腹膜透析专科护士例1

关键词 腹膜透析；腹膜炎；分级管理doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2014.11.067

腹膜透析以其设备简单、操作易掌握、安全有效等优点而广泛用于治疗终末期肾病，目前全球的腹膜透析患者已超过12万［1］，其并发症主要是腹膜炎，导致腹膜透析治疗失败和患者住院率增加，甚至死亡［2］。对其采取相应的护理措施，可有效预防和控制腹膜炎等并发症的发生［3］，但由于医疗模式、经济、人力等各方面的原因，在现阶段很难配置足够的腹膜透析专职护士来满足越来越多的透析患者的需求，已成为腹膜透析科室面临的主要问题。如何用有限的腹膜透析专职护士来减少腹膜炎等并发症的发生，我们在借鉴病房患者分级护理制度的基础上，探索并拟定了腹膜透析患者分级管理的方法和标准，应用于腹膜透析患者管理的临床实践，从而显著减少腹膜炎的发生率，取得良好的效果。现将方法报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料以本科因慢性肾功能衰竭(CRF)行持续不卧床腹膜透析(CAPD)治疗的患者258例为研究对象。男159例，女99例；年龄24~80岁，平均 ( 53.56±13.65)岁；平均透析时间( 20.02 ±18.37 )个月。随机分为对照组108例、试验组150例，两组患者性别、年龄、病情、文化程度等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组由病房护士对患者轮流进行健康教育，然后对患者进行理论、操作考核，合格后患者即可出院。

1.2.2试验组由腹膜透析专职护士与相关专家反复讨论、研究后制定了相关的分级管理标准，见表1。

腹膜透析专职护士根据患者病情、患者及家属的学习接受能力以及自理能力等进行评估，确定分级管理级别，制定培训方案，通过术前相关理论培训及术后7 d理论及操作培训后，由腹膜透析专职护士对患者进行相关理论及操作考核，合格后发放考核合格证书方可出院。并针对患者的治疗依从性、学习能力、家庭的支持度、患者的社会回归情况，制定相应的随访管理级别。

1.3统计学处理采用spss 17.0统计学软件，计数资料比较采用两独立样本的χ2或χ2c检验。检验水准α=0.05。

2结果

2.1两组患者腹膜炎发生率比较（表2）

2.2两组患者发生腹膜炎后转归情况比较（表3）

3讨论

腹膜透析患者最常见的并发症是腹膜炎，是制约腹膜透析发展的主要障碍之一。从表2得知，本科腹膜炎的发生率仍较高，感染率高的细菌是革兰氏阳性菌,一般认为，革兰氏阳性球菌腹膜炎发生最可能与操作、接触污染有关。因此，本科对CAPD患者重点应放在培训，强化无菌护理操作，重视外口的护理上，腹膜透析专职护士根据患者病情、患者及家属的学习、接受能力以及自理能力等进行评估，确定分级管理级别，制定培训方案，通过术前相关理论培训及术后7 d理论及操作培训后，由腹膜透析专职护士进行相关理论及操作考核，达到了满意的效果。

本科2011~2012年采用问卷调查法调查了81例腹膜透析患者的自我管理能力、遵医行为、社会支持情况、焦虑、抑郁状况,统计结果是33例自我管理能力处于中等水平,48例处于高等水平,得到结论是患者经济收入越高、文化程度越高,自我护理能力就越好；社会支持度越高，自我护理能力水平越高,遵医行为也越好［4］。表2结果显示，腹膜透析专职护士对不同患者进行自我管理能力的正确评估，确定相应的分级管理级别，减少相关并发症的发生有着很重要的作用；孙柳等［5］研究也证明了这一点；还有姚嘉萍［6］报导，专职护士管理模式对于腹膜透析相关性腹膜炎的护理具有积极意义，不仅能够减少患者腹膜炎的发病率、减少痛苦，还能够提高患者满意度，达到满意的治疗效果。

在住院期间慢性疾病的管理中,不同的患者需要不同级别的护理和干预［7］。采取预防手段和优先考虑关键环节来减少护理工作量和其成本，并通过必要和及时的治疗和教育前置提高临床治疗结果［5］。本科专职护士经过1年的临床实践，通过对CAPD患者的正确评估，进行分级培训与管理，针对性地满足更多患者不同层次的需要，提前做好透析相关事宜、注意事项、准确操作等的讲解，在模具上训练，使每一位患者和主要家属能够亲自准确完成操作，为指导患者逐步完成自我护理，专门制作了家庭调理营养食谱宣传手册，通过手册内容为患者提供有效的自我保养及护理方法， 并通过家属的监督增保认理膳食、改善营养。通过分级管理腹膜透析患者，不仅能帮助患者提高学习效果，提高自我管理能力，减少相关并发症，同时也有利于提高腹膜透析护士的工作效率。

总之，通过分级管理腹膜透析患者，腹膜炎发生率明显减少。但具体的管理措施还需要进一步完善和摸索，不断的减少透析相关并发症，调整患者心理状态和提高生活质量，最终降低住院率和病死率，减少医疗费用。

参考文献

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［2］武蓓，王梅，赵慧萍，等.持续质量改进在减少腹膜透析患者腹膜炎发生中的作用［J］.中国血液净化,2010，9(10)：534-537.

［3］胡带翠．护理干预对居家腹膜透析相关性腹膜炎的应用［J］．医学理论与实践，2012，25(8)：972-973．

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［5］孙柳,苏春燕,孙庆华，等. 门诊腹膜透析患者分层分级管理的实践［J］.中国护理管理,2012，12(5):75-78.

［6］姚嘉萍.专职护士管理模式对腹膜透析相关性腹膜炎发病率的影响［J］.当代护士（专科版） 2012，8: 25-27.

腹膜透析专科护士例2

【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）01-0014-02

持续性非卧床腹膜透析（CAPD）是治疗终末期肾病的一种有效的肾脏替代疗法，具有操作简单、节省资源、费用相对价廉、且可居家治疗等优点[1]。病人对腹膜透析知识的掌握程度对其生存质量起着至关重要的作用。因此加强对腹膜透析患者的健康教育可以有效减少腹膜透析并发症的发生，提高患者的生存质量。

1 临床资料

自2013年3月-2013年11月底，我科共收治腹膜透析患者25例，男14例，女11例，年龄24-68岁。本院手术的病人18例，其他医院手术的病人7例。大专以上的2例，高中6例，初中8例，小学9例。

2 健康教育

2.1 健康教育指导方式

采用“一对一”的教育方式，由腹膜透析专科护士对病人在术前、术后当日以及腹膜透析操作时进行健康教育；用道具进行模拟操作培训和运用多媒体进行健康教育；同时在腹膜透析专科护士指导下鼓励病人之间的互动。利用宣传栏。

2.2健康教育指导内容

2.2.1对入院后需进行腹膜透析的患者对其行腹膜透析的心理准备和相关疾病知识准备。讲解慢性肾衰竭相关知识，腹膜透析原理与方法，以及与血液透析、肾移植比较的比较，腹膜透析具体操作方法，步骤以及配合。

2.2.2腹透液交换技术操作

强调清洁与无菌的概念，正确洗手法和正确戴口罩的方法及重要性，腹透液交换场所环境的要求，物品的准备，检查和观察透析液的方法， 透析液的加温方法和要求，正确的操作步骤 。观察透出液的方法和内容，及时准确的记录。

2.2.3腹膜透析过程中出现意外的处理

接口污染，导管破损渗漏，外接短管脱落，引流不畅，出口处及隧道的感染，漏液，腹痛，腹透液的异常等。

2.2.4导管出口处的护理

早期导管外出口处护理（6周以内）和长期导管外出口处护理（6周以后），出口处感染的护理，以及异常情况的判断与处理。洗澡前后的护理。

2.2.5饮食及活动

饮食管理，摄入限制水、盐，合理的优质蛋白质，进食低磷饮食。患者在切口拆线后可适当进行体育锻炼，以不感特别疲劳为宜，但不要从事增加腹压的、剧烈的项目。注意在进行体育锻炼前要妥善固定好透析导管。

2.2.6腹膜炎的防治

腹膜炎是腹膜透析的主要并发症[2]。腹膜炎的观察、预防和处理。

2.2.7居家透析的注意事项

学会自我管理，监测体重、血压、体温。摄入限制水、盐的重要性，并合理的摄入优质蛋白质，坚持服药活动与休息，坚持认真填写透析记录。定期门诊随访。

2.2.8 评估与考核：培训后对病人所掌握的知识技能进行考核与评价，调查病人对腹透治疗的掌握情况，分析原因，及时修正。在对病人进行培训同时，也指导家属的参与。实际操作在护士的监督下自行操作，考试合格后出院。对院外手术的病人的考核与评价选择在首次来院的门诊随访。

3 结果

通过实施健康教育，患者掌握了腹膜透析的相关知识，与实施健康教育前比较，达到了提高了自我护理能力，促进健康的目的。

4 讨论

随着腹膜透析技术的不断发展，腹膜透析相关性腹膜炎的发生率有了大幅度的下降，但腹膜炎仍是腹膜透析的严重并发症，是导致患者死亡或腹膜透析失败的重要原因[3]。操作污染导致细菌从管路进入机体是CAPD相关性腹膜炎最主要的感染途径[4]。腹膜透析患者的健康教育显得尤为重要。通过对处于不同阶段的患者进行培训，使患者能循序渐进掌握培训内容，并及时进行沟通解决透析过程中发生的问题，鼓励患者进行自我管理。指导家属的参与，家属学会了基础护理的技巧，使患者出院后能得到较好的护理[5-6]。需评估患者的自理能力，应用奥瑞姆自护理论，给予完全补偿，部分补偿，和支持-教育护理活动[7]。在临床工作中笔者深切的体会到，要做好腹膜透析患者的健康教育工作，除具备有良好的专业素养外，还须具备一定的心理学知识和良好的沟通能力。

参考文献：

[1] 江涛. 要加强对腹膜透析治疗的应用和研究[J].中国血液净化，2005，4（3）：117-119.

[2] 尤黎明 吴瑛 内科护理学[第四版] 北京 人民卫生出版社，2006 ：302

[3] Piraino B，Bailie CR，Bernardini J，et al. Peritoneal dialysis related infections recommendation：2005 upxlate Perit Dial Int，2005，25：107-131.

[4] OWEN，PEREIRA，SAYEGN. Dialysis and transplation[M]. 北京：科学出版社，2001.160-296.

腹膜透析专科护士例3

1 对象与方法

1.1 对象 2012年8月～2013年8月在我院接受治疗的60例腹膜透析患者。纳入标准：年龄小于等于75岁， 规律腹透大于等于6 个月的， 门诊随访间隔小于等于3 个月， 无语言沟通障碍、听力障碍， 行动方便， 患者及家属同意接受按时间要求电话督导随访和门诊专科随访的患者。

1.2 方法 将60例患者按门诊随诊顺序随机分为实验组和对照组，每组30例，两组患者的性别、年龄、病情等一般资料差异无显著意义，有可比性。两组患者在住院期间均由同一专科护士对其进行系统的培训包括：腹膜透析的基本原理；无菌观念；家庭腹膜透析的环境要求；腹膜透析的操作培训；导管出口处的护理；体液平衡；家居腹膜透析常见问题的处理；饮食营养；常用药物；腹透患者的心态调整及康复训练；随访时间安排及腹透中心及责任护士的联系方式等，并发放书面健康教育资料，腹膜透析记录本。教会患者详细记录居家透析情况。自2012年8月开始由腹透专科护士对入选的实验组患者进行定期电话随访督导。具体方法为：对患者实验组患者每周进行一次电话督导，了解患者病情及心理，询问饮食、运动、透析情况、体重血糖变化、导管出口处的情况等，督促患者遵医。对患者存在的问题及时给予指导， 如患者尿量每天小于100 ml，腹透超滤700ml 却大量吃水果， 提醒患者水果水分含量高， 要根据每天透析出液量来调整进水量使体重恒定，出入液量平衡，否则容易发生心力衰竭。每次电话督导后均作好记录。而对照组患者出院后只给予不定期的电话随访和指导。三个月后两组患者均回院复查。使用自行设计问卷根据本院腹透中心患者的实际情况设定， 问卷内容包括： 随访的时间、患者每天腹透的次数、腹透的时间、体重、每天进水量（ 包括喝水量，进食水果的重量， 进食粥、牛奶和汤的量） 、每天的尿量、血压、腹透液的颜色性质及超滤、是否有水肿、是否遵医嘱服药、隧道外口是否有定时换药等问卷调查表进行调查，然后分组统计，获得两组患者的知晓率，结合化验检查结果对两组患者的情况进行分析比较。

1.3统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行分析，计数资料以百分率（%）表示；计量资料为设计有对照组的前后测量资料，选择重复测量资料方差分析方法，P

3 讨论

3.1 电话督导是通过信息化工具与患者形成互动，以督促和指导患者健康行为的建立。研究表明， 腹膜透析患者对治疗的依从性是决定腹膜透析治疗效果的关键因素之一。如果腹透患者进行不正确的腹透换液，可能会导致腹膜炎；透析次数减少，进水量太多， 可能会导致水肿、心力衰竭、高钾； 不遵医嘱服药， 可能会导致高血压等。因此， 提高居家腹膜透析治疗依从性非常重要。掌握患者的情况， 定时电话督导， 做好健康教育， 本研究实验组数据表明电话督导可提高患者门诊复查依从性， 从而也提高患者的腹膜透析依从性。有文献报道，近22%的透析患者因不依从而终止透析治疗。国内有研究表明，腹膜透析病人在居家治疗中存在很多问题，而在电话督导中专科护士会主动及时了解病人遇到的问题以提供相应的知识和信息，病人遇到问题也会立即向专科护士求助，进而获得整个团队的协助。尽管有研究提出对居家腹膜透析病人进行家庭随访能够帮助病人提高自我管理能力，但这同样为社会和病人带来经济负担。我国目前医疗及护理人力资源的限制对病人进行家访没有推广性。因此本研究结果显示，实验组患者经电话督导后，患者居家治疗的依从性、透析效果及生活质量明显优于对照组，说明该方法是可行的，也是有效的。

3.2 专科护士还可以通过电话与患者保持密切的联系。

3.3 电话督导方式既方便快捷，又经济实惠。通过这种方式，既可以督促和指导患者居家透析的遵医行为及时有效解决患者院外自我护理遇到的难题，又可以达到患者按时门诊随访的目的，使医疗服务延伸到家庭，拉近了护患关系，增强了患者对医护人员的信任及满意度。方便了患者，也为患者减少了医疗费用。

腹膜透析专科护士例4

doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.616文章编号：1004-7484（2013-10-6074-02

腹膜透析（Peritoneal ialysis简称P是治疗尿毒症的有效手段之一，是利用人体自身腹膜作为半透膜从而实现清除水分和毒素的目的，清除速率持久缓慢，对心血管系统影响较小，对残存肾脏功能保护较好。同时腹膜透析具有价格低廉、操作简便、节省资源等优点，从而促成了近年来腹膜透析的较快发展，尤其适用于远离中心城市及边远地区患者，在中国具有更好的适用性[1]。以腹膜透析相关腹膜炎为代表的腹膜透析相关感染是居家腹膜透析最常见的急性并发症，也是造成腹膜透析技术失败和患者死亡的主要原因之一[2]。

1临床资料

1.1对象选择在2011年6月至2012年12月在我腹透中心行腹膜透析患者60例进行随访观察，其中男38例，女22例，年龄15-76岁，平均45岁，腹透时间2-18个月。原发病慢性肾小球肾炎45例，糖尿病肾病10例，多囊肾2例，高血压肾病3例，文化程度：初中及初中以上者16例，初中以下者44例。均采取持续非卧床性腹膜透析（CAP，日间换液3-4次。使用美国Baxter公司生产的腹透液P4及双联双袋系统。

1.2腹膜透析相关腹膜炎的诊断标准[2]具备以下3项中的2项或以上可诊断①腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热。②透析液中白细胞计数>100×106L，中性粒细胞比例>50%。③透析液中培养有病原微生物生长。

1.3发生腹膜炎情况统计见表1。

2相关因素分析

2.1缺乏足够的腹透知识及无菌技术知识追问发生腹膜炎发生的原因，本组CAP病例中4例（57.1%是由于操作失误，患者自认为没有明显污染，连接管路继续透析造成；这4例腹膜炎患者如果当时立即终止操作，戴碘帽后到腹透中心更换外管，腹膜炎就可能避免发生，就是因为患者及家属没有足够的认识到其严重性，缺乏相关的无菌知识所造成。

2.2生活条件受限，卫生习惯不良本组病例中有1例是由于导管出口处感染造成，追问原因，患者一是因为经济条件拮据，没有按时换药，二是因为操作时没有戴口罩、没有用流动水洗手。有报道显示，男性CAP者细菌性腹膜炎的发生危险性明显高于女性，分析其原因可能与女性患者对腹透较重视、操作较细心、无菌技术掌握较好及比男性较少参加社交活动有关。[3]

2.3居家腹透环境及文化水平本组病例中有1例藏民发生腹膜炎，该患者不懂汉语，由家属翻译完成整个培训过程，出院考核基本能合格，出院后患者居住藏区，腹透操作就在生活区进行，卫生条件差，没有做到紫外线消毒及湿式清洁。骆素萍等[4]发现，家居环境好、文化水平高的患者腹膜炎发病率低于家居环境较差、文化水平低的患者，说明不同职业和受教育程度不同的患者，其所处生活环境及条件不同，对疾病的认识深度不同，处理和解决问题的能力也不一样，这些都是导致腹膜炎发生率高低有别的原因。

2.4饮食不合理造成营养不良及便秘本组病例中1例因饮食不合理便秘1周发生腹膜炎，营养不良是CAP患者并发腹膜炎的重要原因之一，王青[5]通过门诊随访76例CAP患者的营养状况发现，CAP感染性腹膜炎与血红蛋白和白蛋白的水平密切相关，如果患者营养状况差（血红蛋白

2.5患者及家属依从性差病人在出院时腹透专职护士一再强调操作的规范性及遵医嘱执行，遇到问题随时打电话咨询腹透中心，病人及家属因为常年反复重复同一操作，思想松懈，心理上产生了抵触情绪，依从性越来越差，存在的侥幸心理越来越大。

3护理对策

3.1住院期间加强腹透操作换液培训考核腹膜透析专职护士在置管术后就开始对患者及家属培训，内容包括无菌知识、七步洗手法、换液操作、导管出口处换药、并发症的观察及处理等，面对毫无医学知识的病人及家属护士一定要耐心、细心，并要求患者及家属反复实践，直到熟练掌握为止；使患者将所学的理论知识与自己的实际操作相联系，并告知腹膜炎及出口处感染的危害。腹透护士做好出院病人的操作与理论考核，考核不合格者不予出院，再次培训。对在操作中易忽视的问题，如洗手不彻底，不戴口罩，重复使用碘帽，导管出口处换药不及时等，腹透护士要明确告知患者，反复强调其严重后果，告诫患者及家属千万不要因小失大。对再次入院复查的患者，护士要再次进行考核，以了解患者居家透析操作的规范情况，针对发现的问题进行再培训，将因不规范操作引起的腹膜炎制止在萌芽状态。

3.2专职腹透护士做好评估腹膜透析专职护士在置管前与患者及家属耐心沟通，评估患者的自身情况，了解患者的文化程度，家庭社会支持系统的情况。在置管后经一系列培训后要评估患者及家属的掌握程度，针对患者及家属的不足之处反复培训，出院前要评估居家透析环境及所需物品的准备情况，并提出较高的要求。尤其是农村患者，腹透护士一定要评估患者操作区与生活区的划分情况，评估居家透析患者生活中可能接触到的猫、狗、鸡、鸭等动物的情况。

3.3建立良好的护患关系，提高患者及家属的依从性尿毒症患者普遍存在情绪、精神心态和经济上的忧虑，从而诱发各种心理问题，出现抑郁、焦虑以及个性改变。护理人员除了对患者进行疾病护理外，还应利用自己的专业知识呼吁社会及家庭给患者提供支持，我科开通了24小时腹透热线，以便随时解决居家透析时出现的问题，并组建了QQ群，飞信群，组织肾友联谊会，搭建了患者与医护人员交流沟通的平台。鼓励患者每天进行身体锻炼，并协助家属完成力所能及的家务活，一方面通过活动增强免疫力，另一方面使患者自身价值得以体现，提高生活质量。

3.4发生腹膜炎后，指引患者及家属查找原因，降低再发率腹膜炎发生后，护士要引导患者及家属回顾腹膜炎发生前的操作步骤，找出腹膜炎发生的原因，并借此机会进一步巩固住院时的培训内容，强化操作时的无菌意识，特别告诫患者操作时不要走捷径。经过教育和再培训，巩固患者无菌知识，提高操作规范性，从而避免和减少腹膜炎的发生或再次发生。

3.5改善营养状况，保持肠道通畅改善患者的营养状况是预防腹膜透析相关性腹膜炎的重要措施之一，据报道[7]：透析患者每天从透析液中丢失蛋白质达5-20g，95%的腹透患者伴有不同程度的低蛋白血症、营养不良，抵抗力下降，易诱发感染。要鼓励患者优质蛋白饮食，多食动物蛋白，少食植物蛋白，向患者强调营养不良对患者造成的不良后果，让患者明白饮食治疗的重要性。腹透护士可联合营养师定期评价患者的营养状况，为患者制定个体化的饮食参照食谱，发放食物成分含量表。密切关注患者的大便情况，指导患者在保持营养的条件下，进食高纤维食物，保持大便通畅，避免便秘和腹泻。便秘时给予缓泻剂，鼓励病人适当活动，腹泻时积极治疗，同时注意饮食卫生。

综上所述，在选择腹膜透析患者时建议尽量选择文化程度高、营养状况好、依从性好、家居环境较好的患者，对选择了腹膜透析的患者要进行相关的护理干预从而降低腹膜炎的发生率。

参考文献

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腹膜透析专科护士例5

1．1 一般资料 平煤集团总医院2005年1月至2008年1月对16例符合腹透患者行腹膜透析置管术，男11例，女5例，年龄29~70岁。

1．2 方法 使用美国百特公司双联腹膜透析系统和专用透析液，常用的方法有间隙性腹膜透析(IPD)，每次灌入腹腔500~1000 ml保留30 min，每天灌入7~8次；连续性非卧床腹膜透析(CAPD)，每次灌入腹腔2000 ml保留4 h，每天灌入4次，不影响工作和休息[2]。

1．3 结果 16例行腹膜透析患者中有11例继续行腹膜透析，5例死亡，其中1例透析15个月，并发脑出血死亡，1例透析6个月，行肾移植急性排斥反应死亡，3例反复发生腹膜炎死亡。

2 护理

2．1 术前护理

2．1．1 心理护理 肾功能衰竭会给患者及家属带来很大痛苦和经济负担，治疗的前景、生活的突然改变等原因会使患者产生焦虑、沮伤、自卑等情绪，所以要做好患者思想工作，尽量解除患者的顾虑、紧张情绪，告诉患者保持良好心态的重要性及肾功能衰竭治疗的前景，增加患者战胜疾病的信心。

2．1．2 术前准备 向患者讲解腹透管置入术的操作过程；抽取血常规，免疫十项，出、凝血时间；备皮；排空膀胱；测量血压，并作好记录；根据医嘱给予术前用药。

2．2 术后护理

2．2．1 操作规程 ①清洁桌面，洗手戴口罩；②根据医嘱选择透析液的浓度，检查腹透液的质量；③加温，只能用微波炉或电热毯加热，温度适宜；④消毒，根据医嘱向透析液中加药(只有腹透管置入术后1周左右或腹膜感染时加药)，一般加抗生素、胰岛素、肝素等药物，感染严重时每次冲洗时不加药；⑤操作(准备、连接、引流、冲洗、灌注、分离)；⑥记录超滤量。

2．2．2 腹透管植入术后的观察与护理 ①注意观察切口处有无渗液、渗血，有无水肿及脓性分泌物，每1~3 d换药1次，7~10 d拆线(现在临床上一般采用手术后封管直至拆线后再行腹透)；②术后宜取半卧位或坐位；③注意观察腹透管是否通畅，有无蛋白质团或血性透出液、血快阻塞，如有阻塞时，可用100 ml生理盐水快速推注，切不可用注射器抽吸，防止将大网膜吸入腹透管微孔内；④观察腹透液超滤情况，并详细记录正超或负超量，及时调整腹透液浓度；⑤做好腹透管的护理，防止牵拉或扭曲。

2．2．3 饮食护理 饮食调理是配合透析与药物治疗的另一个重要方面。腹透时每天会丢失8~10 g的蛋白质，所以每天必须补充大量的蛋白质来补充所丢失的蛋白质。为了补充必需氨基酸，应选择优质蛋白，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，少吃植物蛋白，如豆腐等豆质品。还应食高纤维的食物，避免便秘。尽量避免吃糖、甜食、高磷、高钾以及含有大量脂肪的食物，如奶油、肥肉、全脂牛奶，限制盐(3 g)、水(500 ml+前1 d尿量+前1 d腹透净脱水量)的摄入。避免饮浓茶和咖啡等。

2．2．4 坚持按时服药。

2．3 透析并发症的预防与护理

2．3．1 预防腹膜炎 腹膜炎是腹透最常见的并发症，也是腹透失败最主要的原因。反复发生腹膜炎或腹膜炎持续不愈，可能导致腹膜硬化，影响腹透。发生腹膜炎时患者常出现腹痛、发热，腹透液混浊等症状。为了预防腹膜炎必须做好以下工作：①严格无菌操作，仔细检查透析液的质量、包装是否完好；②环境整洁、空气新鲜，腹透患者应集中管理，每日做好消毒工作：床头柜、地面用消毒液擦洗2次，紫外线照射2次，30 min/次。有条件非卧床患者更换腹透液时应在腹透室进行；③腹透液加温应用微波炉或电热毯，不能用热水加温，温度以37℃左右为宜。如果腹透液加温后温度有些高，一定慢慢降温，不能浸泡在凉水中降温；④腹透管出口处每周换药2次，换药时仔细观察出口处皮肤有无发红、肿胀，按压时有无疼痛，出口处有无脓性分泌物，若疑有感染，应加强换药，换药时间更改为1次/d；⑤正常情况下，每周做一次腹透液常规检查及细菌培养，患者出现腹痛时应立即将腹中透析液放出，观察是否混浊，留取标本化验，并进行腹腔冲洗，直到透出液清亮为止，同时根据医嘱合理应用抗生素。

2．3．2 预防低蛋白血症、电解质紊乱 ①补充优质蛋白和维生素，必要时给予口服药物或静脉输入白蛋白、氨基酸；②防止腹膜感染，以防蛋白丢失过多。

2．3．3 预防腹腔出血 ①腹透液中尽量不加或少加药物，以免影响渗透压、酸碱度，刺激腹膜而发生粘连，使毛细血管受损；②做好宣教工作，指导患者保护伤口及腹透管，防止下床剧烈活动或者挤压、撞伤等；③减少腹膜感染机会。

2．4 异常情况的处理

2．4．1 透析液灌入或引流困难 这是临床最常见的情况，首先检查管路是否受压、扭曲，改变患者。对引流困难者，必要时用生理盐水加肝素快速推注，效果差时应立即通知医生。

2．4．2 脱管的处理 立即用蓝夹子夹闭腹透管近端后消毒，生理盐水冲洗，无菌纱布包裹，钛接头用消毒液浸泡20~30 min后生理盐水冲洗干净，更换新短管连接。

2．4．3 连接短管接头被污染 应立即关闭连接短管，换上一个新的碘呋帽，覆盖20~30 min后再进行换液。

2．5 出院指导 腹透患者或家属必须经专业护士对操作流程、消毒方法、超滤量的计算等方面培训合格后方可出院。出院前做好患者长期透析的心理准备，家里准备一台微波炉，一块大约6 m2、光线充足的地方作为固定的换液区，放一张桌子，悬挂透析液的钩子，一根紫外线灯管。保持换液区洁净干燥，换液时暂时关上风扇和窗户。经济条件许可备血压计、听诊器、体重计，家里不能养宠物，洗澡时腹透管出口处粘贴洗澡膜，洗完后应消毒一次。专科护士应到患者家中进行环境、设备的检查和指导，留取科室电话，以便出现异常情况咨询。嘱患者定期复查，至少每月检查一次腹透液常规、培养、血常规、血生化，注意个人卫生，经常更换内衣，每天擦澡，局部伤口按时换药，伤口到3个月若皮肤无异常情况可停止换药。保持良好的心理状态，，在病情稳定的情况下，劳逸结合，可到户外活动及做一些力所能及的事情。注意饮食，食大量优质蛋白、丰富的维生素，以提高自身的营养状况及免疫功能。防止感冒、便秘、腹泻。定时更换腹透管(3~6个月更换一次)，患者出院后专科护理人员要做好随访工作，以更好地提高腹透效果。

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1.1 一般资料 自2007年7月至2008年4月黑龙江省大庆市人民医院收治腹膜透析患者38例，男25例，女13例，年龄42~68岁，平均（53.4.2±4.5）岁。

1.2 适应证 血尿素氮＞28.6 mmol/L，血肌酐＞442 μmol/L，血钾＞6.0 mmol/L，二氧化碳结合力＜15 mmol/L，血压增高超过基础血压的30 mm Hg（4 kPa），体质量进行性增长超过2~3 kg，有急性左心衰、肺水肿的先兆。

2 健康教育方法

2.1 口头讲解与指导 有专职护士向患者讲解腹膜透析有关知识，对于接受能力差的患者有计划地分次进行，使用易理解的医学术语，对有阅读能力的患者提供书面材料。

2.2 示范与方法 组织患者观看腹透操作过程分解图，使患者对腹透整个过程有一个初步了解后再由专职护士进行示范操作，然后让患者在模型上反复练习，待其能正确操作后，在护士指导监督之下进行实际操作，直至熟练掌握。

2.3 提问与复述 这一过程是双向的，一方面腹透护士可有目的地对所讲的内容向患者提问，通过患者复述来测试其掌握程度，另一方面鼓励患者提问，由护士回答讲解。

2.4 出院随诊 通过定期门诊或电话，与出院患者保持联系，了解患者在家中独立进行腹透的情况，协助指导患者解决在腹透中碰到的问题，必要时可上门服务。

3 常见并发症的观察及护理

3.1 腹透液引流不畅处理或腹膜透析管堵塞 透析过程如发现出液或入液不畅应检查隧道以外的管路是否被压或扭曲，然后用手轻触隧道内透析管是否扭曲或透析管可否被纤维蛋白凝块堵塞。一般用肝素10 mg加生理盐水40 ml推注导管，以冲开纤维蛋白，同时可轻压小腹部，嘱患者改变。如不通畅，可能为透析管末端被大网膜包绕或腹膜透析管移位，做腹部透析下导管造影可得到证实，必要时需重新置管[1]。

3.2 营养知识 注意补充水溶性维生素，多食蔬菜、水果。使用无透析液时鼓励多吃橘子、香蕉等含钾丰富的食物，并定期进行电解质、肾功能、血浆白蛋白测定。每天蛋白应不低于1.2 g/kg，少食动物内脏等含磷高的食物。

3.3 腹膜炎 大部分感染来自透析管道可皮肤出口处，主要由革兰阳性球菌引起。临床表现为腹痛、寒战、发热、腹部压痛、反跳痛、透析液混浊等，护理上用透析液1000 ml连续冲洗3~5次；暂时改作IPD；腹膜透析液内加入抗生素及肝素等，全身应用抗生素，若经过2~4周后感染仍无法控制，应考虑拔除透析管。

3.4 腹痛 常见原因可能有透析液的温度、酸碱度不当，渗透压过高，透析液流入或流出的速度过快，腹膜炎等。护理时应注意调节好透析液的温度，降低透析液的渗透压以及透析液进出的速度，积极治疗腹膜炎等。

4 体会

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1 心理护理

1.1 对确定采用腹膜透析治疗的患者，针对其产生恐惧心理因素，护士应深入病房及时向病人讲解有关腹膜透析的原理及相关知识，同时告诫病人透析可使体内的毒素通过腹膜透析液及时清除体外，使症状得到改善，也能保护残存的肾功能。为了更好地接受腹膜透析，应用小秤称量透析液进体前和出体后的重量，保证进入腹腔的液体量与从体内的排除量基本一致，并做好记录。对于入多出少的患者应及时与医生取得联系，并分析其原因。通过分析和精心护理及专业讲解，可使患者消除恐惧心理，使其能够更好的配合医护人员进行治疗，使病情得到改善［1］。

1.2 对于腹膜透析患者应采取多联系勤沟通的方法，深入家中进行随访，做到出现问题及时解决及时处理，加强医护人员与患者之间的交流，以增强患者战胜疾病的信心。

1.3 对于患者外出不方便的问题，可及时与药剂科联系，并根据患者出行地点的远近将药品送达患者手中，不耽误治疗，解除患者的后顾之忧。

1.4 治疗过程中引起的感染是患者最担心的问题。因此，应在手术置管过程中应选择有经验、责任心强的医生进行操作，减少人为感染。为了提高腹膜透析效果，建议置管两周后再进行透析，这样使得刀口处无渗漏也可预防导管相关感染。术后有渗液、大量出汗时都应及时换药，严格遵守无菌技术，减少感染。

1.5 患者在进行CAPD腹膜透析治疗后，应认真观察毒素蓄积的症状，如有无恶心、呕吐、失眠、高血压、浮肿、心力衰竭，根据病人的不同症状选择适当剂量的透析液［2］。

2 动员家庭与社会力量给予帮助

肾功能衰竭的患者做了腹膜透析治疗后，无论是社会还是家庭都要很好的关心他们，让这些患者多一份高兴少一些烦恼，使患者增加战胜疾病的信心。在饮食上，CAPD患者每天要从腹膜透析液当中丢失蛋白质5～10 g，因此应让病人多食用高蛋白食品，保证每天1.2～1.5 g的蛋白质，并以优质蛋白为佳，严格控制植物蛋白的食入，多食用维生素丰富的食物。如病人有明显浮肿时，须限制病人的饮水量。实践证明，在医护人员及家庭人员的精心治疗及护理下，腹膜透析患者的生存时间的有不同程度的延长，其中最长者已维持十年。

3 小结

近年来，因终末期肾病需要透析治疗的老年患者越来越多，对老年腹膜透析的患者应进行认真分析，并配备专职护士进行跟踪护理，及时记录和观察腹透液的进出情况。老年患者并发症多，故应重视患者的全身状况，及时发现和处理心功能不全、肺部感染等严重并发症。

腹膜透析患者身体健康状态较差，与严重的慢性病有关，治疗中需要防止营养不良等慢性并发症才能提高患者生活质量。患者精神健康状况良好，主要依赖于患者对治疗的主动参与和良好的家庭及社会支持，所以无论家人还是患者自己都应对此方法有足够的信心才能使治疗效果达到最佳［34］。

参考文献

［1］吕美竹，张德琼.腹膜透析病人的护理［J］.中华中西医学杂志，2005，(8):48.

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腹膜透析是利用腹膜为透析膜，向腹腔内注入透析液，借助腹膜两侧的毛细血管内血浆及腹腔内的透析液中的溶质浓度差和渗透压差，清除血浆中的代谢产物及多余的水分，并从透析液中补充必要的物质到血液中。通过不断重复向腹腔内灌入新鲜透析液，透析液在腹腔内存留一定的时间，排出陈旧透析液这一过程，可达到清除毒素、脱水、纠酸中毒及电解质紊乱的治疗目的。

腹膜透析患者的教育是腹膜透析疗法中的一个非常重要的环节。因腹膜透析患者多为家庭腹膜透析，操作者往往是病人自己或家属或身边的非医务人员，所以对于腹膜透析患者的培训非常重要。良好、正规的透析相关教育与培训是预防腹膜透析患者发生腹膜炎相关感

染的关键措施之一。目前国内腹膜透析大多采用百特双联系统，根据临床实际操作及培训患者的经验，适合患者的换液操作流程与称重方法，在应用于培训腹膜透析患者后，收到了良好的效果[1]。

1对象 培训与考核的对象为接受腹膜透析治疗的患者本人、家属或保姆。

2培训方法

2. 1目标：使每位操作者对腹膜透析有较明确的认识，熟悉掌握腹膜透析的操作流程，每位操作者必须熟练掌握发生换液意外的处理方法。

2.2方式：以讲解与实际操作演示相结合的方式进行，在护士为患者操作时对操作者进行操作的讲解与演示。可采用一对一的方式，每位操作者先把流程记熟，然后再实际操作，腹透护士在旁进行指导。

2.3内容：准备环境：操作室内应清洁、干燥，在换液时，要暂时关上风扇和门窗，防止灰尘飞扬或进入室内。桌面应擦拭干净，地面应用84消毒液擦拭消毒一天2次，紫外线空气消毒一天2次，每次30分钟，光线应充足，在操作时禁止儿童及非操作人员进入，禁止宠物进入。操作者准备：操作者应用“七步洗手法”洗手，特别注意手指间和指甲缝，每次洗手时间不少于3分钟，最后用流水把手彻底冲洗干净，洗完手后，不要再去摸其它的东西。操作前双手喷消毒液，戴口罩，口罩应罩住口、鼻部，防止口腔及鼻腔的细菌在更换透析液时，通过空气污染管路及接头，检查透析液：1、双手轻轻挤压腹膜透析液。2、拿起透析液侧面检查袋内是否有杂质。3、检查透析液浓度、有效期、确认出口塞未被折断，拉环未松动，引流袋内无液体。操作用物：加热至36-37℃的透析液1袋，蓝夹子2个，碘伏帽1个，皮肤注输消毒液1瓶。连接 取出短管，确保短管呈关闭状态，将短管与双联系统连接。引流蓝夹子夹闭入液管，引流袋放低位于白盆内，打开短管开关，开始引流，观察引流液体的色、质、量，关闭短管。冲洗关闭短管开关，移开入管的蓝夹子，折断绿色出口塞，观察透析液流入引流袋，慢数到5，夹位出液管路。灌注 打开短管开关开始灌注（观察液体的流速及患者主诉）结束后关闭短管，夹闭入液管。分离将短管与双联系统分离，将短管头朝下用碘伏帽盖至紧密。固定灌注完毕后称量透出液，观察透出液性状，将腹透袋毁掉，准确记录超滤量，具体称重方法是每次做腹膜透析前应先冲洗后称重，这样可确保出入液量记录准确，不会出现超滤量或负超滤量过多或过少的情况出现，而误导医生调整医嘱。

换液故障的处理：若发生透析液灌入不畅，应先检查管路连接是否通畅，若未发现异常，可能是腹腔内大网膜包裹入口处。若发生透出液引流不畅，不可用注射器在家自行抽吸，若发生血性透析液或透出液浑浊有异物，不可自行处理，出现上述情况应及时联系腹透护士咨询或到医院就诊。告知患者腹膜炎的三个症状：透出液浑浊、腹痛、发热，一旦发现了上述任何症状，要立即到医院就诊，不要在家自行处理。

考核每月对腹膜透析操作患者按照操作流程进行考核，观察操作者出院后的操作有无变形或省略，具体方法是腹膜透析患者每月复查时，携带每日透析日志，腹透护士通过检查透析日志、询问操作者操作流程来判断患者居家操作是否正确。定期向患者及家属征求竟见和操作心得。

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腹膜透析是救治急、慢性肾功能衰竭一种较好的疗法,是肾替代疗法的一种,具有操作简单方便、适应证广泛、安全有效和价格低廉的优点,腹膜透析是利用腹膜作为透析膜,使体内潴留的水、电解质与代谢废物经超滤和渗透作用进入腹腔,达到清除体内代谢产物的目的。护理是否恰当,严重影响着腹膜透析患者的以后生存质量和并发症的发生率。

1 临床资料

2003年7月-2010年7月,在我院进行透析的36例患者,女23例,男13例;年龄最大83岁,最小24岁,平均53.7岁。所有病例均采用美国百特公司腹透管和腹透液进行透析。腹膜透析置管术后第二天开始对患者和家属进行腹膜透析宣教和技术指导、住院两周考查合格后出院,进行家庭

腹膜透析治疗,嘱病人定期复诊、或我们定期电话随访,通过对透析病人透析前后和透析过程中的良好护理措施,使患者的生活质量有了很大的提高。

2 护理指导

2.1 术前护理:实施腹膜透析的患者必须坚持长期治疗,主要依赖患者自己或家人协助透析,多数病人存在着恐惧和焦虑心理。因此心理护理尤其重要,护士应给病人鼓励和安慰,帮助病人面对现实增强生活信心。同时做好病人家属的工作,共同关怀理解和支持,向患者和家属说明腹膜透析的目的,操作过程取得配合,术前做好皮肤准备,处理便秘,腹胀,重度贫血者输血做好透析的准备工作。

2.2术后护理:(1)注意切口处有无渗液,渗血及水肿,每1～3天换药1次,7～10天拆线。(2)术后半卧位或坐位,避免咳嗽、呕吐以防漂管。(3)保持引流管通畅,勿使蛋白质块或血凝块阻塞引流管,如有阻塞可用10ml生理盐水快速推注,切不可用注射器抽吸以免将大网膜吸入透析管微孔,透析液灌注量应根据病人耐受程度逐渐增加。(4)观察腹透液超滤情况,详细记录正超和负超量,及时调整透析浓度。(5)做好透析管的护理,防止牵拉或扭曲。

2.3培训指导:术后第三天开始对病人及家属进行培训指导,培训中要对病人和家属讲解与疾病相关的一般医疗知识一些基 本原理。包括:树立无菌观念、理解消毒与污染的概念,使病人掌握早期腹膜炎、隧道炎、 透析管出口处发炎的症状和体征;常用药物的作用及副作用;一些常用的血液生化指标的临床意义;怎样填写透析表格;盐的摄入增加、体重增加、血压升高和超滤之间的关系;知道发生哪些情况时,随时与医院联系。

2.4 操作指导:目的是让病人和家属要熟练掌握腹膜透析的每一个操作步骤。让病人和家属看护士操作,交代注意事项:操作前洗手、戴口罩,病房每日紫外线照射消毒二次,每次40分钟,桌面、地面每日用消毒液擦拭二次,严格无菌操作,不能污染透析液,腹膜透析液温度为37℃左右,用干热法加热,准确记录透析超滤量,每24小时总结出入量一次,逐渐在护士的指导下 让患者或家属开始亲自操作,直至能独立操作为止。

2.5 饮食指导:(1)严格限制水和盐的摄入,水的摄入量为前一天尿量加超滤量,盐的摄入量每日

2.6卫生宣教:(1)家庭环境:腹膜透析操作室要保持环境清洁、阳光充足、室内减少物品放置,每日湿式清扫两次,每日紫外线照射二次,每次40分钟。(2)个人卫生:病人要养成良好的卫生习惯,注意个人卫生,勤换内衣,内衣应为棉质 ,定期洗澡、剪指甲,洗澡时应用淋浴,禁止盆浴。

3 出院指导

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腹膜透析（Peritonealdialysis，PD）是将腹膜作为半透膜向患者腹腔内导入透析液，利用透析膜两侧浓度梯度差使体内的代谢废物、潴留的水和电解质通过弥散作用进人腹腔，经多次更换透析液，达到清除体内代谢产物和纠正水电解质平衡紊乱的目的。腹膜透析因其操作简单、安全有效，病人通过接受培训在家就能操作等优势已经成为治疗终末期肾脏病的主要方法之一。规范的操作是保证居家腹膜透析治疗效果、减少并发症的关键［1］，为了使病人及家属掌握规范的操作技术，我科根据现代教学原则体系［2－3］，结合病人需掌握的腹膜透析相关内容，拟定八天进阶培训课程，经临床应用取得了较好的效果，现报告如下。

1资料与方法

1．1一般资料

选取2010年7月－2014年6月我科收治的166例尿毒症腹膜透析置管术后病人，男83例、女83例，年龄14～73岁，平均47．3岁。按住院时间分为观察组（2012年7月－2014年6月）99例，对照组（2010年7月－2012年6月）67例。纳入标准：意识清楚；无精神疾病史；能正常沟通交流；愿意接受腹膜透析培训和考核。两组患者在性别、年龄、病情、文化程度等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2培训方法

（1）对照组：采用传统培训方式，护士术前对拟行置管手术的病人介绍手术相关注意事项，在术后进行护理培训和生活指导，出院前进行考核。

（2）观察组：结合病人术后需掌握的腹膜透析相关内容制订八天进阶课程对腹透置管术后病人进行培训。每天拟订固定的培训内容，由腹膜透析专科护士或我科腹膜透析团队中医师、营养师讲解相关知识和示范操作，护士通过提问或反示教了解病人掌握情况并进行打分，如未达到预定分值行再培训。课程结束最后一天集中进行操作理论考核，考核合格后病人方可出院，回家进行居家腹膜透析。

1．2．1八天进阶课程内容及评分标准

（1）第1天：腹膜透析基础知识、腹透原理、手术过程、居家透析准备工作。

（2）第2天：手术中配合，术后注意事项。

（3）第3天：腹膜透析换液操作、无菌操作原则。

（4）第4天：导管及出口处护理。

（5）第5天：水盐平衡及合理饮食。

（6）第6天：药物相关知识。

（7）第7天：居家腹透常见问题自我观察及处理。

（8）第8天：随机考核换液或换药操作，完成理论试卷一份，进行出院指导。课程内容根据患者掌握熟练程度赋值1～3分，分值越高代表对于课程内容的掌握程度越好。

1．3评价方法

（1）培训成绩比较：观察组每天培训得分若为1分者当天再行培训，培训达到2分可进入第2天培训，但成绩仍以1分计。总分＞20分为优秀，≥16分为合格，＜16分不合格或最后一天3分优秀、2分合格、1分不合格。对照组出院考核评分标准同观察组最后一天，评定为不合格者给予再培训和补考，通过后出院，但成绩仍以1分计，评定为不合格。

（2）并发症发生率比较：对两组病人分别随访一年，比较腹膜炎、透析导管移位及营养不良发生情况。

1．4统计学方法

采用SPSS13．0统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2讨论

居家腹膜透析是终末期肾脏病病人在家中进行自我肾脏替代治疗的方法，病人掌握腹膜透析知识的多少直接关系到其依从性的好坏和透析治疗的效果。腹膜透析相关性腹膜炎的高危因素有生理因素、社会因素和技术相关因素［5］，其中技术相关因素可以通过加强腹膜透析相关培训得到改善［6－7］。八天培训课程遵循的原则：

（1）有序性原则：八天进阶课程是将病人需要掌握的腹透相关理论知识和操作技能合理分配到每一天，有计划有步骤地让病人逐步掌握相关知识，并且每天都设定小目标，让病人分段完成培训，对相关知识技能掌握更加牢固。

（2）师生协同原则：我们的腹透护士在每天课后都会以提问或反示教方式了解病人对当天课程掌握情况，鼓励病人提出疑问，提高了病人培训积极性，使病人对当天课程当天消化，使培训效果明显提高。

（3）积累与熟练原则：在培训中由腹透医生或护士讲解相关知识，使病人理解接受，再给出案例引导病人运用所学知识技能解决腹透过程中遇到的实际问题，并给予指导，达到病人对知识技能掌握熟练、自如运用的目的。

（4）反馈调节原则：我们在每一天课后反馈病人对当天课程掌握情况，对病人不懂或不熟练的地方给予指导，适时调整培训重点，使病人能顺利掌握每天所学知识，达到每天培训目标，提升培训效果。规范有效的培训是保证腹膜透析病人顺利进行居家透析的基础，也是减少居家透析并发症的基本条件。本研究表明：八天进阶培训课程对提升腹膜透析病人置管术后培训效果，使病人规范操作，更好的自我管理，保持良好的营养状态，减少并发症的发生等均具有十分重要的意义。

参考文献

［1］陈香美．腹膜透析标准操作规程［M］．北京：人民军医出版社，2010：38－40．

［2］傅松涛．现代教学原则体系的科学构建［J］．教育研究，1997，11：30－35．