为胆囊结石合并胆囊炎。患者的临床表现为：腹胀17例，发热23例，恶心、呕吐31例，并发轻度黄疸9例。

1.2方法

1.2.1手术方法80例患者中，有3例患者在对病情与手术情况的了解下，自愿选择开腹手术来治疗胆囊结石胆囊炎。剩余77例患者均同意选择腹腔镜手术，腹腔镜手术方法为：患者均进行气管插管全麻，并取仰卧位，于脐下缘、上腹正中近剑突处、右肋下缘与锁骨中钱处分别作8-10mm的小孔，并于脐旁孔中插入气腹针建立气腹，之后将腹腔镜置入其中。别两个小孔分别置入分离钩、剪以及钳，在腹腔镜屏幕观察下，切除胆囊，并于脐部小孔中将已切除的胆囊拉体外。术后常规给予吸氧、抗凝、抗感染、呼吸疗法、营养支持疗法等。

1.2.2护理方法80例患者均于围手术期行综合护理干预措施：

1.2.2.1术前护理①心理护理：多数患者由于对腹腔镜手术的不了解，多会存在担忧、紧张、疑虑、疼痛顾虑等不良心理，因此，护理人员需做好患者的心理护理工作。护理人员多与患者交流与沟通，对手术目的、优势、效果、注意事项等详细讲解，并尽量满足患者的心理需求，帮助患者树立起战胜疾病的信心。②术前检查：护理人员协助患者及其家属，做好术前肝、肾功能、心电图、B超、CT、血常等各项必须的检查工作。③术前准备：根据手术要求，在术前1d叮嘱患者勿食易产气食物，禁烟禁酒，并要求或辅助患者洗头、洗澡，做好个人卫生，再于术前清洁消毒患者的腹部、脐部皮肤，预防伤口感染。术前12h常规禁食，4h禁水[1]。

1.2.2.2术中护理①术中配合：为能有效缩短手术时间，减少患者术中出血量，护理人员应在术中与手术医生紧密配合，及时、快速、准确地传递给医生所需手术器械。②生命体征监测：在手术中，对患者的血压、心率、脉搏、体温、循环系统变化进行实时、动态地监测，并调节好室内温湿度，减少患者不必要的暴露，避免着凉。

1.2.2.3术后护理①一般护理：术后也需重点监测患者的生命体征，并注意观察导尿管、引流管、胃肠减压管的通畅情况，做好导管护理工作。待患者手术完毕完全清醒后，指导并鼓励患者早期活动，以促进胃肠蠕动，预防肠粘连。针对疼痛严重的患者，需遵医嘱合理给予止痛药或止痛针止痛。②饮食护理：患者于术后需要长时间禁食，因此应做好患者的营养支持护理，并注意对各类维生素、蛋白质等元素的供给。术后第2d可根据患者恢复情况，遵医嘱给予少量水，若未出现不适，则可给予果汁、米汤等少量清淡流食，并渐渐根据患者情况给予清淡口味的普通食物。③并发症护理：护理人员还需做好患者术后并发症的预防和护理工作，较常见的并发症包括术后感染、切口裂开、水电解质紊乱、早期胆瘘等，护理人员应根据各种并发症的特点，有针对性地给予相应的预防及护理。④出院指导：患者在可以出院后，护理人员需在出院前期叮嘱患者回家多休息，根据身体承受情况进行轻度的活动，饮食方面多以清淡、易消化、低脂为主，并按时服用医生开具的药物，以巩固疗效。

2结果

77例行腹腔镜手术以及3例行开腹手术的患者，手术过程均十分顺利，经过围手术期精心的护理后，无1例患者因术后护理不当而发生并发症，患者全部治愈出院。

3讨论

临床上针对胆囊结石胆囊炎疾病，多采用手术方法进行治疗，传统的术式主要以开腹手术为主，近年来，随着腹腔镜手术的发展与不断完善，治疗胆囊结石胆囊炎时，又增加了新型的腹腔镜手术。但是不管采用哪种术式，患者在治疗该病时，多会由于手术的特点，容易产生焦虑、紧张等不良心理。这种现象会间接地导致患者不能积极配合手术，进而会增加术后并发症的发生，并影响患者身体的恢复。因此，在围术期做好患者的综合护理工作十分重要，护理人员通过前期的心理护理，与患者进行充分地交流与沟通，并协助患者做好术前检查与准备工作，对手术的顺利完成有着积极的作用。另外，护理人员在术中紧密配合手术医生的工作，在术后做好并发症、饮食等方面的护理，可有效地提高手术治愈率，减少并发症发生率，并缩短患者住院时间，促进其身体恢复[2]。

综上所述，临床上采用手术治疗胆囊结石胆囊炎患者时，于围手术期给予有效的综合性护理干预措施，对提高治愈率、降低并发症、促进患者身体恢复有着十分积极的意义。

胆结石手术例4

文章编号：1009-5519（2008）10-1498-02 中图分类号：R6 文献标识码：A

我院外科1995年1月~2000年12月共经手术和胆道镜治疗肝胆管结石患者750例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组750例，男338例，女412例，年龄18～67岁，平均57.2岁。既往因胆道结石行过1次手术124例，2～4次67例。病程1～42年，同时合并有高血压24例，冠心病16例，糖尿病13例。患者肝功能按Child分级：A级693例，B级45例，C级12例。

1.2 结石的分布与狭窄部位：左肝管结石94例，右肝管结石55例，左右肝管结石87例，尾叶胆管结石62 例，左右肝管及胆总管结石242例，左肝管及胆总管结石136例，右肝管及胆总管结石74例，合并肝门部胆管狭窄86例，左肝Ⅱ级及Ⅱ级以上胆管，右肝Ⅱ级及Ⅱ级以上胆管狭窄42例，胆总管下段狭窄53例。

1.3 手术方式：施行T管引流458例，肝胆管盆式内引流162例，胆肠内引流112例，胆囊人工间置肝总管十二指肠内引流18例。同时附加肝左外叶切除295例，左半肝切除62例，右肝部分切除78例。

2 结果

750例术后常规作胆道镜检查，发现残余结石197例（26.3%），术后4~6周常规行经T管瘘道胆道镜检查取石，取净残石181例（91.9%），手术死亡6例，胆瘘5例，上消化道出血19例，肝脓肿5例，脓胸2例。本组679例获随访至少3个月，在随访中出现不同程度的胆管炎78例，本组效果优良率88.5%。

3 讨论

3.1 术前影像检查和合并症的处理是手术成功的保证：为了提高肝胆管结石的治疗效果要作必要的影像学检查，明确结石的分布范围、大小、数量和狭窄的部位、范围、程度及胆管有无畸形，所以急诊患者须尽可能行非手术治疗，再择期手术[1]。本组择期手术646例，术前均经2~3项影像学检查，如B超、CT、PTC或T管造影，为术中取石和术式的选择提供重要的依据，同时亦需重视一些重要脏器功能的检查。本组合并高血压24例，冠心病16例，糖尿病13例，ALT升高82例，合并有腹水12例，均经术前的支持或对症治疗后，能安全度过手术难关，顺利康复出院。为此，笔者认为充分的术前准备，特别是良好的营养支持、水电解质平衡、凝血机制的改善和周密的围手术期处理是肝胆管结石并胆管狭窄手术成功的保证。同时，术前除明确诊断及了解过去的手术次数、手术方法和历次手术中的意外情况外，还应获得可供外科治疗分析的影像资料，才能减少治疗的盲目性和减少病变的遗漏。

3.2 遵循手术原则，术式要个体化：由于肝胆管的解剖复杂，肝内结石和胆管阻塞及反复发作的炎症所致肝、胆管病理变化的演变无统一的模式，加上结石部位往往较深，结石的分布及大小亦无特殊规律可循。因此，术式应进行个体化方能获得理想的效果。肝叶切除是惟一能将结石、狭窄胆管和肝病灶一并切除的术式，疗效肯定[2]。我们主张切除因结石引起的肝胆管多发病变和毁损的肝叶，尤其是合并有Ⅱ级以上胆管狭窄者。由于肝胆管结石并胆管狭窄患者，多半合并有不同程度的肝功能损害，行肝叶切除时风险相对较大，如作不规则性肝叶切除能达到目的者，应首先考虑之，它不仅切除了病灶，且保留了尽量多的正常肝组织。病灶肝切除的部位及范围，是根据术前的影像学检查和术中探查，及肝纤维萎缩的程度和部位而定。在左肝的结石，可施行肝左外叶切除或左半肝切除，本组337例在阻断入肝血流后行肝左叶切除，切除过程平均失血量约50 ml，并能通过肝断面取出结石；右肝结石可经肝表面作槽形切除或不规则切除。本组75例用此方法处理，达到取出结石，清除病灶，纠正狭窄的目的。在取尽结石、解除狭窄、切除病灶、矫正畸形的基础上建立通畅引流，选择何种术式，笔者认为应视梗阻部位，胆管狭窄和扩张的程度及术中患者的一般情况而定。在急诊手术时，简单而有效的T管引流最为适宜。本组104例急诊手术，施行T管引流88例，死亡2例，其余均取得良好效果。但对肝内胆管有明显狭窄者，单纯的T管引流不一定有效，术中要根据患者的具体情况，必要时要作狭窄部位的切开而行内引流术。本组16例是在急诊状态下行肝肠盆式内引流术，术后经积极的抗炎和支持治疗，均取得理想的效果。在择期手术时，对合并有 Ⅰ～Ⅲ级肝胆管狭窄者，应行肝肠盆式Roux-y吻合术。本组施行肝胆管盆式内引流262例，均取得理想的效果。肝肠盆式内引流具有残石少、误伤胆管及血管的机会少、肝胆管再狭窄的可能性少和胆道再次手术率低等优点。而对于肝内胆道无狭窄仅存在胆总管下段狭窄者，以胆肠内引流为宜，无须作肝内胆管切除于直视下取石，而增加患者的创伤。此外，对于肝内外胆管均无扩张，而需在直视下方能取尽结石或肝内胆管存在开口变异者，即使肝内胆管无狭窄，亦应行盆式内引流，因胆管一旦切开再原切口吻合，将会有疤痕的形成而导致日后的胆管狭窄，而胆管开口的变异惟有通过胆管的整形，形成宽大的胆管盆方能得到矫正。

3.3 术后常规胆道镜检查是降低残石率的重要措施：目前，对于胆管术后残余结石的诊断都是通过T管造影和B超检查而确定。由于胆管T管造影和B超检查的影响因素较多，造成临床上为数不少的漏诊、误诊[3，4] 。T管造影作为诊断胆管术后残余结石的一种常用方法，是通过造影的间接影像，如胆管的充盈缺损、中断、粗细和造影剂的分布情况而判断，其结果也常常受到摄片的、造影剂的浓度、注入的速度和胆管内气体干扰而影响，特别是一些细小的结石或沙样结石在胆管内与造影剂混合后难以辨认，胆管较大而结石相对较小时，造影剂的对比度在照片上反映不明显，故易造成漏诊。B超对胆管结石的诊断是通过声影来判定的，肝内胆管若为泥沙样结石，则声影不明显。手术胆管积气、腹腔粘连、胆管炎性增厚和肝脏的纤维化改变都对B超的诊断造成影响，特别是胆总管下段由于十二指肠覆盖干扰，胆肠吻合后对肝内胆管的影响都使B超的诊断准确率下降。一些特殊部位的结石，如尾状叶的结石也是B超常常漏诊的区域。胆道镜能在胆管内进行直接的窥视，可进入Ⅱ~Ⅲ级胆管了解肝内胆管的全貌，发现结石可同步进行治疗。蔡永东[5] 报道一组病例中，未作胆道镜检查取石者，残石率35.3%，而作胆道镜检查取石者，未发现残石。在本组病例中，将其中176例术后常规行T管造影、B超和胆道镜检查取石，结果3种方法对残石的诊断正确率分别是58.6%、72.6%和91.4%。可见胆道镜在胆管术后取残余结石中的地位。

参考文献：

[1] 吴金术.临床胆石病学[M].长沙：湖南科学技术出版社，1998.413.

[2] 黄志强，刘永雄.肝内胆管结石外科治疗(40年回顾)[J].中国实用外科杂志，1997，17(3)：140.

[3] 杨培民.术后经T管胆道造影异常X线影像分析[J].肝胆外科杂志，2004，8(4):273.

胆结石手术例5

当前，胆肠吻合术是肝胆管结石治疗最常见的手段，通过该手术可以彻底祛除病灶、清除结石，解除梗阻[1]，然而肝胆吻合术易引发一系列并发症，对患者消化道损伤较大，术后恢复存在很多困难，因此对患者进行有效的围手术期护理非常有必要。本文的研究对象为2015年1月～12月在我院接受手术治疗的62例肝胆管结石患者，重点探讨围手术期护理的应用效果，详细报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取于2015年1月～12月在我院接受手术治疗的62例肝胆管结石患者作为本次的研究对象，所有患者的右上腹均有不同程度的疼痛感，并伴有黄疸，经临床诊断标准确定诊断为肝胆管结石[2]。在随机状态下，将这62例肝胆管结石患者分为围手术期护理组和常规护理组，其中有男性患者30例，女性患者32例，年龄18～75岁，平均年龄（56.4±7.8）岁；病程4个月～8年，平均病程（2.5±1.1）年。这两组患者在性别、病程、年龄等方面不存在统计学差异。

1.2方法

1.2.1心理护理 肝胆管结石手术之前患者往往会伴有不同程度的焦虑、抑郁和紧张感，护理人员应该热情、真诚地对待患者，加强与患者的沟通、交流，采取有效措施消除或尽量缓解患者的焦虑、不安以及紧张等不良情绪，并对患者讲解手术方法、注意事项等相关问题[3]。

1.2.2术前护理 护理人员要指导患者在术前进行CT、血常规、肝肾功能、心电图等检查，全面了解患者的肝胆管结石病灶情况和具体部位，密切关注患者的各项生命体征变化[4]。术前嘱咐患者禁水4 h以上，禁食12 h以上，进行药敏试验，然后根据患者的身体状况、检查结果和病情，制定科学的治疗方案。

1.2.3术后护理 ①饮食护理：术后6 h后护理人员给予患者流质食物，让患者多食高纤维素、高蛋白、新鲜蔬菜水果以及易消化食物，禁食辛辣、冷硬等刺激性食物，少食多餐[5]。②一般护理：测量患者的心跳、脉搏、呼吸和体温，根据患者术后身体状况，给予面罩吸氧或者鼻导管，持续3～4 d；患者长时间卧床易出现下肢静脉血栓、褥疮等并发症，护理人员要注意对患者拍背翻身，1次/2 h[6]，指导患者在床上进行小幅度康复活动。③并发症护理：患者在肝胆吻合术后容易产生急性胰腺炎、胆瘘、切口感染等并发症，护理人员应对切口处皮肤进行仔细清理，配合抗生素，避免切口感染，保持患者皮肤的干燥清洁，结合引流液的性质、质量、颜色等准确、科学地确定患者病情，若出现绿色或者棕黄色胆汁液体，应及时通知医生合理处理肝瘘；若患者出现脉速降低、呼吸急促、腹部疼痛、高热不退等情况，对患者进行B超检查，密切观察患者的各项指标，通知医生进行诊断处理，注射相关抗生素，及时控制病情[7]。

2 观察指标

2.1心理状况评估 采用SAS焦虑自评量表科学评估患者术后的焦虑和抑郁情况，该评分越高，焦虑或者抑郁程度越 重[8]。

2.2术后恢复情况判定 根据患者术后身体恢复情况分为：无效：病情没有明显改善，甚至病情加重；有效：胆红素下降30%～50%，症状有所减轻；显效：胆红素下降 50%，症状消失，见表1。

2.3统计学处理 运用SPSS 18.0统计学软件对本文实验数据进行统计学分析，采用t检验所得计量资料，采用χ2检验所得计数资料，以P

3 结果

患者出院的SAS评分明显低于对入院时评分，具有统计学意义（P

4 讨论

肝胆吻合术治疗肝胆管结石易出现各种并发症，通过围手术期护理可以有效减轻患者的焦虑和抑郁症状，帮助患者快速恢复，提高治疗效果，有效缓解患者的身心痛苦。在本次研究中，对31例肝胆管结石患者在肝胆吻合术后进行围手术期护理，取得了比较激显著的临床效果，对于提高手术治疗效果以及预后具有十分重要的临床价值。

参考文献：

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[5]杨青，付园，王小云.腹腔镜左半肝切除治疗肝胆管结石围手术期的护理体会[J].微创医学，2015，02（07）：244-245.

胆结石手术例6

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.02.411

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）02-0281-01

随着生活水平的提高，人们在饮食方面的不拮据，都有可能会影响到胆道等消化系统。胆结石主要是指因种种原因引起的发生在胆管以及胆囊方面的结石，是临床上常见的一种胆道系统疾病，临床上男性明显比女性高发，主要表现在右上腹部的疼痛、厌食感、呕吐、恶心、消化功能减弱等[1]。在我院目前治疗胆结石主要是通过腹腔镜进行结石清除，必要时放置T管进行引流。从2012年1月至2013年4月我院普外一科共收治了101例胆结石病人，现对其中94例病人的临床护理经验总结分析如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料。选取患有胆结石且需手术治疗的患者94例，均在2012年1月至2013年4月就诊于我院普外一科，将其随机分成实验组和对照组，各47例。其中对照组患者平均年龄49岁，包括女性21例，男性有26例；实验组患者平均年龄在53岁，女性患者占19例，男性占28例。两组患者在病情轻重、手术方式、生活质量等方面没有显著性差异，可进行比较。

1.2 方法。对照组患者给予一般的普通临床护理，即手术前告知病人手术的具体时间、手术用药以及要做的相关的手术准备，手术后告知病人及家属、饮食等方面注意事项。实验组患者在对照组患者护理的前提下再进一步的给患者讲清楚手术的相关事宜，具体如下：

手术前：告知患者进行正确的饮食肠道准备，有利于手术的顺利进行及避免术后发生感染。为其讲解手术后如何规范的翻身、咳嗽，有利于防止术后发生肠粘连，促进肠排气。评估患者对手术的耐受能力，主要是患者身体上各个部件的功能，如肝、肾、心脏功能，凝血机制等方面，可减少手术后并发症的发生，提高成功率[2]。在心理上安慰患者，给患者讲述手术的全过程及相关方面的手术成功案例，以消除其紧张、恐惧心理。

手术后：患者安全返回病房后，指导患者采取正确地卧位，观察病人意识的恢复情况，给予适当流量的氧气吸入，并且监测24h生命体征[2]。帮助其规范地固定身体上的引流管及尿管，并随时观察其通畅情况、引流液的颜色、量，如有异常，及时联系医生。肠道通气后指导病人适当进食。

1.3 有效指标。治愈：手术后B超显示结石完全清除掉，胆道系统通畅，临床症状消失，以后的一年左右时间内结石没有再次形成。有效：手术后B超提示结石约90%被清除掉，胆道通畅，偶尔有恶心、右上腹部疼痛现象，术后的一年内部分病人有复发现象。无效：手术后B超显示大多数结石仍存在于胆道或胆囊内，临床表现时时发作[3]。

1.4 统计学分析。使用统计学软件SPSS13.0对本次研究所得的数据进行统一处理，采用t检验处理计量资料，各组间数据的比较使用X2检验，以P

2 结果

2.1 手术后恢复情况。对照组47例患者中，有14例病人完全治愈，一年内不再复发，有20例患者手术后恢复有效，但结石未能完全清除掉，其总有效率为72.3%；实验组的47例病例中，17例完全治愈且未再复发，26例未能彻底治愈但有临床效果，总有效率为91.5%。实验组和对照组在恢复方面组间差异明显，具体数据见下表1：

表1 手术后胆结石患者治疗效果分析比较

2.2 手术后患者对护理方式的满意度。病人康复后评估病人，其中对照组中有19人表示对一般的普通护理不满意，其总满意度为59.5%；实验组中34例病人表示满意，10例感觉较满意，总满意度为93.6%。在护理方面两组患者的满意度具有差异性存在（P

表2 手术后胆结石患者对护理方式的满意度分析

2.3 回访中胆结石复况分析。对照组与实验组相比较，对照组患者胆结石在一年以后的复发率为27.7%，实验组患者结石的复况为4.3%，两组相比较P

表3 手术后胆结石复况调查

3 讨论

临床护理工作在很大程度上会影响到患者的病情及康复情况，全面优质地护理服务主要是以临床病人作为工作的重心，全面地展开护理服务。不仅要在疾病的治疗上关心病人，还要在患者心理上给予适当的心灵慰藉，对于患者家属也要适当的宣教，使其能够正确地认识到胆结石病，并能从心理上提高其战胜胆结石的信心。对于患有胆结石需手术的患者，全面优质护理主要体现在手术前给病人宣教，指导患者做手术前的准备工作，减少其心理上的恐惧、紧张，这样做能明显提高患者的生存率及患者对医院治疗的满意度，对于护士本人来说受到工作对象的赞扬也能提高其对工作的积极性。由此可见，优质护理既有利于病人，又能使护士自身收益，值得在医院各个科室推广应用。

参考文献

胆结石手术例7

中图分类号 R575.62 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）16-0138-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.16.072

胆囊结石属胆囊常见疾病，其主要发病机制为内因或外因所致胆汁淤滞或胆固醇与胆汁酸浓度比的改变，如肥胖、妊娠、三高症、手术、生活环境、饮食习惯等都可诱发胆囊结石[1-2]。该病多见于40岁以上的中年女性群体中，部分患者胆囊结石后无明显症状，此类患者通常无需积极手术治疗，部分患者患病后表现为胆囊炎，当患者胆绞痛、上腹隐痛、胆囊积液等病症明显时，则需依观察和确诊采取针对性治疗。临床对胆囊结石的诊治目前多先行影像学检查，再经手术治疗取出结石。在腹腔镜医疗技术投入临床使用前，胆囊取石采用开腹手术治疗，患者伤口感染可能性大，术后肠粘连风险高。腹腔镜的应用在很大程度上降低了传统开腹手术给患者带来的不利影响，文章现以2012年8月-2015年8月笔者所在医院收治的58例胆囊结石患者为研究对象，针对腹腔镜胆囊手术和开腹胆囊手术的临床疗效进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取2012年8月-2015年8月笔者所在医院收治的58例胆囊结石患者为研究对象，所有患者均符合胆囊结石的相关临床诊断标准。其中男25例，女33例，年龄22～79岁，平均（58.36±4.17）岁。依照手术方式将入选患者分为两组，试验组

38例，男15例，女23例；年龄22～77岁，平均（57.92±4.35）岁；17例单发性结石，21例多发性结石；本组患者均伴有不同程度的胆囊炎，17例伴黄疸。对照组20例，男10例，女10例；年龄55～79岁，平均（58.80±3.99）岁；9例患者单发性结石，11例患者多发结石；本组患者均有胆囊炎，8例合并黄疸。两组患者基本临床资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均以胆囊切除术治疗胆囊结石，对照组患者以传统开腹方式切除胆囊，试验组借助腹腔镜切除胆囊，两组手术的具体施术流程如下。

1.2.1 对照组 开腹胆囊切除术：（1）患者术前常规检查，消毒皮肤，给予抗生素预防感染；（2）患者术中仰卧位，持续硬膜外麻醉，以手术刀做适当切口，切口位置可选择在右上腹肋缘下，也可选择在右上腹腹直肌，打开腹腔以后，显露囊底，剖离胆囊管，切除胆囊组织；（3）患者术后电凝止血、冲洗，关闭腹腔，常规护理，如有必要，给予患者引流[3]。

1.2.2 试验组 腹腔镜胆囊切除术：（1）患者术前常规检查，消毒皮肤，给予抗生素预防感染；（2）患者术中仰卧位，持续硬膜外麻醉，以手术刀在患者肚脐下缘做适当切口，穿刺气腹针，建立二氧化碳气腹，气腹压（13±1）mm Hg；（3）取剑突和右上腹肋缘下两处位置做切口，置入腹腔镜等手术仪器；（4）透过腹腔镜找到胆囊管，将其周围结缔组织切除后，在腹腔镜见识下游离胆囊动脉，及时结扎，确认无问题后游离胆囊管，切除胆囊，从腹壁切口取出；（5）施术完成后，以腹腔镜探查患者腹腔，再次确认无误后，常规冲洗，去气腹，拔出穿刺管，缝合伤口，常规护理，如有必要，给予患者引流[4]。

1.3 观察指标

术后统计两组患者的临床治疗结果，对比分析两组患者的术中基本指标、术后愈合及并发症发生情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P

2 结果

2.1 两组患者疗效对比

两组患者均顺利完成手术，影像学检查显示，患者术后结石取尽，无一例患者出现术中风险，手术成功率均为100%，组间对比差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组患者术中基本指标对比

与对照组相比，试验组患者平均手术切口、平均手术时间、术后平均卧床时间均短于对照组，术中平均出血量少于对照组，术后平均排气时间、出院时间均早于对照组，差异均有统计学意义（P

2.3 两组患者术后愈合情况及并发症发生情况对比

试验组患者术后2例使用止痛剂，占比5.3%，对照组7例患者术后使用止痛剂，占比35.0%，组间对比差异有统计学意义（P=0.016）；试验组患者术后（20.16±4.13）h肠鸣音恢复，对照组术后（42.42±6.80）h肠鸣音恢复，组间对比差异有统计学意义（P=0.022）；试验组患者术后1例切口感染，1例腹腔内微出血，并发症发生率为5.3%（2/38），对照组患者术后2例切口感染，2例肠粘连，并发症发生率为20.0%（4/20），组间对比差异有统计学意义（P=0.006）。

3 讨论

腹腔镜技术应用于胆囊手术前，胆囊结石的临床治疗多采用开腹方式进行，虽然开腹胆囊手术也可以达成手术治疗目的，但由于手术切口过大，耗时过长，患者不仅感染发生风险增加，术后肠粘连的可能性也很高，这在很大程度上影响患者预后，平添患者痛苦。腹腔镜是近年来广泛应用于临床的新兴医疗技术，将其与胆囊手术结合以后，便成为了一种安全有效的微创技术-腹腔镜胆囊手术[5-6]。

腹腔胆囊手术与常规开腹手术不同，施术者均在腹腔镜直视情况下以间接方式完成操作，手术所有工具也由传统的手术刀改为电刀、电凝等设备[7-8]。本次临床研究显示，两组患者的手术成功率均为100%，表明两种手术方法均能实现手术目的，顺利摘除结石，解除患者痛苦。但对比手术过程来看，试验组患者的手术切口更小，平均手术时间更短，术中平均出血量更少，术后平均排气更早，平均卧床时间更短，出院更早，这表明腹腔镜胆囊手术对患者造成的手术创伤更小，利于患者康复，这在很大程度上降低了患者的手术痛苦，有利于患者生活质量的提高。此外，由于手术伤口小，耗时短，试验组患者无术后肠粘连情况，仅1例患者切口感染，1例腹腔内微出血，并发症发生率低，程度轻，表明腹腔镜胆囊手术对患者危害小，应用安全可靠。

总之，开腹胆囊手术于腹腔镜胆囊手术均能够治疗胆囊结石，但腹腔镜胆囊手术术中、术后应用优势明显，可作为胆囊结石有效治疗手段在临床推广使用。

参考文献

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[6]朱维宁.开腹胆囊手术与腹腔镜胆囊手术术后肠粘连发生率的比较[J].现代诊断与治疗，2012，23（8）：1262.

胆结石手术例8

[中图分类号]R657.4 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）03（b）-157-02

笔者对本院2000年1月~2006年1月收治的42例肝胆管结石择期手术后再手术患者的临床资料进行了分析，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组42例患者均为肝胆管结石择期手术后再手术患者，其中，男28例，女14例；平均年龄49.5 (31~61)岁。

1.2术前、术中检查

42例患者再手术术前均行CT检查，其中，逆行胰胆管造影( ERCP) 15例，磁共振胆道水成像27例；术中均行胆道镜检查，结石分布于左肝17例，右肝14例，左右肝均有结石11例，原胆肠吻合口结石梗阻5例；肝萎缩21例，左肝外叶萎缩18例，右肝后叶萎缩3例；肝内胆管狭窄11例。

1.3 再手术原因

再手术原因有：①未处理肝内病灶25例；②肝内病灶清除不彻底14例；③术式执行不当3例。

1.4 再手术方式

肝叶切除：左肝外叶切除20例，右后叶切除2例；肝内胆管狭窄切开取石、胆管成形：胆肠吻合15例，胆肠吻合口切开取石、胆总管横断3例，肝管空肠吻合口拆除、肝内胆管狭窄切开取石、胆管成形空肠吻合2例。

2 结果

经术后病理证实为胆管癌变2例，切口感染6例，胆漏3例；42例患者术后均行T 管造影，其中行胆肠吻合术者三级肝管残余结石5例，经胆道镜取石后康复，出现膈下感染1例。

3 讨论

历经数十年的不懈努力，肝内胆管结石的诊疗技术已经得到明显的进步；然而由于肝内胆管结石病变的复杂性和肝胆管结石的临床病理特点，使得肝胆管结石的残石率、复发率仍居高不下[1]。笔者在临床工作中经常遇到再手术病例。由于胆管狭窄、胆汁淤滞合并感染及受累肝段(叶) 的萎缩，常会造成临床治疗的困难。因此，肝内胆管结石再次手术仍在腹部外科乃至全身系统良性疾病中占有特别突出的地位，是少有的特殊的问题[2]。再手术术前诊断要求高，手术操作复杂困难，分析再手术原因对于降低再手术率非常重要，而针对再手术患者，在遵循肝胆管结石治疗原则情况下实施个体化治疗方案，对再手术成功与否极为关键。

分析本组病例资料可见，肝胆管结石择期手术后可因如下三种原因而再次手术：①未处理肝内病灶。肝内胆管结石因位置深，术前应有详细的胆道影像检查，术中应仔细探查，常规行术中胆道镜明确结石分布及胆管狭窄情况。而本组25例病例忽视了详尽的影像检查、术中探查及胆道镜检，仅满足于发现肝外肝管结石而遗漏肝内病灶。 ②肝内病灶清除不彻底。本组14例患者因术中明确左肝外叶结石已行左肝外叶切除术，其中，6例遗漏了左肝内叶结石，8例遗漏了右肝叶、肝管以上及左肝管狭窄。③术式执行不当。本组3例因处理肝内病变后行肝外胆管空肠吻合术，未横断胆总管致术后盲袢综合征再发结石并堵塞胆肠吻合口，2例未解除肝内狭窄而在狭窄平面以下行胆肠吻合术致结石再发。

肝胆管结石再手术患者的治疗是一项综合系统的工程，首先应高度重视术前检查及术中探查，术前CT、MRCP、ERCP 检查能帮助了解肝内结石分布、胆管狭窄及肝脏形态异常，术中探查应了解肝脏外观、质地变化及结石感情况。本组患者再手术前全部行CT及MRCP或ERCP检查，术中探查常规使用胆道镜检，对肝内病变作出了全面客观的判断，具备了正确处理肝内胆管病灶的前提条件。黄志强[1]提出，肝内胆管结石外科治疗的基本原则“去除病因、取尽结石、解除梗阻、通畅引流”具有重要意义，去除病因和解除梗阻是外科治疗的核心，而胆道引流方式应服务于前者。肝叶段切除术要明显优于胆肠吻合术和T管引流术[3]，同时可避免遗漏伴发的胆管癌[4]，本组22例患者行肝叶切除，18例行左外叶切除，左外叶切除后敞开胆管断面，胆道镜引导下探查左内叶胆管及左肝管有无结石，并与肝外胆管会师取石，术后未见残石，并发现左外叶胆管癌2例。因结石嵌顿炎症反复发作可因其胆管壁增厚或收缩管腔狭窄，肝内胆管结石患者发生胆管狭窄率可达54.8%。矫正胆管狭窄需切开1~3级胆管后整形修复为一大口径的“肝胆管盆”，对于靠近肝表面的胆管，采用吴金术“边缝、边扎、边切、边牵”的方法，出血较少。

笔者常采用经肝圆韧带径路切开Ⅲ段和(或) Ⅳ段肝管及经胆囊床途径切开Ⅴ段肝管后显露2~3级肝管，而位置较深的胆管辅助切除肝管周围及肝管间部分肝组织，能较长段地清楚显露肝内胆管。采用肝切除及肝内胆管狭窄切开直视下取石，能大大降低术后残石率；但右肝后叶胆管分支迂曲，易残留结石，术中胆道镜检能协助取石及发现肝管狭窄。而切开整形后的大口径的肝管盆既能保证通畅引流，也有利于胆肠吻合简便可行。对于本组3例胆肠吻合术执行不当的病例，采取切开胆肠吻合口探查，1例肝内无病变，行取石后横断胆总管，2例肝内狭窄采取拆除吻合口切开狭窄胆管后取石行盆氏内引流术。术后效果均较为满意。

[参考文献]

[1]黄志强.肝内段管结石治疗的现状与展望[J].中国普外基础与临床杂志,2001,8 (1): 65- 66.

[2]黄洁夫.腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001.1345.

胆结石手术例9

【中图分类号】R364.2+5【文献标识码】A

【文章编号】2095-6851（2014）05-0509

胆囊结石合并胆总管结石是临床上腹部外科常见病，传统的治疗方法为开腹行胆总管切开取石，创伤大、住院治疗时间长。近年来，随着内镜技术的日臻成熟，微创手术治疗肝外胆管结石的理念已渐为肝胆外科医生所重视。2009年10月-2011年5月例本院应用腹腔镜联合胆道镜微创手术与开腹手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床资料分组对比分析，现报告如下：

1资料与方法

1.1临床资料

我院2005年1月2013年1月外科收治的均为连续性病例，通过磁共振胰胆管造影（MRCP）或经内镜胰胆管造影（ER-CP）、胆系统超声证实，为胆囊结石合并胆总管结石，排除肝内外胆管狭窄的患者60例，其中男35例，女25例。平均年龄（60.4±8.9）岁，胆总管直径1.0―2.5cm。患者均无肝内胆管结石及上腹部手术史，无感染性休克等严重并发症。既往均有上腹部疼痛病史，56例入院时有急性发作症状，临床表现为上腹疼痛、发热，其中50例伴有黄疸体征，4例无腹痛症状，仅有黄疸表现。按照手术方式，将患者分为双镜微创组合开腹组，每组30例，两组患者一般资料比较无统计学差异（P〉0.05），具有可比性。

1.2治疗方法

双腔镜微创组经十二指肠镜，于十二指肠逆行插管，进行ERCP，了解胆道及解释情况，再切开十二指肠oddis括约肌（EST），根据结石大小选择取石网篮或球囊取出结石，并再次造影，确认无残余结石后，于胆总管内放置BD管引流胆管（ENBD）。术后监测血淀粉酶指标，淀粉酶指标正常或病情无加重，于术后3-5天行腹腔镜胆囊切除术。开腹组采用全身麻醉，右上腹经腹直肌切口，顺行或逆行切除胆囊，并切开胆总管，选用不同型号取石钳，取出结石，冲洗胆总管，选择T管放置胆总管内引流胆汁。术后常规处理，7天后切口拆线，术后4-8周T管造影，确认无残留结石后，拔除T管，如有残余结石，仍需经胆道镜取石或再行手术治疗。比较2组的结石取出情况、住院天数、结石残余率、术中出血量、并发症等指标。

1.3统计学方法

采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料用均数±标准差（±S）表示，行t检验；计数资料行检验。P〉0.05为差异有统计学意义。

2结果

双镜微创残余结石和切口感染发生率低于开腹组，医源性胰腺炎发生率高于开腹组，差异均有统计学意义（P〉0.05）2组胆漏发生率差异无统计学意义（P〉0.05）见表1.双镜微创组术中出血量和住院天数低于开腹组，手术时间高于开腹组，差异均有统计学意义（P〉0.01）见表2.

3讨论

ERCP对于肝胆胰疾病的诊断率高达97.6%，成为诊断胆胰管病变的金标准，并发展成为一种治疗手段。本次研究中微创术式就是依托ERCP明确胆总管结石的诊断后，切开Oddis括约肌后取石，在诊断的同时进行治疗。此次研究显示出微创组较开腹组手术时间长，可能是十二指肠位置变异、胆总管开口大小、医师的熟练程度及技巧影响逆行胆管插管所用时间。医源性胰腺炎是ERCP常见的并发症。微创组的医源性胰腺炎发生率高于开腹组，可能是微创手术中仿佛插管，造影所致。

传统开腹胆囊切除术、胆总管切开取石、T管引流术后常常出现残余结石的问题。此次研究显示开腹组残余结石率高于微创组，主要原因是开腹术中应用取石钳盲取，无法直视胆总管内部情况，所以会有残余结石；而微创手术全程均可以通过造影了解是否有残余结石，并作出相应处理。

综上所述，双镜结合微创治疗胆囊结石合并胆总管结石较传统开腹手术有创伤小、出血少、住院时间短、无残余结石、术后恢复快等优点。对于高龄、糖尿病、有开腹手术禁忌症者尤其适合。虽然仍有一些并发症，但随着内镜技术及附属器械的发展，双镜微创治疗将会有更加广阔的应用前景。

参考文献

[1]吴子刚，叶红军，李伏娥，等诊断及治疗性ERCP在肝胆管疾病中的应用[J].中国内镜杂志，2006，9（9）：945-5-8.

胆结石手术例10

1 资料与方法

1. 1 一般资料 31例中， 男9例， 女22例；年龄35～78岁， 平均43.4岁；两次手术间隔时间为5～21年， 平均为6.7年。

1. 2 首次手术情况胆囊切除术15例， 行胆囊切除+胆总管切开取石、T管引流术l4例， 行胆囊切除、胆总管切开取石、胆总管十二指肠吻合术2例。

1. 3 诊断依据 ①患者有胆囊切除、胆道切开取石手术史。② 间歇或持续出现腹痛、高热、黄疸等胆石症的临床表现。③查体可有上腹压痛、反跳痛， 局限性腹膜炎体征。④经B超、CT、胆道造影可明确诊断。

1. 4 再次手术方式 行胆总管切开T管引流术12例， 行胆总管切开胆道镜取石、T管引流13例， 行左肝叶切除+T管引流术3例， 行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术3例。

2 结果

本组病例中， 30例患者无手术并发症， 痊愈出院；l例患者术后并发胆管感染经抗炎治疗好转出院。

3 讨论

3. 1 胆道结石复发患者再次手术指征 ① 胆道残余结石， 多伴有反复发作的胆道梗阻或（和）感染。②急性化脓性胆管炎及其并发症。③保守治疗无效的梗阻性黄疸。④手术本身并发症、反复发作胆绞痛、慢性胆道梗阻、不典型的胆道及胃肠症状。⑤术后并发胆源性急性重症胰腺炎等。

3. 2 再次手术前准备 ①术前通过B超、CT或磁共振胆道成像详尽了解结石的部位、数量、大小， 是否合并胆道狭窄、扩张等状况。②解痉抗炎基础上， 可给予胃肠减压、抑制胰腺、胃液分泌， 减轻胆道压力， 纠正水电解质紊乱及酸碱平衡， 充分给予营养支持， 纠正贫血。③与家属充分沟通， 说明再次手术的原因及必要性， 术中、术后的风险及可能发生的并发症等[1]。

3. 3 再手术治疗方法及技巧 原则是“取净结石、解除狭窄、去除病灶、胆道通畅”。① 残余胆囊结石， 可行残余胆囊切除。② 胆总管探查术后残留胆道结石， 术2周后可用胆道镜取石、EST取石或行鼻胆管引流。如果无法取出结石， 则行开腹行胆总管取石、T管引流或胆肠吻合术。③ 胆肠吻合术后再发肝内外胆管结石者， 可行胆道探查， 胆总管T管引流， 如结石局限于肝左外叶， 可行肝左外叶切除， 结石局限于某一肝段， 则行肝段切除术[2]。④ 多发肝内胆管结石并狭窄者， 行肝内胆管空肠内引流术。

3. 4 胆道结石再手术的几个关键问题 ① 手术入路问题：充分显露是保证手术安全性的必要条件。再次手术时一般都有不同程度的粘连， 显露时从上次切口旁无粘连或粘连较轻的位置开始， 由浅入深， 从左至右， 紧贴肝脏， 钝锐性结合仔细分离， 彻底显露肝下， 充分显露胆总管， 分离肝门胆管的手术技巧很有实用价值[3]。增粗的胆总管、左右肝管与胃十二指肠、横结肠之间很难辨认， 操作时可用注射器穿刺抽吸， 抽出淡黄色胆汁或扪及胆道结石即可确定胆总管。② 取石问题：取净肝内胆管结石是手术的难点， 术中需精细操作， 防止损伤胆总管， 造成难以控制的胆道出血。术中B超、胆道造影、胆道镜等技术有助于取净肝内胆管结石。③ 引流问题：胆总管取石术后T管引流已成常规操作。对胆总管扩张直径>2.5 cm， 肝内胆管结石， 泥沙样结石都可采取内引流。

3. 5 经验总结 预防胆道结石再手术的措施：①早诊断、早治疗、避免急诊手术。对有反复上腹痛、饱胀、纳差、厌油、肩背痛等症状的患者， 应仔细检查， 常规B超检查， 及时明确诊断及规范治疗。已明确的胆道结石， 尤其是>0.5 cm的胆道结石， 作者不主张排石治疗， 因为由此导致胆道梗阻可进一步加重病情。在急性炎症期应给予适当的抗炎治疗， 抗生素宜选择胆道浓度高的头孢类药物。待炎症得到控制、全身情况好转， 能耐受手术时再手术， 争取取净结石， 避免二次手术。② 手术过程规范化。首先保证良好的显露， 不要一味追求小切口。规范的手术程序是：先解剖胆囊三角区， 结扎胆囊管、胆囊动脉， 剥离胆囊时浆肌层剥离， 切除胆囊， 清晰术野。避免用力提拉胆囊底或挤压胆囊管， 导致胆囊内小结石落入胆总管。胆囊管残端的长度以0.3～0.5 cm为宜。胆囊颈部解剖不清可行胆囊部分切除， 但残留胆囊壁内的黏膜必须电凝烧灼处理， 防止术后分泌胆汁。③取净结石， 解除狭窄， 合理引流。特别是胆总管无明显扩张， 但胆囊内为细小结石或蛔虫残体；肝内胆管结石；有黄疸病史的病例， 要认真反复触摸探查胆总管， 确保无细小结石留于胆总管。对有肝内胆管结石、扩张的， 切开胆总管取石要认真仔细， 除了应用术中B超、造影、胆道镜等技术外， 用导管插入肝内胆管反复冲洗， 直至冲洗液清亮。④ 正确术后综合治疗。选用胆道浓度高、敏感的抗生素， 足量应用， 合理的营养支持， 通气后早期进饮食， 刺激胆汁分泌增加， 能起清洁胆道的作用， 对T管引流的视其引流物性状经常冲洗， 引流液清亮后适时拔除， 不可久置， 以免结石形成。

临床医生都不可完全回避胆道残留结石的困扰， 这就需要术前与家属充分沟通， 充分准备， 术中彻底解除狭窄梗阻和清除感染病灶、利用胆道镜等设备确保胆总管通畅， 尽量放置较粗的T管以充分引流， 是减少结石的重要方法。T管拔出前仔细进行冲洗， 以确保无胆栓留在胆道， 也能预防胆道结石的残留。

参考文献