肝胆外科实习医生总结例1

中图分类号 R657 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2013）33-0132-02

Application of Case Analysis in Teaching for Department of Hepatobiliary Surgery/YU Shui-ping.//Chinese and Foreign Medical Research，2013，11（33）：132-133

【Abstract】 It is an important stage for surgical clinical practice and the ability of medical thinking decide whether to adapt to the fast pace of medical work environment in the future for students.Method of case analysis arouse the student’s initiative，creativity through clinical practical cases，to use heuristic，inquiry，comparison，induction and extended to teaching in department of hepatobiliary surgery，in order to improve the clinical thinking ability of interns better.

【Key words】 Method of case analysis； Teaching； Department of hepatobiliary surgery

First-author’s address：The Affiliated Hospital of Guilin Medical University，Guilin 541000，China

外科临床实习是理论向实践过渡的重要阶段，能否培养良好的临床思维能力将直接关系到医学生今后能否适应快节奏医疗工作及自我价值的实现。肝胆外科多数疾病专业性强，是医学本科实习生短时间内难以掌握的一门学科。但不可否认的是，一般医学院校安排实习期均较短，优于课程繁重，就业压力大，实习生往往感觉所学知识难以应用甚至无从下手，直接影响实习效果[1-2]。多年来，笔者通过自己的教学实践，将病例分析教学法应用于肝胆外科的实习教学中，帮助学生较好的掌握肝胆外科的基本知识，培养良好的临床思维能力。

1 病例分析法教学的目的

病例分析法教学是指借助临床中常见的切实病例为载体来调动学生的积极性、主动性、创造性为出发点。教师的主要任务在于引导学生主动探索、积极思考，主要靠学生的自身实践活动来实现教学目标。病例分析教学法有助于充分发挥教师的主导作用和学生的主体作用，摆正教与学的关系，学生学习的主要任务是主动的将既往课堂中学到的理论知识应用到临床实践中，在日常临床工作中遇到的疑惑通过主动复习理论知识而得到解惑。教师的主要任务不是向学生传授现成的知识，而是为学生探索和发现知识的意义创造条件和提供帮助[3]。

2 病例分析法教学的应用

2.1 病例分析法的启发阶段

启发的精髓在于质疑，鼓励学生有疑，有疑才能去探索[4]。医学实习生刚进入肝胆外科实习，由于专业性强，很多学生往往感觉所学知识难以应用甚至无从下手。这时候，带教老师应该给予积极的引导启发，让实习生了解本专业疾病的一些基本情况，比如：胆总管结石中夏科氏三联症课本中是如何描述的，胆囊结石的描述是怎样的，是如何进行日常的诊疗的等，对这些知识点实习生一般相对熟悉，和初次接触患者产生的陌生感有截然不同的感受，从而能更快的理解接受这些知识点，这样也能更好的提高实习生实习的注意力和兴趣。

2.2 病例分析法的提问阶段

带教教师必须适时在学生智力活跃状态时进行提问，诱导实习生发现问题、解决问题的能力。要促进学生解决问题有意识地从“以专业知识为中心”向“以问题为中心”转移，教学活动的主体从“以教师为中心”向“以学生为中心”转移。科学、高效的教学查房有利于培养实习医生临床思维和操作技能。在日常诊疗中，拆线是实习生经常面临的诊疗操作，很多实习生很武断的认为很简单，把丝线从随意的一个地方剪断拆除，带教老师发现后就应指出是错误的，结合具体的病例，然后提问：为什么这样是错误的，这样做会有什么后果，再进一步就是为什么要把缝线的结打在一侧，这样由浅入深的发问，推动实习生主动的思维分析，原来目的就是医疗操作的无菌原则，避免暴露在体表的丝线拆除时通过皮下加大污染的几率。通过这样的提出问题再解决问题，实习生往往就记忆深刻，而且增加了他们的学习兴趣和仔细观察的能力。当然，提出问题最好是结合具体的病例，结合实习生的理解能力，由浅入深，由简入繁，层次分明，这样才能取得良好的效果，

2.3 病例分析法的比较归纳阶段

临床医学知识必须在理解的基础上才能掌握、记忆和运用。更主要的是要结合具体病例，运用比较归纳的方法[5-6]。比较是在学习过程中对病情相近而又不同的知识点进行比较，提高认识，比较是培养学生思维能力和分析能力的一个重要途径。例如，讲胆管结石的临床表现时，文字讲解比较空洞。列成表格，比较肝内胆管结石和肝外胆管结石的特点（表1），实习生对知识点的掌握就会更加深刻。归纳总结是学习过程中对零散的、不成系统的知识进行提炼和分类，通过归纳总结，对日常遇到的疾病可以得到更全面更深刻的认识，比如对原发性肝癌的诊断归纳为：乙肝肝硬化病史，腹胀厌食消瘦的临床表现，甲胎蛋白的显著升高及典型的影像学检查，这样既简单明了，又准确实用，可明显提高实习生的学习能力。

表1 肝内外胆管结石的比较

项目 肝内胆管结石 肝外胆管结石

结石性质 胆固醇结石或胆色素结石 多为胆色素结石

临床表现 腹痛、畏寒高热及黄疸 多无黄疸表现

影像资料 肝内外胆管扩张 肝内胆管局限性扩张

手术方式 胆总管切开取石 肝实质切开取石或肝部分切除

2.4 病例分析法的延伸阶段

一般医学院校安排实习期均较短，接触的病例有限，因此需要多方面的延伸实习生除课本中的知识点，如在科室的大查房和教学查房中，让实习学生总结汇报病史，提出自己的见解，这样可训练他们的临床思维，又可培养学习兴趣[7]；比如在原发性肝癌的治疗中，目前国内外的主要治疗措施，除了手术切除外还有介入化疗、射频消融、微波治疗、酒精注射、分子靶向治疗等，这样不但可以增加实习生的知识层次，也延伸了实习生的视野，为他们以后的学习和临床创造思维提供空间。

总之，外科实习是医学本科教育的重要环节，是熟悉临床工作并初步形成临床思维的关键时期。如何将理论知识与临床工作中的实践有机结合，作为实习带教者应努力解决医学知识学习与临床思维训练相衔接的问题，使医学实习生能尽快的从学生到临床工作者的角色转变。

参考文献

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肝胆外科实习医生总结例2

提升医学教学质量，摒弃传统方式中一些错误的方式，将使诊治水平获得提升。众所周知，当引用没有被证实的研究结果，有可能导致误诊误治，阻碍已被证实的治疗方法的推广。循证医学观念被提出来之后，需要重视临床教学，重视证据的收集。因此，要求医护人员需在制定医疗方案基础上，认真、仔细，保障决策的正确性。在进行教学过程中，帮助学生提升技能水平，从而实现共赢。我国传统医学过分依赖自我经验，这容易导致诊治过程中出现问题。在以往失败的案例中，要吸收教训，完善自我，不断推动科学快速发展。这个过程虽然是漫长的，但是却是肝胆医学的发展方向。可以通过在教学中，充分准确的运用循证医学方法，建立小组，针对不同临床问题进行分析，查找证据，这样能保障肝胆外科朝着正确的方向发展。当肝胆医学引入了循证医学之后，就能培养学生良好的学习氛围，为肝胆学科奠定人才基础。

2探析循证医学与肝胆外科学

传统肝胆外科的教学模式多采用灌输式的教学方法，将个人经验、教材内容、专业技能基于授课形式将其转播出去。它的目的是实现知识传输、经验、技能传授。现代医学发展速度非常快，CT、MRI、PET-CT的更新日新月异。新的治理方式不断涌现，新的外科技术被大量应用于诊治中，这有助于患者的健康。然而，技术的使用带来了诸多不确定性，将会使得肝胆外科诊治过程中存在很多临床问题。举几个例子：大肝癌是否可以使用肝移植进行治疗？分子靶向治疗药物的适用人群是哪些？直径大于5cm的肝血管瘤一定要切除吗？等。我国的肝胆外科学水平与国际水平之间仍存在一定的距离，面对这些错综复杂的新问题，我们不能完全依赖个人经验和书本知识，而应该鼓励中青年医师走出去，拿进来，将国外先进的理念，按照循证医学的原则进行检验。对于证实可靠、有效、易行的诊治方式要通过传帮带开展起来，这是应该是我国肝胆医学发展的新趋势。

3循证医学在肝胆外科学教学中的实践

3.1提出问题

在临床实践中要多加观察，观察周边的同事对患者处理过程，明确最终的处理结果。自己多思考，及时发现问题。根据问题展开研究，在一个中心点上做好研究发散。在这个环节中，需要具备两个前提条件。一是要求学生大量阅读肝胆外科相关书籍，分析专业文献，了解该行业有竞争的焦点问题。二是需要教师、教授一同努力，积极引导学生，帮助学习能力差的学生。学生从学校里毕业，自身积累的经验比较少，不会有太多专业性强的知识。

3.2寻找最佳依据

计算机和网络技术高速发展，方便了人们的生活和工作，使得“证据为基础的医学”变得相对简单。众所周知，循证医学的关键在于寻找有效的依据，探究医学手术步骤。而这些探究的总结，最后形成价值医学文献。文献资源主要包含提出研究问题、观察性研究、临床性总结以及前瞻性分析等等。医学研究活动，依赖文献，对文献的检索能够获得最佳的研究成果。虽然文献的内容和结论可能不一致，判断的准确性也很难把握，但是可以作为参考依据。进行可信度判断时，注意倚重“荟萃”和“随机临床试验”分析的结果，因为它们代表了最高等级的循证医学依据，有着重要意义。

3.3评价

根据最新的研究依据指导临床实践，并及时分析实践的结果。分析中会发现自己的结果和别人的研究结果比较差异性不大，则需要进一步做好论证巩固和后续推广。如果发现结果不一致，需进一步查找原因，找到自身的错误或者别人的观点。在肝胆外科中，有很多的问题还需要进一步深究，本文将基于实例介绍循证医学在该学科教学中的应用。原发性的肝癌首选治疗方法是肝切除术。然而在临床实践中发现，大肝癌行肝切除术后易于复发。大肝癌患者，手术前需进行肝动脉造影，经常会发现大肝癌肝内微小病灶。因此，有学者认为，大肝癌肝切除前应常规进行术前经肝动脉化疗栓塞（TACE），然后再行肝切除术治疗，这能在一定程度上保障患者手术效果，以便提升患者手术成功率。那么，对于可切除的大肝癌时究竟是直接切除还是行术前TACE后再切除？研究者开始对问题的疑惑进行医学探究，寻求获得答案。为了科学的应对该问题，将肝切除术、肝癌、TACE作为关键词，开始收集资料。资料显示支持术前TACE的文献主要有2篇，循证医学证据等级为IV级，结论为：肝切除术前实施TACE，能够延长患者术后的生存时间。同时，不建议术前TACE的文献有9篇，证据等级都是Ⅱ级。这些文献的结论认为术前TACE并不能使患者生存质量提高，甚至加重患者身心健康，加重了手术难度。总之，通过文献分析得知，对于可切除的大肝癌，首选直接行肝切除术治疗，术前TACE不推荐。

肝胆外科实习医生总结例3

东方肝胆外科医院是第二军医大学的附属专科医院和临床学院，医院所承担的留学生教学培训任务主要是毕业后教育，其中既有来自军队的外军交流项目，又有国家部委的交流培训计划。留学生的肝胆外科教学，既有作为外科医疗、护理、医院管理的内容，也有独立的肝胆外科专科医师培训。因此，必须先区分教学对象的性质特点，确立相应的教学目标，然后选定合理的教学内容与方法。我们根据医学专业、学制类型、年级批次、培训要求等区分学生的学习性质，对学生的班级人数、性别年龄构成、医学职业身份、教育背景、学习工作语言、国籍宗教等特点进行综合分析，依据不同的学习性质、培训要求，结合我院肝胆外科教学优势，参照2007年教育部《来华留学生医学本科教育(英语授课)质量控制标准暂行规定》，制定了具体的教学目标。然后，对教学的内容与方法进行合理的筛选。比如:在临床高级护理班的临床实习教学时，按照掌握常见肝胆外科疾病的综合治疗护理目标，选取肝切除术围手术期护理、食道静脉曲张出血的内科治疗护理、肝移植术后ICU护理、肝癌介入治疗护理和胆管癌内镜治疗护理等内容，采用专题讲座、病例讨论、病区见实习等方法，取得了很好的教学效果。

2结合经典的中英文专著，编制专用的英文教材

在东方肝胆外科医院的留学生肝胆外科教学实践中，没有现成的英文或中英文双语专业教材。学生来华以后，只进行过简单的汉语培训，因此，肝胆外科教学只能采用全英语进行教学。由此，东方肝胆外科医院根据教学目标的要求，参考经典的中英文外科学教材［2］和肝胆外科学专著，融合医院的临床教学特色，编制肝胆外科教学的专用英文教材，并不断进行改进。在高级护理班肝胆外科教学的教材制定中，根据掌握常见肝胆外科疾病护理的教学目标，以Townsend主编的《SabistonTextbookofSurgery》第17版和吴孟超院士主编的《肝脏外科学》第2版作为主要参考教材，结合基础护理、肝胆胰疾病专科护理、护理管理内容，融合东方肝胆外科医院肝肿瘤手术切除、动脉介入、射频消融治疗护理，胆道疾病手术以及胆道放射介入、胆道内镜治疗护理等临床教学的特色，制定专用的教材。在医院管理班的教材制定中，重点纳入了医院行政管理的医疗过失、事故报告、突发事件报告、医疗纠纷登记等制度，医疗工作管理的首诊负责、三级查房、疑难病例讨论、术前讨论、会诊等核心医疗制度的内容。而在制定肝胆外科专科医师培训教材时，按照教学目标侧重在专科领域更深入的知识、能力的掌握，我们参考了Blumgart主编的《SurgeryoftheLiver，BiliaryTractandPancreas》第4版，Kuntz主编的《Hepatology，TextbookandAtlas》第3版，并融合医院特色，增加了国际主流期刊的研究报告、前沿进展。在教学实践中，编制的专用教材让授课教师有了依据和规范，也便于留学生预习和复习［3］，取得了良好的教学效果。

3提高教师的英语技能，加强师生的语言沟通

在任课教师选拔上，医院选择有副高职称、博士学位、英语能力强的中青年教师［4］。然而，多数教师在全英语教学的开始，多少存在理论教学照本宣科、依赖课件［5］，临床教学运用术语不准、解释问题不清等现象，无法达到良好的沟通。对教师而言，应该不断提高自身的英语技能。首先，应该注重英语教学技巧的学习与应用［6］。观摩医学及其他专业全英语授课，对开场、陈述、结尾、提问、互动等环节进行分析归纳，选择应用适合自己的语言风格和语句;其次，应该注重医学英语的知识积累、公共英语的听说技能提高。熟练掌握基本医学专业词汇的拼写和发音、肝胆外科医学英语的习惯表达和用法;公共英语技能可通过参加培训、网络自学等多种途经提高。任课教师也应该加强师生的语言沟通。授课前，除了对教案内容准备以外，还要对留学生的语言特点进行分析把握。笔者所教的留学生多来自发展中国家，英语表达能力参差不齐［7］，部分学生发音本国地方口音重，需要教师把握其特点。授课中，选择合适的语言表达方法有助于加强沟通。可以根据教学内容选择术语或口语的合适表达，同时营造轻松愉快的语言环境。授课后，走访学生、举办联谊活动，更能促进语言的沟通。

4采用多种教学方法，借助多种媒体手段

肝胆外科教学属于临床教学的范畴，教学内容既有肝胆外科临床课程的理论教学，也有肝胆外科的见实习教学。因此，我们根据教学对象和教学内容的特点，选定合适的多种教学方法进行组合，通过丰富的多媒体形式进行教学。我们进行了多种教学方法的探索。传统的授课教学法，具有传授信息量大、系统性强等优点，我们在经典疾病诊治教学上采用。以问题为基础的教学法具有培养学习习惯和传授学习方法的优点，我们在疑难病例教学上进行应用。常见疾病诊断治疗护理教学，安排临床见习、实习。让有工作经验的留学生上讲台［8］、做专题报告，其他留学生讨论，可激发其学习热情。另外，还采用了参加国际学术讲座、规定内容自学等教学方法。我们采用了包含语言、文字、图片、动画演示、视频录像、医患互动、手术操作等多种媒体形式的教学手段，应用自编英文教材、经典英文参考书和重要文献、多媒体幻灯课件、手术操作录像、国际学者英文报告等多种形式的教学载体。多种媒体的教学手段为以形态学为主的医学教育提供了很好的表现手法［9］，也为临床教学提供了直观的演示平台，弥补了语言交流的部分障碍，增强了留学生的学习兴趣和体验［10］。

5分析留学生差异特点，满足个体化学习需求

“因材施教”同样适用于留学生的肝胆外科临床教学。不同专业、地域、的留学生存在着教学接受性和学习需求的群体差异。而留学生的个人学习经历、工作背景、思想思维、兴趣爱好等呈现多样性特点，也具有教学接受性和学习需求的个体差异。这就需要选择有差别的教学方法和内容，以满足其个体化的学习需求。针对留学生群体或个体接受性差异的特点，我们选择了不同的肝胆外科教学方法。对专业英语基础扎实的留学生，推荐其直接阅读原版专业教材［11］，如:Blumgart主编的《SurgeryoftheLiver，BiliaryTractandPancreas》。引导他们使用国外医学网站、大学校园网进行文献检索，并全文获得。如:利用PubMed、Elsevier等。安排思想活跃、表现欲强的学生担任学习小组长，做小讲座。针对留学生不同的学习需求，我们在完成主要教学内容的同时，结合其学习经历、工作需要，选择个体化的肝胆外科教学内容。比如:加勒比海地区的一名学生对活体肝移植很感兴趣，我们增加了相关的教学内容;应一名南亚学生的要求，我们对其当地的常见病(肝内胆管结石)进行了专题介绍。一名非洲学生自己患有胆囊结石，对手术时机和方式的选择很关注，我们进行了有针对性的辅导。

肝胆外科实习医生总结例4

另一个现实问题也摆在我们临床医生面前：数字医学，我懂吗？我能做什么？普通临床医生应该如何认识自己在数字医学中的角色？实际上，已有不少临床医生敏锐地认识到数字医学实践对推进临床学科发展的重要意义，及早进行了数字医学的临床实践摸索，并取得了优异成绩。例如：浙江医科大学第一附属医院将3D技术应用于活体肝移植实践，有力地支撑了精准手术决策［1-2］；广州总医院骨科积极开展了数字骨科的创新性研究，将数字化重建与快速成型技术应用于复杂上颈椎疾患等骨科疾病的诊治，取得了良好的疗效［3-4］；新疆医科大学第一附属医院将数字技术应用于对巨大肝泡型肝包虫病的诊断治疗［5］，中国人民总医院、福建医科大学第一附属医院、中山大学第一附属医院等单位开展了基于肝脏三维图像的肝段自动划分及虚拟性肝切除临床实践，提高了肝脏外科的精准技术水平等［6-9］。其中有一个团队的发展轨迹十分值得我们关注，即南方医科大学附属珠江医院肝胆一科团队。2002年该团队开始进行数字医学在肝胆胰外科的应用研究。他们在研究工作中克服了常用的国外Myrian等软件只能进行肝脏3D和单面虚拟手术、CT的3D功能也存在重建质量和交互性差异的弱点，在数字虚拟人肝胆胰图像3D和仿真手术基础上，率先通过对64排CT采集数据技术的改进，突破了获取活人体亚毫米图像数据的瓶颈，研发出了具有我国独立自主知识产权、能同步立体显示肝胆胰脏器的MI-3DVS软件，实现了解剖数字化和诊断程序化；同时，在国际上率先自主研发了由外科医生操作的多功能仿真手术器械和仿真手术系统，可有力地配合MI-3DVS进行仿真手术，指导临床术前制定精准手术方案，实现了手术可视化，解决了大量的临床疑难问题，建立了我国首套数字医学肝胆胰外科数据库［10-15］。黄志强院士指出：南方医科大学研发出来的三维成像技术，作为我们国家代表性的三维数字医学技术，应用于外科方面。对于临床上了解肿瘤与门静脉、肝静脉和肝动脉的关系，作为术前评估，比以前更容易了，誉其为转化医学的良好典范［16］。

总结在数字医学实践中获得优异成绩者的成功经验，有以下几个关键性成功元素：（1）创新的攻关理念，即数字医学技术如何直接转化为临床病人实施精准治疗、获得最佳效果服务。（2）明确的攻关目标，如南方医科大学附属珠江医院肝胆一科团队的主要目标是建立可为外科医生直接操纵的、用于指导精准手术的腹部医学三维可视化系统——MI-3DVS—虚拟手术系统，及其要完成这个总目标必须实现的子课题（特殊组织、微小器官信息获取、图像分割、三维重建，手术导航等）。（3）多元的攻关团队，其中包括临床外科医生、解剖学专家、影像学专家、计算机专家、软件制作专家等。（4）坚韧的攻关精神，在临床科研的实施中边学习、边实践、边研究、边验证、边总结、边思考，不断升华，不断赋予新的研究目标和内涵，使课题不断向纵深延伸、向高层发展，始终充满活力。（5）最重要的，他们有一个精诚团结的攻关领导核心。转化医学有三层内涵。第一阶段即T1阶段，是根据临床需求，进行创新性研究，力求实验室和临床研究的成果能用于提高疾病防治效果。个人理解，简言之，就是结合临床“找问题，做研究”。从数字医学角度来说，就是要根据临床的需求，进行数字医学基础研究，获得关于数字人体的新认识，开发出新的临床精准诊断疾病、虚拟手术的应用技术手段以及管理手段，用于临床诊断、治疗和预防等，提高诊治水平和效果。这个阶段，涉及到人体解剖、外科学、病理生理、影像学、计算机三维成像、信息化网络平台的构建等多个学科的联合攻关。中国工程院程京院士最近在中国医师协会外科医师分会第五届学术年会的报告中谈到，我国转化医学路径的特点是“CURING”模式，C：Clinic，临床，从临床发现问题；UR：UniversityResearch，大学研究，将临床发现的问题在大学进行相应的研究；IN：Industry，工业，通过工业化将研究成果制备成产品；最后，还有G：Government，即政府的支持。数字医学的T1阶段正是CURING模式的生动体现。首先，要寻找到与数字医学相关的临床问题，如肝胆管结石病容易复发，术后残石率高达61.3%，再手术率高达56.4%，即使有纤维胆道镜的普遍使用，残石率仍可达19.5%［17］。因而复杂性、多发性肝胆管狭窄并结石病人常需多次、反复手术，给病人带来极大的痛苦。究其原因，主要是肝内胆管的走行多变，狭窄位置不定，术前难以确切显示定位，确定诊治策略存在一定的难度。B超、CT、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）、磁共振胰胆管成像（MRCP）等现代化检查手段都不能达到理想的诊断。南方医科大学附属珠江医院肝胆一科团队抓住这个临床问题，将其凝练成“如何获取亚毫米微细脏器、管道数据”这一科学问题，与数字人体解剖专家、影像专家、计算机专家联合攻关，最终突破了高质量胆道数据采集的瓶颈，获得了高清度结石、扩张或狭窄胆管的图像数据，使病变繁杂、难以确定根治性治疗方案的肝胆管结石手术变为病灶明确、手术方式精确。在此基础上经过与软件生产公司的联合，使研究结果变为可用于外科医生在临床独立电子计算机上操作的软件系统，术前进行虚拟手术，拟定精准治疗方案，使Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb肝胆管结石病的术后残石率降低至1.0%［18］，治疗效果大大提高。目前该软件系统正在接受政府（国家食品药品监督管理局）的审查，争取在国家法律法规的批准、监督下正式上市，在临床广泛推广应用。由此可见，数字医学的T1阶段，要从临床出发考虑问题，研发出直接为临床所用的数字医学设备、软件产品，具有重要的“原始创新”意义。临床是T1阶段的首要启动环节，如果没有临床问题的发现、挖掘，就谈不上此后的一系列转化研究的进程。既往许多基础研究费精劳神完成后却被束之高阁，其主要原因常常是在T1阶段没有选准能解决临床需求的问题所致。临床医生在T1阶段所担负的角色应该是临床问题的发现者、科学问题的凝练者、临床科研的实践者、研究结果的验证者。临床医生的任务是如何深入细致地发现临床中的疑难问题，将其提升、凝练成如何进行科研攻关的科学问题，并参与进行攻关研究，验证研究结果，促进临床诊疗技术的进一步发展。转化医学的第二阶段，即T2阶段，是将研究成果用于日常临床工作及制定预防保健决策。这是使T1阶段研发的成果真正转化成为促进人类健康的有效措施的实践过程。从数字医学实践来看，应是充分应用各种数字技术产品所体现出的数字技术的精准性、快捷性、信息共享的广泛性等，对临床疑难问题进行精确的分析评估，对比分析研究，发现特异性数字征象，总结规律性经验，用于指导和拟定精准的手术或综合治疗方案，并验证其临床效果，挖掘新的问题，进一步转化，进入新一轮T1进行深入研究和改进。

简言之，就是将T1阶段研发出的数字医学技术成果进一步“推广应用，验证提高”。因此，该阶段是消化吸收再创新的重要阶段，内涵更加丰富，范围更加广泛，需要投入更多的人力、物力、精力、财力。也只有通过这一阶段，在T1产生出的数字医学原始创新成果才能得到真正意义上的印证和认可，为临床所接受，为病人服务，创造出巨大的社会效益和经济效益，实现转化医学的真正目的。在此阶段，由于临床医生最接近临床实际，最有利于及时观察、研究、探索、发现T1结果的时效性、准确性，因而应该可以发挥出创新性研究的更大潜能，更多的主观能动性。临床医生在数字医学T2阶段担负的角色应该是T1阶段研究成果的临床实施者、推广应用者、对比研究者、归纳总结者。在这方面，已经有大量的研究报告得以证实，诸如我们在前面所提到的多个优秀团队的杰出工作。转化医学的第三阶段即T3阶段，是将实验与临床研究作为制定卫生法规的依据。T3是更高层次的转化，具有更重要的指导全局的意义。从数字医学实践探讨其含义，我理解就是要充分运用信息传递的快捷性、信息共享的便捷性等数字技术的优势，准确快速地汇集和分析各种资料，进行队列研究及RCT研究，为各项疾病的规范性诊治“指南”、“共识”的制定、医疗机构等级评定、医保的范畴决策等提供依据，以及通过高层次的行政管理、学术规范管理举措，进一步规范医疗行为，增强医务人员素质，提高临床诊治水平。简言之，“拟定规矩，规范行为”。临床医生在此阶段担负着更为重要的角色和任务，他们应该是数据采集者、资料分析者、标准制定者、依据提供者。例如，最近中华医学会外科学分会胆道外科学组应用现代数字医学影像学技术，包括3D成像分析技术，结合解剖学、手术学、病理学依据，制定了胆道疾病规范性诊断治疗文件，用以指导胆道外科临床，使数字医学技术成为开展规范性精准肝胆外科的有力支撑。综上所述，数字医学绝不仅仅是影像学专家、计算机专家、医学管理专家的事情，在数字医学T1、T2、T3相互转化的进程中，临床医生承担着重要的角色，是不可低估的中坚力量。同时，通过数字医学实践，使临床医生对病情的分析、治疗的决策由过去的经验决断转化为今天由信息技术支撑的精准决断，有助于提高分析、决策的精准性，从而使病人获得最佳的治疗效果。这不仅造福于广大病人，而且有助于提高临床医生自身素质，促进学术发展，规范医疗行为，更好地为病人服务。临床医生在数字医学中如何胜任自己的角色？（1）具备多种知识，不断学习提高。临床医生要实现数字医学的转化医学理念，产生创新性研究成果，不仅需要掌握外科学、手术学、解剖学知识，而且要具备计算机学、信息学、影像学等多方面的知识，只有加强学习，不断进取，才有可能适应“知识爆炸”时代数字医学与临床医学相互交融、日益迅速的技术发展。（2）认真思考问题，凝练攻关靶标。创新性成果来源于创新性思维，而创新性思维来源于在看似平凡的临床现状中勤于发现现存问题，善于凝练科学问题。如果每天满足于完成日常工作，熟视无睹，得过且过，是不可能有所发现、有所发明、有所创造、有所前进的。（3）组织交叉团队，团结合作协调。一个人的技术水平再高，所具有的知识毕竟是有限的。临床医生充分认识自己在数字医学T1、T2、T3的角色，是为了更好地发挥主观能动性，主动进行基础研究与临床需求之间的相互转化，使病人直接受益，但应认识到数字医学是个多种知识交叉融合的前沿学科，单凭临床医生是难以完成复杂的整体研究工作的，应注重与其他学科专家的紧密联手，虚心向他们学习，尊重他们的创新思维，协调合作，共同努力，方能完成转化医学大业。（4）注重创新发展，勿忘主题目标。转化医学之所以被高度重视，是因为既往诸多耗费大量资金的基础研究难以付诸于促进临床医学发展、使病人受益的现实，因此，在进行数字医学创新发展的探索时，应时刻勿忘转化医学的根本宗旨，注重从临床找问题，为促进又快又好地精准诊断治疗、切实提高人民健康水平而解决问题，防止重蹈覆辙。

作者：卢绮萍

肝胆外科实习医生总结例5

肝胆外科实习心得体会范文1在肝胆的4周实习中学到很多在上一个科室所未学到的知识，认识了更多优秀的老师。对于肝胆外科的专科疾病及其护理，尤其是围手术期的护理有了一定的了解与掌握。

在外科我更能体会到何谓“三分治疗，七分护理”。外科护理工作相当繁重，护士排的班种也多，分工更细。跟着老师上过主班、消毒班、机动班、晨晚班、中夜班等。对于大致的工作程序都了解了，其中还是基础护理占比较多的份额，也有专科护理，如T管的护理，更换引流袋，饮食指导及宣教还有各种检查或手术前后的护理准备观察等。外科中的护理有着举足轻重的作用，特别是在检查与手术前后。能看着病人在病房得到优质的治疗护理后安返回家则是给我们最好的奖励与鼓舞。

感动老师给与的耐心指导，无论是知识或技能，抑或者工作习惯等方面。在这里，不仅是我的带教老师，还有肝胆科所有的护士老师。就算已经下临床两个月了，在肝胆科我还是个新生，很多方面都不甚熟悉明白。不管是理论知识不够扎实回答不上问题，护理操作技能不娴熟时有违规操作的，老师都微笑的鼓励，细心点评不足之处，没有丝毫的生气与不耐烦，所有的点滴都烙在我的心头。即使只是测血糖这种小治疗在可以熟练操作之后，老师说了句“一切只会越来越好”，就这么一句短短朴实的话语，给与我的却是莫大的鼓励，也会与我之后的实习生活一块走过实现。

收获的不仅是工作中学到的知识与经验。每周一次的教学查房也让我受益匪浅。像教学组长讲的胰腺疾病、三腔二囊管的操作及护理，段护士长讲的胆囊疾病的特殊检查与护理、胆道疾病病人的护理。所有的这些都是对我理论知识的巩固与补充，让我更好的掌握基础的专科疾病及护理等知识。

感谢，即将出科，把深深的感谢与祝福献给肝胆B区的所有医护人员，还有阿姨们!新年将到，祝各位在新的一年里身体健康，在各方面有新的突破与进展!

后记：虽然出科已经很久了，每次遇见那些肝胆B区的老师还是很亲切。对于肝胆科有好多的不舍区，很高兴是在肝胆外科度过4周的实习生活。写这篇实习小结的时候都是发自内心写的，并没有参考谁的，现在转写在日记上还能感受到那段笨拙却快乐的实习生活。不过看起来都不禁想那时怎么能写这么多哦~那么满满的一页!

肝胆外科实习心得体会范文2转眼间，一个多月的肝胆外科实习生涯已告一段落，在实习过程中，本人严格遵守医院规章制度，认真履行实习护士职责，以马克思主义、毛泽东思想、邓小平理论为指导，严格要求自己，尊敬师长，团结同学，关心病人，不迟到，不早退，踏实工作，努力做到护理工作规范化，技能服务优质化，基础护理灵活化，爱心活动经常化，将理论与实际相结合，并做到理论学习有计划，有重点，护理工作有措施、有记录。实习期间，始终以“爱心、细心、耐心”为基本，努力做到“眼勤、手勤、脚勤、嘴勤”，想病人之所想，急病人之所急，全心全意为患者提供优质服务，树立了良好的医德医风。

在肝胆外科的实习工作中，本人严格遵守科室制度，按时参加护理查房，熟悉病人病情。能正确回答带教老师提问，规范熟练进行各项基础护理操作及专科护理操作，正确执行医嘱，严格执行三查七对，及时完成交接班记录。能做好术前准备指导并完成术后护理及观察。在工作中，发现问题能认真分析，及时解决，能熟练进行各项护理操作，对科室的急、危、老、重患者，能迅速熟悉病情并作出应对。通过学习，本人理论水平和实践水平有所提高，在今后的工作中，本人将继续努力，牢记护士职责，不断加强思想与业务学习，全面提高自身综合水平，做一名合格的护士。

肝胆外科实习心得体会范文3转眼之间，在肝胆已工作了半年，这半年的时间，收获颇丰，我感觉自己成长了不少，不仅在工作上、学习上、而且与同事之间的交往上，我都觉得自己又有了进步。回顾这半年，我几点非常深刻的体会：

1、事无细巨

肝胆外属于普外科，工作量自然非常大，出入院周转特别快，而且手术的病人特别的多，每天都有好几台手术，你才发现，在你的工作岗位上，不论大事小事，你必须清楚明白。要使你在当班时顺利完成工作，你必须熟悉各种工作的工作流程，从病人入院时的处理，到手术后回到病房如何接手病人，如何护理病人，从病人病情变化时，紧急的处理预案，到地脏了应该叫哪个阿姨来扫……你都必须了然于胸，才能在你当班时顺利完成工作。护长安排我从事了不同层次的护理工作：助理护士、治疗班、8-3班、12-7班、两头夜、夜班、责任班等，介绍护工阿姨的工作职责范畴等，使我基本熟悉各班的职责，了解了整个科室的工作犹如链一般一环紧扣一环，尽管职责不同、工作性质和内容也不同，但是，如果缺少了某个环节，将影响科室的运作，影响护理的质量，而最终受最大影响的就是患者本身。

2、严格遵守查对制度

查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。处理医嘱者及查对者，均须签全名。临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。免得重复执行了医嘱，对病人造成危害。对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，并保留用过的空安瓿，两人核对后，方可弃去。肝胆的工作真的很繁忙，有时候医生会一下收十几个病人，然后就开始转床，有的转入ICU，有的又转出ICU，甚至有的在同一间病房也转床，而有时候护工阿姨们转床时忘记转床头卡，这样的情况下，差错真的很容易发生。所以，在执行医嘱转床的时候一定要亲力亲为，不能嫌麻烦，要保证病人、床头卡、一览表都要转好，在执行别的医嘱时一定要核对病人“你叫什么名字”在服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对”制度(即摆药后查，服药、注射处置前、后查;对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法)。

3、团结就是力量

在肝胆，几乎每天都是要加班的。因为手术多，上午我们忙着给之前手术的病人做生活护理、各种管道护理、给病人翻身拍背，预防各种并发症(如褥疮、伤口感染、坠积型性肺炎等)的发生、观察病人的病情变化、及时通知医生进行处理等。我们要忙着新收病人、出院的病人要进行出院健康教育，如带管出院的病人更要教会病人如何护理管道，即将手术的病人要做术前准备。下午手术才回来，我们要开始接收病人，做好病人的术后护理，同时执行各种术后医嘱。这时候医生们也刚下手术台，回来看病房的病人，会开很多的医嘱需要我们去执行，因此时间上会往后拖，加班也就形成了。

肝胆科每位护士都是好样的，她们除了每天有条不紊的完成自己本班工作职责外，还主动帮助别的护士，不管工作有多忙多累，大家没有怨言，经常加班加点努力一起把工作做好。尽管她们每天都在繁忙中度过，但看到的是她们下班后的谈笑风生，而不是满脸的忧愁和抱怨。我深深地感受到团结和友爱、互相关心和帮助的精神。在这里工作可以说是累并快乐着!

4、整体护理

在这里我想谈谈我独立值夜班和独立值责任班的感想。当我开始值夜班时，担心的是夜晚病情的变化，我会不会处理，如何处理，我关心的是应急预案，不会想什么整体护理，所以有时候对病人的情况会一知半解，蒙蒙的。

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肝胆外科实习医生总结例6

1腹腔镜技术在肝脏外科中的应用进展

1.1腹腔镜技术在肝脏手术中的应用 腹腔镜技术广泛应用于肝良、恶性肿瘤、肝内胆管结石、肝囊肿的治疗，甚至活体肝移植供肝的切取等；切除的范围扩展到较大范围的如肝段、联合肝段、肝叶，甚至解剖性半肝和扩大半肝切除等。随着腹腔镜显示设备以及手术器械的进步，肝脏外科腹腔镜手术技术迅速发展，1991年～2001年世界腹腔镜肝切除仅200例，2001年～2004年世界报道腹腔镜肝叶切除约500例；2004年以后，腹腔镜肝切除手术指征逐步扩大。2007年Koffron报道了300例腹腔镜下肝切除术[1]，是目前国际上最大系列的单中心病例报道，其中包括20例右肝移植物切取。由于肝脏具有双重血供，脉管结构复杂，易出现出血、胆瘘等，而腹腔镜下止血、缝扎远较开腹困难，既往对于应用腹腔镜肝切除的适应症范围一般要求良性疾病，且病灶位于肝脏Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa、Ⅴ段。要求位置相对表浅，与下腔静脉和肝脏大血管和胆管有一定距离，直径≤5 cm，最好无肝胆疾病手术史，无其他脏器无严重器质性病变。随着近年来手术设备及器械的更新，目前腹腔镜肝切除的适应症已经逐步扩展，包括良恶性肿瘤。目前有经验的腹腔镜肝胆外科医师已经可以安全的实施标准的半肝切除手术、活体供肝切取，甚至于一些原来为腹腔镜禁忌症的特殊肝段病灶（例如Ⅰ、Ⅳb、VⅡ、VⅢ段占位）。目前已有大量文献报导腹腔镜下安全实施规则性半肝切除、扩大半肝切除以及特殊肝段切除术，并未增加手术风险。所以目前认为腹腔镜肝切除真正的禁忌症为：肿瘤侵犯第一或第二肝门大血管无法解剖者，肿瘤边界不清、合并大血管癌栓或有远处转移，上腹部手术史所致的严重粘连，肝功能Child-pugh C级以及合并其他全身疾病无法耐受手术者。

单孔腹腔镜手术（SILS）是近年来新兴的一种手术技术，常选择经脐入路，较传统多孔腹腔镜具有更佳的美学效果。我科自2010年6月至今先后完成4例单孔腹腔镜肝切除术，包括3例肝左外叶切除，1例肝囊肿开窗加肝段切除，其中1例左肝外叶的孤立性肿瘤直径达8cm。对比传统腹腔镜，SILS在术中出血、美学效果及平均住院日上有一定优势，但手术时间长，操作难度增大，笔者有限经验表明：局限于左肝或右肝边缘的肿瘤，肝表面的囊肿开窗，SILS具有良好的可行性，特别是局限在左外叶的肿瘤可在单孔腹腔镜下行肝左外叶切除，但是其它类型的肝脏手术是否可行以及手术安全性等还需要更多的随机病案报道和对照研究。

1.2腹腔镜技术中腔镜器械的发展 理想的器械对于腹腔镜肝切除手术非常重要，近年来随 着腹腔镜器械的不断更新，钛夹、Ligasure、超声刀、CUSA等器械的出现，为术者提供了完成 LH 的可能性。

腹腔镜下肝切除难度较大，主要因素有以下几个方面：①肝脏血运非常丰富，切除时极易出血，术中难以有效控制。②暴露困难： 由于 trocar 通道是固定的，其伸入腹腔的器械在操作时相对受限，不如开腹手术操作灵巧、快捷；此外，由于腔镜下牵引暴露相对不完全，也增加了手术的难度。③肝静脉血管壁薄，不易钳夹及缝合，术中意外损伤较大血管分支时难以处理。因此，有效地解决暴露及控制出血是完成 LH 的关键。超声刀的应用是腹腔镜手术的一大进步，它具有烟雾少、温度低及止血效果好等优点。超声刀的主要作用是利用超声振荡作用致肝组织选择性破坏、粉碎，其组织破坏范围在 1～2 mm 半径。其振荡产生的刀头"空洞化效应"可以达到非常良好的组织分离效果。另外由于整个刀头的工作过程没有电流通过人体，所以可以避免以前使用传统的电刀给人体带来的电损伤。超声刀因其独特的优点，已经取代了电凝、氩气刀及高压水刀等其他断肝手段。值得注意的是，肝硬化患者由于肝组织增生及纤维化，肝脏分离切割较困难，有时即使高功率的超声刀也难以震碎硬化的组织。因此，对肝硬化患者应酌情使用超声刀。超声吸引装置 （CUSA） 由振动切割、灌注和吸引3部分组成。在接触肝组织时，薄壁组织被捣碎，肝组织被分离，细胞碎片经灌注的盐水冲洗后再经中空钛管吸去。CUSA 断肝可以非常仔细地解剖出细小的血管，显著减少手术的出血量、术中输血量，且 CUSA 断肝不需要阻断肝脏血管，避免了肝脏的缺血和再灌注损伤，减少了术后肝功能衰竭的发生。

腹腔镜切割缝合器是腹腔镜手术的一种常规器械，用于腹腔镜下的多种手术。它不能用于较厚的肝组织的夹闭切割，多应用于肝静脉、肝动脉分支、大的胆管等的切割和钉合。腹腔镜切割缝合器的使用为术者完成 LH 提供了便利。此外，达芬奇机器人手术系统的引入使外科医生能以微创外科的方式表达开腹手术的理念，进而优化腹腔镜肝切除技术。借助达芬奇机器人手术系统的灵巧器械，外科医生手部的震颤被滤除、手指的操作等比例缩小，从而可以进行精细的手术解剖和稳定准确的缝合操作，加上带景深的三维视野以及手眼协调、舒适的操作界面，使外科医生真正实现以开腹的手术技术进行复杂的腹腔镜手术操作，大大地缩短了学习曲线。目前市场上的相关器械除超声刀外，主要包括内镜式胃肠离断钉合器、氩气凝血器、高压水刀、微波凝固、结扎速高能电刀等，此外，蔡秀军等[2]认为腹腔镜彭氏多功能手术解剖器对于断肝止血效果非常可靠。

2腹腔镜技术在胆道外科中的应用

2.1腹腔镜胆囊切除术（LC）自上世纪80年代法国医师Phillipe Mouret首次施行人体腹腔镜胆囊切除术以来，LC以创伤小、康复快、痛苦小、美容效果好等优点迅速得以普及、推广和发展。现已成为治疗单纯胆囊结石、胆囊息肉的“金标准”。胆囊结石是常见病、多发病，发病率在西方国家为10%～20%，我国为7%。随着社会老龄化的发展，其发病率逐渐增加[3]。目前LC已成为普外科最成熟、最常用的腹腔镜手术，而且成为普外科医师进入腹腔镜领域的入门性手术，于各地市、乡镇基层医院广泛开展。腹腔镜胆囊切除术从传统的4孔，3孔发展为2孔直至单孔。单孔腹腔镜胆囊切除术（LESC）最早由 Navarra[4]在 1997 年报道，术中在右上腹穿刺 3 根缝线悬吊胆囊以协助暴露胆囊三角。国内首台 LESC 是在 2008 年 5 月由张忠涛[5]完成，手术取脐孔上缘2 cm切口，采用自行设计的三通道防漏气装置及软性器械。此后，此类手术在全国陆续开展。LESS切除胆囊因切口少于传统LC，切口感染及切口疝等并发症发生率低，术后患者康复快，住院时间缩短。但对器械及术者的要求较高，针对传统腹腔镜手术器械的局限性，国内外进行了大量研究，在穿刺装置方面有Un-iX、Ge-lPort、Triportsystem及Trans-Enterix system等，器械方面有带活动关节的腹腔镜、抓钳、持针器、剪刀等。考虑到专用器械价格昂贵，有的学者利用已有材料制作穿刺器械，如利用一次性橡胶手套设计多种穿刺装置，减少了器械间的相互干扰，操作灵活，经济上能为更多患者接受[6]。手术技巧上，有学者采用腹壁穿刺悬吊胆囊，协助显露胆囊三角，大大降低了手术难度。免气腹腹腔镜技术与LESS联合应用及单孔腹腔镜与内镜结合等也有报道。随着手术操作的进一步简化，手术时间进一步缩短，LESS的接受程度也在不断增加。目前，LESS与传统LC相比仅具有美容优势，但在手术难度、手术时间、手术风险及手术费用等方面尚有待改进。因此，LESS的发展：①取决于器械与技术的进步，②取决于微创、安全与美容的完美结合以及由此形成的治疗理念。

2.2腹腔镜技术在肝内外胆管结石中的应用 腹腔镜胆总管切开取石术（LCBDE）其具有创伤小、胃肠干扰轻、并发症少、保留了oddi括约肌的完整性等优点[7-8]；术中配合胆道镜或内镜探查一般都能较理想地清除结石[8]，即使残留少量结石亦可术后经T管窦道胆道镜取尽。目前在很多大型医院已常规行LCBDE，对比开腹，LCBDE操作相对复杂，对操作者技术及器械要求高，术前须严格掌握手术适应证：①胆囊结石合并胆总管结石；②单纯胆总管结石；③胆总管最大直径≥1.0 cm[8]。单孔LCBDE由吴硕东[9]率先报道了4例，所有患者均明确诊断为胆囊结石伴胆总管单发结石。术前留置经内镜鼻胆管引流管或内镜下胆管支撑内引流管，术中采用抓钳自下而上将位于胆管下段的结石挤出胆总管切口外或胆道镜下网篮取石后，一期缝合胆总管。同样，与LCBDE相比，单孔LCBDE更具有美学优势，但由于缺乏大量的病例报道及对照研究，远期效果有待进一步证实。

2.3腹腔镜技术在胆道及部肿瘤中的应用 胆道及部的恶性肿瘤行开腹胰头十二指肠切除术代表了传统观点中普外科手术的最高难度。它涵盖了远端胃大部切除、胆总管切除、胰头十二指肠切除、胃肠吻合、胆肠吻合、胰肠吻合等组成部分，是普外科最大的手术。因此，用腹腔镜完成的难度可想而知。腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）是目前普通外科腹腔镜手术中难度最大的手术，迄今，全球完成的LPD非常有限，仅300余例。虽然目前报道的病例数较少，少数手术效果不满意是正常的，这是一个学习曲线的问题。相信随着腔镜手术的开展，手术经验的不断积累，可缩短学习曲线，使LPD更快、更顺利地完成[10]。

参考文献：

[1]Koffron A J， Kung R， Baker T， et al. Laparoscopic-assisted right lobe donor hepatectomy. Am J Transplant，2006，6（10）：2522-2525.

[2]Cai XJ， Yu H， Liang X， et al. Laparoscopic hepatectomy by curettage and aspiration.Experiences of 62 cases[J].Surg Endosc，2006，20（10）：1531-1535.

[3]张宗明.胆道外科疾病的诊治现状与进展[J].世界华人消化杂志，2008，16（11）：1199-1204.

[4]Navarra G， Pozza E， Occhionorelli S， et al. One-wound laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg ，1997，84（5）：695.

[5]张忠涛，韩威，李建设，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术1例报告[J].腹腔镜外科杂志，2003，13（4）：30.

[6]程远，潘明新.单孔腹腔镜胆囊切除术及其新进展[J].广东医学，2011，32（3）：389-391.

[7]赵海峰，于大海，佟立权，等.腹腔镜和内镜联合治疗胆囊结石和胆管结石[J]中国普通外科杂志，2008，17（8）：820-821

肝胆外科实习医生总结例7

切口感染为所有外科术后最常见并发症之一，当今社会无菌技术飞速发展及多种广谱抗生素的应用可以降低其发生率，但尽管如此切口感染发病率仍比其他术后并发症的发生率要高得多。术后切口感染严重影响病人的预后，对病人的术后康复引起严重的后果，而且还会给病人家庭增加巨大不必要的经济负担[1]。因此为了降低术后切口发病率，笔者通过回顾研究我院623例肝胆外科并发切口感染的病例，通过对比分析法总结其发生的因素及相对应的防范措施，现将具体情况总结如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料 通过研究我院在2008年1月至2012年1月期间肝胆外科病例623例，其中男性399例，女性224例，年龄最大75岁，最小18岁，平均年龄55岁。623例患者实施的手术类型具体总结如下：肝移植，肝叶切除术，胰腺肿瘤切除术，胰十二指肠切除术，肝肿瘤切除术，胆总管探查引流术等。

1.2 方法 通过回顾分析研究我院在2008至2012年期间的切口感染病例，包括病人的病例，档案记录的查房单，病程单，辅助检查结果，切口分泌物实验室检查结果，并将其按不同发病原因统一记录于统计调查表中。

1.3统计学方法 应用SPSSl5.0软件分析，计数资料采用百分比表示，数据对比采取X2校验，P>0.05，差异无统计学意义，P

2、结 果

通过统计分析623例肝胆外科病人，术后发生切口感染的病例为123例，发病率为19.7%。通过具体的统计学方法χ2检验，发现能影响患者切口感染的确切因素有6个，分别为白细胞计数，手术时间长短，手术出血量，切口类型，医用碘伏消毒程度，术中广谱抗生素用量及种类。

2.1单因素Logistic回归分析

以肝胆外科手术患者有无手术部位切口感染为因变量，以性别、年龄、职业、文化程度、生源地、居住所在地、婚姻状况、经济状况、费用类别、居住状况、工作压力、经济压力、体型、手术季节、术前空腹血糖、术前糖化血红蛋白、术前血红蛋白量、术前血钠水平、术前血清高敏C反应蛋白含量、术前白细胞升高程度、ASA麻醉评分、围术期高血糖、手术时间、术中出血量、胃肠道营养、手术性质（急诊或者择期）、手术方式、手术室各区域布局、切口类型、手术切口长度、切口抗生素冲洗、是否放置引流、术后引流量、术后抗生素使用情况和基础疾病自变量赋值后进行二分类Logistic回归分析，结果发现手术室各区域布局合理、放置引流和抗生素切口冲洗是肝胆外科手术患者手术切口感染的保护因素，高龄、急诊手术、手术时间长、手术切口长和Ⅲ类切口是肝胆外科手术患者手术切口感染的危险因素。

2.2 多因素Logistic回归分析

以肝胆外科手术患者有无手术部位切口感染为因变量，选择本研究进入肝胆外科手术患者手术切口感染单因素Logistic回归分析方程的8个自变量为自变量进行多因素Logistic回归分析，α入=0.05，α出=0.10，结果发现放置引流和抗生素切口冲洗是肝胆外科手术患者手术切口感染的保护因素，高龄、急诊手术、手术时间长和Ⅲ类切口是肝胆外科手术患者手术切口感染的危险因素。

3、讨 论

肝胆外科术后切口感染的危险因素与其他外科切口感染有许多共同点也有其特殊之处，主要特点是其感染的危险因素涉及患者本身与外科医生的操作[3]，具体危险因素及防范对策总结如下：

3.1 切口类型 肝胆外科术后切口感染主要原因是受腹腔内肠源性细菌感染，由统计学资料显示，Ⅲ型切口的感染率高达59.4%，但由于肝胆外科的特殊性，常常需要涉及到胆道切开，上消化道分离，肝小叶切除等Ⅱ，Ⅲ类型切口，且统计学显示这两种类型切口感染率均显著高于Ⅰ型切口，所有增加了其术后发生切口感染的概率。因此为了降低其感染率，需要外科医生在术前术后要做好无菌操作；仔细消毒切口；关闭腹腔前仔细冲洗腹腔，用碘伏反复消毒切口；术后放置腹腔引流且时刻保持引流管的畅通；选用抗生素需按照患者的引流液细菌实验室检查做相应的改变。

3.2 手术切口缝合 通过本次研究笔者还发现，切口的缝合好坏直接影响切口是否感染。由主刀医师等经验丰富的医师缝合的切口感染率显著低于实习医生等非主刀医师的缝合感染率。因此肝胆外科的切口感染与医生的缝合经验有密不可分的关系。所以外科医生在缝合切口时因注意减少死腔，争取一次性缝合，打结时松紧度适宜，严密缝合皮缘。

3.3 切口消毒及冲洗 作为所有外科手术，切口消毒都是一种非常简单却行之有效的一种规避切口感染的手段，经过外科长时间的发展，已经被医学界广泛认同，这也是无菌术提高的重要原因。最常用的冲洗液是无菌性生理盐水，用其冲洗切口可以洗净切口的细碎脂肪组织，灰尘，坏死组织的碎片等，可以显著降低切口的带菌量。切口的消毒肝胆外科广泛使用碘伏。碘伏是单质碘与聚乙烯吡咯酮的不定性复合物，医用碘伏浓度较低，其起着光谱杀菌的作用，对大多数细菌有杀灭作用，但其对蛋白质等不起损害作用，所以在医学界被广泛应用。经统计学资料显示，切口经过碘伏消毒可以明显降低其感染发生率。所以将无菌生理盐水与碘伏联合使用，是有效规避切口感染的重要手段。

3.4 术中失血量 由于肝胆外科手术入路的特殊性，肝脏等器官又是人体主要供血器官，所以术中出血极为多见。由于肝胆外科手术时间均长且操作复杂，所以病人可能会长时间的出去，经过大量输注晶体补充液和人工血液，导致组织器官血供不足，组织缺氧，似的组织发生坏死等，降低切口的愈合力，及免疫力，所以迅速精准的操作，对外科医生提出了更高的要求。所以在术前仔细检查，做出正确的手术方案是必不可少的。

综上所述，对肝胆外科术后切口感染的危险因素是多方面的，从笔者此次观察发现的几点危险因素，感染的发生除了与患者本身有关，但更多方面是关于外科医生的操作，因此为了降低术后切口感染的发生概率，需要外科医生严格实施无菌操作，注意细节，操作熟练迅速，最大程度的降低切口感染的发生概率。

参考文献：

肝胆外科实习医生总结例8

文章编号：1004-7484（2013）-12-7326-02

近年来，随着人们的素质和法律意识的不断提高，自我维权意识也得到相应提升。由于许多患者到医院就医时对护理人员的职业道德要求、服务质量要求和专业素质要求都在逐渐提高，因此出现了许多患者投诉护理人员的情况，护理投诉已成为患者表达对护理人员工作满意度的主要渠道[1]。肝胆外科的患者大多病情非常严重，经反复治疗后情绪会受到影响，若护理人员的护理工作不到位，则会引起患者的严重不满，甚至被投诉。笔者将2012年4月――2013年4月在本院肝胆外科住院治疗的10例患者对护理人员的投诉原因进行回顾性分析和研究，探讨肝胆外科室应对患者护理投诉的主要办法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年4月――2013年4月在本院肝胆外科住院治疗的10例患者对护理人员的投诉资料。肝胆外科护理投诉与住院患者的性别、年龄、学历、诊断分布等均无联系，对护理人员的投诉也无集中针对性。投诉资料的主要来源是：第一，肝胆外科按月发放给出院患者的护理满意度调查表；第二，肝胆外科住院患者或其家属向科室主任和护士长进行口头投诉；第三，医院护理部每个季度发给肝胆外科住院患者的护理满意度调查表。

1.2 方法 由医院肝胆外科组织，肝胆外科护士长担任组长，所有护理人员全部参与。通过仔细分析和研究肝胆外科住院患者护理投诉的原因，探讨应对住院患者护理投诉的主要方法，并总结在今后护理工作中需要改进的相关措施。

2 结 果

10例肝胆外科住院患者护理投诉的原因主要分为：

2.1 护理人员执行岗位职责时不负责 1例患者投诉，占总投诉10%。投诉原因是由于在岗的护理人员没有按照相应的护理级别实施有针对性的查询病房，也没有对患者的合理要求给予重视和及时的帮助。

2.2 护理人员护理技术水平差 4例患者投诉，占总投诉40%。其中，第一起投诉的原因是由于护理人员在给予患者静脉穿刺时没能一次成功，且没有及时向患者道歉；第二起投诉的原因是护理人员给予患者静脉输液的过程中出现了外漏的现象，但护理人员并没有进行及时处理；第三起投诉的原因是实习护士给予患者静脉输液操作时出现了失误，并没能一次成功，但是指导医师与实习护士都没有及时向患者道歉；第四起投诉的原因是由于护理人员没有给患者仔细讲解留置引流管的正确使用方法，导致患者的引流管出现折叠和扭曲等现象[2]。

2.3 护理人员的服务态度差 2例患者投诉，占总投诉20%。其中，1例患者投诉护理人员与其交流时态度生硬，语气傲慢、死板，没有满足患者的正当要求，也没有对患者提出了护理问题进行及时的解答。另外1例患者是患有特殊风险的病人，投诉护理人员没有秉承以人为本的护理原则，歧视患者，缺乏科学的沟通和交流技巧。

2.4 护理人员法律意识不足 1例患者投诉，占总投诉10%。主要原因是护理人员侵犯了患者的合法权益，忽视患者的心情，在公共场所公开谈论患者，没有重视构建护患之间的和谐关系。

2.5 其他因素 2例患者投诉，占总投诉20%。其中1例患者投诉肝胆外科的住院环境差，噪音大，严重影响了患者的安静修养；另1例患者在肝胆外科住院时出现了物品被盗的情况，投诉肝胆外科的防盗系统不健全。

2.6 患者自身的因素 出现护理投诉的现象除了医院和护理人员方面的原因，患者自身也是主要的投诉因素之一。第一，由于肝胆外科的住院患者大多病情严重，且住院的时间非常长，治疗的费用给患者家庭带来了严重的负担。各种因素结合起来导致住院患者时刻怀疑护理人员的各种护理行为，如果护理人员的护理服务或护理态度稍有差池，或是没能附和患者的心理，就会引起住院患者的极度不满。第二，患者罹患肝胆疾病后会出现一定的精神障碍，致使患者经常无法在清醒的状态下配合护理人员的护理工作，甚至出现了许多住院患者辱骂或殴打护理人员的情况[3]。第三，有一些患有肝胆疾病的患者认为自己的病情具有传染性，经常怀疑护理人员的消毒措施不完善，或是怀疑护理人员随意泄露了自己的隐私，这样的怀疑心态导致住院患者经常与医护人员发生各种不必要的纠纷。第四，肝胆外科患者对健康的重视程度和对护理质量的期望值都非常高，维权意识得到提升。

3 讨 论

经过仔细的研究和分析肝胆外科护理投诉的相关资料后发现，护理人员方面是发生护理投诉的主要因素。基于肝胆疾病给患者的健康和生命造成了重大影响，要求医院和护理人员在进行护理工作时必须不断提升自己的护理质量，将护理投诉率降到最低。提升护理质量可以从以下几个方面进行。

第一，护理人员必须以正确的心态看待护理投诉。出现肝胆外科护理投诉事件后，护理人员应对投诉的原因和问题进行仔细的研究和核实，积极处理投诉事件，再将处理的方法和结果及时地反馈给患者及其家属。若投诉原因主要是因为护理人员，则需要护理人员积极主动地向患者及其家属道歉，协商赔偿内容[4]。同时，护理人员还应虚心接受患者提出的合理建议，对于不合理的地方应该进行耐心的解释和劝解，以平等的护患关系做好沟通协调工作，尽力消除护患之间的误解。此外，护理人员还需端正自己的服务态度，对于患者的指责不应给予反驳或狡辩，认真倾听患者的叙述，并采取相应措施缓解患者情绪，尽最大力获取患者及其家属的信任。

第二，明确每个护理人员的岗位职责。由于护理人员的工作对象是肝胆外科住院患者，因此在护理人员的临床工作中，必须树立正确的责任意识，尊重每位住院患者及其家属，对患者提出的合理要应求给予帮助和支持。

第三，加强护理人员的护理技术培训，不断提高护理质量。医院肝胆外科定期对病房护理情况与护理人员的业务水平进行检查，针对疑难性护理病例进行开会讨论。并加强护理人员的护理技术培训，通过举办护理知识讲座和课堂教育，对护理人员的急救技能和专业技能进行考核，不断提高护理人员的护理质量。而护理人员本人也应该不断更新自身的护理理论知识，提升自身的护理专业素质。

第四，增强护理人员的护理服务意识，采取科学有效的措施改善护患之间的矛盾关系。这就要求护理人员始终秉承以人为本的护理服务理念，切实做到为患者着想。对待住院患者应热情大方，了解患者的需要，并给予合理的满足。对于患者提出的护理问题，应给予合理的解释和处理，树立文明护理服务意识，构建新型、和谐的护患关系。此外，肝胆外科护理人员在对住院患者的护理工作中，必须保持热情的服务态度，与患者交流时不仅需要采取亲切、文明及温和的语言，还应该把握科学的沟通技巧[5]。

第五，增强护理人员的法制观念，培养护理人员的自我保护意识。医院肝胆外科的护理行为已升华成一种社会行为，致使在护理人员的临床护理工作中必然会涉及一些法律问题。因此，护理人员必须增强自身的法制观念，通过对各种法律法规的了解与学习，不断培养自我保护意识。

本院将肝胆外科住院治疗的10例患者的护理投诉资料进行回顾性分析和探讨，仔细分析和研究住院患者护理投诉的原因，探讨肝胆外科室应对住院患者护理投诉、提高自身护理质量的主要措施。通过一系列减少护理投诉措施的有效实施，增强了肝胆外科住院患者对护理人员的信任感，平等和谐的护患关系使护理工作得以有效开展，提升了患者的治疗积极性和配合度。

综上所述，在本院肝胆外科的护理工作中，护理人员必须不断提升自身的岗位责任心、护理技术、服务态度和相关护理法律知识，提高自己的护理质量与管理水平。通过构建和谐平等的护患关系，以正确的态度应对和解决患者的护理投诉问题，从而提升患者的肝胆外科护理满意度。

参考文献

[1] 刘燕玲，罗惠凤，焦伟华.影响肝胆外科护理质量的原因分析与应对效果[J].吉林医学，2013，34（21）：4370-4371.

[2] 吴卫娟，黄华英，李素婷.肝胆外科护理风险管理[J].中国医药指南，2010，08（20）：158-160.

肝胆外科实习医生总结例9

一把刀 游刃肝胆

2013年5月9日上午，上海，第二军医大学东方肝胆外科医院手术室。92岁高龄的吴孟超主刀，肝外四科主任施乐华密切配合，探查、游离、切除、打结、冲洗、缝合……用时9分钟，为90岁的陈老太顺利切除了直径达13厘米的右半肝肿瘤，出血量不到150毫升。10天后，陈老太从东方肝胆外科医院康复出院。两位耄耋老者，共同创造、见证了医学的神奇。

熟悉吴孟超的人都知道，做手术是老人生活的一部分，说来也怪，只要一拿起手术刀，那双略显苍老的手会立即变得神奇又充满活力。配合吴老做手术的医生说，吴老双手的神奇体现在他的手感上。因为肝脏大部分被腹壁所覆盖，而肝脏里面的血管、胆管，在肝脏切除过程中需要进行离断、结扎，在肉眼看不到的情况下，医生在手术中只能靠手的敏感来判断。吴孟超的神奇手感当然不是一天练就的，他出生在马来西亚，从7岁到17岁，吴孟超每天跟着父亲起早贪黑割橡胶，吴孟超戏称，这是他最早的操刀训练。青年时期，他曾被“下放”到黄土高原去搞医疗，在那个讲究手里有老茧才光荣的年代，他劳动时却总戴着手套，防止长茧。虽然这样的举动难免给他带来麻烦，但他始终小心翼翼地保护着那双细皮、没有一点儿硬茧的手，他觉得自己这双手不是他个人的，而是上苍要他给病人做手术用的，他必须保护住这能够敏锐地感觉肝脏内部微妙信息的利器。

肝脏血管密集，纵横交错，手术中极易引发大出血，半个世纪前肝脏手术在国内被视为生命。我国是肝癌高发国家，肝癌患者占了世界一半左右，而那时肝癌手术的成功率却是零。一位到访的外国专家曾经扬言：“中国的肝脏外科要跟上世界水平至少要二三十年！”这激怒了吴孟超，他说这没什么了不起，下定决心非要赶上世界先进水平不可。几十年来，吴孟超用双手先后创造了我国肝胆外科的无数个第一：

1958年，他和同事胡宏楷、张晓华组成“三人小组”，开始了对肝脏外科的潜心研究，经过四个多月的辛苦努力，灌注出我国第一具结构完整的肝脏血管模型；

1960年3月，已经掌握肝脏“密码”的吴孟超，主刀完成了我国第一例成功的肝脏手术，打破了中国肝脏外科零的纪录；

1961年，他创造了间歇肝门阻断切肝法和常温下无血切肝法，缩短了手术时间，减少了手术出血，提高了手术成功率；

1963年夏天，他闯入肝脏外科“中的”，成功进行中肝叶切除术，这一成功使我国一举迈进国际肝脏外科的前列；

1975年，他为安徽农民陆本海切除了迄今为止世界上最大的肝海绵状血管瘤，体积为63×48.5×40厘米，重达18公斤，直到2011年，这个病人仍然健康地活着；

1984年，他成功为一名仅4个月的女婴切除了肝母细胞瘤，创下了世界肝母细胞瘤切除年龄最小的纪录；

1993年，他和学生一起成功进行了世界首例腹腔镜下的肝癌切除手术；

2011年，以90岁高龄依然创造着每周2到4台手术的奇迹……

在吴孟超的手中，我国肝胆外科发展成为国际上规模最大的肝胆疾病诊疗中心和科研基地，肝脏疾病的诊断率、手术成功率和术后存活率均达世界领先水平。多年的临床实践，练就了吴孟超一双灵巧的手和不轻言放弃的性格，他说，“只要拿得动刀，我就会站在手术台上，直到我倒下的那一天。”

一颗心 仁济苍生

对病人来说，吴孟超不仅有双神奇的手，更有一颗仁爱的心。几十年来，不管春夏秋冬，吴孟超的病人们每次遇到吴老查房，总是能握到他那双温暖的手。病人阳阳至今清晰地记得，在她生病住院的那些日子里，每次吴孟超走到她的病床前，总是先将手要么放在口袋里捂一下，要么搓热再去给她检查，就是这样一个细微举动让她感到了无限的温暖。每次为病人做完检查之后，吴孟超都会顺手为他们拉好衣服、掖好被角，并弯腰把鞋子放到他们最容易穿的地方。他说，这对医生而言仅是举手之劳，却能带给病人很大的温暖。他说“病人没有高低贵贱，都是我们的衣食父母。”

2010年冬天一个寒冷的上午，两位女士拎着CT片子满脸焦虑、脚步匆匆地走进了上海东方肝胆外科医院。半个小时后，她们在一位医生的陪同下，站在了吴孟超的面前，其中一位急切地递上手中的CT片子，说：“这是我哥哥的肝脏片子，麻烦吴老看看，我哥哥几个月前发现患了肝癌，你看还能不能动手术把肿瘤切了。”吴孟超仔细看完后说：“可以呀，可以切。”那女士一听这话忽然哭了起来，说：“我们原来送哥哥去一家医院，那家医院没有征得我们同意，就把他收进了肝移植病房，3天后告诉我们，肝上的瘤子包着血管，无法取，病人需要做肝移植。并说他们手上有两个供体肝，和我哥的肝能配上型，一个是好肝，40万元；另一个是带有乙肝菌的肝，可以便宜到20万元……”

吴孟超一听怒不可遏，猛地站起来说：“怎么可以如此对待病人？这个手术我来做！”42天后，病人平安出院。家属激动地说，我们遇到吴孟超算是遇到了活菩萨，他和我们非亲非故，待我们就像他的亲人。他不收礼物，我们无以为报，只能祝他老人家长寿了。

在吴孟超的心里始终把病人放在第一位，在他看来，漠视病人的生命，就是亵渎医生的神圣称号。在吴孟超领导的东方肝胆外科医院，他不允许任何医生敷衍了事，为此，他那双能够给予患者温暖和力量的手，在弟子的眼中却犹如一把严厉的戒尺，能量度出每一毫米的误差。也正因为如此，年轻医生既想让吴孟超查房，又最怕他查房。希望他查房是想多学点知识，怕他查房是因为他近乎苛刻的要求。每次吴孟超看化验单一定是手在上面的，用手指引眼光，才不会漏掉一条。如果谁把病人的性别写错了、年龄写得前后不一致、职业和家庭住址没写清、偷懒拷贝病历的话，是一定要挨骂的，而初始诊断记录和病程记录更不允许出半点差错，若粗心犯这样的错误，吴孟超是绝对不给面子的。他常说，如果一个医生对病人不负责任，那就失去了做医生的资格。

一切为病人着想是吴孟超行医几十年来的准则。肝脏手术后，病人体内都要放双套管，白色外管用来清洗，黄色内管用来引流伤口渗液，这种双套管当初就是吴孟超做的，直到现在，这种双套管仍是医院的医生护士自己做。其实这种管子很早就有成品销售，大概50块钱一根，但是吴孟超说，就这么一根管子，医生两分钟就能做完，成本只要两块钱，干嘛要给病人花那个钱。吴孟超总是说，病人生病已经非常不幸了，为了治病他们可能都已经花光了家里的钱，有的还负债累累，作为医生，一定要设身处地地为病人着想，替病人算账，一定要花钱更少，绝不能在病人身上赚钱，更没有收受红包的权利。吴孟超说，治病救人是医生的义务，作为一名外科医生，就是要用你最高的技术，用你的脑子，你的心，你的手，全心全意的为病人治病。

一腔情 薪火相传

60年间，吴孟超推动中国的肝脏医学从无到有，从有到精。1999年，他推动建立了中国的肝胆外科专科医院，并成为国内最大、国际唯一的肝胆外科疾病诊疗和研究中心。2009年，吴孟超牵头的“国家肝癌科学中心”经国家批准在上海建立。

经过几十年的努力，我国的肝癌术后五年生存率，由上世纪六七十年代的16%，上升到今天的53%，实现了对肝癌伤害力的有效扼制。国际肝胆胰协会前主席威廉姆斯评价说：吴教授对肝癌的基础研究和临床工作，在国际上处于领先地位，他的成就令全球同行所瞩目和敬佩。

吴孟超说，刚开始是我的老师为我指引方向，研究肝脏，目标就是要治好病人，我一定下来这个方向，就是我要走一辈子的路。肝癌的问题单纯靠外科治疗解决不了，只靠一个人更解决不了，必须要研究它的发展规律，要想办法攻克它。我现在90多岁了，攻克肝癌，在我这辈子大概还实现不了，所以我需要培养更多人才，把这个平台铺好，让以后的人继续往前走。正因为如此，几十年来吴孟超的这双手，一边为病人疗伤治病，一边培养雕琢弟子。早在上世纪八十年代，吴孟超就关注到肝癌的基础研究。他送学生去学习深造，回来后又积极为他们的研究创造条件。一批又一批医学新秀经受了“吴氏刀法”的雕琢，学有所成，挑起大梁。吴孟超先后培养出上百名硕士生、博士生和博士后。他们绝大多数成为我国肝脏外科的中坚力量。

“会做会说会写”，这“六字诀”是吴孟超的老师、中国外科之父裘法祖先生当年对他的要求。“会做”就是判断准确，下刀果断，手术成功率高；“会说”就是善于旁征博引，阐述理论，能走上国际讲坛；“会写”就是善于总结经验，著书立说，发表高质量论文。这“六字诀”带给他的成就是：手术精湛娴熟，一气呵成，堪称“神刀”；讲课简洁明了，通俗易懂，四座惊叹；文章概括准确，结构严谨，著作等身。吴孟超正是深刻领悟并秉承了这“六字诀”的内涵，才成就了今天的辉煌。同时，他也把这“六字诀”作为对学生的基本要求，使他们成为功底深厚、素质全面的外科医生。

肝胆外科实习医生总结例10

文章编号： 1672-3783(2008)-7-0050-01

【摘 要】 由于青藏高原独特的地理环境和人文环境，各类疾病的发生、发展和治疗均与内陆低海拔地区有所不同。高原地区地广人稀、居住分散、交通不便，加之经济发展较内陆地区滞后，信息闭塞及宗教因素等原因，很多疾病的发病及预后有着较为显著的特点，胆道疾病的发生发展亦是如此，高原特殊的自然环境，饮食习惯等对胆道本身的病理改变和身体的代谢活动也就不同。本文试图通过高原地区胆道结石病的特点及治疗方法和胆道外科的发展现状，使高原地区胆道结石病的治疗前景更加广阔。

【关键词】高原地区 胆道结石 胆道外科 发展现状

1 高原地区胆道疾病的特点

1.1 世居高原民族主要以游牧为主，其主食是牛羊肉、乳制品等，极少食用蔬菜，并有大量饮酒的习惯，因此胆固醇含量高，加上高原地区气候干燥，日照时间长，蒸发量大等因素，体内胆固醇含量增多，过高的胆固醇从胆汁中沉淀析出，积聚成结石，因此青藏高原地区胆道结石的病人以胆囊结石为多见，且多数系胆固醇结石。

1.2 因世居高原民族特别是游牧人群因其饮食特性很少种植蔬菜，也没有用粪尿浇灌蔬菜的习惯，同时也很少食用蔬菜，即使是半农半牧的居民也不用新鲜粪便浇灌地，加之高原缺氧，太阳辐射强，气候干燥自然环境不利于细菌、蛔虫卵等微生物的生长，因此胆道蛔虫症等在青藏高原较为罕见，也未见此类报道。

1.3 由于结石形成的位置等因素，高原地区发生急性梗阻性化脓性胆管炎较少，因胆管狭窄引起的梗阻也较少。另外因饮食较为单调，情绪上的稳定也是急阻脓性胆管炎少发的因素之一，虽然胆囊结石的病人约有30％可能出现黄疸，甚至因交通不便或其他原因就诊太晚而造成胆囊穿孔等，却很少有梗阻性化脓性胆管炎发生。

1.4 因高原地区特有的居住特点和交通不便等因素，病人常有病史长，均有反复发作的病史，而且常以胃病为主诉就诊，因此胆囊及胆总管周围和十二指肠韧带多呈炎性、充血、粘连、肥厚及纤维化改变。有部分患者有胆囊管短缩，甚至和胆总管融合等情况，会给手术治疗时造成困难。

2 高原地区胆道结石病的治疗及发展现状

2.1 传统治疗方法

2.1.1 一般来说对病程较长，全身情况较差的患者或中毒症状明显的患者应采用胆囊造口术，引流感染灶，使病人度过危机，胆囊造口术也可应用于胆囊局部炎症重、渗血多、解剖界限不清，并且技术、设备条件不允许作其他手术的患者。

2.1.2 绝大多数病人可行胆囊切除术，切除方法有顺行法和逆行法两种。其中顺行法较为常用，采用此法手术时必须了解胆囊管、胆总管和肝总管三者的解剖关系，并且应注意操作时避免误伤肝右动脉。

当因炎症等原因造成解剖关系不清时可采用逆行法切除胆囊。

在行胆囊切除时由于可能同时存在胆总管结石，因在行胆囊切除术的同时行胆总管探查T形管胆总管外引流术。

2.1.3 有肝内胆管结石的患者可行高位胆管切开取石术。对于肝内多发结石和泥沙样结石的患者由于很难一次手术取尽，应行内吻合引流术，以利于余结石排入肠道，以及通畅胆流控制感染，防止结石新生。对于肝内胆管结石病变局限于一叶并合并有肝萎缩者可切除病变的肝叶；同时行内吻合引流术。

2.2 腹腔镜手术的开展及应用

2.2.1 腹腔镜胆囊切除术（LC） LC在内地已经较普及，内地许多县、市级医院均购置了腹腔镜设备，LC是他们开展的主要腹腔镜手术。高原地区因其经济、文化、信息产业等发展均较滞后，未能普及LC，但大部分三级医院和部分市级医院也购置了腹腔设备，并已熟练开展手术。LC的适应症已由慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉扩大到急性胆囊炎、胆囊颈部结石嵌顿、萎缩性胆囊炎等，LC已成为治疗良性胆囊疾病的“金标准”术式。但腹腔镜胆囊切除术的适应症因设备条件、手术者技术的熟练程度和经验而不同。LC术中避免胆道损伤至关重要，因此应做到显露“三管”（胆囊管、肝总管和胆总管），明确三管关系，对于肝总管显著困难时还可行术中胆道造影，发展残留结石，做到万无一失。

2.2.2 腹腔镜胆总管手术 随着腹腔镜技术的熟练掌握，胆总管结石的治疗方式已由原来的开腹胆总管切开取石，T管引流转变为腹腔镜下胆总管切开取石一期缝合，或腹腔镜下胆总管切开取石，T管引流，或腹腔镜下经胆囊管胆道镜取石，或LC术前、术中或术后行ERCP＋EST取出胆总管结石，但是对于胆总管结石大于1.5cm行ERCP＋EST比较困难。

2.2.3 腹腔镜下胆肠吻合术 虽然胆管口径小，胆管壁薄，行胆肠吻合比较困难，而且术后发生胆漏的可能性较大，但对于熟练掌握腹腔镜下缝合技术的医师来说，腹腔镜下大口径胆肠吻合术应该是一个发展方向。

参考文献