公共卫生价值例1

[摘要] 目的 探讨基于功效系数的可信区间法在公共场所卫生质量综合评价中的应用价值。方法 应用基于功效系数的可信区间法对某地实地检测影剧院、歌舞厅（KTV）、音乐茶座和商场4个公共场所卫生质量资料进行综合评价。结果 影剧院的总功效系数及其平方根反正弦代换值y的95%CI为0.6663（39.27~70.15），歌舞厅（KTV）为0.1871（10.19~41.07），音乐茶座为0.3275（19.47~50.35），商场为0.6667（39.30~70.18），其卫生质量排序为商场>影剧院>音乐茶座>歌舞厅（KTV），两两比较表明商场与影剧院、音乐茶座和歌舞厅（KTV）卫生质量之间的差异均无统计学意义（P均>0.05），其余公共场所两两之间的差异均有统计学意义（P均<0.05）。与灰色关联分析法排序结果完全一致。结论 应用基于功效系数的可信区间法综合评价公共场所卫生质量原理简单，算法简明，灵敏度高，易于理解，可为提高卫生监督质量、指导卫生监督工作提供客观依据，值得推广应用。

[

关键词 ] 公共场所；卫生质量；功效系数；可信区间；两两比较；综合评价

[中图分类号] R15　[文献标识码] A　[文章编号] 1672-5654（2014）08（a）-0032-02

公共场所是指人群经常聚集、供公众使用或服务于人民大众的活动场所，是人类不可或缺的外界生活环境。公共场所的卫生学特点表现为人口相对集中，相互接触频繁，流动性大；设备物品供公众重复使用，易污染；健康与非健康个体混杂，易造成疾病特别是传染病的传播；从业人员素质参差不齐、流动性大[1]，可见公共场所的卫生质量与人群健康水平息息相关。为此笔者应用秩和比法对4个公共场所的卫生质量进行评价，为提高卫生监督质量提供客观依据，从而创造良好的公共场所卫生条件，达到预防疾病，保障人体健康的目的。现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

以某地实地检测影剧院、歌舞厅（KTV）、音乐茶座和商场4个公共场所卫生质量资料进行综合评价，包括温度X1-（℃）、X2-相对湿度（%）、X3-风速（m/s）、X4-CO2（%）、X5-细菌总数（个/m3）和X6-噪声（dB）等评价指标，各指标的观测值见表1[2]。

1.2统计方法

应用基于功效系数的可信区间法[3]综合评价4个公共场所卫生质量。在计算95%可信区间时，为避免发生I类错误，按bonferroni法[4]调整检验水准。原检验水准为0.05，则调整后的检验水准为α=2×0.05/n（n-1）=0.00833（n表示公共场所数量，下同），则uα=2.64。

2结果

2.1功效系数的计算和排序

由专业知识可知，评价公共场所卫生质量的微小气候、空气质量和噪声指标均为低优指标，因此每一指标的满意值为最小值Xmin，不允许值为Xmax，按照公式di=（Xi-Xmax）/（Xmin-Xmax）计算不同公共场所同一指标的功效系数，之后按照公式Di=?di/m（式中m表示评价指标数量，下同）计算每个公共场所卫生质量的总功效系数，将Di按大小顺序排序，见表2。可见，公共场所卫生质量的排序结果为商场>影剧院>音乐茶座>歌舞厅（KTV）。

2.2不同公共场所卫生质量的综合评价

由于计算得到的总功效系数在[0，1]，可以按照基于秩和比的可信区间法[5]进行综合评价。首先将总功效系数进行平方根反正弦代换，对其代换值y按照公式y±2.64Sy（Sy2=820.7/mn）计算y的95%CI（见表3）。

比较y的95%CI可知，商场与影剧院、音乐茶座和歌舞厅（KTV）卫生质量之间的差异均无统计学意义（P均>0.05），其余公共场所两两之间的差异均有统计学意义（P均<0.05）。

3讨论

功效系数是综合评价和多目标决策的一种方法。该方法根据系统工程和运筹学中目标规划的原理，首先对各评价指标分别确定一个满意值和不允许值，然后一满意值为上限，不允许值为下限，计算各指标的满意程度即功效系数，再求出各比较组功效系数的算术平均数—总功效系数，按其数值大小对各比较组作出合理评估。可见总功效系数是反映各比较组综合状况的一个综合指数，其数值越大，说明各比较组综合状况越佳。据此可对各公共场所卫生质量进行比较，由表2可知商场>影剧院>音乐茶座>歌舞厅（KTV）。

功效系数用于综合评价的优缺点和注意事项[6-7]：①该方法对评价指标的选择没有较大的限制，强项关联的指标也适用，且评价指标无需进行同趋化处理，能充分利用原始数据提供的信息。②确定指标满意值和不允许值应根据各指标的计算原理和实际可能达到的水平加以确定，理论上没有明确的满意值和不允许值。在实际工作中，常取各指标最好值和最差值作为满意值和不允许值。当难以确定满意值和不允许值或数据有极端值时，功效系数的可操作性、稳定性就不太理想。③计算功效系数时，也可将其转化为百分制，即以60为平均分，40为标准差进行计算，其计算公式为di=（Xi-Xmax）/（Xmin-Xmax）×40+60。本文所以没有采用此公式计算功效系数，其原因在于不能继续应用可信区间法进行两两比较。也可使用加权算术平均数或几何平均数或加权几何平均数计算总功效系数，由于原文献没有给出各指标的归一化权重系数，所以没有使用加权法。④该方法灵敏度高，可充分反映各评价对象间的差距。⑤如不同比较组同一指标的观测值完全相同，不能使用功效系数评价，应改用其他统计方法。

本法的最大优势在于在计算总功效系数95%CI的同时，可进行两两比较，解决了功效系数法不能进行各比较组假设检验的问题，基于此笔者认为该方法在卫生监督质量综合评价时具有广阔的应用空间和价值。本方法来自于秩和比法[5]，其基本原理是先对计算得到的各比较组总功效系数进行平方根反正弦代换，之后根据参数统计方法计算变换值的95%CI并进行两两比较，并可以根据两两比较结论进行聚类分析。结果表明，商场与影剧院、音乐茶座和歌舞厅（KTV）卫生质量之间的差异均无统计学意义（P均>0.05），其余公共场所两两之间的差异均有统计学意义（P均<0.05）。可见单纯根据总功效系数的大小判定排序是可以犯错误的，由于商场与影剧院、音乐茶座和歌舞厅（KTV）卫生质量之间的差异均无统计学意义，所以该地4个公共场所卫生质量可分为2类，其中商场与影剧院较音乐茶座和歌舞厅（KTV）卫生质量高。这为卫生监督工作指明了方向，即应重点加强音乐茶座和歌舞厅（KTV）卫生监督工作，通过督促商家采取相应的措施，不断提高公共场所卫生质量，为顾客提供良好的生活环境卫生条件。

在应用基于功效系数的可信区间法进行综合评价时，应校正检验水准，以避免I类错误的发生。当比较组数在10组以下时应采用bonferroni法，多于10组时采用idák法[4]。比较组数较多时，应采用分档法[5]进行综合评价。

应用基于功效系数的可信区间法分析本资料的排序结果与灰色关联分析法完全相同，且后者计算得到的关联度（原文计算有误）和TOPSIS法计算得到的相对贴近度也可进行可信区间法处理，均为公共场所卫生质量综合评价较好的方法。但后两者原理复杂，计算过程较为繁琐，所以，基于功效系数的可信区间法是评价比较组数较少公共场所卫生质量较好的方法，值得推广应用。

[

参考文献]

[1] 陈思东.环境卫生学[M].北京：科学出版社，2008.

[2] 石文琇，许金凯.灰色关联在评价公共场所卫生质量中的应用[J].环境与健康杂志，2000，17（2）：111.

[3] 赵树立，孙爱峰.基于功效系数的可信区间法在教学环境卫生质量综合评价中的应用[J].中国保健营养（下旬刊），2013，23（11）：6850-6851.

[4] 方积乾.医学统计学与电脑实验[M].4版.上海：上海科学技术出版社，2012：133.

[5] 孙爱峰.秩和比法在不同地区人体蛔虫感染现状调查结果综合评价中的应用[J].中国医药指南，2011，9（31）：226-227.

公共卫生价值例2

基金项目：[F]教育部人文社会科学基金项目“中国政府卫生支出绩效评估研究：模型构建与应用”（11YJC79033）

作者简介：[F]杨玲，女，武汉大学经济与管理学院人口资源环境经济研究中心副教授（湖北 武汉 43007）；时秒，女，武汉大学经济与管理学院硕士研究生

中图分类号：F81453

文献标识码：A

文章编号：16710169（013）0301707收稿日期：[F]0130310

一、引言

1978年后，随着市场经济体制改革的推进，中国经济持续高速增长，但是政府卫生投入占卫生总费用比重却逐渐下降，健康制度理念从主要依靠政府投入转向强调个人责任，医疗卫生服务市场化趋势明显。

00年以来，基于健康保障覆盖面窄、健康公平性差的现状以及对医疗服务市场化弊端的认识，我国政府逐步改变健康保障制度改革理念，从依靠市场力量转向强调政府责任、政府与市场相结合的发展道路，先后推出了新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、国家基本公共卫生服务建设以及城乡医疗救助制度，中国政府卫生支出规模迅速增加。卫生部卫生统计提要显示，000年至011年，中国政府预算卫生支出从7095亿元增加到5 735亿元数据来源： 中华人民共和国卫生部，《01年中国卫生统计提要》，http：//wwwmohgovcn/publicfiles///business/cmsresources/mohwsbwstjxxzx/cmsrsdocument/doc15055pdf。，增长8倍，且呈现持续快速增长趋势。

然而政府卫生支出的增长并不必然带来健康产出的提高和民众健康满意度的提升。010世界卫生报告估计，当前所有卫生费用中的0%～40%由于效率低下而被浪费；卫生费用水平相近的国家，其健康产出可能迥然不同，政策选择在很大程度上能够对此做出解释。截止011年底，尽管中国社会医疗保险覆盖率达到957%，但是保险覆盖率的提高并未有效降低患者财政负担，健康支出和现金支出依然同时快速增长参见William siao What can be learned from Chinas health system？[J]he Lancet Volume 379， Issue 9818， March 01。[BFQ][ZW）]；相较于003年，010年我国17个省区城镇居民医疗保健支出占消费性支出比重显著增加、9个省区农村居民医疗保健支出占消费性支出比重增加根据《003年中国卫生统计年鉴》、《011年中国卫生统计年鉴》数据计算得出。，政府卫生投入的增长未能实现降低家庭疾病负担的目标。

本文将通过对我国政府卫生支出过程绩效与结果绩效的两阶段研究，分析目前政府卫生投入存在的问题并提出对策建议。

二、相关文献评述

从已有文献看，对政府卫生支出健康绩效的实证研究主要有两类：一是运用参数分析方法中的多元回归模型，研究政府卫生支出对国民健康状况的影响，并得出不同的结论；二是运用非参数分析中的DEA与FD方法，研究一国或特定区域国家政府卫生支出健康绩效的动态变化。

一些研究认为政府卫生支出对居民健康产出具有积极作用。Anand和Ravallion[1]（P133-150）利用个国家数据，发现贫困与公共健康支出均对健康产出具有显著影响；Bidani和Ravallion（P15-139）以35个发展中国家为研究对象，在对人群进行分组的基础上，建立随机系数模型，发现公共健康支出差异对穷人的影响更大；Filmer等[3]（P199-4）指出公共卫生支出对健康服务的影响取决健康服务需求弹性、私人部门发展程度、私人部门服务对公共服务的替代以及私人部门对公共政策的反应程度等四个因素；upta等人[4]（P717-737）对50个发展中国家和转型国家的截面数据分析显示，尽管总体上政府卫生支出有利于健康状况的改善，但是支出在卫生部门内部的资源配置这一重要问题常常被忽视。

另一些研究则认为政府卫生支出对健康影响不显著。im和Moody[5]（P837-84）以117个国家数据为基础，研究发现健康资源对婴儿死亡率变量的影响很小；Carrin 和Politi[6]通过建立健康产出方程，认为政府卫生支出对健康作用并不显著，贫困与人均DP的作用统计显著；Mosgrove[7]对儿童死亡率决定因素的多变量估计显示，健康支出占DP比重、公共支出占卫生总支出比重等变量对健康产出没有显著影响；Filmer和Pritchett[8]（P1309-133）用跨国数据分析发现，公共健康支出对健康的影响非常小而且统计不显著。

中国地质大学学报（社会科学版）

杨玲，等：中国政府卫生支出健康绩效实证研究——基于010年省际数据分析

一些学者运用非参数方法实证测算政府卫生支出效率，分析一国或多国政府卫生支出健康绩效的动态变化。upta和Verhoeven[9]（P433-467）运用FD方法对37个非洲国家1984-1995年的政府教育与健康支出效率进行评价，发现非洲国家政府教育、健康投入的产出绩效低于亚洲与欧洲国家；irigia等[10]（P19-40）运用非参数分析DEA的MEP方法，研究53个非洲国家1999—003年的国家健康体系绩效，认为各国健康制度全要素生产率的提高主要源于技术进步。

国内在这方面的研究尚处于起步阶段。杜乐勋[11]（P5-8）利用公共卫生费用和人均疾病负担比例说明政府卫生投入绩效；王俊[1]（P7-36）利用比较静态分析和时间序列分析，认为政府卫生支出低效带来的危害比投入不足更大；丛书海、李永友[13]（P53-60）通过基础性公共卫生服务、基础医疗服务、公共卫生监督以及公共卫生教育与科研支出四个方面对中国政府卫生支出绩效进行评估，认为整体绩效不理想，主要原因则是政府过度退出和公共卫生资源配置的“二元”结构。

国外研究多使用跨国数据或从不同社会群体的受益程度对政府卫生支出绩效进行评价，选择指标也多以预期寿命、婴儿死亡率、免疫接种率等作为产出绩效评价指标，缺乏对政府卫生支出中间过程绩效与最终效果的分阶段分析，因而难以形成全面的绩效评价结论；国内研究关注的焦点仍然集中在政府卫生投入总量及资源区域配置问题，对政府卫生支出绩效的分阶段评价缺乏必要的探讨。本文的特点是：将政府卫生支出的过程目标与结果目标进行区分，评价不同阶段政府卫生支出的效果，探讨提高我国政府卫生支出效率的可能路径。

三、中国政府卫生支出健康绩效[3]评价指标选择[B]

（一）政府卫生支出内涵界定

政府卫生支出指各级政府用于医疗卫生服务、医疗保障补助、卫生行政等领域的经费，反映政府组织和机构作为筹资主体在卫生筹资中发挥的影响。世界卫生组织将其分为“狭义政府卫生支出”和“广义政府卫生支出”。狭义政府卫生支出亦称“以税收为基础的卫生支出”（ax Funded overnment Expenditure on ealth），包括中央政府、省级政府和其他地方政府的卫生支出，但不包括政府对社会保障的财政补助；广义政府卫生支出包括狭义政府卫生支出和社会保障卫生支出。

我国政府卫生支出统计口径与世界卫生组织和OECD国家并不一致。我国将卫生支出分为政府预算卫生支出、社会卫生支出和个人卫生支出；按照国际通行的标准，我国广义政府卫生支出应包含政府预算卫生支出和社会卫生支出中的社会医疗保险基金。本文以广义政府卫生支出为研究对象选择政府卫生支出评价指标并对其绩效进行评估。

（二）中国政府卫生支出健康绩效指标选择

政府卫生支出是一个国家实现卫生目标的重要手段，发挥着杠杆和引导作用。从供给角度看，我国政府卫生投入主要用于公共卫生和基本医疗服务，提供公立医疗机构、农村卫生机构和城市社区卫生机构所需经费，保证公共卫生和基本医疗服务的有效供给；从需求角度看，政府卫生投入主要用于基本医疗保障体系建设，提高居民医疗服务购买力，降低居民医疗负担。

国外有关政府卫生支出绩效的实证研究已经注意到，由于各国国情及公共政策的差异，对不同国家进行比较具有很大局限性，因此指标选择和绩效计算应该关注特定国家政府卫生政策的特殊性。

本文指标的选取，在反映卫生系统绩效评价共性指标（反应性、可及性、公平性）的同时，体现中国卫生体制转型过程的特点；此外，由于我国统计数据不完善及统计口径变化等原因，难以获得全面的数据支持，因此本研究不追求指标体系的完整性，而是在充分考虑现阶段我国政府卫生体制改革主要目标基础上，根据指标的代表性、数据可获得性、可比性、同类研究经验选择指标体系。

具体而言，本文以政府卫生支出占财政支出比重作为投入指标；对政府卫生支出绩效，我们分两个阶段进行评价。其中，对于过程绩效，我们从服务可及性与适应性角度出发，建立包括机构能力建设与服务利用率的指标体系；对于结果绩效指标的选择，则结合我国政府卫生支出的阶段性任务以及政府卫生支出的公平性原则，主要从健康公平性角度建立指标体系。鉴于000年以来，我国政府卫生支出80%以上用于医疗卫生服务和医疗保障服务且侧重基层医疗卫生服务机构与公共卫生服务机构能力建设，因此，本文以医疗卫生服务支出和医疗保障支出为基础进行指标筛选。

此外，本文运用DEA方法对投入产出绩效进行评价，DEA所评价的效率值是建立在各DMU的投入产出指标上，要求投入项目对于产出应该是具有贡献的，因此选择的投入与产出指标应该是正相关的；同时，根据DEA方法投入与产出指标之和一般不超过DMU总数1/的经验原则，本文在相关35个指标基础上[ZW（][BF]限于篇幅，本文未列出35个绩效评价指标，如需要请与作者联系。[BFQ][ZW）]，选取对评价目标具有显著影响的指标，以提高DEA的评估能力和客观性，筛选后的指标体系如表1所示。[J]

四、 中国政府卫生支出健康绩[3]效实证研究

本文运用DEAP1进行模型运算，数据来源为011年《中国统计年鉴》、《中国卫生统计年鉴》与《中国劳动统计年鉴》。

（一） 省际政府卫生支出过程绩效实证分析

1效率分析

（1）综合效率：010年我国31个地区综合效率均值为086，其中综合效率值为1（总体有效）的有8个省份，占总评价单元的58%（如表所示），表明010年全国仅有8个省区政府卫生支出得到充分利用，达到最优产出值。非总体有效的地区达到3个，占总评价单元的74%，说明上述区域卫生资源未得到充分利用。此外，江西、广西、贵州、云南、、甘肃六个省区综合效率值不足70%，主要原因是规模效率值较低，显示这些地区在提升规模效率方面仍有较大空间。

（2）技术效率：所有决策单元技术效率平均值为098。技术有效地区15个；技术非有效省份16个，显示在既有政府卫生投入规模下，多数地区政府卫生支出处于非有效运行状态，其中地区技术效率值仅为076。

（3）规模效率：所有决策单元规模效率均值为0841。规模有效省份8个，占58%，非规模有效地区3个，且呈现规模收益递减状态（其中4个地区规模效率值不足70%，最低的广西为0594），表明多数地区未达到最佳规模状况。

投入松弛度分析

3产出松弛度分析

31个决策单元中17个地区存在过程绩效产出相对不足（如表4所示），其中15个地区诊所（卫生所、卫生室、护理站）产出相对不足；16个地区疾病预防控制中心产出相对不足；9个地区妇幼保健站（所）产出相对不足；9个地区技术人员占比产出相对不足；16个地区每千人卫生技术人员数量产出相对不足；11个地区产前检查率产出相对不足；7个地区住院分娩率产出相对不足；17个地区非营利医院门诊人次产出相对不足；11个地区非营利医院病床使用率产出相对不足。

（二）省际政府卫生支出结果绩效实证分析

由于天津、地区数据缺失，本文对9个省区政府卫生支出结果绩效进行了计算。

表4非有效地区产出指标冗值

决策单元诊所（卫生所、卫生室、护理站）数量/个疾病预防控制中心数量/个妇幼保健院（所/占）数量/个技术人员占卫生服务人员比例/%每千人口卫生技术人员数量/个产前检查率/%住院分娩率/%非营利性医院门诊人次/万人非营利性医院病床使用率/%

[FL（]1效率分析

（1）综合效率：我国9个地区综合效率均值为0808，其中综合效率值为1（总体有效）的有5个省份，占总评价单元的173%（如表5所示），表明从结果绩效角度看，010年全国仅有5个省份政府卫生支出得到充分利用，达到最优产出值。非总体有效的地区达到4个，占总评价单元的87%，说明上述区域资源利用效率有待进一步提高。此外，河北、江西、河南、广西、云南5个省区综合效率值不足70%。

（2）技术效率：所有决策单元技术效率平均值为0837。技术有效地区8个，占76%；技术非有效省份1个，表明多数区域政府卫生支出处于非有效运行状态，其中河北省技术效率值仅为0590。

（3）规模效率：所有决策单元规模效率均值为0969，规模效率较高。规模有效省份10个，占345%；非规模有效地区19个，其中河北、山西、内蒙古、吉林、黑龙江、上海、广东、云南、新疆9个地区处于规模报酬递增状态，北京、安徽、江西、河南、湖南、广西、贵州、陕西、甘肃、宁夏10个地区处于规模报酬递减状态。

投入松弛度分析

9个省区均不存在投入冗余。

3产出松弛分析

9个决策单元中0个地区结果绩效产出相对不足，其中13个地区饮用自来水人口占农村人口比重产出相对不足；14个地区人均政府卫生支出产出相对不足；4个地区（内蒙古、黑龙江、广东、新疆）社会医疗保险参保率产出相对不足；1个地区医疗救助人次占人口百分比产出相对不足（如表6所示）。

五、研究结论

（一）各地区政府卫生支出总体效率较高、但差异明显

模型计算结果显示，无论在政府卫生支出的过程阶段还是结果阶段，各地区综合效率均值达到080以上，显示较高的总体效率，但是区域之间综合效率差异显著。两阶段效率评价中，过程绩效均值高于结果绩效均值，表明政府卫生支出对于机构能力建设和服务利用的投入效率优于对公平性等指标的投入效率。总体看，两阶段评价中达到规模有效的区域均不足1/3，无论是从过程绩效还是从结果绩效角度看，我国政府卫生投入效率仍有较大改善空间。例如，江西省诊所（卫生所、室）数量目标值为9 91个，目前仅有3 801个；再如，云南省人均政府卫生支出目标值为4564元，实际仅为399元。

（二）政府卫生支出不同阶段绩效产出差距显著

模型计算结果显示，在过程绩效评价阶段的9项产出指标中，疾病预防控制中心与每千人卫生技术人员数量两项指标产出相对不足的省份最多，达16个，显示政府卫生支出对于公共卫生服务和卫生机构能力建设仍有待加强。在结果绩效评价阶段，9个评价单元中，仅有4个地区社会医疗保险参保率相对不足，表明我国城乡居民社会医疗保险制度取得巨大进展；同时10余个地区饮用自来水占农村人口比重、人均政府卫生支出指标产出不足，表明在在提供基本公共卫生服务与实现健康公平性方面政府卫生支出作用仍有待提高。

（三）影响政府卫生支出不同阶段绩效产出的原因不同

[JP]模型计算结果显示，政府卫生支出综合效率不同阶段的影响因素不同。在过程绩效评价中，综合效率值不足70%的省份，技术效率值较高，而规模效率值异常低。31个地区综合效率平均值为086， 技术效率平均值为098，规模效率平均值为0841，可以看出，过程阶段综合效率偏低主要是由规模效率引起的。在结果绩效评价中，综合效率值不足70%的省份，规模效率值较高，而技术效率值异常低。9个地区综合效率平均值为0808，技术效率平均值为0837，规模效率平均值为0969，显示导致结果阶段综合效率偏低的主要原因是技术效率。因此，为了进一步提高我国政府卫生投入效率，在机构能力建设与服务利用方面，应该合理规划卫生支出投入规模；在实现健康公平性方面，应该关注资政府卫生支出的生产效率。

（四）投入与产出冗余同时存在，显示结构调整的必要性

[JP]模型计算结果显示，31个省区的过程绩效评价中，1个存在投入过度的地区同时出现产出不足，这一结果表明，尽管政府卫生总支出规模较大，但是投入结构可能存在偏差，对与政府卫生投入过程目标高度相关的公共卫生机构投入有限，因此，有必要对政府卫生支出结构进行优化调整。研究发现，结果绩效产出不足的地区主要集中在经济发展相对落后区域，显示中央政府需要进一步加大对落后地区的财政转移支付与卫生支出政策引导。有趣的是，广东省作为经济发达地区，其人均政府卫生支出与社会保险参保率产出相对不足，显示政府卫生产出不足并不仅限于落后地区，发达地区同样面临结构优化问题。

（五）研究不足与可以预期的进展

[JP]DEA分析结果对指标选择具有高度敏感性，由于本文研究的重点是近10年中国卫生体制改革背景下的政府卫生支出绩效，因此指标选择也突出了改革过程中政府卫生服务的基本目标，未能建立完整的指标评价体系，可能会导致模型结果的偏差。[JP]

本文对我国政府卫生支出过程绩效与结果绩效分别进行了评价，但是对于如何有效配置政府卫生资源未做深入探讨；对于投入产出不足的分析有待深入，如1个地区的医疗救助人次占人口比重产出相对不足，可能的解释，一是随着社会医疗保险覆盖率的提升，需要医疗救助救济的人口下降，另一个则是对医疗救助投入不足，本文对此未有结论，这些研究同样值得深入探讨。

参考文献：

[1] [Z（#]Anand，S，MRavallionuman development in poor countries：On the role of private incomes and public service[J]he Journal of Economics Perspectives，1993，（1）

[2] Bidani，B，MRavallionDecomposing social indicators using distributional data[J]Journal of Econometrics，1997，（1）

[3] Filmer，D，JSammer，LPritchettWeak links in the chain：A diagnosis of health policy in the poor countries[J]he World Bank Research Observer，000，（2）

[4] upta，S，MVerhoeven，ERiongsonhe effectiveness of government spending on education and health care in developing and transition economies[J]European Journal of Political Economy，00，（4）

[5] im，，PMMoodyMore resources better health？ A crossnational perspective[J]Social Science & Medicine，199，（8）

[6] Carrin，，CPolitiExploring the ealth Impact of Economic rowth，Poverty Reduction and Public ealth Expenditure[R]World ealth Organization，Macroeconomics，ealth and Development Series，No18，1996

[7] Musgrove，PPublic and Private Roles in ealth：heory and Financing Patterns[R]World Bank Discussion Paper No339，Washington DC，1996

[8] Filmer，D，LPritchetthe impact of public spending on health：Does money matter？[J]Social Sciences & Medicine，1999，（10）

[9] upta，S，MVerhoevenhe efficiency of government expenditure：Experiences from africa[J]Journal of Policy Modeling，001，（4）

[10]irigia，JM，EZAsbu，Wreene，AEmrouznejadechnical Efficiency，Efficiency Change，echnical Progress and Productivity rowth in the National ealth System of Coutinental African Countries[R]EASSRR，VolXXIII，No，007

公共卫生价值例3

【中图分类号】R682【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2010)011-0201-04

工业化推进城市化,扩大城市规模,建设城市新区,成为城市寻求新的增长点,拓展城市发展空间市和促进城市可持续发展的有效途径[ 1]。随着新区、开发区经济飞速发展,人流物流的剧增,作为城市主要功能及重要的生活配套,卫生事业的发展突现得十分迫切和重要。

当前,南昌市拥有新区、开发区区域面积近四百平方公里,占全市5.4%;区域人口约80余万,占全市 17.8 %。2004年南昌市新区开发区主要卫生统计数据:一岁以内儿童计划免疫接种率82%,每千人扣注册医师数0.41,每千人口注册护士数0.27,每千人口病床数0.21,二级以上医疗机构数占全市的1.61%,医疗卫生经费占财政支出的百分比为2.21,人均医疗卫生经费为14.5元,各项指标均远低于南昌市的平均水平[ 2~4]。

在现有机制体制下,如何合理组织卫生事业,以有限的卫生人力、物力、财力构建符合新区特色的公共卫生管理模式,加快新区公共卫生服务体系建设,新区开发区亟待解决的社会事业发展问题。

1 方法和对象

1.1 对象:于2004 年7 月~2009 年6 月对南昌市三个新区开发区公共卫生运行管理的模式和卫生资源发展状况进行调查;

1.2 方法:

1.2.1 参照卫生部关于社会卫生资源和公共卫生服务体系建设和服务能力统计报表,制定南昌市新区开发区卫生资源状况和公共卫生服务体系建设调查表,由新区开发区社会事业发展局、卫生管理办公室和经贸局负责统计上报,对2004~2009年南昌市三个主要的新区、开发区社会卫生资源及公共卫生服务体系建设状况进行调查;

1.2.2 应用方差分析方法分析红谷滩新区与南昌市、高新经济技术开发区、昌北经济技术开发区等卫生状况指标的差别;

1.2.3 应用趋势分析方法分析2004~2009年红谷滩新新区卫生经济工作指标随时间的变化情况。

2 结果

2.1 三个新区开发区建立的公共卫生管理模式:

2.1.1 由新区、开发区、高新技术产业园区管委会下属的社会事业发展局,承担辖区内卫生事业发展工作。

2.1.2 委托上级卫生行政部门和业务部门代为管理。

2.1.3 将公共卫生部分委托上级行政部门。

2.1.4 红谷滩新区公共卫生运行管理模式:

2.1.4.1 成立公共卫生管理办公室2004年,由市级卫生行政部门主导,选派市级卫生行政和公共卫生龙头单位的优秀管理和技术人员,与管委会社会事业发展共同搭建新区卫生事业发展和政策制定、措施实施的平台―公共卫生管理办公室,纳入新区管委会统筹管理。

2.1.4.2 成立公共卫生管理委员会按照“政府主导,部门负责、社会参与”的原则履行职责,形成全区上下共同支持公共卫生工作的良好局面。

2.1.5 实施适宜新区开发区卫生事业发展的具体策略,构建新区特色的公共卫生服务体系:

合理规划,积极引入大中型综合性医疗机构和专科医院为医疗卫生服务技术依托,以社区卫生服务机构为建设重点,以个体、乡医及其它医疗机构为延伸补充,构建新区特色的医疗救治体系,打造新区“15分钟医疗健康圈”;建设涵盖疾病预防控制、公共卫生监测、妇幼保健、应急处置、健康教育为一体的区公共卫生服务中心,使之成为全区公共卫生的龙头。在社区卫生服务中心成立公共卫生服务分中心,社区卫生服务站设立责任健康管理医师;构建新区特色的三级疾病预防控制网络;以行政委托为手段,将卫生执法权力以委托方式下放新区,依托公共卫生服务中心,新区卫生分中心,社区公共卫生信息员,构建新区卫生监督网络,;构建纵横贯通、立体交叉的公共卫生信息交流平台,开发社区卫生监督、疾病预防、妇幼保健、合作医疗、医院管理系统“六网合一”搭建新区卫生网络平台;将卫生事业发展经费纳入财政预算,同时将公共卫生服务进行全面梳理,坚持政府购买公共卫生服务的方式,按服务人口均不低于20元的标准落实公共卫生服务经费,保障卫生事业发展的经费逐年增长,逐步建立完善财政对公共卫生服务开展的补偿机制。

2.2 统计分析红谷滩新区、昌北经济技术开发区、高新经济技术开发区、南昌市四者的人均医疗费用是否有差别。

表1描述性分析(descriptive),是对人均医疗卫生经费的分布描述,县区中1、2、3、4分别代表红谷滩新区、昌北经济技术开发区、高新经济技术开发区、南昌市,N、Mean 、Std. Deviation、Std.Error、95% confidence interval for Mean、Minimum、Maximum分别表示变量的调查数量(样本量),均数,标准差、标准误、95%可信区间、最小值、最大值。

表2为人均医疗卫生费用的方差分析结果,sum of Squares、df、mean square、F、Sig.分别表示变异、自由度、均方、F值、P值;第二列的三个值分别表示组间变异(Between Groups)、组内变异(Within Groups)和总变异 (Total)。

2.3 所有指标单因素方差分析结果由表3、表4可见,人群健康状况、健康影响因素、卫生保健因素等相关指标在四组间差别均有统计学意义。

2.5 所有指标两两比较的结果:如表6至表7所示,第2列和3列的1、2、3、4分别表示红谷滩新区卫生办、昌北经济技术开发区、高新经济技术开发区、南昌市。

A社会卫生事业发展主要评价指标策略应用后红谷滩新区与其他开发区同期比较。

B社会卫生事业发展主要评价指标策略应用后与南昌市比较。

2.6 趋势分析的SPSS实现过程。公共卫生费用随年份的变化趋势进行直线模拟,复相关系数(RSQ)为0.928,自由度(d.f.)为4,检验量(F值)51.60,检验P值0.002。截距为0.667,偏回归系数为12.861,如下表所示。

复相关系数表明该直线直线回归趋势可解释公共卫生经费随年份变化的92.8%。b1为回归系数,表明自变量变化一个单位,因变量变化的量,该值为正,则因变量为增长趋势,该值为负,则因变量为降低趋势。本趋势方程中表示每增长1年,公共卫生经费增长13.857万元,该趋势方程有统计学意义。

2.7 红谷滩新区与其他经济技术开发区主要评价指标分析结果。红谷滩新区主要评价指标中人均医疗卫生经费、医疗卫生经费占财政支出的百分比高于昌北经济技术开发区,差别有统计学意义;人均医疗卫生经费、出生率、安全饮用水普及率、一岁以内儿童计划免疫率、二级以上医疗机构数、医疗卫生经费占财政支出的百分比高于高新经济技术开发区,差别有统计学意义;表明公共卫生策略实施后,与其他两个同为经济技术开发区开发区社会事业发展评价指标比较,红谷滩新区区部分指标有较大发展。

2.8 红谷滩新区与其南昌市主要评价指标分析结果。从红谷滩新区实施创新适宜的公共卫生策略后,其社会卫生事业发展主要评价指标与南昌市总体指标的比较可见,出生率、人口自然增长率红谷滩新区高于南昌市,表明红谷滩新区人口健康状况已超过南昌市的总体水平;安全饮用水普及率、人均医疗卫生经费与南昌市差别无统计学意义,表明红谷滩新区健康影响因素、卫生经费投入已达南昌市水平,对辖区的安全饮用水设施建设和卫生工作的重视有利于公共卫生事业的发展;而一岁以内儿童计划免疫率、每千人口注册医师数、每千人口注册护士数、每千人口病床数、二级以上医疗机构数、诊疗人次数、县区住院人次数、医疗卫生经费占财政支出的百分比红谷滩新区仍低于南昌市,差别有统计学意义。

由此可见,公共卫生策略实施后,红谷滩新区卫生事件发展的部分评价指标已达到南昌市的水平,卫生事业发展和公共卫生服务体系建设逐步纳入全市的统筹规划。

2.9 红谷滩新区自身增长趋势分析。除5岁以下儿童死亡率、人口出生率、人口死亡率三指标呈负值(随时间呈下降趋势)外,其他(社区卫生服务站数量、流动人口、当年财政卫生拨款、卫生事业费、公共卫生费、中医事业费、上级卫生专项补助、卫生建设基本投资、医疗机构数、卫生技术人员数、平均期望寿命)均为正值,随时间(年份)呈增长趋势;其中除流动人口、中医事业费、乡村医生三类模型拟合均无统计学意义,其他指标均有统计学意义。表明红谷滩新区实施科学规范的公共卫生体系建设后,人群健康状况、卫生保健、物资资源、财政投入等随时间均有了长足的发展和提高。

3 讨论

新区开发区公共卫生管理模式和服务体系建设的建议:

3.1 加强对新区开发区公共卫生服务体系建设的领导确保人民群众健康和生命安全是各级政府的重要职责,要将公共卫生体系建设纳入国民经济和社会发展的总体规划,建立健全“政府主导、部门负责、社会参与”的公共卫生工作责任制[ 6]。计生、卫生、财政、人事、科技、药监等部门要充分发挥各自的职能,认真履行各自职责,形成各级共负责、层层抓落实的工作机制。

3.2 进一步提高加强对新区开发区公共卫生服务体系建设的重要性和紧迫性的认识,公共卫生问题不仅仅是卫生问题,而且是国家安全和城市安全体系的重要组成部分[ 5],全面加强公共卫生建设,是强化政府公共管理职能,坚持以人为本,维护最广大人民根本利益,促进经济社会持续快速发展的迫切需要。各部门要从促进经济社会全面、协调、可持续发展,转变政府职能和维护社会稳定的高度,充分认识全面加快公共卫生建设的重要性,增强责任感和紧迫感,积极主动地抓好公共卫生工作。

3.3 建立财政投入和补偿的长效机制,保障公共卫生事业发展加大对公共卫生体系建设的投入,卫生事业经费必须向公共卫生倾斜,确保疾病监测、传染病防治、卫生监督、妇幼保健等公共卫生业务的运行经费。

3.4 全面提高公共卫生服务能力按照“统筹规划、因地制宜、增加投入、健全体系、创新体制、整合资源、城乡一体”的原则,积极推进新区开发区公共卫生运行机制体制和管理模式的创新,加快新区开发区卫生事业发展步伐,全面提高公共卫生服务能力。进一步建立健全突发公共卫生事件应急机制、突发公共卫生事件应急指挥体系、疾病预防控制体系、应急医疗救治体系、卫生监督体系、公共卫生突发事件监测、预警和报告信息体系、人才培养社会支持体系,以满足城乡居民的卫生需求,提高人民群众的健康水平。

参考文献

[1] 罗威、肖红茂、符艳,南昌市红谷滩新区社会卫生状况综合分析 ,《江西医药》2007,42(10):931~932

[2]Xia WANG;Dan-hong LIU;Ke-qin RAO;et al .Defining Chinese National Health Indicators: a Conceptual Framework and Attributes.China Digital Medicine; 2006,1 (01):38~41

[3] 2004年南昌市国民经济和社会发展统计公报 南昌市统计年鉴

公共卫生价值例4

行政事实行为，特别是服务型行政事实行为，在行政法学体系中所占的比例不是特别大，因此一向没有得到足够多的重视，这就导致了这一问题研究的相对滞后性，不利于卫生管理部门开展相应的工作。对这一问题进行分析探讨，其现实意义是非常重要的。

1　何为服务型行政事实行为

1.1　基本概念要件

作为一种目的性的行为，其是指行政主体给社会与公众进行服务时，所实施的所有实际行为。行为包含主体要件、职权要件和条件要件三方面内容。主体要件是指可以实行服务型行政事实行为的行政机关，或者是行政机关所委托的组织、相关法律给以授权的组织。职权要件指的是行政主体拥有做出行政事实行为的职权，职权属于行政主体的工作范围。条件要件指的是该行政行为在客观上属于服务性质。

1.2　基本行为类型。

1.2.1　行政主体利用公共管理优势，将有实际价值的信息公诸于社会公众，此为广泛性行政事实行为。

1.2.2　行政主体利用公共管理优势，将有实际价值的信息公诸于社会公众，对公众进行劝导，则为建议性行政事实行为或者帮行政事实行为。

1.2.3　行政主体利用公共管理优势，将有实际价值的信息公诸于社会公众特别是需要的个体受众，对其起到证明作用，则为鉴证性行政事实行为。

1.2.4　行政主体利用公共管理优势，将有实际价值的信息公诸于社会公众，公布过程中，对某些社会具体行为作出评价与明确的价值观导向，则为评价性行政事实行为。评价性行政事实行为按照具体的实施路径还可以细划为奖励性与惩戒性两种。

2　服务型行政事实行为在卫生管理中的表现

2.1　广泛性的行政事实行为。

卫生管理工作过程中，广泛性行政事实行为指的是卫生行政主管部门（主要指专业防疫机构）基于自身公共管理的优势，把需要向社会公众公布的信息进行广泛告知，行为过程分为信息的定义、搜集、整理、传播等几个过程。卫生专业防疫机构用书籍发放、海报宣传、网站沟通等方式，宣传党、各级政府的卫生防疫政策，宣传卫生保健知识。对重点工作内容，如地方病、传染病、职业病、口腔卫生、中毒等内容的发展、分布状态进行监测，并且提出科学的防控策略。

2.2　建议帮行政事实行为。

卫生管理工作过程中，建议性行政事实行为指的是卫生行政主管部门基于自身公共管理的优势，为社会提供有建设与帮助作用的信息。基本的表现如：

为传染病区的患者提供救治建议，为非患者提供预防建议，指导公众如何进行消毒、如何使用水源与食物，防止传染扩散等。在有突发性公共卫生事件的地区，更要进行生活的全面行政指导。

而帮行政事实行为指的是卫生行政主管部门基于自身公共管理的优势，为社会公众提供有帮助价值的信息。其具体表现在下列几个方面。一是对公共场所、特种行为、医疗机构的消费。二是给地方病、传染病、慢性病等患者提供定期体检与发放药物等服务。三是通过各种类型的宣传手段使公众提高防范意识，减少传染病疫情的扩散。四是为发生灾害的政府与群众提供医疗技术支持。

2.3　评价性的行政事实行为

卫生管理过程中的评价性行政事实行为指的是卫生行政管理部门基本自身的公共管理优势，给受众提供有评价导向性的卫生管理信息。奖励重点在于正面鼓励，惩戒重点在于负面督促，比如卫生行政主管部门通过监督检查，发现与卫生管理规范不相符合的行为企业，对其予以通报批评，或者是列入黑名单向公众公布，即是属于典型的惩戒性行政事实行为。

3　服务型行政事实行为在卫生管理中的作用

3.1　体现了卫生管理部门的本质。

行政主体，即政府卫生部门的工作人员，应当在行政事实行为中落实奉献精神的具体化要求，社会与公众授予了卫生行政主体行使职权的权力，在享受权利的同时，因其所处的岗位特殊性，其本质是承担了更多的社会公众服务义务。卫生行政管理部门一定要切实履行社会管理与服务职能，做好公众需要的卫生工作，给群众生活与经济建设创造更为舒适的环境条件，推动建设和谐社会的步伐。

3.2　体现了政府服务职能。

服务型行政事实行为同行政主体即政府职能部门的服务职能是紧密结合的，它是政府服务职能的具体化表现，也是其必然性要求，更是对行政主体工作人员的行为规范的具体落实。在为公众服务的核心指导下，行政主体应当要具备主动性，以公众利益为工作目标，营造更好的生活卫生环境。

3.3　政府行为的必要内容。

服务型行政事实行为，在本质上就具有无私属性，它体现在政府活动的内容上，可另一方面又在工作中转化为对政府卫生行政主管部门的要求，这种要求即是要让所有的行政行为公开公平，行政主体不从中得私利。卫生行政主管部门应当牢固树立执政为民的思想，让政府工作始终把责任放在第一位，权利放在第二位。改善公众生活卫生环境，逐步控制并消灭传染疾病等对于健康造成的危害。

4　总结

行政事实行为是行政行为中，一个相对重要的构成元素之一，对其加以探讨，可以很好地解决卫生管理中的对应法律问题，促进卫生管理事业更好地向前推进。我们有理由相信，通过相关人员的不懈努力，最终会使这项工作走向良性循环发展的轨道。

参考文献

[1]元虹.公共卫生行政指导研究[D].山东大学：宪法学与行政法学,2007.

[2]汪明.服务型政府导向下的市容环境卫生治理——实例分析苏州金阊城市环卫治理模式[D].苏州大学：公共管理，2009.

公共卫生价值例5

一、我国社区卫生机构的成本分析——以镇江市6家社区卫生机构为例

（一）我国社区卫生机构的成本构成

根据《医院财务制度》的规定本文按照以下分类对社区卫生机构的成本进行测算，即：劳务费、公务费、业务费、房屋及固定资产折旧与维修费、卫生材料费、低值易耗品费等费用和药品费。药品成本需要按照国家规定价格进行采购，因此不在本文成本控制探讨范围之内，其他六项则需要进行成本测算。

1.劳务费

劳务费是社区卫生机构为职工发放的工资、奖金和缴纳的社会保险，以及聘用临时工、其他人员服务所支出的报酬。

2.公务费

公务费指为维持社区卫生机构的正常运转所发生的水费、电费、燃料费、职工培训费、交通运输费、印刷费以及其他不能归类的费用。

3.业务费

业务费是指社区卫生机构必要的行政管理费用，包括办公费、差旅费、邮电费、宣传费等。

4.房屋及固定资产折旧与维修

根据《医院财务制度》的规定，结合社区卫生机构的实际情况，可以将社区卫生机构的固定资产划分为房屋、设备和其他固定资产三类。按照杭州市区房屋重置面积平均造价1.2万元/平方米，房屋折旧固定资产重置成本的2.5%计提。设备分为电子医疗设备、电动辅助诊疗仪器和其他设备，电子设备按照20%计提折旧，电动设备按照15%计提折旧，其他设备按照10%计提折旧，其他固定资产按照10%计提折旧，房屋及设备维修费用按照1.5%计提。

5.卫生材料费

卫生材料费是指在医疗服务过程中消耗的一次性消耗品的费用，主要包括生物制剂、氧气、输液器、血液、消毒材料、熬料类材料等费用。

6.低值易耗品

社区卫生机构的低值易耗品是指核算金额在固定资产起点以下，在医疗服务过程中耗费的可多次使用但使用期限较短的物品，根据其使用对象又可以分为公用低值易耗品和医用低值易耗品，其中公用低值易耗品包括拖把、暖水瓶、扫帚等；医用低值易耗品包括扩张器、刮匙、拉钩等小型器械以及被服、床单等医疗辅助用品。

（二）社区卫生机构的成本测算方法

为了在测算过程中保证成本测算的准确性，将以下支出剔除：

（1）购置和建造固定资产、购入无形资产和其他资产的支出，这部分支出应予以资本化，不在日常成本测算中核算，测算时只按照其应提折旧额测算；（2）对外投资的支出；（3）罚没支出；（4）捐赠支出；（5）国家规定不得列入成本的其他支出。

按照“谁受益谁分摊”的原则，六大类成本测算方法如下：

（1）劳务费，劳务费包括正式职工的薪酬、临时雇用人员的报酬；（2）公务费，包括水费、电费、暖气费、燃料费等；（3）卫生材料费，根据医疗卫生机构的领用情况进行统计；（4）低值易耗品，根据医疗卫生机构的领用情况进行统计；（5）业务费，根据医疗卫生机构的账簿记录进行统计其差旅费、宣传费等；（6）房屋及固定资产折旧与维修，按照房屋及各类设备的折旧费用与实际发生的维修费用之和统计。

（三）社区卫生服务中心成本分析

笔者以镇江市的6家社区卫生机构为调查对象，采用问卷调查的方式对其成本按照上述分类进行了统计分析，统计结果见表1。6家卫生机构的成本构成如图1。

通过表1的统计数据和图1可以看出，劳务费在各个社区卫生机构的成本构成中所占的比例最大，占到了六类成本总额的49%左右；其次是固定资产折旧与维修费用，比例为27%左右，其他四类费用的合计仅占24%左右。由此可见，劳务费与固定资产折旧与维修费用应该是进行社区卫生机构成本分析的重点。下文将对社区卫生机构的成本项目进行价值分析，以探讨这些成本支出是否有相应的价值收获。

（四）社区卫生机构成本构成项目的价值分析

根据对6家社区卫生机构的成本统计数据，按照价值工程方法对其成本项目进行分析。

1.确定社区卫生机构的成本系数

根据社区卫生机构的成本构成确定其成本系数，结果见表2。

2.计算社区卫生机构的功能系数

功能系数又称为效用系数，是用来衡量成本支出取得的实际效用的指标，具体方法是以成本项目构建矩阵并按照0—9标度法对指标进行两两比较并赋值。例如假设有A和B两个成本项目，如果A相对于B非常重要，则A相对于B得分为9；如果A相对于B重要，则A相对于B得分为6；如果A相对于B重要性一般，则A相对于B得分为3；如果A相对于B不重要，则A相对于B得分为1；如果A相对于B可以忽略则A相对B得分为0（如表3）。B相对于A的得分依照上述方法确定。

因为这种评分方式主观性比较强，因此，在具体调查时，应选择熟悉酒店业务，对经济型酒店价值活动非常熟悉的管理人员或者专家，并调查酒店的打分加权平均，以此作为计算功能系数的基础，从而尽可能地使得打分能够客观、公正。

3.计算社区卫生机构的价值系数

按照价值工程的基本公式，价值系数=功能系数 /成本系数，计算各成本项目的价值系数，如表4所示。

4.结果分析

（1）价值系数大于1。从社区卫生机构的价值系数来看，社区卫生机构的劳务费、业务费价值系数大于1。劳务费价值系数大于1，表明虽然劳务成本所占比例较高，但这是由医疗卫生行业医疗人员的重要性决定的，经过调查发现存在医疗卫生人员薪酬相对较低、医护人员配置数量不足、医疗人员多面手的情况突出，影响了实际的医疗服务质量。

业务费用方面，虽然业务费用的价值系数较高，但这主要得益于其成本系数较低，实地调查发现社区医疗机构用于社区医护人员的培训支出低，影响了社区医护人员业务水平的提高，此外，在医疗知识普及、医疗宣传方面的支出偏低，虽然价值系数大于1，但并不利于社区医疗服务的开展。

（2）价值系数小于1。固定资产折旧与维修费用、医疗材料费小于1，表明固定资产折旧与维修费用超过其实际效用，实际工作中存在部分医疗设备闲置，采购时追求功能先进，但实际利用率不高，而且部分设备淘汰率较高，应加强设备采购的可行性论证及使用管理。医疗材料费存在浪费现象，应进一步分析节约资源投入的途径，进行系统的管理控制。

（3）价值系数等于1。公务费与低值易耗品价值系数等于1，表明价值活动的功能与成本大致平衡，表明该项成本支出所获得的效用基本匹配，即在功能一定的情况下，成本既不超支，也没有投入不足，成本支出比较合理，不需要进行大的调整。

二、社区卫生机构成本控制的对策建议

（一）加大对社区医护人员的补助力度和基层医疗宣传的支持

财政部门要加大对社区卫生机构的经费补贴，目前按照社区居民每人两元的补助已经不能满足社区卫生机构的经费需要，尤其是在医护人员薪酬方面。近年来，各社区卫生机构为了控制成本支出，大规模地缩减基层卫生机构的数量和人员配置，导致社区卫生服务机构的医疗服务质量大幅下滑，因此，必须从医疗卫生机构的社会效益出发，提高医护人员薪酬水平，增加医护人员数量。在业务宣传方面，要加强医疗知识普及的宣传，增加宣传栏的数量，定期组织免费出诊活动等，将医疗卫生知识、医疗科普活动送进社区的每一个家庭。人们必须看到医护人员工资成本高是由医护人员在医疗活动中的重要性决定的，当然，我们也必须建立合理的选人用人机制，加强医护人员培训方面的投入，以人为本，提升医护人员的业务素质，避免待遇高能力低的人留在医疗队伍中。

（二）统一招标采购实现医疗物资的质优价廉

社区卫生机构的医疗物资采购必须纳入到政府统一招标采购体系中来，对于规模小、数量少的社区卫生机构的物资采购，可以由其上级部门进行汇总，再进行统一采购，以此来规范卫生机构的物资采购途径与程序，保证医疗用品的质量并节约采购成本。在采购过程中必须坚持原则，在药品、卫生材料、后勤物资、医疗设备的采购上保证公开、公正、透明。目前，镇江市大部分社区卫生机构已经将部分药品、医疗器械、医疗设备、一次性卫生材料、检验试剂、办公用品等物资纳入到公开招标采购的范围并取得了显著的效果。

（三）医疗材料费用

医疗材料费用的价值系数偏低，是下一步需要进行重点管理的内容。要在科室实行医疗卫生材料定额管理，通过预算来控制材料使用总量，并对部分材料实行包干制度，切实控制医疗材料费用消耗过快、过多的问题。这就要求每一名医护工作人员，提高成本责任意识，在日常工作中重视并参与到成本控制活动中来，真正做到全员参与、全程控制。

（四）固定资产折旧与维修费用

加强固定资产的管理，在固定资产购置上要充分调研，在通过可行性论证的基础上再进行资产购置，有效共享可以共用的设备，及时处置闲置、报废资产，提高资产的利用效率。例如中华路社区卫生站通过与市中医院共享X光、CT、B超等医疗设备，极大节约了固定资产开支，并提升了自身的医疗服务水平。

【参考文献】

[1] 徐林山.城市社区公共卫生服务与贫困人口医疗救助研究[J].2010（4）：24.

公共卫生价值例6

中图分类号：R19 文献标志码：A 文章编号：1002-7408（2014）08-0023-05

基金项目：国家哲学社会科学基金重大攻关项目“公民思想道德素质与现代社会文明发展程度研究”（10ZD&049）；山东省研究生创新计划项目“新时期山东省公共管理硕士（mpa）的课程体系研究”（sdyc11118）的阶段性成果。

作者简介：袁和静（1984-），女，山东临沭人，北京中医药大学人文学院讲师，中国人民大学博士，研究方向：医学伦理与行政伦理；邵腾（1988-），男，山东肥城人，曲阜师范大学硕士研究生，研究方向：当代中国政府与政治。

近30年来，学界已就我国公共政策执行做了大量研究，但对于公共卫生政策这一具体政策部门的研究尚显薄弱。尽管在2003年“非典”时期，公共卫生政策研究受到前所未有的关注，正如公共卫生政策研究者刘继同所言：“SARS疫情爆发、流行首次将公共卫生政策议题以‘血的形式’呈现在社会各界面前，公共卫生政策成为国家公共政策议程的优先、核心议题”，[1]但之后的相关研究进程又因某些因素而陷入僵滞状态。显而易见的是，公共卫生政策作为一项重要国家议题，应该得到持续关注和研究。特别是在当前社会转型期内，社会结构、体制环境、卫生状况、政策框架、利益格局正经历着深刻调整，公共卫生政策的地位日渐凸显，尤其是公共卫生政策的执行效力，已经成为衡量一个国家卫生政策能力与卫生服务水平的重要标志。因此，公共卫生政策研究兼具理论价值与实践意义。本文主要从当前我国公共卫生政策存在执行偏差的现状入手，剖析影响公共卫生政策执行的诸因素，然后探究并提出重构现代公共卫生政策执行的逻辑框架。

一、当前我国公共卫生政策的执行偏差与现实梗阻

公共卫生是一个国家公共生活中的重大问题。从理论层面来讲，19世纪初美国学者查尔斯・温斯洛（Charles E. Winslow）教授就曾提出：“公共卫生是一门通过有组织的社会活动来改善环境、预防疾病、延长生命及促进身心健康，并能发挥个人更大潜能的科学和艺术。”[2]国内有学者认为，“公共卫生是以保障和促进公众健康为宗旨的公共事业。通过国家和社会共同努力，预防和控制疾病与伤残，改善与健康相关的自然和社会环境，提供预防保健与必要的医疗服务，培养公众健康素养，创建人人享有健康的社会。”[3]2003年7月，国务院前副总理吴仪在全国卫生工作会议上将公共卫生明确定义为，“组织社会共同努力，改善环境卫生条件，预防控制传染病和其他疾病的流行，培养良好的卫生习惯和文明生活方式，提供医疗服务，达到预防疾病，促进人民健康的目的。”[4]结合其他有关概念界定，我们可以简单地用“3P”来直接定义公共卫生，即Promotion（健康促进），Prevention（疾病预防）和Protection（健康保护）。而所谓的公共卫生政策是指国家、政府与社会在不同社会历史时期，为改善社会卫生状况，预防社会疾病流行，保护人民健康而提出的系列行动方案与方针策略，“是一个国家对卫生资源的社会使用进行合理控制、最优化地配置，从而使有限的卫生资源发挥最大的功用，起到真正维护人类健康利益的一个战略决策。”[5]由此可见，实现和维护公共卫生的主要渠道是公共政策、公共服务与社会集体行动。

纵观中国现代社会公共卫生事业发展历程，我们可以把公共卫生政策的演进分为三个历史阶段。第一个阶段是1949年以前；第二个阶段是1949年到改革开放以前；第三个阶段是改革开放以后，特别是2003年以后的政策调整转变。在不同的历史发展时期，公共卫生政策框架均依据体制环境、价值观念、制度体系、机制目标、服务范围、经济状况和管理模式等不同发展情势而进行着不断调整与变革。可以说，“在新中国成立之初的30年中，我国用占世界2%的卫生总费用，解决了占四分之一世界人口的健康问题，在短期内建立了一个低水平、全覆盖、福利型的公共卫生体系，保证了全体公众享受到最基本、最公平的医疗服务，被世界银行称之为‘以最少投入获得最大健康收益’的‘中国模式’”，[6]总体成就令人瞩目。

但从现实情境来看，改革开放以后中国的社会形态发生了历史性变迁，特别是转型社会的结构特点对公共卫生政策框架提出了新的挑战，“中国社会转型的基本特点是结构转型与体制转轨同步进行，政府推动和市场机制双重启动与巧妙结合，城市扩展辐射与农村自身城市化双向运动，转型进程的非均衡、发展非平衡与经济非均衡相互交织。”[7]这一结构特点正为公共卫生政策的发展提出了新的发展范式要求，因为“社会结构转型与现代化结果和外在表现形式主要反映在价值观念、制度安排与政策模式上”，[8]而公共卫生政策正是中国系列政策模式上不可或缺的重要一环。在对中国公共卫生政策模式的检验过程中，具有历史性转折意义的是2003年“非典”事件的发生。清华大学吴彤教授曾指出：“SARS疫情的预防、监测、治疗、康复和回归社会迫切需要多学科的视野，迫切需要从社会问题与公共政策角度重新认识传染性疾病问题。”[9]在“非典”期间，我国公共卫生政策本身面临前所未有的冲击，国家公共卫生政策的执行能力与绩效更是面临突如其来的考验，其整个过程充分暴露了传统公共卫生政策体系的结构失衡与执行力弱化等弊病。众多严峻问题的“浮出水面”，重新“唤起”社会对于公共卫生意识的觉醒，重新“审视”政府应如何发挥更好作用，重新“考虑”公共卫生事业的现实处境与未来发展走向，特别是深刻“反思”公共卫生政策模式及其执行效力问题，激发人们对于未来公共卫生政策的角色期待。然而自此十年以后，当我们再次审视目前我国公共卫生政策的执行状况，发现其依然不尽如人意，仍然存在诸多执行偏差与现实梗阻。特别是2013年4月H7N9危机来临之时，公共卫生机制面临着新的考验，公共卫生政策运行面临新的拷问。

综合理论与实践两重考量，笔者认为当前我国公共卫生政策运行的问题集中体现为执行偏差问题，也即公共卫生政策在执行过程中存在诸多现实梗阻与不畅。在政策科学中，执行是政策过程的关键环节。所谓公共政策执行就是“政策执行者通过建立组织机构，应用各种政策资源，采取解释、宣传、实验、实施、协调与监督等各种行动，将政策观念形态的内容转化为实际效果，从而实现既定政策目标的活动过程”。[10]执行效果有优劣之分。若从政策科学的视野观之，执行偏差是指政策执行主体为了局部利益而罔顾公共利益，在执行政策过程中偏离公共政策预期目标和既定路径的现象。执行偏差在现实中普遍存在，表现为“有令不行、有禁不止”，“上有政策、下有对策”，地方或职能部门采取“选择性执行”或者“象征性合作”策略，从而导致政策执行的表面、扩大、异化或停滞。荷兰学者H・布雷塞斯与M・霍尼赫曾以“象征性合作”这一术语来描述执行偏差：“地方政府假装合作，而实际上并未合作。在实际执行中，这种情况包括口头上支持中央政策，或以书面形式表态，但没有按照中央政府的期望做任何事情”，而“如果中央政府的政策合作限制地方政府的政策空间，而中央政府又无法检查时，地方政府多会采取象征性合作的方式。因为地方政府不愿意公开拒绝与中央政府合作”。[11]所以，公共卫生政策在具体实施过程中，容易出现政策目标偏离、政策内容失真、政策行为更加隐蔽等系列问题，而这些问题导致政策实施的“变形”和“走样”，进而妨碍公共卫生政策职能的发挥，并危及公共卫生政策的合法性和合理性。美国著名政策学家格雷厄姆・艾利森（G Alison）也曾指出：“在达到政府目标的过程中，方案确定的功能只占10%，而其余90%取决于有效的执行。”[12]执行在公共政策过程中的地位可见一斑，公共卫生政策执行因而是公共卫生体系建设的重点。接下来，本文着重分析影响公共卫生政策执行的要素。

二、造成公共卫生政策执行偏差的诸因素分析

公共卫生的服务功能需要公共卫生政策来具体落实，理想的执行状态正如史密斯（T.B.Smith）所说：“政策一旦制定，政策即被执行，而政策结果将与政策制定者所预期的相差无几。”[13]但是现实中公共卫生政策执行往往并不理想，受到很多现实因素的影响与制约，因为“政策的执行并不能看作是理所当然的，它的软弱无能和非回应性会削弱政治系统本身。例如，在许多发展中国家，主要问题并不在于政府在政治上的不稳定，而在于他们没有能力将政府的决策和项目加以执行”。[14]影响公共卫生政策执行的因素是多元的，笔者认为主要包含以下层面：

1.公共卫生政策的合法性与正当性设定的偏差。刘继同教授讲：“不言而喻，卫生公平比教育公正、司法公正、机会均等和其他社会公正获得更广泛的关注。”[15]从公共政策过程的视角来看，在公共卫生的管理与政策执行领域，很多关键性决策得不到有力执行，无法达到预期效果的重要原因在于公共卫生政策决定本身的合法性、正当性、科学性与操作性受到质疑。政策决定是指经由完整的法定程序，由法定的公共权力主体用自然语言表述出来并昭示公众的、关于某一特定政策问题的具有社会公共权威性的规定。[16]科学合理的政策决定极为重要，而一旦政策决定缺乏严格的执行界限、操作程序和评价体系，就容易导致政策变形。特别是在政出多门、政策多变、朝令夕改、模棱两可的政策环境中，政策执行的稳定性与持久性的缺乏，更是为政策执行偏差提供了存在空间，从而严重损害了政策的权威性与可信度。所以，政策执行偏差的首要因素往往在于政策本身存在缺陷或漏洞，设置情形无法覆盖或者反映客观实情，并未遵循公共卫生发展的现实规律，从而导致公共卫生政策的行为规范与客观情形出现脱节，甚至产生强烈冲突，并最终失去了政策执行的正当性根基。英国的公共卫生政策执行偏差可以看作这方面的典型案例。克拉潘认为自1848年公共卫生法通过以来，国家就以一整套杂乱无章的条例对疾病展开了毫无组织的战争。因为国家既不信任又过分信任作为它战术代表的地方当局，以致战略受到阻挫。总之，公共卫生政策本身的合法性与正当性是影响政策执行的内在要素，否则就会产生政策体系的结构紊乱与执行系统的无序运行。

2.公共卫生政策执行的资源配置偏差。公共卫生政策执行除了需要正当性与合法性的价值基础以外，还需要系统的环境资源支持，以协助公共卫生政策的顺利运行。组织学派认为政策能否得到忠实的执行，关键在于执行机构在主观上是否充分理解政策的含义，是否愿意毫无保留地支持政策决定，在客观上是否有足够的能力和资源――如权力、权威、人员、资金、设备等以有效执行政策。在公共卫生政策执行过程中，良好的环境支持与充足的资源支撑甚至可以有效弥补卫生政策本身的欠缺和不足。比如强有力的政策权威，相互团结的目标群体，高素质的政策执行队伍，充足的财政经费支持，丰富的政策信息来源，畅通的政策宣传与监督渠道，高效的政策运行机制，合理的政策执行评价标准等，都可以更好的减少政策失误和执行困难。然而就当前实践来看，我国公共卫生政策执行的生态环境并不理想，也没有形成整体的有效合力，而且缺乏科学系统的执行机制与监督体系来保障政策执行环境的平衡有利。

3.基层单位的执行能力建设偏差。政府制订的一系列公共卫生政策归根结底需要落实到一定的地方场域当中。因此，基层单位的公共卫生政策执行在整个卫生政策运行体系中发挥着关键作用。基层单位对于政策观念的落实转化与政策目标的真正实现直接相关，唯有基层单位真正贯彻政策精神与基本政策方略，才能实现公共卫生政策的执行畅通。公共卫生政策的目的就在于调整和规范卫生利益结构，它所代表和维护的应该是整体社会利益。然而在公共卫生政策执行过程中，基层单位或者组织往往从部门利益出发，偏离公共政策既有的执行轨道，由此产生政策歪曲和政策失灵，违背了“公共服务”的价值目标原则。所谓政策失灵指的是“执行者在实施政策的过程中，由于主客观因素的作用，其行为效果偏离政策目标并产生了不良后果的政策现象。”[17]政策失灵本质上表现为偏离政策目标与违背政策精神，具体表现在政策虚化、政策歪曲、政策替换和政策附加四个方面。应该看到，当前我国地方机构的政策执行效果并不理想，执行偏差、执行失真、执行缓慢、执行乏力、执行呆板的情况依然存在，从而导致政策“变形”和“走样”，甚至出现政策执行的异化或停滞，带来政策权威的亵渎与政策资源的不断流失和浪费。究其原因，不论纵向结果还是横向组织之间，都存在公共卫生政策执行权分配不合理的情况，从而导致基层单位政策执行中的政策替代、政策利用、政策照搬和政策抵制等情况。

4.公共卫生政策执行的规制偏差。制度界定并限制着人们的选择集合。所以，公共卫生政策的系统落实最终需要建立在丰富完善、科学合理、行之有效的制度法规和条款规定上，并且任何执行标准都不能与现行的法律法规相违背，必须有相关的法律评估与监督体系与之相配套，始终以“法”的原则和精神作为基本保障，否则公共政策执行终究是不畅通的。从现有的中央与地方政府间公共卫生政策执行情况来看，导致公共卫生政策在地方执行过程中出现政策阻滞与失灵的原因还在于权力界限不明，责任划分不规范，相关法律制度建设不够，缺乏制约权力严格法律依据和基本制度保障。当前我国公共卫生政策领域尚无专门法律，现有法律体系主要是以公共卫生和医政管理为主要内容的制度法规构成，如《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例》《中华人民共和国食品卫生法》《中华人民共和国药品管理法》《中华人民共和国红十字会法》等，以及《中华人民共和国宪法》《国务院组织法》《地方各级人民代表大会和地方各级人民政府组织法》等。而这些法律法规对各基层单位的权限界定过于抽象和笼统，无法为政策执行的科学性和可操作性提供法理保障，容易引发执行实践中的政策阻滞。而提高政策制定与执行的制度化程度，在公共卫生政策设计、规则认定、程序议程、监督评估等不同阶段都给予合法化的制度保障，可以有效避免卫生政策的盲目性或者非规范性，保证政策本身的公正性与合法性，提升政策本身的威信与效力。

三、校正机制重构：从政策价值到政策环境的系统优化

当前，公共卫生政策问题作为常态社会问题已经越来越频繁地进入国家和政府的议程设置视野，政府也在积极采取行动以推进公共卫生事业的发展。对于公共卫生政策执行问题，政府的认识和行动同样在增强。我们必须建立起公共卫生政策执行机制和框架，以制度化、常态化、规范化的要求保障公共卫生政策的公正性与合理性，并不断深化完善。“如果人们接受卫生保健服务的局势恶化或苦乐不均，那么‘我们就面临着一种难以接受的谬论所带来的风险：卫生保健服务不是作为一种平等的工具，而是起到了增加社会不平等的作用’，其结果是大多数人的健康恶化，仅有少数人能够受益。”[18]方针明确的政策是最好的政策，原则明确的政策是最实际的政策。[19]为了增强公共卫生政策的服务性与公平性，笔者认为应该从方针和原则层面来完善我国公共卫生政策执行的调整机制与框架。

1.造就公共卫生政策理论根基与民意支持。如上文所述，公共卫生政策的科学性与合理性将深刻影响政策执行后果，为此必须增强公共卫生政策本身的合法权威。按照西蒙的说法，“权威作为协调群体活动的一种工具，其广泛运用，反映了这一工具的重要作用。我们特别要注意权威的三种功能：（1）它加强了行驶权威的那些人的个人责任。（2）它保证了决策制定工作中的专门知识和专门技能的利用。（3）它有助于活动的协调。”[20]树立公共卫生政策的合法权威，有助于实现令行禁止，以减轻或者遏制“诸侯势力”的膨胀，减少基层执行机构或者目标群体之间的紧张或对抗。笔者认为政策的合法权威需要建立在理论根基与民意支持两个方面，反之，公共卫生政策将很难有效贯彻。首先是应建立在政策自身的理论分析基础上，合理合法的公共卫生政策需要建立在理论论证、调查研究和科学判断之上，也就是增强政策自身的科学性，建构一套具有理论基础和实践可行性的公共卫生政策。在社会瞬息万变的当下，缺乏理论根基的公共卫生政策，其适应性和科学性极易遭到质疑甚至否定。具体而言，理论根基表现在：政策设定的理论假设前提、政策执行的理论模型选择，以及执行后果的成本效益分析等，都需要理性的分析判断以及理论的支持认可。法国行政学家夏尔・德巴什（Charles Debbasch）指出，对于行政机构来说：“如果决策与它所希望的东西不相符合或在它看来是无法实施时，它将反对这种毫无活力的东西或者试图改变既定措施的内容。”[21]其次，政策的合法权威还需要获取民意支撑。因为广大人民群众的心理意愿与价值倾向可以根本决定社会价值导向与社会真正需求。唯有获得民意支持与社会认可，夯实群众基础，才能保障政策实施的有效性，这是公共卫生政策合法性的重要表现。

2.追求政策设计与执行的公平正义。正如胡鞍钢教授在“非典”时期所言，我们“不能盲目迷信经济增长的速度和数量，注意在经济增长的同时改善民众的生存状况和生活质量，提高民众在知识、健康方面的能力，减少贫困和不平等，才是社会协调发展的真正意义”。[22]追求公平公正的价值取向是社会发展的根本诉求。英国社会政策大师理查德・蒂特姆斯（Richard M. Titmuss）说：“以中立的价值立场讨论社会政策是没有意义的事情”，“在社会福利体系之内，人们无法逃避各种价值选择。”[23]如果把公共政策视为价值之分配，那么公共卫生政策就是对社会公共卫生资源与价值的权威性分配，因而必须强调政策的公共性，坚持公正的价值取向和原则。因为“进入社会政策视野的卫生政策，是一种由政府的目标及背后的意识形态、伦理价值观念所决定的制度化的安排”。[24]我们应坚持正确的伦理理念与公正原则，以保证政策设计与执行的长期性和稳定性。一项卫生政策如果朝令夕改，随意变动，势必带来政策脱节，容易导致相同政策目标群体在参与利益分配时的不同规则和标准，而这种结构性短期行为自然会导致分配结果的不同，从而带来利益分配的不公与民意的反抗，甚至演化为政策变形，远离政策设计的初衷，带来政策体系的结构性紊乱。政策设计与执行的不公极容易导致政府与民众信任关系的破裂，政策权威严重流失。所以，政府应秉持公正理念，合理分配公共卫生资源，“首先，要确保资源分配受益最大化，利用有限的卫生资源保护最多人的生命和健康，将群体的患病率和死亡率降到最低水平；其次，要给予符合优先分配（弱势群体/无医疗保险）的群体相同的待遇，对待患者应该做到为善仁爱，避免社会对他们产生歧视。”[2]西方学者也曾提出6条分配公平原则：给每一个人平等的利益；按每个人的需要进行分配；按照每个人在自由市场上的获得来分配；按照每个人自己的努力来分配；按照每个人的社会贡献来分配；按照每个人的价值来分配。[25]除此之外，为了保障公共卫生政策的公正合理性，还应该拓宽政策制定与执行的公众参与渠道，让广大民众了解政策设计的缘由与实施过程，知晓政策内容和执行目标，以增加政策透明度、信任度以及认同度，降低公共卫生政策执行的难度和风险。

3.强化政策执行的法律规制与监管评估。有学者从制度的角度出发认为，“公共卫生政策是一种制度化的安排，是一种针对社会性卫生问题的集体行动。正是经过制度化的安排再到集体行动，卫生政策才成为促进社会发展的有效工具。”[24]完整的制度安排是公共卫生政策运行的重点，良好的政策执行效果需要稳定性、机制化与常态化的制度监督、规范评估和结果认定。对于公共卫生政策执行考核制度、责任追究制度、监督评估制度等系列法规制度都应该清晰明确、有理有据，决不能模棱两可、含糊不清，这是保障政策执行的关键所在，也是政策执行监管评估和控制的重要基础。特别是对于政策调节的“盲区”以及政策界限模糊的灰色区域，更应该加强法律法规的确立与完善。对于公共卫生政策的执行状况应给予正确的考核和评估，既包括价值的判断，也涵括事实的分析，既包括定量的分析，也包括定性的考量。一般来说，合理的绩效考核指标体系通常应遵循SMART原则，即具体的（Specific）、可衡量的（Measurable）、可实现的（Attainable）、结果导向的（Resultfocused）和有时限的（Timebounded）。[26]公共卫生政策执行的考核与评估离不开社会的监督，因为最广大的人民群体和组织单位遍布社会各个领域与不同角落，对于政策执行效果具有最直接、最全面、最敏锐的感受和认知，更能揭示政策执行阻滞现象的现状，有他们参与政策评估可以增强监管的真实性与有效性。可以说“政策的有效执行是以能够最大限度地体现广大民众切身利益的高质量的政策为基本前提的，而高质量的政策则需要有科学的民主决策制度作保障”。[27]因此，在完善制度的同时，还应不断健全政策执行中的信息沟通、信息反馈与监督机制，以增强政策执行的正当性。

4.提升政策执行人员的职业操守。公共卫生政策执行人员是政策执行的主体，直接实施政策执行，他们对于政策的认同度、理解度以及专业负责态度和道德素质水平是公共卫生政策执行的必要条件。加强公共卫生政策执行队伍的职业道德建设是落实公共卫生政策执行的必要环节。现实中的诸多公共卫生政策执行偏差和走样，正是由于政策执行队伍中部分人员的专业素养有限和伦理品质欠缺所导致的。如果执行主体过度强调个体的自利性，而无视公共利益，会逐渐偏离公共政策的预期目标，并会弱化政策执行力。美国著名行政学家埃莉诺・奥斯特罗姆指出：“在每一个群体中，都有不顾道德规范，一有可能便采取机会主义行为的人；也都存在这样的情况，其潜在收益是如此之高，以至于极守信用的人也会违反规范，有了行为规范也不可能完全消除机会主义行为。”[28]因此，我们必须首先重视提高政策执行人员的专业素质。公共卫生政策执行人员必须具备综合协调执行能力，包括了解政策的来龙去脉、深层次地理解政策缘由、把握其精神实质，从而避免或减少政策宣传和执行中的失真、失当以及失误；其次，大力提升政策执行人员的伦理素质与道德品质。努力锻造一支认真负责、忠于职守、严于律己的政策执行队伍，减少源于思想轻浮、道德低下的政策执行偏差行为，全力防范为了个人潜在收益而“钻政策空子”，依据个人偏好而采取行动，故意对政策进行歪曲、篡改甚至破坏等违背公共卫生政策执行人员最基本职业操守的行为。

5.优化基层政策执行的客观环境。地方政府与基层单位的政策执行效果是公共卫生政策链条上的终端环节，因而必须对其进行全面的保障和监督。如果基层政策执行最开始在客观环境的组合配置上就存在明显漏洞或者难以弥补的缺陷，那么后续再多主观努力也无法阻止客观情势发展，最终导致政策无效和失真。所以，上级政府应合理配置基层单位的政策执行权，不论是中央与地方、地方政府之间以及同一组织部门之间的公共卫生政策执行权都应该得到合理完善的分配，制止执行权过于集中的问题，调动不同级别单位的积极性，杜绝各自为政、自行其是的地方主义，避免长期存在的基层单位政策执行过程中政策替代、政策附加、政策敷衍和政策照搬等情况。由于地方利益的实际存在，倘若没有良好的客观环境保障，地方很容易“选择那些能够比其他行为能更好地满足自己的偏好（或至少不会比现在更坏）的行为”。[29]因此，应该加强基层政策执行的环境保障机制，建立基层政策运行的信息子系统，包括人员、资金、设备、体制机制等不同层次的环境支持，“信息子系统作为现代政策系统的基础部分，它的主要功能就是通过各种渠道沟通领导者和执行者、政策主体和政策客体或政策执行系统和社会的关系”，[30]以实现基层政策执行权的合理使用与地方执行力的强化。

参考文献：

[1]刘继同，郭岩.从公共卫生到大众健康：中国公共卫生政策的范式转变与政策挑战[J].湖南社会科学，2007（7）.

[2]张琳，李国红，郑志杰.公共卫生伦理学简论[J].生命科学，2012，（11）.

[3]曾光.中国公共卫生与健康新思[M].北京：人民出版社，2006：226.

[4]吴仪.加强公共卫生建设，开创我国卫生工作新局面[EB/OL].[2003-08-20] http：//wwwmohgovcn/publicfiles/business/htmlfiles/mohbgt/pgzdt/indexhtm.

[5]施卫星.生物医学伦理学[M].杭州：浙江教育出版社，1999：355.

[6]葛延风.中国医改：问题・根源・出路[M].北京：中国发展出版社，2007：81.

[7]李培林.另一只看不见的手：社会结构转型[M].北京：中国社会科学出版社，1992：138.

[8]刘继同.健康社会化与社会健康化：大卫生与新公共卫生政策时代的来临[J].学术论坛，2005，（1）.

[9]吴彤.健康与疾病：不仅仅是医学问题――从多学科视野看防治SARS[J].清华大学学报，2003，（4）.

[10]陈振明.政策科学[M].北京：中国人民大学出版社， 1998：314.

[11][荷兰]H・布雷塞斯，M・霍尼赫.政策效果解释的比较方法[J].张蓉燕，译. 国际社会科学杂志（中文版），1987，（2）.

[12]孙光.政策科学[M].杭州：浙江教育出版社，1988：100.

[13]T.B.Smith. The Policy Implementation Process [J]. Policy Science， 1975，（4）.

[14][美]詹姆斯・W・费斯勒，唐纳德・F・凯特尔.行政过程的政治――公共行政学新论[M].陈振明，朱芳芳，译校.北京：中国人民大学出版社， 2002：12.

[15]刘继同.健康照顾与国家责任：公共卫生研究典范转变与重构公共卫生政策框架[J].人文杂志，2005，（6）.

[16]张国庆.现代公共政策导论[M].北京：北京大学出版社，1997：174.

[17]宁骚.公共政策学[M].北京：高等教育出版社，2003：392.

[18]世界银行.中国：卫生模式转变中的长远问题与对策[M].北京：中国财政经济出版社，1994：1.

[19]列宁全集（第14卷）[M].北京：人民出版社，1988：298.

[20][美]赫伯特・西蒙.管理行为：管理组织决策过程的研究[M].杨砾，韩春立，徐立，译.北京：北京经济学院出版社，1988：132.

[21][法]夏尔・德巴什.行政科学[M].葛智能，施雪华，译.上海：上海译文出版社， 2000：113.

[22]胡鞍钢.透视SARS：健康与发展[M].北京：清华大学出版社，2003：141.

[23]唐钧.社会政策学导引[J].社会科学，2009，（4）.

[24]白丽萍.公共卫生政策的缘起及其伦理关涉[J].医学与哲学（人文社会医学版），2011，（7）.

[25]卢风，肖巍.应用伦理学导论[M].北京：当代中国出版社，2002：196.

[26]张德.组织行为学（第二版）[M].北京：高等教育出版社，2004：160.

[27]丁煌.政策执行阻滞机制及其防治对策[M].北京：人民出版社，2002：290.

公共卫生价值例7

社区公共卫生服务项目包括：高血压管理、糖尿病管理、社区卫生诊断、健康档案、日常信息收集、卫生知识普及、重点人群健康教育、疫情报告和监测、一类疫苗预防接种、结核病防治、艾滋病防治、其他常见传染病防治、重点慢性病筛查、精神病患者社区管理、妇女保健和计划生育技术指导、儿童保健、残疾人康复管理、老年保健共18项。

二、考核方法

（一）专业部门考核

社区公共卫生服务项目专业部门考核实行千分制，由区卫生局组织有关专家采取查阅资料、现场考察、抽样核查等方法进行考核。结核病防治、社区诊断、重点慢性病筛查三个项目单列考核，其余15项社区公共卫生服务项目实行综合考核。

（二）相关部门考核

社区公共卫生服务项目相关部门考核实行百分制，由区卫生局、区财政局等相关部门组织考核。考核采取查阅资料、现场考察、抽样核查等方法进行。

（三）社会满意度评价考核

社会满意度评价考核实行百分制，委托第三方对高血压管理、糖尿病管理、预防接种、儿童保健、妇女保健和老年保健等服务项目进行入户或现场问卷调查。

（四）以上三类考核均单独进行，采取扣分制，不设附加分，各项目指标扣分不超过该项目的总分值。

（五）社区卫生服务中心考核最终得分为专业部门考核得分、相关部门考核得分和社会满意度评价得分的合计。其中各部分考核得分按照该类考核占总分值的权重比例计算；专业部门考核得分占考核总得分的40%；相关部门考核得分占考核总得分的30%；社会满意度评价得分占考核总得分的30%。

三、考核程序

（一）社区卫生服务机构于每年5月30日前和10月30日前，各进行1次自查自评，自查结果报区卫生局；每年6月、11月底前区卫生局对部分重点项目进行复核和项目年度考核。

（二）区社区公共卫生服务项目考核领导小组组织区相关部门和有关专家对随机抽取的社区卫生服务中心社区公共卫生服务项目工作进行复评考核。复评总分达到85分以上的认可中心上报考核结果；不足85分的每降低1分，相应降低同等分值。

（三）区卫生局组织相关部门和有关专家，对本区各社区卫生服务机构公共卫生服务项目进行考核评价，各中心检查的同时，每中心随机抽查1～2个社区卫生服务站进行考核，并将考核结果汇总后分别报市卫生局、市财政局。

（四）考核与复评结果进行社会公示。

四、资金的核拨办法：

区社区公共卫生服务项目考核领导小组组织区相关部门和有关专家每半年对各社区卫生服务中心进行考核，考核结果采取量化分级（四级），比例核拨的办法进行资金拨付。对于年度考核仍为不合格（第四级）将暂停来年的资金拨付，待复核合格后再予拨付。

五、组织领导

公共卫生价值例8

[中图分类号] D57 [文献标识码]A [文章编号]1006-0863（2013）04-0040-04

健康权是现代社会最基本的人权，是政府作为的必要领域，多数国家建立了公共医疗保障体系。然而卫生资源是一种稀缺资源，有限的卫生资源和无限的健康需求间存在着永恒的矛盾。所以健康保障政策本质上是一种隐含利益分配的公共选择，这种公共选择的理性精神是政策的生命和灵魂。健康保障政策的专业性和复杂性更凸显了理性精神的重要。

在我国，健康保障改革被作为重要的民生领域予以推进，政府承诺“人人享有基本医疗保障”。经过三年医改，我国已基本完成制度性全民覆盖的目标，政府仍然持续地增加投入，提高保障能力。随着改革深化，一些政策问题逐渐凸显：政府责任是否存在边界？何谓“基本”？政策制定是否应纳入经济考量？这是我国健康保障改革进行到现阶段面临的重要价值判断。同时，政策决策依据应该是什么？如何提高我国健康保障政策的科学性？民众对健康日益增长的需求和政府对健康保障的重视程度迫切要求强化相关政策的“合理性”（rationality）。

本文从政策“合理性”的角度审视健康保障政策。马克斯·韦伯（Max Weber）将“合理性”分为价值理性（value rationality）和工具理性（instrumental rationality）。健康保障是一个典型的固有价值盲目，政策工具不成熟，且绝对价值理性和绝对工具理性存在一定程度悖离的公共政策领域。本文将针对需要厘清的价值争议问题，政策工具的效力和无力以及如何整合价值理性和工具理性做出探讨，以期为我国相关政策的制定提供理论依据和决策参考。

一、健康保障政策价值理性和工具理性的内涵

按照韦伯的理论，政策的价值理性强调政策决策对固有价值的纯粹的、无条件的信仰，认为只要决策动机端正，程序正当，不论结果如何，政策都是合理的；而工具理性是一种工具崇拜和技术主义，重视定量化、规范化和精确化的方法论，其核心目标是效率最大化。[1]

具体到健康保障领域，健康保障政策是政府对公民健康福祉的作为或不作为，其价值基础具有明显的环境依赖性。借鉴艾斯平-安德森的理论，三种迥异的价值观造就了健康保障体系三个典型模式：以公民资格为基础，平均主义为价值主宰，完全“非商品化”的国家卫生服务模式，这种模式的主要挑战是财政压力；第二种是与就业和缴费贡献相关，以“责权对等”为价值基础的社会医疗保险模式，其问题是对社会经济秩序变化的回应性和灵活性的欠缺；最后一种是以自由主义价值观为基础的商业健康保险模式，显然对社会平等的忽视是其最主要的缺陷。[2] 现代社会价值的多元性和包容性使否定某种价值观成为一种狭隘的表现，虽然很难判定社会平等和“优胜劣汰”孰优孰劣，但是对生命的珍视和人权的捍卫是毋庸置疑的全球核心价值意识。即便是采取盎格鲁—撒克逊福利体制的自由主义国家，市场失灵导致的社会不安也促使政府涉足健康保障领域，奥巴马正在美国实施的医疗保险改革正是一个有力佐证。不可否认，以人道主义和民生利益为出发点的健康保障政策无疑是价值理性的。

然而，与此同时我们也观察到一个有趣的现象，这三种模式无一例外历经着不断的变革，出现一定程度的趋同和聚合。当越来越多的国家建立起公共医疗保障体系时，国家卫生服务模式却因无法承受巨大的财政压力而选择约束资源利用 （rationing），甚至走向私有化的另一端，当然后者也伴随着由于巨大的历史惯性而向原点回归的现象，改革呈现螺旋式的发展轨迹。人们面临着理想价值观与现实局限间的落差。笔者认为从某种程度上讲这种趋同正是健康保障政策“走向合理性的合理化过程”。人性关怀是内嵌在健康保障政策中不可移易的质性特征，这是社会发展和现代文明成熟的必然，然而人文精神并不是价值理性的全部内涵——价值理性不仅仅是价值意识的端正，也不是理想化，更绝不是唯心主义。价值理性应该是在强调价值基础作用的同时，启发理性的觉醒，更加重视价值目标在合理区间内的实现和实现程序的正义。

绝对价值理性在现实中不可及，其隐含逻辑就是政府需要确定什么是合理的健康保障目标区间——政府为哪些人群提供何种数量和种类的保障，这是世界性政策挑战。随着医疗保障水平的提高和新技术的不断涌入，健康保障项目愈加丰富，受益人群也日益多元化，这使得资源分配越来越难达到共识的“合理”。待遇约束和分配必然会产生博弈，利益群体也愈加难以平衡。同时随着疾病谱的变化，社会对健康保障政策科学性的要求也越来越高。人们无奈地发现这些问题的复杂性和专业性导致绝对价值理性是主观的、武断的、甚至是无力的。20世纪初发达国家开始寻求将人为因素排除在决策视野之外的定量评估方法，从而避免争议，达成共识。这一现象的出现是以工具主义思潮泛滥为大背景的。健康保障政策对工具理性的追求体现在其引入了投入-产出理念。在这种理念下，成本效益评估应运而生，世界卫生组织和世界银行多次呼吁各国在健康政策决策中引入成本效益评估，英国、美国、泰国、墨西哥等越来越多的国家开始尝试将成本效益作为诊疗手段能否应该纳入政府保障范畴的指标，这种方式被称为“循证卫生政策”（evidence-based health policy）。[3]循证卫生政策已成为世界各国实现政策理性的主要手段。

二、健康保障政策的三个重要价值判断

（一）无限满足健康需求是价值理性？

无论从民权角度还是从政府合法性（legitimacy）角度，健康保障必然是政府的责任范畴，这几乎是世界共识。近年全球政府卫生支出迅速增长成为政府履行其社会契约的证明。然而，这种增长是否存在非理性成分？由此衍生出来的第一个重要价值问题：政府是否应该无条件、无限地满足健康需求？

理论上讲，卫生资源是一种稀缺资源，这甚至与国家经济发展水平和财政支付能力无关。医学发展的历程已经证明了卫生服务总是供不应求的，供给还会创造需求——“征服一个高峰就会激发攀登更高峰的欲望，我们不能假设卫生投入加倍甚至三倍能够弥合供给和需求之间的鸿沟”。[4] 国际实践上看，即便在经济发达的、以社会民主主义为价值基础的福利国家也不可避免地出现了约束健康资源利用的机制，英国最为典型。在英国卫生资源有限的现实压力和无限满足健康需求的价值观长期共存，曾经不可避免地形成了“隐性的待遇约束机制”（implicit rationing）——以“患者等待”为主要表现形式，其社会负面影响也是英国为这种被动的机制所付出的代价。那么对卫生资源利用不加限制是一种最高级别的福利还是一种政策的无为？这样政府作为的“缺位”与市场机制下根据购买能力决定服务可及性的放任状态又有什么分别？显然政府需要基于现实条件，合理化地提供健康保障。真正的价值理性不是将健康保障推向放任的极端，政府不能被动满足公民健康需求，而要主动管理需求，在有限资源内寻求最优的政策解答。

（二）一个尽责的有限政府如何界定“基本”？

政府的责任边界应该在哪里？又如何管理健康需求？界定保障水平有很多方式，比如守门人制度、资格限制（如以缴费、就业、年龄为标准）、成本分担、服务种类限制等。但由于这些方式都存在固有问题，在世卫和世行的号召下，很多发展中国家提出“基本（essential/basic）卫生医疗”的概念，其价值判断即现实条件下，尽责的政府应该至少承担公民基本健康需求的责任。我国新医改也提出了“人人享有基本医疗卫生服务”的目标。那么何谓“基本”呢？

每个国家“基本”的内涵和口径也不尽相同。根据世卫和我国卫生部门统计，2009年我国卫生支出占GDP5.13%，其中政府支出占比为27.2%，相比起世界卫生组织对中低收入国家政府的最低要求（15%）已经有了实质性超越。满足“基本”了吗？在“全民医保”的国际趋势下，“基本”有两重的含义：一是经济意义，二是医学意义。经济意义上的“基本”，就是根据可获得资源来决定政府卫生支出总量，即政府可支付能力是界定“基本”的主要依据。但经济意义上的经验数据不具有普适性，在不同的国家甚至相同国家的不同时期都有差异。很多国家趋向在诊疗意义上界定“基本”的内涵，将基本服务在某种程度上等同于公共卫生和初级诊疗（primary care），包括基本医疗和基本药物，在服务类型上排除了多数大病诊治。从这个角度界定“基本”隐含的价值判断是：其一，将少数人患的重大疾病排除在政府责任外，承认了“满足大多数人利益”的正义性；其二，将提高长期体系效率作为了目标，因为虽然初级诊疗短期可见的健康产出少而重大疾病风险溢价高，但从长期来看，预防和初级诊疗服务能够以较小的成本避免疾病发展，是投入产出比最高的服务种类。从诊疗角度界定“基本”自上世纪70年代提出，已经得到了较广泛的认同。

（三）经济价值和社会价值何者优先？

关于何谓“基本”的问题已说明了健康保障资源会在不同病种、年龄、性别等社会群体之间分配，这种分配必然会产生妥协和利益损失。资源限制下的分配困境是一种必然，但问题是怎样的妥协和损失才合理？这是一个关键的，却始终莫衷一是的价值判断题。经济价值和社会价值是处于竞争关系的主要价值取向。

以经济价值为导向的政策是以效率或效益为核心的，其目标是卫生资源的投入要得到最大化的健康水平改善。而社会价值取向崇尚人道主义、社会平等和公正。这两种价值取向的矛盾无处不在：如当产出可能为零时，临终治疗实施与否？经济价值观会排除临终治疗，因为其产出效果几乎为零，但这却是人道主义所不能接受的。这个问题需要各国根据政治、文化、经济等背景在实践中不断探索。有国家在保障“基本”的同时也为部分重大疾病提供保障，当然也有很多国家仅保障住院服务。多元的实践证明了价值取向的不同。正是有鉴于达成共识的难度，单纯价值理性已不能适应政策科学性的要求，很多国家诉诸于开发科学的技术工具。[5]

三、健康保障政策工具的效力和无力

成本效益评估等技术工具的开发给健康保障政策的工具理性带来突破性发展。简言之，健康服务的成本效益就是每支出一个单位货币量可以改善健康的程度。健康改善的量化指标通常是质量调整生命年（Quality-adjusted life year， QALY）。成本效益原理秉承了功利主义的思想，将效益进行了“货币化”处理，一般一个QALY被赋值10万美元。政府设定标准并比较成本效益评估结果，从而判断某种诊疗手段应否被纳入政府保障。成本效益等政策工具支撑并物化了经济意义上的价值理性，使效率的评估从医生经验和政策制定者的主观判断中解脱出来，成为一种更加科学的决策。然而类似的工具也存在很多内生的问题。显然对这种工具理性的质疑首先来自于社会价值内容的缺失和与固有人道伦理的悖离，成本效益分析仍然无法完全解决社会价值和经济价值的两难困境；其次，理论上讲，在追求工具理性形式逻辑极大化的路上，人必须摆脱主观判断完全依附于工具，然而事实上，成本效益并无力将政策决策变成纯粹的技术领域。其一，价值观是左右技术的内在力量。一般情况下，评估的过程在很大程度上依赖专业人员的判断，例如数理模型构建过程中研究者的主观判断会影响技术指标的选取和权重的分配。正如英国官方医疗技术评估机构的主席Michael Rawlins所言，“这是一个充满价值判断的技术过程，技术标准和程序是由系列主观假设和判断累加而成的”。[6] 所以即便是将技术手段发挥到极致，最终决策也不会绝对客观。其二，成本效益评估的科学性也并不理想。采用成本效益评估的最理想的状态是所有指标都可以用货币衡量，然而将成本和效益完全货币化几乎不可能，如风险和机会成本都是非常重要的非货币性因素，再如患者和家人的心理压力等成本也无法货币化。同时货币化是一种极度经济学抽象的方式，也并不完全合理。[7] 除此之外，QALY还未考虑到服务效率、年龄、伤残严重度、诊断正确率和贴现率等因素。因此很多时候评估的结果也并不精确。[8]

公允地讲，以成本效益为基础的循证政策虽然尚存在漏洞，但却是推动科学决策的有效尝试，对卫生资源的合理配置、费用控制和服务质量提高都有积极作用。暂且不论这是一种技术进步还是人文精神的退步，至少相较主观臆断，循证卫生政策已经在政策理性的路上迈进了一大步。

四、寻求价值理性和工具理性的整合和统一

价值理性和工具理性虽然在很多情况下存在矛盾，但也不完全是一个非此即彼的问题：价值理性需要工具理性作为实现的载体，而工具理性需要价值理性的指引。[9] 问题的根源不在于价值理性和工具理性的矛盾，而在于两种理性的绝对化。其实工具理性和价值理性都无法居于统治地位抑或相互超越，工具理性对价值理性的完全排斥是徒劳的，反之亦然。真正的理性精神必然是价值理性和工具理性的整合和统一。赫伯特·西蒙（Herbert Simon）提出了“有限理性”，现实的公共选择应该是有限理性的适应机制，而不是完全理性的最优机制。

健康保障政策既是一个隐含价值判断的工具问题，也是一个需要工具支持的价值实现问题。成本效益等技术手段可以在一定程度上防止感性判断产生偏颇，但技术在解决问题的同时也衍生出更多的问题，而这些问题又使得对技术的需求更强烈，陷入工具的怪圈。[10]技术主义者期待技术成熟。然而，循证数据不可能完备，技术也不可能完美。当政策制定者遭遇工具的无奈转而寻求价值解答时，应该明白这不是工具的挫败而是工具的归宿。

所幸的是由于健康保障的人道主义内核，在各国追求工具理性的过程中伦理道德和人文关怀并没有完全被抽象掉，政策理性在绝对形式化和工具化的歧路上并没有走得很远。除了临床有效性和成本效益这种可以量化的纯技术指标外，社会伦理判断也逐渐被纳入决策视野，在不同程度和层面上影响着纯技术评估。在很多国家，临床有效性评估、成本效益评估、社会价值判断、政治可行性等因素被排列组合并赋予不同的权重。[11]然而这些在不同程度上反映价值理性和工具理性的因素如何整合又成为健康保障决策的一大难题。举一个实践中的案例说明，美国俄勒冈州是美国医改的先驱。其社会医疗救助计划（Medicaid）的准入决策将成本效益评估和社会价值判断（通过公民听证会、焦点小组和居民调查）同时作为决策标准，却遭遇了整合工具理性和价值判断的挑战。政府的本意是将社会判断与成本效益评估同步进行再结合起来，但是这次尝试失败了。由于成本效益指标的引入，最终的遴选结果是极廉价的治疗方式一定比价格适中的治疗手段排序在先，治疗成本低的可自愈疾病比严重疾病排序在先。而社会价值判断的结果是按疾病重要性和治疗的迫切性排序的。经过复议，委员会首先根据社会判断的重点疾病列出治疗门类的优先顺序，成本效益被作为二级指标，在各门类内部排序时才引入。

由此可见，面对工具理性和价值理性的矛盾带来的决策障碍，决策过程的公正就显得尤为重要，很多国家通过程序公正来追求政策的合理化。程序理性也是价值理性的一部分，按照罗尔斯的论断，如果过程是公正的，那么结果必然公平。即便“无知之幕”在现实状态下不可行，至少要设计一个尽可能透明、可信任、民主的程序。很多国家在决策的过程中允许不同利益相关者参与，尽量做到公正。多国专门成立了专业评估机构，如英国国家卫生质量标准署（NICE），澳大利亚药物价值咨询委员会（PBAC），这些机构专职负责进行诊疗有效性、成本效益和社会价值评估，供政府决策参考。这些机构虽然组织属性不一，但无一例外地通过制度保证了其独立性，成为话语渠道和不同利益相关者博弈和达成共识的平台，对实现健康保障政策理性起到了关键的作用。

五、结语：理性的保障政策是民生的希望

我国社会保障政策自2003年以来向“均等”和“公正”等价值观回归，进入民生时代。我国刚刚构建起“人人享有基本公共服务”的体系框架，健康保障领域的“全民医保”和“基本卫生医疗服务”初具雏形。近年来政府成倍增加对城镇居民和农村居民医疗保险的财政投入并对基层服务体系大力支持，得到了社会舆论一致好评。这让人欣慰的同时也存在隐忧。在我国发展现阶段，扶持弱势群体，让其有机会分享我国经济发展成果是对我国改革开放三十年以效率为价值主宰的纠正，无论从何种视角评判，我国政府的价值出发点都是正义的，但对福利刚性和投入效率考虑的欠缺使得这种投入的可持续性和合理性存在潜在风险。虽然我国民生时代刚刚开启，与真正实现保障承诺还有一定差距，相关政策还应该在很长一段时间予以推动，但我们也应该站在起点避免盲目投入，警惕纠枉过正，改变粗狂式的投入方式，实现精细化的管理。民生并不是一个华丽的词汇，民生更不应该是盲目投入的保护伞。民生时代更呼唤理性的民生投入、科学的民生投入、有效的民生投入。

同时我国健康保障乃至整体社会保障政策的工具理性并没有实质发展，政策制定过程中的主观臆断比比皆是。科学决策的循证积累不足，政策工具的滞后已经成为我国治理精细化的障碍，政府应该正视这个问题。虽然国际上政策工具仍然不完善，但技术手段的开发和循证决策是政府科学执政的必然趋势。同时我们也应该审慎对待国外在片面追求工具理性的道路上出现的问题，是我们的前车之鉴。为了制定理性的、科学的健康保障政策，政府必须清醒意识到资源限制并科学界定可获得的资源，确立现实的、可持续的价值目标区间并相应整合工具理性，同时通过机制设计实现决策程序的透明和公正。

[参考文献]

[References]

[1][德]马克斯·韦伯. 经济与社会（上卷）[M].林荣远译.北京：商务印书馆，1997. 56.

Max Weber. Economics and Society. Trans. by Lin Rongyuan.Beijing： The Commercial Press， 1997.p56.

[2][丹麦]考斯塔·艾斯平-安德森.福利资本主义的三个世界 [M]. 郑秉文译. 北京：法律出版社，2003.2.

Costa Esping-Andersen.The Three Worlds of Welfare Capitalism. Trans. by Zheng Bingwen.Beijing： Law Press China， 2003. p2.

[3]Chernew， E.M.， Allison B. Rosen， and A. Mark Fendrick.Value-Based Insurance Design.Health Affairs， 2007， 26 （2）： pp195–203.

[4]John Butler.The Ethics of Health Care Rationing： Principles and Practices， London： TJ International Ltd， 1999.

[5]Daniel A. Ollendorf，Steven D. Pearson.An Integrated Evidence Rating to Frame Comparative Effectiveness Assessments for Decision Makers. Medical Care， 2010， 48（6）： S145–S152.

[6]Rawlins， M.D.， and A.J. Culyer. National Institute for Clinical Excellence and Its Value Judgements. British Medical Journal， 2004（329）：pp224–227.

[7]Shi Leiyu and Douglas Singh.Delivering Health Care in America： A System Approach. Sudbury： Jones and Bartlett Publisher Inc， 2004.

[8]Paul Dolan. Thinking About It： Thoughts About Health and Valuing QALYs. Health Econ2010， DOI： 10.1002/hec.

[9]彭国甫，张玉亮.追求工具理性与价值理性的整合——地方政府公共事业管理绩效评估的发展方向 [J]. 中国行政管理，2007（6）.

Peng Guofu， Zhang Yuliang. Integrating Value Rationality with Instrumental Rationality—Performance Evaluation for Public Service Units by Local Governments.Chinese Public Administration， 2007（6）.

[10]张康之. 公共行政：超越工具理性[J]浙江社会科学， 2002（4）.

公共卫生价值例9

中图分类号：C916　文献标识码：A　文章编号：

公共服务质量改进机制包含了公共服务质量评价、质量奖励在内的一系列管理运行环节、程序、方式及方法，它是公共服务的质量持续改进的核心内容之一。目前，我国尚未形成完整的公共服务质量改进机制。英国的医疗卫生服务是世界上最早的真正意义上的全民免费医疗；在运行的60多年里，它随着时代的发展不断地改进和完善，已经形成了一个相对完整并运行良好的医疗卫生服务体系；在全球各国医疗改革屡遭失败的背景下，它的良好运行显得尤为难得。英国在医疗卫生服务质量改进机制建设方面的做法及经验值得我们认真分析、学习和借鉴。本文探讨英国医疗卫生服务质量改进机制建设及其经验，并指出其对加强我国公共服务质量改进机制建设的启示。

一、英国医疗卫生服务质量改进机制建设及其经验

服务质量是医疗卫生服务的生命线。英国《泰晤士报》在世纪之交曾做过一项调查，在回答“你认为政府在20世纪影响英国人生活的最大业绩是什么”时，46％的人认为是NHS(National Health ServiCe System，英国国民医疗保健服务系统)，18％的人认为是福利制度的建立，第三位才是赢得二战的胜利，占15％。可见NHS对英国人的影响之深。NHS建立于1948年，是英国社会福利制度中最重要一部分。NHS模式最大的特点就是全民免费医疗，最大的受益者就是收入不高的普通民众，公立医院占医院的绝大部分，公立医院免费或近乎免费地向全体国民提供包括住院、门诊、保健、预防等一揽子的医疗服务，以解除国民在健康方面的困扰。它有四个主要目标：一是改善全民健康状态，减少医疗卫生服务中不平等和不包容；二是确保医疗服务能够按需提供；三是持续改进和提升医疗卫生服务质量、效用和效率；四是提高公众选择医疗卫生服务的可能性与互动性。

在英国，有许多政府、非政府的机构对医疗卫生服务的质量进行监督和改进。虽然这些机构的职责各有不同，但是其宗旨都是促进英国社会医疗卫生服务水平的提升。20世纪90年代，英国政府意识到NHS缺乏一套全国性的标准，这不利于保持医疗卫生服务的高质量，其服务质量有待于进一步提高，病人的部分权利被剥夺。因此，在2000年，NHS提出了“2000年行动计划”。主要措施包括：建立新的机构理念，加大投入；建立一套完整系统的全国性医疗卫生服务标准，同时明确在改革中必须有一线人员的参与，即医生和患者必须参与医疗卫生服务标准的制定中去，并建立工作责任制，持续改进医疗卫生服务质量。经过几十年的发展，英国的医疗卫生服务质量管理逐渐形成一个有效的持续改进机制(如图1所示)。

图1英国医疗卫生服务质量持续改进机制框架(作者自制)

1、制定质量标准

英国对于医疗卫生服务质量的管理主要是从专业评价与公众评价两方面着手，即客观衡量和患者反馈。客观衡量包括安全和有效两个方面：安全――就是患者在接受医疗保健服务时是否能够免于受到医疗事故的威胁，有效――主要是临床规范和标准的实施与效果；患者反馈则是患者在接受医疗卫生服务后对服务质量的感受，如患者在接受服务时是否得到尊重，是否在干净安全的环境中接受服务等等。目前英国的医疗卫生服务质量主要通过卫生服务质量与结果指标体系(QOF)这个平台来进行评价和反馈。

QOF是一项自愿实施的激励计划。它作为普通医疗合同(GMS)的一部分面向所有基础医疗卫生服务提供者。QOF包括了不同临床领域标准和指标的设定和患者反馈指标。QOF指标体系构建的原则包括：(1)让公众患者和医疗卫生服务提供利益相关者明确的权利参与到QOF指标体系的构建中；(2)确保指标能够代表患者、临床医生和公共健康中重要的部分；(3)帮助临床医生表达在医疗卫生中的问题并最大限度地利用资源；(4)确保所有指标能够基于有效的证据；(4)确保客观、透明、开放、全面的指标设定系统；(5)确保指标能够定期被审查和更新；(6)确保指标在使用之前经过试行以保证指标的可执行性和易实行性。

卫生服务质量与结果指标体系(QOF)由英国国家临床评价研究所(Nation-al Institute for CliniCal ExCellenCe，NICE)在卫生部的委托下与英国国家患者安全局(National Patient Safety AgenCy，NPSA)、皇家医生学院(Royal College of PhysiCians，RCP)、皇家全科医生学院(Royal College of General PraCtitioners，RCGP)等机构的合作下制定。NICE直属于英国卫生部，其主要职能是制定公共医疗卫生、医疗技术和临床运用的指导标准。每年与全英范围内大约3000名专家和民众代表合作制定临床流行病、临床、卫生经济、护理、统计学等方面的各种指南。该机构实行董事会制，董事由卫生部任命。目前NICE有直属员工500名左右，主要办公地点在曼彻斯特和伦敦；2011年的预算经费在6750万英镑。NICE目前已经制定出了700多种操作指南和规范，仍有200多项正在制定中。NICE计划对所有疾病都制定相应的指南和规范，并不定期地进行更新，指标制定程序如下(如图2所示)。

(1)指标信息甄校。首先，对已经在QOF中使用的指标进行重新审查以决定是否仍然适合在指标体系中继续使用。国家初级医疗发展研究中心和约克健康经济协会(NPCRDC／YHEC)制定了一个从2009年6月到2012年6月的日程表，该日程表标明什么指标需要被重审以及何时被重审。委员会每年重审大约20－30个指标。而这些指标的重审根据以下信息：最近的数据使用效果、预期的病人与人口数情况、人口统计和例外报告、停止使用当前某个指标的潜在影响、基础证据资料库的变化等。NICE每年会审查所有指标的基础证据资料库。任何基础数据资料库的变化将被授权先于日程表上的计划审查项目被审查。审查委员会考虑指标的校甄信息建议而废除某些指标。其次，收集潜在新指标的相关信息。所有信息被QOF指标项目团队评估后报送至审查委员会，即先由临床医生顾问和技术分析员对信息进行评估，然后报送至审查委员会。

(2)审查委员会进行审查和优先排序。首先，委员会审查当前使用的指标是否已经不符合需要而可以被废除或是否需要调整阈值。新指标的构建主要由国家初级医疗发展研究中心和约克健康经济协会(NPCRDC／YHEC)来执行，NPCRDC／YHEC根据当前指标使用的效果和预期的阈值使用效果以及变动趋势制定相应的阈值提高或降低标准。其次，委员会根据公众的新的需求重审NICE临床和公共健康指南。委员会每年给出至少25个新的修改建议，而这些

新的建议又反馈给NPCRDC／YHEC，以帮助其今后研究新指标。

(3)指标构建(试行和调整阶段)。首先，所有新指标在全英国指定的初级医疗机构中试行。试行主要考察该指标的可行性、可操作性、接受度、可靠性、有效性和意外情况。其次，指标的调整。在试行阶段后，该指标的试行效果由包括病人和专家在内的利益相关者提出修改意见，这些意见作为委员会批准一项新指标的重要参考意见。

(4)决议与。委员在审查并综合了NPCRDC／YHEC的推荐意见和利益相关者的修改建议后决定什么指标将被推行和将被修改。这些决议通过的指标被在NICE的官方网站、指南上，并且这些指标制定的过程和调整的相关依据也会同时公布。

NICE通过网络向与医疗卫生利益相关者包括公众患者、医疗卫生服务提供者等征求关于临床和公共健康的指标或指南制定的意见。同时，这些患者、医疗卫生服务提供者被邀请每年定期对新指标的制定提供相关意见。NICE网站上包括了关于QOF指标制定的信息：制定过程的描述、临床与公共健康指标制定的提建议途径、常见问题、委员会会议日期、审查委员会成员、决策的时间等相关信息。

2、质量考核

QOF主要从以下三个方面考核医疗卫生服务组织：(1)组织机构方面；(2)患者反馈；(3)临床方面。每个方面都包括不同的细分类别和详细指标。每个指标都有相应的分值，QOF的总分值约为1000分，其中组织机构方面的有162.5分，患者反馈方面有146.5分，临床方面的有655分。

在临床方面，目前有10种疾病已经制定了相应的指标，包括冠心病、中风、高血压、糖尿病、慢性肺炎、癫痫、甲状腺机能减退、癌症、精神病、哮喘。每个病种的子指标都分为记录、诊断和治疗前、治疗中三大类指标。以高血压为例，子指标有5项，记录类一项：在记录系统中是否建立一份高血压病人信息，分值为9分；诊断类有两项：一是记录吸烟高血压病人的记录中包含其吸烟状况至少一次的比率，二是吸烟高血压病人的记录中包含建议其停止吸烟至少一次的比率，两项分别是10分；治疗类有两项，一是高血压病人在过去9个月中有血压记录的比率，分值是20分，二是高血压病人最近一次血压测试(9个月内)是低于150／90的比率，即考察高血压病人的治愈率，分值最高是56分。

在组织机构方面，主要包括患者的病例记录和信息、与患者的交流情况、执业管理、教育和培训和药物管理等指标，每项下面都子指标十余项，分值也从1分到10分不等。

在患者反馈方面，英国保健质量委员会(CQC)是英国医疗卫生服务质量管理的最高机构，其主要职能是全面负责英国的医疗卫生服务质量的改进。作为QOF的一部分，CQC每年都委托皮克研究所(PiCker Institute)通过医疗卫生服务质量调查来建立全民在接受医疗卫生服务后的反馈机制。2002年以来，有1600万英国患者接受了医疗卫生服务质量调查并报告了他们接受医疗卫生服务的相关经历。调查者运用事先精心设计好的问题对患者进行调查，以更好地反映他们在接受医疗服务时的具体情况。调查报告重点突出医疗服务中存在的问题以及需要提高的地方。调查报告被送至相应的医疗卫生管理部门，管理部门据此整改并提升所辖医疗卫生机构的服务质量。这些报告包括了众多服务质量提升指南，目前可从CQC网站获得的最新的服务提升实用指南有《让患者在医院感觉更好》、《善用患者的反馈：一个实用工具包》、《尊重、隐私和尊严》、《聆听患者的心声》和《提升急诊部门内部的信息交流》等。而其他方面的服务还包括儿童健康监测、产科服务等项目。

每年皮克研究所结合该地区医疗卫生机构提供服务的工作量和居民的患病情况，结合适当的系数调整，向初级卫生保健机构拨款。QOF的指标大多是以最佳指标作为标杆来计算得分的，因此大部分的医疗机构尽管做足了“分内事”，但是都不能够得到所有的分数，比如在临床服务方面，大多数医疗机构的得分只能是总分的40％－90％。因为QOF的考核与NHS对医疗机构的经费挂钩，所以尽管是否执行QOF是自愿的，全英绝大部分的医疗卫生服务机构都在使用QOF。

3、考核结果的公布

英国保健质量委员会(CQC)向公众定期公布英国卫生服务机构的质量账户(quality aCCount)。英国保健质量委员会(CQC)是依照2008年的健康与社会保健法成立的。成立CQC的目的是运用专业知识促进和提升社会健康和社会保健，保障公民的权利。2009年4月1日，CQC以英格兰健康和成人社会保健的独立监管机构的身份开始运营，它是英国唯一的包括健康和成人社会保健领域两个领域的监管机构。从2009年4月开始，所有的健康服务和社会保健提供者都必须去到CQC注册并证明所提供的服务符合质量和安全标准。

除了CQC会定期提供质量账户让公众参考，方便患者在就医时的选择外，NHS每年也都会以年报的形式公布每年的医疗卫生公共服务质量报告。质量报告主要分为医疗安全、效果、患者反馈三方面，从最新的年报(如图3所示)中可以看出，在反映医疗卫生服务质量的各个主要指标中，2009－2010年度与2008－2009年度相比，大都有所改善，只有在梭菌感染和平均住院时间上略差于上一年度。这说明，在英国当前的质量管理体系下，英国的医疗卫生质量是呈现一种良性提升的趋势。

除了QOF的考核与NHS对医疗机构的补助挂钩外，还有其他各种医疗卫生方面的质量奖励，如质量与创新委员会(Commission for Quality and Innova-tion)支付奖励、临床优化奖(CliniCal exCellenCe awards)、NHS灯塔计划等。NHS灯塔计划为树立“最佳实践”典范的意愿和一般工作者(GPs)颁奖，支持获奖者利用该计划发展并传播其先进经验，主要是一种标杆管理的思想；灯塔身份一年有效，并对好的做法进行协调和展示提供财政奖励。另外，NHS开发了健康与社会保健年度奖，并采取了一系列改进和传播措施，基于英国保健改进学院的“协作”创意，将专家和工作人员整合在一起，追求其最大程度的组织绩效改进。这些竞争性质量奖励机制能带来许多好处，如促进医疗卫生服务质量的改进、医疗卫生部门的改革、公众信任度增加、机构效用提高、促进创新、优秀经验共享等等。

二、对我国公共服务质量改进机制建设的启示

1、建立一个全面通用的公共服务评价体系

我国应该建立一套类似于英国QOF，在全国范围内通用的公共服务质量评价指标体系。首先，目前我国并没有针对公共服务的全国通用的评价标准，所以各地方政府或研究机构在对公共服务进行评价的时候，仅是根据各自对公共服务质量的理解设定评价指标，这样一方面得出来的结论没有横向的可比性，比如某个地方政府对本地区的公共服务进行了评价，但是因为其他地方在评价时所用的指标体系不同，所以无从对比参照；所谓没有比较就没有好坏优劣，如此在评价的过程中就无法对本地方公共服务质量的好坏作出全面客观的评价，更不

用说改进公共服务质量了。另一方面，混乱的指标体系造成资源的浪费；不同的地方政府或研究机构运用财政资金进行公共服务评价并提出相应的改进建议，但这些评价结果和建议由于评价指标体系的不同而无法在全国范围内被运用或借鉴。

因此，我国目前应该开始着手建立一套具有指导意义的指标体系框架，各地方政府与研究机构在对各自公共服务质量进行评价时就可以参考这套指标体系框架，在此基础上丰富和补充具有各自地方特色的指标设置，并在这套指标体系框架使用中，定期对指标进行审查检验，及时废除不合适的指标或添加必要的新指标。通过一段时间的运行积累，可以形成一套比较完善且实用的指标体系。与此同时，指标体系的定期审查检验机制必须永久沿用，确保指标体系能够不断地更新与发展，以适应不断发展变化的形势和公众对公共服务质量的要求。

2、建立统一的公共服务质量管理机构

我国应该建立一个类似于英国CQC的公共服务质量最高管理机构，全面负责我国的公共服务质量改善。这个公共服务质量管理机构可以采用委员会制，在国务院的直接领导下，由政府官员、公众学者、公民等公共服务利益相关方代表组成，并建立常设机构，实行全职代表制。该机构负责全国性的公共服务质量评价指标体系的制定与完善工作，同时定期向公众权威的公共服务质量评价报告以及公共服务改进建议。另外，该机构应该与民间组织合作，充分调动第三部门与研究机构的力量，共同对公共服务质量进行监督评价以促进公共服务的持续改进。

这个机构建立的意义在于：一方面有了最权威的官方机构对公共服务质量进行监督评价和改进，可以解决当前公共服务质量评价群龙无首，不同机构各自为政的现状，既节约了社会成本，同时也提高了评价的可信度和服务质量改进的执行力；另一方面，对提高公民对公共服务质量的满意度和对政府的信任度大有裨益。

公共卫生价值例10

公共场所发放的卫生许可证，是该公共场所卫生质量指标综合评价最终结果的标志。卫生许可证的发放包含3个指标内容，具体是：场所卫生指标监测合格；卫生管理符合规定要求；从业人员身体健康检查和卫生知识培训考核合格。

在以上3个指标内容中，场所卫生指标监测合格是重中之重的指标,虽然公共场所卫生监测是一个指标明确的项目，作为单个点（项、次）来说，国家已有明确的判断标准，在实际工作中进行评价并不困难。但是，公共场所是个多种类的综合性场所，即使是对单个场所来说，所监测的点（项、次）数目亦甚多，如何科学取舍处理、采用所测的诸多数据，使所采用的数据具有科学性、代表性和适用性，特别是对于超标的项目（数据），如何处理、如何补测，至今国家尚无统一的方法，不解决此类问题将直接影响卫生许可证的发放工作。

对此，本文尤其对同一个单位的多种公共场所卫生指标监测数据如何处理、超标项目如何补测、场所卫生质量最终如何综合评价发证进行了重点探讨。

1 数据处理

数据处理的方法很多，有算术平均法、模糊数学相关回归法、中位值法等。但是以上处理方法都有优缺点。

算术平均法常用于均匀分布、线性相关的数据型。但是，公共场所是一种复杂场所，测定时偶然性机会多，测定数据的不均匀性和跳跃性是经常出现的。用算术平均法处理，无法说明极差数据（极高和极低）甚至超标数据的本质问题，有的经用算术平均法处理后，便出现本来超标的数据不复存在的结果，容易造成假象，对于样品数少的数据，误差就更大。此种方法既不科学也不切实际。经历年的工作实践结果，显然不能用此法。

模糊数学相关回归法虽然具有较高的科学性和合理性，但目前全国对该法的研究工作才刚刚开始，且研究程度不深，运用不广泛。特别是对人体敏感性指标的研究，从环境毒理学、流行病学、病理学、生理学等相关性方面研究仍不够全面和系统，无法确定各项目指标的权重系数，目前应用仍有它的局限性。

中位值法是最常用的方法之一，它的缺点和局限性与算术平均法较为相似。

尽管目前对公共场所的测定数据还没有一种能作为唯一可代替的处理方法，但在实际工作中只能根据公共场所的具体项目指标，选择不同的处理方法，多年的工作实践表明，中位值法亦可作为常用的测定数据处理方法。

2 数据处理方法的应用

公共场所测定数据的处理方法目前可采用算术平均法和中位值法，各具体项目的测定数据的具体采用的处理方法叙述如下：

2.1 算术平均法

算术平均法可用于公共场所的风速、风量、照度项目的测定数据处理。

2.2 中位值法

中位值法可用于公共场所风速、风量、照度项目及其以外的其它项目的测定数据处理。

3 超标数据的处理

根据国家《公共场所卫生管理条例》及《《公共场所卫生标准》规定，凡公共场所卫生监测超标的数据均应坚持补测的规定，但尚无统一的补测方法，直接影响卫生监督执法、监测发证工作，现根据统计学理论并结合历年具体工作实践提出以下几种补测方法，并经多年不同场所的实践证明了是科学可行的。几种具体补测方法叙述如下：

3.1 当对公共场所监测总数在10个以下点（项）样品数时，若点（项）超标率超过50%的，补测数与原监测数相同；点（项）超标率低于50%的，补测数为超标数加1，但补测数总不应少于3个样品数。

3.2 当对公共场所监测总数在10个以上点（项）样品数时，若点（项）超标率超过50%的，补测数为超标数加30%的原监测数；点（项）超标率超过30%的，补测数为超标数加10%的原监测数；点（项）超标率低于30%的，补测数为超标数加3，但补测总数不应少于5个样品数。

4 综合评价

所谓综合评价就是要综合以下几个方面的情况：公共场所的测定项目，公共场所的卫生管理，公共场所从业人员及其行为符合标准要求情况。

虽然公共场所监测项目多、数量大、情况复杂，但经数据处理后，与卫生管理、从业人员及其行为的情况一样，已成为各单项目指标了，使本来比较复杂的综合评价变为简单和可能。

但是对公共场所的饮用水包括二次供水中的余氯与细菌、大肠菌群的情况可采取如下方法进行综合评价：

4.1 仅单项测定余氯，并以该项测定结果作为判定依据时，其含量以不小于0.05mg/L为合格。

4.2 当余氯结果小于0.05mg/L（甚至为零）时，则应以细菌总数和总大肠菌群的结果作为该项是否合格的依据。当细菌总数和总大肠菌均合格时，余氯项目亦同时判定为合格。

5 结论