原因分析报告例1

正确的ABO血型鉴定，是临床安全输血的关键。而错误血型的血液一旦输入，则直接危及患者的生命，现报告如下。

1 材料与方法

1．1 对象 本组38例出现血型报告错误。

1．2 血型报告错误的原因

1．2．1 血型测定的错误 血型检测时因用了不洁的玻璃器皿出现假阳性,又因红细胞与血清的比例不当、过度离心或离心不足(未做反定型检测)，又只用肉眼观察结果，使之在血型抗原较弱的情况下，微弱、细小的凝集未看到，而造成定型报告错误。

1．2．2 检验者工作粗心的错误 在血型检测时，由于试管上未编号，离心后拿错试管，使之张冠李戴而造成血型结果错误；工作精力不集中，填写血型结果时因笔误而造成血型错误；把ABO标准血清的“抗-A血清”误认为“A型血清”，而“抗-B血清”误认为“B型血清”，使之判定结果错误而造成血型报告错误。

1．2．3 临床医生的错误 临床医生在填写输血申请时，没有做血型检测，单凭印象或听信患者的主诉血型而造成血型错误。

1．2．4 临床护士的错误 临床护士在抽取血标本时，未校对患者的姓名、床号，仅凭印象，抽了其他人的血液而造成血型报告错误或交叉配血不合。

1．2．5 血站发血的错误 由于血站发送的血液袋上的血型与血袋内的血液不符而造成献血者的血型错误。

1．2．6 疾病导致血型结果的错误 某些疾病可使受检者血液中有含量较高的冷凝集素，而产生自凝现象或由于疾病使患者红细胞上的抗原减弱而造成血型的检测错误。

2 结果与分析

原因分析报告例2

（一） 贪小便宜，成因复杂

在河滩地种植蔬菜的人员复杂，形成原因复杂。有的是附近安置小区的失地农民，有的是单位离退休职工，还有不少是从乡下来城市和子女一起居住的老人。这些人大部分对土地有着深厚的眷恋，节俭早就是一种生活习惯，种菜也就成了一种自然的选择。大家对河滩种菜的理由基本一致：自己种的菜“纯天然无污染”，吃着放心，再就是物价上涨，小菜都贵了，自己种能省下不少钱，有的还基于打发闲暇时间，或锻炼身体。原本这些滩地杂草丛生，后来有人在这里开荒，将其变身为“私家菜园”，然后就有人效仿跟着“圈地播种”，慢慢地，大片河滩地就逐渐变身为“菜地”了。

（二） 利益驱使，生活所迫

对于小部分违规圈占河滩地经营茶馆、儿童乐园等娱乐项目的经营摊户，这部分人都是低收入人群，迫于生计，违规圈占河滩地从事经营活动。这类经营行为，全都是无证经营，投入小利益见效快，利益驱使，导致这类经营行为屡禁不止。

二、主要问题分析

（一）污染水质，影响行洪

河滩上种菜，势必使用肥料、农药等，它们随雨水或河水冲刷进入江河，会导致水体富营养化、水质恶化，对xx河水资源带来污染。耕种可能带来的水土流失与影响防洪。大部分种植都是采用深翻土的耕作方式，加上频繁松土，极易造成土质疏松，河岸地表裸露，强降雨降临或汛期时，土壤随雨水滚入江河，也势必侵蚀防洪堤，淤塞河道。

（二）监管困难，难以根治

xxx城区河段在两岸河滩上种菜涉及到县自然资源和规划局、水利局、综合行政执法局，责划分并不十分明确，这便很容易出现各头都能管却又各头都不管的局面。此外，耕种的群众居住分散、随意性强，管理上存在一定难度。这些年虽然进行过集中整治，但由于部分市民对政策的不了解与不理解，以及管理上的漏洞，往往就出现前脚禁止了，后脚又继续种的现象，河滩地种菜总像野草般“春风吹又生”。

xx城区河段范围长，涉及面广，水行政执法人员少，日常监管工作难度大。部分群众法律意识淡薄，贪图小便宜在城区河道河滩地上种植高杆农作物和蔬菜，并在河滩地上用竹杆、木棒搭建简易棚架等，清理后又反复栽种，对执法人员执法有抵触思想。我县尚未划定河道管护范围，城区河道管理权限得不到明确，给城区河道管理增加难度。

三、整治措施

（一）强化组织领导，严格落实责任

按照县政府工作部署，组建成立由局主要领导任组长、分管领导任副组长，相关股室负责人为成员的违法建设专项治理工作领导小组，同步设立一个xx城区河道违法建设治理工作专班，进一步明确工作职责，细化工作任务，确保违法建设治理各项工作的有序推进。

（二）广泛宣传教育，强化舆论引导

原因分析报告例3

（一） 贪小便宜，成因复杂

在河滩地种植蔬菜的人员复杂，形成原因复杂。有的是附近安置小区的失地农民，有的是单位离退休职工，还有不少是从乡下来城市和子女一起居住的老人。这些人大部分对土地有着深厚的眷恋，节俭早就是一种生活习惯，种菜也就成了一种自然的选择。大家对河滩种菜的理由基本一致：自己种的菜“纯天然无污染”，吃着放心，再就是物价上涨，小菜都贵了，自己种能省下不少钱，有的还基于打发闲暇时间，或锻炼身体。原本这些滩地杂草丛生，后来有人在这里开荒，将其变身为“私家菜园”，然后就有人效仿跟着“圈地播种”，慢慢地，大片河滩地就逐渐变身为“菜地”了。

（二） 利益驱使，生活所迫

对于小部分违规圈占河滩地经营茶馆、儿童乐园等娱乐项目的经营摊户，这部分人都是低收入人群，迫于生计，违规圈占河滩地从事经营活动。这类经营行为，全都是无证经营，投入小利益见效快，利益驱使，导致这类经营行为屡禁不止。

二、主要问题分析

（一）污染水质，影响行洪

河滩上种菜，势必使用肥料、农药等，它们随雨水或河水冲刷进入江河，会导致水体富营养化、水质恶化，对xx河水资源带来污染。耕种可能带来的水土流失与影响防洪。大部分种植都是采用深翻土的耕作方式，加上频繁松土，极易造成土质疏松，河岸地表裸露，强降雨降临或汛期时，土壤随雨水滚入江河，也势必侵蚀防洪堤，淤塞河道。

（二）监管困难，难以根治

xxx城区河段在两岸河滩上种菜涉及到县自然资源和规划局、水利局、综合行政执法局，责划分并不十分明确，这便很容易出现各头都能管却又各头都不管的局面。此外，耕种的群众居住分散、随意性强，管理上存在一定难度。这些年虽然进行过集中整治，但由于部分市民对政策的不了解与不理解，以及管理上的漏洞，往往就出现前脚禁止了，后脚又继续种的现象，河滩地种菜总像野草般“春风吹又生”。

xx城区河段范围长，涉及面广，水行政执法人员少，日常监管工作难度大。部分群众法律意识淡薄，贪图小便宜在城区河道河滩地上种植高杆农作物和蔬菜，并在河滩地上用竹杆、木棒搭建简易棚架等，清理后又反复栽种，对执法人员执法有抵触思想。我县尚未划定河道管护范围，城区河道管理权限得不到明确，给城区河道管理增加难度。

三、整治措施

（一）强化组织领导，严格落实责任

按照县政府工作部署，组建成立由局主要领导任组长、分管领导任副组长，相关股室负责人为成员的违法建设专项治理工作领导小组，同步设立一个xx城区河道违法建设治理工作专班，进一步明确工作职责，细化工作任务，确保违法建设治理各项工作的有序推进。

（二）广泛宣传教育，强化舆论引导

原因分析报告例4

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）04-0409-02

1.一般资料：我院2007年8月至2011年12月收治5名，曾经施行过胆囊切除后，现又因仍有胆道系统症状而做剖腹术中发现残余胆囊患者5例。男3例， 女2例， 年龄55～64岁，平均57.2岁。本组5例患者上次手术的病因为：慢性结石性胆囊炎急性发作。其手术方式为开腹胆囊切除术。

2.临床表现：本组病例在上一次胆囊切除术后再与上次手术前症状类似的均为5年以上，最长者可达十年。多为胆囊切除术后症状一度缓解， 再次出现右上腹疼痛、寒战、发热及黄疸等。入院后均经B超或CT检查， 其中2例行CT检查提示为胆总管结石。2例行B超检查后提示残余胆囊伴有结石，1例行B超检查提示胆总管结石。

3.手术治疗与结果：本组4例施行开腹术，术中发现残胆囊随即作残余胆囊切除，术中检查发现胆囊大部切除术后残留有正常1/3小的胆囊，胆囊三角区广泛粘连，分离困难，游离切开胆囊管，取出结石，切除残留胆囊及胆囊管。 1例行腹腔镜下残余胆囊切除胆总管切开取石引流术，发现4cm×2cm的残余胆囊， 胆总管囊性扩张，切开胆总管，行纤维胆道镜检查发现胆总管中下段广泛充血，糜烂，下端有结石1枚。行胆总管取石，胆道无异常后常规放置T管。上述残余胆囊内均发现结石，切下组织全部病理检查，均提示慢性炎症，未见肿瘤发生。全组患者痊愈出院，随访至今， 无一例类似术前症状出现。

2.讨论

2.1 沿革

残余胆囊系指胆囊切除后胆囊颈、胆囊壶腹或胆囊管残余超过1cm而形成的“小胆囊”[2]。由于残余胆囊可并发炎症、结石甚至癌变，患者多有明显的临床症状，而再须手术治疗，且二次手术难度较大，危险因素也增多，故残余胆囊的发生已成为一个不可忽视的问题。

2.2 临床诊断

有胆囊切除病史，术后再次出现术前的症状，重者表现为右上腹阵发性绞痛伴右肩背部放射，呈间歇性，结合影像学检查多能诊断。其主要表现为术后右上腹疼痛不适，首次症状出现时间不等，最短术后半月，最长术后8年，临床症状轻重不同，该患者有胆囊切除病史，在出院后即有间断性的右上腹钝痛，并伴有背部放射痛，静点消炎药可缓解，经过B超以及CT检查后诊断为残余胆囊。

2.3残余胆囊发生的病因

①因胆囊炎症反复发作，特别是在亚急性期，胆囊三角区充血，水肿，胆囊与周围组织严重粘连，致使组织结构难以辨清，或术中出血较多积聚在winslow孔附近，术中难以充分暴露胆囊三角，剥离困难，未彻底探查胆囊残端致结石残留，或对胆囊残端黏膜未认真处理[3]。

②胆囊管解剖变异、过长、扭曲或与胆总管并行，胆囊畸形，如哑铃状胆囊，误将胆囊缩窄部位当作胆囊颈管结扎，遗留小胆囊。

③术者操作原因，术中不顾“三管”解剖关系，仅满足于切除而造成胆囊管残留过长或残留部分胆囊。或是解剖结构变异的胆囊认识不清，术中处理不当造成胆囊残留。由于LC是利用器械远距术者不能用指端去触摸所要钳夹、切断的结构；另外在胆囊三角解剖不清的情况下术者没及时进行开腹探查，结果使胆囊颈管及结石残留。

④术中麻醉不完善或部分术者过度追求小切口，致使术野暴露差，使胆囊底部向颈部的剥离不完全，留下部分胆囊。

2.4 治疗

单纯的胆囊管残留过长。黄志强[4]认为，残余胆囊只要无囊内结石、炎症、梗阻，在长期观察下无症状，不是再次切除的指征，手术适应证：①残余胆囊有反复发作的胆囊炎史；②伴有症状的残余胆囊结石者；③残余胆囊萎缩，壁厚0.5 cm以上者；④并发胆管结石者；⑤同时存在其他上腹部疾病需手术者。

手术时机以选择非急性发作期为宜，残余胆囊一般病变较小。需要有经验的术者、良好的麻醉、充分的切口。手术的重点是解剖清楚胆囊管、肝总管及胆总管三管关系，确认胆囊管汇入胆总管的开口，切除残余胆囊。

2.5 预防

残余胆囊是可以预防的。关键在于提高手术者的技术，掌握胆道的解剖结构，并对胆道的常见解剖变异有清楚的了解。术者应注意：

.术者应提高对胆囊切除术和残余胆囊的认识，应熟知及掌握胆囊解剖，必须高度重视胆囊切除手术本身是一个较复杂和充满危险性的手术，应按胆囊切除术常规步骤精心细致操作，确保第一次手术时解剖清楚，确认三管关系无误，从而避免该病的发生。

.应恰当选择手术时机。不是所有急性胆囊炎均需急诊手术治疗，绝大部分急性胆囊炎可经2周左右抗炎治疗后再行手术治疗。对于急性胆囊炎或化脓性胆囊炎及结石，首先积极抗炎治疗2-4周后再择期手术。

.行小切口胆囊切除术或LC时，在追求低损伤的同时注意防止残余胆囊的发生；若胆囊三角粘连严重，对于胆囊颈部结构不清者，解剖困难时，应果断转为开腹手术。

④术者不要一味追求或拘泥于小切口行胆囊切除术或快速胆囊切除术，应有充分的术中暴露。

⑤在结扎胆囊管时，要在胆总管开口处0.3～0.5cm准确结扎胆囊管，应使胆总管及胆囊管处于原位松弛状态，过度牵拉使胆总管成角，则会影响正确判断及结扎。

⑥满意的麻醉也是手术的关键，在行胆囊切除术时一定要有良好的肌松效果[5]。

参考文献

[1]陈君武 陈柏松，胆囊切除术后残余胆囊原因分析 （附17例报告），[J]临床外科杂志2006年3月第14卷第3期，193-194

[2]何 生，李可洲， 残余胆囊的诊断治疗与预防（ 附16例报告）[J]， 肝胆外科杂志，1997，5（2）：86-- 88

原因分析报告例5

作为第三方的产品质量检验机构，其主要职责是依法客观、公正地开展检验工作，保证检验结果的准确性。报告作为检验机构的最终产品，是检验机构工作质量的最终体现。因此如何控制和保证检验报告公正性、科学性、权威性和有效性，是检验机构持续发展的根本所在。检验报告出现差错会不同程度的损害客户的利益和检验机构自身的声誉，严重的可引发客户经济损失的投诉或对检验机构刑事责任的追究。同时会引发社会（客户）或自身对所有报告可信度的质疑，以及对质量管理部门质量控制监管工作的质疑。因此如何控制和保证检验报告公正性、科学性、权威性和有效性，是检验机构持续发展的根本所在。人、机、料、法、环、测六要素是造成报告差错的主要原因。但对于已经通过实验室资质认定或国家实验室认可的实验室，必须具备与实验室开展项目相对应的人员、设备、材料、方法、环境和测试。本文主要探讨上述六要素以外的可能造成检验机构检验报告出现差错的来源、原因分析以及如何有效控制的措施。

一、出现报告差错的原因分析

1、样品受理环节出错。

样品受理时未能把好审核关。业务受理人员通过与客户的直接交流，确定检验方案，如来样方式（送样或抽样）、产品检验依据方法、所检项目、样品数量、报告时限、费用等。在这一环节易出现差错：

业务受理人员由于业务不精或者疏忽未能把好样品审核关，造成受理样品实际信息与委托单信息不一致，一般可能出现在委托单位名称、产品型号规格、生产批号、出厂编号、样品数量等基础信息未核对清；较严重的问题是不满足检验条件、样品量不足、未按储藏条件放置样品，检验依据选择错误，项目不全、超范围检验等。

2、检验人员关失控。

由于样品受理而产生的错误，检验人员在检验时未对合同、样品进行审核，造成报告与样品实际不符或检验结果失真；检验依据选择错误或选择的检验方法可能为实验室内不常用方法，检验人员拿到样品和合同书后不认真进行审核就开始工作，随意采用常用方法，使受理环节出现的差错延续。

检验人员在检验过程中实验操作错误或不规范、检验前未确认仪器设备、设备环境是否符合检测条件，或错误使用低等级仪器等工作中粗心造成检验数据失准、报告结果失真。

3、由于信息化软件使用不当造成的差错。

很多检验机构使用专业的报告管理软件，不同岗位负责不同板块，如受理、编制、审核、批准、收费、发放等基本环节，有些好的软件还有设备管理、人员管理、标准管理、报告管理、检验设备数据接口等功能。这些软件越来越让业务流程专业化、可控化，对于检验机构的报告管理规范化和提高工作效率等起到了很大的作用。但由于多人负责管理和录入，易造成录入信息出错不易发现错误现象：

受理人员录入错误。委托合同上的基本信息一般由业务受理人员录入软件，在批量信息录入经常会出现录入错误，报告编制人员在报告编制时不仔细核对，报告基本信息与委托合同上基本信息有出入，或出错文字错误。

辅助功能信息录入错误。有些报告上的信息如设备信息、检验依据信息等是调用软件中的辅助功能。一些检验机构有专人负责设备管理和标准管理等，这些管理人员在信息维护时出现差错，如唯一性编号设备与设备实际不符、设备溯源信息录入错误、设备未及时溯源、标准号或名称录入错误、标准有效性未及时确认调整等，因无人审核不易发现问题，报告编制人员在报告引用时未能核对发现，引起报告出错，可能造成报告无法溯源，标准号等错误会。

4、报告编制中出现差错，在审核、批准等后续环节失控造成的差错。

报告编制是检验报告保证质量的重要环节，很多检验机构为保证报告质量进行了三级、四级审核制，有编制、审核、批准甚至盖章监督关，每一关有其职责所在，每一关起到的作用能把问题报告控制住不向外流出，但环节多了以后会出现审核疲劳，一些问题报告往往是所有审核关节失效后造成：

编制：报告上的信息与委托合同书、检验原始记录信息三者一致，好的报告编制人员能起到对原始记录再校验的作用，能发现检验未按合同书要求进行、依据标准引用不正确、项目不齐、异常数据等问题，把差错控制在此处。但由于编制人员的疏忽或不负责，对业务受理处录入的信息不核对，对软件调用的信息如设备、标准信息不与原始记录核对造成前面所述的差错。编制结论未按要求进行描述或描述不正确严重影响报告质量。

原因分析报告例6

[中图分类号] R521[文献标识码] A [文章编号] 1673-7210(2010)04(c)-187-02

2000年全国第4次结核病流行病学抽样调查结果表明,91.2%的患者首次就诊于综合医院、乡镇卫生院和私人诊所等非结核病防治机构。提高肺结核患者的发现率和归口管理是现代结核病控制策略的核心内容,非结核病防治机构对肺结核患者的转诊和结核病防治机构对非结核病防治机构转诊未到位患者进行追踪,是肺结核患者及时发现与治疗管理的有效措施,笔者分析凯里市2008年非结核病防治机构网络报告肺结核患者、疑似肺结核患者追踪不到位原因,探讨提高追踪到位率的有效措施与方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

材料来源于中国结核病控制工作季度报表、凯里市结核病防治机构肺结核患者和疑似肺结核患者追踪情况登记本和国家结核病管理信息系统。

1.2 追踪方法

1.2.1 每天将前1天医疗卫生机构网络直报的确诊或疑似肺结核患者逐一进行浏览、,对于重复报告的传染病报告卡按照要求进行删除。将浏览、后的网络直报中肺结核患者的基本信息导出或抄录到“县(区)结核病防治机构肺结核患者和疑似肺结核患者追踪情况登记本”(简称“追踪登记本”)中。

1.2.2 将“追踪登记本”的信息与结核病防治机构“初诊患者登记本”和“肺结核患者或疑似肺结核患者转诊、推荐单”进行核对,并记录所有患者的转诊日期及追踪、到位信息。对追踪未到位的患者进行相关因素分析。

1.2.3 将所有研究对象的资料导入Excel建立数据库。同时根据资料类型选择合适的统计方法进行统计分析。

2 结果

2.1 非结核病防治机构转诊情况

2008年非结核病防治机构报告肺结核患者和疑似肺结核患者567例,转诊567例,转诊率为100%,收到转诊单512张,占转诊患者的88.89%,转诊到位288例,转诊到位率为50.79%(288/567)。

2.2 结核病防治机构追踪情况

结核病防治机构对非结核病防治机构转诊未到位的279例患者中的256例进行了追踪,追踪率为91.76%(256/279),追踪到位128例,追踪到位率为50.00%(128/256),有效追踪到位率为67.72%,总体到位率为73.37%[(288+128)/567]。追踪未到位151例,其中住院52例,占34.43%;地址不详23例,占15.23%;查无此人22例,占14.57%;拒绝就诊21例,占13.91%;回原籍19例,占12.58%;经济困难9例,占5.96%;死亡5例,占3.31%。

3 讨论

做好结核病归口管理是提高肺结核患者发现率的有效措施[1-2],利用凯里市第4轮全球基金结核病控制项目和中央补助地方结核病项目经费契机,采取与非结核病防治机构协调机制,强化结核病归口管理措施,完善传染病报告卡信息内容,医疗机构对结核患者应尽快转诊,决不截留或不转。

虽然医疗机构对567例结核患者进行了转诊,但收到转诊单者只占转诊患者的88.89%,转诊到位率只有50.79%,有近50%的转诊患者没到位;追踪到位率也仅为50.00%,有效追踪到位率为67.72%,总体到位率为73.37%,均未达到结核项目要求的指标。提示肺结核患者的转诊和追踪到位工作还有很多工作要做[3],要结合凯里市的实际情况,不断探索与创新工作方法,努力提高肺结核患者转诊和追踪到位率。

2008年凯里市151例肺结核患者追踪未到位,其中住院患者占34.43%,地址不详者占15.23%,查无此人者占14.57%,拒绝就诊者13.91%,回原籍地者占12.58%,经济困难不来者占5.96%,死亡病例占3.31%。其原因[4-6]:①大部分医院报告的患者信息不准确,如地址不详、无电话号码等;②患者担心患病后被社会歧视而报假姓名、假地址等原因无法追踪;③部分患者因经济困难、交通不便等原因不来结核病防治机构诊治。因此,建议综合医院要为患者着想,对于住院患者应做好详细的登记,患者出院时要及时进行转诊,并通知结核病防治机构登记患者相关信息,不要让患者带药自服,以便患者出院后及时转到居住地结核病防治机构继续接受治疗,确保治愈;医院要加强首诊医生负责制,接诊医生要详细询问患者地址及电话号码,确保每例就诊患者有住址、电话可查,能够追踪到位;建议政府解决边远地区经济困难患者就诊和治疗所需交通和食宿费用;加强对流动人口病例的管理,使结核患者的转诊和追踪到位率上台阶。加强结核病防治机构专业技术人员的专业素质与业务学习与能力培养,不断提高结核病的诊断水平,提高群众对结核病防治人员的认知程度,使更多患者主动到结核病防治机构来就诊或咨询;再者,加强乡镇级卫生院结核病诊治能力的建设,方便患者就医。加强宣传工作力度,提高群众对结核病防治知识和国家免费治疗政策的知晓率,增强居民对结核病防治的主动参与意识,促使患者因症就诊、归口管理和接受治疗管理。

[参考文献]

[1]湖南省肺结核患者归口管理实施性研究课题组.肺结核患者归口管理的实施性研究[J].中国防痨杂志,2006,28(2):269-273.

[2]李群,孙颂文,俞汀.浙江省实施结核病归口管理提高病例发现水平的观察分析[J].中国防痨杂志,1998,20(2):65-67.

[3]张华云.肺结核患者健康教育初探[J].中国现代药物应用,2009,3(22):176-177.

[4]叶桦.浅谈肺结核病的健康教育[J].河南职工医学院学报,2009,21(6):620-621.

原因分析报告例7

输尿管钬激光碎石术是一种已被认可的安全、有效的输尿管结石治疗方法，其成功率约为87%～97%[1]，但是有部分病例手术失败。2006年2月～2009年2月我科应用输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管结石197例，其中有12例手术失败。现结合病例资料，分析手术失败原因如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组12(男7，女5)例，年龄21～74(平均41.5)岁。其中输尿管上段结石8例，输尿管中下段结石4例;单侧结石9例，双侧结石3例。结石直径9～32(平均14)mm。所有病例术前常规行b超、kub +ivp、逆行肾盂造影或mr水成像。

1.2 治疗方法 患者取截石位，采用连续硬膜外阻滞麻醉法。使用wolf 7.5～9.5 f硬性输尿管镜及美国trimdyne公司生产的80w双脉冲钬激光机。先向输尿管内插入导丝或输尿管导管，沿其置入输尿管镜，观察到结石后经输尿管镜插入光导纤维(365 μm或550 μm)，设定碎石机功率为(0.8～1.5j/10～20 hz) 进行碎石治疗。部分结石碎末能随冲洗液排出，部分结石碎末术后可自行排出。术中持续灌注生理盐水以维持手术视野清晰。术后留置双j管作内引流。

2 结果

12例中4例输尿管狭窄或伴有扭曲;2例输尿管开口部粘连，输尿管镜无法通过;3例因术中结石移位被冲入肾盂，导致无法继续碎石;输尿管穿孔和输尿管粘膜撕脱各1例，均改为开放手术;1例停留时间长的嵌顿结石，术中转为开放手术。

3 讨论

输尿管钬激光碎石术是一种已被认可的安全、有效的输尿管结石治疗方法，具有成功率高、手术时间短、创伤小、恢复快、无严重并发症等优点。输尿管狭窄或阻塞、输尿管开口粘连、结石移位、输尿管损伤和停留时间长的嵌顿结石等是该手术失败的主要原因。但只要采取其他积极的治疗措施，仍然可以得到很好的治疗效果。结合本组病例分析手术失败原因如下。

1)输尿管狭窄或阻塞、输尿管开口粘连。输尿管镜能够顺利地进入是手术的关键和前提，但输尿管由于结石的刺激和炎症反应造成输尿管狭窄或阻塞、输尿管开口粘连，或伴有输尿管扭曲等给手术带来困难。我们术中采用钬激光切开狭窄、粘连部，但要避免强行通过，以免引起输尿管的损伤。本组4例上段输尿管狭窄患者(其中1例伴有扭曲)，管腔狭窄明显，进镜困难，钬激光切开狭窄段后，局部组织水肿明显并伴有出血，手术视野差，改为开放手术;2例输尿管开口部粘连严重，行管口切开，进镜仍困难并伴有出血，手术视野不清，及时改为开放手术。

2)结石移位。结石移位是钬激光碎石术治疗输尿管结石失败的主要原因之一，尤其是上段结石在术中很容易进入肾盂或肾盏。由于输尿管镜视野的限制，钬激光粉碎可窥见结石部分，留置双j管内引流，术后再行eswl处理残余结石。为了防止上段结石移位，我们术中可以采用以下措施[2，3]：麻醉满意后采用头高脚低位;先固定结石再碎石; 碎石采用“蚕食式”，从结石边缘进行逐渐向中心粉碎;术中水压不能太高(200～300 mmhg)，避免加压冲洗;采用低能量、低频率(<1.0 j/8～10 hz)。本组采用钬激光碎石术治疗输尿管结石197例中，有9例上段输尿管结石术中结石移位，进入肾盂或肾盏，采用了上述方法治疗，手术成功，但有3例手术失败，改为开放手术。

3)输尿管损伤。钬激光碎石术属于微创手术，但部分病人由于结石嵌顿时间较长，周围的炎症较重，手术操作不规范或者输尿管镜强行通过狭窄处和越过结石易引起输尿管的损伤。常见的有输尿管穿孔和输尿管粘膜撕脱。当术中发生穿孔时，根据穿孔大小选择不同的处理方法。穿孔较小可以留置双j管，如较大则需改为开放手术。输尿管粘膜撕脱需要改为开放手术修复损伤。本组各发生1例，均改为开放手术。

4)停留时间长的嵌顿结石。停留时间长的嵌顿结石横径大于1.2 cm，估计结石停留时间大于6个月，并发同侧严重肾积水或结石呈锯齿状、边缘毛糙，结石下方有肉芽、息肉或输尿管扭曲成角[4]。此类结石由于对同侧肾功能产生影响，并且结石较固定，病变累及输尿管组织，钬激光碎石不能取得较好的疗效。此类结石应在术前结合各项临床资料，对病例进行筛选，做到术前诊断，首选开放式手术。本组有1例，术中可见病人结石下方已被肉芽组织阻塞，输尿管镜无法通过，试图用激光切开下方的肉芽组织，但仍不能显露结石，结合临床资料归为停留时间长的嵌顿结石。为防止损伤周围组织，改为开放手术。

【参考文献】

 

1 袁晓奕，杨为民，宋晓东，等.钬激光输尿管碎石手术失败原因探讨(附8例报告)[j].临床泌尿外科杂志，2004，19(1)：1112.

原因分析报告例8

死因不容忽视环节，规范、科学的死因分析是进行诊疗评价、责任划分、防范医疗纠纷的科学依据。

【关键词】硬膜外麻醉；麻醉并发症；死亡原因；医疗纠纷

【中图分类号】r614

【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(20__)04—0266—03

案例

一

、临床资料

女。l8岁。转移性右下腹痛3天就诊，临床诊断急

性阑尾炎。于硬膜外麻醉下行阑尾切除术。麻醉穿刺

成功后．(4：40 pm)予2％利多卡因试用量(5 m1)，出

现双膝关节疼痛、皮肤红斑而改局麻。手术顺利(5：45

pm术毕)，术后患者呼吸频率减慢至l2次／分，血压

正常，神志尚清，双下肢无主动活动，感觉丧失。术后

半小时双膝关节剧痛。并逐渐加重。术后2小时(晚

8：00 pm)烦躁不安，诉双下肢剧烈疼痛，感胸闷、憋

气、神志清，可回答问题，口唇紫绀，四肢湿冷，喉部痰

鸣音，双肺可闻及湿罗音，心率170次／分，bp 105／60

mmhg，呼吸急促，心前区横行带状皮下出血点，范围

约15 em×40 em．压之不褪色。术后近3小时(晚8：

30 pm)患者突然口鼻涌出大量粉红色泡沫痰，神志不

清，心跳、呼吸停止。临床抢救2小时无效，晚10：45

pm停止抢救。

二、尸体检验

患方认为临床医生对患者麻醉中及术后出现的

双膝关节疼痛及术后病情演变未予重视，未及时处

理，造成患者死亡发生。医方要求尸检明确死因。

尸检中未见致死性病变。阑尾为慢性阑尾炎急性

发作，阑尾手术野周围未见明显异常病变。肺严重淤

血、水肿及灶状新鲜出血，透明膜形成。余各脏器组织

除淤血外，未见特异性病变。脑膜血管扩张，未见出血

和炎细胞渗出，未见蛛网膜下腔出血。脑实质淤血，大

脑、小脑、脑干组织及脑底动脉未见病变。心肌、传导

系统、冠状动脉均未见明显病变。咽喉、气管未见水肿

及嗜酸粒细胞等渗出。胸腺、肝、脾、肾、肾上腺、胰腺、

消化道未见异常病变。

打开椎管，见硬脊膜呈暗蓝色。硬脊膜紧张，触之

有张力及波动感。打开硬脊膜，硬脊膜下腔见暗红色

血性液体，吸出量约l5 ml，以上胸段及圆锥、马尾部

量大，马尾部全部充盈暗红色液体。但未见血凝块。上

颈段软脊膜亦呈暗蓝色。吸出暗红色液体后，脊髓及

神经根呈白色，其中马尾部肿大，软脊膜已破。固定后

圆锥背侧软化，脊髓切面未见异常。镜下：腰段脊髓硬

脊膜灶状血管充血、中性粒细胞渗出和少数小血管腔

内微血栓样物，脊髓实质无损伤和出血病变(见照片

l～4)。

三、辅助检查

心血ige：62．80 iu／ml(参考范围0～120)，检出利

多卡因含量8．98 g／ml。

硬脊膜下血性液体：大量红细胞，检出利多卡因

含量7．651．zg／ml。因严重溶血，钾离子浓度无法定量。

四、鉴定意见

患者在阑尾切除手术的硬膜外阻滞麻醉中，出现

硬脊膜损伤、硬脊膜下出血，造成广泛硬脊膜下神经

阻滞，致呼吸、循环衰竭死亡。

讨论

【作者简介]张凤芹(1968一)，女，北京人，医学学士，副主任法医师，主要从事法医病理学及法医临床学的鉴定。rrel：+86—10—68633318

e-mail：zhangfq23@126．com

法律与医学杂志20__年第l2卷(第4期)

一

、尸检是明确死因、处理纠纷的焦点

由于本例患者年轻，身体状况良好，阑尾炎病变

不重，临床症状不急，未出现并发症，阑尾切除手术不

复杂，麻醉方式因常规硬膜外麻醉不行而改局麻．手

术顺利。患者术后3小时死亡．死亡进展不突然、不迅

猛，从时间上看与麻醉意外的关联并不密切。临床医

生难以解释死因，患者家属对死亡难以理解和接受．

对手术、术后诊疗处理及医务人员的服务态度存在很

大意见。因此，医患双方均要求尸体解剖明确死因。尸

体检验就成为明确死亡原因、解决医疗纠纷争议的关

键，做好尸检及死因鉴定的责任重大。

二、解剖设计是尸检的关键

医疗纠纷案件尸体检验的目的在于通过尸体检

验，阐明死亡发生发展的过程及死亡机制．以从根本

上评价诊疗过程、解决医患双方争议。尸体检验前充

分了解医患双方的观点，全面了解临床病历资料，做

好尸体解剖前的尸检设计是寻找死因、避免阴性解剖

的重要前提，也是为解决医患争议提供证据性资料的

关键环节。

根据临床资料及医患双方争议点，分析可能的死

亡原因和相关环节，在规范的系统解剖前提下．明确

解剖重点，制定最佳的解剖程序及步骤，同时做好必

要的取材，避免疏漏。针对此案，解剖时首先明确手术

质量如何?有无严重并发症或继发病变，行常规系统

规范解剖，排除腹部异常、心、脑、肺等重要生命器官

有无致死性病变?然后，即将解剖重点放在麻醉过程

有无意外、有无药物过敏、有无栓塞性病变等方面。故

应开脊髓腔，取心血、脑脊液进行ige、等检

测。

三、死因分析作用突出

硬膜外麻醉穿刺穿破硬脊膜为麻醉穿刺的并发

症之一，的使用可出现全脊麻的报道较多．但

发生广泛硬脊膜下麻醉的报道并不多见。[t叫硬膜下间

隙存在于硬脊膜与蛛网膜之间，硬膜穿破发生率为

0．32％一1．23％， blomerg研究试验表明在麻醉穿刺中．

穿刺针容易推开这一潜在间隙而误人硬膜下腔。[31硬

膜下间隙非常小，小剂量的局麻药可造成较广泛的脊

神经传导阻滞，[4．6，7]出现呼吸肌的麻痹、肢体功能障碍

和血流动力学的急骤改变。由于蛛网膜的存在．常用

量的局麻药一般不会进入下腔造成全脊麻。

本例临床资料提示：患者在硬膜外麻醉穿刺后给

试用量局麻药后，出现双膝关节疼痛：手术结束时双

下肢运动、感觉障碍．呼吸频率减慢：术后3小时上述

症状加重；符合广泛神经阻滞的特点。而尸检发现：肺

· 267 ·

严重淤血、水肿及新鲜出血，透明膜形成。全身脏器组

织呈淤血特点。阑尾为慢性阑尾炎急性发作．阑尾手

术野周围未见明显异常病变。心血中ige值正常。硬脊

膜下腔血性液体，其中检出利多卡因。镜下腰段硬脊

膜灶状血管充血、中性粒细胞渗出和少数小血管腔内

微血栓，呈硬脊膜新鲜损伤特点。尸检结果虽未发现

致死性病变。但提示麻醉穿刺针及局麻药进入硬脊膜

下腔，有发生广泛硬脊膜下神经阻滞的可能。

根据尸体检验结果，结合临床过程，分析死亡发

生机制是明确死因的关键。通过对本例临床、尸检病

理资料 综合分析，符合患者在硬膜外阻滞麻醉中，麻

醉药物(利多卡因)的进入硬脊膜下腔，发生广泛硬脊

膜下神经阻滞，并发呼吸、循环衰竭死亡。尸检及临床

资料不支持过敏休克致死。亦不符合局麻药中毒致死

的可能。根本死因为麻醉意外及救治不当。

四、硬膜外麻醉中医疗风险的防范

本例临床医生对术中、术后患者出现的异常情

况，未能及时发现、及时分析、正确救治，以致死亡发

生。当发生穿破硬脊膜后，应可以及时发现和补救，即

便已注入局麻药．也能及时发现和采取处理措施，若

不进入蛛网膜下腔．一般不会发生难以救治的结果，

对此，临床已有较多的讨论，【3．4’8’9]避免严重后果发生

的关键在于呼吸的管理、监测[8,91与救治。

手术过程中，麻醉医师应按麻醉要求的注意事

项，加强监测，对术后病人亦不能忽视监测。对患者的

病情变化，临床相关科室应密切协作。手术医生应对

术后病人病情变化注意观察，及时分析处理，做到早

防范，避免严重后果的发生。

本例医务人员对给试用剂量局麻药后出现双膝

关节疼痛及术后双下肢运动感觉障碍、双膝关节疼痛

剧烈、呼吸频率减慢等，未能给予重视和必要的会诊

讨论．对麻醉中可能发生的麻醉意外没有足够的估

计，术后对患者的病情变化观察、重视不够，缺乏处

理，以至死亡发生。同时，也反映出麻醉科医生与手术

医生对患者的症状缺乏交流、沟通，在患者异常病情

的分析上存在明显科室分离。

通过综合家属对死亡过程的陈述、临床病历资料

和尸检材料，可以看出，重视做好家属的工作，提高医

生的医疗纠纷防范意识，在医疗事故风险防范中具有

非常重要的作用。

小结

诊疗过程中死亡案件的死因鉴定有几个重要的

方面：

1．规范标准的尸体检验在死因鉴定中居于重要

· 268 ·

的基础性地位。

2．尸检设计是做好尸体检验的前提和关键。

3．死因分析是解决好医疗争议的重要依据。尽管

尸体检验的病理学所见非常重要，但鉴于病理学自身

局限性，尚需结合死者生前的健康资料，临床病历资

料 发病至死亡发生、发展过程，家属、经治医生的意

见等进行综合分析，必要时应进行临床、病理资料会

诊、讨论，尤其在尸检未发现明确的致死性病变时，应

以尸检为基础，结合各种资料的进行死因分析。

规范死因分类，是分析死亡机制及死亡过程各种

因素相互作用关系的基础，是对死亡过程的良好再

现，是评价医疗质量，明确医疗责任的重要依据和妥

善处理医疗争议的前提。

4．尸体检验工作可以暴露出医疗工作中存在的问

题．为妥善处理医疗纠纷明确方向。

参考文献

照片1 硬脊膜呈暗蓝色(大体解剖)

照片3 硬脊膜血管充血、中性粒细胞浸润

(镜下：he染色，放大倍数10×20)

法律与医学杂志20__年第l2卷(第4期)

[1】杨小磊，顾敏，汤程．硬膜外阻滞失败原因分析及经验教训lj]．中国

麻醉与镇痛， 20__，4(11)：l27

f21 邢学宁，李忠田，王学斌．硬膜外阻滞麻醉严重并发症分析fj]．中华

中西医杂志，20__，4(i1)

f31 张文灵．置管硬膜外腔误人蛛网膜下腔后变连续腰麻1例处置体

会⋯．临床军医杂志，20__ ，30(4)：124

[41 程美火鱼．硬膜外麻醉穿破硬脊膜20例分析及处理．南通医学院学

报，1995，l5(1)：48

【5】邓小明，许华．手术后硬膜外镇痛的效能与安全．http：／／www．anesthe—

sia．org．en

[6] 马亚利，王淑华．硬膜外麻醉意外1例报告i j1．临床误诊误治，1998，

llf3)：179

【7] 段玉生，牛骊，张连杰．硬膜外麻醉死亡7例分析fj]．临床麻醉学杂

志，20__，16(5)：264

【81 张善桂，卞云．硬膜外麻醉发生硬脊膜下腔阻滞1例fj]．黑龙江医

学，1994，l24(10)：48

【9] 孙国巨．硬脊膜穿破后重新穿刺行硬膜外麻醉的体会i j1．临床军医

杂志，20__，32(2)：l11

(收稿：20o4—09—12；修回：20__—10—251

原因分析报告例9

（一）治“散”，着力解决“不想为”问题方面

我于2006年12月入党，2009年07月参加工作，在领导和同事们的关心、培养、帮助下，辗转组织部、党办和向南办工作。一方面，我深受党的纪律教育和约束，逐步成长起来，感受到了纪律对我成长、成熟的磨砺和帮助，可以讲，如果没有纪律观念、没有对纪律的敬畏，我就不可能走到今天。另一方面，随着年龄的增长、工作岗位的变化，虽然自己对党的情感、认知和信念追求从来没有动摇过，但客观地讲，纪律观念也在弱化，对自己的要求也在放松，面对一些不良风气，自己也在随遇而安。一是党性观念不强。缺乏从政治上思考问题的敏锐性，对各级的决策理解不深，贯彻措施不力，落实的效果不好,表率工作不到位。二是组织纪律执行不严。党内组织生活随意性大，有时以工作忙为借口不参加党支部学习。三是工作中传播正能量不够，虽没有不当言论，但在任务繁重的情况下，也偶而产生懈怠的情绪，同时对不言风气做斗争的勇气不足。例如，对社会上有一些不当言论、不良风气，心里不认同，但没有直接站出来面对或加以制止。

（二）治“懒”，着力解决“不愿为”问题方面

存在盲目攀比的问题。随着工作岗位和任职时间的变化，认为自己的“能力”也在提升，不自觉地产生了纵向比成绩、横向比待遇的思想。开拓创新精神弱化。习惯于和过去比，满足已有成绩，不愿自加压力，存在着求稳守成的心理。

（三）治“庸”，着力解决“不能为”问题方面

学习劲头不足。对工作中各项政策学习不系统，有选择性学习，尤其对向南发展各项政策学习不深入，条款掌握不明晰。存在经验主义和主观主义。主要表现在处理问题凭主观判断，性格急躁。工作中满足不冒头不排尾就行，有“不骑马也不骑牛，骑着毛驴走中游”的思想，工作水平一直以来排在中游水平，缺乏分析改进措施，向优秀看齐意识减弱。

（四）治“慢”，着力解决“不善为”问题方面

在面对一些重大问题时，经常存在谨小慎微的情况，害怕出差子、偏差，经常是先等一等，看一看再说，一定程度上影响了事业的发展。例如，面对一些共性的工作问题，处理时以求稳为主，一般会等待上级出台政策，或等着了解一下其他单位的做法，很少拿出创新性的措施解决问题。对待发展坐着等、站着看、边上站，不主动谋划，不主动出击，不抓经济、不上项目，错失发展机遇。在工作中，有些时候存在不要太过往前抢的想法，总认为不稳妥、不可靠，这样一来往往错过了事业发展的最佳时机。

（五）治“推”，着力解决“不敢为”问题方面。

我每次组织学习中央八项规定通报案例，采取了相对措施，做了一些改进工作，但现在认真检查，感觉问题还多，形势还很严峻：在对待上级安排的工作方面，存在涉及本单位就关心、认真执行，不涉及本单位的事情，就不关心的情况。例如，在对待师党委中心工作上关心不足，一些事关经济发展、民生方面的工作，认为自己承担工作相距较远，参与不上，所以为其做贡献也不足。不敢担当，不负责任，在急难险重面前畏缩不前，打退堂鼓，见到好处往前跑，遇到矛盾躲着行。

（六）治“浮”，着力解决“不实为”问题方面

存在学风不实等问题，表现在缺乏主动性和系统性，思考问题、研究工作不深入，平常的学习基本上都是以用促学、因需求学，以解决当务之急和现实问题为主，遇到了什么问题，才收集哪方面的书籍来学习研究，没有以高的标准系统性的提升自己理论素养。也因此，思考和研究问题不深入系统，长远谋划不到位，好多工作达不到应有的效果。自身调查研究质量不高，在深入基层时都是带着一些问题去开展工作、了解情况，待事情办完就返回。例如，每次深入基层调研，完成任务后即返回，没有过多的深入到群众中了解实际情况、开展调研工作。

二、问题产生的原因

（一）宗旨意识有所淡化。工作多年以来，在为人民服务意识上有所松懈，虽然工作依旧尽职尽责，但情绪上开始出现懈怠，产生了工作态度和积极性方面的问题。工作中，更多想着如何尽快完成工作任务，深入基层、联系群众不够密切，较少带着问题去调研解决，没有很好地研究分析形成解决问题的政策化措施，无形中脱离了群众，脱离了实际。

（二）担当精神有所不足。艰苦奋斗的意识不像过去那么强了，少了求真务实、埋头苦干、主动担当的精气神。在急难险重任务面前,有畏难情绪,缺乏攻坚克难、踏石留印的钉钉子精神，导致出现了工作选择性执行、求稳怕乱不敢突前的问题。

（三）大局意识有所不牢。不能完全跳出个人的局部思维，融入全师的工作大局，在思维的广度、站位的高度上还有所欠缺,导致工作中过多关注自己领域，一些需要配合、联动的工作，协调、联系得不到位。工作中主动配合、补位的意识不强，存在怕越位的思想。

三、整改措施和努力方向

通过认真自查，深刻剖析根源，进一步明确了努力方向，制定了以下几点整改措施。

（一）强化担当意识，坚决同上级党组织保持高度一致。在今后工作中，要将认真学习贯彻新时代中国特色社会主义思想和党的精神，通过学习不断提高自己的政治意识和党性修养。树立正确的执政理念，强化担当意识，调节自身状态，面对“三大攻坚战”等艰巨的工作任务，不推诿、不退避，迎难而上、主动作为，坚定不移地落实好领导安排的各项工作任务。全面落实党风廉政建设责任制，遵守中央八项规定，自觉抵制“四风”问题，树立规矩意识，严格按政策法规、制度程序办事。

原因分析报告例10

学习压力是学生在学习过程中所承受的来自环境的各种紧张刺激，以及由此产生的生理、心理和社会行为上的反映。上个世纪90年代以来，教育行政部门陆续出台了众多减轻学生过重学习负担的政策和措施，但没有达到预期的效果，笔者认为“减压”才是“减负”的实质所在。本文所调查的主体是身心未成熟的、处于不断变化之中、正在接受学校教育的小学生。

2 研究方法

2.1调查对象

调查对象是南充市高坪区某所小学一至六年级的学生。发放问卷122份，回收120份，回收率100%，有效问卷120份，有效率98.4%。其中男生64人，女生56人。

2.2调查工具

研究以开放性问题访谈的调查结果编制了《小学生学习压力调查问卷》。问卷共有29个单选题、4个多选题。单选设有五个选项，每个选项从A——E分别记分为5、4、3、2、1。得分在81分以上者为压力很大，　61——80分者为较大，41——60分者为中等，40分以下为不大。

3 调查结果

3.1数据统计与分析

3.1．1小学生学习压力的总体现状

学生对学习的总体压力感反映了学生对学校生活的态度，以及对学习本身的一种个性化认知。

在被测试的120位学生中，学习压力程度很大的占6.7%，较大的占67.7%，中等的占20%，不大的占6.8%。尤其是小学生学习压力较大的总人数已达到半数以上，学习压力过重乃是当前小学教育一个不可忽视的问题。如何改善学校教育环境，为儿童创造一个轻松愉快的学习氛围，是我们亟待探讨解决的一个重要问题。

3．1．2户口所在地差异与小学生学习压力的关系

由于户口所在地的不同，会不会对小学生的学习压力产生不同的压力状况呢？因此基于这一考虑，对不同户口地的小学生进行了分类与统计，统计结果表明，城镇户口所在地的学生学习压力明显比农村户口所在地的学生学习压力要大很多。由于城镇学生家长更加了解到社会的激烈程度需要很高的学历以及很强的竞争力，因此对孩子的隐形压力更大。

3.1.3年级差异与小学生学习压力的关系

总体来看，小学生学习压力较大，但不同年级段的学生学习压力是否存在差异呢？为此我们随机抽取了一、四、六年级的学生进行调查，并做了F检验。

统计结果表明，小学生低年级学习压力差异达到极其显著水平（P＜0.001），低、中、高年级的学习压力的总体水平不是呈现随年级升高而逐渐增强的趋势，而是表现处两头强，中间弱的趋势。四年级学生的学习压力水平最低，一年级学生的学习压力水平仅次于六年级，甚至超过了五年级学生的学习压力水平，这一点大大出乎我们的预料。通过实地调查，我们了解到小学一年级学生学习压力状况，原因主要来自于其学习适应性水平较差。他们刚刚从幼儿园跨入小学的校门，一下子还难以适应正规的学校学习生活，加之有的教师在教育教学过程中不能遵循小学低年级的生理特点加以正确引导，致使许多小学生由入学前对学校生活的“向往”到入学后对学校生活产生“恐惧”。随着年龄的增长，学习技能技巧的掌握，小学生的学习压力逐渐减轻，而到高年级，其学习压力再次回升，其主要原因是随着年龄的增长，小学生的自我意识水平不断提高，他们逐渐意识到学习对自身和社会发展的重要性，意识到未来社会的竞争对能力的要求，因此对学习的自我期望水平较高。老师虽然近年来取消了义务教育阶段小学升学考试制度，实施就近入学的原则，但是一些基础条件比较好的学校的优势依然存在，择校现象仍然存在。对学生而言，为了能进入这类学校，学习成绩仍是重要的参照标准。因此隐形的升学压力仍然存在，致使小学高年级学生学习负担加重。

3.1．4父母文化程度与小学生学习压力的关系

我们将父母文化程度分为大学（研究生、大学本科、专科）、高中、高中以下三类。从表二的统计结果看，父母文化程度是影响学生学习压力的一个重要因素。父母文化程度越高，学生学习压力得分也越高，特别是父母文化程度是大学水平的与高中水平、高中以下水平的差异达到显著的水平（P＜0.01）。不过父母文化程度是高中水平的与高中以下水平的学生的学习压力水平差异不显著（P＞0.05）。由此我们认为，父母是否接受过高等教育，直接影响学生的学习压力程度，这可能因为父母的文化水平的高低，会影响他们对知识与能力的价值的看法。文化水平高的父母，对子女的期望值越高，正是这种较高的期望，往往会加大子女的学习压力。

3.1．5小学生学习压力来源的现状

由表三可见，小学生学习压力主要来源于家长和考试压力。这从另外一个侧面可以看出家长对孩子的期望成为了导致学生产生学习压力的主要因素。其次，考试作为检验学生学习的一种手段，也对学生造成了较大的学习压力。

3.2结论与分析

3.2．1结论

目前小学生所承受的学习压力达到了较大的程度，学习负担过重；小学生的学习压力存在着年级差异，低、中、高年级学生的学习压力呈现两头大、中间小的趋势；父母文化程度的高低与小学生学习压力差异存在正相关，父母文化程度越高，学生学习压力越大；小学生学习压力主要来之于家长压力和考试压力；小学生感到压力较大的课目主要为英语和数学；小学生遇到困难寻求解决途径主要是向同学求助或自己解决；小学生最期望得到的学习奖励方式是家长和老师的表扬，其次是物质奖励。

3.2．2分析

根据上述的调查结论和分析，我们认为，形成小学生的学习压力的原因主要有内部因素和外部因素。

就其内部因素来看，主要有以下几个方面：

害怕失败。大多数学生不愿意失败。家长和教师也不允许他们失败。学习经验告诉他们，失败将会被批评责怪，对不起父母，抬不起头。长期的内疚自负产生对学习和考试的恐惧心理，给自己加深心理压力，背上心理包袱。

神经过敏性焦虑。一些学生在某次考试失败后严重损伤自信，导致一朝被蛇咬，十年怕井绳的心理状况。在以后的相似情景下，立即诱发类似紧张恐惧心理，无法正常学习。学生因内心压力而产生的焦虑使学生感到学习压力大，甚至难以忍受。

学生对压力情景的认知。学生根据以往的经验，对各种信息所带来的外界刺激带有主观意义的评价，不同的人对相同的压力情景所产生的主观心理压力也不尽相同。如：相同的学习任务对有的学生来说，可能感到难度太大，产生学习压力。而对另一些学生来说，这可能是一个施展才华自我表现的大好机会，并不构成压力情景。

就其外部因素来看，主要有以下几个方面：

学校分流教育制度。在我国，分流点主要有两个：初中升高中，高中升大学。学校往往制定的是学生适应升学考试的一套规则，特别强调如何应付考试的方式方法，于是为应付考试而编的参考书取代了教科书，这样的教育自然会使学生的学习动机荡然无存，于是打骂盛行，补习盛行。

学校因素。当前由于不少学校还未真正实行从“应试教育”到“素质教育”的转轨，忽视了对学生心理素质的培养，考试成绩、升学档次成了衡量学生是否优秀的唯一标志，学生也将考试升学的挫折看成人生的挫折和失败。此外，沉重的课业负担直接影响到学生的身心健康，增加了学生的学习压力和心理压力。

社会因素。亲戚、邻居不时的议论和相互比较，构成了社会对学生的压力，使学生长期处于无形的监控下，惧怕他人嘲笑。

家长因素。由于家长对子女的期望过高，往往剥夺了孩子的课余时间。过重的压力、繁重的学业造成的心理问题往往被家长所忽视。家长对孩子期望值过高是导致学生学习压力过大的主要间接原因。

4 讨论与建议

（1）改革评价制度。学生的学习压力的来源中，考试评价制度的不合理占有很大比例。评价制度改革的重点是高校招生制度。要想减轻追求高分数的压力，减轻学生的课业负担，发展学生个性，只有把高考指挥棒变成多元化路标。这样才能使教师放手让学生向自己有兴趣的方向发展。